Priekinės pilvo sienos chirurginė anatomija. Pilvo sienos anatomija Vidinis priekinės pilvo sienos paviršius

Pilvo siena yra padalinta į priekinę ir užpakalinę dalis. Priekinę šoninę dalį iš viršaus riboja šonkaulių lankas, apačioje – kirkšnies raukšlės, o iš šonų – vidurinė pažasties linija. Dviem horizontaliomis linijomis, nubrėžtomis per apatinius dešimtųjų šonkaulių taškus ir priekinius viršutinius klubo stuburus, ši pilvo sienos dalis yra padalinta į tris sritis: epigastrinį, celiakinį ir hipogastrinį. Kiekviena iš šių sričių savo ruožtu yra padalinta dviem vertikaliomis linijomis, atitinkančiomis tiesiųjų pilvo raumenų išorinius kraštus, į dar tris sritis (1 pav.).

Anatomiškai priekinė šoninė pilvo siena susideda iš trijų sluoksnių. Paviršinis sluoksnis apima odą, poodinį audinį ir paviršinę fasciją. Vidurinis, raumeninis sluoksnis medialinėje dalyje susideda iš tiesiųjų ir piramidinių pilvo raumenų, šoninėje dalyje – iš dviejų įstrižinių (išorinių ir vidinių) ir skersinių raumenų (2 pav.). Šie raumenys kartu su krūtinės-pilvo barjeru, dubens diafragma ir užpakalinės pilvo sienelės raumenimis sudaro pilvo presą, kurio pagrindinė funkcija – išlaikyti pilvo organus tam tikroje padėtyje. Be to, pilvo raumenų susitraukimas užtikrina šlapinimosi, tuštinimosi ir gimdymo aktus; šie raumenys dalyvauja atliekant kvėpavimą, užkimšimo judesius ir pan. Priekyje esantys pasvirieji ir skersiniai pilvo raumenys pereina į aponeurozes, kurios sudaro tiesiojo pilvo raumens apvalkalą ir, jungiantis išilgai vidurinės linijos, baltąją pilvo liniją. Vieta, kur skersinių raumenų ryšuliai pereina į sausgyslių ryšulius, yra išgaubta išorinė linija, vadinama lunate. Užpakalinė tiesiosios žarnos sienelė baigiasi žemiau bambos lenkta linija.

Gilųjį priekinės šoninės pilvo sienos sluoksnį sudaro skersinė fascija, preperitoninis audinys ir. Likusi šlapimo latako dalis (urachas), išnykusios bambos kraujagyslės, taip pat apatinės epigastrinės kraujagyslės, einančios per audinio storį, formuoja pilvaplėvės raukšles, tarp kurių atsiranda įdubimai ar duobės, kurios turi didelę reikšmę patogenezei. kirkšnies srities išvaržų. Ne mažesnės reikšmės išvaržų patogenezėje turi linijinė alba ir (žr.).

Ryžiai. 1. Pilvo sritys (diagrama): 1 - kairysis hipochondriumas; 2 - kairė pusė; 3 - kairioji klubinė; 4 - suprapubic; 5 - dešinė ilioinginal; 6 - ; 7 - dešinė pusė; 8 - tinkamas epigastrinis; 9 - dešinė hipochondrija.

Ryžiai. 2. Pilvo raumenys: 1 - tiesiosios pilvo makšties priekinė sienelė; 2 - tiesusis pilvo raumuo; 3 - sausgyslių megztinis; 4 - vidinis įstrižas pilvo raumuo; 5 - išorinis įstrižas pilvo raumuo; b - piramidinis raumuo; 7 - skersinis; 8 - lankinė linija; 9 - pusmėnulio linija; 10 - skersinis pilvo raumuo; 11 - balta pilvo linija. Užpakalinę pilvo sienelės dalį sudaro apatinė krūtinės ir juosmeninė stuburo dalis su greta jos esančiais ventraliais raumenimis - kvadratiniais ir klubiniais raumenimis, o nugaroje - tiesiamasis raumuo ir platus nugaros raumuo.

Pilvo sienelės aprūpinimas krauju vykdomas tarpšonkaulinių, juosmens ir šlaunikaulio arterijų šakomis, inervacija – VII-XII tarpšonkaulinių nervų, iliohipogastrinių ir ilioingvinalinių nervų šakomis. Limfos drenažas iš priekinės pilvo sienelės sluoksnio nukreipiamas į pažasties limfmazgius (iš viršutinės pilvo pusės), į kirkšnies limfmazgius (iš apatinės pilvo pusės), į tarpšonkaulinę, juosmeninę ir klubinę limfą. mazgai (iš gilių pilvo sienos sluoksnių).

Priekinėje pilvo sienoje yra šie sluoksniai: oda, poodinis riebalinis audinys, paviršinė ir vidinė fascija, raumenys, skersinė fascija, preperitoninis audinys, parietalinė pilvaplėvė.

Paviršinė fascija (fascia propria abdominis) susideda iš dviejų sluoksnių. Paviršinis lapas pereina prie šlaunies neprisirišdamas prie kirkšnies raiščio. Gilus fascijos sluoksnis geriau išreikštas hipogastriniame regione ir jame yra daugiau pluoštinių skaidulų. Gilusis lakštas tvirtinamas prie kirkšnies raiščio, į kurį reikia atsižvelgti operuojant kirkšnies išvaržą (susiuvant poodinį audinį, užfiksuojant gilųjį fascijos lakštą kaip atraminį anatominį audinį).

Fascia propria abdominis dengia išorinį įstrižąjį raumenį ir jo aponeurozę. Tinkama fascija artėja prie kirkšnies raiščio ir pritvirtinama prie jo; tai anatominė kliūtis kirkšnies išvaržai nusileisti žemiau kirkšnies raiščio ir taip pat neleidžia šlaunikaulio išvaržai judėti aukštyn. Gerai apibrėžtas gimtosios fascijos lapas vaikams ir moterims kartais per operaciją klaidingas dėl išorinio įstrižinio pilvo raumens aponeurozės.

Kraujo tiekimą į pilvo sieną užtikrina paviršinės ir giluminės sistemos kraujagyslės. Kiekvienas iš jų dėl kraujagyslių anatominės krypties skirstomas į išilgines ir skersines. Paviršiaus išilginė sistema: a. epigastrica inferior, kylanti iš šlaunikaulio arterijos, ir a. epigastrica superior super-ficialis, kuri yra a. thoracica interna*. Šie indai anastomizuojasi aplink bambą. Skersinė paviršinė kraujo tiekimo sistema: rami perforantes (iš 6 tarpšonkaulinių ir 4 juosmens arterijų), besitęsianti segmentine tvarka užpakalinė ir priekinė, a. circumflexa ilium superficialis, einantis lygiagrečiai kirkšnies raiščiui iki spina ossis ilii anterior superior iš abiejų pusių. Pilvo sienos gilaus kraujo tiekimo sistema: išilginė – a. epigastrica superior, kuri yra a tęsinys. thoracica interna, – guli už tiesiojo raumens. Skersinė gilioji sistema – šešios apatinės tarpšonkaulinės ir 4 juosmens arterijos – yra tarp vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų. Venų nutekėjimas atliekamas per to paties pavadinimo venas, užtikrinant ryšį tarp pažasties ir šlaunikaulio venų sistemų. Bamboje su giliosiomis venomis (vv. epigastricae superior et inferior) anastomizuojasi pilvo paakių venos.

* Terminas a. thoracica interna (PNA) pakeitė terminą a. mammaria interna (BNA), nes sukuria klaidingą įspūdį apie šio laivo vietą.

Priekinės pilvo sienelės (jos paviršinių sluoksnių) inervaciją užtikrina šeši apatiniai tarpšonkauliniai nervai, einantys tarp vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų. Odos šakos yra paskirstytos į šonines ir priekines, o pirmoji eina per įstrižinius raumenis, o antroji - per tiesiuosius pilvo raumenis. Apatinėje pilvo sienelės dalyje inervaciją užtikrina iliohipogastrinis nervas (n. iliohypogastricus) ir ilioingvinalinis nervas (n. ilioinguinalis). Priekinės pilvo sienelės limfinė sistema susideda iš paviršinių ir giliųjų limfagyslių; viršutinės pilvo sienelės paviršinės kraujagyslės nuteka į pažasties limfmazgius, o apatinės – į kirkšnies mazgus.

Įvairių lokalizacijų pilvo sienos išvaržų operacijų metu chirurgas atsižvelgia į kraujagyslių ir nervų išsidėstymą, kad būtų visapusė anatominė prieiga, išpjauna raumenų aponeurotinius atvartus plastinei operacijai, kad būtų kuo mažiau traumų, kad būtų užtikrintas geriausias gijimas ir išvengta atkryčių. .

Priekinės pilvo sienos raumenų masė susideda iš trijų sluoksnių. Kiekvienoje pilvo sienelės pusėje yra trys platieji raumenys (m. obliquus abdominis externus et interims, t.y. skersinis) ir vienas tiesusis raumuo, lemiantys pilvo sienos pusiausvyrą ir jos atsparumą intraabdominaliniam spaudimui. Šiuos raumenis jungia aponeurotiniai ir fasciniai elementai, palaikantys abiejų pusių anatominį ryšį.

Išorinis įstrižas raumuo (m. obliquus externus) yra padengtas sava pilvo fascija. Apatinis išorinio įstrižinio raumens aponeurozės kraštas sudaro kirkšnies raištį, esantį tarp priekinio viršutinio klubinio stuburo ir gaktos gumburo. Išorinio įstrižinio raumens aponeurozė pereina ant tiesiojo raumens, suformuodama priekinę jo makšties sienelę. Reikėtų pažymėti, kad išorinio įstrižinio raumens aponeurozės skaidulos išilgai baltos linijos tarpusavyje susikerta su priešingos pusės skaidulomis. Anatominis ryšys, kuris yra labai svarbus stiprinant kirkšnies sritį, esančią arti šlaunikaulio trikampio, atliekama tęsiant aponeurozės sausgyslių pluoštus, kad susidarytų du raiščiai - lacunar (lig. lacunare s. Gimbernati ) ir apvyniotas raištis (lig. reflexum), kurie vienu metu įausti ir į tiesiosios žarnos apvalkalo priekinę sienelę. Į šias tinkamas anatomines jungtis atsižvelgiama atliekant kirkšnies ir šlaunikaulio išvaržų operacijas.

Išorinio įstrižinio raumens aponeurozės skaidulos ties gaktos gumburu sudaro dvi paviršinio kirkšnies žiedo kojeles (eras mediate et laterale), pro tarpus, per kurias eina iliohipogastrinio nervo odos šaka ir kirkšnies nervo galinės šakos. , aprūpinantis odą paviršinio kirkšnies žiedo ir gaktos srityje.

Vidinį įstrižąjį raumenį nuo išorinio įstrižinio raumens skiria pirmoji fascinė tarpraumeninė plokštelė. Šis raumuo yra labiausiai išvystytas iš pilvo sienos raumenų. Jo apatiniai ryšuliai nukreipti žemyn ir į vidų, esantys lygiagrečiai kirkšnies raiščiui.

Iš vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų susidaro ryšuliai, kurie sudaro sėklidę pakeliantį raumenį (m. cremaster), kuris fascia cremasterica pavidalu pereina į spermatozoidinį laidą. Keliamasis sėklidės raumuo taip pat apima skersinio raumens skaidulas. Skersinio pilvo raumens fascija, kaip anatominis sluoksnis, atskiria vidinį įstrižąjį raumenį nuo skersinio raumens. Skersinio raumens priekiniame paviršiuje yra nn. tarpšonkauliniai (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, inervuojantis šonines ir priekines pilvo sieneles ir pereinant toliau į tiesiojo raumens apvalkalą ir raumens storį. Nurodyta nervų kamienų vieta priekinėje pilvo sienoje leidžia efektyviai anestezuoti pusę priekinės pilvo sienos, o tai ypač svarbu atliekant plačias operacijas dėl pasikartojančių ir pooperacinių išvaržų.

Skersinė fascija (fascia transversalis) yra greta užpakalinio skersinio raumens paviršiaus. Šios fascijos anatominis tankis ir storis didėja arčiau kirkšnies raiščio ir tiesiojo raumens išorinio krašto. Skersinė fascija jungiasi su aponeurotiniu vidinių įstrižų ir skersinių raumenų pratęsimu, susipynusi su jais pluoštus. Šio abipusio palaikymo ryšio reikšmė normaliems atitinkamos srities santykiams yra didžiulė. Į šiuos duomenis chirurgai atsižvelgia atlikdami operaciją anatominiu ir fiziologiniu pagrindu, išnaudodami visas galimybes normalizuoti naujai sukurtus armuojančius anatominius sluoksnius.

Skersinė fascija yra intraabdominalinės fascijos (fascia endoabdominalis) dalis, kurioje išskiriamos atskiros sritys, lemiančios šios fascijos anatominį artumą įvairioms pilvo sienelės sritims (bambos fascija, tiesioji fascija), . tiesiosios žarnos raumenys (klubiakinė fascija). Už skersinės fascijos yra preperitoninis audinys – preperitoninis riebalinis sluoksnis (stratum adiposum praeperitonealis), skiriantis skersinę fasciją nuo pilvaplėvės. Operuojant pilvo sienos išvaržą, išvaržos maišelis išsikiša į skersinę fasciją su preperitoniniu riebaliniu sluoksniu. Šios riebalų sankaupos geriau pasireiškia apatinėje pilvo dalyje ir patenka į retroperitoninį audinį, su kuriuo chirurgas susiduria su kirkšnies, šlaunikaulio ir pūslelių išvaržomis.

Operuojant pilvo sienelės išvaržas apatinėje pilvo pusėje skersinė fascija gali būti atskirta kaip sluoksnis, tačiau viršutinėje pilvo sienelės pusėje priešperitoninis riebalinis sluoksnis yra menkai išsivystęs, o pilvaplėvė atsiskiria nuo skersinė fascija sunkiai. Sunkumai atskiriant fasciją atsiranda giliame (vidiniame) kirkšnies žiede ir bambos srityje.

Tiesiosios žarnos pilvo raumenys (2 pav.). Priekinė tiesiojo pilvo raumens makšties sienelė (makšties m. recti abdominis) susidaro viršutiniuose du trečdalius išorinių ir vidinių įstrižų raumenų aponeurozės, apatiniame trečdalyje - visų trijų raumenų aponeurozės ( išorinis įstrižas, vidinis įstrižas ir skersinis). Užpakalinę tiesiosios žarnos sienelę viršutiniuose dviejuose trečdaliuose sudaro vidinių įstrižų ir skersinių raumenų aponeurozės sluoksniai. Apatiniame trečdalyje tiesusis raumuo yra greta skersinės fascijos ir pilvaplėvės, kurias skiria preperitoninis riebalinis sluoksnis.

Ryžiai. 2. Pilvo raumenys (bet V.P. Vorobjovui ir R.D. Sinelnikovui).

1-makšties m. recti abdominis (priekinė sienelė); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; aš. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. piramidės; 7-fascia transversalis; 8-linijų semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. skersinis pilvas; 11 - linija alba abdominis.

3-4 sausgyslių tilteliai (intersectiones tendineae, - PNA*) susilieja su priekine makšties sienele, prasiskverbia į raumens storį, nesusiliedami su užpakaline makšties sienele viršutiniuose du trečdalius. o su skersine fascija apatiniame trečdalyje. Du džemperiai yra virš bambos, vienas bambos lygyje ir ketvirtas (nenuolatinis) žemiau bambos. Dėl sausgyslių tiltelių tarp priekinės makšties sienelės ir tiesiojo raumens atsiranda tarpai – tarpai, dalijantys makštį į atskirus segmentus, todėl operacijos metu sunku išskirti priekinį tiesiojo raumens paviršių. Užpakaliniame paviršiuje tiesusis raumuo gali atsiskirti per visą ilgį.

*Inscriptiones tendineae (BNA)

Tiesiojo raumens aprūpinimą krauju užtikrina dvi arterijos (a. epigastrica superior ir a. epigastrica inferior), kurios turi išilginę kryptį. Papildomą maitinimą teikia skersinės tarpšonkaulinės arterijos. Tarpšonkauliniai nervai inervuoja tiesiuosius raumenis, į juos patenka iš užpakalinio paviršiaus prie šoninio krašto.

Renkantis išvaržų (bambos, baltos linijos, kartotinės ir pooperacinės) išvaržų (bambos, baltos linijos, kartotinės ir pooperacinės) operacijos metodą ir metodą, chirurgai turėtų atsižvelgti į duomenis apie priekinės pilvo sienelės ir tiesiųjų pilvo raumenų aprūpinimą krauju ir inervaciją, kad būtų užtikrintas didžiausias išsaugojimas. anatominių ir fiziologinių santykių. Paramedianiniai pjūviai, padaryti palei vidurinį tiesiosios žarnos apvalkalo kraštą į išorę nuo alba linijos 1,5–2 cm, atidarius priekinę ir užpakalinę tiesiosios žarnos apvalkalo sieneles, didelės žalos kraujagyslėms ir nervams nesukelia. Esant dideliems pararektaliniams pjūviams, lygiagrečiai išoriniam tiesiojo raumens kraštui, padalijamos kraujagyslės ir nervai, einantys beveik skersai. Kraujagyslių vientisumo pažeidimas nėra lydimas raumenų kraujotakos sutrikimų, nes yra antrasis kraujo tiekimo šaltinis - tarpšonkaulinės arterijos. Dėl nervų susikirtimo sutrinka raumenų inervacija, vėliau jų atrofija ir susilpnėja pilvo siena, o tai prisideda prie pooperacinių išvaržų išsivystymo. Su nedideliais pararektaliniais pjūviais susikerta ir nerviniai kamienai, tačiau esamos anastomozės su gretimomis šakomis užtikrina pakankamą tiesiojo raumens inervaciją per šį pjūvio ilgį.

Linea alba abdominis. Priekinės pilvo sienelės išvaržų chirurgijoje linea alba apibrėžiama kaip siaura sausgyslės juostelė nuo xiphoid proceso iki simfizės. Linea alba susidaro susikertant trijų viršutinių pilvo raumenų aponeurozių pluoštams ir yra greta tiesiosios žarnos vidurinių kraštų. Dėl baltosios linijos išvaržų, bambos ir pooperacinių išvaržų operacijos atliekamos palei visą liniją alba. Šie pjūviai yra plačiai paplitę, techniškai paprasti, tačiau reikalauja kruopštaus vykdymo, atsižvelgiant į anatominius sluoksnius ir baltos linijos plotį, kuris žymiai padidėja esant diastazei. Po odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos išpjaustymo lengvai atidengiamas sausgyslių sluoksnis, po kuriuo yra skersinė fascija; Virš bambos esantis palaido preperitoninio audinio sluoksnis yra menkai išreikštas, todėl siuvant šioje srityje, dažniausiai alba linija fiksuojama kartu su pilvaplėve. Išilgai albos linijos žemiau bambos yra pakankamas preperitoninio audinio sluoksnis. Tai leidžia atskirai dėti siūlus tiek ant pilvaplėvės, tiek ant albos linijos be didelio įtempimo.

Vidurinės linijos pjūviai išilgai baltos linijos virš bambos, ypač esant nepakankamai anestezijai, reikalauja didelės įtampos siuvant pjūvio kraštus, nes jie skiriasi į šonus, veikiami įstrižinių ir skersinių raumenų, kurių skaidulos yra nukreiptas įstrižai ir skersai baltos linijos atžvilgiu.

Bambos sritis išsamiau apžiūrima tiek iš anatominės pusės, tiek chirurginės anatomijos požiūriu atskirai (žr. skyrių „Bambos išvaržos“).

Mėnulio linija (linea semilunaris) ir puslankiu linija (linea semicircularis). Skersinis pilvo raumuo pereina į aponeurotinį ruožą išilgai lankinės linijos, einančios nuo krūtinkaulio iki kirkšnies raiščio. Ši linija, einanti į išorę nuo tiesiojo pilvo raumens apvalkalo šoninio krašto, yra aiškiai išreikšta ir vadinama pusmėnulio linija (Spigelian). Žemiau bambos, 4–5 cm, arti pusmėnulio linijos, yra laisvas apatinis tiesiosios žarnos makšties užpakalinės sienelės kraštas pusapvalės linijos, išlenktos į viršų, pavidalu. Ši pusapvalė (Douglaso) linija (žr. 2 pav.) gali būti matoma išpjaustius priekinę tiesiosios žarnos apvalkalo sienelę ir vėliau pašalinus tiesiosios žarnos raumenį šioje srityje.

Pusapvalė linija yra skersai tiesiojo raumens nestabilios sausgyslės džemperio lygyje. Šioje pusmėnulio ir pusapvalių linijų anatominio artumo srityje pilvo sienos stabilumas gali susilpnėti dėl kraujagyslių plyšių (skylių) skersinio raumens aponeurozėje. Šie tarpai, didėjantys dėl pilvo sienelės susilpnėjimo, prisideda prie pilvaplėvės išsikišimo ir susidaro išvaržos maišelis. Kraujagyslių plyšių išsiplėtimas ir preperitoninių riebalų išsikišimas per juos yra panašus į baltos pilvo linijos preperitoninės venos susidarymą.

II skyrius

Pilvo sienos išvaržų etiologija, patogenezė ir klasifikacija

Pilvo sienos išvaržų etiologijos ir patogenezės klausimai aktualūs tiek teoriškai, tiek praktiškai. Pilvo sienos išvaržų vystymosi priežastys skirstomos į dvi pagrindines grupes: vietines ir bendrąsias. Visų pirma yra pilvo sienos struktūros anatominiai ypatumai, kurių tam tikrose srityse sudaromos palankios sąlygos formuotis pilvaplėvės iškyšuliui, o po to susidaro išvaržos maišelis su visais jį sudarančiais elementais: kaklu. , korpusas, maišelio dugnas.

Šios sąlygos, kaip rašo A. P. Krymovas (1950), susideda iš ypatingos anatominės struktūros arba, geriau sakant, sutrikimo toje vietoje, kurioje susidaro išvarža. Ant pilvo sienos yra defektų vietų, kurios gali būti vadinamos „silpnomis“ ir, esant palankioms sąlygoms, yra pilvaplėvės išsikišimo vieta dar prieš gimstant vaikui.

Šios „silpnosios“ sritys apima kirkšnies sritį (kirkšnies kanalą), bambos sritį (bambos angą), linea alba (aponeurozės plyšį), linea semilunaris, atsivėrimą xifoidiniame procese arba jos skilimą.

Dauguma šių „silpnų“ pilvo sienos vietų atsiranda dėl įgimtų defektų, netinkamo atskirų jo dalių uždarymo, todėl išvaržos, atsiradusios esant „anatominiam sutrikimui“ (A. P. Krymovas), defektai embriono vystymasis vadinamas įgimtomis išvaržomis. Tai ir išvaržos, atsirandančios iškart po vaiko gimimo (kirkšnies, bambos). Tačiau praktiniame darbe būtina nepamiršti, kad ateityje pilvo išvaržos gali išsivystyti tam tikrose pilvo sienos srityse, kuriose buvo įgimtų anatominių defektų, kurie lemia tolesnį išvaržos išsikišimų vystymąsi (bambos atsivėrimas, atviras pilvaplėvės-kirkšnies procesas). .

Visiškai aišku, kad esant aiškiai apibrėžtiems išvaržos požymiams, nustatytiems iškart gimus vaikui, terminas „įgimtas“ bus teisingas. Jei pilvaplėvės-kirkšnies procesas buvo atliktas ne vaiko gimimo dieną, o vėliau, tai šio svarbaus etiologinio momento negalima atmesti. Tokia išvarža turėtų būti apibrėžiama kaip tokia, kuri išsivystė dėl pilvo sienos defektų, buvusių gimus vaikui - įgimtų defektų. Tai taikoma ne tik pirmiesiems vaiko raidos mėnesiams ar pirmiesiems metams, bet ir tolesniam vaiko, paauglio ir suaugusiojo gyvenimui. Tokiu būdu išsivysto bambos išvaržos ir įstrižinės kirkšnies išvaržos, kartu veikiant išorinei aplinkai susilpnėjusioms pilvo sienelės vietoms (staigi įtampa su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu, įvairios ligos, dėl kurių susilpnėja pilvo siena, trofiniai sutrikimai, reikšmingas riebalinio audinio nusėdimas).

PILVO SIENĖS IŠVARŽOS KLASIFIKACIJA

Pilvo siena turėtų būti suprantama kaip visos pilvo ertmę supančios sienos, t.y. ne tik iš priekio ir šonų, bet ir apatinėje krūtinės ląstos srityje, dubens, juosmens srityse, stubure ir diafragmoje. Tačiau praktikoje, kalbant apie pilvo sienos ligas, jie visada reiškia tik priekinę ir šoninę jos dalis, daugiausia susidedančią iš raumenų ir jungiamojo audinio darinių.

Apžiūrint kiekvieną pacientą, reikia atsižvelgti į keletą būdingų priekinės pilvo sienelės bruožų, kurie turi įtakos pilvo formos konfigūracijai. Pastarasis priklauso nuo lyties, vienokio ar kitokio kūno tipo, riebalų nusėdimo ir daugybės atsitiktinių veiksnių. Esant patenkinamai arba pernelyg išsivysčius poodiniam riebaliniam audiniui, raumenų sluoksnių kontūrai paprastai nėra aiškiai išreikšti arba beveik visiškai nematomi. Asmenims, kurių poodiniai riebalai yra labai silpnai išsivystę, ypač jei jų raumenys yra gerai išvystyti, priekinėje pilvo sienoje matomi būdingi linijiniai grioveliai. Tai vadinamoji baltoji linija (nuo xiphoid proceso iki simfizės), vertikaliai einančių griovelių išilgai tiesiųjų raumenų kraštų, atitinkanti vadinamosios pusmėnulio Spigelio linijos vietą ir formos 2 zigzaginės linijos-grioveliai, išsidėstę iš abiejų pusių šoninėse sienelės dalyse ties perėjimo pilvo siena į krūtinę ribą. Šios paskutinės linijos-vagos atsiranda dėl išorinio įstrižinio raumens ir priekinio dantyto raumens ryšulių susipynimo. Srityje, kurioje yra abu tiesieji raumenys, sausgyslių džemperių vietoje galima pamatyti atskirai išreikštas 2 arba 3 įstrižas-skersines arba zigzagines atitrauktas linijas-griovelius,

Šoninėse kūno dalyse nenutukusiems ir raumeningiems pacientams pilvo siena dažniausiai sudaro simetriškus juosmens įpjovimus abiejose pusėse. Jų kontūrų aiškumas priklauso nuo pilvo sienos šoninių raumenų, ypač skersinių, tonuso, nuo tiesiųjų raumenų diastazės buvimo ar nebuvimo ir nuo poodinio riebalinio audinio nusėdimo laipsnio juosmens srityse.

Svarbi priekinės pilvo sienos savybė yra nuolatinis jos dalyvavimas kvėpavimo judesiuose. Paprastai šis dalyvavimas yra aiškus, tačiau patologinėmis sąlygomis jis labai pasikeičia. Vyrams šie kvėpavimo judesiai yra skirtingi, o moterims dėl būdingo kvėpavimo krūtinės tipo jie dažnai būna beveik nepastebimi.

Priekinės pilvo sienos sritys

Tyrimo ir aprašymo patogumui įprasta priekinę pilvo sieną grubiai padalyti į kelias dalis. Praktiniais tikslais labiausiai tinka modifikuota Tonkovo schema. Pagal šią schemą brėžiamos horizontalios linijos: viena per žemiausius dešimtųjų šonkaulių taškus, antra – per aukščiausius klubinių kaulų keterų taškus. Šios 2 linijos nubrėžia 3 horizontaliai išsidėsčiusių priekinės pilvo sienelės sričių ribas: epigastrinę, mezogastrinę ir hipogastrinę.

Dar dvi, dabar vertikalios, linijos nubrėžtos tiesiųjų raumenų kraštais nuo šonkaulių iki gaktos kaulo gumbų. Šių linijų dėka kiekvienoje iš paminėtų horizontaliai išsidėsčiusių sričių nubrėžtos 3 atkarpos. Teisingiau būtų juos vadinti minėtų sričių skyriais.

Taigi, į epigastrinis priekinės pilvo sienelės sritis, reikia atskirti epigastrinį regioną (kairiosios kepenų skilties, skrandžio, apatinės pilvo dalies sritis), dešiniąją hipochondriją (tulžies pūslės sritį, dešinė kepenų skiltis, gaubtinės ir dvylikapirštės žarnos kepenų lenkimas) ir kairysis hipochondrija (blužnies sritis, gaubtinės žarnos blužnies lenkimas).

IN mezogastrinis priekinės pilvo sienelės sritys, vertikalios linijos riboja bambos sritį (plonosios žarnos kilpų plotas, didesnis skrandžio kreivumas, skersinė dvitaškis, didesnis omentum, kasa), dešinysis šonas (kylančios gaubtinės žarnos sritis, plonųjų žarnų dalys, dešinysis inkstas su šlapimtakiu) ir kairysis šonas (nusileidžiančios storosios žarnos, plonųjų žarnų dalių ir kairiojo inksto su šlapimtakiu vieta) šlapimtakis).

Galiausiai, į hipogastrinis bus apibrėžiamos priekinės pilvo sienos sritys: viršgaktika (sritis, kurioje yra plonųjų žarnų, šlapimo pūslės ir gimdos kilpos), dešinioji ilioinginalinė sritis (sritis, kurioje yra akloji žarna su priedu). ir kairioji ilioinginalinė sritis (sritis, kurioje yra sigmoidinė dvitaškis).

Nagrinėjant priekinę pilvo sieną profilyje, jos priekinės ribos kontūrai gali pasirodyti visai kitokie. Į teisingiausius kontūrus reikėtų atsižvelgti, kai epigastriniame regione yra šiek tiek atsitraukimas giliau nei šonkaulio lankas, mezogastriniame regione yra nedidelis išsikišimas į priekį, o hipogastriniame regione yra aiškus išsikišimas į priekį su pastebimu apvalinimu. ir net su tam tikru polinkiu išsikišti.

Šoninių raumenų aponeurozės, kaip žinoma, supa tiesiuosius raumenis priekyje ir užpakalyje apvalkalo, vadinamo tiesiosios žarnos makštimi (makšties m. recti abdominis) pavidalu ir tęsiasi į viršų beveik iki xiphoid proceso (teisingiau). , iki Hencke linijos), žemyn – keli centimetrai žemiau bambos iki pusapvalių (lankių) Douglas linijų (linea arcuata – Douglasii). Žemyn šios aponeurozės nebeatlieka tiesiųjų raumenų korpuso vaidmens, nes jų užpakalinė plokštelė, kuri anksčiau suspaudė kiekvieną tiesiąjį raumenį iš užpakalio, dabar nebėra ir, pasirodo, yra susiliejusi su priekine plokšte; kartu su juo dabar yra tik palei priekinį tiesiųjų raumenų paviršių. Taigi, žemiau Douglaso linijų tiesieji raumenys gale neturi šoninių tiesiamųjų raumenų aponeurozių apvalkalo. Per šį ilgį linijiniai ir tiesieji raumenys beveik netampa, todėl tiesiųjų raumenų diastazė žemiau Douglaso linijų beveik niekada neįvyksta. Atsirandančios trauminės tiesiųjų raumenų hematomos, plintančios už jų, dažniausiai linkusios ilgą laiką apsiriboti užpakaliniame makšties sluoksnyje, išlaiko labiau apibrėžtas ribas ir nežymiai dirgina parietalinį pilvaplėvės sluoksnį. Priešingai, tos pačios hematomos, išsidėsčiusios tiesiajame raumenyje arba už jo, linkusios įgauti neryškius kontūrus, intensyviai plisti išilgai preperitoninio audinio į viršų, į šonus, prieš šlapimo pūslę į prevesical retius erdvės audinį - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) ir juos lydi ryškesni pilvaplėvės parietalinio sluoksnio dirginimo požymiai. Tas pats pasakytina ir apie įvairių pūlingų ar kitų uždegiminių procesų eigą.

Jei išilginė transekcija atliekama išilgai baltos linijos nuo xiphoid proceso iki Douglaso linijų, chirurginės žaizdos plyšimas visada yra ryškesnis. Tai priklauso nuo to, kad čia tiesiųjų raumenų stulpeliai patiria stiprų tempimą, veikiant šoniniam traukimui, kurį atlieka abi šoninių raumenų aponeurozių plokštelės. Pjaunant žemiau Douglaso linijų, toks plyšimas neatsiranda. Todėl priekinės pilvo sienelės žaizdos susiuvimas po išilginės perpjovos išilgai vidurinės linijos susiduria su dideliais sunkumais, kai tai atliekama virš Douglaso linijų, o ypač lengvai atliekama hipogastrinėje srityje, nes šiame užpakalinio pilvo sluoksnio lygyje. makštyje nebėra tiesiųjų raumenų, o šoninių raumenų tempiamasis poveikis tampa nereikšmingas. Dėl tos pačios priežasties visi skersiniai pjūviai perpjovimui gali būti labai lengvai susiūti.

Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas

Normali priekinės pilvo sienos anatomija

Priekinė žmogaus pilvo siena atlieka labai svarbias funkcijas:

Pilvo organų palaikymas;
Atsparumas intraabdominalinio slėgio svyravimams;
Dalyvavimas liemens, pečių ir dubens juostos judesiuose;
Kūno padėčių išlaikymas;
Taip pat pilvo raumenys dalyvauja šlapinimosi ir tuštinimosi procese;

Žmogaus pilvo siena yra daugiasluoksnė struktūra, kurią sudaro oda, poodiniai riebalai, raumenys ir juos skiriantys ploni jungiamojo audinio sluoksniai (fascija). Pilvo raumenys turi sausgysles, kurios jungiasi žemyn pilvo viduryje ir sudaro liniją alba, sujungtą pilvo raumenų sausgyslę (aponeurozę).

Oda yra pirmasis priekinės pilvo sienos sluoksnis. Odos savybės tiesiogiai priklauso nuo metų skaičiaus, genetikos ir paciento gyvenimo būdo. Pacientai, kurie kreipiasi į chirurgą dėl pilvo plastiko, turi ištemptą ir neelastingą odą.

Riebalinis audinys yra kitas sluoksnis, esantis tiesiai po oda. Riebalinio sluoksnio storis visiems žmonėms yra skirtingas. Vidutinis riebalinio audinio storis yra 2-5 cm, bet gali būti daug plonesnis arba storesnis. Riebalinis audinys susideda iš dviejų sluoksnių:

paviršinis sluoksnis
gilus sluoksnis.

Tarp paviršinio ir giluminio sluoksnių yra plona jungiamojo audinio plokštelė – paviršinė fascija.

Paviršinis sluoksnis aprūpintas krauju geriau nei gilusis ir jam būdingas tankus riebalų tipas.

Už riebalinio audinio sluoksnio yra pilvo raumenys. Vertikalios tiesiosios žarnos raumenys eina abiejose pilvo pusėse.

Yra keletas tiesiųjų raumenų formų ir linijinės albos.

1 forma - bambos srityje;

Pirmoji baltos linijos forma yra labiausiai paplitusi. Ji būdinga pusei vyrų ir 3/4 moterų.

2 forma - virš bambos;

Pasitaiko 1/3 vyrų ir labai retai moterų, turinčių vyrišką pilvo formą.

3 forma - žemiau bambos

Ši forma yra gana reta ir būdinga tik sąžiningai lyčiai.

4 forma – forma primena siaurą, lygią juostelę, kuri hipogastrijoje siaurėja.

4 baltos linijos tipas būdingas cilindriniam pilvui ir pasitaiko 15-16% vyrų ir moterų.

Moterims nėštumo metu tiesieji pilvo raumenys išsiskiria, kad vaisius jaustųsi patogiai. Tiesiojo pilvo raumenų divergencijos laipsnis kiekvienam yra skirtingas ir priklauso nuo moterų fizinio pasirengimo.

Paprastai po gimdymo tiesieji pilvo raumenys susitraukia ir pradeda trauktis atgal į centrą. Tačiau ne visi atsigauna į pradinę būseną, dėl kurios atsiranda tiesiųjų pilvo raumenų diastazė (divergencija).

Be tiesiųjų raumenų, priekinės pilvo sienos raumenų aponeurozinis sluoksnis apima:

6 platūs šoniniai pilvo raumenys

Tai apima dešinę ir kairę išorinius įstrižus, vidinius įstrižus ir skersinius raumenis,

Raumenų sausgyslės (aponeurozės).

Visi šie raumenys yra glaudžiai susiję vienas su kitu, juos turi tie patys nervai;

Po raumenų sluoksniais yra pilvaplėvė. Pilvaplėvė yra membrana, už kurios yra vidaus organai.

Pilvo sienos prisotinimą krauju užtikrina daugybė arterijų, einančių iš krūtinės ir dubens. Tarp visų arterijų, tiekiančių kraują į pilvo ertmę, pagrindinės yra viršutinės epigastrinės arterijos, esančios tiesiuosiuose pilvo raumenyse.

Pačiame tiesiojo raumens viduryje viršutinės epigastrinės arterijos susitinka su apatinėmis epigastrinėmis arterijomis ir sudaro daug jungčių viena su kita. Šios pagrindinės arterinės kraujagyslės, be pilvo raumenų sistemos, tiekia kraują į odą ir poodinius riebalus.

Perforuojančios arterijos tęsiasi iš šių kraujagyslių per visą jų ilgį. Perforuojančios arterijos, eidamos aukštyn, aprūpina krauju paviršinius audinius. Daugiausia perforuojančių indų sutelkta bambos srityje.

Apatinės pilvo sienelės dalys krauju tiekiamos per apatines epigastrines arterijas. Jos šoninės dalys aprūpinamos krauju, ateinančiu iš tarpšonkaulinių arterijų, kurios dėl šakų iš aortos turi labai intensyvią kraujotaką.

Dėl tokio didelių arterijų skaičiaus ir daugybės jungčių (anastomozių) tarp jų susidaro puikios sąlygos kraujo tiekimui į pilvo sieną įvairiose jos dalyse.

Priekinėje pilvo sienoje yra šie sluoksniai: oda, poodinis riebalinis audinys, paviršinė ir vidinė fascija, raumenys, skersinė fascija, preperitoninis audinys, parietalinė pilvaplėvė.

Kraujo tiekimą į pilvo sieną užtikrina paviršinės ir giluminės sistemos kraujagyslės. Kiekvienas iš jų dėl kraujagyslių anatominės krypties skirstomas į išilgines ir skersines. Paviršiaus išilginė sistema: a. epigastrica inferior, kylanti iš šlaunikaulio arterijos, ir a. epigastrica superior super-ficialis, kuri yra a. thoracica interna. Šie indai anastomizuojasi aplink bambą. Skersinė paviršinė kraujo tiekimo sistema: rami perforantes (iš 6 tarpšonkaulinių ir 4 juosmens arterijų), besitęsianti segmentine tvarka užpakalinė ir priekinė, a. circumflexa ilium superficialis, einantis lygiagrečiai kirkšnies raiščiui iki spina ossis ilii anterior superior iš abiejų pusių. Pilvo sienos gilaus kraujo tiekimo sistema: išilginė – a. epigastrica superior, kuri yra a tęsinys. thoracica interna, – guli už tiesiojo raumens. Skersinė gilioji sistema – šešios apatinės tarpšonkaulinės ir 4 juosmens arterijos – yra tarp vidinių įstrižinių ir skersinių raumenų. Venų nutekėjimas atliekamas per to paties pavadinimo venas, užtikrinant ryšį tarp pažasties ir šlaunikaulio venų sistemų. Bamboje su giliosiomis venomis (vv. epigastricae superior et inferior) anastomizuojasi pilvo paakių venos.

Ryžiai. 2. Pilvo raumenys (bet V.P. Vorobjovui ir R.D. Sinelnikovui).

3-4 sausgyslių tilteliai (intersectiones tendineae, - PNA) susilieja su priekine makšties sienele, prasiskverbia į raumens storį, nesusiliedami su užpakaline makšties sienele viršutiniuose du trečdalius ir su skersine fascija apatiniame trečdalyje. Du džemperiai yra virš bambos, vienas bambos lygyje ir ketvirtas (nenuolatinis) žemiau bambos. Dėl sausgyslių tiltelių tarp priekinės makšties sienelės ir tiesiojo raumens atsiranda tarpai – tarpai, dalijantys makštį į atskirus segmentus, todėl operacijos metu sunku išskirti priekinį tiesiojo raumens paviršių. Užpakaliniame paviršiuje tiesusis raumuo gali atsiskirti per visą ilgį.

Bambos sritis išsamiau apžiūrima tiek iš anatominės pusės, tiek chirurginės anatomijos požiūriu atskirai (žr. skyrių „Bambos išvaržos“).