Дегенеративни заболявания на нервно-мускулната система. Автоимунни и дегенеративни заболявания на нервната система

Невродегенеративните заболявания се характеризират с прогресивна и необратима атрофия на неврони в различни части на централната нервна система. При болестта на Паркинсонброят на допаминергичните неврони в базалните ганглии намалява, което нарушава контрола на произволните движения. При Болест на Алцхаймерневроните на мозъчната кора и хипокампуса атрофират със загуба на интелигентност и памет. С хорея Хънтингтънгърчовете се причиняват от дефицит на GABA и ацетилхолин в стриатума с последваща хиперфункция на допаминергичните синапси. При пациенти амиотрофична латерална склерозаСлабостта на скелетната мускулатура се причинява от дегенерация на моторни неврони в гръбначния мозък и мозъчния ствол, както и пирамидални клетки на мозъчната кора. Невродегенеративните заболявания се срещат при възрастните хора, създавайки сериозни медицински и социални проблеми.

Селективното увреждане на структурите на централната нервна система при невродегенеративни заболявания се дължи на влиянието на генетични фактори и патогенни фактори на околната среда върху специфични метаболитни и физиологични процеси в невроните. Естеството на увреждането зависи от чувствителността на невроните към действието на възбуждащите аминокиселини, характеристиките на биоенергетиката и хода на реакциите на окисляване на свободните радикали.

Болестите на Паркинсон и Алцхаймер и амиотрофичната латерална склероза се появяват спорадично сред населението, въпреки че са известни случаи на фамилна патология. При тези заболявания се наследява предразположеност към увреждане на невроните под въздействието на неблагоприятни влияния на околната среда. Хореята на Хънтингтън е генетично заболяване с автозомно-доминантно унаследяване.

При болестта на Паркинсон етиологично значение имат невроинфекциите и интоксикациите. Известно е, че епидемията от летаргичен енцефалит в края на 1910 г. е придружена от увеличаване на честотата на болестта на Паркинсон, но в момента няма такава връзка. През 1983 г. е описана форма на паркинсонизъм при хора, които синтезират и използват лекарство като меперидин. но в действителност те са се инжектирали с N-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрахидропиридин.

Възбуждащи мозъчни медиатори - глутамин и аспарагинова аминокиселина, когато се произвеждат в излишък, увреждат невроните като агонисти NMDA-рецептори (N-метил-D-аспартат). Тези рецептори, като отварят калциевите канали, увеличават навлизането ок 2+ Vневрони. Калциевите йони освобождават лизозомни ензими, което е придружено от некроза.

В напреднала възраст кръвоснабдяването на мозъка намалява, в митохондриалния геном се натрупват мутации. Тези нарушения нарушават аеробния метаболизъм на невроните. При невродегенеративните заболявания биоенергийните дефекти са много по-изразени, отколкото при възрастните хора без патология на ЦНС. По този начин при болестта на Паркинсон се нарушава функцията на електронтранспортната верига на митохондриите в допаминергичните неврони на стриатума. N-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрахидропиридин метаболитът потиска производството на енергия в допаминергичните неврони на substantia nigra на междинния мозък. Модел на хорея на Huntington може да бъде индуциран при зайци чрез прилагане на агонисти. NMDA-рецептори и токсини, които инхибират окислителните реакции в митохондриите.

Невроните проявяват повишена чувствителност към патогенните ефекти на хидропероксидите и свободните кислородни радикали. Тези вещества увреждат ДНК и инициират пероксидация на мембранните липиди. В условията на оксидативен стрес нервната тъкан е защитена от ендогенни антиоксиданти - аскорбат, глутатион и супероксид дисмутаза.

При болестта на Паркинсон окислението на допамина с участието на моноаминооксидаза се придружава от производството на водороден пероксид. В присъствието на двувалентно желязо (обикновено количеството му в базалните ганглии е минимално) водородният пероксид се превръща в свободни хидроксилни радикали (диаграма).

ДОПАМИН + O 2 + H 2 O

3,4-ДИОКСИФЕНИЛОЦЕТНА КИСЕЛИНА +NH3 +H2O2

Дегенерация и смърт на неврони възникват, когато антиоксидантната защита е недостатъчна. При пациенти с наследствена форма на амиотрофична латерална склероза активността на супероксиддисмутазата е намалена.

В класификацията на болестите нервенсистемите разграничават специална група патологични състояния - дегенеративни, като подчертават, че те се характеризират с постепенна и постоянно прогресираща смърт на неврони, причиникоито остават неразкрити напълно. За да се идентифицират тези заболявания, е необходимо да се изключат възможни етиологични фактори като инфекции, метаболитни нарушения и интоксикации. Клиничната практика показва, че значителна част от заболяванията, класифицирани като дегенеративни, имат генетичнипредразположение и се унаследява по автозомно и рецесивен начин. Въпреки това, други състояния, които не се различават фундаментално от наследствените заболявания, се срещат само спорадично, под формата на изолирани случаи в отделни семейства.

Въз основа на определението, класификацията на дегенеративните заболявания не може да се основава на точно познаване на техните причини или патогенеза. Те се разделят на различни синдроми главно според патологичните промени, но и като се вземат предвид клиничните данни. Клинично разглежданата група заболявания се проявява под формата на няколко синдрома, чието разпознаване помага на лекаря да разреши проблемите диагностикаВ допълнение към специфичните симптоми, които помагат да се разграничи един синдром от друг, има някои общи знаци,характеризиращи цялата група от обсъждани заболявания.

Общи бележки
Характерните черти на дегенеративните заболявания са тяхното постепенно начало и стабилно прогресиращо протичане в продължение на много години, обикновено по-дълго, отколкото при наследствени метаболитни заболявания, засягащи нервната система. Първоначалните промени могат да бъдат толкова фини, че често е невъзможно да се определи точно времето на появата им. Понякога самият пациент или негови близки могат да съобщят за инцидент (травма или някакво драматично събитие), което е отключило началото на заболяването. Въпреки това, при подробен разпит, често е възможно да се установи, че пациентът или членовете на неговото семейство при такива обстоятелства само внезапно осъзнават наличието на разстройство, което е съществувало преди това, но е останало незабелязано.

Фамилната анамнеза е от голямо значение, но отричането на случаи на заболяване при роднини не винаги трябва да се приема за даденост. Една от причините е желанието на роднините да скрият наличието на неврологична патология в семейството. Друго обстоятелство може да бъде относително слабата чувствителност към болестта при други членове на семейството, така че самият пациент и членовете на семейството му може да не знаят за случаи на заболяване при други роднини; това е особено характерно за наследствените атаксии. Освен това, диагностикавсеизвестен наследственаболести е трудно, ако семейството е малко. Междувременно семейната поява на болестта не винаги показва нейната наследственахарактер и в някои случаи се причинява от влиянието на общ инфекциозен или токсичен фактор.

Друга обща характеристика на дългосрочно прогресиращите дегенеративни заболявания на нервната система е, че те са резистентни на терапевтични интервенции. Ето защо лечениепациенти със заболявания от тази група носи дълбоко разочарование на всички, които се занимават с тях. Въпреки това, клиничният опит и необходимите знания често позволяват да се постигне облекчаване на някои симптоми, а в някои случаи - много значително (например в случай на заболяване Паркинсон). По този начин подробното запознаване на лекарите с този проблем може значително да помогне на пациентите, дори и да няма методи, които да доведат до излекуване.

Важна особеност на разглежданата група заболявания е тенденцията към двустранно симетрично разпределение на патологичните промени, което само по себе си спомага за разграничаването им от други форми на неврологични разстройства. В ранните етапи обаче може да бъде засегната само половината от тялото или един крайник. Но рано или късно, въпреки асиметричното начало, неизбежно се разкрива двустранността на процеса.

Трябва да се отбележи, че заболяванията, класифицирани като дегенеративни, са придружени от почти селективно засягане на определени анатомични и функционални невронни системи, докато други структури остават непокътнати. Типични примери са амиотрофичната латерална склероза, при която патологичният процес е ограничен само до церебралните и спиналните двигателни неврони, и някои форми на прогресивна атаксия, при които са засегнати само клетките на Пуркиние в малкия мозък. При атаксията на Фридрих и някои други синдроми са засегнати много невронни системи.

В това отношение дегенеративните невронни заболявания приличат на някои патологични процеси с известна етиология, особено интоксикация, която също може да бъде придружена от селективни промени в нервната система. Например, дифтерийният токсин причинява селективно разрушаване на миелина на периферните нерви, триортокрезил фосфатът засяга кортикоспиналните пътища в гръбначния мозък и периферните нерви и, както ще бъде обсъдено по-долу. Наскоро откритият невротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрахидропиридин (MPTP) води до локална смърт на нервните клетки в substantia nigra. Селективното засягане на определени невронни системи обаче не е патогномонично за всички дегенеративни заболявания; някои от тях се характеризират с дифузни и неселективни патологични промени. Тези изключения обаче не намаляват значението на увреждането на определени невронни системи като отличителна черта на много заболявания от разглежданата група.

Развитието на патологичния процес в нервната система се характеризира с бавна инволюция на телата на нервните клетки с разпространението им по нервните влакна, което не е придружено от изразена тъканна реакция или клетъчен отговор. В същото време смъртта на невроните и техните влакна е придружена от реактивна хиперплазия на фибрилообразуващи астроцити (глиоза). Няма или има незначителни промени в цереброспиналната течност (CSF) и като правило се състои от леко повишаване на нивата на протеин без промени в съдържанието на специфични протеини, броя на клетките и други компоненти. Тъй като тези заболявания неизбежно водят до смърт на тъкани, а не до образуване на нови, рентгенографската визуализация на мозъка, вентрикуларната система и субарахноидалното пространство не разкрива никакви промени или определя разширяването на пространствата, съдържащи течност. По този начин изброените отрицателни лабораторни резултати помагат за разграничаване на дегенеративните заболявания от други големи класове прогресиращи заболявания на нервната система - тумори и инфекции.

Класическидействие

Тъй като понастоящем не е разработена етиологична класификация, разделянето на дегенеративните заболявания на отделни синдроми се извършва, като се вземат предвид описателни критерии. Тези критерии се основават главно на патологичната анатомия, но до известна степен и на клиничните прояви. Много от тези синдроми са кръстени на известни невролози и невропатолози. Заболяванията са групирани според водещите клинични признаци. Класификацията, дадена в таблица 350-1 и обсъдена по-долу, е изградена точно според този план.

Таблица 350-1. Клинична класификация
дегенеративни заболявания на нервната система

I. Разстройства, характеризиращи се с прогресивна деменция при липса на други значими неврологични симптоми A. Болест на Алцхаймер
Б. Сенилна деменция от типа на Алцхаймер Б. Болест на Пик (лобарна атрофия)
II. Синдроми на прогресивна деменция, комбинирани с други тежки неврологични разстройства А. Главно в зряла възраст:
1. Болест на Хънтингтън
2. Множествена системна атрофия, комбинация от деменция с атаксия и/или прояви на болестта на Паркинсон
3. Прогресивна супрануклеарна парализа (синдром на Steele-Richardson-Olszewski) B.

Предимно деца и млади хора
1. Болест на Халерворден-Шпатц.
2. Прогресираща фамилна миоклонус-епилепсия
III. Синдроми, придружени от постепенно развитие на нарушения на позата и движенията
A. Трепереща парализа (болест на Паркинсон) B. Стрионна дегенерация
B. Прогресивна супрануклеарна парализа (вижте по-горе II, A, 3) D. Торсионна дистония (торзионен спазъм, деформираща мускулна дистония)
D. Спазматичен тортиколис и други органични дискинезии E. Фамилен тремор G. Синдром на Gilles de la Tourette
IV. Синдроми, придружени от прогресивна атаксия А. Малкомозъчни дегенерации
1. Церебеларна кортикална дегенерация
2. Оливопонтоцеребеларна атрофия (OPCA) B. Спиноцеребеларни дегенерации (атаксия на Фридрих и подобни разстройства)
V. Синдром на централна недостатъчност на автономната нервна система (синдром на Shai-Drager)
VI. Синдроми на мускулна слабост и атрофия без сензорно увреждане (заболяване на моторния неврон) А. Амиотрофична латерална склероза Б. Спинална амиотрофия

1. Фамилна спинална амиотрофия в детството (болест на Werdnig-Hoffmann)
2. Ювенилна спинална амиотрофия (болест на Wohlfarth-Kugelberg-Welander)
3. Други форми на фамилна спинална амиотрофия B. Първична латерална склероза D. Наследствена спастична параплегия
VII. Синдроми, съчетаващи мускулна слабост и атрофия с нарушения на чувствителността (прогресивни неврални амиотрофии, хронични фамилни полиневропатии)
A. Перонеална амиотрофия (Charcot - Marie - Tuta) B. Хипертрофична интерстициална полиневропатия (хипертрофичен неврит на Dezherina - Sotta) C. Различни форми на хронична прогресивна невропатия
VIII. Синдроми на прогресивна загуба на зрение
A. Пигментна дегенерация на ретината (retinitis pigmentosa) B. Наследствена атрофия на зрителните нерви (болест на Leber)

Дегенеративните заболявания на централната нервна система са хетерогенна група от заболявания, характеризиращи се с прогресивна загуба на неврони с вторични промени в бялото вещество и придружаваща глиална пролиферативна реакция. Повечето невродегенеративни заболявания се проявяват през 5-6-то десетилетие от живота и по-късно в живота.

Макроскопски се определя атрофия на определени области на главния и гръбначния мозък. Микроскопски основните промени се откриват в невроните и техните процеси, характеризиращи се с дегенеративни (дистрофични) процеси, завършващи с клетъчна смърт. Невронните промени се проявяват чрез различни цитоплазмени и интрануклеарни включвания, неврофибрили на Алцхаймер, грануловакуолна дегенерация, натрупване на липофусцин, липопигментна и невроаксонална дистрофия. В този случай се развиват глиални и макрофагални реакции, съдови промени, специфични структури - плаки и гъбесто състояние на мозъка.

Дегенеративните заболявания на централната нервна система включват: болест на Алцхаймер, болест на Пик, болест на Паркинсон, хорея на Хънтингтън, амиотрофична латерална склероза. Подобни морфологични промени в централната нервна система се откриват при заболявания с прионна етиология. Това са болестта на Кройцфелд-Якоб (спорадични и нови форми), синдром на Герстман-Щрауслер-Шайнкер, фатално фамилно безсъние, куру.

Болест на Алцхаймер (деменция от типа на Алцхаймер). Болестта на Алцхаймер (синоним на деменция от типа на Алцхаймер) е често срещана форма на първична дегенеративна деменция в късна възраст, характеризираща се с комплекс от клинични и невропатологични признаци. Освен това надеждно потвърждение на диагнозата е възможно само с помощта на невроморфологични данни, обикновено следсмъртно изследване на мозъка.

Съвременната класификация на болестта на Алцхаймер се базира на възрастта. В съответствие с 10-та ревизия на МКБ се разграничават две форми: 1) Болест на Алцхаймер с проява преди 65-годишна възраст (синоними: болест на Алцхаймер тип 2, пресенилна деменция от типа на Алцхаймер), тъй като е описана тази форма на деменция от А. Алцхаймер през 1906 г., се нарича чиста болест на Алцхаймер; 2) Болест на Алцхаймер с късно начало, т.е. след 65-годишна възраст (синоними: болест на Алцхаймер тип 1, сенилна деменция от типа на Алцхаймер).

Болестта на Алцхаймер е на първо място сред причините за деменция при хора в напреднала и сенилна възраст. Колкото по-възрастно е населението, толкова по-голямо е разпространението на болестта на Алцхаймер. Така той не надвишава 0,6% във възрастовата група 60-69 години, 3,6% при 70-79 години, а сред хората над 80 години разпространението на заболяването достига 15%. Жените боледуват малко по-често от мъжете.

Етиологията и патогенезата на болестта на Алцхаймер не са напълно изяснени. Генетичните фактори са от голямо значение. Данни от анализ на близнаци, проучвания на моделите на наследяване и анализ на гени, участващи в болестта на Алцхаймер, показват нейната хетерогенност. Фамилните форми на болестта на Алцхаймер с ранно начало се унаследяват като автозомно-доминантна черта, свързана с увреждане на един основен ген. Такива наследствени моногенни форми представляват само малка част (до 10%) от случаите на болестта на Алцхаймер. Останалите случаи са спорадични форми, които са разнородни. Те могат също да бъдат причинени от мутации или полиморфизми в гени, но патогенната експресия на генетично заболяване се влияе от други гени и/или фактори на околната среда. Понастоящем са идентифицирани 3 гена, отговорни за развитието на ранните фамилни форми на заболяването: генът за амилоидния прекурсорен протеин (АРР) е локализиран на 21-ва хромозома; , кодиращ сродни мембранни протеини - пресенилини (пресенилин 1 (PS1) и пресенилин 2 (съответно PS2). Развитието на спорадичната болест на Алцхаймер е тясно свързано с гена аполипопротеин Е на хромозома 19.

Патогенезата на болестта на Алцхаймер е свързана със следните основни нарушения: първо, извънклетъчни отлагания на β-амилоид, който е продукт на γ-секретазна протеолиза на АРР [амилоидните отлагания обикновено образуват характерни сенилни плаки (синоними: „амилоидни плаки“, „ невритни плаки”, „друзи”)”) или се появяват в стените на мозъчните съдове]; второ, образуването в телата на нервните клетки и техните дендрити на неврофибрилите на Алцхаймер (интраневронални плексуси), които са променени цитоскелетни компоненти, състоящи се от хиперфосфорилиран тау протеин.

Образуването на сенилни плаки индуцира експресията на индукторни гени на апоптоза (c-jun), което води до невронална смърт. Смъртта на невроните може да се обясни с активирането на калциевите канали и развитието на свободно радикално окисляване на клетъчните мембрани. Предполага се и участие в смъртта на неврони от класическата каскада на комплемента. Появата на аполипопротеин Е алел - e4 (ApoE-e4) вероятно играе важна роля в патогенезата на болестта на Алцхаймер. ApoE-e4 е рисков фактор не само за болестта на Алцхаймер, но и за церебрална амилоидна ангиопатия и атеросклероза. ApoE може да повлияе на агрегацията и/или разграждането на АРР. Значението на пресенилините в организма не е ясно, но те се определят в ендоплазмения ретикулум и апарата на Голджи. Мутациите на гените PS1 и PS2 увеличават производството на Р-амилоид, ускоряват неговата агрегация и образуването на сенилни плаки.

При макроскопско изследване на мозъка при аутопсия се установява изразена атрофия на кората на главния мозък. В някои случаи теглото на мозъка е под 900 г. Патогномоничните промени при болестта на Алцхаймер се откриват чрез микроскопско изследване. Най-характерните сред тях са следните признаци:

Сенилните (невритни) плаки са неразтворими извънклетъчни отлагания на β-амилоид, заобиколени от дистрофично променени неврити и глиални клетки. Диаметърът им варира от 5 до 100 микрона. Понякога плаките се локализират около кръвоносните съдове;

Неврофибрилите на Алцхаймер се състоят от гъсто разположени сдвоени спираловидни нишки, които образуват "нишки" и са локализирани в дистрофично променени неврони. Неврофибрилите се образуват от tau(t) протеин, който обикновено се свързва с тубулин. При болестта на Алцхаймер тау протеинът е хиперфосфолиран и по-малко свързан с микротубулите. След това несвързаният тау протеин спонтанно се агрегира в неразтворими нишки, отложени в клетките;

Грануловакуолната невронална дегенерация се характеризира с появата в невроните, най-често в рога на Амон, на кръгли вакуоловидни образувания с диаметър 3-5 μm, с плътно закръглено ядро в централната част. Произходът на тези тела е неясен;

Намаляване на обема на телата на нервните клетки, липофусциноза на неврони;

Вакуолизацията в повърхностните слоеве на неокортекса, характерна за прионните заболявания, може да възникне при болестта на Алцхаймер;

Амилоидна ангиопатия, фиброза и калцификация, глиоза.

Продължителността на болестта на Алцхаймер варира от 2 до 20 години. В краен стадий - деменция, тежка инвалидност с тазови нарушения. Смъртта настъпва най-често от инфекциозни заболявания.

Наследствените дегенеративни заболявания на нервната система са голяма група заболявания, причинени от генетична патология. Вродените заболявания не винаги са наследствени. Най-често срещаните са: 1) наследствени нервно-мускулни заболявания,

2) наследствени метаболитни заболявания, протичащи с увреждане на нервната система, 3) факоматози и системни дегенерации

Наследствени заболявания на нервно-мускулната система

Повечето детски болести са наследствени. Те се характеризират с увреждане на мускулната тъкан, периферните неврони и често на гръбначния мозък. Те се проявяват под формата на мускулна слабост, повишена умора, нисък мускулен тонус с последващо развитие на мускулна дистрофия. Диагнозата на нервно-мускулните заболявания трябва да включва няколко основни характеристики: локализация на водещия двигателен дефект; тип наследство: автозомно доминантно, автозомно рецесивно, Х-свързано; възраст при появата на първите признаци на заболяването; преобладаваща локализация на увреждане на скелетната мускулатура; протичане на заболяването (бързо прогресиращо, бавно прогресиращо). В педиатричната практика диагностиката е важна синдром на "мършаво дете".Клиничните прояви на синдрома включват:

Необичайна поза (поза жаба);

Слабо съпротивление при пасивни движения поради мускулна хипотония; ,

Повишен обхват на движение в ставите;

Намалена обща двигателна активност;

Забавено двигателно развитие.

Този комплекс от симптоми е характерен за широк спектър от заболявания на нервно-мускулната система, перинатални лезии на централната нервна система и заболявания на съединителната тъкан. В допълнение, този симптомен комплекс може да се прояви в тежка соматична патология на новороденото.

Вродените миопатии са група наследствени заболявания на мускулната тъкан. Тези заболявания се проявяват с нисък мускулен тонус, мускулна слабост и намалени сухожилни рефлекси. Често се наблюдават респираторни нарушения, водещи до пневмония.

Има няколко форми на заболяването. Електромиографското изследване е важно за поставяне на диагнозата.

От голямо значение през неонаталния период е диагностицирането на особена форма на мускулна дистрофия, която е съчетана с ограничени движения на очните ябълки. Още от раждането са характерни нисък мускулен тонус и ограничени движения на очните ябълки. Бебето суче лошо; той има слаб, тих вик; се наблюдават признаци на булбарна парализа. Заболяването прогресира бавно, а булбарната дизартрия става все по-изразена.

Вродена непрогресивна или бавно прогресираща немалинова миопатия - Заболяването най-често се проявява в предучилищна възраст под формата на оплаквания от мускулна умора, слабост и забавено психо-речево развитие. Тези деца често погрешно са диагностицирани с церебрална парализа. При изследване на такова дете, дифузни признаци на мускулна загуба, умора, мускулна слабост, намалени сухожилни рефлекси. Има няколко форми на миопатия.

Вродените мускулни дистрофии са наследствени заболявания с автозомно-рецесивен тип на наследяване.

Най-често срещаните са прогресивна мускулна дистрофия.В ранна възраст най-често се наблюдава формата на Дюшен.

Миопатия на Дюшен (1868). Сред всички мускулни дистрофии, псевдохипертрофичната форма на Дюшен е най-тежката и най-често срещаната. Наблюдава се в популацията с честота 1:30 000.

Клиничната картина е прогресивно нарастване на мускулната дистрофия, дистрофични промени с постепенно обездвижване. Основно са засегнати долните крайници. Първите симптоми се появяват на възраст от две до четири години, въпреки че още през първата или втората година от живота двигателната активност на пациентите е намалена. Децата започват да ходят по-късно, не тичат и развиват специфична „патешка“ походка с клатушкане. Процесът е възходящ - крака, гръбна мускулатура, гърди, горни крайници. До 13-15-годишна възраст са напълно обездвижени. Смъртта настъпва в края на второто десетилетие, най-често от остра сърдечна недостатъчност или пневмония. 30-70% от пациентите с миопатия на Дюшен имат умствена изостаналост. Степента на интелектуално недоразвитие е различна. Може да бъде придружено от забавяне на формирането на речта, причинено от рецесивен ген, локализиран на Х-хромозомата, предполага се, че това разстройство е свързано с дефицит на мембрани на мускулни влакна и други причини.

Наследствените невромускулни заболявания могат да бъдат лекувани с генна терапия. През 1985 г. е открит генът дистрофин, чийто дефект води до миотонична дистрофия на Дюшен. На болните деца се инжектират мускулни клетки (миобласти), получени от биопсии (парче мускул с тегло около 1-2 g) на здрави донори и отгледани при определени условия. Тези здрави миобласти носят липсващия ген на дистрофин. В мускулите на пациента донорните клетки се сливат с клетките на пациента и се образуват мускулни влакна с пълен набор от гени.

Родителите на болни деца създадоха Московския фонд за подпомагане на деца с нервно-мускулни заболявания и общата междурегионална асоциация „Надежда“. Основната им цел е подпомагане на семейства с деца с мускулна дистрофия тип Дюшен и организиране на лечение.

Миотоничната дистрофия (атрофична миотония, дистрофична миотония, болест на Rossolimo-Kurschmann-Steinert-Batten) честотата е 1 на 8000. Мъжете са засегнати 3 пъти по-често. Генът е локализиран на 19q 13.2-13.3. Унаследява се по автозомно-доминантен начин. Основните симптоми: слабост в ръцете, ранна плешивост, хипогонадизъм, сърдечна патология, ендокринни нарушения, интелектуален спад, почти винаги ограничена подвижност на очните ябълки и птоза.

Сред всички случаи на миотопична дистрофия вродената форма е болестта на Томпсен - 12%. Синоним - вродена миотопия - изразена двустранна пареза на лицевите мускули - лицева диплегия: лицето е приятелско, устата е отворена, пациентът не може да набръчка челото си, да затвори очи или да се усмихне. Има вродени деформации: плоскостъпие, хиперостоза и асиметрия на черепа, артрогрипоза. Небцето винаги е силно стеснено и високо. Имат много тънки ребра. Често се среща затруднено преглъщане, чести са пневмония и сърдечни аритмии. Има особен растеж на косата на челото - "плешиви петна" от двете страни. Умствена изостаналост се среща при всички засегнати хора с IQ 20-70, катаракта.

Заболяването се причинява от автозомно доминантен ген с рязко варираща експресивност.

Според някои данни за жена, страдаща от миотонична дистрофия, рискът от раждане на дете с тежка вродена форма на заболяването е около 7%, а ако вече е имало едно дете с такава лезия, тогава 35%. Понастоящем се правят опити за пренатална диагностика на носителството на гена на миотоничната дистрофия въз основа на анализа на връзката на този ген с локуса на секретора и кръвната група.

Ранното диагностициране на спинална мускулна атрофия при малки деца е важно (по-голямата част от тези атрофии се унаследяват по автозомно-рецесивен начин).

Спинална мускулна атрофия в детска възраст. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин, една от тези форми е Werdnig-Hoffmann. Генът е локализиран на 5q 11.2-13.3. По време на бременност се наблюдава късно, бавно движение на плода. От раждането е налице генерализирана мускулна хипотония, атрофия и потрепване на мускулите на гърба, тялото, горните и долните крайници се появяват още в първите месеци. Има ранно изоставане в двигателното развитие.

За да се идентифицират тези заболявания, е необходимо да се изключат възможни етиологични фактори като инфекции, метаболитни нарушения и интоксикации. Клиничната практика показва, че значителна част от заболяванията, класифицирани като дегенеративни, имат генетична предразположеност и се унаследяват по автозомно-рецесивен начин. Въпреки това, други състояния, които не се различават фундаментално от наследствените заболявания, се срещат само спорадично, под формата на изолирани случаи в отделни семейства.

Въз основа на определението, класификацията на дегенеративните заболявания не може да се основава на точно познаване на техните причини или патогенеза. Те се разделят на различни синдроми главно според патологичните промени, но и като се вземат предвид клиничните данни. Клинично разглежданата група заболявания се проявява под формата на няколко синдрома, чието разпознаване помага на лекаря при решаването на диагностични проблеми. В допълнение към специалните симптоми, които позволяват да се разграничи един синдром от друг, има някои общи признаци, които характеризират цялата група от обсъждани заболявания.

Общи бележки

Характерните особености на дегенеративните заболявания са тяхното постепенно начало и стабилно прогресиращ ход в продължение на много години, обикновено по-дълъг, отколкото при наследствени метаболитни заболявания, засягащи нервната система (виж Глава 349). Първоначалните промени могат да бъдат толкова фини, че често е невъзможно да се определи точно времето на появата им. Понякога самият пациент или негови близки могат да съобщят за инцидент (травма или някакво драматично събитие), което е отключило началото на заболяването. Въпреки това, при подробен разпит, често е възможно да се установи, че пациентът или членовете на неговото семейство при такива обстоятелства само внезапно осъзнават наличието на разстройство, което е съществувало преди това, но е останало незабелязано.

Класификация

Таблица 350-1. Клинична класификация на дегенеративните заболявания на нервната система

I. Разстройства, характеризиращи се с прогресивна деменция при липса на други значими неврологични симптоми A. Болест на Алцхаймер

Б. Сенилна деменция от типа на Алцхаймер Б. Болест на Пик (лобарна атрофия)

II. Синдроми на прогресивна деменция, комбинирани с други тежки неврологични разстройства А. Главно в зряла възраст:

2. Множествена системна атрофия, комбинация от деменция с атаксия и/или прояви на болестта на Паркинсон

3. Прогресивна супрануклеарна парализа (синдром на Steele-Richardson-Olszewski) B. Главно детство и млада възраст

1. Болест на Халерворден-Шпатц

2. Прогресираща фамилна миоклонус-епилепсия

III. Синдроми, придружени от постепенно развитие на нарушения на позата и движенията

A. Трепереща парализа (болест на Паркинсон) B. Стрионна дегенерация

B. Прогресивна супрануклеарна парализа (вижте по-горе II, A, 3) D. Торсионна дистония (торзионен спазъм, деформираща мускулна дистония)

D. Спазматичен тортиколис и други органични дискинезии E. Фамилен тремор G. Синдром на Gilles de la Tourette

IV. Синдроми, придружени от прогресивна атаксия А. Малкомозъчни дегенерации

1. Церебеларна кортикална дегенерация

2. Оливопонтоцеребеларна атрофия (OPCA) B. Спиноцеребеларни дегенерации (атаксия на Фридрих и подобни разстройства)

VI. Синдроми на мускулна слабост и атрофия без сензорно увреждане (заболяване на моторния неврон) А. Амиотрофична латерална склероза Б. Спинална амиотрофия

1. Фамилна спинална амиотрофия в детството (болест на Werdnig-Hoffmann)

2. Ювенилна спинална амиотрофия (болест на Wohlfarth-Kugelberg-Welander)

3. Други форми на фамилна спинална амиотрофия B. Първична латерална склероза D. Наследствена спастична параплегия

VII Синдроми на комбинация от мускулна слабост и атрофия с нарушения на чувствителността (прогресивни неврални амиотрофии, хронични фамилни полиневропатии)

A. Перонеална амиотрофия (Charcot - Marie - Tuta) B. Хипертрофична интерстициална полиневропатия (хипертрофичен неврит на Dezherina - Sotta) C. Различни форми на хронична прогресивна невропатия

VIII. Синдроми на прогресивна загуба на зрение

A. Пигментна дегенерация на ретината (retinitis pigmentosa) B. Наследствена атрофия на зрителните нерви (болест на Leber)

Клиничната картина на нозологичните форми, разгледани по-долу, се характеризира с преобладаване на постепенна загуба на интелектуални способности, т.е. деменция. Други неврологични симптоми, ако не вземете предвид терминалните етапи, липсват или са сравнително леки. (За по-нататъшно обсъждане на деменцията, включително въпроси, свързани с клиничната оценка, се препоръчва да се обърнете към глави 10, 11 и 23.)

Дегенеративни заболявания на нервната система

Е. П. Ричардсън, М. Флинт Бийт, Дж. Б. Мартин

В класификацията на заболяванията на нервната система се разграничава специална група патологични състояния - дегенеративни, като се подчертава, че те се характеризират с постепенна и постоянно прогресираща смърт на неврони, причините за които остават неразкрити докрай. За да се идентифицират тези заболявания, е необходимо да се изключат възможни етиологични фактори като инфекции, метаболитни нарушения и интоксикации. Клиничната практика показва, че значителна част от заболяванията, класифицирани като дегенеративни, имат генетична предразположеност и се унаследяват по автозомно-рецесивен начин. Въпреки това, други състояния, които не се различават фундаментално от наследствените заболявания, се срещат само спорадично, под формата на изолирани случаи в отделни семейства.

Въз основа на определението, класификацията на дегенеративните заболявания не може да се основава на точно познаване на техните причини или патогенеза. Те се разделят на различни синдроми главно според патологичните промени, но и като се вземат предвид клиничните данни. Клинично разглежданата група заболявания се проявява под формата на няколко синдрома, чието разпознаване помага на лекаря при решаването на диагностични проблеми. В допълнение към специалните симптоми, които позволяват да се разграничи един синдром от друг, има някои общи признаци, които характеризират цялата група от обсъждани заболявания.

Характерните черти на дегенеративните заболявания са тяхното постепенно начало и стабилно прогресиращо протичане в продължение на много години, обикновено по-дълго, отколкото при наследствени метаболитни заболявания, засягащи нервната система. Първоначалните промени могат да бъдат толкова фини, че често е невъзможно да се определи точно времето на появата им. Понякога самият пациент или негови близки могат да съобщят за инцидент (травма или някакво драматично събитие), което е отключило началото на заболяването. Въпреки това, при подробен разпит, често е възможно да се установи, че пациентът или членовете на неговото семейство при такива обстоятелства само внезапно осъзнават наличието на разстройство, което е съществувало преди това, но е останало незабелязано.

Фамилната анамнеза е важна, но отричането на случаи на заболяване при роднини не винаги трябва да се приема за даденост. Една от причините е желанието на роднините да скрият наличието на неврологична патология в семейството. Друго обстоятелство може да бъде относително слабата чувствителност към болестта при други членове на семейството, така че самият пациент и членовете на семейството му може да не знаят за случаи на заболяване при други роднини; това е особено характерно за наследствените атаксии. Освен това диагностицирането на известни наследствени заболявания е трудно, ако семейството е малко. Междувременно, семейната поява на заболяването не винаги показва неговия наследствен характер и в някои случаи се причинява от влиянието на общ инфекциозен или токсичен фактор.

Друга обща характеристика на дългосрочно прогресиращите дегенеративни заболявания на нервната система е, че те са резистентни на терапевтични интервенции. Ето защо лечението на пациенти със заболявания от тази група носи дълбоко разочарование на всички, които участват в него. Въпреки това, клиничният опит и необходимите знания често позволяват да се постигне облекчаване на някои симптоми, а в някои случаи - много значително (например при болестта на Паркинсон). По този начин подробното запознаване на лекарите с този проблем може значително да помогне на пациентите, дори и да няма методи, които да доведат до излекуване.

В това отношение дегенеративните невронни заболявания приличат на някои патологични процеси с известна етиология, особено интоксикация, която също може да бъде придружена от селективни промени в нервната система. Например, дифтерийният токсин причинява селективно разрушаване на миелина на периферните нерви, триортокрезил фосфатът засяга кортикоспиналните пътища в гръбначния мозък и периферните нерви и, както ще бъде обсъдено по-долу, невротоксинът 1-метил-4-фенил-1,2,5 ,5-тетрахидропиридин (MPTP) води до локална смърт на нервните клетки в substantia nigra. Селективното засягане на определени невронни системи обаче не е патогномонично за всички дегенеративни заболявания; някои от тях се характеризират с дифузни и неселективни патологични промени. Тези изключения обаче не намаляват значението на увреждането на определени невронни системи като отличителна черта на много заболявания от разглежданата група.

Тъй като понастоящем не е разработена етиологична класификация, разделянето на дегенеративните заболявания на отделни синдроми се извършва, като се вземат предвид описателни критерии. Тези критерии се основават главно на патологичната анатомия, но до известна степен и на клиничните прояви. Много от тези синдроми са кръстени на известни невролози и невропатолози. Заболяванията са групирани според водещите клинични признаци. Дадената по-долу класификация е изградена именно по този план.

Клинична класификация на дегенеративните заболявания на нервната система

I. Разстройства, характеризиращи се с прогресираща деменция при липса на други значими неврологични симптоми.

А. Болест на Алцхаймер.

Б. Сенилна деменция от типа на Алцхаймер.

Б. Болест на Пик (лобарна атрофия).

II. Синдроми на прогресивна деменция, съчетани с други тежки неврологични разстройства.

А. Предимно възрастни:

1. Болест на Хънтингтън

2. Множествена системна атрофия, комбинация от деменция с атаксия и/или прояви на болестта на Паркинсон

3. Прогресивна супрануклеарна парализа (синдром на Steele-Richardson-Olszewski)

Б. Основно деца и млади хора

1. Болест на Халерворден-Шпатц

2. Прогресираща фамилна миоклонус-епилепсия

III. Синдроми, придружени от постепенно развитие на нарушения на позата и движенията

A. Трепереща парализа (болест на Паркинсон)

Б. Стрионна дегенерация

Б. Прогресивна супрануклеарна парализа

D. Торсионна дистония (торзионен спазъм, деформираща мускулна дистония)

D. Спазматичен тортиколис и други органични дискинезии

Д. Фамилен тремор

G. Синдром на Gilles de la Tourette

IV. Синдроми, придружени от прогресивна атаксия

А. Дегенерации на малкия мозък

1. Кортикална дегенерация на малкия мозък

2. Оливопонтоцеребеларна атрофия (OPCA)

Б. Спиноцеребеларни дегенерации (атаксия на Фридрих и подобни разстройства)

V. Синдром на централна недостатъчност на автономната нервна система (синдром на Shai-Drager)

VI. Синдроми на мускулна слабост и атрофия без сензорни увреждания (заболяване на двигателния неврон)

А. Амиотрофична латерална склероза

Б. Спинална амиотрофия

1. Фамилна спинална амиотрофия в детството (болест на Вердниг-Хофман)

2. Ювенилна спинална амиотрофия (болест на Wohlfarth-Kugelberg-Welander)

3. Други форми на фамилна спинална амиотрофия

Б. Първична латерална склероза

Г. Наследствена спастична параплегия

VII. Синдроми, съчетаващи мускулна слабост и атрофия с нарушения на чувствителността (прогресивни неврални амиотрофии, хронични фамилни полиневропатии)

A. Перонеална амиотрофия (Charcot - Marie - Tuta)

Б. Хипертрофична интерстициална полиневропатия (хипертрофичен неврит на Дежерина - Сота)

Б. Различни форми на хронична прогресивна невропатия

VIII. Синдроми на прогресивна загуба на зрение

A. Пигментна дегенерация на ретината (ретинит пигментоза)

B. Наследствена оптична атрофия (болест на Leber)

Синдроми с преобладаване на прогресивна деменция

Болестта на Алцхаймер е най-значимата сред всички дегенеративни заболявания. Това се дължи на широкото му разпространение и разрушителен характер. Това е най-честата причина за деменция сред възрастните хора, с всички произтичащи от това тъжни последици както за самите пациенти, така и за техните семейства, както и икономическите разходи за плащане на дългосрочно лечение и грижи за пациенти, напълно инвалидизирани от болестта. В исторически план терминът „болест на Алцхаймер“ започва да се използва за означаване на прогресивна деменция, започваща в късна зряла възраст, но преди началото на сенилността, след първото й описание през 1907 г. от Алоис Алцхаймер. Те проведоха клиничен и патологичен анализ на случай на жена, починала на 55-годишна възраст. Впоследствие такива случаи започват да се класифицират като пресенилна деменция. Междувременно се натрупват все повече и повече доказателства, че при много стари хора с признаци на умствена деградация, обикновено определяни като сенилна деменция, при аутопсия са открити мозъчни лезии, идентични с тези при пациенти с пресенилна деменция, описана от Алцхаймер. Поради това беше предложено да се класифицират такива случаи като сенилна деменция от типа на Алцхаймер. Тъй като всички признаци показват, че естеството на патологичния процес и в двете ситуации е същото, възрастта на началото на заболяването не е от значение. В същото време заболяването се характеризира с ясна възрастова зависимост. Практически никога не се среща при млади хора и е изключително рядко при хора на средна възраст. Въпреки това, с напредване на възрастта, честотата на заболяването нараства, така че разпространението му сред хората над 80 години надхвърля 20% (Ball, 1982). Безспорен предразполагащ фактор е напредналата възраст, а самото стареене е съпроводено със загуба на неврони в кората на главния мозък. Въпреки това би било грешка да се смята болестта на Алцхаймер за неизбежен спътник на старостта, тъй като широката клинична практика показва, че много възрастни хора имат непроменена психика до края на живота си. Естеството на генетичното предразположение към болестта на Алцхаймер не е напълно установено. Заболяването се среща главно в спорадични случаи. Междувременно са известни и ясно документирани семейни случаи; в някои семейства унаследяването на заболяването се извършва по автозомно-доминантен начин. Изключение от твърдението за рядката поява на болестта на Алцхаймер сред младите хора е примерът със синдрома на Даун (тризомия на хромозома 21), придружен от развитието на лезии, характерни за болестта на Алцхаймер при повечето пациенти след 30-годишна възраст.

Патологични промени. Характерен патологичен признак на болестта на Алцхаймер е смъртта и изчезването на нервни клетки в кората на главния мозък. В крайна сметка това води до гирална атрофия, особено във фронталната и медиалната темпорална област. Вентрикулите се разширяват, но ако няма съпътстваща хидроцефалия, това не е изразено.

Микроскопските промени от два вида се считат за патогномични за това заболяване. Първо, има интрацитоплазмени натрупвания в невроните на фибриларен материал под формата на бримки, спирали и възли (описани за първи път от Алцхаймер). В момента те често се наричат неврофибриларни възли на Алцхаймер. Произходът на тези нишки в момента се изучава активно, тъй като наличните невропатологични доказателства предполагат, че фибриларните маси играят важна роля във феномена на невронална смърт. Електронната микроскопия разкри, че тези натрупвания се състоят от двойки усукани нишки, които ясно се различават от нормалните интрацитоплазмени неврофиламенти и тубули. В допълнение, Rasool и Selkoe потвърдиха антигенните разлики между нишките на Алцхаймер и нормалните неврофиламенти. Следователно, неврофибриларните възли очевидно представляват отлагания на патологична субстанция и не са резултат от прекомерно натрупване на нормални цитоплазмени компоненти. Неврофибриларните възли са концентрирани главно в хипокампуса и съседните части на темпоралния лоб и се характеризират с най-изразена степен на загуба на неврони. Доказано е, че тези структури играят важна роля във функцията на дългосрочната памет.

Второ, при болестта на Алцхаймер, интракортикални огнища на снопове от удебелени невронни процеси, както аксони, така и дендрити (наричани заедно неврити), обикновено под формата на неправилни пръстени, са идентифицирани около сферични отлагания на амилоидни фибрили. Тези патологични образувания, открити още преди описанието на неврофибриларните промени от самия Алцхаймер, дълги години бяха наричани сенилни плаки, а сега се наричат невритни плаки. Съвременните методи на изследване показват, че невротичният компонент на тези плаки е представен от двойки усукани нишки, идентични с тези, открити в перинуклеарната цитоплазма на засегнатите неврони. Природата и произходът на амилоидния компонент се изследват интензивно. Установено е, че въз основа на хистохимични и ултраструктурни характеристики този амилоид не е хомогенен; неговите тинкториални и морфологични свойства се дължат на специфична молекулярна пространствена конфигурация (бета-нагъната фибрилна лента), създадена от различни протеини, някои от имунологичен произход, а други не. Като възможен източник на церебрален амилоиден протеин Гленър разглежда променен циркулиращ протеин (с все още неизвестен произход), който придобива амилоидни свойства в резултат на основния патологичен процес, присъщ на заболяването. Най-ранното събитие в развитието на плаки (доколкото може да бъде открито) е образуването на анормални неврити; отлагането на амилоид е вторичен процес.

Невъзможно е да не споменем още един аспект на проблема с церебралната амилоидоза при болестта на Алцхаймер. Често, макар и не винаги, идентични амилоидни отлагания могат да бъдат открити в стените на малки менингеални и интракортикални артерии. Това повдига въпроса за тясна връзка, може би дори причинно-следствена (както предполага Гленър), между тази цереброваскуларна амилоидоза (често наричана церебрална амилоидна ангиопатия или конгофилна ангиопатия) и образуването на амилоидни плаки. Понастоящем тези два процеса се разглеждат предимно като съпътстващи и силно взаимосвързани, а не просто взаимосвързани. Опитът показва, че всяко от тях може да се наблюдава в мозъка независимо от другото.

От биохимична гледна точка е интересно, че в кората на главния мозък при болестта на Алцхаймер се намалява активността на холин ацетилтрансферазата, ключовият ензим, необходим за синтеза на ацетилхолин, както и на ацетилхолинестеразата. Както показват съвременните изследвания, основният източник на неокортикална холинергична инервация е група от неврони, разположени в базалния преден мозък директно под стриатума - базалното ядро на Meynert. Един тънък патологичен анализ успя да покаже, че при болестта на Алцхаймер именно в областта на това ядро смъртта на невроните и образуването на неврофибриларните възли на Алцхаймер са най-изразени. Резултатите от тези проучвания предполагат, че прекъсването на холинергичното предаване играе роля в клиничната проява на заболяването. Въпреки това, опитите за лечение с холиномиметични лекарства са до голяма степен неуспешни. По-малко устойчивото понижение на кортикалните нива на норепинефрин и серотонин изглежда се дължи на смъртта на невроните съответно в locus coeruleus и raphe nucleus. Загубата на неврони в мозъчната кора също е придружена от намаляване на кортикалните концентрации на соматостатин. Съобщава се също за намаляване на съдържанието на соматостатин в CSF.

Когато беше установена причината за една от формите на прогресивна деменция, болестта на Кройцфелд-Якоб, която се оказа резултат от инфекция, причинена от вирусоподобен агент, възникна въпросът дали болестта на Алцхаймер и други невронални дегенерации са причинени чрез излагане на подобни патогени. Въпреки това, всички опити за експериментално заразяване с болестта на Алцхаймер са се провалили, така че инфекциозният му характер в момента се счита за малко вероятен. Наличието на алуминий в неврофибриларните възли представлява интерес, но етиологичното значение на този факт остава неясно.

Клинични проявления. Началото на заболяването е постепенно и незабележимо, с най-очевидно влошаване на паметта за скорошни събития и други аспекти на умствената дейност. Емоционални разстройства като депресия, тревожност или странно, непредсказуемо поведение могат да се превърнат в скрити признаци на болестта в ранните й стадии. Заболяването прогресира бавно и постепенно и ако няма други условия, които пречат на протичането му, този процес може да продължи 10 и повече години.

В леки случаи, включително по време на сенилния период, клинично значимите признаци съответстват на проявите на проста деменция. Понякога се появяват психични и интелектуални разстройства като афазия, елементи на апраксия и нарушения в пространственото възприятие, особено в групата на пациентите в пресенилна възраст. В редки случаи и само в напреднал стадий на заболяването се появяват екстрапирамидни симптоми: тътреща се походка с малки стъпки, дифузна мускулна ригидност с бавност и неловкост на всички движения. Някои пациенти с други типични симптоми на болестта на Алцхаймер могат да изпитат внезапно потрепване на различни мускули (миоклонус), но това се счита за необичайно и трябва незабавно да предизвика подозрение за болест на Кройцфелд-Якоб. В терминалния стадий настъпва състояние на декортикация, пациентът губи способността да възприема, мисли, говори и се движи. Това понякога се нарича "късен вегетативен етап". Лабораторните изследвания, включително рутинните изследвания на кръвта и урината, не разкриват значителни или трайни промени. В напредналите стадии електроенцефалограмата разкрива дифузно забавяне на кортикалните ритми. Поради обща мозъчна атрофия се получава разширяване на вентрикуларната система и субарахноидалното пространство, което може да се докаже с помощта на CT и NMR изследвания. Данните, получени в този случай, обаче не са решаващи за диагнозата, особено в ранните стадии на патологичния процес, тъй като церебрална атрофия със същата тежест може да се открие при хора на същата възраст, които нямат интелектуално-мнестични разстройства. С напредването на заболяването периодично могат да се появят гърчове, но това е относително рядко и трябва да предизвика съмнение за други заболявания. Когато болните са в състояние на пълна безпомощност, което налага настаняването им в специализирани заведения; смъртта, като правило, настъпва от интеркурентни заболявания.

Диференциална диагноза. Диагнозата се усложнява от факта, че проявите на деменция, първоначално класифицирана като тип Алцхаймер и смятана за нелечима, могат да маскират други заболявания, за които вече са разработени ефективни лечения. На първо място, необходимо е да се изключат процеси, заемащи пространство, като хроничен субдурален хематом или бавно растящи неоплазми на фронталния лоб (например менингиома и глиома). CT и MRI обикновено могат да демонстрират заемащи пространство процеси като хидроцефалия, при която вентрикуларната декомпресия чрез шунтиране може да доведе до значително подобрение на състоянието на пациента. Други лечими състояния, свързани с разстройства, подобни на деменция, включват метаболитни нарушения (напр. чернодробно заболяване), дефицит на витамин B и (цианокобаламин) и хипотиреоидизъм. В допълнение, възрастните хора са необичайно чувствителни към седативния ефект на лекарствата, така че трябва да се има предвид възможността за лекарствена токсичност. Цереброваскуларната патология не е обичайната причина за неусложнена деменция, но ако при изследване на пациент с помощта на CT и NMR се разкрият множество малки инфаркти, тогава възниква доста сложен диференциално диагностичен проблем поради вероятността от мултиинфарктна деменция. Друго състояние, което може да имитира деменция, е депресията, особено при по-възрастните хора, при които нарушенията на мисленето, мотивацията и паметта могат много лесно да бъдат свързани с необратимо мозъчно заболяване. Ако тези симптоми наистина се дължат на депресия, тогава такива пациенти се повлияват добре от подходящо лечение.

Когато беше установена ролята на нарушената холинергична инервация при болестта на Алцхаймер, бяха направени опити за фармакологична корекция на дефицита, много подобно на ситуацията при болестта на Паркинсон, когато на пациентите се предписваше L-dopa. До момента обаче не е постигнат траен ефект.

Наследствени дегенеративни заболявания на нервната система

Наследствените дегенеративни заболявания на нервната система са голяма хетерогенна група от заболявания, причинени от промени в генетичната информация. Има 3 големи групи наследствена патология: молекулярни (моногенни) заболявания с менделски тип наследяване, хромозомни аберации, полигенни (мултифакторни) заболявания.

Диференциална диагноза на наследствени дегенеративни заболявания, възпалителни и туморни процеси на нервната система

I. Анамнестични: първите клинични прояви на заболяването са ограничени до определен възрастов период, характерен за определена клинична форма, постепенно нарастване на симптомите, тежък прогресивен вариант на хода на заболяването, при който традиционните средства за терапия са неефективен; възможно идентифициране на индикации за наследствен характер на страданието при изучаване на генеалогичната история (наличие на същото заболяване в кръвните роднини на пациента).

1. Идентифициране на „малки“ или „изтрити“ признаци на заболяването при роднини (хетерозиготно носителство).

2. Пациентът има леки аномалии в развитието (признаци на дизонтогенеза).

3. Наличието в неврологичния статус на комплекс от симптоми, показващи увреждане на определени системи (невромускулни, пирамидни, церебеларни, екстрапирамидни и др.), Характерни за специфични клинични форми на наследствена патология.

4. Идентифициране на симптоми, патогномонични за някои наследствени заболявания на очите, кожата, костно-ставната система и вътрешните органи.

Биохимично изследване на активността на ензими или продукти на метаболизма, променени поради ензимопатия; стрес тестове, които разкриват слабостта на определена ензимна система;

Неврофизиологични изследвания (електромиография, електроенцефалография);

Хистологично и хистохимично изследване на мускулни и нервни биопсии (при прогресивни мускулни дистрофии, спинални и неврални амиотрофии), пункции на костен мозък, далак (при вътреклетъчни липоидози), черен дроб (при хепатоцеребрална дистрофия);

Изследване на цереброспиналната течност (за изключване на обемен процес, който е причинил развитието на протеиново-клетъчна дисоциация);

Краниография, спондилография (специфични изменения при факоматози - характерни калцификации);

Изследване на имунната система (с атаксия-телеангиектазия се разкрива състояние на имунна недостатъчност);

Невроизобразителни изследвания (КТ, ЯМР), които са от най-голямо значение при провеждане на диференциална диагноза с обемен процес;

Изследване на очната ябълка и очното дъно (специфични изменения при факоматози - новообразувания, дегенерация на ретината, телеангиектазии, при интрацелуларни липоидози - пигментен ретинит, симптом на "черешова костилка" в центъра на макулата; пръстен на Кайзер-Флайшер при хепатоцеребрална дистрофия);

Цитогенетични методи: при автозомна патология - кариотипиране, при промени в броя на половите хромозоми - изследване на половия хроматин;

Методи за пренатална диагностика: амниоцентеза с цитологично изследване на амниотичните клетки, ултразвуково изследване на плода.

Диференциална диагноза се провежда с фенокопии на наследствени заболявания, най-често причинени от възпалителен или туморен процес.

Алгоритъм на терапевтични мерки за наследствени дегенеративни заболявания на нервната система

2. Определяне на показанията и организиране на необходимия обем от специализирани консултации и допълнителни методи на изследване

3. Организиране на рационална, балансирана диета, като се вземе предвид идентифицираната ензимопатия

4. Организация на двигателния режим, рехабилитационни мерки

5. Навременно откриване и лечение на съпътстващи патологии

1. Ако се установят метаболитни дефекти, специална диета.

а) изключване на фенилаланин за фенилкетонурия, контрол на животински продукти за хистидинемия;

б) прилагане на липсващи ензими на пациенти (за гликогеноза, липидоза)

2. Отстраняване на продукти от нарушен метаболизъм.

а) антидоти (при хепатоцеребрална дистрофия - унитиол, пенициламин, декаптол, медни свързващи вещества);

б) при високи концентрации на продукти от нарушен метаболизъм - плазмафереза

1. Корекция на метаболитните процеси (витамини А, Е, групи В, С; церебролизин, метионин, левцин, глутаминова киселина, фосфаден, рибоксин, АТФ, анаболни хормони -

с увреждане на нервно-мускулната система)

2. Подобряване на микроциркулацията (никотинова киселина, ксантинол никотинат, компламин, никошпан, пентоксифилин, пармидин)

3. Подобряване на нервно-мускулната проводимост - антихолинехтеразни лекарства (прозерин, галангамин, стефаглабрин сулфат, пиридостигмин бромид и др.)

4. Калциеви антагонисти при патология на нервно-мускулната система

6. Стимулиране на сегментарния апарат, когато е увреден: масаж, лечебна гимнастика (изключете претоварване), физиотерапевтично лечение (апликации с озокерит или кал, борови бани, барокамера, проектирана от В. А. Кравченко)

7. Стимулиране на автономната нервна система (галванична яка според Shcherbak с калций)

8. Корекция на нарушения на сърдечно-съдовата дейност, функцията на външното дишане и други органи

9. Симптоматична терапия, определена от клиничните прояви на заболяването (антиконвулсанти - за конвулсивен, миотоничен синдром, хормонални лекарства - за патология на половите хромозоми)

10. Хирургично лечение:

а) ортопедично печене при контрактури на крайниците;

б) хирургична корекция на костни деформации и вродени дефекти;

в) отстраняване на доброкачествени тумори при факоматози;

г) трансплантация на тимус за синдром на Луи-Бар

2. Намаляване на тежестта на биохимичните нарушения

3. Подобряване на проводимостта на нервните импулси според електромиографските данни

4. Подобряване на показателите за физическо развитие на детето. Липса на соматични и общи инфекциозни усложнения

Схема за диспансерно наблюдение и рехабилитация на деца с наследствени заболявания на нервната система

Стандартът за формулиране на диагнозата: хепатоцеребрална дистрофия (болест на Уилсън-Коновалов), треперещо-твърда форма, умерено тежка, бавно прогресиращ вариант на курса.

Класификация на наследствените дегенеративни заболявания на нервната система при деца (L.O. Badalyan, 1984)

I. Наследствени системни израждания на нервната система.

1. Заболявания с преобладаващо увреждане на малкия мозък и неговите връзки (фамилна атаксия на Фридрих, фамилна атаксия на Мари, оливопонтоцеребеларна атрофия).

2. Комбинирани дегенерации на церебеларните пътища и периферните нерви (болест на Refsum, болест на Roussy-Levi, хипертрофичен интерстициален нефрит на Dejerine-Sotta).

3. Заболявания с преобладаващо увреждане на екстрапирамидната система (хепатоцеребрална дистрофия на Уилсън-Коновалов, деформираща мускулна дистония, хорея на Хънтингтън, фамилен есенциален минорен тремор, генерализиран тик).

4. Заболявания с преобладаващо увреждане на пирамидните пътища (фамилна спастична парализа на Strumpell, амиотрофична латерална склероза).

II. Наследствени метаболитни заболявания, протичащи с увреждане на нервната система.

1. Наследствени нарушения на метаболизма на аминокиселините (фенилкетонурия, хистидинемия).

2. Наследствени нарушения на липидния метаболизъм (амавротични идиотии, болест на Ниман-Пик, болест на Гоше, левкодистрофии).

3. Муколипидози (невровисцерална липидоза, болест на Дери, фукозидоза, манозидоза).

4. Наследствени нарушения на въглехидратния метаболизъм (хапактоземия, гликогеноза).

III. Наследствени заболявания на съединителната тъкан.

2. Болест на Марфан.

3. Синдром на Черногубов-Елерс-Данлос.

4. Несъвършена остеогенеза.

IV. Факоматози (неврофиброматоза на Recklinghausen, туберозна склероза на Bournville, енцефалотригеминална ангиоматоза на Sturge-Weber, атаксия-телеангиектазия на Louis-Bar, цереброретинална ангиоматоза на Hippel-Lindau).

V. Наследствени нервно-мускулни заболявания.

1. Прогресивни мускулни дистрофии (крайно-поясна форма на Erb-Roth, псевдохипертрофична форма на Duchenne, късна псевдохипертрофична форма на Becker, дистални форми, прогресивна външна офталмоплегия на Graefe).

2. Спинални и неврални амиотрофии (спинална амиотрофия на Werdnig-Hoffmann, спинална амиотрофия на Kugelberg-Welander, неврална амиотрофия на Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann).

3. Вродени непрогресивни миопатии.

4. Наследствени невромускулни заболявания с миотоничен синдром (вродена миотония на Thomsen, миотонична дистрофия на Kurschmann-Batten-Steinert).

5. Пароксизмална парализа.

Диагностична програма за идентифициране на наследствени дегенеративни лезии на нервната система

Събиране и анализ на данни за биологична история и родословие;

Идентифициране на признаци на дизонтогенеза;

Идентифициране на патогномонични комбинации от увреждане на определени части на нервната система, сетивни органи, кожа, костно-ставна система и вътрешни органи за конкретни клинични форми;

Оценка на състоянието на фундуса и очната ябълка.

Биохимично изследване на метаболитни процеси, ензимна активност, продукти от нарушен метаболизъм;

Електромиография за увреждане на нервно-мускулната система, ЕЕГ за увреждане на мозъчни структури;

Биопсия на засегнатите структури с последващо хистологично и хистохимично изследване;

Имунологични изследвания при съмнение за имунодефицитни състояния;

Компютърно и магнитно резонансно изображение при наличие на увреждане на мозъчното вещество;

Кариотипизиране, изследване на полов хроматин, включително в клетки, получени чрез амниоцентеза.