Бифуркация на артерията. Стеноза (стеснение) на каротидните артерии: как се развива, признаци и степени, лечение

Анатомия на съдовете на шията и главата

ASG, левият CCA и RCA излизат от аортната дъга. На нивото на дясната стерноклавикуларна става ASG се разделя на дясна CCA и RCA.

RCA лежи в дъга върху купола на плеврата, преминава между предния и средния скален мускул и се гмурка от под ключицата в подмишницата.

PKA клонове:

• I сегмент към скален мускул - гръбначен, тиреоидно-цервикален, вътрешна гръдна артерия;
• II сегмент в междускаленния канал - костоцервикален ствол;
• Третият сегмент на изхода от интерскаленния канал е напречната артерия на шията.

Кликнете върху снимките, за да ги увеличите.

OCA преминава зад стерноклеидомастоидния мускул. CCA няма разклонения, в горния край на щитовидния хрущял се разделя на ECA и ICA.

Разширението на бифуркацията (луковицата) съдържа хемо- и барорецептори, които регулират функционирането на дишането, сърцето и кръвоносните съдове.

ECA започва медиално, след това върви навън от ICA; има къс багажник; близо до ъгъла на долната челюст се разделя на осем клона.

Клонове на ECA: горна щитовидна жлеза, езикова, лицева, възходяща фарингеална, тилна, задна аурикуларна, максиларна, повърхностна темпорална.

BSA е по-широк от NSA; на шията се издига между фаринкса и IJV, не дава разклонения; преминава в черепната кухина през канала на пирамидата на темпоралната кост.

В черепа клоните на ICA са офталмологични, предни церебрални, средни церебрални и задни съединителни; максиларна артерия - средна менингеална.

VA тръгва от първия сегмент на RCA, изкачва се през отворите на напречните процеси C6-C1 и навлиза в черепа през foramen magnum.

PAs от двете страни се сливат в главната артерия в задния ръб на моста; Базиларната артерия се разделя на задната церебрална артерия в предния ръб на моста.

I сегмент от устата до C6; II сегмент в канала на напречните процеси С6-С2; III сегмент от С2 до входа на черепа; IV сегмент преди да се слее в базиларната артерия.

ICA и VA образуват артериален кръг в основата на мозъка с помощта на предната и задната комуникиращи артерии; по-често един от клоните липсва.

Доплер ултразвук на съдовете на главата и шията

Оценката на церебралния кръвоток включва брахиоцефалните артерии на нивото на шията и интракраниалните съдове на мозъка.

Те използват 3-5 MHz конвексен или секторен сензор, както и 7-18 MHz линеен сензор.

Легнал по гръб, изпънат врат, глава леко обърната в обратна посока. Преди теста има 5 минути почивка.

Три подхода към артериите на шията: преден - пред стерноклеидомастоидния мускул, страничен - по протежение на CM, заден - зад CM.

В B-режим и CDC, CCA се сканира до бифуркацията; над бифуркацията ECA се изследва чрез преден достъп, а ICA чрез страничен достъп.

С 3-5 MHz конвексен или секторен сензор се изследва хода на артериите, излизащи от аортната дъга - PGS, RCA, CCA, ECA и ICA до входа на черепа, както и VA от устата до входа към черепа.

Ходът на съдовете обикновено е праволинеен, но има извивки - С-, S- извивки, бримки. До 12-годишна възраст нарушаването на хода може да се разглежда като резерв от дължина на съда, необходим през периода на интензивен растеж.

Използва се линеен сензор 7-18 MHz за изследване на артериални стени и доплеров спектър.

Дебелина на комплекса интима-медия при ултразвук

Съдовата стена се изследва с линеен сензор 7-18 MHz. Когато ултразвуковият лъч е насочен под 90°, отражението и контрастът на изображението са максимални.

IMT включват интимата и медиите на съдовата стена. Адвентицията се слива с околните тъкани. IMT на CCA и ICA се измерва на 1 cm под и над бифуркацията.

Интимата е представена от ендотел и субендотел; media - в CCA има предимно еластична строма, в ICA с изразен мускулен компонент.

ИМТ се вижда по-добре на дистантната стена - анехогенна среда между хиперехогенната интима и адвентицията. Нормално 0,5-0,8 mm, при възрастни хора 1,0-1,1 mm.

В М-режим диаметърът на съда се измерва между интимата и адвентицията в систола и диастола.

Дуплексно сканиране на съдове на шията и главата

Оценяват се дисталната част на PGS, RCA, CCA по цялата дължина, ICA от устата до входа на черепа, ECA в началния сегмент, VA в сегменти V1 и V2.

За изследване на PGS сензорът се поставя в югуларния прорез и лъчът се насочва надясно. ASG е разделен на десен RCA и CCA. Остиумът на лявата CCA и RCA е твърде дълбок, за да се види.

RCA сегмент I се изследва над стерноклавикуларната става, сегмент II - над ключицата, лъчът е насочен надолу, сегмент III - под ключицата.

За изследване на CCA сензорът се поставя по външния или вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. CCA се оценява по цялата дължина от устието до бифуркацията.

В основата на шията, навътре от CCA е щитовидната жлеза, навън е вътрешната югуларна вена. Под натиска на сензора IJV се компресира, но CCA не.

От основата на шията преместете сензора нагоре до бифуркацията на CCA - мястото на разделяне на ECA и ICA. Тук има малко разширение - лук.

При бифуркацията на CCA, луковицата се разширява, започва голият ствол на ICA и разклонената ECA. Първият клон на ECA е горната тироидна артерия.

На ниво бифуркация ICA е по-широка от ECA; разположен навън и отзад на ECA, над него се движи навътре; няма разклонения на шията.

В колбата ламинарният поток по главната ос на ICA е червен, а зоната на турбулентния поток на външната стена е оцветена в синьо.

Извън луковицата има нервен сплит и каротидно тяло. В редки случаи възниква тумор на каротидното тяло.

Разликата между ECA и ICA: на ниво бифуркация, в 95% от случаите ECA е разположена медиално; диаметърът на ESA е по-малък; Малки клони се простират от ECA на шията.

ПА се сканира надлъжно навътре от стерноклеидомастоидния мускул, от ъгъла на долната челюст до горния ръб на ключицата.

PA се характеризира с асиметрия, обикновено лявата е по-голяма от дясната. Когато PA е под 2 mm, можем да говорим за хипоплазия.

За да се изследва първият сегмент на VA, сензорът се премества към ключицата. Обикновено VA напуска RCA на ниво C7 и навлиза в костния канал на ниво C6.

Възможни са варианти: лявата VA излиза от аортната дъга и навлиза в костния канал на ниво C5.

II сегмент на PA има прекъсващ вид, т.к преминава в костния канал на напречните израстъци С6-С2 и на мястото на напречните израстъци възниква акустично засенчване.

Ако скоростта на кръвния поток е приблизително еднаква в съседни области, тогава няма патологични промени в "сляпата" зона.

За PA сегмент III може да е полезен конвексен сензор; Поради физиологичната деформация е невъзможно да се оцени правилно кръвния поток.

За сегмент IV, VA се изследва със секторен сензор 1,5-2,5 MHz през форамен магнум с пациента в легнало положение.

Триплексно сканиране на съдове на шията и главата

Прочетете основите на триплексното сканиране. За нормални показатели в съдовете на шията и главата при възрастни и деца вижте.

CCA спектърът има рязко покачване и тесен пик в систола, нисък поток в диастола и дикротичен прорез в късна систола и ранна диастола.

Спектърът на ESA е подобен на OSA, понякога има ретрограден поток в диастола, "стрелящ" звук. Докоснете повърхностната темпорална артерия и ще видите Т-вълни на ECA спектъра.

Спектърът на ICA има постепенно покачване и широк пик в систола, висок антеграден поток в диастола, почти никаква пулсация и „издухващ“ звук.

Спектърът на сегмент II на VA е подобен по форма на ICA, Vps и Ved са 1,5 пъти по-ниски, потокът е изключително антеграден. Vps може да намалее в горните секции, но не повече от 20%.

VA от двете страни имат еднакъв лумен само в 26-44% от случаите, често се определя асиметрия на скоростта, при здрави<20%.

ICA и VA внимателно подхранват мозъка, физиологичната деформация в III сегмент на артериите изглажда пулсацията.

В CCA и ECA има високо съпротивление, нисък поток в диастола; в ICA и VA има ниско съпротивление, висок поток в диастола.

Скоростите и индексите на кръвния поток се сравняват с нормалните стойности. На съдовете от двете страни асиметрията на Vps не трябва да надвишава 20%, индексите RI и PI - 10%.

Пази се, Вашият диагностик!

Сърдечно-съдовите хирурзи смятат, че по проявата на признаци на стеноза на общата каротидна артерия в зоната на разделяне на външни и вътрешни клонове (бифуркация) може да се прецени степента на атеросклеротично увреждане на всички съдове.

причини

Каротидната артерия доставя кръв към мозъчните съдове. Вътрешният клон е един от основните компоненти на структурата на кръга на Уилис в основата на мозъка. Външната артерия осигурява функционирането на анастомозите по време на циркулаторна недостатъчност, така че нейното здравословно състояние е важно за хода, тежестта и прогнозата на исхемията.

Основният кръвен поток преминава през левия и десния общ багажник, след това през вътрешната каротидна артерия.

Причината за стеснението може да бъде заличаване на форми:

• атеросклероза;
• ендартериит;

Наблюдава се механична компресия:

• за доброкачествени и злокачествени тумори, локализирани по протежение на съдовете;
• аневризматична дилатация на аортната дъга;
• сърдечни и съдови дефекти.

Патологията се открива по-често при мъжете.

Предразполагащи фактори са:

• тютюнопушене и алкохолизъм;
• захарен диабет и други ендокринни патологии;
• наднормено тегло;
• ниска физическа активност;
• хипертония;
• патологична изкривеност на артерията;
• аномалии на местоположението;
• сърдечна недостатъчност;
• старост;
• кръвни заболявания с повишено съсирване;
• повишени нива на липопротеини с ниска плътност и триглицериди в кръвта;
• спазъм на съдовото легло, причинен от чести стрес;
• наследствен дефицит в синтеза на колаген и осигуряване на еластичността на артериалната стена.

Патогенеза

Проучванията показват, че оклузии и стенози на големите съдове при церебрална исхемия се срещат при до 57% от пациентите. При 1/5 от пациентите се наблюдават многостепенни лезии на различни клонове на каротидната система. Този тип множествена стеноза се нарича ешелон или тандем.

Най-честият атеросклеротичен процес се изразява в образуването на плака под интимната артерия, където са „действали“ вирусите. Микроорганизмите с грип и херпес задължително засягат стените на кръвоносните съдове. Любими места:

• коронарни артерии на сърцето;
• съдове на мозъка и шията.

Те разхлабват интимата и повишават нейната пропускливост за други фактори. Освен това на мястото на увреждане се отлагат липопротеини с ниска плътност, фибрин и калциеви соли.

По време на възпалителна реакция мембранните клетки растат в артериалната стена и се отлагат комплекси от антитела. Всяка причина води до създаване на пречка за кръвния поток, до неговото забавяне и създава благоприятни условия за образуване на кръвен съсирек.

Рискът от исхемичен инсулт зависи от степента на стесняване на лумена на съда. Публикувани са данни за последствията от стеноза на вътрешната каротидна артерия:

• с асимптоматичен курс и откриване на повече от 75% от лумена на съда, рискът е 5,5% годишно;
• ако асимптоматичното протича на фона на стесняване на 60% от диаметъра, трябва да се очакват удари при 11% от пациентите в рамките на пет години;
• при наличие на клинични признаци стенозата води до инсулт в рамките на една година при до 40% от пациентите, от втората година се добавят още 7%.

Как се оценява степента на стеснение?

Има международни препоръки за оценка на степента на стесняване на каротидната артерия. За да направите това, се извършва най-точният визуален преглед (ангиография). Коефициентът се изчислява като процент въз основа на съотношението на диаметъра в зоната на стесняване към установения по-приблизителен нормален сегмент.

Размерът на лумена може да се приеме за норма:

• като предполагаем дължим индикатор;
• вътрешната каротидна артерия над мястото на разширение непосредствено след бифуркацията;
• общата каротидна артерия не е на 1–4 cm под клона.

Ангиограмата ви позволява визуално да оцените размера на увреждането

В зависимост от получения показател се разграничават степени на стеноза:

• малък - от 0 до 29%;
• умерено - от 30% до половината на съда;
• изразени - до 69%;
• критични - от 70 до 99%;
• пълна оклузия - 100%.

Ако стеснението е причинено от атеросклеротична плака, то допълнително се класифицира според редица характеристики:

• в зависимост от структурата - хомогенни с различна плътност, хетерогенни с участъци с повишена или намалена плътност, според наличието на отлагания на калциеви соли;
• по разпространение - удължени (повече от 15 mm), локални или фокални (по-малко от 15 mm);
• по разположение и вид - сегментни, полуконцентрични, концентрични;
• формата на повърхността може да бъде гладка или неравна;
• в зависимост от усложняващите процеси - неусложнени, с язва, кръвоизлив, тромб в лумена.

Емболите от вътрешната каротидна артерия навлизат в по-малки съдове и образуват микроинфаркти

Патогенезата на стенозата включва три основни форми на развитие:

• хемодинамичен - когато 75% от основния лумен на съда е стеснен, необходимият обем кръв не се влива в церебралните артерии;
• микроемболични - мастни (атероматозни) емболи с калциеви кристали се откъсват от плаката и чрез кръвния поток навлизат в по-малки клонове на мозъка и кръвоносните съдове на окото, причинявайки малки кортикални мозъчни инфаркти;
• тромботична - стенозата се превръща в пълно запушване с развитието на обширни инфаркти в басейна на средната церебрална артерия.

Клинична картина

Симптомите на заболяването се появяват на фона на вече значителни промени в каротидната артерия. Неврологичните прояви са много подобни на инсулт. Всъщност те са исхемичните последици от недостига на кислород. Опитът на пациентите:

• внезапни психични разстройства;
• загуба на памет (частична или пълна);
• силно замайване, невъзможност за самостоятелно движение поради нарушена координация;
• нарушена чувствителност на половината от тялото, усещане за "иглички";
• загуба на съзнание, падане;
• нарушено зрение (мътност, загуба на контраст, слепота);
• силна слабост, оплаквания от умора;
• гадене и повръщане.

Основните симптоми на стесняване на каротидните артерии са:

• различни, асиметрични пулсации в каротидните и темпоралните артерии, определени чрез палпация при изследване на пациента;
• типичен съдов шум, който може да се чуе с фонендоскоп в областта на бифуркацията (присъства при 68% от пациентите със стеноза на 70% от лумена или повече);
• преглед от офталмолог показва ниско налягане в централната артерия на ретината от засегнатата страна.

Не е трудно да се научите как да откриете пулсация в каротидната артерия

Необходимо е да се обърне внимание на наличието на атеросклероза на артериите на долните крайници, анамнеза за миокарден инфаркт като сериозни рискови фактори. Всички симптоми могат да бъдат временни и след това да се появят отново. Пациентът се нуждае от спешна хоспитализация и лечение.

Диагностика

Ако забележите първите симптоми, трябва да се консултирате с лекар. Прегледът включва:

• общите и биохимичните изследвания на кръвта и урината помагат да се установи причината за заболяването;
• електрокардиограма;
• Доплер ултразвуково изследване на каротидните артерии;
• компютърна ангиотомография;
• магнитно-резонансна ангиография.

Лекарят по функционална диагностика вижда изследвания съд в цветно изображение

Лечение

Как да се лекува пациентът се определя от общопрактикуващия лекар заедно с невролога.

При избора на консервативна терапия се посочва следното:

• лекарства, които разреждат кръвта и предотвратяват по-нататъшното образуване на тромби, обикновено с помощта на лекарства на базата на аспирин, са противопоказани при пациенти със заболявания на стомаха и червата;
• антикоагуланти се предписват в зависимост от времето, изминало от подозираната тромбоза.

Хирургия се предлага при липса на ефект от лекарствата или при висока степен на оклузия. За първи път през 1951 г. е извършена анастомоза между външната и вътрешната каротидна артерия за елиминиране на церебралната исхемия. През 1953 г. известният сърдечен хирург DeBakey предлага ендартеректомия.

Съвременните хирургични интервенции за реконструкция на каротидните артерии включват:

• каротидна ендартеректомия на зоната на стеснение заедно с тромб, атеросклеротична плака и реконструктивни промени в областта на бифуркацията;
• образуване на байпасни шънтове, често с субклавиалната артерия;
• стентиране (транслуминална ангиопластика) - инсталиране на стент (мрежеста тръба) в стеснена област след отстраняване на кръвен съсирек и разширяването му заедно с съда до нормалния размер на артерията;
• корекция на деформации в екстракраниалната част на каротидните артерии;
• операции върху възлите на автономната нервна система.

Дясното изображение показва положителна динамика след инсталиране на стент

Вече се предлагат различни стентове, които са покрити с лекарство, което предотвратява повторната поява на кръвни съсиреци.

Избор на каротидна ендартеректомия

Мненията относно целесъобразността на ендартеректомията се различават. Има данни за увеличаване на повтарящите се тромбози и значителен риск от остро кървене. Привържениците на тази интервенция настояват за спазване на точни показания и противопоказания.

• стеснение повече от 70%;
• остра тромбоза на вътрешната каротидна артерия;
• на фона на клиника за инсулт;
• ако стеснението е ембологенно и има стеноза от 30 до 69%;
• с едновременно присаждане на коронарен артериален байпас;
• със съществуваща остра аортна дисекация;
• ако по време на прием на аспирин стенозата е по-малка от 30% от диаметъра.

Операцията е противопоказна при тази група пациенти, ако без прием на аспирин стенозата е под 30% и има хроничен ход.

За асимптоматични пациенти се препоръчва следната индикация: стеноза над 60%, докато прогнозата за усложнения не трябва да надвишава 6%.

Следните се считат за очевидни противопоказания:

• стеснение по-малко от 60%;
• степента на стеноза е над 60%, но рискът от усложнения надвишава 6%;
• хронична форма на оклузия;
• признаци на дисекация на каротидната артерия.

След изписване от болницата пациентът трябва:

• постоянно приемайте поддържаща доза антитромботични лекарства;
• откажете се от пушенето, алкохола, преяждането, сауните и парните бани;
• подлагайте се на редовни повторни прегледи.

Използва ли се традиционно лечение?

Тези методи включват:

• тинктура от чесън с мед и лимон;
• отвара от живовляк и златен мустак;
• приемане на сладко от глог;
• смес от сок от лук и мед.

Всички рецепти са противопоказани при алергия към билки. Преди употреба е по-добре да се консултирате с Вашия лекар.

Стенозата на каротидната артерия има много причини, но един резултат. Съвременното ниво на медицината позволява да се направи правилна диагноза и да се лекува пациентът, ако се лекува навреме.

При стеноза на каротидната артерия от 30% преглъщането е затруднено - има буца в гърлото. Какво да правя?

Здравейте! Статията е полезна, имах стеноза на ICA отляво 95%, отдясно 60%, през 2015 г. беше поставен стент и беше предотвратена атеросклероза. Сега всичко е наред отляво, 50% стеноза и плака отдясно, не се препоръчва операция. След критична стеноза сънят ми беше нарушен, спя малко. Взимам глицин. До какво ще доведе нарушението на съня? Благодаря ти.

Признаци и лечение на стеноза на каротидната артерия

Стенозата на каротидната артерия е често срещано сърдечно заболяване, при което се наблюдава частично стесняване или пълно затваряне (оклузия) на този съд. Доста често усложнение на заболяването е исхемичният инсулт. За да се запази животът и неговото качество, пациентът трябва да бъде подложен на ранна диагностика на стеноза на каротидната артерия и лечение.

Етиология и патогенеза

От курса по анатомия на човека всеки знае, че каротидната артерия е сдвоен кръвоносен съд, разположен отстрани на шията и осигурява притока на кръв към мозъка и лицето. Струва си да се отбележи, че каротидната артерия е отговорна за кръвоснабдяването на по-голямата част от мозъчните полукълба.

Съответно, ако кръвният поток в тези съдове е нарушен, тогава се наблюдава исхемия на мозъчната тъкан, което може да доведе до клетъчна смърт. Спасяването на живота на пациента и поддържането на неговото качество е възможно само с помощта на реконструктивна хирургия.

Стеноза на каротидната артерия или пълно запушване възниква поради:

• облитериращ ендартериит;
• облитерираща атеросклероза;
• неспецифичен аортоартериит.

Мъжете са по-податливи на увреждане на каротидната артерия, отколкото жените. Независимо от причините, които са причинили нарушение на кръвообращението в съдовете, възниква исхемия на мозъчната тъкан. Значителна част от мозъка се кръвоснабдява от каротидната артерия.

Обективно на този етап могат да се забележат първите неврологични симптоми, които трябва да предупредят както пациента, така и лекуващия лекар. Животът на човек зависи от навременността на медицинската помощ.

Факторите, допринасящи за развитието на стеноза на каротидната артерия, могат да бъдат:

• генетично предразположение;
• пушене;
• наднормено телесно тегло;
• липса на физическа активност;
• диабет;
• ендокринни заболявания;
• сърдечна исхемия;
• склонност към хипертония;
• повишено количество холестерол в кръвта;
• старост (над 70 години).

Клинична картина на стеноза

В първите етапи на развитие на съдова стеноза клиничните прояви често липсват. Когато исхемията на мозъчната тъкан се увеличи, се появяват първите неврологични симптоми, много подобни на признаците на инсулт:

• внезапно замайване, залитане и загуба на координация;
• безпричинно падане;
• загуба на съзнание;
• зрително увреждане под формата на замъгляване, замъгляване, дори слепота;
• слабост и умора;
• изтръпване, изтръпване или усещане за пълзене по лицето, ръката или крака на една част от тялото;
• гадене, придружено от повръщане;
• пълна или частична загуба на памет;
• внезапна лудост.

Първите симптоми на заболяването трябва да предизвикат тревога както в самия пациент, така и в неговите близки.

Диагностика

Когато се появят признаци на заболяване, трябва незабавно да се свържете с медицинско заведение, за да получите първа помощ. Като се има предвид, че стенозата на каротидната артерия има симптоми, подобни на други патологии, лекуващият лекар определено ще предпише набор от диагностични тестове за изясняване на диагнозата и незабавно лечение:

• общи и биохимични изследвания на кръв и урина;
• ЕКГ на сърцето;
• ултразвуково изследване на каротидните артерии;
• компютърна томографска ангиография;
• магнитно-резонансна ангиография.

Най-информативният метод за диагностициране на описаната патология е ангиографията, която се извършва чрез катетеризация на феморалната артерия. Това е вид лека операция, извършвана под местна анестезия. За да сте сигурни, че процедурата протича бързо и без усложнения, трябва да следвате инструкциите на лекаря. Подготовката за него включва:

• отказ от хранене 8-10 часа преди операцията;
• ограничаване на приема на течности, с изключение на лекарства;
• водни процедури и бръснене на областта на слабините.

Самата процедура не причинява болка при локална анестезия. Трябва да слушате съветите и командите на лекаря, тогава всичко ще върви бързо и гладко. След получаване на изображенията и резултатите от изследването, лекуващият лекар ще предпише подходящ набор от лечебни процедури.

Лечение

След диагностични процедури, ако се потвърди стеноза, е необходимо да се предприемат спешни мерки за спасяване на живота на пациента и предотвратяване на усложнения. Това заболяване се лекува по няколко начина:

• лечение с лекарства;
• хирургична интервенция.

Медикаментозното лечение се провежда с антитромбоцитни лекарства. Те спомагат за разреждането на кръвта и предотвратяват образуването на запушвания, което е ефективна профилактика на исхемия, инсулт и инфаркт. Най-често срещаното лекарство за разреждане на кръвта е аспиринът, който се приема на курс.

Струва си да се отбележи, че това лекарство се предписва с повишено внимание на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт, тъй като могат да се развият усложнения и обостряния на хронични патологии.

За да се намали вероятността от образуване на кръвни съсиреци, се предписват антикоагуланти, като варфарин. Лечението и профилактиката на исхемичния инсулт се извършва с помощта на тъканни плазминогенни активатори. Ефектът от такива лекарства е най-изразен, ако се използват в рамките на 3 часа от момента на появата на първите симптоми.

Когато лекарствената терапия няма желания ефект, лекуващият лекар препоръчва операция. Има два вида хирургично лечение на това заболяване:

1. Каротидната ендартеректомия е операция за отстраняване на атеросклеротична плака и кръвен съсирек, която се извършва под местна или обща анестезия. След такава манипулация кръвотокът се възстановява много бързо и мозъчната тъкан е напълно кръвоснабдена.
2. Стентиране - този тип операция включва използването на специални стентове, които са мрежести метални тръби, които се вкарват в съда след освобождаването му от кръвен съсирек (ангиопластика). С този дизайн артерията се поддържа отворена и кръвният поток се възстановява напълно.

Има два вида стентове: без метал и с отделяне на лекарство. Лекарството бавно навлиза в кръвния поток след инсталирането на стента и предотвратява повторното образуване на кръвни съсиреци.

Процесът на стентиране на каротидните артерии

Продължителността на операцията за стеноза може да продължи от 40 минути до 2,5-3 часа. Пациентът трябва да прекара следоперативния период в хоризонтално положение под строг контрол на медицинския персонал.

Само лекуващият лекар, използвайки индивидуален подход към пациента, определя какъв тип стент е необходим. Цената на операцията зависи от състоянието на лицето, тежестта на заболяването и вида на използваните структури.

След хирургично лечение са възможни следните усложнения:

• кървене;
• удар;
• тромбоза;
• алергична реакция към лекарства;
• аритмия;
• добавяне на инфекция.

След ангиопластика или стентиране пациентът остава в болницата до 3 дни, след което се изписва за по-нататъшно амбулаторно лечение у дома. Лекуващият лекар трябва да информира пациента за няколко важни правила:

1. Задължително приемане на лекарства за разреждане на кръвта според предписанията на лекаря.
2. Необходимо е да се откажете от лошите навици и да промените начина си на живот.
3. Ако се появи болка на мястото на поставяне на катетъра, можете да приложите лед за няколко минути.
4. Водните процедури трябва да се извършват с повишено внимание.
5. Редовно се консултирайте с лекар и се подлагайте на необходимите диагностични изследвания.

Ако се появят гадене, повръщане, виене на свят или влошаване на общото здраве, трябва спешно да потърсите квалифицирана медицинска помощ.

Предотвратяване

Основният принцип за предотвратяване на стеноза на каротидната артерия е нормализирането:

За целта е необходимо да коригирате диетата, физическата активност и поведението си.

За да сте сигурни, че всички тези метаморфози протичат гладко, вземете за правило да въвеждате по един нов навик всяка седмица:

• яжте само естествени и здравословни храни;
• ограничете приема на сол и мазнини;
• Основата на диетата трябва да бъдат зеленчуци и плодове, а любимите сладкиши да се заменят със сушени плодове;
• Правете разходки на дълги разстояния всеки ден. Ако е възможно, редовно изпълнявайте набор от физически упражнения;
• редовно следете нивата на холестерола и кръвната захар;
• кръвното налягане не трябва да надвишава допустимите граници. В противен случай потърсете съвет и медицински съвет от вашия доставчик на здравни услуги;
• откажете се от никотина;
• ограничете консумацията на алкохол. Вашата норма не трябва да надвишава мл.

Оттук нататък основната задача за вас е да запазите и поддържате здравето си, доколкото е възможно!

Информацията на сайта е предоставена само за информационни цели и не представлява ръководство за действие. Не се самолекувайте. Консултирайте се с вашия доставчик на здравни услуги.

Стеноза (стеснение) на каротидните артерии: как се развива, признаци и степени, лечение

Цереброваскуларните заболявания са един от най-важните проблеми на съвременната медицина. Смъртността от мозъчни съдови инциденти заема водещо място сред другите заболявания, а честотата на инвалидизацията е изключително висока.

Стенозата на каротидната артерия причинява исхемична некроза в мозъка при около една трета от всички случаи на инсулт. Когато луменът на вътрешната каротидна артерия е затворен с повече от 70%, мозъчният инфаркт възниква при почти половината от пациентите през първата година след значително нарушение на кръвния поток. Ранната диагностика и навременното отстраняване на проблема могат да помогнат да се избегнат такива опасни последствия. Съвременните хирургични методи на лечение са безопасни и при ранно откриване на патологията е възможно минимално инвазивно лечение, което не изисква големи разрези и обща анестезия.

Каротидните артерии се отклоняват от аортата, отиват в тъканите на предно-страничната повърхност на шията до главата, където се разделят на външни и вътрешни клонове, пренасяйки кръвта по-нататък към съдовете на мозъка и тъканите на главата. Стенозата може да се появи във всяка една от областите, но най-вероятно в местата на стесняване (остия, разделяне на клонове).

Основният обем кръв се влива в мозъка именно през тези големи артериални стволове, така че всякакви нарушения в тях водят до хипоксия и изискват незабавно изследване и лечение. Ако в САЩ броят на хирургичните корекции на стеноза достига 100 хиляди годишно, то в Русия се извършват само около 5 хиляди. Толкова ниската цифра не позволява да се обхванат всички нуждаещи се от лечение и това е един от съществените проблеми на здравната система.

Друг проблем е късното откриване на патология или нежеланието на пациента да „мине под ножа на хирурга“, но всички пациенти с критични стенози трябва да са наясно, че операцията е единственият начин да се избегне инсулт и да се спаси живот.

Причини за стесняване на каротидната артерия

Стесняването на каротидната артерия дължи доста високото си разпространение на рискови фактори, които засягат голям брой хора, особено възрастните хора. Съдовите патологии допринасят за:

• Наследственост;
• Лоши навици, по-специално тютюнопушене;
• Високо кръвно налягане;
• Нарушения на въглехидратния метаболизъм (захарен диабет);
• Напреднала възраст и мъжки пол;
• Наднормено тегло, липса на физическа активност.

Ако семейството вече има пациенти, страдащи от атеросклероза и стесняване на каротидните артерии, тогава е вероятно други кръвни роднини да имат наследствено предразположение към патологията. Очевидно в основата са генетичните механизми на предразположеност към нарушения на липидния метаболизъм.

Често срещани състояния като хипертония, диабет, затлъстяване също провокират атеросклероза на каротидните артерии. Прекомерното налягане променя структурата на съдовите стени, което ги прави плътни и уязвими, насърчавайки натрупването на липиди там, а комбинацията от атеросклероза с високо кръвно налягане значително увеличава риска от остри нарушения на кръвния поток в мозъка.

С възрастта вероятността от структурно увреждане на стените на каротидните артерии се увеличава, така че патологията обикновено се диагностицира през 6-7-то десетилетие от живота. При мъжете този процес настъпва по-рано, а при жените защитната функция се изпълнява от половите хормони естрогени, така че те се разболяват по-късно, след менопаузата.

Стенозата на каротидната артерия на фона на атеросклерозата може да се влоши от вродени аномалии на съдовото развитие, сред които често се срещат прегъвания, бримки и извивки. В тези зони има повишена вероятност от увреждане на ендотела от турбулентни кръвни потоци, атеросклерозата прогресира и хемодинамично значимата стеноза може да се прояви по-рано, в сравнение с директния ход на съда.

Морфологичната основа на стенозата на съдовете на шията е холестеролова плака. Патологията на метаболизма на мазнините и въглехидратите провокира отлагането на мазнини не само в аортата, коронарните и церебралните артерии, но и в съдовете на шията, което затруднява доставянето на кръв към мозъка.

Плаката в каротидната артерия не се проявява за момента, особено ако е локализирана от едната страна. С постепенното му увеличаване луменът на съда все повече се стеснява и се появяват признаци на липса на кръвоток в главата - хронична исхемия, клинично изразена в дисциркулаторна енцефалопатия.

При относително запазен кръвен поток през главните артерии на шията, явленията на хронична исхемия постепенно ще прогресират, но когато плаката се унищожи, неизбежно ще се развие тромбоза с пълно запушване на съда. Това е една от най-опасните прояви на стеноза на каротидната артерия, която е придружена от некроза на мозъчната тъкан (инсулт).

В зависимост от степента на увреждане на съдовите стени се разграничава фокална атеросклероза (над един до един и половина сантиметра) и продължителна, когато плаките заемат повече от 1,5 cm от дължината на артерията.

За да се оцени степента на риска от съдови инциденти и да се определят индикациите за хирургично лечение, е обичайно да се разграничават няколко степени на стесняване на каротидните артерии, определени от процента на стеноза на лумена на съдовете:

• До 50% е хемодинамично незначимо стеснение, което се компенсира от колатерален кръвоток;
• 50-69% - изразено стеснение, изявено клинично;
• Стенозата до 79% е подкритична, рискът от остри нарушения на кръвообращението е много висок;
• Критична стеноза, когато луменът на артерията е стеснен с 80% или повече.

Най-податливи на атеросклеротичния процес са началните участъци на общата каротидна артерия, мястото на нейното разделяне на външни и вътрешни клонове и техните устия.

Прояви и диагностика на стеноза на каротидната артерия

Няма специфични симптоми, които да показват стеноза на каротидната артерия. Тъй като стеснената артерия не може да достави необходимия обем кръв към мозъка, симптомите ще се състоят от признаци на исхемия в мозъка. Стесняването на половината лумен на съда не причинява хемодинамично значими нарушения и следователно протича незабелязано от пациента. С увеличаване на степента на стенозата се появяват клинични признаци.

Първите "камбани", показващи проблеми, могат да бъдат преходни исхемични атаки (TIA), които са придружени от:

1. главоболие;
2. Замаяност и дисбаланс;
3. Усещане за изтръпване на лицето и крайниците;
4. Неразбираеми думи, нарушено разбиране на устната реч, което затруднява контакта с пациента;
5. Зрителни нарушения;
6. Припадък.

Изброените симптоми са краткотрайни, обикновено продължават около половин час, след което постепенно регресират и до края на първия ден от тях не остава и следа. Въпреки това, дори ако състоянието е напълно нормализирано, трябва да се консултирате с лекар, за да изясните причината за исхемия в мозъка. Ако сте имали TIA в миналото, рискът от инсулт се увеличава десетократно, така че тези атаки могат да се разглеждат като предвестници на мозъчен инфаркт и не трябва да се пренебрегват.

Хроничната церебрална исхемия, дължаща се на стеноза на артериите на шията, се проявява чрез намалена работоспособност, отслабена памет, затруднено концентриране и промени в поведението. Признаците на такава дисциркулаторна енцефалопатия могат да станат забележими преди всичко за другите, които ще започнат да отбелязват, че характерът на техния близък или колега се променя, по-трудно му е да се справя с обичайните си отговорности, по-трудно е да се постигне взаимно разбирателство при общуване, докато самият пациент ще се опита да поддържа обичайния си образен живот, „приписвайки“ симптоми на умора или възраст.

Критичната стеноза на дясната или лявата каротидна артерия може да доведе до много по-сериозни последствия от TIA. Голяма атеросклеротична плака може да се спука с освобождаването на съдържанието й върху повърхността на съдовата стена, в който случай непременно ще се развие тромбоза и полученият съсирек напълно ще блокира артерията, оставяйки я без възможност да доставя кръв към мозъка.

Резултатът от пълното спиране на кръвотока през каротидната артерия е исхемичен инсулт - мозъчен инфаркт, при който умират нервни клетки в областта на кръвоснабдяването на засегнатата артерия. Тромбът или неговите фрагменти могат да се откъснат и да се преместят в по-малки съдове - базиларни, церебрални артерии, а след това симптомите на инсулт ще бъдат причинени от увреждане на специфична съдова област.

Симптомите на инсулт включват парализа, пареза, загуба на съзнание, нарушения на говора, преглъщане и чувствителност. В тежки случаи настъпва церебрална кома и се нарушава дейността на сърдечно-съдовата и дихателната система. Тези симптоми често се появяват внезапно, на фона на силно главоболие и могат да изненадат човек на работното място, на улицата или у дома. Важно е околните бързо да се ориентират и да се обадят на линейка, тъй като животът и прогнозата на заболяването зависят от скоростта на предоставяне на квалифицирана помощ.

Въз основа на преобладаващите симптоми могат да се разграничат няколко варианта на хода на патологията:

• Безсимптомна форма, когато няма признаци на исхемия в мозъка, но стенозата вече е идентифицирана чрез допълнително изследване;
• Дисциркулаторна енцефалопатия - хронична исхемия без фокални симптоми на увреждане на мозъка;
• Преходни исхемични атаки - могат да възникнат с фокални неврологични нарушения, които изчезват в рамките на един ден;
• Последици от мини-инсулт - симптомите изчезват в рамките на един месец;
• Инсулт (мозъчен инфаркт) е остро нарушение на кръвообращението с церебрални и огнищни симптоми.

Прогнозата на заболяването зависи не само от тежестта на стенозата, но и от това колко рано е открита патологията. В тази връзка е необходима навременна консултация с лекар, дори ако симптомите на заболяването са изчезнали без следа.

Един от първите признаци на стеноза, който може да бъде открит още по време на първоначалното посещение при лекаря, се счита за вид шум над артерията, когато я слушате. За потвърждаване на диагнозата се използват различни инструментални изследвания - CT, MRI, ултразвук, ангиография.

Най-достъпният, безопасен и евтин начин за диагностициране на стеноза на артериите на шията е ултразвуковият метод, допълнен с доплеров ултразвук. Специалистът оценява структурата на съдовата стена и естеството на кръвния поток през нея.

CT и MRI позволяват да се изключат други причини за патология на кръвообращението, а рентгеноконтрастната ангиография помага за точното локализиране на мястото на стесняване. Контрастът се използва и на етапа на хирургична корекция на стенозата.

Лечение на стеноза на каротидната артерия

За лечение на стеноза на съдовете на шията и произтичащите от това нарушения на кръвния поток в главата се използват медикаменти и хирургия.

Консервативната терапия е насочена към подобряване на мозъчната активност, предпазвайки я от вредните ефекти на хипоксията, за която се предписват ноотропни и метаболитни лекарства - пирацетам, милдронат, витамини от група В.

Корекцията на кръвното налягане става задължителен компонент на лекарствената терапия. Пациентите с хипертония трябва постоянно да приемат антихипертензивни лекарства според схемата, предложена от лекаря. Хипотоничните пациенти трябва да бъдат внимателни и да контролират кръвното си налягане, тъй като намаляването му ще влоши кислородния глад на мозъка.

За атеросклеротични плаки в каротидните артерии, а това е най-честата причина за патология, са показани лекарства, които нормализират метаболизма на мазнините (статини), са необходими диета и рационална физическа активност.

Лечението с лекарства може донякъде да подобри мозъчната активност при некритична стеноза и играе поддържаща роля след операцията, но в случай на декомпенсирано стесняване на артерията, повтарящи се исхемични атаки или инсулт, операцията не е необходима.

Показания за хирургично лечение са:

1. Артериална стеноза над 70%, дори и да не е придружена от очевидни клинични симптоми;
2. Състояния след инсулт, свързани с увреждане на каротидните артерии;
3. Повтарящи се ТИА със стеноза от 50% или повече.

Хирургията за стеноза на каротидната артерия е насочена към възстановяване на нормалния кръвен поток и може да бъде радикална или минимално инвазивна. Радикалните интервенции се извършват открито, минимално инвазивни - без голям кожен разрез.

Радикално лечение - каротидна ендартеректомия - отворена операция, при която се прави разрез на шията в областта на преминаване на съда, изолира се артерията, хирургът намира мястото на стеснението и заедно отстранява плаките в участък от съдовата стена, след това целостта на съда се възстановява чрез пластична хирургия и раната се зашива. При съпътстващо огъване, примка и изкривяване, целият засегнат фрагмент от артерията може да бъде отстранен. Операцията изисква обща анестезия.

Стентирането е по-нежен метод на лечение, който се състои във въвеждането на специална тръба в лумена на съда, която го разширява и поддържа в изправена форма, осигурявайки притока на кръв. Целта на такава операция е да се предотвратят възможни съдови инциденти и да се сведат до минимум проявите на хронична хипоксия, поради което е показана при субкритични стеснения.

Стентирането се извършва под местна анестезия при постоянно проследяване на кръвното налягане и пулса на пациента. Бедрената артерия, през която се въвежда водачът, се пробива, в нея се поставя катетър и контрастно вещество, за да се определи точно местоположението на стента. Операцията се извършва под флуороскопски контрол, но получената доза радиация е минимална и не представлява опасност.

На мястото на стеноза на лявата или дясната каротидна артерия се инсталира стент, той се разширява и е възможно да се използват специални балони, които надуват съда на мястото на стесняване. За да се предотвратят тромбоемболични усложнения с увреждане на по-малките артериални съдове на мозъка, по време на операцията в артерията се инсталират специални филтри, които не пречат на кръвния поток, но задържат най-малките частици кръвни съсиреци.

След като стентът е поставен, филтрите и катетърът се отстраняват и стентът остава на мястото си на мястото на стенозата. Интервенцията продължава не повече от час, след което пациентът може да бъде изпратен в интензивно лечение за известно време или незабавно прехвърлен в отделението. През първия ден се препоръчва строг режим на легло, няма ограничения за приема на храна и течности в следоперативния период.

Продължителността на хоспитализацията за хирургично лечение се определя индивидуално. След стентиране пациентът прекарва 2-3 дни в болницата, след което може да се прибере у дома. Отворената операция изисква по-продължително наблюдение - около седмица, в края на което се премахват кожните конци.

Прогнозата след навременна корекция на кръвния поток е благоприятна, но пациентът трябва да знае, че операцията не предпазва от повторно увреждане на този съд или други артерии на главата и шията, следователно поддържане на здравословен начин на живот, нормализиране на храненето, поддържане на нормално ниво натиск са най-важните превантивни мерки, които не могат да бъдат пренебрегнати.

Предотвратяването на стеноза на каротидната артерия на фона на атеросклеротични лезии включва специална диета, рационална физическа активност, загуба на тегло, отказ от тютюнопушене и медикаментозно лечение на съществуващи сърдечно-съдови и метаболитни патологии. Освен това трябва редовно да посещавате лекари за рутинни медицински прегледи.

Прояви и причини за стеноза на каротидната артерия

Каротидните артерии са едни от най-големите кръвоносни съдове при хората. През тях преминава огромно количество кръв, осигурявайки приток на кислород и хранителни вещества към мозъка.

Прояви и причини за стесняване на каротидните артерии

Лечението на стеноза на каротидната артерия е проблематично. Въпреки новите видове изследвания и диагностика е възможно заболяването да се открие в ранен стадий случайно, при преглед, свързан с друго заболяване.

• Възраст. Вероятността за възникване на стенотичен процес след навършване на 60 години се увеличава с 30%, а след навършване на 75 години с 60%.

Какви последствия са възможни?

Ако стенозата на каротидната артерия не се лекува своевременно, започва исхемично увреждане на мозъка, което може да доведе до инсулт, често водещ до увреждане на пациента, парализа на крайниците, нарушение на говора и смърт.

Как да се лекува стесняване на каротидните артерии

Най-лесно се лекуват дифузните нестенотични промени в стените на каротидните артерии. Ако бъдат открити, се препоръчва да се подложи на курс на лекарствена терапия, насочена към възстановяване на структурата на кръвоносните съдове и елиминиране на холестеролните отлагания.

• Медикаментозното лечение се предписва в ранните стадии на стеноза. Курсът на лечение с вазодилататори и антитромботични лекарства е ефективен.

Ако промените са провокирани от развитие на атеросклероза, се препоръчва процедура за тромболиза. На пациента се прилагат интравенозни антитромбоцитни лекарства, които разтварят холестеролните плаки.

Използването на метода е ограничено до началния стадий на заболяването. Тромболизата е модерен метод на лечение, така че се използва само в нови клиники за съдова хирургия.

Стентирането се извършва чрез разширяване на артерията, последвано от инсталиране на метална конструкция, която предотвратява повторното стесняване на съдовите стени.

При определяне на метода на терапия за лечение на патологични промени в кръвоносните съдове се вземат предвид медицинската история на пациента, клиничната картина на заболяването и класификацията на стенозата.

Превантивни и лечебни мерки

Стенозата на лявата или дясната обща каротидна артерия не изчезва от само себе си. За да постигнете значителни подобрения в благосъстоянието, е необходимо стриктно да се придържате към инструкциите на лекаря и последователно да изпълнявате следните препоръки:

• Нормализиране на храненето. Важно е да избягвате мазни и висококалорични храни. Ограничете консумацията на кафе и сол.

Основните причини за атеросклероза на каротидните артерии и методи на лечение

Сърце и кръвоносни съдове

Възможни последици от стеноза на вертебралната артерия и лечение на стеснение

Сърце и кръвоносни съдове

Какво е съдова стеноза на долните крайници

Сърце и кръвоносни съдове

Какво е цервикална съдова стеноза, какви са причините?

Сърце и кръвоносни съдове

Симптоми и лечение на абдоминална аортна стеноза

Сърце и кръвоносни съдове

Какво причинява церебрална съдова стеноза и нейното лечение

Какво представлява бифуркационната стеноза?

С уважение, Черебило Владислав Юриевич

И моля, докторе, кажете ми, може ли стенозата ми да причини такава силна слабост, че да искам да легна? и може ли да има разлика в резултатите от изследването поради това, което е направено в различни центрове и по различно време? - или това означава, че нещата ще се влошат? и защо разширяването на югуларните вени е лошо? - какви мерки мога да предприема? Възможно ли е това разширение да се дължи на факта, че често са ми поставяли катетри в югуларната вена? и какво да правя сега с тях (вратните вени) - как да ги стесня? Кои са някои добри вазоконстрикторни лекарства? Благодаря ви за отговора. Най-добри пожелания, Вера

Основна диагноза: Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Основни усложнения: стомашно-чревен тракт

Съпътстващи: енцефалопатия със смесен произход, състояние след нетравматична САК, хипертония III стадий, коронарна артериална болест ангина пекторис клас II, постинфарктна и атеросклеротична кардиосклероза, хроничен панкреатит, смесена бронхиална астма.

Разширяването на югуларните вени е ваша индивидуална особеност, не е необходимо да правите нищо по въпроса.

Къде мога да отида с болестта си?

Асимптомна стеноза на каротидна бифуркация, придружена от шум

Причината и източникът на шумове, чути по време на атеросклеротични лезии на каротидната бифуркация (мястото на по-нататъшно разделяне на общата каротидна артерия на нейните вътрешни и външни клонове), което все още не е довело до появата на преходна исхемична атака (TIA , микроинсулт) или мозъчен инсулт, не е известно. Според публикации проучванията са анализирали малки популации и в повечето от тях не е било възможно да се установи местоположението и тежестта на стенозата (стесняване на лумена на артерията) на каротидната бифуркация.

Прегледите на пациенти с асимптоматична стеноза и цервикални шумове, насочени за голяма съдова хирургия, се характеризират с подобни недостатъци. Повечето проучвания са установили, че пациентите с цервикални шумове имат повишен риск от сърдечни заболявания, инсулт и смърт. Междувременно инсулт (мозъчен инфаркт) не е задължително да се развие в басейна на съда, от който идва шумът. Като се има предвид това, не винаги е препоръчително да се извършват операции на каротидната артерия при пациенти с асимптоматична стеноза (стеснение на вътрешния лумен на артерията).

Въпреки това, при пациенти с тежки стенотични лезии в началото на вътрешната каротидна артерия (когато 1,5 mm или по-малко остават от първоначалния лумен на съда по време на неговото стесняване), което намалява притока на кръв към мозъка в дисталните (надлежащите) участъци на вътрешната каротидна артерия, рискът от тромботична оклузия се увеличава (запушване на лумена на артерията).

Въпреки че тези пациенти имат намален кръвен поток в горната вътрешна каротидна артерия, лезията остава асимптоматична поради достатъчен ипсилатерален (от противоположната страна) кръвен поток през предната част на кръга на Уилис в ипсилатералната средна и предна церебрална артерия. Следователно инсулт (мозъчен инфаркт) може да се развие по-късно поради артериоартериална емболия. Шумът, придружаващ тежка стеноза (стеснение на лумена) в началото на вътрешната каротидна артерия, е висок и продължителен, често се чува по време на аускултация и по време на диастола. С напредването на стенозата на съда, захранващ мозъка, и забавянето на кръвотока в него, шумът отслабва и изчезва при настъпване на оклузия (пълно запушване на лумена на артерията).

Неинвазивни методи за изследване на каротидните артерии, които включват В-сканиране, доплер ултразвуково изследване на кръвния поток (USDG) непосредствено дистално (над) зоната на стеноза (стеснение) на лумена на съда, количествен спектрален анализ на шум и определяне на окуло-систолното налягане с помощта на окулоплетизмография, позволяват идентифициране на зони с изразена стеноза.

Няма данни за изследване на ефективността на ендартеректомията в сравнение с антиагрегантната терапия (аспирин, трентал и др.) При асимптоматична стеноза на каротидна бифуркация, така че лекарят може да избере някой от тези методи за лечение на пациента. По-често при стеноза (стеснение на лумена) на нивото на бифуркацията на каротидната артерия се предписват антитромбоцитни средства (аспирин, трентал и др.). Ако се документират признаци на прогресивно стеснение (ултразвук, CT ангиография, MRI ангиография) и диаметърът на остатъчния (останал) лумен на съда (артерията) е 1,5 mm или по-малко от първоначалния лумен на съда по време на неговото стесняване, тогава хирургично интервенцията се счита за метод на избор за лечение на пациента - операция за ендартеректомия.

Степента на усложнения при ендартеректомия не трябва да надвишава 2%. Въпреки това, все още няма доказателства, че хирургичното лечение на пациенти с асимптоматична стеноза и цервикален шум е по-ефективно от консервативната терапия и следователно е необходимо допълнително събиране на статистически данни.

Патология на съдовете на главата и шията на доплер ултразвук (лекция в Диагностика)

Статията е в процес на разработка.

Признаци на остра и хронична вертебробазиларна недостатъчност: главоболие, шум в ушите, замаяност с гадене и повръщане, пристъпи на внезапни падания без загуба на съзнание (дропатакс), в тежки случаи се появяват нарушения на зрението, говора и преглъщането.

Най-честата причина за стеноза на артериите е атеросклерозата, по-рядко - неспецифичният аортоартериит. Възможни са и вродени аномалии на съдовото развитие.

Атеросклероза на каротидните артерии при ултразвук

За да се получи ясно изображение на съдовата стена в B-режим, е необходим високочестотен линеен сензор с повече от 7 MHz: разделителната способност на сензора от 7 MHz е 2,2 mm, 12 MHz е 1,28 mm. Ако ултразвуковият лъч е ориентиран перпендикулярно (90°) спрямо стената на съда, в изображението ще се получи максимално отражение и интензитет на ехото.

Атеросклерозата се изразява в инфилтрация на съдовите стени с липиди, с последващо развитие на съединителнотъканни удебеления - атеросклеротични плаки (АП). Атеросклерозата често се развива в области, където ламинарният кръвен поток е нарушен.

снимка. В каротидния синус, на външната стена, се наблюдава зона на спирален поток, който в режим на цветен поток е оцветен в синьо заедно с червения ламинарен поток по главната ос на ICA. Това е така наречената зона за разделяне на потока. В тази зона най-често се образуват АБ. Понякога тук се откриват големи плаки без стеноза.

В ранните стадии на атеросклерозата се определят удебеляване на комплекса интима-медия (IMC), хетерогенност на ехоструктурата и вълнообразност на контура.

важно. Дебелината на IMC се оценява по задната стена на съда в CCA - 1,5 cm под бифуркацията, в ICA - 1 cm над бифуркацията, в ECA стволът е къс. При възрастни дебелината на CCA IMT обикновено е 0,5-0,8 mm и се увеличава с възрастта до 1,0-1,1 mm. Как да измерите дебелината на IMT в нормален съд и при атеросклероза, вижте тук.

снимка. За измерване на IMT в дисталната част на CCA е необходимо да се начертаят две ясно видими хиперехогенни линии на границата между лумена на съда и интимата, както и медийния слой и адвентицията (стрелки). Показан е пример за автоматично измерване на дебелината на CMM.

На надлъжни и напречни срезове се определя локализацията на плаките: концентрични или ексцентрични; преден, заден, медиален или страничен.

Всички AB класификации се основават на ехогенността и хомогенността на ехоструктурата:

• Хомогенни с гладка повърхност - считат се за стабилни и имат благоприятна прогноза.
• Калцифицирани - имат хиперехогенни включвания и акустично засенчване отзад.
• Хетерогенни със зони с различна ехогенност, както и хипоехогенни с плътни включвания и образувания тип "ниша", се считат за нестабилни и могат да доведат до съдови катастрофи поради съдова тромбоза и емболични усложнения.

снимка. В CCA AB има гладък и равен контур, изоехогенен и хетерогенен. На надлъжен разрез се определя хиперехогенна линейна структура с акустична сянка отзад - калцификация; на напречен разрез се определя фокус с намалена ехогенност в центъра на плаката - вероятно кръвоизлив.

снимка. В CCA, AB с гладка повърхност, хетерогенна: вляво - хипоехогенна, вдясно - изоехогенна с хиперехогенна линейна структура и акустична сянка отзад (калцификация).

снимка. Хипо- (C, D) и изоехогенните (B) плаки, както и хиперехогенните плаки с акустична сянка (A) са трудни за разграничаване в B-режим. Използвайте контрол на цветовия поток, за да откриете дефекти в запълването.

Патологичната изкривеност на големите съдове на шията често е следствие от атеросклеротично увреждане на съдовите стени. Различават се С-образна, S-образна и бримкова форма на изкривяване. Извитостта може да бъде хемодинамично незначителна или значителна. Хемодинамично значимата извивка се характеризира с наличието на турбулентност на кръвния поток в места с остър или прав ъгъл.

Стеноза на каротидната артерия при ултразвук

Четири начина за определяне на степента на стеноза на CCA в областта на бифуркацията

1. NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) - степента на стенозата се изчислява като съотношението на разликата в диаметъра на ICA дистално спрямо мястото на стеноза към стойността на свободния (от интима до интима) лумен на съда в областта на стенозата, изразена като процент;
2. ECST (European Carotid Surgery Method) - степента на стеноза на бифуркацията на CCA се изчислява като съотношението на разликата в максималния (от адвентиция до адвентиция) и свободния (от интима до интима) лумен на съда в областта на ​стеноза до стойността на максималния диаметър на съда, изразена в проценти;
3. CC (Common Carotid) - степента на стеноза се изчислява като съотношението на разликата в диаметъра на CCA проксимално на мястото на стенозата и размера на свободния (от интима до интима) лумен на съда в областта на стеноза на диаметъра на CCA, изразена като процент;
4. Степента на стеноза също се определя като съотношението на площта на проходимата част на съда (от интима до интима) към общата му площ (от адвентиция до адвентиция) на напречно сечение.

За да се определи степента на стеноза, трябва да има повишена скорост през стеснения сегмент и постстенозни аномалии дистално от стенозата. Най-високата скорост се използва за класифициране на степента на стеснение. PSV са водещи в класификацията на стенозата на ICA. При необходимост се отчитат допълнителни параметри - отношението PSV BCA/OCA, EDV.

Таблица. Доплерови критерии за определяне на степента на стеноза на ICA. За съотношението ICA/CCA PSV използвайте най-високия PSV от началото на ICA и най-високия PSV от CCA (2–3 cm проксимално на бифуркацията).

При наличие на контралатерална оклузия на ICA, скоростта на ипсилатералната ICA може да се увеличи. За да се избегне надценяването на стенозата на ICA, са предложени нови критерии за честота. PSV над 140 cm/sec се използва за стеноза >50%, а EDV над 155 cm/sec за стеноза над 80%.

важно. Хирургично лечение (ендартеректомия) е показано при стеноза над 60-70%.

снимка. PSV в левия CCA е 86 cm/sec. В лявата ICA максималната PSV е 462 cm/sec, EDV е 128 cm/sec. Съотношението PSV на BCA/CCA е 5,4. Стенозата на лявата ICA е 70-79%.

снимка. В ICA максималната PSV е 356 cm/sec, EDV е 80 cm/sec. Стенозата на лявата ICA е 50-69%.

снимка. В ICA максималната PSV е 274 cm/sec, EDV е 64 cm/sec. Стенозата на лявата ICA е 50-69%.

снимка. В VCA максималната PSV е 480 cm/sec, EDV е 151 cm/sec. Стеноза на лява ICA - близо до оклузия.

Сърдечни ефекти върху кръвния поток в каротидните артерии

• Високият PSV (>135 cm/sec) и в двата CCA може да се дължи на висок сърдечен дебит при пациенти с хипертония или млади спортисти.
• Ниският PSV (по-малко от 45 cm/sec) и в двата coCA е вероятно да бъде вторичен на намален сърдечен дебит поради кардиомиопатии, клапно заболяване или голям миокарден инфаркт.
• При пациенти с недостатъчност на сърдечната клапа и регургитация, проксималният спектър на OCA има много нисък EDV.
• При аритмии PSV ще бъде нисък след преждевременно камерно свиване; след компенсаторна пауза PSV ще бъде висок.

Оклузия или почти оклузия на каротидните артерии при ултразвук

Разграничаването между оклузия и почти оклузия е важно: силното стеснение може да има полза от хирургично лечение, но пълното запушване не може.

При почти или пълно запушване на OCA посоката на потока в ECA се променя. Апаратът трябва да бъде конфигуриран да открива ниски дебити. За да се постигне това, трябва да се осигури подходяща честота на повторение на импулса (PRF). В случай на почти оклузия, върху цветното кръвообращение се определя "струнен знак" или "поточен поток".

Признаци на оклузия на ICA при ултразвук

• AB запълва празнината;
• няма пулсация;
• близо до оклузията има обратен кръвен поток;
• няма диастолна вълна в ипсилатералната OCA.

Когато ICA е запушена, ICA се превръща в байпас за вътречерепно кръвообращение и може да прояви ниска устойчивост и да се прояви като ICA (интернализирана ICA). Единственият надежден параметър за диференциация е наличието на клонове на NCA в шията. Също така, потупването върху повърхностната париетална артерия засяга спектъра на ESA. Въпреки това, отразеният поток от повърхностната темпорална артерия може да бъде открит и в SCA и OCA.

Изолираната стеноза на ECA не е клинично значима. ESA обаче е важно обезпечение. Реваскуларизацията на стенотична ECA е показана при пациенти с ипсилатерална оклузия на ICA.

Дисекция в артериите на шията при ултразвук

Дисекцията обикновено възниква поради травма. Ако се повреди, съдовата стена може да се разслои и кръвта се натрупва между нейните слоеве - интрамурален хематом. Дисекцията може да бъде ограничена до малка област на съда или разширена проксимално или дистално. Ако интрамурален хематом причини хемодинамично значима стеноза, тогава се появяват неврологични симптоми. Дисекция на CCA се среща в 1% от случаите на дисекция на съдове на шията. Това се дължи на факта, че стената на CCA е еластична. Мускулният тип стена на ICA е по-склонна към разслояване и кървене. След дисекция в рамките на няколко седмици настъпва реканализация поради резорбция на хематома.

При дисекция на каротидните артерии ултразвукът определя двойния лумен на съда, дисектиращата мембрана (отлепена интима). При CDK често е възможно да се разграничи хипоехогенен интрамурален хематом от стеснен лумен. Но понякога в „фалшивия“ лумен кръвта може да пулсира. За изясняване на диагнозата може да се наложи MRI или CT ангиография.

снимка. Дисекция на CCA: дисекционна мембрана (стрелка), CDK позволява да се направи разлика между стеснения лумен на съда и хипоехогенната зона (звездичка) - хематом между интимата и адвентицията. Кръвта пулсира в "фалшивия" лумен. Дисекцията на CCA продължава в луковицата и проксималната ICA, където се забелязва хетерогенен AB с хиперехогенно включване с акустична сянка - калцификация.

снимка. Дисекция на ICA: дисекционна мембрана (стрелка), CDK позволява да се направи разлика между стеснения лумен на съда и хипоехогенната зона (звездичка) - хематом между интимата и адвентицията.

снимка. Дисекция на вертебрална артерия: хипоехогенно удебеляване на съдовата стена (звездички), представляващо вътрешен хематом във V1 сегмент (А) и във V2 сегмент (В). Нормален V3 сегмент (C) и двоен лумен в дисектиран контралатерален V3 сегмент (D).

Каротидна аневризма на ултразвук

Аневризма се определя като персистираща фокална дилатация на артериален сегмент, надвишаваща 50% от нормалния диаметър на съда. Аневризмите на екстракраниалните каротидни артерии са редки. Преди няколко десетилетия такива аневризми често се приписваха на сифилитичен артериит и перитонзиларен абсцес. Понастоящем най-честите причини са травма, кистозна медиална некроза, фибромускулна дисплазия и атеросклероза.

Неврологични прояви на каротидна аневризма

• засягане на черепните нерви, което може да причини дизартрия (хипоглобуларен нерв), дрезгав глас (вагусен нерв), дисфагия (глософарингеален нерв) или шум в ушите и лицеви тикове (лицев нерв);
• компресия на шията на симпатиковата верига и синдром на Homer;
• пристъпи на исхемичен синкоп.

Често пациентите с екстракраниална каротидна аневризма се оплакват от образувания в областта на шията. Понякога нищо неподозиращ лекар извършва биопсия, която е последвана от значително кървене и образуване на хематом. Не бъркайте каротидната аневризма с големия каротиден булб.

снимка. Пациент с аневризма на ICA.

Синдром на кражба или синдром на кражба при ултразвук

Трябва да се изследва посоката на кръвния поток, PSV, EDV и формата на CCA спектъра от двете страни. Разлика в скоростта, по-голяма от 20 см/сек, показва асиметричен поток. Това е типично за проксимални (субклавиални) или дистални (интракраниални) лезии.

По време на стенотични процеси в PGS, достигащи хемодинамично значение, кръвният поток се променя както в RCA и VA, така и в каротидните артерии. В такива ситуации кръвоснабдяването на дясното полукълбо и десния горен крайник се осъществява чрез съдовата система на лявото полукълбо поради образуването на различни варианти на синдрома на кражба на мозъка.

Синдромът на гръбначно-субклавиална кражба се развива в случай на оклузия или тежка стеноза в проксималния сегмент на RCA, преди вертебралната артерия да се отклони от него, или в случай на оклузия или тежка стеноза на брахиоцефалния ствол. Поради градиента на налягането кръвта тече през ипсилатералната вертебрална артерия (VA) в ръката, ограбвайки VVS. При упражняване на ипсилатералната ръка пациентът развива признаци на вертебробазиларна недостатъчност.

Синдромът на вертебрално-субклавиална кражба е по-често отляво, тъй като по неизвестни причини атеросклерозата на лявата RCA се среща 3-5 пъти по-често от дясната. Исхемията на ръката е рядка при тези пациенти, въпреки че често има значителна разлика в кръвното налягане между двете ръце. Намален радиален пулс, съчетан със симптоми на вертебробазиларна недостатъчност, утежнена от упражняване на ръцете, е патогномоничен.

Синдромът на вертебрална субклавиална кражба често е асимптоматичен, тъй като непокътнатият кръг на Уилис позволява адекватно кръвоснабдяване на задния мозък въпреки промените в потока на гръбначната артерия.

Има постоянни, преходни и латентни форми на стоманен синдром.

Постоянната форма на стоманения синдром се формира поради оклузия или субтотална стеноза на RCA

• кръвотокът в RCA е от колатерален тип;
• кръвният поток във VA е ретроградно намален;
• при тестване на реактивна хиперемия скоростта на ретроградния кръвен поток се увеличава рязко и след това се връща към първоначалната си стойност;
• в режим на цветен поток, различно оцветяване и посока на кръвния поток във VA и CCA и същото оцветяване и посока на кръвния поток във VA и вертебралната вена.

Преходна форма на неподвижен синдром възниква при умерена стеноза в първия сегмент на RCA (в рамките на 75%)

• кръвотокът в RCA е от променен главен тип;
• кръвният поток през VA в покой е двупосочен - анте-ретрограден, тъй като градиентът на налягането зад стенозата се появява само в диастола;
• при тестване на реактивна хиперемия кръвният поток става ретрограден във всички фази на сърдечния цикъл;
• в режим на цветен поток, синьо-червено оцветяване на PA потока.

Този редуващ се модел може да прогресира до пълно обръщане на потока с помощта на ипсилатералния горен крайник или след извършване на реактивна хиперемия и може да бъде демонстриран чрез наблюдение на доплеровия сигнал на вертебралната артерия след тренировка или освобождаване на маншет за кръвно налягане, който е бил напомпан до супрасистолично кръвно налягане за приблизително 3 минути .

Латентната форма на неподвижен синдром се формира с малки стенози в първия сегмент на RCA (в рамките на 50%)

• RCA кръвен поток от променен главен тип;
• кръвотокът във VA в покой е антеграден и намален;
• при тестване на реактивна хиперемия кръвният поток става ретрограден или двупосочен.

Оклузията на първия сегмент на субклавиалната артерия се характеризира с:

■ пълен синдром на гръбначно-субклавиална кражба;

■ колатерален кръвен поток в дисталната част на субклавиалната артерия;

■ ретрограден кръвен поток през вертебралната артерия;

■ положителен тест за реактивна хиперемия.

Стенозата на първия сегмент на субклавиалната артерия се характеризира с:

■ преходен вертебрално-субклавиален синдром на кражба - променен кръвен поток в главната линия в дисталната част на субклавиалната артерия, систолно обръщане на кръвния поток през гръбначната артерия;

■ кръвотокът през вертебралната артерия се измества под изолинията до приблизително 1/3;

■ по време на декомпресия, кривата на кръвния поток през вертебралната артерия „седи“ на изолинията.

Стандартната транскраниална доплерова оценка с особено внимание към посоката на потока и скоростите в гръбначните артерии и базиларната артерия също може да бъде полезна. Кръвният поток обикновено е далеч от трансдюсера (субципитален подход) във вертебробазиларната система. Ако потокът се движи към стационарен сензор или с провокативни маневри, има доказателства за кражба.

снимка. Синдром на мозъчна кражба с оклузия на брахиоцефалния ствол: A - синдром на каротидно-вертебрално-субклавиална кражба, B - синдром на вертебрално-субклавиална кражба с връщане през каротидната артерия.

Трябва да се отбележи, че синдромът на кражба или синдром на кражба се отнася не само до гореспоменатия специален случай (SPPO), но и до всяка друга ситуация, при която има патологичен, обикновено в обратна посока (ретрограден) кръвен поток в артерията на фона на изразено стесняване или оклузия на главния артериален ствол, който има развито дистално легло и поражда тази артерия. Поради градиента на артериалното налягане (по-нисък в дисталния канал) настъпва "преструктуриране" на кръвния поток, промяна в посоката му с пълнене на засегнатия артериален басейн чрез интерартериални анастомози, вероятно компенсаторно хипертрофирани, от басейна на съседния артериален ствол.

Тумори на каротидното тяло при ултразвук

Туморите на каротидното тяло, наричани още хемодектоми (получени от хеморецепторни клетки), са съдови тумори, които възникват от параганглионарни клетки във външния слой на каротидната артерия на нивото на бифуркацията.

Туморите се определят като безболезнена, пулсираща маса в горната част на шията, която, ако е голяма, може да причини затруднено преглъщане. Десет процента от тези тумори се появяват от двете страни на каротидната артерия. Тези тумори обикновено са доброкачествени; Само около 5-10% са злокачествени. Лечението включва операция и понякога лъчева терапия.

снимка. Цветно дуплексно изображение на тумор на каротидната артерия. Обърнете внимание на типичното разпределение на бифуркационните съдове, вторично спрямо местоположението на тумора между ICA и HCA, които са обозначени със зелени стрелки. Хиперваскуларност при CDK.

Фибромускулна дисплазия при ултразвук

Фибромускулната дисплазия е неатеросклеротично заболяване, което обикновено засяга интимата на артериалната стена поради анормално клетъчно развитие, което причинява стеноза на бъбречните артерии, каротидните артерии и по-рядко други артерии на корема и крайниците. Това заболяване може да причини хипертония, удари и артериална аневризма и дисекация.

В каротидната система се среща предимно в средния сегмент на СМА и е двустранно в приблизително 65% от случаите. CDC може да разкрие модел на турбулентен поток в съседство с артериалната стена, с отсъствие на атеросклеротична плака в проксималните и дисталните сегменти на ICA.

Ангиографията ще покаже характерна морфология на "низ от мъниста" в засегнатия съд. Този модел се причинява от множество артериални дилатации, разделени от концентрична стеноза. До 75% от всички пациенти с шап ще имат заболяване на бъбречните артерии. Втората най-често срещана артерия е каротидната артерия.

снимка. Ангиографско представяне на фибромускулна дисплазия. Обърнете внимание на класическия вид на "низ от мъниста" в дисталния сегмент на екстракраниалната вътрешна каротидна артерия (ICA).

Неоинтимална хиперплазия при ултразвук

Неонаталната хиперплазия представлява по-голямата част от рестенозите, възникващи през първите 2 години след съдовата интервенция. Развитието на неоинтимална хиперпластична лезия е свързано с миграцията на гладкомускулни клетки от околната среда в неоинтимата, тяхната пролиферация и тяхната матрична секреция и отлагане. По този начин механизмите на миграция на гладкомускулни клетки са ключови за образуването на неоинтима, ранна рестеноза, съдова оклузия и евентуална съдова недостатъчност. Това често е фактор при пациенти, които получават рестеноза след каротидна ендартеректомия.

Патология на вертебралните артерии при ултразвук

Нарушаването на кръвния поток в VA може да бъде причинено от атеросклеротични, инфекциозни, травматични лезии, хипоплазия на VA, аномалии в началото на субклавиалната артерия и навлизането в гръбначния канал, аномалия на костното легло на VA (костен канал на Kimmerly се образува вместо жлеб), асиметрия в размера на VA, увреждане на краниовертебралната връзка, но често комбинация от различни фактори.

Тъй като VA е разположен дълбоко във врата, увеличаването на усилването на COG може да подпомогне визуализацията. В VA обикновено има антеграден (към мозъка) монофазен кръвен поток, с висока скорост в диастола и ниско съпротивление. Ако VA има ретрограден (от мозъка) кръвен поток, спектър от периферен тип с обратна фаза и ниска диастолна скорост, изключете хипоплазия на VA и стеноза на RCA, за да изключите синдром на субклавиална кражба.

Атеросклероза PA

Атеросклеротичните плаки най-често се локализират в устието на VA, но е възможно тяхното развитие по цялата дължина. Най-често плаките са хомогенни и фиброзни.

Аномалии в развитието на ПА

Асиметрията на диаметъра на VA е почти правило; обикновено луменът на левия VA е по-голям от десния VA. Ако VA не възниква от субклавиалната артерия, а от дъгата на аортата или тиреоцервикалния ствол, тогава това е придружено от намаляване на неговия диаметър. Малкият диаметър на VA (2,0-2,5 mm) е съпроводен с асиметрия на кръвотока - т.нар. "хемодинамично преобладаване" на артерията с по-голям диаметър. Диагнозата VA хипоплазия е валидна, ако диаметърът е по-малък от 2 mm, а също и ако една от артериите е 2-2,5 пъти по-малка от другата.

Аномалии на входа на VA в канала на напречните процеси: C6-C7 - нормално, C5-C6 - вариант на нормата, C4-C5 - късно влизане.

Деформации на хода на VA при остеохондроза на шийния отдел на гръбначния стълб

Примкова (навиваща) деформация на хода на ПА на 1 сегмент, S-образна деформация на 1 сегмент.

При остеохондроза и деформираща спондилоза остеофитите в областта на унковертебралните стави притискат вертебралната артерия. Изместване и компресия на вертебралните артерии при цервикална остеохондроза може да възникне в резултат на сублуксация на ставните израстъци на прешлените. Поради патологична подвижност между отделните сегменти на шийния гръбначен стълб, гръбначната артерия се уврежда от върха на горния ставен израстък на подлежащия прешлен. Най-често вертебралната артерия се измества и компресира на нивото на междупрешленния хрущял между прешлените C5 и C6, малко по-рядко - между C4 и C5, C6 и C7 и още по-рядко - на други места. При остеохондроза на шийния отдел на гръбначния стълб наблюдаваме кръвния поток в съседните сегменти и въз основа на разликата можем да предположим вертеброгенна компресия.

Погрижете се за себе си, вашият диагностик!

Изпратете отговор

„Не знам за по-добро лекарство за астма...” Никълъс Кълпепър, 1653 г. Катерещите орлови нокти (L. periclymenum) някога са били широко използвани в Европа за лечение на бронхиална астма, уринарни разстройства и по време на раждане. Плиний препоръчва добавянето му към виното при заболявания на далака. Традиционно се прави сироп от запарка от цветове на орлови нокти (L. periclymenum), който се приема като отхрачващо средство при силна кашлица […]

До средата на лятото огнената трева цъфти, покривайки големи площи от гори и сечища с розов килим. Цветовете и листата се берат по време на цъфтежа, сушат се на сянка и се съхраняват в добре затворени буркани и кутии. Fireweed angustifolia, fireweed или чай Koporye е известно тревисто растение с разперени розови цветя. Това е едно от малкото диви растения, които се използват за храна [...]

„Това е една от най-удивителните билки за рани, високо ценена и скъпа, използвана като лекарство вътрешно и външно.“ Nicholas Culpeper, 1653 г. Билката получава руското си име заради назъбените си листа, напомнящи гарнитури на средновековни рокли, а латинското й наименование идва от думата „алхимия“, което показва чудотворните свойства на растението. Тревата се събира по време на цъфтежа. Характер: хладен, сух; вкус […]

„Природата на това растение е толкова удивителна, че само докосването му спира кървенето.“ Плиний, 77 г. сл. Хр. Хвощът е ботаническа реликва, близка до дърветата, растящи на Земята преди 270 милиона години, през карбона. В СССР растат 15 вида хвощ. Най-голям практически интерес представлява хвощът (E. arvense). Хвощът (E. arvense) е многогодишно спороносно тревисто растение […]

Растението ефедра (Ma Huang, на китайски) съдържа алкалоидите ефедрин, норефедрин и псевдоефедрин. Алкалоиди от 0,5 до 3%. Ефедра хвощ и ефедра водорасли съдържат повече ефедрин, а ефедра медия съдържа повече псевдоефедрин. През есенните и зимните месеци съдържанието на алкалоиди е максимално. Освен алкалоиди ефедрата съдържа до 10% танини и етерични масла.

Ефедринът, норефедринът и псевдоефедринът са подобни на адреналина – те стимулират алфа и бета адренергичните рецептори.

Тази книга е предназначена за начинаещи производители на женшен, които отглеждат растението в собствените си парцели, и производители на женшен, които започват да работят в промишлени плантации за първи път. Опитът за отглеждане и всички препоръки са дадени, като се вземат предвид климатичните характеристики на нечерноземния регион. Подготвяйки се да опиша моя опит в отглеждането на женшен, дълго време мислех откъде да започна представянето на натрупаната информация и стигнах до извода, че има смисъл накратко и последователно да говоря за целия път на производителя на женшен, който извървях , за да може читателят да прецени силите и възможностите си в този трудоемък факт.

За убийствена напитка против глисти са ви необходими: 3 супени лъжици сурови (непечени) тиквени семки, половин малка глава лук, 1 чаена лъжичка мед, ? чаши мляко, блендер.

Д-р Попов за народните средства срещу болестта на Крон и неспецифичния улцерозен колит (ЯК): Хроничният колит се лекува много лесно, ако сутрин на гладно приемате една чаена лъжичка семена от живовляк, а вечер – една чаена лъжичка семена от конски киселец .

Всяка пролет издънките на копривата се появяват сред първите. Копривата е първият дар на пролетта. Чаят от коприва ще подобри здравето ви, ще възстанови силите ви, ще засили имунната ви система и ще събуди тялото ви през пролетта.

Време е да се отървете от кървящите венци и да укрепите венците си. През пролетта расте уникална трева, наречена свербига. Ако го ядете поне една седмица, кървенето на венците ще изчезне завинаги.

Краката ми се потят! Ужас! Какво да правя? А решението е много просто. Всички рецепти, които даваме, са тествани предимно върху нас и имат 100% гаранция за ефективност. Така че, нека се отървем от потните крака.

В житейската история на пациента има много повече полезна информация, отколкото във всички енциклопедии по света. Хората се нуждаят от вашия опит - „синът на трудни грешки“. Моля всички, изпращайте рецепти, не се притеснявайте да давате съвети, те са лъч светлина за пациента!

За лечебните свойства на тиквата Врастнал нокът На 73 години съм. Появяват се рани, за които дори не знаех, че съществуват. Например, нокът изведнъж започна да расте на големия пръст на крака ви. Болката ми пречеше да ходя. Предложиха операция. В “Здравословен начин на живот” прочетох за тиквен мехлем. Обелих пулпата от семките, нанесох я на нокътя си и я превързах с найлон, така че сокът […]

Гъбички по краката Гъбички по краката Налейте гореща вода в леген (колкото по-гореща, толкова по-добре) и втрийте сапуна за пране с кърпа във водата. Дръжте краката си в него за минута, за да ги изпарите добре. След това почистете подметките и петите си с пемза и не забравяйте да изрежете ноктите си. Избършете краката си на сухо, подсушете и ги смажете с подхранващ крем. Сега вземете фармацевтичната бреза […]

Кракът не ме е притеснявал от 15 години Царевица на крака Дълго време ме мъчеше царевица на левия крак. Излекувах го за 7 нощи, отървах се от болката и започнах да ходя нормално. Трябва да настържете парче черна ряпа, да поставите кашата върху кърпа, да я завържете здраво към болното място, да я увиете в целофан и да обуете чорап. Препоръчително е да правите компреса през нощта. На мен […]

Младият лекар предписа рецептата на баба си за подагра, шипове на петата Изпращам ви рецепта за лечение на шипове на петата и подутини около палеца на крака. Един млад лекар ми го даде преди около 15 години. Той каза: „Не мога да изпиша болничен за това, не е позволено. Но баба ми се лекуваше от тези проблеми така...” Послушах съвета […]

Да започнем с подаграта, която се причинява главно от метаболитни нарушения. Нека да чуем какво казва лекарят от Виница Д. В. НАУМОВ за padagre. Лекуваме подагра според Наумов Подагра „Здравословен начин на живот“: Има много въпроси относно разтварянето на солите в ставите. Вие твърдите, че готварската сол, която приемаме, няма нищо общо с неразтворимите соли като урати, фосфати и оксалати. И какво има […]

По съвет на Антонина Хлобистина Остеомиелит На 12-годишна възраст се разболях от остеомиелит и почти загубих крак. Приеха ме в болницата в тежко състояние и още същия ден ме оперираха. Лекуваха го цял месец, но го отписаха едва след 12 години. Все пак се излекувах с едно просто народно лекарство, което ми предложи Антонина Хлобистина от Челябинск-70 (сега [...]

Паднал, събудил се - гипс С годините костите стават много крехки, развива се остеопороза - жените страдат особено от това. Какво да направите, ако имате фрактура? Какво можете да направите, за да си помогнете, освен гипс и почивка на легло? С тези въпроси се обърнахме към доктора на биологичните науки, професор Дмитрий Дмитриевич СУМАРОКОВ, специалист по възстановяване на костната тъкан. „HLS“: Вие сте на 25 години […]

Лучена супа срещу остеопороза Остеопороза Лекарите наричат ​​остеопорозата „тихият крадец“. Калцият напуска костите тихо и без болка. Човек има остеопороза и не знае нищо за нея! И тогава започват неочаквани фрактури на костите. В нашата болница е приет 74-годишен мъж с фрактура на бедро. Той падна в апартамента неочаквано – костта не издържа тялото му и [...]

Стенозата на каротидната артерия е често срещано сърдечно заболяване, при което се наблюдава частично стесняване или пълно затваряне (оклузия) на съда. Доста често усложнение на заболяването е исхемичният инсулт. За да се запази животът и неговото качество, пациентът трябва да бъде подложен на ранна диагностика на стеноза на каротидната артерия и лечение.

Етиология и патогенеза

От курса по анатомия на човека всеки знае, че каротидната артерия е сдвоен кръвоносен съд, разположен отстрани на шията и осигурява притока на кръв към мозъка и лицето. Струва си да се отбележи, че каротидната артерия е отговорна за кръвоснабдяването на по-голямата част от мозъчните полукълба.

Съответно, ако кръвният поток в тези съдове е нарушен, тогава се наблюдава исхемия на мозъчната тъкан, което може да доведе до клетъчна смърт. Спасяването на живота на пациента и поддържането на неговото качество е възможно само с помощта на реконструктивна хирургия.

Стеноза на каротидната артерия или пълно запушване възниква поради:

• неспецифичен аортоартериит.

Мъжете са по-податливи на увреждане на каротидната артерия, отколкото жените. Независимо от причините, които са причинили нарушение на кръвообращението в съдовете, възниква исхемия на мозъчната тъкан. Значителна част от мозъка се кръвоснабдява от каротидната артерия.

Когато възникне съдова стеноза и най-често това се случва на мястото на бифуркацията на общата каротидна артерия, мозъчната тъкан изпитва кислороден глад, жизнените процеси на клетките и тяхната инервация се нарушават.

Обективно на този етап могат да се забележат първите неврологични симптоми, които трябва да предупредят както пациента, така и лекуващия лекар. Животът на човек зависи от навременността на медицинската помощ.

Факторите, допринасящи за развитието на стеноза на каротидната артерия, могат да бъдат:

• генетично предразположение;
• пушене;
• наднормено телесно тегло;
• липса на физическа активност;
• диабет;
• ендокринни заболявания;
• склонност към хипертония;
• старост (над 70 години).

Клинична картина на стеноза

В първите етапи на развитие на съдова стеноза клиничните прояви често липсват. Когато исхемията на мозъчната тъкан се увеличи, се появяват първите неврологични симптоми, много подобни на признаците на инсулт:

• внезапно замайване, залитане и загуба на координация;
• безпричинно падане;
• загуба на съзнание;
• зрително увреждане под формата на замъгляване, замъгляване, дори слепота;
• слабост и умора;
• изтръпване, изтръпване или усещане за пълзене по лицето, ръката или крака на една част от тялото;
• гадене, придружено от повръщане;
• пълна или частична загуба на памет;
• внезапна лудост.

Първите симптоми на заболяването трябва да предизвикат тревога както в самия пациент, така и в неговите близки.

Диагностика

Когато се появят признаци на заболяване, трябва незабавно да се свържете с медицинско заведение, за да получите първа помощ. Като се има предвид, че стенозата има симптоми, подобни на други патологии, лекуващият лекар определено ще предпише набор от диагностични тестове за изясняване на диагнозата и незабавно лечение:

• общи и биохимични изследвания на кръв и урина;
• ЕКГ на сърцето;
• ултразвуково изследване на каротидните артерии;
• компютърна томографска ангиография;
• магнитно-резонансна ангиография.

Най-информативният метод за диагностициране на описаната патология е ангиографията, която се извършва чрез катетеризация на феморалната артерия. Това е вид лека операция, извършвана под местна анестезия. За да сте сигурни, че процедурата протича бързо и без усложнения, трябва да следвате инструкциите на лекаря. Подготовката за него включва:

• отказ от хранене 8-10 часа преди операцията;
• ограничаване на приема на течности, с изключение на лекарства;
• водни процедури и бръснене на областта на слабините.

Самата процедура не причинява болка при локална анестезия. Трябва да слушате съветите и командите на лекаря, тогава всичко ще върви бързо и гладко. След получаване на изображенията и резултатите от изследването, лекуващият лекар ще предпише подходящ набор от лечебни процедури.

Лечение

След диагностични процедури, ако се потвърди стеноза, е необходимо да се предприемат спешни мерки за спасяване на живота на пациента и предотвратяване на усложнения. Това заболяване се лекува по няколко начина:

• лечение с лекарства;
• хирургична интервенция.

Медикаментозното лечение се провежда с антитромбоцитни лекарства. Те спомагат за разреждането на кръвта и предотвратяват образуването на запушвания, което е ефективна профилактика на исхемия, инсулт и инфаркт. Най-често срещаното лекарство за разреждане на кръвта е аспиринът, който се приема на курс.

Струва си да се отбележи, че това лекарство се предписва с повишено внимание на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт, тъй като могат да се развият усложнения и обостряния на хронични патологии.

За да се намали вероятността от образуване на кръвни съсиреци, се предписват антикоагуланти, като варфарин. Лечението и профилактиката на исхемичния инсулт се извършва с помощта на тъканни плазминогенни активатори. Ефектът от такива лекарства е най-изразен, ако се използват в рамките на 3 часа от момента на появата на първите симптоми.

Когато лекарствената терапия няма желания ефект, лекуващият лекар препоръчва операция. Има два вида хирургично лечение на това заболяване:

1. Каротидната ендартеректомия е операция за отстраняване на атеросклеротична плака и кръвен съсирек, която се извършва под местна или обща анестезия. След такава манипулация кръвотокът се възстановява много бързо и мозъчната тъкан е напълно кръвоснабдена.
2. – този вид операция включва използването на специални стентове, които представляват мрежести метални тръби, които се вкарват в съда след освобождаването му от кръвен съсирек (ангиопластика). С този дизайн артерията се поддържа отворена и кръвният поток се възстановява напълно.

Има два вида стентове: без метал и с отделяне на лекарство. Лекарството бавно навлиза в кръвния поток след инсталирането на стента и предотвратява повторното образуване на кръвни съсиреци.

Продължителността на операцията за стеноза може да продължи от 40 минути до 2,5-3 часа. Пациентът трябва да прекара следоперативния период в хоризонтално положение под строг контрол на медицинския персонал.

Само лекуващият лекар, използвайки индивидуален подход към пациента, определя какъв тип стент е необходим. Цената на операцията зависи от състоянието на лицето, тежестта на заболяването и вида на използваните структури.

След хирургично лечение са възможни следните усложнения:

• кървене;
• удар;
• алергична реакция към лекарства;
• добавяне на инфекция.

След ангиопластика или стентиране пациентът остава в болницата до 3 дни, след което се изписва за по-нататъшно амбулаторно лечение у дома. Лекуващият лекар трябва да информира пациента за няколко важни правила:

1. Задължително приемане на лекарства за разреждане на кръвта според предписанията на лекаря.
2. Необходимо е да се откажете от лошите навици и да промените начина си на живот.
3. Ако се появи болка на мястото на поставяне на катетъра, можете да поставите лед за 10-15 минути.
4. Водните процедури трябва да се извършват с повишено внимание.
5. Редовно се консултирайте с лекар и се подлагайте на необходимите диагностични изследвания.

Ако се появят гадене, повръщане, виене на свят или влошаване на общото здраве, трябва спешно да потърсите квалифицирана медицинска помощ.

Предотвратяване

Основният принцип за предотвратяване на стеноза на каротидната артерия е нормализирането:

• тегло;
• кръвно налягане;
• нивото на лошия холестерол.

За целта е необходимо да коригирате диетата, физическата активност и поведението си.

За да сте сигурни, че всички тези метаморфози протичат гладко, вземете за правило да въвеждате по един нов навик всяка седмица:

• яжте само естествени и здравословни храни;
• ограничете приема на сол и мазнини;
• Основата на диетата трябва да бъдат зеленчуци и плодове, а любимите сладкиши да се заменят със сушени плодове;
• Правете разходки на дълги разстояния всеки ден. Ако е възможно, редовно изпълнявайте набор от физически упражнения;
• редовно следете нивата на холестерола и кръвната захар;
• кръвното налягане не трябва да надвишава допустимите граници. В противен случай потърсете съвет и медицински съвет от вашия доставчик на здравни услуги;
• откажете се от никотина;
• ограничете консумацията на алкохол. Вашата норма не трябва да надвишава 50-60 мл.

Оттук нататък основната задача за вас е да запазите и поддържате здравето си, доколкото е възможно!

Цереброваскуларните заболявания са един от най-важните проблеми на съвременната медицина. Смъртността от мозъчни съдови инциденти заема водещо място сред другите заболявания, а честотата на инвалидизацията е изключително висока.

Стенозата на каротидната артерия се среща в мозъка при около една трета от всички инсулти. Когато луменът на вътрешната каротидна артерия е затворен с повече от 70%, мозъчен инфаркт възниква при почти половината от пациентите през първата годинаслед значително нарушение на кръвния поток. Ранната диагностика и навременното отстраняване на проблема могат да помогнат да се избегнат такива опасни последствия. Съвременните хирургични методи на лечение са безопасни и при ранно откриване на патологията е възможно минимално инвазивно лечение, което не изисква големи разрези и обща анестезия.

Каротидните артерии се отклоняват от аортата, отиват в тъканите на предно-страничната повърхност на шията до главата, където се разделят на външни и вътрешни клонове, пренасяйки кръвта по-нататък към съдовете на мозъка и тъканите на главата. Стенозата може да се появи във всяка една от областите, но най-вероятно в местата на стесняване (остия, разделяне на клонове).

Основният обем кръв се влива в мозъка именно през тези големи артериални стволове, така че всякакви нарушения в тях водят до хипоксия и изискват незабавно изследване и лечение. Ако в САЩ броят на хирургичните корекции на стеноза достига 100 хиляди годишно, то в Русия се извършват само около 5 хиляди. Толкова ниската цифра не позволява да се обхванат всички нуждаещи се от лечение и това е един от съществените проблеми на здравната система.

Друг проблем е късното откриване на патология или нежеланието на пациента да „мине под ножа на хирурга“, но всички пациенти с критични стенози трябва да са наясно, че операцията е единственият начин да се избегне инсулт и да се спаси живот.

Причини за стесняване на каротидната артерия

Стесняването на каротидната артерия дължи доста високото си разпространение на рискови фактори, които засягат голям брой хора, особено възрастните хора. Съдовите патологии допринасят за:

• Наследственост;
• Лоши навици, по-специално тютюнопушене;
• Високо кръвно налягане;
• Нарушения на въглехидратния метаболизъм (захарен диабет);
• Напреднала възраст и мъжки пол;
• Наднормено тегло, липса на физическа активност.

Ако в семейството вече има пациенти, които страдат от стесняване на каротидните артерии, тогава е вероятно други кръвни роднини да имат наследствено предразположение към патологията. Очевидно в основата са генетичните механизми на предразположеност към нарушения на липидния метаболизъм.

Чести състояния като затлъстяването също провокират атеросклероза на каротидните артерии. Прекомерното налягане променя структурата на съдовите стени, което ги прави плътни и уязвими, насърчавайки натрупването на липиди там, а комбинацията от атеросклероза с високо кръвно налягане значително увеличава риска.

С възрастта вероятността от структурно увреждане на стените на каротидните артерии се увеличава, така че патологията обикновено се диагностицира през 6-7-то десетилетие от живота. При мъжете този процес настъпва по-рано, а при жените защитната функция се изпълнява от половите хормони естрогени, така че те се разболяват по-късно, след менопаузата.

Стенозата на каротидната артерия може да се влоши на фона на атеросклероза, сред която често се срещат прегъвания, бримки и извивки. В тези зони има повишена вероятност от увреждане на ендотела от турбулентни кръвни потоци, атеросклерозата прогресира и хемодинамично значимата стеноза може да се прояви по-рано, в сравнение с директния ход на съда.

Морфологичната основа на стенозата на съдовете на шията е. Патологията на метаболизма на мазнините и въглехидратите провокира отлагането на мазнини не само в аортата, коронарните и церебралните артерии, но и в съдовете на шията, което затруднява доставянето на кръв към мозъка.

Плаката в каротидната артерия не се проявява за момента, особено ако е локализирана от едната страна. С постепенното му увеличаване луменът на съда все повече се стеснява и се появяват признаци на липса на кръвоток в главата - хронична исхемия, клинично изразена в.

При относително запазен кръвен поток през главните артерии на шията, явленията на хронична исхемия постепенно ще прогресират, но Когато плаката се унищожи, неизбежно ще се развие тромбоза с пълно запушване на съда.Това е една от най-опасните прояви на стеноза на каротидната артерия, която е придружена от некроза на мозъчната тъкан (инсулт).

В зависимост от степента на увреждане на съдовите стени се разграничава фокална атеросклероза (над един до един и половина сантиметра) и продължителна, когато плаките заемат повече от 1,5 cm от дължината на артерията.

За да се оцени степента на риска от съдови инциденти и да се определят индикациите за хирургично лечение, е обичайно да се разграничават няколко степени на стесняване на каротидните артерии, определени от процента на стеноза на лумена на съдовете:

• До 50% е хемодинамично незначимо стеснение, което компенсиран от колатерален кръвен поток;
• 50-69% – изразено стеснение, изявено клинично;
• Стенозата до 79% е подкритична, рискът от остри нарушения на кръвообращението е много висок;
• Критична стеноза, когато луменът на артерията е стеснен с 80% или повече.

Най-податливи на атеросклеротичния процес са началните участъци на общата каротидна артерия, мястото на нейното разделяне на външни и вътрешни клонове и техните устия.

Прояви и диагностика на стеноза на каротидната артерия

Няма специфични симптоми, които да показват стеноза на каротидната артерия.Тъй като стеснената артерия не може да достави необходимия обем кръв към мозъка, симптомите ще се състоят от признаци на исхемия в мозъка. Стесняването на половината лумен на съда не причинява хемодинамично значими нарушения и следователно протича незабелязано от пациента. С увеличаване на степента на стенозата се появяват клинични признаци.

Първите "камбани", показващи проблеми, могат да бъдат, които са придружени от:

1. главоболие;
2. Замаяност и дисбаланс;
3. Усещане за изтръпване на лицето и крайниците;
4. Неразбираеми думи, нарушено разбиране на устната реч, което затруднява контакта с пациента;
5. Зрителни нарушения;
6. Припадък.

Изброените симптоми са краткотрайни, обикновено продължават около половин час, след което постепенно регресират и до края на първия ден от тях не остава и следа. Въпреки това, дори ако състоянието е напълно нормализирано, трябва да се консултирате с лекар, за да изясните причината за исхемия в мозъка. Ако сте имали TIA в миналото, рискът от инсулт се увеличава десетократно, така че тези атаки могат да се разглеждат като предвестници на мозъчен инфаркт и не трябва да се пренебрегват.

На фона на стеноза на артериите на шията, тя се проявява като намаляване на работоспособността, отслабване на паметта, затруднено концентриране и промени в поведението. Признаците на такава дисциркулаторна енцефалопатия могат да станат забележими преди всичко за другите, които ще започнат да отбелязват, че характерът на техния близък или колега се променя, по-трудно му е да се справя с обичайните си отговорности, по-трудно е да се постигне взаимно разбирателство при общуване, докато самият пациент ще се опита да поддържа обичайния си образен живот, „приписвайки“ симптоми на умора или възраст.

Критичната стеноза на дясната или лявата каротидна артерия може да доведе до много по-сериозни последствия от TIA.Голяма атеросклеротична плака може да се спука с освобождаването на съдържанието й върху повърхността на съдовата стена, в който случай непременно ще се развие тромбоза и полученият съсирек напълно ще блокира артерията, оставяйки я без възможност да доставя кръв към мозъка.

Резултатът от пълното спиране на кръвотока през каротидната артерия е исхемичен инсулт - мозъчен инфаркт, при който умират нервни клетки в областта на кръвоснабдяването на засегнатата артерия. Тромбът или неговите фрагменти могат да се откъснат и да се преместят в по-малки съдове - базиларни, церебрални артерии, а след това симптомите на инсулт ще бъдат причинени от увреждане на специфична съдова област.

Разглеждат се парализа, пареза, загуба на съзнание, нарушения на говора, преглъщането и чувствителността. В тежки случаи настъпва церебрална кома и се нарушава дейността на сърдечно-съдовата и дихателната система. Тези симптоми често се появяват внезапно, на фона на силно главоболие и могат да изненадат човек на работното място, на улицата или у дома. Важно е околните бързо да се ориентират и да се обадят на линейка, тъй като животът и прогнозата на заболяването зависят от скоростта на предоставяне на квалифицирана помощ.

Въз основа на преобладаващите симптоми могат да се разграничат няколко: варианти на патологията:

• Безсимптомна форма, когато няма признаци на исхемия в мозъка, но стенозата вече е идентифицирана чрез допълнително изследване;
• Дисциркулаторна енцефалопатия - хронична исхемия без фокални симптоми на увреждане на мозъка;
• Преходни исхемични атаки - могат да възникнат с фокални неврологични нарушения, които изчезват в рамките на един ден;
• Последици - симптомите изчезват в рамките на месец;
• Инсулт (мозъчен инфаркт) е остро нарушение на кръвообращението с церебрални и огнищни симптоми.

Прогнозата на заболяването зависи не само от тежестта на стенозата, но и от това колко рано е открита патологията. В тази връзка е необходима навременна консултация с лекар, дори ако симптомите на заболяването са изчезнали без следа.

Един от първите признаци на стеноза, който може да бъде открит още по време на първоначалното посещение при лекаря, се счита за вид шум над артерията, когато я слушате. За потвърждаване на диагнозата се използват различни инструментални изследвания - CT, MRI, ултразвук, ангиография.

Най-достъпният, безопасен и евтин начин за диагностициране на стеноза на артериите на шията е ултразвуковият метод, допълнен с доплеров ултразвук. Специалистът оценява структурата на съдовата стена и естеството на кръвния поток през нея.

CT и MRI позволяват да се изключат други причини за патология на кръвообращението, а рентгеноконтрастната ангиография помага за точното локализиране на мястото на стесняване. Контрастът се използва и на етапа на хирургична корекция на стенозата.

Лечение на стеноза на каротидната артерия

За лечение на стеноза на съдовете на шията и произтичащите от това нарушения на кръвния поток в главата се използват медикаменти и хирургия.

Консервативната терапия е насочена към подобряване на мозъчната активност, предпазвайки я от вредните ефекти на хипоксията, за която се предписват ноотропни и метаболитни лекарства - пирацетам, милдронат, витамини от група В.

Корекцията на кръвното налягане става задължителен компонент на лекарствената терапия. Пациентите с хипертония трябва да го приемат постоянно, според схемата, предложена от лекаря. Хипотоничните пациенти трябва да бъдат внимателни и да контролират кръвното си налягане, тъй като намаляването му ще влоши кислородния глад на мозъка.

За атеросклеротичните плаки в каротидните артерии и това е най-честата причина за патология, са показани лекарства, които нормализират метаболизма на мазнините (), диета и рационална физическа активност са необходими.

Лечението с лекарства може донякъде да подобри мозъчната активност при некритична стеноза и играе поддържаща роля след операцията, но в случай на декомпенсирано стесняване на артерията, повтарящи се исхемични атаки или инсулт, операцията не е необходима.

Показания за хирургично лечение са:

1. Артериална стеноза над 70%, дори и да не е придружена от очевидни клинични симптоми;
2. Състояния след инсулт, свързани с увреждане на каротидните артерии;
3. Повтарящи се ТИА със стеноза от 50% или повече.

Хирургията за стеноза на каротидната артерия е насочена към възстановяване на нормалния кръвен поток и може да бъде радикална или минимално инвазивна. Радикалните интервенции се извършват открито, минимално инвазивни - без голям кожен разрез.

Радикално лечение – каротидна – отворена операция, при която се прави разрез на шията в областта на преминаване на съда, изолира се артерията, хирургът намира мястото на стеснението и заедно отстранява плаките в участък от съдовата стена, след което целостта на съда се възстановява чрез пластична операция, а раната се зашива. При съпътстващо огъване, примка и изкривяване, целият засегнат фрагмент от артерията може да бъде отстранен. Операцията изисква обща анестезия.

каротидна ендартеректомия

Стентиране – по-щадящ метод на лечение, който се състои във въвеждането на специална тръба в лумена на съда, която го разширява и поддържа в изправена форма, осигурявайки притока на кръв. Целта на такава операция е да се предотвратят възможни съдови инциденти и да се сведат до минимум проявите на хронична хипоксия, поради което е показана при субкритични стеснения.

Стентирането се извършва под местна анестезия при постоянно проследяване на кръвното налягане и пулса на пациента. Бедрената артерия, през която се въвежда водачът, се пробива, в нея се поставя катетър и контрастно вещество, за да се определи точно местоположението на стента. Операцията се извършва под флуороскопски контрол, но получената доза радиация е минимална и не представлява опасност.

схема за стентиране

На мястото на стеноза на лявата или дясната каротидна артерия се инсталира стент, той се разширява и е възможно да се използват специални балони, които надуват съда на мястото на стесняване. За да се предотвратят тромбоемболични усложнения с увреждане на по-малките артериални съдове на мозъка, по време на операцията в артерията се инсталират специални филтри, които не пречат на кръвния поток, но задържат най-малките частици кръвни съсиреци.

След като стентът е поставен, филтрите и катетърът се отстраняват и стентът остава на мястото си на мястото на стенозата. Интервенцията продължава не повече от час, след което пациентът може да бъде изпратен в интензивно лечение за известно време или незабавно прехвърлен в отделението. През първия ден се препоръчва строг режим на легло, няма ограничения за приема на храна и течности в следоперативния период.

Продължителността на хоспитализацията за хирургично лечение се определя индивидуално. След стентиране пациентът прекарва 2-3 дни в болницата, след което може да се прибере у дома. Отворената операция изисква по-продължително наблюдение - около седмица, в края на което се премахват кожните конци.

Прогнозата след навременна корекция на кръвния поток е благоприятна, но пациентът трябва да знае, че не предпазва от повторно увреждане на този съд или други артерии на главата и шията, поради което поддържа здравословен начин на живот, нормализира храненето, поддържа нормално ниво натиск са най-важните превантивни мерки, които не могат да бъдат пренебрегнати.

Предотвратяването на стеноза на каротидната артерия на фона на атеросклеротични лезии включва специална диета, рационална физическа активност, загуба на тегло, отказ от тютюнопушене и медикаментозно лечение на съществуващи сърдечно-съдови и метаболитни патологии. Освен това трябва редовно да посещавате лекари за рутинни медицински прегледи.

Видео: стеноза на каротидната артерия в програмата "Живей здравословно!"

Сърдечно-съдовите хирурзи смятат, че по проявата на признаци на стеноза на общата каротидна артерия в зоната на разделяне на външни и вътрешни клонове (бифуркация) може да се прецени степента на атеросклеротично увреждане на всички съдове.

причини

Каротидната артерия доставя кръв към мозъчните съдове. Вътрешният клон е един от основните компоненти на структурата на кръга на Уилис в основата на мозъка. Външната артерия осигурява функционирането на анастомозите по време на циркулаторна недостатъчност, така че нейното здравословно състояние е важно за хода, тежестта и прогнозата на исхемията.

Основният кръвен поток преминава през левия и десния общ багажник, след това през вътрешната каротидна артерия.

Причината за стеснението може да бъде заличаване на форми:

• атеросклероза;
• ендартериит;
• неспецифичен аортоартериит.

Наблюдава се механична компресия:

• за доброкачествени и злокачествени тумори, локализирани по протежение на съдовете;
• аневризматична дилатация на аортната дъга;
• сърдечни и съдови дефекти.

Патологията се открива по-често при мъжете.

Предразполагащи фактори са:

• тютюнопушене и алкохолизъм;
• захарен диабет и други ендокринни патологии;
• наднормено тегло;
• ниска физическа активност;
• хипертония;
• патологична изкривеност на артерията;
• аномалии на местоположението;
• сърдечна недостатъчност;
• старост;
• кръвни заболявания с повишено съсирване;
• повишени нива на липопротеини с ниска плътност и триглицериди в кръвта;
• спазъм на съдовото легло, причинен от чести стрес;
• наследствен дефицит в синтеза на колаген и осигуряване на еластичността на артериалната стена.

Патогенеза

Проучванията показват, че оклузии и стенози на големите съдове при церебрална исхемия се срещат при до 57% от пациентите. При 1/5 от пациентите се наблюдават многостепенни лезии на различни клонове на каротидната система. Този тип множествена стеноза се нарича ешелон или тандем.

Най-честият атеросклеротичен процес се изразява в образуването на плака под интимната артерия, където са „действали“ вирусите. Микроорганизмите с грип и херпес задължително засягат стените на кръвоносните съдове. Любими места:

• коронарни артерии на сърцето;
• съдове на мозъка и шията.

Те разхлабват интимата и повишават нейната пропускливост за други фактори. Освен това на мястото на увреждане се отлагат липопротеини с ниска плътност, фибрин и калциеви соли.

По време на възпалителна реакция мембранните клетки растат в артериалната стена и се отлагат комплекси от антитела. Всяка причина води до създаване на пречка за кръвния поток, до неговото забавяне и създава благоприятни условия за образуване на кръвен съсирек.

Рискът от исхемичен инсулт зависи от степента на стесняване на лумена на съда. Публикувани са данни за последствията от стеноза на вътрешната каротидна артерия:

• с асимптоматичен курс и откриване на повече от 75% от лумена на съда, рискът е 5,5% годишно;
• ако асимптоматичното протича на фона на стесняване на 60% от диаметъра, трябва да се очакват удари при 11% от пациентите в рамките на пет години;
• при наличие на клинични признаци стенозата води до инсулт в рамките на една година при до 40% от пациентите, от втората година се добавят още 7%.

Как се оценява степента на стеснение?

Има международни препоръки за оценка на степента на стесняване на каротидната артерия. За да направите това, се извършва най-точният визуален преглед (ангиография). Коефициентът се изчислява като процент въз основа на съотношението на диаметъра в зоната на стесняване към установения по-приблизителен нормален сегмент.

Размерът на лумена може да се приеме за норма:

• като предполагаем дължим индикатор;
• вътрешната каротидна артерия над мястото на разширение непосредствено след бифуркацията;
• общата каротидна артерия не е на 1–4 cm под клона.

Ангиограмата ви позволява визуално да оцените размера на увреждането

В зависимост от получения показател се разграничават степени на стеноза:

• малък - от 0 до 29%;
• умерено - от 30% до половината на съда;
• изразени - до 69%;
• критични - от 70 до 99%;
• пълна оклузия - 100%.

Ако стеснението е причинено от атеросклеротична плака, то допълнително се класифицира според редица характеристики:

• в зависимост от структурата - хомогенни с различна плътност, хетерогенни с участъци с повишена или намалена плътност, според наличието на отлагания на калциеви соли;
• по разпространение - удължени (повече от 15 mm), локални или фокални (по-малко от 15 mm);
• по разположение и вид - сегментни, полуконцентрични, концентрични;
• формата на повърхността може да бъде гладка или неравна;
• в зависимост от усложняващите процеси - неусложнени, с язва, кръвоизлив, тромб в лумена.

Емболите от вътрешната каротидна артерия навлизат в по-малки съдове и образуват микроинфаркти

Патогенезата на стенозата включва три основни форми на развитие:

• хемодинамичен - когато 75% от основния лумен на съда е стеснен, необходимият обем кръв не се влива в церебралните артерии;
• микроемболични - мастни (атероматозни) емболи с калциеви кристали се откъсват от плаката и чрез кръвния поток навлизат в по-малки клонове на мозъка и кръвоносните съдове на окото, причинявайки малки кортикални мозъчни инфаркти;
• тромботична - стенозата се превръща в пълно запушване с развитието на обширни инфаркти в басейна на средната церебрална артерия.

Клинична картина

Симптомите на заболяването се появяват на фона на вече значителни промени в каротидната артерия. Неврологичните прояви са много подобни на инсулт. Всъщност те са исхемичните последици от недостига на кислород. Опитът на пациентите:

• внезапни психични разстройства;
• загуба на памет (частична или пълна);
• силно замайване, невъзможност за самостоятелно движение поради нарушена координация;
• нарушена чувствителност на половината от тялото, усещане за "иглички";
• загуба на съзнание, падане;
• нарушено зрение (мътност, загуба на контраст, слепота);
• силна слабост, оплаквания от умора;
• гадене и повръщане.

Основните симптоми на стесняване на каротидните артерии са:

• различни, асиметрични пулсации в каротидните и темпоралните артерии, определени чрез палпация при изследване на пациента;
• типичен съдов шум, който може да се чуе с фонендоскоп в областта на бифуркацията (присъства при 68% от пациентите със стеноза на 70% от лумена или повече);
• преглед от офталмолог показва ниско налягане в централната артерия на ретината от засегнатата страна.

Не е трудно да се научите как да откриете пулсация в каротидната артерия

Необходимо е да се обърне внимание на наличието на атеросклероза на артериите на долните крайници, анамнеза за миокарден инфаркт като сериозни рискови фактори. Всички симптоми могат да бъдат временни и след това да се появят отново. Пациентът се нуждае от спешна хоспитализация и лечение.

Диагностика

Ако забележите първите симптоми, трябва да се консултирате с лекар. Прегледът включва:

• общите и биохимичните изследвания на кръвта и урината помагат да се установи причината за заболяването;
• електрокардиограма;
• Доплер ултразвуково изследване на каротидните артерии;
• компютърна ангиотомография;
• магнитно-резонансна ангиография.

Лекарят по функционална диагностика вижда изследвания съд в цветно изображение

Лечение

Как да се лекува пациентът се определя от общопрактикуващия лекар заедно с невролога.

При избора на консервативна терапия се посочва следното:

• лекарства, които разреждат кръвта и предотвратяват по-нататъшното образуване на тромби, обикновено с помощта на лекарства на базата на аспирин, са противопоказани при пациенти със заболявания на стомаха и червата;
• антикоагуланти се предписват в зависимост от времето, изминало от подозираната тромбоза.

Хирургия се предлага при липса на ефект от лекарствата или при висока степен на оклузия. За първи път през 1951 г. е извършена анастомоза между външната и вътрешната каротидна артерия за елиминиране на церебралната исхемия. През 1953 г. известният сърдечен хирург DeBakey предлага ендартеректомия.

Съвременните хирургични интервенции за реконструкция на каротидните артерии включват:

• каротидна ендартеректомия на зоната на стеснение заедно с тромб, атеросклеротична плака и реконструктивни промени в областта на бифуркацията;
• образуване на байпасни шънтове, често с субклавиалната артерия;
• стентиране (транслуминална ангиопластика) - инсталиране на стент (мрежеста тръба) в стеснена област след отстраняване на кръвен съсирек и разширяването му заедно с съда до нормалния размер на артерията;
• корекция на деформации в екстракраниалната част на каротидните артерии;
• операции върху възлите на автономната нервна система.

Дясното изображение показва положителна динамика след инсталиране на стент

Вече се предлагат различни стентове, които са покрити с лекарство, което предотвратява повторната поява на кръвни съсиреци.

Избор на каротидна ендартеректомия

Мненията относно целесъобразността на ендартеректомията се различават. Има данни за увеличаване на повтарящите се тромбози и значителен риск от остро кървене. Привържениците на тази интервенция настояват за спазване на точни показания и противопоказания.

• стеснение повече от 70%;
• остра тромбоза на вътрешната каротидна артерия;
• на фона на клиника за инсулт;
• ако стеснението е ембологенно и има стеноза от 30 до 69%;
• с едновременно присаждане на коронарен артериален байпас;
• със съществуваща остра аортна дисекация;
• ако по време на прием на аспирин стенозата е по-малка от 30% от диаметъра.

Операцията е противопоказна при тази група пациенти, ако без прием на аспирин стенозата е под 30% и има хроничен ход.

За асимптоматични пациенти се препоръчва следната индикация: стеноза над 60%, докато прогнозата за усложнения не трябва да надвишава 6%.

Следните се считат за очевидни противопоказания:

• стеснение по-малко от 60%;
• степента на стеноза е над 60%, но рискът от усложнения надвишава 6%;
• хронична форма на оклузия;
• признаци на дисекация на каротидната артерия.

След изписване от болницата пациентът трябва:

• постоянно приемайте поддържаща доза антитромботични лекарства;
• откажете се от пушенето, алкохола, преяждането, сауните и парните бани;
• подлагайте се на редовни повторни прегледи.

Използва ли се традиционно лечение?

Тези методи включват:

• тинктура от чесън с мед и лимон;
• отвара от живовляк и златен мустак;
• приемане на сладко от глог;
• смес от сок от лук и мед.

Всички рецепти са противопоказани при алергия към билки. Преди употреба е по-добре да се консултирате с Вашия лекар.

Стенозата на каротидната артерия има много причини, но един резултат. Съвременното ниво на медицината позволява да се направи правилна диагноза и да се лекува пациентът, ако се лекува навреме.

При стеноза на каротидната артерия от 30% преглъщането е затруднено - има буца в гърлото. Какво да правя?

Здравейте! Статията е полезна, имах стеноза на ICA отляво 95%, отдясно 60%, през 2015 г. беше поставен стент и беше предотвратена атеросклероза. Сега всичко е наред отляво, 50% стеноза и плака отдясно, не се препоръчва операция. След критична стеноза сънят ми беше нарушен, спя малко. Взимам глицин. До какво ще доведе нарушението на съня? Благодаря ти.

Характеристики на бифуркацията на CCA

Забележка: p-ниво за точния тест на Фишер (двустранен тест); * – значително

За разлика от CCA и ICA, курсът на вертебралните артерии е променлив. При 13 пациенти с DST (10,8%) и 4 пациенти в контролната група (11,4%) се визуализират завои на вертебралните артерии във V1 сегмента (областта от устието на VA до входа на форамена на напречната процесът на шийния прешлен), а извивките на rPA са по-чести. При 23 пациенти от основната група (19,2%) и 2 пациенти от контролната група (5,7%) имаше завои в V2 сегмента (частта на гръбначната артерия, преминаваща през отворите на напречните процеси от мястото на нейното влизане към II шиен прешлен), а извивките вдясно PA също са по-чести. При 5 пациенти с DST извивките във V2 сегмента на VA са локализирани на ниво C3-C4, при 11 пациенти с DST – на ниво C4-C5, при 7 пациенти с DST и

2 пациенти в контролната група бяха на ниво C5-C6. При извършване на статистическа обработка на получените данни не са получени достоверно значими разлики (Таблица 16).

При 19 пациенти от основната група (15,8%) и 2 пациенти от контролната група (5,7%) се наблюдава високо навлизане на вертебралните артерии в канала на напречните процеси на шийните прешлени. Високо навлизане означава навлизането на гръбначната артерия в напречния процесен канал над нивото на VI шиен прешлен. От 19 пациенти в основната група 11 са с висок вход на ниво С5 (1 пациент в контролната група), 6 – на ниво С4 (1 пациент в контролната група), 2 – на ниво С3. При 3 пациенти с DST се отбелязва двустранно високо навлизане на вертебралните артерии.

Брахиоцефални артерии (BCA): роля, анатомия, патология и методи за нейната диагностика

Брахиоцефалните артерии (BCA) са големи съдови стволове, които кръвоснабдяват един от най-важните човешки органи - мозъка. Тъй като основният обем кръв тече към мозъка и тъканите на главата през тези съдове, тяхното увреждане не само причинява неприятни симптоми, но е много опасно поради тежки усложнения.

Основният патологичен процес, който се развива по стените на брахиоцефалните артерии, се счита за атеросклероза, която е толкова често срещана сред съвременните хора. Стесняването на артерията от плака неизбежно води до запушване на кръвния поток и в този случай мозъкът ще пострада.

За изследване на брахиоцефаличните артерии се използват различни диагностични методи, като наличието на патология може да се определи не само чрез скъпи процедури, но и чрез конвенционален ултразвук - евтин, достъпен и безопасен начин.

Анатомия на брахиоцефалните артерии

Брахиоцефаличните съдове са представени от:

• Брахиоцефален ствол и неговите клони;
• Лява субклавиална артерия;
• Лява обща каротидна артерия (CCA).

Всички тези съдове произлизат от дъгата на аортата. Брахиоцефалният ствол е къс съд с дължина до пет сантиметра, който на кръстовището на ключицата с гръдната кост вдясно дава два големи клона - десния субклавиален и десния CCA. Лявата CCA е насочена от аортата нагоре, към лявата стерноклавикуларна става.

Общите каротидни артерии имат ширина на лумена около 6-8 mm, но не по-малко от 4 mm. Достигайки горния ръб на щитовидния хрущял, те се разклоняват в дясната и лявата вътрешна и външна каротидна артерия. Бифуркацията може да бъде разположена и на нивото на хиоидната кост или ъгъла на долната челюст. До това място CCA отива с един ствол, „не изпращайки“ нито един артериален клон към тъканите.

Външната каротидна артерия (ECA), почти веднага след началото си в общата артерия, води до девет артериални съда, доставящи кръв към меките тъкани и структури на главата.

Вътрешната каротидна артерия (ICA) отива в черепната кухина и там, в супрасфеноидната част, участва в образуването на кръга на Уилис и отделя големи церебрални артерии - предна и средна церебрална.

Първият клон на ICA е орбиталният клон, който кръвоснабдява очите и анастомози със съдове - клонове на ECA. Кръвният поток се осъществява през тези комуникационни пътища, когато ICA е повредена.

Лявата субклавиална артерия излиза от аортната дъга и напуска гръдната кухина на нивото на средната трета на ключицата, след това двете субклавиални артерии вървят успоредно на тази кост и отиват в аксиларната област, където започват съдовете, захранващи горните крайници. Диаметърът на субклавиалните артерии достига 9 mm.

Важните артериални клонове, започващи от подключицата, са гръбначните, преминават в черепната кухина и, свързвайки се, образуват главната (базиларна) артерия, която отделя задните церебрални артерии, които са включени в кръга на Уилис.

По този начин, нагоре и навлизайки в черепа, кръвните потоци от ICA, ECA и субклавиалните артерии се свързват в голяма анастомоза - кръгът на Уилис, който пренасочва кръвта в условия на нарушена проходимост на една или друга артериална система.

За разлика от вариантната анатомия на кръга на Уилис, която е важна за храненето на мозъка, BCA имат доста постоянна структура. Следователно аномалиите на разклоняване на брахиоцефалните артерии се диагностицират доста рядко. Между тях:

1. Пълна липса на брахиоцефалния ствол, когато CCA и субклавиалните артерии започват директно от аортата, като подобни съдове вляво;
2. Произходът на лявата вертебрална артерия е от аортата, дясната - не от субклавиалната, а от CCA;
3. Асиметрия на лумените на вертебралните артерии - често лявата е по-голяма, минималният им диаметър е 2 mm, максималният - 5,5 mm.

Видео: анатомия на брахиоцефалните артерии

Атеросклерозата на брахиоцефалните артерии (BCA) е основната им патология

Атеросклерозата се счита за един от най-честите патологични процеси, протичащи в артериите, доставящи кръв към мозъка и крайниците. Вазоконстрикцията неизбежно засяга функционирането на мозъка, който изпитва липса на артериално кръвоснабдяване и хипоксия.

Атеросклерозата на брахиоцефалните артерии се развива по същите причини като подобно увреждане на аортата, артериите на сърцето, бъбреците и крайниците. Зрялата и напреднала възраст, наднорменото тегло, липсата на физическа активност, неправилното хранене, лошите навици и нарушенията в мастната обмяна предразполагат към него.

Предпоставките за появата на плака са увреждането на вътрешния слой на артериалните стени, което възниква в резултат на активен кръвен поток, високо вътресъдово налягане и турбулентен кръвен поток в местата, където се разклоняват съдовете. Нарастващата плака може да остане незабелязана дълго време, тъй като луменът на артериите е доста широк, но прогресията на атеросклерозата рано или късно води до нарушаване на кръвоснабдяването на мозъка.

Атеросклерозата на BCA може да бъде:

Твърди се, че нестенотична атеросклероза на брахиоцефаличните артерии възниква, когато плаката расте предимно по дължината на артерията, без да причинява значително стесняване. Ясно е, че притока на кръв все още ще бъде нарушен, но пълно блокиране обикновено не се случва. Тъй като такава плоска плака се увеличава, кръвоносната система на мозъка се преустройва, за да се приспособи към новите условия - колатералите се включват, кръвта се пренасочва по компонентите на кръга на Уилис и мозъкът получава количеството храна, от което се нуждае.

Атеросклерозата също се счита за нестенотична, когато плаката не покрива половината лумен на артерията. С напредването на заболяването нестенотична лезия може да стане стенотична - нарастващата плака ще покрие половината или дори повече от диаметъра на съда.

Ситуацията със стенозна атеросклероза на брахиоцефалните артерии изглежда много по-сериозна. В този случай атеросклеротичната плака изпъква в лумена на съда и води до тежка стеноза, а нейното разкъсване или увреждане на външната обвивка заплашва локално образуване на тромб и пълно запушване на артерията.

етапи на развитие на пълна артериална стеноза

На фона на стенозираща атеросклероза на BCA кръвният поток също се преструктурира и неговата функционалност зависи от структурата на кръга на Уилис. Като се има предвид, че класическото разклоняване на артериите на основата на мозъка е много по-рядко срещано от различни видове вариации, повечето пациенти с атеросклероза изпитват липса на колатерално кръвообращение и следователно рискът от неблагоприятни последици (инсулт, например) се увеличава значително .

За предпочитани зони за образуване на атеросклеротични плаки се считат онези участъци от съдовете, където те се разделят или променят посоката на хода си, което води до турбулентност на кръвния поток и увреждане на интимата, а най-честата локализация на атеросклерозата на BCA е зоната на разделяне на общата каротидна артерия на външни и вътрешни клонове.

Поради увреждане на брахиоцефалните артерии кръвният поток в мозъка страда, последният изпитва исхемия (дисциркулаторна енцефалопатия) или възниква некроза (инсулт). Механизмът на развитие на тези усложнения е свързан с хемодинамични причини, когато настъпва частична или пълна оклузия на артерията, както и с емболия, когато частици от плака на каротидната артерия и микротромби от области на атеросклеротични лезии стават емболи.

Рискът от инсулт на фона на атеросклероза на BCA се увеличава значително с образуването на тромби, наличието на свободна плака с кръвоизлив в нейната дебелина или язва на повърхността, както и с тежка артериална стеноза (70-80% или повече) .

В допълнение към атеросклерозата са възможни и други патологични процеси в системата на брахиоцефалните артерии, водещи до тяхното стесняване и нарушаване на кръвния поток. По този начин честите промени в кръвоносните съдове включват прегъвания и примки, които обикновено се елиминират хирургически. Аневризми на тези артерии също се срещат, но са относително редки.

Видео: за стеноза на каротидната артерия - програма „Живей здравословно“.

Малко за симптомите и лечението

Симптомите на увреждане на брахиоцефалните артерии са свързани преди всичко с нарушена проходимост на артериалните съдове. Мозъкът страда от липса на хранене, което води до множество оплаквания на пациентите:

1. световъртеж;
2. главоболие;
3. Слабост, умора, намалена умствена ефективност;
4. Мигане на "мухи" пред очите, усещане за воал;
5. Пресинкоп.

Ако кръвоснабдяването на горните крайници е нарушено, тогава оплакванията ще включват изтръпване, нарушена чувствителност и слабост в ръцете. Често нарушението на кръвния поток през каротидните артерии е придружено от емоционални разстройства, неврози, пристъпи на паника, депресия и безсъние.

Когато специалистите установят диагноза стеноза поради атеросклероза или вродени аномалии, първо предписват консервативна терапия - диета, правилен режим, достатъчна физическа активност, контрол на кръвното налягане, съдови лекарства, витамини, невропротектори.

Ако лечението с лекарства е неефективно, е възможна операция. В случай на локална промяна в съдовата стена, хирургът може да отстрани този участък от артерията, атеросклеротичната плака самостоятелно или с фрагмент от съдовата стена, да извърши пластична операция и да инсталира стент.

Дуплексно сканиране, ултразвук на брахиоцефалните артерии и други методи на изследване

Атеросклерозата на съдовете на шията, анормалното разклоняване на брахиоцефалните артерии може да бъде безсимптомно за дълго време, така че не се извършват изследвания или промените се откриват като случайна находка във връзка с търсенето на друга патология. Пациентите, които имат оплаквания, свързани с обструкция на кръвния поток в мозъка, обикновено се предписват изследване на BCA, чието поражение може да причини исхемични промени в нервната тъкан.

Основните методи за диагностициране на съдови лезии са:

• Ултразвуково изследване (цветно дуплексно сканиране);
• MR ангиография;
• MSCT с контраст;
• Рентгенова контрастна ангиография.

Дуплексно ултразвуково сканиране с доплер (USDG)

Доплеровият ултразвук може да се счита за едно от най-достъпните изследвания, което не изисква големи материални разходи, е безопасно и в същото време доста информативно. Чрез ултразвуково изследване специалистът може да установи не само анатомични особености и структурни промени в стените на брахиоцефалните артерии, но и да определи параметрите на кръвния поток с помощта на дуплексно цветно картографиране.

Ултразвуковото изследване на съдовете на шията е показано при пациенти, които имат определени симптоми на обструкция на кръвоснабдяването на мозъка:

1. Главоболие, световъртеж;
2. Усещане за шум в ушите или главата;
3. Зрителни или слухови увреждания;
4. Намалена памет, внимание, интелектуална ефективност;
5. Безсъние;
6. Симптоми на нарушение на говора;
7. Изтръпване на крайниците, слабост в тях;
8. Пулсация на цервикалните артерии.

За пациенти с риск от съдови лезии на мозъка също е препоръчително да се подложи на ултразвуково сканиране с цел ранна диагностика на промените и предотвратяване на тежки усложнения (инсулт). Рисковата група включва лица:

• С диагностицирана атеросклероза на друга локализация (съдове на краката, аорта, коронарни артерии и др.);
• Страдащи от диабет и други метаболитни нарушения;
• Хора над 40 години;
• Пациенти с цервикална остеохондроза;
• Пациенти, прекарали инсулт или миокарден инфаркт.

Ултразвукът на съдовете на главата и шията не изисква специална подготовка, но специалистът все пак ще препоръча да се откажете от силен чай, кафе и, разбира се, алкохол в деня на изследването. Не бива да се пуши най-малко два часа преди процедурата - това може да предизвика вазоспазъм и да доведе до неправилно заключение за състоянието на артериите.

При ултразвуково изследване на брахиоцефалните артерии пациентът лежи по гръб, шията е освободена от дрехи и бижута, а главата е обърната в посока, обратна на изследваните съдове. Сензорът се обработва със специален гел и се движи по предната повърхност на шията от ръба на долната челюст до ключицата. Проучването продължава около минути. Основното предимство на ултразвуковото сканиране е неговата безвредност и следователно липсата на противопоказания, т.е. могат да бъдат изследвани деца, бременни жени и възрастни хора с редица тежки съпътстващи заболявания.

Използвайки стандартен ултразвуков режим, лекарят оценява ширината на лумена на съдовете, наличието на стеноза в тях и естеството на разклонението. Допълването на метода с цветно доплерово картографиране дава информация за характеристиките и посоката на кръвотока.

Ако се подозира патология на брахиоцефалните артерии и техните клонове, препоръчително е диагностиката да започне с изследване на периферните части - общите каротидни артерии, тяхната зона на бифуркация, тъй като на това място най-често се намират атеросклеротичните плаки, причиняващи хронични церебрална исхемия. Ако в подлежащите участъци с доплер ултразвук не се открие нищо и има симптоми на нарушен мозъчен кръвоток, тогава може да се извърши транскраниално ултразвуково изследване, за да се определи състоянието на съдовете, разположени в черепната кухина.

Видео: Ултразвукова анатомия на съдовете на шията

MR ангиография

Магнитно-резонансната ангиография на брахиоцефалните артерии се извършва както с въвеждането на контраст, така и без него. Това е един от най-информативните методи, който ни позволява да определим структурните промени в съдовите стени, тяхната дебелина, ширината на лумена на артериите и характеристиките на тяхното разклоняване. След определяне на местоположението, степента на атеросклероза и тежестта на артериалната стеноза въз основа на данни от MR ангиография, хирургът определя вида и обхвата на хирургичното лечение (стентиране, ендартеректомия и др.).

Предимствата на MR ангиографията включват високо съдържание на информация, възможност за многократни изследвания през целия период на лечение и безопасност. По време на прегледа специалистът оценява както анатомията на съдовете, така и естеството на кръвния поток в реално време. Апаратурата позволява да се получи триизмерно изображение на различни участъци от кръвния поток и да се изследва поотделно характерът на артериалното и венозното кръвообращение в мозъка. Сред недостатъците основният е високата цена, както и фактът, че не всички клиники разполагат с необходимото оборудване.

Показанията за MR ангиография са подобни на тези за ултразвуково изследване (замаяност, патология на зрението и слуха, подозрение за преходни исхемични атаки или микроинсулти, остеохондроза и др.). С помощта на MR ангиография специалистът определя наличието на аневризми, плаки, дисекации на артериални стени и области на стеноза.

MR ангиография може да се извършва както при възрастни, така и при деца. Продължава около половин час, през който пациентът трябва да лежи неподвижно по гръб. Ако пациентът не може да остане неподвижен поради възраст или съпътстващи заболявания, тогава процедурата се извършва в медикаментозен сън под наблюдението на анестезиолог.

За разлика от дуплексното сканиране на брахиоцефалните артерии, MR ангиографията има редица противопоказания, включително:

• Имплантиран пейсмейкър;
• Метални конструкции, протези, провеждащи магнитно поле;
• Екстремно затлъстяване;
• Страх от затворени пространства;
• Психични заболявания.

Многосрезова компютърна томография (MSCT)

Доста често срещан метод за диагностициране на съдовете на шията е мултисрезовата компютърна томография, рентгенов метод за изследване на артериите с контраст. За разлика от стандартната ангиография, MSCT ви позволява да получите множество участъци от кръвоносни съдове и да ги използвате за конструиране на триизмерни изображения на изследваната област.

Инсталира се интравенозен катетър за въвеждане на контрастно вещество. Получената информация показва състоянието на стените на кръвоносните съдове, наличието или отсъствието на дефекти, стеснения и необичаен ход. Невъзможно е да се определи естеството на кръвния поток с MSCT.

Противопоказания за процедурата се считат за тежки алергични реакции към контраст, хронична бъбречна недостатъчност, бронхиална астма и някои други състояния. Показанията включват подозрение за атеросклероза на BCA, извиване, аневризма и вродени малформации на съдовете на шията.

Рентгенова контрастна ангиография

Като диагностичен метод може да се използва и рентгеноконтрастна ангиография, но все по-рядко се опитват да прибягват до нея. Това се дължи на необходимостта от прилагане на контрастен агент, който е изпълнен с алергични реакции и влошаване на съдови нарушения, тромбоза и емболия, а самият метод изисква излагане на радиация. Ако е възможно да се извърши ултразвукова и MR ангиография, рентгеноконтрастното изследване донякъде губи своята актуалност, но все още се извършва при планиране на възможността за хирургично лечение на патология на BCA.

Бифуркация на лявата оса

Кръвоснабдяването на мозъка се осъществява от три основни съда, произхождащи от аортната дъга: брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна артерия и лявата субклавиална артерия (фиг. 14.1).

Ориз. 14.1 а. Артериите на главата и шията (диаграма). Синелников Р.Д., Синелников Ю.Р. Атлас на човешката анатомия. Учебник ръководство в 4 тома. Т. 3. Учението за съдовете. - М.: Медицина, 1992. С. 60, фиг. 738

Ориз. 14.1 б. Артериите на главата и шията (диаграма). Синелников Р.Д., Синелников Ю.Р. Атлас на човешката анатомия. Учебник ръководство в 4 тома. Т. 3. Учението за съдовете. - М.: Медицина, 1992. С. 65, фиг. 743

Брахиоцефален ствол (BCS)

Брахиоцефалният ствол (BCT), дълъг 4–5 cm, произлиза от аортната дъга и на нивото на дясната стерноклавикуларна става се разделя на дясната обща каротидна артерия (CCA) и дясната субклавиална артерия. Вторият голям клон на аортната дъга - лявата обща каротидна артерия - се простира нагоре към горния ръб на лявата стерноклавикуларна става.

Диаметърът на двата CCA обикновено е еднакъв - от 6 до 8 mm (долната граница на нормата е 4 mm). Общата каротидна артерия никога не отделя малки клони преди бифуркацията си във вътрешната (ICA) и външната (ECA) каротидни артерии.

Бифуркацията на CCA се намира, като правило, на нивото на горния ръб на тироидно-цервикалния хрущял, по-рядко - на нивото на хиоидната кост и още по-рядко - на нивото на ъгъла на Долна челюст. ECA обикновено се намира предно и медиално на ICA, но относителното положение на артериите варира значително.

Диаметрите на ICA и ECA също са различни, а ICA, която има разширение в устието (bulbus), винаги е малко по-голяма. Артериите могат да се отклоняват от бифуркацията под различни ъгли. ICA обикновено не отделя клонове извън черепната кухина. ECA има къс ствол (от 1 до 4 mm), след което се разделя на клонове: обикновено има 9 от тях, а три от тях - лицевата, повърхностната темпорална и максиларната артерия - участват в образуването на орбиталната артерия. анастомоза с първия интракраниален клон на ICA - офталмичната артерия. Тази анастомоза, заедно с интракраниалните пътища, играе важна роля в образуването на колатерално кръвоснабдяване при патология на ICA.

Третият клон на аортната дъга е лявата субклавиална артерия. Диаметърът му, подобно на диаметъра на дясната субклавиална артерия, в проксималната трета е средно 8–9 mm. И двете субклавиални артерии напускат гръдната кухина на нивото на средната трета на ключицата, след това вървят успоредно на ключицата и, навлизайки в аксиларната област, образуват аксиларните артерии.

Вертебрална артерия (VA)

Вертебралната артерия (VA) се отклонява от субклавиалната артерия на границата на нейните сегменти I и II, като ги ограничава. В екстракраниалния отдел вертебралните артерии са разделени на три части:

I - проксимален, той продължава от устата до входа на канала на напречните процеси на шийните прешлени;

II - среден, преминаващ в канала на напречните процеси на шийните прешлени;

III - дистален, преминаващ от нивото на 1-ви шиен прешлен до входа на черепа.

Щитовидно-цервикален ствол

Странично от гръбначната артерия, тиреоцервикалният ствол се отклонява от субклавиалната артерия, имайки диаметър в устието, подобен на диаметъра на VA.

Понякога, особено когато се развие колатерално кръвообращение в тази област, тези две артерии могат да бъдат трудни за разграничаване. Трябва да се има предвид фактът, че тиреоцервикалният ствол бързо отделя клони, докато гръбначната артерия на нивото на VI шиен прешлен напуска един ствол в канала на напречните процеси на гръбначния стълб. Диаметрално противоположно на вертебралната артерия и надолу от субклавиалната артерия се отклонява вътрешната гръдна (млечна) артерия.

Варианти на конструкцията

Вариациите в структурата на екстракраниалната част на брахиоцефалните артерии (BCA) са доста редки и обикновено се свързват с произхода на гръбначните или каротидните артерии. Те включват: отсъствието на брахиоцефалния ствол и произхода на дясната CCA и субклавиалната артерия независимо от аортната дъга, местоположението на устието на лявата вертебрална артерия върху аортната дъга между лявата CCA и субклавиалната артерия, произхода на дясната вертебрална артерия от дясната CCA. Най-честата е вариабилност (асиметрия) в диаметрите на вертебралните артерии, различаващи се отдясно и отляво, понякога повече от два пъти, и вариращи от 2 mm (това е долната граница на нормата) до 5,5 mm. Според ангиографски данни само 17% от хората имат вертебрални артерии с еднакъв диаметър; при наличие на асиметрия на диаметрите, лявата вертебрална артерия в повечето случаи (80%) е по-голяма от дясната.

Изследване:

Ако намерите грешка, моля, изберете част от текста и натиснете Ctrl+Enter.

Хирургично лечение на атеросклеротични лезии на каротидните артерии.

Отделение по неврохирургия, Руска военномедицинска академия, Санкт Петербург, Русия.

Профилактиката и лечението на острите исхемични мозъчно-съдови инциденти е най-актуалната задача на клиничната неврология и неврохирургия. Честотата на инсулт варира от 360 до 526,2 случая годишно на население. Инсултът уверено се нарежда на първо място сред причините за трайно увреждане. Смъртността през първата година след инсулт е %, а като цяло мозъчно-съдовите инциденти представляват една четвърт от всички смъртни случаи.

Лезиите на прецеребралните артерии при пациенти с исхемична церебрална болест са чести. В 87% са засегнати две или повече артерии. В 2/3 от случаите са засегнати съдове на три или повече съдови области на мозъка. При 70% от пациентите се открива пълна обструкция на поне една прецеребрална артерия, а при 90% има хемодинамично значима стеноза. Атеросклеротичните промени се откриват главно в началните сегменти на екстракраниалните артерии, кръвоснабдяващи мозъка. Интракраниалните лезии се откриват 4 пъти по-рядко. Оклузиите и стенозите по-често засягат каротидните артерии (54-57% от случаите) и каротидната система като цяло (20% по-често от базиларната артерия). В каротидните системи често се срещат многостепенни (ешалонни или тандемни) лезии на една съдова система.

В Съединените щати се регистрират повече от половин милион инсулти годишно, 20-30% от които са причинени от увреждане на каротидната артерия, докато асимптомната стеноза представлява 2-5%. Въпреки изучаването на природата на инсулта в продължение на три века, едва през петдесетте години на 20-ти век се определя ролята на екстракраниалната стеноза и оклузията на вътрешната каротидна артерия в развитието на инсулт и преходни мозъчно-съдови инциденти. Високата честота на тази лезия, нейното значение за развитието на инсулт, както и достъпността на засегнатия сегмент за директни интервенции предопределиха повишеното внимание към тази част на съдовото русло от страна на съдовите хирурзи и неврохирурзи.

Първата операция за локални атеросклеротични лезии на вътрешната каротидна артерия (анастомоза между външната и вътрешната каротидна артерия) е извършена от Carrea през 1951 г. През 1953 г. DeBakey извършва ендартеректомия от вътрешната каротидна артерия, но това не се съобщава до 1975 г. Още по-рано такива опити бяха направени в Китай и Аржентина. Първият официален доклад за успешна каротидна реконструкция при пациент с преходни мозъчно-съдови инциденти принадлежи на H.Eastcott (1954). Това даде тласък на „епидемията“ от каротидни ендартеректомии в САЩ и Европа, но едва от началото на 90-те години подходът към този тип интервенция придоби „научен“ характер след поредица от рандомизирани клинични проучвания, които доведоха до разработването на индикации за различни видове хирургични корекции при различни групи потенциални пациенти.

В момента броят на ендартеректомиите, извършвани годишно само в Съединените щати, е хиляди годишно. У нас, при значително по-висока заболеваемост, броят на операциите не надхвърля 3000 годишно. Изоставането в хирургията на брахиоцефалните артерии се обяснява с изключително незадоволителна комуникация между кардиолози, терапевти, невролози от една страна и съдови хирурзи от друга. Повечето общопрактикуващи лекари и поликлиникични невролози не са запознати с съвременното състояние на диагностиката и комплексното лечение на облитериращата атеросклероза на мозъчните артерии.

Клиничните прояви на исхемичната церебрална болест, причинена от атеросклеротични лезии на каротидните артерии и техните клонове, могат да бъдат класифицирани, както следва:

1. Асимптоматичен (слабо симптоматичен) курс: пациентът е доминиран от клинични прояви на дисциркулаторна енцефалопатия, съдов паркинсонизъм, без признаци на пирамидна недостатъчност или сензорни нарушения, признаци на предишни епизоди на преходна исхемия на мозъка или очната ябълка.
2. Пациенти с остри или анамнестични преходни нарушения на церебралната или ретиналната циркулация.
3. Пациенти с остри или анамнестични продължителни исхемични атаки.
4. Пациенти с последствия от исхемичен инсулт в каротидната област.

Стенозата или оклузията на каротидните артерии при пациенти от първа група се отнася към т.нар. „безсимптомни“, при пациенти от втора до четвърта група - до „симптоматични“.

Степента на стесняване на каротидната артерия на шията се определя въз основа на съотношението на диаметъра на артерията в зоната на максимално стесняване към диаметъра на "референтния" сегмент на съда, което е:

1. вътрешна каротидна артерия над нивото на луковицата на ICA (критерии на рандомизираното проучване NASCET);
2. очакван/предложен диаметър на вътрешната каротидна артерия на нивото на максимално стесняване (критерии за рандомизирано изпитване на ECST);
3. общата каротидна артерия е на 1 cm проксимално от нивото на бифуркацията (CCA индекс);
4. общата каротидна артерия е на 3-4 cm проксимално от нивото на бифуркацията (CSI индекс).

В съответствие с избрания алгоритъм степента на стесняване на артерията в диаметър се определя по формулата:

Където d е диаметърът на ICA в зоната на максимално стесняване, D е диаметърът на референтния сегмент на съда.

Степента на стеноза на каротидната артерия трябва да се измерва възможно най-точно с помощта на образни изследвания. От горните индекси най-обективният е индексът на общата каротидна артерия (CAA), но поради традициите и техническите характеристики най-често срещаните остават индексите за стеноза NASCET и ECST, разработени по време на рандомизирани проучвания в САЩ и Европа през 1991 г.

Според степента на стеноза те условно се разграничават:

Малка стеноза (0-29%);

Основно важна е възможността за степенуване на стенози под 50%, които не подлежат на хирургична корекция, и стенози над 75%, които по правило подлежат на хирургична корекция.

В допълнение към степента на стеноза, атеросклеротичната плака, която е причинила стесняването на съда, се класифицира според редица характеристики:

по структура: - хомогенни (ниска, умерена, висока плътност);

Хетерогенен (с преобладаване на зони с ниска/висока плътност);

по разпространение: - локални (под 1,5 cm);

Продължително (повече от 1,5 см).

по локализация: - сегментни (заемат до 0,25 от обиколката на съда);

Полуконцентричен (заема до 0,5 от обиколката на съда);

Концентрични (заемат повече от 0,5 от обиколката на съда).

според формата на повърхността: - с равна повърхност;

С неравна повърхност.

въз основа на наличието на усложнения: - неусложнена;

С усложнения (улцерация, интрамурален кръвоизлив, интралуминален тромб) (фиг. 1).

Съвкупността от тези данни се определя въз основа на резултатите от цялостен преглед, включващ методи за визуализиране на лумена на съдовото легло и състоянието на съдовата стена.

Патогенетичното значение на атеросклеротичната плака на каротидната артерия в развитието на инсулт се свързва с три основни механизма:

1. Прогресивно намаляване на перфузионното налягане поради нарастваща артериална стеноза. Прогресивното стесняване на артерията, достигащо 75%, води до значително повишаване на циркулаторната резистентност на нивото на стеноза, намаляване на налягането в постстенотичните сегменти, което води до развитие на хипоперфузия на басейна на средната церебрална артерия и развитие на хемодинамичен инфаркт в областите на съседно кръвоснабдяване на басейните на MCA, от една страна, и ACA /ZMA, от друга страна.
2. Артерио-артериална микроемболия на клоните на церебралните артерии с атероматозен материал, кристали от калциеви соли, микротромби от повърхността на плака, кратер или кухина на интрамурален кръвоизлив. Емболичният механизъм е водещ в патогенезата на преходни нарушения на церебралната и ретиналната циркулация, малки кортикални инфаркти в басейна на СМА.
3. Преходът на стесняване на артерията в остро запушване, дължащо се на остра тромбоза на артерията, обикновено възходяща, или дисекция на артериалната стена. По правило това води до развитие на обширни кортикално-субкортикални инфаркти в областта на ССА.

По този начин оклузивните лезии на каротидната артерия водят до развитие на церебрална исхемия чрез емболични, хемодинамични и тромботични механизми.

Рискът от исхемичен инсулт е пряко свързан със степента на стесняване на лумена на артерията. Според Norris J.W. (1991) със стеноза на каротидната артерия над 75%, годишният риск от инсулт е 3%. На фона на PNMK - 13% годишно. Според Европейското рандомизирано проучване на каротидната ендартеректомия - ECST (1991): рискът от инсулт със стеноза 70-99% е 5,7% годишно; със стеноза под 30% - 1,8% годишно. Според обобщени данни, при асимптоматична стеноза на ICA повече от 75%, рискът от инсулт е 5,5% годишно; с асимптоматична стеноза 60% - 11% в рамките на 5 години. Оклузията на ICA води до развитие на инсулт с честота до 40% в рамките на 1 година след оклузията, а след това с честота около 7% годишно. Дадената статистическа информация принадлежи към категорията на т.нар. „групова прогноза“, които не са пряко свързани с индивидуалната прогноза за риска от инсулт при пациент с атеросклеротични лезии на ICA. Съвсем ясно е обаче, че симптоматичната стеноза на ICA с повече от 75% е значим независим рисков фактор за инфаркт в каротидната територия.

Диагностиката на исхемичната церебрална болест (ИББ) и оклузивните лезии на големите артерии в аспекта на хирургичното лечение се извършва комплексно. Основната задача на етапа на неврологично и общосоматично изследване е:

• определяне на вида на курса на IBM - симптоматичен / асимптоматичен (последният често се открива при комбинирана атеросклероза на артериите на долните крайници, коронарна патология);
• оценка на тежестта на неврологичния дефицит, психични увреждания, психични разстройства;
• оценка на тежестта на дислипидемията и нарушенията на хемостазата;
• наличието и тежестта на съпътстващи и основни заболявания (захарен диабет, хипертония, пептична язва);
• идентифициране на неврологични и соматични рискови фактори за усложнения при оперативни интервенции.

Използват се класически методи на неврологично и лабораторно изследване, функционални методи за оценка на функционалното състояние на сърдечно-съдовата и дихателната системи. Основните клинични симптоми на оклузивни лезии на главните артерии на шията са:

• асиметрична пулсация на каротидните и повърхностните темпорални артерии;
• съдов шум, чут с фонендоскоп в проекцията на бифуркацията на каротидната артерия (при 68% се наблюдава при стенози над 70% в диаметър);
• намалено налягане в централната артерия на ретината.

Наличието на анамнестични признаци на остра исхемия на мозъка или ретината, фактът на откриване на атеросклероза на артериите на долните крайници, коронарните артерии е основата за провеждане на задълбочено изследване на мозъка и неговата съдова система за изключване на местни лезии, които са рискови фактори за първичен или рецидивиращ мозъчно-съдов инцидент. Списъкът с инструментални техники, предназначени за този тип търсене, е обширен и затова е препоръчително да се придържате към определен алгоритъм, който ви позволява да действате последователно с нарастващото използване на диагностични модалности от по-малко инвазивни до по-травматични и информативни.

Показания за хирургично лечение са DAVM, характеризиращи се с:

• симптоматично протичане;
• наличието на дренаж в системата на кортикалните вени.

Основните цели на диагностичното търсене са: - идентифициране на оклузивни лезии на ICA;

Оценка на локализацията и тежестта на стенозата;

Определяне на състоянието на структурни и функционални компенсационни резерви;

Определяне на структурата и ембологенната активност на атеросклеротична плака;

Изследване на морфологичното и функционално състояние на мозъка;

Определяне на вида на заболяването;

Оценка на рисковите фактори за оперативна интервенция.

Оптималната последователност на прилагане на отделните методи за функционална и радиационна диагностика за идентифициране на оклузивни лезии на главните артерии на шията и мозъка може да бъде следната:

Оценка на мозъка

ЯМР на мозъка

Соматосензорни и зрителни предизвикани потенциали

Оценка на състоянието на церебралната съдова система

Оценка на тежестта на морфологичните промени:

Дуплексно сканиране на артериите на шията

Оценка на функционалното състояние:

Компютърна томография с еднофотонна емисия или позитронна емисия

Целта на радиационните методи за оценка на състоянието на мозъка е да се изключат причини за неврологичен дефицит, различни от исхемия. В момента чувствителността на ЯМР при ранно откриване на признаци на исхемично мозъчно увреждане надвишава КТ и е около 90% срещу 60% за КТ. Първоначалният признак, косвено отразяващ нарушение на мозъчното кръвообращение, може да се появи още в първите часове и дори минути на инсулт. Важен фактор при избора на времето и вида на хирургичното лечение е съотношението на размерите на огнищата на исхемично увреждане на мозъка според данните от CT и MRI. Преобладаването на обема на мозъка, с видими промени в сигнала при ЯМР над този, получен при КТ, показва потенциално обратимия характер на неврологичната загуба.

Оценката на функционалното състояние на мозъка се извършва с помощта на електрофизиологични диагностични методи. Той е насочен към определяне на функционалната жизнеспособност и „мобилността“ на моторния анализатор и косвено характеризира състоянието на проводимия апарат, интегративната функция на мозъка и церебралната кръвоносна система.

Ултразвуковите и лъчевите методи за съдова диагностика играят водеща роля при определяне на показанията за хирургично лечение на атеросклеротични лезии на главните артерии на главата и шията. Те позволяват да се определи естеството и степента на оклузивната лезия, състоянието на компенсаторните механизми и функционалното състояние на церебралната хемодинамика.

Доплеровият ултразвук е водещ метод за скрининг при суспектни оклузивно-стенозни лезии на главните артерии на главата и шията. В същото време характерна за артериалната стеноза с диаметър над 50% е комбинация от специфични доплерови модели на „стеноза“, „остатъчен поток“ и „затруднена перфузия“ на различни нива на прецеребралното легло, което позволява в повечето случаи с точност (чувствителност 79%; специфичност - 88%) за диагностициране нивото и степента на артериалното увреждане. Най-характерната промяна за стеноза на вътрешната каротидна артерия е увеличаване на систолната честота / скорост на кръвния поток в устието на засегнатата артерия, което позволява точно да се определи степента на стесняване на артерията по диаметър (виж таблицата) .

Таблица 1. Съотношение на максимална систолна честота (скорост).

в устието на ICA със степен на стеноза. (Spencer M.P., 1997)

за 4CW сензор

В допълнение към степенуването на степента на стеноза според максималната линейна скорост на кръвния поток, доплерографията позволява да се определи степента на хемодинамично значение на лезията въз основа на функционирането на циркулационното кръвоснабдяване на мозъка и степента на намаляване на перфузията налягане поради стеноза. Техниката позволява да се открият наслоени стенози/оклузии на интракраниалните сегменти на ICA/MCA. Въз основа на резултатите от тестовете за компресия (затягане на каротидната артерия на шията) е възможно да се предвиди рискът от развитие на неврологични усложнения по време на прехода на стеноза на ICA към оклузия, което позволява да се препоръча операция дори при по-малка степен на стесняване на артерията. TCD е единствената техника, която позволява откриване в реално време на микроемболи, чийто източник е нестабилна атеросклеротична плака на каротидната артерия (фиг. 2). При определяне на индикации за каротидна ендартеректомия, благодарение на точната оценка на състоянието на кръвоснабдяването на обезпечението, TCD позволява да се оцени необходимостта от временен интралуминален байпас на етапа на затягане на каротидната артерия. Използването на TCD няма алтернатива за интраоперативно наблюдение по време на каротидна ендартеректомия и постоперативно наблюдение.

Дуплексното сканиране осигурява точно откриване на стенози на екстракраниалните участъци на каротидните артерии, определяне на структурата, размера, формата и усложненията на атеросклеротичната плака. Сканирането в двуизмерен режим (B-режим) ви позволява да определите плътността на атеромата, състоянието на вътрешната обвивка на артерията - дебелината на слоя интима-медия и да характеризирате степента на атеросклеротичните лезии. Свързването на доплер режим осигурява спектрален анализ на линейната скорост на кръвния поток в областта на стенозата и нейната градация. Визуализацията на кръвните потоци в режим на цветен доплеров спектър и енергийно картографиране (ултразвукова ангиография) позволява неинвазивно изобразяване на лумена на съдовото русло. Техниката се е доказала като средство за предоперативна диагностика на стеноза и оклузия на каротидните артерии, както и средство за следоперативен контрол.

Спиралната КТ ангиография (SCTA) е съвременен неинвазивен метод за цялостна визуализация на лумена на съдовото русло и съдовата стена на паравазалните структури. Признак на атеросклеротични лезии на екстракраниалната част на каротидните артерии на аксиални участъци с CTTA е атеросклеротична плака, която се проявява като локална промяна в характеристиките на дебелината и плътността на съдовата стена, дефект в запълването на лумена на съда .

Оптималният метод за представяне на SCTA данни за стенозиращи лезии на каротидните артерии е проекцията с максимален интензитет, което дава възможност за оценка на каротидните артерии в значителна степен. Получаването на 8-12 проекции от различни ъгли ви позволява да оцените степента на засегнатата област и да определите степента на стесняване на съда. Признаци на атеросклеротични лезии са неравен контур на съда, "дефект на пълнене" на една или повече правилно изградени издатини. Ако има „дефект на пълнене” при няколко последователни реконструкции, процентът на стеноза се изчислява на базата на най-голямото стеснение (фиг. 3). Чувствителността на SCTA при диагностициране на степента на стеноза е 100%, специфичността е 87,5%.

Възможностите на магнитно-резонансната ангиография (MR-A) при диагностициране на стеноза на каротидната артерия са малко по-ниски поради ограничената разделителна способност на метода поради отрицателното влияние на високата линейна скорост на кръвния поток, пулсацията на артериите и дихателните движения на пациентът. Предимството на MR-A се разкрива при диагностицирането на стенози и оклузии на интракраниалните клонове на каротидните артерии. ЯМР на артериалния кръг има за цел да изследва колатералния кръвен поток. Ако има затворен артериален кръг, тогава се визуализират предната и задната комуникиращи артерии. Когато комуникиращите артерии са хипопластични или вследствие на изпразване поради артериолосклероза, те не се виждат на типичните триизмерни времеви ангиограми (3D TOF). За да се оцени състоянието на артериалния кръг, е по-добре да се използва фазово-контрастен MR-A (PC).

SPCA и MRA са конкурентни методи и затова се дава предпочитание на един от тях в зависимост от факторите на наличност, очакваното ниво на увреждане и обема на диагностичните задачи.

Церебралната ангиография е "златен стандарт" за визуализиране на лумена на съдовото легло. За съжаление, ангиографското изображение само индиректно характеризира състоянието на съдовата стена, функционалното състояние на церебралната хемодинамика и състоянието на колатералното кръвоснабдяване на мозъка при оклузивни лезии на главните артерии.

Понастоящем основните индикации за ангиографско изследване са диагностицирани хемодинамично значими оклузивно-стенотични лезии на главните артерии на мозъка и шията, които се считат за потенциален обект на хирургична корекция, особено в случаи на диагностични несъответствия според различни методи или при ешелонирана стеноза. на интракраниалната част на вътрешната част се подозира.сънна артерия.

В 80% от случаите индикациите за каротидна ендартеректомия се правят без ангиографско изследване, което, като се вземе предвид травматичният характер на този метод на изследване (4% от исхемичните инсулти по време на ангиография при пациенти с PNMK), може значително да подобри статистиката на резултати от хирургично лечение.

Основните диагностични задачи на церебралната панагиография при пациенти с церебрална атеросклероза са следните:

• идентифициране на всички огнища на атеросклеротични лезии на главните артерии на шията и мозъка (вземат се предвид стенози над 30%);
• определяне на степента на стесняване на лумена на засегнатите съдови легла;
• изключване на „ангиографски рискови фактори” за хирургично лечение (оклузия на противоположната ICA, разширена атеросклеротична плака, висока бифуркация на CCA);
• изключване на язва на атеросклеротична плака;
• идентифициране на патологични деформации на каротидните артерии на шията;
• оценка на източниците и пътищата на колатерално кръвоснабдяване на засегнатата съдова система с акцент върху идентифицирането на маркери за декомпенсирана циркулаторна недостатъчност (функционираща назоорбитална анастомоза и кортикални колатерали).

Фигура 4 показва типични каротидни ангиограми за стеноза и оклузия на вътрешната каротидна артерия на шията.

б) Хронична атеросклеротична оклузия на вътрешната каротидна артерия.

Водещият метод за оценка на функционалното състояние на мозъчната хемодинамика в клиниката е транскраниален доплеров ултразвук с функционални тестови натоварвания. Въз основа на резултатите от тестовете за реактивност и авторегулация на церебралния кръвен поток се определя степента на церебрална циркулаторна недостатъчност и хемодинамичният резерв. Необходимо е да се прави разлика между структурни и функционални резерви на компенсация.

Първият характеризира качеството на колатералното кръвоснабдяване на съдовия басейн на стенозираната/запушена каротидна артерия. Стойностите на линейната скорост на кръвния поток в средната церебрална артерия, нивото на индексите на периферното съпротивление, степента на междухемисферна асиметрия, посоката на потока в свързващите артерии и периорбиталната анастомоза на кръвоснабдяването ни позволяват да определим достатъчността на съпътстващото кръвообращение. При равни други условия декомпенсираното съпътстващо кръвоснабдяване служи като основа за избор на методи за хирургично лечение.

Състоянието на функционалния резерв на компенсация се определя от нивото на реактивност и индексите на авторегулация в засегнатата съдова система. Липсата или обратната реактивност, наблюдавана, като правило, при декомпенсирано кръвоснабдяване на обезпечението, показва повишен риск от хемодинамичен церебрален инфаркт и валидността на хирургичната церебрална реваскуларизация.

Хирургичното лечение на церебрална атеросклероза преследва предимно превантивни цели и е неразделна част от комплекс от мерки за вторична профилактика на исхемичен мозъчен инфаркт. С течение на времето са разработени различни методи за хирургична мозъчна реваскуларизация:

Каротидна ендартеректомия и други реконструктивни операции на бифуркацията на ICA;

Екстраанатомичен байпас (EICMA);

Перкутанна транслуминална ангиопластика със стентиране;

Корекция на деформации на екстракраниалните отдели на главните артерии;

Интервенции върху вегетативната нервна система.

От горния списък понастоящем, в хода на многобройни съвместни проучвания, само каротидната ендартеректомия е статистически доказана като профилактична. Превантивната стойност на транслуминалната ангиопластика, поради недостатъчното натрупване на клинични наблюдения, все още не е доказана, въпреки че предварителните резултати предполагат нейната доста висока ефективност. Превантивната стойност на операцията за създаване на EICMA, корекция на артериални деформации и интервенции на автономната нервна система, въпреки значителния опит в този раздел на хирургията, остава недоказана. Според международно кооперативно проучване. ефективността на хирургичната корекция не се различава от ефективността на лекарственото лечение, което не изключва използването на тези методи за коригиране на оклузивни лезии при избрани групи пациенти.

Каротидна ендартеректомия.

Съвременните идеи за превантивната ефективност на каротидната ендартеректомия са резултат от рандомизирани клинични проучвания, провеждани през годините върху ефективността на каротидната ендартеректомия при симптоматични и асимптоматични пациенти. Основните резултати от изследването са показани в таблици 2 и 3.

Таблица 2. Резултати от кооперативни проучвания при пациенти със симптоматични стенози на ICA

Забележка NASCET - Проучване за каротидна ендартеректомия при стеноза в Северна Америка

ECST - Европейско проучване за каротидна стеноза

Таблица 3. Резултати от кооперативни проучвания при пациенти с асимптоматични стенози на ICA

Забележка VACT - Съдебно дело за сътрудничество по въпросите на ветераните

ACAS - асимптоматична стеноза на каротидната артерия

При пациенти със симптоматични стенози е установено:

1. CE осигурява надеждна превенция на ипсилатерален инсулт или увеличаване на PIMC при пациенти с критична стеноза. Превантивният ефект се постига в близко бъдеще след операцията, продължава през 3-5 години наблюдение и не зависи от други рискови фактори.
2. Честотата на инсулт в групи от неоперирани пациенти значително надвишава цифрите, получени в ранните проспективни рандомизирани проучвания и е 15-20% годишно (NASCET, VASST).
3. Недостатъчната точност на дуплексното сканиране на каротидните артерии ни позволява да препоръчаме ангиографско изследване при пациенти с междинни степени на стеноза, преди да определим тактиката на лечение.
4. Превантивната ефективност на СЕ зависи от нивото на периоперативните усложнения.

При асимптоматични стенози изводите са по-малко категорични. Каротидната ендартеректомия може да се препоръча само въз основа на цялостно изследване на редица фактори: степента на стеноза, прогресия на стесняване на артерията, степента на стенотична лезия на противоположната артерия, оценка на кръвоснабдяването на мозъка на колатерално ниво, наличието на тихи мозъчни инфаркти според данните от КТ, наличието на плакови язви. Операцията трябва да се извършва само при пациенти с нисък риск от усложнения (3-4%).

Понастоящем следното може да се счита за определени показания и противопоказания за СЕ:

CE при „симптоматични“ пациенти

. стенози >70% с честота на периоперативни усложнения под 6%;

Остра тромбоза на ICA;

Инсулт в развитието;

Ембологенна стеноза 30-69%;

Остра аортна дисекация;

CE при „асимптоматични“ пациенти

. стенози > 60% с прогнозиран процент на усложнения под 2%;

Стенози > 60% с прогнозиран процент на усложнения под 4-6%.

- стеноза 60% с риск от усложнения >6%.

Когато се правят индикации за каротидна ендартеректомия, е необходимо да се помни превантивната стойност на операцията и следователно честотата на усложненията на операцията не трябва да надвишава риска от естествения ход на заболяването. Комитетът по каротидна ендартеректомия към Съвета по инсулт на Американската сърдечна асоциация е установил приемливи нива на усложнения за CE. Смъртността не трябва да надвишава 2%.

За да се определи съотношението на „приемливия“ и индивидуалния риск от усложнения при планиране на операция, може да се използва схема за прогнозиране на цереброваскуларни усложнения (Sundt T.M., 1975). Очакваният риск от усложнения се определя от индивидуалната комбинация от неврологични, ангиографски и соматични рискови фактори (табл. 5).

• неврологични рискови фактори:прогресивен неврологичен дефицит, остър инсулт, PNMC, нарастващ със скоростта на PNMC.
• соматични рискови фактори:ангина пекторис, скорошен инфаркт на миокарда, прогресираща циркулаторна недостатъчност, тежка хипертония, хронична обструктивна белодробна болест, възраст над 70 години.
• ангиографски рискови фактори:оклузия на противоположната ICA, ешелонирана стеноза на ICA, разпространение на атеросклеротична плака извън бифуркацията на CCA, висока бифуркация на CCA, интралуминален тромб в ICA.

По този начин, ако има клинични и ангиографски показания за CE, рискът от усложнения на операцията може да се прогнозира индивидуално и да се съпостави с риска от инсулт на фона на съществуваща артериална стеноза. Операцията не е препоръчителна в случаите, когато рискът от усложнения надделява над риска от инсулт при естествения ход на заболяването. В такива ситуации се предпочитат по-малко травматични методи за коригиране на стенози, например каротидна ангиопластика.

Оперативната интервенция се извършва в отделения по съдова хирургия или неврохирургия. Като правило се използва обща многокомпонентна анестезия с трахеална интубация. Също така се препоръчва използването на локална инфилтрация или локо-регионална анестезия с 0,5-1% разтвор на тримекаин или лидокаин. Независимо от избраната техника, основните цели на анестезията са да осигури адекватна перфузия на мозъка и миокарда по време на етапите на операцията, свързани с колебания в перфузионното налягане. Обикновено се изисква централен венозен достъп и директно проследяване на кръвното налягане. По време на анестезията, на етапите на затягане на каротидната артерия, се използва системна хепаринизация (100 единици на килограм тегло), индуцирана артериална хипертония и лекарствена защита на мозъка от исхемия. Като лекарства по избор се използват значителни дози барбитурати. За да се оптимизира дозировката на натриев тиопентал, пропофол или етомидат (до нивото на потискане на взрива) на етапа на затягане на каротидната артерия, се препоръчва непрекъснато ЕЕГ наблюдение. За навременна корекция на нивата на кръвното налягане е необходим достатъчен списък от вазоактивни лекарства.

Операцията се извършва в легнало положение на пациента с наклонена назад глава и обърната в посока, обратна на засегнатата страна. Кожен разрез, обикновено линеен или S-образен, се прави от върха на мастоидния процес по медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. След дисекция на кожата и подкожния мускул по linea alba в медиалния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, обвивката на невроваскуларния сноп на шията е широко разкрита, където общата каротидна артерия е идентифицирана, изолирана и взета върху турникет. Постепенно се движи нагоре, зоната на бифуркация на общата каротидна артерия е тъпо подготвена. Над бифуркацията е разположен хипоглосният нерв, препариран нагоре и прибран медиално, който пресича вътрешната каротидна артерия перпендикулярно. Внимателно изолирайте дисталната част на вътрешната каротидна артерия, най-малко 1 cm над горния край на атеросклеротичната плака. Достъпът до вътрешната каротидна артерия трябва да бъде възможно най-къс и директен. Особено внимание се обръща на подготовката на задната външна стена на ICA, която обикновено носи плаката. По правило по този сегмент на артерията се наблюдава повече или по-малко изразен периартериален адхезивен процес. По време на артериална дисекция трябва да се избягва палпация и изместване на съдове, особено в областта на локализиране на атеросклеротичната плака.

След подготовката на артериите за клампиране, хепаринът се прилага интравенозно в средна доза от 100 U на килограм тегло на пациента. Щипки или булдог скоби се използват за компресиране на вътрешните и външните каротидни артерии. Общата каротидна артерия се затваря с помощта на скоба на DeBakey или турникет. От момента, в който кръвотока през линията спре, анестезиологът записва времето за затягане.

Понастоящем двата най-често срещани метода за ендартеректомия са класическата и еверсията.

При класическия CE се извършва артериотомия по протежение на предната външна стена на общата и вътрешната каротидна артерия в проекцията на атеросклеротичната плака. В лумена на артерията и в участъка на стената се идентифицира атеросклеротична плака, която като правило лесно се отделя от външния слой на медията и адвентицията. С помощта на извити дисектори атеросклеротичната плака се отделя от съдовата стена по цялата дължина на артериотомичния разрез и се отрязва от непроменената интима в проксималната (обща каротидна) и дисталната (вътрешна каротидна) части. В дисталния сегмент на съда интимните клапи се фиксират около обиколката на съда с U-образни конци с помощта на атравматична нишка. Останалата плака също се отстранява от лумена на външната каротидна артерия. За да се предотврати артериална рестеноза, пластиката на съдовете се извършва с разширяващ пластир. Материалът, използван за пластира, е аутовен (сафенозна вена на крака или външна югуларна вена), аутоартерия (горна тиреоидна артерия), автоперикард (за едновременни сърдечни операции), лиофилизирана твърда мозъчна обвивка или ксеноматериали. Преди завършване на зашиването луменът на артерията се напълва с кръв и се предотвратява въздушна емболия. След възстановяване на кръвотока се наблюдава леко кървене от местата на инжектиране на иглите, контролирано за 3-5 минути чрез притискане на сух марлен тампон. При недостатъчно колатерално кръвоснабдяване на мозъка (висока функционална значимост на артерията), след артериотомия, в лумена на общата и вътрешната каротидна артерия се въвежда временен интралуминален шънт - тефлонова тръба с хепаринизирано вътрешно покритие с диаметър от 2-4 мм. Шунтът се отстранява преди да се поставят окончателните конци за възстановяване на артерията. Основните етапи на операцията са показани във видеоклипове.

При извършване на еверсия CE вътрешната каротидна артерия се отрязва при устието от общата каротидна артерия. Външните слоеве на стената се обръщат навътре като чорап и внимателно се отделят от атеросклеротичната плака, докато тя „изчезне“. Не е необходимо прилагането на фиксиращи конци върху интимата в дисталния сегмент на артерията. След отстраняване на атеросклеротичната плака от общата и външната каротидна артерия, вътрешната каротидна артерия се привежда в естествената си позиция и се реимплантира в CCA. С непрекъснат циркулярен шев се възстановява целостта на съдовото русло.

Ограничаващият фактор за превантивната ефективност на СЕ е сравнително високото ниво на периоперативни мозъчно-съдови усложнения, вариращи от 1,6 до 24%. До 60% от усложненията се развиват интраоперативно. В продължаващите усилия за намаляване на риска от TBE са разработени много техники за наблюдение, за да се осигури адекватна защита на мозъка. По правило тези методи се основават на оценка на състоянието на съдовото легло (измерване на оклузивно налягане, остатъчен кръвен поток, интраоперативна доплерова сонография или сканиране, ангиография) или мозъчна функция (мониторинг на EEG-EP). Използването на интраоперативен доплеров мониторинг позволи да се намали честотата на периоперативните цереброваскуларни усложнения: от 4,8% до 0,8% (n=301) (C. Jansen, 1994); от 7% до 2% (n=500) (M. Spencer, 1997).

В следоперативния период, през първите часове, лечението се провежда в интензивни отделения. Продължава проследяването на показателите на жизнените функции и мозъчния кръвоток. Основно внимание се обръща на нормализирането на системното кръвно налягане и показателите на електролитния баланс. След качествен контрол на корекцията на артерията, за която се използват дуплексно сканиране, спирална КТ ангиография и транскраниален доплер ултразвук, пациентът може да бъде изписан за амбулаторно лечение (на 3-7 ден).

Основните усложнения на ранния (до 30 дни) следоперативен период на CE са (честотата на усложненията според резултатите от рандомизираното проучване NASCET е дадена в скоби):

Системни усложнения:

Остър миокарден инфаркт (4%)

Исхемичен инсулт или смърт (5,8%)

Местни усложнения:

Хематом на меките тъкани, кървене (5,5%)

Усложнения от инфекциозни рани (3,4%)

Ранна тромбоза на ICA

Дисфункция на черепните нерви (7,6%):

Инфарктът на миокарда е често усложнение на реконструктивните интервенции на каротидните артерии и се среща с честота от 0,5 до 18,2%. Рискови фактори за постоперативни коронарни усложнения са: ангина пекторис от III функционален клас; увреждане на три коронарни артерии и ствола на лявата коронарна артерия, намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера до 40% или по-малко, ниска (по-малко от 50 W) толерантност към физическо натоварване и поява на спонтанна исхемия според Холтер мониторинг.

Исхемичният инсулт е тежко усложнение на ХЕ. Исхемични мозъчно-съдови инциденти се наблюдават в 4,2-6,7% от случаите. Обратимият неврологичен дефицит представлява 1/3 от всички случаи на инсулт, малък инсулт - 0,25, полукълбен инсулт - 0,5. Причините за исхемичните нарушения са: церебрална емболия (76%) и циркулаторна исхемия по време на клампиране на CCA и постоперативна тромбоза (34%). Мерките за предотвратяване на интраоперативни инсулти включват интраоперативно доплерово наблюдение на микроемболични епизоди, особено на етапа на хирургическия достъп, постоперативно наблюдение и оценка на неврологичния статус, както и селективен подход към интралуминално шунтиране на етапа на кръстосано затягане на каротидната артерия. От голямо значение са метаболитната защита на мозъка по време на операция, внимателното боравене с кръвоносните съдове, прилагането на хепарин, предотвратяването на остатъчни стенози и интралуминални тромби или клапи на интимата, както и поддържането на адекватно кръвно налягане в следоперативния период.

Дългосрочните усложнения включват рестеноза/оклузия на каротидната артерия поради хиперплазия на интима-медия. Честотата на рестеноза е до 25%, като огромното мнозинство остава безсимптомно. Рестеноза възниква предимно в случаите, когато CE е извършена без използването на пластир.

КАРОТИДНАТА АНГИОПЛАСТИКА СЪС СТЕНТИРАНЕ е интензивно изследвано алтернативно лечение на CE. Целта и на двете интервенции е превенция на мозъчен инсулт поради оклузивни лезии на екстракраниалните каротидни артерии. Стентирането е по-малко инвазивен и травматичен, по-евтин начин за постигане на тази цел.

Първите съобщения за използването на балонна ангиопластика при лечението на стеноза на ICA датират от 1987 г. J. Theron et al публикуваха резултатите от дилатация на стеноза на каротидната артерия при 48 пациенти. В четири случая операциите са довели до развитие на хемисферен инсулт. Използването само на балонна дилатация на стенозата се оказва травматична и недостатъчно ефективна процедура. Процентът на рестенозата надхвърля 25%, а процентът на усложненията (инсулт + смъртност) варира от 3 до 30%. Недостатъците на ангиопластиката могат да бъдат преодолени чрез вътрешно протезиране на стената на артерията чрез имплантиране на мрежест стент.

Усложненията на ангиопластиката включват:

• хемисферен инфаркт (0,8%)
• лек инсулт (3,6%)
• сърдечни усложнения (0,2%)
• локални усложнения (0,2%)

Смъртността не надвишава 0,2-1,4%. Общата честота на инсулт и смърт като усложнение на процедурата е 3-3,5% за пациенти на възраст под 80 години, 11,9-21% за пациенти над 80 години.

Увреждане на черепните нерви, хематом в зоната на достъп и инфекция на раната по време на ангиопластика са изключително редки. По този начин честотата на системните и локалните усложнения, характерни за ендартеректомията по време на ангиопластика, е значително по-ниска.

Общата честота на неврологични усложнения при симптоматични и асимптоматични пациенти под 80-годишна възраст съответства на тази, препоръчана за каротидна ендартеректомия. При пациенти над 80-годишна възраст, за да се предотвратят усложненията, е необходимо използването на т.нар. защитни устройства за предотвратяване на интраоперативна емболия на церебралното съдово легло.

Защитните устройства са или оклузионен балон (PercuSurge GUARDWIRE™; Medicorp H.A.F.R.) или мрежест филтър (Accunet (Guidant); Angioguard (Cordis); E-Trap Filter Wire (EPI); Neuroshield (Mednova); Medtronic; Microvena; Intratherapautics) . Появата на защитните устройства е показана на фигура 5. Използването на защитни устройства може да намали честотата на неврологичните усложнения до 4,5%

Дългосрочните резултати от каротидното стентиране също са благоприятни. През тригодишния период на наблюдение каквито и да е видове исхемичен инсулт липсват при 88% от пациентите. Рестеноза на оперираните каротидни артерии се открива в 8% от случаите през първата година и в 6% през следващите години.

Индикациите за каротидна ангиопластика със стентиране са същите като за CE. В същото време редица фактори, които определят високия риск от усложнения по време на ендартеректомия, не са противопоказание за стентиране:

Възрастта на пациентите е над 80 години;

Висока (над C2) или ниска бифуркация;

Фиксиране на сегменти на шийния отдел на гръбначния стълб (операции, артроза);

Заболявания, които повишават риска от анестезия;

Предишно облъчване на шийните органи;

Предишна ендартеректомия;

В очакване на операция за коронарен байпас;

Ешелонирани стенози на интракраниални артерии.

Противопоказания за каротидна ангиопластика със стентиране са:

Безсимптомни пациенти на възраст над 80 години;

Труден достъп до артерията;

Тежък неврологичен дефицит;

Тежка мозъчна атрофия/лакунарен инфаркт;

Местните рискови фактори за стентиране включват:

Силна концентрична калцификация на плаката;

Пълна оклузия на ICA;

Тежка деформация на дисталния сегмент на каротидната артерия.

Като цяло, по-голямата част от системните рискови фактори повишават риска от усложнения на CE и следователно каротидната ангиопластика със стентиране може да бъде разумна алтернатива на отворената хирургия за стеноза на каротидната артерия. Фигура 6 показва резултата от каротидна ангиопластика със саморазширяващ се стент.

Клинично наблюдение - стентиране на лява ICA

Рискови фактори: тютюнопушене, артериална хипертония, дислипемия.

В продължение на 3 години клиниката имаше нестабилна стенокардия. Три години преди интервенцията - ПНМК в басейна на дясната СМА. Дуплексното сканиране разкрива двустранна стеноза на ICA, критична стеноза на лявата ICA. КТ на мозъка - без патология.

Каротидна ангиопластика със стентиране на лява ICA.

Когато планирате картидна ангиопластика, особено лявата ICA, трябва да обърнете внимание на:

• ъгълът между устието на ICA и аортната дъга,
• степента на атеросклеротично увреждане на аортната дъга и CCA.

Острият ъгъл и тежката атеросклероза усложняват техническото изпълнение на операцията.

1. Интродюсер 9F беше инсталиран в дясната обща феморална артерия. Визуализира се аортната дъга в лява наклонена проекция под ъгъл 45° (фиг. 1).
2. Лявата обща каротидна артерия беше катетеризирана с нож 5F Simmons III (Cordis). Бифуркацията на левия CCA се визуализира в страничната проекция (видео 1).
3. Катетеризация на външната каротидна артерия с Angled Terumo glidewire 0,035" водач (Radifocus), 5F катетър Simmons III (Cordis) е инсталиран във външната каротидна артерия (видео 2).
4. Ъглова плъзгаща се тел Terumo 0,035" (Radifocus) заменена с 0,035" Amplatz Super stiff guide (Boston science Meditech), 5F катетър Simmons III (Cordis) премахнат (видео 3).
5. 9F многофункционален водещ катетър A1 0,098″ID (Cordis) е инсталиран в CCA под нивото на бифуркацията (видео 4).
6. 0,035" Amplatz Супер твърд водач (Boston Scientific Meditech) премахнат (видео 5).
7. Ангиография на засегнатата бифуркация на CCA: критична стеноза на ляво ICA ostium (видео 6).
8. Зоната на стенозата се преодолява внимателно със сменяем водач 0,014" x 300 mm ST EX Hannibal guide (Boston Scientific) (видео7).
9. Предварителна дилатация на стеноза с коронарен балон Goldie 4,0 x 20 mm (Boston Scientific) (фиг. 2).
10. В проекцията на стенозата се монтира саморазширяващ се Wallstent 8.0 x 30 mm (Boston Scientific), покриващ бифуркационната зона (видео 8).
11. Окончателна дилатация на стенозата с балонен катетър 6,0 x 20 mm (Boston science) (фиг. 3).
12. Краен резултат: стенозата на вътрешната каротидна артерия е елиминирана (видео 9); контролна церебрална ангиография - проходимостта на основните интракраниални клонове на ICA не е нарушена (видео 10).

Селективно стентиране може да се извърши при пациенти със симптоматични стенози на интракраниалните сегменти на каротидните артерии и техните клонове. За тези цели се използват коронарни стентове с диаметър до 4 мм или специализирани каротидни стентове, разработени през последните години. Опитът от такива интервенции все още не е достатъчен, за да ги препоръчаме за широко приложение.

Реваскуларизацията на мозъка при оклузия на ICA отдавна остава неразрешим проблем. Високото ниво на усложнения на операциите за тромбинтимектомия от ICA за хронична оклузия ни принуди да се откажем от тактиката на директните интервенции. Многобройни проучвания по този проблем показват, че водещата причина за прогресивна цереброваскуларна недостатъчност при оклузия на ICA е недостатъчността на естественото кръвоснабдяване на мозъка от съпътстващо кръвоснабдяване. Циркулаторната недостатъчност е довела до развитие на повтарящи се инсулти при 9-12% от наблюденията през първата година, 20-50% в рамките на пет години със смъртност до 40%. Един от най-адекватните начини за повишаване нивото на перфузионното налягане в басейна на запушена артерия е създаването на байпасен шънт.

Идеята за операцията е изразена през 1912 г. от E. Crutrie, а през 1967 г. Donaghy и Yasargil съобщават за първия успешен опит за създаване на ЕКСТРА-ИНТРАКРАНИАЛНА МИКРОВАСКУЛАРНА АНАСТОМОЗА (EICMA) между повърхностните темпорални и средни церебрални артерии при хронична оклузия на вътрешната каротидна артерия. Операцията стана широко разпространена през последните години. Редица проучвания отбелязват както превантивни, така и изразени терапевтични ефекти на операцията при леки и умерено тежки неврологични дефицити след завършен инсулт.

До 1982 г. неврохирурзите по света започват да използват EICMA не само за оклузия на ICA и MCA, но и за стенози на ешелона, стенози на ICA в екстракраниалния сегмент и оклузия на CCA. Някои автори предлагат създаването на EICMA като метод за лечение на пациенти с клинична картина на исхемичен инсулт в каротидната артерия при липса на каквато и да е патология според церебрална ангиография (Schnidek P. et al., 1978). Но вече по това време някои автори отбелязват липсата на очаквания ефект при пациенти с EICMA. Първоначално това е свързано с продължителността на заболяването, по-късно - с наличието на изразени клинични прояви на исхемичен инсулт при някои пациенти, с наличието на добри естествени пътища на колатерално кръвообращение или липсата на такива. По това време не беше възможно да се разработят единни указания за операцията по създаване на EICMA. На работна среща, посветена на тези въпроси, беше казано, че „понастоящем е по-лесно да се определят противопоказанията за EICMA, отколкото да се посочи групата пациенти, за които е показано“ (Kupch A.Ya., 1987).

Негативното отношение към тази операция беше значително засилено от публикуването на резултатите от Международното кооперативно проучване (), основното заключение на което беше липсата на роля на EICMA в превенцията на исхемичен инсулт. Опитите да се докаже ефективността на операцията при пациенти с двустранна оклузия на ICA също бяха неуспешни и поради това в повечето страни в Европа и Съединените щати операцията за създаване на EICMA не се препоръчва като мярка за превенция на инсулт при пациенти с церебрална атеросклероза. Проучването определя и техническите резултати от операцията. Проходимостта на микроанастомозата е отбелязана в 96% от случаите. Периоперативната смъртност е 0,6%, инвалидността - 2,5%. Въпреки публикуваните по-рано резултати, превантивната стойност на операцията е същата като на приема на аспирин. По-късно обаче в публикации и на VIII Международен симпозиум по микрохирургични анастомози при церебрална исхемия във Флоренция (1986 г.) бяха изразени остри критики към методологията на изследването. Обобщено проучване на дългосрочни резултати, без да се вземат предвид показанията и противопоказанията за EICMA, беше една от най-уязвимите области на изследването. Един от докладите директно посочва фразата: „Резултатите от съвместното проучване са добри, тъй като те направиха възможно идентифицирането на група пациенти, за които не е показано хирургично лечение.“ Препоръката на симпозиума беше предложение за продължаване на работата към по-ясно развитие на показанията за EICMA и повторно съвместно проучване, като се вземат предвид идентифицираните коментари (Diaz F.G. et al, 1987). Изследванията по тази тема продължават, расте броят на оперираните пациенти, предлагат се нови хирургични техники и се разработват усъвършенствани показания.

Диагностичният комплекс не се различава от този, използван при изследване на пациенти с церебрална атеросклероза, тъй като оклузията на ICA всъщност е 100% стеноза. Особено внимание се обръща на оценката на състоянието на колатералното кръвоснабдяване на засегнатото полукълбо и състоянието на церебралния перфузионен резерв. Доказано е, че хемодинамичната ефективност на EICMA е необходимо условие за индикацията за операция.

Клиничният и превантивен ефект може да се постигне само при адекватно функциониране на новосъздадения път на колатерално кръвоснабдяване на мозъка. Основното условие за хемодинамичното значение на EICMA е първоначалната недостатъчност на естественото колатерално кръвоснабдяване на засегнатата каротидна система, чийто критерий е критично ниска или обърната цереброваскуларна реактивност (въз основа на резултатите от функционалното натоварване с въглероден диоксид), което може да се определя чрез доплеров преглед.

Факторите, влияещи върху клиничната и превантивната ефективност на EICMA, са: видът на мозъчно-съдовия инцидент, степента на неврологичното увреждане в навечерието на операцията, размерът и местоположението на огнищата на исхемично мозъчно увреждане според данните от КТ и степента на хемодинамичната ефективност на анастомоза.

Съвременните показания за операцията за създаване на EICMA за атеросклеротични лезии на каротидната система могат да бъдат формулирани, както следва:

Неоперабилна сегментна лезия на големите съдове (ICA/MCA), недостъпна за екстракраниална хирургична корекция.

Клинично симптоматично протичане на исхемична церебрална болест с прояви под формата на преходни мозъчно-съдови инциденти, обратим исхемичен неврологичен дефицит (малък инсулт) и последствията от завършен инсулт с леки остатъчни ефекти.

Липсата на обширни и дълбоки пост-исхемични промени в мозъчното вещество с преобладаване на функционални (обратими) над органични.

Декомпенсирана циркулаторна недостатъчност в ипсилатералната СМА. - Няма признаци на кардиогенна емболия.

Критериите за декомпенсирана циркулаторна недостатъчност в СМА от страна на оклузия на ICA (или други лезии на каротидната система) са:

• недостатъчност на структурния компенсаторен резерв (дефицит на източници и пътища на съпътстващо кръвоснабдяване на мозъка);
• липса или инверсия на цереброваскуларна реактивност и авторегулация.

Транскраниалната доплерова сонография е оптималният диагностичен инструмент за определяне на степента на циркулаторна недостатъчност в каротидната артерия. Доплеровите критерии за горните точки са:

Изразено намаляване на средната линейна скорост на кръвния поток в СМА (индекс на асиметрия над 25%);

Изразено намаляване на индекса на периферното съпротивление в СМА (индекс на трансмисионна пулсация

В момента основните от тях условно се определят като т.нар. „терапевтични“, „превантивни“ и „защитни“ показания за създаване на EICMA (Спиридонов А.А. и др., 2000).

В случаите на комбинация от оклузия на ICA с увреждане на други главни артерии на шията, приоритетно се извършват интервенции на екстракраниалните участъци, за да се осигурят най-благоприятните условия за функциониране на EICMA.

Въвеждането на микрохирургична технология повиши ефективността на невроваскуларните интервенции, но съществува известен риск от технически дефекти при тези операции. В тази връзка са разработени и подобрени методи за оценка на кръвния поток в съдовете по време на манипулация. Внимателният контрол на качеството на микроваскуларната реконструкция е ключът към крайния успех и създаването на функционираща микроанастомоза (фиг. 7).

В следоперативния период се извършва и оценка на функционирането на микроваскуларната анастомоза с помощта на ултразвукови доплерови системи, както линейни, така и сканиращи, което дава възможност да се оцени грубо обемният кръвен поток в анастомозата, който варира от 40 до 200 ml / мин.

Превантивният ефект от операцията за създаване на EICMA зависи както от степента на компенсация на неврологичните функции преди операцията, така и от хемодинамичното значение на анастомозата (Таблица 6).

Таблица 6. Превантивна ефективност на EICMA за различни степени на неврологични заболявания и видове анастомози (% от пациентите без исхемичен инсулт) (Spiridonov A.A. et al., 2000).

По този начин фактът на запушване на главния съд все още не е основание за извършване на интервенция. Само внимателен подбор въз основа на клинични и хемодинамични критерии ни позволява да определим групата пациенти, нуждаещи се от мозъчна реваскуларизация чрез създаването на EICMA.

Следоперативното лечение на пациенти след реконструктивни и реваскуларизиращи процедури трябва да включва внимателно проследяване на неврологичната функция; корекция на системни хемодинамични нарушения, предимно артериална хипертония; контролирана лекарствена терапия. Основното лекарствено лечение е лекарства, които засягат хемостатичната система. Аспиринът (мг на ден) в комбинация с камбаните (300 мг на ден) остава лекарството на избор. В случай на повторение на тромбоемболични епизоди се предписва индиректен антикоагулант (фенилин, пелентан, варфарин) в доза, която осигурява намаляване на протромбиновия индекс до 60-80%.

На всеки 6 месеца е необходимо да се извършват контролни прегледи, насочени към оценка на състоянието на артерията в зоната на реконструкция, за което е препоръчително да се използват ултразвукови техники. Ако се открие рестеноза на засегнатия сегмент, се взема решение за индикациите за повторна операция.

Несъмнено въвеждането дори на „универсална хирургична санация” няма да реши проблема с инсулта в нашата страна, която има изключително ниско ниво на профилактика на заболяванията на сърдечно-съдовата система. Въпреки факта, че само 20% от острите мозъчно-съдови инциденти възникват в резултат на облитериращи лезии на големите артерии на мозъка, навременната хирургична корекция помага за предотвратяване на съдови инциденти в най-социално ценната група на работещото население.