Бульбарный столбняк. Специфическая раневая инфекция

12256 0

Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами. Это основной вид анаэробной раневой инфекции.

Клинические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорообразующая палочка CI. tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в земле палочку столбняка обнаруживают в 20-100 % проб.

Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землей, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел, особенно при огнестрельных ранениях, травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Опасны колотые раны стопы при хождении босиком. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни.

Так, до введения в практику специфической профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939—1945 гг.). Однако и в современных условиях в странах юго-восточной Азии, например в Индии, заболеваемость достигает 90 на 100 000 населения.

Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определенные условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, нежизнеспособные ткани в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное наложение жгута на конечности, инородные тела в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.

Ее развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем. В состав токсина входят тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.

Причиной смерти при столбняке является асфиксия вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.

Классификация столбняка

II. По распространенности:
. общий (распространенный);
. местный (ограниченный).

III. По клиническому течению:
. острая форма;
. подострая форма;
. стертая форма.

Ранняя диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus, опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дергающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестений, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности.

Общие признаки в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При указанных признаках необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц.

Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при прикосновении кране пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подергивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно и бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (непроизвольное сопротивление при отведении нижней челюсти), затылка (ригидность мышц при сгибании головы), глотки (затруднение глотания).

Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

При развившемся столбняке больные испытывают чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость.

Основными симптомами столбняка являются мышечная гипертония, ригидность мышц, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. При восходящей форме сначала появляется мышечная ригидность вокруг раны. Судороги в начальном периоде местные, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулатуры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus).

На лице больного появляются улыбка и выражение страдания: сморщены рот и веки, углы рта опущены при одновременном периодическом подергивании мышц лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи), тело может быть напряжено, как столб.

Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут; сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает остановка дыхания, которая продолжается весь судорожный период, и при длительном приступе может наступить смерть от асфиксии. Непосредственной причиной асфиксии являются судороги мышц гортани (ларингоспазм) и диафрагмы.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости. Судороги могут быть столь сильными, что приводят к перелому X—XII грудных позвонков.

По тяжести выделяют 4 степени столбняка (Цыбуляк Г.Н., 2003).

I степень (легкая). Инкубационный период более 3 нед, продромальный период 5—7 сут. Гипертонус мышц умеренный, редко возникают легкие клонические судороги. Дисфагия отсутствует, глотание не затруднено, прием пищи не нарушен. Исход — как правило, выздоровление.

II степень (средней тяжести). Инкубационный период 2 нед, развитие болезни 5 дней. Симптомы болезни медленно прогрессируют, редко возникающие судороги не приводят к нарушению дыхания. Прием жидкой пищи, воды не нарушены.

III степень (тяжелая). Инкубационный период 8—14 дней, развитие болезни 3-4 сут. Судороги выражены, их интенсивность нарастает по Часам, наступает угроза расстройству дыхания. Тахикардия до 120 в минуту, лихорадка до 40 °С. Выражен тризм жевательных мышц, дисфагия, глотание невозможно. Судорожные приступы удается купировать лекарственными средствами.

IV степень (крайне тяжелая форма). Инкубационный период 5—7 сут, развитие заболевания 1-1,5 сут. Частые судороги, дыхание нарушено, противосудорожные лекарственные средства неэффективны, судороги снимаются лишь миорелаксантами, дыхание возможно лишь при применении продленной ИВЛ. Тахикардия до 140 в минуту, лихорадка до 40-41 °С и выше.

Для дифференциальной диагностики общего столбняка важна триада признаков: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Отдельные симптомы могут встречаться при других заболеваниях: при заболевании ЛОР-органов, пищевода — дисфагия, при менингите — ригидность затылочных мышц. При столбняке никогда не бывает судорог кистей, стоп, сознание всегда сохранено.

Прогноз при столбняке всегда серьезен. В раннем периоде по ряду клинических признаков возможно предположить тяжесть течения и исход болезни (Patel J., Joag Y., 1959):
. наличие продромальных симптомов, тризма;
. напряжение мышц брюшного пресса;
. инкубационный период 7 сут и менее;
. продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст больного 60 лет и старше;
. клонико-тонические судороги, высокая лихорадка, возраст 70 лет и старше.

При наличии всех 5 изложенных критериев достоверно развитие тяжелой степени столбняка со смертельным исходом, 4 критерия и менее говорят о более легкой форме, выздоровление вероятно.

Лечение

Противосудорожная терапия составляет основу лечения. Чрезвычайно важно выработать режим введения и определить комбинацию препаратов, позволяющих устранить приступы судорог. Лекарственные средства не должны приводить к угнетению дыхания, вызывать гипотензию. Применяют комбинации гексенала или тиопентала натрия и седуксена (реланиум), гексенала или тиопентала натрия и хлоралгидрата (в клизме). Противосудорожные средства комбинируют с нейроплегическими (аминазин, димедрол, диазепам).

Неэффективность противосудорожной терапии, развитие гипоксии, дыхательной недостаточности служат показаниями к продленной ИВЛ.

Мышечные релаксанты длительного действия применяют в соответствующих дозах. Введение релаксантов обязательно предусматривает ИВЛ через трахеостому в течение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

Специфическую терапию начинают как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000 — 150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину вводят внутримышечно одномоментно.

Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000—50 000 ME на курс лечения (начальная доза 10 000 ME, затем ежедневно по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000—6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание из расчета 2500—3000 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия, санацию ран, бронхоскопию.

В срочном порядке проводят обследование раны, ставшей входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают ее раствором перекиси водорода При обширном некрозе, инородных телах проводят вторичную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затеки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка рана зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела, а пнем не ушивают.

Несмотря на активное лечение, включающее специфическую терапию, летальность при столбняке превышает 30 %. Тяжелая степень столбняка оставляет последствия: деменцию, парезы и параличи, анкилозы суставов, токсический миокардит.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (КДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 АЕ противостолбнячного гамма-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл анатоксина. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, поэтому выздоравливающим больным проводят иммунизацию анатоксином: 0,5 мл перед выпиской, затем по 0,5 мл через 1; 5 и 9 мес.

Содержание статьи

Этиология столбняка

Патогенез и клиника столбняка

Источники инфекции

Механизм передачи инфекции

Особенности эпидемиологии

Профилактика столбняка

Столбняк относится к древнейшим инфекционным заболеваниям. Первые описания столбняка принадлежат еще Гиппократу. От этого заболевания умер его сын, поэтому данная инфекция была описана им крайне подробно. Он дал ей название тетанус, что в переводе с греческого означает: тяну или вытягиваю.

Также столбняк упоминается в «Аюрведе» и Библии (описывается смерть новорожденного сына царя Давида). Во всех источниках болезнь описывалась как неизлечимая и причиняющая тяжелейшие страдания больному.

Следует отметить, что уже тогда заболевание связывали с попаданием в рану земли. Некоторые племена туземцев использовали загрязненную испражнениями животных землю вместо яда, натирая ей стрелы, копья и т.д.

В девятнадцатом веке Николаем Ивановичем Пироговым и Теодором Бильротом независимо друг от друга были выдвинуты предположения об инфекционной природе столбняка. К таким заключениям они пришли, изучая случаи столбняка у раненых на поле боя солдат.

Это предположение было подтверждено только в 1884-1885 годах Монастырским и Николайером (они независимо друг от друга выделили возбудителя столбняка). В их честь, столбнячная клостридия была названа палочкой Монастырского-Николайера.

Следует отметить, что в то время проблема столбняка стояла крайне остро. В период первой мировой войны около шести процентов раненых солдат (примерный подсчет по всем армиям) погибло именно от столбняка. А в роддомах часто вспыхивали целые эпидемии, приводящие к многочисленным смертям матерей и младенцев.

Специфические методы профилактики столбняка при помощи столбнячного анатоксина были разработаны только в 1926 году французским ученым Гастоном Рамоном.

Столбняк – это острое инфекционное заболевание, вызываемое облигатными грамположительными анаэробами Clostridium tеtani. Столбняк сопровождается тяжелым поражением нервной системы токсинами возбудителя и проявляется мышечным гипертонусом и тоническими судорогами.

Актуальность заболевания обусловлена:

• его широкой распространенностью;
• высокой чувствительностью к возбудителю независимо от половой принадлежности, возраста или расы;
• тяжелым течением болезни;
• высоким риском летального исхода (даже при современных методах лечения погибает около двадцати процентов заболевших, а при отсутствии терапии, вероятность летального исхода составляет 95% для взрослых и 100% для новорожденных).

Долгое время столбняк новорожденных оставался одной из ведущих причин в структуре детской смертности. Следует отметить, что Всемирная организация здравоохранения еще в 1974 разработала специальную стратегию борьбы с опасными «управляемыми» инфекциями, то есть заболеваниями, вспышки которых можно предупредить при помощи проведения плановой вакцинации.

Эта стратегия включала в себя активную борьбу с дифтерией, туберкулезом, столбняком, . В девяностые годы данный список был расширен желтой лихорадкой и вирусным гепатитом В.

На данный момент, за счет широкого охвата населения вакцинацией, заболеваемость столбняком резко снизилась. Однако, за счет значительного количества случаев заболевания в развивающихся странах (отсутствие прививок, низкий уровень медицинской помощи, низкий уровень жизни и т.д.), в мире продолжают регистрировать до 500 000 случаев столбняка ежегодно.

Код по МКД для:

• столбняка новорожденных — А33;
• акушерского столбняка -А34;
• других форм -А35.

Статистика заболеваемости в России

На данный момент, за счет проведения плановых иммунизаций, в Российской Федерации ликвидирован столбняк новорожденных. Число случаев столбняка колеблется от тридцати до сорока в год. Смертность от столбняка в Российской Федерации составляет около четырнадцати случаев в год.

Основными причинами развития столбняка на данный момент считаются травмы (столбняк передается через попадание спор клостридий в открытые раны), также отмечается высокий риск заражения у инъекционных наркоманов, использующих грязные шприцы и производящие инъекции в нестерильных условиях.

Особенности возбудителя столбняка

Возбудитель столбняка относится к группе строгих анаэробов, то есть для его роста и размножения необходимо отсутствие O 2 . Находясь в средах с полноценным доступом кислорода, столбнячные клостридии переходят в состояние устойчивых к факторам окружающей среды спор.

В процессе своей жизнедеятельности возбудитель столбняка активно продуцирует специфические токсические вещества. Споры клостридий не способны к выработке токсинов, его продуцируют только вегетативные формы. Однако, споры обладают крайне высокой устойчивостью к воздействию агрессивных факторов окружающей среды. Для того, чтобы они погибли, требуется двадцатиминутное воздействие температуры свыше 155 градусов либо десятичасовое воздействие однопроцентного раствора сулемы или шестичасовое воздействие формалина.

Воздействие прямых солнечных лучей споры могут выдерживать от трех до пяти суток.

Вегетативные формы клостридий в отличие от спор, отличается высокой чувствительностью к агрессивному воздействию факторов окружающей среды. Они мгновенно погибают при обработке дезрастворами, в течение получаса гибнут при температуре 70 градусов.

Тетаноспазмин (один из столбнячных токсинов) уступает по степени своей токсичности только ботулотоксину (токсин, продуцируемый возбудителем ботулизма).

Такие признаки столбняка у взрослых и детей, как мышечные тетанические спазмы, обусловлены именно воздействием тетаноспазмина на нервную систему человека. Выделение тетанолизина сопровождается разрушением эритроцитарных клеток.

Как передается столбняк?

Столбняк – это болезнь из группы сапрозоонозов. Механизм заражения — контактный.

Источником возбудителя являются животные (в особенности жвачные). В их пищеварительном тракте могут обнаруживаться как вегетативные, так и споровые формы возбудителя. В пищеварительном тракте человека, возбудитель также может обнаруживаться, однако тетаноспазмин не способен всасываться в желудочно-кишечном тракте и поэтому, относительно безопасен при попадании в организм с пищей.

Патогенез развития столбняка

Больной столбняком пациент незаразен и не представляет эпид.опасности.

Для того, чтобы развился столбняк требуется попадание в открытую рану почвы, содержащей споры столбнячных клотридий. Также споры земли могут попадать вначале на одежду, колючки кустов и т.д.

Возбудитель активно поступает в окружающую среду с испражнениями животных, в ЖКТ которых содержатся клостридии. В фекалиях человека клостридии содержатся редко (как правило, это доярки, конюхи и т.д.).

При попадании в грунт, споры столбнячных клостридий могут сохраняться в ней годами. При наступлении благоприятных условий, споры способны прорастать в вегетативные формы и активно размножаться, благодаря чему происходит активное обсеменение почвы возбудителем.

В связи с этим, естественным резервуаром клостридий служит почва, удобренная навозом или просто загрязненная испражнениями животных, переносящих клостридии.

Контактный механизм передачи реализуется при попадании спор в открытую рану (чем глубже рана, тем выше риск заражения).

Максимальную опасность представляют:

• осколочные ранения (вспышки столбняка часто регистрируются в зонах боевых действий и вооруженных конфликтов);
• обширные ожоги;
• обморожения;
• пупочные ранки новорожденных (характерно для развивающихся стран для детей, рожденных от матерей, не привитых от столбняка). Важнейшую роль в предупреждении и профилактике столбняка у новорожденных в развитых странах, сыграло проведение массовой иммунизации женщин детородного возраста. Благодаря этому, в последние годы на территории Российской федерации не было зарегистрировано ни одного случая столбняка у новорожденных;
• акушерские манипуляции, проводимые вне больницы (криминальные аборты);
• травмы ног при наступлении на гвоздь, колючки шиповника, ранении ноги лопатой или граблями и т.д.

В более редких случаях, возможно попадание спор с одежды, при перевязывании ран грязными бинтами, тряпками и т.д.

После укусов собак, котов, лис и т.д. заражение столбняком не происходит. Так как в слюне возбудитель не содержится. При укусе животных может передаваться бешенство.

Исключение могут составлять случаи, когда после укусов животного, в свежую рану попадает грязь, земля и т.д.

Классификация столбняка

По степени распространенности столбняк может носить местную (ограниченную форму) и общую (распространенную или генерализированную).

К местным формам относят локализированное точение, а также лицевой паралитический столбняк Розе и головной Бруннера (цефалические и бульбарные формы).

К общим формам столбняка относят первично-общие, нисходящие и восходящие формы заболевания.

Длительность болезни может быть:

• молниеносной (до суток);
• острой (tetanus vehemens);
• подострой;
• хронической (tetanus lentus).

Степень тяжести состояния больного может варьировать. Выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и очень тяжелое течение.

Как быстро развивается столбняк после заражения?

Инкубационный период столбняка составляет от 1-го дня до 1-го месяца (в среднем, 1-й до 2-х недель). Следует отметить, что чем меньше длительность инкубации, тем тяжелее протекает заболевание и тем выше вероятность летального исхода.

При небольших ранах (после пореза, прокола кожи колючкой и т.д.), признаки столбняка у человека развиваются уже после полного заживления раны.

Как развиваются симптомы столбняка у человека?

После того, как в рану попали споры столбнячных клостридий, они на некоторое время остаются в месте входных ворот. Для их прорастания в вегетативные формы, способные вырабатывать токсины, требуется отсутствие факторов иммунной защиты, а также наличие в ране анаэробных условий (некротическая ткань, тромбы, присутствие бактериальной флоры, потребляющей кислород и т.д.).

Именно поэтому, главную опасность представляют глубокие колотые раны (очень часто симптомы столбняка у человека развиваются после прокола ноги ржавым гвоздем), осколочные, глубокие порезы и т.д., способствующие созданию строгих анаэробных условий. При должной обработке, поверхностные ссадины, свезенные колени, ладони и т.д. представляют минимальную опасность, так как к ране имеется достаточный доступ кислорода.

То есть вероятность заражения при ране напрямую зависит от ее глубины, состояния иммунитета, а также правильности медицинской обработки раны.

Первые симптомы столбняка у взрослых развиваются после того, как споры прорастают в вегетативную форму и начинают активно продуцировать токсин. Экзотоксин начинает распространяться по организму гематогенно, лимфогенно, а также периневрально. При этом происходит его прочная фиксация в нервных тканях.

Действие токсина проявляется блокированием тормозящих воздействий вставочных нейронов на мотонейроны. За счет этого, возникающие в мотонейронах импульсы, могут свободно и беспрепятственно проводиться на поперечнополосатые мышцы, провоцируя возникновение в них постоянного тонического напряжения.

Важным проявлением столбняка является возникновение сокращения мышц, находящихся максимально близко к ране, через которую поступили споры столбняка. То есть, при ране на ноге, первые симптомы столбняка у взрослого проявляются сокращением мышц голени, бедра и т.д.

Помимо мышц, максимально близко расположенных к первичным инфекционным воротам (рана), в первую очередь также поражаются жевательные и мимические мышцы.

Кроме возникновения постоянных тонических спазмов в мышцах, действие столбнячного токсина проявляется также активацией СНС (симпатическая нервная система). Клинически это проявляется лихорадкой, артериальной гипертензией, профузной потливостью (вплоть до обезвоживания), нарушением микроциркуляции, ишемией органов и тканей, метаболическим ацидозом. Действие тетанолизина проявляется разрушением эритроцитарных клеток и развитием гемолиза.

Чем опасен столбняк?

Смерть при столбняке наступает от паралича дыхательной и сердечной мускулатуры. Также, в результате воздействия токсина на микроциркуляторное русло, развития тяжелых метаболических нарушений, нарушения работы иммунной системы и присоединении вторичной бак.инфекции, возможно развитие осложнений гнойного характера и септического шока.

Возможны возникновения пневмоний, пиелонефритов, сепсиса, легочных ателектазов, абсцессов, флегмон.

В результате сильных тонических судорог, столбняк может осложниться разрывом мышц лица и живота, конечностей, отрывом мышц от мест их прикрепления, переломом позвоночника.

Симптомы столбняка у детей и взрослых

Основные признаки столбняка у детей и взрослых, на ранней стадии проявляются затруднением или невозможностью открыть рот и разомкнуть зубы, дисфагией (затрудненное глотание), лихорадкой, стойкой бессонницей, тяжелыми мышечными болями. Также отмечаются тянущие боли и мышечное подергивание возле раны.

Специфичным для столбняка является наличие в анамнезе загрязненных ран, хронических язв, ожогов, обморожений, хирургических или акушерских манипуляций, произведенных во внебольничных условиях (криминальные аборты, самостоятельное наложение швов, вскрытие фурункулов и т.д.).

При наличии анамнестических данных об укусах животных следует провести дифференциальную диагностику с бешенством. Укус животного может стать причиной столбняка, если рана была в дальнейшем загрязнена. Например, человека на улице покусали собаки, он упал на землю или пытался зажать рану грязными руками. Также риск представляют глубокие царапины, оставленные животными, так как на когтях могли содержаться споры столбнячных клостридий.

Как проявляется столбняк?

Выраженность симптоматики зависит от тяжести заболевания. У некоторых больных в продромальном периоде появляются жалобы на слабость, вялость раздражительность, бессонницу, озноб, боли и затруднения при глотании, мышечную скованность, тики и фибриллярные подергивания мышц, боли вокруг раны.

Симптомы столбняка у ребенка (в особенности у новорожденных) проявляются раньше, чем у взрослых и отличаются более яркой выраженностью. Чем младше возраст больного, тем тяжелее течение болезни и выше риск летального исхода. На данный момент, в развитых странах столбняк у детей отмечается в виде единичных случаев (1 случай раз в несколько лет) у лиц, не получавших плановую вакцинопрофилактику.

Основным ранним симптомом столбняка является поражение жевательной мускулатуры и боли вокруг раны. На начальных стадиях поражение жевательной мускулатуры можно выявить при помощи поколачивания по шпателю, который упирается в нижние зубы больного. Это провоцирует спазм жевательной мускулатуры.

В дальнейшем, мышечные спазмы распространяются на мимическую мускулатуру. Это приводит к искажению черт лица, появлению напряженных морщинок в уголках глаз, растяжению рта (уголки могут быть, как подняты, так и опущены) в сардонической насильственной улыбке,

Фото симптомов столбняка у человека:

Сочетание тризма жевательной мускулатуры, дисфагии и сардонической улыбки является высокопецифичным для столбняка и не встречается при других заболеваниях.

В течение нескольких дней присоединяется спазм затылочных, спинных, брюшных мышц, а также мышц конечностей.

За счет выраженного гипертонуса мышц, тело пациента со столбняком принимает причудливые позы. Наиболее специфичным является опистотонус (пациент прикасается к кровати только затылком и пятками) и эмпростотонус (выгибание туловища вверх). Также возможен плевростотонус (выгибание тела в одну сторону).

Из-за выраженного мышечного напряжения пациент не может самостоятельно двигаться, дефекация и мочеиспускание также значительно затруднены из-за спазма мышц промежности.

На фоне спазма мышц гортани может наступить асфиксия. Прием пищи или воды невозможен.

Кроме вышеперечисленных симптомов отмечают также артериальную гипертензию, тахиаритмию, лихорадку, резко выраженное непрекращающееся слюнотечение и потоотделение, приводящее к обезвоживанию.

Отличительной особенностью столбняка является то, что пациент находится в сознании и полностью осознает все происходящее. Для столбняка не характерны потери сознания, галлюцинации, бред, заторможенность и т.д.

Длительность болезни зависит от степени ее тяжести. При легком течении приступы судорог либо полностью отсутствуют, либо отмечаются крайне редко. Остальные симптомы длятся около двух –трех недель. Для легкого течения характерен предшествующий инкубационный период от трех до четырех недель.

При инкубационном периоде от двух до трех недель развивается среднетяжелая форма. Она сопровождается короткими приступами судорог 1-2 раза в час. Острая (судорожная) фаза заболевания длится около трех недель.

При коротком инкубационном периоде (от 9 до 15 суток) характерно тяжелое течение, сопровождающееся частыми (иногда каждые пять-десять минут), продолжительными (от минуты до трех) судорогами. Судорожный припадок сопровождается присоединением бактериальной инфекции, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, асфиксией и т.д. Период острой симптоматики может длиться более трех недель.

Для очень тяжелого течения характерно сокращение инкубационного периода (менее недели), постоянные судорожные приступы, асфиксия, полиорганная недостаточность и, как правило, летальный исход.

Специфические формы столбняка

При ранах головы и лицевой области могут развиваться местные формы столбняка Розе. При этом отмечаются тризм жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка, парезы лицевого нерва (односторонние).

При бульбарных формах столбняка Бруннера отмечается поражение спинного и продолговатого мозга. Кроме основной симптоматики, характерны спазмы межреберной мускулатуры и диафрагмальные спазмы.

Течение тяжелое, отмечается высокий риск смерти от остановки сердцебиения и дыхания.

Местные формы столбняка протекают легче и сопровождаются локальными судорожными приступами в месте входных ворот. Однако возможна генерализация инфекции, с развитием классического столбняка.

Диагностика столбняка

Диагноз выставляют на основании высоко специфической клинической картины: тризма жевательной мускулатуры, дисфагии, сильного слюнотечения и потливости, опистотонуса, сохраненного сознания. Дифференциальная диагностика проводится с эпилепсией, менингитом, истерическими припадками, отравлением стрихнином, бешенством, гипофункцией паращитовидных желез.

Лабораторная диагностика играет второстепенную роль. Экспресс анализ на столбняк не разработан. Серологические методы неэффективны, так как на токсин не вырабатывается иммунный ответ.

Такое исследование, как анализ на антитела к столбняку и дифтерии может использоваться только при определении необходимости профилактической ревакцинации у здоровых людей. Для диагностики столбняка его не применяют.

Возбудитель может быть подтвержден бактериоскопически, при посеве материала из раны. Однако, на практике, столбнячную культуру из раны удается выделить менее чем в половине случаев.

При исследовании трупов, возбудителя выделяют из тканей селезенки.

Лечится ли столбняк?

При своевременном обращении в больницу и раннем введении сыворотки – да.

При легком течении болезни (только у иммунизированных лиц) прогноз благоприятный.

Тяжелое течение у не вакцинированных больных сопровождается высоким риском летального исхода. Также необходимо помнить, что противостолбнячная сыворотка эффективна только, если ее ввели не позднее чем в течении тридцати часов после начала болезни.

Никакие народные средства при лечении столбняка никогда не используют. Самолечение невозможно. Госпитализация в стационар является строго обязательной при возникновении первых симптомов болезни.

Лечение столбняка у человека

Первая помощь заключается в:

• промывании раны перекисью водорода (рану следует обильно промыть перекисью, давая стекать образующейся пене);
• обработке раны и кожи вокруг йодом или раствором бриллиантовой зелени;
• наложении не тугой, стерильной повязки;
• обращении в травмпункт.

Важным моментом в профилактике столбняка является хирургическая обработка раны и ее обкалывание противостолбнячной сывороткой. Хирургическая обработка в большинстве случаев эффективна первые четыре-пять дней. Максимальная эффективность – при раннем обращении.

Лечение заболевания заключается в:

• создании для больного максимально охранительного режима (исключается яркий свет, звуки и т.д.);
• назначении высококалорийной диеты, смесей жировых эмульсий и аминокислот;
• введении противостолбнячной сыворотки и анатоксина (согласно инструкции);
• назначении противосудорожной терапии и миорелаксантов;
• антибактериальной терапии;
• коррекции обезвоживания, лихорадочного синдрома, нарушений баланса электролитов, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, нарушений дыхания.

Столбняк

Столбняк (tetanus) – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии.

Исторические сведения. Столбняк был известен еще в древности. Название и первое четкое описание клинической картины болезни дано Гиппократом, у которого от столбняка умер сын. Возникновение заболевания издавна связывали с травмами и ранениями. Число случаев столбняка увеличивалось в период войн. При длительных окопных войнах наблюдались массовые заболевания военнослужащих.

В 1883 г. Н.Д.Монастырский обнаружил столбнячную палочку в трупах людей, умерших от столбняка. В 1884 г. А.Николайер воспроизвел экспериментальный столбняк у лабораторных животных путем введения им под кожу садовой земли; при этом в гное абсцесса, образовавшегося на месте прививки, был найден возбудитель болезни. Чистую культуру микроорганизма выделил в 1887 г. японский бактериолог Китазато, он же в 1890 г. получил столбнячный токсин и совместно с Э.Берингом предложил для лечения столбняка антитоксическую противостолбнячную сыворотку. В 1923-1926 гг. французскому исследователю Г.Рамону удалось получить столбнячный анатоксин, который в дальнейшем стал применяться для профилактики заболевания.

Во многих странах Азии, Африки, Латинской Америки, где вакцинация против столбняка не проводится, это заболевание (особенно у новорожденных) является острой проблемой и число больных ежегодно достигает 1 млн. Летальность колеблется от 40 до 78 %.

Этиология. Возбудитель clostridium tetani относится к семейству bacillaceae и представляет собой сравнительно крупную, тонкую палочку с закругленными концами длиной 4-8 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм. Микроорганизм образует круглую терминально расположенную спору, размеры которой превышают его поперечник, что придает ему вид барабанной палочки. Споры устойчивы к воздействию физических и химических факторов внешней среды. В испражнениях, почве, на различных предметах они могут сохраняться годами. В условиях анаэробиоза при температуре 37 °С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий (стафилококки, сенная палочка и др.) споры прорастают в вегетативные формы. Сl. tetani подвижна, имеет до 20 длинных перитрихиально расположенных жгутиков, грамположительная, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красками. Относится к облигатным анаэробам, высокочувствительным к действию кислорода. По антигенной структуре неоднородна.

Выделяют групповой соматический 0-антиген и типоспецифический жгутиковый Н-антиген, по которому различают 10 сероваров бактерий,

Столбнячный токсин относится к экзотоксинам и состоит из тетаноспазмина со свойствами нейротоксина и тетаногемолизина, растворяющего эритроциты. Экзотоксин является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступает по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот.

Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегетативные формы столбнячного микроба, но не влияют на его токсин.

Эпидемиология. Сl. tetani широко распространена в природе. Являясь постоянным обитателем кишечника травоядных животных и 5-40 % людей, она попадает с фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь в споровую форму. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельских жителей.

Возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых места обитания, а следовательно, и источника возбудителя инфекции: кишечник теплокровных животных и почву. Основной путь передачи инфекции – контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Заболевание связано с травматизмом. Споры, а иногда и вегетативные формы заносятся из почвы на одежду, кожу человека и в случаях даже небольших повреждений ее и слизистых оболочек вызывают заболевание. Особенно частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей (62-65 %). Ранения стоп при ходьбе босиком, уколы острыми предметами, колючками кустов, занозы настолько часто приводят к развитию столбняка, что его называют «болезнью босых ног». Заболевание может развиться при ожогах и отморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденных.

Передача возбудителя от больного человека не наблюдается.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции при столбняке служат поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза, способствующие размножению столбнячной палочки и выделению ею токсина. Развитию возбудителя в организме благоприятствуют также обширные ранения с размягченными некротизированными тканями.

Токсин проходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Происходит главным образом паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие их паралича импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетных мышц. В результате усиления афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражениями (звуковые, световые, тактильные, обонятельные и др.), появляются тетанические судороги. Генерализация процесса при столбняке сопровождается повышением возбудимости коры большого мозга и ретикулярных структур, повреждением дыхательного центра и ядер вагуса.

Вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь усиливает тонические и тетанические судороги, развивается метаболический ацидоз. Может быть паралич сердца.

Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется. Лишь активная иммунизация столбнячным анатоксином может вызвать стойкий иммунитет.

Специфические патологоанатомические изменения при столбняке отсутствуют. Вследствие судорожного синдрома могут наблюдаться переломы костей, особенно компрессионный перелом позвоночника (тетанускифоз), разрывы мышц и сухожилий. Отмечается быстро наступающее трупное окоченение мышц. При микроскопическом исследовании скелетной мускулатуры выявляются базофилия волокон, признаки дегенерации и некроза в ткани мозга.

Клиническая картина. С учетом входных ворот инфекции различают следующие формы столбняка: 1) травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, отморожений, электротравм); 2) столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли); 3) криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами).

Клинический симптомокомплекс столбняка, описанный впервые Гиппократом, не претерпел изменений до наших дней.

В клинической классификации выделяют общий, или генерализованный, и местный столбняк. Заболевание чаще протекает в виде генерализованного процесса.

Различают четыре периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровление.

Инкубационный период при столбняке колеблется от 5 до 14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1-4 дней или удлиняется до 30 дней.

Заболеванию могут предшествовать продромальные явления в виде головной боли, повышенной раздражительности, потливости, напряжения и подергивания мышц в окружности раны. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов столбняка является тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В очень тяжелых случаях зубы крепко сжаты и открыть рот невозможно. Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, придающие лицу больного своеобразное выражение – одновременно улыбки и плача, получившее на– звание сардонической улыбки (risus sardonicus): лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Почти одновременно появляются и другие кардинальные симптомы: затруднение глотания из-за судорожного спазма мышц глотки и болезненная ригидность мышц затылка. Ригидность распространяется на другие мышечные группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. В зависимости от преобладания напряжений той или другой группы мышц тело больного приобретает разнообразные, иногда причудливые формы (tetanus acrobaticus). Вследствие резкого спазма мышц спины голова запрокидывается, больной выгибается на постели в виде арки, упираясь только пятками и затылком (opistotonus). В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твердым, как доска. Гипертонус мышц затрудняет движения больного. В тяжелых случаях наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают мучительные, резко болезненные тетанические судороги, вначале ограниченные, затем распространенные с охватом больших мышечных групп. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного, частота их зависит от тяжести болезни. В легких случаях они появляются не более 1-2 раз в сутки, в тяжелых – продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа.

Вследствие резко повышенной возбудимости нервной системы возможно развитие судорог при различных, даже незначительных раздражениях (прикосновение, свет и др.). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, выражает страдание, синеет, черты искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, опистотонус и лордоз настолько выражены, что больной дугообразно изгибается кзади, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувство страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают дыхание и могут привести к смерти. Наблюдаются расстройства кровообращения с развитием застойных явлений и аспирационных пневмоний. Спазм глоточных мышц нарушает акт глотания, что вместе с тризмом ведет к обезвоживанию и голоданию. Гипертонус мышц промежности затрудняет мочеиспускание и дефекацию. Сознание обычно остается ясным, что усугубляет страдание больных. Судороги сопровождаются мучительной бессонницей, не поддающейся воздействию снотворных и наркотических препаратов. Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы тетанических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузному потоотделению, гиперпирексии (до 41-42 °С).

Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: со 2-3-го дня болезни выявляется тахикардия на фоне громких тонов сердца, пульс напряжен, артериальное давление повышено. С 7-8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, может наступить его паралич. Нередко наблюдаются воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и развитие пневмонии. Кашель вызывает появление судорог, мокрота скапливается в дыхательных путях и становится механическим препятствием, ухудшающим легочную вентиляцию. В крови нередко наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.

По тяжести течения различают следующие формы столбняка: 1) очень тяжелая (IV степень); 2) тяжелая (III степень); 3) средней тяжести (II степень); 4) легкая форма (I степень).

Легкая форма наблюдается редко. Обычно инкубационный период длится более 20 дней, но может быть и коротким. Симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней. Тризм, сардоническая улыбка, опистотонус выражены умеренно. Гипертонус других мышц проявляется слабо, тетанические судороги незначительны. Температура нормальная или субфебрильная.

При среднетяжелой форме заболевания инкубационный период продолжается 15-20 дней, клинический симптомокомплекс развивается в течение 3-4 дней. Наблюдаются те же симптомы, что и при заболевании I степени, но с присоединением нечастых (несколько раз в сутки) и умеренно выраженных титанических судорог. Температура нередко высокая. Тахикардия умеренная.

Для тяжелой формы болезни характерен короткий инкубационный период (7-14 дней), но он может быть и более длительным. Клиническая картина столбняка развивается остро и быстро (в течение 24-48 ч с момента появления первых признаков болезни). Этой форме свойственны частые и интенсивные тетанические судороги, потливость, тахикардия, высокая температура, постоянный мышечный гипертонус между приступами судорог, нередко развитие пневмоний.

При очень тяжелой форме инкубационный период обычно длится до 7 дней. Болезнь развивается молниеносно, сопровождается гиперпирексией, значительной тахикардией и тахипноэ, сильными и частыми судорогами, цианозом и угрожающей асфиксией.

Так называемый головной столбняк Бруннера, или «бульбарный» столбняк, является одной из тяжелейших форм болезни, при которой поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва и др.). Летальный исход при этом возможен и в результате паралича сердца или дыхания. Эту форму болезни следует считать генерализованным процессом, развивающимся по нисходящему типу.

Очень тяжело протекает гинекологический столбняк, или столбняк, возникающий после криминального аборта и родов на дому. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой флоры, что ведет к сепсису, а также способствует активации столбнячной палочки (синергизм). Прогноз при этих формах обычно неблагоприятный.

Следует выделить протекающий очень тяжело столбняк новорожденных, встречающийся в основном в странах Азии, Африки и Латинской Америки. Заражение новорожденных столбняком происходит при инфицировании пуповинного остатка при родах на дому, без медицинской помощи. Новорожденные болеют очень тяжело.

Клинический симптомокомплекс у новорожденных детей отличается непостоянством таких кардинальных симптомов, как тризм, сардоническая улыбка, нередко рот широко раскрыт, незначительная потливость, возможна гипотермия. Мышечный гипертонус и тетанические судороги (особенно выраженные у новорожденных в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка, языка) бывают всегда явными. Летальность новорожденных достигает 98-100 %.

Местный столбняк у человека встречается редко. Первоначально поражаются мышцы в области раны, где появляется боль, затем мышечное напряжение и тетанические судороги. По мере поражения новых отделов спинного мозга происходит генерализация процесса.

Типичным проявлением местного столбняка служит лицевой паралитический столбняк [Розе, 1870], возникающий при ранении головы и лица. На фоне выраженного тризма и ригидности мимических и затылочных мышц развиваются парезы черепных нервов, реже глазодвигательных и отводящих. Поражение обычно двустороннее, но более резко выраженное на стороне ранения.

Наблюдающиеся иногда спазм и судорожные сокращения глоточных мышц напоминают клиническую картину бешенства, что позволяет называть эту форму tetanus hydrofobicus. Нередко и в этих случаях происходит генерализация процесса.

Столбняк относится к числу острых циклических инфекционных болезней, с длительностью клинических проявлений 2-4 нед. Особенно опасен для жизни больного острый период до 10-14-го дня болезни.

Осложнения при столбняке делят на ранние и поздние. В ранние сроки болезни возникают бронхиты и пневмонии ателектатического, аспирационного и гипостатического происхождения. Пуэрперальный столбняк часто осложняется сепсисом. Последствиями судорог бывают разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. Длительные судороги дыхательных мышц могут привести к асфиксии. Нарастающая при судорогах гипоксия вызывает коронароспазм с развитием инфаркта миокарда у пожилых, а также способствует параличу сердечной мышцы, наступающему, как правило, на высоте судорожного приступа. При этом не исключается прямое действие те-танотоксина на миокард.

К поздним осложнениям относят по существу последствия болезни – длительную тахикардию и гипотензию, общую слабость, деформацию позвоночника, контрактуру мышц и суставов, паралич черепных нервов, что иногда неправильно расценивают как хронический столбняк.

Рецидивы болезни крайне редки, их патогенетическая сущность неясна.

При выздоровлении лишь спустя 1,5-2 мес человек, перенесший столбняк, может приступить к выполнению своей обычной работы. Компрессионная деформация позвоночника (тетанускифоз) сохраняется до 2 лет.

Прогноз. Почти всегда серьезный. Летальность составляет 20-25%.

Из симптомов болезни, особенно неблагоприятных для прогноза, следует указать на судороги в области голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы, ведущие к асфиксии, гиперпиретическую температуру, нарастающую тахикардию или ее смену брадикардией, тахипноэ. Более благоприятно протекает местный столбняк.

Диагностика. В клинической диагностике столбняка особое внимание обращают на предшествующие ранения и травмы. Из типичных признаков большое значение для диагностики приобретают повышение рефлекторной возбудимости, обильное потоотделение, сардоническая улыбка, тризм.

Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение. Обнаружение антитоксических антител не имеет диагностического значения, так как может свидетельствовать о наличии в анамнезе прививок.

Возможно обнаружение возбудителя в месте расположения входных ворот инфекции (ткани, иссекаемые при хирургической обработке ран, раневое отделяемое, тампоны из раны и т.д.). Проводят микроскопию первичного материала в мазках-отпечатках и бактериологическое исследование посевов этих материалов на специальные среды для анаэробов. В низких экссудатах из ран можно обнаружить столбнячный токсин с помощью реакции непрямой гемагглютинации с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом.

Дифференциальная диагностика. В ранней стадии развития болезни, особенно при легких формах столбняка, следует дифференцировать от состояний, при которых может наблюдаться тризм, а в более поздний период – судороги. Тризм может появляться при воспалительных процессах в нижней челюсти и ее суставах, в зубах, околоушной железе, при перитонзиллите. Судороги, развивающиеся при столбняке, необходимо дифференцировать от судорожных состояний другой этиологии: в связи с тетанией, истерией, эпилепсией, отравлением стрихнином и др.

Лицевой столбняк Розе нужно дифференцировать от стволового энцефалита, при котором не бывает тризма.

Лечение. Лечение больных столбняком проводится в специализированных центрах. Терапия должна быть комплексной (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая), включающей: 1) борьбу с возбудителем в первичном очаге инфекции; 2) нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови; 3) противосудорожное лечение; 4) поддержание основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистая деятельность, дыхание и др.); 5) борьбу с гипертермией, ацидозом, обезвоживанием; 6) профилактику и лечение осложнений; 7) правильный режим, полноценное питание, хороший уход.

Для решения первой задачи необходимы тщательная ревизия и хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей, широким вскрытием слепых карманов, обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. С целью ограничения поступления токсина из раны перед обработкой рекомендуется произвести «обкалывание» ее противостолбнячной сывороткой в количестве 1000-3000 МЕ. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судорожных приступов.

Нейтрализация токсина в организме осуществляется введением антитоксической противостолбнячной лошадиной сыворотки. Фиксированный клетками спинного и продолговатого мозга столбнячный токсин не может быть реадсорбирован, поэтому сыворотку необходимо вводить как можно раньше. Сыворотку вводят однократно внутримышечно с предварительной десенсибилизацией в дозах 100000-150000 МЕ взрослым, 20 000-40 000 МЕ новорожденным, 80 000-100 000 МЕ детям более старшего возраста. Указанные дозы обеспечивают высокий антитоксический титр в крови больного в течение 3 нед и более, поэтому нет необходимости в ее повторном введении. Учитывая возможность развития анафилактического шока после введения сыворотки, должно быть обеспечено медицинское наблюдение не менее 1 ч.

В последние годы лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Лечебная доза препарата составляет 900 МЕ (6 мл) и вводится однократно внутримышечно.

Для борьбы с судорогами в первую очередь создают условия, устраняющие возникновение резких внешних раздражителей, которые могут провоцировать приступы. С этой целью больного помещают в изолированную палату, по возможности изолированную от различных шумов. Обязательны индивидуальный пост и постоянное наблюдение врача. Из лекарственных препаратов применяют седативно-наркотические, нейроплегические средства и миорелаксанты. Эти препараты оказывают угнетающее действие наЦНС, обладают ганглиоблокирующими свойствами и расслабляют тонически напряженные мышцы, что способствует уменьшению судорог, а иногда и полностью прекращает их.

При легкой и среднетяжелой формах столбняка противосудорожную терапию начинают с введения хлоралгидрата в клизмах (по 1,5-2 г на клизму) 3-4 раза в течение суток, дополняя лечение нейроплегической смесью, включающей 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора промедола, 2-3 мл 1 % раствора димедрола и 0,5 мл 0,06 % раствора скополамина гидробромида.

Хлоралгидрат и литическая смесь должны чередоваться каждые 3-3,5 ч в течение суток по схеме: хлоралгидратлитическая смесь – хлоралгидрат и т.д.

Достаточно эффективно многократное введение диазепама (седуксена). Лечение диазепамом дополняют введением барбитуратов.

При тяжелой форме столбняка (III степень) частые сильные судороги с расстройством дыхания можно устранить только введением предельно больших доз нейроплегиков, обычно в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. В некоторых случаях применяют нейролептаналгезию. С этой целью используют сочетание дроперидола и фентанила. Оптимальную схему введения противосудорожных веществ подбирают индивидуально.

При очень тяжелой форме (IV степень) и упорных судорогах единственным эффективным средством являются мышечные релаксанты, предпочтительнее антидеполяризующего типа действия (тубокурарин). Лечебное действие релаксантов дополняют введением диазепама, барбитуратов или оксибутирата натрия. Переход на режим длительной миорелаксации (от 1 до 2-3 нед) всегда предполагает проведение искусственной вентиляции легких.

В успехе лечения столбняка большое значение имеют предупреждение и терапия вторичных осложнений, особенно пневмонии, ателектаза легких и сепсиса. Показаны антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры к ним.

Устранение ацидоза, нарушения водно-солевого и белкового баланса осуществляются введением ощелачивающих растворов, полиионных растворов, плазмы крови, альбумина и других препаратов.

Огромное значение в лечении столбняка принадлежит тщательному уходу и калорийному питанию. Иногда пищу приходится вводить посредством дуоденального зонда через нос на фоне медикаментозного сна.

Профилактика. Предупреждение столбняка осуществляется в двух направлениях: профилактика травм и специфическая профилактика. Специфическая профилактика столбняка проводится в плановом порядке определенным контингентам населения и экстренно – при получении травм. Для активной иммунизации применяют анатоксин всем детям в возрасте от 5-6 мес до 17 лет, а также учащимся средних и высших учебных заведений, строительным рабочим, рабочим оборонной промышленности, спортсменам, землекопам, рабочим железнодорожного транспорта, а в зонах с повышенной заболеваемостью столбняком обязательны прививки для всего населения.

Для иммунизации детей используют ассоциированные вакцины АКДС, АДС, создающие иммунитет не только против столбняка, но также против коклюша и дифтерии. Сроки прививок и дозы определены инструкциями. Взрослые люди против столбняка иммунизируются двукратно. Анатоксин вводят подкожно в количестве 0,5 мл с месячным интервалом между инъекциями. Первую ревакцинацию осуществляют через 9-12 мес после первичной вакцинации, последующие – через 5-10 лет в той же дозе. Введение анатоксина самостоятельно или в сочетании с другими вакцинными препаратами создает у привитых стойкий антитоксический иммунитет на многие годы.

При угрозе развития столбняка (при ранениях, ожогах II и III степени, отморожениях II и III степени, родах на дому и внебольничных абортах, операциях на желудочно-кишечном тракте и др.) осуществляют экстренную его профилактику. С этой целью привитым достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым необходима активно-пассивная иммунизация, при которой инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1,0 мл комбинируют с противостолбнячной сывороткой в количестве 3000 МЕ независимо от возраста, которую вводят другим шприцем, в другую часть тела. Сыворотку применяют по ранее описанной методике. В дальнейшем вводят только анатоксин по обычной схеме.

Можно вводить противостолбнячный донорский иммуноглобулин внутримышечно в дозе до 3 мл. Н. В. Павлова

18. Столбняк. Этиология Эпидемиология. Патогенез. ПатоморфологияСтолбняк – острое токсемическое заболевание, обусловленное действием экзотоксина (тетаноспазмина), вырабатываемого бактериями Clostridium tetani. Токсин вырабатывается вегетативными формами микроорганизма в