Множествен рак. Тактика на лечение на пациенти с първични множествени злокачествени неоплазми (преглед на клиничното наблюдение)

Статията анализира различни комбинации от първични множествени тумори на женската репродуктивна система.

В резултат на това беше формулирана хипотеза за три основни синдрома: хормонално-зависима, радиационно-индуцирана и вирус-зависима полинеоплазия.

Първично множествени тумори на репродуктивната система

Актуалността на проблема с първичните множествени тумори на органите на репродуктивната система и дебелото черво се определя от редица взаимосвързани причини и обстоятелства: увеличаването на популацията на така наречените болести на цивилизацията (ановулация, безплодие, затлъстяване, диабет). мелитус), промени в стила на сексуално поведение (ранно начало на сексуална активност, промискуитет) и повишена заболеваемост от рак. Известен напредък в ранното откриване и лечение на рак е довел до повишен процент на преживяемост. Тези фактори са довели до увеличаване на реалното клинично значение на синхронната и метахронната полинеоплазия.

При определяне на признаците на първична множественост на туморите се ръководим от критериите, предложени от Уорън и Гейтс (1932) и усъвършенствани от Н. Н. Петров (1947), според които всеки от туморите трябва да има ясна картина на злокачественост, да бъде локализиран отделно от другия и да не е метастаза.

Много автори отбелязват естественото преобладаване на първичните множествени тумори на репродуктивната система сред всички видове полинеоплазия при жените. Annegers и Malkasian (1981) провеждат задълбочено проучване на други тумори при 1192 пациенти с рак на ендометриума, лекувани в Mayo Brothers Clinic (Рочестър, САЩ). Първично множествени тумори са открити в 18,1%. Повишен риск от рак на гърдата се наблюдава при пациенти с общи патогенетични фактори: безплодие и затлъстяване. Nemeth и др. (1978) изследва полинеоплазия при 1366 пациенти с рак на матката. Честотата на синхронните и метахронните тумори е 2,2%. Синхронният тумор най-често е бил рак на яйчниците, метахронният - рак на гърдата или колоректален карцином, рак на матката

Изследвахме данни за 18 800 пациенти със злокачествени тумори на матката (2157), гърдата (8167), шийката на матката (3812), яйчниците (1992), дебелото черво (2072), вулвата (520) и вагината (80), налични в Онкологията Изследователски институт на името на. проф. Н.Н. Петров за периода от I960 до 1999г. В 714 случая сред този брой пациенти е идентифицирана първична множественост на злокачествени тумори (3,8%) (Таблица 1).

При анализиране на различни комбинации от първични множествени тумори, 75% от тях са класифицирани като зависими от хормони и диета, 11% като индуцирани от радиация и 9% като зависима от вируса полинеоплазия. Останалите наблюдения представляват не повече от 5% от всички случаи.

Синдром на хормонозависими аденокарциноми като част от полинеоплазия

Сред разнообразието от различни локализации на полинеоплазия на органите на репродуктивната система и дебелото черво при жените, хормонално- и диетично зависимите злокачествени тумори със сигурност се открояват по своята честота и реална клинична значимост.

Установено е, че общите рискови фактори за хормонозависимите тумори на репродуктивната система (рак на матката, гърдата и яйчниците) са тежкият хроничен хиперестрогенизъм, който е особено характерен за пациенти с рак на матката. Високото съдържание на прогестеронови рецептори, чийто синтез се стимулира от естрогени при пациенти с рак на гърдата, рак на гърдата и рак на яйчниците, е положителен прогностичен фактор, който значително корелира с по-високи нива на 5-годишна преживяемост. Пациентите с рак на дебелото черво нямат надеждни признаци на естрогенна зависимост.

Очевидно патогенетичната общност на хормонално зависимите тумори на репродуктивната система и рак на дебелото черво (и особено рак на дебелото черво) се обяснява с ендокринни нарушения от метаболитен характер.

Сред 2157 пациентки с рак на тялото на матката, първични множествени тумори са верифицирани при 297 (13,8%). Първото място заема ракът на гърдата (32,3% спрямо полинеоплазията), което подчертава най-голямото патогенетично сходство на тези два тумора в синдрома на хормонозависимите първични множествени тумори. Това се характеризира с изразени нарушения както в репродуктивната, така и в енергийната хомеостатика. По-специално, беше отбелязано преобладаването на хормонално зависим тип I RTM (според класификацията на Ya.V. Bokhman), надбъбречни и инволютивни видове рак на гърдата (според класификацията на V.F. Semiglazov) (Таблица 2).

Синхронните комбинации от RTM и OC, отбелязани в 74 наблюдения (24,9%), се характеризират с изразени нарушения в репродуктивната система при липса на значителни промени в метаболизма.

Сред 8167 първични пациенти с рак на гърдата, мултиорганни първични множествени тумори са наблюдавани при 312 (3,8%). Както при първичните пациенти с РТМ, има естествена комбинация от едни и същи тумори - рак на гърдата, матката и дебелото черво - само в 80,5% от тези наблюдения.

Синдромът на хормонално-зависима полинеоплазия се характеризира или със синхронност, или с кратки интервали (2-3 години) между клиничните прояви на рак на гърдата, матката и яйчниците. Може да се предположи, че метахронизмът на тези тумори е очевиден - в действителност те могат да възникнат синхронно, но да бъдат диагностицирани на кратки интервали поради нееднаквата скорост на растеж на различни тумори, които според патогенетичните си характеристики образуват ясно изразен синдром (Таблица 3).

Сред 1992 пациенти с първичен рак на яйчниците полилинеоплазията е морфологично потвърдена при 191 (9,6%). Характерната комбинация с аденокарциноми на ендометриума (38,7% по отношение на всички първични множествени тумори), гърдата (35,1%) и дебелото черво (4,7%) заедно възлиза на 78,5%, докато честотата на всички останали тумори не надвишава очакваната в общото население.

Изключителната агресивност на рака на яйчниците определя откриването на този тумор, като правило, в етапи III и IV (до 70%) и съмнителна прогноза. Следователно, като част от полинеоплазия, OC се открива или като синхронен, или като втори тумор. Отбелязана е честа комбинация от ендометриоиден овариален цистаденокарцином и рак на ендометриума, което подчертава тяхното патогенетично сходство. Анализът на комбинациите от ендометриоиден овариален цистаденокарцином и RTM потвърждава позицията, че различната локализация на ендометриума (в лигавицата на маточната кухина или в хетеротопни зони) не изключва сходството на тяхното биологично поведение, до възможността за синхронно злокачествено заболяване при влиянието на общи етиологични фактори. Некласифицираната овариална киста-денокарцином по-често се комбинира с карцином на гърдата.

Забележка: * - разликата е значителна в сравнение с тип I (хормонално зависим) рак на матката, т<0,05.

По този начин общите за три тумора - RTM, рак на гърдата и OC - са нарушения на овулацията и хроничен хиперестрогенизъм (ановулация при пациенти с RTM и рак на гърдата, хиперстимулация на овулацията при пациенти с рак на яйчниците), безплодие. Повечето от тези комбинации се срещат при хормонозависими патогенетични типове рак на гърдата и РТМ, което е важно за обосноваване на факторите и формиране на рискови групи.

Много автори обръщат внимание на честата комбинация от различни локализации на гинекологичен рак и тумори на дебелото черво, но не е дадено адекватно обяснение на това явление. Сред 2072 първични пациенти с рак на дебелото черво (CC), които наблюдавахме, мултиорганни първични множествени тумори бяха идентифицирани при 164 (7,9%). В по-голямата част от тези наблюдения (89,1%!), RTC е комбиниран с аденокарциноми на матката, яйчниците и гърдата. Всички останали комбинации са представени от единични наблюдения и несъмнено са имали характер на случайно съвпадение. Колкото и странно да изглежда на пръв поглед, комбинацията със стомашен карцином е отбелязана само при 1,8% рак на матката

Честотата на затлъстяването се увеличава значително, когато туморите на матката и млечната жлеза се комбинират с карцином на дебелото черво (81,8%), докато в комбинация с ректални тумори се наблюдава при 47,8%, тоест 1,7 пъти по-рядко (p<0,05).

За първи път са идентифицирани характеристики, свързани с рака на дебелото черво: 65,8% от неговите комбинации представляват хормонално зависим тип рак на матката и само 34,2% - за автономния тип (p<0,05). Совсем другие соотношения установлены у больных раком прямой кишки в составе полинеоплазий: соотношение I (гормо-нозависимого) и II (автономного) типов РТМ выражается цифрами 40% и 60% (р<0,05). Следовательно, большинство больных раком прямой кишки не имело ановуляции, гиперэстрогении и эндокринно-об-менных нарушений. Имеются веские основания для предположения о патогенетическом полиморфизме рака, возникающего в различных отделах толстой кишки. Совокупность полученных данных позволяет полагать, что большинство опухолей ободочной кишки гормонозависимы. Вместе с тем эта гипотеза не может быть аргументирована по отношению к патогенезу рака прямой кишки.

При изследване на резултатите от лечението на хормонално зависима полинеоплазия беше установена неочаквана, но почти изключително важна характеристика. Тя има два основни аспекта.

Първо, не само метахронното, но и синхронното откриване на различни комбинации от рак на тялото на матката, гърдата, яйчниците и дебелото черво по правило не пречи на адекватното лечение на всеки тумор. Планирането на лечението е структурирано по такъв начин, че основният акцент е поставен върху радикална програма за лечение на най-агресивния и по-разпространен тумор.

Второ, ако е възможно напълно да се приложи адекватен план за лечение, тогава прогнозата на хормонално зависимите полинеоплазии обикновено не е по-лоша от съответните единични тумори на същите етапи. Този първи установен факт, подчертаващ значението на навременното откриване на полинеоплазиите и тяхното адекватно лечение, може да се обясни със следните обстоятелства. На първо място, трябва да се отбележи, че съществува реална възможност за откриване на някои тумори, които са част от полинеоплазия (особено рак на яйчниците), средно на по-ранен етап от съответните единични неоплазми. Друго обяснение се крие в патогенетичните особености на хормонозависимата полинеоплазия. Ендокринните метаболитни нарушения при пациенти с рак на яйчниците, рак на гърдата и особено рак на матката могат да играят двойна и парадоксална роля, променяйки се хронологично от туморна трансформация до нейната прогресия. На етапа на канцерогенезата, комплексът от симптоми на нарушения на репродуктивната и енергийната хомеостаза повишава риска от рак на матката, яйчниците и гърдата. В същото време, на етапа на прогресия и метастази, ролята на този комплекс от симптоми става диаметрално противоположна, причинявайки по-голяма хормонална зависимост и хормонална чувствителност както на единични, така и предимно на множествени тумори, и по този начин тяхната по-малка автономност и агресивност.

Оценки на относителната вероятност за развитие на втори тумори (относителен риск - RR), която е съотношението на кумулативния наблюдаван риск (OR) в групата на проучването към очакваната честота в популацията (очакван риск - ER) за същия период, са определени като 1.5.10 и 15г.

При пациенти с рак на матката относителният риск от рак на гърдата е 13,6 през първата година, 5,3 през петата, 3,9 през десетата и 3,0 през петнадесетата. При пациенти с рак на гърдата относителният риск от рак на матката е 9,0 през първата година, 2,4 през петата, 2,2 през десетата и 3,6 през петнадесетата. Следователно, при пациенти както с рак на гърдата, така и с РТМ, рискът от развитие на втори тумор възниква главно през първата година, тоест поради синхронна полинеоплазия. Впоследствие, през всичките 15 години, превишението на очакваната вероятност над наблюдаваната вероятност е значително (p<0,05), что позволяет заключить о более высоком риске гормонозависи-мых полинеоплазий у больных РМЖ и РТМ по сравнению с риском у здоровой женщины (рис.1).

Основните рискови фактори за развитието на хормонозависима полинеоплазия са възрастта 40-69 години и ранният стадий на първия тумор. Последното обстоятелство намира просто обяснение в благоприятната прогноза на тези пациенти и дългия период от живота им, през който рискът от метахронен тумор има време да се материализира.

Всеки отделен фактор, характеризиращ ендокринните метаболитни нарушения, не повишава риска нито от единични, нито от първични множествени тумори. Комбинацията от различни нарушения в репродуктивните и енергийните хомеостати създава реален риск от РТМ и рак на гърдата. Три фактора в тези две системи повишават риска от самотен тумор, а 4-5 или повече - синдром на хормонозависима полинеоплазия. Въпреки това, когато ракът на яйчниците възниква като част от полинеоплазия, основните нарушения са концентрирани в репродуктивния хомеостат, а когато се комбинира с карцином на дебелото черво, преобладават метаболитните нарушения.

Може да се заключи, че система от прости и достъпни диагностични тестове, интегрирани в системата за задълбочено изследване на пациенти с рак на гърдата и РТМ, позволява навременното идентифициране на хормонално-зависимата полинеоплазия.

Синдром на радиоиндуцирана полинеоплазия

Разглеждат се метахронни полинеоплазии на ректума, влагалището и тялото на матката, възникнали 5 или повече години след лъчелечение на рак на маточната шийка. По отношение на 3812 първични пациенти с рак на шийката на матката, лекувани в Онкологичния изследователски институт на името на. проф. Н.Н. Петрова първични множествени тумори са идентифицирани при 192 (5,0%) пациенти. Индуцираните от радиация тумори включват 24 случая на ректален рак (12,5% ​​по отношение на всички полинеоплазии), 46 случая на вагинален рак (23,9%), 25 случая на рак на тялото на матката (13,0%) и 12 случая на сарком на тялото на матката ( 6,7%). В допълнение, в 15 случая ракът на ректума е открит късно след комбинирано лъчелечение за рак на матката.

На първо място, вниманието се насочва към дългите интервали между края на лъчелечението за рак на маточната шийка и клиничните прояви на метахронен тумор: от 6 до 32 години (Таблица 4).

Средният интервал за злокачествени новообразувания на тялото на матката е 12,8 години, рак на яйчниците - 11,4 години, рак на влагалището - 16,7 години, рак на ректума - 18,3 години, а между лъчелечението на рак на матката и рак на ректума - 13,8 години.

Хистотипът на индуцирания от радиация тумор се определя от неговото местоположение. Ректалните тумори имат структурата на аденокарцином с различна степен на диференциация (до слабо диференциран рак), вагиналните тумори са представени от плоскоклетъчен и слабо диференциран рак, а туморите на тялото на матката са представени от два варианта: аденокарцином или сарком (смесен мезодермален тумор).

Поради факта, че индуцираните от радиация вагинални тумори имат подобна хистоструктура на цервикалния карцином, те традиционно, но погрешно, се считат за късни метастази на рак на шийката на матката.

Установени са следните характеристики на радиоиндуцираната полинеоплазия:

• Превишаване на оптималните общи дози във влагалището и ректума при комбинирано лъчелечение на рак на маточната шийка;
• развитието на късни радиационни усложнения, свързани с това обстоятелство: улцерозен ректит и вагинит;
• зависимостта на радиационно индуцирания рак от усложненията на интракавитарното и комбинираното облъчване;
• Външното облъчване, извършено преди или след операцията, не повишава значително риска от индуцирани от радиация тумори.

Изчисленията на кумулативния относителен риск от вторични индуцирани от радиация тумори по време на различни периоди на наблюдение, както при анализа на хормонално зависими полиноплазии, бяха направени чрез разделяне на наблюдавания риск на очакваната вероятност в популацията.

За индуцирания от радиация рак на вагината, ректума и матката кумулативният относителен риск на 6-та година след облъчването е съответно 37,5; 11.7 и 12.6; през 10-та година - съответно 93,4; 48.1; 44,8; през 20-та година -102,5; 188,2 и 72,6; на 30-та година - 203,6; 104.2 и 116.8. През първите 10-15 години рискът от радиационно индуцирани тумори е по-голям при млади пациенти (фиг. 2).

Като цяло реалната възможност за възникване на радиоиндуцирани тумори служи при равни други условия като допълнителен аргумент в полза на хирургично или комбинирано лечение преди комбинираното облъчване. Метахронните тумори, включени в синдрома на радиоиндуцирана полинеоплазия, независимо от тяхното местоположение (във влагалището, ректума или тялото на матката), са обединени от концентрация на неблагоприятни прогностични признаци в сравнение със съответните единични неоплазми. Агресивността на радиоиндуцираните тумори се дължи на намаляване на степента на тяхната диференциация, дълбока инвазия, големи размери и висок потенциал за разпространение извън органа. Предишна лъчева терапия при рак на матката води до тежка фиброза и трофични нарушения на околните тъкани, което възпрепятства радикално хирургично и повторно лъчелечение. Поради тези обстоятелства 5-годишната преживяемост при пациенти с всички локализации на радиоиндуцирани тумори е с 15-20% по-ниска от съответните единични тумори.

При пациенти с лъчево-индуцирани тумори на ректума и тялото на матката методът на избор и по същество вторият шанс за оцеляване е хирургичното лечение. При пациенти с метахронен рак на влагалището най-често се налага да се прибягва до интракавитарно облъчване, а в някои случаи и до задна екзентерация на таза.

Прогнозата зависи преди всичко от навременното откриване на втория тумор. Следователно клиничното наблюдение на пациенти с рак на матката след комбинирано лъчелечение трябва да се извършва редовно през целия живот на пациента.

Синдром на вирусозависима сквамозна полинеоплазия на дисталните женски гениталии

При възникването на плоскоклетъчни неоплазми на шийката на матката, вагината и вулвата водеща роля имат екзогенните фактори, предавани по полов път (инфекция с човешки папиломен вирус - HPV - вероятно в синергия с херпесен вирус серотип 2). В етиологията и патогенезата на аденокарцинома на тялото на матката, яйчниците и млечната жлеза основно значение имат ендогенните фактори. В същото време при пациенти с рецептор-негативен рак на ендометриума и серозен овариален аденокарцином е установена висока честота на откриване на HPV с висок онкогенен риск в тумора.

Установено е, че разпределението и честотата на поява на рискови фактори за инфекция с папилома вирус при пациенти с рецептор-негативен рак на ендометриума и 60% от пациентите с аденокарцином на яйчниците съответстват на тези при рак на шийката на матката и рак на вулвата.

Следващата таблица показва честотата на поява на HPV от различни типове при изследваните пациенти с рак на ендометриума (Таблица 5).

Таблицата показва, че HPV ДНК е открита в тумора при 12 от 18 пациенти с рецептор-отрицателен рак, което е 66,7%. От 25-те пациенти с рак с положителен рецептор, 20 (80%) не са имали HPV ДНК, открита в тумора.

Папилома вирусът се открива в 55% от случаите на тумори на яйчниците с определена зависимост на честотата на откриване от хистологичния тип (фиг. 3).

Човешкият папиломен вирус е открит в почти 60% от случаите на серозен цистаденокарцином, в 45% от ендометриален цистаденокарцином и в 100% от некласифицирани тумори. Вирусната етиология на тези тумори се подкрепя и от описаната им комбинация с плоскоклетъчен карцином на шийката на матката. Необходими са обаче допълнителни проспективни проучвания за окончателни заключения.

Най-очевидната обща черта сред пациентите с плоскоклетъчен рак на шийката на матката, вагината и вулвата е липсата на девици сред тях. Общите рискови фактори включват: ранно начало на полов живот (преди 16-годишна възраст), ранно първо раждане (преди 18-годишна възраст), безразборни връзки на жената и/или нейния сексуален партньор. Съдейки по характеристиките на възрастовото разпределение, хронологията на внедряване на фактора HPV инфекция е различна за тези три тумора. Ако пикът на дисплазия и Ca in situ на шийката на матката настъпва на 28-32 години, тогава при рак на вагината и вулвата пикът на заболеваемост се премества към седмото десетилетие от живота. В резултат на това в патогенезата на вагиналния и особено вулварния рак участват два фактора: ефектът от латентна вирусна инфекция, забавен с няколко десетилетия, и стареенето, което се проявява чрез инволюция и дегенерация на кожата и лигавиците.

Сред 192 първични множествени тумори (срещащи се при 3812 пациенти с рак на маточната шийка), 22 случая на вагинален рак и 21 случая на рак на вулвата не са били свързани с лъчева терапия за рак на маточната шийка (43,3%). При този подход установената честота на полинеоплазия на дисталните части на женските гениталии трябва да се счита за клинично значима, особено след като единичните тумори на вагината и вулвата заемат не повече от 1-4% в структурата на онкологичната и гинекологичната заболеваемост. От общия брой 43 полинеоплазии на вулвата и вагината, 28 принадлежат към преинвазивен рак, което напълно изключва метастатични комбинации. От останалите 15 наблюдения, в 9 първоначални форми на рак са идентифицирани на фона на дистрофия и дисплазия, което също показва независимия характер на тези тумори. Друга забележителна характеристика на 43 наблюдения на зависима от вируса полинеоплазия е синхронното (при 21 пациенти) откриване с карцином на шийката на матката или краткият интервал между тези тумори (средно 1,8 години).

Допълнителна информация за първичните множествени тумори на дисталните женски гениталии се предоставя от анализ на данни за 520 първични пациенти с рак на вулвата. Полинеоплазия е открита при 50 пациенти (9,6%). Сред тях пре- и микроинвазивен рак на шийката на матката е диагностициран в 52%, а пре- и микроинвазивен вагинален рак - в 24%. Останалите тумори са представени чрез изолирани казуистични наблюдения. В допълнение, пациентите с рак на вулвата имат висока честота (20%) на мултицентричен рак. Като цяло, сравнението на получените данни ни позволява да заключим, че плоският епител на шийката на матката, вагината и вулвата е (използвайки терминологията на Willis, 1954) едно туморно поле, в което под влиянието на екзогенни фактори, мултицентрични или развиват се мултиорганни неоплазми.

Следователно този синдром се характеризира с предимно синхронна поява на дисплазия и начални форми на плоскоклетъчен карцином, развиващи се в едно туморно поле. Навременното откриване на HPV-зависима полинеоплазия позволява използването на органосъхраняващи методи на лечение при много млади пациенти (конизация на шийката на матката, крио- или лазерно унищожаване на кондиломи на вагината и вулвата, комбинирани с интраепителна неоплазия). Следователно разбирането на характеристиките на HPV-зависимата полинеоплазия задейства системата за тяхната диагностика и лечение, което в много случаи може да се счита за истинска вторична профилактика на плоскоклетъчен карцином на дисталните женски гениталии.

С.Я.Максимов, 2009 BBK R.569.71-3
Федерална държавна институция Изследователски институт по онкология на името на Н. Н. Петров

Литература

1. Артюх Г.Ф. За множество първични тумори // Клинични. Лекарство. - 1972. - N5. - С.24-29.

2. Берщейн Л.М., Хаджимба А.В. Характеристики на клиничния ход на рецептор-негативен рак на ендометриума // Руско биомедицинско списание. - 2002. - т.41. - С.247-256.

3. Берщейн Л.М., Максимов С.Л., Хаджимба А.В. Планиране на комплексно лечение за патогенетичен вариант II на рак на матката // Ръководство за лекари, Санкт Петербург, 2005 г.

4. Бохман Л.В. Рак на матката. - Кишинев, Стинца. - 1972. - 220 с.

5. Бохман Л.В. Ръководство по гинекологична онкология. - Л. Медицина. - 1989. - 464 с.

6. Bokhman LV, Rybin EP Патогенетични аспекти на първичните множествени тумори на дебелото черво, тялото на матката, млечната жлеза / Първични множествени злокачествени тумори. - Л. - 1987. - С.47-56.

7. Колесникова VA За първични множествени злокачествени тумори на женските гениталии // Проблеми. онкол. -1968 г. - № 1. - С.59-61.

8. Maslova MG, Kiseleva SM, Kuruspulo IG Първични множествени тумори // Хирургия. - 1977. - № 2. - С.59-62.

9. Петров Н.Н. Първична множественост на тумори / Ръководство по обща онкология. - Л. - 1961. - С.48-51.

10. Семиглазов V.F. Клинични и патогенетични форми на рак на гърдата (нови подходи към планирането на лечението) // Хирургия. - 1980. - № 12. - С.27-31.

11. Слинчак С.М. Множество злокачествени тумори. Киев: Здраве. - 1968. - 191 с.

12. Annegers IF, Malkasian GD. Модели на други неоплазии при пациенти с ендометриален карцином // Рак. - 1981. -Т.48. - № 3. - С.856-859.

13. Di Saia P.J., Creasman W.T. Клинична гинекология Онкология. -Св. Луис: Mosby Company, 1992 г.

14. Kaufman RN, Bornstein P.J, Gordon AN. Откриване на ДНК на човешки папилома вирус в напреднал епителен карцином на яйчниците // Gynaecol. Oncol. - 1987. - Т.27. - R.Z40-349.

15. Manolitsas TP, Lanham SA, Hitchcock A. Синхронна овариална и цервикална сквамозна интраепителна неоплазия: анализ на HPV статуса // Gynaecol. Oncol. - 1998. - № 70. - С.428-431.

16. Nemeth C, Naszaly A., Takaesi-Nagy L. Нови първични злокачествени тумори при пациенти, лекувани за карцином на шийката на матката или тялото // Acta Radiol. Oncol. Излъчване. Phys. Biol. - 1979. - Т.18. - № 1. - С.25-30.

17. Sherwood JB, Carlson JA, Gold MA Squamos метаплазия на ендометриума, свързана с HPV 6 и 11 // Gynaecol. Oncol. - 1997. - № 66. - С.141-145.

18. VyasJJ, DesaiPR Множество първични ракови заболявания // Indian J. Cancer. - 1981. - Т.18. - № 2. - P.l 18-122.

19. Warren S, Gates O. Множество първични злокачествени тумори // Amer. А. Рак. - 1932. - Т.16. - P.1358-1413.

20. Weiss N.S., Daling J.R., Chow W. Честота на рак на дебелото черво при жени във връзка с репродуктивни и хормонални фактори Hi // Nat. Cancer Inst. - 1981. - Vol.67. - № 1. - С.57-60.

Първичният множествен рак е статия, която ще ви разкаже за характеристиките на развитието на група ракови тумори.

Определение за първичен множествен рак

Широко известно е, че съвременната медицина дава различни оценки на причините за образуването на тумори, разделяйки ги на определени групи или разновидности. В зависимост от степента на увреждане на заболяването, неговите признаци и характеристики на въздействието върху човешкото тяло, в терминологията на специалистите - онколози, съществува понятието първичен множествен рак. Първото му споменаване се случва през 19 век и все още е една от основните теми на дискусия в научните среди. Този факт е свързан с броя на случаите на откриване на първични множествени ракови заболявания напоследък, както у нас, така и в чужбина.

Първичен множествен рак

Какви са тези образувания? По-точното определение на първичния множествен рак е, че това е група от две или повече неоплазии, които могат да се образуват в един орган едновременно и за определен период от време. Те също могат да се развият в различни органи и да имат различен произход, тоест доброкачествени или злокачествени. Може да изглежда, че такива тумори са метастази един на друг, но това далеч не е така. Това са независими туморни образувания, които засягат тялото както в рамките на една система, така и локализирани в няколко наведнъж. Разбира се, в този контекст може да се каже, че заболяването се среща в почти 15% от случаите при пациенти със сериозни ракови аномалии. Цифрите могат да варират, тъй като има известни трудности при изучаването на честотата на лезията.

Причини за заболяването

Както всяка друга патология, която се развива по време на туморния процес, първичният множествен рак има свои собствени причини:

1. Наследствен ген;
2. Хормонален дисбаланс;
3. Отслабен имунитет;
4. Тютюнопушене и алкохол;
5. Излагане на химически опасни вещества;
6. Често излагане на радиация;
7. Съпътстващ рак или хронични заболявания.

Такова разделение на първопричините за рак се счита за най-вероятно, тъй като развитието на всеки процес на образуване на тумори не може да започне от незначителни причини. Въпреки това, заедно те могат да доведат до провокиране на агресивно делене на раковите клетки.

Неоплазиите, включени в групата на първичните множествени ракови заболявания, както беше споменато по-горе, могат да бъдат локализирани в една или няколко системи едновременно или след определен период от време. Тяхното развитие също се определя от същата или различна хистологична структура, т.е. в един и същи орган може да се образува както доброкачествен, така и злокачествен тумор. Някои образувания се откриват в началния етап, други се образуват без явни клинични прояви. Във всеки случай само диагностичните мерки в специализирана институция ще ви кажат за възможността за образуване на тумори от този тип.

Запишете си час за консултация на тел. 8-918-55-44-698 с водещи специалисти в този раздел на медицината в Медицинския център. За въпроси относно диагностика и лечение можете да се свържете с водещи специалисти в този раздел на медицината в Медицинския център по телефона. 8-918-55-44-698

Извършен е анализ на клиничните особености на протичането на единичен и първично множествен метахронен, синхронен рак на дебелото черво. Проучването подбра 90 пациенти с рак на дебелото черво, разделени на 2 групи: 60 души – група пациенти с първичен множествен рак на дебелото черво и 30 души – контролна група пациенти с единичен рак на дебелото черво. Установено е, че мъжете преобладават на възраст 50-60 години за метахронни лезии и 60-70 години за синхронни лезии, предимно жители на градовете. Няма специфични клинични симптоми за първични множествени злокачествени новообразувания на дебелото черво. Въпреки това, времето за развитие на клиничните симптоми от момента на появата до момента на постъпване в здравно заведение е 2 пъти по-кратко, отколкото при пациентите с единичен рак. В групата на първичните множествени пациенти преобладават етапи 2-3. Най-честата локализация на първичните множествени лезии на дебелото черво принадлежи към сигмоидната.

синхронен рак на дебелото черво

метахронен

единичен

1. Абдурасулов ​​Д.М., Никишин К.Е. Първични множествени тумори. – Ташкент: Медицина, 1968. – С. 11-12.

2. Vashakmadze L.A. Рак на дебелото черво с първични множествени злокачествени тумори // Руско списание по онкология. – 2002. – № 6. – С. 44-49.

3. Казубская Т.П. и др. Клиничен и генетичен анализ на първични множествени злокачествени неоплазми // Руско списание по онкология. – 2007. – № 2. – С. 4-9.

4. Секержинская Е.Л. Рискови фактори за развитие на първични множествени злокачествени неоплазми // Руско биотерапевтично списание. – 2009. – № 2, том 8. – С. 85-91.

5. Чисов В.И., Трахтенберг А.Х. Първични множествени злокачествени тумори. – М.: Медицина, 2000.

6. Бондар Г.В. Първичен множествен синхронен рак на храносмилателния тракт (преглед на литературата, резултати от лечението) // Нови изобретения. – 2010. – № 5. – С. 88-100.

7. Phillips R. Колоректална хирургия. – М.: Геотар-Медия, 2009. – С. 86.

Отдавна е известно наличието на два или повече злокачествени тумора в различни органи, независими един от друг, при един човек. Първото документирано наблюдение на първични множествени тумори е описанието на Абу Али ибн Сина (Авицена) в началото на 10-11 век. Първите изследвания на първичните множествени злокачествени тумори (PMMT) като научен проблем принадлежат на лондонския хирург Джон Пиърсън през 1793 г.

Понастоящем, наред с увеличаването на общата заболеваемост от рак, се наблюдава увеличение на честотата на първичния множествен рак на дебелото черво, който представлява 17% от всички наблюдения на първични множествени злокачествени неоплазми и се счита за една от най-честите локализации на първични множествени злокачествени неоплазми. Според R. Phillips рискът от развитие на първични множествени злокачествени новообразувания на дебелото черво е 6% от всички злокачествени новообразувания на дебелото черво, докато рискът от синхронни и метахронни тумори е по 3%.

Цел на изследването: да се проучат някои особености на клиничния ход на първичния множествен рак на дебелото черво.

Материали и методи. В нашето проучване бяха избрани 90 пациенти с рак на дебелото черво, разделени на 2 групи: 60 души - група пациенти с първичен множествен рак на дебелото черво (30 души - подгрупа пациенти с метахронен рак на дебелото черво; 30 души - подгрупа пациенти с синхронен рак на дебелото черво), 30 души - контролна група пациенти с единичен рак на дебелото черво.

Пациентите са изследвани от гледна точка на съпътстваща патология, фамилна обремененост (генетична предразположеност), хранителни предпочитания, местоживеене, наднормено тегло и др., т.е. рискови фактори за развитие на рак на дебелото черво. Изследвани и сравнявани са възрастови показатели. При пациенти с метахронен рак са изследвани възрастта на заболяването на първия и втория рак, интервалът между появата на първия и втория рак.

Резултати от изследванията

Смята се, че пациентите с първичен множествен метахронен рак са по-млади от пациентите със синхронен и единичен рак на дебелото черво. При детайлно изследване на групата пациенти с метахронен рак се установява, че при откриването на първия тумор най-много са пациентите на възраст от 51 до 60 години – 46,7%. При диагностициране на втори тумор преобладават пациентите във възрастовата група от 51 до 60 години - 40%. Сред пациентите със синхронен рак на дебелото черво най-честата група са пациентите от 61 до 70 години - 40%. Сред пациентите с единичен рак преобладават пациентите в напреднала възраст - над 71 години. Възрастовото разпределение на пациентите е представено в таблица 1.

маса 1

Възрастови характеристики на пациенти с различни видове рак на дебелото черво

Според различни автори метахронните тумори най-често се появяват в рамките на 5 до 10 години след лечението на първия тумор. В нашето изследване интервалът между откриването на първи и втори злокачествен тумор на дебелото черво варира в широки граници – от 6 месеца до 38 години. Пикът на диагностицирането обаче се наблюдава през първите 2 години или в периода от 5 до 10 години след първата операция (Фигура 1)

Фигура 1 Степен на откриване на втори, метахронен тумор на дебелото черво (%).

Според резултатите от нашето проучване, първичните множествени лезии на дебелото черво са по-чести при мъжете (58% срещу 42% при жените). В контролната група преобладават жените (53%), мъжете са 47%.

Подробно изследване на характеристиките на стадирането (Таблица 2) разкрива, че стадий III се открива най-често при пациенти с единичен и синхронен рак на дебелото черво (съответно 56,7% и 40%). Сред пациентите с метахронен рак, стадий II е най-често срещан (50%), но когато се диагностицира първият тумор, стадий II е 56,7%, стадий 3 - 43,3%. Вторият тумор в метахронен процес е най-често във II стадий на злокачествения процес (43,3%), III стадий е 33,3%. Въпреки това, за разлика от първата локализация, сред вторите метахронни злокачествени неоплазми при пациенти, стадий I се наблюдава в 13,3% от случаите и стадий IV в 10% от случаите. Трябва да се отбележи, че при синхронни лезии стадий 1 е най-рядко срещан - 6,7%.

таблица 2

Разпределение на пациентите в изследваните групи по стадии на рак на дебелото черво

Според резултатите от нашето проучване, в групата на пациентите с метахронен рак, първото място принадлежи на патологията на сигмоидното дебело черво (30%), второто място заемат туморите на ректума (25%). Подобна е ситуацията и при пациентите със синхронен рак на дебелото черво: ракът на сигмоидното дебело черво е на първо място (33,3%), ракът на ректума е на второ място (31,7%). По този начин най-честата локализация на първичния множествен рак на дебелото черво е сигмоидната и ректума.

Клиниката на полинеоплазията зависи от локализацията и степента на туморния процес, както и от комбинацията с неоплазми от други локализации, когато клиничните прояви на тумор, характеризиращ се с по-злокачествен ход, излизат на преден план. Смята се, че клиничните прояви на първичните множествени злокачествени тумори на дебелото черво се различават малко от тези на единичния рак на дебелото черво.

Въз основа на проучването беше потвърдено, че клиничната картина на първичния множествен рак на дебелото черво е разнообразна и се състои от симптоми, характерни за единичен тумор. Както може да се види от таблица 3, тежестта на клиничните симптоми варира.

При единичния рак на дебелото черво болката в различна степен е най-изразена - 60%. В 56,7% от случаите е установена кръв в изпражненията или зацапване от ректума, а в 46,7% - запек. Най-вероятно това се дължи на факта, че по-често се лекуват пациенти с единичен стадий на рак на дебелото черво III-IV, което предопределя клиничната картина, когато преобладават болка, кръв и запек.

При първични множествени лезии на дебелото черво проявите на клиничните симптоми са малко по-различни: най-често се отбелязва слабост - 58,3% и болка - 56,7%. Но за разлика от единичната лезия, в основната група се наблюдава ясна тенденция към по-малко оплаквания от тенезми, запек и кървене от ректума. Подробният анализ на синхронните и метахронните лезии ясно идентифицира разликата в тази патология: докато при синхронна патология, болката (56,7%), слабостта (53,3%) и загубата на тегло (40%) са най-изразени; с метахронна локализация клиничната картина е доминирана от слабост (63,6%), болка (56,7%), кръв в изпражненията или зацапване от ректума (33,3%). Намален апетит и редки изпражнения са по-чести в основната група.

При анализа на симптомите се наблюдава ясна тенденция към увеличаване на броя на оплакванията при всички пациенти от двете групи: от проксималните части към дисталните части на дебелото черво и се наблюдава увеличаване на клиничните прояви с увеличаване на стадия. По-голямата част от оплакванията са направени от пациенти на етапи III-IV на онкологичния процес, когато злокачественият фокус е локализиран в сигмоидната и ректума.

Таблица 3

Клинични прояви на рак на дебелото черво

Трябва да се отбележи, че времето за развитие на клиничните симптоми преди постъпване в болницата и, следователно, развитието на тумора при пациенти с единичен и първично множествен рак на дебелото черво е различно. При пациентите със солитарен рак на дебелото черво клиничните прояви най-често продължават 6-12 месеца преди постъпване в болницата, при пациентите със синхронен рак - 2-3 месеца, както и при пациентите с метахронен рак на дебелото черво. Такава картина при синхронен рак най-вероятно показва по-изразена скорост на прогресиране на онкологичния процес, отколкото при единичен рак на дебелото черво, а кратък период от време между откриването на втори тумор при първичен множествен метахронен рак на дебелото черво вероятно показва остра онкологична тревога пациенти и пълно клинично проследяване.

Известно е, че диагнозата първичен множествен синхронен рак на дебелото черво привлича все по-голямо внимание през последните години. Причината за това е трудността на навременната диагностика на тази патология поради липсата на специфични клинични симптоми, които биха разграничили полинеоплазията от единичен тумор; трудности при провеждане на пълно ендоскопско и рентгеново изследване на дебелото черво поради стеноза на дисталната част; загуба на онкологична бдителност поради подлежащи соматични заболявания. Освен това е известно, че основната клинична картина често се дава от тумор, който е с по-големи размери. Поради това диагнозата на синхронни лезии на дебелото черво често се прави интраоперативно. В нашето проучване това се случи в 60% от случаите (18 души), а преди операцията диагнозата синхронна лезия беше поставена при 12 души (40%).

Известно е, че една от най-тежките последици от лечението на злокачествените новообразувания е развитието на втори злокачествен тумор, рискът от който според някои автори е 10-20 пъти по-висок от този в общата популация. Според други автори лечението на първия тумор, включващо операция, химиотерапия и лъчелечение, повишава риска от развитие на втори тумор с 3-5%. В нашето проучване 23,3% от пациентите, които са получили химиотерапия за злокачествено заболяване на дебелото черво, развиват метахронен злокачествен процес в дебелото черво. При 6,6% от пациентите с метахронен рак е открит втори тумор след DHT с доза от 40 Gy в областта на таза.

Неблагоприятната екологична ситуация (в градовете с високо развита промишленост има увеличение на полинеоплазията) също влияе върху увеличаването на заболеваемостта от рак. В нашето проучване жителите на града в контролната група с единичен рак представляват 56,7%, в основната група: метахронен и синхронен рак са открити при жителите на града съответно в 70% и 66,7%.

В допълнение, разпространението на заболеваемостта от рак сред градското население може да се обясни с комбинация от допълнителни фактори: естеството на храненето, недостатъчната физическа активност, наднорменото тегло: 53,3% от пациентите с първичен множествен и 46,7% от пациентите с единичен рак на дебелото черво бяха с наднормено тегло.

Обобщавайки проучването на клиничните и епидемиологичните характеристики на първичния множествен рак на дебелото черво, могат да се направят следните заключения.

1. Сред пациентите с полинеоплазия на дебелото черво преобладава сравнително млада група на възраст 50-60 години при метахронен процес и 60-70 години при синхронен. В разглежданото съотношение между половете се наблюдава лидерство на мъжката част от пациентите.

2. Пикът на развитие на втори злокачествен тумор настъпва или през първите 2 години, или в периода от 5-10 години след радикалното лечение. По този начин, като се има предвид средната възраст на пациентите с метахронни лезии, е необходимо медицинско изследване на пациентите през целия живот след лечение на първия тумор и особено задълбочено през първите две години.

3. Първичните множествени лезии на дебелото черво често засягат градските жители, тези с наднормено тегло и които водят заседнал начин на живот.

4. Няма специфични клинични симптоми за първични множествени злокачествени новообразувания на дебелото черво, но тежестта на клиничните симптоми за различните видове онкологичен процес е различна. При единична и синхронна патология болката е най-изразена; с метахронна локализация, клиничната картина е доминирана от слабост.

5. По-ранен стадий на злокачествения метахронен процес може да се добави към характеристиките на първичните множествени лезии.

6. Най-често първичните множествени лезии на дебелото черво се появяват в сигмоидната област.

Рецензенти:

Каймакчи О.Ю., доктор на медицинските науки, асистент в катедрата по онкология, Ростовски държавен медицински университет, Ростов на Дон.

Николаева Н.В. Доктор на медицинските науки, асистент в катедрата по онкология, Ростовски държавен медицински университет, Ростов на Дон.

Библиографска връзка

За оферта:Поздняков С.В., Атрошченко А.О., Михайлянц Г.С. Тактика на лечение на пациенти с първични множествени злокачествени неоплазми (преглед на клиничното наблюдение) // Рак на гърдата. 2015. № 13. С. 785

Първичните множествени злокачествени неоплазми (PMMN) са състояние, при което две или повече злокачествени неоплазми се откриват в едно и също лице едновременно или след определен (продължителен) период от време. PMNO са група заболявания, които са част от по-голяма група първични множествени тумори (PMT), включително доброкачествени тумори.

Първият случай на PMO в литературата е описан от Avicenna при жена с двустранно засягане на тумори на млечната жлеза. Впоследствие се появяват отделни описания на едновременна или последователна поява на тумори при пациенти.

Концепцията за първична множественост на туморите е въведена за първи път в практиката през 1869 г. от Billroth, който се счита за основател на изследването на този проблем. Той дефинира 3 основни критерия за множественост на първичния тумор:

1) туморите се намират в различни органи;

2) имат различна морфологична структура;

3) всеки от туморите произвежда свои собствени метастази.

Впоследствие тези разпоредби са преразгледани и през 1932 г. С. Уорън, заедно с О. Гейтс, установяват, че единственото и задължително условие за поставяне на диагнозата ПМЕ е доказаният първичен характер на всеки от туморите, т.е. те не трябва да бъдат метастатични. (лимфогенни, хематогенни или имплантационни метастази).

В Русия проблемите на PMO бяха разгледани от A.A. Серебряков (пионер в областта на изучаването на този въпрос), G.G. Непряхин, Н.Н. Петров.

През 1968 г. се появява една от първите класификации на PMO, предложена от S.M. Слипчак (Таблица 1).

По-късно беше идентифициран пропуск в класификацията на S.M. Слипчак – липса на групи от синхронно-метахронни и метахронно-синхронни тумори. През 1974 г. е публикувана нова, актуализирана класификация, предложена от V.G. Бебякин (Таблица 2). Особеността на тази класификация е, че тя отразява комбинации от злокачествени, злокачествени и доброкачествени, множество злокачествени и доброкачествени тумори.

Към днешна дата е натрупан много опит в изучаването на PMO, в тяхната структура е идентифицирана група PMZNO, тяхната класификация е предложена от G.G. Непряхин (Таблица 3).

Беше отбелязано, че наскоро честотата на PMNO се е увеличила приблизително 9 пъти. Причината за много случаи на PMNO са аберации в определени гени или групи от гени (синдром на Lee-Fraumeni, който се характеризира с цял набор от неоплазми: остеосаркома, саркоми на меките тъкани, мозъчни тумори, левкемия, рак на гърдата и др.; наследствено рак на гърдата и яйчниците; наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC, наследствен неполипозен колоректален рак) - синдром на Линч; фамилна аденоматоза коли (FAP, фамилна аденоматоза коли)). В други случаи не винаги е възможно да се установи причината за множеството тумори.

По-долу е клинично наблюдение на първични множествени метахронно-синхронни тумори.

Пациент Г., 68 години. Тя е приета в гастроентерологичното отделение № 4 (GEO-4) на Московския клиничен изследователски център на Московския департамент по здравеопазване (MCNC) с оплаквания от периодична болка в долната част на корема, десния хипохондриум с умерена интензивност. Тези симптоми са придружени от появата на малко количество кръв в изпражненията. Пациентът също отбеляза загуба на тегло с 15 kg за 5 месеца. със запазен апетит и периодично кървене от влагалището в продължение на 3 месеца.

От анамнезата се установява, че пациентът страда от запек повече от 15 години. Тя регулира самостоятелно изхожданията си, като приема лаксативи. През 2011 г. тя премина курс на лечение с антибактериални лекарства за хроничен пиелонефрит, след което запекът се влоши и се появи болка в корема. Не е потърсила помощ и не се е прегледала. През август 2013 г. тя забеляза появата на кръв в изпражненията. Тя обаче не се е обърнала отново за помощ към лечебните заведения. През декември 2013 г. се появи силна епигастрална болка. Отидох на лекар в поликлиниката по местоживеене. На 30 декември 2013 г. беше направена гастроскопия, която разкри сърдечна недостатъчност, ерозивен гастрит, булбит и развиващ се полип в антралната част на стомаха. Проведен е курс на лечение, включващ антисекреторни лекарства и бисмутови соли. Не е извършен контролен ендоскопски преглед. През февруари 2014 г. пациентката постъпва в клиниката по местоживеене с оплаквания от подуване на корема, запек, болки в корема, наличие на малко количество кръв в изпражненията. Препоръчват се колоноскопия и иригоскопия. На 05.02.2014 г. е направен опит за колоноскопия. В този случай устройството е поставено в средната трета на сигмоидното дебело черво; освен това поради силна болка устройството не може да бъде поставено. В изследваните участъци на дебелото черво не се установяват органични изменения. На 14.02.2014 г. е направен опит за иригоскопия. Но поради факта, че пациентът не може да издържи на бариевата клизма, успяхме да прегледаме само ректума и началните части на сигмоидното черво - също не бяха открити промени. Впоследствие пациентът приема ензимни препарати (панкреатин). През април-май 2014 г. отново се появиха болки в корема, подуване и кръв в изпражненията. Свързах се с клинично-диагностичния отдел (CDD) на Московския научен център. На 6 май 2014 г. тя е хоспитализирана в ГЕО № 4 на Московския научноизследователски център за изследване и определяне на тактиката на лечение.

анамнеза. Родена в Москва, тя не изостава от връстниците си в развитието. На 16 години претърпя апендектомия по повод остър флегмонозен апендицит. През 2010 г. пациентът е диагностициран с базалноклетъчен карцином (базалноклетъчен карцином) на кожата на лицето и туморът е отстранен. От дълго време страда от бронхиална астма (БА), наблюдава се при кардиолог за исхемична болест на сърцето (ИБС), ангина пекторис и хипертония и при ендокринолог за захарен диабет тип 2 (ЗД). Пациентката има и глаукома на лявото око, хроничен пиелонефрит от 7 години, хроничен рецидивиращ цистит, полип на тялото на матката (диагностициран през 2013 г.), остеохондроза на лумбалния гръбнак, двустранна гонартроза първа степен. Не пуши, не употребява алкохол и наркотици. Ракът не е официално открит при близки роднини. Менопауза от 17 години.

Обективно състояние. Пациентът е в съзнание, адекватен, ориентиран в пространството и времето, критичността не е нарушена. Височина – 159 см, тегло – 81 кг. Кожата е чиста. Има белезникав белег по кожата на лявата буза след отстраняване на базалноклетъчен карцином през 2010 г. (фиг. 1). Гръдният кош е цилиндричен; перкусия – умерен боксов звук. Аускултация - везикуларно дишане, донякъде грубо. Белодробните граници са в нормални граници. Областта на сърцето не е променена, границите на сърцето са разширени вляво с 1 cm, кръвното налягане е 130/80 mm Hg. Чл., Пулс - до 80 удара / мин. Бъбречната област не е променена, бъбреците не се палпират. Уринирането не е нарушено. Коремът не е подут и мек. При палпация е леко болезнено в лявата половина. Няма перитонеални симптоми. Черният дроб не се палпира, не се откриват образувания, заемащи пространство през предната коремна стена. Периферните лимфни възли не са увеличени.

Данни от клиничния преглед на пациента. При колоноскопия се установява циркулярен, туберозен тумор в горната трета на сигмоидното черво, стесняване на чревния лумен, кървене при контакт (фиг. 2), взета е биопсия; в други части на дебелото черво - без патология.

Езофагогастродуоденоскопията разкрива хроничен гастрит с наличие на ерозии в тялото на стомаха, ерозивен булбит и сърдечна недостатъчност; в антрума на стомаха се определят 2 полипа с диаметър съответно 0,2 и 0,5 cm (взета е биопсия). Хистологично изследване № 14610-11/14: стомашна лигавица с картина на хроничен тежък неактивен гастрит. HP+.

Направена е ехография на коремни органи, която диагностицира умерена хепатомегалия, дифузни промени в черния дроб и панкреаса (хроничен панкреатит).

Според ултразвуковите данни на тазовите органи се установява, че тялото на матката има равен контур, миометриумът е със симетрична дебелина, средна ехогенност с наличие на фокална хетерогенност; възел 10x9 mm е разположен интерстициално и субсерозно по протежение на задната стена; подобни възли 8x5 и 8,6x6 mm са разположени интерстициално по протежение на задната стена. На предната стена, по-близо до провлака, има хипоехогенен възел 7,4x5 mm (фиг. 3); шийката на матката е с разнородна плътност, в стената й се откриват кисти с диаметър до 3 mm; ендометриумът е хетерогенен, с дебелина до 18 mm; маточната кухина е разширена поради натрупване на течност и обемна формация с размери 27x19x25 mm, излизаща от ендометриума (фиг. 4).

Направена е мултисрезова компютърна томография (КТ) на гръден кош, корем и таз. Не са получени данни за метастатични лезии на белите дробове, открита е дифузна пневмосклероза, признаци на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), не са получени данни за наличие на метастази в черния дроб, има признаци на мастна чернодробна хепатоза, в проекцията на входа на малкия таз в сигмоидното дебело черво се определя удебеляване на стената му до 19 mm за до 40 mm (фиг. 5). В тялото на матката се определят калцирани кръгли миоматозни възли; ретроперитонеалните лимфни възли и тазовите възли не са увеличени.

Изследването на функцията на външното дишане не показва промени в спирограмата.

Ехокардиографията показва умерена хипертрофия на миокарда на лявата камера (ЛК); кухината на дясната камера е на горната граница на нормата, отбелязват се признаци на свързани с възрастта промени в стените на аортата, пръстените на митралната и аортната клапа; митрална регургитация от първа степен, признаци на LV диастолна дисфункция от първи тип; не е установено увреждане на локалния контрактилитет на миокарда; ЛК фракция на изтласкване – достатъчна (58,9%); перикард – без особености.

Пациентът е подложен на иригоскопия, при която в проекцията на горната трета на сигмоидното дебело черво се открива постоянно кръгово стесняване на лумена до 1 cm с дължина около 3,5 cm, в останалите части на дебелото черво не се откриват патологични промени. дебело черво.

Рентгеновото изследване на гръдните органи разкрива картина на пневмосклероза, разширяване на сянката на лявата камера на сърцето и атеросклероза на аортата.

Диагностика и лечение. На 15 май 2014 г. се проведе консултация с онколог, гинеколог, колопроктолог, анестезиолог-реаниматор и гастроентеролог. Заключение: като се има предвид наличието на кървящ голям ендометриален полип и циркулярен тумор на сигмоидното дебело черво при пациента, се препоръчва да се извърши диагностичен кюретаж на матката и резекция на ендометриалния полип на първия етап. След получаване на заключението от хистологични изследвания (проби от биопсия от тумор на сигмоидното дебело черво и отстранен ендометриален полип), вземете решение за по-нататъшна тактика на лечение.

На 19.05.2014 г. пациентката е подложена на диагностичен кюретаж на матката и резекция на ендометриален полип.

Хистологично изследване № 14612-17/14 (биопсия от тумор на сигмоидното дебело черво): аденокарцином на дебелото черво.

Хистологично изследване № 17069-84/14 (миометриален полип): изстъргване на фрагменти от солиден злокачествен тумор: недиференциран рак.

Въз основа на данните от прегледа, анамнезата и данните от патоморфологичното изследване се поставя клинична диагноза.

Основно заболяване: PMNC: рак на сигмоидното дебело черво cT3N0M0 стадий II; синхронен рак на тялото на матката с TxN0M0; метахронен базалноклетъчен карцином на кожата на лицето. Състояние след оперативно лечение на базалноклетъчен карцином на кожата на лицето през 2010 г.

Съпътстващи заболявания: множество миоми на матката. ИБС: стенокардия при усилие от функционален клас II (ФК). Атеросклеротична кардиосклероза. Хипертония III стадий, II стадий, риск от сърдечно-съдови усложнения (CVC) – 4. Захарен диабет тип 2, инсулинозависим, умерено тежък, субкомпенсиран. БА със смесен произход (алергична и инфекциозна), хронично рецидивиращо протичане, ремисия. Дифузна пневмосклероза. ХОББ Хроничен пиелонефрит, ремисия. Хроничен, рецидивиращ цистит, ремисия. Глаукома на лявото око II-III, начална катаракта на лявото око, ангиосклероза на ретината на лявото око. Остеохондроза на лумбалния гръбнак. Двустранна гонартроза от първа степен.

Като се вземат предвид данните от полученото хистологично изследване, беше решено да се извърши едновременно резекция на сигмоидното дебело черво и екстирпация на матката и придатъците.

На 30.05.2014 г. под комбинирана анестезия на пациентката е извършена долно-средна лапаротомия. По време на прегледа се открива изразен адхезивен процес в коремната кухина и таза. Срастванията се отделят рязко. По-нататъшната проверка не разкрива метастази в черния дроб, ретроперитонеалните лимфни възли не са увеличени и няма асцит. Сигмоидното дебело черво е удължено - долихосигма. В сигмоидното дебело черво, в проекцията на средната му трета, се открива тумор с дължина до 4 cm, циркулярно стенозиращ чревния лумен. Участъците на дебелото черво над тумора до лявата флексура на дебелото черво са подути до 6 см в диаметър, изпълнени с газове и плътни изпражнения, стената е хипертрофирала и едематозна. Под тумора е колабираното сигмоидно дебело черво. Матката е с нормални размери и форма със субсерозни възли до 1,5 cm в диаметър. Десният яйчник е 2,5х2,0х1,5 см, непроменен, дясната маточна тръба е с дължина около 5 см, деформирана. Левият яйчник е 2,5х2,0х1,5 см, непроменен, лявата фалопиева тръба е с дължина около 5 см. Предно и задматочно пространство без патология. Първият етап от операцията е екстирпация на матката и придатъците. Вторият етап включва резекция на сигмоидното дебело черво с тумор. Като се има предвид картината на субкомпенсирана чревна непроходимост, беше решено да се формира терминална сигмостома в лявата илиачна област (фиг. 6, 7).

Общата продължителност на оперативната интервенция е 210 минути. Обща кръвозагуба - 150 мл.

В ранния следоперативен период пациентът се лекува в интензивно отделение. На 2-рия ден след операцията е преместена в общото отделение на отделението по колопроктология. В деня на преместването пациентът е активиран. Дори в отделението за интензивно лечение на първия ден след операцията пациентът може да пие негазирана вода до 500 ml / ден. Пациентът започва да приема храна на 2-ия ден след операцията. Изпускането от сигмостома се появи на 4-ия ден след операцията.

Като цяло следоперативният период протича гладко. Раната зарасна с първично намерение. Конците бяха отстранени 10 дни след операцията.

Хистологично изследване на следоперативен материал: в матката се открива нискостепенен ендометриален аденокарцином, който расте над повече от половината дебелина на миометриума и устието на лявата фалопиева тръба; в тъканта на мезентериалната артерия не е открита лимфоидна тъкан; в сигмоидното дебело черво се открива растеж на умерено диференциран аденокарцином от чревния тип, който расте през всички слоеве на чревната стена и расте в мезентериума; в 12 изследвани лимфни възли не се открива туморен растеж; границите на резекцията са без туморен растеж.

Така въз основа на данните от патоморфологичния протокол от операционния материал е поставена окончателната клинична диагноза.

Основно заболяване: PMNC: рак на сигмоидното дебело черво pT3N0M0 стадий II; синхронен рак на тялото на матката pT1сN0M0 IC стадий; метахронен базалноклетъчен карцином на кожата на лицето. Състояние след оперативно лечение на базалноклетъчен карцином на кожата на лицето през 2010 г.

Усложнения на основното заболяване: субкомпенсирана чревна непроходимост.

Съпътстващи заболявания: миома на матката. ИБС: ангина пекторис FC II. Атеросклеротична кардиосклероза. Хипертония в стадий III, стадий II, сърдечно-съдов риск 4. Диабет тип 2, изискващ инсулин, умерена тежест, субкомпенсиран. БА със смесен произход (алергична и инфекциозна), хронично рецидивиращо протичане, ремисия. Дифузна пневмосклероза. ХОББ Хроничен пиелонефрит, ремисия. Хроничен, рецидивиращ цистит, ремисия. Глаукома на лявото око II-III, начална катаракта на лявото око, ангиосклероза на ретината на лявото око. Остеохондроза на лумбалния гръбнак. Двустранна гонартроза от първа степен.

Пациентът е изписан от болницата на 11-ия ден след оперативното лечение в задоволително състояние.

В момента пациентът получава курс на химиотерапия по схемата XELOX и хормонална терапия с прогестини.

заключения

1. При наблюдение на пациенти с различни заболявания (особено с предварително идентифицирани злокачествени тумори), трябва да се помни за възможната поява на 2 или повече злокачествени тумора при един и същ пациент, както синхронно (едновременно), така и метахронно (с интервал от 6 месеца или повече) , а ако възникнат оплаквания, които могат да показват развитието на туморен процес, направете цялостен преглед.

2. Успехът на лечението на пациенти с PMNO се постига чрез избор на комплексна терапия, която е адекватна на състоянието на пациента, включително специални методи на лечение.

3. Много важен остава въпросът за поетапното наблюдение в групата на хората с вече установени тумори и лекувани за тях.

Първични множествени тумори– неоплазии, които възникват едновременно или след определен период от време и не са метастази една на друга. Те могат да бъдат доброкачествени или злокачествени, мултицентрично локализирани в един орган, възникват в чифтни органи, локализирани в рамките на една система или няколко системи. Те възникват в резултат на соматични мутации или наследствени генетични аномалии. Диагностицира се въз основа на клинични симптоми, лабораторни и инструментални изследвания. Тактиката на лечение се определя от вида, разпространението, местоположението и степента на злокачественост на туморите.

Главна информация

Първично множествените тумори са две или повече неоплазии с различен произход, едновременно или последователно развити в един или повече органи. В повечето случаи се диагностицират две неоплазми. Три възела се откриват при 5-8% от пациентите. Случаите на четири или повече неоплазии са изключително редки и се считат за казуистични. През последните десетилетия се наблюдава рязко увеличение на броя на първичните множествени тумори, но истинската честота на тяхното развитие все още е обект на изследване.

Според статистиката първичните множествени тумори се откриват при 13% от пациентите с рак, но някои експерти посочват, че тази цифра може да бъде подценена поради възможни диагностични грешки (при определяне на независим процес като метастази на първичен тумор) и смъртта на някои пациенти преди появата на симптомите на втора неоплазия. Лечението на първични множествени тумори се извършва от онколози, гастроентеролози, ендокринолози, мамолози, гинеколози и специалисти в други области на медицината (в зависимост от местоположението на туморите).

Първото споменаване на множество неоплазии се намира в произведенията на Авицена, който описва двустранния рак на гърдата преди повече от хиляда години. През 19 век в специализираната литература все по-често започват да се появяват описания на първични множествени тумори. Най-значимият принос в дефинирането на понятието и изучаването на тази патология е направен от немския хирург Билрот. По-специално, той е първият, който дефинира такива патологични състояния, класифицирайки първичните множествени тумори като неоплазми с различни структури, локализирани в различни органи и произвеждащи свои собствени метастази.

През първата половина на 20 век формулировката на Bilthot е преработена. Понастоящем първичните множествени тумори се считат за неоплазия, която може да бъде локализирана в един или в различни органи. Основното условие за класифициране на заболяванията в тази категория е едновременното или последователно появяване в тялото на няколко огнища на клетъчна трансформация, независими един от друг. Втората и следващите неоплазми не трябва да възникват в резултат на контактно разпространение, лимфогенни или хематогенни метастази.

причини

Пряката причина за развитието на единични и първично множествени тумори са генетични мутации, причинени от няколко фактора. Като се вземат предвид характеристиките на етиопатогенезата, се разграничават три основни типа неоплазии: тези, които са резултат от спонтанни соматични мутации, тези, които са резултат от индуцирани соматични мутации и тези, които са резултат от наследствени генетични мутации. Трябва да се има предвид, че такова разделение е доста условно. На практика по-скоро е възможно да се идентифицира преобладаващата причина за развитие, която се комбинира с други, по-малко значими фактори.

При първичните множествени тумори изброените мутации могат да се комбинират. Всяка комбинация е възможна, например първата неоплазма се развива спонтанно, втората в резултат на индукция; първият е наследствен, вторият е индуциран; и двата рака имат еднакъв характер (наследственост, излагане на екзогенни фактори) и т.н. В същото време при пациенти с първични множествени тумори се отбелязва преобладаване на индуцирани и наследствени мутации.

Сред най-значимите фактори, предизвикващи развитието на първични множествени тумори, са тютюнопушенето, животът в неблагоприятни екологични зони, професионалните рискове (контакт с химически мутагени в някои индустрии, превишаване на установената натовареност на рентгенолозите), многократни рентгенови изследвания, лъчетерапия и химиотерапия от предишни ракови заболявания. Вероятността от първични множествени тумори също се увеличава при хранителни разстройства, имунодефицитни състояния, хормонални нарушения и някои ендемични заболявания.

Списъкът с наследствени синдроми, придружени от задължително развитие или повишена вероятност от онкологични лезии, включва повече от 100 заболявания. Първично множество тумори се развиват или могат да се развият при една трета от тези заболявания. Най-известните синдроми са MEN-1, MEN-2 и MEN-3, при които се откриват множество ендокринни неоплазии. В допълнение, първични множествени тумори могат да бъдат диагностицирани при синдром на Lynch, синдром на Gardner, болест на Hippel-Lindau, синдром на Peutz-Jeghers и други.

Класификация

Има няколко класификации, създадени на различни етапи от изучаването на тази патология. Съвременните експерти обикновено използват класификацията на Bebyakin, разработена през 1974 г. Според тази класификация се разграничават следните видове първични множествени тумори:

• Като се вземат предвид комбинациите: всички неоплазии са доброкачествени; идентифицират се доброкачествени и злокачествени неоплазми; Всички тумори са злокачествени.
• Предвид последователността на откриване: синхронни първични множествени тумори (открити едновременно или почти едновременно), метахронни (диагностицирани с интервал от 6 месеца или повече), метахронни-синхронни и синхронни-метахронни.
• Отчитане на функционалните връзки: хормонално зависими, функционално зависими, несистематизирани.
• Въз основа на произход от определена тъкан: първични множествени тумори от същия произход и различен произход.
• Като се вземат предвид хистологичните характеристики: същата хистологична структура, различна хистологична структура.
• Като се има предвид локализацията: разположени в един орган или сдвоени органи; засягане на няколко органа на една система; локализирани в органи на различни системи.

Диагностика

Основата за успешна диагностика на първична множествена неоплазия е интегриран подход, разработен, като се вземат предвид характеристиките на появата и протичането на тази група заболявания. Един от най-често срещаните проблеми при откриване на първични множествени тумори е липсата на ясна клинична картина, характерна за всеки тумор. Проявите на неоплазиите могат да се припокриват, симптомите на една от лезиите могат да бъдат леки, да се маскират като нетуморно заболяване или да имитират признаци на далечни метастази.

Добре обмислените планове за първоначални и последващи прегледи, изготвени, като се вземе предвид възможността за развитие на първични множествени тумори, могат поне частично да решат този проблем. Така, когато единично новообразувание е локализирано в областта на млечната жлеза, специалистите обръщат голямо внимание на състоянието на втората млечна жлеза и вътрешните женски полови органи; когато неоплазията е локализирана в областта на стомаха, се обръща голямо внимание на състоянието на дебело черво, кожа, яйчници, матка и млечни жлези и др. Планът за изследване във всеки конкретен случай се съставя индивидуално. Рентгенологичните техники (рентгенография, CT), ултразвукът, MRI и хистологичните изследвания обикновено играят решаваща роля при поставянето на диагнозата.

Вероятността от развитие на първични множествени тумори при пациенти с рак е 6 пъти по-висока от средната за населението. Като се има предвид това, всички пациенти с такива заболявания след лечението трябва да бъдат под медицинско наблюдение и да се подлагат на редовни прегледи. Тази мярка позволява да се открият рецидиви на първична неоплазия и да се диагностицират метахронни първични множествени тумори. Рискът от развитие на втори рак се увеличава на възраст 55-70 години, което трябва да се има предвид при планирането на прегледа на пациентите.

Лечение на първични множествени тумори

Лечението на синхронна неоплазия се извършва едновременно. В зависимост от местоположението на тумора и състоянието на пациента, хирургическата интервенция може да се извърши едновременно или на етапи. При планирането на последователността на операциите при първични множествени тумори се взема предвид степента на разпространение на всеки онкологичен процес. В някои случаи може да се проведе радикално лечение за един тумор и симптоматично или палиативно лечение за друг.

При избора на консервативни методи те се ръководят от чувствителността на всеки тумор към лъчетерапия и различни химиотерапевтични лекарства. Тактиките за лечение на метахронни първични множествени тумори съответстват на тактиките за лечение на единични тумори на подобни етапи и локализации. Прогнозата се определя от вида, местоположението, стадия и степента на злокачественост на първичните множествени тумори. Дългосрочните резултати от лечението на метахронната неоплазия приблизително съвпадат с резултатите от лечението на единични образувания. При синхронни процеси прогнозата се влошава.