Ūminio ir lėtinio inkstų nepakankamumo patofiziologija. Lėtinio inkstų nepakankamumo patofiziologija

Priešingai nei ankstesniame skyriuje aptartas inkstų gebėjimas atstatyti savo funkciją po ūminio įvairių tipų inkstų nepakankamumo, patvaresnio pobūdžio pažeidimai dažnai yra negrįžtami. Tokiu atveju organo funkcija neatkuriama, be to, progresuoja nefrono masės sunaikinimas. Nepaisant sėkmingo hipertenzijos, šlapimo takų obstrukcijos ir infekcijų bei sisteminių ligų gydymo, daugelis inkstų pažeidimo formų, susijusių su nuolatiniu nefrono masės mažėjimu, neišvengiamai progresuoja į lėtinį inkstų nepakankamumą (CKF). Nustatyta, kad nefronų masės sumažėjimas sukelia likusių nepažeistų nefronų struktūrinę ir funkcinę hipertrofiją. Naujausi tyrimai su gyvūnais rodo, kad ši „kompensacinė“ hipertrofija atsirado dėl adaptyvios hiperfiltracijos, kurią sukelia padidėjęs slėgis ir kraujotaka glomerulų kapiliaruose. Galiausiai šie adaptaciniai pokyčiai pasirodo kaip „bloga adaptacija“, nes jie skatina glomerulų sklerozės vystymąsi ir sukuria didesnį funkcinį krūvį mažiau pažeistiems glomerulams, o tai savo ruožtu lemia jų galutinį sunaikinimą.

Glomerulonefritas, viena iš kelių formų, yra dažniausia lėtinio inkstų nepakankamumo priežastis. Kiti svarbūs etiologiniai veiksniai, prisidedantys prie lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo, pateikti lentelėje. 220-1. Šios ir kitos progresuojančios inkstų pažeidimo formos išsamiai aptariamos likusiuose šio skyriaus skyriuose. Nepriklausomai nuo ją sukėlusios priežasties, galutinis reikšmingo nefrono masės sumažėjimo poveikis išreiškiamas visų paciento organizmo organų sistemų funkcijos pasikeitimu. Uremija yra terminas, apibūdinantis klinikinį sindromą, stebimą pacientams, kurių inkstų funkcija labai susilpnėjusi. Nors šio sindromo priežastis (-ys) lieka nežinoma, terminas uremija iš pradžių buvo priimtas remiantis prielaida, kad pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu (CRF), pastebėti anomalijos atsirado dėl šlapalo ir kitų galutinių medžiagų apykaitos produktų susilaikymo kraujyje. paprastai išsiskiria su šlapimu. Akivaizdu, kad ureminė būklė apima didesnius pakitimus nei vien tik inkstų ekskrecinės funkcijos nepakankamumas, nes sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu taip pat sutrinka nemažai metabolinių ir endokrininių funkcijų, kurių įgyvendinimą paprastai palengvina inkstai. Be to, negrįžtamai progresuojančią inkstų nepakankamumo eigą dažnai lydi rimta mityba, sutrinka angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaita bei nepakankamas energijos panaudojimas. Dėl to, kad lėtinio inkstų nepakankamumo sąvoka apima platesnius pokyčius nei tik normalių šlapimo komponentų susilaikymas kraujyje, terminas uremija šiuolaikiniu supratimu neturi jokių papildomų patofiziologinių konotacijų, bet vartojamas serijai apibūdinti. požymių ir simptomų, susijusių su CRF, neatsižvelgiant į jo etiologiją.

220-1 lentelė. Lėtinio inkstų nepakankamumo vystymosi priežastys

Uremijos simptomų ir požymių pasireiškimas ir sunkumas dažnai labai skiriasi tarp pacientų, bent jau iš dalies priklausomai nuo veikiančio inkstų audinio masės sumažėjimo laipsnio, taip pat nuo inkstų funkcijos blogėjimo greičio. Kaip buvo parodyta sk. 218, santykinai ankstyvose lėtinio inkstų nepakankamumo stadijose [pvz., kai bendras glomerulų filtracijos greitis (GFR) sumažėja iki bent 35–50 % normaliosios vertės] bendros inkstų funkcijos pakanka palaikyti besimptomę ligą, nors rezervas gali būti sumažintas. Šioje inkstų pažeidimo stadijoje gerai išlaikomi ekskrecinių, biosintetinių ir kitų inkstų reguliavimo funkcijų pagrindai. Kiek vėlesnėje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje (GFG yra apie 20-35% normalios vertės) išsivysto azotemija ir atsiranda pirminių inkstų nepakankamumo požymių. Nors šiuo etapu jis yra besimptomis, inkstų rezervas yra tiek sumažintas, kad bet koks staigus stresas (infekcinė liga, šlapimo takų obstrukcija, hipohidracija arba nefrotoksinio vaisto vartojimas) gali sukelti tolesnį inkstų funkcijos pablogėjimą, o tai dažnai sukelia simptomus ir požymius. uremija. Toliau mažėjant nefrono masei (GFG mažesnis nei 20-25% normalios vertės), pacientui pasireiškia akivaizdus inkstų nepakankamumas. Uremija gali būti vertinama kaip paskutinė šio neišvengiamo proceso stadija, kai kliniškai išryškėja daugelis ar visi nepageidaujami lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimai. Šiame skyriuje bus apžvelgtos įvairių organų sistemų sutrikimų, pastebėtų pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, priežastys ir klinikinės charakteristikos.

Lėtinis inkstų nepakankamumas (CRF) yra sindromas, kuris išsivysto dėl laipsniško inkstų funkcijos blogėjimo dėl laipsniško nefronų mirties. CRF daugeliu atvejų yra negrįžtamas procesas.

Terminas „uremija“ dažniausiai vartojamas galutinei lėtinio inkstų nepakankamumo stadijai apibūdinti, kai nustatomas biocheminių ir patofiziologinių sutrikimų kompleksas ir ypač ryškūs „ureminio apsinuodijimo“ klinikiniai požymiai.

Lėtinio inkstų nepakankamumo priežastys. Lėtinis inkstų nepakankamumas yra daugelio inkstų ligų, dažniausiai glomerulonefrito, pasekmė; Lėtinę inkstų ligą gali sukelti intersticinė inkstų liga, urologinė patologija, policistinė inkstų liga, amiloidozė ir diabetinė nefropatija, inkstų arterijų stenozė, sisteminės ligos ir kt. buvo pastebėti narkotikai.

Lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos. Lėtai progresuojant lėtiniam inkstų nepakankamumui, patartina išskirti tris stadijas, kurios tam tikru mastu atspindi inkstų funkcijos sutrikimo sunkumą. Pirmajai stadijai būdingas glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas iki 50% normos, t.y. kreatinino klirensas yra 50-60 ml/min. Šiuo laikotarpiu pacientai išsaugo gebėjimą palaikyti gyvybines funkcijas – išskirti vandenį ir organines medžiagas be reikšmingų mitybos pokyčių. Mažėjant nefronų masei ir mažėjant glomerulų filtracijos greičiui, kraujyje pirmiausia kaupiasi junginiai, kurių pusiausvyrą palaiko glomerulų filtracijos lygis – t.y. azoto turinčios atliekos, kreatininas (mažesniu mastu) karbamidas. Ankstyvosiose lėtinio inkstų nepakankamumo stadijose pastebimas nežymus šių medžiagų padidėjimas kraujyje. Retkarčiais jų koncentracija gali padidėti, kai yra veikiami tam tikrų sunkinančių veiksnių (infekcijos, kraujavimo ar skysčių netekimo).

Pirmoji lėtinio inkstų nepakankamumo stadija įvardijama kaip sumažėjusio inkstų rezervo stadija, t.y. Sumažėjusio gebėjimo pasiekti maksimalų glomerulų filtracijos lygį stadija.

Antrasis etapas atitinka GFG sumažėjimą 75% normalaus arba kreatinino klirensą 20-30 ml/min. Per šį laikotarpį azoto atliekų kiekis kraujyje žymiai padidėja. Tačiau, kai GFR stabilizuojasi ties 25 ml/min., ne visada registruojami sutrikusios homeostazės požymiai ir gali būti stebimi trumpalaikiai azotinių atliekų koncentracijos mažėjimo periodai. Lėtinio inkstų nepakankamumo sunkumo padidėjimą (GFG sumažėjimą iki 10-15 ml/min.) lydi didelė azotemija, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, sutrikusi šlapimo koncentracija, hipervolemija, hiperkalcemija, hiperfosfatemija ir metabolinės acidozės išsivystymas.

Tolesnis lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimas veda į trečiąją arba uremijos stadiją, kai kreatinino klirensas nukrenta žemiau 15 ml/min., pasireiškia didelė, sunkiai koreguojama azotemija, daugelio organų ir sistemų disfunkcija.

Lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo greitis priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio, gydymo adekvatumo ir individualių adaptacijos mechanizmų būklės, kurių įvertinimas yra susijęs su tam tikrais sunkumais. Pavyzdžiui, buvo pastebėta ilgalaikio homeostazės išsaugojimo galimybė sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu ir sunkių sutrikimų pasireiškimas tik galutinėje ligos stadijoje; tuo pat metu aprašyta anemijos išsivystymas ankstyvose lėtinio inkstų nepakankamumo stadijose.

Nefronų prisitaikymas prie sumažėjusios inkstų funkcijos.

Inkstų funkcijos pokyčius sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu lemia išsaugotų ir nefunkcionuojančių nefronų plotų santykis.

Likutinių nefronų hiperfunkcija ir glomerulų bei kanalėlių funkcijų koordinavimo (glomerulų ir kanalėlių pusiausvyros) išsaugojimas yra atsakingi už homeostazės palaikymą tam tikrą laikotarpį sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Glomerulų filtracijos greitis. Patologinio proceso, sukėlusio lėtinį inkstų nepakankamumą, pobūdis gali turėti įtakos glomerulų įsitraukimo laipsniui ir lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo greičiui. Pavyzdžiui, jei sumažinsite inkstų audinio masę atliekant nefrektomiją, glomerulų filtracijos greitis kiekviename likusiame nefrone padidėja 2–3 kartus. Esant patologiniams procesams, kurie sukėlė platų glomerulų aparato pažeidimą (pavyzdžiui, glomerulonefritas), glomerulų filtracijos greitis liekamuosiuose nefronuose bus skirtingas ir priklausys nuo glomerulų įsitraukimo laipsnio: konservuotuose arba minimaliai paveiktuose glomeruluose GFG padidėja. , o kitose – labiau paveiktos, sumažėja arba išlieka normalaus lygio.

Kompensacinį GFG padidėjimą liekamuosiuose nefronuose lemia kelių faktorių įtaka (24.2 pav.) – plazmos srauto padidėjimas glomeruluose dėl aferentinės arteriolės išsiplėtimo, intraglomerulinio slėgio padidėjimas, kai išsiplėtusi arteriolė. aferentinė arteriolė ir tuo pačiu metu eferentinės arteriolės susiaurėjimas, o kartu su šiuo ultrafiltracijos koeficiento padidėjimu, susijusiu (galbūt) su adaptyvia glomerulų hipertrofija, padidinančia filtravimo paviršių arba su padidėjusiu likusių hipertrofuotų nefronų kapiliarų hidrauliniu laidumu. .

Teigiamas adaptyvaus GFR padidėjimo likusiuose nefronuose poveikis pasireiškia padidėjus toksinių medžiagų klirensui. Tačiau, kaip rodo eksperimentiniai ir klinikiniai duomenys, likusių nefronų hiperfiltracija gali paskatinti inkstų sklerozinius procesus ir, savo ruožtu, prisidėti prie lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo.

Duomenys apie šią problemą yra prieštaringi, todėl dar reikia išsiaiškinti, koks turėtų būti nefrono prisitaikymo mechanizmų pobūdis, kad būtų užtikrintas ilgalaikis homeostazės išsaugojimas.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, suintensyvėja inkstų kanalėlių „darbas“, tačiau kanalėlių funkcija priklauso nuo GFR lygio likusiame nefro-568.

Nis. 24.2. Ultrafiltracija su nefrono masės sumažėjimu (A) ir glomerulonefritu (B).

Glomerulų filtracijos greitis viename nefrone (SNGFR) nustatomas pagal šiuos rodiklius: plazmos srauto greitis viename nefrone (SNPF), hidrostatinio slėgio gradientas glomeruluose (GP), sisteminis onkotinis slėgis (lA, lE), ultrafiltracijos koeficientas. (1_PA), kuris priklauso nuo glomerulų kapiliarų efektyvaus ploto ir bendrojo glomerulų kapiliarų sienelių hidraulinio laidumo. Plazmos tėkmės greitį atskirame nefrone lemia aferentinis arteriolių pasipriešinimas (AR) ir eferentinis arteriolių pasipriešinimas (ER); hidrostatinis slėgis glomerulų kapiliaruose (PG) ir hidrostatinis slėgis eferentinėje arteriolėje (HPE)

[Pakeista diagrama iš R.C. Blantzas, F.B. Gabbai: nefrologijos principai ir praktika / Red. H. Jacobson ir kt. - Mosbis, 1995 m.

ne. Iš dalies glomerulų ir kanalėlių pusiausvyra pasiekiama fizinėmis peritubinių kapiliarų jėgomis, veikiančiomis proksimalinių kanalėlių epitelio lygyje; reabsorbcijos sumažėjimas arba padidėjimas yra susijęs su tuo pačiu GFR pasikeitimu atitinkamuose liekamuosiuose nefronuose.

Mechanizmai, mobilizuojantys adaptacines kanalėlių funkcijas, nėra aiškūs. Manoma, kad kai kurie iš jų yra susiję su humoralinių veiksnių įtaka, pavyzdžiui, su padidėjusia aldosterono sekrecija (padidėjusiu akmenų išsiskyrimu) arba padidėjusiu parathormono išsiskyrimu (fosfatų reabsorbcijos slopinimu).

Didėjant lėtinio inkstų nepakankamumo sunkumui, sutrinka šlapimo koncentravimo ir skiedimo funkcija, nors gebėjimas moduliuoti lytį nekinta.

ADH reakcijos. Inkstų susikaupimo gebėjimų sutrikimas yra susijęs su inkstų medulių dezorganizacija ir priešsrovinės dauginimosi sistemos, skirtos šlapimui koncentruoti, disfunkcija, o kartu su osmosinės diurezės išsivystymu liekamuosiuose nefronuose, kuriuos sukelia padidėjusi filtruojama apkrova. karbamidas ir sumažėjusi natrio bei vandens reabsorbcija kanalėliuose. Didėjant ištirpusių medžiagų koncentracijai kanalėlių skystyje, išsiskiriančio šlapimo osmoliariškumas didėja praskiestame šlapime, o mažėja koncentruotame šlapime, todėl šlapimo osmoliariškumas tampa lygus plazmos be baltymų (1008-1010) , t.y. Vystosi izostenurija.

Esant tokioms sąlygoms, ištirpusių medžiagų išskyrimo pakankamumas priklauso nuo išskiriamo vandens tūrio. Jei pacientas suvartoja mažiau vandens nei būtina vandens tėkmės greičiui palaikyti, jam išsivysto dehidratacija ir hipernatremija. Jei pacientas suvartoja daugiau vandens, nei reikia tinkamai pašalinti ištirpusias medžiagas, pacientui išsivysto vandens intoksikacija ir hiponatremija.

Natrio balansas sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu. Sumažėjusi funkcionuojančių nefronų masė, likusių nefronų hiperperfuzija ir poreikis per daug mobilizuoti inkstų rezervinį pajėgumą sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, lemia kanalėlių prisitaikymo prie natrio apkrovos sumažėjimą, taigi, sumažėjęs inkstų gebėjimas išskirti druskos kiekį.

Jei druskos suvartojimas viršija kanalėlių gebėjimą išskirti natrį, plazmoje padaugėja natrio ir išsivysto hipervolemijos sindromas. Tuo pačiu metu, sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, susilpnėja gebėjimas išlaikyti natrią, o staigus natrio suvartojimo apribojimas gali sukelti hipovolemiją ir kraujospūdžio sumažėjimą. Pažengusioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje natrio reabsorbcija nuolat slopinama, nes tokiomis sąlygomis natrio transportavimo sistemų jautrumas natrio koncentracijos svyravimams kanalėlių spindyje yra mažiau ryškus.

Hiperkalemija sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu. Kai inkstų funkcija susilpnėja, norint padidinti kalio išsiskyrimą, būtina sustiprinti kalio sekrecijos procesą likusių nefronų kanalėliuose. Tai pasiekiama padidinus mineralokortikoidų aktyvumą.

Kalio koncentracija plazmoje gana ilgą laiką gali išlikti normali, sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, tačiau hiperkalemija gali atsirasti staiga, jei sutrinka kalio išskyrimo distaliniais kanalėliais mechanizmas dėl sumažėjusio šlapinimosi ar šlapinimosi greičio. sutrikęs natrio kiekis.

Hiperkalemiją lėtinio inkstų nepakankamumo atveju gali sukelti nekontroliuojamas kalį sulaikančių diuretikų, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (32 blokatorių, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo) vartojimas.

Kai GFR sumažėja iki 40 ml/min., sutrinka amonio išsiskyrimas, o tai prisideda prie vandenilio jonų susilaikymo ir lėtinių

metabolinė acidozė.

Bikarbonato koncentracija serume retai nukrenta žemiau 12 mekv/l dėl kaulinio audinio buferinio pajėgumo. Anijonų santykis – 570 kinta nepamatuotų anijonų – fosfatų, sulfatų, uratų, hippurato anijonų – koncentracijos didėjimo kryptimi, todėl galimas „aPion dovana“ rodiklio padidėjimas.

Antrosios ir trečiosios lėtinio inkstų nepakankamumo stadijų vystymąsi lydi tam tikrų hormonų, daugiausia eritropoetino ir vitamino D 3, gamybos sutrikimas. Eritropoetino trūkumas yra pagrindinė anemijos priežastis esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Uremijos pacientų plazmoje eritropoetino yra žymiai mažiau nei pacientų, sergančių kitos kilmės anemija. Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų, sergančių mažakraujyste, kaulų čiulpuose nėra hiperproliferacinių procesų, priešingai nei pacientų, sergančių kitos kilmės anemija.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, sutrinka 1,25-hidroksicholekalciferolio, vitamino D 3 metabolito, susidarymas (paprastai jis susidaro proksimalinių kanalėlių ląstelėse, padedant fermentui 1-a-hidroksilazei). kaulų mineralizacijos sutrikimo priežastis dėl antrinio hiperparatiroidizmo ir osteodistrofijos išsivystymo. Hiperparatiroidizmas sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu taip pat yra susijęs su inkstų gebėjimo išlaikyti fosfatų pusiausvyrą praradimu. Žymiai sumažėjus GFR, fosfatų reabsorbcija sumažėja nuo 90% iki 15%, o fosfatų išsiskyrimas padidėja. Tai skatina prieskydinės liaukos hormono hipersekreciją, dėl kurios susilaiko fosfatas, dėl kurio sumažėja jonizuoto kalcio kiekis plazmoje ir padidėja antrinio hiperparatiroidizmo pasireiškimai.

Lėtiniam inkstų nepakankamumui būdingas gliukozės apykaitos sutrikimas, sutrinka audinių jautrumas insulinui. Gliukozės gamyba ir gliukozės pasisavinimo kepenyse procesas išlieka normalus. Kai GFG nukrenta žemiau 10-5 ml/min, insulino klirensas mažėja, todėl kai kuriems diabetu sergantiems pacientams insulino poreikis išnyksta.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, kraujyje susikaupia didelis kiekis peptidinių hormonų – gastrino, gliukagono, augimo hormono, liuteinizuojančio hormono, folikulus stimuliuojančio hormono, kurių klinikinė reikšmė kinta.

Ureminiai toksinai. Daug dėmesio buvo skirta ureminių toksinų paieškai, nors ureminių toksinų patogenetinio vaidmens lėtinio inkstų nepakankamumo atveju problema išlieka prieštaringa.

Prielaidą, kad egzistuoja „ureminiai toksinai“, patvirtina klinikiniai stebėjimai, rodantys klinikinį pagerėjimą ir daugelio biocheminių parametrų grįžtamumą po hemodializės.

Ureminis sindromas yra daugelio veiksnių, veikiančių ekstraląstelinę ir tarpląstelinę aplinką, pasekmė. Sumažėjus inkstų išskyrimo funkcijai, kaupiasi toksinės, organinės ir neorganinės medžiagos, kurios sutrikdo ląstelių funkciją reguliuojančius mechanizmus.

Galutinę lėtinio inkstų nepakankamumo stadiją lydi sutrikęs jonų pernešimas. Sumažėjęs Na +, K + adenozintrifosfatazės, eritrocitų, griaučių raumenų ląstelių ir kasos salelių ląstelių aktyvumas sukelia membranų depoliarizaciją ir Na +, Ca ++ padidėjimą ląstelėse. Manoma, kad jonų pernešimo sutrikimas sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu yra „ureminio apsinuodijimo“ pagrindas.

Pripažįstama, kad „ureminis apsinuodijimas“ gali atsirasti sąveikaujant įvairiems plazmos junginiams, kurie savo prigimtimi nėra toksiški, tačiau turi toksinį poveikį sąveikaujant su kitomis medžiagomis, pavyzdžiui, karbamilinimas.

Pastaraisiais metais ureminiai toksinai yra karbamidas, guanidinas, mionozitolis, P2-mikroglobulinas, „vidutinės molekulės“, parathormonas ir mikroelementai.

Karbamidas spontaniškai skyla į cianatą, kurio koncentracija gali būti didelė, o toksinis cianato poveikis buvo įrodytas eksperimentais su gyvūnais. Tačiau klinikoje toksinis karbamido poveikis akivaizdesnis tik greitai didėjant karbamido koncentracijai kraujyje.

Toksinis guanidinų ir mionozitolio poveikis buvo įrodytas eksperimentais su gyvūnais, tačiau toksinis jų poveikis in vivo neįrodytas.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, pakinta žarnyno bakterinė flora, kuri skatina alifatinių aminų, tokių kaip dimetilaminas, kaupimąsi. Dimetilamino garų išsiskyrimas kvėpavimo metu gali padidinti dusulį pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, ir sukelti „į krantą išmestos žuvies“ kvėpavimą.

Ne visos poliaminų funkcijos, sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, išaiškintos, tačiau nustatyta, kad šios medžiagos gali stimuliuoti RNR ir DNR sintezę, reguliuoti fermentų aktyvumą, skatinti ląstelių augimą ir paveikti eritropoezę.

Sąvoka „vidutinės molekulės“ negavo klinikinio patvirtinimo, nors tyrimai šia kryptimi tęsiami, o „vidutinių molekulių“ cheminė struktūra nenustatyta.

Pastaraisiais metais „pagrindiniai“ ureminiai toksinai yra parathormonas (prieskydinės liaukos hormonas). Antroje ir trečioje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijose stebima hipersekrecija arba jo išsiskyrimo stimuliavimas dėl įvairių veiksnių įtakos: metabolinės acidozės, vitamino D 3 trūkumo, hipokalcemijos ir hiperfosfatemijos. Prieskydinių liaukų hormono perteklius sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu skatina intraląstelinio kalcio kaupimąsi, kuris slopina oksidacinį procesą mitochondrijose ir ATP susidarymą. Sumažėjęs Na +, K + -adenozintrifosfatazės aktyvumas sukelia hiperkalemiją ir natrio ląstelėje padidėjimą, ląstelės membranos ramybės potencialo sumažėjimą, citoskeleto ir fosfolipidų apykaitos sutrikimus. 1

Lėtinis inkstų nepakankamumas (CRF) – tai polietiologinis sindromas, kuriam būdingas lėtai progresuojantis, nepastebimas GFR mažėjimas dėl aktyvių nefronų skaičiaus (svorio) sumažėjimo.

Etiologija. Lėtinės progresuojančios ligos vaidina svarbų vaidmenį lėtinio inkstų nepakankamumo vystymuisi:

Prerenalinis – užsitęsęs kraujospūdžio padidėjimas arba inkstų arterijų stenozė;

Inkstų lėtinės uždegiminės (lėtinis pielonefritas), alerginės (lėtinis glomerulonefritas, reumatoidinis vaskulitas, sisteminė raudonoji vilkligė) ir metabolinės (diabetinė nefropatija, amiloidozė, podagra) pobūdžio, policistinės ligos ir kt.;

Postrenalinis – ilgalaikis šlapimo takų obstrukcija.

Patogenezė dėl laipsniško funkcionuojančių nefronų skaičiaus mažėjimo. Pirmieji lėtinio inkstų nepakankamumo požymiai pastebimi, kai nefronų skaičius sumažėja iki 50-30% pradinio. Kliniškai ryškus vaizdas susidaro, jei miršta 70–90% nefronų, o glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 20% pradinės vertės. Toliau sumažėjus glomerulų filtracijai (mažiau nei 10%), išsivysto uremija (galutinės stadijos inkstų nepakankamumas).

Pagal klinikinę eigą išskiriami šie lėtinio inkstų nepakankamumo etapai:

Latentinis, kuris gali trukti daugelį metų be jokių klinikinių apraiškų;

Pradinė arba poliurijos stadija, kuri išsivysto žuvus daugiau nei 50% nefronų ir kuriai būdinga poliurija dėl sutrikusios natrio ir vandens reabsorbcijos;

Oligurija ir anurija, atsirandanti, kai miršta daugiau nei 70 % nefronų ir GFR sumažėja žemiau 20 % normalaus;

Uremija, kuri išsivysto, kai GFR sumažėja žemiau 10%.

Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, diurezė pakinta nežymiai, o pradinėje stadijoje ji gali šiek tiek padidėti (poliurija), kuri atsiranda dėl ribotos vandens reabsorbcijos iš distalinės nefrono kanalėlių dalies ir surinkimo kanalų bei sumažėjusio koncentracijos gebėjimo. inkstai (hipo-, izostenurija).

Osmosinės ir tūrinės homeostazės pažeidimai sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu neturi lemiamo vaidmens, kaip ir esant ūminiam inkstų nepakankamumui. Šie požymiai, kaip ir azotemija, pasireiškia tik galutinėje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje, kai labai sulėtėja filtracija ir atsiranda oligurija. Su poliurija, hipovolemija, intra- ir ekstraląstelinė dehidratacija, hiponatremija ir nuolatinė hipokalemija, hipokalcemija ir hipermagnezemija taip pat gali būti. Šiame etape patinimas nėra. Lėtinio inkstų nepakankamumo oligoanurinėje stadijoje stebima hipervolemija, ekstraląstelinės ir intraląstelinės erdvės hiperhidratacija, t. y. klinikinis apsinuodijimo vandeniu vaizdas (smegenų, plaučių edema), hiponatremija, hiperkalemija, hipokalcemija, kuri yra susijusi su osteodistrofijos ir osteomaliacijos vystymasis. CBS pažeidimai, tokie kaip inkstų (azoteminė) acidozė, taip pat tampa reikšmingi.

Uremija(šlapimo kraujavimas) - paskutinė lėtinio inkstų nepakankamumo stadija, kuriai būdingas aktyvių nefronų masės ir GFR sumažėjimas žemiau 10%. Pagrindinius uremijos pasireiškimus pirmiausia sukelia azotemija, dėl sumažėjusio azoto metabolizmo galutinių produktų išsiskyrimo. Azotemijos laipsnis atspindi nefronų skaičiaus sumažėjimo laipsnį. Nustatyta per 200 toksinių medžiagų, kurių kaupimasis kraujyje lėtinio inkstų nepakankamumo metu sukelia organizmo intoksikaciją ir su tuo susijusią anoreksiją, dispepsiją (vėmimą, viduriavimą), svorio mažėjimą, bendrą silpnumą, galvos skausmą, apatiją, skonio, klausos sutrikimus, skausmingas odos niežėjimas, polineuritas, kvėpavimo sutrikimas, progresuojanti anemija, ureminis perikarditas, miokarditas, pleuritas, artritas, traukuliai, koma. Pagrindinis rodiklis, atvirkščiai proporcingas nefronų skaičiaus sumažėjimui, yra kreatinino kiekio padidėjimas kraujo plazmoje.

Didėjantį centrinės nervų sistemos apsinuodijimą lydi ureminės komos išsivystymas (apsvaigimas, aktyvių judesių ir refleksų trūkumas).

Šių sutrikimų vystymuisi svarbų vaidmenį vaidina medžiagų apykaitos sutrikimai: hiperkalemija, hiperfosfatemija, hipermagnezemija, hipo- arba hipernatremija, metabolinė acidozė, hiperhidratacija, atsirandanti dėl visų inkstų funkcijų sutrikimo. Hormoniniai sutrikimai taip pat labai svarbūs dėl to, kad inkstai vėluoja augimo hormono, gliukagono, insulino, prolaktino ir kt. organizme. Nepakankamas eritropoetino susidarymas inkstuose sukelia anemiją, kuri kartu su širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkcija sukelia hipoksiją. . Inkstuose gaminasi mažiau kalcitriolio, o tai sukelia hipokalcemiją.

Patogenetinis lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo pagrindas yra laipsniškas ir negrįžtamas funkcionuojančių nefronų skaičiaus mažėjimas dėl jų mirties. Šiuo metu žinomi du pagrindiniai progresuojančios nefrono mirties mechanizmai.

Pirmasis yra imunologinis - dėl autoimuninio nefronų pažeidimo, kai dėl pirminio etiologinio pažeidimo inkstuose susidaro pakitusios struktūros autoantigeniniai baltymai, kurie vėliau tampa imuninės sistemos pažeidimo objektu, pirmiausia glomerulų.

Antrasis yra dėl aktyvių nefronų hiperfiltracijos, kuri yra kompensacinis mechanizmas, kai nefronų skaičius mažėja, tačiau pats savaime dėl kanalėlių skyriaus funkcinės perkrovos (didėja natrio, baltymų reabsorbcija ir kt.) kanalėliai ir jų pažeidimai dėl tolesnio nefronų žūties arba kanalėlių intersticinio sindromo išsivystymo. Pastarąjį lydi distrofiniai-atrofiniai procesai inkstų kanalėliuose su jungiamojo audinio susidarymu inkstų tarpuplautyje, ypač smegenyse.

Pagrindinių lėtinio inkstų nepakankamumo (CRF) pasireiškimų priežastys ir patogenezė.

Lėtinis nefritas, kaip ir daugelis kitų inkstų patologijos formų (lėtinis pielonefritas, intersticinis nefritas ir kt.), galiausiai lemia funkcinės inkstų masės sumažėjimą. Pradinės ligos morfologinis unikalumas palaipsniui išsilygina ir pradeda vyrauti daugiau ar mažiau stereotipiniai sklerotiniai procesai, dėl kurių mažėja aktyvių nefronų. Tam tikrame etape tai veda į bendrą PN. Nes jis vystosi ilgą laiką ir vadinamas lėtiniu inkstų nepakankamumu. Likę nefronai hipertrofuojasi, juose padidėja filtracija (kartais 2-3 kartus). Hiperfiltracija, viena vertus, leidžia inkstams bent kažkaip atlikti savo funkcijas tokiomis sąlygomis, tačiau, kita vertus, toks perkrovimas naikina nefronus ir sklerozė tęsiasi, bet dėl ​​kitos priežasties. Kai glomerulų filtracija yra mažesnė nei 25 ml/min, neišvengiamai išsivysto uremija, net jei inkstų uždegimas buvo visiškai pašalintas.

CRF yra negrįžtamas homeostatinių inkstų funkcijų sutrikimas, atsirandantis dėl laipsniško nefronų žūties progresuojančios inkstų patologijos metu. Sumažėjus veikiančių nefronų skaičiui ir pažeidžiant intersticinį audinį, išsivysto nemažai rimtų homeostazės sutrikimų:

1) medžiagų apykaitos produktų: šlapalo, kreatinino, šlapimo rūgšties ir kt., kuriuos reikia pašalinti iš organizmo, kaupimasis;

2) vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas;

3) rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimas;

4) inkstų sintezuojamų junginių trūkumas;

5) kai kurių peptidinių hormonų, kuriuos paprastai metabolizuoja inkstai, kaupimasis ir kt.

Dar nėra visuotinai priimto skirstymo į lėtinio inkstų nepakankamumo stadijas ir kriterijaus, kada prasideda lėtinis inkstų nepakankamumas. Todėl atkreipiame dėmesį tik į pagrindinius jo vystymosi etapus, kurių kiekvienas prasideda nuo naujos funkcijos atsiradimo. Kai kurie ekspertai pabrėžia:

1. Latentinė lėtinio inkstų nepakankamumo stadija. Apie tai kalbama, kai sumažėja glomerulų filtracijos (GF) tūris, bet ne daugiau kaip 50%. Vidinės aplinkos homeostazė normaliomis gyvenimo sąlygomis dar nenukenčia, tačiau streso testų pagalba galima nustatyti inkstų funkcinio rezervo susiaurėjimą (kreatinino kiekis ne didesnis kaip 0,180 mmol/l, norma yra 0,088-0,176 mmol/l pagal kai kuriuos autorius, o pagal kitus - 0,044-0,110; vaikams iki 11 metų - 0,046-0,110 mmol/l).

2. Azoteminė stadija. Kai CF tūris sumažėja maždaug 50–75%, inkstai nebegali susidoroti su šalinimo funkcija normaliomis sąlygomis, todėl kraujyje padidėja karbamido ir kreatinino kiekis (kreatinino kiekis viršija 0,185–0,190–0,44 mmol). /l). Iš pradžių akivaizdžių klinikinių apraiškų vis dar gali nebūti, todėl 2-oji lėtinio inkstų nepakankamumo stadija, remiantis jos pagrindiniu požymiu – azotemija, vadinama azotemija. Pradeda mažėti koncentracijos gebėjimas, atsiranda nikturija. Kasdienė diurezė pradžioje dar gali būti normali, tačiau poliurija greitai pasirodo kaip vandens apykaitos sutrikimų pradžios indikatorius ir tęsiasi beveik iki lėtinio inkstų nepakankamumo pabaigos.

Gali būti sunki normochrominė anemija. Jis pasireiškia anksti, ypač vaikams. Šio etapo pabaigoje gali atsirasti kitų simptomų.

3. Kliniškai išreikštų apraiškų stadija. Kai CF tūris sumažėja maždaug 75-90%. Tačiau net ir šiuo laikotarpiu gali būti mažai simptominis vaizdas. Kai kurie ekspertai nuo šiol kalba tik apie lėtinį inkstų nepakankamumą.

Kiekviename likusiame nefrone filtruojama daugiau pirminio šlapimo su didesniu karbamido kiekiu.

Natūralu, kad likę nefronai negali susidoroti su padidėjusiu pirminio šlapimo kiekiu, dėl kurio atsiranda poliurija. Tai taip pat lemia osmosinės diurezės mechanizmas, kurį sudaro tai, kad padidėjęs karbamido kiekis pirminiame šlapime riboja vandens absorbciją kanalėliuose. Poliuriją skatina ir osmosinės koncentracijos sumažėjimas smegenyse. Poliurija per šį laikotarpį didėja ir tampa stabili. Dėl laipsniško koncentracijos sutrikimo pirmiausia atsiranda hipostenurija, tada izostenurija.

Šlapime aptinkama hematurija, proteinurija, leukociturija ir cilindrurija. Esant poliurijai izostenurijos fone, inkstai vis labiau praranda gebėjimą reguliuoti vandens ir elektrolitų mainus, todėl organizmas tampa vis labiau priklausomas nuo jų tiekimo. Todėl tiek nepakankamas vandens ir druskų suvartojimas, tiek jų perteklius gali sukelti pavojingą dishidriją ir dielektrolitemiją. Žmogus susiduria su stipria dehidratacija arba pertekliumi, kai kurių elektrolitų kaupimu arba kitų praradimu. Gyvenimą pratęsti galima tik gyvensenoje taikant homeostatinį principą: griežtą mitybos pritaikymą prie itin riboto inkstų funkcionavimo. Kuo mažiau funkcionuojančių nefronų, tuo didesnė azotemija, tuo didesnė kiekvieno nefrono osmosinė apkrova. Dėl osmosinės perkrovos diurezė ilgą laiką palaikoma aukštame lygyje, tačiau esant vienai sąlygai - pakankamas vandens tiekimas.

Kai CF tūris yra mažesnis nei 10% normos (kitų šaltinių duomenimis, mažesnis nei 5%), išsivysto oligurija. Šios naujos kokybės atsiradimas leidžia išskirti 4-ąją lėtinio inkstų nepakankamumo stadiją – terminalinį arba uremiją.

Pagrindiniai patogenetiniai ryšiai sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu.

1. Vandens apykaitos pažeidimas. Šios nuorodos esmė aptarta aukščiau.

2. Azotemija, kaip pripažįsta dauguma, pati savaime nesukelia mirties, tačiau kartu su kitais veiksniais dalyvauja formuojant daugybę rimtų klinikinių simptomų, todėl atsiranda neurologinių pakitimų centrinėje nervų sistemoje (žr. toliau). Norėdami gauti daugiau informacijos).

Išsiskiriančios per virškinamojo trakto gleivinę, azoto turinčios atliekos sukelia dispepsinius sutrikimus – anoreksiją (iki visiško pasibjaurėjimo maistui), vėmimą ir viduriavimą. Atliekų išsiskyrimas per serozines membranas – pleuritas, perikarditas. Išskyros per odą – niežulys, įbrėžimas, infekcijos, ureminė pigmentacija. Toksinai slopina kaulų čiulpų veiklą, trombocitų funkciją, pažeidžia kraujagyslių endotelį, o tai prisideda prie kraujavimo ir mėlynių susidarymo.

Azoto atliekos slopina leukocitų fagocitinį aktyvumą ir ląstelinį imunitetą: vystosi infekcijos.

3. Elektrolitų disbalansas. Lėtinio inkstų nepakankamumo poliurinėje fazėje Na koncentracija gali labai nepasikeisti, tačiau visada yra polinkis į hiponatremiją. Nepagrįstai griežta bedruskė dieta visada sukelia hiponatremiją, ir tik galutinėje stadijoje Na kiekis gali būti nestabilus: kartais gali būti hipernatremija (tai daugiausia lemia tik dieta).

Kalio kiekis iki oligurinės fazės gali būti normalus arba net sumažėjęs. Tai paaiškinama tuo, kad sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu su išmatomis netenkama daug kalio. Todėl kartais į maistą reikia dėti K+ (kalio). Bet todėl Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, inkstų gebėjimas pašalinti K+ yra vis labiau ribotas (ypač dėl to, kad sumažėja jautrumas aldosteronui), todėl bet koks kalio perteklius (vaisių, daržovių perteklius, staigi acidozė, padidėjęs katabolizmas, pavyzdžiui, dėl infekcijų) gali sukelti kritinį hiperkalemijos lygį. Bendras K+ kiekis gali būti net sumažintas. Štai kodėl šių pacientų elektrolitų kiekio stebėjimas turėtų būti privalomas ir nuolatinis. Kai tik pacientui išsivysto oligurija ar anurija, paprastai pastebima hiperkalemija. Tai palengvina ir acidozė, nes K+ palieka ląsteles, kur protonas juda, kad kompensuotų acidozę. Taigi, stabili hiperkalemija, kaip taisyklė, yra vėlyvas lėtinio inkstų nepakankamumo įgijimas (galinėje stadijoje). Didėjantis Mg kiekis kraujyje sustiprina toksinį hiperkalemijos poveikį širdžiai. Mažėjant EF (mažiau nei 30%), fosfatų kiekis plazmoje didėja, nepaisant reabsorbcijos kanalėliuose sumažėjimo. Ir tai yra rimtų fosforo ir kalcio metabolizmo pokyčių pradžia. Padidėjus fosfatų kiekiui plazmoje, jų padaugėja virškinimo sultyse, todėl susidaro netirpūs junginiai su Ca (Ca fosfatai), kurie pašalinami su išmatomis. Su maistu gaunamo Ca netekimas didėja, nes pažeistuose inkstuose susidaro mažiau aktyvios vitamino D formos, kurios reguliuoja Ca pasisavinimą žarnyne. Ca kiekis kraujyje mažėja ne tik dėl to, kad žarnyne prastai pasisavinamas Ca, bet ir dėl to, kad dėl fosfatų pertekliaus kraujyje susidaro netirpūs junginiai su Ca, kurie audiniuose nusėda Ca fosfato mikrokristalų pavidalu. (kraujagyslės, ragena, vidaus organai ir kt.). Reaguojant į jonizuoto Ca kiekio sumažėjimą ir hiperfosfatemiją, padidėja parathormono (PG) išsiskyrimas. Nors PG slopina fosfatų reabsorbciją inkstuose, dėl mažo EF tai nebegali normalizuoti jo kiekio kraujyje. Dėl Ca ​​mobilizavimo iš kaulų, veikiant PG, išsivysto osteodistrofija, pasireiškianti kaulų skausmais ir savaiminiais lūžiais. Ca sumažėjimą kraujyje iki kritinių verčių neutralizuoja acidozė (kadangi Ca iš kaulų pakeičiama į H +, kad būtų kompensuota acidozė), todėl grėsmingi hipokalcemijos simptomai nepasireiškia tol, kol neprasideda acidozės korekcija. Bandymas priverstinai pašalinti acidozę gali sukelti tetanijos priepuolį dėl padidėjusios hipokalcemijos:

4. Acidozė. Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, reikšminga nedujinė acidozė pradeda vystytis, kai CF tūris sumažėja žemiau 20% (numatomos vertės) ir priklauso nuo šių priežasčių:

a) riboti silpnų organinių rūgščių išsiskyrimą per inkstus;

b) acidogenezės ir amoniogenezės sutrikimas kanalėliuose;

c) padidėjęs Na bikarbonato praradimas dėl osmosinės diurezės;

d) riboja fosfatų, kurie kanalėliuose atlieka vandenilio akceptorių, išsiskyrimą su šlapimu. Ryškiausias klinikinis acidozės pasireiškimas yra triukšmingas, gilus Kussmaul kvėpavimas.

5. Anemija išsivysto dėl:

a) sumažėjusi eritropoetino gamyba;

b) sumažėjęs kaulų čiulpų jautrumas eritropoetinui, veikiant toksinams;

c) eritropoetino inhibitorių skaičiaus padidėjimas (blogai šalinamas per inkstus);

d) veikiant toksinams, sutrumpėja raudonųjų kraujo kūnelių gyvenimas;

e) vaidina svarbų vaidmenį vystant anemiją ir padidėjusį kraujavimą. Pažeista inksto parenchima praranda gebėjimą reguliuoti kitas organizmo funkcijas. Taigi, prostaglandinų, turinčių antihipertenzinį poveikį, gamybos pažeidimas sukelia:

6. Kraujagysles sutraukiančių ir vazodilatatorių pusiausvyros sutrikimas ir prisideda prie hipertenzijos išsivystymo.

Kai kurių hormonų (ADH, STH, AKTH, parathormono, insulino, gastrino ir kt.) katabolizmo sutrikimai inkstuose gali padidinti jų kiekį kraujyje, į kurį taip pat reikėtų atsižvelgti vertinant paciento, sergančio lėtiniu inkstų nepakankamumu, klinikinis vaizdas. Taigi, sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, insulino kiekis didėja, tačiau audinių jautrumas jam dar labiau sumažėja, t.y. gliukozės panaudojimas sutrinka ir vystosi:

7. „Uraeminis azoteminis pseudodiabetas“.

Taigi organizme atsiranda šie pagrindiniai sunkūs pokyčiai: azotemija, ekstraląstelinė arba bendra hiperhidratacija, acidozė, hiperkalemija, hipokalcemija, arterinė hipertenzija, anemija, kraujavimas, osteodistrofija, diseminuota intravaskulinė koaguliacija, angliavandenių netoleravimas, imuninių jėgų slopinimas ir kt. sukelti sutrikimą. du iš svarbiausių organų. Visa tai lemia didelį galutinės stadijos lėtinio inkstų nepakankamumo sindromą, kuris dar vadinamas uremija. Ši sąvoka negali būti tapatinama su azotemija ir turėtų būti aiškinama plačiau. Uremija yra sindromas, atsirandantis paskutinėje PN stadijoje ir kuriam būdingas homeostazės pažeidimas tuose rodikliuose, už kuriuos daugiausia atsakingas inkstas, ir dėl to atsiranda būdingų klinikinių apraiškų.

Ūminio inkstų nepakankamumo (ARF) priežastys ir patogenezė.

Inkstų nepakankamumas, atsirandantis dėl greito inkstų funkcijos pablogėjimo, vadinamas ūminiu inkstų nepakankamumu. Tai gali atsirasti dėl daugelio ligų:

1. Dažniausiai (75 proc.) tai sukelia ligos, dėl kurių sutrinka inkstų aprūpinimas krauju, tiek dėl vietinių, tiek dėl centrinių priežasčių. Tai visų rūšių šokas: trauminis, hemoraginis, nudegimo, kardiogeninis, dehidratacijos, kolapso ir kt., taip pat ligos, kurios sutrikdo kraujotaką tik inkstuose: trombozė, inkstų kraujagyslių embolija, glomerulų kapiliarų obstrukcija sergant ūminiu glomerulonefritu. Nestero -idealių priešuždegiminių vaistų, skatinančių inkstų išemiją, naudojimas, nes jie slopina vazodilatacinį inkstų prostaglandinų poveikį (arba jų sintezę).

2. Inkstų audinio pažeidimas dėl nefrotoksinų – etilenglikolio, oksalo rūgšties, sunkiųjų metalų druskų, kai kurių antibiotikų, rentgeno kontrastinių medžiagų (sveikiems žmonėms turi silpną nefrotoksinį poveikį, tačiau net ir sergant latentine inkstų liga gali sukelti ūminį inkstų nepakankamumas 10-40% atvejų). Hemoglobinas (hemolizė) ir mioglobinas (rabdomiolizė) taip pat turi žalingą poveikį. Paskutinis veiksnys dabar yra labai svarbus, nes tai taip pat siejama su trauminio šoko ir suspaudimo sindromu bei chirurginiais sužalojimais. Gali būti vadinamoji netrauminė rabdomiolizė, kai pacientai ilgai guli ant kieto paviršiaus, kai ištinka išeminė raumenų nekrozė. Rabdomiolizė pasireiškia intensyvaus fizinio krūvio metu, traukulių, uždegiminių miopatijų ir kt. Kai kuriais duomenimis, netrauminė miolizė 25% atvejų yra susijusi su ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymu.