• Первичный иммунодефицит. Хроническая гранулематозная болезнь

    Гранулематозные болезни - это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление.

    Эти заболевания, несмотря на их разнообразие, объединяет ряд признаков:

      наличие гранулемы;

      нарушение иммунологического гомеостаза;

      полиморфизм тканевых реакций;

      хроническое течение с частыми рецидивами;

      нередко поражение сосудов в форме васкулитов.

    Классификация гранулематозных болезней.

      Гранулематозные болезни инфекционной этиологии : бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачих царапин, сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, склерома, туберкулёз, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз,актиномикоз, кандидоз.

      Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии : силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз.

      Гранулематозные болезни медикаментозные : гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей.

      Гранулематозные болезни неустановленной этиологии : саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз печени, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера – Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный холецистит.

    Гранулематозные болезни инфекционной этиологии , вызываются вирусами, риккетсиями, бактериями. По механизму развития онииммунные . По морфологической картине, в основном, сходны между собой, это объясняется сходностью морфо- и патогенеза. Исключение составляют специфические гранулемы (туберкулез, сифилис, лепра, склерома).

    Во всех случаях инфекционные гранулемы представлены скоплением клеток системы моноцитарных фагоцитов, в некоторых гранулемах появляются многочисленные нейтрофилы и в финале развивается некроз, как это наблюдается при сапе, фелинозе (болезнь кошачих царапин, вызываемая хламидиями), иерсиниозе. гранулематозных болезнях, вызываемых грибами

    К гранулематозным болезням неинфекционной природы относится большая группа заболеваний, которые вызываются действием органической и неорганической пыли, дымами, аэрозолями, суспензиями. Такие гранулематозы обычно развиваются как профессиональные заболевания у шахтеров, рабочих цементной, стекольной промышленности и т.д. (силикоз, асбестоз)..

    Медикаментозные гранулематозные болезни чаще возникают в результате токсико-аллергического, в печени – медикаментозный гранулематозный гепатит(наркотики).

    Группа гранулематозных болезней неустановленной этиологии особенно велика. Одним из распространенных заболеваний этой группы являетсясаркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана). При саркоидозе во многих органах, но чаще всего в лимфоузлах и в легких, возникают характерные гранулемы саркоидного типа. Построена гранулема из эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками двух типов - Пирогова-Ланганса и инородных тел. Особенности гранулемы: 1. отсутствие казеозного некроза, что позволяет отличить ее от туберкулезной гранулемы, 2.четкие границы (штампованные гранулемы) и 3.склонность к гиалинозу. Заболевание характеризуется нарастающим поражением все новых групп лимфатических узлов и легких, что приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности или сдавлению лимфатическими узлами жизненно важных органов.

    Среди инфекционных гранулем выделяют группу специфических:

      специфические – гранулемы,морфология которых относительно специфична для определенного инфекционного заболевания , возбудителя которого можно найти в клетках гранулемы при гистобактериоскопическом исследовании. К специфическим гранулемам относят гранулемы при туберкулезе, сифилисе, лепре, склероме и сапе. Воспаления, возникающее при этих заболеваниях, относят к специфическому.

    Признаки специфического воспаления :

        вызывается определенным возбудителем;

        происходит смена тканевых реакций;

        хроническое волнообразное течение;

        продуктивная реакция с образованием гранулем;

        некроз (первичный и вторичный).

    Туберкулез – возбудитель – палочка Коха – микобактерия туберкулеза.

    Виды бугорков:

    1 альтеративный (некротический): казеозный некроз, небольшое количество лейкоцитов и лимфоцитов;

      экссудативный – казеозный некроз, лимфоциты;

      продуктивный – гранулема.

    Все начинается с экссудативной реакции. При плохих защитных свойствах организма после экссудации возникает альтерация, при хороших – пролиферация. Но пролиферация при неблагоприятных условиях может перейти в альтерацию или экссудацию с последующей альтерацией.

    Туберкулезная гранулема имеет следующее строение: в центре – очаг казеозного некроза, за ним вал из эпителиоидных клеток, по периферии – лимфоидные клетки.

    Между эпителиоидными клетками и лимфоцитами располагаютсягигантские клетки Пирогова - Лангханса , которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы.

    При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживаетсясеть аргирофильных волокон , которые составляют строму гранулемы.

    Небольшое число кровеносных капилляров обнаруживается только в наружных зонах бугорка .

    Виды гранулем при Тбц:

      эпителиоидноклеточные;

      лимфоклеточные;

      гигантоклеточные;

      смешанные.

    Сифилис: возбудитель - бледная спирохета –Trehonemapallidum(описана Шауманом и Гофманом в 1921 году).

    Для сифилиса характерны 4 тканевых реакции:

              продуктивно-инфильтративная – 1-й сифилис;

              экссудативная – 2-й сифилис;

              продуктивно-некротическая – 3-й сифилис;

              инфильтративно-некротическая – врожденный сифилис (плода и ранний).

    Сифилис протекает в три периода:

        первичный сифилис – сенсибилизация организма – продуктивно-инфильтративная тканевая реакция - возбудитель попадает в организм через поврежденную кожу или слизистые и вызывает местные изменения в виде твердого шанкра – язва вокруг которой развивается продуктивное воспаление, с преобладанием в инфильтрате плазматических клеток. Плотность обусловлена продуктивно-инфильтративной реакцией. Инфильтрат сдавливает нервные стволики – потеря чувствительности, Поражаются кровеносные сосуды, это нарушает питание и вызывает образование язвы. В процесс вовлекаются лимфатические сосуды и лимфоузы - формируется первичный сифилитический комплекс, состоящий из первичного аффекта (твердый шанкр)+лимфангита+лимфаденита;

        вторичный сифилис возникает через 6-7 недель после заражения – реакция ГНТ – экссудативная тканевая реакция – проникновение спирохет в кровоток и развитие высыпаний (сифилиды) на коже и слизистых оболочках - небольших розовых пятен (розеол), узелков медно-красного цвета (папул), пузырьков (пустул), пузырьков с жидким негнойным содержимым (везикула) - содержимое пузырьков содержит спирохеты. Через 3-6 недель они заживают, оставляя беспигментные рубчики.

        третичный сифилис – возникает через несколько месяцев или лет (3-6 лет) после затухания вторичного сифилиса, протекает на фоне относительного иммунитета - ГЗТ – продуктивно-некротическая тканевая реакция – образуются сифилитические гранулемы – гуммы и гуммозная инфильтрация

    Гумма – макроскопически она представляет собой опухолеподобный узел, центральная часть которого представлена очагом казеозного или колликвационного некроза. Колликвационный некроз выглядит макроскопически как клейкая, несколько тягучая некротическая масса, напоминающая клей гуммиарабик (отсюда название). Микроскопически по периферии некроза видна грануляционная ткань с многочисленными лимфоцитами, плазматическими клетками с примесью эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных клеток Пирогова-Лангханса. Характерно обилие сосудов с явлениями продуктивного васкулита.Гуммозная инфильтрация – гуммозный инфильтрат представлен теми же клетками, которые доминируют в гумме: лимфоцитами, плазмоцитами и фибробластами, казеозный некроз отсутствует. Среди клеток инфильтрата много сосудов с явлениями продуктивного васкулита. Быстро разрастается грануляционная ткань с последующим склерозом.

    Гуммы и гуммозная инфильтрация обусловливают висцеральные поражения при третичном сифилисе. Могут поражаться многие органы и системы, но наибольшее значение в клинике имеют поражения сердечно-сосудистой и нервной систем.

    Гуммы чаще располагаются в сердце, печени, костях, легких, селезенке, головном и спинном мозге.

    Гуммозная инфильтрация чаще развивается в восходящей части и в дуге аорты и носит название сифилитического мезаортита. Гуммозный инфильтрат разрушает эластический каркас аорты. На месте эластических волокон разрастается соединительная ткань. В этих участках внутренняя оболочка аорты становится неровной, морщинистой, с множеством рубцовых втяжений и выбуханий, напоминая «шагреневую кожу». Малоэластичная стенка аорты в очагах поражения под давлением крови истончается, выбухает наружу и формируется аневризма грудного отдела аорты. Если гуммозный инфильтрат с аорты «спускается» на ее клапаны – формируется аортальный порок сердца. Нередко гуммозный инфильтрат переходит на коронарные артерии, что приводит к коронарной недостаточности и развитию инфаркта миокарда

    Диффузная гуммозная инфильтрация может также наблюдаться в печени. Возникает межуточный гепатит с последующим фиброзом и циррозом печени. Аналогичные изменения на коже и слизистых оболочках иногда приводят к резкому обезображиванию лица – язвы, рубцы, разрушение носовой перегородки и т.д. Гуммозная инфильтрация может также наблюдаться в легких, ткани яичек.

    Нейросифилис:

              Гуммозная форма – возникают гуммы или гуммозная инфильтрация с поражением ткани мозга или его оболочек;

              Простая форма – лимфоцитарные инфильтраты в ткани мозга или в его оболочках;

              Сосудистые поражения – облитерирующий эндартериит и эндофлебит с очагами размягчения;

              Прогрессивный паралич – позднее проявление сифилиса – характеризуется атрофическими процессами, демиелинизацией, психическими нарушениями;

              Спинная сухотка – позднее проявление сифилиса при котором поражается спинной мозг – атрофические процессы.

    Гранулематозные болезни - это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу ко - торых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания объе­диняет ряд признаков: наличие гранулематозного воспаления; наруше­ние иммунологического гомеостаза; полиморфизм тканевых реакций; склонность к хроническому течению с частыми рецидивами; частое по­ражение сосудов в форме васкулита.

    Классификация. Основана на этиологии заболевания. Выделяют: гранулематозные заболевания установленной этиологии:

    Гранулематозные болезни инфекционной этиологии (бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, парати- фы, брюшной тиф, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидамикоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз);

    Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии (силикоз, талькоз, алюминоз, бериллиоз). Перечисленные заболевания относятся к группе пневмокониозов, болезней, вызываемых воздействием про­мышленной пыли, и будут рассматриваться в гл. «Профессиональные болезни»;

    Гранулематозные болезни неустановленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, паннику- лит Вебера - Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, гиганто­клеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена).

    Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - хроническое си­стемное гранулематозное заболевание с поражением многих органов, однако, чаще других поражаются легкие с прикорневыми и медиасти­нальными лимфатическими узлами (90%).

    Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно- клеточная гранулема, по строению весьма похожая на туберкулезную, однако, казеозный некроз в ней отсутствует (рис. 48 на цв. вкл.). Исхо­дом такой гранулемы обычно является гиалиноз. Иногда гранулемы имеют еще два характерных гистологических признака: пластинчатые отложения из извести и белков - тельца Шауманна; звездчатые включе­ния - стероидные тельца. Эти образования обнаруживаются в цито­плазме гигантских клеток.

    Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) - хрониче­ская гранулематозная болезнь, этиология и патогенез которой не уста­новлены.

    Основным морфологическим субстратом болезни является грануле­ма, возникающая в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области. Гранулема при болезни Крона построена по общему принципу: ее основными клетками являются маркеры иммунного ответа - эпители- оидные клетки, расположенные вокруг находящегося в центре очага не­кроза. Далее кнаружи расположены макрофаги, лимфоциты, гранулоци- ты и плазматические клетки. Ближе к центру располагаются клетки Пиро­гова - Лангханса. Наиболее часто такие изменения находят в терми­нальном отделе подвздошной кишки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится отечной и утолщенной. Слизистая оболочка выглядит бугристой, напоминая булыжную мостовую, что связано с че­редованием узких и глубоких язв, расположенных параллельными ряда­ми по длиннику кишки с участками нормальной слизистой оболочки.

    Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) - за­болевание артерий эластического и мышечного типа (преимуществен­но височной и затылочной артерий) с поражением средней оболочки сосудов.

    Чаще болеют лица пожилого возраста. Существует мнение об инфекционно-аллергической природе болезни, а также отмечается ге­нетическая предрасположенность к этому артерииту у людей с экспрес­сией антигена БЯ4.

    Гистологически в пораженных сосудах выявляются некроз мышеч­ных волокон и эластических мембран. Вокруг некротических очагов развивается продуктивная реакция с образованием гранулем из плазма­тических, эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова - Ланг- ханса или клеток инородных тел. В интиме сосудов происходит разрас­тание рыхлой соединительной ткани, что приводит к сужению просве­та сосуда и тромбообразованию.

    Гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит с гранулематозом преимущественно артерий среднего и мелкого кали­бра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей и почек. Болеют лица обоего пола, в клинической картине выделяют симп­томы пневмонита, хронического синусита, изъязвления слизистой обо­лочки носоглотки, поражения почек.

    Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникает склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживается эндартериит, а в артериях мелкого калибра - панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды микроциркуляторного русла (деструктивные и деструктивно­продуктивные артериолиты, капилляриты). Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу. Некро­тизирующий гранулематоз вначале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается картиной назофарингита, седловидной деформацией носа, гайморита, фронтита, этмоидита, ан­гины, стоматита.

    Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания (локализованная форма гранулематоза Вегене­ра). При прогрессировании развивается генерализованная форма с фор­мированием некротизирующего гранулематоза в трахее, бронхах, ткани легкого. Кроме дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться в почках, коже, суставах, печени, селезенке, сердце и других органах.

    Гранулемы, развивающиеся в сосудах и за их пределами, похожи на таковые при узелковом периартериите, однако в них при гранулематозе

    Вегенера развивается некроз, иногда с полостью в центральной части. Гранулемы снаружи окружены фибробластами, среди которых встреча­ются гигантские клетки и лейкоциты.

    В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и де­формация органов.

    Характерным признаком гранулематоза Вегенера является гломеру­лонефрит, который обычно представлен мезангиопролиферативной или мезангиокапиллярной формами с фибриноидным некрозом капилляр­ных петель и артериол клубочков и экстракапиллярными реакциями (образование характерных полулуний).

    Гранулематозный панникулит Вебера - Крисчена (ГПВК) относит­ся к редким узелковым панникулитам. Панникулит - это ограничен­ное продуктивное воспаление подкожной клетчатки. Основными признаками ГПВК являются рецидивирующее течение, лихорадка, локализация в подкожной клетчатке нижних конечностей, а также наиболее разнообразный состав очагов воспаления (гистиоциты с пе­нистой цитоплазмой, лимфоциты, нейтрофилы, гигантские много­ядерные клетки).

    Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая разновидность хро­нического продуктивного интерстициального нефрита, одним из харак­терных признаков которого является наличие в почечной ткани очагов ксантомных клеток. Ксантомные (пенистые) клетки характеризуются пенистой цитоплазмой, в которой при окраске на липиды суданом вы­являются множественные мелкие капли липидов. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки ксантомного типа.

    Очаги ксантоматоза чередуются с лимфоплазмоцитарными инфиль­тратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. На основании морфологических данных различают две формы ксантогранулематоз- ного пиелонефрита: диффузная (встречается наиболее часто) и узловая (опухолевидная).

    Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет, одна­ко имеются его наблюдения и в детском возрасте.

    Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) представляет собой синдром, характеризующийся рецидивирующими бактериальными и грибковыми инфекциями, обусловленными нарушением бактерицидной активности фагоцитов и патологическими сдвигами окислительного метаболизма во время фагоцитоза. Морфология нейтрофилов и моноцитов не изменяется, специфический гуморальный и клеточный иммунитет остается в норме.

    Этиология

    Заболевают дети обоего пола, из них девочки составляет примерно 20 %. У большинства мальчиков наследование сцеплено с Х-хромосомой. Например, промежуточные нарушения функции нейтрофилов отмечаются у матерей больных и их родственниц, у которых в периферической крови обнаруживаются две разновидности нейтрофилов, выявляемых при окраске нитроголубым тетразолием. Женщины-носители редко страдают от тяжелых инфекций, однако у некоторых больных хронической гранулематозной болезнью отмечались кожные лимфоцитарные инфильтраты, аналогичные таковым при дискоидной красной волчанке. У большинства больных девочек генетическая передача болезни не установлена; предполагается, однако, что она наследуется по аутосомно-рецессивному типу. С другой стороны, результаты недавно проведенных исследований с помощью метода хемилюминесценции с целью измерения окислительного метаболизма во время фагоцитоза дают основание считать, что у женщин, как и у мужчин, передача заболевания сцеплена с Х-хромосомой. У больных хронической гранулематозной болезнью девочек выявлено существенное снижение хемилюминесценции нейтрофилов (менее 2 % от уровня в контрольной группе). У матерей этих больных и их родственниц во время фагоцитоза интенсивность хемилюминесценции находится на промежуточном уровне. У отцов и здоровых братьев больных эти показатели всегда находятся в пределах нормы. Для объяснения возможности сцепленной с Х-хромосомой передачи хронической гранулематозной болезни лицам женского пола можно воспользоваться гипотезой доктора Мэри Лион1. С помощью гистохимического метода восстановления нитроголубого тетразолия или ауторадиографического метода, основанного на выявлении йодирования бактерий во время фагоцитоза, у матерей больных хронической гранулематозной болезнью (как мальчиков, так и девочек) можно обнаружить две разные популяции нейтрофилов. Нарушение инактивации нормальной Х-хромосомы может сопровождаться появлением многочисленной популяции дефектных фагоцитов и клиническими проявлениями заболевания у женщин. У некоторых больных на эритроцитах отсутствуют антигены системы Келл (фенотип Мак-Лауда), в подобных ситуациях чрезвычайно трудно подобрать совместимую кровь для переливания; у мальчиков антиген Kell отсутствует и на лейкоцитах, что может свидетельствовать о тесной связи антигенов системы Келл с мембранными факторами, активирующими окислительный метаболизм фагоцитирующих клеток. У больных мужского пола отсутствует также цитохром в нейтрофильных лейкоцитах, который необходим для электронного транспорта и восстановления кислорода до супероксида. У больных женского пола цитохром b определяется, что подтверждает самостоятельный характер аномалий окислительного метаболизма у больных с фенотипически сходной хронической гранулематозной болезнью, т. е. ее гетерогенность.

    Патогенез

    Процесс прикрепления бактерий и фагоцитоз при хронической гранулематозной болезни протекают нормально, однако захваченные в процессе фагоцитоза микроорганизмы не подвергаются дальнейшему уничтожению. Размножение бактерий подавляется, однако они сохраняют способность выживать внутри клетки, что и поддерживает персистирование инфекционного процесса. Фагоцитоз не обусловливает повышения потребления кислорода, активности гексозомонофосфатного пути, хемилюминесценции или образования реактивных радикалов кислорода в нейтрофилах и моноцитах. В тех случаях, когда радикалы поступают из поглощенных микроорганизмов, продуцирующих перекись водорода (стрептококки и пневмококки), или в результате действия оксидаз, связанных с ними, нейтрофилы сохраняют обычную способность к уничтожению бактерий. Таким образом, к основным нарушениям, лежащим в основе хронической гранулематозной болезни, относятся изменения процесса окислительного метаболизма и выработки окислительных реактивных радикалов во время фагоцитоза. В норме стимуляция активности никотинамидаденин-динуклеотида (НАД) и никотинамидаденин-динуклеотид-фосфата (НАДФ) происходит в тот момент, когда за счет прикрепления частицы изменяется состояние плазматической мембраны фагоцита, что в свою очередь приводит к появлению электронов, необходимых для восстановления кислорода с переводом его в электронно-возбужденное состояние, например в закисное или в форму перекиси водорода. У больных НАД и НАДФ присутствуют в фагоцитирующих клетках, однако в процессе фагоцитоза активность этих коферментов не увеличивается. В таких клетках отсутствует или находится в угнетенном состоянии триггерный механизм повышения активности НАД и НАДФ.

    Клиника

    В первые месяцы жизни дети часто страдают тяжело протекающими инфекциями. Инфицированию подвержены части тела, постоянно контактирующие с бактериями. В областях вокруг носа и рта часто образуются экзематозные очаги, которым сопутствует гнойный аденит, требующий хирургического дренирования.

    Почти постоянным признаком служит гепатоспленомегалия; очень часто в печени развиваются стафилококковые абсцессы. Нередко присоединяется остеомиелит, как правило, мелких, а также длинных трубчатых костей.

    В очагах поражения костей, а также в абсцессах мягких тканей часто обнаруживают грамотрицательные микроорганизмы, такие как Serratia marcescens; поэтому с целью выбора соответствующего антибиотика необходимо проверять чувствительность к нему возбудителей, выделенных на питательных средах. Инфекции провоцирует целый ряд грамположительных и грамотрицательных бактерий.

    Из грамположительных преобладают золотистый стафилококк, грамотрицательные часто представлены видами Serratla marcescens и клебсиеллой. Не содержащие каталазу микроорганизмы, например пневмококк Н.

    Influenzae и стрептококк, редко вызывают тяжелые инфекции у больных хронической гранулематозной болезнью вследствие того, что они вырабатывают перекись водорода, благодаря чему поддаются уничтожению даже неполноценными фагоцитами. При хронической гранулематозной болезни часто развивается пневмонит.

    Несмотря на проведение соответствующей антибактериальной терапии, в легких на протяжении ряда недель сохраняются инфильтраты, а остаточные изменения выявляются на рентгенограммах грудной клетки в течение многих месяцев. К типичным возбудителям пневмонита относятся золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, однако в последние годы возбудителями чрезвычайно тяжелых пневмонитов стали аспергиллы.

    Гранулематозные очаги и обструктивные осложнения могут распространиться на любой орган. Часто происходит обструкция антрального отдела желудка.

    Об этой патологии следует думать во всех случаях, если больной жалуется на стойкую рвоту. В ткани, полученной при биопсии вблизи абсцессов или воспалительных очагов, обычно содержатся скопления макрофагов, в цитоплазме которых определяются жировые вакуоли.

    Лечение

    Для профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями, больным хронической гранулематозной болезнью необходима постоянная антибактериальная терапия. При тяжелых осложнениях назначают внутривенное введение противогрибковых препаратов и антибиотиков. Трансплантация костного мозга – радикальный, но редко применяемый способ лечения заболевания, из-за большой вероятности инфекционных заболеваний.

    Генная терапия – введение в стволовые клетки костного мозга нормального гена gp91phox. Есть данные об успешных последствиях этой операции и полном излечении от хронической гранулематозной болезни.

    Но, к сожалению, статистика говорит о том, что такие случаи довольно редки. Кроме того есть сообщения об различных осложнениях вследствие применения генной терапии.

    Технологии и знания в области генома человека постоянно совершенствуются и есть надежда, что в будущем генная терапия в лечении хронической гранулематозной болезни будет более успешной.

    Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

    Chronic Granulomatous Disease (CGD; Fatal Granulomatosis of Childhood; Chronic Granulomatous Disease of Childhood; Progressive Septic Granulomatosis)

    Описание хронической гранулематозной болезни

    Хроническая гранулематозная болезнь развивается, когда специфический гранулематозный ген от обоих родителей переходит к ребенку. Этот ген вызывает патологию в развитии клеток иммунной системы (в данном случае фагоцитов). Фагоциты убивают чужеродные бактерии, попадающие в организм. При наличии хронической гранулематозной болезни фагоциты не работают должным образом и организм не может бороться с некоторыми видами бактерий. Хроническая гранулематозная болезнь также повышает вероятность рецидива инфекций.

    Опасные инфекции могут привести к преждевременной смерти. Частой причиной смерти при этом заболевании являются повторные инфекции легких. Профилактический уход и лечение может уменьшить риск инфицирования и временно контролировать инфекции.

    ХГБ является редким заболеванием.

    Причины хронической гранулематозной болезни

    Заболевание обычно вызывается рецессивным геном. Это означает, что для появления заболевания должны присутствовать два дефектных гена. Ген хронической гранулематозной болезни передается по Х-хромосоме. Чтобы болезнь развилась, этот ген должны иметь оба родителя.

    Факторы риска хронической гранулематозной болезни

    Факторы, которые могут увеличить риск появления хронической гранулематозной болезни включают в себя:

    • Наличие рецессивного гена у родителей;
    • Пол: женский.

    Симптомы хронической гранулематозной болезни

    Как правило, симптомы начинают появляться в детстве. У некоторых больных они могут не проявляться до подросткового возраста.

    Симптомы хронической гранулематозной болезни включают в себя:

    • Увеличение лимфатических узлов в области шеи;
    • Частые инфекции кожи, которые плохо поддаются лечению:
      • Абсцессы;
      • Фурункулы;
    • Затяжная диарея;
    • Боль в костях;
    • Боль в суставах.

    Диагностика хронической гранулематозной болезни

    Врач спросит о симптомах и истории болезни, а также выполнит медицинский осмотр. Тесты могут включать следующее:

    • Исследование жидкостей и тканей организма, для чего используются:
      • Общий анализ крови;
      • Проточная цитометрия с использованием дигидрородамина - анализ крови, в котором определяется наличие в фагоцитах химических веществ, которые могут уничтожить бактерии;
      • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - для определения наличия воспаления;
    • Могут быть выполнены снимки структур внутри организма, для чего используются следующие методы:
      • Сканирование печени.

    Лечение хронической гранулематозной болезни

    Методы лечения хронической гранулематозной болезни включают:

    Прием лекарств при хронической гранулематозной болезни

    Для лечения хронической гранулематозной болезни могут быть назначены:

    • Антибиотики - используются для профилактики и лечения инфекций;
    • Интерферон гамма - уменьшает вероятность развития инфекций, однако неэффективен при наличии активной инфекции.

    Пересадка костного мозга

    Одним из лучших вариантов лечения хронической гранулематозной болезни является пересадка костного мозга , что в большинстве случаев позволяет полностью излечиться от заболевания.

    Хирургия

    Хирургическое вмешательство может быть необходимо для удаления абсцессов .

    Вакцины

    Следует избегать некоторых живых вирусных вакцин. Вы должны поговорить с врачом, прежде чем проводить вакцинацию.

    Профилактика хронической гранулематозной болезни

    ХГБ является наследственным заболеванием. Не существует никаких превентивных мер, позволяющих уменьшить риск рождения с данным заболеванием. В некоторых случаях полезным может быть генетическое консультирование, позволяющее определить наличие дефектного гена. Ранняя диагностика хронической гранулематозной болезни является жизненно важной. Это позволит своевременно начать лечение, а также начать ранний поиск донора для пересадки костного мозга.

    Хроническая гранулематозная болезнь - заболевание наследственное, имеющее прямую связь с недостатком фагоцитов (клетки иммунной системы, защищающие организм посредством поглощения чужеродных вредных бактерий и частиц, а также погибающих или мертвых клеток). Недостаточное количество которых приводит к снижению противомикробной активности организма, т.е фагоциты в состоянии завладеть патогеном (чужеродными клетками), но не способны убивать и расщеплять их в себе.

    Симптомы хронической гранулематозной болезни

    В подавляющем большинстве случаев заболевание выражается на первом или втором годах после рождения, но встречаются случаи развития болезни и в возрасте до 17-20 лет.

    1. Физическая задержка в развитии. Возникающие повторно, т. е. рецидивирующие гнойные процессы на коже (абсцессы – локальные скопления гноя во всевозможных органах и тканях, чирьи, фурункулы, возможно также и воспаление волосяных луковиц, сальных желез и окружающих тканей).
    2. Всевозможные регулярно повторяющиеся гнойные болезни тканей и органов, в частности, лимфаденит – воспаление лимфоузлов выражающееся болезненностью и отеками кожи кругом от воспаленных узлов.
    3. Энтерит или воспаление тонкой кишки, выражающееся внезапным появлением боли (главным образом в центре живота), зачастую сопровождающееся поносом, повышением температуры и рвотой.
    4. Пневмония или воспаление ткани легких, выражающееся повышенной температурой, мышечной и головной болью, слабостью, одышкой и кашлем. Что в состоянии вызвать даже абсцесс или скопление гноя во всевозможных органах и тканях.
    5. Остеомиелит – инфекционное заражение кости, сопровождающееся сильной болью и распуханием тканей в пораженной области, а также значительным повышением температуры, а у детей еще и полным нежеланием шевелить пораженными конечностями.
    6. Возможно формирование параректальных (в непосредственной близости от прямой кишкой), а также абсцессов селезенки и печени и даже сепсиса, т.е. инфекционного заражения крови.
    7. Разнообразные, нередко повторяющиеся заболевания грибкового характера. Например: кандидоз, характеризующийся жжением, зудом и творожистыми выделениями, как правило, в области половых органов, белесоватым налетом на различных слизистых оболочках; аспергиллез, протекающий с поражением легких. Симптомы: кашель с отделением мокроты, приступы удушья, одышка, возможно даже наличие сгустков крови в мокроте.
    8. Формирование гранулем - узелков, появляющихся как результат концентрации фагоцитов, клеток иммунной системы защищающих организм.
    9. Воспаление на участке прививки БЦЖ (противотуберкулезной вакцины), сопровождающееся значительным воспалением лимфоузла, расположенного подмышкой.

    Причины

    Метаболический генетический дефект в фагоцитах (связанный с обменом веществ). Появление в клетках иммунной системы защищающих организм методом поглощения бактерий, вредных чужеродных частиц (фагоцитоза) и даже погибающих или мертвых клеток. Снижение активности клеток, которое выражается неспособностью уничтожать захваченные ими инородные клетки.

    Диагностика

    Анализ заболевания анамнеза и жалоб пациента (как давно больного беспокоит):

    • Слабость, высокая температуры тела;
    • мышечная и головная боль;
    • со стороны системы пищеварения – понос, рвота, боли в животе;
    • от дыхательной системы – кашель с отделением мокроты, приступы удушья, одышка, возможно также наличие комочков крови в мокроте;
    • творожистые выделения, зуд и жжение в районе половых органов, светлый налет в полости рта, к примеру, на языке или щеках.

    Полный анализ семейного анамнеза: полное выяснение факта наличия у близких родственников этого заболевания.

    Тщательный осмотр больного: повышенное внимание следует уделить задержке в физическом развитии, множественным фурункулам (чирьям – острым воспалениям волосяных луковиц, сальных желез и окружающих тканей), обнаружению при ощупывании (пальпации) лимфоузлов, их болезненности и увеличености, а также увеличению селезенки и/или печени.

    Полный анализ крови (необходимо провести для установления воспаления).

    Установление уровня лимфоцитов (важнейших клеток иммунитета, гарантирующих выработку антител, нужных в борьбе с инородными клетками) и уровня самих антител.

    Рентген грудной клетки, т.е. обследование всех органов, расположенных в грудной клетке, при помощи рентгеновских лучей. Применяется при диагностике патологических трансформаций грудной клетки, органов и анатомических структур в ней расположенных. Для правильной рентгенографии груди пациента необходимо разместить между пленкой и рентгеновской трубкой. По итогам обследования следует рассмотреть возможное увеличение лимфатических узлов расположенных в грудной клетке, а также и о качестве ткани легких.

    УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости и органов, в ней расположенных. Неинвазивное, т.е. не проникающее сквозь естественные барьеры организма (слизистые оболочки, кожа) обследование организма при помощи ультразвуковых волн. Необходимо для изучения состояния различных внутренних органов.

    Изучение органов при помощи радиоактивного маркера (остеосцинтиграфия). В роли индикаторов выступают РФП (радио фармацевтические препараты), которые вводятся в организм и с помощью приемника излучения определяются скорость фиксации, перемещения, а также их выведения из тканей и органов. Производится для установления отсутствия или наличия ненормальных (патологических) процессов внутри костей.

    КТ (компьютерная томография). Способ обследования структуры организма пациента с применением рентгеновского излучения. Проводится для определения возможных опухолевых образований, а также обнаружения абсцессов, гранулем во внутренних органах (селезенке и печени) и определения их размеров.

    Лечение хронической гранулематозной болезни

    Пересадка (трансплантация) стволовых клеток или костного мозга является практически единственным крайним (радикальным) способом лечения.

    Лечение инфекционных элементов заболевания: противогрибковая терапия в сочетании с антибиотиками.

    Генная терапия - сочетание биотехнологических (генно-инженерных) и традиционных медицинских препаратов, обращенных на изменения в генетическом аппарате человеческих клеток.

    Иммуномодуляторы – применяются для повышения сопротивляемости различным инфекциям.

    Гормоны противовоспалительного действия или системные кортикостероиды - в незначительном количестве сформировываются в надпочечной коре. Применяется при лечении узелков гранулем, появляющихся как итог сосредоточения фагоцитов (клеток иммунной системы), защищающих организм методом фагоцитоза (поглощения) чужеродных вредных бактерий, частиц, а также погибающих или мертвых клеток, не обладающих способностью разрушать чужеродные клетки.

    Последствия и возможные осложнения

    • Воспаление тонкой кишки – энтерит, выражающейся неожиданными болями (в основном в середине живота), часто поносом, рвотой и повышением температуры.
    • Воспаление легочной ткани– пневмония, проявляется повышенной температурой, кашлем, мышечной и головной болью, слабостью и одышкой.
    • Инфекционные поражения костей – остеомиелит, характеризуется повышением температуры, сильной болью и опуханием ткани в зараженной области.
    • Заражение крови – сепсис генерализованная инфекция, в результате действия которой возбудитель разнесся во всем организме.
    • Смерть (летальный исход).

    Профилактика

    Так как синдром являет собой наследственное заболевание (передается к детям от родителей), характерная профилактика данного заболевания отсутствует.

    Читать еще: