Чрескожная холангиография. Холангиография

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию.

Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

А Б

Рисунок 8 – А – специальная игла “Chiba” для ЧЧХГ; Б – схема проведения ЧЧХГ

Показания к ЧЧХГ:

Дифференциальный диагноз холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха);

Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте;

Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.

Противопоказания:

Аллергия к контрастным веществам;

Общее тяжелое состояние;

Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х10 9 /л);

Печеночно-почечная недостаточность, асцит;

Гемангиомы правой доли печени;

Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.

Осложнения:

Желчный перитонит;

Кровотечение в брюшную полость;

Гемобилия - попадание крови в желчные протоки по градиенту давления (проявляется болью в правом подреберье, клиникой механической желтухи и кровотечения из верхних отделов ЖКТ);

Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.

А Б

Рисунок 9 – ЧЧХГ: А – Холангиолитиаз (наличие дефекта наполнения с четкими

ровными контурами, расширение протоков);

Б – Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу "сигары"

Альтернативные названия: МРТ печени и желчевыводящих путей, МРТ желчных путей, МРТ холангиография с контрастным усилением. Англ.: MR Cholangiography, MRI of bile duct.

Диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии трудно переоценить. Применяется этот метод и при обследовании билиарного тракта, включающего внутри- и внепеченочные желчевыводящие пути. Актуальность этого метода обусловлена тем, что частота ошибок при обычном клиническом обследовании желчных путей и печени составляет приблизительно 30%.

Достоинством этого метода является возможность с его помощью произвести трехмерную реконструкцию всего гепатобилиарного древа, что делает диагностику более удобной и наглядной. Востребован метод у пациентов, перенесших операции на брюшной полости, которым невозможно провести другие, более инвазивные исследования.

Показания

Можно выделить следующие показания к МР холангиографии:

Данное исследование может проводиться на этапе подготовки пациентов к оперативному вмешательство на печени и поджелудочной железе.

Подготовка

Процедура проводится натощак, последний прием пищи должен быть не позже 7 часов вечера предыдущего дня. По неотложным показаниям исследование может быть выполнено в любое время, даже сразу после приема пищи, но его точность в этом случае снижается.

Методика проведения МРХГ

Пациент укладывается в томограф на спину. Сканирование осуществляется с помощью поверхностных катушек, так как желчные пути имеют небольшой размер. Затем проводится получение первичной топограммы без задержки дыхания. По некоторым методикам дополнительно поводится стандартная МРТ органов брюшной полости для повышения информативности. В результате сканирования получают T1 и T2 взвешенные изображения.

Последующее сканирование осуществляется в момент задержки пациентом дыхания. Применяются технологии «толстых» и «тонких» блоков, позволяющих более полно оценить состояние билиарной системы. Процедура по времени занимает 40-60 минут.

Интерпретация результатов

Изучением снимков занимается врач лучевой диагностики. В описании отражается информация о состоянии внутрипеченочных и внепеченочных протоков, наличие аномалий их развития. С помощью МРХГ можно определить наличие в просвете протоков конкрементов - небольших желчных камней. Сужение просвета протоков может отмечаться как при наличии препятствия как внутри него (желчный камень), так и в результате внешней причины – опухоли или кисты печени.

Дополнительная информация

Главное преимущество МРТ желчевыводящих путей состоит в том, что это абсолютно неинвазивная манипуляция, позволяющая с достаточной точностью провести обследование указанных структур. По своей точности и информативности МРХГ лишь незначительно уступает эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). К тому же при ЭРХПГ существует возможность сразу же провести и оперативное вмешательство, что невозможно при МРХГ.

Еще одно достоинство манипуляции – наглядные изображения желчного пузыря и желчных протоков позволяют хирургам тщательнее спланировать операцию, что уменьшает количество интраоперационных ошибок и послеоперационных осложнений.

Следует отметить, что альтернативой этому исследованию является УЗИ печени и печеночных структур, при этом по точности УЗИ в чем-то даже превосходит МРХГ, не говоря уж в существенной разнице в стоимости.

Из недостатков, помимо высокой стоимости, следует отметить ограниченность применения процедуры у детей, так как в ходе сканирования необходимо постоянно сохранять неподвижность, и дети с трудом выполняют это требование. Движения же во время процедуры значительно снижают его точность.

Литература:

Чрескожные вмешательства на желчных протоках

(Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez - Vous , антеградное билиарное стентирование)

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия – это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.

Показаниями к выполнению данного оперативного вмешательства являются:

1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);

2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.

Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.

Противопоказания к чрескожным вмешательствам на желчных путях:

1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);

2. Множественное метастатическое поражение печени;

3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);

4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);

Методика выполнения.

Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.

Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:

1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);

2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;

3. Операции по методике Rendez-Vous;

4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).

По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем

УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.

Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.

Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать
в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.

Оперативные вмешательства Redez - Vous .

Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом - стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.

Антеградное билиарное стентирование

Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастирования
желчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.

Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.

Альтернативные методы лечения:

Хирургическая операция - формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).

Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой антеградное контрастное исследование желчных прото­ков путем чрескожной слепой пункции печени с целью подтвер­ждения подпеченочного механического генеза длительной ин­тенсивной желтухи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет установить уро­вень и предположить причину нарушения проходимости пече­ночного или общего желчного протока, ампулы большого сосочка. Причиной обтурации мо­жет быть камень, опухоль, глистная инвазия; происходит сдав­ление протоков при раке поджелудочной железы, жел­чного пузыря, печени и двенадцатиперстной кишки, саркоме забрюшинного пространства. Нарушение тока желчи наблю­дается при кистах поджелудочной железы, головчатом псевдотуморозном панкреатите, рубцовой стриктуре протока и БСДК, ятрогенном повреждении печеночного или общего желчного протока (пересечение, перевязка) при холецистэктомии и резек­ции желудка по поводу пенетрирующей дуоденальной язвы. Известные анамнестические, клинические и лабораторные диф­ференциально-диагностические признаки не являются абсолют­но достоверными. позволяет обнаружить камни в желч­ном пузыре и во внепеченочных желчных протоках, рас­ширение протоков, увеличение печени и головки поджелудоч­ной железы, очаговые и диффузные изменения этих очагов. Аналогичную диагностическую информацию получают при КТ верхнего этажа живота. Для обследования по поводу желтухи можно обратиться в Медцентр Химки.

Основным методом диагностики причины подпеченочной желтухи является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Эндоскопическое исследование двенадцати­перстной кишки при позволяет выявить камень, ущемленный в папилле сосочка, полипы и рак сосочка, околососочковые дивертикулы, ряд других болезней. ЭРХПГ не удается выполнить по ряду причин: при невозможности про­вести дуоденоскоп в нисходящую часть duodenum из-за рубцово-язвенной деформации привратника и луковицы, при сдавлении кишки резко увеличенной поджелудочной железой, при невозможности катетеризации ампулы сосочка из-за папиллита, резкого стеноза папиллы, околососочкового дивертикулита. ЭРХПГ в ряде случаев осложняется восходящим гнойным холангитом, панкреатитом, септицемией.

Изобретение сотрудниками университета Хиба в Японии специальной гибкой иглы, использование кото­рой значительно снизило риск кровотечения и желчеистечения в брюшную полость при чрескожной чреспеченочной холангиографии. Игла Хиба с мандреном имеет длину 15- 20 см, диаметр 0,7 мм и угол среза 30°. Исследование можно выполнить также с помощью стилета-катетера РИС, выпускае­мого в Швеции и представляющего собой колющий стилет дли­ной 24,5 или 27 см с пригнанным наружным катетером диамет­ром 1,6 мм.

Методика чрескожной чреспеченочной холангиографии

Пункцию выполняют под местной инфильтрационной анес­тезией, используя передний, боковой и внебрюшинный доступ. При переднем доступе больной лежит на спине. Пункцию проводят немного ниже правой ре­берной дуги на расстоянии 4-6 см от срединной линии. Иглу направляют спереди назад под углом 45°. При боковом доступе в положении на спине прокол выполняют в 9 межреберье по правой средней подмышечной линии. Иглу направляют строго перпендикулярно сагитталь­ной плоскости. При заднем доступе пункцию проводят в поло­жении больного на животе по нижнему краю XI правого ребра на расстоянии 8 см от остистого отростка Th11. Иглу направля­ют немного вверх. Игла проникает через внебрюшинное поле печени, в результате этого исключается кровотечение и желчеистечение в брюшную полость.

Из любого доступа иглу вводят в печень на глубину до 12 см. После извлечения мандрена, создавая шприцем разрежение, иглу медленно смещают в обратном направлении. Появление желчи в шприце свидетельствует о нахождении иглы во внутри- печеночном желчном протоке. Извлечение иглы прекращают, аспирируют желчь (до 200 мл) с целью уменьшения внутрипротоковой гипертензии. Убедившись в правильном положении иглы путем пробного введения нескольких мл водораствори­мого контраста, под рентгеновским контролем вводят 30-40 мл контраста. Заполнение желчных протоков фиксируют на рентгенограммах.

После завершения рентгенологического исследования осу­ществляют максимальную аспирацию раствора контраста и желчи, лаваж протоков физиологическим раствором с гепари­ном и . Необходимость промывания раствором антибиотика обусловлена холангитом, нередко осложняющим обструкцию протоков. При выраженной гипербилирубинемии Целесообразно осуществлять наружное отведение желчи через рентгеноконтрастный катетер диаметром 3 мм, введенный в проток с помощью проводника.

Наряду с положительными отзывами о чрескожной чреспеченочной холангиографии имеются сообщения о значительном числе не­удач, причиной которых является трудность слепой пункции незначительно расширенных желчных протоков. На информативность исследования влияет уровень обструкции протоков. При блоке в терминальной час­ти общего желчного протока исследование более доказатель­но, чем при блоке протоков в воротах печени. Уточнить причи­ну высокой желчной обструкции помогает селективная артериография печени.

Несмотря на появление и развитие неинвазивных способов визуализации желчных протоков (МРТ) метод прямой пункции и контрастирования билиарной системы не утратил своей актуальности.

Показания

• Незначительная дилатация желчных протоков
• Подозрение на доброкачественную стриктуру протоков
• Подозрение на холедохолитиаз при технически невыполнимой ЭРПХГ
• Перед реконструктивной операцией у больных с ранее выполненным билиодигетивным анастомозом

• крайне тяжелое состояние больного
• непереносимость контрастных веществ

Метод чрескожной чреспеченочной холангиографии под ультразвуковым наведением был разработан японскими авторами в конце 70-х годов и в настоящее время является наиболее распространенным.

ЧЧХГ под контролем УЗ имеет неоспоримые преимущества, так как на экране видны внутрипеченочные протоки и кончик иглы, что обеспечивает безопасность и эффективность методики.

Для пункции выбирают наиболее расширенную часть внутрипеченочных желчных протоков, расположенных близко к поверхности кожи.
При тотальном расширении билиарного дерева оптимальной считают пункцию левого печеночного протока из точки в эпигастральной области. В этом случае траектория направления иглы наикратчайшая, визуализации желчных протоков не мешает реберная дуга [Брискин Б.С. и соавт., 1989]. ЧЧХГ выполняют с помощью секторного датчика тонкими иглами диаметром 23 - 20 g (0,6 - 0,9 мм), которые проводят путем пункции передней брюшной стенки через направляющую иглу большего диаметра (рис. 2.6, A).

Пункцию выполняют при задержке дыхания на выдохе. Кончик иглы визуализируют на протяжении всей манипуляции. Если в ходе пункции изображение кончика иглы или протока исчезает с экрана или смещается с направляющей маркерной линии, угол наклона датчика должен быть осторожно изменен вплоть до получения четкого изображения . Любое отклонение иглы от мишени сразу принимается оператором во внимание и направление хода иглы изменяется . После попадания кончика иглы в просвет расширенного желчного протока эвакуируют максимально возможное количество желчи. Затем в желчные протоки вводят контрастное вещество и выполняют рентгенологичеcкое исследование.

Для чрескожной чреспеченочной холангиографии наибольшее распространение получили одноразовые и многоразовые иглы Chiba 23 - 21 G, длиной 15 - 20 см, производства ООО «МИТ».

Рис.1. Холангиография под ультразвуковым наведением. A - с направляющей иглой, Б - без направляющей иглы.

Возможные осложнения

• кровотечение
• подтекание желчи
• аллергические реакции

Чрескожная холангиография у больной с крупной кистой общего желчного протока.