• Анестезиологические риски. Рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA)

    В настоящее время широкое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), использование которой позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс « E » (emergency ). Данная классификация оценивает физическое состояние пациента, но следует иметь в виду, что, хотя и имеется связь между риском общего обезболивания и физическим состоянием больного, это далеко не одно и то же. Риск общего обезболивания оценивает возможности конкретного пациента в перенесении им конкретного анестезиологического пособия в конкретных условиях.

    В амбулаторных условиях может проводиться общее обезболивание с I и II степенями риска. Начиная с III степени риска лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.

    В клинической практике так же используется и другая классификация, в основу которой положен принцип оценки общего состояния пациентов с учетом степени эмоционального напряжения, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, возраста пациентов . В ней отражены 5 степеней риска анестезиологического пособия (табл.).

    Таблица

    Классификация степени риска общего обезболивания по asa

    Класс

    Определение

    Летальность после анестезиологического

    пособия (%)

    Практически здоровые пациенты

    Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций

    Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением

    Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующей постоянного приема лекарственных средств

    Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 ч без оперативного вмешательства

    Классификация степеней анестезиологического риска при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах

    Общему обезболиванию подвергаются:

    I. Здоровые люди в возрасте от 16 до 60 лет без выраженного психоэмоционального напряжения.

    II. Практически здоровые люди всех возрастов (в том числе и дети) с неуравновешенной психикой и выраженным психоэмоциональным напряжением (проявлением тревоги, склонностью к обморочным состояниям) перед вмешательством.

    III. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, с незначительными функциональными и органическими изменениями различных органов и систем организма.

    IV  . Пациенты с сопутствующими заболеваниями при наличии выраженных функциональных и органических изменений различных органов и систем организма в стадии компенсации.

    V.  Больные с грубыми органическими изменениями различных органов и систем организма в стадии декомпенсации.

    Оценку состояния больного следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственные препараты и их дозировки). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.

    Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:

    1) психологического статуса (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность).

    Правильная оценка психологического статуса пациента ориентирует врача в необходимости медикаментозной коррекции выявленных особенностей и частично в выборе необходимого данному пациенту вида обезболивания. Страх и тревожность обусловлены не только статусом больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему;

    2) общего состояния :

      внешний вид пациента (цвет кожных покровов). Особое внимание следует обращать на цвет губ (цианоз, анемия);

      особенности слизистой оболочки полости рта, языка, слюноотделения и т. д;

      обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных физиологической нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;

      дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность вспомогательной дыхательной мускулатуры), одышка;

      кровообращение (пульс, артериальное давление, кровообращение в капиллярах - симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии;

      соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение длительности вдоха и выдоха 1:2) и при наличии сопутствующей патологии (одышка и др.).


    Наркоз . Это слово приводит большинство владельцев в ужас. Необходимость проведения, казалось бы элементарных диагностических или профилактических процедур (рентгеновские снимки, удаление молочных зубов, гигиена ротовой полости, стрижка кошек и т.д.) под анестезией, часто является для владельцев неприятной неожиданностью.

    К сожалению, многие процедуры, которые в гуманитарной медицине рутинно выполняются под местным обезболиванием без применения общей анестезии, в ветеринарии проводятся исключительно с применением препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы. Это обусловлено спецификой работы с животными. Если человеку можно объяснить суть процедуры и ее предназначение, предупредить о возможных неприятных ощущениях во время ее проведения, то собака или кошка едва ли будет послушно сидеть с открытым ртом, пока доктор будет чистить ей зубы.

    Животные воспринимают любые мероприятия, проводимые с ними, как потенциальную угрозу собственной жизни, и, как следствие, оказывают активное сопротивление, которое может закончиться травмированием как персонала и владельцев, так и самого животного. Не говоря уж о сильнейшем стрессе, который может произвести весьма губительное воздействие на общее состояние здоровья животного. Переломы челюстей, конечностей, вывихи суставов и растяжения, а иногда (особенно у декоративных пород собак) повреждение шейного отдела позвоночника, которое может закончиться гибелью животного - это далеко не полный список «неприятных» последствий неправильной фиксации животного при проведении «безобидных» процедур.

    Большинство владельцев очень боятся процедур под наркозом. Так что же такое наркоз и чем он так опасен для животного?

    Наркоз - это обратимое состояние глубокого медикаментозного сна с выключением всех видов чувствительности, в том числе болевой. Животное в наркозе крепко спит (сознание отключено) и не реагирует на внешние раздражители (боль, холод, тепло и т. д.), скелетные мышцы расслаблены, при этом, все жизненно важные функции организма сохранены (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность). После снижения концентрации в крови препаратов для наркоза животное постепенно приходит в норму, полностью происходит восстановление сознания и всех видов чувствительности.

    Каким образом наркоз может повлиять на организм животного? Если мы говорим о здоровом молодом животном, то сам по себе наркоз, при правильном его проведении, вреда не приносит. Если же собака не молодая или/и у нее имеются сопутствующие заболевания, то проведение наркоза может привести к обострению и развитию хронических заболеваний или же к состояниям, угрожающим жизни животного, например при наличии проблем с сердечно-сосудистой системой.

    Поэтому принятие решения о проведении процедур под наркозом происходит только после предварительной оценки состояния здоровья животного. В зависимости от возраста и общего состояния здоровья питомца риски возникновения осложнений сильно варьируются. Для описания возможных осложнений от проведения наркоза используется термин — анестезиологические риски .

    Анестезиологические риски - это возможность возникновения осложнений во время или в результате проведения анестезии. Под осложнениями от проведения анестезии принято понимать появление дополнительных проблем со здоровьем или смерть в результате проведения наркоза (анестезии).

    Наиболее часто встречаемые осложнения при проведении анестезии это:

    От чего зависит анестезиологический риск?

    Анестезиологические риски зависят от:

    • вида животного,
    • породы,
    • возраста,
    • общего состояния организма,
    • наличия сопутствующих заболеваний,
    • предполагаемой операции.

    Вид животного, которое мы предполагаем оперировать, сильно влияет на анестезиологические риски, т.к. многие виды животных, например грызуны, за счет особенностей анатомического строения имеют изначально очень высокие анестезиологические риски, вне зависимости от вида операции.

    Порода - это очень значимый прогностический критерий в определении вероятности возникновения тех или иных осложнений при проведении анестезии, т. к. очень многие заболевания имеют четкую породную предрасположенность и передаются по наследству. Если мы говорим о кошках, то есть группа пород, неблагополучных по кардиологическим заболеваниям. В группу риска входят животные британской, бенгальской, абессинской, персидской пород и мэйн-куны и их метисы. Это не значит, что у кошек других пород с сердцем проблем быть не может, просто в популяции этих пород наиболее часто встречаются больные животные. У собак проблемы с сердцем чаще всего наблюдают у доберманов, доберманов-пинчеров, такс, пуделей и овчарок. Отдельно стоит упомянуть такую породную особенность, влияющую на благополучное ведение анестезии, как брахиоцефалия (плоскомордие). Кошки и собаки, имеющие плоскую морду (персы, мопсы, брюссельские гриффоны, ши-тцу и т. д.) имеют анатомическую предрасположенность к, так называемому, брахиоцефальному синдрому. При проведении анестезии таким животным необходимо учитывать возможность западения надгортанника и нарушение проходимости дыхательных путей, что без должных мероприятий может привести к смерти животного от асфиксии (удушья) как во время проведения операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

    Возраст животного накладывает отпечаток на весь организм в целом. Наибольшие анестезиологические риски при проведении анестезии будут у очень молодых и очень старых животных. У новорожденных это обусловлено очень маленькими размерами тела.ю которые часто не позволяют проводить анестезиологу необходимые процедуры в полном объеме, несовершенством иммунной системы, очень высоким уровнем обмена веществ, что сильно затрудняет расчет дозировки лекарственных средств. У пожилых же животных, как правило, наблюдается общее одряхление организма, наличие “букета” приобретенных возрастных заболеваний, снижение иммунитета и общая слабость приспособительных систем организма, что не может не сказаться при приведении наркоза.

    Общее состояние организма так же влияет на прогнозы. Чем тяжелее состояние животного перед дачей анестезии, тем выше вероятность возникновения тех или иных осложнений во время и после дачи анестезии. Истощение , ожирение , обезвоживание , переохлаждение , массовая кровопотеря, обширные травмы или ожоги , интоксикация, гипоксия и гипотония, наличие онкологического процесса, все эти патологические состояния не могут не сказаться на рисках от проведения анестезии.

    Сопутствующие заболевания .На наш взгляд, не вызывает сомнений тот факт, что наличие любого сопутствующего заболевания (печени, почек, сердца и т.д.), при прочих равных усугубляет риски возникновения анестезиологических осложнений.

    Предполагаемое оперативное вмешательство так же влияет на прогнозы по исходу анестезии. Чем сложнее операция и выше риски хирургических осложнений, больше операционная рана и объем оперативного вмешательства, чем длительнее процедура, тем выше анестезиологические риски. В некоторых классификациях даже не выделяют отдельно анестезиологические и хирургические риски, а рассматриваются операционно-анестезиологические риски, т. к. они очень тесно взаимосвязаны между собой.

    Анестезиологичекие риски

    Есть несколько классификаций анестезиологических рисков. Наиболее широко применяется модифицированная шкала американской анестезиологической ассоциации. По этой шкале у собак и кошек существует 5 степеней анестезиологического риска, от 1 до 5 степени. К первой степени анестезиологического риска относятся молодые клинически здоровые животные, которым предполагается проведение плановых операций. К пятой степени анестезиологического риска относятся животные в крайне тяжелом состоянии, которым проводятся экстренные операции, без выполнения которых животное может в скором времени погибнуть.

    Шкала анестезиологических рисков Американской Анестезиологической Ассоциации (ASA):

    1 - молодые клинически здоровые животные;

    2 - системные расстройства легкой или умеренной степени, не имеющие клинического проявления (компенсированные);

    3 - системные расстройства легкой или умеренной, степени имеющие умеренные клинические проявления;

    4 - выраженные нарушения функции органов и систем, угрожающие жизни животного;

    5 - животные, находящиеся в критическом состоянии.

    Как снизить вероятность возникновения осложнений при даче анестезии?

    Задача владельцев и ветеринарного врача-анестезиолога максимально снизить возможность возникновение осложнений при проведении анестезии у животного. Эффективно можно бороться только с тем противником, о котором ты знаешь все. Чем меньшим объемом информации о животном обладает врач на момент проведения наркоза, тем больше вероятность возникновения всяческих неприятных неожиданностей, как во время самой анестезии, так и после нее.

    Идеально подготовленное к анестезии животное - это животное, прошедшее предоперационный прием анестезиолога, кардиолога , сдавшее анализы крови и мочи, анализы на хронические летальные вирусные инфекции (если мы говорим о кошках), УЗИ брюшной полости и обзорный рентген грудной клетки так же будут весьма кстати. Каждое животное перед наркозом проходит вышеперечисленные процедуры - несбыточная мечта ветеринарного врача-анестезиолога. К сожалению, обо всем этом ветеринарным анестезиологам приходится только мечтать, ибо в действительности рутинное поголовное полномасштабное исследование животных практически не возможно, т. к. стоимость всех «подготовительных» процедур может в несколько раз превышать стоимость самой операции, что далеко не все владельцы могут себе позволить. Поэтому многие животные допускаются к проведению анестезии сразу после приема анестезиолога без дополнительных исследований. Если они молодые, клинически здоровые и не относятся к породам, генетически предрасположенным к тем или иным заболеваниям сердечно-сосудистой системы или других жизненно важных органов. Если на приеме врач-анестезиолог выявил у животного признаки проблем со здоровьем или подозревает их наличие, то животное отправляется на дополнительные исследования. Объем дополнительных исследований, необходимых для исследования животного перед операцией, определяется в отдельном конкретно взятом случае. Как правило, обязательно берется клинический и биохимический анализ крови и проводится кардиологическое обследование.


    Каковы шансы пациента благополучно перенести хирургическую операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех участников предстоящего оперативного вмешательства - больного, хирурга и анестезиолога. Степень риска хирургического вмешательства в значительной степени определяет согласие пациента на операцию. Хирургу эти сведения необходимы для выбора объема и характера вмешательства. Анестезиолог, таким образом, прогнозирует возможность осложнений, определяет объем и выбирает адекватный метод обезболивания. Оценка операционного риска является обязательным элементом лечебно-диагностического процесса, настораживая анестезиолога и хирурга, и должна быть зарегистрирована в истории болезни.

    Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

    Цель предоперационной подготовки - максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

    Прогнозирование риска хирургического вмешательства

    Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

    На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

    Классификация физического состояния пациента по ASA :

    I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

    II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

    III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

    ограничивающими активность, но не приводящими к

    инвалидности;

    IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

    которое представляет угрозу жизни;

    V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

    ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

    _______________________________________________________________

    Э кстренные операции обозначают дополнительным символом «Э» ,

    добавляемым к соответствующему классу.

    Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

    Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

    А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

    аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

    геморроидальных узлов).

    Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

    вскрытие абсцесса брюшной полости).

    В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

    кишечника).

    Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

    удалением нескольких органов брюшной полости.

    Для уточнения состояния пациента и прогноза операции используют различные интегральные шкалы. На практике наиболее доступна упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (табл. 3. 1-3. 3) . Сумма баллов по 14 основным клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает общее состояние пациента и позволяет прогнозировать летальность.

    Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

    Профилактика осложнений

    Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

    Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

    При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

    Сердечно-сосудистые осложнения

    Сердечно-сосудистые заболевания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

    Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

    Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ - мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда - отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия - косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией - спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

    Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса < 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

    Стабильная артериальная гипертония с диастолическим АД менее 110 мм рт. ст. , контролируемая медикаментозно, не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений. Пациенты с тяжёлой артериальной гипертонией (АД ³ 180/110 мм рт. ст.) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений - инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, острой почечной недостаточности и недостаточности кровообращения.

    Прием гипотензивных средств, особенно b-адреноблокаторов, следует продолжить вплоть до утра перед операцией. Резкая их отмена обычно не представляет опасности, если их прием может быть возобновлен вскоре после операции. Наиболее эффективные средства борьбы с артериальной гипертензией в периоперационном периоде - седативная терапия, анальгетики и кислород. При тяжелой артериальной гипертонии проводят внутривенную инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина. В связи с тем, что во время операции и сразу после нее происходит перераспределение жидкости и уменьшение ОЦК, в первые 24-48 часов после операции диуретики применять опасно.

    Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые полезно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста. Такая тактика оправдана наличием у них скрытой сердечной недостаточности. Если время позволяет, необходимо прибегнуть к схеме быстрой дигитализации: 0, 007 мг/кг дигоксина в 15—20 мл 5% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно дважды с перерывом в 30 мин с последующим введением по 0, 5 мг каждые 6 ч в первые сутки; затем переходят на поддерживающую терапию - 0, 25 - 0, 5 мг в день. При выраженной сердечной недостаточности весьма полезно одновременное назначение лазикса и препаратов калия.

    Больные с нарушениями ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Перед операцией они продолжают принимать ранее назначенные антиаритмические средства в подобранных дозах; последний прием - утром перед операцией. Для устранения желудочковой экстрасистолии прежде всего корректируют нарушения водно-солевого обмена. В случае наджелудочковой тахикардии устраняют такие провоцирующие факторы, как лихорадка, гипоксия, и электролитные нарушения, а также отменяют лекарственные средства, которые могут вызвать тахикардию. Мерцательная аритмия с дефицитом пульса является показанием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасистолах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4—5 мл 2% раствора лидокаина. Пароксизмальная тахикардия поддается терапии внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) — 1 мл 0, 1 % раствора. При необходимости введение препаратов повторяют до достижения эффекта. У больных с сердечной недостаточностью декомпенсацию вызывает избыточное введение жидкости, поэтому в подобной ситуации средствами выбора служат диуретики.

    Острая хирургическая патология может вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы даже у прежде здоровых лиц. Эти сдвиги становятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией органов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, покрыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углубленные исследования обнаруживают у таких больных гиповолемию и уменьшение сердечного выброса. Клиническая картина соответствует синдрому гиподинамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитонитом. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение ОЦК и СВ, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдрома, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

    Врачебная тактика в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенной инфузии коллоидных и солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать АД, то прибегают к внутривенной инфузии симпатомиметиков. Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больной может быть взят в операционную.

    Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанимации. Как только в результате оперативного вмешательства остановлено кровотечение, массивная инфузионная терапия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случаях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Следует иметь в виду, что на фоне некомпенсированных, главным образом ацидотических сдвигов применение аналептиков и вазопрессоров бессмысленно, так как в этих условиях их эффект не проявляется или резко ослаблен.

    Легочные осложнения

    Справится ли дыхательная система больного с нагрузкой, которую ей предстоит выдержать во время анестезии, операции и, особенно, в послеоперационном периоде? Что следует предпринять, чтобы помочь больному перенести операцию? Такова краткая формулировка задач, стоящих перед анестезиологом.

    Риск легочных осложнений наиболее велик при острых и хронических заболеваниях легких, у курильщиков, больных с ожирением, при торакальных или абдоминальных операциях и при наркозе длительностью более 3 часов. Наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому больных бронхиальной астмой и другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхоспазмом, перед операцией следует активно лечить бронходилататорами, чтобы максимально улучшить функцию легких. Пациентам рекомендуют прекратить курение за 3-4 недели до плановой операции. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости ее дополняют антибактериальной терапией. При длительном применении кортикостероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до-, во время- и после операции. Перед операцией необходима адекватная премедикация - бензодиазепины для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма. Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-рецепторов в случае активации Н1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра.

    Пациентам с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждающимся в экстренном хирургическом вмешательстве, показана предоперационная интенсивная терапия. Следует применить b - адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использования b - адреностимуляторов, следует прекратить их введение и назначить лечебные дозы кортикостероидов (более 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводят в дозе 5-7 мг/кг болюсно на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, с последующей постоянной инфузией препарата со скоростью 0, 6 - 1, 0 мг/кг в час (2, 5 мл - 2, 4% раствора) до улучшения состояния. Затем в течение ещё 6-8 часов необходимо провести поддерживающую терапию в той же дозе (максимальная суточная доза - 2 г.).

    В послеоперационном периоде у больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких необходимо часто контролировать насыщение гемоглобина кислородом и газы артериальной крови. Седативные и наркотические препараты следует использовать с осторожностью, чтобы не достигнуть угнетения дыхательного центра. Подавление кашля и нарушение восходящего тока слизи из бронхов приводит к застою мокроты в дыхательных путях, закупорке бронхов слизью и развитию ателектазов. В число лечебных мероприятий, применяемых при ателектазах, входит физиотерапия, изменение положения тела, способствующее отхождению мокроты, лечебная гимнастика со специальными упражнениями (глубокое дыхание, искусственный кашель).

    Не следует считать, что внимания требуют только сопутствующие заболевания органов дыхания. Нередко на первый план выступают дыхательные расстройства, связанные с основным патологическим процессом. Это в особенности относится к больным с разлитым перитонитом, непроходимостью кишечника и панкреонекрозом. Причина дыхательной недостаточности у такого рода больных носит комплексный характер. Раздутый кишечник, приподнимая диафрагму, значительно ограничивает объем дыхательных движений. Этому же способствует болевой синдром. Серьезное, если не первостепенное значение, имеют расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, проявляющиеся в виде выраженного метаболического ацидоза. Стремление организма компенсировать эти сдвиги путем увеличения газообмена лишь вначале оказывается эффективным, сопровождаясь в последующем быстрым истощением компенсаторной реакции, возможности которой ограничены также уже упомянутыми механическими причинами. Наконец, в запущенных случаях уже на этом этапе может проявиться начальная стадия шокового легкого. В подобной ситуации у больного будет более или менее выраженная картина дыхательной недостаточности, проявляющаяся в виде цианоза и частого поверхностного дыхания. При исследовании газов крови обнаруживают главным образом существенное уменьшение оксигенации, хотя у некоторых больных можно найти и гиперкапнию.

    Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянутого желудка, применение обезболивающих средств и кислородная терапия. Однако, эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операции, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

    Почечная недостаточность и нарушения мочеиспускания

    Диурез необходимо контролировать в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов. Это легче выполнить при наличии катетера в мочевом пузыре. Поэтому больным, находящимся в тяжелом состоянии, выполняют катетеризацию. При отсутствии катетера тревожным симптомом является отсутствие в течение 8 часов после операции. Следует также обращать внимание на наличие жалоб на учащение мочеиспускания, боли и рези при мочеиспускании, недержание мочи, изменение цвета мочи. Появление перечисленных признаков может свидетельствовать о развитии осложнений со стороны мочевыделительной системы: острой задержки мочи, острой почечной недостаточности, инфекционных осложнений.

    Острая задержка мочеиспускания обычно осложняет течение послеоперационного периода у мужчин старших возрастных групп. К группе риска развития послеоперационной задержки мочи относят пациентов:

    • с аденомой предстательной железы, стриктурой уретры

    и больных ранее отмечавших нарушения мочеиспускания;

    • после операции в анальной области;
    • после операции пахового грыжесечения.

    Предрасполагающими факторами послеоперационной задержки мочи служат:

    • пожилой и старческий возраст;
    • спинальная анестезия;
    • сильная боль;
    • растяжение мочевого пузыря.

    При острой задержке мочи функция почек не нарушена и моча образуется в нормальном количестве, но нарушено опорожнение мочевого пузыря. Состояние может сопровождаться позывами к мочеиспусканию и дискомфортом в надлобковой области. Отсутствие позывов к мочеиспусканию не служит признаком анурии. У многих больных наполнение мочевого пузыря сверх 600 мл проходит бессимптомно. Определить переполнение мочевого пузыря можно с помощью перкуссии нижних отделов живота. Более надежным способом диагностики задержки мочи служат УЗИ или катетеризация мочевого пузыря.

    Лечение острой задержки мочи консервативное - адекватное обезболивание, прозерин внутримышечно, при отсутствии эффекта - катетеризация мочевого пузыря. Ранняя катетеризация мочевого пузыря у пациентов, получающих значительные объемы инфузии, предотвращает растяжение мочевого пузыря и его атонию. При невозможности катетеризации мочевого пузыря прибегают к надлобковой пункции или наложению эпицистостомы.

    При сниженном мочевыделении необходимо:

    • проверить наличие мочи в мочевом пузыре;
    • определить уровень АД;
    • определить уровень ЦВД;
    • определить уровни креатинина и калия в крови;
    • стимулировать диурез введением мочегонных препаратов.

    Мочевыделение ниже 30 мл/час в послеоперационном периоде обычно связано с гиповолемией и снижением АД, в редких случаях - с почечной недостаточностью, обструкцией мочеточников или их повреждением во время операции. Если инфузионная терапия и вазоактивные препараты восстанавливают нормальный уровень АД и ЦВД, но не приводят к увеличению диуреза, это свидетельствует об истинной почечной недостаточности. На это указывают и высокие уровни креатинина и калия в крови.

    Острая почечная недостаточность после операции обычно развивается на фоне исходных органических изменений паренхимы почек, которые наиболее часто наблюдаются у больных с гломерулонефритом и сахарным диабетом. Кроме того, причинами этого осложнения служат нефротоксические препараты, значительная кровопотеря, сепсис и синдром длительного раздавливания. К мерам профилактики этого осложнения относят контроль гемодинамики, ЦВД, диуреза, предупреждение гипотензии и адекватное возмещение кровопотери.

    Единственным средством, доказавшим свою эффективность в предупреждении и раннем лечении острой почечной недостаточности, является адекватное восполнение жидкостных потерь, а также поддержание сердечного выброса (сердечный индекс - 4, 5 л/мин/м2) и среднего АД выше 80 мм рт. ст. Ценность других мер, таких, как использование осмодиуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид) без адекватного восполнения ОЦК весьма сомнительна. Маннитол рекомендуют пациентам с желтухой и риском развития гепаторенального синдрома, а также пациентам с рабдомиолизом. В некоторых случаях олигурической острой почечной недостаточности, когда не удается добиться диуреза путем восполнения потерь жидкости, определенного эффекта можно достичь внутривенным введением фуросемида.

    Инфузионную терапию при наличии почечной недостаточности следует проводить с большой осторожностью, поскольку можно быстро вызвать перегрузку организма жидкостью и отек легких. При почечной недостаточности необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны. В этой ситуации водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие следует поддерживать диуретиками или гемодиализом.

    Следствием почечной патологии могут служить электролитные расстройства. Для почечной недостаточности типична гиперкалиемия, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию путем введения:

    • 10 - 20 мл 10 % раствора хлорида кальция;
    • 50 мл 50% раствора глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей

    инфузией 20% раствора глюкозы с инсулином;

    • бикарбоната натрия для частичной коррекции метаболического
    • проведения гемодиализа или гемофильтрации (гемодиализ более

    эффективен для быстрого понижения сывороточной концентрации

    У пациентов, длительно получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. Эти пациенты требуют предоперационной оценки уровня сывороточной концентрации калия и его возмещения.

    При почечной недостаточности необходимо с осторожностью применять препараты, выделяемые преимущественно через почки. Многие препараты конъюгируются в печени перед экскрецией с мочой. Активный метаболит морфина - морфин-6-глюкукронид - накапливается при почечной недостаточности и может обусловливать увеличение длительности клинических эффектов после применения морфина.

    Печеночная недостаточность

    Печень особенно чувствительна к гипотензии и гипоксии. В периоперационном периоде необходимо поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Во время операции необходимо быстрое и адекватное возмещение кровопотери и поддержание общего баланса жидкости.

    Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, системы гемостаза, водного и электролитного обмена. В их лечении необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы. Функцию печеночной клетки поддерживают инфузия растворов глюкозы, витамины, гепатопротекторы и очищение кишечника. Дефицит факторов свертывания устраняют с помощью трансфузии свежезамороженной плазмы.

    При подготовке к оперативному вмешательству больных с серьёзными нарушениями печёночной функции предпочтительна лишь лёгкая премедикация бензодиазепинами.

    Подготовка кишечника к операции

    Слизистая оболочка кишечника защищает пациента от огромного количества патогенных аэробных и анаэробных бактерий присутствующих в ободочной кишке и дистальном отделе тонкой кишки. Хирургическое разрушение этого барьера может приводить к инфицированию брюшной полости и нагноению операционной раны. Безопасные хирургические операции на кишечнике стали возможными только после разработки методов снижения содержания бактерий и их активности. Клинические исследования показали, что этого можно добиться механической очисткой кишечника и использованием антибиотиков, активных как против аэробных грамотрицательных, так и анаэробных бактерий.

    Механическая подготовка

    Механические способы подготовка кишечника к операции довольно разнообразны:

    • Диета:

    Бесшлаковая,

    Полностью жидкая.

    • Слабительные:

    Сернокислая магнезия, 50% раствор

    Сбалансированные растворы -

    Фортранс, Колайт, Голитель

    • Очистительная клизма

    Современным, более эффективным и удобным методом представляется полное антеградное промывание желудочно-кишечного тракта, так называемый лаваж. Прием внутрь 3-4 литров специальных сбалансированных растворов в качестве слабительного препарата накануне операции, приводит к полному очищению кишечника.

    Механическую подготовку кишечника используют при подготовке ко всем плановым операциям на органах брюшной полости; особенно необходим этот метод при хирургических вмешательствах на ободочной и прямой кишке. Такая подготовка облегчает операционные манипуляции и ускоряет восстановление функции кишечника после операции. Механическая очистка уменьшает остаточную фекальную массу и увеличивает эффект антибиотиков, но будучи использована изолированно, не уменьшает содержания бактерий на слизистой оболочке кишки.

    Прошли те времена, когда пациентов госпитализировали для полной подготовки кишечника, - теперь пациент поступает в хирургическое отделение накануне операции, и часть механической подготовки начинают до госпитализации. В течение двух - трех дней до хирургического вмешательства пациенты обычно соблюдают жидкую бесшлаковую диету, а накануне операции им очищают кишечник. В настоящее время для этой цели все чаще используют лаваж, который предпочтительно проводить в стационаре. Лишь у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности, лаваж кишечника можно проводить в амбулаторных условиях.

    Нередко адекватная механическая подготовка кишечника перед экстренной операцией невозможна, а при таких состояниях как перфорация, гангрена или травма кишки механическая подготовка противопоказана. В этой ситуации для профилактики септических осложнений используют парентеральное введение антибиотиков.

    Селективная деконтаминация кишечника

    Относительно лучшего пути введения антибиотика для подготовки кишечника нет единого мнения. Прием антибиотиков внутрь и парентеральное введение антибиотиков в равной степени снижают число бактерий в кишечнике и частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Прием внутрь неомицина и эритромицина, предложенный в 1972 году, - наиболее общий режим, который продолжают использовать до настоящего времени. Перорально назначают по 1 г неомицина и эритромицина через рот в 13, 14 и 22 часа накануне операции, если операция назначена на 8 часов следующего дня. Если операция по расписанию назначена на более позднее время, изменяют график приема неомицина и эритромицина. После приема первой дозы антибиотиков до начала операции должно пройти 19-20 часов. Более трех доз антибиотиков не гарантируют лучшего профилактического эффекта, но способствуют образованию резистентной флоры. Более поздние исследования показали, что метронидазол заменяет эритромицин с равной эффективностью.

    Парентеральные антибиотики, эффективные для подготовки ободочной кишки к резекции, включают цефокситин, цефотетан отдельно или в комбинации с метронидазолом или клиндамицином. Существенное преимущество внутривенной антибактериальной профилактики - возможность ее использования в экстренных ситуациях и точный расчет времени введения препарата, чего трудно достигнуть при использовании неомицина и эритромицина. Это особенно актуально в ситуациях, когда операцию задерживают или неожиданно откладывают. Одновременное использование оральных и парентеральных антибактериальных препаратов снижает содержание микроорганизмов на слизистой толстой кишки в наибольшей степени. Однако до сих пор нет доказательств, что такая схема профилактики существенно снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.

    Полная схема подготовки кишечника к операциях на ободочной и прямой кишке:

    За 2 дня до операции:

    Бесшлаковая или жидкая диета

    Магнезии сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 3 раза в день -

    10. 00, 14. 00 и 18. 00 ч,

    Очистительная клизма вечером.

    Накануне операции:

    Разрешен завтрак - жидкая диета,

    Магния сульфат 30 мл 50% раствора внутрь 2 раза в день - 10. 00

    и 14. 00 ч или Фортранс 3- 4 литра внутрь в течение 2 ч начиная с

    Неомицин и эритромицин внутрь по 1 грамму 3 раза в день -

    13. 00, 14. 00 и 22. 00 ч,

    После полуночи пациенту запрещается пить.

    В день операции:

    - Опорожнение прямой кишки в 7. 00,

    Цефокситин 1 г внутривенно за 1 ч до кожного разреза,

    Метронидазол 100 мл 0, 5% раствора внутривенно за 1 ч до

    кожного разреза.

    Режимы подготовки кишечника к операции на ободочной и прямой кишке со временем изменяют. Подбор оптимальной схемы подготовки кишечника к хирургической операции зависит от клинической ситуации и возможностей лечебного учреждения. Схема подготовки с использованием лишь лаважа кишечника и предоперационного однократного внутривенного введения антибактериального препарата представляется удобной для пациента и медицинского персонала и в то же время достаточно эффективной и простой.

    Парез кишечника

    Основная функция кишки - всасывание питательных веществ - нарушается в тяжелых случаях пареза до полного отсутствия. В этих условиях энтеральное питание не только не приводит к поступлению в кровь необходимых веществ, но усугубляет перерастяжение кишечной стенки и ее гипоксию. Ишемия пищеварительного тракта ведет к повреждению энтероцитов и функциональной недостаточности кишечника. Следствием угнетения моторики служат нарушения эвакуации и скопление в просвете кишечника больших количеств жидкости и газов. Замедление пассажа химуса сопровождается резким изменением состава кишечной микрофлоры и интенсивным образованием токсических продуктов.

    Перерастяжение кишечной стенки усугубляет нарушения, вызванные ишемией энтероцитов, и сопровождается повышением кишечной проницаемости, транслокацией бактерий и токсинов через гликокаликс мембраны в кровь и лимфу. Кроме того, депонирование жидкости в просвете кишечника ведет к снижению ОЦК, усугубляя нарушения гемодинамики. Вот почему серьезного внимания заслуживает профилактика и лечение нареза кишечника, который играет особо важную роль в патогенезе развития полиорганной дисфункции и несостоятельности швов анастомоза у больных после операции.

    Основные принципы профилактики и лечения функциональной недостаточности кишечника:

    • нормализация водно-электролитного баланса;
    • декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
    • устранение боли;
    • парентеральное питание;
    • медикаментозная стимуляция моторики кишечника

    Фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника предполагает применение прозерина или убретида; физиотерапевтическая - применение диадинамических токов Бернара. Эффективным средством борьбы с болью и послеоперационным парезом кишечника является длительная послеоперационная эпидуральная анестезия. Ее применение способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечники даже после обширных абдоминальных операций. Это можно объяснить как повышением спланхнического кровотока на фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральным введением местных анестетиков, так и снижением активности симпатической нервной системы, приводящей к повышению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности ЖКТ.

    При сохранении пареза более 48 часов необходимо исключать наличие таких осложнений, как перитонит, абсцесс брюшной полости, механическая кишечная непроходимость.

    Послеоперационная тошнота и рвота

    Послеоперационная тошнота и рвота являются частыми осложнениями любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Эти явления особенно характерны для абдоминальной хирургии, где частота их колеблется от 8 до 92%, составляя в среднем 20-40%. Особенно высок риск возникновения послеоперационной тошноты и рвоты у женщин и лиц, страдающих укачиванием в транспорте («морская болезнь»).

    Негативная психо-эмоциональная окраска этого осложнения формирует у больного отрицательное отношение к качеству оказания медицинской помощи. Кроме того, рвота может быть причиной серьёзных, вплоть до фатальных, осложнений: от аспирации рвотных масс в трахею, у больных с угнетённым сознанием или не восстановившимся кашлевым рефлексом, до расхождения краёв раны после лапаротомии и нарушений гемодинамики, вследствие повышения внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давлений. Длительная рвота может вызывать дегидратацию и дисбаланс электролитов. Это осложнение значительно увеличивает время пребывания больных в палате пробуждения, общую продолжительность стационарного лечения и, соответственно, увеличивает его стоимость, становясь, таким образом, и экономической проблемой.

    Для предупреждения развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты используют как медикаментозные, так и другие средства. Премедикация - важное дополнение к местной и региональной анестезии и наркозу. Она подавляет страх и волнение пациента, повышает обезболивающий эффект анестезии, способствует снижению кислотности и объема желудка, уменьшает саливацию и слизеобразование в воздушных путях, снижает действие гистамина и уменьшает послеоперационную тошноту и рвоту. Для премедикации используют транквилизаторы (диазепам, мидазолам), антихолинергические (атропин), наркотические (фентанил, морфин) и противорвотные препараты, антациды и антагонисты гистамина.

    Добавление холинолитиков, таких как, атропин, к наркотическим анальгетикам в премедикации снижает частоту развития послеоперационной рвоты. Широкое использование для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты антихолинергических и антигистаминных средств, фенотиазинов, бутерофенонов, бензодиазепинов не всегда возможно вследствие высокой вероятности развития побочных эффектов: экстрапирамидных нарушений, психосоматического дискомфорта, позднего восстановления нейропсихического статуса и увеличения времени пребывания в послеоперационной палате.

    Препараты 5-HT3 антагонистов (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) успешно применяют с целью лечения рвоты, обусловленной химиотерапией у онкологических больных, а также для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. В основном в клинической практике используются ондансетрон (зофран) и трописетрон (навобан).

    Продолжительность действия трописетрона составляет 24 часа. Для лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты трописетрон назначают в дозе 2 мг внутривенно на этапе вводной анестезии. Ондансетрон для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты назначают в дозе 4 мг внутривенно на этапе вводной анестезии.

    Метоклопрамид не обладает седативными свойствами, реализует свой противорвотный эффект частично через воздействие на 5-HT3 рецепторы, частично посредством увеличения тонуса пищеводного сфинктера и ускорения опорожнения желудка.

    Эфедрин, симпатомиметик с непрямым действием, эффективен при лечении рвоты, возникающей вследствие гипотензии при проведении спинальной анестезии.

    Регургитация

    Одним из самых грозных, нередко фатальных осложнений у хирургических больных, является регургитация — пассивное затекание жидкого содержимого из желудка в пищевод, ротоглотку и дыхательные пути. Регургитация обычно развивается при переполнении желудка жидким содержимым у больных, находящихся по разным причинам в бессознательном состоянии. Особенно высок риск регургитации при вводном наркозе и интубации трахеи у больных с перитонитом, кишечной непроходимостью и желудочно-кишечным кровотечен6ием.

    Следствием регургитации являются синдром Мендельсона, ателектазы и аспирационная пневмония. Синдром Мендельсона развивается при аспирации кислого желудочного содержимого с рН ниже 2, 5. Если аспирируемая жидкость имеет рН выше 2, 5 (например, желчь) последствия ее проникновения в дыхательные пути менее опасны. Клинически синдром напоминает острый приступ бронхиальной астмы и развивается немедленно, или спустя несколько часов после аспирации. У больного появляется цианоз, одышка экспираторного характера, тахикардия с гипотензией. При аускультации ясно прослушиваются громкие свистящие хрипы. Иногда возникает картина частичного или тотального бронхоспазма. Рентгенологически обнаруживают неравномерно расположенные участки повышенной плотности («пестрое легкое»). В тяжелых случаях наступает быстро прогрессирующее ухудшение состояния с развитием отека легких. При менее остром течении в последующем возникает аспирационная пневмония.

    Лечение последствий аспирации желудочного содержимого отнюдь не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны все меры, которые способны предупредить развитие осложнения. Прежде всего, для профилактики регургитации необходимо опорожнение желудка через желудочный зонд. Во время индукции анестезии и интубации трахеи - подъём головного конца операционного стола и применение приёма Селлика (энергичное давление тремя пальцами на щитовидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между щитовидным хрящом и позвоночником, препятствуя поступлению жидкости в ротоглотку).

    При уже произошедшей регургитации прежде всего, необходимо придать больному положение Тренделенбурга и максимально очистить ротовую полость с помощью отсоса и тупферов. Если регургитация произошла после введения релаксантов и больной в состоянии апноэ и релаксации, необходимо немедленно произвести интубацию и раздуть манжетку, после чего приступить к очищению дыхательных путей. Для этого после проведения искусственной вентиляции и насыщения больного кислородом через эндотрахеальную трубку вводят катетер и по возможности отсасывают из трахеи и обоих главных бронхов аспирированную жидкость. Далее в трахею заливают 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вновь производят аспирацию. Эту процедуру (лаваж), перемежая ее двумя — тремя минутными периодами искусственной вентиляции, повторяют до тех пор, пока из трахеи и бронхов не начнет поступать чистая неокрашенная жидкость. Одновременно больному вводят внутривенно 5 - 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина, а после окончания лаважа в трахею заливают 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с 500 000 Ед пенициллина (или другого антибиотика) и 100 мг гидрокортизона.

    Контроль диабета

    Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся сопутствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех больных страдающих от диабета в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом значительно больше, чем у пациентов без диабета. Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. В периоперационном периоде особенно необходим тщательный контроль гликемии для снижения протеолиза, липолиза, продукции лактата и кетонов.

    Адекватное ведение пациента зависит от вида диабета (инсулинзависимый или инсулиннезависимый), объема и срочности оперативного вмешательства, и времени восстановления перорального питания.

    Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом служит показанием к переводу на инсулин. В тех случаях, когда предстоит небольшая операция, а уровень глюкозы крови составляет менее 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Пациент получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

    Наилучший контроль диабета достигается введением дважды в день инсулина короткого и среднего действия. Молодые пациенты могут иметь схему лечения с однократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.

    При необходимости экстренного оперативного вмешательства для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови используют одновременное введение инсулина и глюкозы. Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во флакон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энергии без излишнего объема используют 10% раствор глюкозы. При концентрации калия в плазме крови пациента ниже 3 ммоль/л в раствор глюкозы помимо инсулина добавляют 20 ммоль хлористого калия. Расчет дозы инсулина при различных уровнях глюкозы в крови приведен в табл. 3. 8 .

    В послеоперационном периоде продолжают 4 - 6 часовые инфузии 10% глюкозы вместе с 10 ЕД инсулина (Хумулин S) и 10 ммоль хлористого калия до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания переходят на подкожное введение инсулина в дозировке используемой перед операцией. Контроль уровня глюкозы в послеоперационном периоде проводят каждые 2 - 6 час, а мочевины и электролитов - ежедневно.

    Послеоперационный период при инсулиннезависимом диабете ведется так же, как при инсулинзависимом диабете. При возобновлении естественного приёма пищи назначают 8 - 12 ЕД растворимого инсулина перед каждым приёмом пищи. Пероральная терапия диабета после операции становится возможной тогда, когда для достижения нормального уровня глюкозы требуется менее 20 ЕД инсулина в сутки.

    Инфекция операционной раны

    При хирургических операциях, несмотря на тщательное соблюдение принципов асептики и антисептики, невозможно полностью избежать экзогенной и эндогенной бактериальной контаминации зоны оперативного вмешательства. Инфекция в области хирургического вмешательства - наиболее частый вид послеоперационных осложнений. Большинство современных профилактических режимов разработаны именно для снижения риска септических осложнений со стороны раны или инфицирования имплантированных материалов, таких как кардиостимуляторы, протезы сосудов и суставов. Раневые инфекционные осложнения встречаются достаточно часто, по статистике они развиваются в 2% случаев «чистых» и в 30-40% случаев «грязных» оперативных вмешательств. Бактериальная флора в рану попадает из воздуха, кожи и полых органов пациента, с током крови из отдаленных источников инфекции, но иногда может быть внесена руками хирурга с инструментами, операционным бельем или перевязочным материалом.

    Для уменьшения возможности септических осложнений необходимо максимально устранить до операции все возможные факторы риска и повысить защитные силы организма пациента. Прежде всего, необходимо санировать все имеющиеся в организме пациента отдаленные очаги инфекции, устранить стафилококковую колонизацию носа и полностью очистить кишечник.

    Существенно уменьшает риск обсеменения пациента возбудителями госпитальных инфекций сокращение срока предоперационного пребывания пациента в стационаре. Для этого необходимо большую часть обследования и подготовки провести в амбулаторных условиях. Самым простым и доступным способом является правильная подготовка и обработка операционного поля. Известно, что общепринятая методика бритья кожи перед операцией увеличивает частоту инфекции раны при чистых операциях на 100%. Рациональнее отказаться от бритья и проводить стрижку волос в зоне хирургического доступа.

    У пациентов страдающими сопутствующими заболеваниями необходимо минимизировать дозу глюкокортикоидов, сократить дооперационную терапию антибиотиками и усилить контроль диабета. Однако, не все факторы риска инфекционных осложнений можно устранить и подготовить пациента к операции. Особенно сложно предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении экстренных хирургических операций. В подобных случаях методом выбора является использование антибактериальных препаратов.

    Задачей антибактериальной профилактики служит создание бактерицидных концентраций антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции, - «антисептика изнутри». Целью подобного метода профилактики является не полная эрадикация микроорганизмов из зоны вмешательства, а значительное снижение уровня контаминации, позволяющее предотвратить развитие инфекции. Исследования показали, что инфекция в ране развивается при ее контаминации, достигающей 10/ 5 степени микробных тел в 1 г ткани.

    Рациональная антимикробная профилактика базируется на четырех основных принципах:

    • определение показаний к антибактериальной профилактике;
    • выбор адекватного антибиотика;
    • введение антибиотика до разреза кожи;
    • прекращение введения антибиотика после операции.

    Оценка риска септических осложнений и определение

    показаний к антибактериальной профилактике

    Принимая во внимание большое число разнообразных факторов способствующих развитию инфекции в ране и различную их значимость в развитии септических осложнений определить степень риска у конкретного пациента крайне сложно. Антибактериальная профилактика без сомнения показана пациентам, у которых высока вероятность значительной бактериальной контаминации раны. Прежде всего, это касается пациентов, подвергающихся операциям на органах желудочно-кишечного тракта. Поэтому, наиболее просто оценить риск инфекционных осложнений при выполнении хирургических вмешательств, можно на основании классификации операционных ран, в которой выделяют «чистые», «чистые - контаминированные», «контаминированные» и «инфицированные или загрязненные» раны (табл. 3. 9).

    При «чистых» операциях антибактериальная профилактика не показана. Лишь в случаях наличия дополнительных факторов риска, таких как имплантация сосудистых протезов, сердечных клапанов и кардиостумуляторов, применение искусственного кровообращения, протезирование суставов, вмешательства по поводу закрытых переломов, перед операцией профилактически вводят антибиотик. Пластика наружных брюшных грыж с использованием имплантатов и маммопластика - спорные показания для профилактического применения антибиотиков. Антибиотикопрофилактика показана при всех чистых-контаминированных, контаминированных и инфицированных ранах. При инфицированных ранах после интраоперационной профилактики проводится курс антибактериальной терапии.

    Хотя предполагаемая степень контаминации раны служит решающим фактором в судьбе операционной раны, но она не учитывает целый ряд других значимых факторов риска развития инфекционных осложнений. Более точно определить степень риска септических осложнений можно по совокупности показателей. В клинической практике для оценки степени риска инфекционных осложнений после операции и определения показаний к профилактическому назначению антибиотиков целесообразно использовать комбинированную шкалу, которая учитывает не только степень контаминации операционной раны, но и тяжесть состояния пациента, и предполагаемые технические сложности хирургического вмешательства (табл. 3. 10).

    Индекс риска инфекционных осложнений определяют по сумме балов по шкале риска. Данный индекс рассчитан для традиционных открытых хирургических вмешательств. При выполнении эндоскопических хирургических вмешательств риск инфекционных осложнений в области операции снижается на один балл. При индексе риска составляющего 2 балла и выше прогнозирует высокий риск развития инфекционных осложнений. Это служит показанием для профилактического назначения антибиотиков (табл. 3. 11).

    Выбор антибактериального препарата для профилактики

    Выбор препарата для профилактики инфекции у конкретного пациента зависит, прежде всего, предполагаемым составом микрофлоры, присутствующей в зоне операции, а также рядом других факторов. Наиболее частыми возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений служат коагулазонегативный и золотистый стафилококки, энтерококки и кишечная палочка. Несколько реже заболевание вызывают клебсиелла, протей и некоторые другие грамотрицательные бактерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в области головы и шеи типичными возбудителями инфекционных осложнений являются анаэробные микроорганизмы, чаще всего бактероиды.

    Антибактериальный препарат для профилактики инфекционных осложнений должен:

    • обладать бактерицидной активностью в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений;
    • хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
    • поддерживать бактерицидную концентрацию в тканях в течение всего периода операции;
    • обладать минимальной токсичностью;
    • не влиять на фармокинетические свойства средств, используемых для анестезии;
    • не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микроорганизмов;
    • быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

    Цефалоспорины служат препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при самых разнообразных хирургических вмешательствах (табл. 3. 12). Преимущества этих препаратов - их широкий антибактериальный спектр действия, безопасностью и низкая цена. Вследствие этих особенностей и относительного длительного бактерицидного действия цефазолин доминирует в ряду препаратов для профилактики хирургических инфекций. Второе поколение цефалоспоринов (цефуроксим, цефокситин) служит профилактическим средством преимущественно в колоректальной хирургии и при абдоминальной травме. Препараты третьего поколения (цефотаксим) дороги, не более эффективны и вызывают появление бактериальной резистентности. Их широкое использование в качестве профилактического средства не имеет под собой достаточных оснований. Они могут применяться в случаях риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и перфорации червеобразного отростка.

    При большинстве чистых и чистых-контаминированных оперативных вмешательств наряду с использованием цефалоспоринов возможно применение и защищенных пенициллинов (амоксициллин+клавулановая кислота). В случаях высокого риска инфицирования метициллинрезистентными штаммами стафилококка и другими проблемными микроорганизмами, а также при наличии аллергии к цефалоспоринам оправдано применение в качестве профилактического средства антибиотиков резерва, в частности ванкомицина.

    Ванкомицин - очень популярная альтернатива для профилактики хирургических инфекций, вызываемых грамположительными бактериями, однако следует избегать его широкого использования. Ванкомицин не очень удобен для профилактики, поскольку при его введении возможно снижение АД и даже остановка сердца. Во избежание подобных осложнений его надо вводить очень медленно: безопасная инфузия 1 г ванкомицина требует не менее одного часа. Расширение показаний к использованию ванкомицина привело к появлению ванкомицинрезистентных штаммов энтерококка. Подобные штаммы энтерококка очень трудно поддаются лечению, а их присутствие чревато опасностью появления ванкомицинрезистентного стафилококка.

    Ванкомицин применяют для первичной профилактики при аллергии на цефалоспорины, при имплантации сосудистых протезов и клапанов сердца, протезировании суставов и особенно в тех случаях, когда есть риск инфицирования метициллинрезистентными штаммами золотистого или эпидермального стафилококка. В этих случаях одной дозы, введенной непосредственно перед операцией достаточно для профилактики, если операцию продолжают не более 6 часов. При более продолжительной операции необходимо дополнительное введение антибиотика. Профилактику завершают после введения двух доз препарата.

    Рассмотренные рекомендации по антибактериальной профилактике являются в определенной степени ориентировочными и могут быть модифицированы в зависимости от конкретной клинической ситуации, «пейзажа» микрофлоры хирургического стационара и доступности лекарственных средств.

    Режим профилактики антибиотиками

    Взаимодействие между бактериями попавшими в рану и антибиотиками введенными для профилактики во многом определяет течение раневого процесса. Экспериментальные и клинические исследования показали, что профилактика наиболее эффективна тогда, когда антибиотик проникает в ткани прежде, чем туда попадают бактерии после разреза кожи. Эффективность профилактики значительно уменьшается при введении антибиотиков после начала операции, а их применение спустя 3 часа после начала операции совсем не дает эффекта. Оптимальным следует считать внутривенное введение средней терапевтической дозы антибиотика за 1 час до операции.

    Современная тенденция - ограничить продолжительности профилактики. Режимы, состоящие только из единственной дооперационной дозы антибиотика так же эффективны, как и более длительные режимы. В большинстве ситуаций однократного введения антибактериального препарата непосредственно перед операцией обычно достаточно для предотвращения инфекционных осложнений. Однако если операция продолжается более 6 часов, то необходимо дополнительное введение антибиотика. Вторую дозу можно вводить через 3-4 часа (время, соответствующее периоду полувыведения используемого антибиотика) от начала профилактики. После двух инъекций антибиотика профилактику необходимо прекратить. Преимущества более продолжительного режима не доказаны, хотя многие хирурги все еще предпочитают вести профилактику в течение 24 часов и даже дольше, ссылаясь при этом на трудности операции или на загрязнение операционного поля. Режимы профилактики более 24 часов неприемлемы. Конечно, при интраоперационной идентификации инфекции, например, при неожиданном обнаружении на операции перфорации полого органа, режим профилактики может перейти в курс лечения.

    Следует отметить, что рациональное использование антибиотиков - всего лишь один важный аспект в эффективной стратегии для профилактики инфекции, связанной с хирургической операцией. Раннее удаление зондов, дренажей, внутривенных катетеров и устройств для инвазивного мониторинга уменьшает риск инфицирования больничной микрофлорой. Тщательное соблюдение правил асептики, щадящая хирургическая техника в обращении с тканями, уменьшение зоны коагуляционных некрозов, промывание раны и строгий учет показаний к использованию дренажей и тампонов - лучший путь к снижению частоты инфекционных послеоперационных осложнений.

    Э ндокардит и протезная инфекция

    Хирургические и эндоскопические вмешательства на ротоглотке, дыхательных путях, органах брюшной полости и мочеполовом тракте могут сопровождаться транзиторной бактериемией. У пациентов ранее перенесших имплантацию клапанов сердца или протезирование сосудов транзиторная бактериемия может привести к развитию эндокардита или инфицированию сосудистого протеза. Для профилактики подобных осложнений необходимо перед операцией применять антибактериальные препараты. При операциях на ротоглотке и верхних дыхательных путях рекомендуется использовать оральный прием 3г амоксиклава за час до операции и 1, 5 г через 6 часов после первой дозы. При хирургических вмешательствах на ЖКТ, желчевыводящих путях и мочеполовом тракте следует за час до операции вводить внутривенно 3 г ампициллина и 80 мг гентамицина.

    Геморрагические осложнения

    Кровотечения, возникающие во время хирургической операции, часто представляют угрозу жизни пациента и всегда затрудняют действия хирурга. Для снижения риска массивных кровотечений необходимо, прежде всего, устранить имеющиеся у пациента нарушения в системе гемостаза. У пациентов имеющих исходные нарушения в системе гемостаза для безопасного проведения хирургической операции уровень недостающего фактора должен быть доведен до 100%. После операции в течение первых 4 дней его необходимо поддерживать не ниже 60%. Следующие 4 дня (до удаления швов, зондов и дренажей) он должен быть не ниже 40%.

    С этой целью обычно используют трансфузию свежезамороженной плазмы или отдельных факторов свертывания.

    В последнее время гораздо чаще приходится иметь дело с патологией системы гемостаза, вызванной приемом лекарственных препаратов угнетающих функцию тромбоцитов и действием непрямых антикоагулянтов. Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов, очень широко используют в амбулаторной практике. Многие больные ежедневно принимают ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел или тиклопидин по назначению врача для улучшения коронарного кровотока и лечения нарушений кровообращения в нижних конечностях. Пациенты самостоятельно используют дешевые и доступные нестероидные противовоспалительные средства при головной боли, артрите, спортивных травмах, дисменореи и других состояниях. Единственная доза любого из этих препаратов непременно снижает функцию тромбоцитов. Учитывая, что в норме период полужизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 дней, рекомендуют отмену этих препаратов по крайней мере за три дня до операции. Для пациентов с уменьшенным числом тромбоцитов желательна более ранняя отмена

    Нередко встречают и пациенты, которые длительно принимают варфарин для профилактики тромбоэмболических осложнений после перенесенных острых венозных тромбозов, имплантации кава-фильтра или протезирования клапанов сердца. При необходимости выполнения любой операции таким больным непрямые антикоагулянты отменяют за 4 дня до операции в связи с высоким риском интраоперационного кровотечения. В этот период антитромботическую профилактику осуществляют гепарином натрия (рис. 3. 1). При необходимости неотложной операции для быстрой нормализации гемостаза вводят свежезамороженную плазму.

    При прогнозировании большой кровопотери перед хирургической операцией используют также селективную эмболизацию артериальных сосудов, кровоснабжающих подлежащий удалению орган. Подобный метод профилактики массивного кровотечения чаще применяют при расширенных и комбинированных онкологических операциях, сопровождающихся удалением значительной массы обильно кровоснабжаемых тканей.

    Вторичные желудочно-кишечные кровотечения

    Перераспределение кровотока при различных заболеваниях и обширных операциях приводит к ишемии слизистой оболочки желудка и разрушению защитного барьера, предохраняющего ее от действия соляной кислоты. Обратная диффузия ионов водорода в слизистую оболочку желудка приводит к ее изъязвлению и часто сопровождается желудочным кровотечением. Наиболее высок риск развития желудочно-кишечного кровотечения у пациентов ранее принимавших нестероидные противовоспалительные средства, страдающих язвенной болезнью и эрозивным гастритом, а также находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном различными причинами:

    • дыхательной недостаточностью, требующей ИВЛ;
    • ДВС-синдромом;
    • массивной кровопотерей;
    • сепсисом;
    • ожогами более 30% тела.

    Сопутствующая печёночная и почечная недостаточности являются дополнительными факторами риска развития стресс-поражений ЖКТ и также учитываются при определении показаний к применению фармакологической профилактики кровотечений (табл. 3. 13 ).

    Перед выполнением плановых хирургических вмешательств пациенты должны заранее прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств, провести лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим эндоскопическим контролем.

    У пациентов с высоким риском кровотечений для профилактики снижают кислотность содержимого желудка или защищают слизистую цитопротекторами. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска.

    Для снижения кислотности назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы. Учитывая возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может служить противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотропным и хронотропным действием на сердце. Энцефалопатия любого генеза также является относительным противопоказанием для применения блокаторов Н2-рецепторов, поскольку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу своего действия на гистаминоподобные рецепторы в центральной нервной системе. Учитывая побочные действия блокаторов Н2-рецепторов, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики является применение ингибиторов протонной помпы. Обычно используют омепразол.

    Дозировка данного препарата зависит от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности при дыхательной недостаточности, коагулопатии и тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки внутривенно. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки. Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное внутривенное введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения - непрерывное внутривенное введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 часов, затем 20 мг per os до окончательного заживления.

    Целостность слизистой оболочки поддерживают цитопротекторы. Суспензию сукральфата (1 г препарата растворяют в 10-20 мл стерильной воды) вводят в желудок через назогастральный зонд каждые 6-8 часов. Сукральфат сопоставим по эффективности с Н2-блокаторами и антацидами, в то же время препарат не влияет на бактерицидную активность желудочного сока. Большую роль в предотвращении образования стресс-язв в желудке играет раннее зондовое энтеральное питание, особенно при введении препаратов непосредственно в кишечник.

    Венозные тромбоэмболические осложнения

    В настоящее время ТЭЛА - одна из наиболее частых причин смерти после различных хирургических операций. Известно, что пятеро из каждых 1000 взрослых, подвергающихся хирургическим вмешательствам, умирают от массивной легочной эмболии. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев легочной эмболии ее источник - вены нижних конечностей и таза. Частота тромбоза глубоких вен при отсутствии профилактики очень высока и у отдельных категорий пациентов достигает 50-60% (рис. 3. 2 ) . Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых отделах сердца. Адекватная профилактика позволяет значительно уменьшить риск тромбоэмболических осложнений, угрожающих жизни пациента.

    Оценка степени риска тромбоэмболических осложнений

    Гипотетическая опасность возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА существует у каждого пациента. Однако у отдельных категорий пациентов риск развития тромбоэмболических осложнений различен. Сегодня опасность тромбоэмболических осложнений оценивают с помощью общеизвестных факторов риска:

    ¨ тромбофилии;

    ¨ длительная иммобилизация;

    ¨ травма или хирургическая операция;

    ¨ злокачественная опухоль;

    ¨ перенесенные ранее ТГВ или ТЭЛА;

    ¨ наличие кава-фильтра или катетера в вене;

    ¨ варикозное расширение вен на ногах;

    ¨ хроническая сердечная недостаточность;

    ¨ возраст старше 60 лет;

    ¨ избыточная масса тела;

    ¨ беременность, роды;

    ¨ применение пероральных контрацептивов;

    ¨ гормональная заместительная терапия у женщин.

    В ряду факторов риска развития тромбоза тромбофилии стоят на первом месте. Частота ее у больных с тромбозом глубоких вен достигает 10 %. Больные с врожденной гомозиготной тромбофилией, у которых риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА особенно высок, обязательно должны получать надлежащую профилактику в соответствии с клинической ситуацией. Помимо тромбофилий, сочетание у пациента двух и более факторов риска должно ориентировать врача на возможность возникновения тромбоза у конкретного больного и на необходимость соответствующей индивидуальной профилактики этого грозного осложнения.

    Индивидуальная тактика профилактики венозного тромбоэмболизма зависит от степени риска возникновения тромбоза у конкретного пациента. Для практических целей обычно выделяют три степени риска венозных тромбоэмболических осложнений: низкую, умеренную и высокую. Степени риска послеоперационного тромбоза глубоких вен у хирургических больных, за исключением пациентов ортопедических и травматологических клиник, всегда относящихся к группе высокого риска, представлены в табл. 3. 14.

    Методы профилактики острого венозного тромбоза

    Надежных способов восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов до сих пор нет. Поэтому профилактика венозного тромбоэмболизма основана на коррекции двух составляющих триады Вирхова - увеличении скорости венозного кровотока и снижении скорости свертывания крови.

    Эффективность различных методов профилактики острого венозного тромбоза представлена на рис. 3. 3.

    Ранняя послеоперационная активизация пациентов уменьшает венозный застой и риск тромбоэмболических осложнений. Больным, которым показан длительный постельный режим, надевают специальные эластические противотромботические чулки и проводят прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей. Для снижения скорости свертывания крови используют антиагреганты и антикоагулянты. Эффективность указанных способов профилактики тромбоза глубоких вен различна. Наиболее действенные способы профилактики венозного тромбоза - ускорение кровотока и антикоагулянтная терапия. Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоза глубоких вен остается противоречивой. Хотя результаты метаанализа исследований данного вопроса, представленные Комитетом по изучению дезагрегантов, показали способность ацетилсалициловой кислоты снижать частоту тромбоза глубоких вен, активность этого препарата все же представляется недостаточной.

    Оценивая возможность использования прямых и непрямых антикоагулянтов в профилактике острых послеоперационных венозных тромбозов следует отметить, что частота массивных геморрагических осложнений во время и после нее значительно выше при применении оральных антикоагулянтов, чем при назначении гепаринов. Это не позволяет широко применять эту группу препаратов для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у хирургических больных. Оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного венозного тромбоза следует считать использование низкомолекулярных гепаринов: эноксапарина натрия, далтепарина натрия, надропарина кальция.

    Выбор метода профилактики

    Выбор метода профилактики зависит от степени риска развития острого тромбоза (табл. 3. 15). В группе низкого риска венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать малозатратные профилактические меры, которые давно известные врачам: максимально раннюю активизацию пациентов и эластическую компрессию ног, для чего более предпочтительно использовать специальные противотромботические чулки, а не эластические бинты.

    Умеренный риск развития тромбоэмболических осложнений диктует необходимость дополнительного профилактического назначения антикоагулянтов. Обычно используют малые дозы гепарина: по 5 000 ед. дважды или трижды в день под кожу живота. Профилактические подкожные низкие дозы стандартного гепарина не влияют на показатели свертывания, безопасны и эффективны у пациентов с умеренным риском. Первую дозу препарата вводят за 2 часа до операции, а затем каждые 12 часов после операции в течение 6 дней. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам, поскольку применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже. В профилактических целях вполне достаточно одной подкожной инъекции в сутки (первую инъекцию целесообразно делать за 12 часов до операции) такого препарата, например эноксапарина натрия в дозе 20 мг при умеренном риске или 40 мг при высоком риске тромбоэмболических осложнений. Принципиально важно профилактику начинать до операции, поскольку у большей части пациентов тромбоз начинает формироваться уже на операционном столе. Лишь в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения профилактика гепаринами может быть начата через несколько (обычно через 6) часов после завершения хирургического вмешательства.

    Альтернативная рекомендация для пациентов этой группы - перемежающаяся пневматическая компрессия, которую необходимо начинать на операционном столе до начала хирургического вмешательства и продолжать до окончания постельного режима. Данный метод ускорения кровотока целесообразно использовать у пациентов с высоким риском кровотечения и опасностью геморрагий. Этот способ профилактики тромбоза глубоких вен - основной во время нейрохирургических и офтальмологических вмешательств, при которых даже минимальная геморрагия представляет колоссальный риск, а антикоагулянты этот риск существенно увеличивают.

    При высоком риске тромботических осложнений профилактическое назначение антикоагулянтов целесообразно сочетать с методами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях.

    После операции прямые антикоагулянты необходимо назначать в течение не менее 7-10 дней. Их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. Необходимость длительной фармакологической профилактики может возникнуть при сохраняющихся факторах риска (невозможность полноценного восстановления физической активности, проведение химиотерапии, терапия эстрогенами и пр.). В этих случаях применяют низкомолекулярные гепарины либо используют оральные антикоагулянты. В ближайшем послеоперационном периоде назначение непрямых антикоагулянтов не рекомендуют в связи с большой частотой геморрагических осложнений, в то же время подобные препараты с успехом применяют в отдаленном послеоперационном периоде, а также у пациентов, не подвергающихся хирургическим вмешательствам.

    В особых случаях (хирургическое вмешательство у больных с тромбозом илеокавального сегмента или на фоне эмболии легочной артерии), помимо назначения вышеперечисленных средств, следует рассмотреть вопрос об имплантации съемного кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

    При определении показаний к операции у каждого пациента всегда необходимо учитывать риск хирургического вмешательства, включая вероятность развития осложнений. Необходимость предоперационной профилактики осложнений в настоящее время не вызывает сомнений: она сохраняет жизнь и здоровье многим пациентам. Предотвращение вероятных осложнений может казаться очень трудоемким и весьма дорогим «удовольствием», поскольку требует определенных затрат. Однако лечение развившихся осложнений обходится значительно дороже и не всегда бывает эффективным. Именно поэтом их профилактика должна быть включена в стандарты лечения всех без исключения пациентов хирургической клиники.

    Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS )

    (J. -R. Le Gall et al. , 1984). Таблица 3. 1.

    Баллы

    Возраст, годы

    ЧСС в минуту

    АД сист. мм рт. ст.

    Температура тела, Со

    ЧДД в минуту

    Искусственная вентиляция легких

    Количество мочи, л/сут

    Мочевина крови, ммоль/л

    Гематокрит, %

    Лейкоциты х 109/л

    Глюкоза крови, ммоль/л

    Калий крови, мэкв/л

    Натрий крови, мэкв/л

    НСО3, мэкв/л

    Шкала Глазго, баллы

    Шкала комы Глазго* Таблица3. 2 .

    Открывание глаз

    Баллы

    Спонтанное

    Не открывает глаз

    Двигательные реакции

    Выполняет инструкции

    Защищает рукой область болевого раздражения

    Отдергивает конечность в ответ на боль

    Декортикационная ригидность (тройное сгибание рук и разгибание ног)

    Децеребрационная ригидность (разгибание и пронация рук и разгибание ног)

    Движения отсутствуют

    Речевые реакции

    Участвует в беседе, речь нормальная, ориентация не нарушена

    Участвует в беседе, но речь спутанная

    Бессвязные слова

    Нечленораздельные звуки

    Реакция отсутствует

    *Сумма баллов составляет 3-15. Общая оценка получается путем сложения баллов по

    каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных

    Прогнозирование вероятности летального исхода по системе SAPS .

    Таблица 3 . 3.

    Баллы SAPS

    Прогнозируемая летальность (%)

    Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

    Таблица 3. 4.

    Фактор риска

    Баллы

    Возраст >70 лет

    Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев

    Физикальное

    иследование

    Ритм галопа (3й тон) или набухание яремных вен

    Гемодинамически значимый аортальный стеноз

    Эктопический ритм или предсердная экстрасистолия

    на ЭКГ пред операцией

    Желудочковая экстрасистолия с частотой >5 в мин,

    зарегистрированная когда- либо до операции

    состояние

    рО2< 60 или рCO2 > 50 мм рт. ст.

    K+ < 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л

    Азот мочевины > 50 мг% или креатинин > 3 мг%

    Повышение активности АСТ

    Хроническое заболевание печени

    Тяжелое состояние, обусловленное

    экстракардиальными заболеваниями

    Предстоящая

    операция

    Абдоминальная, торакальная, на аорте

    Экстренная операция

    Степень риска сердечно-сосудистых осложнений

    (H. H. Weitz and L. Goldman, 1987) Таблица 3. 5.

    Риск развития кардиальных осложнений при различных

    видах хирургического вмешательства

    (Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

    Доза инсулина в 500 мл 10% раствора глюкозы

    при различных уровнях глюкозы в крови Таблица 3. 8.

    Степень контаминации зоны операции

    при различных типах хирургических вмешательств Таблица 3. 9.

    Зона операции

    Частота инфекции

    Тип хирургического вмешательства

    Хирургические вмешательства без вскрытия просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей.

    Непродолжительные операции без значительного разрушения тканей при невоспалительных заболеваниях.

    контаминированная

    Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей без истечения содержимого полых органов в операционное поле

    III Контаминирванная

    Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов и истечением желудочного и кишечного содержимого, инфицированной желчи и мочи в операционное поле.

    Продолжительные операции, сопровождающиеся значительным разрушением тканей.

    Операции, сопровождающиеся удалением воспаленных органов.

    Разрезы через воспаленные, но не содержащие гной ткани.

    Хирургическая обработка свежих травматических ран.

    Инфицированная

    (загрязненная)

    Хирургические вмешательства по поводу перитонита при перфорации или повреждении желудочно-кишечного тракта.

    Разрезы через «чистые» ткани для отведения гноя из глублежащих тканей, органов и полостей.

    Хирургическая обработка гнойных ран.

    Хирургическая обработка поздних травматических ран и ран, содержащих девитализированные ткани и инородные тела.

    Шкала риска инфекционных осложнений в области операции

    Таблица 3. 10.

    Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

    и показания к профилактическому назначению антибиотиков

    Таблица 3 . 12.

    Область хирургического вмешательства

    Цефалоспорины

    Альтернатива

    Сердечно-сосудистая хирургия

    Торакальная хирургия

    Ортопедия и травматология

    Нейрохирургия

    Пластическая хирургия

    Операции на желудке, желчевыводящих путях

    и тонком кишечнике

    Цефазолин

    Цефуроксим

    Ванкомицин

    Операции на ободочной и прямой кишке

    Челюстно-лицевая хирургия

    Операции на органах малого таза

    Цефуроксим или

    Цефокситин

    плюс

    Метронидазол или

    Клиндамицин

    Тобрамицин или Гентамицин

    плюс

    Метронидазол или

    Клиндамицин

    Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений

    (Cook D. J. , 1994) Таблица 3. 13 .

    Степени риска развития острого венозного тромбоза

    у хирургических больных Таблица 3 . 14.

    * Малые операции: не абдоминальные продолжительностью менее 45 мин.

    Большие операции: абдоминальные операции и все другие

    продолжительностью более 45 мин.

    ** Риск увеличивается при: инфекции, варикозном расширении вен, общей

    обездвиженности.

    Профилактика тромбоэмболических осложнений

    при различных степенях риска Таблица 3. 15.

    *Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

    Для классификации пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство в условиях анестезии , было разработано несколько шкал.

    Наибольшее распространение получили системы шкалы ASA и шкалы CEPOD .

    Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA ) основана на субъективном распределении больных на категории, представленные пятью подгруппами, зависящими от соответствия тяжести состояния пациента объему запланированного вмешательства. Система была разработана ASA в 1941 году с целью статистического ретроспективного анализа госпитальной документации. С момента введения шкала несколько раз пересматривалась и к настоящему времени включает также дополнительный индекс «Е», указывающий на экстренный характер вмешательства .

    Шкала ASA: критерии

    Классификация ASA не вносит поправок на пол, возраст, вес больного, такие состояния, как беременность, не отражает характер планируемого вмешательства, анестезиологическое пособие, квалификацию оперирующего хирурга и анестезиолога, качество предоперационной подготовки и наличие средств для послеоперационного ведения пациента. Система не позволяет прогнозировать риск в случае отдельно взятого пациента или типа хирургического вмешательства. Поскольку исходное физическое состояние является важным прогностическим фактором выживаемости в послеоперационном периоде, оценка по шкале ASA показывает некоторую корреляцию с исходом. В связи со своей простотой и доступностью классификация ASA широко используется в рамках предоперационной оценки, а оценка по ней является простым средством для проведения аудита.

    Результаты использования шкала ASA и CEPOD

    В Великобритании состояние больных оценивается по шкале ASA и шкале CEPOD . Последние позволяют рассмотреть вмешательство с точки зрения общего риска с учетом характера (срочности) операции. Системы позволяют хирургу и анестезиологу охарактеризовать объем и напряженность проведенной работы, что может быть полезно при выполнении аудита. Исследования, посвященные исходу в периоперационном периоде, широко используют представленные шкалы для описания хирургической популяции.

    Литература:

    1. Anon. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111
    2. Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The report of a confidential enquiry into perioperative deaths. The Nuffield Provincial Hospitals Trust and Kings Fund, London (1987)

    Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьируется в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, в медицине риск смерти в связи с анестезией у больных без серьёзной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. Этот показатель повышается в 5-10 раз в случае экстренной операции и у больных, находящихся в тяжелом состоянии. В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов.

    В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов. Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании, оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419) в течение 48 ч.

    Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями – 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).

    Основными причинами анестезиологической смертности у людей являются:

    1) расстройства гемодинамики вследствие гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией;

    2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого;

    3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию;

    4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования.

    Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией.

    Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных. Состояние животного перед проведением операции может варьироваться от оптимального (здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и, как правило, имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые часто протекают бессимптомно (или владельцы не придают значения их проявлениям), но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

    Для удобства и унификации оценки пациентов перед анестезией были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского общества анестезиологов (ASA).

    1. Минимальный риск - Здоровый пациент

    2. Небольшой риск - Есть лёгкая системная патология

    3. Средний риск - Есть серьёзная системная патология

    4. Высокий риск - Есть серьёзная патология, представляющая постоянную угрозу для жизни

    5. Крайне высокий риск - Пациент в критическом состоянии. Велика вероятность гибели в течение ближайших суток

    Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2. Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, специфику основного и сопутствующих заболеваний, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией. Для того, чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или какой-либо другой системе) необходимо провести рутинное обследование пациента, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов.

    Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

    Кроме присвоения пациенту категории, выражающей степень анестезиологического риска, в ходе предоперационного обследования мы также получаем ответы на следующие вопросы:

    – в каком состоянии находится пациент (удовлетворительном, среднетяжелом, тяжелом, критическом);

    – как срочно нужна операция (немедленно, в течение ближайших суток, ближайшей недели, месяца);

    – связана ли тяжесть состояния пациента с основным заболеванием и его осложнениями, или обусловлено в большей степени сопутствующей патологией;

    – каковы наиболее вероятные осложнения во время анестезии и операции у данного пациента;

    – требуется ли предварительная подготовка к проведению процедуры;

    – продолжать ли назначенную ранее медикаментозную терапию;

    – нужны ли для операции дополнительные лекарства, материалы, потребуется ли переливание цельной крови, плазмы или других кровепродуктов;

    – какой объем мониторинга потребуется пациенту;

    – как долго пациент пробудет в клинике после процедуры (1 час, несколько часов, 1 сутки, несколько дней, неделю или дольше);

    – располагаем ли мы достаточными знаниями, опытом и ресурсами для проведения планируемого вмешательства и обеспечения послеоперационного ведения пациента;

    – целесообразно ли проведение вмешательства.

    АНАМНЕЗ

    При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. В первую очередь необходимо узнать, как давно болеет пациент, изменился ли его темперамент в последнее время, изменился ли аппетит, не стал ли он больше пить, есть ли проблемы с мочеиспусканием и стулом.

    Предварительное представление о функциональном состоянии кардио-респираторной системы можно составить по информации об общей активности и переносимости животным физических и эмоциональных нагрузок.

    Появление одышки, кашля, цианоза при средних и легких нагрузках или в стрессовых ситуациях, может указывать на наличие заболеваний верхних дыхательных путей, легочной или сердечной патологии.

    Также необходимо попросить владельца ответить на следующие вопросы:

    1) есть ли у животного какое-либо заболевание, кроме основной патологии;

    2) получает ли животное какоелибо медикаментозное лечение, и если получает, то какое; 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на какие-либо препараты; 4) проводились ли когда-нибудь процедуры под наркозом, и если проводились, то когда и какие, по возможности уточнить, какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз;

    5) проводилось ли когда-нибудь переливание крови или кровепродуктов.

    Если у владельца на руках имеются результаты ранее проводимых анализов и исследований, а также выписки из истории болезни, с ними необходимо ознакомиться, так как в них может содержаться более точная и объективная информация.

    КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР

    Его начинают с внешнего осмотра животного на расстоянии. Обращают внимание на эмоциональное состояние, активность, позу, упитанность, адекватность поведения, особое внимание уделяют дыханию пациента, обращают внимание на размер и форму живота.

    Угнетенное состояние, вынужденная поза, сгорбленность, скованность походки, как правило, указывает на наличие серьезных системных проблем или наличие боли.

    При одышке необходимо понять, является она следствием стресса, связанным с посещением клиники или нарушений дыхательной функции. Инспираторная одышка указывает на наличие обструкции верхних дыхательных путей, экспираторная – на патологию легких, однако чаще всего мы сталкиваемся со смешанной одышкой.

    Тучные животные, даже при отсутствии других сопутствующих патологий, подвержены гиповентиляции во время анестезии, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.

    Отвисание живота и увеличение его объема может наблюдаться при гепатомегалии, асците, объемных образованиях брюшной полости, переполнении мочевого пузыря, пиометре, гемабдомене.

    Слишком эмоциональные животные, а также крупные собаки вольерного содержания (особенно с обильным шерстным покровом) подвержены гипертермии, поэтому желательно, чтобы таких животных приводили в клинику непосредственно перед началом процедуры, и все подготовительные манипуляции и вводная анестезия выполнялись в присутствии владельца.

    В период пробуждения у таких животных чаще наблюдается чрезмерное возбуждение, они подвержены самотравмированию и перегреву, часто требуют дополнительной седации, в некоторых случаях необходимо присутствие владельца в течение всего времени нахождения животного в клинике. То же самое касается агрессивных собак. После внешней оценки переходят непосредственно к осмотру пациента.

    Его начинают с оценки водного баланса по тургору кожи и ряду других клинических признаков. Кожу в затылочной области собирают в складку и отпускают, в норме складка должна быстро расправиться. Степень дегидратации выражают в процентах от массы тела; дегидратацию в 5% и менее клинически распознать довольно трудно, но ее можно заподозрить при наличии анорексии, рвоты, диареи, полиурии. Степень дегидратации может быть недооценена у пациентов страдающих ожирением (кожная складка быстро расправляется, несмотря на обезвоживание), и переоценена у пожилых животных (естественное возрастное снижение эластичности кожи), ее сложно оценить у шарпеев.

    У дегидратированных животных, как правило, снижен объём циркулирующей крови, имеются электролитные нарушения, может быть нарушена функция почек и других систем.

    Далее оценивают цвет слизистых оболочек ротовой полости и скорость обратного наполнения капилляров (СНК). В норме цвет слизистой оболочки здорового животного может варьировать от бледно-розового до почти бардового, кроме того на восприятие цвета очень сильно влияет освещенность помещения, в котором проводится осмотр.

    При изменении цвета слизистой оболочки мы можем заподозрить наличие анемии (от бледно-розового до почти белого), гипоксемии (цианоз, сероватый или бардовый оттенок), иктеричность может быть признаком гемолиза или серьезных патологий печени и желчевыводящих путей.

    Бледность слизистых, наличие сероватого оттенка может быть следствием нарушения тканевой перфузии при шоковых состояниях.

    Гиперемия часто является следствием стресса, связанного с посещением клиники.

    СНК – простой тест, позволяющий оценить состояние микроциркуляции. Для определения этого показателя надо надавить на слизистую оболочку в области щеки или десны и засечь время, когда бледное пятно, оставшееся после надавливания, приобретет исходную окраску. При СНК – 2 сек. и более можно заподозрить нарушения тканевой перфузии.

    Появление кашля при пальпации области трахеи может говорить о наличии трахеита или кардиомегалии и является поводом для более тщательного обследования дыхательной системы и сердца.

    Очень важно до проведения анестезии оценить возможность интубации трахеи. Трудности при интубации могут возникнуть при наличии новообразований в области ротоглотки и гортани, дополнительную проблему может создать кровотечение, возникшее вследствие механического повреждения измененных тканей тубусом. То же самое касается заболеваний, при которых нарушается подвижность нижней челюсти. Хотя подобные проблемы встречаются очень редко, но их недооценка может привести к весьма трагичным последствиям. Перед проведением общей анестезии у таких животных все должно быть подготовлено для проведения экстренной трахеостомии, на тот случай, если она потребуется.

    Далее проводят пальпацию пульса, аускультацию сердца и легких. Пульс у собак и кошек удобнее всего пальпировать на бедренной артерии; у здоровых животных пульсовая волна достаточно сильная, но не жесткая. Жесткость пульсовой волны может наблюдаться как при повышении, так и при снижении кровяного давления, плохо ощутимый, или так называемый нитевидный пульс может быть признаком выраженной гипотензии. Надо сказать, что пальпация пульса является очень простым, но также и очень субъективным методом оценки состояния гемодинамики, поэтому необходимо соотносить результаты с общей клинической картиной, и в сомнительных случаях проводить тонометрию. У животных с хорошо развитыми мышцами или избыточным весом пальпация пульса может быть затруднена.

    При аускультации сердца оценивают силу сердечного толчка, ясность тонов, ритм и наличие патологических сердечных шумов. Ослабление сердечного толчка и приглушенность тонов часто наблюдается при ожирении и у животных с массивной грудной клеткой, но также может быть признаком наличия перикардиального или плеврального выпота, объемных новообразований грудной полости.

    Шум митральной регургитации является довольно частой находкой при обследовании пожилых собак мелких и средних пород, особенно у такс и пуделей, и указывает на наличие эндокардиоза митрального клапана. Иногда шум определяется также и в области трикуспидального клапана. При отсутствии клинических признаков сердечной недостаточности такие животные, как правило, хорошо переносят наркоз и не нуждаются в проведении дополнительных исследований.

    При обнаружении явных признаков декомпенсации (цианоз слизистых оболочек, кашель, непереносимость нагрузок, атрофия височных мышц, кахексия, увеличение объема живота) может потребоваться полное кардиологическое обследование, включающее рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию; в ряде случаев будет достаточно рентгенографии.

    Собаки крупных пород подвержены дилятирующей кардиомиопатии. В группе риска доберманы, боксеры, ирландские волкодавы, мастифы. Заболевние часто сопровождается аритмиями. Подозрение на ДКМП требует проведения полного кардиологического обследования, включающего ЭКГ и эхокардиографию.

    Любое нарушение дыхания во время осмотра или в анамнезе является показанием для проведения аускультации легких (в идеале проводить ее надо всем пациентам). Снижение интенсивности дыхательных шумов при аускультации может быть следствием плеврального выпота, пневматоракса, ателектазов, нарушения проходимости верхних дыхательных путей, диафрагмальной грыжи. Крепитация выслушивается при пневмонии или альвеолярном отеке легких.

    У животных с экстраабдоминальной патологией пальпируют брюшную полость, и при необходимости выполняют УЗИ брюшной полости.

    Если пациент – молодое животное без системной патологии, при сборе анамнеза и в ходе клинического осмотра не было выявлено никаких отклонений, а предстоящая операция не несет повышенных рисков, на этом этапе обследование может быть закончено. Во всех остальных ситуациях, а также при наличии породной предрасположенности к тем или иным заболеваниям, требуется более детальное обследование, включающее лабораторные анализы, использование методов визуальной диагностики и других дополнительных исследований.

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Рентгенографию грудной клетки выполняют всем пациентам с признаками дыхательной недостаточности, за исключением тех случаев, когда очевидна симптоматика обструкции верхних дыхательных путей (например, брахиоцефалический синдром) или тяжесть состояния животного не позволяет выполнить исследование, в качестве скрининга пациентам с онкологическими заболеваниями с целью исключения метастатического поражения легких.

    У пациентов с сердечной недостаточностью ренгенография выполняется с целью определения выраженности кардиомегалии, застойных явлений в малом круге кровообращения и наличия отека легких (интерстициального или альвеолярного). Также рентгенография показана в ситуациях, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии.

    При выявлении брадикардии, выраженной тахикардии и других нарушений ритма проводят электрокардиографию. Это исследование также рекомендуется проводить в случаях, когда по каким-либо причинам не удается провести полноценную аускультацию сердца и (или) пальпацию пульса (сильное беспокойство животного, одышка). Регулярное учащение сердечного ритма при вдохе и урежение при выдохе, представляет собой так называемую дыхательную аритмию, которая является нормой и часто наблюдается у молодых здоровых собак. Периодическое учащение/урежение сердечного ритма, без каких либо других отклонений со стороны карди-респираторной системы у собак миниатюрных пород также может рассматриваться как вариант нормы и не требует проведения дополнительных исследований.

    Эхокардиография должна проводиться животным с клиническими признаками сердечной недостаточности, серьезными нарушениями ритма, выраженной кардиомегалией. Основная цель данного исследования – оценка сократительной способности миокарда. В идеале, таким пациентам надо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей. Особое значение имеет эхокардиография для диагностики гипертрофической кардиомиопатии у кошек. Данное заболевание часто встречается у молодых животных и может проходить бессимптомно; при обследовании таких пациентов может не выявляться ни аускультативных, ни рентгенологических изменений; тем не менее, банальная кастрация или стерилизация может привести к декомпенсации с развитием отека легких и гибелью животного в послеоперационном периоде. В группе риска кошки породы мэйн-кун, британская короткошерстная, шотландская вислоухая.

    УЗИ брюшной полости в качестве скринингового метода перед проведением общей анестезии можно рекомендовать всем возрастным пациентам с экстраабдоминальной патологией и всем пациентам с онкологическими заболеваниями. Случайной находкой при этом может стать новообразование органов брюшной полости, асцит, пиометра, беременность, кисты яичников, дегенеративные изменения печени и почек, мочекаменная болезнь, патологии предстательной железы и пр.

    ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Объем лабораторных исследований зависит от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef , результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому при обследовании животных в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких отклонений, можно ограничиться так называемым лабораторным минимумом, который включает определение гематокрита, общего белка и азота мочевины крови. В ряде случаев можно вообще отказаться от проведения лабораторных исследований. К таким случаям относятся проведение плановой кастрации и стерилизации животным 1-2 степеней риска по шкале ASA, ушивание ран и дренирование поверхностных абсцессов у животных без признаков осложнений, удаление молочных зубов, проведение диагностических и неинвазивных лечебных процедур под общей анестезией.

    Что же касается пожилых животных, было показано, что результаты лабораторных анализов часто позволяют выявить не диагностированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него. Поэтому всем животным старше 6 лет, пациентам с серьезными системными заболеваниями независимо от возраста, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и биохимический анализ, включающий следующие показатели: общий белок, мочевину, креатинин, щелочную фосфатазу, аланинаминотрансферазу, глюкозу.

    У ослабленных животных с тяжелой патологией рекомендуется расширенное биохимическое исследование, включающее альбумин, общий билирубин, панкреатическую амилазу, холестерол, Na+, K+, Са++, анализ газов крови.

    Исследование системы гемостаза. Показанием для отдельного исследования системы гемостаза является:

    – Имеющееся кровотечение (явное или скрытое), петехии (анамнез, клинический осмотр, УЗИ брюшной полости);

    – Тромбоцитопения (клинический анализ крови);

    – Дегенеративные заболевания печени (повышение АЛТ, ЩФ, гипоальбуминемия, данные УЗИ);

    – Портоковальные шунты (анамнез, биохимические показатели, УЗИ);

    – Объемные новообразования брюшной полости (УЗИ);

    – Лечение антикоагулянтами, антиагрегантами, НПВС (анамнез);

    – Состояния, при которых велика вероятность развития ДВС (сепсис, перитонит, шок, тяжелая печеночная недостаточность, длительные кровотечения, тяжелая анемия);

    – Породная предрасположенность (доберманы, немецкие овчарки).

    Представление о функциональном состоянии тромбоцитарного звена гемостаза можно получить, измерив время кровотечения со слизистой оболочки щеки (buccal mucosal bleeding time). Этот тест рекомендуется при выявлении тромбоцитопении, при подозрении на тромбоцитопатию, недостаточность фактора фон Виллебранда у доберманов и немецких овчарок (в том случае, если недоступно непосредственное измерение активности данного фактора).

    Для выполнения теста поднимают верхнюю губу и наносят на слизистую оболочку порез глубиной около 1 мм, длиной 2-5 мм, кровь собирают впитывающей салфеткой, так чтобы не повредить ранку. Засекают время от нанесения пореза до прекращения кровотечения. В норме у собак кровотечение должно остановиться не более чем за 4 мин., у кошек – за 2,5 мин.

    У спокойных животных данное исследование можно проводить непосредственно при первичном осмотре, у всех остальных – после вводной анестезии, непосредственно перед операцией. Необходимо иметь в виду, что данный тест не отражает нарушений коагуляционного звена гемостаза.

    При подозрении на недостаточность вторичного гемостаза рекомендуется выполнение коагулограммы крови, которая включает такие показатели, как активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, фибриноген и др. К сожалению, отсутствие изменений в коагулограмме не дает гарантию отсутствия повышенной кровоточивости во время операции и в послеоперационном периоде. Как правило, если речь идет о плановых процедурах, данное обследование выполняется за несколько дней до планируемого вмешательства, иногда – в тот же день.

    Если обследование животного проводится непосредственно перед вмешательством, все данные должны быть получены и оценены до выполнения премедикации и индукции. Исключение составляют пациенты с ургентными патологиями, при которых задержка хирургического вмешательства может ухудшить состояние пациента, а также агрессивные животные, у которых проведение обследования невозможно без седации или общей анестезии.

    Универсальной схемы такого обследования не существует, тем не менее, на основании приведенных выше рекомендаций и собственного опыта можно составить определенный алгоритм для использования в собственной практике.

    А.И. Гимельфарб ветеринарный врач-анестезиолог, ветеринарная клиника «Биоконтроль», Москва

    Читать еще: