Vaikų židininės pneumonijos etiologiniai veiksniai. Šiuolaikinės mažų vaikų bendruomenėje įgytos pneumonijos ypatybės

20.09.2012 26620

Plaučių uždegimo tipai ir ypatybės ankstyvoje vaikystėje

Kasmet iki 5 milijonų vaikų miršta nuo šios patologijos nesulaukę penkerių metų. ARVI protrūkių metu vaikai uždarose įstaigose suserga iki 86%, atvirose įstaigose - iki 60%, vaikų globos namuose vaikai serga nuo 6 iki 10 kartų per metus.

ETIOLOGIJA

Pirmuosius šešis vaiko gyvenimo mėnesius pneumonijos priežastis yra hospitalinė superinfekcija arba vaikų chlamidinė ar citomegalovirusinė infekcija, hemophilus influenzae dėl intrauterinės infekcijos, kurią apsunkina premorbidinis fonas. Toliau ateina aspiracinė pneumonija. GER, regurgitacija. Pneumokokinė pneumonija pirmuosius šešis gyvenimo mėnesius yra daug rečiau nei vyresni vaikai. nes jie išsaugo antipneumokokinį imunitetą, kai antikūnai per placentą perduodami iš motinos vaisiui.

Antrąjį pusmetį bendruomenėje įgytos infekcijos, kurias sukelia staphylococcus aureus, epidermio, gramfloros, Haemophilus influenzae (Moraxella catharalis), E. coli ir oportunistinės floros (chlamidijos), dažniau serga vaikai, kurių imuninė sistema nusilpusi. Pneumokokine pneumonija (bendruomenine, namuose įgyta) dažniau serga 1-2-3 metų vaikai, esant minimaliam antikūnų kiekiui kraujyje ir padidėjusiam kontaktui su infekcija.

Mikoplazmomis ir chlamidijomis dažniausiai serga ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikai. Tai organizuoto kolektyvo infekcijos.

Įvairių etiologijų pneumonijos klinikiniai ypatumai.

1. Pneumokokinė pneumonija. Kliniškai pneumokokinė pneumonija vaikams pasireiškia kaip lobarinė, pereinanti per raudonos, pilkos spalvos, skiriamosios gebos stadijas. Pradžia ūmi, pasireiškia šaltkrėtis, karščiavimas, kosulys su rūdijusiais skrepliais, krūtinės skausmai, pilvo skausmai. Herpetinis bėrimas dažnai atsiranda 2-4 ligos dieną. Nosies sparnų įtempimas, tarpšonkaulinių tarpų atsitraukimas, tachipnėja, tachikardija. Kosulys atsiranda vėliau, šlapias gleiviniais pūlingais skrepliais, kartais raudonas, tolygiai prisotintas oro burbuliukų, skrepliai labai lipnūs, dėl didelio polisacharidų kiekio. Perkusijos metu uždegimo srityje sutrumpėja nuo 2 iki 3 dienų. Jei atsiranda nuobodulys, pašalinkite pleuros efuziją. Iš pradžių susilpnėjusio kvėpavimo fone pasigirsta pavieniai, skambantys, krepituojantys švokštimai. Kepenys gali padidėti dėl širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo. nuleidžiant diafragmos kupolą. Ant R gr. infiltracijos židiniai yra išilgai plaučių lauko periferijos. Jie yra greta visceralinės pleuros, beveik niekada neplinta segmentiškai, židiniai yra didelio tankio, nehomogeniški (1-3 segmentai). Plaučių pakitimai paskyrus antibakterinį gydymą visiškai išnyksta po 2-3 savaičių, daugiausiai po 4 savaičių. Kraujyje yra hiperleukocitozė, o - 15-20*10~/l ESR-39-45mm/val. Gali būti apendicito požymių (skausmas dešiniajame apatiniame kvadrante su peristaltikos stoka), žarnyno nepraeinamumo požymių IlpH dešinės pusės apatinės skilties pneumonija. Pasirinktas vaistas yra penicilinas 100-150 1 kg, tokios pat dozės ampicilinas, ampioksas, amoksiklavas, amoksicilinas.

2. Streptokokinė pneumonija (hemolizinis streptokokas). Prasideda smarkus, staigus, stiprus apsinuodijimas, pasikartojantys šaltkrėtis, karščiavimas, lengvas susirgimas, cianozė, panaši į pneumokokinę. Temperatūra 38-39. Kosulys su plonais skrepliais. Fiziniai duomenys yra menki, nėra aiškių perkusijos duomenų. šiek tiek švokštimas. Pneumonija dažnai išsivysto kaip tymų, kokliušo, gripo ir kitų ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų komplikacija. Dažniausiai pažeidžiamos apatinės plaučių skiltys, infekcija plinta bronchogeniškai. Pirma, paveikiamas vienas iš segmentų. vėliau procesas greitai išplinta į kitus segmentus, apimančius pleuros ertmę. Pažeisto segmento tūris šiek tiek sumažėja. Yra polinkis į pluoštinę transformaciją ir užsitęsęs kursas. Rentgenogramoje vyresniems vaikams yra segmentinis išplitimas, mažiems vaikams yra stambių židinių susiliejantys šešėliai su perėjimu į lobarinę, subtotalinė pneumonija, dažnai pažeidžiami limfmazgiai. Kraujyje su poslinkiu į kairę ESR yra 25-40 mm/val. Gydymas apima polisintetinius penicilinus, kefzolą, cefalotiną (kefliną).

3. Stafilokokinė pneumonija vaikams Tai pavojinga, greitai progresuojanti infekcija. Nekomplikuota stafilokokinė pneumonija niekuo nesiskiria nuo kitų kokosinių pneumonijų. Sudėtingos eigos pradžia yra ūmi, ūmi, nuo pirmųjų valandų išsivysto pneumoninė toksikozė, hipertermija su šaltkrėtis, greitai progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas. vėmimas, pilvo sindromas. Temperatūra nuolat išlieka didvyriškame 39–40–41 laipsnio lygyje. Iš pradžių kosulys yra sausas ir švelnus, tačiau, vystantis sunaikinimui, jis tampa drėgnas su gleivėtais skrepliais. Perkusijos metu pažeistoje vietoje pastebimas didelis nuobodulys. išsivysčius eksudaciniam pleuritui - iki šlaunikaulio nuobodulio. Auskultacijos duomenys yra menki. susilpnėjęs kvėpavimas. naikinimo metu, įvairaus dydžio vietinis švokštimas. Per pirmąsias 6-7 dienas dažnai išsivysto pūlingas pleuritas ir destruktyvios ertmės. Dažnai išsivysto piopneumotoraksas. Rentgeno nuotraukoje židinio tankūs segmentiniai-polisegmentiniai šešėliai

charakteris. Staigus segmento tūrio padidėjimas su komplikacijomis dėl tankinimo, su išvalymo vietų sunaikinimu, bronchų deformacija, gretimų sveikų segmentų žlugimu. Dažnai išsivysto DIC sindromas ir greitai progresuojanti anemija. Kraujyje yra hiperleukocitozė, AKS 40-60 mm/val. Sumažėjęs leukocitų skaičius yra nepalankus prognostinis požymis. Ambulatoriniam gydymui - cefamandolas, klaforanas, longacefas, aminoglikozidai: tobramicinas, gentamicinas, chloramfenikolis, ampioksas, oksicilinas, dikloksacilinas 25-60-80 mg!kg - jei kiti neveiksmingi.

4. Klebsiella pneumonija vaikams. Senasis pavadinimas yra Friedlanderio bacila. Plaučių uždegimas dažniausiai vystosi savarankiškai, o labai retai prisijungia prie kitų ligų sukėlėjų sukeltų viršutinių kvėpavimo takų ligų. Pradžia yra ūmi ir staigi. Nuo pirmųjų ligos dienų karščiavimas, šaltkrėtis, skausmas šone. Kosulys yra šlapias, su klampiais skrepliais, želė pavidalo gleivėmis, dažnai nudažytais krauju. Karščiavimas yra nuolatinis ar remituojantis su pasikartojančiais šaltkrėtis, ryški toksikozė, dažnai išsivysto DCS sindromas. Perkusijos metu pažeista vieta sutrumpėja arba tampa nuobodu. Kvėpavimas susilpnėja. Ant R gr. vienalytis daugumos ar visos skilties patamsėjimas, nesilaiko segmentinio dalijimosi, dažniau plinta užpakalinėse viršutinės skilties dalyse arba viršutinėse apatinės skilties dalyse, dažnai yra vienpusis. Abscesai ir empiema dažnai išsivysto anksti. Kraujyje hiperleukocitozė viršija normą 40-50, AKS -40-50 mm!val. Gydymas: gentamicinas labai didelėmis dozėmis iki 60 mg/kg, tobramicinas, amikacinas 30 mg/kg, vidutinė gentamicino dozė 8-12 mg/kg. Cefriaksonas kartu su gentamicinu, sunkiais atvejais - tobramicinu. Gydymas trunka 8 dienas po to, kai temperatūra normalizuojasi, paprastai kursas yra apie tris savaites.

5. Vaikų salmonelių sukelta pneumonija. Klinikai būdinga laipsniška pradžia. Nuo pirmųjų dienų silpni katariniai pasireiškimai iš viršutinių kvėpavimo takų. Temperatūra yra subfebrilė. Gali būti karščiavimas, kuris ilgai trunka bangomis. Ryklės hiperemija yra vidutiniškai išreikšta, kosulys retai pasireiškia kosuliu. Duomenys apie mušamus yra menki. Auskultuojant pirmąsias 4-5 dienas, pokyčiai būna silpnai išreikšti, vėliau atsiranda drėgnų karkalų. Ant R rp. sustiprinto rašto fone abiejuose plaučiuose yra tamsėjimo židinių. Destrukcija nesivysto. Gali padidėti kepenys, blužnis ir sklero isterija. 6-7 ligos dieną išmatos padažnėja nuo 3-5 iki 10-12 kartų su gleivėmis ir nemalonaus kvapo. Skrepliuose vyrauja limfocitai ir makrofagai. Kraujyje yra limfocitozė.Procesui būdingas užsitęsęs procesas. Gydymas: amoksicilinas, amoksiklavas (polisintetinis penicilinas) panašus į ampiciliną 150-300 mg/kg 4 injekcijoms.

6. Chlamidinė pneumonija vaikams pirmosiomis gyvenimo savaitėmis. Perdavimas yra intrauterinis, intranatalinis. Vystosi palaipsniui 4-8 gyvenimo savaitę, vaikui pasireiškia trūkčiojantis priepuolių kosulys. Po savaitės dusulys padidėja iki 50-60. Temperatūra normali, intoksikacijos nėra. Kvėpavimas ūžia. Kvėpavimo nepakankamumas yra mažai paveiktas. Kraujo dujos nesutriko, gali būti hipokapnija. Karščiavimo ir katarinių apraiškų nebuvimas leidžia atmesti ARVI. Auskultuojant visų vaikų plaučius, iš abiejų pusių pasigirdo daug kreptelėjusių ir smulkių karkalų. Obstrukcinio simptomo nėra. Visiems ligoniams kepenų padidėjimas iki 3-4 cm, konjunktyvitas, blužnis 1,5-2 cm.Gali būti lengvo enterokolito klinikinis vaizdas. Tada koprogramoje gali būti raudonųjų kraujo kūnelių ir baltųjų kraujo kūnelių. Kraujyje yra vidutinio sunkumo hiperleukocitozė (pagal Tatočenko), eozinofilija 5-15%, ESR 40-50 mm/val. Rentgenogramoje matomas intersticinės pneumonijos vaizdas, dvišaliai iki 3 mm skersmens smulkiai dėmėti šešėliai plaučių pabrinkimo ir padidėjusio bronchų kraujagyslių modelio fone. Ląstelių modelis dažniausiai paveikia apatines skilteles. Panašus į miliarinę plaučių tuberkuliozę. Kai atsigaunate, kosulys ir švelnus švokštimas išlieka ilgą laiką. Tinkamai gydant, kosulys išnyksta 9-12 dienomis, dusulys 6-7 dienomis, švokštimas trunka ilgiau. Pasirinktas vaistas kūdikiams yra makrolidai: eritromicinas 10-14 dienų 40 mg/kg per parą arba rifampicinas ilgiau.

vyresnio amžiaus 15 mg/kg per parą. Geriausia naudoti žvakėse. Macropen, biseptolis, sumamedas.

7. Citomegalovirusinė pneumonija vaikams. Liga prasideda be reikšmingos pradinės toksikozės ir pasireiškia lengvu kosuliu esant normaliai arba subfebrili temperatūrai. Pamažu kosulys stiprėja ir gali tapti kokliušu. Temperatūra pakyla iki 38-39, bet dažnai išlieka žema. Atsiranda cianozė, didėjantis patinimas, krūtinės pūtimas, atsiskleidžia tipiškas intersticinės pneumonijos vaizdas. Liga trunka ilgai, periodiškai gerėja ir blogėja. Bakterinė infekcija yra susijusi su toksinės ar toksikoseptinės pneumonijos išsivystymu su absceso formavimu. Fizinių duomenų yra nedaug ir jie nenuoseklūs. Mišraus pobūdžio dusulys yra vidutinio sunkumo. Nuo 2-3 hepatosplenomegalijos savaičių gali atsirasti intersticinio nefrito ir hepatito požymių. Esant įgimtai citomegalovirusinės infekcijos formai, perinatalinio centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai. Daugumai pacientų yra absoliuti neutropenija, trombocitonija, hipoimunoglobulenemija, a, es. Diagnozė patvirtinama nustačius didelio tatrų specifinio YgM.

8. Vaikų gripo viruso sukelta pneumonija. Liga prasideda ūmiai, pirmąją gripo dieną. Apsinuodijimo požymiai yra akivaizdūs. Sunkus dusulys su difuzine cianoze. Galvos skausmas, šaltkrėtis, mialgija, akių skausmas. Hipertermija 39-40. Kosulys yra šlapias su skrepliais. Perkusijos duomenys margi, nebūdingi plaučių uždegimui. Auskultuojant kieto ar susilpnėjusio kvėpavimo fone, dideliais kiekiais drėgni karkalai (ribotoje vietoje), sausi, išsibarstę karkalai. Rentgenogramoje sustiprinto bronchovaskulinio rašto fone iš abiejų pusių yra apvalūs ir netaisyklingos formos tamsėjimo židiniai. Plaučių uždegimą dažnai lydi didelis širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimas iki žlugimo. Kraujyje a - 10-12″10, limfopenija, ESR-25-35 mm/val. Ankstyvosiose stadijose gydymui naudojami interferonas, ribavirinas, amantadinas ir remantadinas.

9. Plaučių uždegimas, kurį sukelia Haemophilus influenzae (gram-). Paprastai plaučių uždegimas prasideda palaipsniui, yra ilgalaikis ir sunkus. Kursas tęsiasi keletą savaičių. Prieš ligą pasireiškia nosiaryklės infekcija, vidurinės ausies uždegimas ir epiglotitas. Toksikozė yra ryški. Procese dalyvauja nerimą keliantis kosulys, dažnai be skreplių, padidėjusi temperatūra, dusulys, atsitraukiant suderinamoms krūtinės ląstos dalims, nosies sparnų patinimas, bronchai, bronchioliai, antgerklis. Perkusija yra ribota, girdisi krepituojantys karkalai, gali būti empioma. Rentgenogramoje daugiausia pažeistos apatinės skiltys ir jos yra nehomogeniškos. Procesas yra dvipusis. Kraujyje yra vidutinio sunkumo leukocitozė, limfopenija, neutrofilija. ESR yra normalus, bet didėja mažėjant limfocitų temperatūrai. Gydymui naudojamas chloramfenikolis, 2-3 kartos cefalosiorinai, cekloras, cefamandolas, cefotaksinas. Vyresniems nei 12 metų vaikams - fluorokvinolonai, tsiprobay arba ampicilino ir amoksiklavo derinys.

10. Adenovirusų sukelta pneumonija. Plaučių uždegimo pradžia yra nepastebima. Pirmosiomis dienomis silpnumas, galvos skausmas, šaltkrėtis. Temperatūra 38-39 laipsnių. Nuo pirmųjų ligos dienų būdingi viršutinių kvėpavimo takų pažeidimo požymiai: sloga, faringitas, konjunktyvitas, paroksizminis kosulys, sausas, skausmingas, su krūtinės skausmu, užsitęsęs. Perkusija pirmosiomis dienomis plaučių uždegimui nebūdingi požymiai, vėliau atsiranda nuobodulių. Auskultacija esant kietam ar susilpnėjusiam kvėpavimui, drėgniems smulkiams karkalams ribotoje plaučių srityje. Daug sauso švokštimo iš abiejų pusių. Ant Rg gr. sustiprinto rašto fone polisegmentiniai infiltraciniai šešėliai, dažnai pažeidžiant pleuros. Kraujyje ir normos ribose ESR yra 20-30 mm/val.

11. Vaikų aspiracinė pneumonija. Pacientas yra buvęs skundų dėl dažno regurgitacijos, vėmimo ir kosulio maitinimo metu. Encefalopatija, neišnešiotumas, organiniai centrinės nervų sistemos pažeidimai. Po skrandžio turinio aspiracijos yra gana trumpas latentinis laikotarpis – 1-2 valandos. Pakyla temperatūra, pablogėja kvėpavimas, atsiranda kosulys, cianozė.

Plaučių sutrumpėjimas, drėgnas difuzinis švokštimas, švokštimas. Ant Rg gr. dažniau pasitaiko nedidelis nehomogeniškas infiltratas dešinėje viršutinėje skiltyje, tačiau gali būti platūs, dvišaliai, alveoliniai tinkliniai infiltratai. Kraujyje yra leukocitozė be neutrofilijos. ESR nuo normalaus iki 80 mm/val. Gydymo metu maitinimas pusiau vertikalioje padėtyje tirštu maistu, mažesnėmis porcijomis ir vertikalioje padėtyje 1 valandą po valgio. Klindamicinas, antros kartos cefalosporas, cefamicinai, cefoksitinas, cefotetanas.

12. Netipinė vaikų pneumonija. Netipines pneumonijas sukelia mikoplazmos legionelės, chlamidijos ir Q karštinė. Kvėpavimo takų virusai (gripas A, B, paragripas 1,2,3), RS virusas, Epstein-Barr. Tularemijos, lektospirozės ir kai kurių kitų retų patogenų sukėlėjai. Pagrindinis sunkumas yra diagnozė. Pirmiausia skirtumas. Diagnozė nustatoma skirstant tipinę ir netipinę pneumoniją. Tipiška pneumonija yra staigi pradžia, šaltkrėtis, karščiavimas, pleuros skausmas, produktyvus kosulys su skrepliais. Fiziniai radiniai: bronchų kvėpavimas, vietinis įkvėpimo krepitas. Rentgenogramoje matomas židininis plaučių audinio patamsėjimas skilties ar segmento projekcijoje. Hemogramoje matoma neutrofilija, leukocitozė. Sukėlėjai dažniausiai yra: streptokokas (pneumokokas), stafilokokas, hemofilas. Netipinė pneumonija – dažniau jauniems žmonėms, kuriems pasireiškia prodrominis peršalimas, sausas kosulys, raumenų skausmas, bendras silpnumas, sloga, vidutinis karščiavimas. Auskultacija yra mažiau būdinga. Leukocitų kiekis kraujyje yra normalus. Mikoplazma. Infekcija perduodama oro lašeliniu būdu. Gerklės skausmas, prakaitavimas, „užpakalinis“ sausas faringitas. Vietoje smulkūs burbuliuojantys karkalai, tylus krepitas, nesutrumpėjęs mušant. Gali būti gimdos kaklelio limfadenopatija. polimorfinė oda, dėmėti bėrimai. Raumenų skausmas. Nuobodus kosulys, sausumas, krūtinės skausmas. Rentgenogramoje heterogeninė infiltracija yra daugiau apatinėse sekcijose. Infiltracija dažnai išnyksta po kelių savaičių, todėl klinikinis atsigavimas žymiai atitolinamas. Kraujyje yra ryškus limfocitų proliferacija, todėl yra daug ekstrapulmoninių apraiškų: odos, sąnarių, hematologinių, neurologinių, virškinimo trakto ir kt. Legionella. Gramneigiamas strypas. Dažniausiai užsikrečiama per vandenį. Viešbučiuose, ligoninėse, oro kondicionieriuose, dideliuose pastatuose. Tai retai pasitaiko vaikams. Klinika: nemotyvuotas silpnumas, anoreksija, vangumas, nuolatinis galvos skausmas. Tada kosulys, neproduktyvus, dusulys, karščiavimas. Hemoptizė, pleuros skausmas 30 proc. Dažnai neurologiniai sutrikimai – letargija, dezorientacija, haliucinacijos, periferinės neuropatijos. Auskultuojant vietinis trumpėjantis krepitas, bronchai. kvėpavimas. Chlamidijos.Moksleiviams gali pasireikšti besimptomė arba mažai simptomų. Dažniau simptomai yra panašūs į mikoplazmą. Išreikšta ryklės hiperemija, užkimimas, skausmas ryjant. Karščiavimas ir neproduktyvus kosulys. Mažiems vaikams, sergantiems intrauterinine infekcija, trūkčiojantis, paroksizminis kosulys pasireiškia 4-8 gyvenimo savaitę. net dusulys. Temperatūra normali, apsvaigimo nėra, kvėpavimas niurzga. Plaučiuose be kliūčių yra daug smulkiai burbuliuojančių, krepituojančių karkalų. Padidėjusios kepenys ir blužnis, gali būti enterokolitas. Rentgenogramoje dažniausiai matomi nedideli židininiai (2-3 cm) simptomai. Leukocitai kraujyje normalūs.. Pirmiausia nustatoma, paskui. Atipinės pneumonijos gydymas: makrolidai, tetraciklinai, fluorokvinolonai, rifampicinas. Esant lengvoms formoms, makrolidai skiriami per burną, o sunkioms formoms – į veną. Kursas 2-3 savaites. Kurso sumažinimas gali sukelti atkrytį.

13. Pirmą kartą sergančių vaikų pneumonijos ypatumai. Daugumai būdingi ryškūs simptomai, tačiau paraklinikinių metodų rodikliai yra ryškesni. ESR. leukocitozė, disprateinemija, padidėjęs imunoglobulinų kiekis, C reaktyvusis baltymas. Rentgenogramoje matomas intensyvus vienalyčio pobūdžio tamsėjimas su aiškiais kontūrais.

14. Vaikams, sergantiems pasikartojančia plaučių uždegimu ir dažnomis ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis. Klinikinis vaizdas yra mažiau ryškus ir dažnai derinamas su bronchito simptomais. Rentgenogramoje nėra aiškių kontūrų.

15. Vaikų ūminės pneumonijos ypatumai su alergine diateze. Kartu su vietiniais ūminės pneumonijos požymiais yra ir difuzinio bronchito, dažnai obstrukcinio, požymių. Rentgenogramoje matyti, kad nėra aiškių kontūrų, nehomogeniškas patamsėjimas, netolygi pneumatizacija, padidėję limfmazgiai. Kraujyje yra vidutinio sunkumo eozinofilija ir limfocitozė. Ūminė pneumonija užsitęsia, gali atsirasti recidyvų. Alerginę diatezę derinant su limfine diateze, gali atsirasti pūlingų komplikacijų (vidurinės ausies uždegimas, pielonefritas, piodermija). Eiga yra sunki, užsitęsusi, su toksikoze, obstrukciniu sindromu, neurotoksikoze. Su padidėjusia užkrūčio liauka, bendras vangumas, blyškumas, padidėjusi temperatūra ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Kai alerginė diatezė derinama su šlapimo rūgštimi, dažnai stebima neurotoksikozė ir kardiovaskulito sindromas. Pneumonija yra židinio pobūdžio. Esant pneumonijai alerginės diatezės fone be infekcijos sluoksniavimosi, ji prasideda laipsniškai, esant nedideliam karščiavimui ir normaliai temperatūrai, banguota, su mišriu dusuliu, gausiais katariniais simptomais nosiaryklėje, su dažnas šlapias kosulys. Antibakterinio gydymo poveikis yra nereikšmingas. Dažnai pneumonija derinama su eksudaciniais odos ir gleivinių pakitimais (bėrimu, gneisu, strofuliu, egzema). Esant infekcijai, eiga sunki, aukšta temperatūra, ryškus DN, gausu katarinių reiškinių plaučiuose, iškvėpimo dusulys, gali būti neurotoksikozė. Sergant limfine diateze, būdingas neutrofilinės reakcijos nebuvimas ir limfocitų dominavimas (78-98%), o tai gali rodyti antinksčių funkcijos nepakankamumą. Polinkis į užsitęsusią eigą, į proceso apibendrinimą. Gali atsirasti komplikacijų, pasireiškiančių širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimu (mikrocirkuliacijos sutrikimais), toksikozės išsivystymu, užkrūčio liaukos padidėjimu. Klinikinio išnykimo laikotarpiu užsitęsęs nedidelis karščiavimas.

16. Vaikų, patyrusių intrakranijinę gimdymo traumą, pneumonija. Klinikiniam pneumonijos vaizdui būdinga netipinė eiga. Ligos pradžioje atsiranda vangumas, adinamija, susilpnėję refleksai, sustiprėja raumenų hipotonija, sustiprėja blyškumas ir cianozė, stebimi asfiksijos, regurgitacijos, vėmimo požymiai. Temperatūra dažnai būna normali arba subfebrili, periodiškai pakyla iki karščiavimo lygio. Dusulys su paviršutinišku, periodiniu kvėpavimu ir krūtinės ląstos dalių atsitraukimu; sunkios traumos atveju gali atsirasti bradiloėja. Perkusija – sutrumpinimas tarpkapulinėse srityse. Kvėpavimas yra šiurkštus, švelnus, smulkiai burbuliuojantis, slegiantis švokštimas apatinėje užpakalinėje dalyje gilaus įkvėpimo metu. Rentgenogramoje matyti patinimas, padidėjęs bronchų kraujagyslių raštas, židininės infiltracinės seklumos hilarinėse zonose, gali būti atelektazės. Kraujyje yra anemija, limfocitų kiekis normalus arba šiek tiek mažas, ESR šiek tiek padidėjęs.

17. Ūminės pneumonijos eigos ypatumai epiderolopatijos fone. Eiga netipinė, pakitimų pobūdis priklauso nuo neurologinio defekto sunkumo. Pneumonija atsiranda ankstyvame amžiuje ir linkusi kartotis bei būti sunkesnė. Neurotoksikozė vystosi dažniau, iki neurotoksinio šoko. Procesui būdingas greitas proceso pasireiškimas, sutrinka CBS mikrocirkuliacija ir vandens-druskos apykaita. Destrukcija vystosi dažniau. Esant miatopiniam sindromui, yra tendencija užsitęsti, su ilgalaikiais fiziniais pokyčiais dėl sutrikusios bronchų drenažo funkcijos. Širdies ir kraujagyslių nepakankamumas vystosi dažniau.

18. Vaikų, sergančių rachitu, pneumonija. Plaučių uždegimą apsunkina acidozė, polihipovitaminozė, nepakankamas krūtinės ląstos ekskursas (hipoventiliacijos sritys), imunodeficitas. Pneumonija užsitęsusi ir pasikartojanti, ypač sergant II, III rachitu. Jis prasideda ūmiai, atsiradus ryškiems kvėpavimo nepakankamumo požymiams (mišraus pobūdžio trumpumas, blyškumas, cianozė, papildomų raumenų dalyvavimas kvėpuojant). Temperatūra pakyla iki febrilinio lygio. Gausūs katariniai reiškiniai plaučiuose. Perkusinis garsas su dėžutės atspalviu, sutrumpėjęs tarpkapulinėse srityse ir pažastyse dėl limfmazgių padidėjimo, bronchopulmoninis, bifurkacija. Auskultuojant gausu smulkiai burbuliuojančių ir sausų įvairaus tembro garsų iškvėpimo metu („skamba krūtinė“ pagal Dombrovskają). Dėl raumenų hipotonijos

kvėpavimo takai, gleivės neišsiurbiamos, teka į apatines dalis; garsai duslūs, tachikardija. Esant sunkiam rachitui, pneumonija gali įgyti toksišką ir toksikoseptinę eigą, ji prasideda palaipsniui esant normaliai temperatūrai, didėja dusulys ir kvėpavimo nepakankamumas. Diagnozė kartais nustatoma tik atlikus rentgenogramas (atelektazė, susilieję šešėliai inferomedialinėse srityse, hepatosplenomegalija).

19. Netinkamos mitybos vaikų pneumonija. Vaikai, turintys II-III laipsnio netinkamą mitybą, turi padidėjusį jautrumą infekcijoms dėl sumažėjusio imuniteto, adidozės ir polihipovitaminozės. Yra reaktyvioji, hiporeaktyvioji ir nereaktyvioji ūminė pneumonija. Esant pirmojo laipsnio nepakankamai mitybai, reaktyvioji mityba nesiskiria nuo normalios mitybos. Esant hiporeaktyvumui (II laipsnis), klasikiniai simptomai yra retesni: temperatūra subfebrili, retai pakyla, kvėpavimo nepakankamumo požymiai vidutinio sunkumo; perioralinė cianozė, blyškumas su pilkšva spalva, paviršinis dusulys. Perkusijoje skamba dėžutės garsai, sutrumpinti paravertebriniu būdu, nedidelis kiekis smulkių burbuliuojančių krepituojančių karkalų, giliai kvėpuojant apatinėse vidurinėse dalyse. Rentgenogramoje modelis yra sustiprintas šaknų zonose ir paravertebral. Lobuliniai infiltruojantys šešėliai gali būti neelektroniniai. Širdies garsai prislopinami, skrandis išsipūtęs. Kraujyje yra anemija, leukopenija, ESR yra normalus arba padidėjęs. Areaktyvioje formoje klinikiniai simptomai ištrinami. Cianozė beveik nepastebima dėl anemijos, paviršutiniško kvėpavimo, hipotermijos, pavienio švokštimo plaučiuose gilaus įkvėpimo metu. Tuo pačiu metu dažnos komplikacijos - vidurinės ausies uždegimas, pielonefritas, sepsis.

20. Vaikų hospitalinė pneumonija. Pneumonija ligoninėse išsivysto po 48 valandų ar ilgiau. Mirtingumas nuo plaučių uždegimo ligoninėje siekia 5-10 proc., 1/2-2/3 atvejų jį sukelia superinfekcija ligoninėje: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Šios pneumonijos ypatybės dažniau pasireiškia vaikams iki 6 mėnesių: ūminio periodo ištrynimas, ryškių hematologinių pakitimų nebuvimas, nedideli nehomogeniški šešėliai plaučiuose rentgeno nuotraukoje. Ilga eiga įgyja sunkesnių formų. Todėl, jei, remiantis klinikiniais duomenimis, įtariama ligoninėje įgyta pneumonija, gydymą reikia pradėti net ir nesant rentgeno spindulių 1–2 superinfekcijos dienomis. Jei vaikas nebuvo gydomas antibiotikais, tada duoda penicilino, cefalosporinų, linkomicino, eritromicino. Jei gydant antibiotikais susergama pneumonija, tuomet antibiotiką reikia keisti į piperacilą arba piperaciliną 400-500 mg/kg per parą, gentamicino su cefalosporinu, rifampicinu, tikarcilinu, nuo Pseudomonas aeruginosa - tobramicinu, sizomicinu, ceftazidimu (Fortum).

Vaikų hospitalinės pneumonijos gydymas.

Terapijos pagrindas yra racionali antibakterinė terapija. Pirmųjų šešių gyvenimo mėnesių vaikams, sergantiems bendruomenėje įgyta pneumonija su židininiu ampioksu, jei per 24-36 valandas neveiksmingas, keisti aminoglikozido ir 1-3 kartos cefalosporino deriniu. Dažniausiai afebriliems atvejams (chlamidijoms, pneumocistijoms) skiriamas eritromicinas į veną arba sumamedas, makropenas, rulidas. Vaikams nuo 6 mėnesių iki 4 metų pradėkite švirkšti į raumenis 2 kartus per dieną penicilino arba polisintetinių penicilinų. Esant nesudėtingoms formoms, vaikui skiriami raupai, amoksicilinas arba 1-2 kartos cefaloskorinai, ospeksinas, cefakloras, zinnatas. Jei gydymas yra veiksmingas po 2-3 dienų parenterinio vartojimo, galite pereiti prie. Vyresniems nei 4 metų vaikams gali pasireikšti mikoplazminė pneumonija ir chlamidinė pneumonija. Gydžiausi šiuolaikiniais makromedais - sumamed, rulid, klacid. Ligoninėje įgytai pneumonijai gydyti dažniau skiriami aminoglikozidai ir 3 kartos cefalosporinai, kurie yra atsparūs veikimui, Klebsnell, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, kurios yra labai atsparios antibakteriniam gydymui. P-laktamazė - ceftazidimas, cefpiramidas, cefoperazonas. Juos galima vartoti atskirai ir kartu su antipseudomonas (ciprofloksacinas yra vienintelis, skirtas vartoti per burną). Fluorochinolonai (Tarivid, Tsiprobay) nerekomenduojami vaikams iki 12 metų, nes jie veikia kremzlės augimo zonas, tik kraštutiniais atvejais. Atsarginiams vaistams priskiriami monobaktamai (aztreonamas), karbopenemai (morapenemai) gyvybiškai svarbioms indikacijoms.

Antibakterinis gydymas tęsiamas 2 dienas po to, kai išnyksta ūminio uždegimo požymiai.

Ūminė vaikų pneumonija – tai infekcinis ir uždegiminis plaučių audinio pažeidimas, staiga atsiradęs kitos ligos fone arba savarankiškai ir kartu pakyla temperatūra, taip pat pasireiškia apatinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomai.. Bendruomenėje įgyta pneumonija yra viena iš pneumonijos rūšių, kuriai būdingas ūminis plaučių audinio uždegimas, daugiausia bakterinio pobūdžio, kuris išsivysto ne ligoninėje, kartu su temperatūros padidėjimu ir apatinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomais. takų, kurie matomi rentgeno nuotraukoje.

Destrukcinė pneumonija – tai židininis arba susiliejantis plaučių audinio uždegimas, kurį dažniausiai sukelia stafilokokai, gripo ir paragripo virusai, pneumokokai, jam būdinga nekrozė ir pūlingas plaučių audinio irimas. Šio tipo pneumonija sudaro 10% visų vaikų pneumonijos atvejų.

Ūminės bendruomenėje įgytos ar destruktyvios pneumonijos gydymas be antibiotikų yra neįmanomas, todėl labai svarbu laiku diagnozuoti jos atsiradimą ir nedelsiant pradėti gydymą. Vaikai iki 3 metų, kuriems įtariama pneumonija, turi būti hospitalizuojami ligoninėje, kad būtų galima tinkamai gydyti.

Pagal etiologiją yra:

Pagal morfologines savybes:

• lobaras;
• židinio;
• polisegmentinis;
• židininis-susiliejantis;
• segmentinis;
• intersticinis.

Su srautu:

• užsitęsęs (ilgiau nei 6 savaites);
• ūminis (iki 6 savaičių).

Pagal sunkumą:

• sunkus;
• vidutinio sunkumo;
• plaučių.

Priklausomai nuo komplikacijų (destrukcinė pneumonija):

• pleuros – pleuritas;
• plaučių – ertmės dariniai (buliai) arba pūlinys;
• kombinuotas - pneumotoraksas (susidaro dėl buliaus plyšimo ir oro patekimo į pleuros ertmę), piotoraksas (pūlingo turinio kaupimasis pleuros ertmėje, visada antrinio pobūdžio), piopneumotoraksas (pūlių susikaupimas su oru pleuros ertmė dėl pūlingo židinio plyšimo);
• infekcinis-toksinis šokas.

Etiologija

Uždegiminį procesą sukeliančio mikroorganizmo tipas priklauso nuo vaiko amžiaus ir jo anatominių bei fiziologinių savybių, taip pat nuo normalios vaiko kvėpavimo takų mikrofloros sudėties. Sąlygos, kuriomis mikroorganizmas ar virusas pateko, ir ankstesnis gydymas antibakteriniais vaistais turi nemenką reikšmę. Didelę įtaką imuninei sistemai turi gretutinės ligos, kurios sustiprina vaiko organizmo atsparumą ir yra puikus pagrindas uždegimams atsirasti.

Pagrindiniai naujagimių pneumonijos sukėlėjai ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu (iki septintos gyvenimo dienos imtinai) yra E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes.

Amžius nuo 7 dienų iki 6 gyvenimo mėnesių - E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis ir virusai.

Pirmųjų 6 gyvenimo mėnesių vaikams yra 2 bendruomenėje įgytos pneumonijos rūšys: tipinė ir netipinė. Pirmieji atsiranda esant aukštai karščiavimui ir ryškiam klinikiniam vaizdui, o antrieji gali pasireikšti menkais simptomais ir žema ar normalia temperatūra.

Tipiški susirgimų atvejai – vaikai, sergantys aspiracija (maisto likučių ar vėmalų patekimas į kvėpavimo takus), cistine fibroze, imuninės sistemos patologija ir tie, kurie turėjo kontaktą su ūmia kvėpavimo takų virusine infekcija sergančiu vaiku. Jų sukėlėjai yra: E.coli ir kiti gramneigiami mikroorganizmai, stafilokokai, M.catarrhalis, pneumokokai ir H. influenzae.
Atipines pneumonijas sukelia C.trachomatis, Pneumocystis jiroveci, kartais M.hominis ir U.urealyticum. Šio tipo pneumonija dažniausiai pasireiškia vaikui užsikrėtus gimdymo metu, neišnešiotiems naujagimiams, taip pat ŽIV infekuotiems vaikams.

Nuo 6 mėnesių iki 5 metų - S. pneumoniae (dažniausiai), rečiau Haemophilus influenzae b tipo ir stafilokokai. Dažnai bendruomenėje įgytos pneumonijos komplikacijos šiame amžiuje yra destrukcija ir pleuritas. Iš netipinių - M.pneumoniae (15 proc. ligonių), C. pneumoniae - 3-7 proc. Tarp šio amžiaus virusų yra RS virusas, gripo ir paragripo virusai, rino ir adenovirusai. Gana dažnai virusinė pneumonija komplikuojasi bakterine pneumonija.

Vyresniems nei 5 metų vaikams pneumokokai dažniausiai sukelia plaučių uždegimą, vėliau – netipinę mikroflorą (M.pneumoniae ir C.pneumoniae), labai retai – piogeninį streptokoką.

Vaikams, kurie buvo sveiki iki plaučių uždegimo pradžios, dažniausiai vyrauja S.pneumoniae sukelta pneumonija.

Rečiausi bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai yra Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ir Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

bendruomenėje įgyta pneumonija

Bendruomenėje įgyta pneumonija turi du gydymo būdus: sudėtingą ir nekomplikuotą. Antrasis variantas yra labiau paplitęs ir turi stabilią eigą: temperatūra normalizuojasi po pirmųjų 2 dienų (tinkamai gydant), apatinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomai išnyksta po savaitės ar pusantros, o radiologiniai požymiai. išnyks po 15 dienų iki 1 mėnesio. Pirmajam variantui būdingas ilgesnis temperatūros kilimas (apie 5 dienas), apatinės kvėpavimo takų dalies pažeidimo simptomai išlieka ilgiau nei savaitę, atsiranda įvairių komplikacijų – pleuritas, destrukcija, infekcinis-toksinis šokas ir kt.

Pavojingas mirties požymis yra bakteriemija, sukelianti ūminį kvėpavimo distreso sindromą (ARDS).

ARDS simptomai:

1. Sutrikusi galūnių mikrocirkuliacija, odos marmuriškumas, sumažėjęs šlapimo kiekis.
2. Odos ir gleivinių mėlynumas deguonies terapijos pradžioje.
3. Tachipnėja (padidėjęs kvėpavimo dažnis).
4. Sutrikusi sąmonė.
5. Klinikinis kraujo tyrimas atskleidė leukocitozę/leukopeniją, trombocitopeniją.
6. Sotumas (deguonies procentas kraujyje) – mažiau nei 92%.

Indikacijos vaikų gydymui ligoninėje

1. Sunki būklė, pasireiškianti: vaiko odos cianoze, dusuliu, padažnėjusiu kvėpavimo dažniu, prisotinimu žemiau 92%, sumažėjusiu kraujospūdžiu, uždegiminio proceso komplikacijomis, stipria dehidratacija dėl apsinuodijimo ir padažnėjusiu kvėpavimu bei staigiu susilpnėjimu. esant apetitui.
2. Pneumonija sunkios gretutinės patologijos fone.
3. Vaiko amžius iki 3 metų.
4. Antibiotikų terapijos veiksmingumo trūkumas per 2 dienas.
5. Nepakankamos gyvenimo sąlygos.

Mirtinų pasekmių tikimybė priklauso nuo kvalifikuotos medicinos pagalbos kreipimosi laiko, vaiko amžiaus, gretutinių ligų, socialinių gyvenimo sąlygų.

Diagnostika

Gydymas

Jei vaikas yra stacionare stebimas ir gretutinėmis sunkiomis ligomis, arba pastaruosius 3 mėnesius buvo gydomas antibiotikais, jam skiriami apsaugoti penicilinai – amoksicilinas su klavulano rūgštimi arba ampicilinas su sulbaktamu. Taip pat naudojamas cefuroksimo aksetilas su makrolidais, intensyviosios terapijos skyriuje – ceftriaksonas ir cefotaksimas.

Vaikų, esančių ligoninėje, gydymas antibiotikais turi būti pradėtas per 2 valandas nuo patekimo. Jei paguldytas į reanimacijos skyrių – per valandą.

Antibiotikai skiriami pagal žingsninę terapiją – iš pradžių suleidžiama į veną, po to skiriama per burną tablečių ar kitų formų pavidalu (tas pats vaistas).

Perėjimas prie vaisto vartojimo per burną atliekamas, kai vaiko būklė stabilizuojasi ir kūno temperatūra normalizuojasi, dažniausiai 2-3 gydymo dieną.

Sunkios pneumonijos gydymui naudojamas dviejų antibiotikų derinys.

Jei po 24-48 valandų antibiotikų vartojimo poveikio nėra, jis pakeičiamas kitos grupės vaistu, tinkamiausiu konkrečiu ligos atveju.

Bendras pneumonijos gydymo kursas trunka 7-14 dienų, priklausomai nuo pneumoniją sukėlusio patogeno sunkumo ir savybių.

Gydant svarbu atkreipti dėmesį į skysčių praradimo kompensavimą, ypač esant aukštai temperatūrai ir vaiko dusuliui. Tokiu atveju skystis dėl dabartinių patologinių nuostolių bus pridėtas prie jo bendrųjų fiziologinių skysčių poreikių, kuriuos reikia pridėti prie bendro kiekio ir papildyti.

Jei vaikas negali gerti, jį reikės papildyti intraveninėmis infuzijomis, kontroliuojant diurezę, hematokritą ir kraujo elektrolitų sudėtį.

Temperatūrą mažinantys vaistai skiriami, jei ji viršija 38,5 °C, kai kurie mokslininkai rekomenduoja ją sumažinti, kai ji pakyla virš 38. Vaikams, kuriems yra buvę febrilinių traukulių, ši temperatūros riba gali būti dar labiau sumažinta. Antipiretiniai vaistai apsunkina antibiotikų terapijos veiksmingumo diagnozę.
Esant stipriam, neproduktyviam kosuliui, naudokite ambroksolį.

Bronchų obstrukciniam sindromui gydyti naudojami trumpo veikimo beta-2 agonistai.

Destruktyvi pneumonija vaikystėje

Infekcinio ar virusinio agento įsiskverbimo keliai: aerogeniniai, bronchogeniniai, hematogeniniai (antrinis pobūdis).

Įsiskverbimą palengvina ūminė kvėpavimo takų virusinė liga, taip pat susilpnėjusi vietinė bronchų ir plaučių apsauga.

Dėl audinių pažeidimo atsiranda patinimas, paraudimas ir uždegimai, dėl kurių sutrinka bronchų ir bronchiolių veikla, todėl gali išsivystyti bronchų obstrukcinis sindromas.

Tada sutrinka mikrocirkuliacija plaučių audinyje, vėliau išsivysto trombozė ir bronchų bei plaučių kraujagyslių mikroembolija. Šis procesas sutrikdo tinkamą kraujotaką, įsiveržę mikroorganizmai išskiria toksinus ir fermentus, kurie dar labiau prisideda prie bakterijų naikinimo.

Destruktyvaus proceso etapai

1. Išankstinė sunaikinimo stadija atsiranda pačioje bet kokio tipo pūlingos-destrukcinės pneumonijos pradžioje. Jį lydi uždegiminė parenchimos infiltracija.
2. Ūminė stadija yra ryškūs uždegiminių ir pūlingų procesų simptomai.
3. Poūmis etapas - pūlingų-uždegiminių simptomų mažinimas ir pažeistos plaučių srities ribojimas.
4. Lėtinė stadija yra ūminių pūlingų pokyčių pabaiga.

Destrukcijos vystymąsi skatinantys veiksniai

• lobarinis infiltratas;
• sinpneumoninis pleuritas;
• „užšaldytas“ įsiskverbimas į vaizdą;
• leukocitų padidėjimas klinikiniame kraujo tyrime daugiau kaip 15 * 109/l;
• ankstyvas paciento amžius;
• pilka odos spalva;
• gydymo antibiotikais pradžia praėjus 72 valandoms nuo ligos pradžios;
• krūtinės skausmo buvimas.

Mikroorganizmai, sukeliantys sunaikinimą

1. Anaerobinis ir aerobinis.
2. Gripas ir paragripo virusas.
3. Pneumokokas.
4. Įvairios aerobų asociacijos.
5. Haemophilus influenzae.
6. Klebsiella arba Pseudomonas aeruginosa.
7. Legionella, Proteus, Staphylococcus ir kt.

Ligos simptomai

Infiltracinė-destrukcinė forma pasireiškia ūmiai, dažniausiai pasireiškia ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos fone, kai vyrauja pūlingi ir septiniai procesai, padidėja temperatūra ir širdies susitraukimų dažnis. Jam taip pat būdingas dusulys ir nasolabialinio trikampio cianozė. Paveikslėlyje jis atrodo vidutinio sunkumo infiltracijos pavidalu, neturi aiškių kontūrų su daugybe nedidelių proskynų.

Pūlingas lobitas yra labai sunkios eigos su pūlingu ir septiniu komponentu bei sunkiu kvėpavimo nepakankamumu. Rentgeno nuotraukoje jis matomas kaip visiškas vienos iš plaučių skilčių patamsėjimas su išgaubtomis sienelėmis ir ūminis pleuritas.

Nuotraukoje pūlingas lobitas.

Plaučių abscesas atsiranda su aukšta temperatūra ir šaltkrėtis, sunkia intoksikacija ir kvėpavimo nepakankamumu. Jei abscesas susisiekia su bronchu, timpanitas atsiranda tada, kai krūtine spaudžiama vieta, kurioje yra pažeidimas. Rentgeno nuotrauka rodo apvalią patamsėjimo sritį su aiškiais kraštais. Jei prijungtas prie broncho, virš jo yra skysčio ir oro lygis.

Piotoraksas yra pneumonija kartu su pūlingu pleuritu. Bendra vaiko būklė labai sunki, aiškiai pasireiškia I-II sunkumo intoksikacija ir nepakankama kvėpavimo funkcija. Bakstelėjus į krūtinę, išilgai konkrečios Ellis-Damoiso linijos arba beveik per visą paveiktos plaučių srities paviršių girdimas sutrumpintas garsas. Rentgeno nuotraukoje matomas tamsėjimas su aiškiais kontūrais viršutinės plaučių dalies projekcijoje su tarpuplaučio pasislinkimu į kitą pusę.

Piopneumotoraksas yra stipriausias dėl krūtinės ląstos įtampos. Tai pasireiškia lūpų ir perioralinės srities cianoze, negiliu greitu kvėpavimu iki 55–75 per minutę. Sumažėja pažeistos pusės krūtinės ląstos kvėpavimo judesiai. Bakstelėjus į krūtinę, viršutinėje ir vidurinėje dalyse girdimas timpanitas, o apatinėje - sutrumpėja perkusijos garsas. Kvėpavimas kartais labai susilpnėja. Rentgenogramoje: pleuros ertmėje esantis oras ir skystis, kurie suspaudžia plaučius ir perkelia tarpuplautį į priešingą pažeidimo pusę.

Pneumotoraksas rentgeno nuotraukoje.

Vaikams, sergantiems pneumotoraksu, yra nedidelis karščiavimas, dusulys ir vidutinio sunkumo intoksikacijos simptomai. Tokiems vaikams sumažėja krūtinės ląstos kvėpavimo judesiai uždegimo pusėje, timptelėjus į krūtinę, per pažeistą pusę išryškėja timpanitas. Auskultuojant susilpnėja kvėpavimas visoje plaučių srityje, pastebima bronchofonija su daugybe sausų ir drėgnų karkalų. Rentgeno nuotraukoje: destruktyvių pakitimų srityje sustorėjusi pleura, vidurinio ir apatinio plaučių laukų projekcijoje susidaro oro susitraukimas, kuris suspaudžia apatinę ir vidurinę skiltis, tarpuplautis pasislenka į priešingą pusę.

Buliozinė forma pasireiškia be akivaizdžių klinikinių simptomų, turi palankią eigą ir rodo uždegimo pabaigą. Rentgeno nuotraukoje atrodo, kad daug oro ertmių su plonomis įvairaus skersmens sienelėmis su aiškiais kontūrais sveiko plaučių audinio viduryje.
Pagrindinis ūminio pūlingo sunaikinimo požymis yra priešlaikinis pleuros dalyvavimas uždegiminiame procese ir parapneumoninio pleurito susidarymas.

Diagnostika

Gydymas

Vaikų gydymas turi būti visapusiškas. Jo pagrindinė užduotis yra destruktyvaus židinio atkūrimas, tai yra veiksmingo bronchų drenažo organizavimas. Tam naudojami atsikosėjimą lengvinantys vaistai su bronchosekretolitikais ir mukolitikais. Mukaltinas geriausiai veikia kartu su atsikosėjimą skatinančiais mišiniais su acetilcisteinu ir termopsiu, ambrobenu.

Invaziniai metodai

Intrapleurinė fibrinolizė – tai procedūra, kuri atliekama esant 2-ajai pleurito stadijai, tris dienas du kartus per dieną suleidžiant streptokinazę arba urokinazę po 40 000 vienetų 40 ml 0,9 % NaCl tirpalo.

Jei vaikas turi pleurito požymių, jam reikės diagnostinės pleuros punkcijos. Jei tikimasi daugiau dūrių, tuomet atliekama mikrotoracentezė ir ertmėje paliekamas nedidelis kateteris, užtikrinantis intensyvią aspiraciją.

Pagrindinis piotorakso, piopneumotorakso ir pneumotorakso gydymo metodas yra ertmės drenavimas per aktyvią aspiraciją. Prieš drenavimą svarbu atlikti pleuros punkciją.

Drenažas atliekamas išilgai vidurinės pažasties linijos 6-7 tarpšonkaulinėje erdvėje. Įdėjus drenažo vamzdelį, reikia padaryti rentgeno nuotrauką, kad būtų galima diagnozuoti jo išdėstymo teisingumą.

Jei drenažas ir fibrinolizė neduoda efekto, imamasi vaizdo torakoskopinio gydymo, kuris užtikrina veiksmingą pleuros ertmės sanitarą nuo pūlingo ir fibrino komponento, pagreitina gydymo efektyvumą, sutrumpina gydymo antibiotikais trukmę. Viso tokio gydymo kurso metu būtinas aktyvus skreplių pašalinimas.

Jei 2 ar 3 dienas nėra teigiamos dinamikos, taikoma bronchoskopija, kateterizuojant tikslinio skilvelio broncho burną. Tokiu atveju randamas bronchas, kurį užstoja tiršta gleivinė ir pūlingas turinys. Į jį įšvirkščiamas acetilcisteino arba ambrobeno tirpalas.

Antibiotikų terapija

Vaikams, kurių liga buvo nustatyta gana anksti, skiriami beta laktaminiai vaistai - amoksicilinas arba amoksiklavas. Jei gydymas antibiotikais jau buvo atliktas keletą dienų, beta laktaminiai antibiotikai derinami su aminoglikozidais.

Po ilgalaikio gydymo ligoninėje, dėl didelės užsikrėtimo gramneigiama flora pavojaus, 3-4 kartos cefalosporinai derinami su 2-3 kartos aminoglikozidais – tobramicinu, amikacinu.

Jei ligos eiga užsitęsė, vaikui buvo atliktos daugybinės invazinės manipuliacijos (punkcija, drenažas, trachėjos intubacija), tada metronidazolas taip pat pridedamas prie antibiotikų terapijos, siekiant sunaikinti anaerobinę mikroflorą.

Karbapenemai (tienamas arba meronemas) skiriami, kai visi minėti vaistai, skirti gydyti antibiotikais, yra neveiksmingi.

Antibakterinės terapijos efektyvumas vertinamas sumažinant klinikinius ir radiologinius sunaikinimo požymius per 2-4 dienas nuo kompleksinio gydymo pradžios.

Antibiotikai atšaukiami palaipsniui, atsižvelgiant į teigiamą ligos dinamiką.

Atšaukimo sąlygos: reikšmingas intoksikacijos ir kvėpavimo nepakankamumo sumažėjimas, nuolatinis temperatūros sumažėjimas iki normalios ar subfebrilo (iki 38,0 laipsnių) verčių, pagrindinių klinikinio kraujo tyrimo rodiklių normalizavimas, fiziniai ir instrumentiniai duomenys.

Gydant stipriais antibiotikais kartais prireikia skirti priešgrybelinių ir probiotikų. Priešgrybeliniai vaistai nutraukiami po 3 dienų nuo gydymo antibiotikais pabaigos, o probiotikai tęsiami keletą savaičių, kartais net apie 1 mėnesį.

Reabilitacija ir medicininė apžiūra

Reabilitacija prasideda ūminėje ligos fazėje (ženkliai sumažinus intoksikaciją ir sumažėjus vaiko kūno temperatūrai). Jie pradedami nuo kvėpavimo pratimų ir gimnastikos, derinant juos su įvairių rūšių masažais. Kai kurie ekspertai rekomenduoja griebtis fizioterapinių gydymo metodų.

Skyriuje vaikai gydomi nuo 2 savaičių iki 1 mėnesio. Tuo pačiu metu pusantros savaitės šio laiko skiriama pirminei reabilitacijai.

Vaiko apžiūros dažnumas yra kartą per ketvirtį pirmuosius 6 mėnesius po išrašymo, vėliau kartą per šešis mėnesius. Visiems vaikams po pirmųjų 3 mėnesių daroma rentgeno nuotrauka.

Vaizdo įrašas: Pneumonija - Dr. Komarovskio mokykla

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2017 m.

Virusinė pneumonija, neklasifikuojama kitur (J12), pneumonija, nenurodant sukėlėjo (J18), pneumonija, kurią sukelia haemophilus influenzae [Afanasyev-Pfeiffer bacillus] (J14), pneumonija, kurią sukelia Klebsiella pneumoniae (J15.0), pneumonija, kurią sukelia pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), Streptococcus pneumoniae sukelta pneumonija (J13), kitų infekcinių ligų sukėlėjų sukelta pneumonija, neklasifikuojama kitur (J16), kitų streptokokų sukelta pneumonija (J15.4), stafilokokų sukelta pneumonija (J15.2)

Pediatrija, vaikų pulmonologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta
Jungtinė sveikatos priežiūros kokybės komisija
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
2017 m. spalio 5 d
29 protokolas

Pneumonija yra uždegiminė plaučių liga, diagnozuojama dėl kvėpavimo sutrikimo sindromo ir (arba) fizinių radinių, kai rentgenogramoje yra infiltracinių pokyčių.

ĮVADAS DALIS

TLK-10 kodas (-ai):

Protokolo rengimo/peržiūrėjimo data: 2013 m. (patikslinta 2017 m.)

Protokole naudojamos santrumpos:

Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, pediatrai, vaikų pulmonologai, vaikų infekcinių ligų specialistai, vaikų chirurgai.

Įrodymų skalė:

XI kongresas KARM-2019: Nevaisingumo gydymas. VRT

klasifikacija

klasifikacija

Klinikinė pneumonijos klasifikacija:
Pagal infekcijos vietą (pasireiškimą):

· ne ligoninėje (sinonimai: namuose, ambulatoriškai);
· ligoninė (sinonimai: nosokomialinė, in-hospitalinė);
Ligoninėje įgyta pneumonija pasireiškia per 48 valandas nuo vaiko buvimo ligoninėje arba per 48 valandas po išrašymo.
· encefalopatijomis sergančių vaikų aspiracinė pneumonija.

Pagal morfologines formas(atsižvelgiant į rentgeno nuotraukos pobūdį):
· židinio;
· židinio – drenažas;
· segmentinis;
· lobaras;
· tarpinis.
Intersticinė pneumonija – tai reta pneumonijos forma, kuriai diagnozuojamas kombinuotas daugiausia tarpuplaučio, mažesniu mastu – plaučių parenchimos pažeidimas, kurio uždegimą sukelia tam tikri (netipiniai) patogenai: pneumocistija, chlamidija ar riketsija.

Pagal sunkumą:
· nesunkus;
· sunkus (su sunkiais simptomais, toksikoze, kvėpavimo ar plaučių-širdies nepakankamumu ir komplikacijų buvimu).

Su srautu:
Ūminis (trunka iki 6 savaičių);
· užsitęsęs (trunka nuo 6 savaičių iki 6-8 mėnesių nuo ligos pradžios).

Plaučių uždegimo komplikacijos:
· plaučių: pleuritas, plaučių destrukcija (abscesas, pūlinė, pneumotoraksas, piopneumotoraksas);
ekstrapulmoninis: infekcinis-toksinis šokas, diseminuoto intravaskulinio koaguliacijos sindromas, suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas.

Su ventiliatoriumi susijusi (hospitalinė) pneumonija:
Pasireiškia pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija (ALV):
a) anksti - pirmąsias 5 dienas naudojant mechaninę ventiliaciją;
b) vėlai - po 5 dienų mechaninio vėdinimo.

Pneumonija pacientams, sergantiems imunodeficito sąlygomis (IDS)
Naujagimių pneumonija:
a) intrauterinis/įgimtas (pasireiškia per pirmąsias 3-6 dienas po gimimo);
b) po gimdymo / įgyta:
· ne ligoninėje/namuose (stebimas pilnaverčiams naujagimiams po 3-6 gyvenimo savaičių, neišnešiotiems naujagimiams - po 1,5-3 gyvenimo mėnesių);
· ligoninė/hospitalinė (pasireiškia pilnaverčiams naujagimiams nuo 3-6 dienų iki 3-6 gyvenimo savaičių, neišnešiotiems naujagimiams – nuo ​​3-6 dienų iki 1,5-3 gyvenimo mėnesių).
Komplikacijos:
· kvėpavimo nepakankamumas (DN I-III), plaučių (pleuritas, abscesas, pūliai, pneumotoraksas, piopneumotoraksas) ir ekstrapulmoninis (toksikozė, neurotoksikozė, OSHF, DIC, ūminis inkstų nepakankamumas), plaučių edema ir atelektazė.

Diagnostika

DIAGNOSTIKOS METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė:
· kosulys;
Atsisakymas gerti ir valgyti;
dusulys;
· silpnumas.

Medicininė apžiūra:
apnėja, greitas arba pasunkėjęs kvėpavimas (vaikams iki 2 mėnesių kvėpavimo dažnis ≥60 per minutę; nuo 2 mėnesių iki 1 metų ≥50 per minutę; 1-5 metų ≥40 per minutę; vyresniems nei 5 metų >20 per minutę);
· tarpšonkaulinių tarpų ar apatinės krūtinės dalies atitraukimas; karščiavimas; niurzgiantis kvėpavimas (kūdikiams);
· sąmonės sutrikimas;
Auskultaciniai požymiai (susilpnėjęs arba bronchų kvėpavimas, švokštimas, pleuros trinties triukšmas, sutrikęs balso rezonansas).
N.B.! Staigus kvėpavimo susilpnėjimas auskultacijos metu ir perkusijos garso sutrumpėjimas padidina plaučių uždegimo, kurį komplikuojasi eksudacinis pleuritas, tikimybę ir yra hospitalizacijos (UD-V) indikacija.

Laboratoriniai tyrimai:
· bendra kraujo analizė- leukocitozė su neutrofiliniu poslinkiu į kairę, leukopenija, pagreitėjęs ESR;
· C reaktyvaus baltymo koncentracijos arba prokalcitonino koncentracijos serume nustatymas;
Mycoplasma pneumonijos ir Chlamydia pneumonijos tyrimai ( PGR, ELISA- pagal indikacijas).
N.B.! Serologiniai kvėpavimo takų virusų, Mycoplasma pneumonijos ir Chlamydia pneumonijos tyrimai atliekami ūminėje ir sveikstančioje stadijoje (UD-V).

· bakteriologinis skreplių tyrimas dėl floros ir jautrumo.
N.B.! Jei yra pleuros skysčio, jis turi būti siunčiamas mikroskopuoti, bakteriologinis pasėlis, pneumokoko antigeno nustatymas arba PGR (UD-S).

Instrumentinės studijos:
Pulso oksimetrija.

Krūtinės ląstos rentgenas:
· jei įtariamos komplikacijos - pleuros efuzija, empiema, pneumotoraksas, pneumatocelė, intersticinė pneumonija, perikardo efuzija;

Krūtinės ląstos rentgenas (viena projekcija)
· esant lobariniams, polisegmentiniams pažeidimams, plaučių atelektazei, esant dinamikai - 2 savaites po gydymo.
N.B.! Krūtinės ląstos rentgenografija neturėtų būti reguliariai atliekama vaikams, įtariamiems bendruomenėje įgyta pneumonija (BVP).
N.B.! Vaikams, sergantiems lengvos pneumonijos simptomais, kurie nebuvo hospitalizuoti, krūtinės ląstos rentgenograma neturėtų būti atliekama.
Indikacijos specialisto konsultacijai (UD-V).
N.B.! Ūminės fazės indeksai nėra kliniškai naudingi siekiant atskirti virusines infekcijas nuo bakterinių infekcijų, todėl šiuo tikslu jų atlikti negalima (EL-B).

Indikacijos konsultacijai su specialistu:
· chirurgo konsultacija – išsivysčius destrukcinėms komplikacijoms.

Diagnostikos algoritmas:(1 diagrama)

Diagnostikos algoritmas:(2 diagrama)

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnostikair papildomų tyrimų pagrindimas:

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gydymas užsienyje

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Gydymui naudojamų vaistų grupės pagal ATC

Gydymas (ambulatorija)

ambulatorinio GYDYMO TAKTIKA
Vaikams pneumonija gali išsivystyti ūmiai dėl sumažėjusių imuninės sistemos rezervinių galimybių. Patologijos gydymas turėtų būti atliekamas ankstyvosiose ligos stadijose, kad būtų pašalintos rimtos pasekmės ir mirtis. Etiotropiniam gydymui reikia atsižvelgti į ligos sukėlėją. Antibakterinis gydymas pradedamas nedelsiant, jei diagnozuojama pneumonija, taip pat įtarus plaučių uždegimą sunkiai sergančiam pacientui (UD-C).
Vaikams amžiaus<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних дыхательных путей обычно нет пневмонии, и они не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть обследованы в случае сохранения симптомов. История конъюгированной пневмококковой вакцинации больше убеждает в правильности данного решения (УД-С) .

N.B.! Vaikų, kurie gali būti gydomi namuose, šeimoms turėtų būti suteikta informacija apie dehidratacijos prevenciją, karščiavimo valdymą ir bet kokios blogėjančios būklės atpažinimą (EL-D).

Nemedikamentinis gydymas:


· žindymo skatinimas ir tinkama mityba pagal amžių;
· sanitarinio ir higienos režimo laikymasis (patalpų vėdinimas, kontakto su infekciniais ligoniais pašalinimas).
N.B.! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92 proc. Norint atlikti deguonies terapiją, klinikas ir greitosios medicinos pagalbos komandas rekomenduojama aprūpinti pulso oksimetrais ir deguonies koncentratoriais (UD-B).
N.B.!

Gydymas vaistais:
Nustačius plaučių uždegimą, taip pat įtarus plaučių uždegimą sunkiai sergančiam pacientui, nedelsiant pradedamas antibakterinis gydymas. Vaikams nuo 2 mėnesių iki 5 metų lengva, nekomplikuota pneumonija gydoma ambulatoriškai. Esant lengvoms ūminės pneumonijos formoms, pacientas gydomas namuose ambulatoriškai. Antibiotikai skiriami empiriškai, pageidautina naudojant geriamąsias formas. Antibakterinių medžiagų parinkimas pagal floros jautrumą in vitro atliekamas tik tuo atveju, jei empirinė taktika yra neveiksminga. Pasirinkti vaistai yra: pusiau sintetiniai penicilinai, makrolidai, II-III kartos cefalosporinai. - amoksicilinas 15 mg/kg x 3 kartus per dieną 5 dienas arba apsaugoti penicilinai (amoksicilinas + klavulano rūgštis 45 mg/kg 2 kartus per dieną) - azitromicinas 10 mg/kg 1 dieną, 5 mg/kg per dieną kitą 4 dienos per burną arba klaritromicinas - 15 mg / kg, padalytas į 10-14 dienų, arba eritromicinas - 40 mg / kg, dalijant dozes 10-14 dienų - cefuroksimas 40 mg / kg per parą, padalytas į 2 dozes, 10-14 dienų per burną, cefuroksimui didžiausia dozė vaikams 1,5 g - ceftazidimas* 1-6 g/d. Nr. 10 dienų. Mikozės gydymui ir profilaktikai ilgalaikio masinio antibiotikų terapijos metu – 5 mg/kg per parą itrakonazolo geriamasis tirpalas, vyresniems nei 5 metų vaikams. Esant užsitęsusioms ir sunkioms pneumonijos formoms, parenteriniu būdu skiriamas antibakterinis gydymas, daugiausia 3-4 kartos cefalosporinai su jautrumo tyrimu. - ceftazidimas 80-100 mg/kg per parą IV, IM Nr. 10 dienų - ceftriaksonas iki 12 metų 50-80 mg/kg per parą IV, IM Nr. 10 - ceftriaksonas vyresnis nei 12 metų amžiaus 1 g kas 12 valandų IV, IM Nr. 10 Antibiotikų nerekomenduojama vartoti sergant virusine pneumonija arba bakterinės pneumonijos profilaktikai. Empiriškai skiriant antibiotikus, reikia atsižvelgti į vaiko amžių. Vidutinio sunkumo pneumonija: Prieš gaunant bakteriologinio tyrimo rezultatus, ampicilinas skiriamas į raumenis (100-400/kg/parą kas 6-8 val.). Įrengus (sėjama)
sukėlėjo, antibiotikai keičiasi pagal patogeno jautrumą jiems. Vaiko būklei pagerėjus, būtina pereiti prie geriamojo amoksicilino (15 mg/kg kas 8 val.) arba amoksicilino + klavulano rūgšties (45-70 mg/kg 2 kartus per dieną per burną). Pirmo pasirinkimo antibiotikai vyresniems nei 5 metų vaikams yra amoksicilinas ir makrolidai, alternatyvos – amoksicilinas/klavulanatas, cefuroksimo aksetilis. Vaikams, linkusiems į alergines reakcijas, pageidautina skirti šiuolaikinius makrolidus.
Vaistų pasirinkimas grindžiamas patogeno tikimybe atitinkamame amžiuje, atsižvelgiant į tam tikrą klinikinį ir radiologinį vaizdą, taip pat, jei įmanoma, atsižvelgiant į leukocitozę ir CRP bei PCT lygį. Jei gydymas buvo pradėtas parenteriniu būdu, pasiekus poveikį, reikia pereiti prie geriamojo vaisto (pakopinis metodas).

Vaikai<6 месяцев sergant afebrile pneumonija (sukelta netipinės floros):
Josamicinas 20 mg/kg 2 kartus per dieną 7 dienas arba
· azitromicino 5 mg/kg vieną kartą per parą 5 dienas.

Vaikai<5 лет su febrilia pneumonija:
· geriamas amoksicilinas po 25 mg/kg 2 kartus per dieną 5 dienas
rizikos grupėje (anksčiau gavo antibiotiką, lankėsi ikimokyklinėje įstaigoje – galimas atsparių H. influenzae ir S. pneumoniae vaidmuo):
· geriamas amoksicilinas/klavulanatas 40-50 mg/kg 2 kartus per dieną 5 dienas arba
Cefuroksimo aksetilas 20-40 mg/kg 2 kartus per dieną 5 dienas
Ceftriaksono (50 mg/kg) suleidimas į raumenis mažiems vaikams pirmą kartą, ypač vemiantiems, sumažina hospitalizavimo dažnį. Jei poveikio nėra, pridėkite arba pakeiskite makrolidu.

Vaikai nuo 5 metų:
Amoksicilinas 25 mg/kg 2 kartus per dieną. Jei poveikio nėra, pridėkite arba pakeiskite makrolidu (žr. toliau).
Dėl simptomų, panašių į netipinę pneumoniją:
· geriamasis makrolidas (pavyzdžiui, josamicinas 40 mg/kg per parą 7 dienas arba azitromicinas 10 mg/kg 1 dieną, po to 5 mg/kg 5 dienas. Jei poveikio nėra, pridėti arba pakeisti amoksicilinu 50 mg /kg per parą Jei pneumonijos pobūdis neaiškus, kartu galima skirti amoksicilino ir makrolidų.

Būtinų vaistų sąrašas (kurių vartojimo tikimybė yra 100%):

Gydymas (stacionarus)

GYDYMO TAKTIKA stacionariniame lygmenyje: Vaikų iki 1 metų, sergančių tipinėmis formomis, gydymas paprastai atliekamas ligoninėje, naudojant parenterinį antibiotikų vartojimą. Visi vaikai, kuriems nustatyta klinikinė pneumonijos diagnozė, turi gauti antibiotikų kursą, nes negalima garantuoti patikimo bakterinės ir virusinės pneumonijos diferenciacijos (UD-C). Amoksicilinas rekomenduojamas kaip pirmasis geriamųjų antibiotikų terapijos pasirinkimas visiems vaikams, nes jis veiksmingas prieš daugumą patogenų, sukeliančių bendruomenėje įgytą pneumoniją, yra gerai toleruojamas ir nebrangus. Alternatyvūs vaistai yra koamoksiklavas, cefakloras, eritromicinas, azitromicinas ir klaritromicinas, spiramicinas (UD-B).
Makrolidų grupės antibiotikai gali būti skiriami bet kuriame amžiuje, jei nėra atsako į pirmosios eilės empirinį gydymą (UD-D). Įtarus Mycoplasma pneumonijos arba Chlamydia pneumonijos sukeltą pneumoniją arba sergant labai sunkia liga (UD-D), reikia vartoti makrolidinius antibiotikus. Geriamieji antibiotikai yra saugūs ir veiksmingi vaikams, net ir sergantiems sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija (BŪP). Jei pacientas turi septicemijos, sunkios pneumonijos požymių ir negali vartoti vaisto per burną, pavyzdžiui, dėl vėmimo, rekomenduojama antibiotikų leisti į veną (UD-D). Esant sunkioms pneumonijos formoms, rekomenduojami šie į veną leidžiami antibiotikai: amoksicilinas, koamoksiklavas, cefuroksimas, cefotaksimas arba ceftriaksonas. Mikrobiologinėje diagnostikoje ir nustatant antibiotikų jautrumą identifikuotiems mikrobams jie gali būti racionalizuojami (UD-D).

Nemedikamentinis gydymas:
· optimalių patalpų oro sąlygų palaikymas;
· grūdinimo veiklos vykdymas;
· temperatūros kilimo laikotarpiu – lovos režimas;
Pakankamas drėkinimas (daug šiltų gėrimų);
· žindymo skatinimas ir tinkama mityba pagal amžių.
N.B.! Pacientai, kuriems taikoma deguonies terapija per nosies kaniulę ir kurių kraujo įsotinimas deguonimi yra 92% arba<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92 % (UD-V) .
N.B.! Kadangi trūksta įrodymų apie krūtinės ląstos fizioterapijos veiksmingumą, šios rūšies gydymas neturėtų būti taikomas vaikams, sergantiems pneumonija (UD-P).

Gydymas vaistais:
Jei gydymas neduoda laukiamo rezultato per 48 valandas arba pablogėja vaiko būklė, pakeiskite vaistą į II-III kartos cefalosporinus arba makrolidus. Pavyzdžiui, cefotaksimas (50 mg/kg kas 6 val.), ceftriaksonas (80 mg/kg per parą), cefuroksimas (100 mg/kg per parą) arba rovamicinas (150 000 TV/kg, padalintas į 2 geriamąsias dozes). Jei vaiko būklė nepagerėja per 48 valandas arba pablogėja, vaistas keičiamas į chloramfenikolį (25 mg/kg kas 8 valandas IM arba IV), kol būklė pagerės. Tada per burną 10 dienų – visas gydymo kursas. Ligoninėje patartina atlikti laipsnišką gydymą. Tipinei pneumonijai gydyti skiriamas amoksicilinas/klavulanatas, ampicilinas/sulbaktamas ir parenterinis ampicilinas. Alternatyvūs antibiotikai yra antros ir trečios kartos cefalosporinai arba cefazolinas kartu su aminoglikozidais. Atipinėms formoms pasirinkti vaistai yra šiuolaikiniai makrolidai. Sergant anaerobinėmis infekcijomis, veiksmingi inhibitoriais apsaugoti penicilinai, linkomicinas, klindamicinas, metronidazolas, karbapenemai (vyresniems nei 3 mėnesių vaikams leidžiama vartoti meropenemą), o nuo pneumocistizės – kotrimoksazolo. Esant poreikiui, plečiant veikimo spektrą, beta laktaminius antibiotikus (penicilinus, cefalosporinus, karbapenemus) galima derinti su makrolidais, o esant gramneigiamai etiologijai – su aminoglikozidais. Vaikų ligoninėje yra gana aiški patogeno tipo ir jo jautrumo priklausomybė nuo ankstesnio gydymo. Keitimas alternatyviu vaistu atliekamas remiantis bakteriologiniais duomenimis arba empiriškai, nesant pirmojo pasirinkimo vaisto poveikio per 36-48 val., Esant sunkioms formoms, vaistus į veną leisti privaloma. Atrinktais atvejais, esant infekcijoms, kurias sukelia gramneigiama mikroflora ar atsparūs patogenai (MRSA), o nesant alternatyvos, gali būti naudojami vaistai iš fluorokvinolonų grupės (ciprofloksacinas, ofloksacinas), piperacilinas, tazobaktamas; vankogenas; tikarcilino klavulanatas; linezolidas. Dėl grybelinės etiologijos skiriami priešgrybeliniai vaistai.

Dėl bakterinės floros sukeltos pneumonijos antibakterinis gydymas skiriamas atsižvelgiant į izoliuoto mikrobo jautrumą. Pakeitimas alternatyviu vaistu atliekamas remiantis bakteriologiniais duomenimis arba empiriškai, jei per 48 valandas nepasireiškia pirmo pasirinkto vaisto poveikis. Esant sunkioms formoms - į veną arba į raumenis vaistų.

Chlamidijų sukeltai pneumonijai gydyti pasirenkami makrolidų klasės antibiotikai (azitromicinas, eritromicinas, rovamicinas). Citomegaloviruso sukeltai pneumonijai gydyti pasirenkamas specifinis anticitomegaloviruso imunoglobulinas. Pneumonijai, kurią sukelia herpes simplex virusas, pasirenkamas vaistas yra acikloviras.

Gripo viruso sukeltai pneumonijai, priklausomai nuo amžiaus, naudojami: zanamiviras, oseltamiviras. Pneumocystis pneumonijai gydyti pasirenkamas didelės kotrimaksazolo dozės (8 mg/kg trimetoprimo ir 40 mg/kg sulfametoksazolo į veną kas 8 valandas arba per burną 3 kartus per dieną) 3 savaites.

Ventiliacinė pneumonija. Ankstyvosios BŽŪP atveju (be ankstesnio gydymo antibiotikais) skiriami inhibitoriais apsaugoti penicilinai (amoksicilinas/klavulanatas, ampicilinas/sulbaktamas, tikarcilinas/klavulanatas) arba cefuroksimas. Trečiosios kartos cefalosporinai ir aminoglikozidai yra alternatyvūs vaistai. Renkantis antibiotiką, atsižvelgiama į ankstesnį gydymą. Jei mechaninė ventiliacija pradedama 3-4 gydymo ligoninėje dieną, antibiotiko pasirinkimas nustatomas pagal jo skyrimo algoritmą sergant hospitaline pneumonija (žr. aukščiau). Vėlyvojo BŽŪP atveju skiriami inhibitoriais apsaugoti anti-pseudomonas penicilinai (tikarcilinas/klavulanatas, piperacilinas/tazobaktamas) arba III-IV kartos cefalosporinai, turintys anti-pseudomonas aktyvumą (ceftazidimas, cefoperazonas, cefepimas) su aminoglikozidais (amilikacin)micinu,. Alternatyvūs vaistai yra karbapenemai (imipenemas, meropenemas).

Vaikų, sergančių imunodeficitu, pneumonija. Asmenų, sergančių bakterine pneumonija, empiriniam gydymui naudojami trečios-ketvirtos kartos cefalosporinai arba vankomicinas kartu su aminoglikozidais (netilmicinu, amikacinu). Pneumonijos pneumocistinės etiologijos atveju kotrimoksazolas vartojamas didelėmis dozėmis, grybelinėms infekcijoms gydyti - priešgrybeliniai vaistai (amfotericinas B), herpes infekcijoms - acikloviras, citomegalovirusinėms infekcijoms - gancikloviras. Gydymo trukmė yra mažiausiai 3 savaitės, pirmuonių ir grybelinės pneumonijos atveju - 4-6 savaites ar ilgiau.

Sunkios pneumonijos atveju: kosulys ar pasunkėjęs kvėpavimas kartu su bent vienu iš šių požymių rodo labai sunkų plaučių uždegimą: centrinė cianozė, kūdikis negali žindyti ar gerti arba vemia po bet kokio maisto ar gėrimo, traukuliai, pakitusi sąmonė, sunkus kvėpavimo sutrikimas. Be to, gali būti kitų klinikinių pneumonijos požymių. CXR reikia atlikti siekiant nustatyti pleuros efuziją, empiemą, pneumotoraksą, pneumatocelę, intersticinę pneumoniją ir perikardo efuziją. cefalosporinai pagal pakopų schemą, II - III kartos (cefotaksimas 50 mg/g kas 6 val., ceftriaksonas 80 mg/kg/d., cefiksimo granulės 30 g suspensijai ruošti 100 mg\5 ml + 2 kartus per dieną per burną, ceftazidimas 1-6 g /dieną-10 dienų) + gentamicinas (7,5 mg/kg IM 1 kartą per dieną) 10 dienų; Mikozės gydymui ir profilaktikai ilgalaikio masinio antibiotikų terapijos metu – 5 mg/kg per parą itrakonazolo geriamasis tirpalas, vyresniems nei 5 metų vaikams.

Būtinų vaistų sąrašas (kurių vartojimo tikimybė yra 100%):

Hospitalizacija

HOSPITALIZAVIMO INDIKACIJOS, NURODANT HOSITALIZAVIMO RŪŠĮ

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti:
· vaikai iki 5 metų, turintys bendrųjų pavojaus požymių pagal IMCI standartą pirminės sveikatos priežiūros lygmeniu;
· ambulatorinės terapijos poveikio nebuvimas.

Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
komplikacijų buvimas;
· sunkios ir užsitęsusios pneumonijos formos (daugiau nei 10-12 savaičių);
· didėjantis kvėpavimo nepakankamumas, kai atsitraukiama apatinė krūtinės dalis ir padažnėja kvėpavimas;
sunkus kvėpavimo sutrikimas (akivaizdus diskomfortas kvėpuojant arba sunku maitinti krūtimi, sunku valgyti ar gerti arba sunku kalbėti);
· visi vaikai iki 2 mėn.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2017 m.
   1. 1) Samsygina, G.A. Sunki bendruomenėje įgyta vaikų pneumonija / G.A. Samsygina, T.A. Durdina, M.A. Korpyushin//Pediatrija. -2005 m. -Nr 4. -P.87-94. 2) Woodhead, M.A. Europoje įgyta bendruomeninė pneumonija: sukėlėjai ir atsparumo modeliai / M.A. Woodhead//Eur. Respira. J. -2002 m. -Nr.20. -R.20-27. 3) Voitovičius, T. N. Šiuolaikiniai požiūriai į vaikų ūminės bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymą / T. N. Voitovich // Medicinos panorama. - 2002. - Nr.9. - P.41-43. 4) Gavalovas, S.M. Lėtinė nespecifinė vaikų pneumonija / S.M. Gavalovas. - L. Medicina, 2014 m. – 380 a. 5) Kogan, M. B. Ūminė vaikų pneumonija / M. B. Koganas. - L. Medicina, 2013. - 144 p. 6) Shamsiev, A.M. Ūminė destrukcinė vaikų pneumonija / A.M. Šamsjevas. - M. Abu Ali ibn Sino vardo medicinos literatūros leidykla, 2013- 216 p. 7) Shamsiev, S. Sh. Ūminė mažų vaikų pneumonija / S. Sh. Šamsjevas, N.P. Šabalovas. - L. Medicina, 2011. - 320 p. 8) Kolosova N.G. Šiuolaikinė vaikų kvėpavimo takų infekcijų terapija purkštuvu / N.G.Kolosova/ Pediatrų praktika.-2013.-Rugsėjis-P.46-51. 9) Duyvesteyn I.S.M. ir kt. Acetilcisteinas ir karbocisteinas gydant viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijas vaikams, nesergantiems lėtinėmis bronchopulmoninėmis ligomis // Biblioteka „Cochran Plus“. 2009. 2 leidimas. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM ir kt. Patobulinti klinikiniai rezultatai, naudojant bendruomenėje įgytos pneumonijos gaires. Krūtinė 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H ir kt. Suaugusių žmonių, sergančių bendruomenėje įgyta pneumonija, gydymas, sumažėjęs mirtingumas ir sumažėjęs buvimo laikas: žaidimas pagal taisykles. Arch Intern Med 2015; 169:1525–31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW ir kt. Pneumonija: pagrindinis vaikų žudikas. Lancetas 2006; 368:1048–50. 5. 12) Pasaulio sveikatos organizacija. Plaučių uždegimas. Faktų lapas Nr. 331. 2009. 13) Prieiga prie: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Žiūrėta 2010 m. rugsėjo 7 d. 6. 14) McCracken GH Jr. Plaučių uždegimo etiologija ir gydymas. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373–7. 7. 15) McIntosh K. Bendruomenėje įgyta vaikų pneumonija. N Engl J Med 2002; 346:429–37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP ir kt. Nacionalinis visuotinės vaikų imunizacijos pneumokokine konjuguota vakcina įtaka ambulatorinės medicininės priežiūros vizitams Jungtinėse Valstijose. Pediatrija 2006; 118:865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Shefler-Collins S ir kt. Nacionalinės hospitalizacijos tendencijos dėl vaikų pneumonijos ir susijusių komplikacijų. Pediatrija 2010; 126:204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL ir kt. Mirčių skaičius: galutiniai 2006 m. duomenys. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) Britų krūtinės ląstos draugijos gairės dėl bendruomenėje įgytos vaikų pneumonijos valdymo: atnaujinimas 2011 m., Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY ir kt. Vaikų bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymo gairės. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167–80. 13. 21) JAV Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamento Maisto ir vaistų administracija, Vaistų vertinimo ir tyrimų centras. Rekomendacijos pramonei. Bendruomenėje įgyta bakterinė pneumonija: vaistų kūrimas gydymui. 2009. 22) Ayieko P, English M. Kokie klinikiniai požymiai geriausiai prognozuoja hipoksemiją 2–59 mėnesių vaikams, sergantiems pneumonija? J Trop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL ir kt. Klinikinė priemonė, skirta numatyti nesėkmingą atsaką į gydymą vaikams, sergantiems sunkia pneumonija. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379–86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA ir kt. Doksiciklinas, o ne minociklinas, sukelia savo atsparumą daugeliui vaistų atspariame, su bendruomene susijusiame meticilinui atspariame Staphylococcus aureus klone USA300. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan „Antibiotics for Community Acquired pneumonia in children“, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013 m. birželio 4 d. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang „Antibiotics for Community Acquired apatinių kvėpavimo takų infekcijos, antrinės dėl Mycoplasma pneumoniae vaikams“, Cochrane sisteminių apžvalgų duomenų bazė, 2015 m. sausio 8 d.

Informacija

ORGANIZACINIAI PROTOKOLO ASPEKTAI

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos informacija:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - medicinos mokslų kandidatė, Respublikinės valstybinės viešosios įmonės Pediatrijos ir vaikų chirurgijos mokslinio centro Almatoje Pulmonologijos skyriaus vedėja.
2) Sadibekova Leila Danigalievna - medicinos mokslų kandidatė, CF "UMC" "Nacionalinis motinystės ir vaikystės mokslo centras", Astana, pediatrijos skyriaus vyresnioji rezidentė-konsultantė
3) Žanuzakova Nazgul Taupikhovna - Rusijos valstybinės viešosios įmonės Pediatrijos ir vaikų chirurgijos mokslinio centro Almatoje Pulmonologijos skyriaus vyresnioji gydytoja rezidentė.
4) Tabarovas Adletas Berikbolovičius - RSE „Kazachstano Respublikos Prezidento administracijos medicinos centro ligoninės“ RSE naujoviško valdymo skyriaus vadovas, klinikinis farmakologas.

Rodymas, kad nėra interesų konflikto: Ne.

Recenzentai:
Ramazanova Lyazat Akhmetzhanovna - Medicinos mokslų kandidatas, UAB Astanos medicinos universiteto Vaikų ligų katedros docentas.

Protokolo peržiūros sąlygų nurodymas: protokolo peržiūra praėjus 5 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba jei yra naujų metodų, turinčių pakankamai įrodymų.

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje skelbiama informacija negali ir neturėtų pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. Būtinai kreipkitės į gydymo įstaigą, jei turite kokių nors jums rūpimų ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento kūno būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• MedElement svetainė yra tik informacijos ir nuorodų šaltinis. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama neteisėtai pakeisti gydytojo nurodymus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už jokius sužalojimus ar turtinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Pneumonija yra ūminė infekcinė liga daugiausia bakterinio pobūdžio, kuriems būdingi židininiai plaučių kvėpavimo dalių pažeidimai, kvėpavimo sutrikimai ir intraalveolinis eksudacija, taip pat infiltraciniai pokyčiai plaučių rentgenogramose. Radiologinių plaučių parenchimos infiltracijos požymių buvimas yra „auksinis standartas“ diagnozuojant pneumoniją, leidžiančią atskirti ją nuo bronchito ir bronchiolito.

Epidemiologija

Pneumonija pirmaisiais metais diagnozuojama maždaug 20 iš 1000 vaikų gyvenime, maždaug 40 iš 1000 ankstyvojo ir ikimokyklinio amžiaus, o mokykloje ir paauglystėje ši diagnozė nustatoma maždaug 10 iš 1000 vaikų.

Ligoninėje įgyta pneumonija sudaro nuo 6 iki 27% visų hospitalinės infekcijos atvejų, o su ventiliatoriumi susijusios pneumonijos dažnis yra 5-15 kartų didesnis nei įprastos.

Mirtingumas nuo šios ligos išlieka gana aukštas net ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse. Rusijoje mirtingumas nuo bendruomenėje įgytos pneumonijos siekia 13,1 atvejo 100 000 gyventojų. Labiausiai tikėtina, kad miršta maži vaikai (11,3 iš 100 000 gyvų gimimų).

klasifikacija

Pneumonija pagal atsiradimo sąlygas dažniausiai skirstoma į bendruomenėje įgytą (namų) ir ligoninėje (ligoninė, hospitalinė). Išimtis yra naujagimių pneumonija, kuri skirstoma į įgimtą ir įgytą (postnatalinę). Savo ruožtu postnatalinė pneumonija taip pat gali būti įgyta bendruomenėje arba ligoninėje.

Bendruomenėje įgyta pneumonija (BŪP) suprantama kaip liga, kuri vystosi normaliomis vaiko gyvenimo sąlygomis. Ligoninėje įgyta pneumonija (HP) yra liga, kuri išsivysto vaikui tris dienas pabuvus ligoninėje arba per pirmąsias 3 dienas po jo išrašymo.

Įprasta apsvarstyti su ventiliatoriumi susijusią ligoninėje įgytą pneumoniją (VAHP) ir su ventiliatoriumi nesusijusią ligoninėje įgytą pneumoniją (VnAHP). Yra ankstyvieji VAHP, atsirandantys per pirmąsias 3 dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) dienas, ir vėlyvieji VAHP, atsirandantys nuo 4-osios mechaninės ventiliacijos dienos.

Pneumonija gali pažeisti visą plaučių skiltį (skilties pneumonija), vieną ar daugiau segmentų (segmentinė arba polisegmentinė pneumonija), alveoles ar alveolių grupes (židininė pneumonija), greta bronchų (bronchopneumonija) arba intersticinį audinį (intersticinė pneumonija). . Šiuos skirtumus daugiausia atskleidžia fizinis ir radiologinis tyrimas.

Atsižvelgiant į eigos sunkumą, išskiriamas plaučių parenchimo pažeidimo laipsnis, intoksikacijos ir komplikacijų buvimas, lengvas ir sunkus, nekomplikuotas ir komplikuotas plaučių uždegimas.

Plaučių uždegimo komplikacijos yra infekcinis-toksinis šokas, kai išsivysto daugybinis organų nepakankamumas, plaučių parenchimo (bulų, abscesų) sunaikinimas, pleuros įtraukimas į infekcinį procesą, kai išsivysto pleuritas, empiema ar pneumotoraksas, mediastinitas ir kt.

Ši paskaita skirta bendruomenėje įgytai vaikų ir paauglių pneumonijai.

Etiologija

Dažniausi bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai yra Streptococcus pneumoniae (20-60%), Mycoplasma pneumoniae (5-50%), Chlamydia pneumoniae (5-15%), Chlamydia trachomatis (3-10%),

Haemophilus influenzae (3-10%), Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ir kt. - 3-10%), Staphylococcus aureus (3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti ir kt. būtina atsižvelgti į tai, kad vaikų ir paauglių pneumonijos etiologija yra labai glaudžiai susijusi su amžiumi.

Pirmuosius 6 vaiko gyvenimo mėnesius pneumokokų ir Haemophilus influenzae etiologinis vaidmuo yra nereikšmingas, nes antikūnai prieš šiuos patogenus perduodami iš motinos gimdoje. Pagrindinis vaidmuo šiame amžiuje tenka E. coli, K pneumoniae ir S. aureus. Kiekvieno iš jų etiologinė reikšmė neviršija 10-15%, tačiau būtent jie sukelia sunkiausias ligos formas, kurias komplikuoja infekcinio-toksinio šoko išsivystymas ir plaučių destrukcija. Kita tokio amžiaus plaučių uždegimų grupė – netipinių ligų sukėlėjų, daugiausia C. trachomatis, sukelta pneumonija, kuria vaikai užsikrečia iš mamos intranataliai, retai pirmosiomis gyvenimo dienomis. Galima ir P. carinii infekcija, kuri ypač reikšminga neišnešiotiems naujagimiams.

Nuo 6 mėnesių iki 6-7 metų plaučių uždegimą daugiausia sukelia S. pneumoniae (60 proc.). Dažnai sėjamas ir akapsulinis hemophilus influenzae. N. influenzae b tipo nustatoma rečiau (7-10 proc.), dažniausiai sukelia sunkią plaučių uždegimą, komplikuojasi plaučių destrukcija ir pleuritu.

S. aureus ir S. pyogenis sukelta pneumonija nustatoma 2-3 % atvejų, dažniausiai kaip sunkių virusinių infekcijų, tokių kaip gripas, vėjaraupiai, tymai ir pūslelinė, komplikacijos. Atipinių ligų sukėlėjų sukelta pneumonija tokio amžiaus vaikams dažniausiai sukelia M. pneumoniae ir C. pneumoniae. Reikia pasakyti, kad pastaraisiais metais M. pneumoniae vaidmuo akivaizdžiai išaugo. Mikoplazminė infekcija dažniausiai diagnozuojama antraisiais-trečiaisiais gyvenimo metais, o C. pneumoniae infekcija diagnozuojama vyresniems nei 5 metų vaikams.

Šios amžiaus grupės vaikų virusai gali būti nepriklausoma ligos priežastis arba virusų ir bakterijų asociacijų dalyvis. Svarbiausias yra respiracinis sincitinis (RS) virusas, kuris pasireiškia maždaug pusėje virusinės ir virusinės-bakterinės ligos atvejų. Ketvirtadaliu atvejų etiologiniu veiksniu tampa 1 ir 3 tipo paragripo virusai. Nedidelį vaidmenį atlieka A ir B gripo virusai bei adenovirusai. Rinovirusai, enterovirusai ir koronavirusai aptinkami retai. Taip pat aprašyta tymų, raudonukės ir vėjaraupių virusų sukelta pneumonija. Kaip jau minėta, be savarankiškos etiologinės reikšmės, kvėpavimo takų virusinė infekcija ankstyvojo ir ikimokyklinio amžiaus vaikams yra beveik privalomas bakterinio uždegimo vystymosi fonas.

Vyresnių nei 7 metų vaikų ir paauglių pneumonijos etiologija praktiškai nesiskiria nuo suaugusiųjų. Dažniausiai pneumoniją sukelia S. pneumoniae (35-40%) ir M. pneumoniae (23-44%), rečiau - C. pneumoniae (10-17%). B tipo H. influenzae ir tokių patogenų kaip Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli ir kt.) ir S. aureus praktiškai nerasta.

Ypač verta paminėti plaučių uždegimą pacientams, kurių imunodeficitas. Vaikams, kuriems yra pirminis ląstelinis imunodeficitas, ŽIV infekuotiems pacientams ir AIDS sergantiems pacientams pneumoniją dažniausiai sukelia Pneumocysticus carinii ir Candida genties grybai, taip pat L, avium-intracellare ir citomegalovirusas. Esant humoraliniam imunodeficitui, dažniausiai auginami S. pneumoniae, taip pat stafilokokai ir enterobakterijos, o esant neutropenijai – gramneigiamos enterobakterijos ir grybai (14-1 lentelė).

14-1 lentelė. Bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologija pacientams, sergantiems imunodeficitu

Patogenezė

Iš mažų vaikų pneumonijos patogenezės ypatybių svarbiausia yra žemas antiinfekcinės apsaugos lygis. Be to, galima pastebėti santykinį mukociliarinio klirenso nepakankamumą, ypač sergant kvėpavimo takų virusine infekcija, kuri, kaip taisyklė, vaikui prasideda pneumonija. Polinkis į kvėpavimo takų gleivinės edemą ir klampių skreplių susidarymą taip pat prisideda prie gleivinės klirenso sutrikimo.

Yra keturios pagrindinės pneumonijos priežastys:

burnos ir ryklės sekreto aspiracija;

Aerozolio, kuriame yra mikroorganizmų, įkvėpimas;

Hematogeninis mikroorganizmų plitimas iš ekstrapulmoninio infekcijos šaltinio;

Tiesioginis infekcijos plitimas iš kaimyninių pažeistų organų.

Vaikams didžiausią reikšmę turi burnos ir ryklės sekreto mikroaspiracija. Didelio kiekio turinio aspiracija iš viršutinių kvėpavimo takų ir (arba) skrandžio būdinga naujagimiams ir vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Rečiau aspiracija atsiranda maitinant ir (arba) vemiant bei regurgituojant. Ankstyvojo ir ikimokyklinio amžiaus vaikams kvėpavimo takų obstrukcija yra reikšmingiausia, ypač kai išsivysto bronchų obstrukcinis sindromas.

Aspiraciją/mikroaspiraciją skatinantys veiksniai

Įvairios kilmės encefalopatija (pohipoksinė, su smegenų apsigimimais ir paveldimomis ligomis, konvulsinis sindromas).

Disfagija (vėmimo regurgitacijos sindromas, stemplės-trachėjos fistulės, achalasia cardia, gastroezofaginis refliuksas).

Bronchų obstrukcinis sindromas dėl kvėpavimo takų, įskaitant virusinę, infekciją.

Mechaniniai apsauginių barjerų pažeidimai (nazogastrinis vamzdelis, trachėjos intubacija, tracheostomija, ezofagogastroduodenoskopija).

Pasikartojantis vėmimas su žarnyno pareze, sunkiomis infekcinėmis ir somatinėmis ligomis.

Klinikinis vaizdas

Klasikinės pneumonijos apraiškos yra nespecifinės – dusulys, kosulys (su skrepliais arba be jų), padidėjusi kūno temperatūra, silpnumas, intoksikacijos simptomai. Pneumoniją reikėtų įtarti, jei vaikui pasireiškia kosulys ir (arba) dusulys, ypač kai jį lydi karščiavimas. Atitinkami perkusijos ir auskultacijos pokyčiai plaučiuose, būtent perkusijos garso sutrumpėjimas, susilpnėjimas arba, priešingai, bronchų kvėpavimo, krepito ar smulkių karkalų atsiradimas nustatomi tik 50-77% atvejų. Reikia atsiminti, kad ankstyvoje vaikystėje, ypač vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, šios apraiškos būdingos beveik bet kuriai ūmiai kvėpavimo takų infekcijai, o fiziniai plaučių pokyčiai, sergantys pneumonija, daugeliu atvejų (išskyrus skiltinę pneumoniją) praktiškai nesiskiria nuo pakitimų sergant bronchitu.

PSO duomenimis, dažniausiai pneumonijos simptomai yra:

Karščiavimo būsena, kai kūno temperatūra viršija 38 °C 3 dienas ar ilgiau;

Dusulys (kai kvėpavimo judesių skaičius didesnis nei 60 per minutę vaikams iki 3 mėnesių, daugiau nei 50 per minutę - iki 1 metų, daugiau nei 40 per minutę - iki 5 metų);

Krūtinės ląstos sričių atitraukimas.

Komplikacijos

Intrapulmoninis sunaikinimas

Intrapulmoninė destrukcija – tai pūliniai, susidarant pūliniams arba pūliniams ląstelinės infiltracijos plaučiuose vietoje, kurią sukelia tam tikri pneumokokų serotipai, stafilokokai, H. influenzae b tipo, hemolizinis streptokokas, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa. Plaučių pūliavimą lydi karščiavimas ir neutrofilinė leukocitozė iki ištuštinimo, kuri patenka arba į bronchą, kartu su padidėjusiu kosuliu, arba į pleuros ertmę, sukeldama piopneumotoraksą.

Sinpneumoninis pleuritas

Sinpneumoninį pleuritą gali sukelti bet kokios bakterijos ir virusai, pradedant pneumokoku ir baigiant mikoplazma ir adenovirusu. Pūlingam eksudatui būdingas žemas pH (7,0-7,3), citozė viršija 5000 leukocitų 1 μl. Be to, eksudatas gali būti fibrininis-pūlingas arba hemoraginis. Taikant tinkamą antibakterinį gydymą, eksudatas praranda pūlingą pobūdį ir pleuritas palaipsniui išnyksta. Tačiau visiškas pasveikimas įvyksta po 3-4 savaičių.

Metapneumoninis pleuritas

Metapneumoninis pleuritas dažniausiai išsivysto pneumokokinės, rečiau - hemofilinės pneumonijos išnykimo stadijoje. Pagrindinis jo vystymosi vaidmuo tenka imunologiniams procesams, ypač imuninių kompleksų susidarymui pleuros ertmėje mikrobų ląstelių irimo fone.

Kaip jau minėta, metapneumoninis pleuritas išsivysto plaučių uždegimo išnykimo stadijoje po 1-2 dienų normalios ar žemesnės temperatūros. Kūno temperatūra vėl pakyla iki 39,5-40,0 °C, sutrinka bendra būklė. Karščiavimo laikotarpis trunka vidutiniškai 7 dienas, o antibakterinė terapija jam įtakos neturi. Rentgeno spinduliai atskleidžia pleuritą su fibrino dribsniais, kai kuriems vaikams echokardiografija atskleidžia perikaditą. Analizuojant periferinį kraują, leukocitų skaičius normalus arba sumažėjęs, o AKS padidėja iki 50-60 mm/val. Fibrino rezorbcija vyksta lėtai, per 6-8 savaites, dėl mažo fibrinolizinio kraujo aktyvumo.

Piopneumotoraksas

Piopneumotoraksas išsivysto dėl absceso ar pūlinio plyšimo į pleuros ertmę. Pleuros ertmėje padidėja oro kiekis ir dėl to pasislenka tarpuplaučio dalis.

Piopneumotoraksas dažniausiai išsivysto netikėtai: atsiranda ūmus skausmas, kvėpavimo sutrikimai, net kvėpavimo nepakankamumas. Esant įtemptam vožtuvo piopneumotoraksui, nurodoma skubi dekompresija.

Vaikų pneumonijos diagnozė

Fizinės apžiūros metu ypatingas dėmesys skiriamas šiems požymiams nustatyti:

§ perkusijos garso sutrumpinimas (nuobodumas) paveiktoje plaučių srityje;

§ vietinis bronchų kvėpavimas, skambūs smulkūs burbuliukai

švokštimas arba įkvėpimas auskultuojant;

Daugeliu atvejų šių simptomų sunkumas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant ligos sunkumą, proceso mastą, vaiko amžių ir gretutinių ligų buvimą. Reikia atsiminti, kad fizinių simptomų ir kosulio gali nebūti maždaug 15-20 % pacientų.

Visiems pacientams, kuriems įtariama pneumonija, reikia atlikti periferinio kraujo tyrimą. Baltųjų kraujo kūnelių skaičius apie 10-12x109/L rodo didelę bakterinės infekcijos tikimybę. Leukopenija mažesnė nei 3x109/l arba leukocitozė didesnė nei 25x109/l yra nepalankūs prognostiniai požymiai.

Krūtinės ląstos rentgenograma yra pagrindinis plaučių uždegimo diagnozavimo metodas. Pagrindinis diagnostikos požymis yra uždegiminis infiltratas. Be to, vertinami šie kriterijai, kurie parodo ligos sunkumą ir padeda pasirinkti antibakterinį gydymą:

Plaučių infiltracija ir jos paplitimas;

Pleuros efuzijos buvimas arba nebuvimas;

Plaučių parenchimos sunaikinimo buvimas arba nebuvimas. Pakartotinė rentgenografija leidžia įvertinti proceso dinamiką gydymo fone ir atsigavimo užbaigtumą.

Taigi, klinikiniais ir radiologiniais bendruomenėje įgytos pneumonijos diagnozavimo kriterijais laikomi infiltracinio pobūdžio plaučių pakitimai, nustatyti krūtinės ląstos rentgenograma, kartu su bent dviem iš šių klinikinių požymių:

Ūminė febrilinė ligos pradžia (T>38,0 °C);

Auskultaciniai pneumonijos požymiai;

Leukocitozė >10x109/l ir/arba juostos poslinkis >10 proc. Svarbu atsiminti, kad klinikinė ir radiologinė diagnozė negali būti tapatinama su etiologine diagnoze!

Biocheminis kraujo tyrimas yra standartinis metodas tiriant vaikus, sergančius sunkia pneumonija, kuriems reikia hospitalizuoti. Nustatomas kepenų fermentų aktyvumas, kreatinino ir karbamido bei elektrolitų kiekis kraujyje. Be to, nustatoma kraujo rūgščių-šarmų būklė. Mažiems vaikams atliekama pulsoksimetrija.

Kraujo pasėliai atliekami tik esant sunkiam plaučių uždegimui ir, jei įmanoma, prieš vartojant antibiotikus etiologinei diagnozei nustatyti.

Mikrobiologinis skreplių tyrimas pediatrijoje nėra plačiai taikomas dėl techninių sunkumų renkant skreplius vaikams iki 7-10 metų. Jis daugiausia atliekamas bronchoskopijos metu. Tyrimui naudojami kosėti skrepliai, aspiracijos iš nosiaryklės, tracheostomija ir endotrachėjinis vamzdelis, taškinio pleuros turinio kultūros.

Serologiniai tyrimo metodai taip pat naudojami ligos etiologijai nustatyti. Specifinių antikūnų titrų padidėjimas poriniuose serumuose, paimtuose ūminiu laikotarpiu ir sveikimo laikotarpiu, gali rodyti mikoplazmos, chlamidijų ar legionelių infekciją. Tačiau šis metodas neturi įtakos gydymo taktikai ir turi tik epidemiologinę reikšmę.

Kompiuterinė tomografija turi 2 kartus didesnį jautrumą nustatant infiltracijos židinius apatinėje ir viršutinėje plaučių skiltyje. Jis naudojamas diferencinei diagnostikai.

Fiberoptinė bronchoskopija ir kiti invaziniai metodai naudojami medžiagai gauti mikrobiologiniams tyrimams pacientams, turintiems sunkių imuninės sistemos sutrikimų, ir diferencinei diagnostikai.

Diferencinė diagnostika

Vaikų pneumonijos diferencinė diagnozė yra glaudžiai susijusi su vaiko amžiumi, nes ją lemia plaučių patologijos ypatumai įvairiais amžiaus periodais.

Kūdikystėje diferencinės diagnostikos poreikis iškyla ligoms, kurias sunku reaguoti į standartinį gydymą. Tokiais atvejais reikia atsiminti, kad, pirma, pneumonija gali apsunkinti kitą patologiją, antra, klinikinius kvėpavimo nepakankamumo pasireiškimus gali sukelti kitos sąlygos:

Aspiracija;

Svetimkūnis bronchuose;

Anksčiau nediagnozuota tracheosofaginė fistulė, gastroezofaginis refliuksas;

Plaučių (skilties emfizema, koloboma), širdies ir didelių kraujagyslių apsigimimai;

Cistinė fibrozė ir agantitripsino trūkumas.

2-3 metų ir vyresniems vaikams reikia atmesti:

Kartagenerio sindromas;

Plaučių hemosiderozė;

nespecifinis alveolitas;

Selektyvus IgA imunodeficitas.

Šio amžiaus pacientų diagnostinė paieška grindžiama endoskopiniu trachėjos ir bronchų ištyrimu, plaučių scintigrafija ir angiografija, cistinės fibrozės tyrimais, agantitripsino koncentracijos nustatymu ir kt. Galiausiai visose amžiaus grupėse būtina neįtraukti plaučių tuberkuliozės.

Pacientams, kuriems yra sunkus imuninis defektas, kai atsiranda dusulys ir židininiai infiltraciniai pokyčiai plaučiuose, būtina atmesti:

Pagrindinės ligos progresavimas;

Plaučių įtraukimas į pagrindinį patologinį procesą (pavyzdžiui, sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis);

Terapijos pasekmės (vaistų sukeltas plaučių pažeidimas, spindulinis pneumonitas).

Ūminė pneumonija vaikams ir paaugliams

Prof. Mutafyanas O.A.

Ūminė pneumonija- ūminė infekcinė ir uždegiminė parenchimos, rečiau plaučių audinio mezenchimo, liga, kurią lydi uždegiminių židinių susidarymas plaučiuose, infiltracija, intersticinė edema ir dėl to sutrikusi dujų perfuzija, hipoksemija ir kvėpavimo nepakankamumas.

Paplitimas:

Liga 2 kartus dažnesnė tarp mažų vaikų nei tarp paauglių, jos paplitimas įvairiose srityse labai skiriasi ir svyruoja nuo 4 iki 17 atvejų 1000 vaikų.

Klasifikacija:

1. Plaučių uždegimo išsivystymo sąlygos

Ne ligoninės (namų)

Intrahospital (ligoninė)

Įgimtas

Pneumonija asmenims, kurių imunitetas nusilpęs

2. Forma (tipas) – pagal rentgeno morfologines charakteristikas

- Židininis (=bronchopneumonija; terminas nurodo tam tikrą uždegiminių bronchų (endobronchito) dalyvavimo plaučių uždegimo formavime reikšmę; procesas pereina į kvėpavimo bronchioles mažėjančia tvarka arba per limfinę sistemą pereinant į peribronchinį audinį Dalyvavimą limfinio aparato proceso plitime įrodo vadinamasis nespecifinis ūminis bronchoadenitas, kuriam būdingas katarinis uždegimas ir formavimasis. 0,5-1 cm dydžio infiltracijos židinių viename ar keliuose segmentuose rentgeno morfologinis tyrimas)

Židinio susiliejimas (vienas iš židinio variantų; atsiranda susiliejus kelioms infiltracijos sritims ir susidarius dideliam nevienalyčio tankio židiniui, dažnai turinčiam tendenciją naikinti)

- Segmentinis (= polisegmentinis, būdingas aiškiai apibrėžtas vieno pažeidimas, rečiau 2-3 segmentai, taip pat dažnai atsiranda su atelektaziniu komponentu, turinčiu polinkį į užsitęsimą ir pneumofibrozę)

- Kruopinė (tai hipererginė pneumokokinė pneumonija, pasireiškianti cikliškai (potvynių, raudonos ir baltos spalvos hepatizacijos fazė ir išnykimo fazė), dažnai pažeidžianti visą plaučių skiltį (skilties pneumonija) ir dažnai komplikuojama pleuritu – pleuropneumonija)

- Intersticinis (būdingas židininiu arba plačiai paplitusiu intersticinio (mezenchiminio) plaučių audinio pažeidimu

mononuklearinė arba plazminė infiltracija)

3. Klinikinių apraiškų sunkumas

Lengvas (nesudėtingas)

Sunkus (sudėtingas) - kvėpavimo nepakankamumas, širdies nepakankamumas, toksikozė, plaučių destrukcija, pleuritas, DIC sindromas, pneumotoraksas arba piopneumotoraksas

4. Srovės

- Ūmus (pasireiškia ūmiai per 1-2 savaites ir kliniškai bei radiografiškai išnyko per 1-1,5 mėnesio)

- Ilgalaikis (kuriame nėra klinikinis ir radiologinis proceso plaučiuose išnykimas per 1,5–6 mėnesius)

Vaiko infekcijos sąlygos:

Pneumonija laikoma pneumonija, kuri išsivysto per pirmąsias 72 valandas po vaiko gimimo. Bendruomenėje įgytos išsivysto ambulatoriškai, dažnai po ūmių kvėpavimo takų virusinių infekcijų. Hospitalinė (ligoninėje įgyta) pneumonija – tai pneumonija, kuri išsivysto praėjus 3 dienoms po hospitalizavimo arba per 3 dienas po vaiko išrašymo iš ligoninės.

"Gripas yra rytojaus plaučių uždegimas" - pasakė Marfanas.

Etiologija:

Tai labai priklauso nuo jų atsiradimo sąlygų (bendruomenėje įgyta, hospitalinė), pacientų amžiaus (naujagimių pneumonija), patogenų ir jų asociacijų (stafilokokų, Pseudomonas aeruginosa ir kt.) virulentiškumo, plaučių uždegimo pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija. .

Plaučių uždegimo sukėlėjai gali būti tiek ligoninės flora (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Klebsiella), tiek virusinė infekcija (gripo virusai, paragripas, RSV). Virusinė infekcija gali atlikti tiek provokuojančio veiksnio vaidmenį, ypač sezoninių virusinės infekcijos protrūkių (epidemijų) metu (būdinga bendruomenėje įgytai pneumonijai), tiek turėti savarankišką reikšmę (naujagimių ir neišnešiotų kūdikių pneumonijai).

At įgimta pneumonija Dažnai aptinkami CMV intersticiniai procesai plaučiuose, o sergant naujagimių pneumonija, su intrapartum ir intrapartum infekcija, gali atsirasti streptokokinė, Klebsiella ir stafilokokinė pneumonija.

At netipinė pneumonija vyrauja chlamidijos ir mikoplazmos, o sergant neišnešiotų naujagimių pneumonija arba esant imunodeficito sąlygoms, vyrauja oportunistinė mikroflora ir pirmuonys (Pneumocystis pneumonia).

Pastaraisiais dešimtmečiais pneumonijos genezėje vis dažniau dalyvauja įvairios mikrobų ir virusų-bakterijų asociacijos. Gali būti, kad

Mikrobų asociacijos neturi paprastos atskirų mikroorganizmų savybių sumos, bet įgyja kokybiškai naujų savybių. Tą patį galima pasakyti ir apie virusines-mikrobines asociacijas, kuriose mikrobo ir viruso simbiozė gali pakeisti kiekvieno iš jų savybes.

Ligos patogenezė:

Pagrindinis infekcijos plitimo kelias yra aerogeninis (bronchogeninis). Esant uždegiminei pneumonijai, liga, kaip taisyklė, prasideda ūmine kvėpavimo takų virusine infekcija, kuri pažeidžia bronchų gleivinę ir plinta bronchogeniškai, nusileisdama į kvėpavimo takų bronchiolių galines dalis. Dėl to sutrinka bronchų epitelio barjerinė funkcija ir „mukociliarinio eskalatoriaus“ veikla, sutrinka gleivių sąstingis ir sutrinka bronchų obstrukcija. Susidaro pneumoninės (alveolių) uždegiminės infiltracijos ir intersticinės edemos židiniai. Tai sutrikdo alveolių ir kapiliarų dujų perfuziją, sukelia hipoksemiją ir hiperkapniją, kvėpavimo takų acidozę, o vėliau audinių hipoksiją. Visa tai lydi klinikiniai ūminio kvėpavimo ir širdies nepakankamumo požymiai, kraujotakos ir medžiagų apykaitos sutrikimai.

ŽIDINĖ PNEUMONIJA (bronchopneumonija):

Dažniausiai serga vaikai iki 2-3 metų. Iki 6 mėnesių židininį plaučių uždegimą dažniau sukelia Gr(-) flora, o po 6 mėnesių – daug dažniau pneumokokinės. Nors negalima atmesti mikrobų asociacijų buvimo. Dažniausiai tai yra bendruomenėje įgyta pneumonija.

Daugeliu atvejų liga prasideda nuo ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, kuri pasireiškia nevaisingumu, vidutinio sunkumo intoksikacija ir katarinėmis nosiaryklės apraiškomis. Virusinės infekcijos „uodegoje“ (5–6 ARVI dienomis) pakartotinai pakyla temperatūra iki 38–38,5 ° C, padidėja intoksikacija (letargija, blyškumas, sumažėjęs apetitas ar atsisakymas valgyti, pykinimas ir net vėmimas ir kt.). Atsiranda kosulys, iš pradžių sausas, sustiprėjęs, dažnas („įkyrus“), kartais „skausmingas“, atimantis vaikui miegą, kartais nurimstantis po vėmimo. Atsiranda ir sustiprėja dusulys, tačiau jis retai būna ryškus (mažiems vaikams 45–55 per minutę). Pulso ir kvėpavimo dažnio santykis tampa 3:1 arba 2:1 (norma – 4:1). Sauso kosulio pasikeitimas drėgnu ir pagerėjęs skreplių išsiskyrimas yra netiesioginiai teigiamos proceso dinamikos pradžios požymiai. Proceso dinamikoje ir netinkamai gydant, gali padidėti dusulys, dalyvaujant pagalbiniams šonkaulių raumenims, aktyviai veikiant diafragmai ir pilvo raumenims. Atsitraukia jungo duobė, supra- ir subclavian regionai, pabrinksta nosies sparnai.

Fiziškai: perkusijos duomenys nebūdingi ir kitokio pobūdžio, dažniau pastebimas margas mušamųjų garsas, kai blankumo sritys kaitaliojasi su timpanitu. Būdingesni auskultaciniai duomenys: kvėpavimas dažnai paviršutiniškas, šiurkštus, vidutiniškai susilpnėjęs hilar ir po mentės srityse (6 segmentas), o apatinėje dalyje – paravertebralinis (8, 9, 10 segmentai);

smulkių burbuliukų drėgni karkalai girdimi vidurinėje ir apatinėje krūtinės ląstos zonose ir derinami su „laidiniais“ didelių burbuliukų karkalais, nurodant bronchų įsitraukimo į procesą laipsnį; švokštimas sustiprėja po verkimo ir pasižymi kintamumu bei dinamiškumu; smulkūs burbuliukai gali būti krepituojančio pobūdžio, pasižymintys savitu auskultaciniu tonu („sniego traškėjimas“) ir susiję su alveolių atsiskyrimu įkvėpimo aukštyje, todėl krepituojantys karkalai (skirtingai nuo smulkiai burbuliuojančių šlapių karkalų) girdimi tik įkvėpimo įkarštyje (pravirkus, įsitempus, sulaikius kvėpavimą); krepitas yra labiau būdingas pneumonijai, kuri pasireiškia alerginiu komponentu ir fibrino efuzija į alveoles. Iš širdies pusės atskleidžiama: vidutinio sunkumo tachikardija, 1-ojo tono dusulys ir trumpas, švelnaus tembro sistolinis ūžesys virš viršūnės, didėjantis 2-ojo tono virš plaučių arterijos akcentas; širdies ribos dažniausiai neišplečiamos; vyresniems nei 3 metų pacientams gali būti nustatytas sistolinio ir pulsinio kraujospūdžio sumažėjimas. Rentgeno nuotrauka rodo plaučių modelio padidėjimą ir neryškumą, plaučių šaknų šešėlių išsiplėtimą ir jų struktūros sumažėjimą; nedideli infiltraciniai plaučių pažeidimai; plaučių pokyčiai dažnai yra vienpusiai. Laboratoriniai duomenys: CBC atskleidžia ūminės fazės pokyčius – sergant bakterine pneumonija, vidutinio sunkumo leukocitoze su neutrofilija ir leukocitų skaičiaus poslinkiu į kairę į juostinius leukocitus, vidutinį ESR padidėjimą ir virusinę infekciją, leukopeniją ir limfocitozę; Šlapimo analizė gali atskleisti laikiną proteinuriją ir leukocituriją, kuri išnyksta per 3-5 dienas. Kepenys, kaip taisyklė, yra vidutiniškai išsiplėtusios ir neskausmingos; Gana dažnai vaikams iki 2-3 metų atsiranda vidurių pūtimas, pilvo pūtimas, kartais silpnumas ir padažnėjęs tuštinimasis.

Paprastai kursas yra palankus. Iki 7-10 ligos dienų, tinkamai gydant, klinikinis pagerėjimas, o 16-18 dienų - klinikinis ir radiologinis pasveikimas.

ŽIDININĖ PNEUMONIJA:

Sunki eiga, sunki toksikozė, užsitęsusi febrili kūno temperatūra, širdies ir kraujagyslių sindromas, kraujotakos sutrikimai, sunkus kvėpavimo nepakankamumas; Pacientai turi polinkį į sunkius destruktyvius procesus plaučiuose.

Rg: padidėjusio plaučių modelio, plaučių šaknų struktūros išsiplėtimo ir sutrikimo fone atskleidžiamas didelis vienalytis tamsėjimo židinys, užimantis kelis segmentus. Laboratoriniai: kraujo tyrimai rodo ūminės fazės pokyčius – ryški leukocitozė, neutrofilija su poslinkiu į kairę į mielocitus, reikšmingas ESR padidėjimas; atliekant biocheminius kraujo tyrimus - hipoproteinemija su disproteinemija dėl ryškaus smulkių baltymų frakcijų, C reaktyvaus baltymo sumažėjimo; Gali padidėti anemija.

Procesui ir reparaciniams simptomams būdinga užsitęsusi eiga, o rentgeno ir morfologinė dinamika trunka ilgiau nei 1,5 mėnesio.

SEGMENTINĖ PNEUMONIJA:

Terminas „segmentinis“ taikant pneumoniją turėtų būti vartojamas ne kaip proceso lokalizacijos požymis (visi procesai plaučiuose yra segmentiniai), o kaip tam tikra kokybinė jo savybė, katarinio uždegiminio proceso ribojimas per vieną. , o rečiau keli segmentai, esant atitinkamų segmentinių bronchų praeinamumo sutrikimui.

Rg: pasireiškia tuo, kad rentgenogramose aptinkamas vienalytis šešėlis, turintis aiškias segmentų ribas ir segmento tūrio sumažėjimo požymius, kurie gali būti neaptikti nuo pirmos ligos dienos; Ypač svarbu nustatyti aiškią pažeidimo ribą su nepaveiktais segmentais, kurių neatskiria tarpslankstelinis plyšys.

Klinikiniame ligos paveiksle toksikozės simptomai dominuoja rečiau nei sergant židinine susiliejančia ir lobarine pneumonija; temperatūra ir kitos toksikozės apraiškos santykinai greitai mažėja. Destrukciniai procesai plaučiuose nepastebimi. Tačiau dažniau nei su kitomis pneumonijos formomis stebimas lėtas atvirkštinis plaučių proceso vystymasis su ryškia fibrozės transformacijos tendencija ir ribotos pneumofibrozės, kuri yra lėtinės nespecifinės plaučių ligos substratas, vystymasis. Fiziniai simptomai dažniausiai būna gana negausūs – vidutinis perkusijos garso sutrumpėjimas, kai pažeidžiami 1-2 plaučių segmentai; labiau būdingas vietinis (virš pažeistos vietos) kvėpavimo susilpnėjimas su bronchų atspalviu; Smulkių burbuliukų drėgnų karkalų „ryšuliai“ atsiranda vėliau, iš dalies atstatant bronchų praeinamumą. Hematologiniai ūminės fazės poslinkiai stebimi rečiau ir yra ne tokie ryškūs nei kitų pneumonijos formų atveju. Remonto procesas trunka iki 2-4 mėnesių. Segmento neišspręsto uždegiminio proceso vietoje, jei sutrinka bronchų obstrukcija, gali formuotis fibroatelektazės ir vietinės bronchektazės. Susidarius atelektazei gali būti tarpuplaučio poslinkis į skausmingą pusę.

LOUPINĖ PNEUMONIJA:

Polisegmentinė (lobarinė) pneumonija, kurios pagrindas yra hipererginė (anafilaksinė) uždegiminė plaučių kraujagyslių, alveolių ir jungiamojo audinio reakcija ir kuriai būdinga cikliška eiga.

Patogenetiškai išskiriami 4 patologinio proceso etapai:

1. Potvynių stadija - plaučių audinio hiperemija, eksudacija ir kraujo sąstingis; iki 3 dienų;

2. Raudonųjų kepenų stadija - iki 3 dienų; alveolės užpildytos prakaituojančia plazma, kurioje yra daug fibrinogeno ir raudonųjų kraujo kūnelių; fibrininis-kruvinas eksudatas, užpildantis alveoles, sukelia būdingą plaučių granuliuotumą rentgeno spinduliuote;

3. Pilkos hepatizacijos stadija – raudonųjų kraujo kūnelių diapedezės nutraukimas, kurie suyra, o hemoglobinas virsta hemosiderinu; tuo pačiu metu leukocitų alveolėse atsiranda diapedezė, o plaučiai įgauna pilką išvaizdą; 2-6 dienos;

4. Rezoliucijos stadija – fibrino ištirpimas veikiant leukocitų proteolitiniams fermentams, alveolių epitelio desquamacija ir laipsniška rezorbcija.

Tačiau tipinė lobarinė pneumonija su cikline eiga (ūminė pradžia, karščiavimo periodas, krizė ar lizė) dabar yra reta, kuri priklauso nuo ankstyvo a/b vartojimo ir bakterinės floros jautrumo jiems (dažniausiai sukėlėjas yra pneumokokas). ).

Proceso plitimas vyksta tiek bronchogeniškai, tiek (dažniau) per alveolių pertvarų poras. Pagal proceso paplitimą lobarinė pneumonija dažnai užima vieną, rečiau kelis segmentus, vyresniems vaikams ir paaugliams gali būti pažeista visa skiltis (lobarinė pneumonija).

Klinikinis vaizdas: dažniau vystosi vyresniems vaikams, kurie yra santykinai „stiprūs“ ir gali greitai imunologiškai restruktūrizuotis, todėl retai nustatoma vaikams iki 3 metų. Liga prasideda ūmiai ir smarkiai, dažnai be „pirmtakų“, stipriais šaltkrėtis ir karščiuojančia kūno temperatūra, galvos skausmu, retais atvejais – vėmimu. Netrukus atsiranda skausmas krūtinėje ir (dažniau) dešinėje pilvo pusėje, o tai leidžia įtarti ūminį apendicitą – „apendikulinę formą“. Tai dažniau pasitaiko, kai procesas lokalizuotas apatinėje dešiniojo plaučio skiltyje ir diafragminės pleuros dirginimas.

Padėtis lovoje priverstinė, sėdima, švelniai pasvirus į skausmingą pusę. Kosulys iš pradžių būna sausas, trumpas, skausmingas; po 2-3 dienų jį gali lydėti šiek tiek „rūdžių skreplių“. Yra skruostų hiperemija (daugiau pažeistoje plaučių pusėje), pūslelės ant lūpų ir nosies sparnų. Sausa oda gali būti derinama su stipriu troškuliu. Būdingi požymiai yra ankstyva perioralinė cianozė ir „raudimas“, „švelnus“ dusulys su „giedančia“ kalba ir nosies sparnų išsiplėtimas. Plaučių ekskursijos atsilieka nuo skaudamos pusės. Palpuojant krūtinę, sustiprėjo balso drebulys. Kvėpavimas yra greitas ir paviršutiniškas. Pulso ir kvėpavimo santykis yra 2:1. Plaučių garso perkusinis duslumas, virstantis dusumu. Kvėpavimas susilpnėja (iki laidumo nebuvimo), o pasienyje su tankia terpe – bronchinis. Priešingoje plaučių pusėje suintensyvėja kvėpavimas, o perkusija skamba dėžutės tonu. Auskultuojant, ligos pradžioje, bronchų kvėpavimo fone girdimas trumpas krepitas (indux), tada krepitas išnyksta ir vėl atsiranda proceso išnykimo (redukso) stadijoje, pagerėjus kvėpavimui. . Krepitaciją sukelia alveolių sienelių prilipimas ir atlipimas įkvėpimo metu. Vėliau atsiranda smulkūs burbuliniai drėgni karkalai, išnyksta bronchofonija, o po to išnyksta bronchų kvėpavimas.

Širdies ir kraujagyslių sistemoje nustatoma ryški tachikardija. Širdies ribos yra vidutiniškai išsiplėtusios į kairę ir aukštyn, o kai pneumonija komplikuojasi efuziniu pleuritu, tarpuplaučiai pasislenka į priešingą pusę. 1-ojo tono kurtumas virš viršūnės, 2-o tono kirtis virš plaučių arterijos. Kartais ūmaus proceso aktyvumo laikotarpiu virš viršūnės aptinkamas trijų dalių „šuolio ritmas“.

Vidutinio intensyvumo sistolinis ūžesys geriausiai girdimas Erbo taške.

Botkinas. Pulsas ritmingas, bet nedidelio pilnumo, o mažesniems vaikams kartais būna „siūliškas“. Kraujospūdis mažėja dėl sistolinio ir pulsinio kraujospūdžio. Dažnai stebimas sunkesnis kraujagyslių nepakankamumas iki kolaptoidinės būklės.

EKG gali rodyti nepilną dešiniosios ryšulio šakos blokadą, padidėjusį dešinės širdies elektrinį aktyvumą ir medžiagų apykaitos sutrikimų miokarde požymius. EchoCG atskleidžia kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės hipokineziją, vidutinį išstūmimo frakcijos sumažėjimą žemiau 55-60%. Rg pokyčiai yra įvairūs ir priklauso nuo proceso stadijos ir pleuros sluoksnių; sustiprėjus plaučių modeliui, atskleidžiami šešėlių židiniai, susiliejantys vienas su kitu; gautas šešėlis atitinka plaučių segmentą arba skiltį; normalaus skaidrumo atkūrimas vyksta palaipsniui ir trunka iki 2-3 savaičių, priklausomai nuo gydymo pradžios datos ir jo tinkamumo.

Laboratoriniai: atliekant kraujo tyrimus, hiperleukocitozė su neutrofilija ir formulės poslinkis į kairę į mielocitus; toksinis neutrofilų granuliuotumas, eozinofilija, ryškus ESR padidėjimas iki 50-70 mm/val.; pokyčiai turi greitą teigiamą dinamiką per 5-6 dienas, tačiau gali atsirasti vidutinio sunkumo hipochrominės anemijos požymių; šlapimo tyrimuose (jei pneumonija komplikuojasi eksudaciniu pleuritu ir efuzijos padidėjimu), pastebima oligurija ir didelis savitasis šlapimo tankis, o reabsorbuojant eksudatą – poliurija.

Klinikiniai lobarinės pneumonijos su eksudaciniu pleuritu (pleuropneumonija) komplikacijų požymiai yra:

- Priverstinė vaiko sėdėjimo padėtis su polinkiu į skausmingą pusę;

- „Dejuojantis“, „dejuojantis“ kvėpavimas;

- „Giedota“ kalba;

- Pilvo skausmas kosint ir giliai kvėpuojant;

- Sausa oda ir stiprus troškulys su didėjančia efuzija į pleuros ertmę;

- Trumpas ir skausmingas kosulys;

- Šlaunikaulio nuobodulys ir kvėpavimo trūkumas žemiau Demoiseau linijos

(aukščiausias efuzijos lygio taškas išilgai pažasties linijos užpakalinės sienelės);

Teigiami pleuros punkcijos rezultatai.

Eksudacinis (serozinis) pneumokokinis megapneumatinis pleuritas vystosi palyginti palankiai (jei neapsunkintas pūliavimu), kartu su pleuros eksudato rezorbcija, pagerėjus klinikinėms apraiškoms plaučiuose. Jie nereikalauja punkcijos įsikišimo.

Pleuros punkcijos indikacijos yra šios:

- Didelis pleuros efuzijos tūris ir greitas jo augimas;

- Padidėjęs ir pasunkėjęs dusulys;

- stiprus ir nepataisomas skausmo sindromas;

- Ryškus tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę.

Pleuros punkcijos metu išsiskiria iki 500-800 ml skysčio. Taip lėtai

dėl galimo kraujospūdžio kritimo ir kolapso išsivystymo. A/B įvedamas į pleuros ertmę. Eksudato rezorbcijos laikotarpiu gali būti skiriamos nedidelės diuretikų dozės.

Hiperemija tęsiasi iki 9-11 ligos dienų (tęsinys) ir, sveikstant, sumažėja kritiškai (per 12-24 val.) arba liziškai (2-3 dienas). Šiuo metu, esant galingai, laiku ir racionaliai terapijai, temperatūra ir intoksikacija sumažėja 4-5 ligos dienomis, o reikšminga klinikinė eiga - 9-11 ligos dienų.

INTERSTICINĖ PNEUMONIJA:

Vystosi vaikams esant sunkaus įgimto/įgyto imunodeficito fone. Iš esmės tai neišnešioti naujagimiai ir vaikai pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, vaikai, sergantys AIDS.

Kraujo tyrimai atskleidžia neutrofilinę leukocitozę su poslinkiu į kairę. Padidėjęs plaučių intersticinis raštas ("korys"), dideli infiltratai ("sniego dribsniai").

Komplikuota (destrukcinė) pneumonija : dažniau išsivysto pirmųjų 3 metų vaikams

gyvenimo metų, daugumai pacientų pirmąją ligos savaitę, daug dažniau tai ligoninėje įgyta pneumonija, kuriai būdingas didelis susiliejantis uždegimo židinys ir kurią dažnai sukelia stafilokokas (stafilokokinė plaučių destrukcija), Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Haemophilus influenzae Pfeiffer ir kitos mikrofloros, dažniausiai gr(-) . Jie gali atsirasti susidarius pūlingiems plaučių abscesams arba plonasienėms pūlinėms. Esant tam tikrai abscesų vietai, jie gali nutekėti į šalia esantį segmentinį bronchą (geriausiu atveju) arba į pleuros ertmę, kai išsivysto pneumotoraksas ar piopneumotoraksas. Tai veda prie plaučių žlugimo (spaudimo) aukštyn.

Pneumonija sergančių pacientų gydymas apima motorinį režimą, dietą, vandens ir druskos režimą, etiotropinį, antimikrobinį gydymą, imunomoduliacinį, simptominį (posindrominį) ir atkuriamąjį gydymą. At

Esant nekomplikuotai (bendruomenėje įgytai) pneumonijai, visada patartina organizuoti „ligoninę namuose“, kur kasdien turi lankytis ir klinikinę priežiūrą atlikti vietinis pediatras ir slaugytoja.

Variklio režimas: esant ūmioms klinikinėms proceso apraiškoms, skiriamas lovos režimas su vėlesniu jo išplėtimu; vyresni vaikai turėtų keisti padėtį lovoje, o kūdikius dažniau paimti, ypač esant stipriam dusuliui ir ortopnėjai. Visi tyrimai ir manipuliacijos turi būti kuo švelnesni. Net ir ūminiu periodu būtina užtikrinti, kad vaikas kuo daugiau išbūtų gryname ore.

Mažiems vaikams maitinimas turėtų būti dalinamas, mažomis porcijomis, o vaikams iki 6 mėnesių patartina maitinti krūtimi arba pritaikytais mišiniais.

Vandens ir druskos režimas turėtų būti skirtas:

- Amžiui būdingo dienos vandens poreikio kompensavimas: 3 mėnesių vaikas 140-160 ml/kg 4 metų 100-110 ml/kg Paauglys 30-45 ml/kg

- Kompensacija už druskos poreikį:

3 mėnesių Na ir K 2 mmol/l 4 metų amžiaus 1,7 mmol/l Paaugliui 1,4-1,5 mmol/l

- Detoksikacija: 1/2 dienos diurezės kiekio

- Karščiavimas: 10 ml/kg kiekvienam laipsniui virš 37C

- Dėl dusulio: 10 ml/kg kas 20 kartų viršijant normą

- Gausus prakaitavimas: 10 ml/kg

Vėmimas: 10 ml/kg

Antimikrobinis gydymas: nes buitinės pneumonijos atveju sunku nustatyti pneumonijos sukėlėjo jautrumą a/b, empiriškai skiriamas plataus spektro a/b, ypač veiksmingas prieš pneumokoką. Įtarus chlamidijų ar mikoplazmų florą, skiriami makrolidai (klaritromicinas, roksitromicinas, azitromicinas 7,5-10 mg/kg/d. per burną. Namuose atliekama su 1 vaistu, geriausia gerti. Jei reikia, galima vartoti „pakopinis metodas“, kai per pirmąsias 2- Vaistas švirkščiamas į raumenis 4 dienas, kol prasideda klinikinis poveikis, o vėliau terapija tęsiama per burną.Tai gali būti tokie vaistai kaip cefuroksimas (Zinnatas), ampicilinas, sulbaktamas, amoksiklavas ir kt.

Jei vaiko būklė pablogėja arba vaiko terapija neveiksminga, vaikas turėtų hospitalizuoti.

Indikacijos yra šios:

Sergančio vaiko amžius (pirmieji gyvenimo mėnesiai)

- Sunki ligos eiga (su komplikacijomis)

- Platus pažeidimas (nepriklausomai nuo amžiaus)

- Nepalankus premorbidinis fonas (anemija, nepakankama mityba, polihipovitaminozė ir kt.)

- Neįmanoma organizuoti visapusiškos paciento priežiūros ir gydymo namuose Stacionarizuojant ligoninėje, būtina laikytis principo vienu metu užpildyti palatas arba hospitalizuoti dėžėse, kad būtų išvengta pakartotinio užsikrėtimo, ypač esant ligoninių įtampai. Jei įmanoma, A/B terapija turėtų būti atliekama atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą jiems, 1-2 įvairių grupių vaistai, veikiantys gr (+) ir gr (-) florą (dėl galimos susijusios bakterinės infekcijos). A/b terapijos efektyvumas turi būti įvertintas po 2-3 vartojimo dienų.

Dažniau skiriami pusiau sintetiniai penicilinai (oksacilinas arba ampicilinas/sulbaktamas po 100-150 mg/kg per parą 3-4 injekcijomis kartu su aminoglikozidu gentamicinu po 2 mg/kg per parą 2 kartus į raumenis injekcijos arba 3-4 kartos cefalosporinų derinys su gentamicinu (ypač esant alergijai penicilinams).

Dideli sunkumai kyla gydant destrukcinę pneumoniją, kurią sukelia ligoninėje įgytas stafilokokas ar Pseudomonas aeruginosa.

Meticilinui jautriai stafilokokinei pneumonijai gydyti, be oksacilino ir gentamicino derinio arba cefalosporinų su gentamicinu, parenteraliniu būdu vartojami 3-4 kartos cefalosporinai (cefipiromas, ceftazidinas) 25-50 mg/kg per parą dozėmis (kartu su karboemenais). , tienamas, meropenemas 30 mg/kg/parą dozėmis parenteriniu būdu.Meticilinui atspariems - glikopeptidų grupė (vankomicinas po 20 mg/kg/d parenteriniu būdu 2 injekcijomis) arba oksazolidinų (linezolidas vyresniems nei 5 metų vaikams) seniems po 20 mg/kg per parą 2 injekcijomis).Jei antrinis jų atsparumas išsivysto, indikuotini fluorokvinolonai - vyresniems vaikams ciprobay (ciprofloksacinas) po 0,1-0,2 g IV lašinamas 2 injekcijomis su galimybe. "laipsniškas" perėjimas prie geriamojo vartojimo.

Imunoterapija:

Atsižvelgiant į galimybę išsivystyti toksinis-septinis procesas sunkios hospitalinės pneumonijos fone, kartu su antriniu imunodeficitu, pacientams skiriama tiek pasyvi (pakaitinė), tiek aktyvi imunomoduliuojanti ir imunostimuliuojanti terapija.

- Kraujo plazmos hiperimuninė antistafilokokinė ar antisepinė vienos grupės skiriama pagal 5-8 ml/kg į veną lašinamas 3 kartus per savaitę 5-6 infuzijų kursu

- Ig antistafilokokas 1 dozė IM per 5 injekcijas

- Ig normalus žmogaus labai koncentruotas 10 % tirpalas (Gamimun-N) į veną suleidžiamas vidutine 400 mg/kg (4 ml/kg) doze. 0,01-0,02 ml/min su 28 dienų intervalu

- Roncoleukin (rekombinantinisžmogaus interleukinas-2) vaikams ir paaugliams, kai dozė yra 250-500 tūkst. TV (0,25-0,5 mg) 1 m^2 kūno paviršiaus 200 ml izotoninio vaisto.