Прогноза за живота на хронична миелоидна левкемия при възрастни. Хронична миелоидна левкемия - продължителност на живота в различни стадии на заболяването

– злокачествено миелопролиферативно заболяване, характеризиращо се с преобладаващо увреждане на гранулоцитната линия. Може да остане безсимптомно за дълго време. Проявява се като склонност към субфебрилна температура, усещане за пълнота в корема, чести инфекции и увеличен далак. Наблюдават се анемия и промени в нивата на тромбоцитите, придружени от слабост, бледност и повишено кървене. В крайния стадий се развива температура, лимфаденопатия и кожен обрив. Диагнозата се поставя въз основа на медицинската история, клиничната картина и лабораторните данни. Лечение - химиотерапия, лъчетерапия, трансплантация на костен мозък.

Главна информация

Хроничната миелоидна левкемия е онкологично заболяване, което възниква в резултат на хромозомна мутация с увреждане на плурипотентни стволови клетки и последваща неконтролирана пролиферация на зрели гранулоцити. Той представлява 15% от общия брой хемобластози при възрастни и 9% от общия брой левкемии във всички възрастови групи. Обикновено се развива след 30 години, пикът на заболеваемостта от хронична миелоидна левкемия настъпва на възраст 45-55 години. Децата под 10-годишна възраст са изключително рядко засегнати.

Хроничната миелоидна левкемия е еднакво често срещана при жените и мъжете. Поради безсимптомното си или слабосимптомно протичане може да стане случайна находка по време на кръвен тест, взет във връзка с друго заболяване или по време на рутинен преглед. При някои пациенти хроничната миелоидна левкемия се открива в крайните стадии, което ограничава възможностите за лечение и влошава степента на преживяемост. Лечението се провежда от специалисти в областта на онкологията и хематологията.

Етиология и патогенеза на хронична миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия се счита за първото заболяване, при което надеждно е установена връзката между развитието на патологията и определено генетично заболяване. В 95% от случаите потвърдената причина за хронична миелоидна левкемия е хромозомна транслокация, известна като „Филаделфийска хромозома“. Същността на транслокацията е взаимното заместване на участъци от хромозоми 9 и 22. В резултат на тази подмяна се образува стабилна отворена четяща рамка. Образуването на рамка води до ускоряване на клетъчното делене и инхибира механизма за възстановяване на ДНК, което увеличава вероятността от други генетични аномалии.

Сред възможните фактори, допринасящи за появата на филаделфийската хромозома при пациенти с хронична миелоидна левкемия, са йонизиращото лъчение и контактът с определени химични съединения. Резултатът от мутацията е повишена пролиферация на плурипотентни стволови клетки. При хронична миелоидна левкемия пролиферират предимно зрели гранулоцити, но анормалният клон включва и други кръвни клетки: еритроцити, моноцити, мегакариоцити и по-рядко В- и Т-лимфоцити. Нормалните хемопоетични клетки не изчезват и след потискане на анормалния клон могат да служат като основа за нормална пролиферация на кръвни клетки.

Хроничната миелоидна левкемия се характеризира със стадиен ход. През първата, хронична (неактивна) фаза се наблюдава постепенно влошаване на патологичните промени при поддържане на задоволително общо състояние. Във втората фаза на хроничната миелоидна левкемия - фазата на акселерация, промените стават очевидни, развиват се прогресивна анемия и тромбоцитопения. Последният стадий на хроничната миелоидна левкемия е бластна криза, придружена от бърза екстрамедуларна пролиферация на бластни клетки. Източникът на бласти са лимфни възли, кости, кожа, централна нервна система и др. Във фазата на бластна криза състоянието на пациент с хронична миелоидна левкемия рязко се влошава, развиват се тежки усложнения, завършващи със смъртта на пациента. При някои пациенти фазата на ускорение отсъства, хроничната фаза незабавно се заменя с бластна криза.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия

Клиничната картина се определя от стадия на заболяването. Хроничната фаза продължава средно 2-3 години, в някои случаи до 10 години. Тази фаза на хронична миелоидна левкемия се характеризира с асимптоматично протичане или постепенна поява на "леки" симптоми: слабост, известно неразположение, намалена работоспособност и усещане за пълнота в корема. Обективно изследване на пациент с хронична миелоидна левкемия може да разкрие увеличен далак. Кръвните тестове показват увеличение на броя на гранулоцитите до 50-200 хиляди / μl при асимптоматично заболяване и до 200-1000 хиляди / μl с „леки“ признаци.

В началните етапи на хронична миелоидна левкемия е възможно леко понижение на нивото на хемоглобина. Впоследствие се развива нормохромна нормоцитна анемия. При изследване на кръвна намазка на пациенти с хронична миелоидна левкемия се отбелязва преобладаване на млади форми на гранулоцити: миелоцити, промиелоцити, миелобласти. Има отклонения от нормалното ниво на грануларност в една или друга посока (обилни или много оскъдни). Цитоплазмата на клетките е незряла, базофилна. Открива се анизоцитоза. При липса на лечение хроничната фаза преминава във фаза на ускорение.

Началото на фазата на ускорение на хроничната миелоидна левкемия може да бъде показано както от промени в лабораторните показатели, така и от влошаване на състоянието на пациента. Може да има нарастваща слабост, уголемяване на черния дроб и прогресивно уголемяване на далака. При пациенти с хронична миелоидна левкемия се откриват клинични признаци на анемия и тромбоцитопения или тромбоцитоза: бледност, умора, замаяност, петехии, кръвоизливи, повишено кървене. Въпреки лечението, броят на левкоцитите в кръвта на пациенти с хронична миелоидна левкемия постепенно се увеличава. В този случай се наблюдава повишаване на нивото на метамиелоцитите и миелоцитите и е възможно появата на единични бластни клетки.

Бластната криза е придружена от рязко влошаване на състоянието на пациент с хронична миелоидна левкемия. Възникват нови хромозомни аномалии и моноклоналната неоплазма се трансформира в поликлонална. Има увеличаване на клетъчната атипия с инхибиране на нормалните хемопоетични микроби. Наблюдава се тежка анемия и тромбоцитопения. Общият брой на бластите и промиелоцитите в периферната кръв е повече от 30%, в костния мозък - повече от 50%. Пациентите с хронична миелоидна левкемия губят тегло и апетит. Появяват се екстрамедуларни огнища на незрели клетки (хлороми). Развиват се кръвоизливи и тежки инфекциозни усложнения.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и резултатите от лабораторните изследвания. Първото подозрение за хронична миелоидна левкемия често възниква, когато се повиши нивото на гранулоцитите в общ кръвен тест, предписан като превантивен преглед или преглед във връзка с друго заболяване. За изясняване на диагнозата могат да се използват данни от хистологично изследване на материала, получен по време на стернална пункция на костния мозък, но окончателната диагноза „хронична миелоидна левкемия“ се поставя чрез идентифициране на филаделфийската хромозома с помощта на PCR, флуоресцентна хибридизация или цитогенетично изследване .

Въпросът за възможността за диагностициране на хронична миелоидна левкемия при липса на филаделфийска хромозома остава спорен. Много изследователи смятат, че такива случаи могат да се обяснят със сложни хромозомни аномалии, които затрудняват идентифицирането на тази транслокация. В някои случаи Филаделфийската хромозома може да бъде открита чрез PCR с обратна транскрипция. Ако резултатите от теста са отрицателни и протичането на заболяването е нетипично, обикновено се говори не за хронична миелоидна левкемия, а за недиференцирано миелопролиферативно/миелодиспластично заболяване.

Лечение на хронична миелоидна левкемия

Тактиката на лечение се определя в зависимост от фазата на заболяването и тежестта на клиничните прояви. В хроничната фаза, с асимптоматичен ход и леки лабораторни промени, общоукрепващите мерки са ограничени. Пациентите с хронична миелоидна левкемия се съветват да спазват режим на работа и почивка, да ядат храни, богати на витамини и др. При повишаване на нивото на левкоцитите се използва бусулфан. След нормализиране на лабораторните показатели и намаляване на далака, на пациенти с хронична миелоидна левкемия се предписва поддържаща терапия или курс на лечение с бусулфан. Лъчетерапията обикновено се използва за левкоцитоза в комбинация със спленомегалия. Когато нивото на левкоцитите намалее, направете почивка за поне един месец и след това преминете към поддържаща терапия с бусулфан.

В прогресивната фаза на хроничната миелоидна левкемия е възможно да се използва едно химиотерапевтично лекарство или полихимиотерапия. Използват се митобронитол, хексафосфамид или хлоретиламиноурацил. Както при хроничната фаза, интензивна терапия се провежда до стабилизиране на лабораторните показатели, след което се преминава към поддържащи дози. Курсовете на полихимиотерапия за хронична миелоидна левкемия се повтарят 3-4 пъти годишно. При бластни кризи лечението се провежда с хидроксикарбамид. Ако терапията е неефективна, се използва левкоцитафереза. В случаи на тежка тромбоцитопения и анемия се извършват трансфузии на тромбоцитен концентрат и червени кръвни клетки. При хлороми се предписва лъчетерапия.

Трансплантацията на костен мозък се извършва в първата фаза на хроничната миелоидна левкемия. При 70% от пациентите може да се постигне дългосрочна ремисия. При показания се извършва спленектомия. Спешната спленектомия е показана при разкъсване или заплаха от разкъсване на далака, планирано - при хемолитични кризи, "скитащ" далак, рецидивиращ периспленит и изразена спленомегалия, придружени от дисфункция на коремните органи.

Прогноза за хронична миелоидна левкемия

Прогнозата за хронична миелоидна левкемия зависи от много фактори, определящият от които е моментът на започване на лечението (в хронична фаза, фаза на активиране или по време на бластна криза). Значително увеличение на черния дроб и далака (черният дроб излиза под ръба на ребрената дъга с 6 cm или повече, далакът с 15 cm или повече), левкоцитоза над 100x10 9 /l, тромбоцитопения под 150x10 9 /l се считат за като неблагоприятни прогностични признаци на хронична миелоидна левкемия, тромбоцитоза повече от 500x10 9 / l, повишаване на нивото на бластните клетки в периферната кръв до 1% или повече, повишаване на общото ниво на промиелоцитите и бластните клетки в периферната кръв до 30% или повече.

Вероятността от неблагоприятен изход при хронична миелоидна левкемия се увеличава с увеличаване на броя на симптомите. Причината за смъртта са инфекциозни усложнения или тежки кръвоизливи. Средната продължителност на живота на пациентите с хронична миелоидна левкемия е 2,5 години, но при навременно започване на терапия и благоприятен ход на заболяването тази цифра може да се увеличи до няколко десетилетия.

Определение.Хроничната миелоидна левкемия е миелопролиферативно заболяване с образуване на туморен костномозъчен клон от прогениторни клетки, способни да се диференцират в зрели гранулоцити, предимно от неутрофилната серия.

ICD10: C92.1 – Хронична миелоидна левкемия.

Етиология.Етиологичният фактор на заболяването може да бъде инфекция с латентен вирус. Задействащият фактор, който разкрива антигените на латентния вирус, може да бъде йонизиращо лъчение и токсични ефекти. Появява се хромозомна аберация - така наречената филаделфийска хромозома. Това е резултат от реципрочна транслокация на част от дългото рамо на хромозома 22 към хромозома 9. На хромозома 9 има протоонкоген abl, а на хромозома 22 - протоонкоген c-sis, който е клетъчен хомолог на вируса на маймунския саркома (трансформиращ ген вирус), както и гена bcr. Филаделфийската хромозома се появява във всички кръвни клетки с изключение на макрофагите и Т-лимфоцитите.

Патогенеза.В резултат на влиянието на етиологични и провокиращи фактори в костния мозък се появява туморен клонинг от прогениторна клетка, способна да се диференцира в зрели неутрофили. Туморният клонинг се разпространява в костния мозък, измествайки нормалните хемопоетични зародиши.

В кръвта се появява огромен брой неутрофили, сравним с броя на червените кръвни клетки - левкемия. Една от причините за хиперлевкоцитозата е изключването на bcr и abl гените, свързани с Филаделфийската хромозома, което води до забавяне на окончателното завършване на развитието на неутрофилите с експресията на антигени на апоптоза (естествена смърт) върху тяхната мембрана. Фиксираните макрофаги на далака трябва да разпознаят тези антигени и да премахнат старите клетки с изтекъл срок на годност от кръвта.

Далакът не може да се справи със скоростта на разрушаване на неутрофилите от туморния клон, в резултат на което първоначално се образува компенсаторна спленомегалия.

Поради метастази се появяват огнища на туморна хематопоеза в кожата, други тъкани и органи. Левкемичната инфилтрация на далака допринася за още по-голямото му уголемяване. В огромния далак нормалните червени кръвни клетки, белите кръвни клетки и тромбоцитите се разрушават интензивно. Това е една от водещите причини за хемолитична анемия и тромбоцитопенична пурпура.

По време на своето развитие и метастази, миелопролиферативният тумор претърпява мутации и се превръща от моноклонален в мултиклонален. Това се доказва от появата в кръвта на клетки с кариотипни аберации, различни от Филаделфийската хромозома. В резултат на това се образува неконтролиран туморен клон от бластни клетки. Настъпва остра левкемия. Левкемичната инфилтрация на сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците, прогресиращата анемия, тромбоцитопенията се оказват несъвместими с живота и пациентът умира.

Клинична картина.Хроничната миелоидна левкемия преминава през 3 стадия в своето клинично развитие: начален, напреднал доброкачествен (моноклонален) и терминален злокачествен (поликлонален).

начална фазасъответства на миелоидна хиперплазия на костния мозък в комбинация с незначителни промени в периферната кръв без признаци на интоксикация. Заболяването на този етап не се проявява с никакви клинични симптоми и често остава незабелязано. Само в отделни случаи пациентите могат да почувстват тъпа, болезнена болка в костите, а понякога и в левия хипохондриум. Хроничната миелоидна левкемия в началния етап може да бъде разпозната чрез случайно откриване на "асимптоматична" левкоцитоза, последвана от стернална пункция.

При обективно изследване в началния етап може да се установи леко увеличение на далака.

Разширен етапсъответства на период на моноклонална туморна пролиферация с умерени метастази (левкемична инфилтрация) извън костния мозък. Характеризира се с оплаквания на пациентите от прогресивна обща слабост и изпотяване. Телесното тегло се губи. Има склонност към продължителни настинки. Те се тревожат за болка в костите, в лявата страна в областта на далака, чието увеличение забелязват самите пациенти. В някои случаи е възможна продължителна субфебрилна температура.

При обективно изследване се установява тежка спленомегалия. Органът може да заема до половината от обема на коремната кухина. Слезката е плътна, неболезнена, а при изключително тежка спленомегалия е чувствителна. При инфаркт на далака внезапно се появява силна болка в лявата половина на корема, звук на триене на перитонеума над областта на инфаркта и телесната температура се повишава.

При натискане с ръка върху гръдната кост пациентът може да почувства остра болка.

В повечето случаи се открива умерена хепатомегалия, причинена от левкемична инфилтрация на органа.

Могат да се появят симптоми на увреждане на други органи: стомашна и дуоденална язва, миокардна дистрофия, плеврит, пневмония, левкемична инфилтрация и/или кръвоизливи в ретината, менструални нарушения при жените.

Прекомерното образуване на пикочна киселина по време на разграждането на неутрофилните ядра често води до образуване на уратни камъни в пикочните пътища.

Терминален етапсъответства на периода на поликлонална хиперплазия на костния мозък с множество метастази на различни туморни клонинги в други органи и тъкани. Разделя се на фаза на миелопролиферативна акселерация и бластна криза.

Фаза миелопролиферативно ускоряванеможе да се характеризира като изразено обостряне на хронична миелоидна левкемия. Всички субективни и обективни симптоми на заболяването се влошават. Постоянно изпитвам силни болки в костите, ставите и гръбначния стълб.

Поради левкемоидна инфилтрация възниква тежко увреждане на сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбреците.

Увеличеният далак може да заема до 2/3 от коремната кухина. По кожата се появяват левкемиди - розови или кафяви петна, леко надигнати над повърхността на кожата, плътни, безболезнени. Това са туморни инфилтрати, състоящи се от бластни клетки и зрели гранулоцити.

Откриват се увеличени лимфни възли, в които се развиват солидни тумори като саркоми. Фокусите на саркоматозен растеж могат да се появят не само в лимфните възли, но и във всеки друг орган, костите, което е придружено от съответните клинични симптоми.

Има склонност към подкожни кръвоизливи - тромбоцитопенична пурпура. Появяват се признаци на хемолитична анемия.

Поради рязко повишаване на съдържанието на левкоцити в кръвта, често надвишаващо нивото от 1000 * 10 9 / l (истинска "левкемия"), клиничен синдром на хиперлевкоцитоза със задух, цианоза, увреждане на централната нервна система , проявяващо се с психични разстройства, зрително увреждане в резултат на оток може да образува зрителния нерв.

Взривна кризае рязко обостряне на хронична миелоидна левкемия и по клинични и лабораторни данни представлява остра левкемия.

Пациентите са в тежко състояние, изтощени, трудно се обръщат в леглото. Те се притесняват от силна болка в костите и гръбначния стълб, изтощителна треска и силно изпотяване. Кожата е бледосинкава с многоцветни синини (тромбоцитопенична пурпура), розови или кафяви лезии на левкемия. Може да се забележи иктер на склерата. Може да се развие синдром на Sweet: остра неутрофилна дерматоза с висока температура. Дерматозата се характеризира с болезнени бучки, понякога големи възли, по кожата на лицето, ръцете и торса.

Периферните лимфни възли са увеличени и каменисти по плътност. Далакът и черният дроб са увеличени до максималния възможен размер.

В резултат на левкемична инфилтрация настъпва тежко увреждане на сърцето, бъбреците и белите дробове със симптоми на сърдечна, бъбречна и белодробна недостатъчност, което води до смърт на пациента.

Диагностика.

В началния стадий на заболяването:

Пълна кръвна картина: броят на червените кръвни клетки и хемоглобинът са нормални или леко намалени. Левкоцитоза до 15-30 * 10 9 / l с изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцити и промиелоцити. Отбелязват се базофилия, еозинофилия и умерена тромбоцитоза.

Биохимичен кръвен тест: повишени нива на пикочна киселина.

Стернален пунктат: повишено съдържание на клетки от гранулоцитната линия с преобладаване на млади форми. Броят на бластите не надвишава горната граница на нормата. Броят на мегакариоцитите се увеличава.

В напреднал стадий на заболяването:

Общ кръвен тест: съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин е умерено намалено, цветният индикатор е около единица. Откриват се ретикулоцити и единични еритрокариоцити. Левкоцитоза от 30 до 300*10 9 /l и повече. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво към миелоцити и миелобласти. Броят на еозинофилите и базофилите се увеличава (еозинофилно-базофилна асоциация). Абсолютното съдържание на лимфоцити е намалено. Тромбоцитоза, достигаща 600-1000*10 9 /l.

Хистохимично изследване на левкоцитите: съдържанието на алкална фосфатаза в неутрофилите е рязко намалено.

Биохимичен кръвен тест: повишени нива на пикочна киселина, калций, намален холестерол, повишена активност на LDH. Нивата на билирубин могат да се повишат поради хемолиза на червените кръвни клетки в далака.

Стернален пунктат: мозък с голямо съдържание на клетки. Броят на клетките от гранулоцитни линии е значително увеличен. Взривове не повече от 10%. Много мегакариоцити. Броят на еритрокариоцитите е умерено намален.

Цитогенетичен анализ: Филаделфийската хромозома се открива в миелоидните клетки на кръвта, костния мозък и далака. Този маркер отсъства в Т-лимфоцитите и макрофагите.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на миелопролиферативно ускорение:

Пълна кръвна картина: значително понижение на хемоглобина и червените кръвни клетки в комбинация с анизохромия, анизоцитоза, пойкилоцитоза. Могат да се открият единични ретикулоцити. Неутрофилна левкоцитоза, достигаща 500-1000*10 9 /l. Рязко изместване на левкоцитната формула наляво до бласти. Броят на бластите може да достигне 15%, но няма левкемична недостатъчност. Рязко се повишава съдържанието на базофили (до 20%) и еозинофили. Намален брой на тромбоцитите. Идентифицират се функционално дефектни мегатромбоцити и фрагменти от мегакариоцитни ядра.

Стернален пунктат: еритроцитният зародиш е потиснат по-значително, отколкото в напреднал стадий, съдържанието на миелобластни клетки, еозинофили и базофили е повишено. Намален брой мегакариоцити.

Цитогенетичен анализ: в миелоидните клетки се открива специфичен маркер за хронична миелоидна левкемия - Филаделфийската хромозома. Появяват се и други хромозомни аберации, което показва появата на нови клонове на туморни клетки.

Резултатите от хистохимичното изследване на гранулоцитите и биохимичните показатели на кръвта са същите като в напреднал стадий на заболяването.

В терминалния стадий на заболяването във фазата на бластна криза:

Общ кръвен тест: дълбок спад в съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин с пълна липса на ретикулоцити. Лека левкоцитоза или левкопения. Неутропения. Понякога базофилия. Много взривове (над 30%). Левкемична недостатъчност: намазката съдържа зрели неутрофили и бласти и няма междинни зрели форми. Тромбоцитопения.

Стернален пунктат: броят на зрелите гранулоцити, клетките на еритроцитната и мегакариоцитната линия е намален. Увеличава се броят на бластните клетки, включително анормални с уголемени, деформирани ядра.

В хистологични препарати на кожна левкемия се откриват бластни клетки.

Обобщени критерии за клинична и лабораторна диагностика на хронична миелоидна левкемия:

Неутрофилна левкоцитоза в периферна кръв над 20*10 9 /l.

Наличието в левкоцитната формула на пролифериращи (миелоцити, промиелоцити) и зреещи (миелоцити, метамиелоцити) гранулоцити.

Еозинофилно-базофилна асоциация.

Миелоидна хиперплазия на костния мозък.

Намалена активност на неутрофилната алкална фосфатаза.

Откриване на филаделфийската хромозома в кръвни клетки.

Спленомегалия.

Клинични и лабораторни критерии за оценка на рисковите групи, необходими за избор на оптимална тактика за лечение на напреднал стадий на хронична миелоидна левкемия.

В периферна кръв: левкоцитоза над 200*10 9 /l, бласти под 3%, сумата от бласти и промиелоцити повече от 20%, базофили повече от 10%.

Тромбоцитозата е повече от 500*10 9 /l или тромбоцитопенията е по-малка от 100*10 9 /l.

Хемоглобинът е под 90 g/l.

Спленомегалия - долен полюс на далака на 10 см под лявата ребрена дъга.

Хепатомегалия е предният ръб на черния дроб под дясната ребрена дъга с 5 cm или повече.

Нисък риск – наличието на един от признаците. Междинен риск – 2-3 признака. Висок риск – 4-5 признака.

Диференциална диагноза.Провежда се с левкемоидни реакции, остра левкемия. Основната разлика между хроничната миелоидна левкемия и подобни заболявания е откриването на филаделфийската хромозома в кръвните клетки, намаленото ниво на алкалната фосфатаза в неутрофилите и еозинофилно-базофилната асоциация.

План за изследване.

Общ кръвен анализ.

Хистохимично изследване на съдържанието на алкална фосфатаза в неутрофилите.

Цитогенетичен анализ на кариотипа на кръвните клетки.

Биохимичен кръвен тест: пикочна киселина, холестерол, калций, LDH, билирубин.

Стернална пункция и/или трепанобиопсия на илиачното крило.

Лечение.При лечение на пациенти с хронична миелоидна левкемия се използват следните методи:

Терапия с цитостатици.

Приложение на алфа-2 интерферон.

Цитофереза.

Лъчетерапия.

Спленектомия.

Трансплантация на костен мозък.

Терапията с цитостатици започва в напреднал стадий на заболяването. При нисък и среден риск се прилага монотерапия с един цитостатик. При висок риск и в терминален стадий на заболяването се назначава полихимиотерапия с няколко цитостатика.

Лекарството на първи избор при лечението на хронична миелоидна левкемия е хидроксиуреята, която има способността да потиска митозата в левкемичните клетки. Започнете с 20-30 mg/kg/ден per os наведнъж. Дозата се коригира всяка седмица в зависимост от промените в кръвната картина.

Ако няма ефект, използвайте миелозан 2-4 mg на ден. Ако нивото на левкоцитите в периферната кръв се намали наполовина, дозата на лекарството също се намалява наполовина. Когато левкоцитозата спадне до 20*10^9/l, миелозанът временно се спира. След това се преминава към поддържаща доза - 2 mg 1-2 пъти седмично.

В допълнение към миелозан, можете да използвате миелобромол при 0,125-0,25 веднъж дневно в продължение на 3 седмици, след това поддържащо лечение при 0,125-0,25 веднъж на всеки 5-7-10 дни.

Полихимиотерапията може да се проведе по програмата ABAMP, която включва прилагане на цитозар, метотрексат, винкристин, 6-меркаптопурин, преднизолон. Има и други схеми на многокомпонентна терапия с цитостатици.

Употребата на алфа интерферон (реаферон, интрон А) е оправдана от способността му да стимулира антитуморен и антивирусен имунитет. Въпреки че лекарството няма цитостатичен ефект, то все още насърчава левкопения и тромбоцитопения. Алфа интерферонът се предписва под формата на подкожни инжекции от 3-4 милиона единици / m 2 2 пъти седмично в продължение на шест месеца.

Цитоферезата ви позволява да намалите съдържанието на левкоцити в периферната кръв. Пряка индикация за използването на този метод е резистентност към химиотерапия. Пациенти с хиперлевкоцитоза и синдром на хипертромбоцитоза с преобладаващо увреждане на мозъка и ретината се нуждаят от спешна цитофереза. Цитоферезата се провежда от 4-5 пъти седмично до 4-5 пъти месечно.

Показания за локална лъчева терапия са гигантска спленомегалия с периспленит, тумороподобни левкемиди. Дозата гама-лъчение на далака е около 1 Грей.

Спленектомия се използва при застрашаваща руптура на далака, дълбока тромбоцитопения и тежка хемолиза на червените кръвни клетки.

Трансплантацията на костен мозък дава добри резултати. При 60% от пациентите, подложени на тази процедура, се постига пълна ремисия.

Прогноза.Средната продължителност на живота на пациентите с хронична миелоидна левкемия в естествения й ход без лечение е 2-3,5 години. Използването на цитостатици увеличава продължителността на живота до 3,8-4,5 години. След трансплантация на костен мозък е възможно по-значително удължаване на продължителността на живота на пациентите.

Миелоидната левкемия не е самостоятелно заболяване, а се отнася до състояние, характеризиращо се с повишен и неконтролиран растеж на клетки от миелоидната линия в червения костен мозък и тяхното натрупване в кръвния поток.

Левкемията също е популярно наричана рак на кръвта, но терминът не е правилен. Нозологично е обичайно да се разграничават две заболявания, свързани с това състояние - хронична (CML) и остра миелоидна левкемия (AML).

При AML настъпва масивно делене на прекурсорни клетки на миелопоезата (бласти), които не могат да се диференцират в зрели. Според статистиката на СЗО AML представлява около 80% от всички други видове левкемия. Според данните от наблюдението най-често заболяването засяга пациенти под 15 и след 60 години. По отношение на пола AML е по-рядко срещан при жените.

За разлика от AML, при CML злокачествените клетки запазват способността да се диференцират в зрели форми. Около 15% от всички случаи на левкемия са ХМЛ. Годишната заболеваемост е приблизително 1,6 на 100 000 души от населението. Най-често заболяването засяга пациенти във възрастовата група 20-50 години. В съотношението между половете мъжете боледуват по-често от жените, приблизително 1,5:1.

Класификация

В допълнение към класическата ICD има няколко класификации, които ви позволяват да получите точно описание на патологичния процес. За острата миелоидна левкемия най-подходяща е френско-американо-британската (FAB) класификация, базирана на вида и зрелостта на клетките, от които се развива левкемията.

Според хематологичната класификация хроничната миелоидна левкемия има около 5 основни подвида.

Според Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10), на всеки подтип на заболяването трябва да бъде присвоен специфичен код:

C92.0 – Остра миелоидна левкемия.

C92.1 – Хронична миелобластна левкемия.

C92.2 – Атипична хронична миелоидна левкемия.

C92.4 – Остра промиелоцитна левкемия.

C92.5 – Остра миеломоноцитна левкемия.

C92.7 – Друга миелобластна левкемия.

C92.9 – Миелобластна левкемия, неуточнена.

C93.1 – Хронична миеломоноцитна левкемия.

Причини и рискови фактори за развитие на AML

Острата миелоидна левкемия се причинява от увреждане на ДНК на развиващите се клетки от миелоидната линия на костния мозък, което впоследствие провокира необичайно производство на кръвни съставки. При AML костният мозък произвежда незрели клетки, наречени миелобласти. Тези анормални клетки не могат да функционират правилно и, когато се делят и растат прекомерно, започват да изтласкват здравите елементи на костния мозък.

В повечето случаи не е ясно какво причинява мутацията на ДНК, но е установено, че няколко фактора допринасят за развитието на AML, включително предшестващи хематологични нарушения, наследствени причини, излагане на околната среда и влияние на лекарства. Повечето пациенти с новопоявила се AML обаче нямат установима причина за тяхното заболяване.

Предшестващи хематологични нарушения. Най-честата причина за развитие е миелодиспластичният синдром (МДС). Това е заболяване на костния мозък с неизвестна етиология, което най-често се среща при по-възрастни пациенти и се проявява с прогресивна цитопения в продължение на месеци или години. Съществуват и градации на риска при пациенти с този синдром. Например, пациенти с рефрактерна анемия с пръстеновидни сидеробласти имат значително по-нисък риск от развитие на AML, отколкото пациенти с MDS с повишен брой бластни клетки.

Вродени нарушения.Вродените състояния, които предразполагат пациентите към развитие на AML, включват синдром на Bloom, синдром на Down, вродена неутропения, анемия на Fanconi и неврофиброматоза. Обикновено тези пациенти развиват остра миелоидна левкемия от детството, но може да се появи и в зряла възраст.

В клинични проучвания беше отбелязано, че рискът от разпространение на AML нараства значително при редовно излагане на бензол. Този химикал се използва като разтворител в различни индустрии (химически и петролни рафинерии, както и в производството на каучук и обувки). Бензолът се намира в лепило, почистващи продукти, бои и цигарен дим. Излагането на формалдехид също се свързва с AML, но точното въздействие все още не е известно.

Химиотерапия. Пациентите, които преди това са били подложени на химиотерапия, са по-склонни да развият AML. Някои лекарства са тясно свързани с развитието на вторична левкемия (мехлоретамин, прокарбазин, хлорамбуцил, мелфалан, етопозид, тенипозид и циклофосфамид).

Рискът се увеличава, ако пациентът получава лъчева терапия едновременно с приема на тези химиотерапевтични лекарства. Вторичните левкемии се появяват приблизително 10 години след лечение на болестта на Ходжкин, неходжкинов лимфом или остра лимфоцитна левкемия в детска възраст. Вторични левкемии могат да възникнат и след лечение на рак на гърдата, яйчниците или други видове рак.

Излагане на радиация.Излагането на високи нива на радиация е известен рисков фактор за AML, както и за остра лимфобластна левкемия. Това е забелязано за първи път сред японците, оцелели от ядрената бомбардировка на Хирошима и Нагасаки. В рамките на 6-8 години след трагичните събития много японци показаха признаци на остра миелоидна левкемия.

Неблагоприятни радиационни ефекти могат да се наблюдават по време на лъчева терапия за лечение на рак, както и при някои видове диагностични изследвания (рентгенография, флуороскопия, компютърна томография).

Причините са неизвестни, но е отбелязано, че мъжете страдат от AML по-често от жените. Също така заболяването е по-често при хора от кавказката раса. Недоказаните рискови фактори включват живот в район с високо електромагнитно излъчване, излагане на пестициди, обезцветители и бои за коса.

Причини и рискови фактори за развитие на ХМЛ

При здрав човек клетките на тялото съдържат 23 чифта хромозоми в своето ядро. При хора, страдащи от ХМЛ, в клетките на костния мозък възниква нарушение в структурата на хромозомите, което се състои в преместване на участък от 22-ра хромозома към 9-та. Свръхкъсата 22-ра хромозома, наричана още Филаделфийска хромозома (на името на града, където е открита за първи път), присъства в кръвта на 90% от хората, страдащи от ХМЛ.

На фона на тези хромозомни промени се образуват нови гени, които започват да свръхпродуцират ензима тирозин киназа. Впоследствие голямо количество тирозин киназа води до анормално делене на клетките на костния мозък, което допринася за развитието на хронична миелоидна левкемия. Анормалните бели кръвни клетки не се развиват или умират както обикновено, но се делят в големи количества, изтласкват здрави кръвни клетки и увреждат костния мозък.

Точните причини за AML все още не са изяснени. Сега е общоприето, че острата миелоидна левкемия се развива на фона на натрупването на мутации в прекурсорните клетки на миелопоезата. С някои изключения, факторите, които повишават риска от развитие на ХМЛ, са подобни на ОМЛ.

Отслабен имунитет.Клиничните проучвания показват, че хората, страдащи от имуносупресия, като СПИН, са 3 пъти по-склонни да развият ХМЛ в сравнение с общата популация. Неблагоприятните ефекти на цитостатиците също са отбелязани при хора, принудени да ги приемат след трансплантация на органи. В този случай рискът се увеличава 2 пъти.

Причините не са напълно изяснени, но след статистически анализ изглежда, че пациентите с възпалителни заболявания на червата като улцерозен колит или болестта на Крон имат по-висок шанс за развитие на ХМЛ в сравнение с общата популация.

Пестициди. Редица изследвания са предоставили доказателства, че мъжете, изложени на ежедневна употреба на пестициди (фермери, селскостопански работници), имат повишен риск от развитие на хронична миелоидна левкемия. В сравнение с общата популация рискът се увеличава с приблизително 40%.

Пол, възраст и други рискови фактори.Както при AML, CML е по-вероятно да засегне мъжете от бялата раса. Има 4 проучвания, които отбелязват неблагоприятните ефекти от затлъстяването. Наднорменото тегло увеличава шанса ви да се разболеете с около 25%.

Симптоми

Повечето клинични прояви и признаци на миелоидна левкемия, както остра, така и хронична, са свързани с изместването на здрави кълнове на костен мозък от анормални клетки. Поради тази причина в хода на заболяването се разграничават 4 основни синдрома:

• Анемичен. Намаляването на броя на червените кръвни клетки причинява умора, ускорен пулс, бледност и задух.
• Имунодефицитен.Липсата на нормално производство на бели кръвни клетки прави пациентите по-податливи на инфекция, тъй като анормалните клетки нямат механизми за насърчаване на пълен имунен отговор.
• Опияняващ.Ранните признаци на миелоидна левкемия често са неспецифични и могат да бъдат подобни на симптомите на грип или други настинки. Честите симптоми включват: висока температура, умора, загуба на тегло, загуба на апетит, задух, анемия, петехии (петна по кожата, причинени от кървене), болки в костите и ставите.
• Хеморагичен.Намаленият синтез на тромбоцити води до леки кръвонасядания или кървене при леки наранявания.

Освен това при ХМЛ в повече от 50% от случаите се наблюдава увеличен далак. Може да достигне толкова големи размери, че да започне да притиска коремните органи. Увеличеният далак понякога придружава AML, но обикновено процесът е бавен и безболезнен.

Поради левкоцитна инфилтрация, някои пациенти изпитват подуване на венците. В редки случаи основният симптом на AML е образуването на плътна левкемична маса или тумор (хлорома) извън костния мозък. Много рядко AML причинява увеличени лимфни възли и паранеопластично възпаление на кожата.

Етапи

Разделянето на хода на хроничната лимфоцитна левкемия на фази позволява на лекарите по-компетентно да планират лечението и да прогнозират изхода от заболяването.

Все още не са разработени стандарти за определяне на стадия на остра миелоидна левкемия, но е обичайно да се разграничават 3 ключови фази въз основа на общия ход на заболяването.

Най-често срещаните видове миелоидна левкемия

Около 25% от всички случаи на AML се дължат на развиваща се остра миелобластна левкемия (M2). Подтипът се характеризира с преместване на част от 8-та хромозома към 21-ва. От двете страни на снаждането се образува нов набор от ДНК от фрагменти, които преди това са кодирали протеините RUNX1 и ETO. След това тези две последователности се свързват и започват да кодират един голям протеин, наречен M2 AML, който позволява на клетката да се дели безпрепятствено.

Най-често срещаният тип ХМЛ е хроничната гранулоцитна левкемия. Тоест, всеки патологичен фактор, който провокира промени в хромозомния набор, засяга бластните клетки, от които след това се образуват гранулоцити. Тази форма на CML се среща в приблизително 95% от случаите.

Диагностика

Могат да бъдат назначени няколко теста за потвърждаване на диагнозата левкемия. Диагностиката също ви позволява да определите вида на заболяването и въз основа на получените данни да изберете най-добрия метод на лечение. В основата на диагностичния процес при потвърждаване на диагнозата остра или хронична миелоидна левкемия са лабораторните методи на изследване.

Пълна кръвна картина (CBC).При повечето пациенти след OAC се поставя предварителна диагноза миелоидна левкемия. Същността на изследването е да се преброят кръвните клетки (еритроцити, левкоцити, тромбоцити). CBC често се извършва като част от редовен медицински преглед. Хората, страдащи от ХМЛ, ще имат значително увеличение на броя на белите кръвни клетки (обикновено поради гранулоцити), свързано с тромбоцитоза и базофилия. Освен това в кръвната формула се наблюдават елементи на незряла левкопоеза. Когато други кълнове на костен мозък са потиснати, броят на червените кръвни клетки намалява при пациентите. Поради увеличаването на общия брой левкоцити, левкемията понякога се нарича левкемия.

Аспирация и биопсия.Не са открити специфични туморни маркери за идентифициране на миелоидна левкемия, така че в повечето случаи те се диагностицират чрез комбинация от биопсия и аспирация. Това е единственият сигурен начин за потвърждаване на диагнозата. Аспирацията е процедура, която използва тънка игла за отстраняване на течната част от костния мозък, докато биопсията взема проба от твърдата част. Тези 2 процедури са много сходни и често се извършват едновременно, за да се получи по-точна информация за състоянието на костния мозък.

Типично място за аспирация и биопсия е илиачният гребен на таза. След събиране на биологичен материал, специалист в областта на патологичната анатомия извършва подробно изследване на получените проби. Един от основните критерии, показващи AML при пациент, е наличието на повече от 20% бласти в кръвта и аспирацията.

Тестът включва тестване на левкемични клетки за определени гени, протеини и други фактори, които показват, че са злокачествени. Въз основа на това проучване в бъдеще може да се разработи индивидуализирана таргетна терапия.

Генетични изследвания.Позволява ви да определите генотипа на AML и да изберете оптималната опция за лечение на пациента. Освен това резултатите от изследването могат да се използват в бъдеще за проследяване на процеса на лечение.

Цитогенетично изследване.Вид генетично изследване, което се използва за анализ на клетъчните хромозоми. Понякога този тест може да се направи върху периферни кръвни клетки, но за точна диагноза са необходими тъканни проби, получени от костния мозък.

След започване на лечението на ХМЛ, цитогенетичното и/или молекулярно изследване се повтаря върху различна проба от костен мозък, за да се преброи отново броят на клетките, съдържащи Филаделфийската хромозома, и да се оцени ефективността на химиотерапията.

За повечето пациенти наличието на филаделфийската хромозома и хибридния ген BCR-ABL е основният маркер, показващ наличието на ХМЛ. При малък брой пациенти филаделфийската хромозома не се открива чрез конвенционалните тестове, дори въпреки наличието на хибриден ген BCR-ABL и увеличаване на броя на кръвните клетки. Въпреки това тактиката на лечение в този случай ще бъде същата като при пациенти с откриваема филаделфийска хромозома.

Образни методи за изследване.Те се предписват за оценка на ефекта от левкемия върху други части на тялото. Например компютърна томография и ултразвук понякога се използват за преглед и измерване на размера на далака при пациенти с левкемия.

Колко бързо се развива?

Не са разработени специфични техники за прогнозиране на продължителността на хроничната фаза и началото на бластната криза при ХМЛ. Общоприето е обаче, че неблагоприятните фактори включват рязко повишаване на нивото на левкоцитите, хепатоспленомегалия и увеличаване на процента на бласти в червения костен мозък. Същото важи и за AML.

Характеристики на курса и лечението при специални категории пациенти

Протичането на заболяването не се различава много в зависимост от възрастта и пола. Единствените фактори, които трябва да се вземат предвид, са теглото и възрастта на пациентите, тъй като тези характеристики влияят на дозировката на лекарствата.

Бременност По време на бременност диагнозата миелобластна левкемия е много рядка, приблизително 1 на 300 000 случая. Освен това, ако не започне своевременно лечение, има голяма вероятност от спонтанен аборт. В допълнение, повишеното ниво на бластни клетки в кръвта може да причини вътрематочно забавяне на растежа, да провокира преждевременно раждане или да доведе до вътрематочна смърт на плода.

Въпреки наличието на хематоплацентарна бариера, която предпазва плода от ефектите на химиотерапията, може да се препоръча прекъсване на бременността в ранните етапи. Ако диагнозата е направена през 2-3 триместър, тогава, като правило, останалата част от бременността е завършена под прикритието на химиотерапия. В допълнение, кърменето трябва да бъде спряно по време на курсове на химиотерапия.

Лечение

При лечение на миелоидна левкемия създаването на оптимална терапевтична тактика изисква сътрудничеството на няколко специалисти. Особено важно е пациентът да е под наблюдението на онколог и/или хематолог.

Възможностите за лечение зависят от няколко фактора, включително фазата на заболяването, очакваните странични ефекти, предпочитанията на пациента и цялостното здраве.

Целева терапия.Това е вид лечение, което специфично засяга гените на злокачествените клетки, техните протеини и тъканната среда, което насърчава растежа и оцеляването на левкемия. Целевата терапия блокира растежа и разпространението на злокачествени клетки, като същевременно ограничава увреждането на здравата тъкан.

Предписването на целеви лекарства за AML директно зависи от спецификата на мутациите, възникнали в злокачествените клетки. Например, Midostaurin (Rydapt) е показан при пациенти с мутация на гена FLT3 (25-30% от случаите). Енасидениб (IDHIFA) се препоръчва за хора с рецидивираща или рефрактерна IDH2-мутирана AML.

При ХМЛ целта за активните вещества е ензимът тирозин киназа BCR-ABL. Има 5 основни лекарства, наречени тирозин киназни инхибитори (TKIs): Imatinib (Gleevec), Dasatinib (Sprycel), Nilotinib (Tasigna), Bosutinib (Bosulif) и Pontinib (Iclusig). Всичките 5 лекарства могат да спрат действието на ензима BCR-ABL, което кара клетките на ХМЛ да умират бързо.

Важно е да се отбележи, че мъжете и жените трябва да избягват зачеването, докато приемат TKI. В противен случай съществува висок риск от спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода или раждане на дете с тежки малформации. В допълнение, пациентите могат да развият идиопатична миелофиброза като страничен ефект от терапията с ХМЛ.

Химиотерапия. Лекарствата от тази група се предписват за унищожаване на злокачествените клетки чрез потискане на способността им да растат и да се делят. Формата на приложение на лекарството може да бъде под формата на интравенозно, подкожно инжектиране или под формата на таблетки. Режимът на химиотерапия обикновено се състои от определен брой цикли, дадени за даден период от време. Пациентът може да приема 1 лекарство или няколко едновременно.

Това е основното лечение на AML. Поради честото развитие на усложнения, процесът на лечение е доста труден, така че курсовете по химиотерапия трябва да се провеждат в специализирани болници. При лечението на пациентите е обичайно да се разграничават 4 фази:

1. Индукция на ремисия.
2. Консолидация.
3. Интензификация.
4. Поддържаща терапия (2-5 години).

Най-често използваната комбинация е Cytarabine (Cytosar-U) и антрациклиново лекарство като Daunorubicin (Cerubidine) или Idarubicin (idamycin). Някои възрастни хора не могат да приемат тези лекарства и вместо тях могат да се използват децитабин (Dacogen), азацитидин (Vidaza) и/или ниска доза цитарабин.

По правило са необходими 2-5 курса химиотерапия за постигане на ремисия, след което пациентът навлиза във фазата на консолидация и се предписват още няколко процедури. Поддържащата терапия започва приблизително седмица след края на периода на консолидация. При спазване на съвременните протоколи може да се постигне стабилна ремисия при 60%, а възстановяване при 30% от пациентите.

По правило при ХМЛ се предписват лекарства с хидроксиурея (Droxia, Hydrea), които ефективно намаляват броя на белите кръвни клетки. Химиотерапията може да нормализира кръвната картина в рамките на няколко дни или седмици, като същевременно намалява размера на далака. Препаратите с хидроксиурея обаче не намаляват съдържанието на клетки с филаделфийската хромозома и нямат толкова изразен ефект във фазата на бластна криза. Въпреки че хидроксиуреята има относително малко странични ефекти, на повечето пациенти с новодиагностицирана ХМЛ се препоръчва да приемат Иматиниб или друг TKI. Това означава, че пациентите не се нуждаят от хидроксиурея или я използват само за кратък период от време.

Трансплантация на стволови клетки/костен мозък.Това е медицинска процедура, при която увреденият костен мозък на пациента се заменя с хемопоетични стволови клетки от здрав донор. Методът се счита за най-ефективният начин за лечение на двата вида левкемия. Има 2 вида трансплантация на стволови клетки:

• алогенна – трансплантация от съвместим донор (обикновено роднина);
• автоложна - трансплантация на собствен костен мозък.

Успехът на трансплантацията се влияе от фазата на заболяването, резултатите от предишното лечение, възрастта и общото състояние на пациента. Въпреки че трансплантацията е единственият метод, който може да гарантира пълно възстановяване при CML, поради високия риск от странични ефекти, той се използва по-рядко от TKI.

Имунотерапия. Методът засилва естествените защитни механизми на организма, за да ги активира за борба с миелоидната левкемия. Имунотерапията включва използването на лекарства, базирани на имунокомпоненти, произведени в лабораторни или естествени условия. Интерферонът (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) е ефективна група лекарства, които могат да намалят броя на белите кръвни клетки, а в някои случаи дори да намалят броя на клетките, съдържащи Филаделфийската хромозома.

Преди Иматиниб да стане достъпен, терапията с интерферон беше основното средство за лечение на ХМЛ в хронична фаза. В момента Interferon не се препоръчва като лекарство от първа линия, тъй като редица проучвания показват, че TKI действат по-добре и причиняват по-малко странични ефекти. Освен това, за разлика от TKI, интерферонът е безопасен за приемане по време на бременност.

Нови методи на лечение.Повечето големи хематологични и онкологични центрове участват активно в клинични изпитвания, насочени към увеличаване на случаите на успешно възстановяване от миелоидна левкемия. При консултация с лекар е необходимо да се изясни възможността за участие в изследователски проекти за получаване на експериментално лечение.

Обещаващите техники, които в момента се тестват, включват:

• комбинации на иматиниб с други лекарства;
• разработване на нови схеми за използване на ИТК;
• създаване на ваксини срещу BCR-ABL;
• разработване на нови методи за трансплантация на стволови клетки, насочени към намаляване на страничните ефекти.

Традиционно лечение.Миелоидната левкемия е много сериозно заболяване, характеризиращо се с висока смъртност и голяма трудност в лечението. Поради тази причина използването на народни средства ще бъде неефективно или дори вредно за пациента. Пациентите, ако желаят, могат да приемат отвари от тиква, боровинки или брезови пъпки, но само като допълнение към основното лечение.

Рехабилитация

Протоколите не предвиждат конкретна рехабилитационна програма, но за подобряване на благосъстоянието на пациента могат да се препоръчат курсове на физиотерапия, лечебни вани, кислородна терапия, психологическа подкрепа и балансирана диета. Важно е по време на рехабилитационния период пациентът да бъде под наблюдението на специалист, който разбира състоянието на пациента и знае как да премахне страничните ефекти от терапията.

Рецидив

В повечето случаи пациентите с остра миелоидна левкемия развиват рецидив след химиотерапия. В такива случаи се препоръчва автоложна трансплантация на стволови клетки. Редица хематологични центрове, които се придържат към тази тактика на лечение във втората ремисия или в началото на първия рецидив, постигат възстановяване на пациента в 25-50% от случаите.

Такива високи резултати са постигнати, защото много пациенти са запазили стволовите си клетки по време на първата ремисия, след което е извършена успешна трансплантация. Събирането на стволови клетки след рецидив не е толкова ефективно, тъй като по-малко от половината пациенти, получаващи химиотерапия, ще постигнат втора ремисия. Най-оптималното решение за пациенти, които нямат предварително запазени стволови клетки, е алогенната трансплантация.

Ако пациентът няма възможност да се подложи на трансплантация на стволови клетки, тогава в такива случаи основната стратегия за лечение ще бъде предписването на химиотерапия с високи дози.

Устойчив поток

Повечето пациенти постигат ремисия (без признаци или симптоми) след първоначално лечение на AML. Но при някои пациенти малки участъци от мутирали клетки остават в тялото дори след пълен курс на химиотерапия. С течение на времето броят на увредените клетки ще се увеличи, докато не бъдат открити при тестове или докато симптомите се върнат. Това състояние се нарича резистентна левкемия.

След приключване на лечението лекарят трябва да предостави на пациента лична информация за възможния риск от развитие на резистентна миелоидна левкемия.

Усложнения

Миелоидната левкемия има огромен брой усложнения, които се развиват както в хода на основното заболяване, така и в резултат на приема на химиотерапия. Въпреки това, най-голямото безпокойство за лекарите, поради повишения риск от смърт и пониженото качество на живот, са следните три:

• Поради патологично увеличаване на броя на незрелите бластни клетки, нормалните кръвни кълнове се изместват, което води до нарушаване на имунните механизми на организма.

• кървене. Поради патологични промени в системата за коагулация на кръвта, хората с AML са по-податливи на внезапно вътрешно кървене.
• Безплодие. Много лекарства, използвани при лечението на AML, причиняват стерилитет като страничен ефект. По правило това е временно, но в някои случаи може да бъде постоянно.

Прогноза (очаквана продължителност на живота)

При AML прогнозата се определя от вида на клетките, участващи в патологичния процес, възрастта на пациента и адекватността на проведеното лечение. Стандартните съвременни терапевтични техники увеличават преживяемостта при възрастни пациенти (до 60 години), но при по-възрастните пациенти тази цифра е много по-ниска.

Продължителността на живота на пациентите с ХМЛ не надвишава 3,5 години от датата на поставяне на диагнозата. Фазата на бластна криза представлява особена опасност за живота. Той представлява 85% от всички смъртни случаи, дължащи се на ХМЛ. Навременното и подходящо лечение позволява на пациента да увеличи преживяемостта средно с 5-6 години от момента на диагностициране на заболяването.

Диета

На пациентите, страдащи от кръвни заболявания, се предписва таблица № 11. Акцентът в храненето трябва да бъде върху месото, пилешките яйца, млякото, сиренето и кефира. Също така, за да се попълни загубата на витамини, е необходима редовна консумация на зеленчуци и плодове. Общото дневно съдържание на калории трябва да достигне най-малко 4500 kcal.

Предотвратяване

Няма специфична превенция на миелоидната левкемия. Можем само да посъветваме хората в риск да избягват контакт с бензол, пестициди и радиоактивни елементи. Една от целите на проследяването след лечението е редовно да се проверява за рецидив. Ето защо се препоръчва да се подлагате на годишен профилактичен преглед, който задължително включва общ кръвен тест.

Лечение на миелоидна левкемия в Израел

Според статистиката за лечението на остра миелоидна левкемия в Израел, в 90% от случаите пациентите постигат стабилна ремисия, а повече от половината от тях завършват с пълно възстановяване.

В израелските клиники терапията на хематологичните заболявания се основава на съвременни медицински технологии, богат практически опит на специалисти и съвременни протоколи, които увеличават преживяемостта на пациентите.

Изследването за миелоидна левкемия се извършва в хематологични отделения на клиники или в специализирани медицински центрове. Диагностиката включва следното:

• Първоначален преглед на пациента и събиране на информация за историята на заболяването, динамиката на неговото развитие и симптомите.
• Лабораторни методи за изследване, включително хемограма и биохимичен кръвен тест. Извършва се и цитогенетично изследване за идентифициране на генетични промени и микроскопска оценка на състоянието на хромозомите в кръвните клетки, костния мозък и лимфните възли.
• Лумбалната пункция включва вземане на проби от костен мозък и помага да се идентифицира наличието на анормални клетки. По правило вземането на проби се извършва от лумбалната област под локална анестезия с помощта на специална игла за пробиване.
• Биопсията на костен мозък е основният метод за диагностициране на левкемия. Той потвърждава диагнозата и определя вида на заболяването. Лекарят взема тъкан под локална анестезия или може да се използва интравенозна седация, ако пациентът желае.
• Ултразвуковото изследване показва увеличени лимфни възли в коремната област, а също така ви позволява да оцените структурата и размера на черния дроб, далака и бъбреците.

В допълнение към този диагностичен стандарт, лекарят може да предпише допълнителни методи за изследване, както и да ви насочи за консултация с други специалисти.

Сред съвременните методи на лечение в Израел се използват следните:

• Химиотерапия, насочена към потискане на растежа и деленето на злокачествени клетки. Техниката се основава на принципите на повишаване на ефективността и намаляване на риска от странични ефекти.
• Метод на моноклонална терапия, основан на използването на специални антитела, които селективно атакуват атипични клетки.
• Трансплантацията на стволови клетки е най-радикалният метод на лечение, който в повечето случаи може напълно да премахне заболяването.
• Целева терапия, основана на принципа на насочване директно към злокачествена клетка, без да се увреждат здравите тъкани на тялото.

Индивидуалният подход към всеки пациент и използването на най-новите технологии са основните принципи на лечение, използвани в израелските клиники. Такава тактика може значително да увеличи шансовете на пациента за възстановяване, както и да подобри прогнозата за бъдещото качество на живот.

Най-добрите болници в Израел

Медицински център "Херцлия".Опитните хематолози гарантират на своите пациенти ефективно лечение на левкемия. Частната болница Herzliya е водещата медицинска институция в Израел, предоставяща на пациентите си първокласни медицински грижи и най-добрите стандарти на лечение, които могат да бъдат намерени. Лечението на хематологичните заболявания в Herzliya Medical Center се основава на най-новите научни разработки, които позволяват постигане на впечатляващи резултати във всички стадии на заболяването и отговаряне на най-строгите стандарти за безопасност на пациентите. Частната болница на медицински център Херцлия разполага с всички условия за диагностика и лечение на всякакво ниво на сложност.

Специалистите предлагат на своите пациенти съвременни химиотерапевтични протоколи, трансплантация на костен мозък, както и други терапевтични техники, които им позволяват да постигнат максимални резултати при лечението на левкемия. Основната цел на лекарите е да подобрят преживяемостта и качеството на живот на пациентите. В клиниката Assuta пациентите получават индивидуално лечение въз основа на генетична информация за вида на хематологичната патология. В болницата има група от експерти, които непрекъснато тестват нови начини за борба с левкемията. Това означава, че пациентите на болница Assuta могат да участват в клинични изпитвания на нови протоколи за лечение, които не се предлагат в други болници.

Хематолог

Висше образование:

Хематолог

Самарски държавен медицински университет (SamSMU, KMI)

Степен на образование - Специалист
1993-1999

Допълнително образование:

"Хематология"

Руска медицинска академия за следдипломно образование

Често хромозомните неизправности се проявяват в най-неочакваните нарушения. Една от тези прояви е хронична миелоидна левкемия, туморна лезия на кръвта. В по-голямата част от случаите процесът на хемопоеза, протичащ в червения костен мозък, претърпява промени поради увреждане на хромозомите. Най-благоприятната прогноза се осигурява от трансплантация на костен мозък. Обикновено донорът се избира измежду роднини.

Същността на патологията

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) се характеризира с повишаване на кръвните нива на гранулоцити, вид бели кръвни клетки. Образувайки се неконтролируемо в костния мозък, значителна част от тях навлизат незрели в кръвта. Концентрацията на други видове левкоцити намалява и младите, променени клетки могат да достигнат зрялост.

В началото на развитието на патологията броят на левкоцитите е около 20 000 / μl. С напредването тази цифра се променя до 400 000/µl. В кръвта се откриват клетки с различна степен на зрялост - незрели (промиелоцити, миелоцити, метамиелоцити) и зрели (лентовидни неутрофили).

Записват се аномалии в хромозомите. Най-често заболяването провокира забележимо повишаване на концентрацията на други видове левкоцити (базофили и еозинофили). Това е доказателство за тежка форма на ХМЛ. При пациентите далакът се увеличава по размер, а броят на миелобластите (прогенитори на гранулоцитите) се увеличава в костния мозък и кръвта.

Причини за заболяването

Определени гени контролират растежа и деленето на клетките. Някои стимулират процеса на развитие (онкогени), други го забавят, причинявайки физиологична клетъчна смърт (супресори). Миелоидната левкемия се причинява от ДНК мутации, които насърчават разпространението на онкогени или „изключват“ супресорите.

Клетките на човешкото тяло съдържат 23 двойки хромозоми. Обикновено CML започва да се развива, когато фрагментите се „обменят“ между хромозоми 9 и 22 (транслокация). Образува се анормален ген и хромозома 22 намалява по размер. Трансформирана хромозома, наречена Филаделфийска хромозома, се наблюдава в променените клетки на почти всички пациенти, диагностицирани с хронична миелоидна левкемия. Това е причината за растежа и хаотичното делене на патологичните клетки.

При малък брой пациенти вредните клетки не съдържат променената хромозома. Смята се, че при тях засегнатият ген се образува по различен начин. Изключително рядко е пациентите да нямат нито променен ген, нито „счупена“ хромозома. Предполага се, че в този случай развитието е провокирано от неизвестни онкогени.

Експертите не класифицират хромозомния дефект като генетичен, но проучванията показват, че има голяма вероятност от развитие на патология при деца, чиито родители имат някаква генетична аномалия (синдром на Даун). Появата на хронична миелоидна левкемия се влияе от някои външни фактори:

• високи дози облъчване;
• отрицателно въздействие на химикали (алкохоли, епоксидни смоли, алкени, кетони, алдехиди);
• възраст (над 30 години);
• пол (по-често заболяването се диагностицира при мъжете).

Отслабената имунна система може да бъде рисков фактор. Пушенето допринася за по-тежкия ход на заболяването.

Класификация на хроничната миелоидна левкемия

Има няколко класификации на патологията. Според общата таксономия има няколко вида хронична миелоидна левкемия:

• с филаделфийската хромозома при възрастни;
• с филаделфийска хромозома при пациенти на възраст над 60 години;
• атипичен (без филаделфийска хромозома);
• при деца (инфантилна форма без филаделфийска хромозома, ювенилна форма, малко по-различна от CML с трансформирана хромозома при възрастни).

Според клиничната картина патологията може да бъде:

• доброкачествена;
• прогресивен;
• далак;
• коремна;
• тумор;
• костен мозък

Има три степени на тежест на заболяването:

1. Хронична – ниво на бласт под 15%;
2. Акселерация (акселерация) – броят на взривовете е 15-29%. Бластите и промиелоцитите в кръвта и костния мозък представляват повече от 30%, развива се тромбоцитопения (нисък брой на тромбоцитите), която не се повлиява от терапията;
3. Бластна криза - повече от 30% бласти, появяват се зони на екстрамедуларна хемопоеза (извън костния мозък).

Има и рецидивираща хронична миелоидна левкемия - увеличаване на броя на бластите след ремисия.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия

Често патологията първоначално е безсимптомна. Постепенно се появяват неспецифични признаци:

• слабост;
• отслабване;
• хипертермия;
• нощно изпотяване;
• метеоризъм.

В бъдеще може да изпитате:

• увеличаване на размера на далака;
• бледост;
• кървене;
• забележимо увеличение на лимфните възли;
• кожни обриви.

При увеличаване на размера на далака пациентът може да почувства болка или чувство на тежест в лявата страна на корема. С ускорението тежестта на симптомите се увеличава. Последният стадий на хронична миелоидна левкемия, в допълнение към вече проявените симптоми, се характеризира с:

• кръвоизливи;
• бързо намаляване на телесното тегло;
• силно изпотяване;
• продължителна болка в ставите и костите;
• треска с тежки студени тръпки.

Доброкачественият ход на патологията продължава няколко години, злокачественият - от три до шест месеца. Често при хронична миелоидна левкемия се развиват инфекциозни заболявания и се появяват признаци на интоксикация. Периодите на обостряне са последвани от ремисии.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

По време на физически преглед лекарят, след като е проучил медицинската история на пациента, оценява състоянието на черния дроб, далака и лимфните възли. Последващата диагноза може да включва:

• кръвни тестове (определяне на количествени и качествени кръвни параметри);
• пункция на костен мозък - биопсия или аспирация (определяне на наличието на засегнати клетки);
• изследване на избрани проби от кръв, костен мозък, кости, цереброспинална течност, тъкан на лимфни възли (откриване на вида на левкемията и оценка на наличието на левкемични клетки);
• анализ за откриване на хромозомни аномалии;
• рентгенография на гръдния кош (откриване на белодробни патологии);
• Ултразвук, CT, MRI (визуализация на тъкани, органи).

При около една четвърт от пациентите хроничната миелоидна левкемия се открива случайно по време на медицински преглед. При някои пациенти се откриват макрофаги в костния мозък. Концентрацията на мегакариоцитите е повишена. Електронната микроскопия на всеки етап от тяхното съзряване разкрива изоставане в развитието на ядрото от цитоплазмата. В червената пулпа на далака се открива инфилтрация.

Концентрацията на пикочна киселина и витамин В12 се повишава в кръвния серум. Понякога високите нива на пикочна киселина причиняват образуването на урати в пикочния мехур и развитието на подагрозен артрит. Понякога далакът достига такъв размер, че се спуска в областта на таза. При значителна спленомегалия черният дроб често се увеличава по размер. Окончателното потвърждение на диагнозата е регистрацията на трансформираната хромозома. При други патологии не се отбелязва наличието на този маркер в кръвта и костния мозък.

Терапия на патологията

Терапията на хроничната миелоидна левкемия се определя от стадия на патологията. На ранен етап се препоръчва възстановително лечение, балансирана диета, обогатена с витамини, редовни медицински прегледи. В други случаи ХМЛ се лекува с лекарства, които помагат за намаляване на размера на далака и намаляват активността на злокачествените клетки. Продължителността на живота на пациента зависи пряко от адекватността и навременността на терапията. Терапията се извършва по няколко метода:

1. Медикаментозно лечение (Cytosar, Alpha interferon, Myelosan);
2. Трансплантация на костен мозък (вероятността за възстановяване е по-висока по време на операция в ранните стадии на патологията; предпочитаните донори са роднините на пациента);
3. Лъчева терапия (целта е да се унищожат злокачествените клетки и да се намали скоростта на тяхното развитие);
4. Отстраняване на далака (обикновено на последния етап от патологията). Показанията за хирургическа интервенция могат да включват тромбоцитопения, заплаха от увреждане на далака и очевиден дискомфорт, причинен от размера на органа.

Ако приемането на лекарства не даде очаквания ефект, се използва левкофореза - клетъчно почистване на кръвта от прекомерен брой левкоцити. Понякога се използва успоредно с лечението с лекарства. Значително увеличеният далак понякога се излага на рентгенови лъчи, което помага да се намали размерът му. При възникване на гнойни възпалителни огнища се използват антибиотици.

При развитие на тежка анемия, толерантна към цитостатици, или при лечение на желязодефицитна анемия с подходящи железни препарати е показано кръвопреливане. Пациентите подлежат на диспансерна регистрация, те се нуждаят от редовни прегледи и проследяване на кръвната картина. Независимата терапия на хроничната форма на миелоидна левкемия е несъстоятелна и неприемлива.

Прогресия на патологията

С развитието на патологията са показани цитостатици. Обхватът на лечението зависи от фазата на заболяването. Появата на очевидни симптоми (разширяване на органите, увеличаване на броя на левкоцитите в сравнение с по-ранен стадий на патология) е причина за използването на първични ограничителни методи. На пациентите се предписва хидроксиурея в малки дози амбулаторно, след проследяване на кръвната картина. След ремисия на заболяването се прилага поддържащо лечение.

Напреднал стадий на патология

Ако заболяването е в напреднал стадий, се провежда медикаментозно лечение в зависимост от „рисковата група” (хематологични показатели). Ако рисковете са ниски, лечението първоначално се провежда с едно лекарство (монохимиотерапия), ако рискът е висок, веднага се препоръчва използването на няколко лекарства едновременно (полихимиотерапия).

След завършване на курса на монохимиотерапия първо се предписва същото лекарство, но в по-висока доза. При подобряване на кръвната картина се преустановява или дозата се намалява. Ако използваният цитостатик не даде очаквания ефект в рамките на един месец, лечението се провежда с друго лекарство.

След курс на химиотерапия се провежда поддържащо лечение (схемата е подобна на схемата на първичната въздържаща терапия). Използват се лекарства, които са доказали своята ефективност по време на курса на лечение. Полихимиотерапията се провежда при повишена степен на риск и в последния стадий на ХМЛ. При бластна криза терапията е подобна на лечението на остра левкемия. Полихимиотерапията се провежда на кратки курсове от 5-14 дни. Продължителността на почивките е 7-10 дни.

Алфа интерферон

Фундаментално нови лечения за хронична миелоидна левкемия включват алфа-интерферон, антагонист на растежния фактор. Той инхибира влиянието на мегакариоцитите върху процеса на хематопоеза и предотвратява пролиферацията на гранулоцитите. В допълнение, алфа интерферонът активира противотуморния имунитет, създавайки условия за нормализиране на хемопоезата.

Като цитостатик, лекарството няма депресивен ефект върху здравите клетки. Лечението с алфа интерферон може също да причини цитогенетична ремисия - липсата на филаделфийската хромозома. Това дори не означава ремисия, а пълното възстановяване на пациента.

Няма превантивни мерки за хронична миелоидна левкемия. Възможно е само да се предотвратят обостряния на патологията (поддържащо лечение, предотвратяване на слънчева светлина, настинки). Средната продължителност на живота при ХМЛ е от три до пет години, понякога до осем. След развитието на бластна криза пациентът рядко успява да живее повече от година.

Целта на лечението на хроничната миелоидна левкемия е да се премахнат всички анормални клетки, съдържащи BCR-ABL гена, който причинява прекомерно производство на кръвни клетки. В повечето случаи не е възможно да се премахнат всички левкемични клетки, но може да се постигне дългосрочна ремисия на заболяването.

Таргетни лекарства
Таргетните лекарства засягат специфични молекулярни механизми на растеж и делене на злокачествени клетки. „Целта“ на лекарствата, използвани за лечение на хронична миелоидна левкемия, е протеин, кодиран от BCR-ABL гена - тирозин киназа. Целеви лекарства, които блокират действието на тирозин киназата:

• Иматиниб (Gleevec)
• Дазатиниб (Sprycel)
• Нилотиниб (Tasigna)
• бозутиниб (бозулиф)
• Омаксетин (Sinribo)

Таргетните лекарства в повечето случаи са лекарства от първа линия. Ако няма отговор на лечението с едно целево лекарство, Вашият лекар може да предпише друго лекарство или други лечения. Страничните ефекти включват подуване, гадене, мускулни крампи, кожен обрив, слабост, диария.
Лекарите не са определили кога е безопасно да се спре приема на таргетни лекарства, така че повечето пациенти продължават да ги приемат, дори когато кръвните изследвания показват персистираща ремисия.

Трансплантация на костен мозък
Трансплантацията на костен мозък предлага единствената възможност за трайно излекуване на хроничната миелогенна левкемия, но остава резервна възможност за пациенти, които не са се повлияли от други лечения, тъй като е свързана с висок риск от развитие на сериозни усложнения. Трансплантациите използват високи дози химиотерапевтични лекарства за унищожаване на собствения костен мозък на пациента. След това венозно се инжектират кръвни клетки от донора или вашите собствени, приготвени предварително.

Химиотерапия
Химиотерапията обикновено се комбинира с други лечения. Химиотерапевтичните лекарства за лечение на хронична миелоидна левкемия обикновено се приемат перорално под формата на таблетки. Страничните ефекти варират в зависимост от конкретното лекарство.

Биологична терапия
Биологичната терапия включва участието на имунната система в борбата срещу рака. За тази цел се използват интерферонови препарати - синтетични аналози на вещества, произведени от имунната система на организма. Интерфероните могат да помогнат за забавяне на пролиферацията на левкемични клетки. Интерфероните са показани в случаите, когато други лечения не работят или пациентът не може да приема лекарствата, например поради бременност. Страничните ефекти на интерфероните включват слабост, треска, грипоподобни симптоми и загуба на тегло.

Клинични изследвания
Клиничните изпитвания изучават нови лечения за заболявания или нови начини за използване на съществуващи лечения. Участието в клинично изпитване може да ви даде възможност да опитате най-новото лечение, но не може да гарантира излекуване. Говорете с Вашия лекар какви клинични изпитвания са на Ваше разположение. Обсъдете предимствата и недостатъците на участието в клинични изследвания.

Начин на живот и народни средства
Много хора трябва да живеят с хронична миелоидна левкемия в продължение на много години. Много ще трябва да продължат лечението с иматиниб за неопределено време. Понякога ще се почувствате зле, дори и да не изглеждате така. Понякога ще се уморите от болестта си. Съветите, дадени тук, ще ви помогнат да се заредите с най-добро настроение и да се справите с болестта:

• Обсъдете възможните странични ефекти от заболяването с Вашия лекар. Мощните лекарства за левкемия могат да причинят различни странични ефекти, но не е нужно да ги търпите. Страничните ефекти често могат да бъдат управлявани с други лекарства.
• Не спирайте лечението сами. Ако получите някакви нежелани реакции, като кожен обрив или тежка слабост, не спирайте лечението без консултация със специалист. Освен това не спирайте приема на лекарствата си, ако се почувствате по-добре и смятате, че състоянието ви е излекувано. Ако спрете да приемате лекарствата си, заболяването ви може да се върне бързо и неочаквано, дори ако сте в ремисия.
• Потърсете помощ, ако имате проблеми да се справите с болестта си.. Хроничните заболявания са източник на стрес и емоционално претоварване. Кажете на Вашия лекар за чувствата си. Поискайте направление за терапевт или друг специалист, с когото можете да говорите.

Алтернативна медицина
Нито едно от алтернативните лечения не може да излекува хроничната миелоидна левкемия, но те могат да ви помогнат да се справите със стреса и страничните ефекти от лечението. Обсъдете методи като:

• Акупунктура
• Ароматерапия
• Масаж
• Медитация
• Техники за релаксация