Време на бластна криза при хронична миелоидна левкемия. Миелоидна левкемия - какво е това? Хронична миелоидна левкемия: причини, лечение, прогноза

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Хронична миелоидна левкемия (C92.1)

Онкохематология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 9 юли 2015 г
Протокол № 6

Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)- клонален миелопролиферативен процес, който се развива в резултат на злокачествена трансформация в ранни хематопоетични прекурсори. Цитогенетичният маркер на ХМЛ е придобитата хромозомна транслокация t(9;22), която се нарича Филаделфийска хромозома (Ph+). Появата на Ph` хромозомата се случва в резултат на обмена на генетичен материал между хромозоми 9 и 22 t (9;22). В резултат на прехвърлянето на генетичен материал от 9-та до 22-ра хромозома, върху него се образува слетият ген BCR-ABL.

Код на протокола:

Код по МКБ-10: C92.1 - хронична миелоидна левкемия

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Използвани съкращения в протокола:
* - лекарства, закупени при еднократен внос
HIV - човешки имунодефицитен вирус
TKIs - тирозин киназни инхибитори
ELISA - ензимен имуноанализ
OAM - общ анализ на урината
CBC - пълна кръвна картина
BMT - трансплантация на хемопоетични стволови клетки/костен мозък
CML - хронична миелоидна левкемия
ЕКГ - електрокардиограма
Ехография - ултразвуково изследване
BCR - ABL - точка на прекъсване клъстер регион-Abelson
CCA - Комплексни хромозомни аберации
ELN - Европейска мрежа за левкемия
FISH - Флуоресцентна in situ хибридизация
RT-Q-PCR - Количествена PCR с обратна транскрипция в реално време
Nested PCR - Вложена полимеразна верижна реакция
HLA - човешки левкоцитен антиген (човешки левкоцитен антиген)
Ph - Филаделфийска хромозома
СЗО - Световна здравна организация.

Потребители на протокола:терапевти, общопрактикуващи лекари, онколози, хематолози.

Скала на нивото на доказателства

Класификация

Клинична класификация:
По време на ХМЛ има 3 фази: хронична, преходна (фаза на ускорение) и терминална фаза (бластна трансформация или бластна криза). Критериите за фазите на акселерация и бластна криза са представени в таблицата.

Критерии за фази на акселерация и бластна криза според СЗО и ELN

1 - клонални хромозомни аномалии в Ph+ клетки

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии за поставяне на диагноза :
· наличие на филаделфийска хромозома (балансирана транслокация t(9;22) (q34; q11) според стандартно цитогенетично изследване на костен мозък 1
· наличие на гена BCR-ABL в клетки от костен мозък или периферна кръв според молекулярно-генетични методи (FISH, полимеразна верижна реакция в реално време);
· миелопролиферативен синдром - неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво към бласти (до 10%) с наличие на всички преходни форми (няма "левкемична недостатъчност"), базофилно-еозинофилна асоциация, в някои случаи тромбоцитоза, в миелограмата - хиперцелуларен костен мозък, хиперплазия на еритроидния зародиш, спленомегалия (при 50% от пациентите в ранна хронична фаза).

Оплаквания:
· слабост;
· изпотяване;
· умора;
· субфебрилна температура;
· охлаждане;
болка в костите или ставите;
· отслабване;
· хеморагични обриви под формата на петехии и екхимози по кожата;
· епистаксис;
· менорагия;
· повишено кървене;
· увеличени лимфни възли;
· болка и тежест в горната лява част на корема (увеличен далак);
· тежест в дясното подребрие.

анамнеза: трябва да обърнете внимание на:
· дълготрайна слабост;
· бърза умора;
· чести инфекциозни заболявания;
· повишено кървене;
· поява на хеморагични обриви по кожата и лигавиците;
· увеличен черен дроб, далак.

Физическо изследване:
· бледност на кожата;
· хеморагични обриви - петехии, екхимози;
недостиг на въздух;
· тахикардия;
уголемяване на черния дроб;
· увеличен далак;
· увеличени лимфни възли.

1 - В приблизително 5% от случаите на ХМЛ може да липсва филаделфийската хромозома и диагнозата се потвърждава само на базата на молекулярно-генетични методи - FISH или полимеразна верижна реакция (откриване на химерния ген BCR-ABL)

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:
· UAC;

· миелограма;

· биохимичен кръвен тест (пикочна киселина);
Рентгенова снимка на гръдни органи.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:
· изследване на костен мозък по метода FISH (t(9;22)/BCR/ABL);

· ELISA за HIV маркери;
· ELISA за маркери на вируси от херпесна група;
· Тест на Реберг-Тареев;
· OAM;
· коагулограма;

· HLA типизиране;
· ЕКГ;
· Ехо - кардиография;
· КТ на гръдни и коремни сегменти с контраст.

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:
· UAC;
· кръвна група и Rh фактор;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, ниво, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ехография на коремни органи и далак, периферни лимфни възли;
· Рентгенография на гръдни органи.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
· КВС с броене на тромбоцити и ретикулоцити;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, нива на IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ехография на периферни лимфни възли, коремни органи, вкл. далак;
рентгенова снимка на гръдни органи;
· миелограма;
· цитогенетично изследване на костен мозък;
· изследване на костен мозък по метода FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
· ELISA и PCR за маркери на вирусен хепатит;
· ELISA за HIV маркери;
· ЕКГ;
· Ехокардиография;
· Тест на Реберг-Тареев;
· OAM;
· коагулограма;
· кръвна група и Rh фактор;
· HLA типизиране.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:
· про-BNP (предсърден натриуретичен пептид) в кръвен серум;
· бактериологично изследване на биологичен материал;
· цитологично изследване на биологичен материал;
· имунофенотипизиране на периферна кръв/костен мозък с помощта на поточен цитофлуориметър (панел за остра левкемия);
· хистологично изследване на биопсичен материал (лимфен възел, илиачен гребен);
· PCR за вирусни инфекции (вирусен хепатит, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вирус на варицела/зостер);
рентгеново изследване на параназалните синуси;
· рентгенография на кости и стави;
· FGDS;
· Доплер ехография на съдове;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
ежедневно проследяване на кръвното налягане;
· 24-часово ЕКГ мониториране;
· спирография.

Диагностични мерки, извършвани на етапа на спешна медицинска помощ:
· събиране на оплаквания и анамнеза;
· физическо изследване.

Инструментални изследвания:
· Ехография на коремни органи, лимфни възли:увеличен размер на черния дроб, далака, периферна лимфаденопатия.
· КТ на торакален сегмент:за да се изключи инфилтрация на белодробната тъкан.
· ЕКГ: Нарушена проводимост на импулсите в сърдечния мускул.
· ЕхоКГ:за изключване при пациенти на сърдечни дефекти, аритмии и други заболявания, придружени от увреждане на частите на сърцето.
· FGDS: левкемична инфилтрация на лигавицата на стомашно-чревния тракт, която може да причини улцеративни лезии на стомаха, дванадесетопръстника и стомашно-чревно кървене.
· Бронхоскопия:откриване на източника на кървене.

Показания за консултация със специалисти:
· лекар за рентгенова ендоваскуларна диагностика и лечение - поставяне на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
· хепатолог – за диагностика и лечение на вирусни хепатити;
· гинеколог - бременност, метрорагия, менорагия, консултация при изписване на комбинирани орални контрацептиви;
Дерматовенеролог - кожен синдром
· инфекционист - съмнение за вирусни инфекции;
· кардиолог - неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, ритъмно-проводни нарушения;
· невролог остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
· неврохирург - остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
· нефролог (еферентолог) - бъбречна недостатъчност;
· онколог - съмнение за солидни тумори;
оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на параназалните синуси и средното ухо;
· офталмолог - зрителни увреждания, възпалителни заболявания на окото и придатъците;
· проктолог - анална фисура, парапроктит;
· психиатър - психоза;
· психолог – депресия, анорексия и др.;
· реаниматор - лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остро белодробно увреждане с диференциационен синдром и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
· ревматолог - Синдром на Sweet;
· гръден хирург - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда при положителен индиректен антиглобулинов тест, неефективни трансфузии, остра масивна кръвозагуба;
· уролог - инфекциозни и възпалителни заболявания на отделителната система;
· фтизиатър - съмнение за туберкулоза;
· хирург - хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· лицево-челюстен хирург - инфекциозно-възпалителни заболявания на лицево-зъбната система.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
· Общ кръвен анализ:преброяват се левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Характеризира се с абсолютна неутрофилна левкоцитоза с изместване на ядрената формула наляво (към промиелоцити или бласти), липса на левкемична недостатъчност, базофилно-еозинофилна асоциация. В началото на заболяването нивото на хемоглобина може да бъде в нормални граници или повишено и може да се наблюдава умерена тромбоцитоза. Във фазата на акселерация и бластната криза може да се развие тромбоцитопения и анемия.
· Химия на кръвта: има повишена активност на LDH, хиперурикемия.
· Морфологично изследване:аспират от костен мозък показва хиперцелуларен костен мозък, увеличен брой бласти, базофили и еозинофили.
· Имунофенотипизиране:се провежда за определяне на имунофенотипа на бластите, когато те са в излишък (повече от 20-30%).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза.
Диагнозата на хронична миелоидна левкемия в класическите случаи не е трудна. Трудностите обикновено възникват в началния период на заболяването, когато все още няма ясни левкемични промени в кръвта и изразени признаци на системна метаплазия в органите.
Основният патогномоничен признак на заболяването е откриването на филаделфийската хромозома (t(9;22)) и химерния BCR/ABL ген при цитогенетично изследване.
Диференциална диагноза може да се извърши с левкемоидна реакция от миелоиден тип, която се среща при различни инфекции (сепсис, туберкулоза) и някои тумори (лимфом на Ходжкин, солидни тумори), както и други хронични миелопролиферативни заболявания. Основните диагностични критерии за хронична миелоидна левкемия са:

• наличието на анемия, която не е характерна за левкемоидната реакция;
• увеличаване на броя на базофилите и еозинофилите в левкограмата;
• понякога хипертромбоцитоза;
• миелограмни данни, които при миелоидна левкемия се характеризират с увеличаване на броя на миелокариоцитите и рязко изместване наляво, докато в случай на левкемоидна реакция миелограмата е слабо променена;
• динамика на кръвната картина (левкемоидната реакция обикновено изчезва с елиминирането на причината, която я е причинила, докато промените в кръвта с миелоидна левкемия постоянно напредват).

• наличието при хронична миелоза на междинни форми между "мощни" елементи и зрели гранулоцити, докато острата левкемия се характеризира с "левкемично зейване";
• наличието на еозинофилно-базофилна асоциация, която липсва при остра левкемия;
• хипертромбоцитоза, понякога наблюдавана при хронична миелоза, докато при остра левкемия има тромбоцитопения от самото начало.

Лечение

Цели на лечението:
· получаване на хематологична ремисия, цитогенетичен и молекулярен отговор.

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение.
режим:обща сигурност.
Диета:на пациенти с неутропения не се препоръчва да спазват определена диета ( ниво на доказателства Б).

Трансфузионна подкрепа
Профилактични трансфузии на инактивирани от афереза ​​вирус, за предпочитане облъчени тромбоцити се извършват, когато тромбоцитопенията е по-малка от 10x109 / L или на ниво под 20x109 / L при наличие на треска или планирани инвазивни процедури. (Ниво на доказателство D)
При пациенти, резистентни към трансфузии на тромбоцити, е необходим скрининг за HLA антитела и индивидуална селекция на тромбоцитите.
Трансфузия на левкофилтрирани, за предпочитане облъчени червени кръвни клетки се извършва при наличие на лоша поносимост на анемия (слабост, замаяност, тахикардия), особено при наличие на симптоми в покой. (Ниво на доказателство D)
Показанията за трансфузионна терапия се определят главно от клиничните прояви индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, поносимостта на химиотерапията и развитието на усложнения в предишните етапи на лечението.
Лабораторните показатели за определяне на показанията имат спомагателна стойност, главно за оценка на необходимостта от профилактични трансфузии на тромбоцитен концентрат.
Показанията за кръвопреливане също зависят от времето след курса на химиотерапия - взема се предвид прогнозираното намаляване на показателите през следващите няколко дни.
Маса/суспензия на червени кръвни клетки (ниво на доказателства)д):
· Не е необходимо нивата на хемоглобина да се повишават, докато нормалните резерви и компенсаторни механизми са достатъчни за задоволяване на нуждите на тъканите от кислород;
· Има само една индикация за трансфузия на еритроцитарна среда при хронична анемия - симптоматична анемия (проявяваща се с тахикардия, задух, ангина пекторис, синкоп, денова депресия или ST елевация);
· Ниво на хемоглобин под 30 g/l е абсолютна индикация за трансфузия на червени кръвни клетки;
· При липса на декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, нивата на хемоглобина могат да бъдат индикации за профилактично преливане на червени кръвни клетки при хронична анемия:

Тромбоцитен концентрат (ниво на доказателства)д):
· Ако нивото на тромбоцитите намалее под 10 x 10 9 / l, се извършва афереза ​​на тромбоцитната трансфузия, за да се поддържа нивото им не по-ниско от 30-50 x 10 9 / l, особено през първите 10 дни от курса.
· Ако има висок риск от хеморагични усложнения (възраст над 60 години, повишаване на нивото на креатинина над 140 µmol/l), е необходимо да се поддържа ниво на тромбоцитите над 20 x10 9 / l.

Прясно замразена плазма (ниво на доказателства)д):
· FFP трансфузии се извършват при пациенти с кървене или преди инвазивни интервенции;
· Пациенти с INR ³2.0 (за неврохирургични интервенции ³1.5) се считат за кандидати за FFP трансфузия при планиране на инвазивни процедури.

Лечение с лекарства:
По време на изследването, докато не бъдат получени резултатите от цитогенетичното изследване, потвърждаващо наличието на Ph+ хромозома в клетките на костния мозък, на пациента се предписва хидроксиурея. Дозата на лекарството се определя, като се вземат предвид броят на левкоцитите и теглото на пациента. При левкоцитоза над 100 x10 9 /l се предписва хидрея в доза от 50 mcg / kg дневно. Впоследствие, когато броят на левкоцитите в кръвта намалява, дозата на хидреята се намалява: при левкоцитоза 40-100 x 10 9 /l се предписва 40 mg / kg, при 20-40 x 10 9 /l - 30 mg/. kg, за 5 - 20 х 10 9 / l - 20 mg/kg дневно.
Иматиниб може да започне при всеки брой бели кръвни клетки. Imatinib се предписва (в хронична фаза) в доза от 400 mg / ден перорално след хранене.
За да се получат стабилни резултати, приемът на иматиниб трябва да бъде постоянен и продължителен. Дозите иматиниб се коригират в зависимост от тежестта на усложненията. Необходимо е да се вземе предвид токсичността на терапията при този пациент (Таблица 2).

Таблица 2. Скала за хематологична токсичност

Прогностична скала за вероятността за отговор на лекарства от 2-ро поколение TKI според Hammersmith

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:

Показания за спешна хоспитализация:
· инфекциозни усложнения;
· бластна криза;
· хеморагичен синдром.

Показания за планирана хоспитализация:
· за проверка на диагнозата и избор на терапия;
· Провеждане на химиотерапия.

Предотвратяване

Превантивни действия:Не.

Допълнително управление:
Пациентите с установена диагноза ХМЛ са под наблюдението на хематолог и се наблюдават за ефективността на лечението по показатели (вижте параграф 15).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2015 г.
   1. Препратки: 1) Шотландска мрежа за междууниверситетски насоки (SIGN). SIGN 50: наръчник за разработчици на указания. Единбург: SIGN; 2014. (Публикация на SIGN № 50). . Достъпно от URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Кузнецов С.В. и др.. Хронична миелоидна левкемия: успехи на съвременното лечение и перспективи // Хематология и трансфузиология - 2001. - № 4. - стр. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Хронична миелоидна левкемия: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и проследяване. Annals of Oncology 23 (Допълнение 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Хронична миелоидна левкемия: актуализация на концепциите и препоръките за управление на Европейската мрежа за левкемия. J Clin Oncol 2009; 27: 6041-6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Хронична миелогенна левкемия, BCR-ABL1 положителен. В Swerdlowsh et al (eds), Класификация на СЗО на тумори на хематопоетични и лимфоидни тъкани. Лион: IARC 2008; 32–37. 6) Turkina A.G., Khoroshko N.D., Druzhkova G.A., Zingerman B.V., Zakharova E.S., Chelysheva E.S., Vinogradova O.Yu., Domracheva, напр., Zakharova A.V., Kovaleva L.G. V V.S., Tikhonova L. Ю. Ефективността на терапията с матиниб мезилат (Gleevec) в хроничната фаза на миелоидна левкемия; 2003. 7) Рюдигер Хелман. Как лекувам ХМЛ бластна криза. 26 юли 2012 г.; Кръв: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Осъществимост и безопасност на пилотно рандомизирано проучване на степента на инфекция: неутропенична диета спрямо стандартните насоки за безопасност на храните. J Pediatr Hematol Oncol. март 2006 г.; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Рандомизирано сравнение на готвени и неготвени диети при пациенти, подложени на терапия за индукция на ремисия за остра миелоидна левкемия. J Clin Oncol. 10 декември 2008 г.; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Изследване на употребата на неутропенична диета: проучване на диетолози в Обединеното кралство. J Hum Nutr диета. 2014 г., 28 август. 11) Boeckh M. Неутропенична диета – добра практика или мит? Биологична трансплантация на кръвен мозък. Септември 2012 г.; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Поставяне под въпрос на ролята на неутропенична диета след трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Биологична трансплантация на кръвен мозък. 2012 г.; 18: 1387-1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. и Jacobs, L.A. Ефектът от неутропеничната диета в извънболничната среда: пилотно проучване. Форум на онколологичните сестри. 2006 г.; 33: 337–343. 14) Blood Transfusion Guideline, СВ0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Програмно лечение на заболявания на кръвоносната система: Сборник от диагностични алгоритми и протоколи за лечение на заболявания на кръвоносната система / изд. В. Г. Савченко. - М.: Практика, 2012. - 1056 с. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Насоки за кръвопреливане: кога да се извършва трансфузия. Хематология Am SocHematolEduc програма. 2013; 2013:638-44. 17) Тимъти Хюз и Дебора Уайт. Кой TKI? Срам от богатство за пациенти с хронична миелоидна левкемия. ASH Образователна книга 6 декември 2013 том. 2013 бр. 1 168-175. 18) Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. Прогностична дискриминация при хронична гранулоцитна левкемия с „добър риск“. Кръв 1984; 63: 789-799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. Нов прогностичен резултат за преживяемост на пациенти с хронична миелоидна левкемия, лекувани с интерферон алфа. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850-858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. Прогнозиране на пълен цитогенетичен отговор и последваща преживяемост без прогресия при 2060 пациенти с ХМЛ на лечение с иматиниб: резултатът на EUTOS. Кръв 2011; 118: 686-692.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с подробности за квалификацията:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат на медицинските науки, АО Национален научен център по онкология и трансплантология, ръководител на отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
2) Антон Анатолиевич Клодзински - кандидат на медицинските науки, АД Национален научен център по онкология и трансплантология, хематолог в отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор в АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", ръководител на курса по хематология.
4) Габбасова Сауле Телембаевна - RSE в RSE "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на отделението по хемобластоза.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на MAI RSE към Казахския изследователски институт по онкология и радиология, главен изследовател на отдела по хемобластоза.
6) Табаров Адлет Берикболович - ръководител на отдела за иновативно управление на RSE в RSE „Болница на администрацията на медицинския център на президента на Република Казахстан“, клиничен фармаколог, педиатър.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Изследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантология на името на R.M. Горбачова, ръководител на катедрата по хематология, трансфузиология и трансплантология, Държавна бюджетна институция за висше професионално образование, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гулнара Айбековна - доктор на медицинските науки, професор, Национален научен медицински център АД, ръководител на катедрата.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - доктор по медицина, магистър по бизнес администрация, главен хематолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови диагностични и/или лечебни методи с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Туморните процеси доста често засягат не само вътрешните органи на човек, но и хемопоетичната система. Една от тези патологии е хроничната миелоидна левкемия. Това е рак на кръвта, при който образуваните елементи започват да се размножават хаотично. Обикновено се развива при възрастни, но рядко се среща при деца.

Хроничната левкемия е туморен процес, който се образува от ранни форми на миелоидни клетки. Съставлява една десета от всички хемобластози. Лекарите трябва да имат предвид, че по-голямата част от случаите на заболяването в ранните етапи са асимптоматични. Основните признаци на хроничен рак на кръвоносната система се развиват на етапа на декомпенсация на състоянието на пациента, развитието на бластна криза.

Кръвната картина реагира с повишаване на гранулоцитите, които се класифицират като един от видовете левкоцити. Образуването им се извършва в червеното вещество на костния мозък, по време на левкемия голямо количество от тях навлиза в системния кръвен поток. Това води до намаляване на концентрацията на нормалните здрави клетки.

причини

Отключващите фактори за хронична миелоидна левкемия не са напълно разбрани, което повдига много въпроси. Въпреки това, има някои механизми, които провокират развитието на патологията.

1. Радиация. Доказателство за тази теория е фактът, че случаите на заболяването са зачестили сред японци и украинци.
2. Чести инфекциозни заболявания, вирусни инвазии.
3. Някои химикали предизвикват мутации в червения костен мозък.
4. Наследственост.
5. Използването на лекарства - цитостатици, както и предписването на лъчева терапия. Тази терапия се използва при тумори с друга локализация, но може да причини патологични промени в други органи и системи.

Мутациите и промените в структурата на хромозомите в червения костен мозък водят до образуването на ДНК вериги, необичайни за хората. Последицата от това е развитието на клонинги на анормални клетки. Те от своя страна заместват здравите, а резултатът е преобладаване на мутирали клетки. Това води до бластна криза.

Анормалните клетки имат тенденция да се размножават неконтролируемо, има ясна аналогия с раковия процес. Важно е да се отбележи, че тяхната апоптоза, естествена смърт, не настъпва.

В системния кръвен поток младите и незрели клетки не са в състояние да извършват необходимата работа, което води до изразено намаляване на имунитета, чести инфекциозни процеси, алергични реакции и други усложнения.

Патогенеза

Миелоцитна левкемия, хроничен вариант на курса, се развива поради транслокация в хромозоми 9 и 22. Последствието е образуването на гени, кодиращи химерни протеини. Този факт се потвърждава от експерименти върху лабораторни животни, които първо са били облъчени и след това са им дадени клетки от костен мозък с транслокирани хромозоми. След трансплантацията животните развиват заболяване, подобно на хроничната миелоидна левкемия.

Също така е важно да се има предвид, че цялата патогенетична верига не е напълно разбрана. Остава открит и въпросът как напредналият стадий на заболяването прогресира до бластна криза.

Други мутации включват тризомия 8, делеция на ръка 17. Всички тези промени водят до появата на туморни клетки и промени в техните свойства. Получените данни показват, че злокачествеността на хемопоетичната система се причинява от голям брой фактори и механизми, но ролята на всеки от тях не е напълно изяснена.

Симптоми

Началото на заболяването винаги е безсимптомно. Същата ситуация се случва и при други видове левкемия. Клиничната картина се развива, когато броят на туморните клетки достигне 20% от общия брой формирани елементи. Първият признак се счита за обща слабост. Хората започват да се уморяват по-бързо, физическата активност води до задух. Кожата става бледа на цвят.

Един от основните признаци на патология на кръвоносната система е увеличението на черния дроб и далака, което се проявява като заядлива болка в хипохондриума. Болните отслабват и се оплакват от изпотяване. Важно е да се отбележи фактът, че първо се увеличава далакът, хепатомегалията се появява в малко по-късни етапи от процеса.

Хроничен стадий

Хроничният стадий затруднява разпознаването на миелоидна левкемия, чиито симптоми не са ясно изразени:

• влошаване на здравето;
• бързо задоволяване на глада, болка в левия хипохондриум поради спленомегалия;
• главоболие, намалена памет, концентрация;
• приапизъм при мъжете или продължителна болезнена ерекция.

Ускорителен

По време на ускорението симптомите стават по-очевидни. На този етап от заболяването се увеличава анемията и резистентността към предварително предписано лечение. Тромбоцитите и левкоцитите също се увеличават.

Терминал

В основата си, това е взривна криза. Не се характеризира с увеличаване на броя на тромбоцитите или други формирани елементи, а клиничната картина се влошава значително. Отбелязва се появата на бластни клетки в периферната кръв. Пациентите са трескави и имат симптоми на треска. Развиват се хеморагични симптоми и далакът се увеличава до такава степен, че долният му полюс завършва в таза. Терминалният стадий завършва със смърт.

Моноцитна криза при миелоидна левкемия

Миеломоноцитната криза е рядък вариант на хода на заболяването. Характеризира се с появата на атипични моноцити, които могат да бъдат зрели, млади или атипични.

Един от неговите признаци е появата в кръвта на фрагменти от ядрата на мегакариоцитите и еритрокариоцитите. Тук също е потисната нормалната хемопоеза, а далакът е значително увеличен. Пункцията на органа показва наличието на бласти, което е пряка индикация за отстраняването му.

Към кой лекар трябва да се обърнете?

Диагнозата ХМЛ се поставя от хематолог. Също така е възможно да се потвърди наличието на заболяването при онколог. Те са тези, които провеждат първоначалния преглед, предписват кръвни изследвания и ултразвук на коремните органи. Може да се наложи пункция на костен мозък с биопсия и цитогенетични тестове.

Кръвната картина при такива пациенти е типична.

1. Хроничният стадий се характеризира с увеличаване на миелобластите в аспирата на костния мозък до 20%, а базофилите над това ниво.
2. Терминалният стадий води до повишаване на този праг от клетките, както и появата на бластни клетки и техните клъстери.
3. В периферната кръв в този случай е характерна неутрофилна левкоцитоза.

Как се лекува миелоидната левкемия?

Лечението на заболяването зависи от това каква форма на хронична миелоидна левкемия се наблюдава при пациента. Обикновено използвани:

• химиотерапия;
• трансплантация на костен мозък;
• лъчева терапия се провежда на различни етапи;
• левкофереза;
• спленектомия;
• симптоматично лечение.

Лечение с лекарства

Медикаментозното лечение на хронична миелоидна левкемия включва химиотерапия и симптоматично лечение. Химичните агенти включват класически лекарства - миелозан, цитозар, меркаптопурн, гливек, метотрексат. Друга група са производните на хидроксиуреята - хидрея, хидроксиурея. Интерфероните също се предписват за стимулиране на имунната система. Симптоматичното лечение зависи от това кои органи и системи се нуждаят от корекция в момента.

Трансплантация на костен мозък

Трансплантацията на костен мозък позволява пълно възстановяване. Операцията трябва да се извършва стриктно по време на ремисия. Устойчиво подобрение се наблюдава в продължение на 5 години. Процедурата протича на няколко етапа.

1. Търсене на донор.
2. Подготовка на реципиента, по време на която се извършва химиотерапия и радиация, за да се елиминират максимален брой мутирали клетки и да се предотврати отхвърлянето на донорна тъкан.
3. Трансплантация.
4. Имуносупресия. Необходимо е пациентът да бъде поставен в „карантина“, за да се избегне евентуална инфекция. Доста често лекарите поддържат тялото с антибактериални, антивирусни и противогъбични средства. Важно е да се разбере, че това е най-трудният период след трансплантацията, той продължава до един месец.
5. Тогава донорските клетки започват да се вкореняват и пациентът се чувства по-добре.
6. Възстановяване на тялото.

Лъчетерапия

Тази лечебна процедура е необходима, когато няма желания ефект от прилагането на цитостатици и химиотерапия. Друга индикация за прилагането му е постоянното увеличение на черния дроб и далака. Също така е лекарство на избор при развитие на локализиран онкологичен процес. Лекарите обикновено прибягват до радиация в напреднала фаза на заболяването.

Хроничната миелоидна левкемия се лекува с гама лъчи, които унищожават или значително забавят растежа на туморните клетки. Дозировката и продължителността на терапията се определят от лекаря.

Отстраняване на далака спленектомия

Тази хирургична интервенция се извършва стриктно според показанията:

• инфаркт на органи;
• тежък тромбоцитен дефицит;
• значително увеличение на далака;
• разкъсване или заплаха от разкъсване на орган.

Най-често спленектомията се извършва в терминалния стадий. Това ви позволява да елиминирате не само самия орган, но и много туморни клетки, като по този начин подобрявате състоянието на пациента.

Пречистване на кръвта от излишните левкоцити

Когато нивото на левкоцитите надвишава 500 * 10 9, е необходимо да се елиминира излишъкът им от кръвния поток, за да се предотврати оток на ретината, тромбоза и приапизъм. На помощ идва левкаферезата, която много прилича на плазмаферезата. Обикновено процедурата се извършва в напреднал стадий на заболяването, може да действа като допълнение към лечението с лекарства.

Усложнения от терапията

Основните усложнения при лечението на хронична миелоидна левкемия са токсично увреждане на черния дроб, което може да доведе до хепатит или цироза. Развиват се също хеморагичен синдром и прояви на интоксикация, поради намаляване на имунитета може да възникне вторична инфекция, както и вирусни и гъбични инвазии.

DIC синдром

Лекарите трябва да имат предвид, че това заболяване е един от механизмите за задействане на синдрома на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Поради това хемостатичната система на пациента трябва редовно да се изследва, за да се диагностицира дисеминираната интраваскуларна коагулация в ранните му стадии или да се предотврати напълно.

Ретиноиден синдром

Ретиноидният синдром е обратимо усложнение от употребата на третионин. Това е опасно състояние, което може да причини смърт. Патологията се проявява с повишена температура, болка в гърдите, бъбречна недостатъчност, хидроторакс, асцит, перикарден излив и хипотония. На пациентите трябва бързо да се дадат високи дози стероидни хормони.

Левкоцитозата се счита за рисков фактор за развитие на състоянието. Ако пациентът е бил лекуван само с третинин, тогава ретиноидният синдром ще се развие при всеки четвърти човек. Употребата на цитостатици намалява вероятността от появата му с 10%, а употребата на дексаметазон намалява смъртността до 5%.

Лечение на хронична миелоидна левкемия в Москва

В Москва има голям брой клиники, които се занимават с този проблем. Най-добри резултати показват болниците, които са оборудвани със съвременна апаратура за диагностика и лечение на процеса. Прегледите на пациентите в интернет показват, че е най-добре да отидете в специализирани центрове в клиничната болница в Botkinsky Proezd или на Pyatnitskoye Shosse, където има интердисциплинарна онкологична служба.

Прогноза за продължителността на живота

Прогнозата не винаги е благоприятна, което се дължи на онкологичния характер на заболяването. Ако хроничната миелоидна левкемия е усложнена от тежка левкемия, продължителността на живота обикновено се намалява. Повечето пациенти умират, когато настъпи ускорен или терминален стадий. Всеки десети пациент с хронична миелоидна левкемия умира през първите две години след диагностицирането. След началото на бластната криза смъртта настъпва приблизително шест месеца по-късно. Ако лекарите са успели да постигнат ремисия на заболяването, тогава прогнозата става благоприятна до следващото му обостряне.

Злокачествените клетки могат да засегнат всяка система, орган или тъкан на тялото, включително кръвта. С развитието на туморни процеси в миелоидната кръвна линия, придружени от интензивна пролиферация на променени бели кръвни клетки, се диагностицира заболяване, наречено миелоидна левкемия (миелоидна левкемия).

Какво е миелоидна левкемия

Заболяването е един от подвидовете на левкемия (рак на кръвта). Развитието на миелоидна левкемия е придружено от злокачествена дегенерация на незрели лимфоцити (бласти) в червения костен мозък. В резултат на разпространението на мутирали лимфоцити в тялото се засягат сърдечно-съдовата, лимфната, пикочната и други системи.

Класификация (видове)

Специализираните медицински специалисти разграничават миелоидна левкемия (ICD-10 код - C92), протичаща в атипична форма, миелоиден сарком, хронична, остра (промиелоцитна, миеломоноцитна, с аномалия 11q23, с многолинейна дисплазия), друга миелоидна левкемия, неуточнени патологични форми .

Острият и хроничният стадий на прогресивната миелоидна левкемия (за разлика от много други заболявания) не се трансформират един в друг.

Остра миелоидна левкемия

Острата миелоидна левкемия се характеризира с бързо развитие, активен (прекомерен) растеж на бластни незрели кръвни клетки.

Различават се следните етапи на остра миелоидна левкемия:

• Първоначално. В много случаи протича безсимптомно и се открива при биохимия на кръвта. Симптомите се проявяват като обостряне на хронични заболявания.
• Разширено. Характеризира се с тежки симптоми, периоди на ремисии и обостряния. При ефективно организирано лечение се наблюдава пълна ремисия. Напредналите форми на миелоидна левкемия прогресират до по-тежки стадии.
• Терминал. Придружен от дестабилизиране на хемопоетичния процес.

Хронична миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия (в описанието се използва съкращението CML) се придружава от интензивен растеж на левкоцитни клетки, заместване на здрава костно-мозъчна тъкан със съединителна тъкан. Миелоидната левкемия се открива главно в напреднала възраст. По време на прегледите се диагностицира един от етапите:

• Доброкачествени. Придружен от повишаване на концентрацията на левкоцитите без влошаване на благосъстоянието.
• Ускорителен. Откриват се признаци на заболяването, броят на левкоцитите продължава да се увеличава.
• Взривна криза. Проявява се като рязко влошаване на здравето, ниска чувствителност към лечението.

Ако по време на анализа на клиничната картина е невъзможно да се определи точно естеството на прогресивната патология, се поставя диагноза „неуточнена миелоидна левкемия“ или „друга миелоидна левкемия“.

Причини за развитието на болестта

Миелоидната левкемия е едно от заболяванията, характеризиращи се с непълно проучени механизми на развитие. Медицинските специалисти използват термина „рисков фактор“, когато изучават потенциални причини за хронична или остра миелоидна левкемия.

Повишената вероятност от развитие на миелоидна левкемия се причинява от:

• Наследствени (генетични) характеристики.
• Усложнено протичане на синдромите на Блум и Даун.
• Отрицателни последици от йонизиращото лъчение.
• Провеждане на курсове по лъчева терапия.
• Дългосрочна употреба на определени видове лекарства.
• Минали автоимунни, ракови, инфекциозни заболявания.
• Тежки форми на туберкулоза, ХИВ, тромбоцитопения.
• Контакти с ароматни органични разтворители.
• Замърсяване на околната среда.

Сред факторите, които провокират миелоидна левкемия при деца, са генетични заболявания (мутации), както и характеристики на хода на бременността. Онкологично заболяване на кръвта при бебе може да се развие поради вредното въздействие на радиацията и други видове радиация върху жените по време на бременност, отравяне, тютюнопушене, други лоши навици и сериозни заболявания на майката.

Симптоми

Преобладаващите симптоми, които се появяват при миелоидна левкемия, се определят от стадия (тежестта) на заболяването.

Прояви в началния етап

Доброкачествената миелоидна левкемия в началния етап не е придружена от тежки симптоми и често се открива случайно по време на съпътстваща диагноза.

Симптоми на ускорения стадий

Етапът на ускорение се проявява:

• Загуба на апетит.
• Отслабване.
• Повишена температура.
• Загуба на сила.
• Недостиг на въздух.
• Често кървене.
• Бледност на кожата.
• Хематоми.
• Обостряния на възпалителни заболявания на назофаринкса.
• Нагнояване на кожни увреждания (драскотини, рани).
• Болезнени усещания в краката и гръбначния стълб.
• Принудително ограничаване на двигателната активност, промени в походката.
• Уголемени палатинални сливици.
• Подуване на венците.
• Повишена концентрация на пикочна киселина в кръвта.

Симптоми на краен стадий

Терминалният стадий на миелоидна левкемия се характеризира с бързо развитие на симптомите, влошаване на благосъстоянието и развитие на необратими патологични процеси.

Симптомите на миелоидна левкемия се допълват от:

• Многобройни кръвоизливи.
• Засилване на изпотяването.
• Бърза загуба на тегло.
• Болки в костите и ставите с различна интензивност.
• Повишаване на температурата до 38-39 градуса.
• Втрисане.
• Увеличен далак и черен дроб.
• Чести обостряния на инфекциозни заболявания.
• Анемия, намаление, поява на миелоцити, миелобласти в кръвта.
• Образуване на некротични зони върху лигавиците.
• Увеличени лимфни възли.
• Неизправности във функционирането на зрителната система.
• Главоболие.

Терминалният стадий на миелоидната левкемия е придружен от бластна криза, повишен риск от смърт.

Характеристики на хода на хроничната миелоидна левкемия

Хроничният стадий има най-голяма продължителност (средно около 3-4 години) сред всички стадии на заболяването. Клиничната картина на миелоидната левкемия е предимно замъглена и не предизвиква безпокойство у пациента. С течение на времето симптомите на заболяването се влошават, съвпадайки с проявите на острата форма.

Основната характеристика на хроничната миелоидна левкемия е по-ниската скорост на развитие на симптомите и усложненията в сравнение с бързо прогресиращата остра форма.

Как се извършва диагностиката?

Първичната диагноза на миелоидна левкемия включва преглед, анализ на анамнезата, оценка на размера на черния дроб, далака и лимфните възли с помощта на палпация. За да се проучи възможно най-задълбочено клиничната картина и да се предпише ефективна терапия, специализираните лечебни заведения извършват:

• Подробни кръвни изследвания (миелоидната левкемия при възрастни и деца е придружена от повишаване на концентрацията на левкоцити, появата на бласти в кръвта, намаляват показателите на еритроцитите и тромбоцитите).
• Биопсия на костен мозък. По време на манипулацията куха игла се вкарва през кожата в костния мозък, взема се биоматериал, последвано от микроскопско изследване.
• Спинална пункция.
• Рентгеново изследване на гръдния кош.
• Генетични изследвания на кръв, костен мозък, лимфни възли.
• PCR тест.
• Имунологични изследвания.
• Сцинтиграфия на костите на скелета.
• Томография (компютър, магнитен резонанс).

Ако е необходимо, списъкът с диагностични мерки се разширява.

Лечение

Терапията за миелоидна левкемия, предписана след потвърждаване на диагнозата, се провежда в болницата на лечебно заведение. Методите на лечение могат да варират. Резултатите от предишни етапи на лечение (ако има такива) се вземат предвид.

Лечението на хронична миелоидна левкемия включва:

• Индукция, лекарствена терапия.
• Трансплантация на стволови клетки.
• Мерки против рецидиви.

Индукционна терапия

Проведените процедури допринасят за унищожаването (спирането на растежа) на раковите клетки. Цитотоксични и цитостатични агенти се инжектират в гръбначно-мозъчната течност, огнищата, където са концентрирани по-голямата част от раковите клетки. За засилване на ефекта се използва полихимиотерапия (прилагане на група химиотерапевтични лекарства).

Положителни резултати от индукционната терапия за миелоидна левкемия се наблюдават след завършване на няколко курса на лечение.

Допълнителни методи на лекарствена терапия

Специфично лечение с арсенов триоксид, ATRA (транс-ретиноева киселина) се използва при откриване на остра промиелоцитна левкемия. Моноклоналните антитела се използват за спиране на растежа и деленето на левкемични клетки.

Трансплантация на стволови клетки

Трансплантацията на стволови клетки, отговорни за хемопоезата, е ефективен метод за лечение на миелоидна левкемия, като помага за възстановяване на нормалното функциониране на костния мозък и имунната система. Трансплантацията се извършва:

• По автоложен път. Събирането на клетки се извършва от пациента по време на периода на ремисия. Замразени, обработени клетки се инжектират след химиотерапия.
• Алогенен метод. Клетките се трансплантират от роднини донори.

ВАЖНО!Въпросът за лъчева терапия за миелоидна левкемия се разглежда само ако се потвърди разпространението на ракови клетки в гръбначния мозък и мозъка.

Мерки против рецидиви

Целта на мерките против рецидиви е да се консолидират резултатите от химиотерапията, да се елиминират остатъчните симптоми на миелоидна левкемия и да се намали вероятността от повтарящи се обостряния (рецидиви).

Като част от антирецидивния курс се използват лекарства за подобряване на кръвообращението. Поддържащите курсове на химиотерапия се провеждат с намалена доза на активните вещества. Продължителността на противорецидивното лечение на миелоидна левкемия се определя индивидуално: от няколко месеца до 1-2 години.

За да се оцени ефективността на прилаганите схеми на лечение и да се наблюдава динамиката, се извършват периодични прегледи, насочени към идентифициране на ракови клетки и определяне на степента на увреждане на тъканите от миелоидна левкемия.

Усложнения от терапията

Усложнения от химиотерапия

На пациентите, диагностицирани с остра миелоидна левкемия, се дават лекарства, които увреждат здравите тъкани и органи като част от курсовете на лечение, така че рискът от усложнения е неизбежно висок.

Списъкът на често срещаните странични ефекти от лекарствената терапия за миелоидна левкемия включва:

• Унищожаване на здрави клетки заедно с ракови клетки.
• Отслабване на имунната система.
• Общо неразположение.
• Влошаване на състоянието на косата и кожата, плешивост.
• Загуба на апетит.
• Нарушено функциониране на храносмилателната система.
• анемия
• Повишен риск от кървене.
• Сърдечно-съдови екзацербации.
• Възпалителни заболявания на устната кухина.
• Изкривявания на вкуса.
• Дестабилизиране на функционирането на репродуктивната система (менструални нередности при жените, спиране на производството на сперма при мъжете).

По-голямата част от усложненията на лечението на миелоидна левкемия преминават сами след завършване на химиотерапията (или в интервалите между курсовете). Някои подвидове мощни лекарства могат да причинят безплодие и други необратими последици.

Усложнения след трансплантация на костен мозък

След процедурата по трансплантация рискът се увеличава:

• Развитие на кървене.
• Разпространението на инфекцията в тялото.
• Отхвърляне на трансплантант (може да се случи по всяко време, дори няколко години след трансплантацията).

За да се избегнат усложненията на миелоидната левкемия, е необходимо постоянно да се наблюдава състоянието на пациентите.

Хранителни характеристики

Въпреки влошаването на апетита, наблюдавано при хронична и остра миелоидна левкемия, е необходимо да се придържате към предписаната от специалист диета.

За възстановяване на силата, задоволяване на нуждите на тялото, потиснато от миелобластна (миелоидна) левкемия, и предотвратяване на неблагоприятните ефекти от интензивната терапия на левкемия е необходима балансирана диета.

При миелоидна левкемия и други форми на левкемия се препоръчва да се добавят:

• Продукти, богати на витамин С и микроелементи.
• Зеленчуци, зеленчуци, горски плодове.
• Ориз, елда, пшенична каша.
• Морска риба.
• Млечни продукти (нискомаслено пастьоризирано мляко, извара).
• Заешко месо, вътрешности (бъбреци, език, черен дроб).
• Прополис, мед.
• Билков, зелен чай (има антиоксидантно действие).
• Зехтин.

За да се предотврати претоварването на храносмилателния тракт и други системи при миелоидна левкемия, от менюто се изключват:

• Алкохол.
• Продукти, съдържащи трансмазнини.
• Бързо хранене.
• Пушени, пържени, солени ястия.
• кафе.
• Печени изделия, сладкарски изделия.
• Продукти, които помагат за разреждане на кръвта (лимон, калина, червена боровинка, какао, чесън, риган, джинджифил, червен пипер, къри).

В случай на миелоидна левкемия е необходимо да се контролира обемът на консумацията на протеинова храна (не повече от 2 g на ден на 1 kg телесно тегло), да се поддържа воден баланс (от 2-2,5 литра течност на ден).

Прогноза за продължителността на живота

Миелоидната левкемия е заболяване, придружено с повишен риск от смърт. Очакваната продължителност на живота при остра или хронична миелоидна левкемия се определя от:

• Етапът, на който е открита миелоидната левкемия и е започнало лечението.
• Възрастови характеристики, здравословно състояние.
• Ниво на левкоцитите.
• Чувствителност към химическа терапия.
• Интензивността на увреждане на мозъка.
• Продължителността на периода на ремисия.

При навременно лечение и липса на симптоми на AML усложнения, прогнозата за живота при остра миелоидна левкемия е благоприятна: вероятността за петгодишна преживяемост е около 70%. В случай на усложнения процентът се намалява до 15%. В детството процентът на преживяемост достига 90%. Ако не се проведе терапия за миелоидна левкемия, дори 1-годишната преживяемост е ниска.

Хроничният стадий на миелоидна левкемия, при който се провеждат систематични мерки за лечение, се характеризира с благоприятна прогноза. За повечето пациенти продължителността на живота след навременно идентифициране на миелоидна левкемия надхвърля 20 години.

Моля, оставете вашите отзиви за статията, като използвате формата в долната част на страницата.

Хронична миелоидна левкемия (хронична миелоидна левкемия, хронична миелоидна левкемия, CML) е заболяване, при което има прекомерно образуване на гранулоцити в костния мозък и повишено натрупване в кръвта както на самите тези клетки, така и на техните прекурсори. Думата „хроничен“ в името на заболяването означава, че процесът се развива сравнително бавно, за разлика от острата левкемия, а „миелоиден“ означава, че процесът включва клетки от миелоидната (а не лимфоидна) линия на хематопоезата.

Филаделфийската хромозома може да се появи не само при ХМЛ, но и в някои случаи на остра лимфобластна левкемия. Следователно диагнозата ХМЛ се поставя не само въз основа на наличието му, но и на други клинични и лабораторни прояви, описани по-горе.

Лечение

За лечение на ХМЛ в хронична фаза традиционно се използват редица лекарства, които инхибират прогресията на заболяването, въпреки че не водят до излекуване. Така бусулфан и хидроксиурея (хидрея) позволяват известно време да се контролира нивото на левкоцитите в кръвта, а употребата на алфа интерферон (понякога в комбинация с цитарабин), ако е успешна, значително забавя прогресията на заболяването. Тези лекарства са запазили известно клинично значение и до днес, но сега има много по-ефективни съвременни лекарства.

Специфичен агент, който позволява специфично „неутрализиране“ на резултата от генетично увреждане в клетките при ХМЛ, е иматиниб (Gleevec); Това лекарство е значително по-ефективно от предишните лекарства и се понася по-добре. Imatinib може драстично да увеличи продължителността и да подобри качеството на живот на пациентите. Повечето пациенти трябва да приемат Gleevec непрекъснато от момента на поставяне на диагнозата: прекъсването на лечението е свързано с риск от рецидив, дори ако вече е постигната клинична и хематологична ремисия.

Лечението с Gleevec се извършва амбулаторно, лекарството се приема под формата на таблетки. Отговорът към лечението се оценява на няколко нива: хематологично (нормализиране на клиничния кръвен тест), цитогенетично (изчезване или рязко намаляване на броя на клетките, при които се открива цитогенетичен анализ) и молекулярно-генетично (изчезване или рязко намаляване на броя на клетки, където полимеразна верижна реакция може да открие ).

Gleevec е в основата на съвременната терапия на ХМЛ. Мощни нови лекарства също така непрекъснато се разработват за пациенти с непоносимост или неповлияващи се от терапия с иматиниб. В момента има лекарства дазатиниб (Spricel) и нилотиниб (Tasigna), които могат да помогнат на значителна част от тези пациенти.

Въпросът за лечението във фазата на бластна криза е труден, тъй като болестта на този етап вече е трудна за лечение. Възможни са различни варианти, включително както изброените по-горе лекарства, така и например използването на подходи, подобни на индукционната терапия за остра левкемия.

В допълнение към лекарствената терапия за ХМЛ може да са необходими и спомагателни процедури. По този начин, при много високо ниво на левкоцити, когато тяхната агрегация вътре в съдовете и повишеният вискозитет на кръвта пречат на нормалното кръвоснабдяване на вътрешните органи, може да се използва частично отстраняване на тези клетки с помощта на процедурата на афереза ​​(левкафереза).

За съжаление, както вече споменахме, по време на терапия с Gleevec и други лекарства някои клетки с генетично увреждане могат да останат в костния мозък (минимално остатъчно заболяване), което означава, че не се постига пълно излекуване. Следователно, млади пациенти с ХМЛ, при наличие на съвместим донор, особено сроден, в някои случаи са показани за трансплантация на костен мозък - въпреки рисковете, свързани с тази процедура. При успех трансплантацията води до пълно излекуване на ХМЛ.

Прогноза

Прогнозата за ХМЛ зависи от възрастта на пациента, броя на бластните клетки, отговора на терапията и други фактори. Като цяло новите лекарства като иматиниб могат да удължат продължителността на живота на повечето пациенти с много години, като същевременно значително подобрят качеството на живот.

При алогенната трансплантация на костен мозък съществува значителен риск от посттрансплантационни усложнения (реакция присадка срещу гостоприемник, токсични ефекти на химиотерапията върху вътрешните органи, инфекциозни и други проблеми), но ако е успешна, настъпва пълно възстановяване.

• Профилактика на хронична миелоидна левкемия
• Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате хронична миелоидна левкемия?

Какво е хронична миелоидна левкемия

Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)е на трето място сред всички левкемии. Той представлява около 20% от случаите на рак на кръвта. В момента в Русия са регистрирани повече от 3 хиляди пациенти. Най-малкият от тях е само на 3 години, най-големият на 90.

Честота на ХМЛе 1-1,5 случая на 100 000 население годишно (15-20% от всички случаи на хемобластоза при възрастни). Засегнати са предимно хора на средна възраст: пикът на заболеваемостта е на възраст 30-50 години, около 30% са пациенти над 60 години. При децата ХМЛ се среща рядко и представлява не повече от 2-5% от всички левкемии. Мъжете боледуват малко по-често от жените (съотношение 1:1,5).

Какво причинява хронична миелоидна левкемия?

Подобно на по-голямата част от другите левкемии, хронична миелоидна левкемиявъзниква в резултат на придобито (т.е. не вродено) увреждане на хромозомния апарат на една стволова клетка от костен мозък.

Точната причина за тази хромозомна промяна при пациенти с ХМЛ все още не е известна. Най-вероятно има случаен обмен на генетичен материал между хромозомите, които на определен етап от живота на клетката са разположени в непосредствена близост една до друга.

Остава спорен въпросът за влиянието върху честотата на ХМЛ от фактори като ниски дози радиация, слабо електромагнитно излъчване, хербициди, инсектициди и др.. Надеждно е доказано увеличаване на честотата на ХМЛ при лица, изложени на йонизиращо лъчение. Сред химичните агенти връзка с появата на ХМЛ е установена само за бензен и иприт.

Субстрат за хронична миелоидна левкемиясе състоят главно от зрели и зрели клетки от гранулоцитната серия (метамиелоцити, лентови и сегментирани гранулоцити).

Патогенеза (какво се случва?) по време на хронична миелоидна левкемия

Смята се, че t(9;22) транслокацията, водеща до образуването на химерния BCR-ABL1 ген, играе ключова роля за появата на хронична миелоидна левкемия. В този случай първият екзон на гена ABL1 се заменя с различен брой 5"-терминални екзони на гена BCR. Химерните Bcr-Abl протеини (един от тях е протеинът p210BCR-ABL1) съдържат N-терминални Bcr домени и С-крайни домени Abl1.

Способността на химерните протеини да предизвикват туморна трансформация на нормални хемопоетични стволови клетки е демонстрирана in vitro.

Онкогенността на протеина p210BCR-ABL1 се доказва и от експерименти върху мишки, получили смъртоносна доза радиация. Когато бяха трансплантирани с клетки от костен мозък, които бяха заразени с ретровирус, носещ гена BCR-ABL1, половината от мишките развиха миелопролиферативен синдром, който приличаше на хронична миелоидна левкемия.

Други доказателства за ролята на протеина p210BCR-ABL1 в развитието на хронична миелоидна левкемия следват от експерименти с антисенс олигонуклеотиди, комплементарни на BCR-ABL1 генния транскрипт. Доказано е, че тези олигонуклеотиди потискат растежа на колониите от туморни клетки, докато колониите от нормални гранулоцити и макрофаги продължават да растат.

Сливането на BCR гена с ABL1 гена води до повишаване на активността на тирозин киназата на протеина Abl1, отслабване на способността му да се свързва с ДНК и увеличаване на свързването с актин.

В същото време подробният механизъм на дегенерация на нормални клетки от костен мозък в туморни клетки е неизвестен.

Не е изяснен и механизмът на преминаване на заболяването от напреднал стадий към бластна криза. Туморният клон се характеризира с чупливост на хромозомите: в допълнение към транслокацията t(9;22), в туморните клетки може да се появи тризомия на хромозома 8 и делеция на 17p. Натрупването на мутации води до промени в свойствата на туморните клетки. Според някои изследователи скоростта на развитие на бластната криза зависи от местоположението на точката на прекъсване на BCR гена. Други изследователи опровергават тези данни.

При редица пациенти развитието на бластна криза е придружено от различни мутации на гена TP53 и гена RB1. Мутациите на RAS гените са редки. Има отделни съобщения за появата на протеин p190BCR-ABL1 при пациенти с хронична миелоидна левкемия (често се среща при пациенти с остра лимфобластна левкемия и понякога при пациенти с остра миелоидна левкемия), както и мутации на MYC гена.

Преди бластна криза може да настъпи метилиране на ДНК в генния локус на BCR-ABL1.

Има също информация за участието на IL-1beta в прогресията на хроничната миелоидна левкемия.

Представените данни показват, че туморната прогресия се причинява от няколко механизма, но точната роля на всеки от тях е неизвестна.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия

Момент на възникване хронична миелоидна левкемия, като всяка друга левкемия, няма симптоми и винаги остава незабелязана. Симптомите се развиват, когато общият брой на туморните клетки започне да надвишава 1 килограм. Повечето пациенти се оплакват от общо неразположение. Те се уморяват по-бързо и могат да получат задух по време на физическа работа. В резултат на анемия кожата става бледа. Пациентите могат да изпитат дискомфорт в лявата част на корема, причинен от увеличения далак. Пациентите често губят тегло, забелязват повишено изпотяване, загуба на тегло и неспособност да понасят топлина. При клиничен преглед най-често единственият патологичен белег е увеличеният далак. Увеличаването на размера на черния дроб и лимфните възли в ранните стадии на ХМЛ практически не се случва. При около една четвърт от пациентите хроничната миелоидна левкемия се открива напълно случайно, по време на рутинен медицински преглед. Понякога диагнозата ХМЛ се поставя в по-агресивен стадий – акселерация или бластна криза.

Хроничната миелоидна левкемия (хронична миелоза) протича в два етапа.

Първият стадий е доброкачествен, продължава няколко години и се характеризира с увеличен далак.

Вторият стадий е злокачествен и продължава 3-6 месеца. Далакът, черният дроб, лимфните възли се увеличават, появяват се левкемични инфилтрати на кожата, нервните стволове и менингите. Развива се хеморагичен синдром.

Често се съобщава за инфекциозни заболявания. Характерни признаци на интоксикация са слабост, изпотяване. Понякога първият симптом е лека болка, тежест в лявото подребрие, което е свързано с увеличен далак, а впоследствие се появяват инфаркти на далака. Без видима причина температурата се повишава и се появяват болки в костите.

Типичен случай се характеризира с неутрофилна левкоцитоза (повишено ниво на неутрофилни левкоцити) с появата на млади форми на неутрофили, придружени от увеличаване на броя на тромбоцитите и намаляване на съдържанието на лимфоцити. С напредването на заболяването анемията и тромбоцитопенията се увеличават. При деца по-често се наблюдава ювенилна форма на хронична миелоидна левкемия без увеличаване на броя на тромбоцитите, но с повишено съдържание на моноцити. Броят на базофилите често се увеличава и има повишено ниво на еозинофилите. В първия доброкачествен стадий клетките на костния мозък отговарят на нормалните във всички отношения. Във втория етап се появяват бластни форми в костния мозък и кръвта и се отбелязва бързо увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта (до няколко милиона в 1 μl). Характерни признаци на крайния етап са откриването на фрагменти от мегакариоцитни ядра в кръвта и инхибирането на нормалната хемопоеза.

Заболяването е хронично с периоди на обостряне и ремисия. Средната продължителност на живота е 3-5 години, но има отделни случаи на продължителна хронична миелоидна левкемия (до 10-20 години). Клиничната картина зависи от стадия на заболяването.

Прогнозае двусмислен и зависи от стадия на заболяването. През първите две години след диагностицирането 10% от пациентите умират, всяка следваща година - малко по-малко от 20%. Средната преживяемост е приблизително 4 години.

Използват се прогностични модели за определяне на стадия на заболяването и риска от смърт. Най-често това са модели, базирани на многовариантен анализ на най-важните прогностични характеристики. Един от тях, индексът Sokal, отчита процента на бластните клетки в кръвта, размера на далака, броя на тромбоцитите, допълнителни цитогенетични нарушения и възраст. Моделът на Тур и комбинираният модел на Кантарян отчитат броя на неблагоприятните прогностични признаци. Тези характеристики включват: възраст 60 или повече години; значителна спленомегалия (долният полюс на далака излиза от левия хипохондриум с 10 cm или повече); съдържанието на бластни клетки в кръвта или костния мозък е равно или по-голямо от 3% и съответно 5%; съдържание на базофили в кръвта или костния мозък, съответно равно или по-голямо от 7% и 3%; ниво на тромбоцитите, равно или по-високо от 700 000 1/μl, както и всички признаци на етапа на акселерация. Ако тези признаци са налице, прогнозата е изключително неблагоприятна; Рискът от смърт през първата година от заболяването е три пъти по-висок от обикновено.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

Снимка на кръв и костен мозъкВ типичния случай неутрофилната левкоцитоза се характеризира с появата на млади форми на неутрофили, придружени от хипертромбоцитоза и лимфоцитопения. С напредването на заболяването анемията и тромбоцитопенията се увеличават. При деца по-често се наблюдава ювенилна форма на хронична миелоидна левкемия без хипертромбоцитоза, но с висока моноцитоза. Броят на базофилите често се увеличава и се появява еозинофилия. В първия доброкачествен стадий клетките на костния мозък отговарят на нормалните във всички отношения. Във втория етап се появяват бластни форми в костния мозък и кръвта и се отбелязва бързо увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта (до няколко милиона в 1 μl). Характерни признаци на терминалния стадий са откриването на фрагменти от мегакариоцитни ядра в кръвта и инхибирането на нормалната хематопоеза.

Диагнозата хронична левкемия се установява въз основа на оплаквания, преглед, кръвни изследвания, биопсия и цитогенетичен анализ. Спомагателните методи на изследване като PET-CT, CT и MRI също помагат при установяването на диагнозата.

Диагнозата се поставя по кръвна картина.Пункцията на костен мозък е от решаващо значение. Диференциална диагноза се прави с лимфогрануломатоза и лимфосаркоматоза.

Лечение на хронична миелоидна левкемия

В напреднал стадий на заболяването се предписват малки дози миелозан, обикновено за 20-40 дни. Когато левкоцитите спаднат до 15 000-20 000 в 1 μl (15-20 G/l), се преминава към поддържащи дози. Успоредно с миелозан се използва облъчване на далака. В допълнение към миелозан е възможно да се предписват миелобромин, 6-меркаптопурин, хексафосфамид и хидроксиурея. На етапа на бластна криза комбинацията от лекарства дава добър резултат: винкристин-преднизолон, цитозар-рубомицин, цитозартиогуанин. Използва се трансплантация на костен мозък.