Клинические рекомендации атопический дерматит. Значение индексов PASI и SCORAD в объективной оценке социальнозначимых Как оценивается критерий c в шкале scorad

Для оценки тяжести атопического дерматита (), экспертизы инвалидности важно определение клинической формы , площади поражения, интенсивности зуда, степени нарушения сна. В этом плане заслуживает внимания, изучения и внедрения система балльной оценки степени тяжести — SCORAD (scoring of atopic dermatitis — шкала атопического дерматита), разработанная группой ученых европейских стран .

I этап
Определение и оценка признаков интенсивности (объективные симптомы) В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (), 2) отек / папулообразование, 3) мокнутие / корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость.

Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие, 1 — легкий, 2 — средний, 3 — тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже.

Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций.

Оценка признаков:

Эритема или краснота (рис. 1-3). Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, укажите это в оценочной таблице в сносках.

Отек, образование папул (рис. 4-6). Отек / папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определенная по клиническим фотографиям. Поэтому пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака.

Мокнутие / корки (рис. 7-9). Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии.

Экскориация (рис. 10-12). Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы.

Лихенификация (рис. 13-15). Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие ромбовидные области, цвет — серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные складчатые поражения, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет.

Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях.

II этап.
Расчет площади поражения кожных покровов Площадь поражения оценивается у детей по правилу «девяток» и детально изображается на оценочном листе на рисунках контуров тела ребенка спереди и сзади с поправками (относительно головы и нижних конечностей) для больных до 2-летнего возраста (рис. 16, 17). Очаги, принимаемые во внимание, должны иметь только воспалительное поражение, но не сухость. Обратите внимание, что одна ладонь больного составляет 1% всей кожной поверхности.

III этап.
Оценка субъективных признаков Они включают зуд и нарушение сна. Больной (обычно старше 7 лет) или его (ее) родители должны ответить полно и правильно на ваши вопросы по этой теме. Попросите больного (или его родителей) указать на 10-см шкале оценочной формы пункт, соответствующий среднему значению за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивается именно по 10 балльной шкале (от 0 до 10).

IV этап
Расчет величины индекса SCORAD Выставите все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле:

SCORAD=А/5+7*B/2+C , где А — площадь пораженной кожи, в %;
B — сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость);
С — сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна).

Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема — 2 балла, отек и образование папул — 2 балла, мокнутие — 2 балла, экскориации — 3 балла, лихенификация — 2 балла, сухость — 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам.
Оценка субъективных симптомов: зуд — 8 баллов, степень нарушения сна — 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам.
Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

Примечание. Расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения с целью объективной оценки эффективности терапии.

Значение индексов PASI и SCORAD в объективной оценке социальнозначимых дерматозов PASI. Индекс тяжести поражения псориазом PASI (the Psoriasis Area and Severity Index) наиболее часто используемый инструмент измерения тяжести и активности псориатического процесса. Критерии расчета индекса были впервые предложены в 1979 г. и в основе своей остаются неизменными по настоящее время. Использование PASI имеет не только научный аспект, но и, главным образом, прикладной характер. С его помощью определяют тактику и стратегию ведения пациентов с псориазом, ну и, конечно же, эффективность (адекватность) проводимой у них терапии. В PASI комбинируются количественные оценки степени выраженности основных клинических проявлений (инфильтрация, зуд, утолщение кожи, отек, гиперемия, шелушение) с оценкой площади поражения по простой линейной шкале. Значения PASI от 0 (нет кожных проявлений болезни) до 10 баллов, расцениваются как легкое течение заболевания; до 20-30 баллов средняя тяжесть процесса; от 30 баллов до 72 (максимально выраженные кожные проявления) тяжелое течение псориаза. Ниже мы приводим подробный табличный вариант расчета индекса PASI (таблица 1). Таблица 1 Расчет индекса PASI Индекс распространенности и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) является основным инструментом для определения тяжести течения псориаза. Использование индекса позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии и в идеале должен быть посчитан до, во время и после окончания курса терапии. Индекс PASI представлен целым числом от 0 (отсутствие болезни) до 72 (самое тяжелое течение) и отражает площадь поражения с учетом интенсивности проявлений клинических признаков, таких как эритема, интенсивность шелушения и инфильтрации. Есть несколько модификаций подсчета индекса PASI, однако, по мнению большинства авторов, шкалу, которая учитывает три вышеуказанных клинических признака, принято считать классической. Голова Верхние конечности Площадь поражения: Площадь поражения: 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% Эритема 0 1 2 3 4 Эритема 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4

Шелушение 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Туловище Нижние конечности Площадь поражения: Площадь поражения: 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% >89% Эритема 0 1 2 3 4 Эритема 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Инфильтрация 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Шелушение 0 1 2 3 4 Область Эритема Шелушение Инфильтрация Площадь поражения Весовой коэффициент Голова 0,1 Руки 0,2 Туловище 0,3 Ноги 0,4 Общий PASI Подсчет. Для определения индекса PASI тело пациента условно разделяется на четыре области (ноги 40% от общей поверхности кожи человека, туловище (грудь, живот, спина) 30% поверхности кожи, руки 20% и голова 10%). Каждая из этих четырех областей оценивается отдельно от 0 до 6 баллов в зависимости от степени поражения. Далее для каждой области оценивают интенсивность каждого из трех клинических признаков эритемы, интенсивности шелушения и инфильтрации. Интенсивность оценивается от 0 (отсутствие признака) до 4 (максимальная степень проявления). После этого для каждой области определяют свой индекс по формуле: (эритема + шелушение + инфильтрация) х степень поражения х весовой коэффициент области. Весовой коэффициент области соответствует площади поверхности кожи: 0,4 ноги, 0,3 туловище, 0,2 руки, 0,1 голова. После подсчета индекса для каждой их четырех областей суммируют полученные показатели и получают общий суммарный индекс PASI. PASI Большинство авторитетных терапевтических рекомендаций по выбору рациональной терапии у больных псориазом в настоящее время основаны на количественной оценке PASI. В результате многочисленных, долгосрочных исследований с неоспоримой доказательной базой, была предложена шкала, определяющая терапевтическую стратегию (применение лекарственных препаратов, относящихся к общей терапии) ведения пациентов с различными проявлениями псориаза, она представлена ниже, в текстовом варианте в таблице 2. Таблица 2 Терапевтическая тактика ведения пациентов с псориазом в зависимости от величины рассчитанного PASI

Вмешательство необходимо PASI >60% Вмешательство рекомендовано PASI 30-60% Вмешательство не рекомендовано PASI <30% Необходимо отметить, что предложенные принципы актуальны, главным образом, для терапии индукции, так как положительные результаты снижения индекса PASI обычно учитываются в исследованиях спустя 12-16 недель от старта терапии, поэтому руководствоваться представленными выше рекомендациями в стационарной стадии болезни не следует. Основная проблема PASI связана с трудностями использования индекса в рутинной клинической практике, вне клинических испытаний лекарственных средств и методов лечения. Это неоднократно приводило к многочисленным попыткам упростить шкалу PASI, чтобы сделать её более пригодной с практической точки зрения, а также для самостоятельного отслеживания больными изменений в своём локальном статусе. Вопрос рационального упрощения PASI, без заметного изменения результатов эффективности его использования остается злободневным по настоящий момент. Опытным путем, в результате проведения многократных клинических испытаний, была установлена необходимая количественная мера снижения PASI для положительной оценки влияния на течение псориаза того или иного медицинского вмешательства. Особенную, важную роль при этом сыграли испытания по эффективности биологических препаратов, в результате которых было окончательно установлено, что эффективной медицинская интервенция считается только тогда, когда она приводит к снижению PASI не менее, чем на 75% по отношению к базовому показателю за определенный временной промежуток. В некоторых аналитических публикациях PASI в этой связи обозначают как PASI 75, не расшифровывая значение данной аббревиатуры. Есть и другая система оценки эффективности проводимой терапии при псориазе, когда снижение индекса PASI на фоне лечения от исходного на 25% расценивается как неэффективное, от 25 до 49% незначительное улучшение, от 50 до 74% улучшение, более 75% значительное улучшение. SCORAD. С 1990 г. по 1993 г. Европейской международной группой экспертов из 9 стран разрабатывалась система оценки проявлений и тяжести АД. Результатом этой работы явилась публикация обобщающего согласительного документа Severity Scoring of Atopic Dermatitis (дословный перевод с английского «шкалирование тяжести атопического дерматита») с разработкой и обоснованием внедрения в клиническую практику «The

SCORAD Index». Опыт работы показал высокую эффективность метода SCORAD в связи с его информативностью, объективностью, простотой и доступностью применения врачами вне зависимости от их опыта работы и даже специализации. Методика оценки проявлений и степени тяжести АД по индексу SCORAD включает комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С). А. Для оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0-100 используют правило «девяток», где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти (рисунок 1). Рисунок 1 оценки распространенности поражения на основе переднезаднего рисунка по шкале 0-100 Дети до 2-х лет Дети старше 2-х лет На рисунках представлены числа соответствующие той или иной части поверхности кожи. Например, если полностью поражена передняя поверхность одной нижней конечности, то балл равен 9, при поражении всей поверхности груди и живота 18 и т.д. Тотальное поражение кожи встречается нечасто, поэтому при оценке площади поражения необходимо пользоваться указанным выше правилом «ладони» («девятки»). Для этого врач полностью осматривает кожу пациента и на картинке-трафарете наносит контуры зон поражения. Затем каждой зоне дает оценку в баллах и суммирует их: сумма баллов по передней поверхности + сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма округляется с точностью до 5 баллов. Общая сумма может составить от 0 баллов (отсутствие кожных поражений) до 96 (для детей до 2-х лет) и 100 баллов (для детей старше 2-х лет и взрослых) при тотальном (максимальном) поражении кожи.

В. Интенсивность клинических проявлений АД (объективные симптомы) оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 отсутствие, 1 легкий, 2 средний, 3 тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Полубалльные оценки не разрешаются. Оценки в баллах выставляются в специальной оценочной таблице, затем общий индекс SCORAD рассчитывается по формуле, приведенной ниже. Область, выбранная для оценки, должна представлять со средней интенсивностью каждый признак у данного больного, тем самым, исключая область-мишень или область наибольшего поражения. Однако, одна и та же область может быть выбрана для 2-х и более признаков. Например, одна и та же область может служить для оценки как экскориаций, так и эритемы. С другой стороны, сухость может быть выражена на областях, не имеющих острых высыпаний или лихенификаций. Оценка признаков. Эритема или краснота (рисунки 2-4). Рисунок 2. Рисунок 3. Рисунок 4. Определение этого признака на светлой коже не представляет проблемы. Если оценка в баллах невозможна, необходимо указать это в оценочной таблице в сносках. Отек, образование папул (рисунки 5-7). Рисунок 5. Рисунок 6. Рисунок 7. Отек/папулообразование означает пальпируемую инфильтрацию кожи, которая может встречаться как при остром эритематозе, в очагах экскориаций, так и при хронических высыпаниях в период обострения. Этот признак труден для определения по клиническим фотографиям. Поэтому

пальпация очага должна приниматься во внимание при оценке этого признака. Мокнутие/корки (рисунки 8-10). Рисунок 8. Рисунок 9. Рисунок 10. Этот признак применяется к экссудативным поражениям, возникающим в результате отека и везикуляции. Количественный аспект экссудации может быть определен при клиническом осмотре и опросе родителей, а также по сывороточным уровням альбумина при отсутствии другой патологии. Экскориация (рисунки 11-13). Рисунок 11. Рисунок 12. Рисунок 13. Этот признак сам по себе является объективным маркером зуда, более заметным на нелихенифицированных очагах поражения. Количество и интенсивность следов расчесов для каждого балла проиллюстрированы выше. Лихенификация (рисунки 14-16). Рисунок 14. Рисунок 15. Рисунок 16. Этот признак аналогичен эпидермальному утолщению в хронических очагах. Сильно выраженные кожные складки разделяют блестящие

ромбовидные области, цвет серовато-коричневатый. Лихенификациям подвержены пруригинозные очаги и крупные поражения складок, что чаще наблюдается у больных старше 2 лет. Сухость. По мере возможности этот признак следует оценивать в областях, удаленных от очагов воспаления и без предварительной аппликации смягчающих или увлажняющих средств также по 3 балльной шкале. Чешуйки от заживших воспалительных очагов не следует принимать во внимание. Пальпация также важна для оценки грубости кожи. Следует обязательно указать, есть ли сопутствующий вульгарный ихтиоз (под основными сносками на оценочном листе). Наличие трещин, как правило, связано с выраженной сухостью на конечностях. С. Субъективные симптомы зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Эти признаки оцениваются у детей старше 7 лет при условии понимания родителями принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация «нарушение сна» по различным поводам, не связанным с АД. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую выраженности зуда и нарушению сна усредненную за последние 3 суток. Каждый субъективный симптом оценивается в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммируются. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться в диапазоне от 0 до 20. Последний этап непосредственный расчет величины индекса SCORAD. Для этого необходимо выставить все полученные баллы в оценочный лист. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле: SCORAD=А/5+7*B/2+C, где А площадь пораженной кожи, в %; B сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна). Пример расчета. Больной П., 12 лет, поступил в клинику с диагнозом: Диффузный нейродермит, стадия обострения. Площадь поражения кожи равна 65%. Оценка объективных симптомов: эритема 2 балла, отек и образование папул 2 балла, мокнутие 2 балла, экскориации 3 балла, лихенификация 2 балла, сухость 2 балла. Итого: общий балл интенсивности объективных симптомов равен 13 баллам. Оценка субъективных симптомов: зуд 8 баллов, степень нарушения сна 7 баллов. Итого: общий балл субъективных симптомов равен 15 баллам. Индекс SCORAD равен 65/5 + 7*13/2 + 15 = 73,5 балла.

С целью объективной оценки эффективности терапии расчет индекса SCORAD следует проводить до и после лечения.

Показатель С = ______________________________

Рис. 1. Шкала оценки тяжести клинических проявлений SCORAD

Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна - оценивают только у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.

Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов - тяжелое.

Как оценить выраженность клинических проявлений у детей до 7 лет?

У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD - TIS (The Three Item Severity score), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитывается по формуле А/5 + 7B/2.

Оценку симптомов следует проводить на участке кожи, где они максимально выражены. Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. Параметр С у детей до 7 лет не определяют, учитывая малый возраст обследуемых, а следовательно, отсутствие возможности оценить степень субъективных ощущений самим пациентом.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования

Клинический анализ крови (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии, в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз).

Кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы) выявляют IgE-опосредованные аллергические реакции; проводятся аллергологом при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у ребенка. Прием антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 3–7 дней и 30 суток, соответственно, до предполагаемого срока исследования.

Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови имеет низкую диагностическую ценность (низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза АтД).

Назначение элиминационной диеты, а также диагностическое введение продукта обычно осуществляется врачами специалистами (аллергологами, диетологами) для подтверждения / исключения пищевой аллергии (особенно в случаях сенсибилизации к

злаковым и белкам коровьего молока)1 . Диагностическая эффективность элиминационной диеты оценивается в динамике, обычно спустя 2–4 недели после строгого выполнения диетических рекомендаций. Это обусловлено патогенезом атопического дерматита и скоростью разрешения основных его проявлений. Провокация пищевыми аллергенами (диагностическое введение продукта) нужна для подтверждения диагноза и в динамике, для оценки формирования толерантности, а также после проведения десенсибилизации к аллергенам.

Диагностика in vitro также проводится по направлению аллерголога и включает определение аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови, которое предпочтительно для детей:

- с распространенными кожными проявлениями АтД;

- при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков;

- с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;

- с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования;

- для пациентов грудного возраста;

- в отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых - для диагностики in vitro .

NB! Эксперты США и Европы в согласительном документе по АтД не рекомендуют использовать определение уровня IgG и его субклассов при обследовании больных с АтД. Европейской академией клинической аллергологии и иммунологии в 2008 г. дано четкое заключение об отсутствии клинической информативности определения специфических IgG к пищевым аллергенам.

Дифференциальная диагностика

Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е; табл. 5).

1 До настоящего времени технология провокационных проб, в том числе двойной плацебо контролируемой пробы, используемых для подтверждения диагноза за рубежом, в РФ не отработана, а оценка не стандартизована.

Таблица 5.

Дифференциальная диагностика атопического дерматита у детей

Показания к консультациям специалистов

Дерматолог: для установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими кожными заболеваниями, подбора и коррекции терапии, обучения пациента.

Аллерголог: проведения аллергологического обследования, назначения элиминационной диеты, установления причинно-значимых аллергенов, подбора и коррекции терапии, диагностики сопутствующих аллергических заболеваний, обучения пациента и профилактики развития респираторной аллергии.

Повторная консультация дерматолога и аллерголога также необходима в случае плохого ответа на лечение местными глюкокортикоидами (МГК) или антигистаминными препаратами, наличия осложнений, тяжелого или персистирующего течения заболевания [длительное или частое применение сильных МГК, обширное поражение кожи (20% площади тела или 10% с вовлечением кожи век, кистей рук, промежности), наличие у пациента рецидивирующих инфекций, эритродермии или распространенных эксфолиативных очагов].

Диетолог: для составления и коррекции индивидуального рациона питания.

ЛОР-врач: выявление и санация очагов хронической инфекции, ранняя диагностика и своевременное купирование симптомов аллергического ринита.

Психоневролог: при выраженном зуде, поведенческих нарушениях.

Медицинский психолог: для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации, снятия стресса и модификации поведения.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

1. Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия.

2. Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, неполная ремиссия.

3. Атопический дерматит, ремиссия.

Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетическим, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного, реабилитацию. Объем терапии при АтД определяется выраженностью клинических проявлений (рис. 2).

Лечение атопического дерматита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение клинических проявлений заболевания, снижение частоты обострений, повышение качества жизни больных и предотвращение инфекционных осложнений.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Наружная терапия является обязательной и важной частью комплексного лечения АтД. Она должна проводиться дифференцированно с учетом патологических изменений кожи. Целью наружной терапии АтД является не только купирование воспаления и

зуда, но и восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи, а также обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей.

Рис. 2. Ступенчатая терапия АтД (Консенсус EAACI / AAAAI / PRACTALL).

IV Ступень:

III Ступень:

Тяжелое течение АД (SCORAD 40, персистирующее течение):

Системные иммуносупрессоры (ГКС, циклоспорин А, азатиоприн, такролимус, микофенолата мофетил), МГК средней и высокой активности, топические ингибиторы кальциневрина, системные антигистаминные препараты 2-го поколения, фототерапия.

Образовательные мероприятия

Средняя степень тяжести (SCORAD 20-40):

Системные антигистаминные препараты 2-го поколения. МГК средней и высокой активности. Топические ингибиторы кальциневрина. Образовательные мероприятия

Примечание: МГК - местные глюкокортикостероиды.

Местные глюкокортикостероиды

МГК - средства первой линии для лечения обострений атопического дерматитаА , а также препараты стартовой терапии при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. В настоящее время нет точных данных относительно оптимальной частоты аппликаций, продолжительности лечения, количеств и концентрации используемых МГК для лечения атопического дерматитаD - они определяются особенностями активного вещества, используемыми в конкретном препарате.

Не существует четких доказательств преимущества нанесения МГК 2 раза в сутки по сравнению с однократным нанесением. Кратность нанесения МГК определяется особенностями фармакокинетики стероида: так, например, метилпреднизолона ацепонат и мометазона фуроат следует применять 1 раз в сутки, флутиказон - 1–2 раза в сутки, бетаметазон, преднизолон и гидрокортизона 17-бутират - 1–3 раза в сутки, гидрокортизон

2–3 раза в сутки.

Назначение коротких курсов (3 дня) сильнодействующих МГК у детей столь же эффективно, как и длительное применение (7 дней) слабых МГКА .

побочных эффектов, что доказано данными рандомизированных контролируемых исследованийC , но сопровождается значимым снижением терапевтической эффективности местных МГК.

При существенном уменьшении интенсивности клинических проявлений заболевания рекомендуется постепенное уменьшение кратности и частоты нанесения МГК. Применение местных комбинированных препаратов ГКС и антибиотиков не имеет преимуществ перед МГКА (при отсутствии инфекционного осложнения).

Риск развития местных побочных эффектов терапии МГК (стрии, атрофия кожи, телеангиэктазии), особенно на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки), ограничивает возможность длительного применения местных МГК при АтДА.

Ограничено применение местных МГК на чувствительные участки кожи.

В зависимости от способности МГК связываться с цитозольными рецепторами, блокировать активность фосфолипазы А2 и уменьшать образование медиаторов воспаления, с учетом концентрации действующего вещества

Кортикостероиды лучше абсорбируются в областях воспаления и шелушения, чем нормальной кожи, и значительно легче проникают через тонкий роговой слой у младенцев, чем через кожу детей подросткового возраста. Кроме того, анатомические области с тонким эпидермисом значительно более проницаемы для МГК.

Анатомические различия во всасывании (в % от общей абсорбированной дозы со всей площади поверхности тела) таковы:

Подошвенная поверхность ступни - 0,14 %;

Ладонная поверхность - 0,83 %;

Предплечье - 1,0 %;

Кожа головы - 3,5 %;

Область нижней челюсти - 13 %;

Поверхность гениталий - 42 %.

Другие факторы, влияющие на действие МГК:

увеличение концентрации конкретного МГК в зависимости от формы препарата усиливает лечебное действие.

окклюзионные повязки способствуют увлажнению кожного покрова и значительно увеличивают абсорбцию и активность М ГК (до 100 раз).

мазевая основа препарата обычно улучшает абсорбцию действующего вещества, и следовательно, обладает более мощным действием, чем кремы и лосьоны.

МГК по силе действия принято делить на классы активности (в Европе выделяют I– IV классы, в США – с I–VII классы; табл. 6, 7; Приложение 1):

- очень сильные (класс IV);

- сильные (класс III);

- средние (класс II);

Слабые (класс I).

Таблица 6.

Классификация МГК по степени активности (Miller & Munro,1980, с дополнениями)

При тяжелых обострениях и локализации патологических кожных очагов на туловище и конечностях лечение начинают с МГК III класса (здесь и далее используется классификация Miller&Munro, 1980), для обработки кожи лица и других чувствительных участков кожи (шея, складки) рекомендуется использовать топические ингибиторы кальциневрина или МГК I класса.

Для рутинного применения при локализации поражений на туловище и конечностях у детей рекомендуются МГК I или II классов.

Не следует применять МГК IV класса у детей до 14 лет.

Длительность применения МГК

В качестве базовой рекомендации по длительности использования МГК может служить следующее положение: длительность применения МГК следует минимизировать настолько, насколько позволяет клиническая ситуация. Непрерывный курс терапии МГК у детей не должен превышать 2 недели. Если упорное хроническое течение АтД требует более длительного лечения, следует прибегать к интермиттирующим курсам (например, двухнедельный перерыв после 2 недель терапии) или отдавать предпочтение топическим ингибиторам кальциневрина.

МГК с антибактериальными и противогрибковыми свойствами

Топические антибактериальные и противогрибковые средства эффективны у пациентов с АтД, осложненным бактериальной или грибковой инфекцией кожиА . Во избежание распространения грибковой инфекции на фоне антибиотикотерапии оправдано назначение комплексных препаратов, содержащих и бактериостатический, и фунгицидный компоненты (например, бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол, код АТХ D07XC01; натамицин + неомицин + гидрокортизон, Код ATX D07CA01) (Приложение 1). Существуют следующие аргументы к использованию комбинированных препаратов при лечении АтД, осложненного вторичным инфицированием:

возможность эффективного лечения осложненных инфицированием аллергодерматозов, где использование монокомпонентных препаратов нежелательно;большая приверженность пациентов лечению из-за упрощения схемы (меньшее количество используемых одновременно препаратов);

для атопического дерматита - возможность преодоления резистентности к ГКС, вызванной суперантигенами S. aureus ;

уменьшение риска обострения процесса в начале лечения, когда из погибающих под воздействием антимикробного препарата микроорганизмов выделяется большое количество метаболитов, провоцирующих воспаление;

для некоторых препаратов: увеличение продолжительности действия за счет вазоконстрикторного эффекта ГКС (антимикробный агент дольше остается в очаге, медленнее абсорбируется и метаболизируется).

Следует отметить, что применение сильных фторированных стероидов, к которым относится бетаметазона дипропионат, в педиатрической практике нежелательно в силу высокого риска развития стероидных нежелательных лекарственных реакций. В частности, в США двухкомпонентный препарат, имеющий в составе бетаметазона дипропионат и клотримазол, разрешен к применению с 17 лет, а монокомпонентные препараты бетаметазона дипропионата имеют ограничение 12 лет. В связи с этим при лечении инфицированных поражений у детей, в особенности при их локализации на чувствительных участках кожи, предпочтительным является применение комбинированных препаратов, имеющих в составе слабый ГКС - гидрокортизон.

Ингибиторы кальциневрина (ИК)

Топические ингибиторы кальциневрина (местные иммуномодуляторы) включают пимекролимус (Код ATX: D11AH02) в форме 1% крема и такролимус (Код ATX: D11AH01) в форме 0,03% и 0,1% мази.

Пимекролимус используется в наружной терапии легкого и среднетяжелого АтДА у детей старше 3 месяцев. Такролимус применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет и в виде 0,1% мази (либо 0,03% мази) у пациентов старше 16 лет. Противовоспалительная активность такролимуса соответствует МГК III класса активности, а пимекролимуса - МГК I класса активности, в связи с чем пимекролимус показан для лечения легких и среднетяжелых форм АтД, а такролимус - среднетяжелых и тяжелых форм.

Такролимусу и пимекролимусу свойственна низкая системная абсорбция; в отличие от МГК они не вызывает атрофии кожиА и не влияют на функцию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы. Препараты могут использоваться в комбинации с МГК. После уменьшения симптомов тяжелого обострения МГК заменяется на ингибитор кальциневрина, что позволяет избежать развития синдрома отмены, атрофии кожи, стероидных акне, особенно на лице. Ингибиторы кальциневрина обладают фунгистатическим действием в отношении большинства штаммов Malassezia spp.

Такролимус является препаратом, разрешенным для длительной поддерживающей терапии АтД (средней степени тяжести и тяжелых форм) по схеме 2 раза в неделю в течение 12 месяцев

и более у пациентов с частыми обострениями (свыше 4 эпизодов в год) с целью предупреждения новых обострений и продления периода ремиссии. Данная терапия показана только тем пациентам, у которых ранее наблюдался ответ на лечение такролимусом по схеме 2 раза в день продолжительностью не более 6 недель (т. е. лечение привело к полному или почти полному разрешению кожного процесса). Применение мази такролимуса для поддерживающей

терапии по схеме 2 раза в неделю позволяет продлить период ремиссии АтД в 6 раз по сравнению с лечением только обострений у детей и до 9 раз - у взрослыхА . Через 12 месяцев поддерживающей терапии необходимо у взрослых оценить динамику клинических проявлений

и решить вопрос о целесообразности продолжения профилактического использования такролимуса.

Учитывая механизм действия, нельзя исключить возможность местной иммуносупрессии, однако у пациентов, применяющих такролимус или пимекролимус, риск развития вторичных кожных инфекций ниже, чем у пациентов, получающих МГК. Пациентам, использующим топические ингибиторы кальциневрина, рекомендуют избегать активной инсоляции и использовать солнцезащитные средства.

Блокаторы кальциневрина могут наноситься на участки кожи, на которых длительное применение глюкокортикостероидных препаратов нежелательно.

Не рекомендуется использовать топические блокаторы кальциневрина при бактериальной и/или вирусной инфекции. В период лечения блокаторами кальциневрина следует избегать искусственного или избыточного естественного ультрафиолетового облучения кожи.

Топические ингибиторы кальневрина нельзя назначать больным с врожденными или приобретенными иммунодефицитами или пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты. Смягчающие и увлажняющие средства можно применять сразу после нанесения пимекролимуса. После нанесения такролимуса не рекомендуется использовать смягчающие и увлажняющие средства в течение 2 часов после его нанесения, т. к. это снижает эффективность лечения такролимусом. Несмотря на то, что клинический эффект топических блокаторов кальциневрина развивается медленнее, чем при применении топических глюкокортикостероидов, эти группы препаратов сопоставимы по противовоспалительному действию: так, эффективность такролимуса аналогична сильным глюкокортикостероидам, пимекролимуса - глюкокортикостероидам слабой активности.

Препараты блокаторов кальциневрина наносят тонким слоем на пораженную поверхность 2 раза в день. Лечение следует начинать при первых проявлениях заболевания и продолжать до полного исчезновения симптомов. Учитывая очень незначительное системное всасывание ингибиторов кальциневрина, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи и длительности лечения не существует. Препараты можно наносить на любые участки кожного покрова, включая голову, лицо, шею, кожные складки, а также периорбитальную область и веки, где применение МГК противопоказано в связи с риском офтальмологических осложнений.

Не следует наносить препараты на слизистые оболочки и под окклюзионные повязки. Наиболее частыми нежелательными реакциями при лечении блокаторами кальциневрина

являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, покраснение) в местах нанесения. Данные явления связаны с выделением субстанции Р из нервных окончаний, продолжаются в течение первых 5–20 минут после нанесения препарата и склонны исчезать через несколько дней терапии.

У пациентов подросткового возраста с АтД среднетяжелого и тяжелого течения возможна тактика проактивной терапии - с использованием МГК (преимущественно средней силы) и ИК. Используется однократное нанесение в течение двух последовательных дней недели в течение 4 месяцев.

Препараты на основе дегтя, нафталана, ихтиола, дерматола

Уступают по своей активности современным нестероидным средствам для лечения АтД, в настоящее время используются реже, однако, в некоторых случаях могут служить альтернативой МГК и ингибиторам кальциневрина. Медленное развитие их противовоспалительного действия и выраженный косметический дефект также ограничивает широкое применение.

Следует учитывать данные о возможном риске канцерогенного эффекта дериватов дегтя, что основано на исследованиях профессиональных заболеваний у лиц, работающих с компонентами дегтя.

Активированный пиритион цинка

Активированный пиритион цинка (0,2% аэрозоль, 0,2% крем и 1% шампунь) - нестероидный препарат с широким спектром фармакологических эффектов. При его применении снижается количество расширенных сосудов, плотность периваскулярного

На сегодня в мире отсутствует единая общепринятая классификация атопического дерматита. Группой ученых европейских стран для оценки тяжести заболевания и экспертизы инвалидности разработана система глазу инки клинических симптомов атопического дерматита в баллах SCORAD (Scoring of atopic dermatitis). Работа с оценочной шкале включает четыре этаппи.

I этап - оценка симптомов выделено 6 симптомов: эритема, отек (папула), мокнутия (корки), экскориации, лихенификация, сухость. Каждый из них оценивается от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - высокая степень выраженности признака), в соответствии с рекомендованными фотографий. Оценки выставляют в специальной таблице, на их основе определяют общий индекс SCORARAD.

II этап - расчет площади поражения кожи. Площадь поражения оценивается по правилу"девяток"и отображается на оценочном листе. Одна ладонь ребенка составляет 1% всей поверхности кожи

III этап - оценка субъективных признаков. Оцениваются зуд, нарушение сна за 10 бальной шкале по средними цифрами за последние 3 суток

IV этап - расчет величины индекса SCORAD

SCORAD =. А / 5 7 *. В / 2. С

где. А - площадь пораженной кожи, выраженная в%,. В - сумма баллов объективных признаков,. С - сумма баллов субъективных признаков

Клинические формы атопического дерматита у детей Тактика ведения больных

Атопический дерматит - мультифакторный генетически детерминированное заболевание, реализуемой под воздействием факторов внешней среды и характеризуется хроническим рецидивирующим течением, возрастной динам. Микой клинических проявлений (от зудящих экзематозных высыпаний до ксероза, лихенификации) на фоне нейроангиотрофичних интегративных нарушений внутренних органов и систем организма - иммунной, нервной, тр авно, системы гомеостаза и микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах. По современным данным в основе атопии лежат генетически детерминирована гиперпродукция. ИgЕ вследствие повышенной активности. Т- хелперов II типа, особенности цитокиновой регуляции и строения клеточных мембран, метаболизма эйкозаноидов и инактивации биологически активных вен.

Клиническая картина. Различают две клинические формы атопического дерматита - экзему и нейродермит. Заболевание реализуется на 1-м году жизни, преимущественно у детей с аллергическим (атоническим) и мочекислым диатез замы, реже лимфатическим. При этом на коже наблюдаются зудящие папуло-везикульозни нетранзиторни сыпь, эритема, инфильтрация, десквамация, ссадины, корки, мокнутия - при вторичном инфицировании, высокой степени активности. У детей раннего возраста указанные сыпь локализуются в области лица, ягодиц, разгибательных поверхностей конечностей, при подобной клинической картине заболевания диагностуеть ся экзема - ранняя фаза атопического дерматита. В старшем возрасте (2 -. С годы жизни) сыпь локализуются в естественных складках тела, на сгибательных поверхностях конечностей, на шее, вокруг рта. На первый план клин ичной картины нейродермита выступают явления лихенификации, тотальной сухости кожи (ксероза). Последний способствует хроническом течении аллергодерматоза, постепенному расширению спектра сенсибилизации (пищевая й, микробной, инфекционной, эпидермальной аллергии), развития псевдоаллергических реакцииреакцій.

Диагностика. Для оценки спектра сенсибилизации у детей с атоническим дерматитом необходимо проведение алерготестування в динамике - определение уровня специфического. ИgЕ, тест дегрануляции тучных клеток. За сто осування кожных проб в педиатрической практике считается неоправданным (низкая информативность, инвазивность методики, возможность расширения спектра сенсибилизации). Важное место в структуре спектра с енсибилизации у детей с атопическим дерматитом занимает пищевых аллергийгія.

Лечение атопического дерматита является сложной комплексной задачей. Особое место занимает местная терапия, а также меры ежедневного гигиенического ухода за кожей, направленные на предотвращение инфицирования кожи, ее увлажнению (для уменьшения ксероза). Ребенку рекомендуют проживания в отдельной комнате, желательно с кондиционером, для поддержания оптимального микроклимата с целью профилактики перегревается ния или переохлаждение и создание гипоаллергенных бытовых условий. Ребенок должен спать в пижаме в отдельной чистой постели, часто заменяют и гладят. Запрещается непосредственный контакт кожи с с интетичнимы и шерстяными тканями. Рекомендовано ежедневное принятие теплой ванны, купания с мылом или другими косметическими средствами, в своем составе не содержат Sodium lauryl sulfas. При сильно чешется. Ежи эффективны ванны с морской или поваренной солью (1 кг на полную ванну воды). Противовоспалительный эффект дают ванны с небольшим добавлением лечебных шампуней, содержащих деготь, цинк. Применение настоев и отваров лечебных трав для ванны должно быть индивидуализированным. После приема ванны ребенок тщательно и нежно вытирает кожу полотенцем и смазывает ее увлажняющими средствами (масло"Baby-oil", гель"Ni vea"или крем или гель"Atoderm","Sensibio"и т.д.). Такую процедуру следует проводить после каждого мытья ру миття рук.

При обострении атонического дерматита сопровождается мокнутием, на пораженные участки кожи накладывают примочки (с танином, резорцином, фурацилином, этакридина). При стихании обострения (уменьшении г гиперемии, зуда, исчезновении мокнутия) коротким курсом для предотвращения пересушивания кожи применяют суспензии с цинком, тальком, ментолом на глицериновой или масляной основе. В дальнейшем местно п ризначають мази и кремы, содержащие ихтиол, деготь,"Sebium. К2", обладающих кераторегулююча действие. При наличии грибково-бактериальных осложнений местно применяют антибактериальные ("Бактробан",". Мирамистин","Нитацид") или комбинированные (с противогрибковыми, антибактериальными, гормональными) мази -"Тридерм","Целестодерм"и др.. Среди физиотерапевтических методов лечения эффективны общественность ьне и местное. УФО, облучение лампой"Биоптрон", электропунктура, лазеротерапия. Противовоспалительное, противоотечное, вторично анальгезирующий эффект присущ кортикостероидам местного действия (максимальный к урс терапии - 14 дней), предпочтение отдают нефторовани глюкокортикостероидам - ??элоком и ита ін.

Залог успешной терапии больных атопическим дерматитом - грамотное сочетание местного и общего лечения при условии соблюдения индивидуально подобранных гипоаллергенной диеты и рекомендаций из условий по обуть. Аллергены исключают из питания ребенка сроком от 2-3 до 6 мес с постепенным введением ранее запрещенных продуктов под контролем алергограм,"пищевого дневника"на фоне проведенных местной и общей терапии. Лечение должно быть направлено также на коррекцию сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта - гастродуоденит а, холецистохолангит, реактивного панкреатита, дисбактериоза, лямблиоза,. Гельм интозив. Важное место в общей терапии занимает нормализация процессов холекинетики, коррекция внешне секреторной недостаточности поджелудочной железы. Целесообразны курсы заместительной ферментной терапии, эффекты вна системная энзимотерапия. Ребенок должен быть обследован всеми специалистами, в том числе оториноларингологом. Лечение очагов хронической инфекции, в частности носоглотки, является не только желательным, но и необходимым условием успешной терапии атопического дерматита у детей. При расстройствах сна, зуде назначают седативные препараты ("Ново-пасит","Персен","Санасон", экстракт валерианы и др.). При обострениях атопичног в дерматита, связанных с диетическими нарушениями или другими факторами, назначают антигистаминные препараты II поколения внутренне коротким курсом, редко - парентерально антигистаминные средства и по кругу иння. По показаниям проводят системную антибактериальную терапию. Применение системной гормонотерапии при атопическом дерматите оправдано лишь в тяжелых случаях, не подлежащих другим методам коре кции. Целесообразна длительная терапия мембраностабилизирующими препаратами (кетотифен, задитен, налкром). С целью коррекции вегетативных дисфункций, уменьшения зуда, стабилизации мембран тучных клеток показано курсовое лечение стугерон (циннаризин). Назначают курсы иммунотропной терапии (вобензим, препараты корня солодки, загрудинной железы), используют адаптоген нет, комплексные витаминные препарат и, содержащих микроэлементы -"Спирулину","Микродевит"тощкродевіт" тощо.