Дегенеративные заболевания нервно мышечной системы. Аутоиммунные и дегенеративные заболевания нервной системы

Нейродегенеративные заболевания характеризуются прогрессирующей и необратимой атрофией нейронов в различных отделах ЦНС. При болезни Паркинсона уменьшается количество дофаминергических нейронов в базальных ганглиях, что нарушает контроль произвольных движений. При болезни Альцгеймера атрофируются нейроны коры больших полушарий и гиппокампа с потерей интеллекта и памяти. При хорее Гентингтона судороги обусловлены дефицитом ГАМК и ацетилхолина в полосатом теле с последующей гиперфункцией дофаминергических синапсов. У больных боковым амиотрофическим склерозом слабость скелетных мышц вызвана дегенерацией мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга, а также пирамидных клеток коры больших полушарий. Нейродегенеративные заболевания возникают у людей пожилого возраста, создавая серьезные медицинские и социальные проблемы.

Избирательное поражение структур ЦНС при нейродегенеративных заболеваниях обусловлено воздействием генетических факторов и патогенных факторов внешней среды на специфические метаболические и физиологические процессы в нейронах. Характер повреждения зависит от чувствительности нейронов к действию возбуждающих аминокислот, особенностей биоэнергетики и течения свободнорадикальных реакций окисления.

Болезни Паркинсона и Альцгеймера и боковой амиотрофический склероз появляются в популяции спорадически, хотя известны случаи семейной патологии. При этих заболеваниях наследуется предрасположенность к повреждению нейронов под влиянием неблагоприятных воздействий внешней среды. Хорея Гентингтона - генетическое заболевание с аутосомно-доминантным наследованием.

При болезни Паркинсона этиологическое значение имеют нейроинфекции и интоксикации. Известно, что эпидемия летаргического энцефалита в конце 1910-х годов сопровождалась ростом заболеваемости болезнью Паркинсона, однако в настоящее время такая связь отсутствует. В 1983 г. была описана форма паркинсонизма у людей, которые синтезировали и употребляли наркотик типа меперидина. но в действительности вводили себе N-метил-4-фенил-1.2,3,6-тетра-гидропиридин.

Возбуждающие медиаторы головного мозга - глутаминовая и аспарагиновая аминокислоты при избыточном образовании повреждают нейроны как аго-нисты NMDA -рецепторов (N-метил-D-аспартат). Эти рецепторы, открывая кальциевые каналы, увеличивают вход Са 2+ в нейроны. Ионы кальция освобождают лизосомальные ферменты, что сопровождается некрозом.

В пожилом возрасте уменьшается кровоснабжение мозга, накапливаются мутации в геноме митохондрий. Эти нарушения ухудшают аэробный метаболизм нейронов. При нейродегенеративных заболеваниях дефекты биоэнергетики выражены намного больше, чем у пожилых людей без патологии ЦНС. Так, при болезни Паркинсона нарушается функция электронтранспортной цепи митохондрий в дофаминергических нейронах полосатого тела. Метаболит N-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридина подавляет образование энергии в дофаминергических нейронах черной субстанции среднего мозга. У кроликов можно вызывать модель хореи Гентингтона введением агонистов NMDA -рецепторов и токсинов, угнетающих реакции окисления в митохондриях.

Нейроны проявляют повышенную чувствительность к патогенному влиянию гидроперекисей и свободных радикалов кислорода. Эти вещества повреждают ДНК и инициируют перекисное окисление мембранных липидов. В условиях окислительного стресса нервную ткань защищают эндогенные антиоксиданты - аскорбат, глутатион и супероксиддисмутаза.

При болезни Паркинсона окисление дофамина при участии моноаминокси-дазы сопровождается продукцией перекиси водорода. В присутствии двухвалентного железа (в норме его количество в базальных ганглиях минимальное) перекись водорода превращается в свободные радикалы гидроксила (схема).

ДОФАМИН + О 2 + Н 2 О

3,4-ДИОКСИФЕНИЛУКСУСНАЯ КИСЛОТА +NH 3 +H 2 O 2

Дегенерация и гибель нейронов наступают при недостаточности антиоксидантной защиты. У больных наследственной формой бокового амиотрофического склероза снижена активность супероксиддисмутазы.

В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний - дегенеративные, подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми. Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от наследственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.

Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих дифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.

Общие замечания
Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы. Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.

Большое значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора.

Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симптомов, причем в ряде случаев - весьма значительного (например, при болезни Паркинсона) . Таким образом, подробное знакомство врачей с данной проблемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению.

Важный признак рассматриваемой группы заболеваний - это тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств. Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.

Примечательно то, что болезни, классифицируемые как дегенеративные, сопровождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными. Типичными примерами являются боковой амиотрофический склероз, при котором патологический процесс ограничен лишь церебральными и спинальными мотонейронами, а также некоторые формы прогрессирующих атаксий, при которых поражаются только клетки Пуркинье в мозжечке. При атаксии Фридрейха и некоторых других синдромах страдают многие нейрональные системы.

В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают некоторые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нервной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортикоспинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже. недавно открытый нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФТП) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диффузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.

Для развития патологического процесса в нервной системе характерна медленная инволюция тел нервных клеток с ее распространением по нервным волокнам, не сопровождающаяся сколько-нибудь выраженной тканевой реакцией или клеточным ответом. В то же время гибели нейронов и их волокон сопутствует реактивная гиперплазия фибриллообразующих астроцитов (глиоз). Со стороны спинномозговой жидкости (СМЖ) изменений нет или они незначительны и, как правило, заключаются в небольшом повышении уровня белка без изменений содержания специфических протеинов, числа клеток и других компонентов. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств. Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы - опухолями и инфекциями.

Классифик ация

Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая в табл.350-1 и рассматриваемая ниже, построена именно по такому плану.

Таблица 350-1. Клиническая классификация
дегенеративных заболеваний нервной системы

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера
Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)
II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста:
1.Болезнь Гентингтона
2.Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона
3.Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б.

Преимущественно детского и молодого взрослого возраста
1.Болезнь Галлервордена - Шпатца.
2.Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений
А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация
В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А,3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)
Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта
IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации
1.Мозжечковая кортикальная дегенерация
2.Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)
V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)
VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии

1.Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)
2.Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)
3.Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия
VII. Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полинейропатии)
А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии
VIII.Синдромы прогрессирующей потери зрения
А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Дегенеративные заболевания центральной нервной системы - гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующей утратой нейронов с вторичными изменениями белого вещества и сопутствующей глиально-пролиферативной реакцией. Большинство нейродегенеративных заболеваний проявляется на 5-6-м десятилетиях жизни и в более позднем возрасте.

Макроскопически определяется атрофия определенных областей головного и спинного мозга. Микроскопически основные изменения выявляются в нейронах и их отростках, характеризуются дегенеративными (дистрофическими) процессами, заканчивающимися гибелью клеток. Изменения нейронов проявляются разнообразными цитоплазматическими и внутриядерными включениями, альцгеймеровскими нейрофибриллами, грануловакуолярной дегенерацией, накоплением липофусцина, липопигментной и нейроаксональной дистрофией. При этом сочетанно развиваются глиальные и макрофагальные реакции, изменения сосудов, своеобразные структуры - бляшки, спонгиозное состояние мозга.

К дегенеративным заболеваниям центральной нервной системы относят: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона, хорею Гентингтона, боковой амиотрофический склероз. Сходные морфологические изменения в центральной нервной системе обнаруживаются при заболеваниях, имеющих прионную этиологию. Это болезнь Крейтцфельдта-Якоба (спорадическая и новая формы), синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера, фатальная семейная инсомния, куру.

Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа). Болезнь Альцгеймера (синоним - деменция альцгеймеровского типа) - распространенная форма первичных дегенеративных деменций позднего возраста, характеризующаяся комплексом клинических и нейропатологических признаков. Причем достоверное подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как правило, посмертного исследования головного мозга.

Современная классификация болезни Альцгеймера основана на возрастном принципе. В соответствии с МКБ 10-го пересмотра выделяются две формы: 1) болезнь Альцгеймера с манифестацией до 65 лет (синонимы: 2-й тип болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа), поскольку именно эту форму деменции описал A.Alzheimer в 1906 г., ее называют чистой болезнью Альцгеймера; 2) болезнь Альцгеймера с поздним, то есть после 65 лет, началом (синонимы: 1-й тип болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа).

Болезнь Альцгеймера занимает первое место среди причин деменции у лиц пожилого и старческого возраста. Чем старше возрастная популяция, тем больше распространенность болезни Альцгеймера. Так, она не превысила 0,6% в возрастной группе 60-69 лет, 3,6% - в 70-79 лет, а среди лиц старше 80 лет распространенность болезни достигает 15%. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез болезни Альцгеймера до конца не изучены. Большое значение имеют генетические факторы. Данные близнецового анализа, изучения характера наследования и анализа генов, вовлеченных в болезнь Альцгеймера, показали ее гетерогенность. Семейные формы с ранним началом болезни Альцгеймера наследуются как аутосомно-доминантный признак, связанный с повреждением одного основного гена. Такие наследственные моногенные формы составляют лишь небольшую часть (до 10%) случаев болезни Альцгеймера. Остальные случаи - это спорадические формы, которые являются гетерогенными. Они также могут быть обусловлены мутациями или полиморфизмом в генах, однако патогенная экспрессия генетического нарушения находится под влиянием других генов и/или факторов среды. В настоящее время идентифицированы 3 гена, ответственных за развитие ранних семейных форм заболевания: на 21-й хромосоме локализован ген белка-предшественника в-амилоида (АРР - от англ. Amyloid Precursor Protein), на 14-й и 1-й хромосомах - гены, кодирующие родственные мембранные белки - пресенилины {пресенилин 1 (PS1) и пресенилин 2 (PS2), соответственно}. Развитие спорадической формы болезни Альцгеймера тесно связано с геном аполипопротеина Е на 19-й хромосоме.

Патогенез болезни Альцгеймера связывают со следующими основными нарушениями: во-первых, внеклеточными отложениями в-амилоида, который является продуктом у-секретазного протеолиза АРР [отложения амилоида обычно образуют характерные сенильные бляшки (синонимы: "амилоидные бляшки", "нейритические бляшки", "друзы") или появляются в стенках сосудов мозга]; во-вторых, образованием в телах нервных клеток и их дендритах альцгеймеровских нейрофибрилл (интранейрональных сплетений), представляющих собой измененные цитоскелетные компоненты, состоящие из гиперфосфорилированного тау-протеина.

Образование сенильных бляшек индуцирует экспрессию генов-индукторов апоптоза (с-jun), что приводит к гибели нейронов. Гибель нейронов можно объяснить активацией кальциевых каналов и развитием свободнорадикального окисления клеточных мембран. Предполагают также участие в гибели нейронов классического каскада комплемента. Важную роль в патогенезе болезни Альцгеймера, вероятно, играет появление аллеля аполипопротеина Е - е4 (АроЕ-е4). АроЕ-е4 является фактором риска не только болезни Альцгеймера, но и церебральной амилоидной ангиопатии и атеросклероза. АроЕ может оказывать влияние на агрегацию и/или деградацию АРР. Значение пресенилинов в организме не ясно, однако они определяются в эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи. Мутации генов PS1 и PS2 увеличивают продукцию Р-амилоида, ускоряют его агрегацию и формирование сенильных бляшек.

При макроскопическом исследовании головного мозга на аутопсии выявляется выраженная атрофия коры мозга. В некоторых случаях масса мозга составляет менее 900 г. Патогномоничные изменения при болезни Альцгеймера обнаруживаются при микроскопическом исследовании. Наиболее типичными среди них являются следующие признаки:

Сенильные (нейритические) бляшки - нерастворимые внеклеточные депозиты Р-амилоида, окруженные дистрофически измененными нейритами и глиальными клетками. Их диаметр от 5 до 100 мкм. Иногда бляшки локализуются вокруг сосудов;

Альцгеймеровские нейрофибриллы состоят из густо расположенных парных спиралевидных филаментов, формирующих "пряди", локализуются в дистрофически измененных нейронах. Нейрофибриллы образованы тау (т)-протеином, который в норме связан с тубулином. При болезни Альцгеймера тау-протеин гиперфосфолируется и в меньшей степени соединяется с микротрубочками. Несвязанный тау-протеин затем спонтанно агрегирует в нерастворимые филаменты, депонирующиеся в клетках;

Грануловакуолярная дегенерация нейрона характеризуется появлением в нейронах, чаще аммонова рога, округлых вакуолеподобных образований диаметром 3-5 мкм, с плотным округлым ядром в центральной части. Происхождение этих телец неясное;

Уменьшение объема тел нервных клеток, липофусциноз нейронов;

Вакуолизация в поверхностных слоях новой коры, характерная для прионных заболеваний, может встречаться при болезни Альцгеймера;

Амилоидная ангиопатия, фиброз и обызвествление, глиоз.

Продолжительность болезни Альцгеймера колеблется от 2 до 20 лет. В финале - слабоумие, тяжелая инвалидизация с тазовыми расстройствами. Смерть наступает чаще всего от инфекционных заболеваний.

Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы - это большая группа болезней, обусловленная генетической патологией. Врожденные болезни не всегда являются наследственными. Наиболее частыми являются: 1) наследственные нервно-мышечные заболевания,

2) наследственные болезни обмена, протекают с поражением нервной системы, 3) факоматозы и системные дегенерации

Наследственные болезни нервно-мышечной системы

Большая часть детских заболеваний является наследственной. Они характеризуются поражением мышечной ткани, периферических нейронов и нередко спинного мозга. Проявляются в виде мышечной слабости, повышенной утомляемости, низкого мышечного тонуса с последующим развитием мышечной дистрофии. Диагноз нервно-мышечных заболеваний должен включать несколько основных характеристик: локализацию ведущего двигательного дефекта; тип наследования: аутосомно- доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой; возраст при появлении первых признаков заболевания; преимущественную локализацию поражения скелетных мышц; течение заболевания (быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее). В детской практике важное значение имеет диагностика синдрома «вялого ребенка». Клинические проявления синдрома включают:

Нео6ычную позу (поза «лягушки»);

Слабое сопротивление при пассивных движениях за счет мышечной гипотонии; ,

Увеличение объема движений в суставах;

Снижение общей двигательной активности;

Задержку моторного развития.

Данный симптомокомплекс характерен для широкого спектра заболеваний нервно-мышечной системы, перинатальных поражений ЦНС, заболеваний соединительной ткани. Кроме того, данный симптомокомплекс может проявляться при тяжелой соматической патологи новорожденного.

Врожденные миопатии - группа наследственных заболеваний мышечной ткани. Эти заболевания проявляются низким мышечным тонусом, слабостью мышечной мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов. Часто наблюдаются дыхательные нарушения, приводящие к пневмониям.

Выделяют несколько форм заболевания. Важное значение для диагностики имеет электромиографическое исследование.

Наибольшее значение в период новорожденности имеет диагностика особой формы мышечной дистрофии, которая сочетается с ограничением движений глазных яблок. Уже с рождения характерны низкий мышечный тонус, ограничение движений глазных яблок. Ребенок плохо сосет; у него слабый, тихий крик; наблюдаются признаки бульбарного паралича. Заболевание медленно прогрессирует, все более отчетливо проявляется бульбарная дизартрия.

Врожденная непрогресирующая или медленно прогрессирующая немалиновая миопатия - Заболевание наиболее часто проявляется в дошкольном возрасте в виде жалоб на мышечную утомляемость, слабость, задержку психо-речевого развития. Этим детям нередко ошибочно ставят диагноз ДЦП. При осмотре такого ребенка обращают на себя внимание диффузные мышечные гипотрофии, быстрая утомляемость, мышечная слабость, снижение сухожильных рефлексов. Существует несколько форм миопатий.

Врожденные мышечные дистрофии - это наследственные заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Наиболее распространенными являются прогрессирующие мышечные дистрофии. В раннем возрасте наиболее часто наблюдается форма Дюшенна.

Миопатия Дюшенна (1868г.). Среди всех мышечных дистрофий псевдогипертрофическая форма Дюшенна самая тяжелая и самая распространенная. Она отмечается в популяции с частотой 1:30 000.

Клиническая картина - прогрессирующее нарастание мышечных дистрофий, дистрофических изменений с постепенным обездвиживанием. Поражаются прежде всего нижние конечности. Первые симптомы появляются в возрасте двух-четырех лет, хотя уже на первом-втором году жизни двигательная активность больных снижена. Дети позднее начинают ходить, не бегают, развивается специфическая «утиная» походка с переваливанием. Процесс восходящий - ноги, мышца спины, грудной клетки, верхних конечностей. К 13-15 годам полностью обездвижены. Смерть наступает в конце второго десятилетия, чаще от острой сердечной недостаточности или пневмонии. 30-70% больных миопатией Дюшенна имеют умственную отсталость. Степень интеллектуального недоразвития различная. Может сопровождаться отставанием в формировании речи, вызывается рецессивным геном, локализованным в Х-хромосоме, предполагается, что это нарушение связано с дефицитом мембран мышечного волокна и другими причинами.

Наследственные нервно-мышечные болезни поддаются лечению с помощью генной терапии. В 1985 г. был открыт дистрофиновый ген, дефект которого приводит к миотонической дистрофии Дюшенна. Больным детям вводят мышечные клетки (миобласты), полученные из биопсий (кусочек мышцы весом около 1-2 г) здоровых доноров и выращенные при определенных условиях. Эти здоровые миобласты несут в себе отсутствующий дистрофиновый ген. В мышцах больного донорские клетки сливаются с клетками пациента, и формируются мышечные волокна с полным набором генов.

Родителями больных детей был создан Московский фонд помощи детям, больным нервно-мышечными болезнями и общая межрегиональная ассоциация «Надежда». Главная их цель - поддержка семей, имеющих детей с миодистрофией Дюшенна, и организация лечения.

Миотоническая дистрофия (атрофическая миотония, дистрофическая миотония, болезнь Россолимо-Куршманна - Стейнерта - Баттена) частота 1 на 8000. Мужчины болеют чаще в 3 раза. Ген локализован на 19q 13.2-13.3. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основные симптомы: слабость в руках, раннее облысение, гипогонадизм, патология сердца, эндокринные нарушения, интеллектуальное снижение, почти всегда ограничение подвижности глазных яблок и птоз.

Среди всех случаев миотопической дистрофии врожденная форма - болезнь Томпсена - 12%. Синоним - миотопия врожденная - резко выраженный двусторонний парез лицевой мускулатуры - лицевая диплегия: лицо амимично, рот открыт, больной не может наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться. Встречаются врожденные уродства: косолапость, гиперостозы и асимметрия черепа, артрогрипозы. Нёбо всегда резко сужено, высокое. Имеют очень тонкие рёбра. Нередко затруднение глотания, часто бывают пневмонии, сердечные аритмии. Отмечается своеобразный рост волос на лбу - «залысины» с обеих сторон. Умственная отсталость встречается у всех пораженных IQ от 20-70, катаракта.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с резко варьирующейся экспрессивностью.

По некоторым данным, для женщины, страдающей миотонической дистрофией, риск иметь ребенка с тяжелой конгенитальной формой болезни составляет около 7% , а если уже был один ребенок с таким поражением, то 35%. В настоящее время делаются попытки пренатальной диагностики носительства гена миотонической дистрофии на основании анализа сцепления этого гена с локусом секретора и группой крови.

Важное значение имеет ранняя диагностика спинальных мышечных атрофий у детей раннего возраста (подавляющее большинство этих атрофий наследуется по аутосомно-рецессивному типу).

Спинальные мышечные атрофии детского возраста. Наследуются по аутосомно-рецессивному типу одной из таких форм является Верднига-Гоффмана. Ген локализован на 5q 11.2-13.3. Во время беременности отмечается позднее, вялое шевеление плода. С рождения присутствует генерализованная мышечная гипотония, уже в первые месяцы возникают атрофии и подергивания мышц спины, туловища, верхних и нижних конечностей. Рано наблюдается отставание моторного развития.

Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от наследственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.

Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих отдифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.

Общие замечания

Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы (см. гл.349). Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.

Классификация

Таблица 350-1. Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов А. Болезнь Альцгеймера

Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)

II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями А. Преимущественно взрослого возраста:

2.Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона

3.Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского) Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста

1.Болезнь Галлервордена - Шпатца

2.Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений

А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона) Б. Стрионигральная дегенерация

В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (см. выше II, А,3) Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)

Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта

IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией А. Мозжечковые дегенерации

1.Мозжечковая кортикальная дегенерация

2.Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)

VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона) А. Боковой амиотрофический склероз Б. Спинальные амиотрофии

1.Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)

2.Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)

3.Другие формы семейных спинальных амиотрофий В. Первичный боковой склероз Г. Наследственная спастическая параплегия

VII.Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии)

А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута) Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит) В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

VIII.Синдромы прогрессирующей потери зрения

А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит) Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Клиническая картина рассматриваемых ниже нозологических форм характеризуется преобладанием постепенной утраты интеллектуальных способностей, т. е. деменцией. Другие неврологические симптомы, если не принимать во внимание терминальных стадий, отсутствуют или относительно слабо выражены. (Для дальнейшего рассмотрения деменции, включая вопросы клинического обследования, рекомендуется обратиться к гл.10, 11 и 23.)

Дегенеративные заболевания нервной системы

Э. П. Ричардсон, М.Флинт Бил, Дж. Б. Мартин (E . P . Richardson , M . Flint Beat , J . B . Martin)

Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы. Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.

Важное значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора.

Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симптомов, причем в ряде случаев - весьма значительного (например, при болезни Паркинсона). Таким образом, подробное знакомство врачей с данной проблемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению.

В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают некоторые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нервной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортикоспинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже, нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФТП) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диффузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.

Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая ниже, построена именно по такому плану.

Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов.

А. Болезнь Альцгеймера.

Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа.

В. Болезнь Пика (лобарная атрофия).

II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями.

А. Преимущественно взрослого возраста:

1. Болезнь Гентингтона

2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона

3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского)

Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста

1. Болезнь Галлервордена - Шпатца

2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

III . Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений

А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)

Б. Стрионигральная дегенерация

В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич

Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)

Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии

Е. Семейный тремор

Ж. Синдром Жилль де ла Туретта

IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией

А. Мозжечковые дегенерации

1. Мозжечковая кортикальная дегенерация

2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)

Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)

V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)

VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона)

А. Боковой амиотрофический склероз

Б. Спинальные амиотрофии

1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)

2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)

3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий

В. Первичный боковой склероз

Г. Наследственная спастическая параплегия

VII . Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии)

А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута)

Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит)

В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

VIII . Синдромы прогрессирующей потери зрения

А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит)

Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Синдромы с преобладанием прогрессирующей деменции

Болезнь Альцгеймера - наиболее значимая среди всех дегенеративных заболеваний. Это объясняется ее высокой распространенностью и разрушительной природой. Она служит самой частой причиной деменции среди лиц пожилого возраста со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями как для самих больных, так и для их семей, а также экономическими затратами на оплату длительного лечения и ухода за пациентами, полностью выведенными из строя болезнью. Исторически термин «болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения прогрессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer . Им был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в возрасте 55 лет. В дальнейшем подобные случаи стали классифицировать как пресенильную деменцию. Между тем накапливалось все больше данных о том, что у очень старых людей с признаками психической деградации, обозначавшейся обычно как сенильная деменция, на аутопсии обнаруживали поражения мозга, идентичные таковым у больных с пресенильной деменцией, описанной Альцгеймером. Поэтому подобные случаи предложено было классифицировать как сенильную деменцию альцгеймеровского типа. Поскольку все признаки свидетельствуют о том, что характер патологического процесса в обеих ситуациях одинаковый, то возраст начала заболевания существенного значения не имеет. В то же время для болезни характерна четкая возрастная зависимость. Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20% (Ball , 1982). Несомненным предрасполагающим фактором служит преклонный возраст, а старение само по себе сопровождается утратой нейронов коры мозга. Однако было бы ошибочным считать болезнь Альцгеймера неизбежным спутником старости, поскольку широкая клиническая практика показывает, что у многих лиц преклонного возраста до конца жизни психика не изменена. Характер генетической предрасположенности к болезни Альцгеймера окончательно не установлен. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко документированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно-доминантному типу. Исключением для утверждения о редкой встречаемости болезни Альцгеймера среди лиц молодого возраста служит пример синдрома Дауна (трисомия по 21-й хромосоме), сопровождающегося развитием характерных для болезни Альцгеймера поражений у большинства пациентов после 30 лет.

Патологические изменения. Характерный патологоанатомический признак болезни Альцгеймера - гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете, это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.

Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer). В настоящее время их часто называют альйгеймеровскими нейрофибриллярными клубками. Происхождение этих филаментов сейчас активно изучается, поскольку имеющиеся нейропатологические данные свидетельствуют о том, что фибриллярные массы играют важную роль в феномене гибели нейронов. Электронно-микроскопическим методом установлено, что эти накопления состоят из попарно скрученных филаментов, которые четко отличаются от нормальных внутрицитоплазменных нейрофиламентов и тубул. Кроме того, Rasool и Selkoe получили подтверждение антигенных различий альцгеймеровских филаментов и нормальных нейрофиламентов. Следовательно, нейрофибриллярные клубки, очевидно, представляют собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофибриллярные клубки сосредоточены главным образом в области гиппокампа и в прилежащих отделах височной доли и характеризуются наиболее выраженной степенью утраты нейронов. Показано, что эти структуры играют важную роль в осуществлении функции долгосрочной памяти.

Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer , на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Современными методами исследования показано, что нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме пораженных нейронов. Природу и происхождение амилоидного компонента интенсивно изучают. Установлено, что по гистохимическим и ультраструктурным признакам этот амилоид не однороден; его тинкториальные и морфологические свойства обусловлены определенной молекулярной пространственной конфигурацией (бета-сложенная полоса фибрилл), создаваемой различными белками, причем одни из них иммунологического происхождения, а другие - нет. В качестве возможного источника церебрального амилоидного протеина Glenner рассматривает измененный циркулирующий белок (пока неустановленного происхождения), приобретающий свойства амилоида в результате основного патологического процесса, присущего заболеванию. Самым ранним событием в развитии бляшек (насколько это удается обнаружить) служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида - вторичный процесс.

Нельзя не упомянуть еще об одном аспекте проблемы церебрального амилоидоза при болезни Альцгеймера. Часто, хотя и не всегда, идентичные отложения амилоида удается обнаружить в стенках мелких оболочечных и интракортикальных артерий. В связи с этим возникает вопрос о тесной взаимосвязи, возможно, даже причинного характера (как предполагает Glenner) между данным цереброваскулярным амилоидозом (часто называемым церебральной амилоидной ангиопатией, или конгофильной ангиопатией) и образованием амилоида бляшек. В настоящее время эти два процесса преимущественно рассматриваются как сопутствующие друг другу и сильно взаимосвязанные, а не просто взаимосвязанные. Опыт свидетельствует о том, что любой из них может наблюдаться в мозге независимо от другого.

С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы - ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом, - базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет определенную роль в клинической экспрессии заболевания. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина. Сообщается и о снижении содержания соматостатина в СМЖ.

Когда была установлена причина одной из форм прогрессирующих деменций - болезни Крейтцфельда - Якоба, которая оказалась результатом инфекции, вызываемой вирусоподобным агентом, встал вопрос о том, не обусловливаются ли болезнь Альцгеймера и другие нейрональные дегенерации воздействием сходных возбудителей. Однако все попытки экспериментального заражения болезнью Альцгеймера потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным.

Клинические проявления. Начало заболевания постепенное и незаметное, при этом наиболее очевидны ухудшение со стороны памяти на недавние события и других сторон психической активности. Эмоциональные расстройства в виде депрессии, тревоги или странных, непредсказуемых поступков могут стать скрытыми признаками заболевания на ранних его стадиях. Прогрессирует болезнь медленно и постепенно, и, если на ее течение не накладываются какие-либо другие состояния, этот процесс может растягиваться на 10 лет и более.

В легких случаях, в том числе во время сенильного периода, клинически значимые признаки соответствуют проявлениям простой деменции. Иногда появляются такие расстройства психики и интеллекта, как афазия, элементы апраксии и нарушения пространственного восприятия, особенно в пресенильной группе больных. В редких случаях и только в развернутых стадиях болезни появляется экстрапирамидная симптоматика: шаркающая походка мелкими шагами, диффузная мышечная ригидность с замедлением и неловкостью всех движений. У некоторых пациентов при наличии других типичных симптомов болезни Альцгеймера могут внезапно возникать судорожные подергивания различных мышц (миоклонус), но это считается необычным и немедленно должно вызывать подозрение о болезни Крейтцфельда - Якоба. В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает способность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией». При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы крови и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают. В развернутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов. В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований. Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, поскольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств. По ходу течения болезни периодически могут возникать судорожные припадки, но это бывает относительно редко и должно вызывать подозрение о других заболеваниях. Когда бальные находятся в состоянии полной беспомощности, что делает необходимым помещение их в специальные учреждения по уходу; смерть, как правило, наступает от интеркуррентных заболеваний.

Дифференциальный диагноз. Диагностику затрудняет то, что проявления деменции, первоначально относимой к альцгеймеровскому типу и считающейся неизлечимой, могут маскировать другие заболевания, эффективные методы лечения которых уже разработаны. В первую очередь необходимо исключить объемные процессы, такие как хроническая субдуральная гематома или медленно растущие новообразования лобной доли (например, менингиома и глиома). КТ и ЯМР обычно позволяют продемонстрировать такие объемные процессы, как гидроцефалия, при которой вентрикулярная декомпрессия посредством шунтирования может привести к значительному улучшению состояния пациента. К числу других поддающихся лечению состояний, сопровождающихся дементоподобными расстройствами, относятся метаболические нарушения (например, при болезнях печени), дефицит витамина В и (цианокобаламин) и гипотиреоз. Кроме того, пожилые люди необычно чувствительны к седативным эффектам лекарственных препаратов, так что необходимо учитывать возможность медикаментозной интоксикации. Цереброваскулярная патология не служит ординарной причиной неосложненной деменции, но если при обследовании больного с помощью КТ и ЯМР выявлены множественные инфаркты малых размеров, то возникает довольно сложная дифференциально-диагностическая проблема в связи с вероятностью мультиинфарктной деменции. Другим состоянием, способным имитировать деменцию, служит депрессия, особенно у лиц пожилого возраста, у которых нарушения мышления, мотиваций и памяти можно очень легко связать также с необратимым заболеванием мозга. Если данные симптомы действительно обусловлены депрессией, то такие больные хорошо реагируют на соответствующее лечение.

Когда была установлена роль нарушения холинергической иннервации при болезни Альцгеймера, предпринимались попытки фармакологической коррекции недостаточности, весьма сходные с ситуацией при болезни Паркинсона, когда больным назначали L -дофа. Однако к настоящему времени стойкого эффекта достичь не удалось.

Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы

Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы - большая гетерогенная группа болезней, обусловленных изменениями генетической информации. Различают 3 большие группы наследственной патологии: молекулярные (моногенные) болезни с менделевским типом наследования, хромосомные аберрации, полигенные (мультифакториальные) болезни.

Дифференциальная диагностика наследственно-дегенеративных заболеваний, воспалительных и опухолевых процессов нервной системы

I.Анамнестические: приуроченность первых клинических проявлений заболевания к определенному возрастному периоду, характерному для той или иной клинической формы, постепенное нарастание симптомов, тяжелый прогредиентный вариант течения болезни, при котором традиционные средства терапии неэффективны; возможное выявление указаний на наследственный характер страдания при изучении генеалогического анамнеза (наличие такой же болезни у кровных родственников больного).

1. Выявление у родственников «малых» или «стертых» признаков заболевания (гетерозиготное носительство).

2. Наличие у больного малых аномалий развития (признаков дизонтогенеза).

3. Наличие в неврологическом статусе комплекса симптомов, свидетельствующих о поражении определенных систем (нервно-мышечной, пирамидной, мозжечковой, экстрапирамидной и др.), характерных для конкретных клинических форм наследственной патологии.

4. Выявление патогномоничных для определенных наследственных заболеваний симптомов со стороны глаз, кожи, костно-суставной системы, внутренних органов.

Биохимическое исследование активности ферментов либо продуктов измененного вследствие энзимопатии метаболизма; нагрузочные тесты, выявляющие слабость той или иной ферментной системы;

Нейрофизиологические исследования (электромиография, электроэнцефалография);

Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов мышц и нервов (при прогрессирующих мышечных дистрофиях, спинальных и невральных амиотрофиях), пунктатов костного мозга, селезенки (при внутриклеточных липоидозах), печени (при гепатоцеребральной дистрофии);

Исследование ликвора (для исключения объемного процесса, вызвавшего развитие белково-клеточной диссоциации);

Краниография, спондилография (специфические изменения при факоматозах - характерные кальцификаты);

Исследование иммунной системы (при атаксии-телеангиэктазии выявляется иммуно- дефицитное состояние);

Нейровизуализационные исследования (КТ, МРТ), имеющие наибольшее значение при проведении дифференциального диагноза с объемным процессом;

Исследование глазного яблока и глазного дна (специфические изменения при факоматозах - новообразования, дегенерация сетчатки, телеангиэктазии, при внутриклеточных липоидозах - пигментный ретинит, симптом «вишневой косточки» в центре желтого пятна; кольцо Кайзера-Флейшера при гепатоцеребральной дистрофии);

Цитогенетические методы: при патологии аутосом - кариотипирование, при изменении числа половых хромосом - исследование полового хроматина;

Методы антенатальной диагностики: амниоцентез с цитологическим изучением амниотических клеток, ультразвуковое исследование плода.

Дифференциальный диагноз проводят с фенокопиями наследственных заболеваний, вызванных чаще всего воспалительным или опухолевым процессом.

Алгоритм лечебных мероприятий при наследственно-дегенеративных заболеваниях нервной системы

2. Определение показаний и организация необходимого объема консультаций специалистов и дополнительных методов обследования

3. Организация рационального, сбалансированного питания, учитывающего выявленную энзимопатию

4. Организация двигательного режима, реабилитационные мероприятия

5. Своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии

1. При выявленных обменных дефектах специальная диета.

а) исключение фенилаланина при фенилкетонурии, контроль продуктов животного происхождения при гистидинемии;

б) введение больным недостающих ферментов (при гликогенозах, липидозах)

2. Удаление продуктов нарушенного метаболизма.

а) антидоты (при гепатоцеребральной дистрофии - унитиол, пеницилламин, декаптол, связывающие медь);

б) при больших концентрациях продуктов нарушенного метаболизма - плазмаферез

1. Коррекция метаболических процессов (витамины А, Е, группы В, С; церебролизин, метионин, лейцин, глутаминовая кислота, фосфаден, рибоксин, АТФ, анаболические гормоны -

при поражении нервно-мышечного аппарата)

2. Улучшение микроциркуляции (никотиновая кислота, ксантинола никотинат, компламин, никошпан, пентоксифиллин, пармидин)

3. Улучшение нервно-мышечной проводимости - антихолинхтеразные препараты (прозерин, галангамин, стефаглабрина сульфат, пиридостигмина бромид и др.)

4. Антагонисты кальция при патологии нервно-мышечного аппарата

6. Стимуляция сегментарного аппарата при его поражении: массаж, ЛФК (исключить перегрузки), физиотерапевтическое лечение (озокеритные или грязевые аппликации, хвойные ванны, барокамера конструкции В.А.Кравченко)

7. Стимуляция вегетативного отдела нервной системы (гальванический воротник по Щербаку с кальцием)

8. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности, функции внешнего дыхания и других органов

9. Симптоматическая терапия, определяемая клиническими проявлениями болезни (противосудорожные препараты - при судорожном, миотоническом синдроме, гормональные препараты - при патологии половых хромосом)

10. Хирургическое лечение:

а) ортопедическое печение при контрактурах конечностей;

б) хирургическая коррекция костных деформаций и врожденных пороков;

в) удаление доброкачественных опухолей при факоматозах;

г) пересадка вилочковой железы при синдроме Луи-Бар

2. Уменьшение выраженности биохимических нарушений

3. Улучшение проведения нервного импульса по данным электромиографии

4. Улучшение показателей физического развития ребенка. Отсутствие соматических, общеинфекционных осложнений

Схема диспансерного наблюдения и реабилитации детей с наследственными заболеваниями нервной системы

Эталон формулировки диагноза: гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона- Коновалова), дрожательно-ригидная форма, умеренно выраженная, медленно прогредиентный вариант течения.

Классификация наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы у детей (Л.О.Бадалян, 1984)

I. Наследственные системные дегенерации нервной системы.

1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей (семейная атаксия Фридрейха, семейная атаксия Мари, оливопонтоцеребеллярные атрофии).

2. Сочетанные дегенерации мозжечковых путей и периферических нервов (болезнь Рефсума, болезнь Русси-Леви, гипертрофический интерстициальный нефрит Дежерина-Сотта).

3. Болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы (гепатоцеребральная дистрофия Вильсона-Коновалова, деформирующая мышечная дистония, хорея Гентингтона, семейный эссенциапьный тремор Минора, генерализованный тик).

4. Болезни с преимущественным поражением пирамидных путей (семейный спастический паралич Штрюмпелля, боковой амиотрофический склероз).

II. Наследственные болезни обмена, протекающие с поражением нервной системы.

1. Наследственные нарушения обмена аминокислот (фенилкетонурия, гистидинемия).

2. Наследственные нарушения обмена липидов (амавротические идиотии, болезнь Ниманна-Пика, болезнь Гоше, лейкодистрофии).

3. Муколипидозы (нейровисцерапьный липидоз, болезнь Дерри, фукозидоз, маннозидоз).

4. Наследственные нарушения обмена углеводов (гапактоземия, гликогенозы).

III. Наследственные болезни соединительной ткани.

2. Болезнь Марфана.

3. Синдром Черногубова-Элерса-Данло.

4. Несовершенный остеогенез.

IV. Факоматозы (нейрофиброматоз Реклингхаузена, туберозный склероз Бурнввилля, энцефалотригеминальный ангиоматоз Стерджа-Вебера, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, цереброретинальный ангиоматоз Гиппеля-Линдау).

V. Наследственные нервно-мышечные заболевания.

1. Прогрессирующие мышечные дистрофии (поясно-конечностная форма Эрба-Рота, псевдогипертрофическая форма Дюшенна, поздняя псевдогипертрофическая форма Беккера, дистальные формы, прогрессирующая наружная офтальмоплегия Грефе).

2. Спинальные и невральные амиотрофии (спинальная амиотрофия Верднига-Гофмана, спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера, невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута-Гофмана).

3. Врожденные непрогрессирующие миопатии.

4. Наследственные нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом (врожденная миотония Томсена, миотоническая дистрофия Куршманна-Баттена-Штейнерта).

5. Пароксизмальные параличи.

Диагностическая программа для выявления наследственно-дегенеративных поражений нервной системы

Сбор и анализ данных биологического анамнеза и родословной;

Выявление признаков дизонтогенеза;

Выявление патогномоничных для конкретных клинических форм сочетаний поражения определенных отделов нервной системы, органов чувств, кожи, костно-суставной системы, внутренних органов;

Оценка состояния глазного дна и глазного яблока.

Биохимическое исследование обменных процессов, активности ферментов, продуктов нарушенного метаболизма;

Злектромиография при поражении нервно-мышечного аппарата, ЭЭГ - при поражении структур головного мозга;

Биопсия пораженных структур с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием;

Иммунологические исследования при подозрении на иммунодефицитные состояния;

Компьютерная и магнитно-резонансная томография при наличии поражения вещества мозга;

Кариотипирование, исследование полового хроматина, в том числе и в клетках, полученных посредством амниоцентеза.