Воспалительные заболевания тканей. Острые одонтогенные периоститы челюстей (Лечение)

Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексное. Принцип немедленной эвакуации гноя является основополагающим при лечении больных с флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области. Чем раньше будет произведена эвакуация гноя, тем лучше прогноз заболевания, так как приданных заболеваниях может развиться тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, менингоэнцефалит, медиастинит, сепсис.
Вскрытие очага поражения проводится врачом-стоматологом или общим хирургом с учетом анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Одновременно с дренированием инфекционного очага в мягких тканях осуществляется дренироврние первичного инфекционного очага в челюсти путем удаления причинного зуба.
Рассечение мягких тканей проводят после соответствующего обезболивания, применяя обычный скальпель, длина разреза определяется протяженностью инфильтрата. Слизистая оболочка, кожа, подкожная мышца и фасция рассекаются, а глубоколежащие ткани расслаиваются по ходу клетчаточных пространств. Большие участки некроза иссекаются. При гнилостно-некротическом распаде рану обильно орошают 3 % -ным раствором перекиси водорода, слабым раствором перманганата калия и др.
В качестве дренажа лучше использовать резиновые и полихлорвиниловые трубки, а также полоски, нарезанные из резиновых перчаток.
Сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с 25%-ным раствором сульфата магния или 10%¬ным раствором хлорида натрия. Смена повязок проводится ежедневно до очищения раны. Повязки с гипертоническим раствором с появлением в ране грануляционной ткани заменяют мазевыми повязками.
В настоящее время в стоматологии применяют промывание раны с целью удаления микробов, то есть диализ. Для этого используют растворы антибиотиков, антисептиков, (димексида, этония, эктерицида), поверхностно-активных веществ (катамина АВ, сульфанола, 6иглюконата хлоргексидина, роккала, nротеалитических ферментов).
Также используется прерывистое или постоянное отсасывание экссудата с помощью катетера, который вводится в инфекционный очаг через операционную рану или дополнительный разрез - прокол. Вакуумное дренирование больных можно осуществлять при помощи приспособления, состоящего из резервуара от разовой системы для переливания крови с клапанной накладкой из полиэтиленовой пленки.
Хирургическое лечение дополняется внутримышечным, иногда внутривенным введением антибиотиков. Лечение антибиотиками проводится по строгим показаниям. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату. Хороший эффект дают комбинации: пенициллин + стрептомицин, пенициллин + оксациллин + стрептомицин, пенициллин + гентамицин, ампициллин + канамицин, тетрациклин + олеандомицин и т.д. Лечение антибиотиками следует проводить не менее 6-8 дней, продолжая еще 4-6 суток после стихания острых явлений воспаления, стойкой нормализации температуры и показателей периферической крови. При применении антибиотиков, особенно широкого спектра действия, необходимо назначать противогрибковые препараты (нистатин по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин по 500 000 ЕД 2-4 раза в сутки).
Назначают также сульфаниламиды, особенно пролонгированного действия (сульфадиметоксин, ортосульфин, сульфапиридозин).
Также можно использовать препараты нитрофуранового ряда. Фурацилин в виде 0,02 % водного раствора, фуразолидон внутрь после еды по 0,1 г 4 раза в сутки 7-8 дней.
Для уменьшения боли необходимо назначить болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления в начале заболевания рекомендуется применять УВЧ-терапию, УФО, сухое тепло, мазевую повязку по Дубровину.
Для быстрого очищения раны от остатков некротизированных тканей местно применяют протеолитические ферменты. Для ускорения процесса очищения раны применяют электрическое поле УВЧ и СВЧ, излучение гелий-неонового лазера, УФ-облучение и т.д.
В остром периоде заболевания рекомендуется постельный режим. Для предупреждения аспирационной пневмонии больные должны находиться в полусидячем положении.
Необходимо назначать сердечно-сосудистые лекарственные средства (валериану, кордиамин). Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, витамины (аскорбиновая кислота, витамин В1).
Назначаются также антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, диазолин или пипольфен по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Пациентам с гнилостно-некротическими флегмонами лица показано ультрафиолетовое облучение раны. Большое значение имеет соблюдение гигиены полости рта.
В подострой стадии по мере стабилизации воспалительного процесса вокруг инфекционного очага формируется соединительнотканная капсула. Для лучшей проницаемости в инфекционный очаг лекарственных препаратов применяется ультразвук, электрофорез йодида калия, лидазы.
После стихания острых воспалительных явлений и рассасывания инфильтратов назначают лечебную физкультуру. Эти мероприятия способствуют быстрому восстановлению функции жевания у больных с воспалительной контрактурой жевательных мышц.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ

Острый гнойный периостит - воспаление надкостницы (periostitis acuta purulenta) является наиболее частым осложнением хронического периодонтита, а также острого гнойного верхушечного периодонтита. Эт#т процесс может возникать при маргинальных периодонтитах, нагноении радикулярных кист.

Исследуя гной при острых гнойных периоститах, находят смешанную микрофлору, состоящую в основном из стрептококков и стафилококков различных видов, грамположительных и грамотрицательных палочек и нередко гнилостных бактерий.

Как известно, воспалительные изменения ограниченного участка надкостницы альвеолярного отростка, а нередко и челюсти, определяемые патологоанатомически как острый серозный периостит, в ряде случаев сопутствуют острым и обострившимся хроническим периодонтитам. При этом микробы не проникают в надкостницу из воспаленного периодонта, и изменения в надкостнице следует рассматривать как реактивный (коллатеральный) воспалительный процесс в тканях, окружающих гнойный очаг.

Если гноеродная флора из воспаленного периодонта распространяется в надкостницу, то возникает острый гнойный периостит. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке, альвеолы, по питательным каналам и каналам остеонов, и гораздо реже - по мозговым полостям стенки лунки. Микроорганизмы могут распространяться из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам. В большинстве случаев при обострении хронического периодонтита гнойный экссудат из тканей, окружающих корень зуба, проникает в надкостницу через узуру в стенке лунки.

Острый гнойный периостит челюстей наблюдается чаще всего у лиц молодого и среднего возраста. Так, по данным Я. М. Бибермана, на возраст от 16 до 40 лет приходится более 71 % случаев этого заболевания. Гнойный периостит бывает у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Различные зубы неодинаково часто являются причиной гнойного воспаления надкостницы челюсти.

На нижней челюсти причиной гнойного периостита чаще всего служат первые большие коренные зубы. Второе место занимают третьи большие коренные. Несколько реже источником воспалительных процессов, распространяющихся на периост, являются вторые большие коренные зубы, далее - вторые малые коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково часто - первые резцы и клыки.

На верхней челюсти в качестве причины гнойного периостита первое место занимают первые большие коренные зубы, второе место - первые малые коренные, третье - вторые малые коренные, далее одинаково часто- вторые большие коренные зубы и вторые резцы, за ними следуют часто первые резцы и клыки; последнее место занимают зубы мудрости.

Острый гнойный периостит в области нижней челюсти наблюдается несколько чаше (58,9%), чем в верхней (41,1%).

Гнойный процесс в надкостнице чаще поражает ее с вестибулярной поверхности верхней и нижней челюсти (85,6%). Значительно реже поражается надкостница верхней челюсти с небной стороны и нижней челюсти с язычной стороны.

Изредка гнойный экссудат может распространиться и на другие участки надкостницы, покрывающей челюстные кости. Так, иногда гной от -верхних первых резцов проникает под надкостницу переднего отдела дна носовой полости. При остром и обострившемся околоверхушечном процессе в области верхних больших и малых коренных зубов иногда происходит прорыв гноя под надкостницу верхнечелюстной пазухи с последующим развитием гнойного гайморита. Гнойный периостит является одним из симптомов острого остеомиелита челюсти.

Патогенез. В начальном периоде острого гнойного периостита надкостница отечна, разволокнена, инфильтрирована лейкоцитами. Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдается фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов (рис. 61).

Довольно быстро экссудат становится гнойным, при этом среди неизмененных и распадающихся лейкоцитов в нем обнаруживается много различных микроорганизмов.

В результате омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целость отслоенной от кости воспаленной надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко обнаруживаются выполненные гнойными тромбами сосуды с частично разрушенными стенками. Но на 5- 6-й день обычно гнойник прорывается через слизистую оболочку в полость рта.

Через 4-5 дней от начала заболевания в окружности воспалительного очага начинается образование капсулы, содержащей много круглых, плазматических клеток и фибробластов. В прилегающих мягких тканях отмечается перифокальное воспаление, возникают отек тканей, значительная сосудистая реакция, полнокровие сосудов, стаз. В отдельных местах имеются участки кровоизлияний.

При периостите гнойный очаг непосредственно прилежит к кортикальной пластинке челюсти, в ней также возникают перифокальное реактивное воспаление, дистрофические изменения, выражающиеся в остеокластическом рассасывании кости со стороны питательных каналов и мозговых полостей.

В меньшей степени это выражено в периферических отделах поднадкостничного очага. Резорбция кости ведет к расширению питательных каналов кости и очаговому остеопорозу кортикального отдела челюсти с замещением резорбированных участков кости клеточно-волокнистой тканью, представляющей собой, по данным А. В. Русакова, разросшийся эндост. В некоторых случаях может преобладать картина пазушного рассасывания костной ткани, что свидетельствует, согласно исследованиям А. В. Русакова, о значительной интенсивности и остроте процесса.

Рассасывание костной ткани, расширение мозговых полостей, питательных каналов ведут к истончению кортикального слоя челюсти, а в отдельных его участках (вследствие полного растворения костного вещества) - к образованию в ней дефектов, через которые в периферические участки костномозговых пространств проникают лейкоциты. Одновременно наблюдается распространение лейкоцитов в отдельные питательные каналы наружных слоев кости. Однако этот процесс, как и изменения, наблюдающиеся в окружающей костной ткани при острых периодонтитах, нельзя охарактеризовать как остеомиелит, поскольку не происходит некроза костной ткани и не обнаруживается других изменений, сопутствующих острому остеомиелиту.

На остальном протяжении костный мозг обычно отечен, иногда значительно. По периферии поднадкостничных очагов в периосте отмечается новообразование кости.

Клиника. Воспалительные изменения, возникающие при остром гнойном периостите челюстей, вызывают боли, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2-3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает.

Больной нередко сообщает, что раньше болел и был пломбирован какой-либо зуб. Он заболел вновь 2-3 дня назад, после чего появились указанные жалобы. Боль в зубе значительно уменьшается при возникновении припухлости на лице, на что обычно указывают больные.

При остром гнойном периостите альвеолярного отростка не только на десне, но и в области окружающих челюсть мягких тканей появляется воспалительный отек. Он распространяется довольно типично в зависимости от расположения зуба, явившегося причиной гнойного периостита. Так, при периостите, развившемся от верхних резцов, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то периостит может развиться в надкостнице, покрывающей область собачьей ямки; при этом коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает значительный участок лица. Отекают не только ткани щечной и скуловой области, но припухлость распространяется на нижнее, а нередко и на верхнее веко. Для гнойного периостита, возникающего в области верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины; на нижнее веко припухлость распространяется редко, на верхнее - почти никогда.

Третий верхний большой коренной зуб может служить причиной периостита в области бугра верхней челюсти. При этом на лице отек появляется позже обычного и локализуется в области щеки и виска.

При остром гнойном периостите, возникающем от нижних резцов, появляется отечность нижней губы и подбородка, распространяющаяся иногда на передний отдел подбородочной области. При воспалении надкостницы нижней челюсти в области клыка и малых коренных зубов появляется коллатеральный отек нижнего отдела щеки, области угла рта, спускающийся в подчелюстную область.

Гнойные периоститы, располагающиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти, имеют некоторые особенности. При этом воспалительном процессе коллатеральный отек локализуется в нижних отделах щеки, в подчелюстной и околоушно-жевательной областях (рис. 62).

Иногда гнойный процесс от нижних больших коренных зубов распространяется на надкостницу угла и ветви нижней челюсти, что в результате воспалительной инфильтрации прикрепляющихся здесь мышц - жевательной и медиальной крыловидной приводит к более или менее выраженной воспалительной контрактуре нижней челюсти.

При развитии процесса на нижней челюсти с язычной стороны в отличие от описанной выше картины острого гнойного периостита с вестибулярной поверхности явления коллатерального отека с пакетом увеличенных лимфатических узлов обнаруживаются в подчелюстном треугольнике. Иногда отмечается нерезко выраженный отек щечной области. Открывание рта свободное, но у отдельных больных может быть болезненным.

Когда появляется связанная с воспалительным отеком припухлость в окружности верхней или нижней челюсти, нередко ставят неправильный диагноз флегмонозного процесса. Следует иметь в виду, что в отличие от флегмоны при коллатеральном отеке, сопутствующем гнойному периоститу, припухшие ткани собираются в складку, при пальпации они мягкие и лишь в глубине соответственно расположению воспалительного очага, в области надкостницы, обнаруживается болезненный инфильтрат.

При остром гнойном периостите наблюдается воспалительная реакция регионарных лимфатических узлов, выражающаяся в их увеличении и болезненности. Однако при гнойном периостите ввиду вовлечения в процесс более значительных, чем при периодонтите, участков тканей происходит изменение не одиночного лимфатического узла, а их группы.

Острый гнойный периостит, развивающийся на поверхности альвеолярного отростка вызывает гиперемию и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка не только в области зуба, послужившего причиной периостита, но и на некотором протяжении. Вследствие увеличивающейся воспалительной инфильтрации надкостницы и реактивных воспалительных изменений в прилежащих тканях уплощается переходная складка, а затем здесь соответственно расположению поднадкостничного гнойника появляется выбухание.

При ощупывании этого отдела альвеолярного отростка уже не определяется сглаженность контуров костной ткани, как при реактивных воспалительных изменениях надкостницы в случаях острых гнойных и обострившихся хронических периодонтитов, а отчетливо ощущается диффузное утолщение покрывающих кость тканей, чаше с вестибулярной стороны. В этот период больной испытывает наиболее интенсивные боли.

Обычно через 5-6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления под действием гноя. После этого мучительные боли значительно уменьшаются. Из-под надкостницы гной проникает под слизистую оболочку альвеолярного отростка, и на десне возникает ограниченная припухлость, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Иногда гной просвечивает через нее, припухлость имеет желтоватый цвет, при пальпации определяется флюктуация. В ближайшие сутки после этого гнойник самопроизвольно вскрывается в полость рта. При этом выделяется гной, боли стихают и воспалительные явления быстро идут на убыль.

Несколько своеобразно протекает острый гнойный периостит в надкостнице твердого неба при так называемом небном абсцессе. Причиной обычно является хронический или острый периодонтит в области верхнего второго резца, корня первого верхнего малого коренного зуба и небных корней больших верхних коренных зубов. При этом на небе возникает припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека, так как здесь нет подслизистого слоя. По мере дальнейшего увеличения гнойника сглаживаются имеющиеся на небе складки слизистой оболочки, постепенно появляется размягчение и в центральных отделах абсцесса выявляется флюктуация.

Уже с самого начала развития небного абсцесса, по мере увеличения под надкостницей количества гнойного экссудата, отслаивающего мягкие ткани от кости, появляются нарастающие боли, которые в дальнейшем становятся пульсирующими. Боли усиливаются при разговоре и приеме пищи.

При небных абсцессах толщина и плотность отслоенных от костного остова мягких тканей служат значительным препятствием для самопроизвольного вскрытия гнойника. Это происходит обычно лишь через неделю и больше от начала заболевания.

Омертвение обычно кортикальных отделов кости - вторичный кортикальный остеомиелит - наступает лишь через несколько дней после возникновения острого гнойного периостита и наблюдается не только на небе, но и на других участках верхней и нижней челюсти.

При периостите с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти отек и гиперемия слизистой оболочки появляются в подъязычной области. В челюстно-язычном желобке при пальпации не определяется инфильтрата. Больной испытывает боли При глотании и разговоре за счет инфильтрации надкостницы в области внутренней поверхности челюсти.

При остром гнойном периостите челюсти нарушается общее состояние больных, что связано с индивидуальными особенностями реактивности организма, а в некоторой мере и с величиной воспалительного очага. В результате возникающей интоксикации, подчас значительной, отмечаются общая слабость, разбитость, отсутствие аппетита. Состояние больного нарушается так же из-за болей и вызываемой ими бессонницы.

Температура тела у лиц, страдающих острым гнойным периоститом челюсти, в большинстве случаев повышена, обычно в пределах 37,5-38°, но иногда достигает 38,5° и даже 39°С.

Анализ крови не показывает изменений содержания гемоглобина и количества эритроцитов за короткий период этого заболевания. У значительной части больных острым гнойным периоститом челюсти количество лейкоцитов колеблется до 8-9 103 в 1 мкл, в единичных случаях бывает лейкопения (4-5 103 в 1 мкл). Количество нейтрофилов увеличивается до 70-76%, одновременно увеличивается содержание палочкоя-дерных нейтрофилов до 20%. СОЭ у значительного числа больных острым гнойным периоститом остается нормальной, иногда повышается до 15 мм/ч.

У больных острым гнойным периоститом челюсти существенных изменений мочи не наблюдается. Лишь у некоторых больных в моче бывает немного лейкоцитов - до 10-20 в поле зрения.

Лечение. В ряде случаев при остром периостите в стадии инфильтрата надкостницы показаны вскрытие полости зуба, удаление распада из канала и создание условий для оттока, а в других случаях удаление зуба, являющегося причиной этого заболевания. Это способствует обратному развитию воспалительных явлений. Новокаиновая блокада с антибиотиками, препаратами фуранового типа, протеолитическими ферментами оказывает благоприятное действие.

У большинства больных острый периостит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, как в стадии воспалительной инфильтрации, так и в стадии гнойного расплавления. При этом вскрывают воспалительный очаг обычно в амбулаторных условиях. Эта операция создает условия для оттока образующегося под надкостницей экссудата, что уменьшает боли и способствует стиханию воспалительных явлений.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез проводят параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок, рассекают слизистую оболочку, подслизистую и надкостницу до кости.

При локализации периостита в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают очаг воспаления при периостите, локализованном в собачьей ямке: желобоватым зондом или распатором отслаивают надкостницу вверх из разреза по переходной, складке, проведенного на уровне резцов, клыка или премоляров.

При небном абсцессе оперативное вмешательство производят под проводниковым обезболиванием, обезболивающий раствор вводят в большое небное отверстие справа и слева и в резцовое отверстие. Во избежание повреждения большой небной артерии разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка или у средней линии неба параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, это обеспечивает свободный отток гноя, так как края раны не слипаются.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита обычно производят под местным обезболиванием - проводниковой или инфильтрационной анестезией. Инфильтрационную анестезию проводят с помощью тонкой иглы, через которую обезболивающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом в месте наибольшего выбухания инфильтрата по переходной складке, до кости, далее желобоватым зондом, скользя по поверхности кости вниз и отодвигая надкостницу, дать отток гною.

При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез до кости проводят в ретромолярной области на уровне медиальной ножки, ограничивающей с внутренней Стороны позадимолярный треугольник. Далее распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, чем и создается отток из очага воспаления. Вскрытие воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности требует особых приемов.

Очаг воспаления на наружной поверхности ветви нижней челюсти следует делать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне второго и третьего большого коренного зуба по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Дренирование раны этой локализации особенно важно, так как жевательная мышца, плотно прилагая к челюсти, затрудняет отток экссудата.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата или фурацилина. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

Больного назначают на приём на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 дня) идут на убыль и дополнительного лечения не требуется, кроме лечения причинного зуба, если он не удален. Если стихание воспаления задерживается, то провести новокаиновую или тримекаиновую блокаду: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25-0,5% раствором новокаина или тримекаина в количестве 40-50 мл.

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-3-й день после вскрытия гнойника можно назначить тепловые процедуры: грелки, теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры.

Так, применение согревающей мазевой повязки по Дубровину нередко приводит к ограничению инфильтрата. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью и поверх нее накладывают несколько слоев марли, смоченной 0,5% раствором перманганата калия. Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и забинтовывают. Мазевую повязку меняют через 10-12 ч. В случае раздражения кожи повязку по Дубровину отменяют или делают перерывы, накладывая ее только на ночь; днем применяют сухое тепло.

Нельзя накладывать согревающую мазевую повязку по Дубровину, если кожу, хотя бы накануне, смазывали спиртовым раствором йода или мазью, содержащей соединения йода.

Для уменьшения болей назначают ряд лекарственных веществ: анальгин, амидопирин, фенацетин и другие препараты и их комбинации. Показан прием поливитаминов. При появлении признаков осложненного периостита назначают сульфаниламидные препараты: стрептоцид или норсульфазол по 1 г через каждые 4 часа, сульфапиридазин, сульфадиметоксин (в первые сутки 1 -2 г в один прием, а затем по 0,5-1 г 1 раз в день).

Лечение антибиотиками при остром гнойном периостите не показано. Только отдельным больным при выраженных явлениях интоксикации, нарастании воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиоти-котерапии является вскрытие гнойника и создание хорошего оттока из него. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, террамицин, олететрин) по 100 000 ЕД 5-6 раз в сутки в течение 5-6 дней.

Одновременно с операцией вскрытия гнойного очага показано удаление зуба (зуб с сильно разрушенной коронкой, подвижный зуб при пародонтозе и др.). От удаления зуба следует воздержаться в случае заведомой травматичности этого вмешательства.

Если причинный зуб при периостите не удален, то следует раскрыть его полость и освободить канал от распада.

Исход. При своевременно начатом и правильно проведенном лечении острого гнойного периостита челюсти воспалительные явления быстро, в течение 3-5 дней идут на убыль, и наступает выздоровление. При погрешностях в лечении и агрессивности воспалительного процесса возможно развитие вторичного кортикального остеомиелита в области твердого неба. При недостаточном оттоке содержимого самопроизвольно вскрывшегося гнойника воспалительная припухлость на небе в ряде случаев не исчезает, а держится несколько недель; из нее через образовавшееся отверстие периодически выделяется гной. Полость такого абсцесса при подостром течении содержит лишь немного гноя, большая ее часть оказывается выполненной грануляциями. В некоторых случаях среди грануляций обнаруживаются отторгшиеся некротизированные участки поверхностных слоев костного остова твердого неба - секвестры.

При прорыве гноя через надкостницу не под десну с последующим вскрытием гнойника в полость рта, а в окружающие челюсть мягкие ткани возникает их ограниченное или диффузное гнойное поражение - развивается абсцесс или флегмона.

Периостит челюсти

Одним из довольно частых осложнений воспалительных процессов в тканях периодонта является периостит челюсти. Периостит может возникнуть в результате дальнейшего распространения процесса при острых верхушечных, а также при обострении хронических верхушечных периодонтитов. В ряде случаев он может являться следствием краевого периодонтита или инфицирования раны после удаления зуба.

Гнойный экссудат из периодонта попадает под надкостницу челюсти. Чаще всего экссудат, скопившийся в периодонтальной щели, проходит через мелкие отверстия в костной ткани (система так называемых гаверсовых и фолькмановских канальцев) и кортикальную пластинку и достигает надкостницы. Происходит отслоение ее на определенном участке. Воспалительный экссудат поражает также наружный слой костной ткани, но некроз кости, а также других изменений, характерных для остеомиелитического процесса, не наступает (рис. 37).

Заболевание сопровождается сильными (иногда пульсирующими) болями, которые являются следствием отслаивания и растягивания воспалительным экссудатом надкостницы. Боли сильные, могут иррадиировать в висок, глаз, ухо. Как правило, холод смягчает болевые ощущения, а тепло, наоборот, усиливает их.

Периостит сопровождается изменениями в окружающих мягких тканях. Появляется отек мягких тканей щеки, подбородка, подчелюстной области в зависимости от локализации процесса. Как отмечает Г. А. Васильев, при распространении периостита "от верхнего клыка и верхних премоляров коллатеральный отек, располагаясь несколько сбоку, захватывает большой участок лица. Сильно отекают не только ткани в щечной и скуловой области, но отмечается переход припухлости на нижнее, а нередко и верхнее веко. Для процесса, возникшего от верхних больших коренных зубов, характерна припухлость, доходящая кзади почти до ушной раковины".

Экссудат при периостите может проникнуть не только в вестибулярную сторону, но и в сторону полости рта - вызвать образование гнойника (абсцесса) на небе или в области дна полости рта, а также при воспалительном процессе на верхней челюсти может попасть в гайморову полость и вызвать гайморит.

Слизистая оболочка в области причинного зуба всегда гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена. Пальпация пораженного участка болезненна. Перкуссия зуба вызывает меньшую болезненность, чем при явлениях острого периодонтита. При дальнейшем прогрессировании процесса в области отека отмечается флюктуация, затем образование свищевого хода в преддверие или собственно полость рта. В худшем случае - проникновение гноя в мягкие ткани, окружающие челюсть.

Общее состояние больных при периостите ухудшается. Реакция на воспаление зависит от распространенности и остроты процесса, а также от реактивности организма больного. Температура повышается в среднем до 37,7-38,2°С. Появляется общая слабость, бессонница, отсутствует аппетит.

Опыт показывает, что лечение при острых периоститах должно быть радикальным, хирургическим. Необходимо производить широкое вскрытие воспалительного очага и создавать достаточно хорошие условия для свободного оттока экссудата. Для этого рассекают мягкие ткани и надкостницу со стороны полости рта в том участке, где наблюдается наибольшее скопление гноя. Как правило, вмешательство производят под местным обезболиванием. Для того чтобы края раны не слипались и не мешали оттоку гноя, в рану вводят резиновую полоску или полоску йодоформной марли.

Больным назначают полоскание полости рта слабым раствором калия перманганата или содовым раствором, сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4-6 раз в день, анальгетики при болях, хлорид кальция 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день. В некоторых случаях приходится прибегать к внутримышечным инъекциям антибиотиков.

В начальной стадии периостита челюсти при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии флюктуации может произойти рассасывание инфильтрата и без хирургического вмешательства. В этих случаях можно прибегнуть к помощи физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, солюкс, лампа синего света), рекомендовать больным полоскание полости рта теплыми дезинфицирующими растворами и назначать сульфаниламидные препараты. Некоторые отмечают хороший эффект при применении согревающей мазевой повязки по Дубровину (4% желтая ртутная мазь). Если в течение нескольких дней не наступает улучшения, необходимо перейти к радикальному лечению.

Во время лечения необходимо сразу же оценить целесообразность сохранения причинного зуба. Если зуб не представляет ценности для жевательной функции (разрушена коронка, обнажен корень, резко выражена подвижность зуба и т. п.), его необходимо удалить. В ряде случаев своевременное удаление причинного зуба дает хороший отток экссудату и позволяет ликвидировать воспалительный процесс без дополнительных хирургических вмешательств.

Правильно проводимое лечение дает возможность в течение 2-4 дней восстановить трудоспособность больного. При неправильно проводимом лечении процесс может перейти на челюстную кость, вследствие чего возникает одонтогенный (зубного происхождения) остеомиелит.

Остеомиелит челюсти

Это заболевание костей челюсти, возникающее в результате проникновения инфекции из периодонтального очага в толщу челюстных костей. Одонтогенный остеомиелит - довольно распространенное заболевание. Примерно 35-55% всех остеомиелитов приходится на остеомиелиты челюстей, среди них одонтогенные остеомиелиты занимают основное место. При этой форме воспалительного процесса проникновение инфекции в костную ткань связано с заболеваниями зубов. Топографически имеется очень тесная связь между периодонтом и костномозговым веществом челюсти. Очень часто инфекция из верхушечного и, реже, из краевого периодонта проникает в костную ткань. Одонтогенный остеомиелит может возникнуть также при инфицировании раны после удаления зуба. Наиболее частой локализацией воспалительного процесса является нижняя челюсть, по данным М. Г. Лукомского - в 89,6 % случаев, причем область нижних моляров поражается в 70%, на верхнюю же челюсть приходится лишь 10,4% однотогенных остеомиелитов.

Как уже говорилось, причиной развития одонтогенного остеомиелита челюсти чаще всего является верхушечный периодонтит зуба. Больные при этом отмечают, что вначале болел один определенный зуб, а затем боли становятся разлитыми, захватывают группу зубов данной челюсти. Появляется отек мягких тканей лица, причем гной, прорываясь по костным канальцам, может вызвать воспаление мягких тканей - абсцесс или флегмону.

При осмотре полости рта отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки с обеих сторон альвеолярного отростка в пораженном участке, захватывающем область нескольких зубов. Зубы подвижны, их перкуссия болезненна. Пальпация пораженного участка также вызывает болезненность, отмечается некоторое утолщение тела челюсти. Регионарные лимфатические узлы увеличены в размерах, болезненны.

При локализации воспаления в области моляров, особенно нижних, открывание рта ограничено за счет вовлечения в процесс жевательных мышц. Общее состояние больных тяжелое. Температура повышается до 39-39,5°С. Больные жалуются на головную боль, бессонницу, потерю аппетита, общую слабость. Отмечаются явления общей интоксикации организма. Кожные и слизистые покровы бледны, пульс учащен. Прием пищи затруднен из-за плохого открывания рта и наличия воспалительного процесса. Слюна вязкая. Гнилостный запах изо рта. Работа желудочнокишечного тракта нарушена.

Эритроциты падают, а число лейкоцитов доходит до 2х10³ при уменьшении числа лимфоцитов. СОЭ достигает высоких цифр. Удельный вес мочи высокий, в ней появляется белок. Общее состояние больных требует их госпитализации и лечения врачом-стоматологом, а при отсутствии его - хирургом.

Рептгенограмма может оказать помощь в постановке диагноза не ранее чем через 2 нед после заболевания.

В этот период можно отметить нарушения костной структуры челюсти и утолщение надкостницы.

Через 2-3 нед после начала заболевания острые явления стихают и процесс может перейти в хроническую форму. При этом общее состояние больных улучшается. Болевые ощущения постепенно уменьшаются или исчезают полностью. Зубы в пораженном участке продолжают оставаться несколько подвижными, но болезненности их при перкуссии может не быть. Гиперемия слизистой оболочки исчезает, отек мягких тканей полости рта уменьшается. Через свищевой ход или линию разреза продолжается выделение гноя в течение длительного времени. Температура у больных понижается до субфебрильной. Явления интоксикации организма уменьшаются, восстанавливается сон, аппетит, работа желудочно-кишечного тракта. Данные лабораторных исследований приближаются к норме.

Наиболее характерно для стадии хронического остеомиелита отделение омертвевших участков костной ткани - секвестрация. В зависимости от объема и степени воспалительного процесса секвестрации могут подвергаться как небольшие участки костной ткани, так и весьма значительные участки кости.

В отдельных случаях остеомиелита может произойти отторжение на верхней челюсти альвеолярного отростка, скуловой кости, а на нижней - даже участка тела челюсти. Процесс секвестрации хорошо выражен на рентгеновском снимке (рис. 38).

Лечение острого остеомиелита должно быть комплексным и включать хирургические, медикаментозные и физиотерапевтические методы.

В начальной стадии показано удаление причинного зуба. Это обеспечивает хороший отток гнойного экссудата и в большинстве случаев ликвидирует процесс. При разлитом остеомиелите ограничиваться только удалением зуба нельзя. Необходимо ликвидировать основной гнойный очаг в мягких тканях (абсцесс или флегмону). В зависимости от локализации его проводится внутриротовой или внеротовой разрез. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Для этого рану дренируют резиновой полоской или полоской йодоформной марли. Применение в таких случаях йодоформной марли не всегда бывает эффективным, так как она набухает, пропитываясь экссудатом, и закрывает просвет раны; при этом отток гноя прекращается.

Хорошие результаты дает наложение на рану влажной повязки с гипертоническим раствором сернокислой магнезии или раствором антисептиков. Внутрь больным назначают сульфаниламидные препараты до 1 г каждые 4 ч, внутримышечно - инъекции антибиотиков 4 раза в сутки, аутогемотерапия, десенсибилизирующие средства, витамины. Для уменьшения сильных болей назначают внутрь амидопирин, фенацетин и другие болеутоляющие средства с добавлением аспирина, кофеина или люминала.

Rp.: Phenacetini

Ac. acetylsalicylici aa.......... 0,25

M. f. pulv. D. t. d. № 12

S. По одному порошку 3-4 раза в день

Rp. Phenobarbitali.............. 0,05

Amydopirini.............. 0,3

Phenacetini............... 0,25

Coffeini natrio-benzoici........ 0,05

M. f. pulv D. t. d. № 12

S. По 1 порошку 1-2 раза в день

Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Полноценное питание имеет большое значение. Но большинство больных не может нормально принимать пищу из-за воспалительного процесса в челюстно-лицевой области. Поэтому пища должна быть высококалорийной, витаминизированной и измельченной. При необходимости (например, при сведении челюстей) ее можно вводить с помощью специального поильника.

При хроническом течении остеомиелитического процесса основным моментом лечения является удаление отделившегося костного секвестра. Эта операция получила название секвестрэктомии. Она проводится тогда, когда секвестр полностью отделился от окружающих костных тканей, что обычно бывает через 4-5 нед после начала заболевания. После удаления секвестра рану зашивают, оставляя дренаж, или тампонируют йодоформной марлей, которую меняют через 4-5 дней. Больным рекомендуется давать сульфаниламидные препараты. Чтобы ускорить восстановление костной структуры, назначают препараты кальция, а также витамины С и D. Можно рекомендовать физиотерапевтические процедуры: облучение кварцевой лампой, УВЧ.

Если причинный зуб (или зубы) не был удален в остром периоде, то целесообразно его сохранить. При хроническом течении остеомиелита, если нет подвижности зубов, следует воздержаться от их удаления. Если же пульпа таких зубов омертвела, то необходимо их трепанировать и запломбировать, что сохраняет зубы на длительное время.

Перикоронарит

К воспалительным процессам челюстей относятся также случаи затрудненного прорезывания зуба мудрости, сопровождающиеся поражением окружающих тканей.

Прорезывание как молочных, так и постоянных зубов в норме протекает без каких-либо осложнений. Исключение составляет прорезывание зубов мудрости, которое в ряде случаев может быть затрудненным. Чаще это наблюдается при прорезывании зубов мудрости нижней челюсти и очень редко - верхней.

Затрудненное прорезывание третьих моляров обычно связано с недостатком места в альвеолярном отростке, неправильным положением зуба или наличием плотной слизистой оболочки, закрывающей полностью или частично коронку зуба. В этих случаях чаще всего происходит прорезывание одного или двух бугров зуба мудрости, после чего положение зуба больше не меняется (рис. 39). Часть жевательной поверхности остается покрытой слизистой оболочкой - так называемым капюшоном. Под последним скапливается слизь, попадают пищевые остатки, внедряются микробы полости рта. Кроме того, слизистая оболочка, покрывающая часть жевательной поверхности, при жевании подвергается травме зубами-антагонистами. Все эти моменты ведут к возникновению воспалительного процесса, который постепенно прогрессирует. Края капюшона слизистой оболочки могут изъязвляться. Хронический, вяло протекающий воспалительный процесс постепенно вызывает изменения в окружающих тканях. В первую очередь происходят рубцовые изменения капюшона, расширение периодонтальной щели и т. п. Это ведет к распространению воспалительного процесса - перикоронарита, который сопровождается резко выраженными клиническими симптомами. Больные жалуются на боли в области причинного зуба, часто отдающие в ухо, боли при глотании. Вследствие воспалительного отека, охватывающего участки прикрепления жевательных мышц, открывание рта ограничивается. Прием пищи затруднен. Появляется отек мягких тканей в области угла челюсти соответствующей стороны. Температура повышается до 37,3-38°С.

Слизистая оболочка в области причинного зуба гиперемирована, отечна. Могут возникнуть абсцессы с язычной или щечной стороны. Из-под капюшона выделяется гной. Малейшее падавливание на него вызывает резкую болезнежность и усиливает выделение экссудата. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации.

При дальнейшем нарастании процесса открывание рта еще более ограничивается вплоть до полной невозможности приема твердой пищи. Боль при глотании усиливается. Лимфаденит нарастает. Процесс может осложняться флегмоной или переходить на костную ткань - возникает остеомиелит. При явлениях перекоронарита лечение должно быть радикальным, хотя и не всегда требует хирургического вмешательства.

В зависимости от тяжести процесса и общего состояния больного рекомендованы различные методы лечения. При сведении челюстей и воспалительном отеке в настоящее время мы широко применяем тригеминосимпатическую блокаду, предложенную М. П. Жаковым, которая оказалась весьма эффективной.

После снятия острых воспалительных явлений целесообразно определить положение зуба с помощью рентгенографии. Если зуб мудрости находится в положении, исключающем его прорезывание, его следует удалить (рис. 40). В остальных случаях необходимо промыть карман под капюшоном слабым раствором хлорамина, этакридина лактата (риванола) или калия перманганата. Затем под капюшон осторожно вводят полоску йодоформной марли, чтобы несколько отжать его и освободить жевательную поверхность коронки. Йодоформную марлю меняют через день. На дом больному назначают теплые дезинфицирующие полоскания, сульфаниламидные препараты по 1 г 4-6 раз в день.

Если это лечение не помогает, необходимо произвести иссечение капюшона, закрывающего жевательную поверхность зуба мудрости. Оно проводится под местной инфильтрационной анестезией. Края раны после иссечения капюшона можно коагулировать. Удаление зуба мудрости, который не может прорезаться или является причиной рецидивов перикоронарита, проводится после стихания острых воспалительных явлений. Оно осуществляется при помощи элеватора или же приходится прибегать к операции выдалбливания с помощью долота и молотка, после чего рану тщательно обрабатывают. Целесообразно наложить швы.

Абсцессы и флегмоны

Эти воспалительные процессы в челюстно-лицевой области наиболее часто сопутствуют остеомиелиту челюстей и других костей лицевого скелета, а также могут являться осложнением при гнойно-дистрофической форме пародонтоза, гингивостоматитах, переломах челюстей и некоторых других заболеваниях. Это тяжелые и крайне опасные заболевания.

Среди микробных возбудителей выявлены различные кокковые группы (стафилококк, стрептококк, пневмококк, диплококк), веретенообразная и кишечная палочки, а также анаэробные формы.

Абсцессы и флегмоны отличаются большим разнообразием клинических проявлений, что зависит как от общего состояния организма, вирулентности инфекции, так и от локализации воспалительного процесса. Последний обычно развивается в подкожной, межмышечной и межфасциальной рыхлой клетчатке, может поражать и лимфатические узлы.

Вследствие возникающего воспалительного инфильтрата и сопутствующего коллатерального отека окружающих тканей обычно наступает асимметрия лица. Естественные складки лица сглаживаются. Кожа напряжена. При поверхностно расположенных флегмонах выражена гиперемия кожи. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, бледные, язык обложен. В зависимости от характера и клинического течения воспалительного процесса, а также наступающей интоксикации организма обычно в той или иной степени развиваются общие расстройства. Они выражаются в недомогании, бессоннице, потере аппетита. Больные жалуются на головную боль, частые ознобы. Температура может колебаться от субфебрильной до 39-40°С. Пульс и дыхание учащены. Внешне лицо больного становится бледным, осунувшимся.

Среди местных расстройств наиболее частыми являются нарушение жевания, связанное с воспалительной контрактурой, боли при глотании, в ряде случаев расстройства речи и дыхания, обильное выделение тягучей слюны.

Наиболее тяжело протекают флегмоны, вызываемые анаэробными формами микробов. При слабо выраженной местной реакции тканей и пониженной сопротивляемости организма прогноз может быть сомнительным.

Картина крови характерна для воспалительных процессов: количество эритроцитов и гемоглобина падает, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена, в отдельных случаях доходит до 40 мм в час.

Как подчеркивает А. И. Евдокимов, "на высоте воспалительного процесса в моче обнаруживается белок (признак токсического нефрита), поэтому систематическое исследование мочи является обязательным".

Лечение . Раннее вскрытие очага воспалительного процесса (флегмоны или абсцесса) является основным лечебным хирургическим мероприятием. Оно показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры. Даже в тех случаях, когда гной не выделяется, напряжение тканей уменьшается и создаются условия для оттока экссудата. Оперативное вмешательство должно производиться врачом-стоматологом или общим хирургом, исходя из анатомо-топографических особенностей пораженного участка. Широкое распространение получило введение антибиотиков, особенно широкого спектра действия, а также сульфаниламидов. При этом обязательно надо учитывать резистентность бактерий и их чувствительность по отношению к тому или иному препарату.

Для уменьшения болевых ощущений необходимо назначить болеутоляющие средства. При вялом течении воспаления, а также в начале заболевания рекомендуется принять УВЧ-терапию, сухое тепло, а также мазевую повязку по Дубровину.

Необходимо уделять большое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы, С этой целью рекомендуются настойки валерианы, кордиамин, камфара и некоторые другие средства. Постельный режим обязателен в остром периоде болезни, причем больные должны находиться в полусидячем положении в целях предупреждения аспирационной пневмонии. Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, а также витамины, в первую очередь аскорбиновая кислота и витамин В 1

Оперативное вмешательство чаще всего проводится под местным обезболиванием, хотя не исключено и применение наркоза. Разрезы делаются широкими, длиной до 8-10 см в зависимости от локализации процесса, на всю глубину тканей. При этом обязательно должно учитываться расположение крупных сосудов и нервных ветвей, чтобы не повредить их. Для этого необходимо придерживаться анатомо-топографических требований, предъявляемых к разрезам в челюстно-лицевой области.

Если при вскрытии выделяется гной, такую рану обычно дренируют резиновой полоской или резиновой трубкой.

При гнилостно-некротическом распаде тканей обильно орошают рану 3% раствором перекиси водорода, слабым раствором калия перманганата и пр.

При сухих тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на раневую поверхность накладываются влажные марлевые повязки, смоченные гипертопическим раствором поваренной соли или сернокислой магнезии.

В случаях, когда причиной воспалительного процесса в челюстно-лицевой области является тот или иной зуб, при затрудненном доступе к нему (вследствие отека, контрактуры и т. п.) удаление можно отложить до ликвидации острых явлений. Во всех остальных случаях удаление причинного зуба должно быть произведено одновременно со вскрытием флегмоны.

Специфические воспалительные процессы требуют патогенетической терапии.

гурацию лица. Локализация отека довольно типична и зависит главным образом от расположения зуба, явившегося источником инфекции. В первые дни заболевания отек выражен наиболее резко, затем он уменьшается (рис. 11).

Рис. 11. Периостит верхней челюсти.

Величина отека мягких тканей лица зависит от строения со­ судистой (венозной) сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов отек тканей мало выражен, при маги­ стральной - имеет значительную протяженность. При пальпа­ ции в глубине отечных тканей соответственно расположению поднадкостничного воспалительного очага определяется плотный и болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. Наиболее характерны изменения в полости рта. Ввиду нарушения самоочищения поло­ сти рта ее слизистая оболочка покрывается налетом. На ней появляются отпечатки наружных поверхностей коронок зубов.

В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается. При переходе процесса в гнойную форму и скоп-

лении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по пе­ реходной складке начинает образовываться валикообразное вы­ пячивание - поднадкостничный абсцесс. Нередко определяется флюктуация. Постепенно гной расплавляет надкостницу и про­ никает под слизистую оболочку, образуя поддесневой абсцесс.

При исследовании зуба, послужившего источником инфек­ ции, часто удается установить, что его полость и корневые кана­ лы заполнены гнилостным распадом. Нередко этот зуб бывает за­ пломбированным, в ряде случаев имеется глубокий патологичес­ кий зубодесневой карман. В этот период болевая реакция при перкуссии зуба выражена не резко, а иногда отсутствует. Пер­ куссия соседних зубов безболезненна.

Обычно температура тела при периостите в пределах 37,3- 37,8 °С. Иногда в первые дни заболевания она может оставаться нормальной. Общее состояние ослабленных людей с сопутству­ ющими заболеваниями значительно ухудшается. При исследова­ нии крови в период развития заболевания отмечается увеличе­ ние количества лейкоцитов (10-12Х109 /л, иногда больше). У ря­ да больных число лейкоцитов бывает в пределах нормы или уве­ личивается до 8-9Х109 /л, преимущественно за счет сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов. Одновременно умень­ шается процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов, СОЭ повышено до 15-20 мм/ч, в сыворотке крови появляется С-реактивный белок.

Описанные общие клинические симптомы характерны для большинства больных с периоститом челюстей. Местные прояв­ ления заболевания имеют некоторые особенности в зависимос­ ти от локализации воспалительного процесса. Поднадкостничный абсцесс чаще всего возникает с вестибулярной стороны альвео­ лярного отростка, реже - с небной и язычной стороны. Это объясняется особенностью анатомического строения челюстей: более тонкой наружной костной стенкой альвеол, направлением оттока венозной крови и лимфы от зубов.

При вестибулярной локализации поднадкостничного абсцес­ са верхней челюсти в области центральных и боковых резцов сильно отекают верхняя губа и крылья носа. Если верхушка зу­ ба близко подходит ко дну носовой полости (при невысоком аль­ веолярном отростке), то там может образоваться абсцесс. При возникновении периостита в области верхних боковых резцов отек захватывает чаще только одну половину лица.

Если источником инфекции является клык верхней челюсти, то отек распространяется на щечную и подглазничную области, крыло носа, угол рта, нижнее, а иногда и на верхнее веко. Глаз­ ная щель в этих случаях суживается, глаз бывает полностью за­ крыт.

При локализации процесса в области малых коренных зубов и первого большого коренного зуба верхней челюсти отек захватывает щечную, подглазничную и скуловую области, рас-

пространяется на нижнее веко и верхнюю губу. Носогубная борозда сглаживается, угол рта опускается. При воспалении над­ костницы соответственно второму и третьему большим корен­ ным зубам припухлость занимает скуловую, щечную и верхний отдел околоушной-жевательной области.

Через несколько дней отек мягких тканей верхнего отдела лица начинает опускаться к краю нижней челюсти. Постепенно исчезает отек нижнего века, щечной, подглазничной и скуловой областей. Иногда создается ошибочное впечатление, что патоло­ гический процесс локализуется у малых или больших коренных зубов нижней челюсти.

Острый гнойный периостит верхней челюсти с локализацией на небной поверхности чаще всего возникает в результате рас­ пространения инфекции со стороны первого моляра, премоляров и бокового резца.

Локализация поднадкостничного абсцесса с небной стороны характеризуется своеобразным течением, С самого начала появ­ ляются сильные ноющие, затем пульсирующие боли в области твердого неба. Воспалительный инфильтрат приподнимает сли­ зистую оболочку, занимая нередко значительную часть соответ­ ствующей половины твердого неба. Слизистая оболочка над оча­ гом воспалена и в его окружности краснеет. Ввиду отсутствия подслизистого слоя отек выражен незначительно.

При развитии воспалительного процесса от центрального или бокового резца верхней челюсти инфильтрат располагается на переднем отделе твердого неба по обе стороны от средней ли­ нии. Если источником заболевания являются моляры, то воспа­ лительные изменения распространяются на слизистую оболочку мягкого неба, на ткани в области крыловидно-челюстной склад­ ки и переднюю небную дужку, появляется болезненность при глотании.

В результате прогрессирующего увеличения количества гной­ ного экссудата под надкостницей твердого неба образуется абс­ цесс, резко отграниченный от окружающих тканей и имеющий полукруглую или овальную форму.

При периостите нижней челюсти с вестибулярной стороны в области центральных и боковых резцов отекают нижняя губа и подбородок. Иногда отек распространяется и на подбородочную область. Нижняя губа выдается вперед из-за отека красной кай­ мы и примыкающей к ней слизистой оболочки рта. Подбородоч- но-губная борозда сглаживается. При пальпации центральных от­ делов подбородочной области определяется болезненный ин­ фильтрат.

В результате проникновения гноя в мягкие ткани образуется абсцесс.

Если источником инфекции при периостите нижней челюсти являются клыки, премоляры, отек захватывает нижний, а иногда

и средний отдел щечной области, распространяется на нижнюю

губу, угол рта и поднижнечелюстную область. Угол рта опуска­ ется вниз и несколько выступает наружу.

В тех случаях, когда источником инфекции являются моляры, образующийся при периостите нижней челюсти коллатеральный отек захватывает значительную часть соответствующей полови­ ны лица. Он занимает нижний и средний отделы щечной облас­ ти, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. Кон­ туры нижнего края и угла нижней челюсти сглаживается.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Острый гнойный пе­ риостит челюсти следует дифференцировать от острого перио­ донтита, острой стадии остеомиелита, воспалительного инфильт­ рата, абсцесса и флегмоны, острого сиаладенита, острого лимфаденита и других заболеваний, протекающих с припуханием тканей челюстно-лицевой области (рис. 12).

Различие острого периостита челюсти от острого или обост­ рившегося периодонтита определяется локализацией очага вос­ паления. При периодонтите он располагается в области лунки зу­ ба, при периостите - на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите, как правило, ограничи­ вается десной, не распространяясь на околочелюстные ткани.

В отличие от острой стадии остеомиелита челюсти очаг вос­ паления при остром периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка; в патологический процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что приводит, как правило, к кол­ латеральному отеку и формированию поднадкостничного абсцес­ са. При своевременном оперативном вмешательстве (вскрытие абсцесса и удаление зуба) и соответствующей медикаментозной

и физической терапии процесс купируется в течение 3-5 дней.

При острой стадии остеомиелита более отчетливо выражены гнойно-резорбтивная лихорадка (интоксикация, высокая темпе­ ратура тела, высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ). В патоло­ гический процесс вовлекаются все компоненты кости (утолще­ ние края нижней челюсти, наличие симптома Венсана).

В отличие от коллатерального отека околочелюстных тканей, при периостите челюсти, для воспалительного инфильтрата ха­ рактерна плотная инфильтрация тканей с четкими контурами.

Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объяняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периости­ те, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограни­ ченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Ес­ ли флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильт­ ратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие из­ менения со стороны органов и систем организма больного, чем при периостите.

При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек

тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстноязычного желобка. Периостит отличается от этих воспалитель­ ных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При пе­ риостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-языч- ного желобка - в соответствующих анатомических областях.

Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъ­ язычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их прото­ ков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовле­ каются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными, не увеличенными в размерах. При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отеч­ ных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выра­ женными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.

Рис. 12. Больной лейкозом. Ошибочно установлен диагноз периостита верхней челюсти.

Л е ч е н и е. Лучшие результаты лечения больных с острым гнойным периоститом челюстей дает комплексная терапия, ког­ да своевременное хирургическое вмешательство сочетается с проведением лекарственной и физической терапии.

Лишь в начальной стадии заболевания, при небольшой инфильтрации надкостницы альвеолярного отростка, допустимо консервативное лечение. Однако, поскольку больные при пери­ остите челюстей чаще обращаются к врачу в стадии выражен­ ной воспалительной инфильтрации, гнойного расплавления инфильтрата (наличие флюктуации), основным лечебным меро­ приятием является оперативное вскрытие воспалительного очага и создание свободного оттока образовавшегося экссудата. Отсутствие флюктуации не должно рассматриваться как проти­ вопоказание к разрезу, так как рассечение инфильтрированной надкостницы еще до расплавления ее гноем приводит к быстро­ му купированию воспалительного процесса.

Для успешного проведения оперативного вмешательства не­ обходимо добиться хорошего обезболивания тканей на месте бу­ дущего разреза. Чаще всего для этого применяют местное обез­ боливание - проводниковую и инфильтрационную анестезию. В качестве анестетика следует использовать 1-2% раствор ли­ докаина или другие анестетики, поскольку новокаин при гной­ ном воспалении малоэффективен.

В последние годы для обезболивания при вскрытии поднакостничного абсцесса эффективно используются карпульные ане­ стетики (ультракаин, скандонест, септанест и др.), выпускаемые в цилиндрических ампулах по 1,7 мл. При инфильтрационной анестезии анестетики вводят с помощью специального карпульного шприца в пораженные ткани на границе с инфильтратом.

У больных с неуравновешенной нервной системой, у детей операция может проводиться под наркозом.

Разрез при периостите делают длиной 1,5-2,5 см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости и на всем протяжении инфильтрата. Для свободного от­ тока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев ра­ ны в нее вводят на 1-2 суток ленточный дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или поли­ этиленовой пленки.

При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы), что обеспе­ чивает его дренирование, так как не происходит слипания кра­ ев раны.

Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функцио­ нальной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному ле­ чению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные.

В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспа­ лительного процесса зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию. У ряда больных применяется консервативнохирургическое лечение.

Операцию вскрытия поднакостничного гнойника и удаления зуба не всегда можно выполнить одновременно. При неудовле­ творительном общем состоянии больного, а также в тех случа­ ях, когда удаление зуба может представлять из-за сведения челюстей значительные технические трудности, эту операцию можно провести через несколько дней, когда острые воспали­ тельные явления уменьшатся или ликвидируются и улучшится общее состояние больного.

После хирургического вмешательства для скорейшего расса­ сывания воспалительного инфильтрата назначают 4-6 раз в день полоскания полости рта теплым (40-42 °С) раствором калия пермангамата (1:3000) или 1-2% раствором бикарбоната натрия. Хо­ роший лечебный эффект в этот период оказывают э. п. УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучи гелий-неонового и инфакрасного ла­ зера. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует повязка по Дубровину, предложенная А. И. Евдокимовым. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi - 4%), поверх нее накладывают в несколько слоев марлю, смоченную 0,5% раствором перманганата калия (Sol hypermanganaci 0,5%). Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и бинтовую повязку.

В начальном периоде острого периостита, а также после хи­ рургического вмешательства больным можно назначать пиразолоновые производные (анальгин, амидопирин), антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин), препараты кальция (раствор кальция хлорида, глюконат или лактат кальция), вита­ мины (особенно витамин С). У ослабленных больных с низкой реактивностью организма, при тяжелом течении заболевания, а также при вовлечении в воспалительный процесс надкостницы челюсти на значительном протяжении показано применение ан­ тибиотиков. Целесообразно назначать оксациллин в капсулах (1-2 г 4 раза в сутки внутрь), доксициклин (0,1 г 2 раза в сут­ ки) или линкомицин в капсулах (0,5 г 2 раза в сутки внутрь).

Для восстановления нарушенной функции мимических мышц при периостите верхней челюсти, а также сведении челюстей применяют специальный комплекс лечебной физкультуры.

Литература Основная: 1: 162-172; 2: 222-225; 3: 155-158; 4: 173-184; 5: 61 - 62.

Дополнительная: 1: 97; 2: 142-154; 5: 51-53.

БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Продолжительность практического занятия: 180 минут.

Цель обучения: Изучить причины ретенции зубов; клинику, ди­ агностику и лечение болезней прорезывания зубов. Освоить по­ казания и противопоказания к удалению ретенированных зубов.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной те­ мы:

1. Анатомия нижней челюсти.

2. Сроки прорезывания постоянных зубов у человека.

3. Клиника, диагностика и лечение хронического периодонтита.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Причины ретенции зубов.

2. Клиника, диагностика и лечение ретенции зубов.

3. Клиника, диагностика и лечение при полуретенции зубов.

4. Показания к удалению ретенированных зубов.

Р е т е н ц и я з у б а. Полностью сформированный постоян­ ный зуб, находящийся в толще костной ткани челюсти, не про­ резывающийся в обычные сроки, называют ретенированным. Ча­ ще не прорезываются верхние клыки и премоляры, нижние тре­ тьи моляры. Зуб, не полностью прорезывавшийся через костную ткань или слизистую оболочку, получил название полуретенированного.

Ретенированные зубы нередко имеют неправильную форму (атипичную) и положение. Они могут располагаться горизонталь­ но, в области угла и ветви нижней челюсти, в костной стенке верхнечелюстного синуса.

Ретенированные зубы иногда прорезываются вне зубной дуги - дистопированные зубы. В редких случаях происходит прорезывание ретенированных зубов у пожилых людей под вли­ янием съемного протеза. Нами наблюдалась женщина в возрасте 72 лет, у которой прорезался ретинированный второй премоляр на верхней челюсти через 5 месяцев после протезирования съем­ ным протезом.

К л и н и к а. Ретенированные зубы нередко ничем себя не проявляют. Они обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. В случаях расположения в зубном ряду взрослого человека молочного зуба или когда образовавшуюся щель частично или полностью заполняют соседние зубы, может воз­ никнуть предположение о наличии ретенированного зуба. Кли­ ническим проявлением ретенции зуба может быть ограниченное выбухание костной ткани в области альвеолярного или небного

отростка, особенно при отсутствии зуба в зубном ряду. Ретенированный зуб может быть обнаружен на рентгенограмме в по­ лости фолликулярной кисты. Некоторые авторы связывают образование фолликулярной кисты с ретенированными зубами.

Ретенированные зубы могут сдавливать альвеолярные нервы и их разветвления. В этих случаях возникают резкие боли, ино­ гда иррадирующие в зависимости от локализации в височную, лобную область, ухо.

П о л у р е т е н и р о в а н н ы е з у б ы часто являются причи­ ной воспалительных процессов. В этих случаях слизистая оболоч­ ка рта, нависающая над коронкой зуба, легко травмируется и ин­ фицируется. В результате инфицирования возникают острые вос­ палительные заболевания - периостит, абсцесс, флегмона.

Л е ч е н и е. Мы не разделяем мнение некоторых авторов об обязательном удалении ретенированых зубов. Подлежат уда­ лению лишь ретенированные и полуретенированные зубы, вы­ зывающие патологические процессы - болевые ощущения, вос­ палительные заболевания, при наличии фолликулярной кисты. Удаление таких зубов нередко является довольно сложной опе­ рацией. Поэтому необходимо провести соответствующее обсле­ дование.

Рентгенография в двух проекциях позволяет установить не только наличие ретенированного зуба, но и его взаимоотноше­ ния с соседними зубами, с полостью носа, верхнечелюстным си­ нусом и нижнечелюстным каналом. В ряде случаев производят депульпирование соседнего зуба, корень которого может быть обнажен при операции. Оперативный подход со стороны неба не требует такой подготовки (рис. 13). Особые трудности возни­ кают при удалении не полностью прорезавшегося нижнего треть­ его моляра. Операция удаления ретенированного и не полностью прорезавшегося зуба мало отличается от техники расширения ложа корней зуба с помощью бормашины.

М е т о д и к а о п е р а ц и и. Производится полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки, обнажается ком­ пактная пластинка, которая трепанируется с помощью фиссурных боров, долота. Обнаженный зуб удаляется целиком элева­ торами или по частям после рассечения его фиссурным бором. Если длина бора недостаточна для распиливания всей толщины зуба, Л. А. Григорьянц и соавторы (1997) рекомендуют использо­ вать высокоинтенсивный лазерный аппарат «Ланцет» в суперим­ пульсивном режиме работы с наводящим инфракрасным лучом. После удаления мелких осколков, остатков зубного фолликула, послеоперационная полость промывается антисептиками. С це­ лью создания оптимальных условий для регенерации кости в по­ лость вводят препараты на основе гидроксиапатита (колапол и др.). После чего слизисто-надкостничный лоскут возвращается на свое место и накладываются кетгутовые швы.

В случаях локализации ретенированного зуба в области угла или ветви нижней челюсти возможен внеротовой подход.

Рис. 13. Удаление ретенированного клыка со стороны неба (схема).

Литература Основная: 1: 133-140; 4: 265-275.

При лечении больных с абсцессами и флегмонами старое требование: «Ubi pus, ibi evacua», т. е. где гной, там необходима его эвакуация, остается незыблемым. Поэтому раннее вскрытие флегмоны следует считать одним из первых рациональных лечебных мероприятий. Наряду с этим в зависимости от стадии процесса пользуются и вспомогательными лечебными средствами.

Одним из первых мероприятий в настоящее время являются внутримышечные инъекции пенициллина (по 200 000-300 000 ЕД 2-3 раза в сутки и чаще), а также назначение стрептомицина и других антибиотиков в зависимости от чувствительности или резистентности к ним микробной флоры.

В стадии серозного воспаления, при сравнительно удовлетворительном самочувствии больного, субфебр,ильной температуре и слабо выраженных местных явлений показаны тепловые процедуры (согревающий компресс, грелки, синий свет, соллюкс и т. п.). В начале возникновения процесса и при вялом течении воспаления хорошие результаты дает УВЧ терапия, а также мазевая повязка по Дубровину. Кожу на месте воспаления покрывают густым слоем 2-4% желтой ртутной мази (Ung. Hydrargyri oxydati flavi), поверх мази накладывают компресс, смоченный 0,5% раствором марганцовокислого калия, затем, как обычно, кладут компрессную бумагу или клеенку, вату и фиксирующую повязку. Смена мазевой повязки производится через 10-12 часов. В случае появления раздражения кожи мазь отменяют или применяют с интервалами: на ночь - мазевая повязка, днем - сухое тепло.

Одновременное применение УВЧ и мази по Дубровину противопоказано. Не потеряли своего значения и сульфаниламидные препараты (белый стрептоцид, норсульфазол и др.).

Если в результате такой консервативной терапии воспалительные явления уменьшаются и самочувствие больного улучшается, то проводят то же лечение до полной ликвидации заболевания.

Оперативное вмешательство показано при наличии инфильтрата и повышенной температуры, хотя бы флюктуация в очаге поражения и не обнаруживалась. Такая ранняя операция, если даже не удается обнаружить гной, уменьшает напряжение тканей, улучшает местный обмен и создает условия для оттока эксудата.

Вскрытие глубоких очагов инфекции производится в соответствии с анатомо-топографическими особенностями пораженной области. Разрезы надо делать достаточно широкими, длиной 6-8 см, на всю глубину тканей, расположенных над воспалительным очагом, а не воронкообразно, когда кожный разрез бывает достаточных размеров, а нижележащие ткани рассекаются лишь в пределах 1 см.

Что касается удаления зуба, послужившего причиной (входными воротами инфекции) развития флегмоны, то вопрос этот решается по-разному. Ряд авторов (С. Н. Вайсблат, А. Е. Верлоцкий, А. А. Лимберг, В. М. Уваров и др.) являются сторонниками немедленного удаления виновного зуба. Мы считаем, что в тех случаях, когда зуб не причиняет болезненных беспокойств и в то же время доступ к нему затруднен, можно ограничиться вскрытием флегмоны, удаление же зуба следует отложить до ликвидации острого флегмонозного процесса. Однако необходимо учитывать возможность излечения и сохранения зуба. Нередко лишь одно вскрытие пульпарной камеры и удаление гангренозных масс из каналов зуба, особенно у детей, останавливает начинающийся процесс.

Во всех других случаях и вскрытие флегмоны, и удаление зуба может быть произведено одновременно.

Инфильтрация и отечность тканей при воспалении нарушают их общий вид и изменяют топографию самой области заболевания, что затрудняет иногда ориентировку во время операции. Однако точное знание анатомических особенностей операционного поля позволяет преодолеть встречающиеся трудности.

После отхождения гноя в результате операции и остановки кровотечения разрезы дренируют обычно резиновыми трубками или же тонкими резиновыми полосками, вырезанными из перчатки. В случае паренхиматозного кровотечения в разрез вводят йодоформную марлю.

При наличии гнилостно-некротического распада тканей их обильно орошают с помощью пипетки попеременно 3°/о раствором перекиси водорода и 1°/о раствором марганцовокислого калия, хлорацидом и пр. в целях как непосредственного воздействия на микробы, так и ускорения отторжения омертвевших тканей.

При сухих, ареактивных тканях для повышения их жизнедеятельности и уменьшения всасывания токсинов на рану и окружающую ее кожу в пределах воспаленных тканей накладывают влажные повязки - марлевые салфеточки, смоченные в гипертоническом растворе поваренной соли или сернокислой магнезии (Sol. Natrii chlorati 5%; Sol. Magnesiae sulfurici 10-20%).

Хорошее общее действие, особенно в случаях ограниченного потребления жидкости из-за болезненного глотания, оказывают капельные клизмы из физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы в количестве 1-2 л в сутки.

При флегмонах анаэробного происхождения следует применять противогангренозные сыворотки подкожно или внутримышечно (против Вас. perfringens - от 30 000 до 50 000 АЕ, против Вас. oedematiens- от 45 000 до 75 000 АЕ, против Vibrion septicus - от 15 000 до 25 000 АЕ, против Вас. histolyticus - 25 000-30 000 АЕ). Во избежание анафилактического шока необходимо предварительно, за час, ввести под кожу 0,25-1 мл сыворотки (по способу Безредки). Отсутствие общей реакции в течение этого времени позволяет применить сыворотку в указанных дозах. По показаниям противогангренозные сыворотки можно вводить повторно через 10-12 часов или через день.

Необходимо помнить, что по истечении 8-12 дней возможно появление сывороточной болезни в виде крапивницы, выступающей по всему телу, повышения температуры до 39°, общего недомогания, болей в суставах и беспокойного поведения больного. Для лечения крапивницы назначают внутрь хлористый кальций, препараты белладонны, платифиллин, димедрол. При появлении сывороточной болезни необходимо очистить больному кишечник, используя в качестве слабительного сернокислый натрий или сернокислую магнезию, а если больной принимает сульфаниламидные препараты, - касторовое масло.

Для нейтрализации токсинов и урегулирования рН крови вводят внутривенно 40% раствор уротропина по 10 мл ежедневно (при отсутствии явлений раздражения почек и мочевого пузыря). Для поднятия тонуса тканей и сосудов (уплотнение стенок прекапилляров) применяют 10% раствор хлористого кальция внутривенно (Sol. Calcii chlorati sterilis) по 5-10 мл или внутрь (Sol. Calcii chlorati 10,0: 200,0) по столовой ложке 3-6 раз в день.

С первых же дней заболевания необходимо уделять особое внимание деятельности сердечно-сосудистой системы. Сердечные средства- адонилен, настойка ландыша, кофеин, камфара и пр. - применяются наряду с другими видами лечения. Назначения кофеина под вечер и тем более на ночь следует избегать, чтобы не вызвать бессонницы.

Для поднятия питания сердечной мышцы применяют 40% раствор глюкозы внутрь или внутривенно.

При наличии соответствующих показаний проводят и симптоматическое лечение, назначая пирамидон, анальгин, пантопон и пр. Показано применение бромистых препаратов, что соответствует высказываниям И. П. Павлова, отметившего их свойства уравновешивать тормозные и раздражительные процессы коры головного мозга.

В течение острого периода болезни обязателен постельный режим при несколько приподнятом, почти полусидячем положении, что избавляет больного от тягостного затекания в глотку обильно выделяющейся слюны и предохраняет его от гипостатической и аспирационной пневмонии.

Рекомендуется преимущественно растительно-молочная диета, обильное питье. Разрешаются (в небольшом количестве) спиртные напитки; если позволяет состояние вен, то внутривенно вводят 20-30% раствор алкоголя по 50-100 мл. Особенно показан алкоголь при гнилостно-анаэробных процессах, к чему приходилось часто прибегать до введения в практику антибиотиков.

Гигиеническое содержание полости рта является одним из основных требований ухода за лихорадящими больными вообще, а за стоматологическими больными в особенности. Необходимо также следить за регулярным действием кишечника.

Учитывая большое значение витаминов для повышения жизнедеятельности организма, их роль в клеточном обмене и окислительных процессах и большой дефицит витаминов в организме при лихорадочных заболеваниях, их следует вводить с пищей, а также в виде готовых препаратов (аскорбиновая кислота, витамин B 1), per se или в сочетании с глюкозой.

Применение антибиотиков продолжают до прекращения острых воспалительных явлений.

Описание оперативных вмешательств и добавочные мероприятия приведены при изложении флегмон отдельных областей.