Парез глазного нерва лечение. Параличи и парезы глазных мышц

ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ ГЛАЗНЫХ МЫШЦ. Этиология и патогенез . Возникают при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также в результате поражения этих нервов в мышцах или самих мышц. Ядерные параличи наблюдаются главным образом при кровоизлияниях и опухолях в области ядер, при табесе, прогрессивном параличе, энцефалите, рассеянном склерозе, травмах черепа. Стволовые или базальные параличи развиваются вследствие менингитов, токсических и инфекционных невритов, переломов основания черепа, механического сдавления нервов (например, опухолью), заболеваний сосудов на основании мозга. Орбитальные или мышечные поражения встречаются при заболеваниях глазницы (опухоли, периоститы, субпериостальные абсцессы), трихинозе, миозитах, после ранений.

Симптомы . При изолированном поражении одной из мышц отклонение больного глаза в противоположную сторону (паралитическое косоглазие). Угол косоглазия увеличивается по мере перемещения взора и сторону действия пораженной мышцы. При фиксации какого-либо предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз, причем на значительно больший угол по сравнению с тем, на который был отклонен больной глаз (угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения). Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Имеется двоение (обычно при свежих поражениях) и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза. Способность правильно оценивать местоположение предмета, рассматриваемого больным глазом, нередко нарушена (ложная монокулярная проекция или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы - поворот или наклон ее в ту или иную сторону.

Многообразная и сложная клиническая картина возникает в случаях одновременного поражения нескольких мышц на одном или на обоих глазах. При параличе глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, аккомодация парализована. Если поражены все три нерва - глазодвигательный, блоковый и отводящий, то наблюдается полная офтальмоплегия: глаз совершенно неподвижен. Различают также неполную наружную офтальмоплегию, при которой парализованы наружные мышцы глаза, но сфинктер зрачка и цилиарная мышца не поражены, и внутреннюю офтальмоплегию, когда поражены только эти две последние мышцы.

Течение зависит от основной болезни, но, как правило, длительное. Иногда процесс остается стойким даже после устранения причины. У части больных двоение со временем исчезает вследствие активного подавления (торможения) зрительных впечатлений отклоненного глаза.

Диагноз основывается на учете характерных симптомов. Важно установить, какая мышца или группа мышц поражены, для чего прибегают главным образом к исследованию двойных изображений. Для выяснения этиологии процесса необходимо тщательное неврологическое обследование.

Лечение . Лечение основной болезни. Упражнения по развитию подвижности глаза. Электростимуляция пораженной мышцы. При стойких параличах - операция. Для устранения двоения применяют очки с призмами или повязку на один глаз.

Парез глазодвигательного нерва обычно манифестирует внезапно возникшим или прогрессирующим птозом, сочетающимся с косоглазием. В первую очередь необходимо установить причину паралича глазодвигательного нерва, поскольку в некоторых случаях состояние может представлять угрозу для жизни. Лечение затруднено.

Эпидемиология и этиология :
Возраст: любой. У детей возникает редко.
Пол: одинаково часто наблюдают у мужчин и женщин.

Этиология:
- ишемическое капиллярное заболевание;
- сдавление (аневризма, опухоль);
- травма;
- офтальмоплегическая мигрень (наблюдают у детей).

Анамнез . Внезапное возникновение и диплопии (при поднятии опущенного века). Может сопровождаться болью.

Внешний вид пареза глазодвигательного нерва . Полный птоз с фиксацией глаза в положении книзу и кнаружи. Отсутствие движений глаза кверху, книзу и кнутри. Возможен мидриаз. Необходима оценка аберрантной регенерации глазодвигательного нерва.

Особые случаи . При мидриазе необходима нейро-визуализация для исключения аневризмы задней соединительной артерии. Кроме того, её проводят при стойких или частичных параличах глазодвигательного нерва, а также при любом парезе глазодвигательного нерва с аберрантной регенерацией. Пациентам старше 50 лет нейровизуализацию выполняют даже при отсутствии у них тяжёлого сосудистого заболевания. Парезы глазодвигательного нерва, вызванные сосудистыми нарушениями, разрешаются в течение 3 мес.

Дифференциальная диагностика :
Myasthenia gravis.
Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия.

Лабораторные исследования . Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и магнитно-резонансную ангиографию или ангиограмму выполняют в случаях, когда при параличе глазодвигательного нерва наблюдают зрачковые симптомы.

Патофизиология . Нарушение проведения нервных импульсов по глазодвигательному нерву может быть вызвано его сдав-лением или ишемией. При ишемии не происходит расширения зрачка, и парез разрешается в течение 3 мес.

Лечение пареза глазодвигательного нерва . Перед проведением хирургической коррекции должно пройти достаточное количество времени, так как возможно спонтанное восстановление подвижности. Перед выполнением операции по устранению птоза необходимо провести коррекцию косоглазия. Подвешивание к лобной мышце при помощи силиконовой нити - безопасный хирургический способ лечения пациентов, но существует риск послеоперационного обнажения роговицы.

Прогноз . Большинство парезов глазодвигательного нерва самостоятельно разрешается в течение 3-6 мес. В случаях, когда в течение этого времени изменений не происходит, бывает сложно добиться нормального положения века, не вызвав обнажения роговицы недопустимой величины. Часто после подъёма века у пациентов сохраняется остаточная диплопия, связанная с ограничением подвижности глазного яблока.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др. Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия.

Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом - вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом.

Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.

В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, возникает расстройство бинокулярного зрения. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны.

Причины

Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических нарушений и травм в головном мозге, а вторые - при наличии аналогичных процессов и последствий травм в глазнице и в самих нервных ветвях.

Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерии), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв) самой мышцы. Врожденные параличи нечастое явление и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.

Полное поражение глазодвигательного (III черепного) нерва вызывает паралич или парез верхней, медиальной и нижней прямых мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, и, как правило, выпадение реакции зрачка на свет и аккомодацию. При полном поражении также выявляются птоз (опущение верхнего века), отклонение глаза кнаружи и слегка вниз (вследствие преобладания активности отводящего нерва и верхней косой мышцы) и расширение зрачка.

Компрессионное поражение глазодвигательного нерва (аневризма, опухоль, вклинение) обычно вызывает расширение зрачка на стороне поражения; ишемическое поражение (например, при сахарном диабете) охватывает центральную часть нерва и обычно не сопровождается расширением зрачка.

Поражение отводящего (VI черепного) нерва вызывает паралич латеральной прямой мышцы в сочетании с отведением глаза внутрь; при взгляде в сторону пораженной мышцы возникает неперекрестная диплопия (изображение, возникающее в отведенном глазу, проецируется латеральнее изображения в приведенном глазу).

Поражение на уровне варолиева моста часто сопровождается горизонтальным парезом взора или межъядерной офтальмоплегией .

Поражение блокового (IV черепного) нерва приводит к параличу верхней косой мышцы глаза и проявляется нарушением движения глазного яблока вниз; диплопия наиболее выражена при взгляде вниз и внутрь и исчезает при повороте головы в "здоровую" сторону.

Диагностика

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте используют специальные методы - коордиметрию и спровоцированную диплопию .

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции - абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.

Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно-зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигательных мыши.

Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу-Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое - левому глазу.

Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1- 2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистрируют поле взора (уменьшается при парезах), то при "спровоцированной диплопии" - расстояние между двойными изображениями, которое при парезах уменьшается.

Диплопия при параличе отдельных мышц глаза

Паралич латеральной прямой мышцы правого глаза - невозможность отведения правого глаза вправо. Поля зрения: горизонтальная гомонимная диплопия, усиливающаяся при взгляде вправо;
Паралич медиальной прямой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза влево. Поля зрения: горизонтальная перекрестная диплопия, усиливающаяся при взгляде влево;
Паралич нижней прямой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде вправо и вниз;
Паралич верхней прямой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается выше), усиливающаяся при взгляде вправо и вверх;
Паралич верхней косой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде влево и вниз;
Паралич нижней косой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается сверху), усиливающаяся при взгляде влево и вверх.

Лечение

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекции, опухоли, травмы и др.). Если в результате предпринятых мер общего порядка паралитическое косоглазие не исчезает, может стать вопрос об оперативном вмешательстве.

Вопрос о показаниях и времени операции может быть решен положительно лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатологами, онкологами, инфекционистами и др.).

Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем по прошествии не менее 6 мес. от момента повреждения, так как и в этом случае возможны регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное или полное восстановление функции.

Важнейшим органом чувств является зрение. С помощью него мы воспринимает окружающий мир, ориентируемся в пространстве и прочее. Любые нарушения в работе зрительного аппарата ведут к стрессам и эмоциональному напряжению. Обстоятельств, когда один из основных органов чувств страдает, множество. Парез глазного нерва (по коду МКБ-10 это Н49.0) встречается часто, поскольку является следствием многих заболеваний.

Нервы, которые входят в мозг, в науке называются черепными: всего существует двенадцать пар. С их помощью совершается иннервация органов головы, шеи, брюшной и грудной полости. Все они расположены в основании мозга, а ядра – в сером веществе. В медицине их принято обозначать римскими цифрами. Относительно состава нервных волокон, подразделяют (из названия видно, за какую именно функцию они отвечают):

чувствительные: зрительные, слуховые и обонятельные;
двигательные: блоковые, отводящие, подъязычные, добавочные, глазодвигательные;
смешанные: блуждающие, языкоглоточные, лицевые, тройничный.

Все нервы тесно связаны между собой и с другими нервами, например, диафрагмальным. У них довольно сложное строение: в составе может быть почти миллион волокон, отдельная система ответвлений.

Функции глазодвигательного нерва

На латыни название звучит как nervus oculomotorius. Это III пара черепно-мозговых нервов. Состоит из двух типов волокон: соматомоторных (двигательных) и вегетатичных парасимпатических (висцеромоторных). Основная функция - обеспечение движения глазного яблока, поскольку он инвертирует четыре глазные мышцы.

Управляет:

всеми глазодвигательными и ресничными мышцами, за исключением верхней косой и прямой;
сфинктер зрачка – его уменьшение или увеличение в зависимости от освещения;
отвечает за оптико-кинетический нистагм: примером служит наблюдение за движущимся поездом, когда глаз сначала следит за одним вагоном, потом «перемещается» на другой;
аккомодация – изменение кривизны хрусталика, чтобы фокусироваться на ближних или дальних объектах;
вестибулоочковый рефлекс - позволяет поворачивать зрачок обратно повороту и наклону головы;
мускулами, регулирующими движение верхних век.

Суть проблемы

Даже малозначительное изменение или нарушение работы глазодвигательного нерва сразу же сказываются на качестве жизни пациента. Болезнь в одинаковой степени поражает и мужчин, и женщин. Возраст значения не имеет, но дети страдают редко.

На начальной стадии недуг не проявляется, поэтому распознать его непросто. Порез бывает частичным или полным. Причем ощущения больного и клиника напрямую зависят от локализации места поражения ядра нерва и расположения.

Специфика данного недуга в том, что он нечасто проявляется отдельно, то есть когда затрагивается только одна пара черепных нервов. Обычно, страдает мозговой ствол. В таком случае врачи говорят о серьезной патологии, лечить которую гораздо труднее.

Гипертензия и сахарный диабет. Причем, если привести показатели давления и уровень глюкозы в крови в норму, то может наступить спонтанное выздоровление.
Шейный остеохондроз.
Аневризма, расположенная в месте соприкосновения сонной артерии с задней соединительной.
Васкулит.
Инфаркты, инсульты.
Новообразования.
В лечении онкологии неврит является побочным эффектом от приема противоопухолевых препаратов, таких как Фторурацил-Фармекс.
При терапии сердечных заболеваний специальными лекарствами, например, Амиодароном, негативное воздействие сказывается на работе глазного нерва.
Сифилис, энцефалит, дифтерия, грипп, менингит.
Серьезные травмы, гематомы.
У ребенка возникает офтальмоплегическая мигрень.

Согласно медицинской статистике в четверти случаев не получается установить причину.

Возможные проблемы

Парез верхнего века

При данной патологии глаз частично или полностью закрыт. Внешне кажется, словно человек немного прищурил его. Согласно норме веко заслоняет глаз на 1,5 мм, когда эта цифра увеличивается, врачи диагностируют птоз. Обычно, он поражает только один глаз. Выглядит не очень эстетично, и, как правило, доставляет много неудобств. А также существенно мешает полноценной жизни, ведь человек начинает плохо видеть. Веко может прикрывать глаз на треть зрачка, на половину и даже полностью.

Различают:

Врожденный: развивается из-за отклонения в формировании мышц, отвечающих за верхнее веко, а также ввиду внутриутробного поражения глазодвигательного или лицевого нервов.
Приобретенный, который, в свою очередь, бывает:

неврогенный. Образуется из-за неврологических патологий;
апоневротический. Причина – излишние напряжение или наоборот растяжение мышцы.
механический. Наблюдается после неудачных пластических операций, травм, попадания инородных предметов;
ложный, когда за птоз принимают образование больших кожных складок.

Расходящееся косоглазие

Второе название – экзотропия. При ней глазные оси направлены к виску. Это одна из видов страбизма, при котором имеет место расхождение в глазных движениях, то есть один глаз как бы смотрит нормально, а другой – в противоположную сторону: влево, вправо, вверх или вниз. Движение ограничивают ослабление мускулов, отвечающих за вращение глазного яблока.

Диплопия

Отклонение, при котором человек видит сразу два изображения одного предмета. Получается такой эффект, когда у левого или правого глаза нарушена двигательная активность.

Мидриаз

Расширение зрачка. Обусловлено травмами, заболеваниями нервной системы, интоксикацией, в том числе сильнодействующими препаратами, офтальмологическими отклонениями. Иногда страдает только один глаз или же сразу оба.

Различают два вида миндраза:

физиологический – это естественная реакция зрачка на освещение, когда он расширяется в темноте, или при сильном нервном напряжении;
патологический. Зрачок при ярком свете не меняет размеры, может только немного уменьшиться.

Миндраз хорошо поддается лечению препаратами из разряда холиномиметиков и адреноблокаторами. Иногда добавляют нейротрофики для питания нейронов и средства для улучшения текучести крови.

Другие нарушения

В их числе:

Аккомодация – расстройство зрения, связанное с виденьем и распознаванием предметов, расположенных на разном удалении.
Паралич конвергенции. Пациенту трудно рассмотреть что-то прямо перед собой, поскольку он не может свести глазные яблоки, повернуть их вовнутрь.

Диагностика

Своевременная постановка точного диагноза – половина успеха и секрет скорейшего выздоровления. Возникновение дефектов офтальмолог определяет, проверяя:

позицию глазного яблока, возможное отклонение вниз или наружу;
в каком положении верхнее веко: наличие птоза;
реакцию зрачка на свет;
возможность фокусировки, для этого врач подносит палец к носу пациента, чтобы увидеть реакцию.

Основываясь на симптомах, окулист определяет примерное место, где произошел сбой. Далее назначается магнитно-резонанстная томография рентгенологическое обследование кровеносных сосудов для визуализации поражения и установления природы их происхождения.

Паралич глазодвигательного нерва – не единственное отключение, которое вызывает парез мышц. Исследования позволяют исключить другие причины отклонения.

Новейший метод изучения – суперпозиционное электромагнитное сканирование. С помощью него существенно сокращается время на определение причин недуга.

Лечение

После установления точного диагноза - парез глазодвигательного нерва, больной остается под наблюдением специалиста. В особых случаях назначается повторное обследование, чтобы исключить вероятность ошибки. В подавляющем большинстве лечение пареза глазного нерва дает положительную динамику.

При первых подозрениях, порой даже до постановки окончательного диагноза, врач рекомендует проводить специальную гимнастику для укрепления мышц. Доктор вправе прописать прием витаминов и лекарственных средств, ношение повязок, очков, просмотр стереокартинов.

Подобные вещи оказывают лечебный эффект, стимулируя пораженный глаз к активной работе, улучшая кровообращение и повышая тонус глазных мышц. В течение полугода наблюдается полное восстановление подвижности. Если улучшения не наступает, то проводится операция: хирургически устраняется птоз. Но здесь высока вероятность обнажения роговицы глаза.

Вовлечение народных методов в лечение лишним не будет, главное: проконсультироваться с врачом на предмет противопоказаний и возможной индивидуальной непереносимости. В отзывах много пишут про отвары трав: майоран садовый, ромашка, шиповник, черная бузина, сумах дубильный, пион уклоняющийся.

Не стоит отводить нетрадиционной медицине главную роль в лечении неврита. Она здесь только как вспомогательный элемент, больше подходит для профилактики заболевания.

Глазодвигательные мышцы иннервируются тремя парами черепных нервов. Поражение любого из этих нервов может приводить к диплопии в одном или нескольких направлениях взора. Причин поражения черепных нервов много, при одних страдают несколько нервов, а другие специфичны для определенного нерва. У больного могут быть поражены один или несколько черепных нервов с одной или с обеих сторон.

Поражение отводящего нерва. Изолированное поражение отводящего нерва распознать легче всего. Оно проявляется парезом латеральной прямой мышцы и ограничением отведения глаза. У больного возникает горизонтальная диплопия, которая усиливается при взгляде в пораженную сторону. Нарушение отведения глаза становится заметным, когда больной смотрит в сторону поражения. Латеральная прямая мышца может страдать при любом из описанных выше заболеваний глазницы, однако если признаков заболевания глазницы нет, можно диагностировать поражение отводящего нерва.

Поражение отводящего нерва в месте его прохождения через пещеристый синус могут вызвать аневризма внутренней сонной артерии, каротидно-кавернозная фистула, менин-гиома, метастазы, инфекционные и воспалительные заболевания (например, синдром Толосы-Ханта), а также рак носоглотки и опухоли гипофиза, прорастающие пещеристый синус. В проксимальном направлении отводящий нерв направляется по скату затылочной кости к мосту, на этом отрезке он может поражаться опухолями, при травмах головы и повышении ВЧД. Здесь же возможно его поражение при диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек. Синдром Градениго - осложнение среднего отита, встречающееся в основном у детей. И наконец, паралич отводящего нерва могут вызвать болезни ЦНС (опухоли, инсульт, рассеянный склероз), захватывающие медиальный продольный пучок в стволе головного мозга, что проявляется сопутствующими глазодвигательными и неврологическими нарушениями.

Чаще всего острое изолированное поражение отводящего нерва бывает идиопатическим. Возможно, оно возникает в результате микроинфарктов по ходу нерва, вероятнее всего в области пещеристого синуса. Обычно микроинфаркты развиваются на фоне поражения сосудов, например при сахарном диабете или артериальной гипертонии. Обычно функция отводящего нерва восстанавливается самостоятельно в течение 2-3 мес.

У детей отводящий нерв поражается при некоторых врожденных аномалиях и синдромах. Для синдрома Мебиуса характерны двустороннее поражение отводящих и лицевых нервов, косолапость, бранхиогенные аномалии и аномалии грудных мышц. При синдроме Дуэйна бывает односторонняя, реже - двусторонняя аплазия отводящего нерва, вызывающая ограничение отведения, а иногда и приведения глаза (при этом глазное яблоко втягивается внутрь).

Поражение блокового нерва. Это единственный черепной нерв, который выходит на дорсальной поверхности ствола головного мозга. Его волокна перекрещиваются в белом веществе крыши среднего мозга, затем выходят позади пластинок четверохолмия, огибают ножку мозга с латеральной стороны, направляются вперед, через пещеристый синус и верхнеглазничную щель к верхней косой мышце.

При параличе блокового нерва больные жалуются на двоение в вертикальной или косой плоскости, которое усиливается при взгляде вниз. Характерно вынужденное положение головы (с поворотом и наклоном в здоровую сторону), при котором диплопия ослабевает. Блоковый нерв проходит рядом с наметом мозжечка и поэтому часто повреждается при черепно-мозговых травмах.

Причины поражения блокового нерва те же, что и при поражении отводящего нерва. Если причина не ясна, то предполагают микроинфаркт блокового нерва. В этом случае со временем обычно наступает самостоятельное улучшение. Опухоли редко поражают блоковый нерв. Клиническая картина, напоминающая поражение блокового нерва, может наблюдаться при миастении и болезнях глазницы. При врожденных заболеваниях вынужденное положение головы появляется уже в детстве; в этом можно убедиться, просмотрев старые фотографии больного.

Поражение глазодвигательного нерва. Этот нерв играет наиболее важную роль в движении глаз. Он иннервирует верхнюю, нижнюю и медиальную прямые мышцы, нижнюю косую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко. Кроме того, он иннервирует сфинктер зрачка и ресничную мышцу, обеспечивая сужение зрачка и аккомодацию. Таким образом, при поражении всех волокон глазодвигательного нерва выпадает большинство моторных функций глаза, при неполном поражении часть функций сохранна. Характерны жалобы на двоение в горизонтальной или косой плоскости (при птозе диплопии нет). Частичное поражение нерва нужно отличать от миастении и болезней глазницы, особенно если зрачок реагирует на свет.

Поражение глазодвигательного нерва при болезнях глазницы или патологии в области пещеристого синуса редко бывает изолированным; обычно одновременно с глазодвигательным страдают блоковый, тройничный и отводящий нервы. Наиболее грозные причины - сдавление нерва аневризмой задней соединительной артерии и височно-тенториаль-ное вклинение. Инсульт, демиелинизирующие заболевания и опухоли ствола мозга могут поражать ядра глазодвигательного нерва и медиальный продольный пучок. При этом присутствуют и другие неврологические симптомы. Поражение ядер приводит к двустороннему птозу и парезу верхней прямой мышцы на стороне, противоположной очагу поражения.

Одна из самых частых причин поражения глазодвигательного нерва - микроинфаркт. Факторы риска - сахарный диабет, артериальная гипертония и другие заболевания, поражающие сосуды. Реакция зрачка на свет, как правило, сохранена, но иногда ослаблена. Типичная локализация микроинфаркта - область межножковой ямки или пещеристого синуса. Выздоровление наступает в течение 2-3 мес. Множественная офтальмоплегия. Как уже было упомянуто, патология в области пещеристого синуса и верхушки глазницы может приводить к множественным парезам мышц глазного яблока. Нередко при этом страдают также тройничный и зрительный нервы. С нарушением нескольких глазодвигательных функций могут протекать также миастения и болезни глазницы. Однако если поражены несколько нервов, а симптомы этих болезней отсутствуют, то нужно обследовать черепные нервы, проходящие через пещеристый синус, и провести КТ или МРТ. При жалобах на боль следует заподозрить воспалительное заболевание пещеристого синуса (синдром Толосы-Ханта).

Другая причина множественной офтальмоплегии - синдром Фишера (вариант синдрома Гийена-Барре), при котором внезапно (обычно после ОРЗ) возникают двусторонние диплопия и птоз, обусловленные множественными парезами наружных мышц глаза. Возможно нарушение реакции зрачка на свет, чего никогда не бывает при миастении. Характерны атаксия и ослабление сухожильных рефлексов. Заболевание может длиться несколько месяцев, выздоровление наступает самостоятельно.

Диагностика

Изолированное поражение блокового или отводящего нерва редко бывает проявлением тяжелых заболеваний. Если нет указаний на черепно-мозговую травму, то наиболее вероятная причина такого поражения - микроинфаркт. В таких случаях обязательно определяют уровень глюкозы плазмы, чтобы исключить сахарный диабет, а у больных старше 50 лет - СОЭ, чтобы не пропустить гиган-токлеточный артериит. При подозрении на миастению проводят пробу с эдрофонием и определяют антитела к холино-рецепторам. КТ и МРТ проводят только при множественной офтальмоплегии, наличии очаговых неврологических симптомов и подозрении на заболевание глазницы. Поражение глазодвигательного нерва требует большего внимания, особенно если оно вызвано аневризмой. Если паралич возник остро и нарушена реакция зрачка на свет, безотлагательно проводят КТ, МРТ или церебральную ангиографию. Если реакция зрачка на свет сохранна, особенно у больного с сахарным диабетом или артериальной гипертонией, можно ограничиться наблюдением и расширить диагностический поиск. Как уже сказано, множественная офтальмоплегия типична для патологического процесса в области пещеристого синуса, обнаружить который бывает непросто. Здесь может помочь МРТ с гадолинием в нескольких плоскостях. Множественную офтальмоплегию нужно отличать от миастении и офтальмопатии Грейвса.

Проф. Д. Нобель