Pirminis sisteminis ir plaučių vaskulitas. Charge sindromo ypatumai Charge-Strauss sindromo simptomai
Dėl citatos: Chuchalin A.G. Pirminis sisteminis ir plaučių vaskulitas // Krūties vėžys. 2001. Nr.21. P. 912
Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos Pulmonologijos tyrimų institutas
Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos Pulmonologijos tyrimų institutas
SU 1992 metais Chapel Hill mieste (JAV) įvyko vieša sisteminio vaskulito nomenklatūros konferencija, suvaidinusi didelį vaidmenį siekiant sutarimo dėl pirminio vaskulito klasifikavimo, diagnostikos kriterijų ir gydymo metodų. Europos ir Amerikos ekspertai aptarė histopatologinius ir imunologinius pirminio sisteminio vaskulito ypatumus, lygindami juos su klinikinių apraiškų įvairove. Rusų kalbos medicinos literatūroje šią temą aptarė E.M. Tarejevas ir jo mokiniai. Pastaraisiais metais monografijoje apie tai buvo kalbama E.L. Nasonova ir kt. (1999).
Šiame darbe analizuojama šiuolaikinė literatūra ir mūsų pačių klinikiniai duomenys apie plaučių vaskulitą, kurio uždegiminiame procese dalyvauja mažos kraujagyslės. Specialiai vaskulitų grupei pagal reumatinių ligų nomenklatūrą priskiriamas mikroskopinis poliangitas, Wegenerio granulomatozė ir Charge-Strauss sindromas. Išplėstą klasifikaciją peržiūrėjo ir pasiūlė plačiai naudoti Amerikos reumatologų draugijoje (1994).
Rackemann ir Greene (1939) pirmą kartą pranešė, kad jie stebėjo pacientus, sergančius specialia mazginio poliarterito forma, kuriai buvo būdingi bronchinės astmos priepuoliai ir didelis eozinofilų kiekis. Bronchinės astmos eiga buvo sunki, o tai leido autoriams nustatyti tam tikrą klinikinį ligos variantą, rodantį nepalankią jos prognozę. 1951 metais J. Churgas ir L. Straussas į mazginio poliarterito rubriką įtraukė pacientus, sergančius bronchine astma, eozinofilija ir sisteminiu vaskulitu (Churg-Strauss sindromu). Jie aprašė pagrindinius anatominius pokyčius, pasireiškusius kraujagyslių sienelės pakitimu ir ekstravaskuliniais sisteminiais pokyčiais. Ypatingas dėmesys aprašant sisteminius audinių pažeidimus buvo skiriamas kraujagyslės sienelės nekrozei, eozinofiliniam eksudatui, fibrinoidiniams kolageno pokyčiams ir epitelio bei milžiniškų ląstelių proliferacijai formuojant granulomai. Šios anatominės ir histologinės patologinio proceso ypatybės leido autoriams išskirti specialią sisteminių ligų grupę, kurią jie įvardijo kaip alerginę granulomą, šiuo terminu pabrėždami du būdingiausius sisteminės ligos požymius: eozinofilija ir granulomatozinis procesas.Buvo atlikta daug bandymų apibūdinti ir klasifikuoti sisteminius vaskulitus. Taigi Liebow aprašė grupę pacientų, sergančių plaučių vaskulitu ir granulomatoze. Plaučių audinio morfologiniai pokyčiai yra įvairūs, tačiau centrinę vietą užima kraujagyslių pokyčiai. Kraujagyslių sienelės yra infiltruotos neutrofilų ir eozinofilų (angitas), dėl nekrozinių ir granulomatinių procesų sutrinka plaučių parenchimos architektūra. Kitas svarbus žingsnis plėtojant sisteminio vaskulito temą buvo antineutrofilinių citoplazminių autoantikūnų (ANCA) nustatymo įvedimas į laboratorinę diagnostiką.
Chapel Hill konferencijoje buvo nustatyta pirminių sisteminių vaskulitų grupė, kurioje vyrauja kvėpavimo sistemos pažeidimai. Šiai grupei priklausė Wegenerio granulomatozė, mikroskopinis poliangitas ir Charge-Strauss sindromas. Granuliomatiniam uždegiminiam procesui būdingas mažų ir vidutinių kraujagyslių (kapiliarų, venulių, arteriolių, arterijų) įtraukimas į patologinį procesą, taip pat ANCA antikūnų nustatymas pacientams.
Jeigu rusakalbėje medicinos literatūroje pakankamai išsamiai buvo aptarta Wegenerio granulomatozė ir mikroskopinis poliangitas (E.L. Nasonovas), tai Charge-Strauss sindromas minimas kaip viena iš pirminio sisteminio vaskulito formų. Ši aplinkybė paskatino autorių, analizuojant pirminio sisteminio vaskulito formas, daugiausia dėmesio skirti Charge-Strauss sindromui.
Charge-Strausso sindromas Klinikinių apraiškų klasifikavimo kriterijai Charge-Strauss sindromas (CSS) apima šešis pagrindinius pasireiškimus: astma, eozinofilija > 10%, mono- arba polineuropatija, lakūs plaučių infiltratai, sinusitas, ekstravaskulinio audinio eozinofilija (American College of Rheumatology, 1990). Jei pacientui pasireiškia keturi iš šių šešių požymių, diagnostinis jautrumas viršija 85%, o specifiškumas viršija 99,7%. Centrinę vietą užima bronchinė astma, kuri leidžia gydytojui naršyti tarp kitų sisteminio vaskulito apraiškų. 1 lentelėje apibendrinta tam tikrų SES apraiškų diagnostinė reikšmė.
Patologiniai plaučių audinio pokyčiai nebuvo pakankamai ištirti. Cottin ir Cordier pateikia ribotus duomenis apie patologinius plaučių parenchimos pokyčius. Šie pokyčiai yra plačiai paplitę ir įvairūs; ryškiausi iš jų – nekroziniai pakitimai ir ertmių susidarymas. Daugelyje kraujagyslių aptinkami kraujo krešuliai ir kraujavimo sritys, vėlesnėse stadijose nustatomas randų jungiamojo audinio augimas. Histologiniams SSF pokyčiams būdingas nekrozuojančios granulomos derinys, smulkių ir vidutinių kraujagyslių vaskulitas, taip pat eozinofilinės pneumonijos išsivystymas. Pacientams, kurie nebuvo gydyti steroidiniais vaistais, aptinkami dideli eozinofiliniai infiltratai, daugiausia intersticiniai ir perivaskuliniai.
Patologiniai plaučių audinio pokyčiai nebuvo pakankamai ištirti. Cottin ir Cordier pateikia ribotus duomenis apie patologinius plaučių parenchimos pokyčius. Šie pokyčiai yra plačiai paplitę ir įvairūs; ryškiausi iš jų – nekroziniai pakitimai ir ertmių susidarymas. Daugelyje kraujagyslių aptinkami kraujo krešuliai ir kraujavimo sritys, vėlesnėse stadijose nustatomas randų jungiamojo audinio augimas. Histologiniams SSF pokyčiams būdingas nekrozuojančios granulomos derinys, smulkių ir vidutinių kraujagyslių vaskulitas, taip pat eozinofilinės pneumonijos išsivystymas. Pacientams, kurie nebuvo gydyti steroidiniais vaistais, aptinkami dideli eozinofiliniai infiltratai, daugiausia intersticiniai ir perivaskuliniai.
Nekrotizuojanti uždegiminė granuloma yra ekstravaskuliniu būdu, kraujagyslės retai dalyvauja šiame patologiniame procese. Granuloma pasižymi nekrozinės zonos atsiradimu, kurią supa epitelio histiocitai. Šio tipo granulomai paprastai būdingas didelis eozinofilų ir Charcot-Leyden kristalų kiekis. Į sarkoidą panašios granulomos taip pat stebimos margame morfologiniame paveiksle.
Kitas esminis pirminio sisteminio vaskulito požymis sergant SSF yra morfologiniai kraujagyslių sienelių pokyčiai. Procese dalyvauja mažos arterijos ir venos, kraujagyslių sienelės yra infiltruotos ląstelėmis, eozinofilų ir milžiniškų ląstelių atsiradimas turi diferencinę diagnostinę reikšmę. Uždegiminė reakcija yra įvairiuose vystymosi etapuose, todėl, be ūminės fazės reakcijų, jų pasekmės stebimos kaip kraujagyslės ir plaučių audinio kraujagyslės sklerotiniai pokyčiai.
Morfologinį vaizdą papildo bronchų ir bronchiolių pokyčiai, būdingi bronchinei astmai. Bronchų sienelė infiltruota eozinofilų, gleivinė paburkusi, lygiųjų raumenų hipertrofija, ryški taurinių ląstelių metaplazija, pamatinė membrana gerokai sustorėjusi, galinių kvėpavimo takų spindyje susidaro gleivių kamščiai. Į intersticinį plaučių audinį, taip pat į interalveolinę erdvę, patenka limfocitai, plazmos ląstelės ir histiocitai.
Transbronchinė biopsija paprastai suteikia pakankamai medžiagos histologiniam tyrimui, ir tik retais atvejais rekomenduojama atvira plaučių biopsija. Būdingi morfologiniai vaskulito požymiai yra ryškus eozinofilų įsiskverbimas į mažų kraujagyslių sieneles. Svarbus pirminio sisteminio vaskulito požymis yra nekrozuojančios granulomos nustatymas. Šiuos pokyčius galima aptikti ištyrus odą ir poodinį audinį.
SSS diferencinė diagnostika atliekama su Wegenerio granulomatoze, hipereozinofiliniu sindromu, mazginiu poliarteritu, mikroskopiniu poliangitu; tai nesukelia jokių sunkumų, jei remsimės pirminio sisteminio vaskulito klinikinėmis apraiškomis. Tačiau morfologinis skirtumas kelia tam tikrų sunkumų atskiriant panašių pasireiškimų vaskulitą. Didžiausią diagnostinę reikšmę turi nekrozinis vaskulitas, eozinofilinė pneumonija ir ekstravaskulinė granulomatozė, kurios yra patognonominės SSS. Taigi, sergant Wegenerio granulomatoze, intensyvi eozinofilų infiltracija nevyksta, o aseptinės nekrozinės ertmės formavimasis labiau būdingas ankstyvosioms jos stadijoms, o sergant SSF tai įmanoma tik pažengusiose ligos stadijose. Esant mazginiam poliarteritui, ekstravaskulinė granuloma nepasireiškia, o plaučių pažeidimas nėra pagrindinis šio vaskulito pasireiškimas. Lėtinės eozinofilinės pneumonijos ir SSS diferencinė diagnozė yra sunkesnė, nes eozinofilų infiltracija į plaučius yra morfologiškai labai panaši. Užduotį apsunkina ir tai, kad sergant lėtine eozinofiline pneumonija gali būti aptiktos vidutinio sunkumo vaskulito apraiškos. Tačiau nekrozuojanti granulomatozė pasireiškia tik SSF.
Klinikinis vaizdas
Lanham ir kt. aprašyta trys SSS klinikinės eigos fazės. Natūralią ligos istoriją gali įtakoti daug veiksnių, ypač vaistų terapija. Tipiškais atvejais liga prasideda alerginio rinito apraiškomis, kurias dažnai komplikuoja polipinės nosies gleivinės ataugos, kartu su sinusitu ir bronchine astma. Pirmoji ligos fazė gali trukti kelerius metus, o pagrindinis klinikinis sindromas – bronchinė astma. Antrajai fazei būdingas padidėjęs eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje ir ryškus jų migravimas į audinius. Šiame etape susidaro lėtinė eozinofilinė plaučių ir virškinimo trakto infiltracija. Trečiajai ligos fazei būdingi dažni ir sunkūs bronchinės astmos priepuoliai bei sisteminio vaskulito požymių atsiradimas. Laiko intervalas tarp bronchinės astmos ir vaskulito simptomų atsiradimo yra vidutiniškai treji metai (literatūroje aprašomas atvejis, kai buvo 50 metų). Manoma, kad kuo trumpesnis šis intervalas, tuo nepalankesnė SES eigos prognozė. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniau sisteminio vaskulito požymiai pasireiškia ketvirtą ar penktą gyvenimo dešimtmetį. Moterys serga tris kartus dažniau nei vyrai. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, klinikinėje praktikoje Wegenerio granulomatoze sergantys pacientai dažniau nei sergantys SSS.
Bronchų astma- vienas iš pagrindinių šio pirminio sisteminio vaskulito sindromų; Paprastai jos klinikinės apraiškos pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Ligos eiga iš karto tampa sunki, todėl gydytojai verčia ankstyvosiose stadijose skirti sisteminius kortikosteroidinius vaistus. Ligos paūmėjimai dažni, menkai kontroliuojami vartojant saikingas steroidų dozes, gydytojai priversti jas nuolat didinti. Remisijos mažėja, bronchinės astmos klinikinių apraiškų intensyvumas ir sunkumas didėja. Tokios bronchinės astmos formos aiškinamos kaip sunkios (piktybinės). Atsiradus sisteminio vaskulito požymiams, gali sumažėti bronchinės astmos sunkumas; prieš proceso apibendrinimą prasideda ilgalaikis karščiavimas, sunkus apsinuodijimas su kūno svorio sumažėjimu.
Kitas klinikinis bronchinės astmos eigos požymis yra plaučių infiltratų atsiradimas. Jie registruojami dviem trečdaliams pacientų, todėl Charge-Strauss sindromo diagnozė yra didesnė. Infiltratai plaučiuose gali išsivystyti įvairiose ligos stadijose: pirmųjų uždusimo priepuolių laikotarpiu arba jau susiformavus sisteminio vaskulito klinikiniam vaizdui. Diagnozuojant infiltratus, lemiamą reikšmę turi krūtinės ląstos organų tyrimo rentgeno metodai. Infiltratai yra trumpalaikio pobūdžio ir gali plisti į visą plaučių skiltį, tačiau dažniau lokalizuojami keliuose segmentuose. Paskyrus gliukokortikosteroidų vaistus, kurie gali būti naudojami SSS diagnozei nustatyti, jie greitai išnyksta. Infiltratų forma ir lokalizacija gali būti labai įvairios; Tais atvejais, kai jie yra simetriškai išsidėstę išilgai periferijos, reikia juos atskirti nuo lėtinės eozinofilinės pneumonijos. Mazginiai ir abipusiai išsidėstę infiltratai, skirtingai nei Wegenerio granulomatozė, retai komplikuojasi dėl aseptinės ertmės susidarymo. Infiltratai gali būti difuziniai, išplisti po visą plaučių intersticinį audinį; Padidėję limfmazgiai yra reti.
Į klinikinę praktiką pradėjus taikyti kompiuterinę tomografiją, ženkliai išsiplėtė galimybės diagnozuoti plaučių vaskulitą. Tai leido vizualizuoti parenchiminius infiltratus, dažnai panašius į „šlifuoto stiklo“ reiškinį, esančius daugiausia periferijoje. Kompiuterinės tomografijos pagalba aiškiai nustatomi bronchų, kurių sienelės sustorėjusios, pakitimai; vietomis jie išsiplėtę iki bronchektazės susidarymo. Kai kuriems pacientams plaučių audinyje aptinkami mazginiai dariniai. Atkreipiamas dėmesys į kraujagyslių pokyčius, kurie geriau nustatomi didelės raiškos kompiuterinės tomografijos metu (jos atrodo išsiplėtusios, smailiais galais). Šie radiologiniai radiniai koreliuoja su eozinofiline kraujagyslių sienelių infiltracija ir jos išplitimu į intersticinį audinį.
Alerginė sloga pasireiškia daugiau nei 70% pacientų, sergančių SSS. Klinikinis ligos vaizdas dažnai prasideda rinito apraiškomis, kurias komplikuoja eozinofilų infiltruotų polipų ir eozinofilinio sinusito atsiradimas nosies gleivinėje. Tačiau skirtingai nuo Wegenerio granulomatozės, kai nekroziniai procesai nosies pertvaroje sukelia jos perforaciją ir „balno nosies“ išsivystymą, SSN tokie procesai yra gana išimtis.
Sisteminio vaskulito klinikiniam vaizdui būdingas didelis apraiškų polimorfizmas. SES atveju pastebima ypatinga ligos fazė su sisteminio vaskulito požymiais. Paprastai bronchinės astmos ir alerginio rinito pasireiškimus lydi tokie bendri simptomai kaip karščiavimas, mialgija, artralgija ir svorio kritimas. Apskritai klinikinis SSS vaizdas panašus į mazginio poliarterito pasireiškimus, tačiau inkstų pažeidimo požymių nėra. Lanham ir kt. apibendrino literatūros duomenis, kuriuose buvo nurodytos SES mirties priežastys. Pirmoje vietoje buvo širdies komplikacijos (didėjantis širdies nepakankamumas), hemoraginis insultas ir virškinimo trakto perforacija, o astma ir kitos kvėpavimo nepakankamumo apraiškos nedominavo klinikiniame paveiksle esant plačioms sisteminio vaskulito apraiškoms. Pacientų, kuriems pasireiškė inkstų nepakankamumo požymiai, grupėje buvo reikalinga diferencinė mazginio poliarterito diagnostika.
Jei ligos pradžioje SES klinikiniame paveiksle dominuoja alerginio rinito ir bronchinės astmos pasireiškimai, tai esant komplikuotoms ligos formoms pirmiausia atsiranda stazinio širdies nepakankamumo ar smegenų insulto požymiai. Eozinofilinės granulomos gali būti lokalizuotos miokarde, dėl to sutrinka miokardo susitraukimo funkcija. Koronarinių kraujagyslių pažeidimas, atsirandantis dėl sisteminio uždegiminio proceso kraujagyslėse, gali sukelti staigią šios kategorijos pacientų mirtį. Įjungta miokardo pažeidimas jau buvo nurodyta Churg & Strauss pateiktų pastabų serijoje. Sėkmingo gydymo gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu metu širdies funkcija gali pagerėti. Literatūroje aprašomi pacientai, kuriems sėkmingai atlikta širdies transplantacija dėl sunkaus miokardo pažeidimo sergant SHS. Pacientams, sergantiems vaskulitu, rekomenduojama reguliariai atlikti elektro- ir echokardiografinius tyrimus. Jie dažnai rodo mitralinio regurgitacijos požymius; difuzinio fibrozinio proceso nustatymas miokarde turi prognostinę reikšmę. Ši diagnostinė informacija reikalinga ne tik norint nustatyti, ar miokardas dalyvauja uždegiminiame procese, bet ir atlieka svarbų vaidmenį parenkant tinkamus gydymo metodus ir sudarant individualią ligos eigos prognozę. Uždegiminiame procese gali dalyvauti perikardas, dėl kurio, pažeidžiant pleuros ertmę ir susikaupus eksudatui jos ertmėje, susidaro poliserozito vaizdas. Endokardas retai dalyvauja uždegiminiame procese, tačiau literatūroje aprašyti klinikiniai stebėjimai, kuriuose pranešama apie endokardo fibrozę.
Nervų sistemos pažeidimas pastebėta daugiau nei 60 % visų SSS sergančių pacientų. Pirmoje vietoje atsiranda periferinė neuropatija: retai stebima mononeuropatija, distalinė polineuropatija, asimetrinė polineuropatija. Šios apraiškos yra pagrįstos epineurinių kraujagyslių įsiskverbimu limfocitais, imunoglobulinais, įskaitant IgE, taip pat komplemento komponentus ir imuninius kompleksus. Imunopatologiniai procesai epineurinėse kraujagyslėse palaiko sisteminio vaskulito sampratą. Radikulopatija ir optinė neuropatija yra rečiau. Maždaug kas ketvirtam pacientui atsiranda centrinės nervų sistemos pažeidimo požymių: nuo emocinės sferos sutrikimų iki hemoraginio insulto, smegenų infarkto, epilepsijos reiškinių. Būtina atkreipti dėmesį į centrinės nervų sistemos nepageidaujamų reakcijų atsiradimo galimybę reaguojant į gydymą kortikosteroidais ar citostatikais, kurias kartais gali būti gana sunku atskirti nuo vaskulito simptomų.
Inkstų pažeidimas su SES nėra dažni, o jei jie atsiranda, jie, kaip taisyklė, nėra ryškūs. Taigi, sergant mazginiu poliarteritu, dominuoja nekrozinis glomerulonefritas su segmentine tromboze, nuo šių apraiškų priklauso ligonių prognozė. Sergant SSS, prognostinę reikšmę turi širdies ir smegenų kraujagyslių, bet ne inkstų pažeidimas. Tačiau sergant šia vaskulito forma pastebima proteinurija, hematurija, padidėjęs sisteminis kraujospūdis ir pirminiai inkstų nepakankamumo požymiai. Šią problemą specialiai ištyrė Guillevin ir kt., jie atliko intravitalines inkstų biopsijas ir daugeliu atvejų buvo nustatytas segmentinis glomerulonefritas, kuris koreliavo su perinuklearinių antikūnų (P-ANCA) nustatymu. Pažeidus inkstus retai išsivysto eozinofilinis intersticinis infiltratas, granuloma ir inkstų kraujagyslių vaskulitas.
Virškinimo trakto pažeidimas yra gana dažna klinikinė problema pacientams, sergantiems SSS. Vaskulitas ir eozinofilinis infiltratas gali sukelti išemiją ir vėlesnę skrandžio ar žarnyno sienelės perforaciją. Būtina dar kartą pabrėžti galimą neigiamą gydymo gliukokortikosteroidais poveikį, kurio vartojimas gali sukelti ūminės skrandžio opos susidarymą ir vėlesnį kraujavimą. Šios komplikacijos gali būti tiesioginė vaskulitu sergančių pacientų mirties priežastis.
Odos pažeidimai su SES yra gana dažni ir gali pasireikšti net ligos pradžioje. Dažniausias šios vaskulito formos odos pasireiškimas yra skausmingos purpuros atsiradimas, daugiausia lokalizuotas apatinėse galūnėse. Poodiniai mazgeliai daugiausia lokalizuoti ant galvos ir rankų. Tačiau reikia pabrėžti, kad specifiniai šios kategorijos pacientų odos pokyčiai nepastebimi. Odos simptomų polimorfizmas gali pasireikšti odos infarktu, pūsliniais, geltonosios dėmės, papuliniais ar dilgėliniais bėrimais. Įvairių formų odos pažeidimai atsiranda pažengusių klinikinių sisteminio vaskulito apraiškų fazėje.
Poliartralgija ir artritas stebimi maždaug kas antram SSS sergančiam pacientui, ypač sisteminio vaskulito įkarštyje. Poliartralgiją dažnai lydi mialgija. Jei mialgija yra gana dažnas sisteminio vaskulito pasireiškimas, polimiozitas pacientams, sergantiems SSF, praktiškai nepastebimas. Diagnozuojant ligą svarbi raumenų biopsija, kuri gali suteikti pakankamai objektyvios informacijos apie sisteminį vaskulitą.
Oftalmologinės komplikacijos su šia vaskulito forma yra reta. Literatūroje pateikiami individualūs SSS sergančių pacientų, kuriems išsivystė aklumas dėl regos nervo išemijos, stebėjimai.
Retos granulomos lokalizacijos apima urogenitalinis traktas ir prostatos, dėl kurios išsivystė anurija ir obstrukcinė uropatija. Kai kuriems pacientams buvo aprašyti autoimuninės hemolizinės anemijos ir trombozės bei tromboembolijos atvejai.
Vaikų praktikoje ši sisteminio vaskulito forma yra labai reta. Aprašyti atskiri SES vystymosi moterims nėštumo metu stebėjimai; paskirta kortikosteroidų terapija užtikrino stabilią remisiją ir sėkmingą gimdymą. Tačiau buvo aprašyti stebėjimai, kai dėl vaisiaus mirties reikėjo atlikti dirbtinį gimdymą.
Laboratorinė diagnostika
Periferinio kraujo eozinofilija yra vienas iš esminių SS požymių. Eozinofilų skaičius viršija 1,5x109/l (santykinėmis vertėmis >10%), eozinofilų procentas svyruoja nuo 11 iki 77%. Didelis eozinofilų kiekis ir klinikinis bronchinės astmos priepuolių vaizdas leidžia diagnozuoti SSS. Vartojant gliukokortikosteroidų, eozinofilų kiekis periferiniame kraujyje labai greitai sumažėja iki normalaus lygio, o jų padidėjimas gali būti vertinamas kaip prasidedančio sisteminio vaskulito paūmėjimo požymis. Eozinofilija taip pat nustatoma tiriant bronchoalveolinį plovimą. Gydymo gliukokortikosteroidais metu, kaip minėta aukščiau, greitai sumažėja eozinofilų skaičius periferiniame kraujyje, taip pat regresuoja eozinofilinė pneumonija, tačiau tokio tipo ląstelės ir toliau išlieka plovimo skysčio alveolinėje dalyje. Didelis eozinofilų procentas randamas ir tiriant pleuros eksudatą.
Eozinofilija
Pritraukia dėmesį didelis bendras IgE kiekis, tačiau šio rodiklio specifiškumas SES yra mažas.
Laboratorinėje vaskulito diagnostikoje ypatingas dėmesys skiriamas aptikimui ANCA antikūnai. Padidėjęs antikūnų kiekis nustatomas daugiau nei 67% pacientų. Reikia pabrėžti, kad antineutrofiliniai citoplazminiai autoantikūnai (ANCA) yra antikūnų klasė, nukreipta prieš polimorfonuklearinių neutrofilų citoplazminius antigenus, daugiausia proteinazę-3 (PR3) ir mieloperoksidazę (MPO). Atliekant netiesioginį imunofluorescencinį tyrimą, skiriami citoplazminiai (C-ANCA) ir perinukleariniai antikūnai (P-ANCA). SSF būdingiausias yra perinuklearinių antikūnų (P-ANCA), pasižyminčių antimieloperoksidazės aktyvumu, aptikimas, o citoplazminiai antikūnai (C-ANCA) aptinkami rečiau. Sergantiems Wegenerio granulomatoze dažniau nustatomi padidėję antiproteazės specifiškumo (PR3) antikūnų titrai; sergant mikroskopiniu poliangitu, dažnai nustatoma padidėjusi perinuklearinių antikūnų (P-ANCA) koncentracija; sergant mazginiu poliarteritu jų nenustatoma. Serologinė diagnostika turi didelę reikšmę ne tik atskiriant klinikines sisteminio vaskulito formas, bet ir vertinant terapijos efektyvumą.
Be kitų laboratorinių tyrimų, svarbus yra eritrocitų nusėdimo reakcijos, kuri paspartėja šios kategorijos pacientams, tyrimas, kuris kartu su hipereozinofilija ir padidėjusiu imunoglobulino E kiekiu turi diagnostinę vertę. Retai nustatoma anemija, galima nustatyti imuninius kompleksus ir reumatoidinį faktorių.
Laboratorinėje SSS diagnostikoje esminę reikšmę turi hipereozinofilijos fakto nustatymas, bendro IgE kiekio padidėjimas ir perinuklearinių antikūnų, turinčių antimieloperoksidazės aktyvumą (P-ANCA).
Diagnostika
Lanham ir kt. išvystyta SChS diagnostiniai kriterijai, kurioms priskiriama bronchinė astma, hipereozinofilija > 10% ir sisteminės vaskulito apraiškos, kai patologiniame procese ekstrapulmoniškai dalyvauja du ar daugiau organų. Pastaraisiais metais šie kriterijai buvo papildyti teigiamais ANCA antikūnų tyrimais. Tačiau diagnozė, nepaisant akivaizdaus sindromo aiškumo, išlieka sudėtinga. Churg & Strauss pateikė pacientų, negydytų gliukokortikosteroidais, stebėjimus, kurie leido apibūdinti natūralią ligos eigą, kai jos klinikinių apraiškų nepakeitė hormonų terapija. Šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje bronchine astma sergantys pacientai inhaliuojamųjų kortikosteroidų gauna jau ankstyvoje ligos stadijoje, o sunkios ligos atveju prie šios terapijos pridedami sisteminiai hormoniniai vaistai. Tokia pacientų valdymo taktika turi didelę įtaką SSS apraiškoms. Esant tokiai situacijai, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems sunkia bronchine astma, dažnai pasikartojančia ir nestabilia ligos eiga. Gliukokortikosteroidų nutraukimo sindromas gali išprovokuoti ligos transformaciją į sisteminių vaskulito pasireiškimų fazę ir hormonų terapijos veiksmingumo sumažėjimą dėl atsparumo jiems išsivystymo. Klinikinėje praktikoje aprašytos kombinuotos vaskulito formos, kurios taip pat apsunkina SSS diagnozę. Taigi pacientams, sergantiems kitos etiologijos hipereozinofilija, diferencinė diagnozė yra sunki.
SES priežastiniai veiksniai
Natūralu, kad kyla klausimas dėl priežastinių veiksnių, lemiančių SES vystymąsi. Daug dėmesio visada buvo skiriama ryšiui tarp ankstesnių infekcinių ligų ir pirminio sisteminio vaskulito išsivystymo. Infekcinės hipotezės autoriai remiasi tuo, kad virusai ir bakterijos gali prisidėti prie endotelio ląstelių pažeidimo, padidinti imuninių kompleksų gamybą ir citokinų genų, atsakingų už adhezijos molekulių gamybą, ekspresiją. Autoantigenų, tokių kaip proteinazė-3 (PR3), amplifikacijos procesas yra susijęs su bakterijų antigenais. Taigi, ANCA klasės antikūnų atsiradimas yra susijęs su autoimuniniu procesu.
Virusinė vaskulito atsiradimo teorija visada buvo dėmesio centre. Vaskulitas dažnai siejamas su nuolatiniais hepatito B ir C virusais, taip pat 1 tipo imunodeficito virusu. Sergant SSF dažnai aptinkami hepatito B viruso antikūnai, tačiau sunku spręsti apie priežastinį ryšį; labiau linkę manyti, kad tai nepriklausomi patologiniai procesai.
Plačiausiai paplitusi koncepcija pagrįsta tuo, kad buvo nustatyta padidėjusi ANCA klasės antikūnų gamyba. Ši autoantikūnų grupė yra nukreipta prieš įvairius citoplazminius antigenus. Neutrofilų citoplazmoje buvo rasti šie junginiai: mieloperoksidazė, elastazė, katepsinas G, lizosomos, laktoferinas, defenzinai, azurosidinas ir kiti junginiai. Tačiau diagnostinę reikšmę turi tik antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą (C-ANCA), perinukleariniai antikūnai (P-ANCA) ir mieloperoksidazės bei proteinazės-3 specifiškumo antikūnai. Jie yra susiję su neutrofilų membranų pralaidumo padidėjimu ir laikomi biologiniais vaskulito žymenimis. Jų susidarymo mechanizmas vis dar menkai suprantamas. Yra ryšys tarp adhezinių molekulių susidarymo, endotelio ląstelių pažeidimo, viena vertus, ir padidėjusio antineutrofilinių antikūnų (ANCA) susidarymo. Buvo sukurtas eksperimentinis modelis, atkuriantis padidintą ANCA sintezę. Silikono turintys junginiai, patekę į gyvūnų organizmą, skatina antineutrofilų antikūnų susidarymą. Manoma, kad šį procesą skatina uždegiminis neutrofilų aktyvumas. Svarbų vaidmenį vaidina genetinis polinkis formuotis kraujagyslių uždegiminėms reakcijoms, kurios atsiranda dalyvaujant antineutrofiliniams antikūnams. Taigi buvo nustatyta, kad esant tripsino inhibitoriaus trūkumui, padidėja ANCA, turinčios specifiškumą proteinazei-3, susidarymas.
Polinkis į alergines reakcijas šeimose, kuriose yra pacientų, sergančių sisteminiu vaskulitu, taip pat patvirtina paveldimo polinkio į tokio pobūdžio patologines sąlygas vaidmenį. SSF išsivystymas buvo pastebėtas po specifinės imunoterapijos ar vakcinacijos (Guillevin ir kt.). Manoma, kad bronchine astma sergantiems pacientams nepageidaujamos reakcijos atsirado dėl antigeninio dirginimo, kurį sukelia alergenai arba imuninės sistemos bakteriniai antigenai.
Ypatingo dėmesio nusipelno SES aprašymas pacientams, sergantiems bronchine astma ir gydytiems zafirlukastu. Leukotrieno receptorių inhibitoriai (zafirlukastas) pastaruoju metu pradėti naudoti gydant bronchinę astmą. Amerikos farmakopėja pranešė apie aštuonis pacientus, kuriems po zafirlukasto vartojimo išsivystė CSS (1999). Tačiau vaskulito pobūdis liko neaiškus, nes šį vaistą vartoję pacientai sirgo sunkia bronchine astma. Todėl natūraliai iškilo klausimas, ar šie pacientai iš pradžių nesirgo vaskulitu, kuris pasireiškė sumažinus palaikomąją sisteminio poveikio gliukokortikosteroidų dozę. Pastaruoju metu gauta pavienių pranešimų, kad sisteminio vaskulito simptomai atsirado ir pavartojus kito šios klasės vaisto (montelukasto). Šiuo metu gydytojams nerekomenduojama skirti didelių šių vaistų dozių sergant sunkia bronchine astma, ypač tais klinikiniais atvejais, kai yra įtarimas dėl SSS. Nagrinėjant pacientų, sergančių bronchine astma ir pasireiškusių nepageidaujamų reakcijų vartojant zafirlukastą, istorijas, buvo atkreiptas dėmesys į tai, kad daugumai jų pasireiškė išsiplėtusios kardiomiopatijos požymiai.
SChS gydymas ir prognozė
SSS prognozė gali būti nepalanki, jei pacientai negauna tinkamo gydymo. Visų pirma, jei gydymas sisteminiais gliukokortikosteroidais, kurie padeda greitai ir efektyviai, nėra paskirtas laiku. Pradinė dozė yra gana didelė ir yra 1 mg/kg prednizolonas per dieną, vėliau (mėnesį nuo gydymo pradžios) greitai sumažėja. Gliukokortikosteroidų terapijos kursas skirtas 9-12 mėn.
Rekomenduojama atidžiai stebėti pacientų klinikinę būklę, atsižvelgiant į tai, kad SSS yra sisteminis vaskulitas. Gydytojo dėmesys turi būti sutelktas į visas galimas ligos apraiškas: centrinę ir periferinę nervų sistemą, viršutinius ir apatinius kvėpavimo takus, širdies ir kraujagyslių sistemą, virškinimo traktą, urogenitalinį traktą, regėjimą ir kt. Atliekami kartotiniai periferinio kraujo tyrimai, stebimas eozinofilų kiekis ir eritrocitų nusėdimo greitis. Nėra aiškių rekomendacijų dėl dinaminio ANCA lygio stebėjimo, kuris yra labai svarbus diagnozuojant vaskulitą. Stabili klinikinė remisija ir teigiami laboratoriniai parametrai leidžia pereiti prie kintamo gliukokortikosteroidų vartojimo režimo. Tačiau klinikinėje praktikoje yra pacientų, kuriems išsivysto atsparumas gydymui kortikosteroidais, o tai galiausiai sukelia ligos paūmėjimą.
Priešuždegiminį gydymą galima optimizuoti kartu vartojami gliukokortikosteroidai ir ciklofosfamidas . Pastarasis skiriamas po 2 mg/kg kūno svorio per dieną. Terapija trunka metus; Ciklofosfamido dozę reikia koreguoti atsižvelgiant į inkstų funkciją ir leukocitų skaičių.
Esant sunkiems SES paūmėjimams, rekomenduojama atlikti plazmaferezė ; Jo vartojimas yra susijęs su šalutinių poveikių, atsirandančių dėl didelių gliukokortikosteroidų ir ciklofosfamido dozių, sumažėjimu. Gyvybei pavojingo pirminio sisteminio vaskulito paūmėjimo atveju, pulso terapija metilprednizolonu (15 mg/kg į veną per vieną valandą 3-6 dienas). Kai kurie autoriai sėkmingai panaudojo metilprednizolono ir ciklofosfamido derinį pulso terapijos forma (Cottin, Cordier).
SES eigos ir baigties prognozinis veiksnys yra daugybinis organų pažeidimas; Prognozė ypač nepalanki, kai procese dalyvauja sisteminis širdies ir inkstų vaskulitas. Taigi, Guillevin ir kt. Nepalanki prognozė apima pacientus, kurių paros proteinurija viršija 1 g per parą, o kreatinino kiekis serume didesnis nei 140 µmol/l. Prognoziškai nepalankūs veiksniai yra centrinės nervų sistemos ir virškinamojo trakto pažeidimai. Tačiau reikia pabrėžti, kad SSS eigos ir baigties prognozė gerokai pagerėjo, kai šios kategorijos pacientai gydomi kombinuotais gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu. Pagrindinis šiuolaikinio pirminio sisteminio vaskulito gydymo principas išlieka ankstyvos ligos diagnostikos ir infekcinių bei jatrogeninių komplikacijų prevencijos principas. Pavojingiausia komplikacija yra pneumonijos išsivystymas, kurio etiologinis veiksnys dažniausiai būna Pneumocystis carini. Pacientams, kuriems taikomas kombinuotas gydymas gliukokortikosteroidais ir ciklofosfamidu, siekiant išvengti pneumonijos, rekomenduojama tris kartus per savaitę vartoti 960 mg trimetoprimo/sulfametoksazolo per parą.
Kitas su ANCA susijęs vaskulitas Pacientų, sergančių SSS, gydymo metodai nedaug skiriasi nuo tų, kurie serga Wegenerio granulomatoze ir mikroskopiniu poliangitu. Tačiau kiekvienos iš šių pirminio sisteminio vaskulito formų klinikinis vaizdas turi keletą požymių.
Taigi, su Wegenerio granulomatoze Vienas iš pagrindinių požymių yra ENT organų pažeidimas. Šiai vaskulito formai būdingas „balno nosies“ vystymasis, atsirandantis dėl nekrozinio proceso, lokalizuoto kremzlinėje nosies dalyje. Granulomos aptinkamos plaučių audinyje daugiau nei 85% pacientų. Reikia pabrėžti, kad jų lokalizacija gali būti labai įvairi. Tačiau sergant Wegenerio granulomatoze, net ir tiems pacientams, kuriems yra plaučių pažeidimo požymių, bronchinė astma nepasireiškia, o tai gali būti svarbi diferencinė diagnostinė ypatybė, skirianti Wegenerio granulomatozę nuo SChS. Serologinė diagnostika yra labai svarbi diagnozuojant Wegenerio granulomatozę. Teigiami ANCA antikūnų (ypač C - ANCA / PR3 - ANCA arba P - ANCA / MPO - ANCA) testai rodo komplikuotą ligos eigą, kai yra ryškūs nekrozinio vaskulito apraiškos ir patologiniame procese dalyvauja daug organų.
Trečioji pirminio sisteminio vaskulito forma, susijusi su ANCA antikūnais, yra mikroskopinis poliangitas. Jo skirtumas
CHARGE sindromas yra sutrikimas, pažeidžiantis daugelį kūno vietų. CHARGE yra santrumpa, reiškianti keletą būdingų šio sutrikimo požymių: koloboma, širdies defektai, atresia choanae (taip pat žinomas kaip choanalinė atrezija), augimo sulėtėjimas, lytinių organų anomalijos ir ausų anomalijas. Asmenų, sergančių šiuo sutrikimu, apsigimimų pobūdis skiriasi, o įvairios sveikatos problemos kūdikystėje gali kelti pavojų gyvybei. Paveikti asmenys paprastai turi keletą pagrindinių savybių arba pagrindinių ir nedidelių savybių derinį.