Съвременни принципи на класификация на черепно-мозъчната травма. Травматични мозъчни наранявания (ЧМТ): лечение и рехабилитация. Затворен ЧМТ

Симптомите на травматично мозъчно увреждане често се развиват веднага след нараняването, но могат да се появят и с течение на времето.

• Загуба на съзнание: развива се веднага след нараняване. В зависимост от тежестта на нараняването, то може да продължи от няколко минути до няколко часа (или дори дни). В този случай жертвата не отговаря на въпроси (или отговаря бавно и със закъснение) и може да не реагира на обаждания или болка.
• Главоболие: възниква след като човек дойде в съзнание.
• Гадене и повръщане, които не носят облекчение (обикновено еднократно, след възстановяване на съзнанието).
• замаяност
• Зачервяване на лицето.
• изпотяване.
• Видимо увреждане на костите и меките тъкани на главата: могат да се видят костни фрагменти, кървене и кожни дефекти.
• Хематом (кървене) в меките тъкани: образува се поради фрактури на костите на черепа. Може да се намира зад ухото, както и около очите (симптом на "очила" или "очи на миеща мечка").
• Изтичане на цереброспинална течност от носа или ушите (ринорея на цереброспиналната течност). Ликьорът е цереброспинална течност, която осигурява храненето и метаболизма на мозъка. Обикновено той се намира в прорезната кухина между костите на черепа и мозъка. При фрактури на основата на черепа се образуват дефекти в костите на черепа, твърдата мозъчна обвивка, съседна на костите, се разкъсва и се създават условия за изтичане на цереброспинална течност в носната кухина или във външния слухов канал.
• Конвулсивен припадък: неволни контракции на мускулите на ръцете и краката, понякога със загуба на съзнание, прехапване на езика и уриниране.
• Загуба на памет (амнезия): Развива се след нараняване, обикновено включваща амнезия преди нараняване (ретроградна амнезия), въпреки че е възможна и антероградна амнезия (загуба на памет за събития, настъпили малко след нараняване).
• При травматично увреждане на повърхностните съдове на мозъка може да се развие травматичен субарахноиден кръвоизлив (кръвта навлиза в пространството между мембраните на мозъка) и да се развият следните симптоми:
  • внезапно и силно главоболие;
  • фотофобия (болезнени усещания в очите при гледане на източник на светлина или когато сте в осветена стая);
  • гадене и повръщане, които не носят облекчение;
  • загуба на съзнание;
  • напрежение на субокципиталните мускули на шията с накланяне на главата назад.

• Увреждането на предния лоб може да причини следните симптоми:
  • нарушения на говора: речта на пациента е неясна (като "каша в устата"). Това се нарича моторна афазия;
  • нестабилност на походката: често пациентът е склонен да падне по гръб при ходене;
  • слабост в крайниците (например според хемитипа - в лявата ръка и левия крак, в дясната ръка и десния крак).

• Увреждането на темпоралния лоб може да причини следните симптоми:
  • нарушения на говора: пациентът не разбира речта, адресирана до него, въпреки че го чува (родният му език му звучи като чужд). Това се нарича сензорна афазия;
  • загуба на зрителни полета (липса на зрение във всяка част на зрителното поле);
  • гърчове, които се появяват в крайниците или в цялото тяло.

• Увреждането на париеталния лоб може да причини загуба на чувствителност в едната половина на тялото (човек не усеща допир, не усеща температура и болка по време на болезнено дразнене).

• Увреждането на тилния лоб може да причини зрително увреждане - слепота или ограничено зрително поле на едното или двете очи.

• Увреждането на малкия мозък може да причини следните симптоми:
  • нарушена координация на движенията (движенията са бързи, неясни);
  • нестабилност на походката: пациентът се отклонява настрани при ходене, може дори да има падания;
  • широкомащабен хоризонтален нистагъм (подобни на махало движения на очите, „стрелка на очите“ от едната към другата страна);
  • намален мускулен тонус (мускулна хипотония).

• Възможни са и симптоми, показващи увреждане на черепните нерви:
  • страбизъм;
  • асиметрия на лицето („устата е изкривена при усмивка, палпебрални пукнатини с различни размери, гладкост на назолабиалната гънка);
  • загуба на слуха.

Форми

• В зависимост от наличието на увреждане на кожата на главата се разграничават следните форми на травматично увреждане на мозъка:
  • открита черепно-мозъчна травма - увреждане на скалпа;
  • затворена черепно-мозъчна травма - няма увреждане на скалпа (увреждане има в самия мозък).

• В зависимост от наличието на увреждане на твърдата мозъчна обвивка (отделяща костите на черепа от самата мозъчна субстанция), се разграничават следните форми на травматично мозъчно увреждане:
  • проникващо травматично увреждане на мозъка - увреждане на твърдата мозъчна обвивка;
  • непроникваща черепно-мозъчна травма - няма увреждане на твърдата мозъчна обвивка.

• Разграничават се следните видове травматични мозъчни наранявания:
  • изолиран - увреждане само на главата;
  • комбиниран - в допълнение към главата, други части на тялото са повредени (например гръдния кош, таза).

• В зависимост от тежестта на увреждането на черепа и неговото съдържание се разграничават следните форми на травматично увреждане на мозъка:
  • Сътресението е най-леката форма на черепно-мозъчна травма. Придружен от краткотрайна загуба на съзнание (няколко секунди или минути), слабост и вегетативни нарушения (учестен пулс, изпотяване) без фокални симптоми (т.е. свързани с увреждане на определена област на мозъка);
  • лека мозъчна контузия - загуба на съзнание за няколко минути или часове, има леки фокални симптоми (слабост в крайниците, нистагъм (движения на очите, подобни на махало, „очите се стрелят“ от едната към другата страна)).
  • умерено натъртване на мозъка - загуба на съзнание за няколко часа, има изразени фокални симптоми (слабост в крайниците, неясен говор, асиметрия на лицето), възможен интратекален кръвоизлив (субарахноиден кръвоизлив);
  • тежка мозъчна контузия - няма съзнание в продължение на няколко дни или дори седмици, характеризиращо се с нарушен мускулен тонус (рязко увеличаване на екстензорните мускули на ръцете и краката), страбизъм, продължително повишаване на телесната температура, плаващи движения на очите, конвулсивни припадъци ( контракции на мускулите на ръцете и краката, понякога с прехапване на езика);
  • дифузното увреждане на аксона е следствие от тежко увреждане на мозъка. Лицето е в кома (няма реакция на обаждане, болкова стимулация), има дихателни нарушения (неправилен ритъм на дишане, спиране на дишането), поддържане на артериалното (кръвно) налягане (рязко понижаване), както и характерна поза (рязко повишаване на тонуса на екстензорните мускули на ръцете и краката), страбизъм, продължително повишаване на телесната температура, плаващи движения на очите;
  • компресия на мозъка - характеризира се с така наречения "ясен интервал" след нараняване.
    • Освен това, след възстановяване на съзнанието, човек се чувства повече или по-малко задоволително, въпреки че по това време обемът на вътречерепния хематом (натрупване на кръв) се увеличава.
    • Състоянието се влошава рязко, когато оказва достатъчно натиск върху мозъка, причинявайки фокални симптоми: слабост в крайниците, асиметрия на лицето, разширена зеница от страната на хематома, конвулсивни припадъци.

• Има класификация на периодите на травматично мозъчно увреждане:
  • остър период: 2-10 седмици;
  • междинен период: 2-6 месеца;
  • дългосрочен период: до 2 години от момента на нараняване.

причини

• Травма на черепа:
  • пътно-транспортни произшествия;
  • удари по главата с престъпна цел (битки, побои);
  • падане от височина;
  • огнестрелни наранявания на черепа;
  • неогнестрелни проникващи наранявания (хладни оръжия).

Диагностика

• Анализ на оплакванията и медицинската история:
  • какво е естеството на нараняването на главата: автомобилна катастрофа, удар в главата, падане, огнестрелна рана;
  • Колко време продължи загубата на съзнание?

• Неврологичен преглед:
  • ниво на съзнание - оценка на реакцията на пациента към повикване, болкова стимулация (при липса на реакция на повикване);
  • оценка на размера и симетрията на зениците: трябва да обърнете особено внимание на асиметрията на зениците с липса на реакция към светлина от едната страна (това може да показва компресия на мозъка от хематом от едната страна);
  • наличието на симптоми на дразнене на менингите (главоболие, фотофобия (болкови усещания в очите при гледане на източник на светлина или когато сте в осветена стая), напрежение в субокципиталните мускули на шията с хвърляне на главата назад);
  • наличието на неврологични фокални симптоми (свързани с увреждане на определена област на главата): слабост в крайниците, асиметрия на лицето, неясна реч, конвулсивни припадъци (контракции на мускулите на ръцете и краката, понякога с ухапване на езика) .

• CT (компютърна томография) и MRI (магнитен резонанс) на главата: позволява ви да изследвате структурата на мозъка слой по слой, да откриете признаци на увреждане на мозъчната тъкан, наличие на кръв в мозъка (хематом - натрупване на кръв ) или в мембраните му (субарахноидален кръвоизлив).

• Ехо-енцефалоскопия: методът ви позволява да оцените наличието на изместване на мозъка спрямо костите на черепа под въздействието на натиск от вътречерепен кръвоизлив.

• Лумбална пункция: с помощта на специална игла се прави пункция в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък на лумбално ниво (през кожата на гърба) и се вкарват 1-2 ml цереброспинална течност (течността, която осигурява храненето и метаболизма в мозък и гръбначен мозък). Тъй като субарахноидалното пространство на гръбначния мозък комуникира директно със субарахноидалното пространство на мозъка, при наличие на кръвоизлив между мембраните на мозъка, кръвта или нейните останки могат да бъдат открити в цереброспиналната течност.
• Възможна е и консултация с неврохирург.

Лечение на черепно-мозъчна травма

• Хоспитализация в неврологично или неврохирургично отделение.
• Поддържане на живота: изкуствена вентилация, снабдяване с кислород, поддържане на артериално (кръвно) налягане.
• Дехидратираща терапия (отстраняване на течности от тялото): необходима за развитието на мозъчен оток (подуване на неговата тъкан).
• Хипервентилация при повишаване на вътречерепното налягане: Намаляването на количеството въглероден диоксид в кръвта намалява вътречерепното налягане.
• Мускулни релаксанти (лекарства, които отпускат мускулите) и антиконвулсанти за гърчове.
• Антипиретични лекарства, охлаждащи одеяла - при рязко повишаване на температурата.
• Адекватно хранене, ако е необходимо, чрез сонда (тръба, вкарана в стомаха през носа или устата).
• Хирургия:
  • отстраняване на разрушена мозъчна тъкан или кръвни колекции;
  • лечение на рани, зашиване на меки тъкани.

Усложнения и последствия

• Посттравматично заболяване: продължителна персистираща повишена умора, нарушение на паметта след черепно-мозъчна травма.
• Посттравматична епилепсия: периодични конвулсивни припадъци (неволни контракции на мускулите на ръцете и краката, понякога със загуба на съзнание, прехапване на езика и уриниране).
• Вегетативно състояние: развива се с тежка черепно-мозъчна травма.
  • Това е следствие от смъртта на мозъчната кора (или крайно нарушение на нейната функция), докато човек отваря очи, но няма съзнание.
  • Прогнозата за това състояние е неблагоприятна.
• Риск от смърт.

Профилактика на травматично мозъчно увреждане

Спазване на правилата за безопасност в производството (носене на каски) и при шофиране на автомобил (закопчаване на предпазен колан, спазване на правилата за движение).

ДА СЕ черепно-мозъчна травма(TBI) включват травматични (механични) увреждания на черепа и вътречерепните образувания (мозъчна материя, мембрани, кръвоносни съдове), проявяващи се с временни или постоянни неврологични и психосоциални разстройства.

Основните клинични и морфологични видове травматично мозъчно увреждане са:

• Сътресение, при което няма явни морфологични промени в мозъчното вещество и минимални клинични симптоми.
• Контузия на мозъка (контузия), характеризираща се с образуването на травматични огнища на увреждане на мозъчното вещество.
• Компресия на мозъка от вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, масивни контузни лезии, натрупване на въздух в черепната кухина (т.нар. пневмоцефалия).
• Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка, характеризиращо се с масивно разкъсване на аксони (дълги процеси) на нервните клетки и тежко състояние на пациента с развитие на продължителна кома (липса на съзнание).

Чести, но не задължителни клинични прояви на травматично мозъчно увреждане са:

• Нарушение на паметта (амнестичен синдром).
• Признаци на вегетативна лабилност (бледност, хиперхидроза (изпотяване), промяна в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
• Фокални симптоми като зенични нарушения (неравномерност на зениците - анизокория, разширение или стесняване на зениците), асиметрия на сухожилните рефлекси, парези (намалена сила) на ръцете и краката, парези на лицевия нерв, сетивни нарушения и др.
• Менингеални симптоми под формата на симптоми като:
  • Скованост на врата и мускулите на врата.
  • Симптом на Керниг (трудност или невъзможност за изправяне на крака (предварително повдигнат нагоре в легнало положение) в колянната става).
  • Обща хиперестезия (повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилна).
• Изтичане на цереброспинална течност от ухото (отоликворея) или носните проходи (назална ликворея).

Основните диагностични методи за травма на главата са краниална рентгенография, компютърна томография (CT) и в по-малка степен ядрено-магнитен резонанс (MRI). При диагностицирането е необходимо да се вземе предвид, че тежестта на състоянието на пациента (например задоволително състояние), особено в първите часове и дни след нараняването, може да не съответства на тежестта на травматичното мозъчно увреждане (например , тежко нараняване). В тази връзка е необходимо внимателно и задълбочено изследване и наблюдение на пациентите, дори и при минимални симптоми.

Лечението на лека до умерена травма се състои от почивка на легло и симптоматична терапия. При показания се провежда борба с церебралния оток, антиконвулсивно лечение, ноотропна и антиоксидантна терапия. В случай на тежка контузия, дифузно аксонално увреждане и компресия на мозъка се провежда интензивна терапия и при наличие на критично увреждане на жизнените функции се провеждат реанимационни мерки. Притискането на мозъка от интракраниален хематом е индикация за спешна операция за отстраняване на кръвоизлива и, ако е необходимо, в случай на тежък мозъчен оток, за хирургична декомпресия на мозъка чрез оформяне на достатъчно голям прозорец за трепанация на черепния свод (т. -наречена инфратемпорална декомпресия).

Прогнозата за травматично увреждане на мозъка зависи от много фактори. Фактори, които влошават прогнозата, са тежестта на нараняването, продължителността на мозъчната компресия и продължителността на престоя в коматозно състояние.

• Епидемиология

  По отношение на разпространението черепно-мозъчната травма е на първо място сред всички мозъчни заболявания. Честотата на травматичното мозъчно увреждане варира от 180 до 220 случая на 100 000 души от населението годишно, като 75-80% от пациентите получават лека травматична мозъчна травма (сътресение), а останалите 25-30% са приблизително разделени наполовина между умерени и тежки TBI. Смъртността сред всички пациенти с TBI е 7–12%, а при пациенти с тежка TBI следоперативната смъртност е 28–32%. Средната възраст на повечето жертви е 20–30 години, като мъжете са 2,5–3 пъти повече от жените. До 70% от жертвите на TBI имат положителни нива на алкохол в кръвта. Посттравматичните епилептични припадъци се наблюдават при приблизително 2% от пациентите с травматично мозъчно увреждане, при 12% от пациентите с тежко черепно-мозъчно увреждане и при повече от 50% от случаите на проникващо черепно-мозъчно увреждане.

• Класификация
  • Въз основа на естеството и тежестта на увреждането на мозъчните вещества те се разделят на:
    • Сътресение на мозъка.
    • Мозъчна контузия.
    • Компресия на мозъка (с церебрален оток, вътречерепен хематом, костни фрагменти на черепния свод, субдурална хидрома (натрупване на течност под твърдата обвивка на мозъка), обширни контузни лезии, въздух с пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина) ).
    • Тежко дифузно аксонално увреждане на мозъка.
  • Въз основа на степента на целостта на тъканта на главата, чувствителността на вътречерепното съдържимо към инфекция отвън или възможността за развитие на пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина), се разграничават затворени и открити травматични мозъчни увреждания.
    • Затвореното черепно-мозъчно увреждане се характеризира със запазване на целостта на меките тъкани на главата или наличието на рана на меките тъкани, която не засяга черепната апоневроза. В този случай рискът от развитие на менингит е изключително нисък и развитието на пневмоцефалия е невъзможно.
    • Откритата черепно-мозъчна травма се характеризира с наличие на нараняване на меките тъкани на главата, включително най-малко увреждане на апоневрозата на черепа, както и евентуално засягане на по-дълбоки образувания (свод и основа на черепа (фрактура) , мембрани (руптура), мозъчна тъкан). В този случай съществува риск от развитие на гнойно-септични усложнения, пневмоцефалия и компресия на мозъка от фрагменти на черепа. Отвореното травматично увреждане на мозъка се разделя на два вида:
      • Проникваща травматична мозъчна травма, при която има увреждане на твърдата мозъчна обвивка (както при наличие на рана на главата, така и при нейно отсъствие, както и при откриване на изтичане на цереброспинална течност от ухото или носа). В този случай рискът от инфекция и гнойно-септични усложнения е изключително висок.
      • Непроникваща черепно-мозъчна травма, при която твърдата мозъчна обвивка остава непокътната.
  • Въз основа на тежестта на травматичното мозъчно увреждане има:
    • Лека ЧМТ (това включва мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия, възможна е линейна фрактура на черепния свод).
    • Умерено (това включва умерена мозъчна контузия; възможни: фрактура на свода и основата на черепа, травматичен субарахноидален кръвоизлив (SAH), епилептични припадъци).
    • Тежка степен (това включва тежка мозъчна контузия, мозъчна компресия, тежко аксонално увреждане на мозъка; възможна фрактура на свода и основата на черепа, травматична SAH, епилептични припадъци, тежки мозъчни стволови и диенцефални нарушения).
  • Въз основа на комбинацията от травматично мозъчно увреждане с други травматични наранявания и въздействието на няколко травматични фактора се разграничават следните:
    • Изолиран TBI.
    • Комбинирана TBI, когато се комбинира с увреждане на други органи (гърди, корем, крайници и др.).
    • Комбинирана TBI, когато е изложена на няколко травматични фактора (механични, термични, радиационни, химични).
  • Три периода на хода на травматично мозъчно увреждане
    • Остър период, който се основава на процесите на взаимодействие на увредения субстрат, реакции на увреждане и защита. Ориентировъчни дати:
      • При мозъчно сътресение – до 1-2 седмици.
      • При леки натъртвания – до 2-3 седмици.
      • При средно тежки наранявания – до 4-5 седмици.
      • При тежки наранявания – до 6-8 седмици.
      • При дифузно увреждане на аксона - до 8-19 седмици.
      • За компресия на мозъка - от 3 до 10 седмици.
    • Междинен период, който се основава на резорбцията и организацията на увредените зони и развитието на компенсаторни и адаптивни процеси в централната нервна система. Продължителността му е:
      • При лека ЧМТ – до 2 месеца.
      • При средно тежки случаи – до 4 месеца.
      • При тежки случаи – до 6 месеца.
    • Дългосрочен период, който се основава на завършване на процеси или съвместно съществуване на локални и далечни деструктивно-възстановителни процеси. При благоприятен курс настъпва пълно или почти пълно клинично балансиране на патологичните промени, при неблагоприятен курс възникват цикатрициални, атрофични, адхезивни, вегетовисцерални и автоимунни процеси. Продължителността на периода с благоприятен курс е до 2 години, с прогресивен курс не е ограничен.

Етиология и патогенеза

• Основните причини за травматично увреждане на мозъка
  • Битова травма.
  • Травма на пътя.
  • Падане.
  • Спортна травма.
  • Трудова злополука.
  • Вторично увреждане поради припадък на пациент, с епилепсия, с инсулт.

Черепно-мозъчните увреждания се делят на първични, свързани с прякото въздействие на травматични сили и възникващи в момента на нараняване, и вторични, които са усложнение на първичната мозъчна травма.

Първичните увреждания включват: увреждане на неврони и глиални клетки, синаптични разкъсвания, нарушаване на целостта или тромбоза на мозъчните съдове. Първичното мозъчно увреждане може да бъде локално, което води до образуване на огнища на контузия и смачкване на мозъка, и дифузно, свързано с аксонално увреждане на мозъка поради разкъсване на аксоните по време на движението на мозъка вътре в черепната кухина.

• Патогенеза на мозъчна контузия

  Огнищата на контузия (травматично смачкване на мозъчната тъкан) възникват от пряка локална експозиция на травматичен агент. Често се придружава от фрактури на свода или основата на черепа, както и вътречерепен кръвоизлив. Клиничните и морфологични сравнения показват, че при наличие на фрактура на черепа пациентът винаги има огнище на контузия или смазване на мозъка, което в практическата работа играе роля при поставяне на диагнозата.

  Огнищата на контузия се образуват директно на мястото на прилагане на сила или според принципа на противоположния удар (контра-удар), когато мозъкът е повреден върху стената на черепа, противоположна на мястото на прилагане на сила. Особено често се образуват огнища на синини в базалните части на предните и предните части на темпоралния лоб на мозъка. Развитието на локален вазоспазъм, исхемични промени и перифокален оток, некроза на мозъчната тъкан играят роля в патогенезата на образуването на огнище на контузия. Възможно е развитието на диапедезни кръвоизливи с образуването на фокус на мозъчна контузия с хеморагично импрегниране.

  При съпътстваща мозъчна контузия, руптура (главно на клоновете на средната менингеална артерия) води до образуване на епидурален хематом (между твърдата мозъчна обвивка (над нея) и черепа). Източниците на субдурални хематоми (под твърдата мозъчна обвивка) са разкъсванията на пиалните вени на мястото на мозъчната контузия, парасинусните вени и венозните синуси на мозъка.

• Патогенеза на дифузно аксонално увреждане на мозъка

  Дифузното аксонално увреждане на мозъка се проявява чрез увреждане (разкъсване) на аксоните (дълги процеси) на нервните клетки на мозъчната кора по време на пряка експозиция на увреждащ фактор, дължащо се на движението на по-мобилните полукълба на мозъка спрямо фиксирания ствол, което води до опъване и усукване на аксоните на бялото вещество на полукълбата, corpus callosum и мозъчния ствол. Дифузното увреждане на аксона най-често се причинява от травма от ускорение-забавяне, особено с ротационен компонент. Патоморфологично се проявява под формата на такива патоморфологични процеси като: ретракция и разкъсване на аксони с освобождаване на аксоплазма (1-ви ден, часове), реактивно образуване на микроглиални процеси на астроцити (дни, седмици), демиелинизация на пътищата на бялото вещество ( седмици, месеци). Клинично аксоналното увреждане съответства на широк спектър от нарушения от сътресение до тежка мозъчна контузия.

• Вторично увреждане на мозъка

  Вторичното мозъчно увреждане играе важна роля в патогенезата на остра черепно-мозъчна травма, т.е. действието на увреждащи фактори през следващите часове и дни след нараняване, което води до увреждане на мозъчното вещество предимно от хипоксично-исхемичен тип. Вторично увреждане на мозъка може да бъде резултат от вътречерепни фактори (нарушена церебрална съдова реактивност, нарушения на авторегулацията, церебрален вазоспазъм, церебрална исхемия, церебрална реперфузия, нарушения на циркулацията на цереброспиналната течност, мозъчен оток, промени във вътречерепното налягане, синдром на церебрална компресия и дислокация, гърчове, вътречерепна инфекция) и екстракраниални причини (артериална хипотония (систолично кръвно налягане 45 mm Hg), тежка хипокапния (PaCO2

Клиника и усложнения

• Характерни симптоми
  • Характерни, но не задължителни клинични прояви на нараняване на главата са:
    • Следи от травма върху кожата на главата, като ожулвания, натъртвания, рани.
    • Нарушено съзнание (зашеметяване, ступор, кома).
    • Нарушения на паметта (амнестичен синдром), като ретроградна амнезия (нарушена памет за събития, последвали травмата) или предно-ретроградна амнезия (нарушена памет за събития, предхождащи и последвали травмата).
    • Общи церебрални симптоми като главоболие, гадене, повръщане, внезапна депресия или загуба на съзнание.
    • Психомоторна възбуда, дезориентация на пациента на място и време.
    • Признаци на вегетативна лабилност, като бледа кожа, хиперхидроза (изпотяване), промени в размера на зеницата, лабилност на пулса и др.).
    • Нистагъмът е неволно, ритмично осцилаторно движение на очните ябълки, което включва бавно движение на очите в една посока (бавна фаза на нистагъм), последвано от бързо движение на очите в обратна посока (бърза фаза). Посоката на нистагъма се определя от посоката на бързата фаза. Нистагъм може да се наблюдава както при сътресение, така и при тежки лезии на мозъчния ствол.
    • Фокални симптоми като:
      • Нарушения на зеницата, които могат да се проявят като:
        • Неравнопоставеност в размерите на зеницата - анизокория, която може да се наблюдава при развитието на темпоротенториална херния, по-специално при интрацеребрални кръвоизливи. По правило в този случай анизокорията се комбинира с нарастваща депресия на съзнанието. Умерена, преходна, нестабилна анизокория може да се наблюдава при лека травма, като проява на автономна лабилност.
        • Разширяване или стесняване на зениците. Постоянно изразено двустранно разширяване на зениците (двустранна мидриаза) без реакция на светлина се наблюдава при двустранна темпоротенториална херния на мозъка и е придружено от депресия на съзнанието до ниво на ступор или кома. Двустранно стесняване на зениците (двустранна миоза) под формата на точковидни зеници се наблюдава при груби стволови лезии. Възможни са промени в диаметъра на зениците, които имат нестабилен, преходен характер, с лека травма.
      • Асиметрия на сухожилни рефлекси. Пареза (намалена сила) или парализа от централен тип, обикновено от едната страна, отделно в ръката, в крака или в ръката и крака едновременно (хемипареза или хемиплегия). При тежки форми на контузия или компресия на мозъка може да се открие пареза на двата крака (долна спастична парапареза (параплегия)) или на краката и ръцете (тетрапареза (тетраплегия)). При централна пареза на крака (крака) често се откриват патологични признаци на стъпалото: симптоми на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Жуковски, Опенхайм, Гордън, Шефер, Хиршберг, Пусеп и някои други. По правило симптомите на Бабински, Опенхайм, Росолимо и Бехтерев най-често се определят в клиниката, което се прави, както следва:
        • Симптом на Бабински: при линейно дразнене на подметката се наблюдава рефлексно удължаване на палеца, понякога изолирано, понякога с едновременно разпръскване на останалите пръсти („знак на фен“).
        • Симптомът на Oppenheim се получава в резултат на натискане на плътта на палеца по предната повърхност на пищяла отгоре надолу. Симптомът е същото изпъване на палеца, както при феномена на Бабински.
        • Симптом на Росолимо: рефлекторно огъване на II-V пръстите на краката в резултат на кратък удар по върховете на посочените пръсти с пръсти на изследващия или с чук.
        • Симптом на Бехтерев: същата флексия на пръстите като при симптома на Росолимо, но при почукване с чук по предната външна повърхност на гърба на стъпалото.
      • При фрактури на темпоралната кост може да се развие периферна пареза на лицевия нерв, а при хемисферични лезии на контузията може да се появи централна пареза.
      • Нарушенията на чувствителността обикновено са от проводен тип. Не се вижда често. Намалената чувствителност може да бъде под формата на хипестезия в ръката, крака или хемихипестезия (в ръката и крака от едната страна на тялото), на едната половина на лицето.
    • При счупване на слепоочната кост с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и тъпанчето може да има изтичане на цереброспинална течност (ликвор) от ухото (външния слухов проход) – т.нар. отоликворея. При счупване на дъното на предната черепна ямка с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка е възможно изтичане на цереброспинална течност от носа през увредения фронтален синус или етмоидална кост – т.нар. назална ликворея.
    • Менингеален синдром, като признак на дразнене на менингите със субарахноидален кръвоизлив, тежка мозъчна контузия, вътречерепен хематом. Синдромът може да се прояви чрез един симптом или комбинация от симптоми като:
      • Скованост на врата и мускулите на врата, т.е. повишаване на тонуса на тези мускули, поради което аддукцията на главата към гърдите е ограничена и при пасивен наклон на главата изпитващият усеща забележимо съпротивление при накланяне.
      • Знак на Керниг, който се открива по следния начин. Кракът на легналия по гръб пациент се сгъва пасивно в тазобедрената и коленната става, след което се прави опит за изправяне в колянната става. В този случай удължаването на крака става невъзможно или трудно поради тонично напрежение на мускулите, които огъват долния крак.
      • Знак на Брудзински. Има няколко вида симптоми:
        • Горният симптом на Брудзински се изразява в огъване на краката в коленните стави в отговор на опит за привеждане на главата към гърдите.
        • Пубисният симптом на Брудзински е флексия на краката в коленните и тазобедрените стави с натиск върху областта на пубисната симфиза на пациента, лежащ по гръб.
        • Долният знак на Брудзински може да бъде два вида.
        • Контралатералният идентичен симптом на Брудзински е неволно огъване на крака в тазобедрените и коленните стави при пасивно огъване на другия крак в същите стави.
        • Контралатералният реципрочен симптом на Брудзински е неволното удължаване на крака, огънат в тазобедрената и коленната става, с пасивно огъване на другия крак в същите стави.
      • Обща хиперестезия, т.е. повишена чувствителност към светлина, звуци, тактилни усещания.
      • Болка при палпация на изходните точки на клоните на тригеминалния нерв.

• Клинични форми на травматично мозъчно увреждане
  • Контузия на мозъка (contusio cerebri)

    Огнищата на контузия могат да възникнат както на мястото на прилагане на силата, така и като противодействие от противоположната на удара страна на мозъка или в основата на черепа. Често мозъчната контузия е придружена от травматичен субарахноидален кръвоизлив, но няма връзка между наличието на субарахноидален кръвоизлив и тежестта на TBI. Изключение прави обикновеният базален субарахноиден кръвоизлив, който има значителен неблагоприятен ефект върху хода и прогнозата на травматичното мозъчно увреждане.

    Често при мозъчна контузия се наблюдава фрактура на свода или основата на черепа. Изтичането на гръбначно-мозъчна течност от ухото (отоликворея) или носа (назална ликворея) са признаци на базална фрактура на черепа.

  • Компресия на мозъка (compressio cerebri)Притискането на мозъка е една от най-опасните форми на травматично увреждане на мозъка поради възможността за бързо развитие на мозъчна херния и животозастрашаващо състояние по всяко време. Най-честата причина за компресия на мозъка с развитието на херния е вътречерепният хематом. По-редки причини: Притискане от костни фрагменти на черепния свод. Субдурална хидрома (натрупване на течност в субдуралното пространство). Обширни контузни лезии с изразен перифокален мозъчен оток. При пневмоцефалия (натрупване на въздух в черепната кухина). С дифузен мозъчен оток.
    • • По отношение на твърдата обвивка и мозъчната тъкан се разграничават следните видове вътречерепни кръвоизливи:
        • Епидуралният хематом е натрупване на кръв между черепа и твърдата мозъчна обвивка, т.е. над твърдата мозъчна обвивка. Източниците на кървене при епидуралните хематоми са клоновете на средната церебрална артерия, т.е. наблюдава се артериално кървене - доста интензивно и под високо налягане. Фактор, ограничаващ разпространението на хематома, е доста плътната фиксация на твърдата мозъчна обвивка към периоста на черепа и в областта на черепните шевове, т.е. хематом, така да се каже, отлепва мембраната на мозъка от черепния свод. Във връзка с тези обстоятелства епидуралният хематом има характерна форма: дори при големи размери (100-150 ml или повече), той не е разположен върху цялото полукълбо, но има ограничена площ, но в същото време има относително голяма дебелина, поради което се постига изразен ефект на компресия мозък
        • Субдуралният хематом е натрупване на кръв между твърдата обвивка на мозъка и церебралното полукълбо, т.е. под твърдата мозъчна обвивка. Източник на кървене при субдуралните хематоми са пиалните (pia mater - мека обвивка), парасагиталните и други вени, докато венозното кървене е с ниска интензивност и при относително ниско кръвно налягане. В допълнение, няма пречка за субдуралното разпространение на хематома и следователно кръвоизливът, като правило, има голяма площ на разпространение върху полукълбото и сравнително малка дебелина.
        • Интрацеребралният хематом е натрупване на кръв в мозъка. Морфологично, разпространението на мозъчната тъкан от излятата кръв може да се наблюдава с образуването на кръвоизливна кухина, като правило, с артериално интрацеребрално кървене или венозно кървене от голяма вена. В противен случай при кървене от малки съдове на мозъка се образува кръвоизлив като хеморагично накисване на мозъка, без образуване на кухина. Като правило, подуване на мозъчната тъкан с различна тежест се образува около мозъчен кръвоизлив - перифокален оток.
      • Интракраниалните хематоми се разделят на:
        • Остри хематоми (проявяват се през първите 3 дни).
        • Подостри хематоми (проявяващи се от 4 дни до 3 седмици) и.
        • Хронични хематоми - появяват се след 3 седмици и до няколко години.
        • Остри субдурални хематоми се срещат в приблизително 40%, хронични в 6%, остри епидурални в 20%, интрацеребрални в 30% от случаите. Необходимо е да се прави разлика между времето на образуване на хематома (доказано е, че повечето хематоми се образуват в първите часове след нараняване) и времето на клинична проява на последното.
      • Въз основа на обема на хематомите те се разделят на:
        • Малки хематоми (до 50 ml), значителна част от които подлежат на консервативно лечение.
        • Средно големи хематоми (50 – 100 ml) и др.
        • Големи хематоми (повече от 100 ml), които представляват значителна опасност от херния и развитие на сериозно състояние за пациента.
      • Класическата клинична картина на вътречерепните хематоми (среща се само в 15-20% от случаите) се характеризира със симптоми като:
        • Светлият интервал е времето на ясно съзнание от момента на възстановяване на съзнанието в момента на нараняване до появата на изразени клинични прояви на хематома. Светлинният период може да бъде няколко часа. Известно е, че травматичните интракраниални хематоми се образуват или по време на нараняване, или достигат критичен обем в рамките на няколко часа след нараняване поради продължаващо кървене. Забавено развитие на симптомите на хематома може да се наблюдава както в първия случай (поради образуването на перифокален мозъчен оток), така и във втория случай, поради увеличаване на размера на хематома.
        • Нарастваща депресия на съзнанието. Тежестта на депресията на съзнанието пряко корелира с размера на кръвоизлива и тежестта на мозъчния оток.
        • Анизокорията е неравенство в размера на зениците, като по правило се наблюдава по-широка зеница от страната на хематома. Разширяването на зеницата от засегнатата страна е следствие от пареза на окуломоторния нерв и служи като начален признак за развитие на латерална тенториална херния.
        • Брадикардия (40 – 60 удара/мин), обикновено нарастваща с потискане на съзнанието.
        • Хемипареза, т.е. намалена сила в ръката и крака от едната страна на тялото или хемиплегия (парализа в ръката и крака от едната страна на тялото), обикновено от страната, противоположна на хематома (т.е. хетеролатерална). Например, ако хематомът е разположен над лявото полукълбо, тогава с типична клинична картина парезата ще бъде в дясната ръка и крак.
      • В други случаи (т.е. най-често) клиничната картина на вътречерепните хематоми е замъглена, всички компоненти на клиничната картина отсъстват или не се проявяват характерно (например, веднага след нараняването се развива кома без ясен интервал, двустранна мидриаза (разширени зеници)) и не винаги е възможно да се диагностицира естеството, местоположението и размерът на хематома без допълнителни методи за изследване (CT томография). Клиничната картина на хематома до голяма степен зависи от неговия обем, степента на съпътстващата мозъчна контузия и тежестта и скоростта на нарастване на мозъчния оток. Ефектът от компресията при интрацеребрални хематоми може да се наблюдава вече при обем от 50–75 ml, а при съпътстваща мозъчна контузия дори при обем от 30 ml.
      • Известно е, че повечето интракраниални хематоми се образуват в първите часове след нараняване, но хематомите могат да се проявят клинично по различно време.
      • В 8-10% от случаите се срещат множество интракраниални хематоми (два, по-рядко три), например комбинация от епидурални и субдурални хематоми, субдурални и интрацеребрални хематоми, хематоми в различни полукълба на мозъка. По правило тази комбинация се наблюдава при тежка травма.

• Усложнения на травматично мозъчно увреждане
  • Най-честите черепно-мозъчни усложнения

Диагностика

• Основни положения
  • Диагнозата на черепно-мозъчната травма се основава на анализ на клиничната картина, установяваща връзка между факта на нараняване на главата и клиничната и морфологична картина, която се потвърждава и изяснява с помощта на рентгенография на черепа, компютърна томография на главата и някои други диагностични методи.
  • Ако въз основа на клиничната картина има причина да се смята, че пациентът има мозъчно сътресение, той, като правило, се подлага на рентгенова снимка на черепа (за да се изключи фрактура на свода или основата) и ехоенцефалоскопия (като метод за скрининг за изключване на образуване, което заема пространство (предимно хематом)). Признаците, които могат да показват лека травматична мозъчна травма, включват:
    • Състоянието е задоволително, без нарушения на дишането и кръвообращението.
    • Ясно (или временно леко зашеметено) съзнание на пациента.
    • Липса на фокална неврологична симптоматика (пареза на крайниците, нарушения на речта, анизокория (постоянна или нарастваща неравномерност на размера на зениците)).
    • Липса на менингеални симптоми.
  • Необходимо е да се прави разлика между тежестта на състоянието на пациента и тежестта на травматичното увреждане на мозъка, които, особено в ранните етапи след нараняване, може да не съответстват един на друг.
  • Например, клинична картина на сътресение по време на първоначалния преглед на пациент може след няколко десетки минути или няколко часа да бъде заменена от картина на бързо развитие на компресия от вътречерепен хематом и херния на мозъка, което ще съответства на увеличаване на обема на кръвоизлив и мозъчен оток след нараняване. И например аурикуларната ликворея (изтичане на цереброспинална течност от ухото), придружена от фрактура на основата на черепа и проникващо черепно-мозъчно увреждане, може да бъде практически единствената клинична проява на тежко увреждане, ако състоянието на пациента е задоволително.
  • Пациент със сътресение на мозъка се нуждае от квалифицирано наблюдение през следващите поне 5 до 7 дни след нараняването. Ако се появят и увеличат признаци на вътречерепен хематом, е необходимо спешно допълнително изследване и решение за операция. Следните симптоми са признаци на вътречерепен кръвоизлив и декомпенсация на вътречерепна хипертония с развитие на херния:
    • Засилващо се главоболие.
    • Нарастваща депресия на съзнанието, до кома. Възможно е развитие на психомоторна възбуда.
    • Развитието на персистираща анизокория (разлики в размера на зеницата) като правило е паралелно с депресия на съзнанието. В бъдеще може да се развие постоянно разширяване на двете зеници (т.е. мидриаза).
    • Развитие на хемипареза (хемиплегия), т.е. слабост (или парализа) в ръката и крака от едната страна, обикновено от страната, противоположна на разширената зеница (т.е. контралатерална).
    • Развитието на конвулсивен припадък при пациент - фокален или генерализиран.
  • Ако при пациент се открият клинични признаци на вътречерепен хематом (нарастващо притискане на мозъка), се извършва допълнително изследване. Най-информативният метод е компютърната томография на мозъка (CT), която позволява да се идентифицира наличието, местоположението и размера на кръвоизлива, наличието на фрактура на свода или основата на черепа, да се определи тежестта на мозъчния оток и степента на дислокация на интрацеребрални структури.
  • При липса на компютърна томография (или MRI томография), диагностицирането на вътречерепен хематом се извършва въз основа на косвени данни - данни от ехоенцефалоскопия (EchoES). Ако се открие изместване на средните структури на мозъка с повече от 3 mm и характерна клинична картина на компресия на мозъка, има голяма вероятност от вътречерепен хематом.
  • Ако данните от ехоенцефалоскопията не дават ясно изместване от 4 – 7 mm или повече (но е в района на 2,5 – 3 mm), но има клинична картина на нарастваща компресия на мозъка, правилото „ако се съмнявате, трепанирайте ” не е загубил своята актуалност. На мястото на предполагаемия хематом се поставят диагностични отвори (от 1 до 3) и при директно визуално откриване на кръвоизлив в епидуралното или субдуралното пространство се извършва разширена хирургична интервенция.
  • В случай на клинична картина на мозъчно сътресение и наличие на изместване на средните структури на мозъка по време на EchoES или с фрактура на калвариума, пресичаща съдовата бразда, е показано спешно компютърно сканиране, за да се изключи вътречерепен хематом и в липсата на CT, динамично наблюдение с оценка на нивото на съзнание и резултатите от EchoES във времето.
  • Трябва да се помни, че клиничната картина на сътресение или мозъчна контузия не изключва възможността за образуване на вътречерепен хематом, който може да се появи по-късно. Основният метод за проверка на вътречерепните хематоми е CT (MRI) на мозъка. Трудности могат да възникнат в случаите, когато вътречерепен хематом липсва при компютърна томография веднага след нараняване, но след това се образува няколко часа (дни) по-късно и се открива при повторна компютърна томография.
  • Диагнозата на мозъчната контузия се основава на данни от клиничната картина (общомозъчни, фокални, менингеални симптоми), потвърдени от компютърна томография на мозъка или данни от ехоенцефалоскопия за липса на изместване на мозъчни структури и / или данни от спинална пункция за субарахноидален кръвоизлив (наличие кръв в цереброспиналната течност). В някои случаи е невъзможно клинично да се разграничи компресията на мозъка от хематом или фокус на мозъчна контузия с перифокален оток. В този случай се извършва компютърна томография, а при отсъствието му се прилагат диагностични дупки.
  • Открито черепно-мозъчно нараняване, като правило, се открива още на етапа на първична хирургична обработка на рана на главата, както и в случай на назална ликворея (изтичане на цереброспинална течност от носа) или ушна ликворея (изтичане на цереброспинална течност от ухото). Потвърждаването на диагнозата се извършва въз основа на рентгенография на черепа и/или КТ.
  • Тежкото дифузно аксонално увреждане на мозъка се диагностицира въз основа на клиничната картина и се потвърждава от изключването на вътречерепен хематом или области на мозъчна контузия според CT или MRI.
  • Травматичните кръвоизливи в задната черепна ямка са трудни за диагностициране и опасни. Ако пациентът е опериран в коматозно състояние, прогнозата обикновено е неблагоприятна. Може да се подозира хематом на задната черепна ямка при пациент с фрактура на тилната кост (според рентгенография на черепа), която се комбинира с такива признаци като: многократно повръщане, брадикардия, церебеларни симптоми (атаксия, нарушения на координацията, асинергия, мащабен спонтанен нистагъм), менингеален синдром. Надеждна диагноза е възможна с помощта на данни от CT или MRI. Ако не е възможно да се извършат спешно, е показано прилагането на диагностичен отвор за фрезоване. EchoES в този случай не е информативен.
  • Наличието на рани, ожулвания и натъртвания по главата на жертвата може или не може да се комбинира с черепно-мозъчна травма. Последният вариант е възможен, ако например пациентът получи инсулт, падне и нарани меките тъкани на главата. В този случай е необходимо разграничаване на инсулт от травматично мозъчно увреждане, което е възможно въз основа на данни от CT или MRI.
  • При приемане на пациент с черепно-мозъчна травма е необходимо да се извърши общ преглед за идентифициране на комбинирани наранявания на гръбначния стълб, гръдния кош, крайниците и корема, които могат да определят тежестта на състоянието. В състояние на кома диагностицирането е изключително трудно и обикновено изисква участието на специалисти в сродни области.
  • В много случаи по-травматичното мозъчно увреждане се комбинира с алкохолна интоксикация. Последното обикновено усложнява диагностиката, както в посока преувеличаване на тежестта на увреждането, така и в посока на подценяването му. Тежкото състояние на пациента, депресията на съзнанието и конвулсиите могат да бъдат причинени от алкохолна интоксикация. Тези случаи изискват специално внимание от лекаря и, ако е необходимо, изключване на вътречерепен хематом според CT или ехоенцефалоскопия.
  • Може да се подозира тензионна пневмоцефалия, ако пациентът има ликворея и клинични признаци на нарастваща компресия на мозъка. Диагнозата се потвърждава от данни за натрупване на въздух в черепната кухина с компресия на мозъка при радиография или КТ.

Необходимо е да се прави разлика между тежестта на травматичното мозъчно увреждане, което характеризира предимно естеството на анатомичното увреждане на мозъка и може да не съответства на клиничната картина, и тежестта на състоянието на пациент с травматично мозъчно увреждане.

• • Степен на увреждане на съзнанието. В Русия е широко разпространена качествената класификация на потисничеството на съзнанието:
    • Ясно съзнание. Характеризира се с пълно запазване на съзнанието и ориентацията.
    • Зашеметяване (зашеметено съзнание). Умереното зашеметяване се характеризира с потискане на съзнанието с ограничен вербален контакт, намалена активност, частична дезориентация и умерена сънливост. При дълбок ступор, дезориентация, дълбока сънливост и се наблюдават само прости команди.
    • Сопор. Характеризира се с изключване на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции (локализиране на болката) и отваряне на очите в отговор на болезнени и звукови стимули.
    • Кома. Характеризира се с пълно изключване на съзнанието, липса на локализиране на болезнени стимули и невъзможност за отваряне на очите за болка и звук.
      • При умерена кома са възможни некоординирани защитни движения в отговор на болка.
      • При дълбока кома няма защитни движения.
      • При екстремна кома се откриват мускулна атония, арефлексия, двустранна мидриаза (разширение на зениците) или миоза (свиване на зениците) и тежки нарушения на жизнените функции.
    не се отваря 1 Мотор
    реакция
    (Д)следва инструкциите 6 локализира болката 5 отдръпва крайник в отговор на болка 4 патологични флексионни движения (тройно сгъване на ръцете и удължаване на краката)
    твърдост на декортикацията 3 разширение на крайника
    (удължаване на ръцете и пронация и удължаване на краката)
    децеребрална ригидност 2 отсъстващ 1 Речева реакция
    (R)смислен отговор 5 объркана реч 4 отделни думи 3 звуци 2 отсъстващ 1 Общото състояние се оценява в точки Ж+Г+Р= от 3 до 15 точки.

    Таблица на съответствие между градациите на състоянието на съзнанието и скалата на Глазгоу кома.

    Компютърната томография е най-точният и надежден метод за изследване на черепно-мозъчна травма. Липсата на компютърни томографи навсякъде и относително високата цена на изследването ограничават широкото му използване. КТ е по-информативен метод за травма на главата от ЯМР. КТ позволява:

    • Проверете счупванията на свода и основата на черепа
    • Наличие на вътречерепен хематом (неговата природа, местоположение, размер).
    • Наличието на фокус на мозъчна контузия (неговото местоположение, размер, природа, наличие на хеморагичен компонент).
    • Определете степента на компресия на мозъка чрез обемния процес.
    • Определете наличието на дифузен или перифокален оток и неговата степен.
    • Идентифицирайте субарахноидален кръвоизлив.
    • Идентифицирайте интравентрикуларен хематом.
    • Определете наличието на пневмоцефалия.
    Показания за CT томография са:

    • Съмнение за травматичен интракраниален хематом.
    • Черепно-мозъчна травма, особено тежка или умерена, или подозрение за нея (ако има следи от травма на главата).
    • Коматозно състояние на пациента, признаци на нарастваща херния на мозъка.
    • Появата на признаци на вътречерепен хематом няколко часа, дни, седмици след диагностицирането на мозъчно сътресение.

    КТ показва линейна фрактура в дясната задна фронтална област (стрелка).

    
    Аксиална КТ томограма на вдлъбната раздробена фрактура на дясната фронтотемпорална област.

    
    Аксиално КТ изображение в костен режим, показващо напречна фрактура на петрозната темпорална кост (стрелка).

    
    Аксиална КТ томограма. Установява се голямо огнище на контузия на десен фронтален лоб с хеморагичен компонент и изразен перифокален мозъчен оток; малка субкортикална контузия в десния темпорален лоб с перифокален оток (къса стрелка); малък фронтален субдурален хематом (дълга стрелка).

    
    ЯМР томография. Фокусът на натъртване с хеморагична импрегнация в левия темпорален лоб. Стрелките показват субдурални кръвни колекции.
    КТ на мозъка при пациент с TBI, показващ множество малки фокални кръвоизливи (стрелки), съответстващи на дифузно аксонално увреждане на мозъка.

    
    MRI, показващ подуване на corpus callosum (стрелка) при пациент с дифузно аксонално увреждане на мозъка.

    Ниво съзнание	Резултати по скалата на кома на Глазгоу
    ясно съзнание	15 точки
    умерено зашеметяване	13-14 точки
    дълбоко зашеметяване	13-14 точки
    сопор	9-12 точки

Черепно-мозъчните травми са на първо място сред всички травми (40%) и най-често се срещат при хора на възраст 15-45 години. Смъртността при мъжете е 3 пъти по-висока от тази при жените. В големите градове всяка година от хиляда души седем получават черепно-мозъчни травми, а 10% умират, преди да стигнат до болницата. При лека травма 10% от хората остават инвалиди, при средна травма - 60%, тежка - 100%.

Причини и видове черепно-мозъчни травми

Комплексът от наранявания на мозъка, неговите мембрани, костите на черепа, меките тъкани на лицето и главата е травматично увреждане на мозъка (TBI).

Най-често участниците в пътнотранспортни произшествия страдат от черепно-мозъчни травми: шофьори, пътници в обществения транспорт, пешеходци, ударени от превозни средства. На второ място по честота на възникване са битовите наранявания: случайни падания, удари. Следват нараняванията, получени по време на работа и спорт.

Младите хора са най-податливи на травми през лятото – това са така наречените криминални травми. Възрастните хора са по-склонни да получат ЧМТ през зимата, като водещата причина е падане от високо.

Статистика
Жителите на Русия най-често страдат от ЧМТ в нетрезво състояние (70% от случаите) и в резултат на битки (60%).

Един от първите, който класифицира травматичните мозъчни увреждания, е френският хирург и анатом от 18 век Жан-Луи Пети. Днес има няколко класификации на нараняванията.

• по тежест: светлина(мозъчно сътресение, леко натъртване), средно аритметично(сериозна травма) тежък(тежка мозъчна контузия, остра компресия на мозъка). Скалата на комата на Глазгоу се използва за определяне на тежестта. Състоянието на пострадалия се оценява от 3 до 15 точки в зависимост от степента на объркване, способността за отваряне на очите, речта и двигателните реакции;
• Тип: отворен(има рани по главата) и затворен(без увреждане на скалпа);
• по вид повреда: изолиран(увреждането засяга само черепа), комбинирани(черепът и други органи и системи са увредени), комбинирани(нараняването не е само механично, тялото е засегнато и от радиация, химическа енергия и др.);
• според естеството на щетата:
• клатя(леко нараняване с обратими последици, характеризиращо се с краткотрайна загуба на съзнание - до 15 минути, повечето жертви не се нуждаят от хоспитализация, след преглед лекарят може да предпише CT или MRI);
• нараняване(възниква разрушаване на мозъчната тъкан поради удар на мозъка върху стената на черепа, често придружено от кръвоизлив);
• дифузно аксонално увреждане на мозъка(аксоните - процесите на нервните клетки, които провеждат импулси - са повредени, мозъчният ствол страда, микроскопичните кръвоизливи се отбелязват в corpus callosum на мозъка; такива увреждания най-често се случват при злополука - по време на внезапно спиране или ускорение) ;
• компресия(в черепната кухина се образуват хематоми, вътречерепното пространство се намалява, наблюдават се области на смачкване; необходима е спешна хирургическа интервенция, за да се спаси животът на човек).

Важно е да се знае
Мозъчната травма най-често се появява на мястото на удара, но често увреждането настъпва от противоположната страна на черепа - в зоната на удара.

Класификацията се основава на диагностичния принцип, въз основа на който се формулира подробна диагноза, според която се предписва лечение.

Симптоми на TBI

Проявите на черепно-мозъчни травми зависят от естеството на нараняването.

Диагноза « мозъчно сътресение» диагностициран въз основа на анамнеза. Обикновено жертвата съобщава, че е имало удар в главата, който е придружен от краткотрайна загуба на съзнание и еднократно повръщане. Тежестта на сътресението се определя от продължителността на загубата на съзнание - от 1 минута до 20 минути. По време на прегледа пациентът е в чисто състояние и може да се оплаква от главоболие. Обикновено не се откриват аномалии, различни от бледа кожа. В редки случаи жертвата не може да си спомни събитията, предшестващи нараняването. Ако не е имало загуба на съзнание, диагнозата се счита за съмнителна. В рамките на две седмици след мозъчно сътресение може да се появи слабост, повишена умора, изпотяване, раздразнителност и нарушения на съня. Ако тези симптоми не изчезнат дълго време, тогава си струва да преразгледате диагнозата.

При лека мозъчна контузия И жертвата може да загуби съзнание за един час и след това да се оплаче от главоболие, гадене и повръщане. Отбелязват се потрепвания на очите при гледане отстрани и асиметрия на рефлексите. Рентгеновата снимка може да покаже счупване на костите на черепния свод и кръв в цереброспиналната течност.

Речник
Ликьор - течност прозрачен цвят, който обгражда мозъка и гръбначния мозък и също така изпълнява защитни функции.

Средна мозъчна контузия тежестта е придружена от загуба на съзнание за няколко часа, пациентът не си спомня събитията, предхождащи нараняването, самото нараняване и какво се е случило след него, оплаква се от главоболие и многократно повръщане. Могат да се наблюдават: нарушения на кръвното налягане и пулса, треска, втрисане, болезненост на мускулите и ставите, конвулсии, зрителни нарушения, неравномерен размер на зениците, нарушения в говора. Инструменталните изследвания показват фрактури на свода или основата на черепа, субарахноидален кръвоизлив.

При тежка мозъчна контузия жертвата може да загуби съзнание за 1-2 седмици. В същото време се откриват груби нарушения на жизнените функции (пулс, ниво на налягане, честота и ритъм на дишане, температура). Движенията на очните ябълки са некоординирани, мускулният тонус се променя, процесът на преглъщане е нарушен, слабостта в ръцете и краката може да достигне конвулсии или парализа. По правило това състояние е следствие от фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепен кръвоизлив.

Важно е!
Ако вие или вашите близки подозирате, че сте претърпели черепно-мозъчна травма, трябва да посетите травматолог и невролог в рамките на няколко часа и да извършите необходимите диагностични процедури. Дори ако изглежда, че се чувствате добре. В крайна сметка някои симптоми (церебрален оток, хематом) могат да се появят след ден или дори повече.

При дифузно аксонално увреждане на мозъка настъпва продължителна умерена или дълбока кома. Продължителността му варира от 3 до 13 дни. Повечето жертви имат нарушение на дихателния ритъм, различно хоризонтално положение на зениците, неволеви движения на зениците и ръце с висящи ръце, свити в лактите.

При компресия на мозъка Могат да се наблюдават две клинични картини. В първия случай има „светъл период“, през който жертвата се връща в съзнание и след това бавно навлиза в състояние на ступор, което обикновено е подобно на ступор и изтръпване. В друг случай пациентът веднага изпада в кома. Всяко състояние се характеризира с неконтролирани движения на очите, страбизъм и парализа на кръстосаните крайници.

Дългосрочен компресия на главата придружено от подуване на меките тъкани, достигащо максимум 2-3 дни след освобождаването му. Жертвата е в психо-емоционален стрес, понякога в състояние на истерия или амнезия. Подути клепачи, нарушено зрение или слепота, асиметричен оток на лицето, липса на чувствителност в областта на шията и тила. Компютърна томография показва подуване, хематоми, фрактури на черепа, области на мозъчна контузия и наранявания.

Последици и усложнения от ЧМТ

След травматично увреждане на мозъка, много хора стават инвалиди поради психични разстройства, движения, реч, памет, посттравматична епилепсия и други причини.

Дори леката ЧМТ засяга когнитивни функции- жертвата изпитва объркване и намалени умствени способности. По-тежките наранявания могат да доведат до амнезия, увреждане на зрението, слуха, речта и уменията за преглъщане. В тежки случаи речта става неясна или дори напълно изгубена.

Нарушения на двигателните умения и функциите на опорно-двигателния апаратсе изразяват в пареза или парализа на крайниците, загуба на чувствителност на тялото и липса на координация. При тежки и средни телесни повреди има невъзможност за затваряне на ларинкса, в резултат на което храната се натрупва във фаринкса и навлиза в дихателните пътища.

Някои оцелели от TBI страдат от синдром на болка- остра или хронична. Синдромът на остра болка продължава един месец след нараняване и е придружен от замаяност, гадене и повръщане. Хроничното главоболие придружава човек през целия му живот след получаване на TBI. Болката може да бъде остра или тъпа, пулсираща или натискаща, локализирана или излъчваща се, например, към очите. Пристъпите на болка могат да продължат от няколко часа до няколко дни, като се засилват в моменти на емоционален или физически стрес.

Пациентите трудно преживяват влошаване и загуба на функции на тялото, частична или пълна загуба на работоспособност, поради което страдат от апатия, раздразнителност и депресия.

Лечение на ЧМТ

Човек, претърпял черепно-мозъчна травма, се нуждае от медицинска помощ. Преди да пристигне линейката, пациентът трябва да бъде поставен на гърба или настрани (ако е в безсъзнание), а върху раните трябва да се постави превръзка. Ако раната е отворена, покрийте краищата на раната с превръзки и след това нанесете превръзка.

Екипът на линейката отвежда пострадалия в травматологията или интензивното отделение. Там пациентът се изследва, при необходимост се правят рентгенови снимки на черепа, шията, гръден и лумбален отдел на гръбначния стълб, гръдния кош, таза и крайниците, прави се ехография на гръдния кош и коремната кухина, взема се кръв и урина за изследване. . Може да се назначи и ЕКГ. При липса на противопоказания (шоково състояние) се извършва компютърна томография на мозъка. След това пациентът се преглежда от травматолог, хирург и неврохирург и се поставя диагноза.

Неврологът преглежда пациента на всеки 4 часа и оценява състоянието му по скалата на Глазгоу. Ако съзнанието на пациента е нарушено, е показана трахеална интубация. На пациент в състояние на ступор или кома се предписва изкуствена вентилация. Редовно се измерва вътречерепното налягане при пациенти с хематоми и мозъчен оток.

На пострадалите се предписва антисептична и антибактериална терапия. Ако е необходимо, антиконвулсанти, аналгетици, магнезий, глюкокортикоиди, седативи.

Пациентите с хематом изискват операция. Отлагането на операцията през първите четири часа увеличава риска от смърт с до 90%.

Прогноза за възстановяване при TBI с различна тежест

В случай на сътресение прогнозата е благоприятна, при условие че жертвата спазва препоръките на лекуващия лекар. Пълно възстановяване на работоспособността се наблюдава при 90% от пациентите с лека ЧМТ. При 10% когнитивните функции остават увредени и има внезапни промени в настроението. Но тези симптоми обикновено изчезват в рамките на 6-12 месеца.

Прогнозата за умерени и тежки форми на TBI се основава на броя на точките по скалата на Глазгоу. Увеличаването на резултатите показва положителна динамика и благоприятен изход от нараняването.

При жертвите с умерена ЧМТ също е възможно да се постигне пълно възстановяване на функциите на тялото. Но често остават главоболие, хидроцефалия, вегетативно-съдова дисфункция, проблеми с координацията и други неврологични разстройства.

При тежка ЧМТ рискът от смърт се увеличава до 30-40%. Сред оцелелите има почти сто процента инвалидност. Причините за него са тежки психични и говорни разстройства, епилепсия, менингит, енцефалит, мозъчни абсцеси и др.

От голямо значение за връщането на пациента към активен живот е комплексът от рехабилитационни мерки, предоставени му след спиране на острата фаза.

Насоки за рехабилитация след черепно-мозъчна травма

Световната статистика показва, че 1 долар, инвестиран в рехабилитация днес, ще спести 17 долара, за да осигури живота на пострадалия утре. Рехабилитацията след ЧМТ се извършва от невролог, рехабилитолог, физиотерапевт, ерготерапевт, масажист, психолог, невропсихолог, логопед и други специалисти. Техните дейности, като правило, са насочени към връщане на пациента към социално активен живот. Работата по възстановяване на тялото на пациента до голяма степен се определя от тежестта на нараняването. По този начин, в случай на тежко нараняване, усилията на лекарите са насочени към възстановяване на функциите на дишане и преглъщане и подобряване на функционирането на тазовите органи. Специалистите работят и за възстановяване на висши психични функции (възприятие, въображение, памет, мислене, реч), които може да са били загубени.

Физиотерапия:

• Бобат терапията включва стимулиране на движенията на пациента чрез промяна на позициите на тялото му: късите мускули се разтягат, слабите мускули се укрепват. Хората с ограничена подвижност получават възможността да научат нови движения и да усъвършенстват тези, които са научили.
• Войта терапията помага за свързване на мозъчната дейност и рефлексните движения. Физиотерапевтът стимулира различни области от тялото на пациента, като по този начин го насърчава да извършва определени движения.
• Терапията Mulligan помага за облекчаване на мускулното напрежение и безболезнени движения.
• Инсталация "Exart" - системи за окачване, с помощта на които можете да облекчите болката и да върнете атрофиралите мускули на работа.
• Часове по упражнения. Класовете се показват на кардио симулатори, симулатори с биофийдбек, както и на стабилизираща платформа - за трениране на координацията на движенията.

Ерготерапия- посока на рехабилитация, която помага на човек да се адаптира към условията на околната среда. Ерготерапевтът учи пациента да се грижи за себе си в ежедневието, като по този начин подобрява качеството му на живот, позволявайки му да се върне не само към социалния живот, но дори и към работата.

Кинезиотейпинг- поставяне на специални лепенки върху увредени мускули и стави. Кинезитерапията помага за намаляване на болката и отока, без да ограничава движението.

Психотерапия- неразделна част от висококачественото възстановяване след TBI. Психотерапевтът извършва невропсихологична корекция, помага да се справи с апатията и раздразнителността, характерни за пациентите в посттравматичния период.

Физиотерапия:

• Лекарствената електрофореза съчетава въвеждането на лекарства в тялото на жертвата с въздействието на постоянен ток. Методът ви позволява да нормализирате състоянието на нервната система, да подобрите кръвоснабдяването на тъканите и да облекчите възпалението.
• Лазерната терапия ефективно се бори с болката, отока на тъканите, има противовъзпалителен и репаративен ефект.
• Акупунктурата може да помогне за намаляване на болката. Този метод е част от комплекс от терапевтични мерки при лечението на пареза и има общ психостимулиращ ефект.

Лекарствена терапияе насочена към предотвратяване на мозъчна хипоксия, подобряване на метаболитните процеси, възстановяване на активната умствена дейност и нормализиране на емоционалния фон на човека.

След средни и тежки черепно-мозъчни травми за жертвите е трудно да се върнат към обичайния си начин на живот или да се примирят с принудителни промени. За да намалите риска от развитие на сериозни усложнения след TBI, трябва да следвате прости правила: не отказвайте хоспитализация, дори ако изглежда, че се чувствате добре, и не пренебрегвайте различни видове рехабилитация, които с интегрирана подход, може да покаже значителни резултати.

В кой рехабилитационен център след TBI мога да отида?

„За съжаление няма нито една програма за рехабилитация след черепно-мозъчна травма, която да позволи на пациента да се върне към предишното си състояние със 100% гаранция“,казва специалист по рехабилитационен център. - Основното нещо, което трябва да запомните: с TBI много зависи от това колко бързо започват рехабилитационните мерки. Например „Три сестри” приема пострадали веднага след хоспитализацията, ние дори оказваме помощ на пациенти със стоми, рани от залежаване и работим с най-малките пациенти. Приемаме пациенти 24 часа в денонощието, седем дни в седмицата и не само от Москва, но и от регионите. Ние отделяме 6 часа на ден за рехабилитационни сесии и непрекъснато наблюдаваме динамиката на възстановяването. В нашия център работят невролози, кардиолози, невроуролози, физиотерапевти, ерготерапевти, невропсихолози, психолози, логопеди - всички те са специалисти по рехабилитация. Нашата задача е да подобрим не само физическото състояние на пострадалия, но и психологическото. Помагаме на човек да придобие увереност, че дори след тежка травма може да бъде активен и щастлив.“

Лиценз за извършване на медицински дейности LO-50-01-009095 от 12 октомври 2017 г., издаден от Министерството на здравеопазването на Московска област

Редакционно мнение

Ако има съмнение за ЧМТ, тогава при никакви обстоятелства не трябва да се опитвате да седнете на жертвата или да я повдигнете. Не можете да го оставите без надзор и да откажете медицинска помощ.

Запазете час безплатно

Запазете час безплатно

Черепно-мозъчна травма(TBI) е един от най-често срещаните видове наранявания и представлява до 50 % от всички видове наранявания, като през последните десетилетия се характеризира както с нарастваща тенденция в дела на мозъчните увреждания, така и в тяхната тежест. По този начин TBI все повече се превръща в мултидисциплинарен проблем, чиято актуалност нараства за неврохирурзи, невролози, психиатри, травматолози, рентгенолози и др. В същото време последните наблюдения показват недостатъчно качество и неспазване на приемствеността на консервативната терапия.

Има няколко основни вида взаимосвързани патологични процеси:

1) директно увреждане на мозъчното вещество по време на нараняване;

2) мозъчно-съдов инцидент;

3) нарушение на динамиката на алкохола;

4) нарушения на невродинамичните процеси;

5) образуване на белег-адхезивни процеси;

6) процеси на автоневросенсибилизация.

В основата на патологичната картина на изолирани мозъчни увреждания са първичните травматични дистрофии и некрози; нарушения на кръвообращението и организация на тъканен дефект. Сътресенията се характеризират с комплекс от взаимосвързани деструктивни, реактивни и компенсаторно-адаптивни процеси, протичащи на ултраструктурно ниво в синаптичния апарат, невроните и клетките.

Контузията на мозъка е увреждане, характеризиращо се с наличието в мозъчното вещество и в неговите мембрани на макроскопски видими огнища на разрушаване и кръвоизлив, в някои случаи придружени от увреждане на костите на свода и основата на черепа. Директното увреждане на хипоталамо-хипофизата, структурите на мозъчния ствол и техните невротрансмитерни системи по време на TBI определя уникалността на реакцията на стрес. Нарушеният метаболизъм на невротрансмитерите е най-важната характеристика на патогенезата на TBI. Мозъчното кръвообращение е силно чувствително към механични въздействия.

Основните промени, които се развиват в съдовата система, се изразяват в спазъм или разширяване на кръвоносните съдове, както и повишена пропускливост на съдовата стена. Пряко свързан със съдовия фактор е друг патогенетичен механизъм за формиране на последствията от ЧМТ - нарушение на динамиката на течността. Промените в производството на цереброспинална течност и нейната резорбция в резултат на TBI са свързани с увреждане на ендотела на хороидните плексуси на вентрикулите, вторични нарушения на микроваскулатурата на мозъка, фиброза на менингите и в някои случаи ликворея . Тези нарушения водят до развитие на ликворна хипертония и по-рядко хипотония.

При TBI хипоксичните и дисметаболитните нарушения играят важна роля в патогенезата на морфологичните нарушения, заедно с директното увреждане на нервните елементи. ЧМТ, особено тежка, причинява респираторни и циркулаторни нарушения, което влошава съществуващите церебрални дисциркулаторни нарушения и заедно води до по-изразена мозъчна хипоксия.

В момента (L. B. Likhterman, 1990) има три основни периода по време на травматично мозъчно заболяване: остър, междинен и отдалечен.

Острият период се определя от взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и защитните реакции и е периодът от време от момента на увреждащото въздействие на механичната енергия до стабилизирането на едно или друго ниво на увредени церебрални и общи функции на тялото. или смъртта на жертвата. Продължителността му варира от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма на ЧМТ.

Междинният период се характеризира с резорбция и организиране на областите на увреждане и развитие на компенсаторни и адаптивни процеси до пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация на нарушените функции. Продължителността на междинния период при лека ЧМТ е до 6 месеца, при тежка ЧМТ – до една година.

Дългосрочният период е завършването или съвместното съществуване на дегенеративни и репаративни процеси. Продължителността на периода на клинично възстановяване е до 2-3 години, при прогресиращо протичане не е ограничена.

Всички видове TBI обикновено се разделят на затворени мозъчни травми (CBI), отворени и проникващи. Затворено TBI е механично увреждане на черепа и мозъка, което води до редица патологични процеси, които определят тежестта на клиничните прояви на нараняването. ДА СЕ отворен TBI трябва да включва наранявания на черепа и мозъка, при които има рани на обвивката на черепа (увреждане на всички слоеве на кожата); проникващувреждането включва нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка.

Класификация на черепно-мозъчната травма(Gaydar B.V. et al., 1996):

• мозъчно сътресение;
• контузия на мозъка: лека, умерена, тежка;
• компресия на мозъка на фона на натъртване и без натъртване: хематом - остър, подостър, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); хидромивка; костни фрагменти; оток-подуване; пневмоцефалия.

Много е важно да се определи:

• състояние на интратекалните пространства: субарахноидален кръвоизлив; Налягане на ликвора - нормотензия, хипотония, хипертония; възпалителни промени;
• състояние на черепа: без увреждане на костите; вид и местоположение на фрактурата;
• състояние на черепа: ожулвания; синини;
• свързани наранявания и заболявания: интоксикация (алкохол, наркотици и др., степен).

Необходимо е също така да се класифицира TBI според тежестта на състоянието на жертвата, чиято оценка включва изследване на най-малко три компонента:

1) състояние на съзнанието;

2) състоянието на жизнените функции;

3) състоянието на фокалните неврологични функции.

Има пет степени на състоянието на пациентите с ЧМТ

Задоволително състояние. критерии:

1) ясно съзнание;

2) липса на нарушения на жизнените функции;

3) липса на вторични (разместване) неврологични симптоми; липса или лека тежест на първични фокални симптоми.

Няма заплаха за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Средно тежко състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - ясно или умерено зашеметяване;

2) жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия);

3) огнищни симптоми - могат да бъдат изразени някои хемисферични и краниобазални симптоми, често се появяват избирателно.

Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е благоприятна.

Сериозно състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - дълбок ступор или ступор;

2) жизнените функции са нарушени, предимно умерено по 1-2 показателя;

3) фокални симптоми:

а) мозъчен ствол - умерено изразен (анизокория, намалени зенични реакции, ограничен поглед нагоре, хомолатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.);

б) хемисферични и краниобазални - ясно изразени както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и загуба (моторните нарушения могат да достигнат степента на плегия).

Заплахата за живота е значителна и до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.

Изключително тежко състояние. критерии:

1) състояние на съзнание - кома;

2) жизнени функции - груби нарушения в няколко параметъра;

3) фокални симптоми:

а) стволови - изразени грубо (плегия на погледа нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, рязко отслабване на реакциите на зениците към светлина, двустранни патологични признаци, хорметония и др.);

б) полусферични и краниобазални - изразени.

Заплахата за живота е максимална и до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е неблагоприятна.

Терминално състояние. критерии:

1) състояние на съзнанието - терминална кома;

2) жизнени функции - критично увреждане;

3) фокални симптоми:

а) стволови - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси;

б) хемисферични и краниобазални - блокирани от общомозъчни и мозъчно-стволови нарушения.

Оцеляването обикновено е невъзможно.

Клинична картина на остра черепно-мозъчна травма

Сътресение на мозъка. Клинично това е единична функционално обратима форма (без разделяне на степени). При сътресение на мозъка се появяват редица общомозъчни нарушения: загуба на съзнание или, в леки случаи, краткотрайно затъмнение от няколко секунди до няколко минути. Впоследствие се запазва състояние на зашеметяване с недостатъчна ориентация във времето, мястото и обстоятелствата, неясно възприемане на околната среда и стеснено съзнание. Често се открива ретроградна амнезия - загуба на памет за събития, предхождащи нараняването, по-рядко антероградна амнезия - загуба на памет за събития, последвали нараняването. По-рядко се наблюдава говорна и двигателна възбуда.

Мозъчна контузия тежкатежестта се характеризира клинично със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици. Често е изразена двигателната възбуда, наблюдават се тежки, заплашителни нарушения на жизнените функции. Клиничната картина на тежка UHM е доминирана от неврологични симптоми на мозъчния ствол, които припокриват фокални хемисферни симптоми в първите часове или дни след TBI. Могат да се открият пареза на крайниците (до парализа), подкорови нарушения на мускулния тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др.. Отбелязват се генерализирани или фокални епилептични припадъци. Фокалните симптоми регресират бавно; чести са грубите остатъчни ефекти, предимно в двигателната и умствената сфера. Тежкият UHM често е придружен от фрактури на свода и основата на черепа, както и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Несъмнен признак на фрактури на основата на черепа е назална или ушна ликворея. В този случай симптомът на петно ​​върху марлева салфетка е положителен: капка кървава цереброспинална течност образува червено петно ​​в центъра с жълтеникав ореол по периферията.

Подозрението за фрактура на предната черепна ямка възниква със забавената поява на периорбитални хематоми (симптом на очилата). При фрактура на пирамидата на темпоралната кост често се наблюдава симптом на Battle (хематом в мастоидната област).

Притискане на мозъка- прогресиращ патологичен процес в черепната кухина, който възниква в резултат на травма и причинява дислокация и нарушение на багажника с развитието на животозастрашаващо състояние. При ЧМТ церебрална компресия възниква в 3-5 % от случаите, както със, така и без UGM. Сред причините за компресия първо място заемат вътречерепните хематоми - епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни; Това е последвано от вдлъбнати фрактури на костите на черепа, области на смачкване на мозъка, субдурални хигроми и пневмоцефалия.

Клиничната картина на компресията на мозъка се изразява в животозастрашаващо увеличение в определен период от време (така наречения светъл интервал) след нараняването или непосредствено след него на мозъчни симптоми, прогресия на нарушено съзнание; фокални прояви, стволови симптоми.

Усложнения на травматично мозъчно увреждане

Нарушения на жизнените функции - нарушение на основните функции за поддържане на живота (външно дишане и обмен на газ, системно и регионално кръвообращение). В острия период на TBI причините за остра дихателна недостатъчност (ARF) са доминирани от нарушения на белодробната вентилация, свързани с нарушена проходимост на дихателните пътища, причинена от натрупване на секрети и повръщане в назофаринкса с последващата им аспирация в трахеята и бронхите и ретракция на езика при пациенти в кома.

Процес на дислокация: темпоротенториално включване, представляващо изместване на медиобазалните участъци на темпоралния лоб (хипокампус) в пукнатината на тенториума на малкия мозък и херния на церебеларните тонзили във foramen magnum, характеризиращо се с компресия на луковичните участъци на багажника .

Гнойно-възпалителните усложнения се делят на вътречерепни (менингит, енцефалит и мозъчен абсцес) и екстракраниални (пневмония). Хеморагични - вътречерепни хематоми, мозъчни инфаркти.

Схема за изследване на жертви с черепно-мозъчна травма

• Идентифициране на историята на нараняването: време, обстоятелства, механизъм, клинични прояви на нараняване и обем на медицинската помощ преди приемане.
• Клинична оценка на тежестта на състоянието на жертвата, която е от голямо значение за диагностиката, триажа и поетапното оказване на помощ на пострадалите. Състояние на съзнанието: ясно, зашеметено, ступор, кома; отбелязват се продължителността на загубата на съзнание и последователността на излизане; нарушение на паметта, антеро- и ретроградна амнезия.
• Състояние на жизнените функции: сърдечно-съдова дейност - пулс, кръвно налягане (обща характеристика при ЧМТ - разликата в кръвното налягане на левия и десния крайник), дишане - нормално, нарушено, асфиксия.
• Състояние на кожата - цвят, влажност, кръвонасядания, наличие на увреждане на меките тъкани: локализация, вид, размер, кървене, ликворея, чужди тела.
• Изследване на вътрешни органи, костна система, съпътстващи заболявания.
• Неврологично изследване: състояние на черепната инервация, рефлексо-моторна сфера, наличие на сензорни и координационни нарушения, състояние на вегетативната нервна система.
• Симптоми на черупката: скованост на врата, симптоми на Керниг и Брудзински.
• Ехоенцефалоскопия.
• Рентгенова снимка на черепа в две проекции; при съмнение за увреждане на задната черепна ямка се прави задна полуаксиална снимка.
• Компютърно или магнитно резонансно изображение на черепа и мозъка.
• Офталмологично изследване на състоянието на очното дъно: оток, конгестия на главата на зрителния нерв, кръвоизливи, състояние на съдовете на очното дъно.
• Лумбална пункция - в острия период е показана за почти всички пострадали с ЧМТ (с изключение на пациенти с признаци на компресия на мозъка) с измерване на налягането на цереброспиналната течност и отстраняване на не повече от 2-3 ml цереброспинална течност, последвано чрез лабораторно изследване.
• Диагнозата отразява: естеството и вида на мозъчното увреждане, наличието на субарахноидален кръвоизлив, компресия на мозъка (причина), ликворна хипо- или хипертония; състояние на меките покривки на черепа; фрактури на костите на черепа; наличието на съпътстващи наранявания, усложнения, интоксикации.

Организация и тактика на консервативно лечение на жертви с остра ЧМТ

Като цяло, жертвите с остра ЧМТ трябва да отидат в най-близкия травматологичен център или медицинско заведение, където се предоставя първичен медицински преглед и спешна медицинска помощ. Фактът на нараняването, неговата тежест и състоянието на жертвата трябва да бъдат потвърдени от подходяща медицинска документация.

Лечението на пациентите, независимо от тежестта на TBI, трябва да се извършва в стационарни условия в неврохирургично, неврологично или травматологично отделение.

По неотложни причини се оказва първична медицинска помощ. Техният обем и интензивност се определят от тежестта и вида на ЧМТ, тежестта на церебралния синдром и възможността за предоставяне на квалифицирана и специализирана помощ. На първо място се вземат мерки за отстраняване на проблеми с дихателните пътища и сърцето. При конвулсивни припадъци и психомоторна възбуда се прилагат 2-4 ml разтвор на диазепам интрамускулно или интравенозно. Ако има признаци на компресия на мозъка, се използват диуретици, ако има заплаха от мозъчен оток, се използва комбинация от бримка и осмодиуретици; спешна евакуация до най-близкото неврохирургично отделение.

За нормализиране на церебралната и системната циркулация през всички периоди на травматично заболяване се използват вазоактивни лекарства; при наличие на субарахноиден кръвоизлив се използват хемостатични и антиензимни средства. Водеща роля в лечението на пациенти с ЧМТ се дава на неврометаболитни стимуланти: пирацетам, който стимулира метаболизма на нервните клетки, подобрява кортико-подкоровите връзки и има директен активиращ ефект върху интегративните функции на мозъка. В допълнение, невропротективните лекарства се използват широко.

За увеличаване на енергийния потенциал на мозъка е показано използването на глутаминова киселина, етилметилхидроксипиридин сукцинат и витамини В и С. Средствата за дехидратация се използват широко за коригиране на ликвородинамични нарушения при пациенти с TBI. За предотвратяване и инхибиране на развитието на адхезивни процеси в мембраните на мозъка и за лечение на посттравматичен лептоменингит и хореоепендиматит се използват така наречените "резорбируеми" средства.

Продължителността на лечението се определя от динамиката на регресията на патологичните симптоми, но изисква строг режим на легло през първите 7-10 дни от момента на нараняване. Продължителността на болничния престой при сътресения трябва да бъде най-малко 10-14 дни, при леки натъртвания - 2-4 седмици.

Възможно ли е да се предотврати инсулт?

Инсултът е остро нарушение на мозъчното кръвообращение, водещо до увреждане на мозъчната тъкан...

Пензенски държавен университет

медицинско училище

катедра по техника и електротехника

курс "Екстремна и военна медицина"

Черепно-мозъчна травма

Пенза 2003 г

Съставител: кандидат на медицинските науки, доцент Мелников V.L., чл. учител Матросов M.G.

Черепно-мозъчната травма е едно от най-честите наранявания и представлява >40% от общия брой, а смъртността при тежки травми на черепа и мозъка достига 70-80%. Механизмът на черепно-мозъчната травма може да бъде директен или индиректен. Пример за непряк механизъм би било травматично увреждане на мозъка в резултат на падане от високо върху краката или таза. При кацане и спиране на движението на скелета, черепът, поради инерция, изглежда като избутан върху гръбначния стълб и може да настъпи фрактура на основата на черепа. Ако това не се случи, черепът спира и мозъкът, продължавайки да се движи, удря основата и стоящите кости.

Класификация на черепно-мозъчната травмаМаса 1.

Синдроми:Хипертония - налягането на цереброспиналната течност е повишено. Хипотензивно - налягането на цереброспиналната течност е намалено. Нормотензивно - налягането на цереброспиналната течност не се променя.

Диагностика на черепно-мозъчна травма:Има четири основни групи клинични симптоми: церебрални, локални, менингеални и мозъчно-стволови.

Общи церебрални симптоми.Тяхното образуване се основава на функционални (обратими) промени в веществото на мозъка. Появявайки се след нараняване, тези признаци постепенно регресират и в крайна сметка изчезват без следа. Те включват:

1. Загуба на съзнание.Протича според стволовия тип и се характеризира с три форми на проявление: а) зашеметяване - изразява се с краткотрайно нарушение на ориентацията, последвано от лека сънливост. Особено внимание трябва да се обърне на тази форма на нарушение на съзнанието, тъй като жертвите остават на краката си и не считат състоянието на ступор като загуба на съзнание; б) ступор - по-тежка степен на увреждане на съзнанието, при която все още се запазва реакцията на груби стимули (болка, силен плач) под формата на координирани защитни движения, отваряне на очите; в) кома - прострация с пълна загуба на възприятие за околния свят, задълбочаване, характеризиращо се с адинамия, атония, арефлексия, депресия на жизнените функции.

2. Загуба на памет (амнезия).Може да бъде: ретрограден, когато пациентите не помнят събитията, непосредствено предшестващи нараняването; антероградна - загуба на памет за събития, настъпили след нараняването; антероградна - комбинирана форма на загуба на памет за събития преди и след нараняване.

Главоболие.Може да има както дифузна, така и локална болка, спукване или притискане на главата.

замаяностНестабилност в поза Ромберг.

Гадене, повръщане.В зависимост от вида и характера на увреждането гаденето може да бъде краткотрайно с едно или две повръщания и продължително с често повтарящи се повръщания, дори неукротими.

Положителен знак на Ман-Гуревич.Лекарят моли пациента да проследи с очи, без да обръща главата си, всеки предмет в ръката си и прави няколко (3-5) колебателни движения на обекта във фронталната равнина. Ако благосъстоянието на пациента се влоши, мозъчните и вегетативните прояви се засилиха и се появи тахикардия, тогава симптомът се счита за положителен.

7. Автономни симптоми. Слабост, шум или звънене в ушите, бледност или хиперемия на кожата, повишена влажност или сухота, лабилност на пулса и други вегетативни прояви.

Местен(те също са фокусни) симптоми.Причината за появата им е органично увреждане на част от мозъка и загуба на функция в зоната на неговата инервация. Клинично дефинираните локални признаци не са нищо повече от пареза, парализа, нарушения на чувствителността и дисфункция на сетивните органи. Например: моторна или сензорна афазия, анизокария, гладкост на назолабиалната гънка, девиация на езика, монопареза на крайниците, хемипареза и др.

Менингеални (менингеални) симптоми.Те са резултат от дразнене на менингите директно от травма (натъртвания, разкъсвания), натиск от костни фрагменти, чужди тела, хематоми (твърдата мозъчна обвивка има барорецептори), кръв, инфекция и други съставки. Типични тежки менингеални симптоми могат да бъдат идентифицирани по време на външен преглед на пациента. Той заема принудителна позиция, лежи настрани с отметната назад глава и свити крака в коленете и тазобедрените стави (поза „спусък“). Други характерни симптоми са фотофобията. Жертвата се опитва да се извърне от източника на светлина или покрива лицето си с одеяло. Има повишена възбудимост и екстремна реакция на сурови стимули може да бъде конвулсивен припадък.

Пациентите се оплакват от силно главоболие, което се влошава при движение на главата. Локализацията на болката е фронталната и тилната област с ирадиация към шията или очните ябълки. Често има болка в очните ябълки. При раздразнение на менингите се наблюдават гадене и повръщане, като последното е многократно и изтощително.

Патогномоничните менингеални признаци са нухална ригидност и положителни симптоми на Керниг и Брудзински. Характерно е повишаване на телесната температура до 39-40°C, особено ако възникне инфекция.

Стволови симптоми.По своя генезис те не се различават от локалните, но увреждането засяга само мозъчния ствол и неговите структури, регулиращи жизнените функции. Увреждането на мозъчния ствол може да бъде първично или да възникне в резултат на мозъчна дислокация и прищипване на мозъчния ствол във форамена на церебеларния тенториум или в окципито-цервикалния дурален инфундибулум.

Стволовите симптоми се разделят на не-горни, долни и дислокация.

Горно стъбло(мезодиенцефален синдром) се характеризира с нарушение на съзнанието под формата на ступор или ступор. Леки нарушения на дишането - тахипнея и "подредено дишане", когато продължителността на вдишването и издишването става една и съща. Сърдечно-съдовите нарушения се състоят от повишена сърдечна честота до 120 в минута. и повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg.

Симптомите на горния мозъчен ствол включват голям брой окуломоторни нарушения. Това е симптом на "плаващ поглед", дивергенция във вертикалната и хоризонталната равнина, конвергенция, пареза на погледа и др.

Мускулният тонус е висок, рефлексите са анимирани или повишени, появяват се двустранни патологични рефлекси от краката (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Гълтането не е нарушено. Телесната температура е висока.

Нижнестволова(булбарният) синдром се характеризира с по-тежко състояние. Няма съзнание - кома. Разстройството на дишането достига крайна степен, възникват патологични форми на дишане. Пулсът е слаб и учестен. Кръвното налягане пада до 70/40 mmHg. и по-долу. Зениците са широки, реакцията на светлина е фина. Гълтането е силно нарушено. Терморегулацията е намалена.

Синдром на дислокация- това е синдром на бърз преход от горния мозъчен ствол към долния мозъчен ствол в резултат на мозъчно увреждане.

Може да възникне травматично увреждане на мозъкас повишено, нормално или понижено налягане на цереброспиналната течност, в зависимост от това кои хипер-, нормо- и хипотензивни синдроми се разграничават. Диагнозата на синдрома може да се извърши въз основа на клиничните прояви и с помощта на спомагателни методи.

Синдром на хипертониясе среща при 65% от жертвите с черепно-мозъчна травма. По-често се среща при възрастни хора. Протича с пронизващо главоболие, високо кръвно налягане и брадикардия. Отбелязва се положителен симптом на „повдигната глава“ (възглавница) - пациентите заемат принудителна позиция с повдигнат край на главата, тъй като повдигнатото положение намалява главоболието.

Травматично увреждане на мозъка със синдром на хипотониясе среща при 25% от жертвите. Намаляването на налягането на цереброспиналната течност се наблюдава по-често при млади хора, протичащо с компресионно главоболие, с нормално или ниско кръвно налягане и тахикардия. Вегетативните признаци са изразени, най-често се проявяват с бледност и изпотяване. Отбелязват се повишена умора, летаргия и умствено изтощение. Положителен симптом на „наведена глава“ е, че придаването на пациента в позиция на Trandelenburg намалява главоболието.

При лумбална пункция в легнало положение на пациента гръбначно-мозъчната течност изтича на капки с честота 60 в минута, а измереното с манометър налягане е 120-180 mm воден стълб. Тези числа се считат за норма. Увеличаването на честотата на спадове и налягането на цереброспиналната течност се счита за хипертония, а намаляването - за хипотония.

Лумбална пункция трябва да се направи при всички пациенти с мозъчно сътресение и по-тежка ЧМТ.

Допълнителни методи за изследване

Краниография- най-често срещаният метод. При изследване на пациенти с черепно-мозъчна травма са необходими две панорамни краниограми: права и странична. .

Схеми на краниограми в обзорни проекции с обяснения са представени на фиг. 1.

Ориз. 1. Схема на краниограми в директна (А) и странична (В) проекция:

(А) 1. Пирамида. 2. Малко крило на основната кост. 3. Мастоиден процес. 4. Атлантоокципитален

става. 5. Атлантоаксиална става. 6. Фронтален синус. 7. Сагитален шев. 8. Ламбдоиден шев. 9. Коронален шев. 10. Максиларен синус.

(B) 1. Пирамида. 2. Основна кост. 3. Турско седло. 4. Предната част на големите крила на основната кост. 5. Фронтален синус. 6. Коронален шев. 7. Ламбдоиден шев. 8, 9. Предни и задни клонове на менингеалната артерия, 10. Вътрешен и външен слухов канал. 11. Сянка на хрущяла на ушната мида. 12. Носни кости. 13. Скули. 14. Максиларен синус

Ехоенцефалография- това е регистриране на позицията на средните структури на мозъка (епифиза, трета камера, междухемисферна фисура и др.) Чрез получаване на отразен ултразвуков сигнал от тях (М-ехо). Методът се основава на способността на ултразвука да се разпространява в различни среди и да дава отражение на границата на структурни образувания с нехомогенно акустично съпротивление. Ултразвуковата вълна, отразена от обекта, се записва на екрана на ехоенцефалографа под формата на пик, разположен по средната линия. По време на обемни процеси в черепната кухина (хематоми, хигроми, травматични кисти, абсцеси, тумори) средните структури на мозъка се изместват към здравото полукълбо. Това се разкрива на ехоенцефалограмата под формата на изместване на М-ехото от средната линия с 3 mm или повече. При изразени обемни процеси, например при епи- и субдурални хематоми, изместването на М-ехото може да достигне 8-15 mm (фиг. 2).

Ориз.2

Нормална ехограма (А). Изместване на средните структури и М-ехо с интракраниален хематом (B)

Каротидна ангиография.Този метод на изследване се основава на въвеждането в каротидната артерия на вещества, които имат свойството да абсорбират рентгеновите лъчи, което осигурява видимостта на кръвоносните съдове на рентгенова снимка в различни фази на мозъчното кръвообращение. По промените в пълненето и местоположението на кръвоносните съдове се съди за степента на нарушение на кръвообращението в мозъка и причините за него.

компютърна томография- рентгенов метод на изследване с помощта на компютър, който позволява да се получат изображения на структурите на мозъка и костите на черепа както в цяла форма, така и в разрези с дебелина от 3 до 13 mm. Методът ви позволява да видите промени и увреждания на костите на черепа, структурите на мозъка, да идентифицирате интрацеребрални и интракраниални кръвоизливи и много други.

Пациентите с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат подложени офталмологични и оториноневрологичниПреглед.

Лумбална пункция направено за изясняване на налягането на цереброспиналната течност, определяне на нейния състав и проходимостта на пътищата на цереброспиналната течност.

Манипулацията се извършва в легнало странично положение на пациента върху твърда маса със свити към корема крака. Гърбът е максимално огънат. Мястото за пункция е пространството между III и IV лумбален прешлен. Третирайте кожата с йодна тинктура, след това с алкохол, докато следите от йод изчезнат, чието навлизане в лумбалния канал е изключително нежелателно. Мястото на пункцията се анестезира с 1% разтвор на новокаин в количество от 5-10 ml. Пункцията се извършва със специална игла с дорник, насочваща хода й строго сагитално и под ъгъл спрямо фронталната равнина. Ъгълът съответства на наклона на спинозните процеси. Усещането за повреда на иглата обикновено съответства на това, че иглата е в субарахноидалното пространство. Когато се извади от мандриновата игла, цереброспиналната течност започва да изтича. Налягането се измерва с манометър, след което се вземат 2 ml цереброспинална течност за изследване. При високо кръвно налягане ликворът трябва да се изпуска бавно чрез накапване до нормализиране на налягането на ликвора.

Обикновено цереброспиналната течност е бистра. При възрастен субарахноидалното пространство и вентрикулите съдържат 100-150 ml цереброспинална течност, която се обновява напълно до 6 пъти на ден. Той се абсорбира и в замяна се произвежда главно от хороидните плексуси на вентрикулите.

Лабораторно изследване: безцветна прозрачна течност, цитоза в 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; протеин - 0,15-0,33 g/l; глюкоза - 0,5-0,8 g/l.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ИНДИВИДУАЛНИ

НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА КРАНИОБРАИННАРАНЯВАНИЯ

Сътресение на мозъка

Причината за мозъчното сътресение е механично нараняване на пряко или непряко въздействие, последвано от развитие на общомозъчни симптоми. Характерът на главоболието и положението в леглото зависят от налягането на цереброспиналната течност, а тежестта на клиничните прояви зависи от тежестта на нараняването.

Може да се появи нистагъм, лека асиметрия на лицето поради гладкостта на назолабиалната гънка и увисването на ъгъла на устата, отклонение на езика. Тези и други локални "микросимптоми" обикновено се появяват в рамките на 1-2 дни. По-продължителното запазване на тези признаци показва наличието на мозъчна контузия.

Допълнителните изследователски методи практически не предоставят информация, която надеждно потвърждава диагнозата. Изключение прави лумбалната пункция, която може да се използва за определяне на промените в налягането на цереброспиналната течност.

При правилно лечение състоянието на пациента се подобрява до края на първата седмица и пълната регресия на клиничните признаци настъпва след 2-4 седмици. Най-стабилни са главоболието и симптомът на Mann-Gurevich, чийто тест трябва да се използва за определяне на времето за почивка в леглото. След като изчезне (стане отрицателен), на пациентите се позволява да седнат в леглото и след това да станат и да ходят.

Мозъчна контузия

Мозъчната контузия възниква поради преки и непреки механизми на въздействие. Пример за индиректен механизъм на нараняване е контраударът, когато вълна от „разстроена” мозъчна материя, състояща се от 80% вода, достига противоположната стена на черепа и удря горните му части или се унищожава от плътно опънати области на черепа. твърдата мозъчна обвивка.

Мозъчната контузия е органична лезия. В резултат на нараняването се появяват области на смачкване и некроза на мозъчната тъкан, тежки съдови нарушения с явления на хеморагично размекване. Около областта на мозъчната контузия има зона на тежко молекулярно сътресение. Последващите патоморфологични промени се изразяват в енцефаломалация и лизис на част от медулата, нейната резорбция. Ако през този период възникне инфекция, се образува мозъчен абсцес. При асептично протичане дефектът на мозъчната тъкан се заменя с белег от невроглия или се образуват мозъчни кисти.

Клиничната картина на мозъчната контузия е, че непосредствено след нараняването жертвите изпитват общи и локални симптоми, а при тежки форми се добавят менингеални и мозъчно-стволови симптоми.

Има три степени на мозъчни контузии.

/ степен (леко натъртване).Загуба на съзнание от няколко минути до 1 час. При възстановяване на съзнанието се определят изразени общомозъчни симптоми и локални, предимно микрофокални признаци. Последните се съхраняват 12-14 дни. Нарушенията на жизнените функции не са определени.

Мозъчната контузия от I степен може да бъде придружена от умерен субарахноидален кръвоизлив и фрактури на костите на свода и основата на черепа, които се откриват на краниограми.

// степен (умерена).Изключването на съзнанието след нараняване достига 4-6 часа. По време на кома, а понякога и в първите дни на възстановяване на съзнанието, се откриват умерено тежки нарушения на жизнените функции (признаци на горния мозъчен ствол) под формата на брадикардия, тахипнея, повишено кръвно налягане, нистагъм и др. По правило тези явления са преходни.

При връщане в съзнание се отбелязват амнезия, силно главоболие и многократно повръщане. В ранния посткоматозен период могат да се наблюдават психични разстройства.

При изследване на пациента се откриват отчетливи локални симптоми, които продължават от 3-5 седмици до 6 месеца.

В допълнение към изброените признаци, при мозъчна контузия от втора степен винаги се откриват изразени менингеални симптоми, могат да се открият фрактури на свода и основата на черепа и във всички случаи значителен субарахноидален кръвоизлив.

Допълнителни методи за изследване: с лумбална пункция се определя повишено налягане на цереброспиналната течност и значителна примес на кръв в него. Краниограмите показват фрактури на костите на черепа. Ехоенцефалографията дава изместване на М-ехото не повече от 3-5 mm.

Аз щестепен.Загубата на съзнание след нараняване е продължителна - от няколко часа до няколко седмици. Състоянието е изключително тежко. На преден план излизат тежки нарушения на жизнените функции: промени в сърдечната честота (брадикардия или тахикардия), артериална хипертония, нарушения в честотата и ритъма на дишане, хипертермия. Първичните симптоми на мозъчния ствол са ясно изразени: плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен нистагъм, двустранна мидриаза или миоза, нарушено преглъщане. Ако пациентът е в ступор или в състояние на умерена кома, е възможно да се идентифицират локални симптоми под формата на пареза или парализа с нарушен мускулен тонус и рефлекси. Менингеалните симптоми включват схванат врат, положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Контузията на мозъка III степен обикновено е придружена от фрактури на свода и основата на черепа и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Електроенцефалография - с мозъчна контузия и смачкване, в зоната на унищожаване се появяват делта вълни с висока амплитуда. При обширни конвекситални лезии се откриват зони на електрическо мълчание, съответстващи на най-силно засегнатата област.

МОЗЪЧНА КОМПРЕСИЯ

Причините за компресия на мозъка могат да бъдат: вътречерепни хематоми, костни фрагменти, чужди тела, хигроми, пневмоцефалия, хидроцефалия, субарахноидален кръвоизлив, оток и подуване на мозъка. Първите четири от тези причини причиняват локална компресия на мозъка и са истинските първопричини за вътречерепни катастрофи с доста типичен ход и често трагичен изход. Останалите нозологични форми възникват в резултат на изброените или други тежки наранявания на черепа и мозъка или като естествен последващ етап на локално компресиране на мозъка. Те водят до тотално увеличаване на обема на мозъка и с напредване на патологията могат да причинят дислокация и прищипване на мозъка във foramen magnum.

Притискане на мозъка от костни фрагменти и чужди тела

Компресията на мозъка от костни фрагменти възниква при фрактури на свода на черепа с пролапс на фрагменти по-дълбоко от вътрешната костна плоча. Депресираните фрактури на калвариума са основно два вида. Първият е, когато в резултат на механично въздействие фрагментите се изместват под ъгъл, чийто връх "гледа" в черепната кухина, а периферните краища на фрагментите запазват връзката с основната кост. Такива фрактури се наричат ​​импресионни фрактури. Вторият тип фрактура (вдлъбнатина) възниква, когато нараняването е нанесено с голяма сила и увреждащият агент има малка контактна площ. Например удар с чук, кокалчета или подобен предмет. В резултат на нараняването се получава фенестрирана фрактура, размерът и формата на раняващия предмет. Костната пластина, която покрива образувалия се „прозорец“, попада в черепната кухина и води до компресия на мозъка (фиг. 3).

Чужди тела навлизат в черепната кухина главно в резултат на огнестрелни (куршуми, шрапнели) рани. Възможни са обаче и проникващи наранявания на черепа с хладно оръжие или битови предмети, части от които, отчупвайки се, остават в черепната кухина.

Ориз. 3. Депресирани фрактури на калвариума: А - импресия; B - депресиран.

Предварителните данни ни позволяват да поставим диагноза контузия на мозъка (с различна тежест), която всъщност придружава вдлъбнати фрактури и чужди тела на черепа с компресия на мозъка. Окончателната диагноза се поставя след краниография, компютърна томография, ехоенцефалография, с помощта на които се идентифицират вдлъбнати фрактури на черепа или чужди тела в него и клинични данни и резултати от допълнителни методи за изследване на топографията на местоположението на съставката, причиняваща натиск. върху мозъчната тъкан трябва да съвпадат.

Компресия на мозъка от вътречерепни хематоми

Интракраниалните хематоми се срещат при 2-9% от общия брой травматични мозъчни наранявания. Различават се епидурални, субдурални, субарахноидни, интрацеребрални, интравентрикуларни хематоми (фиг. 4).

Фиг.4. Интракраниални хематоми: 1 - епидурална; 2 - субдурален; 3 - интрацеребрален; 4 - интравентрикуларен

Клиничните прояви на различни хематоми не са еднакви, но в техния ход могат да се проследят редица модели, които позволяват вътречерепните хематоми да се разглеждат в една група. Схематично това изглежда така: анамнеза за травма на главата със загуба на съзнание (често за кратък период). При връщане в съзнание се установяват общомозъчни симптоми, въз основа на които може да се постави диагноза "сътресение на мозъка". Оптимално пациентът е хоспитализиран и се предписва подходящо лечение: почивка, успокоителни и др. В някои случаи жертвите може да не потърсят помощ, тъй като кратката почивка на легло, като правило, облекчава общите церебрални симптоми. Умерено главоболие и амнезия продължават. Състоянието на пациента се подобрява значително. По този начин разкъсването на вътречерепен съд по време на нараняване поради липсата на клинични данни за компресия на мозъка остава незабелязано. С увеличаване на компресията се появяват менингеални и след това локални симптоми (анизокария, моно- или хемипареза и др.). Настъпва разстройство на съзнанието от коров тип. Възниква психомоторна и говорна възбуда, която впоследствие преминава в потиснато съзнание (ступор), често с конвулсивни припадъци и последваща церебрална кома. Резултатът от компресията на мозъка, ако не се лекува, обикновено е смърт. По този начин вътречерепният хематом се характеризира с трифазен курс: нараняване със загуба на съзнание - подобряване на състоянието („светъл интервал“) - влошаване на състоянието с трагичен изход.

Светъл интервалсе отнася до времето от връщането на съзнанието след първоначалното нараняване до появата на признаци на мозъчна компресия. Продължителността на светлинния интервал може да бъде от няколко часа до няколко дни, седмици и дори месеци. В зависимост от това хематомите се разделят на остри (светъл период до 3 дни), подостри (от 4 до 21 дни) и хронични (повече от три седмици).

Какво определя продължителността на светлинния интервал?

Сега е доказано, че хематомите се образуват главно през първите три часа и техният обем, значително надвишаващ 30-50 ml, не винаги прекъсва светлия интервал. Причината е, че мозъкът не е „притиснат“ в черепа, а има определени пространства между него и мембраните с определено вътречерепно налягане. Образуваният хематом на ранен етап не причинява изразена компресия на мозъка, тъй като той, както всеки жив орган, жертва обема си до известна степен, компенсирайки функционалното си състояние. Постепенните съдови нарушения, хипоксията, нарастващият оток и след това подуването на мозъка водят до увеличаване на обема му и рязко повишаване на налягането в зоната на контакт между хематома и мозъка. Настъпва срив на компенсаторните възможности на централната нервна система, който се изразява в края на светлия интервал. По-нататъшното увеличаване на обема на мозъка води до изместване на средните структури и след това дислокация на мозъчния ствол във форамена на церебеларния тенториум и окципито-цервикалния дурален инфундибулум.

Увеличаването на продължителността на ясния интервал в острия стадий може да се дължи на абсорбцията на течната част на кръвта от хематома и намаляване на обема му. Продължителността на въображаемото благополучие се улеснява и от дехидратация, извършена в болница за пациенти с диагноза сътресение или церебрална контузия, което не позволява развитието на изразен оток на мозъчната тъкан.

При подостри и хронични хематоми е възможно увеличаване на обема им (на 16-90 дни) поради притока на течност. Разграждането на излятата кръв и увеличаването на съдържанието на високомолекулни протеини повишават онкотичното налягане в хематома. Това причинява дифузия на цереброспиналната течност, докато се създаде осмотично равновесие между течното съдържание на хематома и цереброспиналната течност.

Възможно е луцидният интервал да бъде прекъснат от повтарящи се кръвоизливи в епи- или субдуралното пространство, когато кръвен съсирек се отдели от увреден съд. Това може да стане при внезапна рязка промяна на артериалното и вътречерепното налягане - при кихане, кашляне, напъване и др.

По този начин продължителността на светлия интервал зависи от много фактори, а не само от времето и интензивността на кървенето.

Епидурални хематоми

Епидурален хематом -Това е ограничено натрупване на кръв между костите на черепа и твърдата мозъчна обвивка. Супратекалните кръвоизливи възникват в резултат на директен механизъм на нараняване при излагане на травматичен агент с малка площ на прилагане на сила с различна интензивност и представляват 0,6-5% от всички травматични мозъчни наранявания.

Източникът на образуване на епидурален хематом най-често е увреждане на клоните на средната менингеална артерия, едноименната вена или гъбестото вещество на счупена кост. Това обяснява факта, че епидуралните хематоми в 73-75% от случаите са разположени във временната област. Твърдата мозъчна обвивка е плътно прилепена към костите на черепа и се слива с тях по линиите на шева, поради което областта на епидуралните хематоми е ограничена и най-често е 6-8 cm в диаметър.

Супратекалните хематоми обикновено имат полусферична форма с височина в централната част до 4 см. Количеството кръв, излято в епидуралното пространство, често е в диапазона 80-120 ml, въпреки че локалното натрупване на кръв в обем от 30 -50 мл води до притискане на мозъка.

Клиничната картина на острия епидурален хематом се характеризира с преобладаващо класическо протичане.

Анамнезата разкрива наличието на травма на главата, придружена от загуба на съзнание. При връщане в съзнание при пациента се откриват само общомозъчни симптоми.

В по-нататъшния клиничен ход на епидуралния хематом могат да се разграничат 4 етапа: светъл интервал, етап на възбуждане, инхибиране и церебрална кома.

Светлинният период е кратък, от няколко часа до 1,5-2 дни, в повечето случаи не надвишава 24 часа. Този стадий започва с връщане на съзнанието и се характеризира с наличието на описаните вече церебрални симптоми. През първите часове след нараняването тежестта на церебралните симптоми избледнява. В покой световъртежът и повръщането изчезват, гаденето и главоболието намаляват. Пострадалият е адекватен, ориентиран във времето и пространството, преценява критично състоянието си.

В следващия етап пациентът развива несъзнателна тревожност. Той е прекалено активен, стреми се да промени позицията на крайниците си, да седне, да се изправи и да излезе от стаята. Лицето е хиперемирано, в очите има отчужденост или страх. Пациентите не понасят ярка светлина и шум. Това вълнение е причинено от засилено главоболие, което е болезнено и избухващо по природа. Пострадалият покрива главата си с ръце, заема принудителна поза, моли или изисква незабавна помощ, съгласява се и настоява за хирургично лечение.

Появяват се упорито гадене, многократно повръщане, ужасяващо виене на свят - всичко плува пред очите ви. Пулсът се забавя, появява се умерена брадикардия (51-59 удара / мин), кръвното налягане се повишава (от 140/80 до 180/100 mm Hg). Дишането става умерено ускорено (21-30 вдишвания в минута). На този етап могат да се появят фокални микросимптоми: лека анизокария - леко разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, умерено отклонение на езика. Перкусията на черепа може да разкрие области на повишена болка (обикновено над хематома), на които пациентът реагира с болезнена гримаса.

По време на етапа на инхибиране поведението на пациента се променя радикално. Вече не беснее и не иска нищо. Настъпва вторично разстройство на съзнанието, което започва с ступор и прогресира до ступор. Жертвата е безразлична към обкръжението си, погледът му е безсмислено насочен в далечината. Нарастват брадикардия (41-50 удара/мин.) и тахипнея (31-40 вдишвания в минута). Появява се асиметрия на кръвното налягане. На ръката, противоположна на лезията, кръвното налягане ще бъде 15-20 mm Hg. по-високо, отколкото на ръката от страната на хематома. Фокалните симптоми се увеличават. Сред тях основна диагностична роля играят: разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, необичайни усмивки, отклонение на езика, спастична хемипареза с преобладаваща лезия на ръката в противоположната половина на тялото. Менингеалните признаци се идентифицират под формата на схванат врат и положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Крайният стадий на нелекувания епидурален хематом е стадият на церебрална кома. Причинява се от изместване и компресия на мозъка. Характеризира се с признаци на дислокация: преходът на брадикардия към тахикардия (120 удара / мин. и повече), тахипнея към патологични видове дишане, кръвното налягане започва постоянно да намалява, достигайки критични стойности (под 60 mm Hg), нарушения на гълтането, симптом на плаващ поглед, груба анизокария и дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото. В крайната фаза настъпва двустранна мидриаза с липса на реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония и смърт.

Благоприятен изход при епидурален хематом е възможен при ранна диагностика и навременно адекватно лечение. В допълнение към клиничните признаци, диагностична стойност имат краниографията, компютърната томография, ехоенцефалографията и каротидната ангиография, с помощта на които могат да идентифицират фрактури на черепния свод, най-често люспите на темпоралната кост, област на повишена плътност на плоско-изпъкнала или двойно-изпъкнала форма в съседство с черепа, изместване на средното М-ехо с 6-15 mm и изместване на интрацеребрални съдови структури.

При офталмологичен преглед се установява конгестия в очното дъно.

Субдурални хематоми

Субдуралният хематом е ограничено натрупване на кръв между дурата и арахноидните мембрани на мозъка. Честотата на тези кръвоизливи варира от 1 до 13% от всички травматични мозъчни увреждания. Субдуралните хематоми най-често възникват при индиректен механизъм на нараняване, като контраудар от страната, противоположна на прилагането на сила. Площта на контакт с травматичния агент е голяма, така че на това място настъпва значително разрушаване: фрактури на черепа, мозъчни контузии, субарахноидни кръвоизливи.

Източникът на образуване на субдурални хематоми най-често е увреждане на преходните вени в областта между повърхността на мозъка и сагиталните синуси в резултат на изместване на мозъчни или костни фрагменти. Друга причина е разкъсването на деликатните пиални съдове при рязко завъртане на главата и изместване на полукълба около вертикалната или хоризонталната ос. Същите тези съдове се увреждат по време на мозъчни контузии.

Субдуралните хематоми могат да достигнат 250-300 ml, но по-често техният обем е 80-150 ml. В 60% от случаите се образуват хематоми върху изпъкналата повърхност на мозъка под формата на наметало с дебелина 1-1,5 cm, покриващо 1-2 лоба върху площ от 4x6 до 13x15 cm.

Клиничните прояви на субдуралните хематоми в класическата версия са близки до хода на епидуралните кръвоизливи, но в същото време имат голям брой отличителни черти и признаци, които позволяват диференциална диагноза на тези нозологични форми на увреждане в острия период. (Таблица 2).

По този начин има доста признаци, които позволяват да се разграничи клиничната картина на епидуралния хематом от субдуралния.

Субдурална хигрома

Субдурална хигрома -Това е локализирано събиране на цереброспинална течност в пространството под твърдата мозъчна обвивка в резултат на травма.

Субдуралните хигроми са много по-рядко срещани от хематомите в подобна ситуация. Въпросът за патогенезата на хигромата не е напълно решен. Причините за ограниченото натрупване на цереброспинална течност под твърдата мозъчна обвивка се считат за увреждане на арахноидната мембрана, подобно на клапа, която позволява на цереброспиналната течност да се движи само в една посока - от субарахноидалното към субдуралното пространство. Хигромите могат да възникнат и поради промени в съдовете на твърдата мозъчна обвивка, създавайки условия за изтичане на кръвна плазма в субдуралното пространство или в резултат на тежко увреждане на мозъка, когато възникнат комуникации между интратекалните пространства и страничните вентрикули.

Клиничните прояви на субдуралните хигроми са хетерогенни, тъй като те могат да се появят както изолирано, така и в комбинация с много нозологични форми на травматично увреждане на мозъка, най-често придружаващи тежка мозъчна контузия.

Ако хигромата се появи изолирано, тогава нейната клинична картина е много подобна на тази на субдурален хематом, особено в трифазния му курс. По правило след нараняване с краткотрайна загуба на съзнание настъпва ясен интервал, обикновено с продължителност 1-3 дни и с типични церебрални симптоми. След това главоболието се засилва, ступорът се появява и увеличава, появяват се менингеални и локални симптоми под формата на пареза на лицевия нерв, моно- или хемипареза и сензорни нарушения.

Въпреки това, в класическата клиника на вътречерепен хематом, можете да забележите някои характеристики, характерни за субдуралната хигрома, или признаци, които най-често се срещат с нея. Това е дълъг ясен период (1-10 дни) - хигромите често имат подостър курс. Главоболието е пароксизмално, излъчващо се към очните ябълки и цервикално-тилната област. Характерни са фотофобията и локалната болка при перкусия на черепа. Общото състояние на пациентите се влошава бавно, както и признаците на мозъчна компресия, които нарастват относително по-леко и постепенно. Често се наблюдават психични разстройства като фронтален синдром (намалена критичност към собственото състояние, еуфория, дезориентация, апатично-абулични симптоми), появяват се хоботни и хватателни рефлекси. Често се развива психомоторна възбуда.

Пареза на крайниците от спастичен тип с хипертонус и ревитализациярефлекси.Доста често пациентите с хигроми имат конвулсивни припадъци, започващи от мускулите на лицето или от контралатералната страна. Субдуралните хигроми се характеризират с постепенно, вълнообразно задълбочаване на вторичните нарушения на съзнанието. Така че в ранните етапи, след конвулсивен припадък, съзнанието се възстановява и може да се осъществи контакт с пациента.

Острите хигроми се характеризират с липсата на анизокария и ако е налице, тогава, за разлика от хематомите, реакцията на зеницата към светлина се запазва.

Интрацеребрални хематоми

Интрацеребрален хематом -Това е посттравматичен кръвоизлив в мозъчното вещество с образуване на кухина, пълна с кръв. Честотата на интрацеребралните кръвоизливи е приблизително 5-7% от всички интракраниални хематоми. Любимата локализация е фронтотемпоралният лоб. Размерът на интрацеребралните хематоми е сравнително малък и е 1-3 см в диаметър, но може да достигне 7-8 см. Обемът на излятата кръв най-често е в диапазона 30-50 ml, понякога се откриват по-масивни хематоми - 120 -150 мл.

Източникът на мозъчни кръвоизливи са увредени съдове на мозъчното вещество поради контузия или други видове травматично увреждане на мозъка

Клиничната картина на изолирани интрацеребрални кръвоизливи има тенденция да бъде трифазна и има остър, подостър и хроничен стадий на протичане. Последните зависят от обема на хематома и реакцията на мозъка към нараняване, изразяващо се в оток и подуване.

При острия ход на хематома се наблюдава ясна празнина при половината от пациентите, при останалите липсва или е в изтрита форма. След първоначалната загуба на съзнание, която може да продължи от няколко минути до няколко дни, започва период на въображаемо благополучие, който се различава от менингеалните хематоми по своята кратка продължителност (не повече от 6 часа), наличието, в допълнение към общия церебрални, менингеални и груби фокални симптоми под формата на хемипареза и плегия. Трябва да се подчертае, че парезата и парализата при пациенти с интрацеребрални хематоми винаги се развиват контралатерално, докато дилатацията на зеницата при 50% от жертвите се появява от страната на хематома, в останалите - от противоположната страна. Светлият интервал, като правило, завършва с внезапно влизане в кома. Вегетативно-стволовите симптоми се появяват рано под формата на дихателна недостатъчност, сърдечно-съдова

дейности. Често се развива синдром на хорметония, характеризиращ се със силно тонизиращо напрежение в мускулите на крайниците и тялото с преобладаване на екстензорите. Понякога има епилептични припадъци. Всички симптоми са склонни да се увеличават.

Компютърната томография, ехоЕГ, ангиографията и пневмоенцефалографията могат да улеснят диагностиката, с помощта на които е възможно съответно да се идентифицира област с променена плътност в мозъчното вещество, изместване на М-ехото, изместване на съдовата и средната структури на мозъка.

Интравентрикуларни хематоми

Интравентрикуларни хематоми -Това са посттравматични кръвоизливи в кухините на страничните, III и IV вентрикули на мозъка. Този вид кръвоизлив възниква само на фона на тежка мозъчна контузия и практически никога не се среща изолирано.

Интравентрикуларните хематоми представляват 1,5 до 4% от всички интрацеребрални кръвоизливи. Те се причиняват от разкъсване на хороидните плексуси на вентрикулите в резултат на хидродинамичен шок в момента на нараняване. Най-често се засяга една от страничните вентрикули. В него могат да се влеят 40-60 и дори 100 ml кръв.

Клиничната картина на интравентрикуларния хематом зависи от скоростта на кървене във вентрикула и тежестта на съпътстващата мозъчна контузия. Кръвното налягане върху стените на вентрикула и дразненето на рефлексогенните зони, разположени в тях, не само влошават тежестта на увреждането, но и придават на клиничната картина известна оригиналност. Има нарушение на съзнанието под формата на ступор или кома. Буквално след нараняването се появяват и бързо нарастват вегетативно-стволови нарушения. На фона на прогресираща интракраниална хипертония, съчетана с артериална хипертония, възниква хипертермия, достигаща 38-41°C. Лицето и шията на пострадалия са хиперемирани със симптоми на хиперхидроза.

Тежката двигателна възбуда с наличие на хорметония се счита за характерна за интравентрикуларните хематоми. Екстензорните спазми могат да бъдат провокирани от външни стимули, дори от неврологични техники за изследване. Понякога те се комбинират с епилептични припадъци.

Неврологичните симптоми с интравентрикуларни хематоми обикновено са двустранни.

Дисрегулацията на дишането се проявява доста рано под формата на тахипнея (30-70 вдишвания в минута), която упорито прогресира, достигайки патологични форми (Cheyne-Stokes, Biota). Впоследствие се появяват признаци на дислокация на мозъка (преход на брадикардия към тахикардия, достигаща 160 или повече удара в минута с двустранна мидриаза, поява на патологични рефлекси от краката.

При пациенти с интравентрикуларни хематоми често се откриват моторно-тонични феномени под формата на автоматизирани жестове, стереотипни движения на ръцете („почесване“, „поглаждане“, „дърпане на одеялото“), както и орална и ръчна хиперкинеза от субкортикален тип (смукателни и мляскащи движения на устните, тремор на крайниците), които се проявяват от началния период и могат да персистират до агоналното състояние.

Лумбалната пункция разкрива обилно количество кръв в цереброспиналната течност.

Субарахноидален кръвоизлив.

Субарахноидален кръвоизлив -Това е посттравматично натрупване на кръв в субарахноидалното пространство, което не причинява локална компресия на мозъка. Този вътречерепен кръвоизлив не се среща изолирано, а е придружител на черепно-мозъчни травми, главно контузия на мозъка. Субарахноидалните кръвоизливи се срещат при 15-42% от всички травматични мозъчни увреждания, а при тежки форми достигат до 79%. Още по-високи цифри дават съдебните лекари, които наблюдават субарахноидни кръвоизливи в 84-92% от случаите, а някои и в 100% от всички травматични мозъчни наранявания.

Източникът на субарахноидалните кръвоизливи са разкъсани съдове на мембраните, които ограничават субарахноидалното пространство, или повишена съдова пропускливост в резултат на нараняване. Излятата кръв се разпространява върху големи площи (от 50 до 300 cm 2 или повече), като придобива ламеларен характер. Впоследствие по-голямата част от кръвта се абсорбира в субдуралното пространство и по-нататък в кръвоносните съдове на твърдата мозъчна обвивка, останалите червени кръвни клетки се разпадат. Установено е, че кръвта и нейните токсични продукти на разпадане (билирубин, серотонин) дразнят мозъчните обвивки и причиняват нарушения на мозъчното кръвообращение, динамиката на течността, резки колебания на вътречерепното налягане с нарушение на мозъчните функции.

Патогномичното за субарахноидалните кръвоизливи е, че загубата на съзнание след първоначалното нараняване се заменя със състояние на ступор, дезориентация и често психомоторна възбуда. Възстановяването на съзнанието е придружено от ретро- и антероградна амнезия, нарушение на паметта от астеничен тип и травматичен амнестичен синдром на Корсаков.

При жертвите със субарахноидален кръвоизлив до края на първия ден се развива менингеален синдром като отговор на дразнене на мембраните с кръв. Характеризира се със силно главоболие в тилната и челната област, болка в очните ябълки и шията, фотофобия, гадене и многократно повръщане, схванат врат и положителен синдром на Керниг. Синдромът се увеличава, достигайки пик на 7-8 дни, след което намалява и изчезва до 14-18 дни.

В резултат на кръвно дразнене на рецидивиращия клон на тригеминалния нерв (1-ви клон) възниква синдром на малкия мозък, проявяващ се с фотофобия, инжектирани конюнктивални съдове, лакримация и бързо мигане. Тъй като притокът на свежа кръв в цереброспиналната течност намалява, синдромът избледнява и напълно изчезва до 6-7 дни.

Продуктите от разпада на кръвта и мозъчния детрит инхибират кортикалната част на моторния анализатор. Поради това от 2-3 дни има отслабване на сухожилните и периосталните рефлекси (особено на коляното), които изчезват напълно до 5-6 дни. До 8-9, понякога до 12-14 дни, а дори и по-късно, рефлексите се възстановяват и се нормализират.

В продължение на 7-14 дни след нараняването повишаването на телесната температура остава с 1,5-2 градуса над нормалното.

Сигурен признак за субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност.

ФРАКТУРИ НА ЧЕРЕПА

Фрактури на костите на черепапредставляват до 10% от фрактурите на всички кости на скелета и се класифицират като тежки наранявания, тъй като са немислими без увреждане на подлежащите структури - мембраните и субстанцията на мозъка. 18-20% от всички тежки черепно-мозъчни травми са придружени от фрактури на черепа. Има фрактури на лицевия и мозъчния череп, а сред нараняванията на мозъчния череп се отличават фрактури на свода и основата.

Фрактури на основата на черепа

Фрактурите на основата на черепа възникват предимно от индиректен механизъм на нараняване при падане от височина върху главата, таза, долните крайници поради удар през гръбначния стълб, а също и като продължение на фрактури на свода. единичен, тогава линията на фрактурата може да премине през една от черепните ямки на основата: предната, средната или задната, което впоследствие ще определи клиничната картина на нараняването. Последният има характерни прояви и поради факта, че фрактурата на основата на черепа е придружена от разкъсване на твърдата мозъчна обвивка, която е интимно свързана с нея и често образува връзка между черепната кухина и външната среда. По този начин картината на фрактура на основата на черепа се състои от клинични прояви на съпътстваща мозъчна травма (контузия с различна тежест) и симптоми, които са патогномонични за нарушение на целостта на предната, средната или задната черепна ямка.

В първия случай се появяват кръвоизливи в параорбиталната тъкан (симптом на "очила") и изтичане на цереброспинална течност, смесена с кръв от носните проходи. Трябва да се отбележи, че при травматични мозъчни наранявания са възможни множество натъртвания на меките тъкани на главата с образуването на голям брой различни по размер и локализация синини и кървене от носа, ушните канали и др. Необходимо е да можете да разграничите синини и кървене в резултат на директния механизъм на нараняване от симптома на "очила" и ликворея.

Травматичните "очила" се появяват 12-24 часа или повече след нараняването, често симетрични. Цветът на синината е хомогенен и не излиза извън орбитата. Палпацията е безболезнена. Няма следи от механично въздействие - рани, охлузвания, наранявания на очите. Фрактурата на основата на черепа може да бъде придружена от екзофталм (кръвоизлив в ретробулбарната тъкан) и подкожен емфизем, когато въздушните кухини са повредени.

При директна травма синината се появява веднага след удара. Те не са симетрични и често излизат извън орбитата и са болезнени при палпация. Има признаци на пряко механично въздействие: кожни ожулвания, рани, кръвоизливи в склерата, синини с неравномерен цвят и др.

Кръв, смесена с цереброспинална течност върху бяла памучна тъкан, образува петно ​​под формата на два пръстена с различни цветове. В центъра цветът е по-интензивен поради формираните елементи на кръвта, но в периферията има стерилен цвят, образуван от излишък на течната част.

В случай на фрактура на средната черепна ямка, характерни признаци трябва да се считат за натъртване на задната стена на фаринкса и ликворея от ушните канали.

Фрактурата на задната черепна ямка е придружена от тежки булбарни нарушения (увреждане на мозъчния ствол) и кръвонасядания в подкожната тъкан на мастоидната област. Трябва да се отбележи, че всички синини от фрактура на основата на черепа се появяват, както и симптомът на "очилата", не по-рано от 12-24 часа от момента на нараняване. Клиниката е лидер в диагностицирането на фрактури на основата на черепа, тъй като първичните рентгенографии при стандартни условия могат да открият увреждане на костите само при 8-9% от жертвите. Това се дължи на сложността на анатомичната структура на костите, които образуват дъното на черепа, и не по-малко сложния ход на линията на фрактурата, която избира дупки в най-слабите места на основата на черепа. За надеждна диагноза са необходими специални техники, които не винаги могат да се използват поради тежестта на състоянието на пациента.

Фрактури на черепния свод

Фрактурите на черепния свод са резултат от директен механизъм на нараняване, където точката на прилагане на силата и мястото на нараняване съвпадат. Възможен е и индиректен механизъм, когато черепът, който има сферична форма, е компресиран, счупването се случва в точката на пресичане на силовите линии с екстремно натоварване, а не в зоната на натиск.

Фрактурите на калвариума се делят на линейни (пукнатини), вдлъбнати (импресия и депресия) и раздробени.

Клиничната диагноза на затворените фрактури на калта, които представляват около 2/3 от всички фрактури, е изключително трудна. Субпериосталните и субгалеалните хематоми и силната болка усложняват палпацията, която вече трябва да бъде изключително нежна, за да се избегне

изместване на раздробената фрактура и нараняване на подлежащите образувания. Идеята за възможна фрактура може да бъде подсказана от историята на тежестта на механичното нараняване и симптома на аксиално натоварване - компресия на главата в сагиталната и фронталната равнина. В този случай болката се излъчва към мястото на фрактурата. За изясняване на диагнозата е необходимо да се извърши краниография в стандартни настройки, но и според съдебномедицинските данни При медицински аутопсии около 20% от фрактурите остават неразпознати.

Най-голяма трудност при диагностицирането представляват линейните фрактури, които често се бъркат със съдов модел. Последният се различава от линейната фрактура по това, че има дървовидна форма с по-широка основа и тънък връх. Освен това от ствола се простират усукани клони, които от своя страна имат същите клони, но по-тънки.

Ориз. 5. Рентгенови признаци на фрактура на калта:

А - нормален съдов модел; B - симптом на просветление и зигзаг;

B - симптом на удвояване на линията (симптом на "ледена люспа")

Линейни фрактуриимат редица отличителни характеристики:

1. Симптом на прозрачност (линейно изчистване) -се свързва със счупване на костта и често е отчетливо, но понякога може да се дължи на съдовия модел или контура на черепните шевове.

Симптом на бифуркация -По хода на пукнатините на места линията се раздвоява, а след това отново става единична. Бифуркацията възниква при сквозни пукнатини, когато лъч, идващ под ъгъл спрямо линията на счупване, може отделно да отразява ръбовете на външната и вътрешната плоча на свода. Създава се илюзия, че по линията на фрактурата са издълбани костни острови, поради което този признак се нарича симптом на „ледена люспа”. Симптомът на бифуркация абсолютно потвърждава диагнозата фрактура.

Симптом на зигзаг(мълния) - изразено чрез зигзагообразна линия на просветление. Отнася се за надеждни признаци на фрактура, които имат абсолютна диагностична стойност (фиг. 5).

Понякога, заедно с пукнатини, шевовете се разпадат.

Лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма

Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма е сложен и обширен набор от медицински мерки, чийто избор във всеки конкретен случай зависи от вида, тежестта и прогресията на увреждането, етапа, в който е започнала терапията, възрастта, придружаващите заболявания и много повече.

Помощта на жертвите с черепно-мозъчна травма може да бъде разделена на три периода: помощ в доболничната фаза, лечение в болница (болничен етап) и „последващо лечение“ в поликлинична среда (амбулаторен етап) или под наблюдението на семеен лекар.

Предоставянето на помощ на предболничния етап е както следва:

Поставете пациента в хоризонтално положение. Създайте спокойствие с подръчни средства: възглавница, подложки, дрехи.

Проверете и, ако е необходимо, почистете дихателните пътища от повръщане, прибиране на езика и др.

Спрете външното кървене, като натиснете краищата на раната с пръсти или превръзка под налягане.

Студ в главата.

Направете вдишване на кислород.

Според показанията се използват: аналептици (кордиамин, цититон, лобелин), сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

Спешно транспортирайте пациента (задължително в легнало положение) до лечебно заведение.

Всички пациенти с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат хоспитализирани! Лечението в болница може да бъде консервативно или хирургично. Значително по-често се използват безкръвни методи на лечение, докато хирургичните интервенции се извършват по строги показания.

Консервативно се лекуват пациенти с мозъчно сътресение, контузия на мозъка, затворени фрактури на калта, фрактури на основата на черепа и субарахноидни кръвоизливи.

На всички пациенти, независимо от вида на нараняването, се предписват:

Строга почивка на легло.Продължителността му зависи от тежестта на нараняването. Така че, с мозъчно сътресение от I степен, строгата почивка на леглото продължава 5-7 дни, степен II - 7-10 дни. При мозъчна контузия I степен - 10-14 дни, II степен - 2-3 седмици и III степен - най-малко 3-4 седмици. За да се определи прекратяването на строг режим на легло, в допълнение към посочените периоди се използва симптомът на Mann-Gurevich. Ако тя е отрицателна, пациентът може да седне в леглото, а след адаптация да се изправи и да ходи под наблюдението на персонала.

Студ в главата.Използвайте пакети с лед, увити в кърпа, за да предотвратите измръзване. За охлаждане на главата бяха предложени каски с различни конструкции (със система за постоянно циркулираща студена вода, със система от термоелементи и др.). За съжаление, нашата индустрия не произвежда тези необходими устройства за лечение на пациенти. Излагането на хипотермия на главата зависи от тежестта на нараняването. При леки наранявания (сътресение и мозъчна контузия от първа степен) експозицията му е ограничена до 2-3 часа, а при тежки наранявания експозицията продължава 7-8 часа и повече, до 1-2 дни. Но трябва да се помни, че когато използвате студено за дълго време, правете почивка от 1 час на всеки 2-3 часа.

Целта на използването на студ е нормализиране на съдовите нарушения, намаляване на производството на цереброспинална течност, предотвратяване на мозъчен оток, намаляване на нуждата от кислород в мозъчната тъкан и намаляване на главоболието.

3. Успокоителни(натриев бромид, бромкамфор, корвалол) и др. транквиланти(Елениум, Седуксен, Тазепам).

4. Приспивателни(фенобарбитал, барбамил, етаминал натрий). Строгата почивка на леглото, предписването на транквиланти, успокоителни и хипнотици са набор от мерки, насочени към създаване на почивка на увредения орган, т.е. мозък. Лекарствата отслабват външните стимули, удължават физиологичния сън, което има благоприятен ефект върху функциите на централната нервна система.

5. Антихистамини(дифенхидрамин, фенкарол, диазолин).

В резултат на съдови нарушения и хипоксия на мозъка, разрушаване и резорбция на вътречерепни кръвоизливи и разпадане на унищожената мозъчна материя се образува маса от хистаминоподобни вещества (серотонин и др.), Следователно предписването на антихистамини е задължително. .

По-нататъшният избор на предписания за лечение зависи от височината на налягането на цереброспиналната течност на пациента. При повишено налягане на цереброспиналната течност (синдром на хипертония) лечението трябва да бъде както следва: позиция в леглото според Фаулър - с повдигната глава, диета № 7 с ограничение на солта и течността.

За намаляване на мозъчния оток се използва дехидратация. Концентрираните хипертонични разтвори се прилагат интравенозно, за да се повиши осмотичното налягане в съдовото легло и да се предизвика изтичане на течност от интерстициалните пространства на мозъка. За осмотерапия използвайте 40% разтвор на глюкоза, 40% разтвор на натриев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 15% разтвор на манитол в размер на -1-1,5 на 1 kg телесно тегло. Последните две лекарства имат изразени диуретични свойства. От диуретиците най-често се използва фуроземид (лазикс) за дехидратация на тъканите. Почистващите клизми помагат за отстраняването на течността от тялото.

Разтоварващите лумбални пункции директно намаляват налягането на цереброспиналната течност, когато след лумбална пункция бавно се освобождават 8-12 ml цереброспинална течност.

При хипотензивен синдром се предписва следното: диета № 15, позиция в леглото според Trandelenburg - с повдигнат крак. Разтвори с ниска концентрация на сол (изотоничен Ringer-Locke, 5% разтвор на глюкоза) се прилагат интравенозно. Добър терапевтичен ефект имат подкожните инжекции на кофеин-натриев бензонат 1 ml 10% разтвор и вагосимпатиковите новокаинови блокади.

В някои случаи става необходимо да се предписват определени групи лекарства и лекарства. Така че, при открити наранявания, когато има заплаха от развитие на инфекциозни усложнения, се използват антисептици, антибиотици и сулфонамиди.

В случай на нарушение на жизнените функции се предписват аналептични лекарства, които стимулират дихателния център и съдовия тонус (кордиамин, лобелин хидрохлорид, цититон); за нормализиране на кръвното налягане в цялото съдово русло се използват адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон). Слабостта на сърдечния мускул се лекува със сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

Черепно-мозъчната травма често е част от политравма, придружена от шок и кръвозагуба. В комплекса от противошокова терапия се преливат кръвни и плазмозаместващи разтвори (реополиглюкин, желатинол, ацезол), прилагат се аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол, аналгин), хормони (хидрокортизон) и други лекарства.

Хирургично лечениепациенти с остра травматична мозъчна травма е неизбежна при открити наранявания и при наличие на признаци на мозъчна компресия. При открити наранявания се извършва първично хирургично лечение. Раната се затваря със стерилен материал. Косата около него е обръсната. Кожата се измива със сапунена вода, избърсва се със салфетки и се третира два пъти с разтвор на 5% йодна тинктура. Локална инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25% разтвор на новокаин с добавяне на антибиотици. След анестезията раната се измива старателно с антисептичен разтвор (фурацилин, водороден прекис, риванол) и се изследва. Ако е увредена само меката тъкан, нежизнеспособната тъкан се изрязва. При компресирани рани със смачкани ръбове е по-добре да се изрежат на ширина 0,3-0,5 cm до костта. Кървенето се спира и раната се зашива.

Ако по време на проверка на раната се открие фрактура, тогава е необходимо внимателно да се отстранят всички малки свободни фрагменти с пинсети и да се изследва твърдата мозъчна обвивка. Ако няма увреждане, нормален цвят или запазена пулсация, черупката не се отваря. Ръбовете на костната рана се резецират с клещи на ширина 0,5 см. Извършва се хемостаза и се поставят конци върху раната.

Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, т.е. Ако има проникваща рана на черепа, тогава се извършва първично хирургично лечение, както е описано по-горе, но с икономично изрязване на ръбовете на черупката. За по-добро изследване на субдуралното пространство раната на твърдата мозъчна обвивка се разширява. Свободни костни фрагменти, мозъчен детрит и кръв се измиват с водороден прекис и топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След спиране на кървенето твърдата мозъчна обвивка се зашива, ако е възможно, и се прилагат послойни шевове върху меките тъкани на черепа.

Притискането на мозъка, независимо от причините, които са го причинили, трябва да бъде елиминирано веднага след диагностицирането.

При вдлъбнати затворени фрактури на калвариума се прави разрез на меките тъкани до костта с очакване да се разкрие мястото на фрактурата. До него е поставен отвор за фреза, през който се опитват да повдигнат вдлъбнатия фрагмент с помощта на повдигач. Ако фрагментите са успели да бъдат повдигнати, което се случва много рядко, и те не се движат, тогава операцията може да бъде завършена, като първо се уверите, че няма индикации за разширена операция. Ако фрагментите не могат да бъдат повдигнати, тогава вдлъбнатият участък на костта се резецира от страната на отвора на резеца. По-нататъшният ход на интервенцията е същият като при първичното хирургично лечение, но без ексцизия в твърдата мозъчна обвивка.

Ако мозъкът е компресиран от хематоми или хигрома, може да се извърши резекция или остеопластична хирургия. Първият вариант на операцията е, че в проекцията на предполагаемия хематом се поставя дупка за търсене. Ако се открие хематом, отворът се разширява чрез постепенна резекция на костта до желания размер (6x6, 7x7 cm). Чрез създадения прозорец се извършва интервенция върху мозъка и мембраните. Операцията завършва със зашиване на меките тъкани, оставяйки голям дефект в костите на черепа. Тази операция създава добра декомпресия на мозъка, особено когато компресията на мозъка е съчетана с тежка контузия. Но резекционната трепанация има и отрицателни страни. След това е необходима друга интервенция за затваряне на черепния дефект със синтетичен материал (стерактил) или автоложна кост, взета от ребро. Ако това не се направи, ще се развие посттрепанационен синдром. Промените във вътречерепното налягане, причинени от физически стрес (напрежение, кашляне, кихане и др.), Водят до чести движения на мозъчната материя в „прозореца“ на черепния дефект. Травмата на мозъка от ръбовете на отвора на бурта причинява развитието на фиброзен процес в тази област. Между мозъка и мембраните, костите и обвивката на черепа се образуват сраствания, които причиняват локална болка и главоболие, а впоследствие и епилептични припадъци. Остеопластичната трепанация не оставя дефекти на черепа, изискващи последваща пластична хирургия. Прави се полуовален разрез от основата надолу в меките тъкани до костта. По линията на разреза, без да се отделя мекотъканното ламбо, се пробиват пет фрезови отвора - два в основата на ламбото и три по дъгата.С помощта на водач трион Gigli се прекарва през два фрезови отвора и се изпилява костния мост всички дупки постепенно се свързват в едно, а костно-меката тъкан клапата на храносмилателния крак се обръща надолу.По-нататъшният ход на операцията зависи от вида на нараняването.След завършване на интервенцията в черепната кухина , костното ламбо се поставя на място и меката тъкан се зашива на слоеве.

Тестова задача за самоподготовка по темата"Травматична мозъчна травма"

Механизми на травматично мозъчно увреждане.

Класификация на черепно-мозъчната травма.

Назовете общите церебрални симптоми.

Назовете локални симптоми.

Назовете менингеални симптоми.

Назовете стволовите симптоми.

Какво е хипер-, хипо- и нормотензивен синдром и как да го дефинираме?

Как се диагностицира мозъчното сътресение?

На какво основание се поставя диагнозата „мозъчна контузия”?

Градация на тежестта на нараняването, клинични разлики в степените на тежест.

Причини за компресия на мозъка.

Клиника на компресия на мозъка от костни фрагменти и чужди тела, за разлика от мозъчна контузия.

Клиника на компресия на мозъка от интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми.

Клиника на мозъчна компресия от епи- и субдурални хематоми, за разлика от мозъчна контузия.

Какво представлява субдуралната хигрома?

Разлика между клиниката на сътресение, натъртване и компресия от епи- и субдурални хематоми.

Клиника на субарахноидален кръвоизлив.

Счупване на основата на черепа, диагноза.

Травматични очила и ликворея, тяхната диагноза. Признаци на увреждане на предната, средната и задната черепна ямка.

Фрактури на черепния свод, диагноза, тактика.

Първа помощ при черепно-мозъчни травми.

Консервативно лечение на остра черепно-мозъчна травма, дайте патогенетична обосновка.

Консервативно лечение на увреждане на мозъка по време на възстановителния период.

Хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (TBI): пункция, трепанация, трепанация.

Техники на различни видове трепанации, необходими инструменти.

Какво е посттрепанационен синдром, неговото лечение.

Резултати и дългосрочни последици от TBI.