Pho žaizdų veiksmų algoritmas. Pirminio chirurginio žaizdų (PST žaizdų) gydymo etapai ir technika

Valstybinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga, Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Iževsko valstybinė medicinos akademija

Ligoninės chirurgijos skyrius

su reanimacijos ir anesteziologijos kursu

žaizdų gydymas

Pamoka

UDC 616-001.4-089.81(075.8)

Parengė: Medicinos mokslų kandidatas, Ligoninės chirurgijos skyriaus asistentas S.V. Sysoev; Medicinos mokslų daktaras, docentas, Ligoninės chirurgijos skyriaus vedėjas B.B. Kapustinas; medicinos mokslų kandidatas, Traumatologijos, ortopedijos ir karo chirurgijos katedros docentas ESU. Romanovas.

Recenzentai: Baškirijos valstybinio Roszdravo medicinos universiteto Bendrosios chirurgijos skyriaus vedėjas, medicinos mokslų daktaras, profesorius M.A. Nartailakovas; Rošdravo valstybinės Tiumenės medicinos akademijos Aukštesniojo mokymo fakulteto urologijos, endoskopijos, radiologijos kursų chirurginių ligų skyriaus vedėjas, medicinos mokslų daktaras, profesorius ESU. Maškinas.

Mokymo vadove nagrinėjami žaizdų ir minkštųjų audinių bei ertmių traumų chirurginio gydymo klausimai. Siūlomos žaizdos proceso ir pirminio chirurginio žaizdų gydymo taikos ir karo sąlygomis klasifikacijos. Buvo aptarti chirurginės infekcijos prevencijos klausimai. Vadovėlis skirtas Medicinos ir pediatrijos fakulteto studentams.

Žaizdų gydymas: Vadovėlis / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustinas, A.M. Romanovas. – Iževskas, 2011. – p. 84.

UDC 616-001.4-089.81(075.8)

Bendroji žaizdų chirurginio gydymo charakteristika ir pagrindiniai principai

Žaizda– audinių pažeidimas, lydimas odos ir gleivinių vientisumo pažeidimo. Pagal sužeistas suprasti audinių pažeidimo procesą, visą kompleksinį ir daugialypį tų patologinių pokyčių, kurie neišvengiamai atsiranda tiek pačioje žaizdos kanalo srityje, tiek visame kūne dėl atviro pažeidimo, rinkinį.

Organizmo reakcija į sužalojimą: skausmas; kraujo netekimas (kraujavimas); šokas; rezorbcinė karštligė; žaizdos infekcija; žaizdos išsekimas.

Mikrobinė tarša yra neišvengiama su kiekviena trauma: pirmine, antrine, ligoninėje.

Žaizdų infekcija yra patologinis procesas, kurį sukelia mikrobų vystymasis. Mikrobų vystymąsi skatina: kraujo krešuliai, negyvi audiniai, bakterijų susivienijimas, prasta aeracija, prastas nutekėjimas; audinių hipoksija; BOV pralaimėjimas; spindulinė liga; kraujo netekimas, šokas; išsekimas; hipovitaminozė.

Pagal užsikrėtimo laipsnį įprasta skirti aseptines, ką tik užkrėstas (užterštos) ir pūlingas žaizdas.

Infekuotos (bakterijomis užterštos) žaizdos– žaizdos, padarytos ne operacinėje per 48-72 valandas nuo sužalojimo momento. Mikroorganizmai patenka į žaizdą su žaizdančiu daiktu arba iš aukos odos. Didelė tikimybė užsikrėsti šautinės žaizdos ir žaizdos su dirvožemio užteršimu, taip pat žaizdos su dideliu audinių proliferacija. Mikroorganizmų skaičius šviežiai užkrėstoje žaizdoje neviršija „kritinio lygio“, t.y. 10 5 -10 6 mikrobų ląstelių, tiksliau kolonijas formuojančių vienetų (CFU) 1 g audinio, 1 ml eksudato arba 1 cm 3 žaizdos paviršiaus. Tokiame audinyje yra klinikinių uždegimo požymių, dažnai stebima sisteminė uždegiminė organizmo reakcija. Tokiu atveju žaizdos procesas gali vystytis dviem būdais: arba uždegimas sustabdomas ir žaizda užgyja pirminiu ketinimu, arba trauminio defekto srityje atsiranda mikrobų kaupimasis, užterštumas pasiekia ir dažnai viršija „kritinį lygį“. “. Ši žaizda vadinama antrinis pūlingas. APIE pirminis pūlingasžaizda sakoma tais atvejais, kai ji susidaro po chirurginio pūlingo židinio gydymo sergant ūminėmis pūlingomis minkštųjų audinių ligomis (pūliniu, flegmona).

Pūlingos žaizdos skiriasi nuo ką tik užsikrėtusių infekcinio proceso buvimu su visais klasikiniais uždegimo požymiais (skausmu, patinimu, hiperemija, padidėjusia temperatūra ir pažeistos vietos disfunkcija).

Pagrindinis žaizdų gydymo metodas yra jų chirurginis pašalinimas. Tai suprantama kaip chirurginė intervencija, kuria siekiama sudaryti palankiausias sąlygas žaizdų gijimui ir užkirsti kelią žaizdų infekcijoms, kurios gali atsirasti ir išsivystyti. Praktiškai chirurginis žaizdų gydymas susideda iš žaizdos pjūvio ir negyvybingų bei užterštų pažeistų audinių vietų iškirpimo, kraujavimo stabdymo pašalinant išsiliejusį kraują, kraujo krešulius ir svetimkūnius iš žaizdos ertmės.

Yra pirminis ir antrinis chirurginis žaizdų gydymas.

Pirminis chirurginis žaizdų gydymas (PSW)– pirmoji chirurginė intervencija, atlikta pagal pirmines indikacijas, t.y. apie pačią žalą. Pagrindinis uždavinys – sudaryti nepalankias sąlygas žaizdos infekcijai vystytis ir užtikrinti greitą žaizdų gijimą.

Pirminis chirurginis gydymas, atsižvelgiant į operacijos laiką, skirstomas į ankstyvą, uždelstą ir vėlyvą. Pagal pradžios PHO suprasti operaciją, atliktą prieš matomą infekcinio žaizdos proceso išsivystymą, t.y. per pirmąją parą (24 val.) nuo sužalojimo momento. Vadinamas chirurginis gydymas, atliekamas antrą parą (nuo 24 iki 48 val.). atidėtas PHOžaizdos. Tais atvejais, kai pirminis chirurginis gydymas atliekamas esant besiformuojančiai žaizdos infekcijai (dažniausiai po 48 valandų nuo sužalojimo momento), operacija vadinama vėlyvas PHOR.

Antrinis chirurginis žaizdos gydymas– chirurginė intervencija, atliekama esant antrinėms indikacijoms, t.y. dėl žaizdos pakitimų, atsiradusių dėl žaizdos infekcijos (infiltracija, patinimas, pūlinys, flegmona).

Abscesas. Koncepcija. Klinika. Pūlingų-uždegiminių ligų gydytojo padėjėjo taktika.

Abscesas yra ribota pūlingo uždegimo forma, kuriai būdingas pūlingos ertmės susidarymas audiniuose ir įvairiuose organuose.

Abscesai pagal etiologiją gali būti nespecifinis ir anaerobinis.

Infekcijos sukėlėjas yra streptokokas, stafilokokas, pūlingos bacilos ir kt. Susiformavimo priežastys – minėtų pūlingų uždegiminių ligų komplikacijos, taip pat įvairios žaizdos, mikrotraumos, svetimkūniai. Ypač pažymėtini abscesai, atsirandantys po injekcijų, atliktų nesilaikant aseptikos ir antisepsio taisyklių, arba skiriant vaistines medžiagas neatsižvelgiant į anatomines indikacijas, pavyzdžiui, metamizolio įvedimas į poodinį audinį, o ne į raumenis, šie abscesai - aseptinis.

Klinikoje abscesas sukelia vietinius uždegimo simptomus, kurie yra ryškesni, kai abscesas yra lokalizuotas paviršiniuose audiniuose.

Pagrindinis bruožas abscesas yra svyravimo simptomas. Kai abscesas yra giliai apatiniuose audiniuose, šie simptomai pasireiškia ne visada, ryškesni intoksikacijos požymiai: remituojantis T, kurio diapazonas 1,5-2 C, šaltkrėtis, skausmas; Kruopščiai palpuojant nustatomas ribotas audinių tankinimas, skausmas ir patinimas.

Norėdami nustatyti tikslią diagnozę naudokite diagnostinę punkciją.

Gydymas: abscesas yra absoliuti operacijos indikacija: atidarykite pūlinį, išvalykite - nuplaukite, nusausinkite ir atlikite tolesnius tvarsčius, priklausomai nuo uždegiminio proceso stadijos. Nurodomas racionalus gydymas antibiotikais, detoksikacija ir simptominis gydymas.

FAP paramediko taktika: diagnozuoti procesą. Šalta iki uždegimo vietos. Simptominė terapija, pavyzdžiui, lizinio mišinio suleidimas į raumenis (metamizolis 50% -2 ml. + difenhidraminas - 1 ml.).

Organizuoti kvalifikuotą paciento transportavimą į chirurgijos skyrių.

Žaizdų PCP, tikslai, etapai, terminai.

PSO (pirminis chirurginis gydymas) – tai chirurginė intervencija, atliekama siekiant užkirsti kelią žaizdos infekcijai ir sudaryti sąlygas kuo tobulesniam žaizdų gijimui per trumpiausią įmanomą laiką.

PHO etapai:

Ø žaizdos apžiūra;

Ø tualeto žaizda;

Ø žaizdos pjūvis;

Ø žaizdos ekscizija;

Ø hemostazė (kraujavimo stabdymas);

Ø žaizdos uždarymas arba drenavimas

Skubios pagalbos laikas yra 6-8 valandos nuo sužalojimo momento, bet ne vėliau kaip 12 valandų.

Apžiūrint žaizdą, nustatomas pažeidimo laipsnis, žaizdos tipas, jos užterštumas ir sudaromas veiksmų planas.

Žaizdų valymas atliekamas įprastu būdu, kaip savarankiška priemonė esant nedidelėms paviršinėms įpjautoms žaizdoms, ypač ant veido ir pirštų. Oda aplink žaizdą turi būti nuvalyta nuo užteršimo ir apdorota jodonatu arba 5% jodo tirpalu. Ant žaizdos uždedamas aseptinis tvarstis.

Žaizdos išpjaustymas nurodomas, jei neįmanoma atlikti išsamaus patikrinimo. Ji atliekama taikant vietinę ar bendrąją nejautrą, priklausomai nuo sužalojimo sunkumo. Žaizda nuplaunama vandenilio peroksido tirpalu.

Žaizdos pašalinimas gali būti visiškas (sveikuose audiniuose) arba dalinis (negyvybingo arba susmulkinto audinio iškirpimas). Ekscizijos kontraindikacijos yra plaštakos, veido žaizdos ir įpjautos žaizdos.

Tada atliekama kruopšti hemostazė susiuvant. Pagal indikacijas žaizda drenuojama.

Yra žaizdų, kurioms netaikomas PSO: daugybinės, neprasiskverbiančios smulkiai skeldėjusios, nesudėtingos taškinės žaizdos ir pro šautinės žaizdos.

Šviežių žaizdų gydymas pradedamas nuo žaizdos infekcijos profilaktikos, t.y. imantis visų priemonių užkirsti kelią infekcijos vystymuisi.
Bet kokia atsitiktinė žaizda pirmiausia yra užkrėsta, nes jame esantys mikroorganizmai greitai dauginasi ir sukelia pūliavimą.
Atsitiktinė žaizda turi būti pašalinta chirurginiu būdu. Šiuo metu netyčinėms žaizdoms gydyti taikoma chirurgija.

gydymo metodas, t.y. pirminis chirurginis žaizdų gydymas. Bet kuriai žaizdai turi būti taikomas žaizdos PSO.
Taikant žaizdų PST, galima išspręsti vieną iš šių 2 problemų (3 atvejis):

1. Bakterijomis užterštos atsitiktinės ar kovinės žaizdos pavertimas beveik aseptine chirurgine žaizda („žaizdos sterilizavimas peiliu“).

2. Žaizdos, turinčios didesnį aplinkinių audinių pažeidimo plotą, pavertimas mažo pažeidimo ploto, paprastesnės formos ir mažiau bakterijomis užterštos žaizdos.

Chirurginis žaizdų gydymas – tai chirurginė intervencija, susidedanti iš plataus žaizdos išpjaustymo, kraujavimo stabdymo, negyvybingų audinių ekscizijos, svetimkūnių, laisvų kaulų fragmentų, kraujo krešulių pašalinimo, siekiant užkirsti kelią žaizdos infekcijai ir sudaryti palankias sąlygas žaizdų gijimui. Yra du chirurginio žaizdų gydymo būdai – pirminis ir antrinis.

Pirminis chirurginis žaizdos gydymas - pirmoji chirurginė intervencija dėl audinių pažeidimo. Pirminis chirurginis žaizdos gydymas turi būti nedelsiant ir visapusiškai. Atliekama 1 dieną po traumos, vadinama anksti; 2 dieną - atidėta; po 48 h nuo traumos momento – pavėluotai.

Yra šie chirurginio žaizdų gydymo būdai (atvejis Nr. 4):

· Tualetinė žaizda.

· visiškas žaizdos iškirpimas aseptiniuose audiniuose, leidžiantis, jei tai sėkmingai atlikta, išgydyti po siūlais esančią žaizdą pagal pirminį tikslą.

· Žaizdos išpjaustymas išpjaunant negyvybingą audinį, kuris sudaro sąlygas nesudėtingam žaizdos gijimui antrine intencija.

Tualetinė žaizda Atliekama bet kokiai žaizdai, tačiau kaip savarankiška priemonė atliekama esant nedidelėms paviršinėms įpjautoms žaizdoms, ypač ant veido ir pirštų, kur kiti metodai dažniausiai netaikomi. Žaizdos valymu turime omenyje žaizdos kraštų ir jos apimties valymą nuo nešvarumų naudojant marlės rutulį, suvilgytą alkoholiu ar kitu antiseptiku, pašalinant prilipusias pašalines daleles, sutepti žaizdos kraštus jodonatu ir užtepti aseptinį tvarstį. Būtina atsižvelgti į tai, kad valant žaizdos apimtį, judesiai turi būti atliekami iš žaizdos į išorę, o ne atvirkščiai, kad į žaizdą nepatektų antrinė infekcija. Visiškas žaizdos iškirpimas uždedant pirminį arba iš pradžių atidėtą siūlą (t. y. atliekama operacija - pirminis chirurginis žaizdų gydymas ). Žaizdų ekscizija grindžiama pirminės atsitiktinės žaizdos infekcijos doktrina.

1 etapas- sveikų audinių žaizdos kraštų ir dugno iškirpimas ir išpjaustymas. Reikia pastebėti, kad ne visada žaizdą išpjaustome, bet beveik visada išpjauname. Preparuojame tais atvejais, kai reikia apžiūrėti žaizdą. Jei žaizda yra didelių raumenų masių srityje, pavyzdžiui, ant šlaunies, tada išpjaunami visi negyvybingi audiniai, ypač raumenys sveikuose audiniuose kartu su žaizdos dugnu, iki 2 cm pločio. Tai ne visada gali būti padaryta visiškai ir pakankamai griežtai. Tam kartais trukdo vingiuota žaizdos eiga arba funkciškai svarbūs organai ir audiniai, esantys palei žaizdos kanalą. Po ekscizijos žaizda nuplaunama antiseptiniais tirpalais, atliekama kruopšti hemostazė ir negalima plauti antibiotikais - alergija.

2 etapas- žaizda susiuvama sluoksniais, paliekant drenažą. Kartais žaizdos PSO virsta gana sudėtinga operacija ir tam reikia pasiruošti.

Keletas žodžių apie žaizdų, lokalizuotų ant veido ir rankų, PSO ypatybes. Platus chirurginis chirurginis veido ir rankų žaizdų gydymas neatliekamas, nes šiose srityse yra mažai audinių, todėl mus domina kosmetiniai sumetimai po operacijos. Ant veido ir rankų pakanka minimaliai atnaujinti žaizdos kraštus, nuvalyti ir uždėti pirminį siūlą. Šių sričių aprūpinimo krauju ypatumai leidžia tai padaryti. Žaizdų PSW indikacija: Iš esmės visoms šviežioms žaizdoms turi būti atlikta PSW. Tačiau daug kas priklauso nuo bendros paciento būklės, jei pacientas yra labai sunkus ir yra šoko būsenoje, PCO vėluoja. Bet jei pacientas gausiai kraujuoja iš žaizdos, tada, nepaisant jo būklės sunkumo, atliekamas PSO.

Kai dėl anatominių sunkumų neįmanoma visiškai išpjauti žaizdos kraštų ir dugno, reikia atlikti žaizdos išpjaustymo operaciją. Išpjaustymas naudojant modernią techniką dažniausiai derinamas su negyvybingo ir aiškiai užteršto audinio ekscizija. Išpjaustius žaizdą, atsiranda galimybė ją apžiūrėti ir mechaniškai išvalyti, užtikrinant laisvą išskyrų nutekėjimą, gerinant kraujo ir limfos apytaką; žaizda tampa prieinama aeracijai ir gydomajam antibakterinių medžiagų poveikiui, tiek patekusiam į žaizdos ertmę, tiek ypač cirkuliuojantiems kraujyje. Iš esmės žaizdos išpjaustymas turėtų užtikrinti sėkmingą jos gijimą antriniu ketinimu.

Jei pacientas yra trauminio šoko būsenoje, prieš chirurginį žaizdos gydymą atliekamas antišoko priemonių kompleksas. Tik jei kraujavimas tęsiasi, galima nedelsiant atlikti chirurginį gydymą, tuo pat metu atliekant antišoko terapiją.

Chirurginės intervencijos mastas priklauso nuo sužalojimo pobūdžio. Dūrines ir pjautines žaizdas su nedideliu audinių pažeidimu, bet susidariusiomis hematomomis ar kraujavimą, reikia išpjaustyti tik siekiant sustabdyti kraujavimą ir suspausti audinį. Didelės žaizdos, kurias galima gydyti be papildomos audinių disekacijos (pavyzdžiui, didelės tangentinės žaizdos), yra tik ekscizijos, o kiaurinės ir aklos žaizdos, ypač su smulkintų kaulų lūžiais, yra išpjaustomos ir išpjaustomos.

Reikšmingiausios klaidos, daromos atliekant chirurginį žaizdų gydymą, yra per didelis nepakitusios odos iškirpimas žaizdos srityje, nepakankamas žaizdos išpjaustymas, dėl kurio neįmanoma atlikti patikimos žaizdos kanalo peržiūros ir visiško nepakitusios odos ekscizijos. gyvybingas audinys, nepakankamas atkaklumas ieškant kraujavimo šaltinio, sandarus žaizdos tamponavimas siekiant hemostazės, marlės tamponų naudojimas žaizdoms drenuoti.

Pooperacinio žaizdų gydymo laikas (byla Nr. 5). Optimaliausias PCO laikas yra pirmosios 6-12 valandų po traumos. Kuo anksčiau pacientas atvyks ir kuo greičiau bus atlikta žaizdos PSO, tuo palankesnis rezultatas. Tai ankstyvas žaizdų PST. Laiko faktorius. Šiuo metu jie šiek tiek nutolo nuo Friedricho požiūrio, kuris apribojo skubios pagalbos laikotarpį iki 6 valandų nuo sužalojimo momento. VIAP, atliekama po 12-14 valandų, dažniausiai yra priverstinė

apdorojimas dėl pavėluoto paciento priėmimo. Dėl antibiotikų vartojimo šiuos laikotarpius galime pailginti net iki kelių dienų. Tai vėlyvas žaizdų PST. Tais atvejais, kai žaizdos PSC atliekamas pavėluotai arba išpjaunami ne visi negyvybingi audiniai, ant tokios žaizdos negalima dėti pirminių siūlų arba tokios žaizdos negalima tvirtai susiūti, o pacientą galima palikti stebėti. ligoninėje keletą dienų ir jei būklė dar leidžia žaizdas, tada sandariai susiuvama.
Todėl jie išskiria (sl. Nr. 7):

· Pirminis siūlas , kai siūlas uždedamas iškart po žaizdos ir žaizdų PST.

· Pirminis – uždelstas siūlas, kai siūlas uždedamas praėjus 3-5-6 dienoms po traumos. Siuvama ant iš anksto apdorotos žaizdos tol, kol atsiranda granuliacija, jei žaizda gera, be klinikinių infekcijos požymių, o paciento būklė apskritai gera.

· Antrinės siūlės kurios taikomos ne siekiant apsisaugoti nuo infekcijos, o siekiant pagreitinti užkrėstos žaizdos gijimą.

Tarp antrinių siūlių yra (sl. Nr. 8):

A) Ankstyvas antrinis siūlas taikomas praėjus 8-15 dienų po traumos. Šis siūlas užtepamas ant granuliuojančios žaizdos su judančiais, nefiksuotais kraštais be randų. Šiuo atveju granulės nėra išpjaunamos, o žaizdos kraštai nemobilizuojami.

B) Vėlyvas antrinis siūlas 20-30 dienų ar vėliau po traumos. Šis siūlas dedamas ant granuliuojančios žaizdos, kurioje susidaro rando audinys, nupjovus rando kraštus, sieneles ir žaizdos dugną bei mobilizavus žaizdos kraštus.

Žaizdų PCS neatliekamas ( sl. Nr. 9 ):

a) prasiskverbiamoms žaizdoms (pavyzdžiui, šautinėms žaizdoms)

b) esant mažoms, paviršinėms žaizdoms

c) esant žaizdoms ant plaštakos, pirštų, veido, kaukolės, žaizda nepjaunama, o atliekamas tualetas ir susiuvami

d) esant pūliams žaizdoje

e) jei neįmanoma visiškai iškirpti, kai žaizdos sienelėse yra anatominių darinių, kurių vientisumą reikia tausoti (didelės kraujagyslės, nervų kamienai ir kt.)

f) jei auka patiria šoką.

Antrinis chirurginis žaizdos gydymas atliekami tais atvejais, kai pirminis gydymas nedavė rezultato. Antrinio chirurginio žaizdos gydymo indikacijos yra žaizdos infekcijos (anaerobinės, pūlingos, puvimo) išsivystymas, pūlingas-rezorbcinis karščiavimas arba sepsis, sukeltas audinių susilaikymo, pūlingų nutekėjimų, abscesas aplink žaizdą arba flegmona (atvejo numeris 10).

Antrinio chirurginio žaizdos gydymo apimtis gali skirtis. Visiškas pūlingos žaizdos chirurginis gydymas apima sveikų audinių pašalinimą. Tačiau dažnai anatominės ir chirurginės sąlygos (kraujagyslių, nervų, sausgyslių, sąnarių kapsulių pažeidimo pavojus) tokią žaizdą leidžia tik iš dalies operatyviai gydyti. Uždegiminiam procesui lokalizavus palei žaizdos kanalą, pastarasis plačiai atveriamas (kartais papildomai išpjaustant žaizdą), pašalinamos pūlių sankaupos, išpjaunami nekrozės židiniai. Papildomos žaizdos sanitarijos tikslais ji apdorojama pulsuojančia antiseptiko srove, lazerio spinduliais, žemo dažnio ultragarsu, taip pat siurbiama. Vėliau proteolitiniai fermentai ir anglies sorbentai naudojami kartu su parenteriniu antibiotikų skyrimu. Visiškai išvalius žaizdą, gerai išsivysčius granulijoms, leistini antriniai siūlai. Išsivysčius anaerobinei infekcijai, radikaliausiai atliekamas antrinis chirurginis gydymas, o žaizda nesusiuvama. Žaizdos gydymas baigiamas nusausinus ją vienu ar keliais silikoniniais drenažo vamzdeliais ir susiuvus žaizdą.

Drenažo sistema leidžia pooperaciniu laikotarpiu išplauti žaizdos ertmę antiseptikais ir aktyviai nusausinti žaizdą, kai yra prijungtas vakuuminis aspiracija. Aktyvus aspiracinis-prausiamasis žaizdos drenažas gali žymiai sutrumpinti jos gijimo laiką.

Taigi pirminis ir antrinis chirurginis žaizdų gydymas turi savo indikacijas, chirurginės intervencijos laiką ir apimtį (byla Nr. 11).

Žaizdų gydymas po pirminio ir antrinio chirurginio gydymo atliekamas naudojant antibakterinius preparatus, imunoterapiją, atkuriamąją terapiją, proteolitinius fermentus, antioksidantus, ultragarsu ir kt. Sužeistųjų gydymas gnotobiologinės izoliacijos sąlygomis yra efektyvus (žr. ir apie anaerobinę infekciją – su hiperbarinio deguonies panaudojimas

Tarp žaizdų komplikacijų yraanksti: organų pažeidimai, pirminis kraujavimas, šokas (trauminis ar hemoraginis) ir vėlai: seromos, hematomos, ankstyvas ir vėlyvas antrinis kraujavimas, žaizdos infekcija (piogeninė, anaerobinė, erysipelas, generalizuotas – sepsis), žaizdos atsivėrimas, randų komplikacijos (hipertrofiniai randai, keloidai) (byla Nr. 12)

Į ankstyvą komplikacijos yra pirminis kraujavimas, gyvybiškai svarbių organų sužalojimai, trauminis ar hemoraginis šokas.

Iki vėliau komplikacijos apima ankstyvą ir vėlyvą antrinį kraujavimą; Seromos – tai žaizdos eksudato sankaupos žaizdos ertmėse, kurios yra pavojingos dėl galimo pūliavimo. Susidarius seromai, būtina užtikrinti skysčių evakuaciją ir nutekėjimą iš žaizdos.

Žaizdų hematomos susidaro žaizdose, uždarytose siūle dėl nepilno kraujavimo sustabdymo operacijos metu arba dėl ankstyvo antrinio kraujavimo. Tokio kraujavimo priežastys gali būti kraujospūdžio padidėjimas arba paciento hemostatinės sistemos sutrikimai. Žaizdų hematomos taip pat yra potencialūs infekcijos židiniai, be to, suspaudus audinius, jos sukelia išemiją. Hematomos pašalinamos punkcija arba atvirai tyrinėjant žaizdą.

Aplinkinių audinių nekrozė- išsivysto, kai mikrocirkuliacija atitinkamoje srityje sutrinka dėl chirurginės audinių traumos, netinkamo susiuvimo ir kt. Drėgnos odos nekrozės turi būti pašalintos dėl jų pūlingo tirpimo pavojaus. Paviršinės sausos odos nekrozės nepašalinamos, nes atlieka apsauginį vaidmenį.

Žaizdų infekcija- jos vystymąsi skatina nekrozė, svetimkūniai žaizdoje, skysčių ar kraujo kaupimasis, vietinio kraujo tiekimo sutrikimas ir bendri veiksniai, įtakojantys žaizdos proceso eigą, taip pat didelis žaizdos mikrofloros virulentiškumas. Yra piogeninių infekcijų, kurias sukelia stafilokokai, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ir kiti aerobai. Anaerobinė infekcija, priklausomai nuo sukėlėjo tipo, skirstoma į neklostridinę ir klostridinę anaerobinę infekciją (dujinę gangreną ir stabligę). Erysipelas yra uždegimo rūšis, kurią sukelia streptokokai ir kt. Pasiutligės virusas gali patekti į organizmą per įkandimo žaizdas. Kai žaizdos infekcija apibendrina, gali išsivystyti sepsis.

Atsiranda žaizdų kraštų atsiskyrimas esant vietiniams ar bendriems veiksniams, kurie trukdo gijimą, ir kai siūlai išimami per anksti. Laparotomijos metu žaizdos divergencija gali būti visiška (įvykis – vidaus organų išėjimas į išorę), nepilnas (išsaugomas pilvaplėvės vientisumas) ir paslėptas (išsaugomas odos siūlas). Žaizdų kraštų atsiskyrimas pašalinamas chirurginiu būdu.

Žaizdų randų komplikacijos gali būti hipertrofuotų randų formavimosi forma, kurie atsiranda su polinkiu į pernelyg didelį rando audinio susidarymą ir dažniau, kai žaizda yra statmenai Langer linijai, ir keloidų, kurie, priešingai,

nuo hipertrofuotų randų turi ypatingą struktūrą ir išsivysto už žaizdos ribų. Tokios komplikacijos lemia ne tik kosmetinius, bet ir funkcinius defektus. Chirurginė keloidų korekcija dažnai sukelia vietinės būklės pablogėjimą.

Norint pasirinkti tinkamą gydymo taktiką apibūdinant žaizdos būklę, būtinas išsamus klinikinis ir laboratorinis daugelio veiksnių įvertinimas, atsižvelgiant į:

· žaizdos lokalizacija, dydis, gylis, požeminių struktūrų, tokių kaip fascija, raumenys, sausgyslės, kaulai ir kt., fiksavimas.

· žaizdos kraštų, sienelių ir dugno būklė, nekrozinio audinio buvimas ir tipas.

· eksudato kiekis ir kokybė (serozinis, hemoraginis, pūlingas).

· mikrobinio užterštumo lygis (užterštumas). Kritinis lygis yra 105–106 mikrobų kūnų 1 grame audinio vertė, kuriai esant prognozuojama žaizdos infekcijos išsivystymas.

· laikas, praėjęs nuo traumos.

Žaizda – tai bet kokio gylio ir ploto pažeidimas, kurio metu sutrinka žmogaus kūno mechaninių ir biologinių barjerų, skiriančių jį nuo aplinkos, vientisumas. Į gydymo įstaigas patenka pacientai su traumomis, kurias gali sukelti įvairaus pobūdžio veiksniai. Reaguojant į jų įtaką organizme vystosi vietinės (pakinta tiesiai pažeistoje vietoje), regioninės (refleksinės, kraujagyslinės) ir bendrosios reakcijos.

klasifikacija

Klinikinėje praktikoje žaizdos klasifikuojamos pagal keletą savybių:

• kilmė (, operatyvinė, kovinė);
• pažeidimo lokalizacija (kaklo, galvos, krūtinės, pilvo, galūnių žaizdos);
• traumų skaičius (vienkartinis, daugybinis);
• morfologiniai požymiai (įpjauti, susmulkinti, durti, sumušti, nuskusti, įkąsti, sumaišyti);
• apimtis ir santykis su kūno ertmėmis (skvarbiosios ir neprasiskverbiančios, aklinos, tangentinės);
• pažeisto audinio tipas (minkštieji audiniai, kaulai, su kraujagyslių ir nervų kamienų, vidaus organų pažeidimais).

Atskirai grupei priklauso šautinės žaizdos, kurios išsiskiria ypatingu žaizdos proceso sunkumu dėl didelės kinetinės energijos ir smūginės bangos poveikio audiniui. Jiems būdingi:

• žaizdos kanalo buvimas (įvairaus ilgio ir krypties audinio defektas su prasiskverbimu į kūno ertmes arba be jų, galintis susidaryti akloms „kišenėm“);
• pirminės trauminės nekrozės zonos susidarymas (negyvybingo audinio sritis, kuri yra palanki aplinka žaizdos infekcijai vystytis);
• antrinės nekrozės zonos susidarymas (šios zonos audiniai pažeidžiami, tačiau gali būti atkurtos jų gyvybinės funkcijos).

Visos žaizdos, nepriklausomai nuo kilmės, laikomos užterštomis mikroorganizmais. Tuo pačiu metu reikėtų atskirti pirminį mikrobinį užterštumą traumos metu ir antrinį užterštumą, atsirandantį gydymo metu. Šie veiksniai prisideda prie žaizdos infekcijos:

• kraujo krešulių, svetimkūnių, nekrozinio audinio buvimas;
• audinių trauma imobilizacijos metu;
• mikrocirkuliacijos sutrikimas;
• susilpnėjęs imunitetas;
• daugybiniai sužalojimai;
• sunkios somatinės ligos;

Jei organizmo imuninė gynyba nusilpusi ir negali susidoroti su patogeniniais mikrobais, žaizda užsikrečia.

Žaizdų proceso fazės

Žaizdos proceso metu išskiriamos 3 fazės, sistemingai keičiančios viena kitą.

Pirmasis etapas yra pagrįstas uždegiminiu procesu. Iškart po sužalojimo atsiranda audinių pažeidimas ir kraujagyslių plyšimas, kurį lydi:

• trombocitų aktyvinimas;
• jų degranuliacija;
• agregacija ir pilno trombo susidarymas.

Iš pradžių kraujagyslės į pažeidimą reaguoja momentiniu spazmu, kuris greitai pakeičiamas jų paralyžiuojančiu išsiplėtimu pažeidimo srityje. Tuo pačiu metu padidėja kraujagyslių sienelės pralaidumas ir padidėja audinių edema, kuri pasiekia maksimumą 3-4 dienomis. Dėl to įvyksta pirminis žaizdos valymas, kurio esmė yra pašalinti negyvus audinius ir kraujo krešulius.

Jau pirmomis valandomis po žalingo faktoriaus poveikio į žaizdą per kraujagyslių sienelę prasiskverbia leukocitai, kiek vėliau prie jų prisijungia makrofagai ir limfocitai. Jie fagocituoja mikrobus ir negyvus audinius. Tokiu būdu tęsiamas žaizdos valymo procesas ir susidaro vadinamoji demarkacinė linija, kuri atskiria gyvybingą audinį nuo pažeisto audinio.

Praėjus kelioms dienoms po traumos, prasideda regeneracijos fazė. Per šį laikotarpį susidaro granuliacinis audinys. Ypač svarbios yra plazmos ląstelės ir fibroblastai, dalyvaujantys baltymų molekulių ir mukopolisacharidų sintezėje. Jie dalyvauja formuojant jungiamąjį audinį, kuris užtikrina žaizdų gijimą. Pastarąjį galima padaryti dviem būdais.

• Gydymas pirminiu ketinimu veda prie minkšto jungiamojo audinio rando susidarymo. Bet tai įmanoma tik tuo atveju, jei žaizda yra nereikšminga mikrobiniu užteršimu ir nėra nekrozės židinių.
• Užkrėstos žaizdos gyja antriniu būdu, o tai tampa įmanoma po to, kai žaizdos defektas yra išvalytas nuo pūlingų-nekrozinių masių ir užpildomas granulėmis. Procesą dažnai apsunkina formavimas.

Nustatytos fazės būdingos visų tipų žaizdoms, nepaisant reikšmingų skirtumų.

Pirminis chirurginis žaizdų gydymas

Sėkmingo žaizdos gydymo raktas yra savalaikis ir radikalus chirurginis gydymas. Norint pašalinti tiesiogines žalos pasekmes, atliekamas pirminis chirurginis gydymas. Ji siekia šių tikslų:

• pūlingų komplikacijų prevencija;
• sukurti optimalias sąlygas gijimo procesams.

Pagrindiniai pirminio chirurginio gydymo etapai yra šie:

• vizualinis žaizdos patikrinimas;
• tinkamas skausmo malšinimas;
• visų jos skyrių atidarymas (turėtų būti atliekamas pakankamai plačiai, kad būtų galima visapusiškai patekti į žaizdą);
• svetimkūnių ir negyvybingų audinių pašalinimas (taupiai išpjaunama oda, raumenys, fascijos, plačiai – poodinis riebalinis audinys);
• kraujavimo sustabdymas;
• tinkamas drenažas;
• pažeistų audinių (kaulų, raumenų, sausgyslių, neurovaskulinių ryšulių) vientisumo atkūrimas.

Jei paciento būklė sunki, stabilizavus gyvybines organizmo funkcijas, rekonstrukcinė operacija gali būti atliekama atidėtai.

Paskutinis chirurginio gydymo etapas yra odos susiuvimas. Be to, tai ne visada įmanoma iš karto operacijos metu.

• Pirminiai siūlai yra privalomi prasiskverbiančių pilvo žaizdų, veido, lytinių organų ir rankų sužalojimų atveju. Be to, žaizdą galima susiūti operacijos dieną, nesant mikrobinio užteršimo, chirurgas įsitikinęs, kad intervencija yra radikali, o žaizdos kraštai yra laisvai apytiksliai.
• Operacijos dieną galima uždėti laikinus siūlus, kurie suveržiami ne iš karto, o po tam tikro laiko, jei žaizdos procesas nesudėtingas.
• Dažnai žaizda susiuvama praėjus kelioms dienoms po operacijos (pirminiai uždelsti siūlai), nesant pūliavimo.
• Antrinės ankstyvos siūlės uždedamos ant granuliuojančios žaizdos ją išvalius (po 1-2 sav.). Jei žaizdą tenka susiūti vėliau, o jos kraštai yra randuoti ir standūs, pirmiausia išpjaunamos granulės ir išpjaustomi randai, o tada prasideda tikrasis siuvimas (antrinės – vėlyvosios siūlės).

Reikia pažymėti, kad randas nėra toks patvarus kaip nepažeista oda. Šias savybes jis įgyja palaipsniui. Todėl patartina naudoti lėtai įsigeriančias siuvimo medžiagas arba sutvirtinti žaizdos kraštus lipniu pleistru, kuris padeda išvengti žaizdos kraštų nukrypimų ir rando struktūros pokyčių.

Į kurį gydytoją turėčiau kreiptis?

Dėl bet kokios žaizdos, net iš pažiūros mažos, turite kreiptis į greitosios pagalbos skyrių. Gydytojas turi įvertinti audinių užterštumo laipsnį, skirti antibiotikų, taip pat gydyti žaizdą.

Išvada

Nepaisant skirtingos žaizdų kilmės, gylio ir vietos, jų gydymo principai yra panašūs. Kartu svarbu laiku ir visapusiškai atlikti pirminį chirurginį pažeistos vietos gydymą, kuris padės išvengti komplikacijų ateityje.

Pediatras E. O. Komarovsky pasakoja apie tai, kaip tinkamai gydyti vaiko žaizdą.

Chirurginis žaizdos gydymas gali būti pirminis arba antrinis.

Pirminio chirurginio žaizdos gydymo tikslas – užkirsti kelią pūliavimui, sudaryti palankias sąlygas žaizdai užgyti ir per trumpiausią laiką atstatyti pažeistos kūno dalies funkciją.

Antrinis chirurginis žaizdos gydymas atliekamas joje išsivysčiusioms infekcinėms komplikacijoms gydyti.

Pirminis chirurginis žaizdos gydymas

Pirminio chirurginio žaizdos gydymo metu iš viso atliekami penki ar daugiau chirurginių technikų.

Žaizdos išpjaustymas.

Negyvų ir abejotino gyvybingumo audinių ekscizija.

Mažų kaulų fragmentų, kuriuose nėra perioste, svetimkūnių ir kraujo krešulių, aptikimas ir pašalinimas iš žaizdos.

Galutinis kraujavimo sustojimas, t.y. kraujuojančių kraujagyslių perrišimas, kraujagyslių susiuvimas arba didelių sužeistų kraujagyslių protezavimas.

Jei yra sąlygų, įvairios osteosintezės, sausgyslių ir nervų kamienų susiuvimo galimybės.

Pirminis odos siūlas arba žaizdos tamponada.

Chirurginio žaizdos gydymo metu jos prasiskverbimo į pleuros, pilvo ar kitą natūralią kūno ertmę nustatymas yra indikacija keisti operacijos planą. Priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos, atliekamas atviro pneumotorakso susiuvimas, uždaras pleuros ertmės drenažas, platus drenažas, sąnario kapsulės susiuvimas ir kitos chirurginės intervencijos.

Aukščiau pateiktos nuostatos įtikina mus, kad chirurginis pašalinimas iš esmės yra diagnostinis. Visapusiška ir tiksli traumų ir svetimkūnių diagnostika – viena iš svarbiausių sėkmingos operacijos ir nesudėtingos pooperacinio laikotarpio eigos sąlygų.

Fascijos išpjaustymas yra būtinas norint visiškai manipuliuoti žaizdos gilumoje. Nenupjauta fascija neleidžia atsiskirti kraštams ir apžiūrėti žaizdos kanalo dugną.

Jei yra įtarimas, kad žaizda prasiskverbė į serozinę ertmę, tuščiavidurio organo spindį ir to neįmanoma patikimai nustatyti tiriant, nurodoma vulneografija. Kateteris įkišamas į žaizdos kanalą be jėgos. Pacientas paguldomas ant operacinio stalo tokioje padėtyje, kad kontrastinga vieta būtų žemiau žaizdos. Per kateterį suleidžiama nuo 10 iki 40 ml vandenyje tirpios kontrastinės medžiagos ir atliekama rentgenografija viena arba dviem projekcijomis. Vulneografija labai palengvina gilių, vingiuotų žaizdų kanalų, prasiskverbiančių į ertmes, diagnozę.

Jei yra daugybinių, ypač šautinių žaizdų didelių kraujagyslių projekcijoje, reikia atlikti intraoperacinę angiografiją. Šios taisyklės nepaisymas gali turėti skaudžių pasekmių. Pateikiame klinikinį stebėjimą.

F., 26 metų, buvo sužeistas iš 30 metrų atstumo šūviu. Po 4 valandų pristatytas į Centrinę ligoninę dėl III stadijos hemoraginio šoko. Ant priekinės pilvo sienelės ir kairės šlaunies priekinio vidinio paviršiaus buvo 30 šautinių žaizdų. Kairės kojos arterijose pulso nebuvo. Buvo išplitusio peritonito ir intraabdominalinio kraujavimo simptomų. Po antišoko priemonių buvo atlikta skubi laparotomija ir susiūtos 6 šautos klubinės žarnos žaizdos. Iš retroperitoninės erdvės buvo pašalinti kraujo krešuliai, susiuvamas ribinis kairiosios išorinės klubinės arterijos sienelės defektas. Pasirodė šlaunikaulio arterijos pulsavimas. Tačiau kairiosios pėdos arterijose pulso nenustatyta. nevykdoma. Pulso nebuvimas pėdos arterijose buvo paaiškintas arterijų spazmu. Pacientas buvo perkeltas į ligoninę praėjus 3 dienoms po operacijos itin sunkios būklės su 3A laipsnio kairės kojos išemija. ir anurija. Operacijos metu aptikta 1,5×0,5 cm dydžio kairiosios šlaunies arterijos žaizda, šlaunikaulio arterijos ir venos trombozė. Atstatyti pagrindinės kraujotakos galūnėje nepavyko. Atliekamas viršutinio šlaunies trečdalio lygyje. Pacientas mirė nuo ūminio inkstų nepakankamumo.

Taigi pirmosios operacijos metu didelės arterijos, esančios už intervencijos zonos, sužalojimas nebuvo pripažintas. Arteriografija susiuvus išorinės klubinės arterijos žaizdą leistų diagnozuoti šlaunikaulio arterijos žaizdą.

Pedantiškai tikrinamos krūtinės ląstos sienelės durtinės žaizdos, esančios priekiniame paviršiuje žemiau 4 šonkaulio, šoniniame paviršiuje žemiau 6 šonkaulio ir užpakaliniame paviršiuje žemiau 7 šonkaulio. Tokiais atvejais yra didelė diafragmos sužeidimo tikimybė. Jei PSO metu nustatoma, kad žaizda prasiskverbė į pleuros ertmę, tarpšonkaulinio tarpo defektą reikia išplėsti audinių disekacijos būdu iki 8-10 cm, kad būtų galima ištirti gretimą diafragmos dalį. Elastinė diafragma lengvai perkeliama tuferiais įvairiomis kryptimis ir gali būti apžiūrima dideliame plote. Retas abejones dėl diafragmos vientisumo galima išspręsti naudojant diagnostinę laparoskopiją.

Negyvybingo audinio ekscizija yra svarbiausias chirurginio žaizdos gydymo etapas. Nepašalintas nekrozinis audinys sukelia ilgalaikį žaizdos pūliavimą ir gali sukelti žaizdos išsekimą ir sepsį. Gydant pirmosiomis valandomis po sužalojimo, devitalizuoti audiniai yra mažiau pastebimi, todėl sunku atlikti pilną nekrektomiją. Dėl nepagrįsto radikalizmo prarandamas gyvybingas audinys. Nekrozė atpažįstama iš anatominio ryšio su kūnu praradimo, makroskopinio struktūros sunaikinimo ir kraujavimo iš pjūvio nebuvimo. Pirminė odos nekrozė sumuštoje, šautinėje žaizdoje dažniausiai nesitęsia toliau kaip 0,5-1,5 cm nuo defekto krašto. Poodinis riebalinis audinys, persunktas krauju, užterštas pašalinėmis dalelėmis ir neturintis patikimo kraujo tiekimo, turi būti iškirptas. Negyvybingos fascijos praranda būdingą spalvą ir blizgesį, tampa nuobodu. Negyvybingas raumuo praranda natūralią ryškiai rausvą spalvą ir elastingumą, nereaguoja į susikirtimą. Iškirpta linija nekraujuoja. Reikia pašalinti mažas, laisvai gulinčias, dažnai daugybę kaulų fragmentų. Švelnus pirminės operacijos variantas dažnai reiškia, kad po 2–3 dienų reikia pakartotinai apdoroti šautinę, sutraiškytą žaizdą, kai yra aiškiau apibrėžtos ribos tarp gyvų ir negyvų struktūrų.

Antrinis chirurginis žaizdos gydymas

Išsivysčius pūlingai, be bendrų pūlingos infekcijos simptomų, pastebima odos hiperemija, vietinis karščiavimas, audinių patinimas ir infiltracija, pūlingos išskyros, limfangitas ir regioninis limfadenitas. Žaizdoje nustatomos audinių nekrozės ir fibrino nusėdimo vietos.

Anaerobinė sporų nesudaranti infekcija apsunkina kaklo, pilvo sienelių ir dubens žaizdos eigą, kai ji yra užteršta burnos ertmės, ryklės, stemplės ir storosios žarnos turiniu. Šis infekcinis procesas dažniausiai pasireiškia flegmonos pavidalu: celiulitas, fascitas, miozitas. Poodinių riebalų ir fascijų nekrozės sritys yra pilkai nešvarios spalvos. Audiniai yra prisotinti rudo eksudato, turinčio aštrų nemalonų kvapą. Dėl kraujagyslių trombozės ekscizijos metu pažeisti audiniai beveik nekraujuoja.

Su klostridijų infekcija pastebimas reikšmingas audinių augimas. Audiniai turi negyvą išvaizdą. Patinę skeleto raumenys yra nuobodžios spalvos, jiems trūksta tvirtumo, elastingumo ir natūralaus rašto. Sugriebus instrumentus raumenų ryšuliai plyšta ir nekraujuoja. Nėra nemalonaus kvapo, skirtingai nei sporų nesudarančios infekcijos.

Operacija, skirta pašalinti pūlingą substratą ir užtikrinti visišką pūlingo eksudato nutekėjimą iš žaizdos, yra antrinis chirurginis gydymas, neatsižvelgiant į tai, ar buvo atliktas pirminis chirurginis žaizdos gydymas, ar ne. Pjūvio kryptis nustatoma apžiūrėjus ir apčiuopus pažeistą vietą. Diagnostinę informaciją apie pūlingų nuotėkių lokalizaciją ir dydį suteikia rentgenografija, fistulografija, KT ir kt.