Infekcinio endokardito pasekmės. Dėmesio! Infekcinis endokarditas

Endokarditas

Bendra informacija

Endokarditas– širdies jungiamojo audinio (vidinės) gleivinės, išklojančios jos ertmes ir vožtuvus, uždegimas, dažnai infekcinio pobūdžio. Pasireiškia aukšta kūno temperatūra, silpnumu, šaltkrėtis, dusuliu, kosuliu, krūtinės skausmu, nagų falangų sustorėjimu kaip „būgnai“. Dažnai sukelia širdies vožtuvų (dažniausiai aortos ar mitralinio) pažeidimą, širdies ydų ir širdies nepakankamumo vystymąsi. Galimi atkryčiai, mirštamumas nuo endokardito siekia 30%.

Infekcinis endokarditas pasireiškia esant tokioms būklems: praeinančia bakteriemija, endokardo ir kraujagyslių endotelio pažeidimu, hemostazės ir hemodinamikos pakitimais, susilpnėjusiu imunitetu. Bakteremija gali išsivystyti dėl esamų lėtinės infekcijos židinių ar invazinių medicininių procedūrų.

Pagrindinis vaidmuo vystant poūmį infekcinį endokarditą tenka viridanams streptokokams, ūmiais atvejais (pavyzdžiui, po atviros širdies operacijos) - Staphylococcus aureus, rečiau enterokokas, pneumokokas ir Escherichia coli. Pastaraisiais metais keitėsi endokardito infekcinių agentų sudėtis: padaugėjo pirminio ūminio stafilokokinio endokardito. Sergant Staphylococcus aureus bakteriemija, beveik 100% atvejų išsivysto infekcinis endokarditas.

Endokarditas, kurį sukelia gramneigiami ir anaerobiniai mikroorganizmai bei grybelinė infekcija, yra sunkios eigos ir sunkiai reaguoja į antibakterinį gydymą. Grybelinis endokarditas dažniau pasireiškia ilgai gydant antibiotikais pooperaciniu laikotarpiu, ilgai stovint venų kateteriais.

Mikroorganizmų sukibimą (prilipimą) prie endokardo skatina tam tikri bendrieji ir vietiniai veiksniai. Dažni veiksniai yra sunkūs imuninės sistemos sutrikimai, pastebėti pacientams, kuriems taikomas imunosupresinis gydymas, alkoholikams, narkomanams ir pagyvenusiems žmonėms. Vietiniai yra įgimti ir įgyti anatominiai širdies vožtuvų pažeidimai, intrakardiniai hemodinamikos sutrikimai, atsirandantys su širdies ydomis.

Dauguma poūmių infekcinių endokarditų išsivysto su įgimtais širdies defektais arba reumatiniais širdies vožtuvų pažeidimais. Hemodinamikos sutrikimai, kuriuos sukelia širdies defektai, prisideda prie vožtuvų (daugiausia mitralinio ir aortos) mikrotraumų ir endokardo pokyčių. Ant širdies vožtuvų susidaro būdingi opiniai-karpiniai pakitimai, kurie atrodo kaip žiediniai kopūstai (opų paviršiuje susidaro polipinės trombozės sankaupos). Mikrobų kolonijos prisideda prie greito vožtuvų sunaikinimo, gali atsirasti jų sklerozė, deformacija ir plyšimas. Pažeistas vožtuvas negali normaliai funkcionuoti – išsivysto širdies nepakankamumas, kuris labai greitai progresuoja. Pažeidžiamas imuninis mažų odos ir gleivinių kraujagyslių endotelis, dėl kurio išsivysto vaskulitas (trombovaskulitas, hemoraginė kapiliarinė toksikozė). Būdingas sutrikęs kraujagyslių sienelių pralaidumas ir nedidelių kraujavimų atsiradimas. Dažnai yra didesnių arterijų: vainikinių ir inkstų pažeidimų. Dažnai infekcija išsivysto ant protezuoto vožtuvo, tokiu atveju sukėlėjas dažniausiai yra streptokokas.

Infekcinio endokardito išsivystymą skatina veiksniai, silpninantys organizmo imunologinį reaktyvumą. Sergamumas infekciniu endokarditu nuolat didėja visame pasaulyje. Rizikos grupei priklauso žmonės, turintys aterosklerozinį, trauminį ir reumatinį širdies vožtuvų pažeidimą. Pacientams, kuriems yra skilvelių pertvaros defektas ir aortos koarktacija, yra didelė infekcinio endokardito rizika. Šiuo metu padaugėjo pacientų, kuriems protezuoti vožtuvai (mechaniniai ar biologiniai) ir dirbtiniai širdies stimuliatoriai (širdies stimuliatoriai). Infekcinio endokardito atvejų daugėja dėl ilgų ir dažnų intraveninių infuzijų. Narkomanai dažnai kenčia nuo infekcinio endokardito.

Infekcinio endokardito klasifikacija

Pagal kilmę išskiriamas pirminis ir antrinis infekcinis endokarditas. Pirminis dažniausiai pasireiškia įvairių etiologijų septinėmis sąlygomis nepakitusių širdies vožtuvų fone. Antrinis – išsivysto esamos kraujagyslių ar vožtuvų patologijos fone dėl įgimtų defektų, reumato, sifilio, po vožtuvo keitimo operacijos ar komisurotomijos.

Pagal klinikinę eigą išskiriamos šios infekcinio endokardito formos:

• ūminis – trunka iki 2 mėn., išsivysto kaip ūminės septinės būklės, sunkių traumų ar medicininių manipuliacijų kraujagyslėmis, širdies ertmėmis komplikacija: nozokominis (stacionarinis) angiogeninis (kateterinis) sepsis. Jam būdingas labai patogeniškas patogenas ir sunkūs septiniai simptomai.
• poūmis – trunka ilgiau nei 2 mėnesius, išsivysto nepakankamai gydant ūminį infekcinį endokarditą ar pagrindinę ligą.
• užsitęsęs.

Narkomanams klinikiniai infekcinio endokardito požymiai yra jaunas amžius, greitas dešiniojo skilvelio nepakankamumo progresavimas ir bendra intoksikacija, infiltracinis ir destrukcinis plaučių pažeidimas.

Senyviems pacientams infekcinį endokarditą sukelia lėtinės virškinimo sistemos ligos, lėtinių infekcinių židinių buvimas, širdies vožtuvų pažeidimai. Skiriami aktyvūs ir neaktyvūs (išgiję) infekciniai endokarditai. Priklausomai nuo pažeidimo laipsnio, endokarditas pasireiškia esant ribotam širdies vožtuvų pažeidimui arba pažeidimui, kuris tęsiasi už vožtuvo ribų.

Išskiriamos šios infekcinio endokardito formos:

• infekcinė-toksiška – būdinga trumpalaikė bakteriemija, patogeno prilipimas prie pakitusio endokardo, mikrobų augmenijos formavimasis;
• infekcinis-alerginis ar imunouždegiminis - būdingi klinikiniai vidaus organų pažeidimo požymiai: miokarditas, hepatitas, nefritas, splenomegalija;
• distrofinis - vystosi progresuojant septiniam procesui ir širdies nepakankamumui. Būdingas sunkus ir negrįžtamas vidaus organų pažeidimas, ypač toksinė miokardo degeneracija su daugybe nekrozių. Miokardo pažeidimas pasireiškia 92% užsitęsusio infekcinio endokardito atvejų.

Infekcinio endokardito simptomai

Infekcinio endokardito eiga gali priklausyti nuo ligos trukmės, paciento amžiaus, sukėlėjo tipo, taip pat nuo anksčiau taikyto antibakterinio gydymo. Labai patogeniško patogeno (Staphylococcus aureus, gramneigiamos mikrofloros) atvejais dažniausiai stebima ūminė infekcinio endokardito forma ir ankstyvas dauginio organų nepakankamumo išsivystymas, todėl klinikiniam vaizdui būdingas polimorfizmas.

Klinikinius infekcinio endokardito pasireiškimus dažniausiai sukelia bakteriemija ir toksinemija. Pacientai skundžiasi bendru silpnumu, dusuliu, nuovargiu, apetito stoka ir svorio kritimu. Būdingas infekcinio endokardito simptomas yra karščiavimas – temperatūros pakilimas nuo subfebrilo iki džiovos (sekinantis), pasireiškiantis šaltkrėtis ir gausiu prakaitavimu (kartais gausiu prakaitavimu). Vystosi anemija, pasireiškianti odos ir gleivinių blyškumu, kartais įgaunanti „žemišką“, gelsvai pilką spalvą. Nedideli kraujavimai (petechijos) stebimi ant odos, burnos ertmės gleivinės, gomurio, akių junginės ir vokų raukšlių, prie nago dugno, raktikaulių srityje, atsirandantys. dėl kraujagyslių trapumo. Kapiliarų pažeidimas nustatomas po lengvos odos traumos (suspaudimo simptomas). Pirštai įgauna būgnų lazdelių formą, o nagai – laikrodžių akinius.

Dauguma pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, turi širdies raumens pažeidimą (miokarditą), funkcinius ūžesius, susijusius su anemija ir vožtuvų pažeidimu. Pažeidus mitralinio ir aortos vožtuvų kaušelius, atsiranda jų nepakankamumo požymių. Kartais stebima krūtinės angina, kartais pastebimas perikardo trintis. Įgyti vožtuvų defektai ir miokardo pažeidimas sukelia širdies nepakankamumą.

Esant poūmiam infekcinio endokardito formai, smegenų, inkstų ir blužnies kraujagyslių embolija atsiranda dėl trombozinių nuosėdų, nuplėštų nuo širdies vožtuvų, kartu su infarktų susidarymu paveiktuose organuose. Nustatoma hepato- ir splenomegalija, iš inkstų - difuzinio ir ekstrakapiliarinio glomerulonefrito išsivystymas, rečiau - židininis nefritas, artralgija ir poliartritas.

Infekcinio endokardito komplikacijos

Infekcinio endokardito komplikacijos, pasibaigusios mirtimi, yra septinis šokas, embolija smegenyse, širdyje, kvėpavimo distreso sindromas, ūminis širdies nepakankamumas, dauginis organų nepakankamumas.

Sergant infekciniu endokarditu, dažnai stebimos komplikacijos iš vidaus organų: inkstų (nefrozinis sindromas, infarktas, inkstų nepakankamumas, difuzinis glomerulonefritas), širdis (širdies vožtuvų defektai, miokarditas, perikarditas), plaučiai (širdies priepuolis, pneumonija, plaučių hipertenzija, abscesas). , kepenys (abscesas, hepatitas, cirozė); blužnis (infarktas, abscesas, splenomegalija, plyšimas), nervų sistema (insultas, hemiplegija, meningoencefalitas, smegenų abscesas), kraujagyslės (aneurizmos, hemoraginis vaskulitas, trombozė, tromboembolija, tromboflebitas).

Infekcinio endokardito diagnozė

Renkant anamnezę iš paciento, nustatomas lėtinių infekcijų buvimas ir ankstesnės medicininės intervencijos. Galutinę infekcinio endokardito diagnozę patvirtina instrumentinių ir laboratorinių tyrimų duomenys. Klinikinis kraujo tyrimas atskleidžia didelę leukocitozę ir staigų ESR padidėjimą. Pakartotiniai kraujo pasėliai, skirti nustatyti infekcijos sukėlėją, turi svarbią diagnostinę vertę. Bakteriologiniam pasėliui kraują paimti rekomenduojama esant karščiavimui.

Biocheminio kraujo tyrimo duomenys gali labai skirtis atsižvelgiant į tam tikrą organo patologiją. Sergant infekciniu endokarditu, pastebimi kraujo baltymų spektro pokyčiai: (padidėja α-1 ir α-2-globulinų, vėliau - γ-globulinų), imuninės būklės (CEC, padidėja imunoglobulino M, bendras hemolizinis aktyvumas). komplemento sumažėja, padidėja antikūnų prieš audinius kiekis).

Vertingas instrumentinis infekcinio endokardito tyrimas yra echokardiografija, leidžianti aptikti augmeniją (daugiau nei 5 mm dydžio) ant širdies vožtuvų, o tai yra tiesioginis infekcinio endokardito požymis. Tikslesnė diagnozė atliekama naudojant širdies MRT ir MSCT.

Infekcinio endokardito gydymas

Infekcinio endokardito gydymas turi būti stacionarus, skiriamas lovos režimas ir dieta, kol pagerės bendra paciento būklė. Pagrindinis vaidmuo gydant infekcinį endokarditą tenka vaistų terapijai, daugiausia antibakteriniam, kuris prasideda iškart po kraujo pasėlio. Antibiotiko pasirinkimas priklauso nuo patogeno jautrumo jam, pageidautina skirti plataus spektro antibiotikus.

Gydant infekcinį endokarditą, penicilino antibiotikai kartu su aminoglikozidais turi gerą poveikį. Grybelinį endokarditą sunku gydyti, todėl vaistas amfotericinas B skiriamas ilgą laiką (kelias savaites ar mėnesius). Jie taip pat naudoja kitus antimikrobinių savybių turinčius agentus (dioksidiną, antistafilokokinį globuliną ir kt.) bei nemedikamentinius gydymo metodus – ultravioletiniu spinduliu apšvitinto kraujo autotransfuziją.

Sergant gretutinėmis ligomis (miokarditu, poliartritu, nefritu), prie gydymo pridedami nehormoniniai vaistai nuo uždegimo: diklofenakas, indometacinas. Jei gydymo vaistais poveikio nėra, nurodoma chirurginė intervencija. Širdies vožtuvo keitimas atliekamas išpjaunant pažeistas vietas (atslūgus proceso sunkumui). Chirurgines intervencijas kardiochirurgas gali atlikti tik esant indikacijai ir kartu su antibiotikais.

Infekcinio endokardito prognozė

Infekcinis endokarditas yra viena iš sunkiausių širdies ir kraujagyslių ligų. Infekcinio endokardito prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių: esamų vožtuvų pažeidimų, gydymo savalaikiškumo ir adekvatumo ir kt. Ūminė infekcinio endokardito forma be gydymo baigiasi mirtimi po 1 – 1,5 mėnesio, poūmė – po 4–6 mėn. Taikant tinkamą antibakterinį gydymą, mirtingumas yra 30%, o nuo protezuotų vožtuvų infekcijos - 50%. Senyviems pacientams infekcinis endokarditas yra silpnesnis, dažnai ne iš karto diagnozuojamas, o prognozė yra blogesnė. 10-15% pacientų liga pereina į lėtinę formą su pasikartojančiais paūmėjimais.

Infekcinio endokardito profilaktika

Asmenims, kuriems yra padidinta rizika susirgti infekciniu endokarditu, nustatytas būtinas stebėjimas ir kontrolė. Tai visų pirma taikoma pacientams, turintiems širdies vožtuvų protezavimą, įgimtų ar įgytų širdies ydų, kraujagyslių patologijų, turintiems infekcinį endokarditą ir lėtinių infekcijų židinių (ėduonies, lėtinio tonzilito, lėtinio pielonefrito).

Bakteremijos išsivystymas gali lydėti įvairias medicinines procedūras: chirurgines intervencijas, urologinius ir ginekologinius instrumentinius tyrimus, endoskopines procedūras, danties šalinimą ir kt. Profilaktikos tikslais šioms intervencijoms skiriamas antibiotikų terapijos kursas. Taip pat būtina vengti hipotermijos, virusinių ir bakterinių infekcijų (gripo, gerklės skausmo). Lėtinės infekcijos židinių sanitariją būtina atlikti bent kartą per 3-6 mėnesius.

Infekcinis endokarditas yra infekcinės etiologijos širdies endotelio gleivinės uždegiminė liga, kurios patologinis procesas lokalizuojasi endokarde, širdies vožtuvuose ir didelių gretimų kraujagyslių endotelyje. Būdingi patologiniai pokyčiai yra augmenijos, kurios dažniausiai susidaro ant širdies vožtuvų.

Ilgą laiką ši liga buvo vadinama bakteriniu endokarditu. Tačiau šiuo metu dauguma tyrinėtojų mano, kad tikslinga vartoti terminą „infekcinis endokarditas“. Taip yra dėl to, kad ligos sukėlėjai gali būti ne tik bakterijos, bet ir įvairūs kiti mikroorganizmai: virusai, riketsijos, grybeliai ir kt.

Klinikinį infekcinio endokardito vaizdą pirmą kartą išsamiai aprašė Schottmuller 1910 m.

EPIDEMIOLOGIJA. Pastarąjį dešimtmetį šios patologijos nuolat daugėjo. Pastaraisiais metais infekcinio endokardito atvejų skaičius padvigubėjo, palyginti su 50–60 metų laikotarpiu. Nepaisant plataus antibakterinių medžiagų arsenalo, kurį turi gydytojai, prognozė išlieka labai rimta. Tai daugiausia lemia vėlyva diagnozė, pakitęs klinikinis vaizdas, naujų ligų tipų atsiradimas (būklė po širdies operacijos), priklausomybė nuo narkotikų, nauji patogenai.

Berniukai infekciniu endokarditu serga 2-3 kartus dažniau nei mergaitės. Aprašyti įgimto endokardito atvejai dėl intrauterinės infekcijos.

Infekcinio endokardito diagnozavimo problema yra itin aktuali. Tyrimai, pagrįsti didele klinikine medžiaga, rodo, kad pirmą kartą apsilankius pas gydytoją 60-70% atvejų nustatoma klaidinga diagnozė; Diagnozės laikotarpis nuo pirmųjų simptomų atsiradimo daugeliui pacientų yra 1,5–2,5 mėnesio. Akivaizdu, kad tokiais atvejais gydymas pradedamas nesavalaikiu, kaip taisyklė, jau susiformavus širdies vožtuvų aparato pakitimams, išsivysčius daugybinėms organų komplikacijoms.

ETIOLOGIJA. Infekcinį endokarditą gali sukelti daugybė mikroorganizmų tipų, tačiau vyraujantis patogeno tipas yra gramteigiami kokai. Streptokokai arba stafilokokai sukelia daugiau nei 80% infekcinio endokardito, pažeidžiančio vietinius vožtuvus, atvejų. Iš streptokokų daugiausia (30-45 proc.) sukelia alfa-hemoliziniai (žalieji) streptokokai iš burnos ertmės, o kitų rūšių streptokokai infekcinį endokarditą sukelia 10-15 proc. Pastebėtina, kad pastaraisiais metais labai pasikeitė infekcinį endokarditą sukeliančių infekcinių agentų santykis. Jei anksčiau daugiau nei 70% atvejų buvo aptiktas viridansinis streptokokas, kuris paveikė pakitusius vožtuvus ir suteikė klasikinį klinikinį ligos vaizdą su dideliu karščiavimu, daugiausia širdies odos apraiškomis, tai dabar stafilokokai ir enterokokai dažniau izoliuojami, sudaro apie 40 % ar daugiau atvejų. Labai virulentiški patogenai dažnai pažeidžia ne tik pakitusius, bet ir nepažeistus vožtuvus. Stafilokokinio infekcinio endokardito padažnėjimas (iki 25-30 proc. atvejų) yra plačiai paplitusio stafilokokinės infekcijos padaugėjimo pasekmė; instrumentinių, invazinių tyrimo metodų sklaida; pacientų po širdies operacijų skaičiaus padidėjimas; priklausomybės nuo narkotikų augimas. Enterokokai dažniau išskiriami iš pacientų po operacijų ar instrumentinių urogenitalinės srities tyrimų. Patogenai gali būti gramneigiama flora (koliforminė, Pseudomonas aeruginosa, Proteus); mikoplazma; chlamidijos, riketsijos, bakterijų koalicijos, virusai, grybeliai (candida, aspergillus) ir kt. Pastaraisiais metais 5-10% infekcinio endokardito buvo susiję su HASEK grupės bakterijomis (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella hominis spp., Kingella kingae). Etiologinis patikrinimas šiais atvejais kelia tam tikrų sunkumų dėl lėto gramneigiamų lazdelių augimo. Tačiau 10-20% atvejų sukėlėjas nėra išaugintas iš kraujo, o vaikų infekcinio endokardito etiologija lieka nežinoma.

Norint nustatyti infekcinio endokardito priežastį, labai svarbu nustatyti pirminį židinį – infekcijos šaltinį. Esant daugeliui klinikinių galimybių, vis dar dažniausiai nustatomi šie pirminiai židiniai: pūlingas otitas, sinusitas, sinusitas; urogenitalinės srities ligos (cistitas, uretritas, salpingo-oophoritas); burnos ertmės operacijos dėl periodontito, toisillektomija, karieso dantų šalinimas. Tyrimai parodė, kad pastarąją operaciją per kelias valandas lydi bakteriemija 70% pacientų. Esant tinkamoms sąlygoms, tai gali sukelti antrinio endokardo pažeidimo susidarymą. Aprašytas infekcinio endokardito išsivystymas po operacijų ir instrumentinio šlapimo sistemos tyrimo (cistoskopijos, ilgalaikės kateterizacijos); esant nedidelėms odos infekcijoms, furunkulams; ilgalaikė venų kateterizacija ir kt. Aprašytas infekcinio endokardito išsivystymas po kepenų punkcijos biopsijos ir kitų intervencijų. Tačiau kai kuriems pacientams, net turint išsamią istoriją ir ištyrus, neįmanoma nustatyti infekcijos įėjimo vartų. Apskritai, norint išsivystyti infekciniam endokarditui, neabejotinai būtinas nepalankus aplinkybių derinys: buvęs širdies ar kraujagyslių pažeidimas (su antriniu infekciniu endokarditu), infekcijos šaltinio buvimas, iš kurio „nukeliauja“ į atsirastų endokardas, pakistų organizmo reaktyvumas, susilpnėtų imunitetas (foninė lėtinė liga, nepalanki ekologija ir kt.).

PATOGENEZĖ. Infekcinio endokardito patogenezė atrodo gana sudėtinga ir leidžia suprasti galimą šios ligos klinikinių apraiškų įvairovę. Bendriausia forma infekcinio endokardito patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka mikroorganizmo sąveikai su makroorganizmo imunine sistema. Šiuo atveju didelę reikšmę turi ir širdies endokardo bei vožtuvų aparato būklė. Todėl pagal kilmę jie išskiria pirminį infekcinį endokarditą, kuris atsiranda ant nepažeistų vožtuvų ir dabar pasireiškia daug dažniau (iki 40%) nei anksčiau (iki 25%), ir antrinį infekcinį endokarditą, kai infekcinis procesas vystosi ant jau pakitęs stambiųjų kraujagyslių endokardas ar endotelis, kuris nustatomas didžiajai daugumai pacientų.

Vadinasi, lemiama sąlyga infekciniam endokarditui atsirasti yra endokardo pažeidimas, o ligos vystymasis pereina nebakterinio trombozinio endokardito (NBTE) stadiją, kuri gali išsivystyti ant širdies vožtuvų esant daugeliui patologinių būklių. . Nedidelių trombocitų sankaupų kartais galima rasti ant nepažeistų vožtuvų, tačiau dažniau jie susidaro pažeistų vožtuvų paviršiuje su įgimtomis širdies ydomis (skilvelių pertvaros defektu, atviru arteriniu lataku, Fallo tetralogija ir kt.), mitralinio vožtuvo prolapsu, Marfano sindromu. ir reumatinis procesas. Dažnas trombocitų nusėdimą lemiantis veiksnys yra endotelio pažeidimas. Dėl to atsiveria prieiga prie subendotelinio jungiamojo audinio, kuriame yra kolageno skaidulų, o tai savo ruožtu sukelia vietinę trombocitų agregaciją. Šie mikroskopiniai trombocitų krešuliai gali nutrūkti ir būti nunešti kraujo srove; juos taip pat gali stabilizuoti fibrinas ir sudaryti NBTE. Augalai su NBTE yra trapios masės, paprastai esančios vožtuvo uždarymo krašte. Jie gali būti įvairaus dydžio, dažnai pasiekti didelius dydžius ir embolizuoti gali sukelti infarktus. Jų pritvirtinimo vietoje uždegiminė reakcija yra minimali. Histologiškai NBTE augmenijos susideda iš išsigimusių trombocitų, apvyniotų fibrino skaidulomis.

Kitas pagrindinis infekcinio endokardito vystymosi momentas yra kraujotakoje cirkuliuojančių mikroorganizmų prisitvirtinimas prie endokardo paviršiaus, ypač prie augmenijos. Mikroorganizmų nusėdimą ant vožtuvų endokardo ir didžiųjų kraujagyslių endotelio palengvina turbulentinis kraujo judėjimas, ypač žemo slėgio paviršiuje. Tai pastebima, pavyzdžiui, esant skilvelių pertvaros defektui, stenozei arba pusmėnulio vožtuvų nepakankamumui ir atrioventrikulinių vožtuvų nepakankamumui. Iš karto po kontakto su endokardu bakterijos pradeda sparčiai daugintis. Augimo sezonas sudaro idealią aplinką mikrobų kolonijoms augti. Bakterijų buvimas dar labiau skatina trombų susidarymo procesą; aplink augančias bakterijas nusėda fibrino sluoksniai, todėl auga augmenija. Histologinio tyrimo metu mikroorganizmų kolonijos yra inkliuzų pavidalu fibrinotrombocitų matricos fone. Nors uždegiminė reakcija prisitvirtinimo vietoje gali būti reikšminga, netgi progresuojanti iki tikrų pūlinių susidarymo, pačiose augmenijose, kaip taisyklė, leukocitų yra palyginti nedaug. Ir net šie pavieniai leukocitai yra atskirti nuo bakterijų ląstelių fibrino sluoksniais, kurie aplink kolonijas sudaro apsauginius barjerus.

Pūlinių susidarymas yra viena iš rimčiausių vožtuvų infekcinio proceso komplikacijų. Abscesai dažnai išsivysto dėl tiesioginio infekcijos plitimo iš vožtuvų į pluoštinį širdies skeletą, kuris palaiko vožtuvus. Iš ten abscesai gali plisti toliau, apimdami gretimas miokardo sritis. Jei vožtuvo žiedo abscesai yra šalia laidumo sistemos, jie gali sukelti ritmo ir laidumo sutrikimus.

Ligos eigoje gali atsirasti embolinių komplikacijų dėl užkrėstos augmenijos fragmentų atsiskyrimo. Atsižvelgiant į proceso lokalizaciją, embolija dažniausiai atsiranda arterinėse kraujagyslėse: blužnies arterijoje su blužnies infarkto vaizdu, mezenterinėse arterijose su žarnyno nekroze ir ūminio pilvo išsivystymu, tinklainės arterijoje su tromboze ir aklumu, inkstų arterija su pakartotiniu inkstų infarkto vaizdu. Sergant infekciniu endokarditu galima ir hematogeninė mikroorganizmų diseminacija, susidarius vienam ar daugiau metastazavusių infekcinių židinių.

Infekcinio endokardito klinikinių apraiškų įvairovę lemia ir autosensibilizacijos pasekmės bakteriemijos fone ir pakitusiam imunitetui. Mikroorganizmai, fiksuoti ant širdies vožtuvų, sukelia antikūnų gamybą ir cirkuliuojančių imuninių kompleksų susidarymą. Vystosi hipererginio pažeidimo procesai – antrinė imuninio komplekso liga su vaskulitu ir visceritu. Priklausomai nuo vyraujančios pažeidimo lokalizacijos, klinikoje vyrauja hepatito, miokardito, hemoraginio vaskulito, imuninio kompleksinio glomerulonefrito klinikiniai simptomai. Įvairūs širdies pažeidimai infekcinio endokardito metu (deformacija, miokarditas su ritmo sutrikimais, perikarditas, židinio pokyčiai) sukelia natūralų širdies nepakankamumo vystymąsi ir padidėjimą.

KLASIFIKACIJA. Pagal klinikinę eigą išskiriamas ūminis ir poūmis infekcinis endokarditas. Ūminio infekcinio endokardito diagnozė nustatoma, kai liga trunka iki 6 savaičių nuo pirmųjų simptomų atsiradimo. Paprastai tokiais atvejais ligą sukelia virulentiški mikroorganizmai ir ji trunka kelias dienas ar savaites, o tuo pačiu metu galima nustatyti infekcijos šaltinį, laiku diagnozuoti ir pradėti adekvačią gydymą. Poūmis infekcinis endokarditas diagnozuojamas tais atvejais, kai liga trunka ilgiau nei 6-8 savaites ir ją sukelia mažo virulentiškumo mikroorganizmai. Tai yra dažniausia klinikinė situacija, su kuria susiduria pediatrai.

1978 metais A.A. Demin ir kt. pasiūlė infekcinio (bakterinio) endokardito klasifikaciją, kurioje išskiriama infekcinio proceso etiologija, klinikinės ir morfologinės formos – pirminis ir antrinis bakterinis endokarditas; tėkmės etapai ir proceso aktyvumo laipsnis.

KLINIKA IR DIAGNOSTIKA. Tarp nusiskundimų, kurie turėtų įspėti gydytoją apie galimą infekcinį endokarditą, visų pirma yra karščiavimas, būtent tai verčia vaiko tėvus kreiptis į gydytoją. Karščiavimas, dažnai didelis, gali būti banguotas arba nuolatinis. Svarbu, kad nuo pat pradžių jį lydėtų šaltkrėtis, arba šaltkrėtis ir prakaitavimas. Reikėtų prisiminti, kad kai kuriems pacientams dienos metu gali būti normali arba subfebrili temperatūra ir tik tam tikru metu pastebimi būdingi pakilimai („Yanovskio žvakutės“). Štai kodėl, įtarus infekcinį endokarditą, būtina pakartotinė termometrija kas 3 valandas.

Paprastai pacientus nerimauja silpnumas, galvos skausmas, kartais mialgija ir artralgija, apetito praradimas ir kūno svoris. Pastebimi intoksikacijos simptomai. Apžiūrint infekciniu endokarditu sergančių pacientų oda ir gleivinės yra blyškios su pilkšvu atspalviu ir nežymia gelta (café au lait spalva). Kartą pamatęs tokią tipišką odos spalvą, gydytojas visada ją atpažins vėlesniais darbo metais.

35-40% pacientų kraujavimas pasireiškia petechialinių bėrimų forma. Maždaug tiek pat atvejų žnyplės ir suspaudimo simptomai yra teigiami. Kiek rečiau galima pamatyti Lukino-Libmano dėmes ant apatinio voko junginės pereinamosios raukšlės, taip pat Oslerio mazgus apčiuopiant galines pirštų falangas, rausvas dėmes ant delnų ir padų. Šie simptomai nustatomi 20-30% pacientų. Tam tikru ligos etapu lėtinės intoksikacijos ir hipoksijos fone atsiranda nespecifiniai simptomai - „būgnai“ ir „laikrodžio akiniai“.

Sergant pirminiu infekciniu endokarditu, širdies apraiškų ilgą laiką nėra. Labai svarbus dažnas dinaminis širdies tyrimas, nes palaipsniui atsiskleidžia besivystančio aortos (dažniau) ar mitralinio vožtuvo nepakankamumo vaizdas. Stenozės simptomai gali laikinai atsirasti dėl to, kad polipinė augmenija ir kraujo krešuliai susiaurina atitinkamą angą. Sistolinis ūžesys Botkino taške gali būti susijęs su augmenijos susidarymu ant aortos vožtuvų. Atsiradus diastoliniam ūžesiui ant aortos, palei kairįjį krūtinkaulio kraštą, sumažėja diastolinis spaudimas, t.y. aortos nepakankamumo simptomai, karščiuojančiam pacientui infekcinio endokardito diagnozė tampa neabejotina.

Esant jau esamam defektui, nustatomas auskultacijos modelio pasikeitimas; atsiranda naujų simptomų ir triukšmų dėl naujo defekto susidarymo.

Auskultatyviniai duomenys sergant endokarditu yra labai dinamiški: triukšmo apimtis, tembras ir trukmė keičiasi per vieną ar kelias dienas. Kai kuriems pacientams auskultuojant pasigirsta labai ypatingi garsai, turintys muzikinį tembrą, primenantys girgždėjimą, švilpimą, aprašytas „žuvėdros šauksmas“, kurį sukelia akordo atsiskyrimas apaugusios augmenijos metu. Kitos širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo apraiškos yra diagnozuojami abscesai supra- ir povalvulinėje erdvėje su proveržiu į tarpuplautį, perikarditas ir pioperikardas. Maždaug 10% pacientų miokarditas pasireiškia su ritmo, laidumo sutrikimais, taip pat vidutinio sunkumo širdies ribų supainiojimu, garsų susilpnėjimu, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimu.

Kai kuriems pacientams būdingas padažnėjęs širdies nepakankamumas (kairiojo skilvelio tipo), kurį sunku suvaldyti įprastiniais vaistais.

Apžiūros metu labai svarbu atkreipti dėmesį į blužnies ir kepenų būklę. Nors splenomegalija pastaraisiais metais tapo ne tokiu patikimu simptomu kaip anksčiau (rečiau pasitaiko pasikartojančių blužnies kraujagyslių embolijų ir trombozių), dinamiškas kairiojo hipochondrijos tyrimas, o svarbiausia – pakartotinis blužnies ultragarsinis tyrimas. galima nustatyti net nežymų jo dydžio padidėjimą sergant mezenchiminiu blužniu. Kai kuriems pacientams, kuriems yra ilgas infekcinio endokardito kursas ir nesavalaikis gydymas, nustatomas ryškus hepatolieninis sindromas su hipersplenizmo simptomais. Maždaug 30 % pacientų nustatomas kepenų padidėjimas, kuris kai kuriems pacientams, turintiems tinkamą klinikinį vaizdą ir laboratorinius parametrus, gali būti dėl septinio hepatito.

Inkstų pažeidimas dažnai sukelia infekcinio endokardito klinikinį vaizdą. Jas gali sukelti inkstų infarktas, židininis glomerulonefritas. Ryškios klinikinės ir laboratorinės difuzinio imuninio kompleksinio glomerulonefrito apraiškos dabar yra retos, dažniau pacientams pasireiškia vidutinio sunkumo šlapimo tyrimų pokyčiai – nežymi proteinurija, eritrociturija ar hematurija (su inkstų infarktu).

Pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, dažnai stebimas vaskulitas su vyraujančiu smulkiųjų kraujagyslių pažeidimu. Štai kodėl gali atsirasti plaučių pažeidimų su tromboembolija plaučių arterijų sistemoje. Taip yra visų pirma dėl to, kad atsiranda vis daugiau pacientų, sergančių ne kairiosios, o dešiniosios širdies proceso lokalizacija, kai infekcija atsiranda venų sistemoje (dažnomis intraveninėmis intervencijomis, narkomanams, su arterioveniniais šuntais ). Esant tokiai dešiniosios širdies lokalizacijai, yra suprantama defektų atsiradimas su trišakio vožtuvo ir plaučių vožtuvų pažeidimu, taip pat plaučių arterijų sistemos embolija, išsivystant plaučių infarktams, trombozei ir vaskulitui.

Kartais pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, pažeidžiama centrinė nervų sistema. Išsivysto insultai, meningitas, meningoencefalitas su pareze, paralyžius, tinklainės kraujagyslių trombozė su aklumu.

Taigi infekcinio endokardito klinikinis vaizdas yra labai įvairus. Klinikoje paplitęs sindromas dažnai painiojamas su liga. Todėl ilgą laiką nustatomos neteisingos diagnozės: agresyvus hepatitas, difuzinis glomerulonefritas, hemoraginė diatezė, reumatas (aktyvioji fazė), neaiškios kilmės karščiavimas ir kt.

Dėl nepatikslintos etiologijos karščiavimo kartu su net ir silpnai išreikštais širdies ir daugelio organų simptomais būtina atlikti tyrimus infekciniam endokarditui diagnozuoti. Visų pirma, tai yra termometrija kas 3 valandas (ypač esant nedideliam karščiavimui, siekiant nustatyti trumpalaikius temperatūros pakilimus).

Pakartotinis kraujo kultūros tyrimas sterilioje terpėje turi didelę diagnostinę vertę. Tikimybė užkrėsti patogeną padidėja, kai kraujas paimamas karščiuojant. Užsienio autorių duomenimis, infekcinio endokardito atvejų sukėlėjas nustatomas 95 proc. Pagal vidaus tyrimų rezultatus teigiamas kraujo pasėlis nustatomas tik 45-60% pacientų. Taip yra dėl mikrobiologinių metodų netobulumo, mėginių ėmimo jau pradėto antibakterinio gydymo metu, padidėjusio patogenų, kuriems nustatyti reikalingos nestandartinės sąlygos, skaičiaus ir kt. Neigiami atsakymai atitinkamoje klinikoje neatmeta infekcinės endokarditas.

Dinaminis periferinio kraujo tyrimas specifinių pakitimų neduoda, tačiau turi tam tikrą diagnostinę vertę. Polinkis į įvairaus sunkumo anemiją būdingas daugumai pacientų. Anemijai išsivystyti yra daug prielaidų: užsitęsusi hematurija, inkstų pažeidimas su sutrikusia eritropoetino gamyba, toksinis infekcijos poveikis kaulų čiulpų hematopoezei, hipersplenizmas su atitinkamais kraujo parametrų pokyčiais. Leukocitai gali būti labai įvairūs – nuo ​​leukocitozės su poslinkiu į kairę iki jaunų formų, toksinio neutrofilų granuliškumo iki leukopenijos. Pastebimas ESR pagreitis išlieka reikšmingas – 30-50 ir daugiau mm/val. Gali būti lengva trombocitopenija.

Biocheminiai kraujo parametrai taip pat gali būti keičiami plačiu diapazonu, priklausomai nuo konkretaus organo patologijos ir jos sunkumo laipsnio. Turėtumėte atkreipti dėmesį į kraujo baltymų spektro pokyčius, kai ankstyvas alfa-1 ir alfa-2 globulinų padidėjimas, o vėliau - gama globulinų kiekis. Kai kuriems pacientams, esant disproteinemijai, nustatomas teigiamas timolio testas; esant kepenų ar miokardo pažeidimui, gali padidėti transaminazė; Kai kuriems pacientams nustatomas bilirubino padidėjimas, kurį sukelia hemolizė arba papildomas hepatitas.

Antigeninė stimuliacija mikroorganizmais iš augmenijos gali sukelti teigiamą reakciją į reumatoidinį faktorių maždaug 30% pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, cirkuliuojančiais imuniniais kompleksais ir klaidingai teigiamomis reakcijomis į sifilį.

Manoma, kad diagnozuojant gali padėti Bittorf-Tushinsky testas – histiocitų nustatymas kraujo tepinėlyje iš ausies spenelio. Histiocitų (dirgintų endotelio ląstelių) padidėjimas – daugiau nei 10 viename regėjimo lauke – rodo vaskulito buvimą.

Svarbu nustatyti imuninės būklės rodiklius, pirmiausia CEC lygio padidėjimą, leukocitų reakciją ir blastinę transformaciją su bakterijų antigenais, imunoglobulino M padidėjimą; sumažėjęs bendras komplemento hemolizinis aktyvumas; anti-audinių antikūnų kiekio padidėjimas. Normalių antihialuronidazės ir antistreptolizino-0 titrų palaikymas (esant ne streptokokiniam infekciniam endokarditui) turi tam tikrą diagnostinę reikšmę.

Vertingiausia iš instrumentinių tyrimų yra echokardiografija dinamikoje. Tiesioginis infekcinio endokardito požymis yra augmenijos aptikimas ant širdies vožtuvų. Taip pat galima aptikti vožtuvo lapelio plyšimą, stygos plyšimą, vožtuvo žiedo abscesą ir miokardo abscesą. Dvimatė echokardiografija kartu su Doplerio kraujotakos tyrimais yra efektyviausia diagnozuojant endokarditą, ypač naudojant stemplės zondą. Dvimatė echokardiografija turi 80–90% jautrumą aptikdama didesnes augmenijas, bet neaptinka labai mažų augmenijų. Čia taip pat reikia pasakyti, kad 20-25% atvejų echokardiografija padeda diagnozuoti infekcinį endokarditą gana vėlyvu periodu (po 6-8 savaičių) arba augalijos visai neaptinkama. Infekcinio endokardito su trišakio vožtuvo, plaučių vožtuvo ar vožtuvo protezo pažeidimu echokardiografinė diagnostika gali būti sunkesnė. Echokardiografijos stebėjimas gali padėti įvertinti širdies funkciją. Augalijos išlikimas arba išnykimas gydymo metu (vertinant echokardiografija) nėra patikimas gydymo antibiotikais sėkmės ar nesėkmės kriterijus. Informatyvesne laikoma transesofaginė echokardiografija, leidžianti pagerinti infekcinio endokardito diagnostiką, matyti smulkias augmenijas, miokardo pūlinius, protezuotų vožtuvų sunaikinimą, regurgitaciją ir kt. Metodas neabejotinai labai vertingas ir, atliekant pakartotinius tyrimus, leidžia nustatyti diagnozę. 80% ar daugiau pacientų.

Krūtinės ląstos rentgenograma gali būti normalu arba rodyti stazinį širdies nepakankamumą ar kitas širdies vožtuvų ligos apraiškas. Daugelio mažų židinio neskaidrumo atsiradimas gali būti dėl septinių embolų plaučiuose dėl augmenijos ant trišakio vožtuvo. Elektrokardiografinis tyrimas gali atskleisti miokardo hipertrofijos požymius dėl embolijos. AV blokada rodo vožtuvo žiedo absceso galimybę šalia laidumo sistemos.

Kompiuterinė tomografija gali padėti nustatyti cerebritą, embolinį infarktą ar kraujavimą smegenyse bei infarktus ar pūlinius blužnyje ar kituose organuose.

Toliau nurodyti infekcinio endokardito diagnostikos kriterijai.

1. Neabejotinas infekcinis endokarditas:

A) morfologiniai kriterijai - patogenas nustatomas pasėliuojant arba histologiškai ištyrus augmeniją ar augmenijos fragmentus, sudarančius embolius, arba intrakardinio absceso srityje, arba morfologiniai pokyčiai - augmenijos ar intrakardinių abscesų buvimas, patvirtintas histologiniais tyrimais. tyrimas, rodantis aktyvaus endokardito vaizdą.

B) klinikiniai kriterijai (naudojant specialius apibrėžimus žemiau): 2 pagrindiniai kriterijai arba 1 pagrindinis ir 3 pagalbiniai kriterijai, arba 5 pagalbiniai kriterijai.

2. Galimas infekcinis endokarditas:

Požymiai, rodantys infekcinį endokarditą, neleidžia jo priskirti nei patikimiems, nei atmestiems.

3. Infekcinio endokardito diagnozė atmetama:

A) įtikinama alternatyvi diagnozė, paaiškinanti infekciniam endokarditui būdingus radinius, arba

B) sindromo, primenančio endokarditą, išnykimas po 4 ar mažiau dienų gydymo antibiotikais arba

C) morfologinių IE požymių nebuvimas operacijos ar skrodimo metu, jei antibakterinis gydymas buvo atliktas ne ilgiau kaip 4 dienas.

Pagrindiniai kriterijai apima:

1. Teigiami kraujo pasėlio rezultatai, būdingi infekciniam endokarditui:

A) tipiškas infekcinio endokardito sukėlėjas dviejose skirtingose ​​kraujo kultūrose:

1) viridans streptokokai (įskaitant skirtingų fermentinių savybių padermes), 5. bovis, NASEK grupė arba

2) bendruomenėje įgytas S. aureus arba enterokokas, kai nėra pirminio židinio, arba

B) nuolat teigiami pasėlių rezultatai, t.y. mikroorganizmų augimas sergant infekciniu endokarditu:

1) kraujo pasėliuose, paimtuose didesniu nei 12 valandų intervalu, arba

2) visose trijose arba daugumoje iš 4 ar daugiau atskirų kraujo pasėlių, tarp kurių pirmoji ir paskutinė daroma ne mažiau kaip 1 valanda.

2. Endokardo pažeidimo požymiai:

A) duomenys apie infekcinį endokarditą pagal echokardiografijos rezultatus:

1) svyruojančios intrakardinės masės ant vožtuvų ar povalvulinių struktūrų arba regurgituojančios srovės kelyje, arba ant implantuotos medžiagos be alternatyvaus anatominio paaiškinimo, arba

2) abscesas, arba

3) naujas dalinis vožtuvo protezo plyšimas arba

B) naujai atsiradęs vožtuvo nepakankamumas (esančių ūžesių sustiprėjimas ar pakitimas nėra patikimas požymis).

Pagalbiniai infekcinio endokardito kriterijai yra šie:

1. Polinkis: predisponuojanti širdies liga (būklė) arba intraveninis vaistų, vaistų vartojimas.

2. Karščiavimas: > 38,0° C.

3. Kraujagyslių simptomai: didelių arterijų embolija, sepsiniai plaučių infarktai, mikozės aneurizmos, intrakranijiniai kraujavimai, junginės kraujavimai, Janeway dėmės.

4. Imunologiniai reiškiniai: glomerulonefritas, Oslerio mazgai, Roto dėmės, reumatoidinis faktorius.

5. Mikrobiologinių tyrimų duomenys: teigiamas kraujo pasėlis, neatitinkantis pagrindinių pirmiau nurodytų kriterijų (išskyrus pavienes koagulazei neigiamų stafilokokų ir mikroorganizmų, nesukeliančių endokardito, kultūras) arba serologiniai aktyvios infekcijos, galinčios sukelti priežastį, požymiai. infekcinio endokardito sukėlėjas.

6. Echokardiografija: pakitimai, būdingi infekciniam endokarditui, tačiau neatitinkantys aukščiau pateiktų pagrindinių kriterijų.

Infekcinio endokardito klinikinių apraiškų yra daug ir dažnai nespecifinių, todėl diferencinė diagnostika atliekama esant labai įvairioms ligoms. Visų pirma, ūminė ligos eiga turi bendrų klinikinių požymių su pirmine septicemija, kurią sukelia Staph, aureus, Neisseria, pneumokokai ir gramneigiamos bacilos. Smegenų rūkas gali atsirasti sergant pneumonija, meningitu, smegenų abscesu, maliarija, ūminiu perikarditu, vaskulitu ir diseminuota intravaskuline koaguliacija. Kiekvienam pacientui, sergančiam neaiškios kilmės karščiavimu, reikia atsižvelgti į galimybę susirgti poūmiu infekciniu endokarditu. Jo apraiškos gali imituoti reumatą, osteomielitą, tuberkuliozę, meningitą, infekcinius procesus pilvo ertmėje, salmoneliozę, bruceliozę, glomerulonefritą, miokardo infarktą, endokardo trombozę, specialią prieširdžių miksomą, jungiamojo audinio ligas, vaskulitą, latentinę limfoplazmą (piktybinę naviką). lėtinis širdies nepakankamumas, perikarditas ir net neuropsichiatrinės ligos.

GYDYMAS. Infekcinio endokardito gydymo priemonių komplekse, žinoma, pirmoje vietoje yra etiotropinė antibakterinė terapija. Turėtumėte atsiminti pagrindinius jo principus. Pradėti reikia kuo anksčiau, būtina naudoti veiksmingiausius antibakterinius vaistus konkrečiai florai, vartoti baktericidinio poveikio antibiotikus, didelėmis dozėmis, geriausia parenteriniu būdu; gydymas turi būti ilgalaikis, mažiausiai mėnesį, iki visiško klinikinio ir bakteriologinio pasveikimo.

Konkrečiam izoliuotam sukėlėjui optimalu skirti pradinį antibiotiką (41 lentelė). Tačiau, kaip žinoma, gydymas dažnai turi būti atliekamas empiriškai. Atsižvelgiant į tai, kad labiausiai paplitę patogenai yra gramteigiama flora, gydymą galima pradėti nuo 25 000 vienetų/kg (bet ne daugiau kaip 20 mln. vienetų per dieną) benzilpenicilino dozės. Vidutinis benzilpenicilino kursas yra 2 savaitės, o kitas 2 savaites amoksicilinas skiriamas po 40 mg/kg per parą 3 dozėmis. Penicilino derinys su aminoglikozidais (gentamicinu, tobramicinu, amikacinu ir kt.), ypač su gentamicinu, kurio paros dozė yra 7,5 mg 1 kg paciento svorio kas 8 valandas, turi gerą poveikį, ypač sergant infekciniu endokarditu, kurį sukelia viridanas. streptokokas. Taip yra dėl sinergetinio šių vaistų poveikio, dėl kurio kai kuriais atvejais galima sutrumpinti antibakterinio gydymo trukmę. Esant alergijai penicilinui, per parą vartojamas 50-75 mg/kg ceftriaksonas – 3 kartos cefalosporinas, kuris skiriamas tik kartą per dieną. Rezervinis vaistas yra vankomicinas, kuris skiriamas po 40 mg/kg per parą 4 dozėmis į veną.

Antibakterinio gydymo poveikio trūkumas gali būti dėl stafilokokinio endokardito pobūdžio. Tokiais atvejais naudojami penicilinazei atsparūs penicilinai (meticilinas arba oksacilinas 200-400 mg/kg/d.) arba jų derinys su aminoglikozidais. Tačiau pastaraisiais metais atsirado daug beta laktamazę gaminančių stafilokokų ir meticilinui atsparių Staphylococcus aureus padermių. Tokiuose stebėjimuose pasirenkami vaistai yra nafcilinas (150 mg/kg per parą į veną 4 dozėmis), vankomicinas (40 mg/kg per parą 4 dozėmis į veną) arba imipenemas (50 mg/kg per parą 4 dozėmis į veną).

Enterokokiniam endokarditui, kuris dažniausiai išsivysto po intervencijų į virškinimo traktą ar urogenitalinį traktą, dėl cefalosporinų neveiksmingumo, dažniau vartojamas ampicilinas (25 mg/kg kas 6 val.) arba vankomicinas kartu su aminoglikozidais.

Dideli sunkumai yra susiję su pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, kurio sukėlėjai yra gramneigiama flora, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa ir kt., gydymas. Tai visada nepalankus fonas, lėtinė sunki patologija (cukrinis diabetas, kraujo ligos). ir kt.), ankstesnė steroidų terapija, citostatikai ir kt. Gydant infekcinį endokarditą tokiais atvejais skiriami 2 ir 3 kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas), ampicilinas, karbenicilinas kartu su aminoglikozidais. Didelės dozės vartojamos ilgalaikiam (4-6 savaičių) parenteriniam vartojimui.

Gydymas antibakteriniais vaistais tęsiamas 4-6 savaites, o kartais antibakterinis gydymas pailgėja iki 8 savaičių ar ilgiau. Jis tęsiamas normalizavus temperatūrą, kol stabiliai pagerėja būklė, pašalinamos vaskulito apraiškos, atliekami pakartotiniai neigiami kraujo pasėlių tyrimai. Jei gydymas antibiotikais yra nepakankamas, klinikinių apraiškų su karščiavimu recidyvas paprastai stebimas per 1-2 savaites po gydymo nutraukimo. Tokiose klinikinėse situacijose reikia kartoti antibiotikų kursą, būtina arba didinti jau vartojamų vaistų dozes, arba vaistus pakeisti.

Gydymui naudojamos kitos antibakterinių savybių turinčios priemonės, pavyzdžiui, dioksidinas 60-100 ml į veną. Pagal indikacijas skiriama antistafilokokinė plazma, antistafilokokinis globulinas ir kt.

Kompleksinėje IE terapijoje naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (diklofenako natrio druska 2-3 mg/kg per parą, indometacinas 2-2,5 mg/kg per parą). Esant ryškioms imunologinėms apraiškoms (sunkiam glomerulonefritui, miokarditui) ir nepakankamam antibiotikų terapijos poveikiui šiems procesams tam tikrose ligos stadijose, papildomai skiriami gliukokortikoidai (prednizolonas 0,5-1 mg/kg per parą). Tai leidžia sumažinti nefrozinio sindromo, širdies ir inkstų nepakankamumo apraiškas. Atsižvelgiant į imuninės būklės pokyčius, prie gydymo pridedami imunokorekciniai preparatai (timogenas, T-aktyvinas ir kt.); antihistamininiai vaistai (suprastinas, tavegilis).

Atsižvelgiant į organo patologiją ir klinikines apraiškas, kompleksinis gydymas atliekamas kairiojo skilvelio širdies nepakankamumui (tik reikia atsiminti, kad širdies glikozidų vartojimas gali būti pavojingas dėl augmenijos atsiskyrimo), tromboembolinių komplikacijų (heparino 100-200 V) /kg parenteriniu būdu kontroliuojant kraujo krešėjimą) ; skiriami antihipertenziniai vaistai, geležies preparatai ir kt.

Šiek tiek pagalbos gydant infekcinį endokarditą, ypač jei yra sunkumų taikant antibakterinį gydymą, suteikia nemedikamentiniai gydymo metodai – ultravioletiniu spinduliu apšvitinto kraujo autotransfuzija (AUFOK), plazmaferezė. AUFOK fone pasiekiamas antiseptinis poveikis ir mikrocirkuliacijos bei imunologinių sutrikimų korekcija. Plazmaferezė ypač tinka esant sunkiam intoksikacijos sindromui, autoimuniniams procesams, kai padidėja cirkuliuojančių imuninių kompleksų, taip pat hemoreologiniams sutrikimams, kuriuos pirmiausia sukelia plazmos hemostazės veiksniai.

Jei medikamentų terapijos efekto nėra, reikėtų pasinaudoti chirurginio gydymo metodų galimybėmis, kurios pastaraisiais metais vis dažniau taikomos ir kurioms yra tam tikrų indikacijų. Visų pirma, tai didėjantis širdies nepakankamumas su sunkiais vožtuvų defektais, atsparus vaistų terapijai; progresuojantis širdies nepakankamumas dėl ilgalaikės nekontroliuojamos infekcijos (dažniausiai su gramneigiama flora ir grybeliais). Chirurginis gydymas taip pat skirtas pasikartojančiam tromboemboliniam sindromui; su didelėmis ir labai judriomis augmenijomis ant vožtuvų (pagal Echo KG išvadą); miokardo ir vožtuvo žiedo abscesai; su pasikartojančiais ankstyvais infekcinio endokardito atkryčiais.

Chirurginis gydymas paprastai susideda iš užkrėsto gimtojo vožtuvo pašalinimo ir vožtuvo protezavimo. Norint atlikti vožtuvo keitimo operaciją sergant infekciniu endokarditu, būtina turėti aiškias indikacijas, nes dėl vožtuvų protezų ilgainiui labai sumažėja darbingumas. Tačiau jei yra indikuotina operacija, jos nereikėtų atidėlioti, nes paciento būklė gali greitai pablogėti. Vožtuvų pakeitimas gali būti sėkmingas net tais atvejais, kai gydymas antibiotikais buvo per trumpas, kad būtų nužudytas patogenas. Kitos procedūros apima augmenijos eksciziją, vožtuvų plastiką, vožtuvų rekonstrukciją ir absceso ertmės uždarymą.

PREVENCIJA. Prevencinės priemonės turi didelę reikšmę infekciniam endokarditui. Bet kokie infekcijos židiniai reikalauja kruopštaus ir visiško sanitarijos. Tai visų pirma taikoma pacientams, turintiems įgytų ir įgimtų širdies ydų; pacientams, kurie sirgo infekciniu endokarditu. Visos chirurginės intervencijos ar manipuliacijos, galinčios sukelti bakteriemiją, turi būti atliekamos pagal griežtas medicinines indikacijas, o esant reikalui (dantų šalinimas, tonzilių pašalinimas, ginekologinės operacijos ir kt.) turi būti kartu taikoma antibakterinė terapija prieš ir po operacijos. Antibiotikas pasirenkamas empiriškai, atsižvelgiant į įtariamą infekciją (42 lentelė). Pavyzdžiui, odontologinių procedūrų metu profilaktiškai vieną kartą rekomenduojama 50 mg/kg paciento svorio (dažniausiai 0,75-2 g) amoksicilino 1 val. prieš operaciją ir pusė dozės po 6 val.. Virškinimo trakto operacijoms. takų ar urologinės intervencijos, kur Bakteremijos atvejais dažniau nustatomas enterokokas, rekomenduojama į raumenis suleisti 50 mg/kg (ne daugiau kaip 2 g) ampicilino ir 1,5-2 mg/kg gentamicino likus 0,5-1 val. . Jei parenterinis gydymas negalimas, amoksiciliną galima vartoti per burną 1 valandą prieš ir 6 valandas po operacijos.

42 lentelė

Infekcinio endokardito profilaktikos režimai

Uždegiminiai širdies ir kraujagyslių sistemos procesai yra vieni pavojingiausių, nes sutrikdo viso organizmo veiklą. Straipsnyje sužinosite apie ligą, pažeidžiančią širdies vožtuvą ir audinius - endokarditą. Žemiau taip pat aptarsime pagrindines ligos formas ir infekcinio endokardito gydymą.

Su infekciniu endokarditu uždegiminis procesas atsiranda endokarde. Jo metu pažeidžiami širdies audiniai ir vožtuvai, o kitose struktūrose (pertvaroje, styga, skilveliuose) sutrikimai pasireiškia rečiau. Infekcinis endokarditas taip pat vadinamas bakteriniu endokarditu.

Liga laikoma sunkia ir vertinama kaip patologija su dideliu mirtingumu. Be tinkamo gydymo negalima išvengti paciento mirties. Kad liga išsivystytų, būtina turėti rizikos veiksnių, kurie gali būti įgimti arba įgyti. Taip pat yra specialių grupių žmonių, kuriems tokios infekcijos tikimybė žymiai padidėja, pavyzdžiui, narkomanai.

Gydymas atliekamas visapusiškai naudojant laboratorinius metodus, leidžiančius nustatyti endokardito sukėlėjus, taip pat naudojant instrumentinius metodus, kai pastebimi organų struktūriniai anomalijos.

Liga dažniausiai būna sunki ir reikalauja ligonių hospitalizavimo. Dažnai pastebimos susijusios kvėpavimo sistemos, inkstų ir kraujagyslių problemos.

Endokarditas – tai būklė, kai širdies struktūras pažeidžia mikrobinė infekcija, kuri neigiamai veikia kraujagyslių būklę, be to, ją lydi bakteriemija. Endokarditas sukelia destruktyvius organų pokyčius ir embolinių bei trombozinių patologijų atsiradimą.

Sergamumo dažnis per pastaruosius kelerius metus išaugo. Ekspertai tai sieja su aktyviu gyvenimo būdu, nerūpestingu požiūriu į savo sveikatą, širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų plitimu bei padidėjusiu atsparumu antibiotikams.

Rizikos veiksniai

Gydytojai nustato keletą veiksnių, kurių buvimas žymiai padidina infekcinio endokardito tikimybę.

Jie apima:

• Širdies vožtuvų defektų buvimas. Etiologija nėra svarbi – struktūrinis sutrikimas gali būti arba įgytas, arba įgimtas. Dažnai pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, atsiranda mitralinio vožtuvo prolapsas, pertvaros defektas ir kitos patologijos.
• Uždegiminis endokardo procesas, kuris buvo pastebėtas anksčiau ir nebuvo visiškai pašalintas
• Įgimtas aortos spindžio susiaurėjimas
• Imunosupresinis gydymas
• Širdies protezų buvimas
• Širdies raumens patologijos, kurių metu sumažėja jo funkciniai gebėjimai
• Tikimybę susirgti infekciniu endokarditu didina ir sunkios ligos bei priklausomybės – AIDS, narkomanija, ilgalaikė intensyvi terapija.

Klasifikacija ir formos

Norint paskirti tinkamą infekcinio endokardito gydymą, būtina nustatyti sukėlėją, suprasti organo pažeidimo laipsnį, eigos sunkumą, gretutinių patologijų buvimą ir kitus rodiklius. Šiuo tikslu liga suskirstyta į keletą kategorijų.

Pagal anatomines savybes:

• Pirminis – naujas anksčiau nepaveiktų širdies struktūrų pažeidimas
• Antrinė - infekcija atsiranda ant struktūrų, kurios jau yra patologiškai pakeistos
• Protezavimas – infekcija atsiranda ant dirbtinių vožtuvų

Pagal klinikinį vaizdą:

• Aktyvus endokarditas - lengvai diagnozuojamas ir prisideda prie klinikinių simptomų atsiradimo
• Neaktyvus – liga paslėpta, laboratoriniais tyrimais uždegimo požymių gali ir neaptikti

Pagal komplikacijų buvimą:

• Širdies komplikacijos
• Komplikacijos, kurios pasireiškia kituose organuose – plaučiuose, periferinėse kraujagyslėse, smegenyse ir kt

Taip pat yra keletas ligos formų.

Ūmus

Nuo ligos pradžios iki ryškių klinikinių apraiškų praeina ne daugiau kaip 2 mėnesiai. Patologija dažnai vystosi kaip sepsio, traumos ar chirurginės intervencijos širdies ir kraujagyslių sistemoje komplikacijos. Šios formos klinikiniai simptomai yra gana ryškūs, patogenas yra labai patogeniškas ir kelia grėsmę paciento gyvybei.

Poūmis

Nuo ligos pradžios iki būdingo klinikinio vaizdo praeina daugiau nei 2 mėnesiai. Simptomai nėra tokie intensyvūs kaip ūminės formos. Poūmis endokarditas dažnai yra negydomos ūminės formos arba pagrindinės širdies ligos pasekmė.

Užsitęsęs

Endokarditas tampa beveik lėtinis - uždegimas ir infekcija paveikia gana didelę širdies plotą. Gydymas šiuo atveju trunka ilgai, o rezultatas pasiekiamas sunkiai, nes nugalėti patogeną yra gana sunku.

Tokia forma atsiranda, kai pacientas neatsakingai žiūri į savo sveikatą, kai jis ilgai nesikreipia į gydytoją arba nevykdo paskirto gydymo režimo. Tai įmanoma ir taikant ilgalaikį imunosupresinį gydymą.

Simptomai

Paprastai simptomai prasideda praėjus 2 savaitėms po to, kai mikrobas suaktyvėja endokarde. Klinikinių apraiškų spektras gana platus – nuo ​​ištrintų požymių iki ūmaus apsinuodijimo.

Pirma, atsiranda simptomai, būdingi bet kokiam infekciniam procesui:

• karščiavimas ir šaltkrėtis
• prakaitavimas
• silpnumas ir nuovargis
• raumenų ir sąnarių skausmas
• svorio metimas

Papildomi ženklai yra:

• tachikardija
• šilta sausa oda
• padidėjusi blužnis
• trofiniai sutrikimai – dermatologinis lupimasis, plaukų trapumas, vaskulitas

Patologijai pereinant į poūmią stadiją, organizme atsiranda dauginis organų nepakankamumas, dėl kurio simptomai gali pasireikšti sutrikus įvairių organų sistemų veiklai.

Bakterijų toksinų patekimas į kraują pasireiškia silpnumu, dusuliu, staigiu svorio kritimu, karščiavimu. Virškinimo trakto sutrikimai sukelia anemiją ir blyškią odos spalvą. Kraujagyslių sistemos pažeidimas sukelia kraujavimą odoje, burnos ertmėje ir akių junginėje. Kapiliarai tampa tokie trapūs, kad juos gali pažeisti net nedideli odos pažeidimai.

Endokarditą nuo kvėpavimo takų infekcinių ligų galima atskirti dėl širdies pažeidimų. Pacientui atsiranda funkcinių ūžesių, nustatomas miokarditas, širdies nepakankamumas. Instrumentiniai tyrimai atskleidžia vožtuvų defektus.

Ilgas kursas, pradedant nuo poūmio formos, sutrikdo kraujotaką, o tai neigiamai veikia kitų organų veiklą dėl nepakankamo maistinių medžiagų ir deguonies tiekimo. Gali atsirasti smegenų kraujagyslių embolija, kraujo krešuliai blužnyje, inkstų ir kepenų uždegimai.

Bakteriniam sukėlėjui plintant kraujotakos sistema, ligos sukėlėjas dažnai nusėda raumenyse ir kraujagyslėse, todėl išsivysto poliartritas. Kitos išorinės ligos apraiškos gali būti sąmonės sutrikimas, smegenų komplikacijos, uždusimas, cianozė.

Specifiniai simptomai per ilgą ligos eigą yra pirštų ir nagų falangų formos pokyčiai. Pirmieji įgauna blauzdelių išvaizdą, o nagai suapvalėja.

Priežastys

Liga yra polietiologinė. Infekcijos suaktyvėjimas jungiamajame audinyje, išklojančiame širdies ertmę ir vožtuvus, sukelia uždegiminį ir infekcinį procesą. Daugiau nei 120 mikroorganizmų gali veikti kaip patogenai.

Pagrindinę vietą tarp jų užima:

• stafilokokai
• streptokokai
• enterokokų
• hemophilus influenzae infekcija
• Eicherichia
• šigella
• Candida
• aspergillus
• Klebsiella ir kt

Daugeliui pacientų išskiriamas auksinis stafilokokas kaip sukėlėjas. Sveiko žmogaus vidiniai širdies audiniai yra atsparūs bakterinės floros poveikiui ir negali būti jų kolonizacijos substratas.

Du pagrindiniai mechanizmai gali prisidėti prie infekcijos atsiradimo:

• mechaniniai jungiamojo audinio pažeidimai esant elektrodams ir kateteriams širdyje
• į organizmą patenka labai virulentiškos padermės, turinčios stiprias sukibimo savybes

Difuzinės jungiamojo audinio ligos

Jungiamojo audinio ligas lydi uždegiminis procesas ir organizmo imuninės sistemos atsakas. Dėl to į endokardą patenka imuniniai kompleksai ir išsivysto tipiškos kovos su uždegimu stadijos – audinių faktoriaus gamyba, fibrino ir trombocitų nusėdimas. Endokardo struktūros pokyčiai ir audinių nevienalytiškumo atsiradimas palengvina bakterijų patogenų sukibimą, kai jie bet kokiomis priemonėmis patenka į sisteminę kraujotaką.

Traumos

Mechaninis širdies audinio pažeidimas sukelia atitinkamą imuninės sistemos reakciją ir ekstraląstelinės matricos baltymų transportavimą į pažeidimo vietą. Audinių gijimą lydi jungiamojo audinio nevienalytiškumas ir padidėjusi infekcijos tikimybė.

Alerginė reakcija

Stiprios alerginės reakcijos buvimas prisideda prie didelio kiekio biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimo į sisteminę kraujotaką. Uždegiminiai mediatoriai pažeidžia kraujagyslių endotelį, taip pat širdies audinį. Laikui bėgant atsiranda hemodinamikos sutrikimas, o endokarde išsivysto uždegiminis procesas.

Neinfekcinis endokarditas sumažina vidinio širdies sluoksnio apsaugines savybes ir sukuria palankias sąlygas bakterijų kolonizacijai. Organizmo reakcija į uždegimą lemia fibrino-trombocitų dėmių susidarymą, kurie yra jautresni patogenams nei pirminis endokardo audinys. Eozinofilinis endokarditas dažnai išskiriamas kaip atskira ligos forma, tačiau ji dar nėra iki galo ištirta.

Apsvaigimas

Intoksikacinis endokarditas išsivysto kaip antrinis neinfekcinis pažeidimas. Nesant tinkamo gydymo, pasikeičia endokardo struktūra ir audinių jautrumas patogenų sukibimui. Intoksikacinis endokarditas nėra savarankiška liga, bet yra kitų patologijų pasekmė.

Infekcija

Infekcija, patekusi į endokardo ertmę, prisideda prie pirminio infekcinio endokardito atsiradimo. Tokiu atveju, kaip taisyklė, žmogus turi provokuojančių veiksnių, kurie padidina patogenų gebėjimą prisitvirtinti prie jungiamojo audinio.

Klinikinėje nuotraukoje pastebimi tipiški sepsio simptomai, kraujyje atsiranda leukocitozė ir padidėja ESR. Infekcinio endokardito sukėlėjai yra egzogeninės bakterijos ir toksinai, patekę į sisteminę kraujotaką ir pasiekę pagrindinį organą.

Galimos komplikacijos

Pažeidus širdies struktūrą, sutrinka jos veikla, o patogeninės mikrofloros vystymasis prisideda prie bakterijų plitimo per kraują visame kūne. Dėl šios priežasties infekcinio endokardito komplikacijos gali pasireikšti beveik visose organų sistemose.

Pagrindinės ligos komplikacijos:

• Širdies nepakankamumas. Tai atsiranda dėl širdies vožtuvų sunaikinimo, dėl kurio jie negali tinkamai veikti. Uždegiminis-infekcinis procesas ilgainiui plinta į gilesnius audinių sluoksnius (miokardą), taip pat sukelia aortos vožtuvo kaušelio sunaikinimą.
• Neurologinės komplikacijos. Priežastis yra smegenų kraujagyslių embolija, dėl kurios sutrinka audinių trofizmas ir nepakankamas jų aprūpinimas deguonimi. Ateityje pacientai gali patirti išeminį ar hemoraginį insultą, meningitą, toksinį smegenų dangalų pažeidimą. Kai kuriais atvejais prasta kraujotaka sukelia aneurizmų atsiradimą, kurių plyšimas sumažina pacientui palankaus rezultato tikimybę.
• Inkstų nepakankamumas. Atsiranda, kai į šlapimo sistemą patenka toksinai, kurie ardo jos audinius. Jis taip pat gali išsivystyti dėl toksinio antibiotikų ar kontrastinių medžiagų, naudojamų diagnozei, poveikio.
• Reumatinės ligos. Sisteminis infekcijos plitimas sukelia raumenų ir kaulų sistemos pažeidimus.
• Blužnies patologijos.
• Kvėpavimo sistemos patologijos - pneumonija, plaučių hipertenzija, abscesas.

Į kurį gydytoją turėčiau kreiptis?

Jei atsiranda pirminių ligos simptomų, pacientas gali kreiptis į terapeutą. Gydytojas siųs jį papildomiems tyrimams, o po rezultatų – pas labiau specializuotą specialistą. Infekcinį endokarditą gydo kardiologas ir, jei reikia, kardiochirurgas.

Diagnostika

Ligos diagnozė atliekama visapusiškai. Atlikęs preliminarią diagnozę, gydytojas siunčia pacientą papildomiems tyrimams. Diagnozė prasideda nuo anamnezės rinkimo ir nusiskundimų įvertinimo. Reikia atsižvelgti į tai, kad klinikinis vaizdas atsiranda praėjus maždaug 2 savaitėms po užsikrėtimo.

Pacientas gali kalbėti apie bendras intoksikacijos apraiškas, taip pat subjektyvius pojūčius, atsirandančius dėl širdies nepakankamumo. Specialistas gali pastebėti periferines apraiškas – petechijas, dėmes, mazgelius, sąnarių pakitimus.

Fizinės apžiūros metu gydytojas atskleidžia odos blyškumą, kūno svorio mažėjimą ir pirštų falangų pokyčius. Konsultacijos metu specialistas gali atlikti tyrimą, kurio rezultatai atskleidžia kapiliarų trapumo laipsnį. Širdies perkusija leidžia nustatyti pažeidimo lokalizaciją, o auskultacija - organų disfunkcijos buvimą.

Pasikonsultavus su specialistu, pacientas turi atlikti laboratorinius tyrimus. Kraujo tyrimai dažniausiai atskleidžia leukocitozę, anemiją ir padidėjusį ESR. Taip pat atliekamas bakteriologinis kraujo pasėlis, siekiant nustatyti patogeną.

Kai kuriems pacientams padidėja reumatoidinis faktorius. Jei pažeidžiama šlapimo sistema, šlapime galima rasti baltymų ir uždegimo požymių. Instrumentinė diagnostika leidžia nustatyti galutinę diagnozę. Kardiograma atlieka pagrindinį vaidmenį, tačiau ją galima papildyti MRT ir kitais metodais.

Taip pat pacientui gali būti paskirtas doplerio ultragarsas, siekiant įvertinti kraujagyslių ir kraujotakos sistemos būklę. Infekcinį endokarditą dažnai lydi tromboembolinės komplikacijos. Laiku nustačius tokią patologiją, galima laiku užkirsti kelią paveiktų organų infarktui.

Gydymas

Pagrindiniai infekcinio endokardito gydymo principai yra šie:

• Pacientas turi būti hospitalizuotas net įtarus ligą arba esant tik preliminariai diagnozei
• Antibakterinis gydymas apima antimikrobinių vaistų vartojimą didžiausiomis dozėmis. Ligos gydymo trukmė paprastai yra kelios savaitės
• Gydymas turi būti papildytas detoksikuojančiomis medžiagomis, vitaminais ir baltymų junginiais.
• Būtina ištirti kraują, kad būtų galima nustatyti patogeną ir parinkti tinkamą gydymą. Tačiau gydymas antibiotikais paprastai pradedamas prieš gaunant kultūros rezultatus.

Vaistų terapija

Laukiant bakterijų pasėlio rezultatų, pacientui skiriamas vankomicinas ir trečios kartos cefalosparinai. Nustačius konkretų patogeną ir nustačius jo jautrumą vaistams, galima koreguoti gydymą. Trukmė ne trumpesnė kaip 4 savaitės, per kurias pagrindiniai vaistai suleidžiami į veną. Savarankiškas infekcinio endokardito gydymas yra griežtai nepriimtinas, nes pacientas turi būti hospitalizuotas ligoninėje.

Chirurgija

Chirurginio gydymo indikacijos yra šios:

• širdies nepakankamumo buvimas
• nekontroliuojamos infekcijos pasireiškimas
• nuolatinis karščiavimas gydymo antibiotikais metu
• daugeliui vaistų atsparaus endokardito patogeno ar grybelinės etiologijos nustatymas
• embolijos prevencija

Endokarditas laikomas išgydytu, jei paciento būklė stabili ir normalios laboratorinės vertės išlieka 2 mėnesius po antibiotikų vartojimo nutraukimo.

Prognozė

Negydomas arba neteisingas antibiotikų skyrimas lemia paciento mirtį. Tinkamas gydymas ir visiškas pasveikimas baigus gydymą suteikia 70% tikimybę išgyventi per ateinančius penkerius metus. Likęs procentas išlieka, nes sveikatos sutrikimus gali sukelti endokardito komplikacijos.

Nepalankaus rezultato tikimybę padidina šie veiksniai:

• pagyvenęs pacientas
• cukrinis diabetas ir sunkios gretutinės patologijos - inkstų liga, plaučių liga, širdies nepakankamumas
• endokardito komplikacijų atsiradimas
• sudėtingų patogenų padermių
• protezinis vožtuvo endokarditas
• didelio dydžio auginimo sezonas

Prevencija

Prevencija susideda iš infekcijos prevencijos, burnos higienos palaikymo, savalaikio įgimtų širdies ydų gydymo ir priklausomybės nuo narkotikų pašalinimo. Kai kuriais atvejais tam tikroms pacientų grupėms kardiologai gali skirti antibiotikų profilaktiką.

Išvada

Infekcinis endokarditas yra pavojinga liga, kurią reikia skubiai gydyti ligoninėje. Pirmieji simptomai yra nespecifiniai ir pacientas gali juos laikyti įprasta kvėpavimo takų liga. Rekomenduojama būti atidiems savo sveikatai, nesigydyti, o pablogėjus sveikatai, pakilus kūno temperatūrai, kreiptis į gydytoją. Tik laiku pradėtas gydymas padės išvengti rimtų komplikacijų ir išgelbės paciento gyvybę.

Vaizdo įrašas: infekcinis endokarditas - širdies vidinio pamušalo uždegimas

Tarp širdies ir kraujagyslių sistemos ligų yra ne tik tų, kurios sukelia širdies raumens deguonies badą ir kraujagyslių trombozę. Retkarčiais, bet vis tiek, pastebimos bakterinės širdies patologijos, pavyzdžiui, infekcinis endokarditas, kuris pasireiškia visose amžiaus grupėse. Sergamumas infekciniu endokarditu yra mažas - iki 116 atvejų 1 000 000 žmonių per metus, tačiau problemos tyrimas yra labai aktualus, nes šiuolaikinės kardiologijos metodais įveikti patologijos diagnozavimo ir gydymo sunkumai.

Ligos ypatybės

Endokardito simptomai gali pasireikšti suaugusiems ir vaikams. Endokarditas suprantamas kaip uždegiminis procesas širdies vidiniame jungiamojo audinio pamušalas, kuris iškloja organo vožtuvus ir ertmes, dažnai infekcinio pobūdžio. Dauguma endokardito tipų yra bakteriniai, kartais jo sukėlėjas priklauso patogeninių grybų grupei. Dažniausiai ši patologija pažeidžia širdies vožtuvus, tačiau gali pažeisti ir aortos vožtuvą, plaučių vožtuvą, viršutinės aortos endotelį ir stambius kraujagysles, netgi kraujagyslių protezus ir širdies stimuliatorius. Infekcinio endokardito prognozė labai rimta: dažnai baigiasi mirtimi (iki 40-60 proc. atvejų), širdies ydomis, širdies nepakankamumu, taip pat dažnai kartojasi.

Pastaraisiais metais ekspertai pastebėjo infekcinio endokardito dažnio didėjimo tendenciją – moterys serga 2 kartus rečiau. Vis daugiau nustatomos polipozinės-opinės uždegiminio proceso formos, dėl kurių sparčiai formuojasi augmenijos ant vožtuvų, subvalvulinių struktūrų, provokuoja šių širdies ir kraujagyslių sistemos sričių naikinimą bei veiklos sutrikimą. Kardiologai atkreipia dėmesį į dažnesnius anksčiau pakeistų vožtuvų pažeidimus, pavyzdžiui, pacientams, kurie jau turi širdies ydų ar sirgo reumatu. Taip pat sergamumo padidėjimą dažnai lemia plačiai paplitusios invazinės technologijos medicinos praktikoje, daugėja žmonių, sergančių imunodeficitu ir priklausomybe nuo narkotikų. Tokių pacientų, taip pat vyresnio amžiaus žmonių, sergančių infekciniu endokarditu, mirtingumas gali siekti 80 proc.

Endokardito klasifikacija pagal kilmę yra tokia:

1. Pirminis endokarditas. Atsiranda, jei anksčiau nebuvo jokių širdies vožtuvų pakitimų.
2. Antrinis endokarditas. Jis atsiranda dėl jau esamo vožtuvo pažeidimo dėl reumato, sifilio, įgimtų širdies ydų arba po vožtuvų operacijos.

Pagal eigą endokarditas skirstomas į šias formas:

1. ūminis endokarditas (trunka iki 60 dienų, atsiranda dėl traumos, operacijos komplikacijų ar septinės būklės);
2. poūmis bakterinis ar grybelinis endokarditas (trunka iki 4 mėnesių, dažniausiai susijęs su nepakankamu ūminio endokardito gydymu);
3. lėtinis arba užsitęsęs endokarditas (pasireiškia reguliariais atkryčiais).

Pagal stadiją infekcinis endokarditas gali būti aktyvus ir neaktyvus (išgijęs), taip pat pasikartojantis (pasikartojantis epizodas pasireiškia mažiau nei po 6 mėnesių nuo pirmojo ligos atvejo) ir reinfekuojantis (pasikartojantis epizodas diagnozuojamas praėjus 6 mėnesiams ar daugiau nuo pirmojo liga).

Be kita ko, infekcinis endokarditas dėl jo atsiradimo ir vystymosi tipo gali būti šių tipų:

1. infekcinė-septinė (jos ypatumai apima trumpalaikę bakteriemiją, patogeno sužalojimą endokardui ir mikrobų augmenijos atsiradimą);
2. imunouždegiminis arba alerginis (būdingas autoimuninis uždegimas vykstančio infekcinio proceso fone, kuris taip pat paveikia pilvaplėvės vidaus organus);
3. distrofinis (atsiranda kaip septinio proceso komplikacija jam progresuojant, išreikšta organiniais širdies pokyčiais ir širdies nepakankamumo išsivystymu).

Pagal infekcinių reiškinių lokalizacijos zoną endokarditas yra toks:

• kairiosios pusės gimtojo vožtuvo pažeidimas;
• kairiosios pusės vožtuvo protezo pažeidimas (anksti – iki metų po operacijos, vėliau – metus ar daugiau po operacijos);
• dešinės pusės endokarditas;
• endokarditas, pažeidžiantis vietą, kurioje yra prijungtas širdies stimuliatorius arba kardioverteris-defibriliatorius.

Pagal užsikrėtimo būdą endokarditas gali būti hospitalinis (stacionarinis) ir nehospitalinis (bendruomenėje įgytas), taip pat dėl ​​intraveninių vaistų vartojimo.

Infekcinio endokardito priežastys

Tyrimų duomenimis, daugiau nei 120 mikrobų gali būti infekcinio endokardito sukėlėjai. Paprasčiau tariant, didžioji dauguma bakterijų gali sukelti šios ligos vystymąsi, tačiau dažniausiai ją išprovokuoja labiausiai paplitusios bakterijos - stafilokokai, streptokokai, enterokokai (daugiau nei 80% atvejų jie sudaro). E. coli ir pneumokokai sergant endokarditu sėjami kiek rečiau. Jei ligą sukelia anaerobai ar grybeliai, ją sunku gydyti ir dažnai prireikia chirurginės intervencijos. Ligos sukėlėjo tipas lemia endokardito prognozę ir mirtingumą: pavyzdžiui, mirštamumas nuo Staphylococcus aureus infekcijos kartais siekia 60-80 proc., o nuo Candida ir Aspergilium grybelių sukeltos grybelinės infekcijos – 90-100 proc.

Infekcinis endokarditas, žinoma, išsivysto ne kiekvienam pacientui, užsikrėtusiam bakterine infekcija. Jo atsiradimo sąlygos, be trumpalaikės bakteriemijos, yra kraujagyslių endotelio ir endokardo pažeidimas, hemodinamikos sutrikimai ir rimti imuninės sistemos veikimo sutrikimai. Bakterinė širdies tarša gali išsivystyti dėl traumų ir invazinių medicininių procedūrų, tačiau dažniau bakterijos iš lėtinės infekcijos židinių prasiskverbia esant šioms provokuojančioms ligoms ir būsenoms:

• įgimtos arba įgytos širdies ydos, ypač mitralinio vožtuvo, aortos vožtuvo ir tarpskilvelinės pertvaros defektai;
• hipertrofinė kardiomiopatija;
• aortos koarktacija;
• protezinio vožtuvo ar indo buvimas;
• įrengti dirbtiniai širdies stimuliatoriai;
• širdies vožtuvų reumatas;
• vainikinių kraujagyslių aterosklerozė.

Endokardito išsivystymo riziką rimtai padidina įvairios imunosupresinės būklės – organų transplantacija, ŽIV ir AIDS, inkstų nepakankamumas ir hemodializė, ilgalaikė ir sunki chemoterapija, ilgalaikis citostatikų ir gliukokortikosteroidų vartojimas.

Infekcinis endokarditas dažniau stebimas vyresniame amžiuje, kai bendras organizmo nusilpimas, narkomanams ir alkoholikams. Vyresnio amžiaus žmonėms endokarditą dažniausiai sukelia lėtinės infekcijos židinių bakteriemija, esant organiniams vožtuvų pažeidimams, o jį apsunkina lėtinės virškinimo sistemos ligos. Grybelinis infekcinis endokarditas pasireiškia ilgai vartojant antibiotikus, antibakterinį gydymą po širdies operacijų, esant venų kateteriams.

Ligos patogenezė tokia: įvairūs vožtuvų pokyčiai, operacijos ir protezai išprovokuoja hemodinamikos sutrikimus, kurie prisideda prie audinių mikrotraumos. Dėl to susidaro opinės polipozės formacijos (ant opų sluoksniuojasi trombozinės masės). Iš pradžių sterilus kraujo krešulys anksčiau ar vėliau užsikrečia grybeliais ar bakterijomis, kurios cirkuliuoja kraujyje. Esamos augmenijos yra vienas iš endokardito diagnostikos kriterijų, kuris nustatomas tyrimo metu. Tuo pačiu metu bakterijos tiesiogiai veikia vožtuvo audinį, prisideda prie opų, sklerozės židinių atsiradimo, taip pat sukelia vožtuvų deformaciją ir plyšimą.

Išvysčius aprašytus procesus, vožtuvų funkcijos yra labai sutrikusios. Pacientui išsivysto progresuojantis širdies nepakankamumas. Galima formuoti stambias augmenijas, kurios lūžta ir sukelia tromboemboliją: kairiosios širdies pusės pažeidimas sukelia emboliją kojose, smegenyse, vidaus organų arterijose. Dešinės širdies pusės pažeidimas gali sukelti PE. Be kita ko, galima susirgti vaskulitu – mažų kraujagyslių imuniniu pažeidimu, taip pat inkstų ir vainikinių kraujagyslių uždegimu. Paprastai narkomanams, sergantiems infekciniu endokarditu, greitai atsiranda širdies nepakankamumas ir bendra intoksikacija, diagnozuojamas plaučių audinio sunaikinimas.

Simptomai vaikams ir suaugusiems

Kadangi infekcinis endokarditas gali paveikti įvairius organus, ne tik širdį, simptomai gali būti labai įvairūs. Kartais liga vystosi ir pasireiškia netipiškai, slėpdama kitas patologijas, todėl manoma, kad ją labai sunku diagnozuoti. Dažnai infekcinis endokarditas vystosi labai panašiai kaip inkstų infarktas, hemoraginis vaskulitas, glomerulonefritas, plaučių infarktas, krūtinės angina ir kt.

Būdingiausias visų formų ir tipų patologijos požymis yra kūno temperatūros padidėjimas, kurį visada lydi tam tikras intoksikacijos laipsnis. Ūminį endokarditą lydi stiprus iki 40 laipsnių karščiavimas, poūmis endokarditas prasideda nedideliu karščiavimu, galvos skausmais, silpnumu, skausmais ir negalavimu, padidėjusiu prakaitavimu. Endokarditu sergantis žmogus praranda apetitą ir gali greitai numesti svorio. Kai iš pradžių pakyla temperatūra, kitų klinikinių požymių gali ir nebūti, tačiau daugelis žmonių serga sinusine tachikardija.

Šiame etape didelė klaidingos diagnozės tikimybė: vaikams dažnai „nustatomas“ lėtinio tonzilito paūmėjimas, virusinė infekcija, suaugusiems – tuberkuliozė, inkstų pažeidimas. Tik po kelių dienų ar savaičių klinikinis vaizdas tampa konkretesnis, o iki to laiko kūno temperatūra nuolat kyla (iki 39 laipsnių). Pagrindiniai simptomai, kurių rinkinys kiekvienu konkrečiu atveju gali labai skirtis:

• lipnaus, nemalonaus prakaito išsiskyrimas;
• blyški, geltona arba pilka oda;
• dusulys, kai pacientas yra aktyvuotas, vėliau ramybės būsenoje;
• krūtinės anginos tipo skausmas, apimantis širdies plotą, bet neryškus;
• retai - ūmus skausmas širdyje, kaip ir miokardo infarkto metu;
• pykinimas ir vėmimas;
• galvos svaigimas;
• kiti neurologiniai simptomai, primenantys smegenų trombozę;
• regėjimo sutrikimas arba aklumas;
• kojų patinimas, patinimas po akimis;
• skausmas juosmens srityje;
• kraujo atsiradimas šlapime ir šlapinimosi problemos;
• skausmas blužnies srityje;
• bėrimas su kraujosruvomis odoje ir gleivinėse, ypač dažnai ant vokų, burnos ertmėje, ant raktikaulių;
• sąnarių skausmas, paraudimas ir patinimas.

Kalbant apie ligos eigą, tai labai priklauso nuo patogeno tipo, paciento sveikatos būklės ir amžiaus bei antibakterinio gydymo pradžios laiko. Taigi, esant dideliam infekcijos virulentiškumui, endokardito eiga yra ūmi, greitai atsiranda širdies nepakankamumas, daugybiniai organų pažeidimai. Esant ne tokiai virulentinei infekcijai, endokarditas pasireiškia poūmiai, su ne tokiais sunkiais simptomais. Vaikams bakterinis endokarditas, kaip taisyklė, atsiranda dėl esamų širdies ydų ir smarkiai progresuoja, o be skubios pagalbos sukelia rimtų pasekmių.

Galimos komplikacijos

Ankstyvos komplikacijos, atsirandančios gydymo metu arba prieš kreipiantis pagalbos, dažniausiai yra pasekmės iš širdies – miokarditas, abscesas, širdies nepakankamumas, aritmijos, laidumo sutrikimai, perikarditas. Taip pat labai dažnos šios komplikacijos:

• inkstų nepakankamumas;
• nefrozinis sindromas;
• inkstų infarktas, glomerulonefritas;
• židininis nefritas;
• plaučių abscesas;
• pleuritas;
• plaučių hipertenzija;
• kepenų cirozė arba ūminis hepatitas;
• vidaus organų abscesai;
• trombozė;
• vaskulitas;
• tromboflebitas.

Dažniausios mirties priežastys yra PE, septinis šokas, insultas, sunkus meningitas, aneurizmos plyšimas, kvėpavimo distreso sindromas, ūminis širdies nepakankamumas, širdies tromboembolija, taip pat dauginis organų nepakankamumas ir visiška AV blokada. Net ir laikantis visų gydymo rekomendacijų, kaip vėlyvos komplikacijos, ateityje gali išsivystyti lėtinis širdies nepakankamumas, pakartotinė infekcija ir vožtuvų disfunkcija, kai reikia skubiai atlikti chirurginį pakeitimą. Didelės nepageidaujamų pasekmių rizikos kriterijai yra šie:

• protezinio vožtuvo pažeidimo buvimas;
• priklausomybė;
• senyvas amžius;
• pacientas serga cukriniu diabetu;
• gretutinės plaučių, inkstų, kraujagyslių ligos;
• sėti Staphylococcus aureus, grybus, gramneigiamus mikrobus.

Rizika didžiausia, jei organizme yra stafilokokų, kurie suformavo širdies pūlinį ir sukėlė ūminį širdies nepakankamumą: tokioje situacijoje miršta beveik 100 proc.

Diagnostikos atlikimas

Diagnozę nustatyti labai sunku, todėl yra speciali tyrimo programa, kuri gali atmesti kitas ligas ir patvirtinti gydytojo įtarimus. Būtina išsiaiškinti, ar pacientas yra narkomanas, ar anksčiau sirgo vožtuvų liga ar įgimta širdies liga, ar jam buvo atlikta širdies ir vainikinių kraujagyslių operacija. Svarbūs parametrai yra ŽIV infekcijos buvimas, kiti imunodeficitai, taip pat įvairios invazinės intervencijos, ypač tos, kurios galėjo būti atliekamos pažeidžiant technologijas (pavyzdžiui, kriminalinis abortas).

Pagrindiniai endokardito ir nustatytų pakitimų tyrimo metodai yra šie:

1. Fizinė apžiūra - blyški oda dėl mažakraujystės arba pageltimas dėl kepenų pažeidimo, svorio kritimas, bėrimai su mėlynėmis, kraujavimai po nagais, tinklainėje, galvos smegenų simptomai, dusulys, uždusimas, padidėjusios kepenys ir blužnis, artrito požymiai, kojų patinimas ir kt. .d.
2. Palpacija, perkusija, širdies auskultacija – kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, širdies ūžesiai, klinikiniai reumato ar širdies ligos požymiai, širdies garsų sutrikimas, sustiprėjęs ir sumažėjęs stambiųjų arterijų, vyzdžių pulsavimas, nenormalus pulsas ir spaudimas.
3. Bendras kraujo tyrimas – anemija, AKS augimas iki 70 mm/val., sunki leukocitozė.
4. Kraujo biochemija - albumino sumažėjimas, C reaktyvaus baltymo, fibrinogeno, seromukoido padidėjimas, dažnai - teigiamo reumatoidinio faktoriaus nustatymas.
5. Kraujo pasėlis sterilumui nustatyti – patogenų nustatymas.
6. EKG - AV blokados požymiai, S-T segmento depresija, lygumas, T bangos inversija, su širdies tromboembolija - miokardo infarkto požymiai.
7. Širdies echoskopija (optimaliausia atlikti transesofaginį echoskopiją) – ant vožtuvų augmenijos, kurios tampa neryškios, su daugybe papildomų aidų. Taip pat gali atsirasti vožtuvo abscesas ir vožtuvo nepakankamumas.

Remiantis nacionalinėmis rekomendacijomis diagnozuoti infekcinį endokarditą, yra keletas nedidelių ir pagrindinių diagnostikos kriterijų (Duke kriterijai). Diagnozei patvirtinti pakanka atitikti 2 pagrindinius kriterijus arba 1 pagrindinį ir 2 mažuosius, arba 5 mažuosius kriterijus. Dideli kriterijai apima:

• bakterijų ar grybelių buvimas kraujo pasėliuose;
• ECHO-CG judrios augmenijos požymiai, pluoštinio žiedo abscesas arba naujas dirbtinio vožtuvo pažeidimas;
• širdies vožtuvo nepakankamumo atsiradimas.
• Maži diagnostikos kriterijai:
• priklausomybė nuo narkotikų;
• organinių širdies ligų buvimas;
• užsitęsęs karščiavimas;
• autoimuninės inkstų ir odos apraiškos;
• padidėjęs reumatoidinis faktorius;
• kraujagyslių komplikacijos;
• padidėjusi blužnis;
• šaltkrėtis, drėgnas prakaitas;
• anemija.

Diagnozės formulavimo pavyzdys galėtų būti „pirminis infekcinis endokarditas, poūmis, sukeltas S.viridans“ arba „antrinis infekcinis nenustatytos etiologijos, užsitęsusios eigos endokarditas“ ir kt. Komplikacijų rinkinio „ūminis išplitęs intravaskulinis koaguliacijos sindromas, toksinis bakterinis šokas, plaučių embolija“ formulavimo pavyzdys. Ši patologija turėtų būti atskirta nuo daugelio ligų. Infekcinės patologijos yra gripas, sepsis, tuberkuliozė, pneumonija, o autoimuninės – SLE, mazginis periarteritas ir reumatas. Infekcinį endokarditą taip pat reikėtų skirti nuo piktybinių navikų ir metastazių, inkstų patologijų, ūminės reumatinės karštinės, išeminės širdies ligos, hepatito ir kt.

Gydymas vaistais

Klinikinės šios ligos gydymo rekomendacijos apima, visų pirma, tinkamo antibakterinio gydymo parinkimo metodus. Šis gydymo būdas yra etiotropinis, nes pašalins ligos sukėlėją. Antibiotikų terapiją reikia pradėti kuo anksčiau, kad būtų išvengta sepsinio šoko, o vaistai leidžiami į veną didelėmis dozėmis. Vaisto parinkimas grindžiamas patogeno jautrumo antibiotikams analize, kuri atliekama bendrosios diagnostikos metu.

Streptokokinės infekcijos gydymo trukmė yra 1 mėnuo, stafilokokinė infekcija - 1,5 mėnesio, gramneigiama mikroflora organizme - 2 mėnesiai ir daugiau. Prieš atliekant analizę, gydymas dažniausiai pradedamas plataus veikimo spektro antibiotikais, kurie veikia dažniausiai pasitaikančius kokosų grupės sukėlėjus. Narkomanams gydymas iki patogeno nustatymo turėtų apimti vaistus, veikiančius prieš gramneigiamas bacilas. Dažniausiai rekomenduojami antibakteriniai vaistai ir jų deriniai:

• benzilpenicilinas;
• Ampicilinas;
• Gentamicinas;
• ceftriaksonas;
• cefazolinas;
• Netilmicinas;
• vankomicinas;
• Oksacilinas.

Atliekant pakartotinius tyrimus, galima toliau koreguoti gydymo tipus. Mažiausios veiksmingos antibiotikų dozės nustatymas taip pat teigiamai veikia sveikimą, o tai padės išvengti grybelinių endokardito komplikacijų. Tinkamai organizuojant gydymą, klinikinis poveikis pastebimas 3-10 dienomis - karščiavimas išnyksta, anemija nustoja didėti, sumažėja ESR ir leukocitų kiekis kraujyje. Pasibaigus 4 gydymo savaitėms, kraujo rodikliai visiškai normalizuojasi, taip pat pradeda mažėti kepenų ir blužnies dydis, smarkiai sumažėja vaskulito simptomai.

Pacientui gali prireikti kitų rūšių vaistų infekciniam endokarditui gydyti:

• gliukokortikosteroidai autoimuniniams procesams stiprinti;
• antitrombocitinės medžiagos, apsaugančios nuo trombozės ir gerinančios kraujo mikrocirkuliaciją;
• antikoaguliantai su stipriu kraujo krešėjimo padidėjimu;
• kraujo plazmos skyrimas DIC sindromui gydyti;
• nikotino rūgšties tirpalas fibrinolizei suaktyvinti;
• specifiniai imunoglobulinai ir antimikrobinė plazma, jei nėra gydymo antibiotikais rezultatų;
• hemodez, gliukozė, fiziologinis tirpalas, reopoligliucinas sunkiam apsinuodijimui (patartina derinti šiuos vaistus su plazmafereze, hemosorbcija, ultravioletiniu kraujo apšvitinimu).

Jei liga neišgydoma per 2 mėnesius nuo gydymo pradžios, reikia planuoti chirurginę intervenciją.

Šios patologijos chirurgija

Operacijos indikacijos yra šios:

1. širdies nepakankamumo progresavimas;
2. pasikartojanti tromboembolija;
3. didelių vožtuvų augmenijos buvimas;
4. vožtuvo žiedo, miokardo abscesas;
5. ankstyvas ligos atkrytis po gydymo;
6. vožtuvo lapelio plyšimas;
7. grybelinis endokarditas, kuris 90–100% atvejų nėra tinkamas konservatyviam gydymui;
8. vožtuvo protezo endokarditas;
9. plaučių edema, kardiogeninis šokas.

Pasirinkti operacijos momentą gydytojui labai sunku, nes menkiausias delsimas pacientui reiškia mirtį, todėl visos minėtos indikacijos toli gražu nėra baigtinės. Operacijos tikslas – sunaikinti intrakardinius infekcinius židinius, rekonstruoti vožtuvus ir pasiekti normalios hemodinamikos grįžimą. Paprastai pažeistų vietų ekscizija atliekama pakeičiant pažeistus vožtuvus ir kitas širdies bei vainikinių kraujagyslių dalis. Po operacijos yra didelė komplikacijų rizika, įskaitant ir tromboembolines komplikacijas, todėl pacientas ilgai guli ligoninėje ir jam taikomas įvairus gydymas.

Infekcinis endokarditas yra sunki, mirtina liga, o gydymas liaudies gynimo priemonėmis yra neįtraukiamas! Vienintelis būdas išgelbėti savo gyvybę – neatidėlioti konservatyvios terapijos ar operacijos, dėl kurių reikia skubiai vykti į ligoninę.

Gydytojų infekciniam endokarditui gydyti naudojami nemedikamentiniai metodai:

1. Griežtas lovos režimas visą karščiavimo laikotarpį, kol temperatūra visiškai normalizuosis.
2. Reguliarus kūno temperatūros, C reaktyvaus baltymo stebėjimas.
3. Fizinė terapija, kai nutrūksta ūmių simptomų, apsaugo nuo tromboembolinių komplikacijų (atliekama tik prižiūrint gydytojui ir labai atsargiai).

Endokarditas yra liga, pažeidžianti vidinę širdies gleivinę, taip pat aortą ir širdies vožtuvus.. Tai rimta, gyvybei pavojinga patologija, kuriai būdingas greitas vystymasis, kraujagyslių, vidaus gyvybiškai svarbių organų embolijos pavojus ir imunopatologinių procesų vystymasis.

Endokarditas skirstomas į infekcinį (bakterinį) ir neinfekcinį. Nors daugeliu atvejų endokarditas yra infekcinis, yra patologijų, kurios išsivysto kaip reakcija į medžiagų apykaitos pokyčius, vykstančius imunopatologinio proceso metu arba dėl mechaninio širdies pažeidimo.

Neinfekcinis endokarditas apima:

• Netipinis karpinis endokarditas su;
• Reumatinis endokarditas;
• Endokarditas sergant reumatoidiniu, reaktyviuoju artritu;
• Lefferio fibroplastinis endokarditas;
• Nebakterinis trombozinis endokarditas.

Beveik visada minėtos ligos yra rodiklis, kad rizika susirgti infekciniu endokarditu (IE) šiais atvejais yra itin didelė ir būtent ši liga kelia didžiausią pavojų paciento gyvybei.

Infekcinio endokardito vystymosi priežastys

Liga pasitaiko nedažnai, tačiau pastaruoju metu pastebima nuolatinė tendencija, kad sergamumas IE didėja, o tai susiję su bakterinės mikrofloros atsparumo (atsparumo) antibiotikams padidėjimu dėl mutacijų. Kita priežastis, dėl kurios didėja sergamumas septiniu endokarditu – daugėja žmonių, vartojančių intraveninius vaistus.

Dažniausiai šios ligos sukėlėjai yra patogeniniai gramteigiami mikroorganizmai: dažniausiai tai yra stafilokokinės, streptokokinės, enterokokinės infekcijos. Daug rečiau jo vystymąsi provokuoja kiti mikroorganizmai, tarp kurių gali būti gramneigiamos bakterijos, reti netipiniai patogenai ir grybelinės infekcijos.

Širdies membranos pažeidimas IE atsiranda dėl bakteriemijos. Terminas „infekcinis endokarditas“ yra sinonimas tokiems apibrėžimams kaip septinis ar bakterinis endokarditas. Bakteremija (bakterijų buvimas kraujyje) gali išsivystyti palankiomis sąlygomis net po pačių nekenksmingiausių procedūrų.

Procedūros su didele bakteriemijos išsivystymo rizika yra šios:

1. Dantų operacijos, kai pažeista burnos ertmės ir dantenų gleivinė;
2. Bronchoskopijos atlikimas standžiais instrumentais;
3. Cistoskopija, manipuliacijos ir chirurginės intervencijos į šlapimo sistemos organus, jei yra infekcinis komponentas;
4. Šlapimo takų arba prostatos biopsija;
5. Prostatos chirurgija;
6. Adenoidektija, tonzilektomija (tonzilių ir adenoidų pašalinimas);
7. Operacijos, atliekamos tulžies takuose;
8. Anksčiau atlikta litotripsija (akmenų naikinimas inkstuose, šlapime, tulžies pūslėje);
9. Ginekologinės operacijos.

Kardiologai nustato rizikos grupes, turinčias prielaidas endokardo uždegimui, kurioms, norint išvengti endokardito, būtinas antimikrobinis gydymas.

Didelės rizikos grupės apima:

• Pacientai, kurie anksčiau sirgo bakteriniu endokarditu;
• Operuojamas širdies vožtuvų keitimui, jei buvo naudojamos mechaninės ar biologinės medžiagos;
• Turint įgimtus ir įgytus kompleksinius sutrikimus, turinčius įtakos aortai ir širdies skilveliams - vadinamiesiems „mėlyniesiems“ defektams;

Vidutinės rizikos grupei priklauso šios pacientų kategorijos:

• Pacientai, sergantys;
• Su hipertrofija;
• Turintiems visų kitų širdies ydų (įgimtų ir įgytų), kurios nepatenka į pirmą rizikos grupę, be cianozės.

Pacientams, kuriems diagnozuota toliau nurodyta, rizika susirgti šia liga yra mažesnė nei kitiems:

• ir laivai;
• Interatrialinės ir tarpskilvelinės pertvaros defektas, įskaitant operuotą, iki šešių mėnesių po operacijos;
• Implantuoti širdies stimuliatoriai ir defibriliatoriai;
• nepažeidžiant vožtuvų.

Vaizdo įrašas: endokarditas. Kodėl taip svarbu laiku gydyti dantis?

Kaip vystosi IE?

Laikotarpis nuo infekcijos įsiskverbimo iki IE klinikos sukūrimo skiriasi - nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. Tai priklauso nuo patogeno virulentiškumo, paciento imuninės sistemos ir širdies būklės.

Širdies ertmės viduje patogenas nusėda ant vožtuvų lapelių ir pradeda augti, susidaro mikroorganizmų kolonijos (augmenija). Be mikroorganizmų, juose yra eritrocitų, leukocitų, trombocitų ir fibrino. Infekcijai progresuojant vožtuvų paviršius deformuojasi, susidaro gumbuotas paviršius arba trombozinės opos.

Kai deformacija pasiekia reikšmingus dydžius, širdies vožtuvai praranda gebėjimą sandariai užsidaryti, dėl ko išsivysto hemodinamikos sutrikimai ir ūminis širdies nepakankamumas. Ši būklė greitai vystosi ir kelia pavojų paciento gyvybei. Iš sugadinto vožtuvo gali išsiskirti sulaužytų vožtuvų gabalai ir mikroorganizmų kolonijų fragmentai. Su kraujotaka jie plinta po visą plaučių ir sisteminę kraujotaką ir gali sukelti svarbių organų išemiją, kurią lydi įvairūs neurologiniai sutrikimai, parezė ir paralyžius bei kitos sunkios komplikacijos.

Endokardito klasifikacija

Nustatydamas diagnozę, gydytojas turi suformuluoti rafinuotą diagnozę, apibūdinančią pagrindinius šios rūšies ligos požymius, leidžiančius tiksliau ir detaliau suprasti ligos eigą.

1. Pagal patologinio proceso aktyvumą išskiriamas aktyvus, išgydytas ir pasikartojantis endokarditas;
2. Pagal diagnozės tikimybę ir tikrumą (tikėtina arba apibrėžta);
3. Pagal infekcijos sukėlėjo tipą (nustatytas arba nenustatytas);
4. Atsižvelgiant į pažeisto vožtuvo pobūdį, jei atliekamas protezavimas.

Taip pat yra keletas uždegiminio proceso eigos ir sunkumo tipų, atsižvelgiant į pradines pažeistų vožtuvų savybes.

• Ūminis septinis endokarditas gali išsivystyti per kelias valandas ar dienas, jam būdinga sunki karštligė ir greitas komplikacijų vystymasis širdies ir kraujagyslių sistemoje. Jis išsiskiria ūminiu IE ir ryškiu gebėjimu prasiskverbti į aplinkinius audinius, o tai yra dėl didelio virulentiškumo patogeno tipo;
• Poūmis infekcinis endokarditas vystosi lėčiau, nuo patogeno įsiskverbimo į širdies ertmę iki klinikinių apraiškų praeina nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių. Jo eiga yra palankesnė, nes jo patogenas yra mažiau agresyvus ir gali prasiskverbti į aplinkinius audinius.

Be to, liga skirstoma į šiuos tipus:

1. Pirminis IE – pažeidžiamas iš pradžių nepažeistas endokardas;
2. Antrinė IE gali išsivystyti esamos širdies patologijos fone.
3. Vadinamasis „protezinis“ IE išsivysto, kai užsikrečia dirbtinis širdies vožtuvas.

IE vaikams, simptomai

Mažiems vaikams nuo naujagimio iki 2 metų, galimas įgimtos IE išsivystymas. Šios ligos priežastis – infekcinės motinos ligos arba vaisiaus intrauterinė infekcija. Įgytas endokarditas vaikams gali išsivystyti kaip meningokokinės infekcijos, salmoneliozės, bruceliozės, skarlatina ir ŽIV komplikacija. Dažniau vaikams pažeidžiamas aortos vožtuvas, uždegimas sukelia destruktyvius pokyčius, vožtuvų perforaciją, plyšimą. Vaikams šios ligos eigą sunku ištverti, didelė komplikacijų ir mirties rizika.

IE diagnozavimo požymiai ir metodai

Septinis endokarditas prasideda ūmiai. Staiga kūno temperatūra pakyla iki 39-40 C, atsiranda stiprus šaltkrėtis, raumenų ir sąnarių skausmai. Gleivinės ir oda pabąla, ant jos atsiranda smulkūs bėrimai (hemoraginis bėrimas), rausvo atspalvio pėdų ir delnų mazginiai bėrimai (Ospero mazgeliai), kurie išnyksta praėjus kelioms dienoms nuo ligos pradžios. Jei atsiranda infekcija, bėrimai pūliuoja, vėliau randasi. Viršutinių ir apatinių galūnių pirštai sustorėja link nagų falangų, įgauna būdingą išvaizdą, vadinamą „būgnais“, o nagai yra „laikrodžio akiniai“. Po nagais gali būti kraujosruvų rausvai rudų juostelių pavidalu.

Klausantis širdies garsų aiškiai identifikuojami pašaliniai garsai, kurių tonai ir garsai skiriasi, priklausomai nuo vožtuvų pažeidimo laipsnio, dažnai kartu diagnozuojamas ir širdies nepakankamumas.

Jei pažeidžiama dešinė širdies pusė ir išsivysto plaučių infarktas, gali išsivystyti pleuritas, hemoptizė ir plaučių edema. Pacientai beveik visada patiria inkstų pažeidimą nefrito forma ir yra inkstų nepakankamumo rizika. Ne rečiau blužnies ir kepenų pažeidimai išsivysto išsivystant hepatitui, abscesui ar kepenų infarktui. Kai kuriais atvejais atsiranda akių pažeidimas, kuris gali sukelti aklumą. Artralgijos pasireiškimai yra dažni; išsivystant periostitui, kraujavimui ir periosteumo kraujagyslių embolijai, pacientai skundžiasi kaulų skausmais.

Tai yra klasikiniai endokardito požymiai, tačiau kartais jie yra pakitę arba iš dalies jų nėra. Diagnozei patikslinti būtina nustatyti patogeninio mikroorganizmo buvimą kraujyje, dėl kurio arterinis kraujas tiriamas laboratoriniais metodais. Mikroorganizmų augmeniją ant širdies vožtuvo galima aptikti naudojant. Dažnai pradinėje ligos stadijoje endokardito negalima atpažinti, nes tokie ar panašūs simptomai gali lydėti kitas ūmias infekcines ligas.

Paveikslas: endokardito požymiai ir komplikacijos

Įtarus IE, gydytojas turi įvertinti visus ligos požymius kartu. Jei pirmas kraujo pasėlis neduoda teigiamo rezultato, kartojama, pakartotinai. Taip pat, įtarus šią ligą, būtina paskirti echokardiogramą, nes tai informatyviausias širdies vožtuvo patologijų ir mikroorganizmų dauginimosi nustatymo ir vizualizavimo metodas. Gydymo metu echokardiografija naudojama terapijos veiksmingumui stebėti. Kai kuriais atvejais, kai nurodoma, diagnozei patvirtinti atliekama diagnostinė endokardo biopsija.

• Biocheminiai ir bendrieji kraujo tyrimai patvirtina vykstantį uždegiminį procesą organizme;
• Krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia pakitimus plaučiuose su;
• Širdies ultragarsas leidžia vizualiai nustatyti IE buvimą ir jį išsamiai apibūdinti.

Vaizdo įrašas: infekcinis endokarditas echokardiografijoje

Vaizdo įraše: infekcinis trišakio vožtuvo endokarditas, augmenija. Echokardiografija, viršūninis požiūris.

Infekcinio ir nespecifinio endokardito gydymas

Patvirtinus IE diagnozę gydytojas skiria masinę antibakterinę terapiją: Pacientui į veną skiriami antibiotikai didelėmis dozėmis. Nustačius sukėlėją, reikia parinkti veiksmingiausią vaistą, galintį slopinti patogeninius mikroorganizmus, tam laboratorijoje sterilioje aplinkoje kultivuojamas endokardito sukėlėjas ir gydomi keliais vaistais. Endokardito gydymas atliekamas ilgai, 1,5-2 mėnesius, kol infekcija visiškai sunaikinama, tai turi patvirtinti pakartotiniai mikrobiologiniai kraujo tyrimai, paciento būklės stebėjimas, echokardiografija, ultragarsas ir kiti diagnostikos metodai.

Grybelinės kilmės endokarditą gydyti sunkiau. Dažniausiai jie nustatomi nusilpusiems pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs, anksčiau taikusiems ilgą nesėkmingą antibakterinį gydymą; sergantiesiems lėtinėmis sisteminėmis ligomis: piktybiniais navikais, ŽIV infekcija, . Esant sunkiam širdies nepakankamumui, gali būti priimtas sprendimas atlikti širdies operaciją ir mikrobų ataugų pašalinimą.

Paskyrus antibakterinį gydymą, ūmūs ligos apraiškos gali sumažėti, tačiau jei mikroorganizmai yra atsparūs antibiotikams, jie gali pasidengti apsaugine plėvele, po kuria infekcija išlieka. Šis laikotarpis gali trukti ilgai, susidarius tinkamoms sąlygoms, plėvelė sunaikinama, mikroorganizmai vėl suaktyvėja, o tai sukelia ligos atkrytį per 2-3 savaites po gydymo pabaigos.

Tuo pačiu metu atliekama simptominė terapija, skirta palaikyti paciento širdies veiklą, palengvinti intoksikaciją ir užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui. Visa veikla turi būti atliekama nuolat stebint kraujo sudėtį, kad būtų galima laiku pamatyti ligos dinamiką.

Jei IE metu už vožtuvo žiedo atsiranda vožtuvų liga, gyvybei pavojingas širdies nepakankamumas, kraujagyslių embolija ar infekcijos židiniai, gydytojai gali nuspręsti dėl operacijos būtinybės aktyvioje ligos fazėje, siekiant išgelbėti paciento gyvybę. Operacijos metu chirurgai koreguoja vožtuvų defektus ir susiuva plyšusius vožtuvus. Jei vožtuvai visiškai sugadinti, juos galima atlikti.

Nuotrauka: mitralinio vožtuvo keitimas

Gydant neinfekcinį endokarditą, didelį dėmesį reikia skirti pagrindinės ligos gydymui. Augmenims naikinti skiriami antikoaguliantai, skatinantys jų išnykimą.

Kokia yra endokardito prognozė?

Dar visai neseniai, kol nebuvo pradėtas taikyti gydymas antibiotikais ir chemoterapija, šios ligos prognozė buvo itin nepalanki, buvo didelis pacientų mirtingumas, o pasveikimo atvejai buvo reti. Šiuo metu prognozė priklauso nuo daugelio susijusių veiksnių.

Palankiomis aplinkybėmis išgydoma nuo 55 iki 85% visų pacientų su šia diagnoze. Didesniu mastu ligos eiga ir prognozė priklauso nuo infekcijos sukėlėjo agresyvumo ir patogeniškumo bei paties paciento jautrumo infekcijai.

Nepriklausomai nuo ligos sunkumo, endokarditas daugeliu atvejų paveikia likusį žmogaus gyvenimą, nes ateityje visada bus rizika susirgti širdies vožtuvų liga ir susijusiomis komplikacijomis. Tai apima miokardito vystymąsi - vidurinio širdies raumens sluoksnio uždegimą, kuris turi dar rimtesnių pasekmių, nes tai gali sukelti kardiomiopatijos vystymąsi, greitą širdies nepakankamumo vystymąsi ir širdies ritmo sutrikimus. Dėl šios būklės gali prireikti papildomo simptominio gydymo. Didžiausias pavojus yra inkstų nepakankamumas ir dėl to atsirandantis organizmo apsinuodijimas.

Ligos prevencija

Norėdami sumažinti šios baisios ligos išsivystymo riziką, turėtumėte laikytis paprastų taisyklių ir stebėti savo sveikatą:

1. Būtina skubiai dezinfekuoti infekcijų židinius organizme, gydyti kariesą, nosiaryklės ligas. Reikia būti atidiems net ir dažniausiai pasitaikančioms lėtinėms ligoms – tonzilitui, sinusitui, rinitui; Ūminės ir lėtinės inkstų ligos reikalauja ypatingo gydymo ir dėmesio.
2. Po chirurginių intervencijų rizikos grupės asmenims profilaktiniais tikslais būtina atlikti antibakterinį gydymą. Operacijos taip pat apima visas odontologines procedūras, kurios apima manipuliavimą dantenomis, pažeidžiant burnos gleivinę.
3. Reikia vengti stresinių situacijų, per didelio fizinio ir psichologinio streso, ūmių virusinių infekcijų;
4. Susirgus infekciniu endokarditu pacientai turi būti nuolat prižiūrimi kardiologo ir laiku atlikti reabilitacijos terapijos kursus sanatorijose;
5. Turite tikslingai stiprinti savo imunitetą, tam turite gerai maitintis, vadovautis sveiku gyvenimo būdu ir reguliariai vartoti multivitaminus;
6. Savalaikė imunizacija nuo kiaulytės, tymų ir raudonukės virusų duoda didelę naudą užkertant kelią komplikacijų vystymuisi;

Pacientai, sergantys infekciniu endokarditu, visą gyvenimą turi atidžiai stebėti savo sveikatą, tada jie galės gyventi visavertį, aktyvų gyvenimo būdą, nebijodami ligos atkryčio.

Vaizdo įrašas: paskaita apie infekcinį endokarditą