Absceso ant uodegos kaulo gydymas. Spuogų ant uodegikaulio priežastys ir jų gydymas

Skausmo sindromai analiniame-coccygeal regione yra gana dažni, o tai susiję su daugybe veiksnių, galinčių išprovokuoti tokį simptomą. Dažniausia uodegos kaulo skausmo priežastis – trauminiai sužalojimai, galintys pažeisti ir kaimyninius organus. Jei sutrinka kraujo tiekimas uodegikaulio srityje, susidaro palankios sąlygos vystytis infekciniams procesams. Jei jie išlieka ilgą laiką, pacientams gali susidaryti fistulės ir opos.

Epitelinis uodegikaulio traktas

Medicinos praktikoje analiniai-coccygeal pūliniai priklauso proktologijos sričiai, nepaisant to, kad gana dažnai jie nėra tiesiogiai susiję su išange ar tiesiąja žarna. Mes kalbame apie pūliavimą esant tokiai įgimtai anomalijai kaip epitelio uodegos takas (intraderminis kanalas šalia tarpslankstelinės raukšlės), kurio angos gali būti šalia išangės, o tai yra tiesiosios žarnos fistulės panašumas.

Apatinėje uodegikaulio praėjimo angoje yra veliūriniai plaukeliai. Šią vystymosi anomaliją sukelia nepilnas uodegos raumenų sumažėjimas. Šioje srityje net embriono laikotarpiu vaisius formuoja savotišką odos atsitraukimą, iš kurio palaipsniui formuojasi uodegikaulio kanalas. Esami plaukeliai reguliariai užsikrečia tuštinimosi metu, o tai sukelia uždegiminius pokyčius ir pūliavimą formuojant fistules.

Pastaba! Daugiau nei 50% pacientų, sergančių uodegikaulio traktu, taip pat yra kita anomalija - uodegikaulio ir kryžkaulio slankstelių lankų nesusiliejimas.

Kadangi praėjimo anga yra arti išangės, jos uždegimas klinikinėje praktikoje pasitaiko labai dažnai. Susidaręs abscesas gali atsidaryti savaime, kitais atvejais reikalingas gydymas, kurio metu abscesas atidaromas chirurginiu būdu.

Tačiau net ir po visų manipuliacijų nepašalinus pirminės uodegikaulio latako angos, liks fistulė, kuri gali vėl užsidegti. Lėtinė patologijos eiga lemia tai, kad randų pokyčiai ir fistulės apima beveik visą uodegikaulio ir kryžkaulio plotą.

Labai retais atvejais tiesiosios žarnos fistulė gali atsiverti uodegikaulio srityje dėl uždegiminės ligos, pvz. Bet kokiu atveju pūlingoms komplikacijoms reikalingas kompetentingas chirurginis gydymas su išankstiniu fistulės takų antiseptiniu gydymu ir infiltratų atidarymu.

Chirurginė intervencija aptariamai patologijai susideda iš esamų fistulių ir paties uodegikaulio trakto chirurginio pašalinimo. Kai kuriais atvejais tokiai korekcijai chirurgui reikia padaryti šoninius pjūvius. Labai svarbu iškirpti žemiausią mėsą, esančią virš išangės krašto. Po operacijos žaizda susiuvama išilgai vidurinės linijos.

Pooperacinis laikotarpis apima tvarsčių keitimą kasdien. Tvarsčius rekomenduojama daryti kiekvieną kartą po tuštinimosi, kad būtų išvengta infekcijos.

Kitos analinio ir uodegikaulio pūlinio priežastys

Be epitelio uodegikaulio trakto, pūlingas išangės uodegikaulio srityje kartais sukelia:

• gerybinės įgimtos cistos, kurios dėl trauminių sužalojimų gali uždegti ir pūliuoti. Tokių išangės-kokcigealinių pūlinių gydymas apima tuo pačiu metu chirurginį naviko ir fistulės pašalinimą;
• endokrininės sistemos sutrikimai, sukeliantys pūlinį hidradenitą su mažų fistulių susidarymu sėdmenų ir kirkšnių srityje.

Būdingas fistulių požymis – iš jų išsiskiriančios nemalonaus kvapo gleivės, taip pat skausmas. Patologijos gydymas turi būti atliekamas pasikonsultavus su dermatologu ir endokrinologu.

Kas yra analinio-coccygeal skausmo sindromas

Išangės-kokcigealinis skausmas šiuolaikinėje proktologijoje paprastai įvardijamas kaip atskira problema, kurios metu atsižvelgiama į proktalgiją (skausmas tiesiojoje žarnoje) ir kokcidiniją (kokcigealinį skausmą). Kai kuriems pacientams pasireiškia šių dviejų sindromų derinys.

Standartinis pacientų tyrimas neatskleidžia jokių išangės kanalo, uodegikaulio ir kryžkaulio struktūros patologijų. Neorganinės kilmės skausmas gali būti ilgalaikis arba periodiškas, nežymus arba labai stiprus, nepriklausomai nuo išmatų pobūdžio ir mitybos ypatumų. Tokių pacientų gydymas gali apimti ir standartinius gydymo režimus naudojant vaistus, ir alternatyvios medicinos metodus, pavyzdžiui, osteopatiją.

Išangės uodegos skausmas pasireiškia žmonėms, sergantiems kryžkaulio šaknų ar priešsakralinių rezginių neuralgija. Labai dažnai skausmo sindromas lydi hemorojus, proktosigmoiditą, papilitą ir kitas patologines sąlygas, įskaitant ir tas, kurios nėra tiesiogiai susijusios su tiesiosios žarnos ir kryžkaulio sritimi (prostatos liaukos uždegimas, osteochondrozė, moterų gimdos patologijos ir kt.). Jis taip pat gali pasireikšti reabilitacijos laikotarpiu po chirurginių intervencijų išangės srityje ir trauminių sužalojimų.

Analinio-coccygeal skausmo sindromui būdingas užsitęsęs skausmas, kuris atsiranda spontaniškai ir taip pat savaime išnyksta. Kai kurie pacientai keletą metų nuolat kenčia nuo stipraus skausmo. Skausmingi pojūčiai gali susilpnėti arba, priešingai, sustiprėti, keičiant laikyseną, įsitempus, fizinį krūvį ar palpuojant.

Gydytojui proktologui tikslių išangės-kokcigealinio skausmo sindromo priežasčių nustatymas yra labai sunki užduotis, nuo kurios priklauso patologinės būklės gydymo taktikos pasirinkimas.

Uodegos kaulo skausmo priežastys

Skausmas analinėje ir uodegikaulio srityje gali atsirasti dėl:

Pagrindiniai uodegikaulio skausmo simptomai

Kalbant apie analinio-coccygeal skausmo sindromą, reikėtų atsižvelgti į keletą tipiškų jo simptomų:

• kokcidinija – skausmas uodegikaulio srityje;
• anorektalinis skausmas, tai yra skausmas išangėje;
• skirtingo pobūdžio skausmas - bukas, skausmingas, aštrus, mėšlungis ir kt.;
• Galimas šlaunies, kryžkaulio ir sėdmenų švitinimas.

Proktalgija(skausmingi pojūčiai tiesiojoje žarnoje) dažniausiai atsiranda staiga, dažnai naktį ir trunka iki pusvalandžio. Skausmo priepuoliai turi skirtingus intervalus. Kai kuriais atvejais seksualinis kontaktas gali sukelti priepuolį. Ūminiu laikotarpiu skausmo sindromą gali lydėti padidėjęs prakaitavimas ir blyški oda.

Coccydynia lokalizuota uodegikaulio srityje. Jei paspausite patologinę sritį, skausmas sustiprės, jo intensyvumas taip pat gali padidėti esant fiziniam krūviui. Dažnai tokie skausmingi pojūčiai derinami su stipraus diskomforto, sunkumo ir deginimo pojūčiu.

Jei kalbėsime apie anorektalinę neuralgiją, šios būklės skausmas išangėje yra difuzinis. Ši patologija labai paplitusi moterims po menopauzės ir pasireiškia kartu su nervų sistemos sutrikimais.

Dėmesio! Anorektalinė neuralgija yra dažna neurasteninių sutrikimų, tokių kaip neurozės ir depresija, palydovas.

Uodegos kaulo skausmo diagnozė

Diagnostinio tyrimo metu labai svarbu išskirti organines ligas, kurias lydi skausmas tiesiosios žarnos ir uodegikaulio srityje (išangės įtrūkimai, hemorojus, proktitas, lytinių organų ir stuburo ligos ir kt.). Jei tokios patologijos nenustatomos arba jų gydymas nepalengvėja, diagnozuojamas „išangės-kokcigealinis skausmo sindromas“.

Pacientų apžiūra paprastai apima:

Atliekant pacientų, sergančių išangės – uodegikaulio skausmo sindromu, diagnostinį tyrimą, gali prireikti tokių specialistų kaip ginekologo, andrologo, urologo, traumatologo, neurologo ar psichoterapeuto konsultacijos.

Išangės ir uodegikaulio skausmo gydymo metodai

Nagrinėjamos patologinės būklės gydymo sėkmė priklauso nuo diagnostinio tyrimo kokybės, atliekamo siekiant nustatyti skausmo sindromo priežastis. Gydymas gali apimti etiologinę terapiją, kuria siekiama pašalinti pagrindinį provokuojantį veiksnį, taip pat simptominį ir patogenetinį gydymą.

Fizioterapiniai metodai plačiai paplitę gydant analinį-kokcigealinį skausmą, pavyzdžiui, UHF terapija, ultragarso ir lazerio terapija, gydomojo purvo, dinaminių srovių naudojimas ir kt.

Vietiniam gydymui naudojamos tiesiosios žarnos žvakutės ir gydomosios klizmos su priešuždegiminiais ir analgetikais, taip pat neuroblokados. Gydomasis masažas gali padėti sumažinti raumenų spazmus. Jei reikia, atliekama ir psichoterapinė korekcija.

Išangės-uodegikaulio skausmo sindromas, kurį sukelia trauminis uodegikaulio pažeidimas, gali būti chirurginio gydymo indikacija. Tokiais atvejais galima atlikti uodegikaulio pašalinimo operaciją – jo viršūnės rezekciją su vėlesne fiksacija prie kryžkaulio. Verta paminėti, kad nesant griežtų indikacijų, chirurginė intervencija gali pasunkinti patologinę būklę, todėl operacija atliekama tik tiksliai nustačius trauminį skausmo pobūdį, susijusį su uodegikaulio galiuko atskyrimu. .

Uodegikaulis yra atavizmas, paveldėtas iš mūsų protėvių. Atrodytų, nedidelis išsikišimas stuburo gale neturėtų sukelti problemų, bet, deja. Gana plačiai paplitęs pūlingas darinys ant uodegikaulio, kuris yra su tiesiąja žarna nesusijęs abscesas.

Epitelinio uodegikaulio trakto vietoje susidaro abscesas ant uodegikaulio - apsigimimas. Uodegikaulio kanalas yra vamzdelis, iš vidaus išklotas daugiasluoksniu epiteliu. Vamzdis atsidaro į išorę su skylutėmis - viena ar keliomis. Vamzdžio viduje yra riebalinės liaukos, kurios gamina riebalines išskyras. Vamzdžio spindyje yra plaukų, o kartais odos išorėje galima pamatyti plaukų kuokštą.

Įprasto gyvenimo metu uodegikaulio kanalas nesupūliuoja, tačiau pasitaiko atvejų, kai jame atsiranda uždegiminis procesas. Staigus skausmas atsiranda sacrococcygeal srityje, gali atsirasti sustorėjimas, kartais pasiekiantis gana didelius dydžius, gali žymiai pakilti kūno temperatūra. Stiprėjant uždegimui ir bręstant abscesui, oda uodegikaulio srityje parausta, plonėja, po to pūlinys savaime atsiveria. Jei savaiminis atsidarymas neįvyksta, reikalinga chirurginė intervencija.

Operacija dėl absceso ant uodegikaulio

Operacija esant pūlingam uodegikaulio abscesui atliekama taikant vietinę nejautrą rajono klinikoje. Pūlinio vietoje esanti ertmė apdorojama suvilgytu steriliu tamponu. Tvarstai su keičiamais tamponais atliekami kas dvi-tris dienas. Visiškas pasveikimas paprastai įvyksta per dvi savaites, kartais anksčiau.

Žaizda, atidarius supūliavimą, kartais visiškai užgyja, tačiau labai dažnai uždegiminis procesas, lydimas pūlinio, vėl pasikartoja – tai atsiranda dėl traumos ar per didelio atšalimo, ar ilgesnio jojimo ar vairavimo. Kiekvienas uždegimo pasikartojimas reikalauja kitos operacijos, kuri palieka randus ir papildomus praėjimus, o tai labai apsunkina vėlesnes operacijas. Šiuo atžvilgiu manoma, kad jei abscesas kartojasi du kartus, operaciją reikia atlikti nelaukiant kito atkryčio.
Reikia pažymėti, kad radikali operacija gali būti atliekama tik nesant ūmių uždegiminių reiškinių. Ir atidarant abscesą, reikia padaryti išilginį pjūvį arčiau vidurio linijos, nes pjūviai, padaryti toliau nuo vidurio linijos (tai atsitinka dėl didelio aplinkinių audinių uždegimo), apsunkins tolesnę pagrindinę operaciją ir sukels papildomų ertmių ir randų.

Pūlinys ant epitelio uodegikaulio praėjimo ant tiesiosios žarnos nėra būtinas, nors su akivaizdžiu skirtumu jis vis dar dažnai painiojamas. Uodegikaulio takų fistulės anga yra arčiau uodegikaulio viršaus – penkių septynių centimetrų atstumu nuo išangės, o tiesiosios žarnos fistulės anga yra ne taip toli nuo išangės.

Furunkulas – pūlingas odos plauko folikulo uždegimas. Kartais procese dalyvauja aplinkiniai audiniai, riebalinės ir prakaito liaukos, skaidulos. Susidaro ertmė, užpildyta pūliais ir skilimo produktais. Centre yra nekrozinės masės – šerdis. Atidarius, užtrunka daug laiko, kol išgyja randai. Dažnai ši liga neapsiriboja vietiniais simptomais, bet sukelia aukštą karščiavimą ir šaltkrėtį.

Virimas ant uodegikaulio gali būti didžiulis. Konkreti vieta sukels kasdienių sunkumų. Turite žinoti, kaip nedelsiant diagnozuoti pūlinį ant uodegos kaulo ir kaip jį gydyti, kad paspartintumėte gijimo procesą.

Išvaizdos priežastys

Uodegikaulio virimas yra pūlingos odos ligos rūšis. Tam tikros odos struktūros ant uodegos kaulo gali būti uždegtos. Tai sukelia nemalonius pojūčius ir diskomfortą. Norint suprasti gydymo principus, verta suprasti furunkulų patogenezę.

Odos plaukų folikulas turi savo gyvavimo ciklą. Jis individualiai aprūpinamas krauju, turi savo raumenį, kuris pakelia plauką, savo nervų galą reguliavimui ir inervacijai. Folikulo burną dengiantis epidermis turi būti švarus ir laisvas. Nuolatinis negyvų ląstelių šveitimas veda prie savaiminio odos, esančios virš plauko, išsivalymo. Šis procesas užtikrina normalų folikulo funkcionavimą ir apsaugo nuo infekcijos.

Oda turi savo antimikrobinį poveikį. Ją užtikrina nuolatinis odos išskyrų pH ir vietinio imuniteto darbas. Įvairiems ligų sukėlėjams patekus į švarią, sveiką odą, organizmas jų atsikrato pats.

Tačiau yra atvejų, kai infekcijos sukėlėjas prasiskverbia į folikulo gelmes. Kartu su šiais veiksniais odos uždegimas yra neišvengiamas. Priežastys, dėl kurių atsiranda abscesų ant uodegikaulio, yra šios:

• nesugebėjimas palaikyti kūno švaros;
• odos įbrėžimai, smulkūs įpjovimai;
• infekcinis užteršimas;
• padidėjusi riebalų sekrecija;
• hormonų disbalansas;
• diabetas;
• furunkuliozė.

Kai infekcinis patogenas derinamas su bakterinio uždegimo vystymosi sąlygomis, atsiranda virimas. Hormonų fonas yra atsakingas už vietinį imunitetą. Padidėjęs cukraus kiekis kraujyje mažina apsaugines odos funkcijas ir pablogina pūlingų procesų eigą.

Svarbu! Kartais pirmasis diabeto požymis yra furunkulas ant uodegos kaulo. Atsiradus opoms, būtina pasitikrinti cukraus kiekį kraujyje.

Virimo atsiradimą ant uodegos kaulo sukelia padidėjęs riebalų išsiskyrimas šioje kūno vietoje, dideli plaukai ir jų folikulai. Taip pat svarbu patrinti odą apatiniais ir juosmens priemonėmis. Virimas uodegikaulio srityje yra pavojingas dėl daugybės nervų galūnių, taip pat dėl ​​daugybės raumenų. Juose yra tarpraumeninių tarpų, kur pūliai gali prasiskverbti ir sukelti audinių tirpimą. Abscesai uodegikaulio srityje gali sukelti sepsį.

Virimo juosmens srityje dažniau serga vyrai. Tai paaiškinama šiurkščių plaukų buvimu uodegikaulio srityje. Taip pat uodegikaulio sritis nuolat traumuojama kelnių diržu. Vyrai yra linkę į prakaitavimą ir riebalų gamybą apatinėje nugaros dalyje.

Būdingi simptomai

Pagrindiniai furunkulio simptomai yra vietiniai požymiai. Medicinoje jie vadinami „klasikiniais uždegimo požymiais“. Jie apima:

1. navikas – navikas, patinimas;
2. rubor – odos paraudimas virš pažeidimo;
3. kalorijos – vietinis temperatūros padidėjimas;
4. dolor – vietinis skausmas;
5. functialaesa – disfunkcija.

Išoriškai furunkulas ant uodegikaulio atrodo kaip į auglį panašus darinys, skausmingas palietus. Oda virš jos yra raudona, uždegimo vieta yra karšta liesti. Šioje vietoje nėra odos funkcijų – oda neišskiria riebalų, plaukai neveikia (šaltoje patalpoje nekyla). Formacijos viduryje oda suplonėja. Pirmaisiais tarpsniais jo spalva yra tolygiai raudona, vėliau pro jį atsiranda balkšvas turinys, pūliai. Tai negyvų baltųjų kraujo kūnelių ir negyvų audinių mišinys. Net nepaliečiant uodegos kaulo atsiranda tvinkčiojantis skausmas. Jis gali pasiekti didelį stiprumą.

Jei pūlinys ant uodegikaulio yra didelis, gali pakilti kūno temperatūra, šaltkrėtis, atsirasti intoksikacijos simptomų. Sunkiais atvejais aplinkiniai audiniai gali pradėti tirpti, susidaro nemažas abscesas. Bendra būklė dar labiau pablogėja. Didėjant virimo dydžiui, jis gali sprogti ir išsiveržti pūlingas turinys.

Gydymo metodai

Jei ant uodegos kaulo atsiranda furunkulų, turite žinoti, kaip jį gydyti. Sepsinė būklė gali tapti virimo komplikacija. Dideli abscesai ypač pavojingi paaugliams ir vaikams.

Jei uodegikaulio furunkulas didelis, pablogėja bendra sveikata ir karščiuoja, gydytis pačiam namuose furunkulą draudžiama. Suaugusieji ir vaikai turi kreiptis į gydytoją. Šias sąlygas gydo chirurgai gydytojai.

Dėmesio! Jūs neturėtumėte patys atidaryti didelio absceso ant uodegos kaulo. Kyla pavojus pažeisti kaimyninius organus.

Bet kokios lokalizuotos pūlingos ligos gydomos dviem būdais: konservatyviu ir chirurginiu. Esant ryškiai pūliais užpildytai ertmei, taikyti tik konservatyvų gydymą netinka. Pūlinio turinys savaime neišnyks. Jį reikia atidaryti ir paleisti pūlius. Sunkiais atvejais naudojamas drenažas. Tai ploni guminiai vamzdeliai, įkišti į žaizdą. Uodegikaulio virimo kraštai nesusiuvami tol, kol per drenažą išeina pūlingas turinys. Kartais žaizda nuplaunama mangano, furacilino ir kitų antiseptikų tirpalais.

Virimo ertmę supa sutankinti uždegiminiai audiniai. Turinio išsiskyrimas nesustabdo uždegiminio proceso. Todėl, atidarius abscesą, pridedama vaistų terapija. Būtina teisingai gydyti, stipriomis priemonėmis sustabdyti uždegiminį procesą ir pasiekti žaizdų gijimą.

Gydymas vaistais pašalina pačią uždegiminę reakciją ir veikia patogenetiškai. Nors chirurginis metodas yra simptominis. Uodegikaulio opų gydymui vaistais naudojamos šios veikliųjų medžiagų grupės:

• antibiotikai;
• priešuždegiminis;
• antiseptikai;
• gijimas;
• repetantai.

Naudojami plataus spektro antibiotikai. Jie turi gerai kauptis audiniuose. Veikliosios medžiagos yra sintetiniai penicilinai, ciprofloksacinai, aminoglikozidai. Gydant vieną abscesą ant uodegos kaulo, injekciniai antibiotikai nenaudojami. Pakanka vartoti per burną. Gydymo kursas yra 5-7 dienos.

Priešuždegiminiai vaistai pašalina uždegimo požymius. Svarbu sumažinti žaizdos patinimą. Tai padeda sumažinti spaudimą aplinkiniuose audiniuose ir pagerinti gijimą. Tai apima bet kokias tabletes - nimesilą, diklofenaką, ibuprofeną.

Antiseptikai naudojami žaizdai valyti. Taip pat naudojamas tepaluose ir geliuose. Produktai, kurių sudėtyje yra ichtiolio, propolio, šaltalankių, turi ne tik antiseptinį, bet ir gydomąjį poveikį. Reparatyvai padeda išgydyti žaizdos defektą. Tai apima „Solcoseryl“.

Kartu galima naudoti heparino arba troksevazino tepalą vietinei kraujotakai pagerinti. Jei gijimo metu randų audinys aktyviai auga, verta naudoti vaistus nuo randų. Randas ant uodegikaulio bus sužeistas ir trukdys. Kai užgyja uodegikaulio oda, dažnai pastebimas per didelis jungiamojo audinio augimas. Norint išvengti tokio augimo, naudojami kremai „Kontratubeks“, „Kelotan“, „Kellocode“.

Gydymas įvairiomis liaudies gynimo priemonėmis apima: vidinių kopūstų lapų tepimą medumi, gydymą gysločio ir varnalėšos lapais. Veiksmingas yra alavijo sulčių, medaus ir ruginių miltų derinys. Tokie vaistažolių preparatai, naudojami nakčiai, padeda iki ryto surinkti pūlius. Nuėmus tvarstį, turinys lieka ant jo kartu su lazdele. Išsisukus pūliams, virimą reikia nuplauti medetkų, ramunėlių nuovirais, stipria arbata. Su šiais tirpalais galite dėti kompresus. Žaizdos angą galite gydyti farmaciniu alkoholiu arba naminėmis šių žolelių tinktūromis.

Pūlinio angą atidarius būtina uždaryti. Uodegikaulio virimo gydymas yra sudėtingas. Tai būtinai apima pažeidimo sanitariją - pūlinio valymą nuo pūlių ir suirusių masių, žaizdos plovimą antiseptiniais vaistais arba nusausinimą. Kitas žingsnis – gydymas vietinėmis priemonėmis. Jo tikslas – sustabdyti uždegiminę reakciją ir išgydyti defektą. Paskutinis terapijos komponentas yra neleisti keloidams randuoti žaizdos.

Prevencija

Pūlingos odos ligos yra dažna patologija. Tai ypač aktualu esant gausiam prakaitavimui ir riebiai odai. Ypač atsargūs turi būti pacientai, sergantys hormoniniais sutrikimais ir diabetu. Jie priklauso furunkuliozės rizikos grupei. Tokiems žmonėms žaizdos taip pat sunkiai gyja.
Todėl furunkulų prevencija yra išlaikyti švarią uodegikaulio odą. Apsaugoti nuo furunkulų taip pat padeda riebių ar prakaituotų odos vietų gydymas įvairiomis antiseptinėmis servetėlėmis. Išgydyti pūlinį įmanoma, bet lengviau jo išvengti.

Dirbdami užterštose vietose, laikykitės higienos. Norėdami išvengti absceso ant uodegos kaulo, tarp darbų turėtumėte nuvalyti šios srities odą. Tai būtina, nes fizinio darbo metu lengvai trinamas juosmens sritis, pažeidžiama oda. Kai jis užterštas, susidaro sąlygos užvirti.

Maža išvada

Virimas ant uodegos kaulo būdingas vyrams, bet pasitaiko ir moterims, kurių hormonų lygis pakitęs. Žmonės turi ypatingą polinkį į pustulines odos ligas. Tokiais atvejais pats furunkulio gydymas bus sudėtingas.

Nesant sisteminių nusiskundimų, furunkulą galima gydyti patiems, vaistinėje ar liaudies gynimo priemonėmis. Jei atsiranda bendro apsinuodijimo simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Vaikams furunkuliozė yra sudėtingesnė, todėl tokį vaiką turėtų apžiūrėti gydytojas.

Uždegiminiai procesai uodegikaulio srityje (kartais neteisingai vadinami uodegikaulio uždegimu) gali atsirasti dėl įvairių priežasčių. Dažniausios iš jų – šios srities infekcinės odos ligos.

Visi sacrococcygeal srities uždegiminiai procesai gali būti suskirstyti į šias grupes:

1. Uodegikaulio srities odos ir minkštųjų audinių uždegimas (abscesas, flegmona)
2. Uždegiminis procesas perirektaliniame audinyje yra paraproctitas.
3. Uždegiminis procesas uodegikaulio kaulų struktūroje (osteomielitas, degeneracinės-uždegiminės kryžkaulio ir uodegikaulio ligos)

Priežastys

Pagrindinės uodegikaulio ir kryžkaulio susidarymo priežastys:

1. Supūliavimas (pilonidalinis sinusas, epitelis, ECX). Ši patologija dažniau pasitaiko vyrams (vienai moteriai apie tris vyrus).
2. Hidradenitas arba apokrininių prakaito liaukų uždegimas, kurių daug yra uodegikaulio srityje.
3. Ateromos, į navikus panašūs dariniai, susidarantys užsikimšus riebalinės liaukos latakui, pūliavimas. Dažnai pasireiškia sportuojantiems žmonėms dėl nepakankamo sporto salės valymo ir asmeninės higienos.
4. su odos pažeidimu, potrauminių hematomų supūliavimu.

Tarp mikroorganizmų, prisidedančių prie uždegiminio proceso vystymosi, pirmąją vietą užima stafilokokai, epidermio streptokokai, Escherichia coli, rečiau Proteus ir kt.

Veiksniai, prisidedantys prie absceso susidarymo:

1. Sumažėjęs imunitetas, tiek vietinis, tiek bendras, veikiant rūkymui, alkoholiui, lėtiniam stresui ir kt.
2. Padidėjęs prakaitavimas, sebumo išsiskyrimas, nepakankama sacrococcygeal srities higiena.
3. Gretutinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, autoimuninės būklės, egzema, jungiamojo audinio ligos ir kraujagyslių patologija, kai kurios endokrininės sistemos ligos.
4. Hipotermija.

Simptomai

Uodegikaulio srities abscesui būdingas stiprus odos paraudimas ir patinimas, temperatūros padidėjimas (vietinis, uždegimo srityje ir bendras (bendras apsinuodijimo pūliniais simptomai yra labai ryškūs)).

Galima pastebėti aštrų skausmą uždegiminio proceso srityje, kuris priklauso nuo kūno padėties (natūralu, kad sėdint skausmas bus stipresnis, nes pažeista vieta papildomai spaudžiama) ir fizinė veikla. Išimtis yra absceso išsivystymas dėl cukrinio diabeto, skausmo sindromas su šia patologija sumažėja dėl periferinės polineuropatijos.

1 pav. – ECX sukeltas sacrococcygeal srities abscesas

Komplikacijos

Absceso komplikacijos:

1. Uodegikaulio ir sėdmenų srities flegmona.
2. Infekcinis-toksinis šokas.
3. Sepsis.

Gydymas

Chirurginis absceso gydymas susideda iš pūlingo židinio atidarymo ir nusausinimo, antibakterinio gydymo ir fizinės terapijos skyrimo. Pooperaciniu laikotarpiu žaizdos tvarstomos ir plaunamos antiseptiniais tirpalais.

Jei abscesas atsirado dėl epitelio uodegikaulio trakto uždegimo ir pūlinio, tai antrasis chirurginės intervencijos etapas yra ECC ekscizija ir žaizdos sutvarkymas vienu iš šių būdų: žaizdos kraštų susiuvimas prie dugno, plastinė chirurgija su pasislinkęs odos atvartas arba atviras metodas.

Taktikos pasirinkimas priklauso nuo absceso dydžio, nuotėkių ir pūlingų kišenių buvimo ir paplitimo.

Liaudies gynimo priemonėmis, ypač kompresais, trynimais, kompresais, negalima gydyti sakokokokinės srities abscesų (ir kitų lokalizacijų). Kodėl? Gydymas liaudies gynimo priemonėmis dažniausiai yra skirtas pagreitinti pūlinio prasiskverbimą į odos paviršių, pamirštant, kad infekcijos plitimas ir išsiskyrimas gali tęstis po oda giliai į minkštuosius audinius arba po oda į kitas sritis, kurios. sukels flegmonos vystymąsi.

Negydant abscesai arba toliau plinta susidarant flegmonai, arba pereina į lėtinę stadiją susidarant fistulių takams.

Nuo absceso jis skiriasi tuo, kad nėra aiškių ribų, savotiškos kapsulės, ir yra difuzinis procesas, plintantis per ląstelių tarpus ir jungiamojo audinio fasciją.

Priežastys

Pagrindinės flegmonų susidarymo priežastys uodegikaulio ir kryžkaulio srityje yra epitelio uodegikaulio cistos pūlinys, ateromų ir prakaito liaukų pūlinys, furunkuliozė, ypač pacientams, sergantiems cukriniu diabetu.

Pagrindinis vaidmuo formuojant flegmoną priklauso Staphylococcus aureus, epidermio streptokokams, Pseudomonas aeruginosa ir Escherichia coli, taip pat anaerobinei florai.

Veiksniai, skatinantys šios ligos vystymąsi, yra tokie patys, kaip ir susiję su abscesų susidarymu.

Simptomai

Esant flegmonai pirminio infekcijos šaltinio srityje, pastebimi šie simptomai: ryški hiperemija (odos paraudimas), kuri tarsi „plinta“ į šonus, ryškus išplitęs minkštųjų audinių patinimas pažeistoje vietoje. ir bendrieji intoksikacijos simptomai (temperatūra pakyla iki 39-40°C, infekcinio-toksinio šoko reiškiniai).

Patologinį minkštųjų audinių procesą lydi stiprus skausmas ir jautrumas palpuojant. Sakrokokio srities minkštųjų audinių flegmona linkusi plisti į nugarą, sėdmenų sritį ir priekinę pilvo sieną, kuri yra susijusi su nedideliu poodinio riebalinio audinio kiekiu kryžkaulio ir uodegikaulio srityje.

2 pav. Sakrokocigealinės srities, sėdmenų srities ir šlaunies minkštųjų audinių flegmona

Komplikacijos

Flegmono komplikacijos:

1. Infekcinis-toksinis šokas.
2. Sepsis.

Gydymas

Chirurginis flegmono gydymas susideda iš pūlingo židinio atvėrimo, plataus skrodimo, nekrozinio audinio ekscizijos, drenažo, masinės infuzijos ir antibakterinio gydymo. Atslūgus uždegiminiam procesui, reikia persodinti odą. Flegmono gydymas yra sudėtingas ir sukelia paciento negalią.

Proktitas

Priežastys

Tiesiosios žarnos sienelės uždegimas išsivysto žmonėms, turintiems problemų su išmatomis (dažnas viduriavimas ir vidurių užkietėjimas), hemorojus, tiesiosios žarnos navikais, žarnyno infekcijomis (pavyzdžiui, dizenterija), autoimuninėmis ligomis (opiniu kolitu, Krono liga).

Simptomai

Klinikiniai proktito simptomai priklauso nuo jo formos. Ūminiam proktitui būdingas skausmas tuštinimosi metu, negalėjimas dėl skausmo nueiti į tualetą, klaidingas noras tuštintis, niežulys ir deginimo pojūtis tiesiosios žarnos srityje, išmatose randamos gleivinės išskyros.

Esant opiniams tiesiosios žarnos gleivinės defektams, išmatose galima pastebėti nedidelio kiekio šviežio kraujo.

Sergant lėtiniu vangiu proktitu, simptomai yra lengvi arba jų gali nebūti. Dažnai vieninteliai nusiskundimai yra niežulys ir kraujingos, gleivinės pūlingos išskyros tuštinimosi pabaigoje.

Negydant arba netinkamai gydant, gali išsivystyti paraproctitas.

Paraproktitas yra tiesiąją žarną supančio audinio (pararektalinio) uždegimas.

Priežastys

Paraprocitas yra ūminio ir lėtinio proktito, ūminės hemorojaus stadijos, išangės plyšių pūlinio komplikacija. Infekcija sergant šiomis patologijomis gali prasiskverbti į tiesiosios žarnos ląstelinius tarpus – pogleivinę, poodinę, sėdmeninę ir tiesiąją žarną, dubens-tiesiosios žarnos, užpakalinės tiesiosios žarnos.

3 pav. – Paraprocitas: a) poodinis; b) ischiorektalinis; c) dubens-tiesiosios žarnos; e) pogleivinė

Simptomai

Klinikiniai paraproctito simptomai priklauso nuo ligos formos. Esant ūminiam paraproctitui, jie išreiškiami maksimaliai:

1. Su poodiniu paraproctitu, odos patinimu ir hiperemija išangėje, skausmu (ypač sėdint, pritūpimų metu) ir skausmu palpuojant pūlinio srityje, pasunkėjus ir skausmui tuštintis, bendros intoksikacijos simptomais (karščiavimas, silpnumas, skausmai).
2. Pogleiviniam paraprocitui labiau būdingas tuštinimosi sutrikimas, jo skausmas ir klaidingi potraukiai, taip pat galimas pūlingų ir gleivinių išskyrų atsiradimas išmatose. Skausmas sėdint ir stojantis iš sėdimos padėties yra ne toks ryškus. Bendrosios intoksikacijos simptomai yra tokie patys.
3. Iziorektalinis paraproctitas skiriasi savo eiga dėl gilesnės lokalizacijos. Skausmą pacientas jaučia giliau, traukiančio ar pulsuojančio pobūdžio, o tuštinimosi metu sustiprėja dėl dubens dugno raumenų susitraukimo. Hiperemija ir edema iš pradžių būna lengvi, palaipsniui didėja ir pasiekia maksimumą iki pirmosios ligos savaitės pabaigos. Apsinuodijimo simptomai yra ryškūs.
4. Dubens ir tiesiosios žarnos paraprocitas yra retesnis nei kitos formos, intoksikacijos simptomai vyrauja prieš vietinius. Skausmo sindromas lokalizuotas dubens ertmėje, apatinėje pilvo dalyje, nugaroje ir uodegos kaulo srityje.

5 pav. – Poodinis paraproctitas

Lėtiniam paraprocitui būdingas fistulinių takų susidarymas tarpvietės odoje, išangės srityje, sacrococcygeal srities odoje ir randų atsiradimas perianalinėje srityje.

Gydymas

Paraprocito, kaip ir kitų abscesų, gydymas susideda iš pūlingo židinio atvėrimo ir drenažo įvedimo, fistulinių takų išpjaustymo ir ekscizijos, antibakterinės ir infuzinės terapijos. Pooperacinį laikotarpį lydi tvarsčiai ir žaizdos plovimas antiseptiniais tirpalais.

5 pav. Ischiorektalinio ir dubens-tiesiosios žarnos paraprocito atidarymas

Kryžkaulio ir uodegikaulio osteomielitas gali būti potrauminis (pažeidus sacrococcygeal sritį) ir hematogeninis (infekcija iš kitų židinių dėl sumažėjusio imuniteto). 8,2% visų dubens kaulų osteomielitų išsivysto sakokokcigealinėje srityje, o procese dažnai dalyvauja ir sacrococcygeal sąnarys.

6 pav. Įvairių vietų osteomielito dažnis: klubinis sparnas, kryžkaulio sąnarys, kryžkaulio sąnarys, kūnas ir klubinė stuburo dalis

Simptomai

Pagrindiniai osteomielito simptomai: lokalus skausmas apčiuopiant kaulo struktūrą, su fizine veikla susiję uodegos kaulo skausmai: vaikščiojimas, sėdėjimas, pritūpimai, pasilenkimai. Kai pūlingas turinys palieka kaulą, odoje susidaro fistuliniai takai, taip pat nuteka į ląstelinius tarpus: tiesiąją žarną, išchiorektalinį, poodinį tarpvietės srityje. Oda aplink fistulę pakinta: iš skylės pastebimos hiperemijos, patinusios, pūlingos ar pūlingos išskyros.

Klinikinis tirpimo vaizdas sutampa su atitinkamos lokalizacijos paraproctito klinikiniu vaizdu. Apsinuodijimo simptomai yra ryškūs sergant ūminiu osteomielitu, sergant lėtiniu osteomielitu pastebimas svorio mažėjimas ir apetito praradimas, tačiau kūno temperatūros padidėjimas gali būti nežymus, žemo laipsnio.

7 pav. – Kryžkaulio osteomielitas KT

Gydymas

Kryžkaulio ir uodegikaulio osteomielito gydymas apima konservatyvių ir chirurginių metodų derinį: antibakterinį gydymą, imunostimuliatorių skyrimą, fizioterapiją, fistulinių takų išpjaustymą, sekvestrektomiją su perioste išsaugojimu.

Papildomi šaltiniai:

1. Infekcijos chirurgijoje: vadovas. gydytojams. VC. Gostiščiovas.
2. Celiulitas ir abscesai: šiuolaikinės gydymo galimybės. L.A. Blatunas, pavadintas Chirurgijos institutu. A.V. Vishnevsky RAMS, Maskva. Žurnalas "Gyvenantis gydytojas", 2002 Nr.1-2.
3. Epitelinio uodegikaulio trakto gydymas. S.O. Treninas, L.S. Gelfenbeinas, A.V. Šiškovas, V.A. Maslennikovas. Chirurgija. Žurnalas pavadintas N.I. Pirogovas.

– įgimta patologija, kuriai būdingas defektas (siauras kanalas) tarpslankstelinės srities poodiniame audinyje. Klinikinės apraiškos yra susijusios su uodegikaulio latako uždegimu. Skausmas sacrococcygeal srityje, atsiranda ichoro ar pūlių išskyros, odos paraudimas ir sustorėjimas. Ligos nepaisymas sukelia ilgalaikę pasikartojančią eigą: pūlinių formavimąsi, antrinių pūlingų fistulių susidarymą, tarpvietės ir sėdmenų odos piodermijos vystymąsi.

Bendra informacija

Tai įgimtas defektas (siaura kanalėlių ertmė) sacrococcygeal srities audiniuose. Kartais ECC vadinama uodegikaulio dermoidine cista, pilonidine sinusu, uodegikaulio fistule. Pirminis epitelinis uodegikaulio kanalas atsiveria sėdmenų odoje (tarpsėdmens raukšlėje) su viena ar keliomis mažomis skylutėmis, kitas galas baigiasi poodiniame audinyje ir nesusisiekia su kryžkauliu ar uodegikauliu.

Periodiškai per taškinius uodegikaulio fistulės išėjimus išsiskiria jį išklojančio epitelio atliekos. Be to, per šias skylutes į audinį gali patekti infekcija. Epitelinis uodegikaulio traktas kliniškai neatsiranda ilgą laiką. Į proktologą pacientai dažniausiai kreipiasi esant EK uždegimui.

Užblokavus pirmines praėjimo angas, jo turinys sustingsta, o tai lemia mikroorganizmų dauginimąsi ir pūlingą uždegimą. Epitelinis traktas plečiasi, jo sienelės pūlingai tirpsta, o infekcija plinta į aplinkinį poodinį riebalinį audinį. Per odą dažniausiai atsiveria didelis abscesas ir susidaro antrinė ECX anga.

Epitelio uodegikaulio latako priežastys

Embriono laikotarpiu susidaro epitelio uodegikaulio latakas. Vaisiaus vystymosi metu atsiranda gedimas, o sėdmenų raukšlės srityje po oda lieka epiteliu išklotas praėjimas. Šis apsigimimas yra gana dažnas. Užsienyje ji dažnai vadinama stulpine cista, nes yra prielaida, kad ECC susidarymo priežastis yra netinkamas plaukų augimas ir jų įaugimas į odą.

Epitelinio uodegikaulio trakto klasifikacija

Klinikinėje epitelinio uodegikaulio trakto klasifikacijoje išskiriama nekomplikuota jo forma (esantis takas be uždegimo požymių ir nusiskundimų), ūminis EC uždegimas ir lėtinis uždegimas.

Uodegikaulio takų uždegimas išsiskiria stadijomis: infiltraciniu (tiek ūminiu, tiek lėtiniu uždegimu, ankstyva ligos stadija iki pūlinio susidarymo) ir pūlinio (esant lėtiniam uždegimui – pasikartojančio absceso stadija). Esant lėtiniam uždegimui, išskiriama ir pūlingos fistulės stadija.

Epitelinio uodegikaulio trakto simptomai

Pirmaisiais gyvenimo metais epitelio uodegikaulio latakas niekaip neatsiranda. Brendimo metu prasideda plaukų augimas ir atliekų išsiskyrimas iš epitelio pamušalo (riebalų, prakaito liaukų). Tokiu atveju dėl išskyrų iš ECX gali atsirasti niežėjimo ir ašarojimo pojūtis. Epitelinio uodegikaulio kanalo išėjimo vieta prie išangės, padidėjęs drėgnumas tarpslankstelinėje raukšlėje, aktyvi odos liaukų veikla prisideda prie praėjimo užsikimšimo, o turinio stagnacija prisideda prie infekcijos vystymosi. Veiksniai, skatinantys uždegiminį procesą uodegikaulio kanale, yra: padidėjęs plaukų augimas pirminių angų srityje, higienos taisyklių nesilaikymas, traumos, įbrėžimai.

ECX uždegimui būdingas skausmas kryžkaulio srityje, kartais su kraujingomis ar pūlingomis išskyromis. Pacientai dažnai mano, kad simptomai yra sužalojimo pasekmė.

Iš pradžių išsivysto ūmus uždegimas, susidaro infiltratas, vėliau pūlingas pūlinys. Jei šiuo metu pacientas kreipiasi į gydytoją, imamasi reikiamų medicininių priemonių ECC pašalinti, tada įvyksta pasveikimas. Jei laiku nesikreipiate į gydytoją, dažniausiai abscesas spontaniškai atsidaro ant odos. Po to dažniausiai atsiranda skausmo malšinimas, tačiau dažniausiai išlieka infekcinis židinys, dėl kurio atsiranda lėtinis uždegimas. Susidaro pūlinga fistulė, jungianti absceso ertmę su oda, liga progresuoja banguotai, atsiranda pūlinių recidyvų. Lėtinis uždegimas pamažu apima vis didesnį plotą, didėja organizmo intoksikacija.

Epitelinio uodegikaulio trakto diagnostika

Epitelinį uodegikaulio taką diagnozuoti nesunku, jam identifikuoti dažniausiai pakanka aptikti pirmines angas tarpslankstelinėje raukšlėje. Jei yra uždegimas, pūlinys ar pūlingos išskyros, diagnozuojama „sudėtingas epitelio uodegikaulio traktas“. Nustačius šią ligą, nurodomi papildomi tyrimai, siekiant pašalinti kitas galimas patologijas.

Tokios priemonės apima privalomą skaitmeninį išangės tyrimą palpuojant uodegikaulio ir kryžkaulio slankstelius. Tarp instrumentinių metodų, siekiant pašalinti tiesiosios žarnos ligas, skiriama sigmoidoskopija, o esant neaiškiems simptomams – kolonoskopija. Tačiau dažniausiai dėl daugumos pacientų jaunystės nereikia griebtis plačių diagnostinių priemonių. Retais atvejais, kai reikia atskirti epitelio uodegikaulio lataką nuo kitos ligos, atliekama fistulografija.

Diferencinė diagnostika

Epitelinio uodegikaulio trakto diferencinė diagnostika atliekama tiesiosios žarnos fistule su paraproctitu, uodegikaulio cista, užpakaline meningocele, uodegikaulio ir kryžkaulio osteomielitu, presakraline teratoma. Duomenys diferenciacijai gauti tiriant tarpslankstelinę raukšlę, skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, fistulės zondavimą ir fistulografiją.

Zonduojant tiesiosios žarnos fistulė eina ne uodegikaulio kryptimi, o tiesiosios žarnos kryptimi, o fistulografijos metu pastebimas jos antrasis išėjimas į vieną iš Morganinių kriptų. Epidermoidinė pilonidinė cista paprastai yra neskausminga ir gali būti jaučiama kaip judrus gumbas po oda, tačiau pūliuojant ji gali imituoti klinikinę epitelio trakto išvaizdą. Tačiau ištyrus pirminės skylės neaptinkamos.

Užpakalinė meningocele apčiuopiama kaip beveik nejudantis ovalus darinys po oda tankios elastingos konsistencijos, neskausmingas. Taip pat nėra pirminių skylių. Pastebėta dubens organų funkcinių patologijų, dažnai enurezės, istorija. Meningocelės įtarimas yra indikacija kryžkaulio rentgenografijai ir neurochirurgo konsultacijai.

Ant odos šalia išangės atsidaręs latakas gali būti presakralinės teratomos požymis. Kartais skylė yra labai panaši į epitelio uodegikaulio taką, be to, teratomos gali išprovokuoti pūlingą uždegimą sakokoko srityje. Teratoma aptinkama skaitmeniniu tyrimu tarp užpakalinės tiesiosios žarnos sienelės ir kryžkaulio ir apčiuopiama kaip tankios konsistencijos auglys. Papildomi diferenciacijos metodai gali būti ultragarsas ir fistulografija.

Kryžkaulio ir uodegikaulio osteomielitas taip pat nustatomas apčiuopiant slankstelius per užpakalinę tiesiosios žarnos sienelę. Tokiu atveju galima pastebėti patologinį kaulų judrumą, išsipūtimą ir tešlos konsistenciją. Įtarimas dėl osteomielito yra dubens rentgenografijos indikacija.

Epitelio uodegikaulio latako gydymas

Epitelinis uodegikaulio traktas gali būti gydomas tik chirurginiu būdu. Chirurginė intervencija apima radikalų patologinio kanalo pašalinimą su pirminėmis angomis. Esant komplikuotam epitelio traktui, išpjaunami ir patologiškai pakitę aplinkiniai audiniai, pūlingos fistulės. Pooperacinis gydymas apima antibakterinės terapijos kursą (plačio spektro antibiotikai 5-7 dienas), taip pat fizioterapinius metodus, skatinančius greitą žaizdų gijimą. Kaip prevencinė priemonė pooperacinių atkryčių atveju, plaukai pašalinami aplink žaizdą, o vėliau ir aplink randą.

Pooperacinis uždegimo pasikartojimas gali rodyti nepakankamai pilną infekcinių židinių pašalinimą, pūlingus nesandarumus, pirmines angas, fistules. Nepaisant paprastos operacijos eigos, pooperacinių atkryčių procentas pastebimas didesnis gydant bendrosios chirurgijos skyriuose, priešingai nei specializuotuose proktologijos skyriuose. Pacientams, gydomiems nepagrindiniame skyriuje, yra daugiau nei dešimt kartų didesnė ligos atkryčio tikimybė.

Dėl didesnės praktinės patirties ir pararektalinės zonos anatominės sandaros niuansų išmanymo komplikuotų epitelinių uodegikaulio takų gydymui labiau tinka koloproktologijos skyrių specialistai.

Galimos komplikacijos atsisakius radikalaus gydymo

Epitelinio uodegikaulio latako pašalinimo operacija nėra skubi ir pacientas gali ją atidėti ar net atsisakyti radikalaus gydymo, apsiribodamas pūlingų ertmių drenavimu. Tačiau užsitęsęs pūlingo uždegimo eiga prisideda prie jo išplitimo į aplinkinius audinius, naujų pūlinių susidarymo, sudėtingos struktūros fistulinių takų su išėjimais į tarpvietės odą, į kirkšnies raukšles. Tokiu atveju dažnai išsivysto piodermija, pridedama aktinomikozė, kuri žymiai pablogina paciento būklę. Tokiu atveju gydymas yra žymiai sunkesnis ir užtrunka daugiau laiko, chirurginė intervencija atliekama didesniu mastu, sunkesnis pooperacinis laikotarpis ir didelė pasikartojimo tikimybė.

Epitelinio uodegikaulio trakto prognozė

Visiškai radikaliai pašalinus epitelio traktą ir visus paveiktus audinius, prognozė yra palanki ir atsigauna. Po operacijos pacientai yra prižiūrimi specialisto, kol chirurginė žaizda visiškai užgis.

Profilaktikai nuskutami žaizdos kraštų plaukai, kai jie atauga, dėvimi laisvi apatiniai iš natūralių, kvėpuojančių audinių. Būtina atidžiai laikytis higienos rekomendacijų, reguliariai tualetuoti perianalinę sritį ir tarpsėdmenis.