Kvėpavimo nepakankamumas sergant bronchine astma. Astmos būklė ir kvėpavimo nepakankamumas

Bronchinė astma yra lėtinė uždegiminio-alerginio pobūdžio liga. Daugeliu atvejų jis prasideda vaikystėje ir linkęs progresuoti bei pablogėti. Bronchinės astmos komplikacijos gali būti ūminės ir lėtinės. Ilga ligos eiga su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu sukelia plaučių ir širdies ir kraujagyslių sistemos patologiją. Tai labai pablogina pacientų gyvenimo kokybę, riboja jų fizinį ir protinį darbą.

• Rodyti viską

  Bronchinės astmos priežastys

  Iš pradžių buvo manoma, kad bronchinė astma yra išskirtinai alerginė liga. Naujausi tyrimai įrodė visos grupės veiksnių, prisidedančių prie patologijos atsiradimo, vaidmenį. Jie apima:

  

  klasifikacija

  Remiantis ideologiniu veiksniu, skiriamos nuo infekcinės ir atopinės bronchinės astmos formos. Pirmojo tipo pagrindinė ligos priežastis yra virusinė infekcija, kuri pažeidžia bronchų gleivinę ir įjautrina jautrius receptorius. Įkvepiamame ore dirginančių medžiagų poveikis sukelia bronchų raumenų sienelės susitraukimą, o tai sukelia bronchų spazmą.

  Atopinė ligos forma yra susijusi su konkretaus alergeno įtaka organizmui ir vėliau atsirandančiais ligos simptomais.

  Priklausomai nuo sunkumo, išskiriami šie patologijos tipai:

  • Protarpinė arba epizodinė bronchų astma. Jai būdingi trumpalaikiai simptomai, pasireiškiantys rečiau nei kartą per savaitę. Naktiniai priepuoliai pasitaiko rečiau nei 2 kartus per mėnesį, o tarp paūmėjimų požymių nėra.
  • Lengvas nuolatinis kursas. Paūmėjimai pasireiškia daugiau nei 2 kartus per 7 dienas, o priepuoliai naktį dažniau nei 2 kartus per mėnesį.
  • Nuolatinė vidutinio sunkumo astma. Uždusimo priepuoliai pasitaiko kiekvieną dieną, fizinis aktyvumas ir miegas yra riboti. Naktį priepuoliai ištinka dažniau nei kartą per savaitę. Norėdami sustabdyti priepuolį, pacientai yra priversti kasdien vartoti bronchus plečiančius vaistus (Salbutamolį, Ventoliną).
  • Nuolatinė sunki astma. Paūmėjimai vyksta visą dieną. Kvėpavimo nepakankamumo simptomai yra nuolat. Vienas ar daugiau priepuolių įvyksta naktį. Pacientams smarkiai sumažėja fizinis aktyvumas.

  

  Bronchinės astmos priepuolis

  Bronchinės astmos eigai būdingas kiekvieno priepuolio sunkumas ir jų skaičius per tam tikrą laikotarpį. Pasunkėjimas charakteristika šie simptomai:

  

  Dažniausiai priepuoliai išsivysto vakare arba naktį. Sergant atopine bronchine astma, pirmtakų laikotarpis pasireiškia prieš tai alerginio rinito, konjunktyvito ar faringito forma. Šie simptomai atsiranda po to, kai kūnas kontaktuoja su alergenu. Tada pacientai pradeda jausti spaudimą krūtinėje, atsiranda sausas kosulys. Dėl pasunkėjusio kvėpavimo pacientas sėdi ir padeda rankas ant kelių ar lovos. Tai būdinga priverstinė padėtis bronchinės astmos priepuoliui. Būtent tokioje padėtyje iškvėpimo procese dalyvauja pagalbiniai raumenys, todėl pacientams lengviau kvėpuoti.

  Pasibaigus priepuoliui, išsiskiria tiršti, skaidrūs skrepliai. Bronchinės astmos eiga priklauso ir nuo amžiaus, kada prasidėjo patologija. Vaikams, kurie suserga ankstyvame amžiuje, spontaniška remisija pasireiškia iki paauglystės. Tačiau senstant astma gali atsinaujinti ir pasireikšti bangomis arba progresuoti.

  

  Komplikacijos

  Yra ūminių ir lėtinių bronchinės astmos komplikacijų. Pirmieji apima astma ir uždarą pneumotoraksą. Status astmaticus būdingas užsitęsęs iškvėpimo dusulio priepuolis, kurio nepalengvina įkvepiami bronchus plečiantys vaistai. Dėl stipraus bronchų obstrukcijos tirštų gleivių sustiprėja kvėpavimo nepakankamumas, žmogus gali tiesiog uždusti. Priepuolio nepalengvina beta2 agonistai, nes išsivysto atsparumas šiems vaistams.

  Dažnai dėl šios komplikacijos kalti patys pacientai, kurie, nelaukdami pirmojo įkvėpimo efekto, vartoja vėlesnes vaisto dozes. Beta2 adrenerginių agonistų metabolizmo ypatumas yra tas, kad jų tarpiniai skilimo produktai turi priešingą poveikį – užuot stimuliuoja receptorius, jie juos blokuoja. Vėlesnė vaisto dozė nepaveikia užblokuotų receptorių, todėl išsivysto atsparumas. Kuo daugiau įkvėpimų pacientas atlieka, tuo ilgiau trunka poveikis ir pablogėja uždusimas.

  Jei pacientai savarankiškai atšaukia pagrindinį gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais, kitą kartą, kai jie liečiasi su alergenu, atsiranda sunkesnis priepuolis, kai išsivysto astma.

  Patologijos metu jie išskiria keli etapai:

  

  Dėl ūmių bronchinės astmos komplikacijų pacientus reikia nedelsiant hospitalizuoti medicinos įstaigoje, kad būtų suteikta skubi pagalba.

  Lėtinis

  Lėtinės plaučių komplikacijos yra emfizema. Jis vystosi ilgai progresuojančios ligos eigos metu, kai smarkiai pažeidžiama bronchų drenažo funkcija. Plaučių audinyje lieka daug oro, kiekviena paskesnė jo dalis padidina slėgį alveolėse ir prisideda prie jų tempimo, o vėliau ir tarpalveolinių pertvarų plyšimo. Dėl to plaučiai pneumatizuojami ir išpučiami, nevyksta normali dujų apykaita, pacientams pasireiškia lėtinis kvėpavimo nepakankamumas. Kuo daugiau organo dalių yra paveikta, tuo sunkesnės šios komplikacijos apraiškos. Emfizema ypač dažnai nustatoma vyresnio amžiaus žmonėms, kurie visą gyvenimą sirgo astma, nes išsivysto ilgai.

  

  Emfizema

  Ekstrapulmoninės bronchinės astmos komplikacijos apima širdies nepakankamumo formavimąsi, kai susidaro cor pulmonale. Atsiranda dešinės organo dalies miokardo hipertrofija. Pacientus nerimauja dusulys, skausmas širdyje, apatinių galūnių patinimas, pirštų galinės falangos sustorėja, nago plokštelė įgauna laikrodžio akinių išvaizdą. Tokiems pacientams žymiai sumažėja fizinis aktyvumas, pastebimi sunkūs kvėpavimo nepakankamumo požymiai. Oda blyški arba mėlyna, ligoniai ploni, žemas kraujospūdis, greitas širdies plakimas.

  Komplikacijos vaikams

  Vaikams ūminis širdies nepakankamumas gali būti bronchinės astmos komplikacija. Jam būdingas greitas bendros vaiko būklės pablogėjimas, cianozės atsiradimas, patinimas, kraujospūdžio sumažėjimas, silpnas pulsas ir tachikardija. Situacija reikalauja skubių gaivinimo priemonių.

  

  Plaučių atelektazė

  Vaikams, esant sunkiam bronchinės astmos priepuoliui, gali išsivystyti plaučių atelektazė. Jis atsiranda dėl bronchų užsikimšimo tirštais skrepliais ir dažniausiai pasireiškia ankstyvame ar ikimokykliniame amžiuje. Vaikas skundžiasi šlapiu kosuliu, pilvo ir krūtinės skausmais, atsiranda cianozė, kvėpuojant viena krūtinės ląstos pusė pradeda atsilikti nuo kitos. Tikslią diagnozę galima nustatyti tik naudojant rentgeno tyrimą.

  Priepuolio metu vaikams būdingi neurologiniai sutrikimai, pasireiškiantys galvos skausmais, dideliu silpnumu, vėliau formuojasi neurozės, kurioms būdingas nerimas, baimė, dirglumas, panikos priepuoliai ir kt.

  Vaikams, kuriems jauname amžiuje diagnozuota bronchinė astma, gali išsivystyti krūtinės ląstos deformacija – dėl per didelio plaučių audinio išsipūtimo ji tampa statinės formos.

  Suaugusiesiems pasitaikančios komplikacijos gali pasireikšti ir nepilnamečiams, tačiau dažniau.

  Prevencija

  Prevencijos pagrindas yra kontroliuoti ligos eigą, paskirti tinkamą gydymą ir laikytis vaistų vartojimo taisyklių. Šie principai daugeliu atvejų leidžia išvengti komplikacijų atsiradimo.

  Bendroji prevencija apima:

  • vengti kontakto su alergenu;
  • mesti rūkyti;
  • streso įtakos pašalinimas;
  • atlikti drėgną patalpų valymą, siekiant pašalinti dulkes;
  • augintinių nebuvimas, jei esate alergiškas jų kailiui;
  • sveikos mitybos taisyklių laikymasis;
  • atsisakyti dezodorantų ir oro gaiviklių naudojimo;
  • apriboti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (ypač aspirino) vartojimą;
  • aplinkos būklės gerinimas (jei įmanoma, reikia persikelti į naują gyvenamąją vietą);
  • laiku atlikti ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų gydymą;
  • besigydantis sanatoriniame-kurorte kalnuotose ar jūros vietovėse.

  Gydymas

  Gydytojai pirmiausia bando nustatyti bronchinės astmos priežastį. Jei alergeną galima nustatyti, pacientui patariama visiškai vengti sąlyčio su juo. Tik tokiu atveju galima sustabdyti progresavimą ir pašalinti ligos simptomus. Tačiau dažnai nepavyksta nustatyti alergijos šaltinio, todėl pacientams skiriamas gydymas, turintis įtakos ligos mechanizmui.

  Pagrindinis vaistų terapijos tikslas – pasiekti ilgalaikę remisiją, visišką priepuolių kontrolę ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

  Narkotikų gydymas skirstomas į dvi dideles grupes:

  1. 1. Pagrindinis.
  2. 2. Simptominis.

  Pagrindiniam gydymui naudojamos šios vaistų grupės:

  

  Leukotrieno receptorių antagonistų grupės vaistai dažnai naudojami kaip pagrindinė vaikų terapija. Jie yra kramtomųjų tablečių pavidalu, turi gerą poveikį, neleidžia vystytis bronchinės astmos priepuoliams, o jų pagalba galite kontroliuoti ligą. Grupės atstovai yra Montelukast ir Zafirlukast.

  
  

  Simptominis gydymas apima vaistų, kurie pašalina bronchų spazmo priepuolius, vartojimą:

  
  

  Lėtinių komplikacijų gydymas – pasiekti bronchinės astmos kontrolę ir sustabdyti ligos progresavimą. Tik tokiu būdu galima išvengti rimtų pasekmių ir pagerinti paciento gyvenimo kokybę.

Bronchinė astma – tai lėtinė liga, kurios metu pakinta kvėpavimas dėl to, kad pakinta ir patys paciento kvėpavimo takai. Sustorėja bronchų gleivinė, siaurėja jų smulkūs skyreliai, padidėja gleivių gamyba kvėpavimo takų sienelėmis.
Visi šie veiksniai apsunkina oro bangos praėjimą per bronchų medį. Šį reiškinį lydi tokie pokyčiai: švokštimas, pasunkėjęs iškvėpimas, kvėpavimas tampa triukšmingesnis, jo dažnis gali gerokai padidėti.

Įprastas kvėpavimo dažnis yra 16-18 įkvėpimų per minutę.

Astmos sergančiojo kvėpavimas gali būti keičiamas tiek priepuolio metu, tiek priepuolių metu, jei liga yra pakankamai sunki. Norint nustatyti šiuos pokyčius, būtina atlikti išsamų paciento apklausą, nustatant dusulį ir jo iškvėpimą, tai yra reiškinio ryšį su iškvėpimu, taip pat kompetentinga fizinė apžiūra.

Fizinė apžiūra – tai visi tie metodai, kurių rezultatus gydytojas gauna naudodamas savo jutimo sistemas: uoslę, regėjimą, lytėjimą ir klausą. Esant astmatiko kvėpavimo pakitimams, gydytojui svarbiausias elementas yra klausa. Astminį švokštimą galima nustatyti auskultuojant arba klausantis krūtinės.

Švokštimas sergant astma formuojasi taip:

1. Dėl uždegimo skirtingo stiprumo raumenų ląstelės įvairiose kvėpavimo takų vietose spazmuoja;
2. Maži bronchai - bronchioliai, siauri;
3. Bronchiolių susiaurėjimo laipsnis priklauso nuo raumenų ląstelių suspaudimo laipsnio ir kvėpavimo takų gleivinės sustorėjimo laipsnio;
4. Oro srauto praėjimas per susiaurėjusias bronchų medžio dalis sukelia švokštimą;
5. Švokštimas yra išsklaidytas, tai yra, nevienodas skirtingose ​​krūtinės dalyse.

Laikotarpiais tarp priepuolių, jei ligos eiga nėra per sunki, auskultuojant švokštimo gali išvis nepasireikšti.

Priešingu atveju, jei bronchinė astma ypač sunki, paciento švokštimas gali būti girdimas net per atstumą.

Jei švokštimas girdimas tarp priepuolių, taip pat girdimas per atstumą, nors anksčiau šie reiškiniai pacientui nebuvo pastebėti, reikia nedelsiant imtis priemonių: tai greičiausiai rodo ligos paūmėjimą. Tokiu atveju pacientui gali kilti sunkus kvėpavimo nepakankamumas.

Kas yra kvėpavimo nepakankamumas?

Kvėpavimo nepakankamumas yra daugelio ūminių ir lėtinių kvėpavimo sistemos ligų, įskaitant bronchinę astmą, komplikacija. Šis sindromas yra viena iš pagrindinių priežasčių, kodėl pacientų darbingumas ir fizinis aktyvumas namuose gerokai sumažėja, didėja ankstyvas mirtingumas.

Kvėpavimo nepakankamumas – tai būklė, kai paciento kraujo dujinės sudėties negali užtikrinti plaučiai: dalinis deguonies slėgis arteriniame kraujyje sumažėja iki 60 mmHg ir žemiau šios vertės, o dalinis anglies dioksido slėgis padidėja iki 49 mmHg ir daugiau. Išsivysto hipoksemija, tai yra deguonies trūkumas ir hiperkapnija, tai yra anglies dioksido perteklius.

Paprasčiausias ir suprantamiausias kvėpavimo nepakankamumo sindromo apibrėžimas buvo pateiktas 1947 metais XV visos sąjungos terapijos kongrese. Tai apima: kvėpavimo nepakankamumas yra būklė, kai negalima užtikrinti normalios dujų sudėties arteriniame kraujyje, arba tai galima pasiekti tik dėl patologinio kvėpavimo aparato veikimo, dėl kurio sumažėja funkcionalumą.

Iš oficialaus 1947 m. apibrėžimo, pagrindinis dalykas, kurį reikia suprasti apie sindromą, yra tai, kad kvėpavimo nepakankamumas gali būti kompensuojamas, kai dėl adaptacijos mechanizmų organizmas sugeba palaikyti normalią arba artimą normaliam dujų mainus, dekompensuota. Kai adaptaciniai ar kompensaciniai mechanizmai nebeveikia, kvėpavimo nepakankamumas paūmėja tiek, kad nuolat paveikiama dujų mainai, nepasiekiant normalių dujų reikšmių.

Tai gali būti mirtina.

Kodėl astma sergančiam žmogui pasireiškia kvėpavimo nepakankamumas?

Atsižvelgiant į tai, kodėl atsirado kvėpavimo nepakankamumas, pastarasis gali būti suskirstytas į:

1. Vėdinimo ar hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumas;

Šiai kvėpavimo nepakankamumo formai būdingas sumažėjęs anglies dioksido pašalinimas iš organizmo. Jis atsiranda dėl:

• Reguliacinio kvėpavimo centro, esančio žmogaus pailgosiose smegenyse, pažeidimas;
• Aparato pažeidimai, sukeliantys krūtinės ląstos judėjimą kvėpuojant, pavyzdžiui, kvėpavimo nervų ar raumenų;
• Dėl ribojančių sutrikimų, tai yra, kvėpavimo maišelių, tiesiogiai susijusių su kvėpavimu, skaičiaus sumažėjimas. Tokie sutrikimai gali atsirasti, kai plaučius suspaudžia oras, skystis arba kai dėl didelio pneumoninio židinio sumažėja kvėpavimo paviršiaus plotas, arba kai plaučių audinys pakeičiamas jungiamuoju audiniu. Šiuo atžvilgiu išskiriamas vadinamasis ribojamojo tipo kvėpavimo nepakankamumas.

Svarbu, kad hiperkapninis kvėpavimo nepakankamumo variantas atsiranda ir tuomet, kai susiaurėja visi kvėpavimo takai ar jo dalys, būdingas bronchinei astmai. Tai yra, kvėpavimo takų obstrukcija. Šiuo atžvilgiu kvėpavimo nepakankamumas klasifikuojamas kaip obstrukcinis.

2. Parenchiminis arba hipokseminis kvėpavimo nepakankamumas.

Šiai kvėpavimo nepakankamumo formai būdingas kraujo praturtinimo deguonimi proceso sutrikimas, tai yra hipoksemija. Dažniausiai išsivysto, kai pažeidžiama vadinamoji alveolių-kapiliarinė membrana, per kurią iš tikrųjų vyksta dujų mainai plaučių kvėpavimo maišeliuose – alveolėse: deguonis patenka į kvėpavimo maišelių gleivinės mikrokraujagysles ir pradeda plisti į viso kūno organai ir audiniai.

Sergant bronchine astma, ventiliacinį kvėpavimo nepakankamumą paprastai po kurio laiko pradeda lydėti parenchiminis nepakankamumas, nes bronchų obstrukcija visada pažeidžia kvėpavimo membraną alveolėse.

Kaip nustatyti kvėpavimo nepakankamumą?

Sergant bronchine astma ir kitomis kvėpavimo sistemos ligomis, svarbu, kad kvėpavimo nepakankamumas būtų apibrėžiamas kaip sindromas, o gydymo metu būtų atsižvelgiama į jo laipsnį.

Norint nustatyti kvėpavimo nepakankamumą sergant astma, būtina ištirti paciento kvėpavimo funkciją.

Pagrindiniai tikslai ir užduotys, kurias reikia atlikti vertinant paciento kvėpavimo funkciją, yra šie:

• Diagnozuoti kvėpavimo sutrikimus;
• Įvertinti kvėpavimo nepakankamumo sunkumą;
• Atskirti obstrukcinius išorinio kvėpavimo sutrikimus nuo ribojančių;
• Pagrįsti paskirtą kvėpavimo nepakankamumo gydymą;
• Įvertinkite terapijos veiksmingumą.

Minėtoms problemoms spręsti naudojami tokie diagnostiniai metodai kaip spirometrija ir spirografija, pneumotachometrija, plaučių difuzinio pajėgumo tyrimai.

Spirometriniai ir spirografiniai tyrimai

Dažniausiai išorinio kvėpavimo rodikliams tirti sergant bronchine astma naudojami tokie metodai kaip spirometrija ir spirografija.

Spirometrinis metodas nuo spirografinio skiriasi tuo, kad spirografinis prietaisas ne tik matuoja pagrindinius paciento kvėpavimo parametrus, bet ir grafiškai fiksuoja visus jų pokyčius.

Cx spirometro prietaisas.

Tyrimo metodika yra tokia. Paprastame spirografo modelyje sujungiamas judantis cilindras, pripildytas oro ir dedamas į vandens indą, taip pat prijungtas prie įrašymo įrenginio.

Pacientas sėdi ant kėdės ir kvėpuoja į vamzdelį, kuris yra prijungtas prie cilindro, kuriame yra oro. Kai kvėpuojant keičiasi plaučių tūris, keičiasi ir cilindro tūris.

Tyrimo režimai:

• Anksti ryte, tuščiu skrandžiu, valandą pailsėjus gulimoje padėtyje. Prieš tyrimą, 12-24 valandas, visi vaistai nutraukiami.
• Ryte arba dieną, tuščiu skrandžiu arba 2 valandas po lengvų pusryčių. Prieš tyrimą pacientas ilsisi 15 minučių. Matavimai atliekami pacientui sėdint.

Oro temperatūra tyrimo kambaryje turi būti 18-24 laipsniai. Pacientui turi būti paaiškintas tyrimo tikslas ir jo atlikimo mechanizmas.

Vadinamoji „srauto-tūrio“ kreivė yra labai orientacinė astma sergantiems žmonėms. Šis grafikas rodo paciento įkvėpto ir iškvėpto oro tūrinį srautą. Sergant bronchine astma, keičiasi grafinės linijos forma: susidaro „nusileidimas“.

Kairėje, pilkai nuspalvinta, yra astma sergančiojo kreivė. Matomas „gedimas“, lyginant su norma, parodyta dešinėje.

Keičiasi ir priverstinio iškvėpimo kreivė. Pacientui, turinčiam obstrukcinių kvėpavimo sistemos pakitimų, kaip ir sergant bronchine astma, priverstinio iškvėpimo tūris pirmąją sekundę gerokai sumažėja.

Po raide B yra astma sergančiojo priverstinio iškvėpimo kreivė. Matyti, kad priverstinio iškvėpimo apimtis pirmąją pastarosios sekundę yra žymiai mažesnė už normą, pavaizduotą po A raide.

Remiantis besikeičiančiais grafiniais duomenimis, galima spręsti apie astma sergančiojo išorinio kvėpavimo funkcijos rodiklių pokyčius laikui bėgant, įvertinti gydymo priemonių efektyvumą.

Kaip diagnozuojamas ūminis kvėpavimo nepakankamumas?

Pati baisiausia komplikacija sergančiam kvėpavimo takų patologija, įskaitant astmatikus, turėtų būti ūminis kvėpavimo nepakankamumas, galintis net baigtis mirtimi.

Greitai atsiranda ir sustiprėja ūminio kvėpavimo nepakankamumo simptomai. Paciento kvėpavimas paspartėja, padažnėja širdies susitraukimų dažnis, padažnėja dusulys, pakyla kraujospūdis, oda tampa cianotiška, tai yra įgauna melsvą atspalvį, sergantiesiems astma pasireiškia baimės jausmas, skausmas krūtinėje, prarasti samonę.

Norint diagnozuoti ūminę kvėpavimo nepakankamumo formą ir greitai imtis priemonių jam pašalinti, būtina įvertinti šiuos kraujo parametrus:

• Sodrumas. Ši vertė rodo hemoglobino prisotinimą deguonimi.
• Buferinių bazių arba BB, bikarbonato, SB kiekis ir bazės pertekliaus arba BE kiekis. Visi šie rodikliai atspindi jonų pusiausvyrą kraujyje.
• Dalinis deguonies slėgis kraujyje arba PaO ir dalinis anglies dioksido slėgis kraujyje arba PaCO2. Šie rodikliai tiksliausiai atspindi plaučių gebėjimą absorbuoti deguonį ir pašalinti anglies dioksidą.

Norint laiku stebėti minėtus rodiklius, paciento arterijoje įrengiamas kateteris.

Kateterio įdėjimas į radialinę arteriją.

Per jį bet kuriuo metu galite gauti nedidelį kiekį kraujo analizei.

Išvada

Jeigu žmogus serga bronchine astma, tai šiai ligai būdingus jo kvėpavimo sistemos pokyčius rodo kvėpavimo pakitimai. Tokio paciento kvėpavimo veiksmas priepuolių metu, o kartais ir tarp jų tampa triukšmingas, sunkiai iškvėpiamas, lydimas švokštimo, kuris kartais girdimas net per atstumą. Šiuo atveju švokštimas yra išsklaidytas, skirtingas įvairiose krūtinės ląstos dalyse, nes skirtingų bronchų šakų susiaurėjimas yra įvairus, ty nevienodas.

Svarbi komplikacija, susijusi su kvėpavimo funkcijos sutrikimu astma sergantiems žmonėms, yra kvėpavimo nepakankamumas. Kvėpavimo nepakankamumas gali būti lėtinis, palaipsniui didėjantis arba ūmus. Tai liudija tokie kvėpavimo vertinimo metodai kaip spirometrija ir spirografija, taip pat kraujo dujų ir jonų sudėties stebėjimas.

Kai tik bronchine astma sergančio paciento kvėpavimo sutrikimai pradeda stiprėti arba atsiranda pirmą kartą, būtina nedelsiant kreiptis į gydymo įstaigą. Tai padės laiku imtis priemonių ir užkirsti kelią sunkiam kvėpavimo nepakankamumui.

Vaizdo įrašas: Zoya Weidner - kvėpavimo sistemos kompleksas (valomasis kvėpavimas)

A. Apibrėžimas. Status astmaticus – tai sunkus bronchinės astmos priepuolis, kai įkvepiami beta2 adrenoreceptorių stimuliatoriai, poodinis adrenalinas, intraveninis aminofilinas ir kortikosteroidai yra neveiksmingi. Astmos būklė sukelia mirtį 1–3% atvejų, todėl reikalinga skubi pagalba.

B. Provokuojantys veiksniai yra tokie patys kaip ir esant normaliam bronchinės astmos priepuoliui – kontaktas su alergenais, dirgiklių veikimas, virusinė kvėpavimo takų infekcija, temperatūros ir drėgmės pokyčiai, emocinis stresas, skrandžio turinio aspiracija. Astminės būklės rizika didėja, kai pacientas nesilaiko gydytojo rekomendacijų ir medicininės pagalbos neprieinamos.

B. Klinikinis vaizdas

1. Istorija

A. Simptomų pokytis: dažnesni ir sunkesni dusulio priepuoliai, laipsniškas fizinio krūvio tolerancijos mažėjimas, sustiprėjęs kosulys, išsiskiriant negausiai klampiems skrepliams.

B. Sumažėjęs bronchus plečiančių vaistų veiksmingumas. Nepaisant dažnesnio bronchus plečiančių vaistų vartojimo, sumažėja jų veikimo trukmė ir veiksmingumas.

B. Psichikos sutrikimai: didėjantis nerimas ir dirglumas.

D. Pastaruoju metu dažni ir sunkūs bronchinės astmos priepuoliai, kuriems prireikė skubios pagalbos arba hospitalizavimo.

2. Fizinė apžiūra

A. Pacientas yra susijaudinęs, sunku kalbėti ir kvėpuoti, pastebima tachipnėja.

B. Žandikaulio duobės atitraukimas, pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpuojant, plaučių pertempimo požymiai: žemai stovintys diafragmos kupolai, sumažėjęs krūtinės ląstos iškrypimas, padidėjęs perkusijos garsas.

B. Sunkus kvėpavimas, švokštimas, esant stipriai bronchų obstrukcijai, kvėpavimas nevykdomas.

D. Paradoksalus pulsas, sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas įkvėpimo metu daugiau nei 10 mm Hg. Art. Lanksčių krūtinės ląstos sričių atitraukimas ir paradoksalus pulsas stebimas maždaug 50 % pacientų, sergančių astma. Suaugusiesiems šie požymiai dažniausiai atsiranda, kai FEV1 tampa mažesnis nei 1 l.

D. Simpatoadrenalinės sistemos suaktyvėjimo požymiai: tachikardija, padidėjęs kraujospūdis ir prakaitavimas.

3. Diferencinė diagnostika atliekama sergant šiomis ligomis.

A. Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, pvz., ūminis epiglotitas, edema, gerklų raumenų patinimas arba paralyžius, ūminis laringotracheobronchitas, trachėjos stenozė, tracheomaliacija, trachėjos navikas arba suspaudimas, svetimkūnis. Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai būdingas švokštimas įkvėpimo metu.

B. Ūminis širdies nepakankamumas. Diagnozė nustatoma remiantis anamneze: širdies ir kraujagyslių ligų požymiais, dažnais naktiniais dusulio priepuoliais, dusuliu fizinio krūvio metu, taip pat fiziniais ir instrumentiniais tyrimais, atskleidžiančiais širdies apimties padidėjimą, širdies patinimą. jungo venos, trečiojo širdies garso buvimas, smulkūs karkalai, Kerley linijos kostofrenijos kampe. Plaučių hiperektenzijos požymių nėra.

B. PE daugiau nei 80% atvejų pasireiškia staigiu dusuliu. Be to, gali atsirasti skausmas šone, kurį apsunkina kvėpavimas, hemoptizė, širdies nepakankamumo požymiai, pleuros trinties triukšmas, perkusijos garso dusulys. Krūtinės ląstos rentgeno spinduliai atskleidžia vietinį plaučių modelio išeikvojimą ir aukštą kairiojo arba dešiniojo diafragmos kupolo padėtį. Diagnozę galima įtarti esant predisponuojantiems veiksniams: anamnezėje buvusi plaučių embolija, širdies nepakankamumas, piktybiniai navikai, tromboflebitas.

D. Skrandžio turinio aspiraciją galima įtarti sutrikus rijimui, sergantiems alkoholizmu ir epilepsija, taip pat nustačius atelektazę.

D. Karcinoidinį sindromą lydi dusulio priepuoliai 20-30 proc. Ją nuo bronchinės astmos nesunku atskirti pagal šiuos simptomus: karščio bangas, vandeningas išmatas ir pilvo skausmą.

4. Laboratoriniai tyrimai

A. FEV1, gyvybinės talpos ir didžiausio srauto greičio matavimas prieš ir po poodinio arba įkvėpimo bronchus plečiančių vaistų vartojimo. Pacientams, sergantiems sunkiais bronchinės astmos priepuoliais, FEV1 paprastai yra ne daugiau kaip 15-30% pradinės vertės (mažiau nei 0,7 l), gyvybinė talpa yra ne didesnė kaip 30-50% pradinės vertės, o didžiausias srautas yra mažiau nei 100 l/min (suaugusiesiems). Šiek tiek padidėjęs FEV1 (mažiau nei 0,3 l) ir didžiausias srautas (mažiau nei 60 l/min.) po bronchus plečiančių vaistų vartojimo šiems pacientams rodo didelę pasikartojančio sunkaus bronchinės astmos priepuolio riziką. Šiems pacientams reikia hospitalizuoti. Esant sunkiems bronchinės astmos priepuoliams, gydymas ligoninėje tęsiamas tol, kol FEV1 (suaugusiesiems) pasiekia 2,1 l, o didžiausias debitas pasiekia 300 l/min.

B. Arterinio kraujo dujų tyrimas. Esant sunkiems bronchinės astmos priepuoliams, paO2 gali būti mažesnis nei 60 mmHg. Art., o paCO2 išlieka normalus (38-42 mm Hg), arba šiek tiek padidėja dėl hipoventiliacijos. Esant lengviems ir vidutinio sunkumo bronchinės astmos priepuoliams, priešingai, šiek tiek sumažėja paO2 ir ryškus paCO2 sumažėjimas, dėl kurio atsiranda kvėpavimo alkalozė, o po kurio laiko gali išsivystyti hiperchloreminė acidozė dėl kompensacinio sumažėjusio reabsorbcijos. bikarbonatas per inkstus ir padidėja vandenilio bei chloro jonų reabsorbcija. Esant sunkiam bronchų obstrukcijai, kvėpavimo raumenų nuovargiui ir kvėpavimo centro slopinimui, išsivysto hipoventiliacija, dėl kurios išsivysto respiracinė acidozė. Sunkių bronchinės astmos priepuolių metu arterinio kraujo pH sumažėja dėl metabolinės (BE 42 mm Hg) acidozės. Vaikams acidozės rizika sunkios bronchinės astmos priepuolio metu yra didesnė nei suaugusiesiems. Esant astmai, metabolinė acidozė stebima dėl laktato kaupimosi dėl reikšmingo kvėpavimo darbo padidėjimo ir sumažėjusio veninio grįžimo, širdies tūrio ir audinių perfuzijos, kurią sukelia per didelis plaučių išsiplėtimas.

Esant astmai, reikia reguliariai tirti arterinio kraujo dujas. Jei paCO2 priėmimo metu yra 50-60 mm Hg. Art. ir praėjus 8 valandoms nuo gydymo pradžios nenukrenta žemiau 50 mmHg. Art. arba viršija 60 mmHg. Art. Priėmus, nurodoma trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija. Vietoj arterinio kraujo dujų tyrimo dažnai galima išmatuoti didžiausią tėkmės greitį ir FEV1, nes šios priemonės netiesiogiai rodo, kad yra respiracinė acidozė, kuri išsivysto tik tada, kai didžiausias srauto greitis sumažėja žemiau 130 l/min. Didžiausio srauto padidėjimas (net ir esant mažesniam nei 130 l/min pradiniam lygiui) laikomas geru prognostiniu požymiu: hiperkapnija šiuo atveju dažniausiai nepasireiškia.

B. Krūtinės ląstos rentgenograma. Dažniausiai nustatomas tik padidėjęs plaučių laukų skaidrumas ir krūtinės išsiplėtimas. Kartais matoma atelektazė. Pagrindinis krūtinės ląstos rentgenografijos tikslas sergant astma yra nustatyti komplikacijas: pneumotoraksą, pneumomediastinumą, segmentinę ir skiltinę atelektazę, taip pat išskirti pneumoniją, plaučių emboliją ir širdies ligas, galinčias sukelti širdies nepakankamumą.

D. Bendras kraujo tyrimas. Maždaug 50% pacientų baltųjų kraujo kūnelių skaičius padidėja iki 15 000 μl–1, o tai gali būti gydymo adrenalinu ir kortikosteroidais pasekmė. Su infekcija ir sunkia dehidratacija leukocitozė paprastai būna reikšmingesnė. Žymus eozinofilų skaičiaus padidėjimas (iki 1000-1500 μl-1) rodo paūmėjimo alerginį pobūdį. Infekcijos metu stebima vidutinio sunkumo eozinofilija. Eozinofilų skaičiaus sumažėjimas iki 50-100 μl-1 gydymo kortikosteroidais metu rodo jų veiksmingumą, jei eozinofilija išlieka, būtina didinti vaistų dozę.

D. Norint parinkti vaisto dozę, nustatoma teofilino koncentracija serume.

E. Skreplių tyrimas. Prieš gydymą dėl didelio gleivių kiekio skrepliai dažniausiai būna tiršti, neskaidrūs ir klampūs. Pirmiausia atliekama natūralaus skreplių tepinėlio mikroskopija. Didelis eozinofilų skaičius rodo pagrindinį alerginių reakcijų vaidmenį, o neutrofilai – infekcijos vaidmenį vystant priepuolį. Siekiant nustatyti sukėlėją, skreplių tepinėlis nudažomas Gramo dažais ir auginamas. Bakterinės kvėpavimo takų infekcijos sukelia maždaug 5% suaugusiųjų astmos priepuolių.

G. Senyviems pacientams atliekama 12 laidų EKG. Sergant sunkia bronchine astma, pasireiškia plautinė hipertenzija, kuriai būdingas širdies elektrinės ašies poslinkis į dešinę, dešiniojo skilvelio hipertrofija ir dešiniojo ryšulio blokada. Vartojant dideles beta agonistų ir teofilino dozes, gali pasireikšti aritmija. Aritmijų rizika ypač didelė esant hipoksemijai ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimams. Senyviems pacientams astma gali komplikuotis išemija ir miokardo infarktu.

5. Sunkaus kvėpavimo nepakankamumo požymiai

A. Sutrikusi sąmonė.

B. Didelis kvėpavimo raumenų nuovargis.

B. Kvėpavimo garsų nebuvimas.

G. paCO2 > 45 mm Hg. Art.

D. Cianozė.

E. FEV1? 0,6 l, didžiausias tūrinis debitas
ir. Pneumotoraksas, pneumomediastinum.

D. Gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje. Per visą bronchus plečiančių vaistų neveiksmingumo laikotarpį reguliariai nustatoma arterinio kraujo dujų sudėtis. EKG stebėjimas skirtas visiems pacientams.

1. Nepertraukiamas mažo srauto deguonis per nosies dantukus arba Venturi kaukę, kad paO2 būtų didesnis nei 60 mmHg. Art.

2. 0,5% salbutamolio tirpalo, 0,5 ml 1-3 ml fiziologinio tirpalo arba 5% orciprenalino tirpalo, 0,2-0,3 ml 1-3 ml fiziologinio tirpalo įkvėpimas, naudojant inhaliacinio tirpalo purkštuvą. Esant poreikiui skiriama mechaninė ventiliacija su pasyviu iškvėpimu, kurios metu kas 1-2 valandas įkvepiamas 100 % deguonies. Jei inhaliaciniai bronchus plečiantys vaistai neveiksmingi, sušvirkškite adrenalino 1:1000 0,3 ml tirpalo arba 0,25 mg terbutalino tirpalą, jei reikia, injekciją kartokite po 15-20 min. Esant stipriai bronchų obstrukcijai (FEV1 ne daugiau kaip 35% pradinio lygio), beta adrenerginių stimuliatorių įkvėpimas turi ryškesnį bronchus plečiantį poveikį nei adrenalino suleidimas po oda. Siekiant sustiprinti poveikį, inhaliaciniai beta agonistai skiriami kartu su beta agonistais, skirti vartoti per burną, pavyzdžiui, terbutalinas, 2,5-5,0 mg per burną kas 8 valandas, salbutamolis, 2-4 mg per burną kas 8 valandas, arba orciprenalinas, 10 - 20 mg per burną kas 6 valandas.

3. Aminofilinas ir teofilinas pirmiausia skiriami įsotinamąja doze, o vėliau atliekama ilgalaikė infuzija į periferinę veną. Dozės nurodytos skyriuje. 7, V.B.1.b pastraipa ir lentelė. 7.4. Teofilinas ir aminofilinas į centrines venas nesuleidžiami. Pagerėjimas po prisotinančios aminofilino dozės paprastai pasireiškia per 15 minučių. Palaikomoji aminofilino dozė, prieš tai nepaskyrus prisotinančios dozės, pagerėja tik po kelių valandų. Teofilino koncentracija serume nustatoma šiais atvejais.

A. Prieš skiriant teofiliną sočiąja doze, jei nuo paskutinio vaisto vartojimo nepraėjo daugiau kaip 12-24 valandos.

B. Praėjus 1-2 valandoms po teofilino įsotinimo dozės vartojimo, įvertinti jo koncentracijos serume pokyčius. Numatomas koncentracijos padidėjimas yra 2 μg/ml 1 mg/kg prisotinimo dozei. Jei teofilino koncentracija serume yra mažesnė už gydomąją ribą (8-20 mcg/ml), papildomai skiriama pusė įsotinančios dozės.

B. Ilgalaikės intraveninės infuzijos metu teofilino koncentracija serume nustatoma kas 12-24 val.

D. 4-6 valandas po teofilino dozės ar vartojimo režimo pakeitimo.

D. Atsiradus intoksikacijos požymiams. Teofilino toksinio poveikio priklausomybė nuo jo koncentracijos serume pateikta lentelėje. 7.3. Padidėjus teofilino koncentracijai serume, dažniausiai pirmiausia pasireiškia virškinimo trakto sutrikimai (dažniausiai kai koncentracija mažesnė nei 20 mcg/ml), vėliau – aritmijos (kai koncentracija yra 20-40 mcg/kg) ir tik po to epilepsijos priepuoliai (esant a. teofilino koncentracija serume didesnė nei 40 mcg/ml). Aritmijas gali lydėti kraujospūdžio sumažėjimas ir kraujotakos nutraukimas, teofilino sukelti epilepsijos priepuoliai baigiasi mirtimi maždaug 50 % atvejų. Vaikų mirtingumas mažesnis, nors epilepsijos priepuoliai stebimi dažniau. Siekiant išvengti išpūstų rezultatų, teofilino koncentracijai tirti kraujas imamas iš venos, nutolusios nuo vaisto vartojimo vietos.

E. Teofilino vartojimas per burną yra toks pat veiksmingas kaip ir intraveninis vartojimas. Jei pacientas jau vartoja teofiliną per burną ir nevemia, IV teofilinas neskiriamas. Tokiu atveju galite toliau vartoti vaistą per burną. Tam geriau naudoti ilgai veikiančius teofilino preparatus. Teofilino dozė geriamam vartojimui taip pat parenkama stebint jo koncentraciją serume. Jei teofilino koncentracija serume yra mažesnė nei gydomoji, skiriamas teofilino tirpalas per burną (80 mg 15 ml 20% etanolio). Norint padidinti teofilino koncentraciją serume 2 mcg/ml, šio vaisto skiriama 1 mg/kg doze.

4. Kortikosteroidai. Ankstyvas kortikosteroidų vartojimas sunkios bronchinės astmos priepuolio metu skatina greitą jos nutraukimą, sumažina komplikacijų riziką, taip pat sumažina hospitalizacijos poreikį. Kortikosteroidai skiriami šiais atvejais: 1) nesant nuolatinio pagerėjimo praėjus 1-2 valandoms nuo intensyvaus gydymo pradžios; 2) kai paskutinį mėnesį buvo gydomi kortikosteroidais; 3) praėjusiais metais ilgai (ne mažiau kaip 2 savaites) vartojus kortikosteroidų. Kortikosteroidai skiriami vidutinėmis ir didelėmis dozėmis. Taigi, hidrokortizono dozė suaugusiesiems svyruoja nuo 200 mg IV 4 kartus per dieną iki 4-6 mg/kg kas 4-6 valandas, metilprednizolono dozė – nuo ​​60 mg iki 250 mg IV kas 6 valandas.Metilprednizolono dozė vaikams yra 1-2 mg/kg IV kas 6 val.Jei reikšmingo pagerėjimo per 24 valandas nuo gydymo pradžios nepasireiškia, dozė kas 24 valandas didinama dvigubai iki didžiausios leistinos.

5. IV skysčio infuzija. Astmos priepuolio metu vidutiniškai netenkama apie 5% viso skysčių tūrio. Naudojamas 5% gliukozės tirpalas ir 0,22-0,45% natrio chlorido tirpalas. Skysčio infuzija tęsiama 6-12 valandų, vėliau, esant galimybei, geriamas skystis. Norint išvengti tūrio perkrovos, būtina stebėti suleidžiamo skysčio kiekį ir jo nuostolius. Ypač atsargiai infuzijos terapija turi būti atliekama sergant širdies ir kraujagyslių ligomis.

6. Antibiotikai skiriami esant antrinei bakterinei infekcijai (žr. 7 skyriaus V.B.10 pastraipą).

7. IV natrio bikarbonatas skiriamas esant acidozei tais atvejais, kai kiti gydymo būdai yra neveiksmingi. Esant acidozei, sumažėja beta adrenerginių receptorių jautrumas endogeniniams ir egzogeniniams katecholaminams. Normalizavus išorinio kvėpavimo funkciją, pieno rūgšties gamyba mažėja, o susikaupęs laktatas greitai metabolizuojamas kepenyse, todėl vartojant natrio bikarbonatą, metabolinė acidozė turėtų būti kompensuojama ne daugiau kaip per pusę. Alkalozė, kurią sukelia natrio bikarbonato perdozavimas, pasireiškia aritmija, arterine hipotenzija ir kvėpavimo centro slopinimu. Natrio bikarbonato dozė (mmol) apskaičiuojama pagal šią formulę: 0,3 ? kūno svoris (kg) ? BE (mEq/L).

Jei nėra kvėpavimo takų acidozės ar alkalozės, natrio bikarbonato dozė padidina, bet nenormalizuoja, pH.

8. Bronchų sanitarija. Kosulys skatina efektyvų skreplių išsiskyrimą su mažomis energijos sąnaudomis. Norėdami tai padaryti, po nepilno įkvėpimo pacientas turi atlikti kelis kosėjimo smūgius, bandydamas išstumti skreplius iš apatinių plaučių dalių. Pacientas perspėjamas, kad reikėtų vengti per didelio krūvio, nes tai padidina bronchų spazmą ir pablogina būklę. Jeigu kosint sunkiai išsiskiria skrepliai, atliekamas laikysenos drenažas, perkusinis ir vibracinis krūtinės ląstos masažas. Jei šios procedūros padidina bronchų spazmą, jos atšaukiamos. Jei skrepliai labai tiršti, siekiant palengvinti jų pasišalinimą, 20-30 minučių inhaliuojami šilti tirpalai, pavyzdžiui, 0,45 % natrio chlorido tirpalas (žr. 7 skyriaus V.B.8 pastraipą). Kadangi aerozoliniai lašai gali sukelti refleksinį bronchų spazmą, prieš fiziologinio tirpalo įkvėpimą arba jo metu skiriami inhaliuojami bronchus plečiantys vaistai. Esant stipriam bronchų spazmui, fiziologinių tirpalų įkvėpimas sustabdomas. Ultragarsiniai inhaliacinių tirpalų purkštuvai dažniausiai nenaudojami, nes iš jų susidaro nedideli skysčio lašeliai, kurie dažnai sukelia bronchų spazmą.

9. Palaikomasis gydymas ligoninėje. Dozės ir vaisto vartojimo režimas parenkami individualiai, atsižvelgiant į paciento būklę. Būklei įvertinti reguliariai atliekami: 1) arterinio kraujo dujų tyrimai, ypač jei iš pradžių paCO2 viršijo 40 mm Hg. Art., o paO2 buvo mažesnis nei 60 mm Hg. str., 2) FEV1 matavimas naudojant nešiojamąjį spirometrą ir didžiausio tėkmės greičio matavimas naudojant asmeninį pneumotachometrą prieš ir po inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų vartojimo, 3) kasdienis absoliutaus eozinofilų kiekio kraujyje nustatymas kortikosteroidų veiksmingumui įvertinti. Taigi, jei per 24 valandas absoliutus eozinofilų skaičius nenukrenta žemiau 50 μl–1, kortikosteroidų dozė padidinama. Nesant greito ir ilgalaikio didžiausio srauto padidėjimo, reaguojant į inhaliuojamą bronchus plečiantį preparatą, nurodomos didelės kortikosteroidų dozės, dažnas inhaliuojamųjų beta agonistų ir IV aminofilino ar teofilino vartojimas.

10. Raminamieji vaistai paprastai neskiriami, ypač esant normaliam arba padidėjusiam paCO2 kiekiui, nes jie slopina kvėpavimo centrą. Esant dideliam nerimui, naudokite diazepamą po 2–5 mg 4 kartus per dieną arba lorazepamą po 1–2 mg 3 kartus per dieną arba alprazolamą po 0,25–0,50 mg 3 kartus per dieną arba 25 mg hidroksiziną 3 kartus per dieną. Šiuos vaistus reikia skirti labai atsargiai.

11. Kvėpavimo nepakankamumo gydymas. Jei astminės būklės gydymas pradedamas laiku, trachėjos intubacijos ir mechaninės ventiliacijos nereikia. Tačiau kai kuriais atvejais, nepaisant gydymo, kvėpavimo nepakankamumas progresuoja: paCO2 pakyla iki 50-60 mmHg. Art. ar daugiau, pH nukrenta žemiau 7,25. Tokiu atveju atsiranda letargija, kuri apsunkina inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų vartojimą ir bronchų sanitariją. Pernelyg didelis kvėpavimo darbas sukelia kvėpavimo raumenų nuovargį ir dėl to dar labiau pablogėja ventiliacija. Trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija šiuo atveju sumažina kvėpavimo darbą, užtikrina veiksmingą plaučių ventiliaciją ir prisideda prie laipsniško paCO2 ir pH normalizavimo. Norint normalizuoti paCO2, paprastai pakanka kvėpavimo mišinio, kuriame yra ne daugiau kaip 40% deguonies. Mažiems vaikams mechaninė ventiliacija reikalinga dažniau nei suaugusiems, nes jiems dažniau pasireiškia sunki hipoventiliacija (vaikų bronchai siauresni nei suaugusiųjų).

A. Ilgalaikė IV izoprenalino infuzija gali pakeisti trachėjos intubaciją ir mechaninę ventiliaciją ir yra ypač veiksminga gydant vaikų kvėpavimo nepakankamumą. Izoprenalinas sukelia aritmijas, kurios dažniau pasitaiko suaugusiems. Pastaruoju metu ilgalaikei infuzijai vietoj izoprenalino buvo naudojamas terbutalinas. Europoje tokiais atvejais skiriamas salbutamolis (JAV nėra tirpalų, skirtų vartoti į veną). Vaikams skiriamas IV adrenerginius stimuliatorius. Remiantis JAV nacionalinio sveikatos instituto rekomendacijomis dėl sunkių bronchinės astmos priepuolių gydymo, suaugusiesiems agonistų infuzijos į veną draudžiamas. IV infuzija atliekama pagal šią schemą.

1) Infuzijai paruoškite 10 μg/ml koncentracijos izoprenalino tirpalą. Izoprenalino infuzija naudojant infuzijos pompą pradedama 0,1 mcg/kg/min greičiu. Dozė didinama palaipsniui – po 0,1 mcg/kg/min kas 10-15 minučių, kol pagerėja arterinio kraujo dujų sudėtis, padažnėja širdies susitraukimų dažnis iki 200 min–1 arba atsiranda aritmijų. Izoprenalino infuzija atliekama intensyviosios terapijos skyriuje, stebint EKG.

2) Kas 15-30 minučių, didinant izoprenalino dozę, išmatuokite paO2 ir paCO2 ir stebėkite kraujospūdį per arterinį kateterį.

3) Izoprenalino infuzijos metu sustabdomos adrenerginių stimuliatorių inhaliacijos. Tęsiamas IV skyrimas aminofilino ir kortikosteroidų (jie leidžiami per atskirą venų kateterį). Reikia atsiminti, kad teofilinas gali sustiprinti šalutinį adrenerginių stimuliatorių poveikį.

4) Esant progresuojančiam kvėpavimo nepakankamumui, nurodoma trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija.

5) Kai būklė pagerėja ir paCO2 nuolat mažėja iki ne daugiau kaip 45 mm Hg. Art., izoprenalino dozė kas valandą mažinama 0,1 mcg/kg/min. Paprastai pagerėjimas pasireiškia po 24-48 valandų izoprenalino infuzijos 0,25-0,75 mcg/kg/min greičiu (vaikams – iki 3,5 mcg/kg/min). PaCO2 matuojamas po kiekvienos dozės. Jei paCO2 padidėja 5 mm Hg. Art., izoprenalino dozė padidinama.

B. IV terbutalinas dažniausiai skiriamas vaikams, retkarčiais ir suaugusiems. Prisotinamoji vaisto dozė yra 10 mcg/kg per 10 minučių. Tada pradedama ilgalaikė infuzija 0,1 mcg/kg/min greičiu. Jei reikia, infuzijos greitį galima padidinti 0,1 mcg/kg/min iki didžiausios 3-6 mcg/kg/min. Tokiu atveju EKG stebėjimas yra privalomas. Į veną vartojamą terbutaliną galima pakeisti ilgalaikiu salbutamolio įkvėpimu 5 mg/h (ne daugiau kaip 15 mg/val.) greičiu. Norėdami tai padaryti, 20 ml inhaliacinio salbutamolio tirpalo (100 mg salbutamolio) praskiedžiama 480 ml fiziologinio tirpalo. Salbutamolio įkvėpimas naudojant purkštuvą atliekamas ilgą laiką per kaukę kartu su deguonies įkvėpimu 5-8 l/min greičiu. Jei pacientas intubuojamas, salbutamolio įkvėpimas naudojant purkštuvą atliekamas per respiratorių.

B. Trachėjos intubacijos ir mechaninės ventiliacijos komplikacijos. Didelis įkvėpimo slėgis mechaninės ventiliacijos metu pacientams, sergantiems bronchų spazmu, gali sukelti poodinę emfizemą, pneumotoraksą ir pneumomediastinumą bei dėl to hemodinamikos sutrikimus. Neteisinga trachėjos intubacija taip pat sukelia komplikacijų. Taigi, intubuojant dešinįjį pagrindinį bronchą, galima atelektazė, o esant pažeistai manžetei – hipoventiliacija ir skrandžio išsiplėtimas. Mechaninės ventiliacijos komplikacijos taip pat yra atelektazė, atsirandanti dėl kvėpavimo takų užsikimšimo gleivėmis, subglotinė stenozė, pneumonija ir sepsis.

1) Kraujospūdžiui stebėti ir kraujo mėginiams paimti įrengiamas nuolatinis arterinis kateteris. Arterinio kraujo hemoglobino prisotinimas deguonimi nuolat registruojamas naudojant pulsoksimetrą.

2) Atliekant mechaninę ventiliaciją pacientams, sergantiems bronchų spazmu, dažnai reikia leisti į veną morfino, o kartais ir raumenų relaksantų, nes dėl spontaniško ir priverstinio kvėpavimo sinchronizacijos sumažėja ventiliacijos efektyvumas ir padidėja acidozė.

A) Morfino sulfatas suleidžiamas 3-5 mg (vaikams - 0,1-0,2 mg/kg) į veną 4-5 minutes, registruojant kraujospūdį, jei reikia, po 5-10 min.

B) Morfino sukeltai arterinei hipotenzijai gydyti naloksoną, 0,1-0,2 mg (vaikams - 0,01 mg/kg) į veną kas 2-3 minutes, kol kraujospūdis sunormalės.

C) Jei morfijus nepagerina ventiliacijos efektyvumo, skirti pankuronį, 0,04 mg/kg IV, jei reikia, vaistas vėl įvedamas po 4-5 min. Jei kvėpavimo sinchronizacija kartojasi, skiriamos papildomos morfino arba pankuronio dozės. Šie vaistai gali būti skiriami tuo pačiu metu.

D) Savaiminį kvėpavimą slopina ir raminamieji vaistai, tokie kaip diazepamas, 2-5 mg IV kas 4-6 val., arba lorazepamas, 1-2 mg IV kas 2 val. Suaugusiesiems skiriamos trankviliantų ir morfijaus dozės.

E) Jei neįmanoma pasiekti optimalios plaučių ventiliacijos morfijaus ir pankuronio pagalba, terbutalinas suleidžiamas į veną (žr. 7 skyriaus VII.G.11.b pastraipą).

D. Riboto tūrio ventiliacija sergant bronchų spazmu užtikrina efektyvesnę ventiliaciją nei ventiliacija su slėgiu.

1) Mechaninės ventiliacijos pradžioje kvėpavimo tūris turi būti 8-12 ml/kg, o įpūtimų dažnis – 10-12 min-1. Atliekant mechaninę vaikų ventiliaciją, padidėja įpūtimų dažnis. Jis parenkamas taip, kad nustatytas potvynio tūris užtikrintų maksimalią ventiliaciją. Esant stipriai bronchų obstrukcijai, siekiant išvengti pernelyg didelio įkvėpimo slėgio padidėjimo, įpūtimų dažnis sumažinamas. Norėdami sumažinti įkvėpimo slėgį, taip pat galite sumažinti įkvėpimo tūrį ir šiek tiek padidinti įkvėpimų dažnį.

2) Prieš trachėjos intubaciją, iš karto po jos ir mechaninės ventiliacijos pradžioje duodama 100 % deguonies.

3) Arterinio kraujo dujų tyrimas atliekamas per pirmąsias 30 minučių nuo mechaninės ventiliacijos pradžios ir bet kokių jos parametrų pokyčių. Norint palaipsniui sumažinti paCO2 5-10 mm Hg greičiu, būtina keisti ventiliacijos parametrus. Art./h ir palaikant paO2 60 mm Hg. Art. ir aukščiau.

4) Esant kvėpavimo takų acidozei, reikia vengti greito paCO2 sumažėjimo, tai apsaugo nuo metabolinės alkalozės.

5) Naujų respiratorių modelių, leidžiančių kontroliuojamo slėgio ventiliaciją ir ventiliaciją su slėgiu, veiksmingumas sergant astma sergančiaisiais neįrodytas. Tradiciškai naudojama riboto tūrio ventiliacija sumažina įkvėpimo slėgį ir sumažina barotraumos riziką.

D. Mechaninės ventiliacijos metu atliekamos šios terapinės priemonės.

1) Gleivių aspiracija per endotrachėjinį vamzdelį turi būti atliekama laikantis aseptikos taisyklių, greitai, minimaliai traumuojant trachėjos ir bronchų gleivinę. Šios procedūros dažnis turėtų būti pakankamas, kad būtų išlaikytas kvėpavimo takų praeinamumas.

2) Kad būtų lengviau atskirti klampius skreplius, į respiratoriaus tiekiamas sudrėkintas dujas įpilama vandens garų arba druskos aerozolio. Jei bronchų spazmas sustiprėja, tokios inhaliacijos atšaukiamos.

3) Kvėpavimo takai prisipildžius gausių, klampių gleivių, skiriami acetilcisteino įkvėpimai, 2-3 ml 10% tirpalo kas 3-4 val., bronchus plečiantys vaistai. Įkvėpus acetilcisteino, atliekama gleivių aspiracija, laikysenos drenažas ir perkusinis krūtinės ląstos masažas. Acetilcisteinas žymiai sumažina skreplių klampumą, tačiau dažniausiai yra blogai toleruojamas, nes dirgina kvėpavimo takus ir sukelia bronchų spazmą.

4) Esant sunkiems bronchinės astmos priepuoliams, kai bronchus plečiantys vaistai, kortikosteroidai ir įprastinės bronchų sanitarijos priemonės yra neveiksmingos ir reikalinga ilgalaikė mechaninė ventiliacija, atliekama bronchoskopija ir bronchoalveolinis plovimas. Bronchoalveolinis plovimas reikalauja bendrosios nejautros, ne visada veiksmingas ir lydimas daugybės komplikacijų, todėl naudojamas tik kraštutiniais atvejais.

E. Atkūrus kvėpavimo takų praeinamumą, normalizavus arterinio kraujo dujų sudėtį ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą, sustabdoma mechaninė ventiliacija, pacientas kuo greičiau ekstubuojamas. Dėl trachėjos intubacijos neįmanoma nuryti ir kosėti, todėl neleidžiama veiksmingai pašalinti gleivių.

1) Indikacijos, kaip sustabdyti mechaninę ventiliaciją

A) Suaugusiųjų gyvybinė talpa yra didesnė nei 1000 ml, vaikams daugiau nei 15 ml/kg.

B) Normalaus arterinio kraujo prisotinimo deguonimi atkūrimas, kai deguonies koncentracija įkvėptame mišinyje yra mažesnė nei 40%.

B) Negyvos erdvės tūrio ir potvynio tūrio santykis yra mažesnis nei 60%.

D) Maksimalus neigiamas slėgis įkvėpimo metu yra ne didesnis kaip 25 cm vandens. Art.

E) Suaugusiųjų minutinis kvėpavimo tūris yra mažesnis nei 10 l/min. Vaikams jis turėtų viršyti normalią vertę ne daugiau kaip 50%.

E) Pereinant į savarankišką kvėpavimą, suaugęs pacientas minutinį kvėpavimo tūrį gali padidinti iki 20 l/min, vaikas – iki 3 kartų didesnio nei įprasta tūrio. Normalus potvynio tūris vaikams yra 10 ml/kg. Naujagimiams normalus minutinis kvėpavimo tūris yra 30-50 l/min, jaunesniems ir vyresniems vaikams - 18-30 l/min. I priedo B dalyje pateikiama vaikų ir suaugusiųjų potvynio tūrio nustatymo nomograma.

2) Prieš ekstubaciją bronchai dezinfekuojami. Kvėpavimo raumenų paralyžius pašalinamas į veną skiriant atropino 0,6-1,2 mg (vaikams - 0,02 mg/kg), neostigmino 0,5-2,0 mg IV (vaikams - 0,07 mg/kg). Vaistai leidžiami atskirais švirkštais, neostigminas – lėtai. Prieš ekstubaciją per T-adapterį, prijungtą prie endotrachėjinio vamzdelio, 5-10 l/min greičiu įvedamas drėgnas deguonis.

12. Perėjimas prie savarankiško kvėpavimo dažnai būna sunkus, nes ilgalaikė mechaninė ventiliacija sukelia psichologinę priklausomybę nuo respiratoriaus ir kvėpavimo raumenų silpnumą. Psichologinės priklausomybės laipsnį galima įvertinti pagal paciento reakciją į bandymą sustabdyti mechaninę ventiliaciją, taip pat pagal arterinio kraujo dujų sudėties pokyčius. Kvėpavimo sutrikimai, kuriuos sukelia kvėpavimo raumenų silpnumas, yra panašūs į tuos, kurie pastebimi sergant sunkia LOPL. Siekiant palengvinti perėjimą prie savarankiško kvėpavimo, naudojama protarpinė priverstinė ventiliacija, kai dujų mišinio tiekimas derinamas su savarankišku kvėpavimu. Tokiu atveju pacientai palaipsniui atsikrato psichologinės priklausomybės nuo respiratoriaus, įgyja pasitikėjimo savo gebėjimu kvėpuoti, turi laiko treniruoti kvėpavimo raumenis ir palaipsniui atsigauna. Slėgio palaikoma ventiliacija leidžia padidinti potvynio tūrį be papildomų kvėpavimo raumenų pastangų. Šis režimas gali būti naudojamas vietoje periodinės priverstinės ventiliacijos arba papildomai prie jos. Su slėgiu palaikoma ventiliacija pacientai savarankiškai nustato pūtimo dažnį, potvynio tūrį ir oro srauto greitį, todėl jaučiasi labiau pasitikintys savimi. Pereinant prie spontaniško kvėpavimo, nustatomas palaikomojo slėgio lygis, užtikrinantis 5-7 ml/kg kvėpavimo tūrį. Jei gerai toleruojamas, protarpinės priverstinės ventiliacijos metu įpūtimų dažnis lėtai mažinamas iki 1-2 min-1, o palaikomasis slėgis sumažinamas 1-2 cm vandens. Art. kas 2-4 val.. Ekstubacija atliekama, kai esant optimaliam vėdinimui ir deguonies tiekimui, palaikomojo slėgio lygis yra 6-8 cm vandens. Art. Jei sunku pereiti prie savarankiško kvėpavimo, pereikite prie mechaninio vėdinimo režimu, kuriam reikia minimalaus kvėpavimo.

D. Palaikomasis gydymas

1. Gerėjant būklei, nuolat didėjant FEV1 ir didžiausiam tūriniam greičiui, intervalai tarp inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų vartojimo palaipsniui didinami iki 4-6 val.Ir toliau skiriami adrenerginiai stimuliatoriai geriamam vartojimui.

2. Intraveniniam vartojimui skirtų kortikosteroidų dozė palaipsniui mažinama perpus mažinant iki dozės, atitinkančios 40 mg metilprednizolono. Tada per burną skiriamas prednizonas arba metilprednizolonas ir jų dozė mažinama lėčiau.

3. IV aminofilino ar teofilino skyrimas nutraukiamas ir šie vaistai skiriami per burną. Pirmoji geriamojo vaisto dozė skiriama praėjus 3 valandoms po IV infuzijos nutraukimo. Dažniausiai vartojami ilgai veikiantys teofilino preparatai. Jų dozė apskaičiuojama taip: į veną vartojamo aminofilino (arba lygiavertės teofilino dozės) paros dozė dauginama iš 0,8 ir dalijama iš 2. Gauta dozė skiriama kas 12 valandų.Kadangi teofilino eliminacijos greitis yra didesnis vaikams nei suaugusiems, ilgai veikiantys vaistai skiriami kas 8-12 valandų (žr. 7 skyriaus V.B.1.b.1 pastraipą). Palaikomojo gydymo teofilinu metu nustatoma jo didžiausia (maždaug 5 val. po ilgai veikiančio vaisto vartojimo) ir minimali (prieš kitos dozės vartojimą) koncentracija serume. Parenkant dozę, teofilino koncentracija serume nustatoma kas 2-3 dienas.

4. Reikia atsiminti, kad bronchinės astmos priepuolio apraiškos gali išnykti net esant nuolatinei bronchų obstrukcijai, kai FEV1 yra 50%, o vidutinis vidutinis iškvėpimo greitis yra 70% mažesnis už normą (žr. 7.4). Šiuo atžvilgiu gydymas tęsiamas po klinikinio pagerėjimo, daugiausia dėmesio skiriant išorinės kvėpavimo funkcijos rodikliams.

5. Gydymosi ligoninėje metu būtinai papasakokite pacientui apie jo ligą, pagrindinius jos gydymo ir profilaktikos principus. Norint išvengti pasikartojančių bronchinės astmos priepuolių, būtinas klinikinis pacientų stebėjimas.