Антибиотична терапия. Лекция: химиотерапевтични лекарства и антибиотици Фактори, влияещи върху ефективността на антимикробната терапия.

Антибиотичната резистентност е фактор, определящ избора на антимикробни лекарства за лечение на инфекции на пикочните пътища

Л.С. Страчунски В.В. Рафалски
Изследователски институт по антимикробна терапия на Смоленската държавна медицинска академия

Изборът на лекарство за лечение на пациенти с инфекции на пикочните пътища, придобити в обществото (UTIs), традиционно се основава на 2 основни принципа. Първият е, че структурата на патогените, които причиняват амбулаторни инфекции на пикочните пътища, е силно предвидима: 75-90% от инфекциите са причинени от Escherichia coli, 5-10% от Staphylococcus saprophyticus и 5-10% от други патогени. Втората точка предполага необходимостта да се вземе предвид резистентността на тези патогени, предимно E. coli. Въз основа на тези разпоредби емпиричната терапия с кратки курсове ко-тримоксазол доскоро беше лечението на избор за остър цистит в повечето страни по света. Горните разпоредби са приложими и при емпиричния избор на начална терапия за остър пиелонефрит и усложнени инфекции на пикочните пътища. Като правило, в бъдеще антибиотичната терапия за тези форми на UTI може да бъде коригирана след получаване на резултатите от бактериологично изследване на урината.

Резистентността към антибиотици, която традиционно се е считала за проблем само при болнични инфекции и усложнени UTI, сега излиза на преден план при неусложнени амбулаторни UTI. През последните десетилетия в света бяха отбелязани няколко тенденции в динамиката на антибиотичната резистентност на уропатогенната Е. coli, което наложи преразглеждане на изискванията за антибиотици за лечение на инфекции на пикочните пътища. По-специално, най-авторитетните насоки за лечение на инфекции на пикочните пътища не препоръчват употребата на co-trimoxazole като лекарство по избор при неусложнени инфекции на пикочните пътища, ако нивото на резистентност на Е. coli към този антибиотик надвишава 10-20%. В региони, където нивото на резистентност към ко-тримоксазол надвишава праговото ниво, други антимикробни лекарства като флуорохинолони, фосфомицин трябва да се считат за лекарства на избор.

Етиология на придобитите в обществото инфекции на пикочните пътища

Има два важни фактора, влияещи върху етиологията и резистентността на патогените на UTI – мястото на инфекцията и наличието на усложняващи фактори. Въз основа на мястото на възникване ИПП обикновено се разделят на придобити в обществото (амбулаторни) и придобити в болница (нозокомиални, болнични). Първите се срещат при амбулаторни пациенти извън болниците, въпреки че могат да причинят хоспитализация. Придобитите в болница инфекции на пикочните пътища включват инфекции, които са се развили не по-рано от 48 дни след хоспитализацията на пациента. Етиологията на придобитите в обществото инфекции на пикочните пътища е добре проучена през последните десетилетия. Основната характеристика на тези инфекции е сравнително предсказуем спектър от патогени, 85-95% представени от бактерии от рода Enterobacteriacea, главно E.coli. Структурата на патогените на нозокомиалните инфекции на пикочните пътища е много по-сложна - делът на E. coli обикновено е много по-нисък, ролята на P.auroginosa, неферментиращи грам-отрицателни бацили, ентерококи и стафилококи се увеличава. Спектърът на причинителите на нозокомиалните инфекции на пикочните пътища е доста труден за прогнозиране, тъй като може да варира значително между различните градове, болници и дори между отделите на една и съща болница. В рамките на тази статия ще бъдат обсъдени особеностите на етиологията и резистентността само на амбулаторните ИПП.

Наличието или отсъствието на усложняващи фактори при пациенти с UTI е един от ключовите параметри, които определят характеристиките на наблюдението на пациента и избора на терапия. Микробиологичните особености на усложнените ИПП включват: по-широк спектър от патогени и висока честота на изолиране на резистентни бактерии в сравнение с неусложнените ИПП. Е. coli е основният патоген както при неусложнените, така и при усложнените инфекции на пикочните пътища. Въпреки това, при усложнени UTI, по-често се изолират други бактерии, като Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp. и т.н.

Нашите данни показват, че основният причинител на придобитите в обществото инфекции на пикочните пътища в Русия при всички категории пациенти е Е. coli. E.coli има най-голямо етиологично значение при придобитите в обществото инфекции на пикочните пътища при възрастни пациенти (85,9%) и малко по-малко при бременни жени и деца (съответно 53,1% и 62,9%). Като се има предвид най-голямото етиологично значение на Е. coli в структурата на ИПП при всички изследвани популации пациенти, за практиката, на първо място, е важно да се знае антибиотичната резистентност на този конкретен патоген.

Антибиотична резистентност на E. coli

Мониторингът на резистентността на патогените на UTI се извършва постоянно в много страни по света и е или независимо проучване, или част от по-големи проекти, като SENTRY. Често тези изследвания са многоцентрови международни, например проектът ECO-SENS, който се провежда в Европа и Канада.

За да се анализират промените в антибиотичната резистентност на уропатогените с течение на времето, най-голям интерес представляват епидемиологичните проучвания, проведени в Северна Америка през последните 10-15 години (Фигура 1). В САЩ, както и в повечето европейски страни, има ясна тенденция към нарастване на резистентността на уропатогенната Е. coli към аминопеницилини (ампицилин) и ко-тримоксазол. В същото време чувствителността към нитрофурантоин и флуорохинолони (ципрофлоксацин) остава висока. Данните от проучването ECO-SENS показват високи нива на резистентност в Европа на уропатогенната Е. coli към антибиотици като ампицилин и ко-тримоксазол. Резистентността към флуорохинолони, нитрофурани и фосфомицин е ниска в това проучване.

Фигура 1. Динамика на резистентност на щамове E. coli, изолирани от възрастни с неусложнени придобити в обществото инфекции на пикочните пътища в Северна Америка, %

Проучването ECO-SENS потвърди предположението, че има значителни географски различия в нивото и модела на антибиотична резистентност. По този начин честотата на изолиране на щамове E. coli, резистентни към co-trimoxazole, варира от 12,2% в Обединеното кралство до 25,7% в Испания и на ципрофлоксацин от 0,6% до 14,7% в същите страни.

Таблица 1. Резистентност на щамове E. coli, изолирани от възрастни с неусложнени придобити в обществото UTI в някои европейски страни, данни от проучването ECO-SENS, %

Страна	Ампицилин	Ко-тримоксазол	Ципрофлоксацин	Нитрофурантоин	Фосфомицин
Белгия	30,7	14,6	2,9	0,7	0,7
Франция	27,6	15,1	2,0	1,0	1,0
Германия	29	21	2,2	0,7	0
Холандия	28,7	10,3	2,1	1,0	0,5
Норвегия	23,8	11,3	0	0	1,2
Испания	53,9	25,7	14,7	4,2	0,5
Великобритания	37,2	12,2	0,6	0	0
Средно за всички страни	29,8	14,8	2,3	1,2	0,7

Поради наличието на регионални различия в нивото на антибиотична резистентност, наблюдението на резистентността на патогени на UTI в Русия е изключително важна задача. Данни за етиологията на патогени на различни форми на амбулаторни UTI и тяхната антибиотична резистентност са получени по време на многоцентрови проспективни епидемиологични проучвания UTIAP-I, UTIAP-II, ARMID, ARIMB, организирани от Изследователския институт по антимикробна химиотерапия на Смоленската държавна медицинска академия и Научно-методически център за мониторинг на антибиотичната резистентност към Министерството на здравеопазването на Русия. Характеристика на тези изследвания е използването на стандартизирани методи за бактериологично изследване на урината във всички изследователски центрове. Щамовете, събрани в изследователски центрове, бяха прехвърлени за повторна идентификация и определяне на чувствителността към антибактериални лекарства в централната лаборатория. Оценява се чувствителността на микроорганизмите към основните антибиотици, използвани за лечение на инфекции на пикочните пътища: ампицилин, амоксицилин/клавуланат, гентамицин, ко-тримоксазол, нитрофурантоин, цефуроксим, цефотаксим, ципрофлоксацин, фосфомицин.

При анализиране на данни за резистентност при всички категории пациенти с амбулаторни UTI (възрастни, бременни жени, деца) бяха идентифицирани подобни модели (Таблица 2). Най-активното лекарство във всички популации от пациенти с придобити в обществото UTI е фосфомицин; не е идентифициран нито един щам на E. coli, резистентен към този антибиотик. Ко-амоксиклав, цефалоспорини II-III и флуорохинолони също имат доста висока активност. Най-високото ниво на резистентност на уропатогенната Е. coli е определено към такива антибиотици като ампицилин (амоксицилин) - честотата на откриване на резистентни щамове от 31,6 до 51,5% и ко-тримоксазол от 14,5% до 35,5%.

Таблица 2. Резистентност на E.coli, изолирана от пациенти с амбулаторни инфекции на пикочните пътища в Русия към перорални антибиотици, %

Антибиотик	Категория на пациента
	Бременни жени с UTI, n=117	ИПП при възрастни, n=428	ИПП при деца, n=330
Ампицилин (амоксицилин)	31,6	37,1	51,5
Амоксицилин/клавуланат	3,4	2,6	3,9
Цефуроксим	3,4	2,4	3,9
Ко-тримоксазол	14,5	21	35,5
Нитрофурантоин	4,3	1,2	-
Налидиксова киселина	-	6,9	7
Ципрофлоксацин	-	4,3	-
Фосфомицин	0	0	0
Нитроксолин	-	92,91	-

1 - честота на изолиране на нечувствителни щамове (резистентни+средно резистентни)

β-лактами

Високата устойчивост на UTI патогени към β-лактами е описана в литературата от дълго време. Около 25% от уропатогенните щамове на E. coli в началото на 90-те години са били резистентни към ампицилин и цефалоспорини от първо поколение. В момента това ниво надхвърля 40% както в САЩ, така и в европейските страни. Резистентността на E. coli, изолирана от пациенти с UTI в Русия, варира от 31,6 до 51,5% в зависимост от популацията на пациентите (Таблица 2).

Натрупани са малко по-малко данни за резистентността на патогени на UTI към защитени от инхибитори аминопеницилини, включително амоксицилин/клавуланат. Като цяло, чувствителността на уропатогените към амоксицилин/клавуланат е значително по-висока, отколкото към ампицилин или амоксицилин. Въпреки това, въпреки относително ниското ниво на резистентност (2,6-3,9%), в Русия са изолирани доста щамове с междинна чувствителност към този антибиотик - 12,5-13% (Фигура 2), във връзка с това клиничните и микробиологичните ефективността на този антибиотик за лечение на UTI може да не е достатъчно висока. По-голямата част (>80%) от ентерококите, изолирани от пациенти с UTI в Русия, са чувствителни към ампицилин.

Фигура 2. Разпределение на MIC на амоксицилин/клавуланат за щамове на E. coli, изолирани от пациенти с неусложнени инфекции на пикочните пътища (пунктираните линии показват гранични концентрации)

Сулфаметоксазол/триметоприм (ко-тримоксазол)

До 90-те години резистентността към ко-тримоксазол сред патогените на придобитите в обществото инфекции на пикочните пътища е ниска и не надвишава 5%. През последните 10-15 години обаче се наблюдава ясна тенденция към увеличаване на резистентността на уропатогенната E coli към ко-тримоксазол. Както бе споменато по-горе, в Съединените щати резистентността към този антибиотик се е увеличила през последните 20 години от 7% на 18-20%. Подобен модел е открит във Великобритания и Канада.

В Русия резистентността на E coli, изолирана от пациенти с UTI към co-trimoxazole, варира от 14,5% в случаите на UTI при бременни жени до 35,5% в случаите на UTI при деца. При възрастни с неусложнени UTI процентът е 21%. Очевидно е, че нивото на резистентност към този антибиотик е надвишило критичното ниво от 10-20%, което не позволява да се разглежда това лекарство като лечение на избор за UTI.

Едно от обясненията за увеличаването на резистентността на патогените на UTI към co-trimoxazole е увеличаването на употребата на това лекарство за лечение и профилактика на Pneumocystis pneumonia при HIV-инфектирани пациенти през последното десетилетие. Въпреки това, в Русия, където също има високо ниво на резистентност към този антибиотик, употребата му при заразени с ХИВ хора не е станала толкова широко разпространена, колкото в Съединените щати или Европа. Според нас, обяснението за високото ниво на резистентност на уропатогените към ко-тримоксазол може да бъде неоправдано широкото използване на този антибиотик, особено при респираторни инфекции. В допълнение, co-trimoxazole се предлага без рецепта в Русия и често се използва самостоятелно от населението без обективни показания.

Нефлуорирани (ранни, примитивни) хинолони

Поради разработването на по-модерни лекарства - флуорохинолони, интересът към нефлуорираните флуорохинолони като лекарства за лечение на инфекции на пикочните пътища в момента е незначителен. Нефлуорираните хинолони са по-ниски по микробиологична активност и фармакокинетични характеристики от флуорохинолоните. Според проучвания, проведени в Европа, до 17% от уропатогенните E. coli са резистентни към налидиксовата киселина. В редица градове на Руската федерация, например в Санкт Петербург, резистентността на Е. coli към хинолони достига 16-17%. В допълнение, за поддържане на адекватни концентрации в урината, ранните хинолони трябва да се приемат най-малко 4 пъти на ден, което рязко намалява съответствието на пациента с тези уросептици. Като се има предвид заплахата от повишаване на антибиотичната резистентност като цяло и по-специално към патогените на UTI, е необходимо да се вземе предвид свойството на ранните хинолони да индуцират развитието на резистентност не само към самите ранни хинолони, но и към флуорохинолони.

Флуорохинолони

Флуорохинолоните, заедно с фосфомицин, са лекарства, чиято ефективност не е по-ниска от ко-тримоксазол при лечението на неусложнени инфекции на пикочните пътища в кратки курсове. Флуорохинолоните се използват при алергия към ко-тримоксазол или в тези региони, където резистентността към ко-тримоксазол надвишава 10-20%. Резистентността към флуорохинолони варира значително според региона. По този начин в Съединените щати през последните 10 години е имало ниско ниво на резистентност към флуорохонолони при патогени на UTI и бавно нарастване на резистентността от 0,7% през 1995 г. до 2,5% през 2001 г. В някои европейски страни, като Испания, нивата на резистентност към флуорохинолони при придобити в обществото UTI могат да достигнат до 15% (Таблица 1). В Русия нивото на резистентност към флуорохинолони (ципрофлоксацин, норфлоксацин) е относително ниско - 4,3% (Таблица 2).

Флуорохинолоните остават силно активни срещу други грам(-) патогени на UTI. Съществува относително висока резистентност на ентерококите към флуорохинолони (20-40%), но етиологичната роля на тези патогени за амбулаторните инфекции на пикочните пътища е малка. S saprophyticus обикновено е чувствителен към повечето флуорохинолони; MIC на ципрофлоксацин и офлоксацин е малко по-висок от този на други лекарства от тази група.

Нитрофурантоин

Нитрофурантоинът е едно от най-старите антимикробни лекарства и въпреки това нивото на резистентност към този антибиотик остава ниско в продължение на няколко десетилетия. В Европа и САЩ устойчивостта на уропатогенната E.coli към нитрофурантоин не надвишава 1-2%. Според нашите данни в Русия резистентността към този антибиотик е 1,2-4,3% в зависимост от популацията на пациентите (Таблица 2).

Това бавно развитие на резистентност се обяснява с няколко фактора. От една страна, нитрофурантоинът има няколко механизма на действие, следователно, за развитието на резистентност, бактерията трябва едновременно да развие няколко мутации. От друга страна, нитрофурантоинът има ограничено приложение при инфекции на пикочните пътища поради относително лошата поносимост и безопасност, както и поради фармакокинетичните особености – нитрофурантоинът не се натрупва във високи концентрации в бъбречния паренхим. Следователно този антибиотик е показан само при остър неусложнен цистит.

Нивото на устойчивост на други грам(-) уропатогени, като K. pneumoniae, към нитрофурантоин е по-високо от това на E. coli. Нитрофурантоинът остава активен срещу грам(+) UTI патогени, като S. saprophyticus и ентерококи, включително резистентни на ванкомицин щамове.

Нитроксолин

Нитроксолинът е остарял антисептик, който не се произвежда в повечето страни по света повече от 20 години. Съответно не се провеждат проучвания за изследване на резистентността на уропатогените към това лекарство. Критериите за тълкуване на чувствителността на микроорганизмите към нитроксолин не са преразглеждани повече от 15 години. Като се има предвид, че това лекарство все още се използва в Русия и страните от ОНД, ние проучихме чувствителността на уропатогените към нитроксолин по време на проектите UTIAP-1 и UTIAP-2. Получените данни показват, че 92,9% от щамовете на E. coli са нечувствителни към този антибиотик. Както може да се види от хистограмата на разпределението на MCP (Фигура 3), дори при неусложнени UTI, почти цялата популация на E. coli е в зоната на междинна резистентност към нитроксолин, което показва ниската микробиологична активност на лекарството и несъвършените критерии за интерпретираща чувствителност.

Фигура 3. Разпределение на MIC на нитроксолин за щамове E. coli, изолирани от пациенти с неусложнени инфекции на пикочните пътища (пунктираната линия показва гранични концентрации), Русия, 2000-01.

Фосфомицин

Фосфомицин трометамол е едно от новите антимикробни лекарства, разработени за лечение на инфекции на пикочните пътища, предимно остър неусложнен цистит. Фосфомицинът е единственото лекарство, което е достатъчно ефективно при лечение на остър цистит с еднократна доза. Фосфомицинът е широкоспектърен антибиотик, активен срещу повечето аеробни грам(-) и грам(+) бактерии. Проучвания in vitro показват, че при концентрации, постигнати от фосфомицин в урината, повечето патогени на UTI, включително резистентни на ванкомицин ентерококи, са чувствителни към този антибиотик.

В Европа, въпреки широкото разпространение на лекарството, резистентността към него е много ниска и варира от 0 до 1,5%. Подобно на нитрофурантоин, фосфомицинът запазва своята активност в случай на инфекции, причинени от патогени, резистентни към други антибиотици. Доказано е, че 100% от устойчивите на флуорохинолони уропатогенни E. coli са чувствителни към фосфомицин. Вероятно тази характеристика на фосфомицин се обяснява с наличието на няколко механизма на действие. Поради уникалния механизъм на действие на фосфомицин, практически не възниква кръстосана резистентност с други антибиотици.

Според многоцентрови руски проучвания (UTIAP, ARMID, ARIMB), не са идентифицирани щамове E. coli, резистентни към фосфомицин (Таблица 2). Данните, получени в Русия, напълно съответстват на данните, получени в големи чуждестранни многоцентрови микробиологични изследвания, като ECO-SENS, което показва изключително ниска (0-1%) честота на изолиране на резистентни към фосфомицин щамове.

Влиянието на антибиотичната резистентност върху ефективността на терапията на UTI

Способността на микроорганизмите да развиват резистентност към антибиотиците е свързана с редица негативни последици, както за отделните пациенти, така и за обществото като цяло. Ако инфекциозният агент е устойчив на антибиотици, вероятността от неуспех на емпиричното лечение за конкретен пациент рязко се увеличава. Предписването на адекватна терапия и предотвратяването на неблагоприятен изход е възможно с навременното получаване на данни за спектъра и нивото на антибиотична резистентност на патогена. В същото време всяко конкретно заболяване, причинено от резистентен микроорганизъм, е проява на процеса на формиране и разпространение на резистентност в микробната популация.

Досега имаше някои съмнения относно влиянието на уропатогенната резистентност, открита in vitro върху клиничната и микробиологичната ефективност на антибиотичната терапия за UTI, тъй като е известно, че уроантисептиците създават доста високи концентрации в урината. През последните години бяха получени данни, доказващи намаляване на клиничната ефективност на антибиотика, по-специално co-trimoxazole, в случай на широко разпространени резистентни щамове.

Оказа се, че MIC за повечето резистентни към co-trimoxazole щамове на E coli е по-висока от концентрацията на този антибиотик в урината. Проучвания, изучаващи чувствителността на патогени на UTI в Русия, ни позволиха да изчислим MIC и MIC на 90 основни антибиотици, използвани за лечение на UTI, и да ги сравним с пиковите концентрации в урината (Фигура 4). Пиковите концентрации на триметоприм (основната и най-активна съставка на ко-тримоксазол) и ампицилин в урината са под MIC на 90 щама E. coli, изолирани от пациенти с инфекции на пикочните пътища. Обратно, фосфомицинът и флуорохинолоните се натрупват в урината в много високи концентрации, което им позволява да надвишат MIC 90 съответно 31 и 19 пъти. Така ко-тримоксазол и ампицилин в повечето случаи не създават концентрации в урината, достатъчни за ерадикация на патогена.

Фигура 4. MIC 90 (според изследването UTIAP-2, Русия, 2000-01) и пикови концентрации на антибиотици в урината. Стойностите на MIC 90 са представени с ленти, съответните пикови концентрации на антибиотици са представени с пунктирани линии.

Най-интересните и убедителни данни са получени от големи проспективни проучвания, предназначени специално да определят ефекта на антибиотичната резистентност върху клиничната ефективност на терапията на UTI. Едно проучване, проведено в Израел, където профилът на антибиотична резистентност е много подобен на този в Русия, анализира клиничната и микробиологичната ефективност на терапията с co-trimoxazole 960 mg два пъти дневно при жени с остър неусложнен цистит (UCC), в зависимост от наличието или отсъствието резистентност на патогена към ко-тримоксазол. Преди започване на терапията всички пациенти са подложени на микробиологично изследване на урината, а изолираните патогени са изследвани за чувствителност към антибиотици, включително co-trimoxazole. Оказа се, че клиничната ефективност на терапията (подобрение) е 88% при ANC, причинена от чувствителни щамове, и 54%, ако заболяването е причинено от резистентни бактерии, разликите са статистически значими (Фигура 5). При анализа на бактериологичната ефективност се откриват още по-големи разлики - ерадикация на патогена е постигната в 86% от случаите, ако уропатогените са чувствителни и само в 42%, ако са резистентни.

Подобни данни са получени при проучване на пациенти с остър пиелонефрит (Фигура 6). В многоцентрово рандомизирано проучване, проведено в Съединените щати, жени с остър пиелонефрит, придобит в обществото, са лекувани или с ципрофлоксацин 500 mg два пъти дневно в продължение на 7 дни, или с co-trimoxazole 960 mg два пъти дневно в продължение на 14 дни. При оценката на бактериологичната ефективност се оказа, че ако инфекцията е причинена от щам, чувствителен към ко-тримоксазол, тогава степента на ликвидиране е 96%, а ако е резистентна, тогава 50% (p<0,05). Кроме того, было установлено, что в случае пиелонефрита, вызванного резистентным уропатогеном, клиническая эффективность снижается с 92% до 35% (p<0,05).

Фигура 5. Клинична (подобрение) и микробиологична (ерадикация на патогени) ефективност на терапията за ONC с co-trimoxazole, в зависимост от наличието или отсъствието на резистентност при патогените

Фигура 6. Клинична (подобрение) и микробиологична (елиминиране на патогена) ефективност на терапията на пиелонефрит с ко-тримоксазол, в зависимост от наличието или отсъствието на резистентност при патогените

По този начин вече са натрупани убедителни данни, както in vitro, така и в клинични проучвания, които предполагат, че клиничната и микробиологичната ефективност на антибиотиците е 1,6-3 пъти по-ниска при пациенти с инфекции на пикочните пътища, причинени от резистентни патогени.

Рискови фактори за антибиотична резистентност при патогени на UTI

Като се има предвид, че в случай на инфекции на пикочните пътища, причинени от резистентни щамове, ефективността на терапията може да бъде значително намалена, важно е лекарят да има разбиране за факторите, които предсказват случаи на инфекция, причинена от уропатогени, резистентни към определени антибиотици.

Най-задълбочено проучените рискови фактори за развитието на инфекции на пикочните пътища, причинени от уропатогени, резистентни на co-trimoxazole. Няколко проучвания случай-контрола са анализирали предполагаемите рискови фактори за изолирането на резистентни UTI (Таблица 3).

Таблица 3. Рискови фактори за развитие на инфекции на пикочните пътища, причинени от ко-тримоксазол-резистентни уропатогени

Установено е, че шансовете за развитие на UTI, причинени от ко-тримоксазол-резистентни патогени, са 5,1 пъти по-високи при жени, които са получавали co-trimoxazol за текущия епизод на UTI или в рамките на 3 месеца преди този епизод. Съответно, шансът за развитие на инфекция на пикочните пътища, причинена от ко-тримоксазол-резистентни патогени, е 4,5 пъти по-висок при пациенти, на които са предписани антибиотици през предходните 3 месеца, 3,1 пъти по-висок при наличие на диабет и 2,5 пъти по-висок при пациенти с анамнеза на хоспитализациите. Възрастта, предишни епизоди на UTI, рак и хронична неврологична патология не са значително свързани с повишен риск от антибиотична резистентност към co-trimoxazole.

По-подробен анализ разкри, че след като се изключи влиянието на предишни хоспитализации, диабетът не е независим рисков фактор за антибиотична резистентност. Предполага се, че повишеното изолиране на резистентни уропатогени при пациенти с диабет може да бъде свързано с по-висока честота на хоспитализация.

Заключение

По този начин основният причинител на амбулаторните инфекции на пикочните пътища е Е. coli. Увеличаването на резистентността на този патоген води до намаляване на ефективността на антибиотичната терапия, следователно данните за изследване на резистентността на E. coli към антибиотици са в основата на съвременната концепция за избор на лекарства за лечение на инфекции на пикочните пътища. В Русия, както и в повечето страни по света, се наблюдава повишаване на резистентността на Е. coli към аминопеницилини и ко-тримоксазол, което ни принуждава да преразгледаме мястото на тези антибиотици при лечението на амбулаторни инфекции на пикочните пътища. Като лекарства по избор е необходимо да се разгледат преди всичко антибиотици с висока микробиологична активност - фосфомицин и флуорохинолони.

Литература

1. Gupta K. Адресиране на антибиотичната резистентност Am J Med 2002; 113 (1A): 29S-34S
2. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., e.a. Насоки за антимикробно лечение на неусложнен остър бактериален цистит и остър пиелонефрит при жени. Американско дружество по инфекциозни болести (IDSA). Clin. заразявам. Dis 1999; 29: 745-58.
3. Гупта К, Скоулс Д, Стам WE. Увеличаване на разпространението на антимикробна резистентност сред уропатогените, причиняващи остър неусложнен цистит при жени. ДЖАМА. 1999; 281: 736-738.
4. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE. Антимикробна резистентност сред уропатогените, които причиняват придобити в обществото инфекции на пикочните пътища при жени: национален анализ. Clin Infect Dis. 2001;33:89-94.
5. Dyer IE, Sankary TM, Dawson JA. Антибиотична резистентност при бактериални инфекции на пикочните пътища, 1991 до 1997 г. West J Med. 1998; 169: 265-268.
6. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C., et al., за работната група за инфекции на пикочните пътища (UTI) на Службата за здравеопазване (HCO) на Европейската асоциация по урология (EAU). Насоки на EAU за лечение на инфекции на пикочните пътища и мъжките генитални пътища. Евро Урол 2001 г.; 40: 576-588.
7. Gupta K. Възникваща антибиотична резистентност при патогени на пикочните пътища. Инфектирайте Dis Clin North Am. 2003 г.; 17(2):243-59.
8. Kahlmeter G. Международно проучване на антимикробната чувствителност на патогени от неусложнени инфекции на пикочните пътища: проектът ECO-SENS. J Антимикроб. Chemother., 2003; 51 (1): 69-76.
9. Wright S.W., Wrenn K.D., Haynes M.L. Резистентност към триметоприм-сулфаметоксазол сред колиформени изолати в урината. J Gen Intern Med. 1999 г.; 14: 606-609.
10. Steinke D.T., Seaton R.A., Phillips G., MacDonald T.M., Davey P.G. Фактори, свързани с устойчиви на триметоприм бактерии, изолирани от проби от урина. J Antimicrob Chemother. 1999 г.; 43: 841-843.
11. Hooton T.M., Latham R.H., Wong E.S., Johnson C., Roberts P.L., Stamm W.E. Офлоксацин срещу триметоприм-сулфаметоксазол за лечение на остър цистит. Антимикробни агенти Chemother 1989; 33(8): 1308-12.
12. Winstanleya T.G., Limba D.I., Eggingtona R., Hancockb F. 10-годишно проучване на антимикробната чувствителност на изолатите на пикочните пътища в Обединеното кралство: проектът Microbe Base. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591-594.
13. Zhanel G.G., Karlowsky J.A., Harding G.K., Carrie A., Mazzulli T., Low D.E., et al. Канадско национално проучване за наблюдение на изолати от пикочните пътища от амбулаторни пациенти: сравнение на активността на триметоприм-сулфаметоксазол, ампицилин, мецилинам, нитрофурантоин и ципрофлоксацин. Канадската група за изследване на уринарен изолат. Антимикробни агенти Chemother 2000; 44(4):1089-92.
14. Karlowsky J.A., Kelly L.J., Thornsberry C., Jones M.E., Sahm D.F. Тенденции в антимикробната резистентност сред изолати на инфекция на пикочните пътища на Escherichia coli от амбулаторни жени в Съединените щати. Антимикробни агенти Chemother 2002; 46(8): 2540-5.
15. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П., Карпов О.И., Кузин В.Б., Лешченко И.В. и др.. Фармакоепидемиологичен анализ на лечението на извънболнична пневмония. Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия, 2000 г.; № 3: 74-81.
16. Андреева И.В., Рачина С.А., Петроченкова Н.А., Галкин Д.В., Горенкова Е.В. и др.. Самостоятелно приложение на антимикробни лекарства от населението: резултати от многоцентрово проучване. Клинична фармакология и терапия, 2002; № 3: 15-26.
17. Дейвидсън Р., Фулър Дж., Мазули Т., Портър-Понг С., Макгиър А., Low D.E. Високо ниво на резистентност към триметоприм-сулфаметоксазол в придобити в обществото грам-отрицателни изолати на пикочните пътища. Представено на 38-та Междунаучна конференция за антимикробни агенти и химиотерапия. Сан Диего, Калифорния, 24-27 септември 1998 г.
18. Маккарти Дж.М., Ричард Г., Хък У., Тъкър Р.М., Тосиело Р.Л., Шан М. и др. Рандомизирано проучване на ципрофлоксацин, офлоксацин или триметоприм/сулфаметоксазол с кратък курс за лечение на остра инфекция на пикочните пътища при жени. Ципрофлоксацин Група инфекции на пикочните пътища. Am J Med 1999; 106 (3): 292-9.
19. Brown P.D., Freeman A., Foxman B.. Разпространение и предиктори на резистентност към триметоприм-сулфаметоксазол сред уропатогенните изолати на Escherichia coli в Мичиган. Clin Infect Dis 2002; 34(8): 1061-6.
20. Shrestha N. K., Tomford J. W. Фосфомицин: преглед. Infect Dis Clin Pract 2001;10:255-260.
21. Henry D.C., Bettis R.B., Riffer E., Haverstock DC, Kowalsky S.F., Manning K., Hamed K.A., Church D.A. Сравнение на ципрофлоксацин с удължено освобождаване веднъж дневно и конвенционален ципрофлоксацин два пъти дневно за лечение на неусложнена инфекция на пикочните пътища при жени.. Clin Ther 2002;24(12):2088-104.
22. Майерс Б.Р., Уилкинсън П., Менделсън М.Х., Уолш С., Бурназос К., Хиршман С.З. Фармакокинетика на ампицилин-сулбактам при здрави възрастни и млади доброволци. Антимикробни агенти Chemother. 1991 г.; 35(10): 2098-101.
23. Raz R., Chazan B., Kennes Y., Colodner R., Rottensterich E., Dan M. и др. Емпирично използване на триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX) при лечението на жени с неусложнени инфекции на пикочните пътища, в географска област с високо разпространение на TMP-SMX-резистентни уропатогени. Clin Infect Dis 2002; 34(9): 1165-9.
24. Талан Д.А. Stamm W.E., Hooton T.M., Moran G.J., Burke T., Iravani A. и др. Сравнение на ципрофлоксацин (7 дни) и триметоприм-сулфаметоксазол (14 дни) за остър неусложнен пиелонефрит при пиелонефрит при жени: рандомизирано проучване. JAMA 2000; 283 (12): 1583-90.
25. Рафалски В., Ахметова Л., Бабкин П., Коган М. и др. Предписване на антибиотици при инфекции на пикочните пътища, придобити в обществото: руско мултицентрово фармакоепидемиологично проучване // 23 Международен конгрес по химиотерапия, Дърбан, Южна Африка, 7-9 юни 2003 г.- Abs. SA 113.- P. 4.
26. Hoban D.J., Bouchillon S.K., Johnson J.L., Zhanel G.G., Butler D.L., Miller L.A., et al. Сравнителна in vitro активност на гемифлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин в проучване за наблюдение в Северна Америка. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40(1-2):51-7.
27. Ungheri D., Albini E., Belluco G. In-vitro чувствителност на резистентни към хинолон клинични изолати на Escherichia coli към фосфомицин трометамол. J Chemother 2002; 14(3): 237-40.
28. Никол Л.Е. Епидемиология на инфекцията на пикочните пътища. Infect Med, 2001; 18: 153-162.
29. Nicolle L. Практическо ръководство за антимикробно лечение на усложнена инфекция на пикочните пътища. Стареенето на лекарствата, 2001; 18: 243-254.
30. Рафалски В.В., Страчунски Л.С., Кречикова О.И., Ейделщайн И.А., Ахметова Л.И., Бабкин П.А. и др.. Резистентност на патогени на амбулаторни инфекции на пикочните пътища според многоцентрови микробиологични изследвания UTIAP-I и UTIAP-II. Урология 2004; 2: 10-16.
31. Winstanleya T.G., Limba D.I., Eggingtona R., Hancockb F. 10-годишно проучване на антимикробната чувствителност на изолатите на пикочните пътища в Обединеното кралство: проектът Microbe Base. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 591-4.

антибиотици– вещества, които са продукти на жизнената дейност на микроорганизмите, които потискат растежа и развитието на определени групи други микроорганизми.

Основни групи антибиотици:

1. Пеницилини:

бензилпеницилин (естествен антибиотик);

полусинтетични пеницилини: устойчиви на пеницилаза - оксацилин, метицилин, ампицилин, амоксицилин;

комбинирани: ампиокс, аугментин, уназин.

2. Цефалоспорини: цефазолин, цефамандол, цефаклор, кефзол, цефуроксим, цефтриаксон, цефпиром.

3. Аминогликозиди: стрептомицин, гентамицин, канамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетромицин.

4. Тетрациклини: тетрациклин, метациклин, доксициклин.

5. Макролиди: еритромицин, олеандомицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин.

7. Линкозамиди: левомецитин.

8. Рифампицини: рифампицин.

9. Противогъбични антибиотици : леворин, нистатин.

10. Полимиксин c.

11. Линкозамини: линкомицин, клиндамицин.

12. Флуорохинолони: офлоксацин, ципрофлоксацин и др.

13. Карбапенеми: импенем, меропенем.

14. Гликопептиди: ванкомицин, еремомицин, тейкопланин

15. Монбактами: Азтреноам, карумонам.

16. Хлорамфениколи : левомецитин.

17 . Стрептограмини: синерцид

18 . Оксазолидинони: линезолид

Основни принципи на антибактериалната терапия

Използвайте антибиотици само при строги показания.

Предписвайте максимални терапевтични или, при тежки форми на инфекция, субтоксични дози антибиотици.

Поддържайте честотата на приложение през целия ден, за да поддържате постоянна бактерицидна концентрация на лекарството в кръвната плазма.

Ако е необходимо продължително лечение с антибиотици, те трябва да се сменят на всеки 5-7 дни, за да се избегне адаптирането на микрофлората към антибиотиците.

Променя антибиотика, ако е неефективен.

Когато избирате антибиотик, се основавайте на резултатите от изследване на чувствителността на микрофлората.

Имайте предвид синергизма и антагонизма, когато предписвате комбинация от антибиотици, както и антибиотици и други антибактериални лекарства.

Когато предписвате антибиотици, обърнете внимание на възможността за странични ефекти и токсичност на лекарството.

За да предотвратите алергични усложнения, внимателно събирайте алергична анамнеза, в някои случаи е задължително да се проведе кожен тест за алергия (пеницилини) и да се предпишат антихистамини.

При продължителни курсове на антибиотична терапия предписвайте противогъбични лекарства за предотвратяване на дисбактериоза, както и витамини.

Използвайте оптималния начин на приложение на антибиотици.

Начини на приложение на антибиотици:

покриване на раната с антибиотичен прах;

въвеждане на тампони с антибиотични разтвори;

администриране чрез дренажи (за напояване на кухини);

прилагане на антибиотици чрез инжекционна игла след пункция и отстраняване на гной от кухините.

ендотрахеално и ендобронхиално приложение чрез катетър, поставен в носа и трахеята, чрез бронхоскоп или чрез пункция на трахеята;

инжектиране на антибиотичен разтвор във възпалителни инфилтрати (инжектиране под инфилтрата);

вътрекостно приложение (при остеомиелит).

ендолумбална инжекция (гноен менингит);

интравенозно приложение;

интрамускулно приложение;

вътреартериално приложение се прилага при тежки гнойни процеси на крайници и някои вътрешни органи - антибиотиците се въвеждат в артерията чрез пункция и при необходимост продължителна вътреартериална инфузия чрез катетър, поставен в съответния артериален клон;

прием на антибиотици перорално;

ендолимфатното приложение на антибиотици позволява да се създаде висока концентрация от тях в органи и тъкани по време на възпалителен гноен процес.

Използвани методи:

а) директно инжектиране, когато луменът на изолирания лимфен съд се запълва чрез игла или постоянен катетър;

б) чрез инжектиране в големи лимфни възли;

в) подкожно в проекцията на лимфните колектори.

Ендолимфното приложение на антибиотици създава 10 пъти по-голяма концентрация в мястото на инфекцията в сравнение с традиционните пътища на приложение, което осигурява по-бързо облекчаване на възпалителния процес.

Причини за неефективното действие на антимикробните лекарства:

1. първична или вторична (придобита) резистентност на микроорганизми към специфични антимикробни лекарства;

2. неправилен избор на режим на лечение и / или метод на приложение на антимикробни лекарства;

3. неправилен избор на дози антимикробни лекарства;

4. употребата на лекарства, за които е известно, че нямат ефект върху този вид инфекциозен агент;

5. късно започната антимикробна терапия;

6. неспазване на честотата на приложение на антимикробни лекарства;

7. преждевременно спиране на антимикробната терапия;

8. неправилно комбиниране на различни групи антимикробни лекарства;

9. несъвместимост на антимикробни лекарства с едновременно използвани лекарства от други фармакологични групи.

Теоретично лечението на всяко инфекциозно заболяване трябва да започне с идентифициране на чувствителността на патогенната микрофлора на конкретен пациент към специфично антимикробно лекарство и едва след това да започне етиотропна лекарствена терапия. Следователно, във всички случаи на откриване на инфекциозно заболяване е необходимо да се вземе инфекциозен материал (кръв, урина, храчка, гнойно отделяне и др.) За микробиологично изследване, за да се идентифицира причинителя на инфекцията и да се определи спектърът на неговата чувствителност към антимикробни лекарства.

На практика обаче това не винаги е възможно да се постигне поради обективни и субективни причини: дългият период от време за идентифициране на инфекциозния агент и определяне на неговата чувствителност към антимикробни лекарства (3 - 5 дни от момента на вземане на материала и неговата култура ) и лечението трябва да започне незабавно. Освен това доста често, дори след микробиологично изследване на културите, не е възможно да се изолира патогенният микроорганизъм, причинил заболяването при даден пациент.

В тези случаи се провежда емпирична фармакотерапия на инфекциозния процес.

Правила за емпирично определяне на патогени на инфекциозни заболявания:

1. събиране на епидемиологична история (командировки, ендемични огнища, епидемични огнища);

2. определяне на вида на патогенния микроорганизъм въз основа на клиничната картина на заболяването, като се фокусира върху честотата на заболяването, причинено от един или друг патоген:

Инфекциозни заболявания на стомашно-чревния тракт - ентеробактерии и грам-отрицателни бактерии - шигела;

Пиелонефрит и други инфекциозни заболявания MVP - Escherichia coli и други грам-отрицателни микроорганизми;

Пневмония - пневмококи, Haemophilus influenzae, Haemophilus influenzae стрептококи, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, catarrhalis, микоплазма;

Менингит - менингококи, хемофилус инфлуенце, пневмококи;

Еризипел, лимфаденит - стрептококи;

Абсцеси на меките тъкани, флегмони, карбункули, циреи, мастити - стафилококи;

1. идентифициране на причинителя на заболяването чрез микроскопско изследване на намазка, оцветена по метода на Грам (грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми).

Правила за избор на антимикробно лекарство след идентифициране на патогена или неговото емпирично определяне:

1. Лечението трябва да започне с тесноспектърен антибиотик поради по-малък риск от странични ефекти:

1. антибиотици, активни срещу грам-отрицателни микроорганизми:

Амидинопеницилини (амидиноцилин, бакамдиноцилин, ацидоцилин);

Монобактами (азтеронам);

Полимиксини (полимиксин М, полимиксин В, полимиксин Е);

2. антибиотици, активни срещу грам-положителни микроорганизми:

Естествени пеницилини (бензилпеницилини, бицилини, феноксиметилпеницилин);

Изоксазолпеницилини (оксацилин, клоксацилин, флуклоксацилин);

Гликопептидни антибиотици (ванкомицин, тейкопланин);

Линкозамиди (клиндамицин, линкомицин);

Ристомицин;

фузидин;

3. антибиотици, активни срещу патогенни гъбички:

Полиенови антибиотици (амфотерицин В, леворин, микохептин, нистатин);

4. за лечение на смесена (комбинирана) инфекция трябва да се използват широкоспектърни антибиотици: аминопеницилини, карбоксипеницилини, уреидопеницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, карбапенеми, хлорамфеникол, макролиди, рифампицини, тетрациклини, фосфомицин;

5. за лечение на тежки и генерализирани форми на инфекция, отслабени пациенти и пациенти с намален имунитет (новородени, възрастни и възрастни хора, пациенти, получаващи имуносупресори и др.), Трябва да се използват бактерицидни антибиотици (ефектът настъпва след 1 - 2 дни). , курс на лечение - 7 дни);

6. за лечение на леки и средно тежки инфекциозни заболявания се използват бактериостатични антибиотици (ефект - след 2 - 4 дни, курс на лечение - 10 - 14 дни);

7. за лечение на инфекции, устойчиви на монотерапия или пациенти с неидентифициран патоген, се използва комбинирана антибиотична терапия (комбинация от 2 - 3 лекарства от различни групи, по-добре от две, тъй като има по-малък риск от развитие на странични инфекции).

Групи антибиотици според механизма на действие:

1. I група - бактерицидни антибиотицикоито нарушават синтеза на бактериални клетки във фазата на растеж (карбапенеми, монобактами, пеницилини, цефалоспорини, гликопептиди, ристомицин, фосфомицин);

2. Група II - бактерицидни антибиотици, нарушаващи функцията на цитоплазмените мембрани на микроорганизми (аминогликозиди, полиенови антибиотици, полимиксини, гликопептиди);

3. Група III - бактериостатични антибиотицикоито нарушават синтеза на рибонуклеинова киселина (хлорамфеникол, линкозамиди, макролиди, рифампицини, тетрациклини, фузидин).

Антибиотични комбинации:

1. антибиотици от група I помежду си (пеницилини + цефалоспорини; аминопеницилини + монобактами; цефалоспорини + фосфомицин и др.) ®сумиране на техния бактерициден ефект;

2. антибиотици от групи I и II ® потенциране на техния бактерициден ефект;

3. антибиотици от група II помежду си (аминогликозиди + гликопептиди);

4. антибиотици от група II с антибиотици от групи I и III ® сумиране на техния бактерициден ефект и странични ефекти;

5. антибиотици от група III помежду си само в случаите, когато действат върху различни субединици (структурни елементи) на рибозомите ® сумиране на техния бактериостатичен ефект (когато действат върху същите рибозомни субединици ® конкурентен антагонизъм и намаляване на техния бактериостатичен ефект):

30-S рибозомната субединица се влияе от аминогликозиди и тетрациклини;

Линкозамиди, макролиди, хлорамфеникол и фузидин действат върху 50-S рибозомната субединица.

Характеристики на антимикробната терапия:

1. терапевтичната концентрация на лекарството в кръвната плазма и/или тъканите и течностите на тялото трябва да бъде 4-5 пъти по-висока от минималната концентрация на антимикробното лекарство, което има бактерициден или бактериостатичен ефект върху микроорганизмите;

2. при използване на лекарства, екскретирани в урината при пациенти с бъбречни заболявания, е необходимо да се коригира дозата на лекарствата ®, които се натрупват в тялото и имат увреждащ (токсичен) ефект върху него;

3. при лечението на инфекциозни заболявания на пикочните пътища, ефективността на редица антимикробни лекарства зависи от рН на урината:

Пеницилините, полимиксините, рифампицинът и тетрациклините са активни при кисела урина (pH 5,0 - 6,5) ® паралелно с това трябва да се предписват средства за подкисляване на урината - витамин С, калциев хлорид и месна диета;

Аминогликозиди, линкомицини и макролиди - при алкална реакция на урината (pH 7,5 - 8,5) ® паралелно да се предписват алкализиращи урината средства - алкални минерални води и растителна диета;

1. при използване на антимикробни лекарства (изоксазолпеницилини, цефалоспорини от трето поколение, линкозамиди, макролиди, доксициклин и миноциклин, рифампицин и фузидин), екскретирани от черния дроб, при пациенти с чернодробни заболявания, те могат да се натрупват в тялото и да имат токсичен ефект.

Контролни въпроси:

1. Назовете групите синтетични антимикробни лекарства.

2. Назовете представителите на сулфонамидите.

3. Какви са показанията за предписване на сулфонамиди?

4. Какви нежелани реакции се наблюдават при употребата на сулфонамиди?

5. Назовете представителите на групата на хинолоните.

6. Какви лекарства принадлежат към групата на флуорохинолоните?

7. Какви са показанията за употребата на флуорохинолони?

8. Какви нежелани реакции възникват при употребата на флуорохинолони?

9. Какви са принципите за предписване на антимикробни лекарства?

Принципи на антибактериалната терапия

Основните лекарства при лечението на пациенти с бактериални инфекции са антибиотиците, които позволяват етиотропна терапия чрез повлияване на причинителя на заболяването. Днес терминът "антибиотици" обединява всички лекарства, които потискат активността на патогени на инфекциозни заболявания, като бактерии, гъбички и протозои. Този клас лекарства включва вещества: а) естествени - произведени от микроорганизми; б) полусинтетични – получени в резултат на модификация на структурата на естествените; в) синтетични (сулфонамиди, хинолони и др.). В момента са създадени много голям брой нови антибактериални средства, което е свързано с постоянно променящите се свойства на отдавна известни микроорганизми, появата на нови патогени и тяхната лекарствена резистентност към антибиотици.

В миналото лекарят често е имал ограничени възможности за избор на лекарство. Днес, поради откриването на нови лекарства и модификацията на вече известни компоненти на лекарствени съединения, възможностите са се разширили значително, но в същото време изборът на етиотропно лекарство е станал по-сложен.

Лечението на инфекциозни пациенти винаги трябва да бъде изчерпателно и насочено предимно към причинителя на заболяването. Предписването на лекарства е обосновано от етиологията на заболяването, както и от патогенезата, като се вземат предвид физиологичните характеристики на тялото, тежестта и периода на заболяването.

При провеждане на етиотропна терапия прогнозирането на нейната ефективност обикновено се основава на данни от бактериологични или вирусологични изследвания (идентифициране на вида микроорганизъм, който причинява инфекциозния процес, определяне на неговата чувствителност). В същото време прогнозирането на клиничния ефект на етиотропно лекарство при конкретен пациент може да бъде доста трудно, тъй като има много фактори, които в крайна сметка влияят върху възможните резултати от терапията.

По отношение на антибактериалната терапия факторите, влияещи върху нейната ефективност, могат да бъдат разделени на четири групи.

1. Чувствителността на микроорганизма, причинил заболяването, към предписаното антибактериално лекарство.
2. Макроорганични фактори – имунната система на човека и взаимодействието й с патогена и антибиотика.
3. Фармакодинамични фактори на взаимодействие между антибиотици и микроорганизми в условията на макроорганизъм - бактерициден ефект, активност на субинхибиторни концентрации, постантибиотичен ефект.
4. Фармакокинетични фактори.

Днес броят на естествените, полусинтетичните и синтетичните антибактериални лекарства се измерва в хиляди. На практика обаче могат да се използват само десетки антибиотици, които са ниско токсични и имат достатъчен антибактериален ефект.

Резистентността на бактериалните агенти на инфекциозни заболявания към антибиотици е основната причина, ограничаваща ефективността на антибактериалната терапия. Трябва да се отбележи, че резистентността на патогените към антибиотици може да варира значително в различните региони. След откриването на антибиотиците, някои патогени на инфекциозни заболявания са се променили малко в естеството на първоначалната си чувствителност към тези лекарства (стрептококи от група А, менингококи, бруцела, някои салмонели). Проблемът с резистентността на микроорганизмите придобива най-голямо значение по отношение на стафилококи, шигела, ешерихия, протей, сред които най-често се изолират устойчиви на антибиотици щамове.

Други по-рядко срещани организми, като Citrobacter, Providenciae, Moraxella и Acinetobacter, също развиват резистентност към широк спектър от антибиотици.

Понастоящем антибиотичната резистентност е проблем не само при болнични, но и при инфекции, придобити в обществото. Фундаментално важен момент за практиката е, че при амбулаторни инфекции нивото на антибиотична резистентност в рамките на голям географски регион може да бъде предвидено въз основа на данни от периодични скринингови проучвания. За болниците е важно само наблюдението на микробиологичната обстановка в дадено заведение. При вътреболничните инфекции има редица патогени, срещу които антибиотиците са практически неефективни. Това днес са метицилин-резистентни стафилококи, мултирезистентни ентерококи, псевдомонас и някои ентеробактерии.

По-важен фактор за развитието на антибиотична резистентност е не толкова количеството използвани антибиотици, а по-скоро видът (или видовете) използвани антибиотици. Употребата на някои антибиотици, дори и в малки количества, води до проблеми с резистентността. Лечебните заведения с проблеми с резистентността трябва не само да анализират общия брой използвани антибиотици, но и да обърнат внимание на най-важния фактор - с какви антибиотици се лекуват пациентите. Навременната и правилна политика за замяна на използвани антибиотици с други е от основно значение не само за ефективността на антибактериалната терапия, но и за борбата с резистентността на микробите към тези лекарства.

Неуспехите на антибиотичната терапия са свързани преди всичко с факта, че лечението се провежда, без да се взема предвид чувствителността на патогените на инфекциозните заболявания към предписаното лекарство и не се спазва индивидуалната тактика на антибиотичната терапия.

Бактериологичните лаборатории играят важна роля в контрола на инфекциите, като наблюдават употребата на антибиотици и оценяват ефективността на болничния контрол на инфекциите. Все пак трябва да се има предвид, че лабораториите, използващи бързи, полуавтоматизирани или автоматизирани методи за бързо изследване на микробната чувствителност, често получават подценени нива на резистентност, което затруднява разпознаването на проблема и оценката на интервенциите за резистентност. Внимателното прилагане на мерките за контрол на инфекциите е най-важният фактор за ограничаване на разпространението на резистентни микроорганизми в здравно заведение.

Има редица методи за определяне на чувствителността на микробите към антибиотици: методът на серийни разреждания в течна хранителна среда или хранителен агар, методът на дифузия в агар (метод на дискове, наситени с антибиотици) и ускорени методи. Дисковият метод е прост, широко използван, но дава само качествен отговор.

Микробиологичното изследване играе важна роля в диагностиката, профилактиката и лечението на инфекциозни заболявания. Това е многоетапен процес (вземане на проби от клиничен материал и транспортирането му до лабораторията, извършване на първично засяване и получаване на чиста култура, диференциация и идентификация на изолирани култури, определяне на тяхната чувствителност към антибактериални лекарства). При вземането на проби е необходимо да се вземат предвид характеристиките на предполагаемия инфекциозен процес във всеки конкретен случай. Материалът за изследване се събира в стерилни контейнери, като се спазват правилата за асептика.

В инфекциозната практика най-често за микробиологично изследване се събират цереброспинална течност, урина, фекалии, кръв и материал от фаринкса.

Желателно е течността да се вземе със спринцовка по време на спинална пункция след цялостна дезинфекция на кожата и незабавно да се достави топла в лабораторията или да се съхранява при температура 35-37 ° C до посявката.

За микробиологично изследване на урината е необходимо да се използва средна порция сутрешна урина по време на естествено уриниране след щателна тоалетна на външните полови органи. В този случай урината се събира в стерилни бутилки с широко гърло или буркани с капак.

Кръвта за изследване се взема на височината на температурата и студените тръпки със спринцовка от вена след цялостна дезинфекция на кожата. Хемокултурите трябва да се правят до леглото на пациента върху алкохолна лампа.

От фаринкса материалът се събира с помощта на тампон от сливиците, арките, увулата и задната стена на фаринкса. В случаите на изследване за менингококи материалът се взема с помощта на извит тампон от назофаринкса. Материал от носната лигавица се взема с по един памучен тампон от двете ноздри. Храчките се събират сутрин след използване на устната кухина в стерилен буркан.

По-добре е да използвате среда Stewart и Amies като транспортна среда, която ви позволява да увеличите времето за доставка на средата до бактериологичната лаборатория до 48 часа.

Полученият тестов материал обикновено се микроскопира в естественото си състояние и се инокулира върху плътна хранителна среда с общо предназначение (кръв, шоколад и суроватъчен агар), както и селективна инхибиторна среда: Ендо агар за грам-отрицателни бактерии, кръвен агар с налидиксинова киселина или колистин за грам-положителни бактерии, жълтъчно-солев или манитол-солев агар - за стафилококи, среда Viburnum - за ентерококи, TM (Thayer-Martin) - за патогенни нейсерии, неселективни и селективни среди за отглеждане на анаероби. Важно условие е получаването на изолирани колонии, използвани за получаване на чисти култури, тяхното диференциране и по-нататъшно определяне на чувствителността към антибиотици. В случаите, когато биоматериалът съдържа малък брой микроорганизми, важен момент е паралелното инокулиране на тестовия материал в течна и полутечна среда за обогатяване (захарен бульон, суроватъчен бульон, тиогликолатна среда). Най-трудоемкият и отговорен етап от микробиологичното изследване е диференциацията и идентификацията на патогените (определяне на генеричния, видовия и вида на микроорганизмите). Този етап се провежда при изучаване на цял комплекс от свойства на микроорганизмите: морфологични, тинкториални, културни, ензимни, антигенни. Когато идентифицирате микроорганизми, трябва да работите само с чиста култура, тъй като наличието на чужди микроорганизми може да изкриви резултатите от изследването и да доведе до погрешно заключение.

В резултат на въвеждането на голям брой антибактериални лекарства в клиничната практика, ефективността на лечението на инфекциозни пациенти значително се увеличи, но в микроорганизмите се появиха нови механизми на резистентност. Това от своя страна доведе до по-строги изисквания за стандартизиране на съществуващите методи за оценка на антибиотичната резистентност и разработването на нови подходи за интерпретиране на резултатите. Най-фундаменталните промени в методологията за оценка на антибиотичната резистентност и интерпретиране на резултатите са следните:

1. Концепцията за групови лекарства позволява най-ефективно откриване на случаи на придобита резистентност на даден микроорганизъм.
2. Концепцията за интерпретативно отчитане на резултатите от оценката на чувствителността към антибиотици, базирана на моделиране на генотипа на изследвания микроорганизъм, последвано от коригиране на данните, получени in vitro, и издаване на клинични препоръки за лечение.
3. Система за контрол на качеството за оценка на чувствителността към антибиотици.
4. Значително коригиране на критериите за чувствителност на микроорганизмите към известни антибактериални лекарства и критериите за чувствителност към нови.
5. Корекция на изискванията за състава на хранителните среди и съдържанието на лекарства в дискове при настройка на метода на дискова дифузия.
6. Епсилометричен метод за оценка на антибиотична чувствителност.

Днес, без да се вземат предвид изброените факти, е невъзможно да се получат надеждни резултати от оценката на чувствителността към антибиотици и съответно квалифицираното използване на антибактериални лекарства. Трябва да се подчертае, че основната цел на изследването на антибиотичната резистентност е да се идентифицира придобитата резистентност към антибактериални лекарства при патогени на инфекциозни заболявания. Потвърждаването на наличието на естествена чувствителност или резистентност към антибиотици в даден микроорганизъм не може да бъде цел на практически изследвания. При провеждане на изследване на антибиотичната резистентност по правило се решават две основни задачи. Обосновава се предписването на оптимална индивидуална антибиотична терапия за конкретен пациент. Емпиричната антибиотична терапия е оправдана въз основа на данни от епидемиологичен мониторинг за нивото на антибиотична резистентност на микроорганизми, циркулиращи в определени региони или институции. Преди да започнете проучване на антибиотичната резистентност, е необходимо да оцените осъществимостта на това изследване, да изберете антибактериални лекарства, които да бъдат включени в изследването, както и да изберете метод на изследване и контрол на качеството.

Препоръчително е да се провеждат проучвания за антибиотична резистентност, ако нивото на резистентност на етиологичен агент, изолиран от пациент, към антибактериални лекарства не може да бъде предсказано въз основа на неговата идентификация или вероятна таксономична принадлежност. Трябва да се помни, че провеждането на изследвания за практически цели за определяне на антибиотичната резистентност на микроорганизмите при липса на стандартизирани методи за конкретно антибактериално лекарство или патоген не се препоръчва поради липсата на разумни критерии за оценка на резултатите и високата вероятност за получаване на ненадеждни резултати. В такива случаи резултатите от изследването не могат да служат като основа за предписване на антимикробно лекарство. Необходимо е много внимателно да се оценят фактите за откриване на резистентност в микроорганизми, за които това явление не е описано преди това в научната литература.

Всички микроорганизми, изолирани от предимно стерилни течности на човешки органи и тъкани, подлежат на изследване за антибиотична резистентност. Препоръчително е да се обърне специално внимание на изследването на антибиотичната резистентност на микроорганизми, принадлежащи към таксономични групи, които се характеризират с висока честота на придобита резистентност.

Не е необходимо да се изследва антибиотичната резистентност на представители на нормалната човешка микрофлора, когато те са изолирани от естествени местообитания.

При избора на антибиотици, които да бъдат включени в изследването, основните насоки са информацията за естествената резистентност или чувствителност на отделните микроорганизми или техните групи и клиничната ефективност на антибактериалните лекарства. Естествено, изследването включва антибактериални лекарства, които имат естествена активност срещу изолирани микроорганизми с добра клинична ефикасност при съответните заболявания. Антибиотиците, като правило, се разделят на две групи: задължително изследване и допълнително. Освен това във всяка от тези групи лекарствата могат да бъдат разделени на подгрупи в съответствие с механизма на действие и микробиологичните свойства. Това разделение позволява да се характеризират лекарствата във всяка подгрупа чрез общи микробиологични свойства и наличието на кръстосана резистентност. Освен това, с такова разделение, получената информация за антибиотичната резистентност към всяко от лекарствата в подгрупата може с голяма степен на вероятност да бъде прехвърлена към цялата подгрупа.

По този начин проблемът с резистентността на бактериите към антибиотици става все по-актуален всяка година. За решаването на този проблем значително могат да помогнат добрите познания на лекарите за антибиотичната терапия и правилната стратегия на лечебното заведение при избора на антибиотици в съответствие със съществуващата ситуация.

Несъмнено спектърът на микробиологичната активност на лекарството е определящ при избора, но винаги е необходимо да се вземат предвид фармакокинетичните, фармакодинамичните и икономическите параметри.

Понастоящем съществува понятието „химиотерапевтична резистентност на макроорганизма“, т.е. липсата на резултати от лечението не е свързана с антибиотика, а се определя от състоянието на тялото на пациента, намаляване на неговата реактивност. Няма съмнение, че един от най-важните фактори, определящи изхода от инфекцията, наред с етиотропията на антибактериалната терапия, е имунната система на човека. Известно е, че при пациенти с придобита или вродена имунна недостатъчност инфекциите могат да се развият светкавично и да се характеризират с бързо прогресиращ курс, докато ефективността на антибактериалните лекарства е значително намалена. Редица имунодефицитни състояния се характеризират с развитието на определени инфекции: например пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci (преди това наричан Pneumocystis carinii) при пациенти със СПИН, пневмококов сепсис след спленектомия и др. Въпреки факта, че през последните години те са активно разработвани и въведени в клиничната практика методи за стимулиране и корекция на нарушен имунитет, трябва да се отбележи, че нашите познания за човешката имунна система и възможността за нейното стимулиране са недостатъчни за провеждане на диференцирана имунокорективна терапия.

Нашите знания за взаимодействието на антибактериалните агенти и човешката имунна система са изключително недостатъчни, а междувременно ефектът на антибиотиците върху специфичните и неспецифичните защитни реакции на макроорганизма е важен компонент на антиинфекциозната резистентност. Понастоящем изразени имуностимулиращи свойства са установени само в един цефалоспоринов антибиотик от трето поколение - цефодизим - и в редица представители на групата на макролидите. Те се състоят в директния стимулиращ ефект на цефодизим върху функционалното състояние на неутрофилите.

Някои макролиди (еритромицин, рокситромицин, спирамицин, азитромицин) в терапевтични дози имат основните функции на неутрофилите - адхезия и хемотаксис, поради което те проникват в огнището на възпалението. В допълнение, те могат да засилят антибактериалните ефекти на неутрофилите. Възможно е положителният ефект на макролидите по време на инфекция, причинена от Pseudomonas aeruginosa при пациенти с кистозна фиброза, както и ефектът върху вътреклетъчните бактериални агенти да е свързан с това свойство.

През последните години беше установено, че макролидните антибиотици (по-специално рокситромицин, в по-малка степен кларитромицин и азитромицин), както и флуорохинолоните, намаляват производството на цитокини (интерлевкин-1) и фактор на туморна некроза от макрофагите, което намалява нежеланите последици от освобождаването на ендотоксин (ендотоксичен шок) по време на взаимодействието на антибиотик и бактериална клетка.

Антибиотиците често нямат достатъчен ефект при инфекциозни заболявания, възникващи по време на употребата на кортикостероиди, цитостатици, при съпътстваща лъчева болест и др.

Реакцията на органите и тъканите или тялото като цяло към прилаганото лекарство зависи не само от химичните характеристики на активното вещество, но и от взаимодействието му с определени реагиращи органи - „мишени“. Неуспехите на лечението често могат да бъдат причинени от неправилен избор на дози и метод на приложение на лекарството, късно започване на лечението, използване на антибактериални лекарства в ниски дози в комбинирана терапия и недостатъчна продължителност на курса.

Възможността за инактивиране на лекарства от ензимните системи на организма и тяхното свързване с кръвни и тъканни протеини не винаги се взема предвид. Дори ако патогенът е чувствителен към антибиотик, незадоволителни резултати от лечението могат да се дължат на лошо проникване на лекарството в източника на инфекция, свързано с недостатъчно кръвоснабдяване, образуване на биологична бариера (наличие на фибринозни отлагания, тъканна некроза и др. .) около мястото на инфекцията, с неблагоприятни условия на абсорбция с генерализирана капилярна токсикоза и др.

Абсорбцията, разпределението, метаболизмът и екскрецията на лекарство или неговите метаболитни продукти във времето представляват същността на фармакокинетиката. Големината на фармакологичния отговор към приложеното лекарство се определя като фармакодинамика. Сред фармакодинамичните фактори при лечението на бактериална инфекция са важни: пост-антибиотичен ефект и про-антибиотичен ефект или ефект на субинхибиторни концентрации.

Пост-антибиотичният ефект е продължаващото инхибиране на бактериалния растеж in vitro, когато антибиотикът се отстрани от инкубационната среда. Когато се прилага клинично, може да е важно да се обясни фактът, че някои антибиотици са ефективни при по-дълги интервали на дозиране от тези, изчислени от стойностите на техния полуживот. Пост-антибиотичният ефект е установен при различни антибактериални средства, като той е най-продължителен при аминогликозидите и макролидите, по-слабо изразен при флуорохинолоните и практически липсва при беталактамните антибиотици. Трябва да се отбележи, че през периода на пост-антибиотичен ефект микроорганизмите in vitro са по-податливи на бактерицидния ефект на неутрофилите. Тези ефекти са показани чрез примера на действието на спирамицин върху стрептококи и стафилококи във фазата на пост-антибиотичен ефект.

Проантибиотичният ефект или ефектът на субинхибиторните концентрации се дължи на факта, че в концентрации, които не достигат минималните инхибиторни стойности (MIC), антибиотиците, без да упражняват бактерициден или бактериостатичен ефект, могат да повлияят на структурата и функционалната активност на бактериалната клетка. Експериментът показа, че някои антибактериални агенти в субинхибиторни концентрации променят морфологията на бактериалната клетка, намаляват вирулентността на бактериите и ги правят по-податливи на фагоцитоза от макрофаги и неутрофили. Най-важният ефект от субинхибиторните концентрации на антибактериални лекарства е разрушаването на външната мембрана на микробната клетка, както и намаляването на производството на вирулентни фактори (адхезини, токсини и др.).

При концентрации, надвишаващи MIC, някои бактериостатични антибактериални лекарства могат да проявят бактерициден ефект. Необходимо е да се разбере, че естеството на действието на антибиотика върху микробните клетки (бактерицидно или бактериостатично) зависи от фактори като вида на микроорганизма, рН на околната среда, концентрацията на антибиотика и др. Например макролидните антибиотици са характеризиращ се с бактериостатичен ефект, но срещу някои микроорганизми (стрептококи от група А, пневмококи) при концентрация 2-4 пъти по-висока от MIC, се отбелязва бактерициден ефект. Наличието на бактерицидна активност в антибиотика е от фундаментално значение при лечение на пациенти с имунна недостатъчност или при локализиране на инфекции на място, където собствените защитни сили на организма са ограничени (например инфекции на централната нервна система). Зависимостта на бактерицидното действие на антибиотика от неговата концентрация е важен фактор, който определя оптималния режим на дозиране.

От фармакокинетичните параметри на антибактериалното лекарство най-важното и от практическо значение е бионаличността - съотношението на лекарството, което навлиза в кръвта от приетата доза. В някои ситуации фармакокинетичните причини могат да обяснят неуспеха на антибиотичната терапия. Вариабилността на фармакокинетиката на антибиотиците налага периодично проследяване на концентрацията им в кръвта. Концентрацията на антибиотика, постигната в лезията, трябва да надвишава нивото на чувствителност на патогена към антибиотика и да осигурява бактерициден или бактериостатичен ефект. Фармакокинетиката на антибиотика може да се промени в случай на чернодробна клетъчна недостатъчност, нарушена бъбречна екскреторна функция и др. Говорим за необходимостта от цялостно отчитане на свойствата на инфекциозните агенти.

Експерименталните проучвания in vitro и in vivo показват възможността за установяване на количествена връзка между концентрациите на антибактериалните средства в кръвта/тъканите и тежестта на клиничния ефект. Това е основата за прогнозиране на клиничната ефективност на определено лекарство. Трябва да се отбележи, че тази зависимост има различни характеристики за различните класове антимикробни агенти.

По-специално, за беталактамните антибиотици превишаването на определени концентрации на лекарството в кръвта не е придружено от допълнително увеличаване на неговия бактерициден ефект. Общият брой на убитите микроорганизми е в пряка зависимост от времето, през което концентрациите на антибиотиците в кръвта надвишават стойността на MIC. Като се има предвид липсата на значителен пост-антибиотичен ефект на беталактамите, най-важното нещо за постигане на клиничен ефект е да се поддържат серумни концентрации, надвишаващи MIC между приложенията на антибиотици. Експериментални проучвания in vivo установяват, че при използване на карбапенеми, пеницилини, цефалоспорини, за постигане на адекватен клиничен ефект, трябва да се поддържат концентрации, надвишаващи MIC, поне 1/2 от интервала между дозите. Особено важно е да се спазват интервалите между приемите на беталактамни антибиотици при лечение на пациенти с тежки инфекции.

За да се определи оптималният режим на дозиране на антибиотици, е необходимо да се сравни нивото на концентрация на лекарството преди следващото приложение (можете да използвате данни от референтната литература) със стойността на MIC за изолирания патоген. Когато се получат концентрации на антибиотици, които са по-големи или равни на известната стойност на MIC, можем да приемем, че режимът на дозиране на лекарството е избран правилно. В случаите, когато концентрацията на антибиотик е по-ниска от стойността на MIC, интервалите между приложенията трябва да бъдат намалени.

За разлика от беталактамните антибиотици, когато се използват аминогликозиди, тежестта на бактерицидния ефект е право пропорционална на серумната концентрация. Наличието на изразен пост-антибиотичен ефект при аминогликозидите позволява да се получат добри клинични резултати чрез увеличаване на единичната доза, докато интервалите между дозите не са решаващи. Това ни позволява да препоръчаме еднократна дневна доза аминогликозиди. Въпреки това, при тази форма на приложение е препоръчително да не се използват средни дневни дози, а да се извършват изчисления, като се вземе предвид теглото на пациента.

При използване на флуорохинолони тяхната клинична ефективност се определя както от стойността на Cmax, така и от времето, през което концентрацията на антибиотици в кръвта надвишава MIC. Експериментални и клинични проучвания са доказали, че един от параметрите, който най-точно предсказва ефективността на флуорохинолоните, е съотношението на площта под кривата концентрация-време към стойността на MIC (AUC/MIC), по-специално адекватен клиничен ефект при употреба ципрофлоксацин може да се постигне със стойност на AUC/MIC над 100.

Трябва да се отбележи, че резултатите от фармакокинетичните и фармакодинамичните изследвания са добра основа за рационална антибактериална терапия. Но те не са единствените, които в крайна сметка определят резултата от антибактериалната терапия на пациента. Сложните взаимодействия между антибиотик, микроорганизъм и макроорганизъм често не се поддават на прецизен количествен анализ или качествено описание. Изследванията в тази посока обаче помагат за разбирането на механизмите на действие на антибактериалните лекарства и в крайна сметка спомагат за повишаване на ефективността на лечението на пациенти с бактериални инфекции.

От гледна точка на възможността за използване на антибактериални лекарства пациентите в инфекциозните болници могат да бъдат разделени на две групи. Първият е пациенти с инфекциозни заболявания, при които изборът на антибактериално лекарство се основава изцяло на клиничната диагноза, тъй като микроорганизмът, който причинява заболяването, винаги е един и същ. Вторият е пациенти с бактериални заболявания, при които изборът на антибактериално лекарство трябва, ако е възможно, да бъде обоснован с данни от бактериологични изследвания. Основно това са лица, чиито заболявания са причинени от опортюнистични микроорганизми (тонзилит, бронхит, пневмония и др.) В тези случаи е препоръчително да се направят тестове за чувствителност на микроорганизмите към антибиотици.

Въпреки това, както в първия, така и във втория случай е необходимо да се спазват общите правила за предписване на антибактериални лекарства. Необходимо е най-точно да се установи диагнозата чрез определяне на източника на инфекция, причинителя на заболяването и неговата чувствителност към антибактериални лекарства. Последното се постига по-лесно, ако преди предписването на етиотропна терапия от пациента се вземе материал за определяне на патогена. Възможно е също така да се предпише антибиотик емпирично, но в тези случаи е необходимо да се използват наличните научни данни за чувствителността на микроорганизма към антибиотици и да се избере конкретно лекарство, като се вземат предвид фармакокинетиката, фармакодинамиката, страничните ефекти, съпътстващите заболявания и цената. Антибактериални лекарства не трябва да се предписват до изясняване на диагнозата, с изключение на спешни случаи, когато при тежко болни пациенти може да се предпише антибактериална терапия дори при съмнение за бактериална инфекция. Преждевременното или неоправдано предписване на антибактериални лекарства е погрешна тактика, тъй като тези лекарства са потенциално опасни, скъпи и могат да допринесат за селекцията на резистентни щамове микроорганизми.

Наред с антибактериалната терапия трябва да се предприемат мерки за подпомагане на санирането на огнището на инфекция (дренаж на абсцеса, отстраняване на препятствия в пикочните и дихателните пътища и др.).

При вземане на решение относно целесъобразността на предписването на антибактериални средства трябва да се има предвид, че при лечението на пациенти с хронични инфекциозни заболявания и в някои случаи остри (гастроентерит и др.) Не винаги се изисква предписване на антибиотици. Лекарят винаги трябва да избира оптималните дози лекарства, честотата и методите на приложение и е необходимо да определи продължителността на курса на антибиотична терапия.

Препоръчително е да се извършва микробиологичен мониторинг на лечението. Не е препоръчително да се предписват антибактериални лекарства за лечение на бактерионосители. В тези случаи е по-рационално да се предприемат мерки за нормализиране на естествената флора (изключение е коремен тиф).

Терапевтичният ефект на антибактериалното лекарство е свързан с неговия ефект върху микроорганизма, който причинява заболяването, поради което ефективността на антибиотичната терапия зависи от точността на идентифициране на етиологичния агент на инфекциозния процес с последващия избор на оптималния антибиотик. Антимикробният спектър на антибиотика определя основните показания за употребата му или показва целесъобразността на комбинирана терапия. Данните, представени в таблици 1-11, могат да служат като определена насока за избор на антибиотик при известна етиология на заболяването.

Понякога има нужда от комбинирана употреба на антибиотици. Препоръчително е да се предписват две или повече антибактериални лекарства в следните случаи: когато има тежка или генерализирана инфекция с неизвестен патоген; пациенти с агранулоцитоза, имунодефицит и с неизвестен причинител на заболяването. При провеждане на комбинирана антибактериална терапия е необходимо да се вземе предвид съвместимостта на антибиотиците, която се основава на изброените по-долу точки. Не трябва да комбинирате бактерицидно и бактериостатично антибактериално средство, тъй като има възможност за отслабване на ефекта на първото лекарство. При комбиниране на антибиотици е необходимо да се вземе предвид механизмът на тяхното въздействие върху бактериите. Не е желателно да се предписват лекарства, които имат един механизъм на действие, тъй като конкуренцията за „рецептора“ ще отслаби активността на всеки.

маса 1

Антибактериални лекарства, ефективни срещу

грам-положителни коки

Край на таблица 1

По време на огнище на инфекция употребата на антибиотици обикновено трябва да бъде ограничена. Това ограничение трябва да бъде избирателно и да се прилага само за онези антибиотици, към които микробите, причиняващи епидемията, са резистентни. Що се отнася до други антибиотици, които не са свързани с проблеми с резистентност в дадена институция, те обикновено трябва да се използват доста широко както за профилактични, така и за терапевтични цели.

Лекарят, който предписва антибиотик, трябва самостоятелно да реши кой антибиотик е най-подходящ в конкретен случай, като трябва да се има предвид, че информацията, съдържаща се в инструкциите, включени в опаковките на антибиотиците, е само ориентировъчна. Още по-сериозен проблем е неоправданото използване на антибиотици само на емпирична основа, т.е. въпреки липсата на точна микробиологична диагноза и клинико-лабораторни параметри, които да се използват като ориентир. Най-често се предписват аминогликозиди и цефалоспорини поради техния широк спектър на действие, въпреки че в случай на бактериологично потвърдени инфекции употребата на тези лекарства не е напълно оправдана.

Всяко лечение, включително лечението с антибиотици, има „двете страни на монетата“ - успех в лечението или неуспех. Антибиотиците не са панацея, тяхното използване изисква компетентен подход и необходимите медицински „познания“ по въпросите на антибиотичната терапия. Тази статия описва факторите, които определят успеха или неуспеха на използването на антибактериални средства при лечението на повечето заболявания, причинени от бактериална инфекция.

Фактори, влияещи върху неуспеха на антибиотичната терапия.

• 1. Емпирична терапия (терапия на случаен принцип, без установяване на точна диагноза) и случаен избор на антимикробно лекарство, „обосновано“ от опита на лекаря.
• 2. Не се вземат предвид еднократната и дневната доза на антибиотика, както и начинът на приложение за осигуряване на терапевтична концентрация в мястото на възпалението.
• 3. Еднократните и дневните дози, както и начинът на приложение на лекарството са избрани без да се отчита увреждащото действие на антибиотика.
• 4. Методът за определяне на чувствителността, използван в лабораторията, не е достатъчно точен (метод на дискова дифузия).
• 5. Избор на лекарство без отчитане на неговия спектър на действие.
• 6. Поради определени особености (начин на приложение на антибиотика, невъзможност за преодоляване на хисто-хематологичната бариера, локализация на микроба (вътре или извън клетката)), лекарствата не достигат до мястото на възпалението и самият патоген в терапевтична концентрация, която не надвишава прага на максимално допустимата концентрация, над която настъпва директен токсичен ефект на антибиотика.
• 7. Различна фармакокинетика на лекарството при различни пациенти, която може да бъде повлияна от:

- дисфункция на отделителните органи (бъбреци и черен дроб), което забавя отстраняването (отделянето) на антибиотика от тялото,

- физиологична незрялост на отделителните органи при деца,

- локална патология на органа - местоположението на причинителя на инфекциозния процес, поради което концентрацията на антибактериалното средство в този орган може да бъде увеличена или ограничена, до пълното спиране на доставката на лекарството,

- променени физиологични процеси в организма, свързани с бременност или напреднала възраст,

- съпътстваща фармакотерапия.

— Бионаличността на лекарството в стомашно-чревния тракт (при перорално приложение) и ефектът на храната върху абсорбцията не се вземат предвид.

• 8. Чувствителност на микроорганизма към антибактериалния агент в витро може да се различава от чувствителността в vivo (напр. образуване на биофилм).
• 9. Чувствителността на даден микроб в лабораторния доклад отразява бактериостатичния ефект на лекарството, докато бактерицидният ефект е необходим за постигане на терапевтичен ефект.
• 10. Действието на антибиотик може да доведе до развитие на резистентни към него клетки на микроорганизми (вторична резистентност).
• 11. При достигане на огнището на възпаление, антибиотикът може да бъде инактивиран там.
• 12. Антибиотикът „не издържа“ на бързото развитие на болестта.
• 13. Развитие на суперинфекция в резултат на антибиотична терапия.
• 14. Биоматериалът е взет неправилно за анализ.
• 15. Нерационална комбинация от антибиотици при предписване (не се вземат предвид: синергични, общи, индиферентни, антагонистични видове действие на антибиотиците).
• 16. Грешки при микробиологично изследване на биосубстрат.
• 17. Продължителност на антибактериалната терапия (недостатъчна или прекомерна).
• 18. Наличие на нетипични и трудни за култивиране микроорганизми.
• 19. Персистиране на патогена при микроабсцеси.
• 20. Ниско съответствие.

Фактори, влияещи върху успеха на антибиотичната терапия.

1. Като се вземе предвид чувствителността и резистентността (устойчивостта) на патогена към антибиотици.
2. Отчитане на вторичната (придобита) резистентност на микроба към лекарството.
3. Проследяване на концентрацията на антибактериалното средство в кръвта по време на цялото лечение (труден фактор).
4. Отчитане на пост-антибиотичния ефект на антибиотика.