Остри и хронични заболявания от неинфекциозен характер Старите хора имат по-малко заболявания от младите, но тези заболявания продължават цял ​​живот. Хипократ Сърдечно-съдови заболявания. От една страна, човешкото сърце е просто помпа, но без течност, която всяка секунда

Синдром на хронична болка (CPS)е независимо неврологично заболяване, характеризиращо се с продължителна болка. Обикновено CHD възниква поради заболяване или нараняване.

Необходимо е да се прави разлика между болката, причинена директно от заболяването, и синдрома на хронична болка, който е комплексно нарушение на функционирането на редица органи и системи. „Нормалната“, физиологична болка е защитна по природа. Тя отшумява едновременно с патологичния процес, причинил болката, докато симптомите на ИБС се появяват независимо от основното заболяване. Ето защо съвременната неврология разглежда синдрома на хроничната болка като отделен проблем, чието успешно решаване е възможно само с участието на специалисти в лечението на хронична болка с помощта на Комплексен подходкъм болест.

Причини за развитие

Най-често синдромът на хронична болка се развива като усложнение на заболявания на опорно-двигателния апарат. Най-честите причини за CHD - ставни заболявания (остеоартроза, ревматоиден артрит) и фибромиалгия. Пациентите с гръбначна туберкулоза и различни тумори често страдат от хронична болка.

Смята се, че за развитието на синдром на хронична болка наличието на една диагноза не е достатъчно - необходим е и специален тип организация на нервната система. По правило ИБС се развива при хора, склонни към депресия, хипохондрия и тежък стрес, преяждане.

Важно е да се разбере, че при такива пациенти синдромът на хронична болка е проява на депресия, нейната „маска“, а не обратното, въпреки че самите пациенти и техните близки обикновено смятат депресивното настроение и апатията за следствие от болезнени усещания .

Синдромът на хронична болка обаче не трябва да се счита за проблем от изключително психологическо естество. Психогенната болка, обсъдена по-горе, наистина играе огромна роля в развитието на хронична болка, но възпалителните, неврогенните (причинени от смущения във функционирането на нервите, отговорни за предаването на болковите импулси) и съдовите механизми за образуване на хронична болка също са еднакво важни важно. Дори проблеми, които изглеждат далеч от медицината, като социалната изолация на пациентите, могат да влошат хода на CHD. Образува се порочен кръг: пациентът не може да се срещне с приятели, защото болката в коляното или гърба му пречи да излезе от къщата, а липсата на неформална комуникация води до още по-голямо увеличаване на болката.

Отделен проблем е синдром на хронична болка при пациенти с рак. По правило се развива в по-късните стадии на рак, но времето на появата на болката и нейната интензивност зависят не само от местоположението на тумора и степента на туморния процес, но и от индивидуалната чувствителност на пациента към болка , характеристиките на неговата психика и конституция.

Диагностика на синдром на хронична болка

Отправната точка при диагностицирането на ИБС е разговор между лекар и пациент и задълбочено снемане на анамнеза. Важно е разговорът да не се свежда до формално изброяване на минали и съществуващи заболявания: събития като смърт на близки, загуба на работа или дори преместване в друг град заслужават да бъдат споменати не по-малко от артроза или претърпяно изкълчване преди година.

За да се оцени интензивността на болката, пациентът може да бъде помолен вербална скала за оценка (ШВО) или визуална аналогова скала (ВАШИЯТ). Използването на тези скали позволява на лекаря да разбере колко сериозен е проблемът с болката за конкретен пациент и да избере най-подходящата опция за лечение.

Важен етап в диагностиката на синдрома на хроничната болка е определянето на механизма, който играе ключова роля при формирането на синдрома на хронична болка. Зависи дали ще се окаже психогенен, неврогенен или някакъв друг стратегия за лечение.

Болка при пациенти с рак

При пациенти с рак болката може да бъде свързана не само със самото заболяване, но и с процеса на неговото лечение. По този начин хирургичните интервенции често водят до развитие на фантомна болка и сраствания, химиотерапията уврежда нервната система и провокира развитието на болки в ставите. В допълнение, самото сериозно състояние и необходимостта от почивка в леглото са рискови фактори за развитието на CHD: пациентите, приковани към леглото, често развиват рани от залежаване. Определянето на причината за повишена болка при пациент с тежък рак е първата стъпка към облекчаване на състоянието му и подобряване на качеството на живот.

Лечение на синдром на хронична болка

CHD е сложно заболяване, което се основава на няколко механизма.

Ефективността на традиционните болкоуспокояващи (предимно нестероидни противовъзпалителни средства, НСПВС) при лечението на синдром на хронична болка е ниска: те само леко намаляват интензивността на болката или изобщо не помагат. Факт е, че НСПВС могат да повлияят само на някои механизми за развитие на синдром на хронична болка, например възпаление.

За повлияване на процесите, протичащи директно в централната нервна система, на пациентите се предписват предимно лекарства от други групи антидепресанти .

Лекарствената терапия е само една от областите на комплексното лечение на CHD. Активно се използва за борба с хроничната болка физио- И психотерапия , техники за автотренинг И релаксация. Борбата с основното заболяване, например остеоартрит, играе важна, но не решаваща роля при лечението на CHD.

Стратегията за лечение на синдрома на хронична болка при пациенти с рак е малко по-различна. В допълнение към медикаментите и психотерапевтичните методи за борба с болката, те също са показани палиативна грижа : комплекс от мерки, насочени към подобряване качеството на живот и минимизиране на щетите, които туморният процес нанася на организма. Например, изчистването на кръвта от туморни токсини или хирургичното отстраняване на част от туморната маса може да подобри благосъстоянието и в резултат на това да стабилизира емоционалното състояние, което естествено ще доведе до намаляване на тежестта на болката.

В допълнение, за пациенти с рак, специални лекарствени режими за облекчаване на болката , което ви позволява ефективно да облекчите болката и да увеличите, доколкото е възможно, качеството на живот.

Пациентите със синдром на остра и хронична болка често се обръщат към невролозите в болницата Юсупов. Лекарите в неврологичната клиника използват съвременни методи за изследване, за да установят причината за болката. За лечение на пациенти използваме най-новите ефективни лекарства, които имат минимален набор от странични ефекти.

В болницата Юсупов работят кандидати и доктори на медицинските науки, които са водещи специалисти в областта на неврологията. Те прилагат индивидуален подход при лечение на пациенти с хронична болка. Комплексната терапия включва не само болкоуспокояващи. Тя е насочена към премахване на причината за болката. В допълнение към лекарствената подкрепа, лекарите в болницата "Юсупов" широко използват методи за нелекарствено лечение (физиотерапевтични процедури, физиотерапия, мануална терапия, акупунктура).

Причини за хронична болка

Пациентите често се оплакват от болки в гърба. Дорзопатиите са група заболявания на съединителната и опорно-двигателния апарат, чийто водещ симптомокомплекс е болката в крайниците и торса. Определящият симптом на дорзалгия е появата на силна болка, свързана с дразнене на нервните окончания, разположени в меките тъкани на гръбначния стълб.

Източниците на болкови импулси за болки в гърба са:

• фасции, връзки, мускули;
• фасетни стави;
• гръбначни възли, нерви;
• прешлени, междупрешленен диск, твърда мозъчна обвивка.

Причината за първичната болка в гърба са дегенеративни промени в структурите на гръбначния стълб. Вторичната болка възниква при наличие на други патологични състояния. При изследване на пациент със синдром на хронична болка невролозите в болницата Юсупов извършват диференциална диагноза на мускулно-скелетната болка от болкови синдроми, свързани с рак или соматична патология.

Синдроми на хронична болка в гърба

В зависимост от това кои структури на гръбначния стълб участват в патологичния процес, в клиничната картина на заболяването преобладават компресионни или рефлексни синдроми. Ако променените структури на гръбначния стълб деформират или компресират корените, гръбначния мозък или кръвоносните съдове, се развиват компресионни синдроми. Рефлексните вертеброгенни синдроми възникват в резултат на дразнене на различни структури на гръбначния стълб.

Въз основа на тяхната локализация се разграничават вертеброгенните синдроми на цервикално, лумбосакрално и торакално ниво. В областта на шията съдовете, гръбначният мозък или нервните корени са подложени на компресия. При притискане на коренчето на трети гръбначномозъчен нерв пациентите се оплакват от болка в съответната половина на шията. Притискането на четвъртото нервно коренче причинява следните симптоми:

• болка в раменния пояс и ключицата;
• атрофия на сплениуса, трапецовидния и дългия мускул на главата и шията;
• сърдечна болка.

Притискането на корена на петия шиен нерв е придружено от болка във врата, раменния пояс, страничната повърхност на рамото, слабост и атрофия на делтоидния мускул. При компресия на шестия нерв пациентите се оплакват от болка във врата, раменния пояс, лопатката, излъчваща се по радиалния ръб на ръката към палеца. При тях невролозите определят слабост и хипотрофия на мускула на бицепса brachii, намаляване на рефлекса от сухожилието на този мускул. Притискането на корена на седмия шиен нерв се проявява с болка в областта на шията и лопатката, която се разпространява по външната повърхност на предмишницата до II и III пръст, слабост и атрофия на мускула на трицепса brachii и намаляване на рефлекса от сухожилието му. При притискане на 8-мия нервен корен болката от шията се разпространява по вътрешния ръб на предмишницата до петия пръст на ръката и карпорадиалният рефлекс намалява.

Синдромите на цервикалния рефлекс се проявяват клинично с лумбаго или хронична болка във врата с ирадиация към тила и раменния пояс. По време на палпация невролозите определят болката в областта на фасетните стави от болезнената страна.

Синдромът на хронична болка в гръдния кош често се проявява при възпалителни и възпалително-дегенеративни заболявания (спондилит, анкилозиращ спондилит). Невролозите определят следните синдроми на лумбална компресия:

• компресията на корена на втория лумбален нерв се проявява с болка и загуба на чувствителност по протежение на предната и вътрешната повърхност на бедрото, намалени рефлекси на коляното;
• компресията на четвъртия лумбален нерв се проявява с болка по протежение на предната вътрешна част на бедрото, намалена сила, последвана от атрофия на четириглавия бедрен мускул и загуба на коленния рефлекс;
• Когато коренът на петия лумбален нерв е компресиран, пациентите се притесняват от болка в долната част на гърба, излъчваща се по външната повърхност на бедрото, предната повърхност на крака, вътрешната повърхност на стъпалото и големия пръст. Пациентите имат намалена сила на дорзалните флексорни мускули на палеца, хипотония и отслабване на тибиалния мускул.

Рефлексни синдроми на лумбална болка

Синдромът на хронична болка в лумбалния гръбнак се проявява с тъпа, болезнена болка в долната част на гърба. По време на палпация невролозите определят болката в спинозните процеси, интерспинозните връзки и фасетните стави. Движението в лумбалния отдел на гръбначния стълб е ограничено.

При лумбална остеохондроза възниква напрежение на пириформния мускул и компресия на нерва. Пациентите се притесняват от остра болка в субглутеалната област, излъчваща се по задната повърхност на долния крайник. Ахилесовият рефлекс е намален, аддукцията на тазобедрената става причинява болка. Синдромът на болката е придружен от регионални вазомоторни нарушения.

Диагностика и диференциална диагноза на синдрома на хроничната болка

Болницата Юсупов използва следните съвременни методи за диагностициране на дорзопатии:

• рентгеново изследване;
• спондилография;
• компютър и ядрено-магнитен резонанс.

След анализ на резултатите от изследването невролозите провеждат диференциална диагноза на компресионни и рефлекторни вертеброгенни синдроми. Синдромите на вертеброгенна компресия се характеризират със следните характеристики:

• болката е локализирана в гръбначния стълб, излъчваща се надолу по крайника до пръстите на краката или ръката;
• болката се увеличава при кихане, кашляне, напрежение и движения в гръбначния стълб;
• се определят сензорни увреждания, намалени сухожилни рефлекси и мускулна загуба. При рефлекторните вертеброгенни синдроми болката е локална, тъпа, дълбока, без ирадиация. Той се засилва при натоварване на спазмирания мускул, неговото разтягане или дълбока палпация. Няма симптоми на загуба.

Лечение на синдром на хронична болка в неврологията

В основата на хроничната болка са промените в централната и периферната нервна система, които „откъсват“ болката от първопричината на заболяването, превръщайки го в самостоятелно заболяване. Бързото и ефективно облекчаване на остра болка помага за предотвратяване на синдрома на хронична болка. За тази цел невролозите в болницата Юсупов използват нестероидни противовъзпалителни средства. Те са ефективни в началния етап на лечението. За да предотвратите синдрома на хронична болка, ограничете натоварването върху засегнатата част на гръбначния стълб, като го фиксирате със специални ортопедични средства (реклинатор, корсет, шина на Шанц).

В случай на синдром на невропатична болка се използва комбинирана терапия. Включва нестероидни противовъзпалителни средства и комплекс от витамини от група В, които имат патогенетичен ефект при увреждане на периферните нерви. Ако синдромът на болката не спре в рамките на една седмица, невролозите в болницата Юсупов преразглеждат тактиката на лечение. Нестероидните противовъзпалителни средства могат да бъдат неефективни поради лошо кръвоснабдяване на мястото на възпалението. В този случай лекарството се прилага директно в епицентъра на болката и възпалението чрез блокада с локални анестетици под ултразвуков или флуороскопски контрол.

При наличие на постоянен спазъм на паравертебралните мускули се образува повтарящ се кръг от „болка-спазъм-болка“. В този случай нестероидните противовъзпалителни средства не са ефективни като монотерапия. Те не са в състояние да "успокоят" дезинхибираните части на нервната система. За облекчаване на хронична болка в резултат на мускулни спазми се използват мускулни релаксанти. Тези лекарства инхибират възбуждането на моторния неврон в отговор на болезнени стимули. Повишеният мускулен тонус се нормализира. Ако комбинираното лечение с нестероидни лекарства в комбинация с мускулни релаксанти не е достатъчно ефективно, невролозите в болницата Юсупов предписват кратък курс на слаби наркотични аналгетици (трамадол).

При липса на противопоказания лечението се допълва от нелекарствена терапия: мануална терапия, термична физиотерапия, вакуум и ръчен масаж. Най-ефективният консервативен метод за лечение на синдрома на хронична болка в неврологията е локалното инжектиране на кортикостероиди във фокуса на дегенеративния процес или възпаление. Глюкокортикоидите се прилагат фораминално, епидурално, параартикуларно във фасетните стави и в миофасциалните тригерни точки. Блокадите в болницата Юсупов се извършват под контрола на ултразвуков скенер или рентгенов апарат с електронно-оптичен преобразувател.

При синдром на хронична болка при пациенти с лумбосакрална радикулопатия се използват психотропни лекарства от категорията на антидепресанти и антиконвулсанти. Последното поколение антиконвулсанти включва габапентин. Лекарството не само намалява тежестта на болката, но и подобрява качеството на живот на пациентите.

За да стимулират пациентите и да възстановят желанието им да се борят с болестта, психолозите в болницата Юсупов използват поведенческа и когнитивно-поведенческа психотерапия. Рехабилитационните терапевти използват лечения, насочени към намаляване на страха, свързан с болката. Основава се на метода на експозиция - постепенно представяне на стимул в безопасна среда.

За нормализиране на състоянието на пациенти със синдром на хронична болка невролозите в болницата Юсупов използват интегриран подход, който съчетава методи на фармакотерапия, психотерапия, рефлексология и физиотерапия. Запишете час за невролог по телефона.

Библиография

• МКБ-10 (Международна класификация на болестите)
• Болница Юсупов
• Абузарова Г.Р. Синдром на невропатична болка в онкологията: епидемиология, класификация, характеристики на невропатична болка при злокачествени новообразувания // Russian Journal of Oncology. - 2010. - № 5. - С. 50-55.
• Алексеев В.В. Основни принципи на лечение на болкови синдроми // Руско медицинско списание. - 2003. - Т. 11. - № 5. - С. 250-253.
• Болкови синдроми в неврологичната практика / Ed. А.М. Вейна. - 2001. - 368 с.

Цени за лечение на синдром на хронична болка в неврологията

*Информацията в сайта е само за информационни цели. Всички материали и цени, публикувани на сайта, не са публична оферта, определена от разпоредбите на чл. 437 Граждански кодекс на Руската федерация. За точна информация, моля свържете се с персонала на клиниката или посетете нашата клиника. Списъкът на платените услуги е посочен в ценовата листа на болницата "Юсупов".

*Информацията в сайта е само за информационни цели. Всички материали и цени, публикувани на сайта, не са публична оферта, определена от разпоредбите на чл. 437 Граждански кодекс на Руската федерация. За точна информация, моля свържете се с персонала на клиниката или посетете нашата клиника.

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Хронична болка

Матю Лефковиц, доктор по медицина
Клиничен доцент по анестезиология
Държавен университет в Ню Йорк
Здравен научен център в Бруклин
Бруклин, Ню Йорк
(пощенски адрес: 97 Amity St., Brooklyn, NY 11201)

Хроничната болка е синдром на болка, който причинява дискомфорт на пациента за определен период от време. Продължителността на този интервал от време е условна стойност, която не ни позволява точно да посочим момента, в който острата болка преминава в хронична. Хроничната болка е краен резултат от редица физиологични, психологически и социални процеси. Тези биопсихосоциални компоненти на хроничната болка си взаимодействат и влияят един на друг.

Ноцицептивната стимулация води до неврофизиологични реакции, които от своя страна могат да предизвикат верига от психологически реакции и произтичащите от това психологически промени могат да повлияят на неврофизиологичната система на тялото, ускорявайки или забавяйки провеждането на ноцицептивните импулси. Фактори на социалната среда, като стрес, внимание и грижи от другите, финансова компенсация за разходите за болничен престой, могат значително да повлияят на нивото на интензивност на болката, възприемано от пациента. Стресът и травмата значително влияят върху възприемането на болката и могат да влошат усещането за болка. 1

Синдром на хронична болка

Пациент със синдром на хронична болка често спира да обръща внимание на болката, започва да я възприема като нещо нормално и неизбежно и продължава да извършва нормалните си ежедневни дейности. В много случаи пациентите със синдром на хронична болка, напротив, стават прекалено подчинени и зависими: изискват повече внимание към себе си, чувстват се сериозно болни, започват да почиват повече и се освобождават от отговорност за изпълнение на определени задължения. Това пречи на оздравителния процес и го забавя. Допълнителни характерни признаци на синдрома на хронична болка (CPS) ще бъдат изброени по-долу: 1) вниманието му е постоянно фокусирано върху болката, 2) той/тя постоянно се оплаква от болка, 3) пациентът драматизира усещанията си за болка и демонстрира с целия си изглежда, че е болен ( Например, гримаси, пъшкане, охкане, накуцване), 4) използва голям брой различни лекарства, 5) започва да търси по-често медицинска помощ и 6) отношенията в семейството му се променят към по-лошо. Съпругът на човек с ИБС също изпитва тревожност, депресия и страх. 2

Преглед на пациент със синдром на хронична болка

За оценка на синдрома на многофакторна болка най-често се използва специално разработен въпросник на McGill. 3 Този въпросник съдържа 20 групи прилагателни, които описват болка. Пациентът е помолен да подчертае една дума от всяка група, която най-точно отразява неговите/нейните усещания за болка. Скалата на McGill измерва сетивните, емоционалните и количествените компоненти на болката; Получените данни, въпреки че не са изразени в абсолютни стойности (т.е. не са параметрични), все пак подлежат на статистическа интерпретация. Трудности при оценката на въпросника на McGill възникват само когато пациентът е нов в езика. 4

За оценка на психологическия компонент на хроничната болка при пациенти със синдром на хронична болка най-често се използва Минесотският многофазен персонализиран опис (MMPI). 5 Пациентите с ИБС имат повишени резултати в следните три категории на скалата MMPI: хипохондрия, истерия и депресия. Комбинацията от тези патологични състояния, наречена невротична триада, доста добре отразява психологическия статус на пациентите със синдром на хронична болка.

По време на началните етапи на оценка на пациент със синдром на хронична болка понякога се оценяват нивата на депресия (използвайки описа и скалата на депресията на Beck) и тревожност (използвайки описа и описа на тревожността на Spielberger). 6,7 При оценката на пациенти с CHD се обръща специално внимание на такива клинични признаци като прекомерното внимание на индивида към неговото физическо състояние, депресивно настроение и безпомощен/безнадежден поглед върху живота. По-долу са изброени някои специфични характеристики на болката, които показват лоша психологическа толерантност към ноцицептивни стимули: 1) болката не позволява на човек да изпълнява ежедневните си задължения, но въпреки това не му пречи да си легне спокойно, 2) пациентът ярко и ярко описва изпитаните болезнени усещания и демонстрира с цялото си поведение, че е болен, 3) постоянно изпитва болка, усещанията за болка не се променят, 4) физическата активност увеличава болката, а повишеното внимание и грижа от другите я смекчава.

Приблизително половината от центровете за лечение на болката нямат анестезиологични услуги. Пациент със синдром на хронична болка трябва да се лекува от специалисти от различни профили, тъй като хроничната болка е полиетиологична. 8,9 Ако го приемем като минимум, екипът за лечение и рехабилитация трябва да бъде представен от анестезиолог, психолог, медицински сестри и социален работник; В по-големите болнични центрове екипът включва още невролог, ортопед, неврохирург, акупунктурист и оторизиран доставчик на професионална рехабилитация. Ако е необходимо, може да се наложи помощ от други специалисти.

Най-често срещаните болкови синдроми

Болки в кръста

60-90 процента от хората поне веднъж в живота си се сблъскват с такъв неприятен проблем като лумбалната болка, а всяка година още 5 процента от хората започват да страдат от него. Деветдесет процента от пациентите, изпитващи болка в кръста за първи път, не се нуждаят от медицинска помощ. Сред пациентите, които изпитват болка в кръста за първи път, 40-50 процента ще изчезнат в рамките на 1 седмица, 50-80 процента ще изчезнат в рамките на 1 месец и 92 процента ще изчезнат в рамките на 2 месеца. Само 2-10 процента от пациентите изпитват болки в кръста в по-тежки форми. Начинът на живот играе голяма роля в развитието на синдрома на лумбалната болка. Пушенето е рисков фактор, особено при хора под 50 години. Други рискови фактори включват работа в производството на поточна линия, заседнал начин на живот (научни работници) и тежка работа, свързана с излагане на вибрации и усукващи сили. 10

Ноцицепторите на задната повърхност на човешкото тяло в гърба са локализирани в следните анатомични структури: предни и задни надлъжни връзки; външни влакна на фиброзния пръстен; нервни корени; мускули и фасции; супраспинозни, интерспинозни и междунапречни връзки; и фасетни (или междупрешленни) стави. Прешлените и ligamentum flavum обикновено нямат ноцицептори. единадесет

Boden et al. изследвали ядрено-магнитен резонанс на 67 пациенти, които никога не са страдали от болки в кръста, ишиас (болка по протежение на седалищния нерв) или неврогенно накуцване. Двадесет и четири процента са диагностицирани с херния на нуклеус пулпозус, четири процента са със стеноза на гръбначния канал, а други 20 процента от пациентите на възраст от 20 до 59 години са имали една или друга патология, открита в изображенията. 12 Това изследване ни позволява да твърдим, че лумбалната болка се развива не само на фона на определени анатомични нарушения, но е резултат от комплексното действие на физиологични, психологически и механични фактори.

Скорошни проучвания върху патофизиологията на лумбалната болка потвърдиха, че химичните медиатори не са неврогенни по природа, влияещихимическите ноцицептори инициират възпалителния процес. Доказано е, че централната част на междупрешленния диск съдържа големи количества от ензима фосфолипаза А 2 (PLA 2), който участва в метаболизма на арахидоновата киселина, което води до образуването на болкови медиатори като простагландини и левкотриени. 13 В допълнение, сензорните влакна, обграждащи дорзалния рог на гръбначния мозък, могат да освободят неврогенни болкови медиатори като субстанция P, вазоактивен интестинален пептид (VIP) и калцитонин ген-регулиран пептид (CGRP), които причиняват болка. 14 Субстанция P и VIP повишават ензимната активност на протеазите и колагеназите и могат да засилят дегенеративните процеси в триставния комплекс (междупрешленен диск, прешлен и фасетна става).

Анестезиологът се занимава със следните най-чести причини за лумбална болка: увреждане на лумбалните междупрешленни дискове, стеноза на гръбначния канал, спондилолиза, спондилолистеза, миофасциална патология. 15

Когато лумбалните междупрешленни дискове са увредени, пулпозното (пулпозно) ядро ​​на диска през пукнатини във фиброзния пръстен изпъква под формата на херния в задностраничната посока към задностраничния лигамент, който е най-слабият, притискайки корените на гръбначните нерви. Пулпозното ядро ​​на диска може също да изпъкне към гръбначния канал, което води до лумбална болка, но обикновено не се получава компресия на нервните коренчета. Въпреки това, в този случай съществува известен риск от синдром на компресия на cauda equina, който се характеризира с тъпа болка в горните сакрални части и парестезии в седалището, гениталиите или областта на бедрата с едновременна дисфункция на червата и пикочния мехур.

Последните проучвания показват, че радикуларната лумбална болка, причинена от дискова херния, напълно изчезва или намалява значително в рамките на 6-18 месеца при повечето пациенти (фиг. 1). 16

Синдромът на миофасциалната болка се характеризира с хронична болка, която се появява в различни области на тригерните точки на мускулната и фасциалната тъкан. В този случай пациентите се оплакват от остра болка по локалните зони на болка, които често излъчват. Тази патология понякога се бърка с радикулопатия (радикуларна болка). Зоните на тригерните точки най-често се намират в горния трапецовиден мускул, на повърхността на разгъващите мускули на гърба, в мускулната тъкан на долните паравертебрални мускули и в глутеалните мускули. Фибромиалгията най-вероятно трябва да се разглежда като отделна нозологична форма с първично мускулно увреждане. Литературата показва, че фибромиалгията може да бъде вродена, по-често срещана при жените и може да се развие поради физическа или емоционална травма. При фибромиалгия пациентите се оплакват от дифузна болка, болезнените зони се идентифицират чрез палпация и такива симптоми продължават най-малко 3 месеца. Двадесет и пет процента от пациентите, страдащи от фибромиалгия, могат да изпитат различни психологически разстройства.

Спиналната стеноза е стесняване на гръбначния канал, което води до исхемия на нервните коренчета и допринася за развитието на неврогенно накуцване. Остеоартропатията на фасетните стави и междупрешленните дискове води до стесняване на гръбначния канал. Прекомерното натоварване на функционално дефектните междупрешленни дискове може да допринесе за образуването на големи остеофити. Междупрешленните стави хипертрофират, нарастващият остеофит ги деформира, а ligamentum flavum се удебелява. В резултат на тези промени гръбначният канал и вертебралните отвори се стесняват. Пациентите се оплакват от постоянна болка в лумбалната област, която понякога придобива скучен характер и излъчва надолу към крака (фалшива куцота). Болката се усилва при изправяне и ходене (фиг. 2).

Спондилолистезата е предно изместване на прешлен спрямо подлежащия прешлен (обикновено L 5 прешлен е изместен напред спрямо S 1 прешлен). Степента на изместване варира. Пациентите се оплакват от болка, която е локализирана в лумбалната област, отзад на бедрото и отдолу, по протежение на долния крайник. Физическата активност увеличава болката. Спондилолистезата е много честа причина за болки в гърба при пациенти под 26-годишна възраст и може лесно да се диагностицира с помощта на обикновена рентгенография. Спондилолизата е една от формите на спондилолистеза, при която има дефект в междуставната част на гръбначната дъга без изместване на прешлена напред. Смята се, че този дефект е причинен от нарушение на процесите на остеосинтеза и може да бъде открит при млади спортисти (фиг. 3).

Други често срещани причини за болка в кръста

Някои други често срещани причини за болка в долната част на гърба са ишиас, дистрофия на фасетните (междупрешленните) стави, патология на сакроилиачната става, синдром на пириформис, метаболитни нарушения в костите, тумори, херпес зостер, остеомиелит и травма на лумбалната област.

Участие на анестезиолог при лечение на лумбална болка

Инжекции в тригерна точка

Терапията чрез инжектиране в така наречените тригерни точки на мускулната или фасциалната тъкан се основава на блокада на аферентната част на дъгата на патологичните рефлекси, които повишават тоничното мускулно напрежение, което предотвратява навлизането на ноцицептивни импулси в централните области на нервната система. . Малки концентрации на локални анестетици блокират немиелинизираните Ad влакна, които провеждат входящите ноцицептивни импулси при състояния, придружени от мускулен спазъм. Ако възникне възпаление на меките тъкани, към локалния анестетичен разтвор могат да се добавят кортикостероиди (триамцинолон или метилпреднизолон). Тригерните точки се палпират и в тях се инжектират 2-3 ml разтвор на локален анестетик, например 1% лидокаин или 0,25% бупивакаин. След приключване на инжекциите пациентът се подлага на различни методи на физиотерапия, например топлинни процедури, масажни процедури и електрическа нервна стимулация. Ако болката продължава, инжекциите се повтарят на интервали от една седмица, като едновременно с това се извършват рехабилитационни процедури.

Лечение на синдром на миофасциална болка

Синдромът на миофасциална болка може да бъде лекуван с многократни инжекции в тригерна точка на локален анестетичен разтвор (2% лидокаин или 0,5% бупивакаин) с едновременно приложение на нестероидни противовъзпалителни средства като Motrin (400-600 mg 3 пъти дневно), Naprosyn (375-500 mg 3 пъти на ден) или кеторолак (10 mg 3 пъти на ден в продължение на 5 дни). Тези дейности трябва да се комбинират с различни физиотерапевтични мерки.

Синдромът на миофасциална болка може да се лекува с повтарящи се инжекции в тригерна точка на локален анестетичен разтвор заедно с: 1) кортикостероиди като метилпреднизолон (обща доза 20-40 mg) или триамцинолон (обща доза 25-50 mg), или 2) кеторолак (обща доза 30-60 mg). В същото време се предписват нестероидни противовъзпалителни средства за дълго време и се провежда физиотерапия.

В допълнение, планът за лечение може да включва лекарства от групата на мускулните релаксанти, като циклобензапин (10 mg 2-3 пъти на ден) или Parafon forte DS 2-3 пъти на ден, както и амитриптилин (25-50 mg / ден), нортриптилин (10-50 mg/ден) или доксепин (25-100 mg/ден). В този случай е необходимо внимателно да се следи психологическото състояние на пациента.

Инжектиране на стероиди в епидуралното пространство

Кортикостероидите се прилагат в епидуралното пространство, когато опитите за консервативно лечение на синдрома на компресия на лумбалните нервни корени са неуспешни (Таблица 1). Този метод е ефективно допълнение към терапевтичната програма за лумбална болка и се използва само в комбинация с други активни рехабилитационни мерки. Методът за инжектиране на стероиди в епидуралното пространство е особено ефективен в случаите, когато болката в гърба е причинена от дискова херния. Ако лумбалната болка е свързана със спондилолистеза, спондилолиза, травма или дегенерация на гръбначния мозък поради стесняване на гръбначния канал, тогава ефективността на този метод е спорна, особено когато не е известно дали нервните коренчета са включени в патологичния процес. Прогресивното влошаване на неврологичните симптоми поради херния на междупрешленния диск е индикация за преустановяване на стероидните инжекции в епидуралното пространство. 17

Смята се, че терапевтичният ефект на стероидите, инжектирани в епидуралното пространство, се дължи на няколко фактора. Прилагането на стероиди намалява отока и интензитета на възпалителния процес в нервното коренче, като същевременно намалява отока на междупрешленния диск. В допълнение, инжектирането на течност в епидуралното пространство механично променя връзката между междупрешленния диск и нервното коренче. Локалният анестетик прекъсва веригата от патологични рефлекси в отговор на болката. Дългосрочният резултат от заболяването с епидурално приложение на стероиди почти не се различава от този при самостоятелна консервативна терапия, но патологичните симптоми намаляват или изчезват по-рано. 20.21

Според мен желаният ефект може да се постигне след три епидурални стероидни инжекции с интервал между инжекциите поне 2-3 седмици. Ако след първата инжекция не настъпи видимо подобрение, втората инжекция се прекратява и се извършват допълнителни диагностични процедури. Въпреки това, ако се забележи дори минимален положителен ефект, епидуралното приложение на стероиди се повтаря. 22

Стероидният "коктейл", предназначен за приложение в епидуралното пространство, се състои от следните компоненти: 1) 40-80 mg метилпреднизолон, 2) 2-3 ml 0,25% локален анестетик, 3) бупивакаин или 1% лидокаин, 4) 50 mcg фентанил (сърбеж!) и 5) физиологичен разтвор с общ обем до 10 ml. При арахноидит или фиброза обемът на физиологичния разтвор се увеличава така, че общият обем на инжектирания разтвор да бъде 20-30 ml.

Усложнения при епидурални стероидни инжекции

Епидуралното приложение на стероиди може да доведе до определени усложнения. Те включват дурална пункция, главоболие след дурална пункция, образуване на фистула между твърдата мозъчна обвивка и кожата, епидурален абсцес, асептичен менингит, хронично потискане на активността на ACTH и понижени плазмени концентрации на кортизол и ятрогенен синдром на Кушинг.

Фасет синдром (артрит, засягащ ставните повърхности на прешлените, най-често лумбалните)

Фасетният синдром, който причинява болка в лумбалната област, е известен на науката от 19 век. Дегенеративните процеси в фасеталните (междупрешленни, фасетни) стави водят до болка предимно в кръста и тазобедрената става. Болката е неспецифична и може да имитира болка при херния в случаите, когато се разпространява в областта на слабините, бедрената област и задната повърхност на крака. Болка, която се разпространява в области под коляното, не е типична за изолиран фасетен синдром. Що се отнася до симптомите, рядко се наблюдава изолирано увреждане на лумбалните фасетни стави, тъй като обикновено бързо се придружава от една или друга сегментна патология.

Дори при здрав човек фасетната става е подложена на значителен стрес. В седнало положение здравата фасетна става поема 16 процента от компресионното натоварване, а при артрит в ставата тази цифра нараства до 47 процента. Разтягането на гърба значително увеличава компресионното натоварване на ставата и води до болка, която е толкова характерна за фасетния синдром, и тази болка обикновено се отбелязва от засегнатата страна.

Има два вида инжекции във фасетната става: 1) вътреставен блок, който анестезира синовиума и, по-рядко, ставната капсула, и 2) инжекция в медиалния дорзален корен, която анестезира цялата ставна капсула.

Извършването на тези блокади значително облекчава състоянието на пациента, което му позволява активно да участва в рехабилитационната програма.

Показанията за инжектиране в областта на фасетната става са изброени по-долу:

локална чувствителност в областта на фасетната става

лумбална болка, която не е свързана с радикулопатия

постламинектомичен синдром без признаци на арахноидит или рецидивиращи лезии на междупрешленните дискове

постеролумбална болка след постеролатерална вертебрална артродеза

остеоартрит на фасетната става и свързана лумбална болка, която не е придружена от неврологични разстройства.

Епидурална блокада, извършена през междупрешленния отвор (селективен блок на нервните коренчета)

Селективната блокада на нервните корени е подходяща в случаите, когато епидуралните стероиди са неуспешни или ако се подозира, че радикулопатия на пациента се дължи на възпалителни процеси в структури, разположени по-странично на гръбначния стълб, които не могат да бъдат блокирани с епидурален блок (фиг. 4). 23

Показанията за селективна блокада на нервните корени са изброени по-долу:

1. голяма дискова херния

2. стеноза на междупрешленния отвор

3. дискова херния в гръбначния отвор

4. Синдром на прекалено латерално прихващане на нервните коренчета

5. невъзможност за пункция на епидуралното пространство на лумбално или каудално ниво.

Освен това може да се използва селективна блокада на нервните коренчета 1) в комбинация с епидурална блокада на лумбално или сакрално ниво, тъй като във втория случай инжектираният разтвор, разпространявайки се в епидуралното пространство, също достига до междупрешленните отвори, излиза през тях и усилва ефекта на селективната блокада (и обратно) и 2) като диагностична процедура, която позволява да се прецени къде коренът на нерва е прищипан (възпален) (Таблица 2).

Стимулиране на задните колони на гръбначния мозък при лумбална болка

Електростимулатор, имплантиран в гръбначния мозък, изпраща електрически сигнал до гръбначния мозък, който потиска болковия импулс на сегментно ниво; Механизмът на това явление се основава на теорията за „портата“. Стимулирането на дорзалните колони на гръбначния мозък с помощта на електрод ефективно потиска ноцицептивната активност в ноцицептивните неврони на дорзалния рог на гръбначния мозък.

Показания за използване на метода на стимулация на задната колона (PSC) при хронична болка в кръста са следните: синдром на непоправима лумбална болка, непоносима болка след арахноидит и фиброза на епидуралното пространство.

Норт изследва 62 пациенти с болки в кръста, които имат имплантиран електрод в гръбначния мозък и ги проследява в продължение на няколко години. 24 Проучването установи, че след 2 години 66 процента от пациентите са доволни от нивото си на облекчаване на болката, 55 процента съобщават, че стимулацията осигурява дълготрайно облекчаване на болката, 15 процента не са сигурни, че стимулацията им осигурява облекчаване на болката, а 13 процента съобщават, че повишена болка. Усложненията включват инфекция (11%), миграция на олово (2%), необходимост от ревизия на олово (23%) и умора на оловен метал (13%). Петдесет и пет процента от пациентите не се нуждаят от ревизия на оловото. Пациентите за такава операция се подбират с най-голямо внимание и SZS се имплантира само след като са тествани всички други методи на лечение (включително методи на психотерапевтично въздействие).

Невропатична болка

Изключително силната невропатична болка може да превърне живота на пациента в ад. При нормални условия увреждането на нервите, които предават ноцицептивна информация, кара пациента да не усеща повече болка. Въпреки това, когато сетивните пътища са увредени, в много случаи се наблюдава парадоксална реакция. Чувствителността към болезнени стимули не намалява, напротив, отбелязва се спонтанна болка. Това се дължи на факта, че в такава ситуация увреждането причинява деаферентация (прекъсване на аферентната инервация) на гръбначните неврони, които провеждат болкови импулси, и по определен начин повишава активността на тези неврони. Така пациентът може да почувства болка в денервирани зони. Обикновено невропатичната болка е пареща или пробождаща. Пациентите се оплакват от странни усещания под кожата, като че ли нещо разкъсва, сърби или сякаш има „иглички“ под кожата. Заедно с това се отбелязват парестезии и пароксизми на остри "токови удари". Пациентите често осъзнават, че болката, която изпитват, е необичайна и патологична. Клиничните примери за невропатична болка включват симпатиково поддържана болка (SSP), рефлексна симпатодистрофия (RSD), постхерпетична невралгия, фантомна болка в крайниците и авулзия на брахиалния сплит. 25

Съпричастно поддържана болка

Терминът „симпатиково поддържана болка“ (SPS) се отнася до болка, причинена от дисфункция на симпатиковите еферентни влакна. Рефлексната симпатодистрофия е синдром на посттравматична болка, който се реализира и поддържа с участието на вегетативната нервна система. Въпреки това, в някои случаи историята може да показва само минимална или никаква травма и може да няма увреждане на нервите (каузалгия).

Деветдесет до деветдесет и пет процента от случаите на SPB се дължат на травма ( Например, хирургична травма или наранявания в резултат на компресия или разкъсване). Сред другите причини за развитието на синдрома на SP отбелязваме като ятрогенно увреждане на нервите ( Например, стегната гипсова отливка); венепункция или интрамускулна инжекция; изгаряния; инфекциозен процес; изваждане на зъб; или мозъчно-съдов инцидент.

SPB след нараняване се среща в 0,5-15 процента от случаите. Пациенти под 16-годишна възраст рядко боледуват от СПБ, след това пикът на заболеваемостта постепенно нараства и достига пик при 50-годишните пациенти. Жените страдат от СПБ 3 пъти по-често от мъжете. СПБ се среща по-често при пушачи и хора с лабилна психика.

Към днешна дата патофизиологията на симпатиодистрофиите остава неясна.

Много автори свързват SPB с повишаване на активността на еферентните симпатикови влакна, но това не е напълно доказано. Въпреки това е ясно, че активността на симпатиковите еферентни влакна влияе върху активността на сензорните аферентни влакна и този процес се случва някъде между периферната и централната нервна система. Някои данни сочат, че дублиране на постганглионарни симпатикови влакна и първични аферентни неврони възниква в периферията. 26

Периференa-адренергична активност при симпатиково поддържан болков синдром

След определени видове наранявания се наблюдава повишаване на 1-адренергичната чувствителност на кожните ноцицептори и в същото време те започват да реагират по-силно на активността на симпатиковите еферентни влакна. Симпатиковите еферентни импулси поддържат тези кожни ноцицептори в състояние на постоянна повишена активност и това води до факта, че централните неврони, сигнализиращи за болка, са в състояние на постоянна хиперсенсибилизация. В тази връзка, стимулирането на механорецепторите с нисък праг на възбудимост води до появата на болка, която не се среща при нормални условия.

Входящите ноцицептивни импулси от кожните ноцицептори, които са причинени от еферентна симпатична активност, поддържат състояние на централна сенсибилизация. Когато импулсите, излъчвани от механорецепторите, достигнат сенсибилизирани централни неврони, възниква болка. В по-късните етапи на SPB синдрома ноцицепторите са в състояние на сенсибилизация, дори когато нивото на освобождаване на невротрансмитери в симпатиковата нервна система не надвишава нормалните стойности.

Механизмът на повишена α-адренергична активност при SP остава неясен. Инжектирането на норепинефрин причинява болка и хипералгезия при пациенти със SPB, а α-адренергичните антагонисти като феноксибензамин или празозин могат да намалят болката. Клонидин (клонидин), α2-адренергичен рецепторен агонист, може да намали тежестта на хипералгезията при SPB, тъй като намалява активността на постсинаптичния α1 рецептор. В допълнение, клонидинът инхибира освобождаването на норепинефрин от окончанията на симпатиковата нервна система и елиминира хиперактивността на ноцицепторите, както и централната сенсибилизация на невроните, провеждащи болка.

При SPB различните пациенти имат различни оплаквания, които също могат да се променят. Появяват се алодиния, хиперестезия или хипералгезия. Обикновено пациентите отбелязват пареща болка. Има вегетативни и вазомоторни нарушения.

Има три етапа на SPB синдром (Таблица 3). Острият стадий, който настъпва няколко дни или месеци след нараняването, се характеризира с пареща или тъпа болка, хиперестезия с хиперпатия или алодиния в отговор на механични или студени стимули. Всичко това може да бъде съчетано с мускулен оток и мускулен спазъм. Болката обикновено се забелязва в периферните области на тялото. Кожата може да е топла, суха и зачервена, но по-често е студена и бледа. Пациентът щади засегнатата област на тялото си. На този етап лечението дава максимален ефект. Методът на трифазното сканиране има диагностична стойност на този етап, като характерните промени могат да бъдат открити 7-10 дни след началото на заболяването.

Вторият, дистрофичен, стадий на СПБ се проявява 3-6 месеца след началото на заболяването. Има парещи болки и усещане за хиперестезия. Кожата придобива сив, цианотичен цвят и е студена на допир, тъй като симпатиковата хиперактивност става по-изразена на този етап. Едемните тъкани придобиват лъскав вид. Растежът на косата и ноктите се забавя. Спонтанната пареща болка може да обхване целия крайник. Пациентът щади засегнатите части на тялото, в резултат на което се развива мускулна и ставна атрофия, а рентгеновата снимка разкрива зони на остеопороза. Третият, атрофичен, стадий на СПБ се проявява 6-12 месеца след началото на заболяването. На този етап болката може да бъде по-малко интензивна. Настъпват необратими атрофични промени в тъканите. Крайникът става студен на допир и има забележимо намаляване на кръвния поток. Развиват се контрактури на меките тъкани и костите, които допълнително засилват болката. Рентгеновата снимка разкрива тежка остеопороза. На този етап на SPB много методи на лечение, които са успешни в ранните стадии на заболяването, са неефективни. В атрофичния стадий на SPB най-голям успех трябва да се очаква от използването на различни методи на физиотерапия. 27

Лечение

Лечението на СПБ започва след задълбочено изследване на соматичния и психологически статус на пациента. В този случай трябва да се идентифицират всички съпътстващи медицински патологии.

Лечението се основава на предположението, че прекъсването на пътищата на циркулация на болката ще намали болката. В тази връзка терапевтичните мерки трябва да са насочени към намаляване на еферентната симпатикова активност и прекъсване на пътищата на циркулация на болката. В началните етапи на лечение на SPB е необходимо да се комбинира фармакотерапия с блокада на симпатиковите нерви.

Фармакотерапия на симпатично поддържана болка

В началните етапи на лечението на пациентите със SPB се предписват нестероидни противовъзпалителни средства, трициклични антидепресанти и антагонисти на α-адренергичните рецептори (или агонисти на α2-адренергичните рецептори). Препоръчително е да се извършват симпатикови блокади. Като един от диагностичните методи може да се проведе тест за феноксибензамин.

Таблица 4 представя някои лекарства, които могат да се използват за лечение на SPB. Предписването на изброените лекарства с едновременно прилагане на симпатикови блокади може значително да повиши ефективността на лечението.

Серия от симпатикови ганглийни блокове се извършва на интервали от един или два дни. Блокирането на стелатен (цервикоторакален) ганглий обикновено се извършва с помощта на 5-10 ml 1% лидокаин или 0,25% бупивакаин. 28 Съобщава се, че 25 mg триамцинолон се добавят към инжектирания разтвор. Лумбалната симпатикова блокада се извършва чрез блокиране на L2-L3 симпатиковите ганглии чрез постеролатерален достъп с помощта на една или две игли с инжектиране на 5 ml 1% лидокаин или 0,25% бупивакаин (Фигура 5). Епидуралният блок с използване на 5-10 ml 0,125% бупивакаин също постига лумбален симпатиков блок (Фигура 6).

Могат да се опитат и други методи на анестезия, включително интравенозен регионален блок (блок на Bier). Това запушване често е болезнено. Техниката се състои от интравенозно приложение на двадесет до четиридесет милилитра 0,5% лидокаин, или като моноразтвор, или с добавяне на различни блокери на адренергичните рецептори, като бретилиум (1 mg/kg) или гуанетидин (10-20 mg). 29

Особено трябва да се подчертае, че всяка регионална блокада трябва задължително да се комбинира с различни методи на физиотерапия, които могат да увеличат двигателната активност и да подобрят репаративните процеси в засегнатите тъкани; Методът на електрическа нервна стимулация в такава ситуация е напълно приемлив.

В допълнение, блокерите на калциевите канали могат да бъдат включени в програмата за лечение на SPB, Напримернифедипин; антиконвулсанти като тегретол, фенитоин или валпроева киселина; капсаицинова паста; EMLA паста; или дори нитроглицеринов мехлем. Методът на електрическа стимулация на задните колони на гръбначния мозък показва добри резултати при някои пациенти. 30-34

Таблица 5 показва режима на лечение за различни стадии на SPB.

Постхерпетична невралгия

Постхерпетичната невралгия е сложна патология, при която болката се причинява от херпес зостер. Това състояние се характеризира с болка в областите, където персистира херпес зостер, или болка, която се появява отново в рамките на 1 месец след остра инфекция и продължава дълго след като кожният обрив е изчезнал. Специфичният механизъм на патогенезата на постхерпетичната невралгия все още остава неясен. Вирусът лежи латентно в нервните ганглии (тригеминални ганглии, геникулатни ганглии или дорзални коренови ганглии) и когато инфекцията се активира отново, той се придвижва по сетивните нервни влакна към кожата, причинявайки комплекса от симптоми на херпес зостер или „херпес зостер“. Клиничните прояви на синдрома на херпес зостер се характеризират със сегментни хеморагични възпалителни реакции на кожата и лигавиците (гръбначният мозък, пиа матер и арахноидната мембрана също участват в процеса), на фона на които се появяват болезнени едностранни кожни обриви, локализирани в един дерматом. 35

Постхерпетичната невралгия след херпес зостер се развива при 9-14% от пациентите. Смята се, че непоносимата болка при възрастните хора най-често е свързана с постхерпетична невралгия; В допълнение, постхерпетичната невралгия е водеща причина за самоубийства сред хората над 70 години. Постхерпетичната невралгия след херпес зостер се развива при приблизително 4% от пациентите на възраст под 20 години, а при лицата над 70 години се развива при 35-65% от пациентите. Най-често засегнатите дерматоми са торакалните дерматоми (45 процента), особено на ниво Т5-Т6, и орбиталната част на тригеминалния нерв (7 процента). Постхерпетичната невралгия е малко по-честа при жени и пациенти с диабет. 36

При постхерпетичната невралгия възникват възпалителни промени в периферните сетивни нерви и дорзалните коренчета на гръбначния мозък, където възпалението е най-интензивно. По дорзалните коренчета и периферните нерви се увеличават фиброзните и склеротични промени. Смята се, че болката, дължаща се на постхерпетична невралгия, има както периферен, така и централен механизъм. 37 Периферният механизъм е, че броят на големите инхибиторни нервни влакна намалява, докато броят на възбудните влакна се увеличава, което показва промяна в естеството на входящата сензорна информация. Централният механизъм е нарушаване на процесите на периферна деаферентация и увреждане на входната зона на дорзалния корен (зона DREZ). 38 Разширяването на зоната на хипералгезия и алодиния показва, че централните неврони разширяват своите рецепторни полета и започват да реагират в отговор на нерецепторни входове.

Модулаторът на болката при постхерпетичната невралгия е симпатиковата нервна система, тъй като симпатиковата активност може да сенсибилизира периферните рецептори. Повечето проучвания показват, че ранната симпатикова блокада по време на острата фаза на херпес зостер може да намали честотата на постхерпетичната невралгия, но извършването на симпатикова блокада след острия стадий е малко вероятно да предотврати постхерпетичната невралгия. 39

При постхерпетичната невралгия са възможни както положителни, така и отрицателни сензорни признаци. Възможно е да има сензорни нарушения в един или два дерматома, както и нарушения в чувствителността в отговор на тактилни стимули. Силният натиск в засегнатата област не увеличава болката; но заедно с това се отбелязват хиперпатия и облъчване на болка извън дерматома. В острия стадий на херпес зостер по-големите миелинизирани влакна се разрушават много по-бързо от малките немиелинизирани (С-влакна) или малките миелинизирани (А-влакна) влакна. В това отношение входящата ноцицептивна информация непрекъснато навлиза в дорзалните рога на гръбначния мозък и почти никога не се инхибира по пътя си. С възрастта се наблюдава физиологично намаляване на броя на големите миелинизирани влакна, което отчасти обяснява по-високото разпространение на постхерпетичната невралгия сред възрастните хора. 40.41

Болката по повърхността на тялото с постхерпетична невралгия е с постоянен парещ характер, придружена от хипопатия или дизестезия, но пациентите могат да се оплакват и от по-дълбока компресивна или сърбяща болка. Някои пациенти се оплакват от режеща болка в засегнатите области на тялото. Синдромът на болката обикновено се комбинира с обща депресия и функционално увреждане. При попълване на въпросника на McGill (скала за болка на McGill) пациентите с постхерпетична невралгия характеризират болката, която изпитват със следните прилагателни: болезнена, пареща, гризеща, трептяща, остра, стрелкаща, пронизваща, чувствителна.

Въпреки че етиологията на постхерпетичната невралгия все още остава неясна, ясно е, че ранното агресивно лечение на острата постхерпетична невралгия ще елиминира повечето от причинните фактори на това заболяване и ще намали вероятността от интензивна болка. Програмата за лечение на постхерпетична невралгия включва лекарства от групата на трицикличните антидепресанти, като амитриптилин, нортриптилин или дезипрамин, които блокират невронното усвояване на норепинефрин и серотонин, като по този начин инхибират гръбначните неврони, участващи във възприемането на болка. 42,43 Доказано е, че терапевтичният ефект на антидепресанта дезипрамин при постхерпетична невралгия се дължи на способността му селективно да блокира обратното захващане на норепинефрин, без да повлиява обратното захващане на серотонина. При постхерпетична невралгия се предписват антиконвулсанти - карбамазепин, валпроева киселина и фенитоин; както и локални анестетици като спрей с етилхлорид, локален лидокаин и паста EMLA. 44 Можете да използвате капсаицинова паста, която не само насърчава повишеното освобождаване на субстанция Р от цитоплазмата на клетките и нервните окончания в централната и периферната нервна система, но също така предотвратява повторното натрупване на този медиатор в същите тези анатомични структури. За обстрелване на невропатична болка, причинена от постхерпетична невралгия, могат да се предписват антиаритмични лекарства като мексилетин и токаинид, както и антиспазматични средства като баклофен. 45 Системното приложение на ацикловир в ранните стадии на заболяването може да намали вероятността от постхерпетична невралгия. Системното приложение на стероиди, като преднизолон и ACTH, може да предотврати постхерпетична невралгия, но тяхната употреба може да бъде усложнена от сърдечна недостатъчност, хипергликемия, психични разстройства или хипоталамо-адренокортикална депресия. 46,47 Счита се, че новите селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), като флуоксиместерон, сертралин и пароксетин, имат терапевтичен ефект при постхерпетична невралгия. Клонидин има потенциален аналгетичен ефект (приложен трансдермално). Предписването на наркотични лекарства за синдром на хронична болка, който придружава постхерпетична невралгия, трябва да бъде оправдано; те се включват в програмата за лечение само след като други терапевтични мерки не са довели до подобрение. Опиоидите, като метадон, имат някои благоприятни ефекти; лекарства, които освобождават морфин сулфат за дълъг период от време, като Oramorph и MS-Contin; както и залепващи кожни пластири, съдържащи наркотичен аналгетик.

Нервните блокове са показани в най-ранните стадии на постхерпетичната невралгия. Алтернатива на нервните блокади е подкожна инфилтрация на засегнатите области с помощта на 0,25% бупивакаин и 0,2% триамцинолон. Клиничната ефективност на епидуралното приложение на стероиди варира при различните пациенти. Симпатиковите блокади [блокада на звездния (цервико-торакален) ганглий или лумбална симпатикова блокада], както и блокади на нервните стволове [особено ясно подобрение настъпва след блокада на брахиалния сплит, лумбалните паравертебрални нервни корени и междуребрените нерви], имат известен положителен ефект ефект. 48,49 Различни методи на невростимулация (терапевтична контрастимулация, електрическа нервна стимулация, стимулация на дорзалната колона и акупунктура) също са ефективни. 50,51 Резистентните форми на постхерпетична невралгия са индикация за неврохирургична интервенция, като разрушаването на входната зона на дорзалния корен (DREZ) е най-ефективната хирургична техника. Други операции, като изрязване на участък от нерв, трансекция на корените на гръбначните или черепните нерви, симпатектомия, пресичане на пътищата на гръбначния мозък, само временно подобряват състоянието на пациента.

Ако болката е постоянна, тогава в началните етапи на лечението на пациента се предписват трициклични антидепресанти, нестероидни противовъзпалителни средства, пасти с локален анестетик или капсацинова паста, докато се извършват нервни блокади. Ако пациентът се оплаква от режеща или прострелваща болка, тогава могат да се предписват антиконвулсанти, спазмолитици, токаинид или мексилетин. Особено трябва да се подчертае, че наред с фармакотерапията и нервните блокади е необходимо да се провеждат физиотерапевтични мерки, тъй като това повишава ефективността на лечението. Психотерапията също е необходима, защото подобрява физиологичните функции и помага за облекчаване на болката. 52

Пълният режим на лечение на постхерпетична невралгия е представен в таблица 6.

Обобщение

Тази глава описва различните синдроми на хронична болка, с които се сблъскват анестезиолозите в специализирани клиники за болка. Той представя програми за лечение на състояния като болка в кръста, симпатиково поддържана болка и постхерпетична невралгия. Тази глава съдържа препоръки за инжектиране на тригерни точки, описва различни блокове (фасетен блок, селективен блок на нервните коренчета, симпатиков блок), както и метод за стимулиране на задните колони на гръбначния мозък. Представени са и данни за фармакотерапията.

Маса 1. Оценка на ефективността на епидуралното приложение на стероиди при синдром на болка в кръста 18,19

Таблица 3. Три етапа на синдром на симпатично поддържана болка

Таблица 4. Лекарства, използвани за лечение на симпатиково поддържана болка

Таблица 5. Лечение на симпатично поддържана болка

Етап 1

Фармакотерапия

α-адренергични рецепторни антагонисти

Празозин

Феноксибензамин

Трициклични антидепресанти

Орални стероиди

А2-адренергични рецепторни агонисти

Клонидин (клонидин) пластир

Вазодилататори

Блокери на калциевите канали (Procardia 10-30 mg 3 пъти на ден)

Локално лечение

Лидокаин

Капсаицин

Мехлем с нитроглицерин

Регионални блокади

Симпатикови блокади

Стелатен ганглионен блок

Епидурален блок

Интравенозно регионален блок (блок на Bier)

Рехабилитационни дейности

Защита на ставите

Физиотерапия

Десенсибилизация

Психотерапия

Етап 2

Фармакотерапия

Дозите на лекарствата се увеличават или се преминава към употребата на други лекарства от същата група

Регионални блокади

Ако е необходимо, се извършват блокади на нервните стволове, тъй като те потенцират ефекта от физиотерапевтичните мерки

Блок на брахиалния плексус

Блокове на периферните нерви

Епидурален блок

Интравенозно регионален блок

Рехабилитационни дейности

Физиотерапия

Електрическа нервна стимулация

Активни движения в ставите

Етап 3

Фармакотерапия

Да се ​​реши въпросът за целесъобразността на употребата на наркотични аналгетици

Регионални блокади

Същото + разрешаване на въпроса за възможността за използване на метода за електрическа стимулация на задните колони на гръбначния мозък

Рехабилитационни дейности

Насочен към предотвратяване на контрактури

Таблица 6. Лечение на постхерпетична невралгия

Етап 1

Фармакотерапия

Нестероидни противовъзпалителни средства

Трициклични антидепресанти (за постоянна болка)

Антиконвулсанти (при остра болка)

Локално лечение

Капсаицин 0,25%-0,75%

Лидокаин

Регионална анестезия

Симпатикови блокади

Стелатен ганглионен блок

Лумбална симпатикова блокада

Епидурален блок

Нервни блокади

Локална инфилтрация с локална анестезия

Блокове на периферните нерви

Епидурална блокада с локална анестезия

Рехабилитационни дейности

Физиотерапия

Електрическа нервна стимулация

Психотерапия

Стъпка 2

Ако болката продължава

Фармакотерапия

1. Предпишете друго нестероидно противовъзпалително лекарство

Предпишете друг трицикличен антидепресант

Предпишете друг антиконвулсант

2. Включете в лечебната програма баклофен 5-15 mg 3 пъти дневно

Парафон-форте (хлорзоксазон) по 1 таблетка 3-4 пъти на ден

3. Мексилетин 150-200 mg 3 пъти дневно

Токаинид 400 mg 3 пъти дневно

4. Фенотиазини

Регионална анестезия

Епидуралните и периферните нервни блокади се извършват с помощта на стероиди

Локалната инфилтрация се извършва с кеторолак

Рехабилитационни дейности

Извършете в същия обем

Стъпка 3

Фармакотерапия

Терапевтичната програма включва наркотичен аналгетик и при необходимост дозата му се увеличава

Адхезивен кожен пластир с наркотичен аналгетик - 25 мкг

Лекарства, които освобождават морфин сулфат за дълъг период от време

Oramorph или MS Contin 30-60 mg на всеки 12 часа

Стъпка 4

Имплантиране на електростимулатор на задните колони на гръбначния мозък

Стъпка 5

Неврохирургични мерки: разрушаване на DREZ зони

За оферта:Котова О.В. Често срещани болкови синдроми в неврологичната практика: причини, диагностика и лечение на болки в гърба и шията // RMJ. Медицински преглед. 2013. № 17. С. 902

Почти всеки невролог в работата си се сблъсква с пациенти, страдащи от болки в гърба и врата. Болката в гърба причинява дълготрайна нетрудоспособност при 4% от населението на света, е втората най-честа причина за временна нетрудоспособност, петата най-честа причина за хоспитализация и в същото време изисква огромни материални разходи за отстраняването й.

Най-честата причина за болки в гърба са дорзопатиите. Това е група от заболявания на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан, чийто водещ симптомен комплекс е болка в тялото и крайниците с невисцерална етиология. Определящият симптом на дорзалгия е появата на силна болка, свързана с дразнене на нервните окончания, разположени в меките тъкани на гръбначния стълб.
Източниците на болкови импулси за болки в гърба са:
. мускули, връзки, фасции,
. фасетни стави,
. нерви, гръбначни възли,
. междупрешленен диск, прешлени, твърда мозъчна обвивка.
Трябва да се помни, че болката в гърба може да бъде първична, свързана с дегенеративни промени в гръбначните структури, и вторична, причинена от други патологични състояния. Следователно, когато се изследва пациент с остра болка в гърба, е необходимо да се разграничи мускулно-скелетната болка от болковите синдроми, свързани със соматична или онкологична патология.
Има няколко метода за диагностициране на дорзопатии: рентгеново изследване, спондилография, компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI). Откритите дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб обаче не винаги могат да бъдат сравнени с клиничните прояви на заболяването и често се срещат при пациенти, които не страдат от болки в гърба. Този парадокс не винаги може да бъде обяснен на пациента, което води до твърдото му убеждение, че има „сериозни причини“ за болки в гърба, които лекарят не може да открие. В същото време използването на скъпи диагностични методи също не винаги е оправдано, тъй като асимптомните дискови хернии според CT и MRI се срещат в 30-40% от случаите, а в 20-30% от случаите няма връзка между тежестта на клиничната картина и данните от невроизобразяването. В зависимост от това кои структури на гръбначния стълб участват в процеса във всеки конкретен случай, в клиничната картина преобладават компресионни или рефлексни синдроми.
Синдроми на компресия се развиват, ако променените структури на гръбначния стълб деформират или компресират корените, кръвоносните съдове или гръбначния мозък. Рефлексните вертеброгенни синдроми възникват в резултат на дразнене на различни структури на гръбначния стълб, който има мощна сензорна инервация. Смята се, че само костната тъкан на телата на прешлените и епидуралните съдове не съдържат рецептори за болка. Въз основа на локализацията се разграничават вертеброгенните синдроми на цервикално, лумбосакрално и торакално ниво.
Цервикални синдроми
Клиничните синдроми на цервикалната локализация до голяма степен се определят от структурните особености на шийния отдел на гръбначния стълб: между С1 и С2 няма диск, С2 има зъб, който при патологични състояния може да причини компресия на гръбначните структури. Вертебралната артерия преминава през напречните процеси на шийните прешлени. Под C3 прешлените са свързани с помощта на унковертебрални стави, чиито структури могат да се деформират и да служат като източник на компресия.
Синдроми на компресия
цервикална локализация
На цервикално ниво корените, съдовете и гръбначният мозък могат да бъдат подложени на компресия. При компресиране на отделни корени може да се наблюдава следната клинична картина:
. корен С3 - болка в съответната половина на шията;
. корен С4 - болка в областта на раменния пояс, ключица. Атрофия на трапецовидните, сплениалните и дългите мускули на главата и шията; възможна кардиалгия;
. корен С5 - болка във врата, раменния пояс, страничната повърхност на рамото, слабост и атрофия на делтоидния мускул;
. корен C6 - болка във врата, лопатката, раменния пояс, излъчваща се по радиалния ръб на ръката към палеца, слабост и хипотрофия на мускула на бицепса brachii, намален рефлекс от сухожилието на този мускул;
. корен С7 - болка в областта на шията и лопатката, разпространяваща се по външната повърхност на предмишницата до II и III пръст, слабост и атрофия на мускула на трицепса брахия, намален рефлекс от сухожилието му;
. корен С8 - болката от шията се разпространява по вътрешния ръб на предмишницата до петия пръст на ръката, намален карпорадиален рефлекс.
Цервикални рефлексни синдроми
Клинично се проявява с лумбаго или хронична болка в областта на шията с ирадиация към тила и раменния пояс. При палпация се открива болка в областта на фасетните стави от засегнатата страна. Нарушения на чувствителността, като правило, не се срещат.
Причината за болка в шията, раменния пояс и лопатката може да бъде комбинация от няколко фактора, например синдром на рефлексна болка поради остеохондроза на гръбначния стълб в комбинация с микротравми на тъканите на ставите и сухожилията. По този начин при гленохумерална периартроза често се наблюдава увреждане на дисковете C5-C6 в комбинация с нараняване на раменната става или други заболявания, които играят отключваща роля. Клинично при гленохумерален периартрит се забелязва болка в периартикуларните тъкани на раменната става и ограничаване на движенията в нея. Аддукторните мускули на рамото и периартикуларните тъкани са болезнени при палпация, няма сензорни нарушения, сухожилните рефлекси са запазени.
Вертеброгенните неврологични усложнения в гръдния кош с остеохондроза са редки, тъй като костната рамка на гръдния кош ограничава изместването и компресията. Болката в гръдната област често се появява при възпалителни (включително специфични) и възпалително-дегенеративни заболявания (анкилозиращ спондилит, спондилит и др.).
Лумбална компресия
синдроми
Синдромите на горната лумбална компресия са сравнително редки.
Компресията на L2 корен (L1-L2 диск) се проявява с болка и загуба на чувствителност по вътрешната и предната повърхност на бедрото и намалени коленни рефлекси.
Компресията на L4 корен (L2-L4 диск) се проявява с болка по предната вътрешна повърхност на бедрото, намалена сила, последвана от атрофия на четириглавия бедрен мускул и загуба на коленния рефлекс.
Компресията на L5 корен (L4-L5 диск) е много често срещано място. Проявява се като болка в долната част на гърба с ирадиация по външната повърхност на бедрото, предната повърхност на крака, вътрешната повърхност на стъпалото и големия пръст. Отбелязват се хипотония и отслабване на тибиалния мускул и намалена сила на дорзалните флексори на палеца.
Компресията на корена S1 (L5-S1 диск) е най-честата локализация. Проявява се като болка в седалището, излъчваща се по външния ръб на бедрото, подбедрицата и ходилото. Силата на мускула на трицепса намалява, чувствителността в зоните на облъчване на болката е нарушена и ахилесовият рефлекс избледнява.
Синдроми на лумбален рефлекс
Лумбаго - остра болка в долната част на гърба (лумбаго). Обикновено се развива след физическа активност. Проявява се с остра болка в лумбалната област. Анталгичната поза и напрежението на лумбалните мускули се определят обективно. Симптомите на загуба на функция на корените на лумбосакралната област, като правило, не се откриват.
Lumbodynia е хронична болка (тъпа, болки) в долната част на гърба. При докосване се определя болезнеността на спинозните процеси и интерспинозните връзки и фасетните стави (на разстояние 2-2,5 cm от средната линия) в лумбалната област, в която движенията са ограничени. Няма сензорни нарушения.
Синдром на пириформис. Пириформният мускул започва от предния ръб на горния сакрум и се прикрепя към вътрешната повърхност на големия трохантер на бедрената кост. Основната му функция е отвличане на бедрото. Седалищният нерв преминава между пириформния мускул и сакроспинозния лигамент. Следователно, когато пириформният мускул е напрегнат, е възможно притискане на нерва, което се случва в някои случаи при лумбална остеохондроза. Клиничната картина на синдрома на пириформисния мускул се характеризира с остра болка в субглутеалната област, излъчваща се по задната повърхност на долния крайник. Аддукцията на тазобедрената става причинява болка и ахилесовият рефлекс е намален. Синдромът на болката е придружен от регионални вазомоторни нарушения, чиято тежест зависи от положението на тялото - болката намалява в легнало положение и се усилва при ходене.
Диференциална диагноза на компресионни и рефлекторни вертеброгенни синдроми
Синдромите на вертеброгенна компресия се характеризират със следните характеристики:
. болката е локализирана в гръбначния стълб, излъчваща се към крайника, чак до пръстите на ръцете или краката;
. болката се увеличава с движение в гръбначния стълб, кашляне, кихане, напрежение;
. Определят се симптоми на загуба на функция на компресираните корени: нарушена чувствителност, мускулна загуба, намалени сухожилни рефлекси.
При рефлекторни вертеброгенни синдроми се наблюдава следното:
. болката е локална, тъпа, дълбока, без ирадиация;
. болката се засилва при натоварване на спазмирания мускул, дълбокото му палпиране или разтягане;
. Няма симптоми на загуба.
Лечение на синдром на болка
Като цяло, лечението на синдрома на болката се основава на 2 основни принципа:
1. Терапията трябва да е насочена към намаляване на болката, повишаване на общата активност, подобряване на съня и настроението на пациента.
2. Ако е невъзможно напълно да се елиминира синдромът на болката, е необходимо да се сведе до минимум интензивността на болката, нейната продължителност и честотата на обострянията - болката не трябва значително да намалява жизнената активност на пациента.
Лечение на остра болка в гърба и врата
В случай на остра болка, пациентът трябва да бъде посъветван да остане на легло за 1-3 дни. Лекарствената терапия трябва да започне незабавно под формата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), аналгетици и мускулни релаксанти. Списъкът с лекарства от групата на НСПВС е доста обширен: диклофенак, лорноксикам, кетопрофен, мелоксикам и др. Формата на приложение (таблетки, супозитории, инжекции) се избира въз основа на интензивността на синдрома на болката. Всички НСПВС имат противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти, способни са да инхибират миграцията на неутрофилите към мястото на възпалението и тромбоцитната агрегация, а също така активно се свързват със серумните протеини. НСПВС се различават по тежестта на техния терапевтичен ефект, поносимостта и наличието на странични ефекти. По този начин е широко известна високата гастротоксичност на НСПВС, която е свързана с безразборно инхибиране на двете изоформи на циклооксигеназата (СОХ). Данните от множество клинични проучвания показват, че честотата на нежеланите реакции от страна на стомашно-чревния тракт (GIT) при приемане на по-голямата част от неселективните НСПВС достига 30%.
В тази връзка, за лечение на силни болкови синдроми са необходими лекарства, които имат мощен и бърз противовъзпалителен и аналгетичен ефект с минимален риск от нежелани реакции. Такива лекарства несъмнено включват лекарството Amelotex (международно име - мелоксикам) от фармацевтичната компания Sotex. Амелотекс принадлежи към класа на оксикамите, производно на енолова киселина. Лекарството селективно инхибира ензимната активност на циклооксигеназа-2 (COX-2). Амелотекс няма увреждащ ефект върху стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и бъбреците.
Характеристика на фармакокинетиката на Amelotex е неговото свързване с плазмените протеини, което е 99%. Лекарството преминава през хистохематичните бариери и прониква в синовиалната течност. Концентрацията в синовиалната течност достига 50% от Cmax в плазмата. Екскретира се поравно с изпражненията и урината, главно под формата на метаболити. Екскретира се непроменен през червата<5% от величины суточной дозы, в моче в неизмененном виде препарат обнаруживается только в следовых количествах. Т1/2 мелоксикама составляет 15-20 ч. Плазменный клиренс - в среднем 8 мл/мин.
През 2008 г. е проведено проучване, в което Amelotex е използван при пациенти със заболявания на опорно-двигателния апарат. Целта на проучването е да се оцени ефективността и поносимостта на Amelotex при пациенти в терапевтичната практика. Изследването е проведено в Санкт Петербургския държавен медицински университет на името на. Академик И.П. Павлова. Проучването включва 25 пациенти на възраст от 23 до 81 години с диагноза остеохондроза, гонартроза и полиостеоартроза. На пациентите е предписано лекарството Amelotex, 1 ампула (1,5 ml) интрамускулно 1 път на ден в продължение на 6 дни. Високата ефективност на лекарството беше отбелязана както от пациенти, така и от лекари. След използване на Amelotex 80% от пациентите показват подобрение, 20% показват значително подобрение. Селективният НСПВС Amelotex се понася много добре, както се посочва от 61% от пациентите, 36% оценяват поносимостта като добра, 3% като задоволителна. Клинично проучване показва, че употребата на Amelotex намалява силата на болката и увеличава обхвата на движение в ставите и гръбначния стълб.
Amelotex се използва широко в ревматологичната практика, по-специално при пациенти с подагра. Едно от руските отворени рандомизирани проучвания представя резултатите от ефективната и безопасна употреба на Amelotex, предписан за предотвратяване на пристъпи на артрит при пациенти с подагра при започване на терапия с алопуринол. Това проучване включва 20 мъже с подагра, които са били изследвани в Научноизследователския институт по инфекциозни болести на Руската академия на медицинските науки от май 2010 г. до април 2011 г. Средната възраст на пациентите е 55,9±12,5 години (37-72 години), продължителността на заболяването е 10,4±6,9 години. Резултатите от проучването показват, че месечният курс на лечение с Amelotex може да сведе до минимум риска от обостряне на артрит, когато се предписва алопуринол.
Друго отворено рандомизирано проучване оценява ефективността на 4-седмичен курс на лечение с Amelotex при пациенти с гонартроза. Това проучване включва 48 пациенти (22 мъже и 26 жени) само със синдром на хронична болка (>3 месеца). Средната възраст на пациентите е 58,5±10,4 години, средната продължителност на заболяването е 10,3±7,8 години. Amelotex се предписва в доза от 15 mg (1,5 ml интрамускулно) 1 път / ден в продължение на 5 дни, след това перорално в доза от 7,5 mg 1 път / ден. Авторите заключават, че използването на интрамускулни инжекции на Amelotex, последвано от прилагане на пероралната му форма в ниска доза при пациенти с остеоартрит (ОА), води до значително, постоянно намаляване на силата на болката, подобрена функционална активност с добра поносимост на лекарството.
Лекарството трябва да се прилага дълбоко интрамускулно в доза от 7,5-15 mg веднъж дневно. Максималната доза е 15 mg/ден. Таблетните форми на лекарството трябва да се приемат по време на хранене. Ако се постигне положителен терапевтичен ефект, дозата може да бъде намалена до 7,5 mg / ден. Максималната дневна доза не трябва да надвишава 15 mg, а началната дневна доза при пациенти с повишен риск от нежелани реакции е 7,5 mg/ден.
Лекарите от различни специалности отдавна използват в практиката си невротропни витамини от група В, които във високи дози имат аналгетичен ефект, което води до намаляване на нуждата от НСПВС, т.к. ефектът им се засилва.
Лекарството CompligamB е комплекс от невровитамини от група В, предназначен за лечение на заболявания на нервната система от различен произход: невропатии и полиневропатии, различни болкови синдроми. CompligamV има удобна форма на освобождаване, която отчита продължителността на курса на лечение. Лекарството се предлага под формата на инжекции, всяка ампула (2 ml) съдържа тиамин хидрохлорид - 100 mg, пиридоксин хидрохлорид - 100 mg, цианокобаламин - 1 mg, лидокаин хидрохлорид - 20 mg.
Важно качество на лекарството CompligamV е способността да засилва и удължава аналгетичния ефект, постигнат чрез предписване на основна болкоуспокояваща терапия - НСПВС и болкоуспокояващи, което се обяснява с наличието на собствен многостранен аналгетичен ефект.
Това се потвърждава от резултатите от проучване, проведено от T.A. Vygovskaya, в която е изследвана ефективността на комбинираното използване на CompligamV и Amelotex в комплексното лечение на ОА. Изследвахме 30 пациенти (25 жени и 5 мъже) на възраст от 49 до 83 години с продължителност на заболяването от 2 до 20 години (средно 6,8 години) с преобладаващо увреждане на коленните, глезенните и раменните стави, II-IV радиографски стадий на заболяването (по А. Ларсен). При 48,3% от пациентите ОА се усложнява от реактивен синовит на коленните и глезенните стави. Минималният курс на лечение на ОА е 15 дни: през първите 5 дни едновременно се предписват Amelotex (15 mg интрамускулно) и CompligamB, а от 6-ия до 15-ия ден лечението с CompligamB продължава. Ефективността на лечението се оценява чрез промени в клиничните показатели, класирани от 0 до 5, според въпросника Oswestry (болка в покой, болка при движение, ограничаване на обхвата на активни и пасивни движения). Клинично значим ефект се установява, когато резултатите във всеки раздел намаляват с 6 точки или повече. Освен това бяха оценени данни за скалата на здравния статус, скалата за интензивност на болката и риска от развитие на стомашно-чревни усложнения според индекса на G. Singh. По време на комплексната терапия с Amelotex и Compligam B се наблюдава значително подобрение на клиничните показатели (намаляване на артрита, повишена толерантност към физическо натоварване, намаляване на тежестта на болката).
Друго проучване изследва ефективността на комбинираната терапия с Amelotex и Compligam B при пациенти с дорзопатии. Стандартният подход към лечението на острия период на дорзопатия е да се осигури облекчаване на болката на пациента възможно най-бързо. За целта е използвана комбинирана схема на лечение с Amelotex No 5 1,5 ml мускулно и CompligamV No 10 2 ml мускулно. Проучването включва 60 пациенти на възраст от 31 до 57 години, които при посещение на лекар се оплакват от остра болка в гърба, продължаваща от 7 до 10 дни. 24 пациенти са имали анамнеза за дегенеративно-дистрофично заболяване на гръбначния стълб. Пациентите са разделени в 2 групи - 43 души със захарен диабет (ЗД) тип 2 (компенсиран) и 17 души с язвена болест, дуоденална язва в ремисия. При всички пациенти синдромът на болката се изразява като:
- рефлексно-мускулен синдром (12 души);
- миофасциален синдром (15);
- вертеброгенна радикулопатия (29);
- фибромиалгия (4).
Проучването използва въпросника Oswestry, скалата за общо клинично впечатление, която е попълнена от лекаря по време на лечението, и 10-точкова скала за интензивност на болката (пациентите отбелязват интензивността на болката, изпитвана по време на изследването). При 11 пациенти с диабет тип 2 и 9 пациенти с пептична язвена болест максималният резултат е 50. От двете групи пациенти, които са получили лечение с Amelotex No. 5 15 mg/1,5 ml интрамускулно и CompligamV No. 10 2 ml интрамускулно, не са наблюдавани странични ефекти. Всички пациенти са завършили пълния курс на лечение със 100% облекчаване на острата болка в гърба.
Мускулните релаксанти, без да имат директен аналгетичен ефект, са намерили широко приложение при лечението на дорзопатии. Основните представители на тази група са толперизон, баклофен, тизанидин. Те са най-ефективни, когато преобладава мускулно-тоничният компонент на болката.
Наличието на компресионен синдром е индикация за предписване на антиисхемични лекарства: антиоксиданти, антихипоксанти, вазоактивни лекарства. При болки в гърба и шията се прилагат и широк набор от физиотерапевтични процедури и локално лечение.

Литература
1. Левин О.С. Диагностика и лечение на неврологични прояви на гръбначна остеохондроза // Consilium medicum. 2004. № 6. С. 547-554.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. болки в гърба М.: GEOTAR-Media. 2010. 368 стр.
3. Левин О.С. Диагностика и лечение на болка в шията и горните крайници // Руско медицинско списание. 2006. № 9. С. 713-718.
4. Попелянски Я.Ю., Щулман Д.Р. Болки във врата, гърба и крайниците. Болести на нервната система / изд. Н.Н. Яхно, Д.Р. Щулман. М.: Медицина, 2001. С. 293-316.
5. Веселовски В.П. Практическа вертеброневрология и мануална терапия. Рига, 1991. С. 30-145.
6. Попелянски Я.Ю. Ортопедична неврология. Т. 1, 2. Казан, 1997.
7. Левин О.С. Съвременни подходи за диагностика и лечение на болки в гърба. М., 2006.
8. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Савенков А.А., Тайшева К.Х., Тертишник О.Ю. Възможности за използване на Amelotex при заболявания на опорно-двигателния апарат // Russian Medical Journal. 2010. № 9. С. 536-538.
9. Елисеев М.С., Владимиров С.А. Използването на мелоксикам (Amelotex®) при пациенти с хронична подагра за предотвратяване на артрит // Съвременна ревматология. 2011. № 4. С. 49-52.
10. Елисеев М.С., Владимиров С.А. Използването на мелоксикам (amelotex®) при пациенти с гонартроза // Съвременна ревматология. 2011. № 2. С. 29-32.
11. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. и др. Витамините индуцират антиноцицептивен ефект в моделите на оцетна киселина и формалдехид на ноцицепция при мишки // Eur J Pharmacol. 2001. том. 421. Р. 157-164.
12. Виговская Т.А. Комбинирана терапия с Amelotex и Compligam B при пациенти с остеоартрит // Съвременна ревматология. 2010. № 4. С. 40-42.
13. Носова Е.А. Възможности за лечение на дорзопатия при пациенти със съпътстващи заболявания // Consilium medicum. 2011. № 9 (13). стр. 3-8.
14. Котова О.В. Предписване на нестероидни противовъзпалителни средства: съотношение ефективност / безопасност // Consilium medicum. 2012. № 1. стр. 79-82.