Усложнения след лазерна корекция на зрението. Lasik - усложнения и рискове Късни следоперативни усложнения

Това е едновременно симптом на опасни състояния и просто козметичен недостатък. Но дали е недостатък? По-скоро акцент, въпреки че ако размерът на зениците се различава много, изглежда доста плашещо на пръв поглед.

Повечето хора знаят, че зениците се разширяват и свиват под въздействието на светлина, улавяйки точно толкова, колкото е необходимо за повече или по-малко нормално зрение. Така че, когато видите нечии зеници с различни размери, особено ако разликата е незначителна, не трябва да вдигате тревога - трябва да помолите човека да обърне лицето си към светлината и да сравни отново размера на зениците, може би смисълът беше точно това, че различно количество светлина падаше върху различните очи на Света.

Ако зениците с различни размери се различават значително в светлината и в здрача, т.е. разликата между тях значително се увеличава или намалява, това вече е причина да посетите лекар в близко бъдеще, дори ако зрението не страда.

Използването на специални офталмологични капки също може да разшири една зеница, правейки лицето да изглежда страшно. В този случай зрението ще бъде замъглено, дори ако не се диагностицира миопия или далекогледство.Ефектът на капките обаче изчезва доста бързо, така че това състояние не може да се нарече патологично.

Понякога, както казват лекарите, такава реакция може да се наблюдава при някои ваксинационни ваксини, което като цяло също е доста безвредно. От друга страна, симптом като зеници с различна големина, чиито причини не са ясни, може да означава сериозно

Болести на очите, мозъка и останалата нервна система.

Първото нещо, което трябва да направите в този случай, е да попитате човека дали наскоро е имал нараняване на главата. Ако отговорът е положителен, по-добре е да играете на сигурно и да отидете в болницата, тъй като сериозно увреждане на мозъка може да доведе до много, много тъжен резултат, докато навременната медицинска помощ може да спаси друг живот.

Децата могат да имат зеници с различни размери поради травма при раждане. Така че посещението при детски невролог по този въпрос е задължително.

Ако не е имало наранявания на главата, трябва незабавно да посетите офталмолог, както и невролог. В случай, че специалистите не открият никакви заболявания или патологии в своята област на компетентност, можете да продължите да изненадвате хората с такава необичайна характеристика на външния вид. Например Дейвид Бауи е живял с такъв обрат от тийнейджър, когато е получил нараняване на окото. Визията му обаче остана същата, а странната му външност може би дори допринесе за популярността му.

След различни операции зениците също могат да останат различни за известно време. Обикновено лекарите говорят за 1-3 месеца, но се случва пълното функциониране на мускула, отговорен за разширяването и свиването на зеницата, да не се възстанови.

Просто е: няма нужда да се паникьосвате, когато видите различни зеници, особено ако посещението при лекарите вече ви е дало увереност, че няма заболявания или наранявания. Е, козметичен дефект, за съжаление, е почти невъзможно да се отстрани. И необходимо ли е, особено ако няма неудобства?

Много рядко е да имате зеници с различни размери, но това също се случва. За да разберете защо това се случва, трябва да се запознаете със структурата на зеницата. И така, зеницата е вид дупка, която се образува от свободните ръбове на ириса. Местоположението не е в центъра, а леко изместено навътре и надолу. Черният отвор показва ретината. Зеницата изпълнява основната функция за регулиране на броя на светлинните лъчи, предавани на ретината. Ако човек гледа ярка светлина, зеницата леко намалява в диаметър, поради което светлинните лъчи се прекъсват.

Това води до ясни изображения. На тъмно дупката, напротив, става по-широка. Свиването или разширяването на зеницата се постига от мускул, който се инервира от симпатиковите нерви. Но сфинктерният мускул се контролира от парасимпатиковите нерви. Така, когато човек изпитва чувство на страх, силна уплаха или болка, се активира симпатиковата нервна система, поради което зеницата се разширява. Освен това зеницата може да се разшири, когато очната ябълка се обърне към носа и когато гледате от обект, който е близо до далечно изображение. Това се счита за норма. Ако при такива обстоятелства не се забелязват зеници с различни размери, тогава трябва да говорим за патология, която се нарича анизокория.

Различните размери на зениците се разделят на два основни вида - физиологични и вродени. Физиологичната анизокория се предписва, когато има разлика в размерите на зениците, но не са идентифицирани заболявания. Това състояние може да се дължи на индивидуалните характеристики на човешкото тяло. В допълнение, заболяването е разделено на подвидове, в зависимост от възрастта на човека, тъй като причините са различни.

Новородени, деца

Учениците с различни размери при току-що родено дете показват вродена форма на патология. Може също да е признак на друго заболяване или разстройство. Например, ако анизокорията се появи внезапно, причината може да е мозъчно увреждане, наличие на неоплазма, аневризма на кръвоносната система в черепната кухина или енцефалит. Ако детето е родено с патология, причината може да е недоразвитие на автономната нервна система или вродени заболявания на ириса. По правило се придружава от увиснали клепачи или страбизъм. За възрастовата категория на по-големите деца е характерна различна етиология. И така, причините за различните размери на зениците при дете са:

1. Увреждане на която и да е част от мозъка или зрителния апарат.
2. Предишни очни операции. Най-често в този случай сфинксът или ирисът са повредени.
3. Енцефалит, менингит.
4. Възпалителни процеси в ириса и съдовата аневризма.
5. Новообразувания в мозъка.
6. Интоксикация с отрови и предозиране при прием на лекарства.
7. Синдром на Ади.

Възрастно население

Причини за различни размери на зениците при възрастни:

1. Заболявания от офталмологичен характер. Те включват увеит, иридоциклит и ирит. Също така последствията след операцията и наличието на имплант в кухината на зрителния апарат.
2. Причини от неврологичен характер с ярка проява на тъмно. Характеристика: патологичното отклонение включва зеница, която е по-стеснена (по-малка по размер). Това се случва при синдром на Eydie, Horner и неисхемично увреждане на двигателните нервни влакна на окото. Синдромът на Horner заслужава специално внимание, тъй като се развива на фона на огромен брой патологии на мозъка, цервикалния гръбначен стълб и рак. Този вид се характеризира със забавяне на разширяването на зеницата при внезапни промени в светлината. Например, когато човек премине от осветена стая в напълно тъмна.
3. Неврологични заболявания, при които анизокорията е по-изразена при ярка светлина. В разширената зеница се отбелязва патологично разстройство. Тази форма възниква поради парализа на двигателните нерви на зрителния апарат, която се развива на фона на инсулти, аневризми, неоплазми и възпалителни процеси в мозъка.
4. Друга причина за зеници с различни размери може да бъде дългосрочната употреба на определени групи лекарства. Например антихолинергици или симпатикомиметици. Доста често анизокорията се среща при херпес зостер, който се локализира в цилиарните ганглии.

Основни симптоми

1. Намалена зрителна острота и замъглено зрение.
2. Разделени предмети и загуба на зрение.
3. Страх от ярка светлина и главоболие.
4. Нарушено съзнание и болка в зрителния апарат.
5. Гадене и повръщане.
6. Повишена телесна температура.

Диагностика и лечение

За да диагностицирате заболяване, при което се забелязват зеници с различни размери, трябва да се консултирате с офталмолог. След задълбочен преглед лекарят ще предпише подходящо лечение.

Диагностика

Диагнозата включва визуален преглед на зрителния апарат и инструментални методи за изследване. Това може да бъде офталмоскопия, ядрено-магнитен резонанс с контрастно вещество или ЕЕГ. Освен това офталмологът измерва вътреочното налягане и изследва цереброспиналната течност. Допълнително може да се направи рентгенова снимка на белите дробове и доплер сонография на кръвоносната система на мозъка.

Методи за лечение

Методът на лечение се предписва въз основа на етиологията и причината за зеници с различни размери. Така че, ако се диагностицира вродена или физиологична форма, лечението може изобщо да не се предписва, тъй като това не се счита за патологично отклонение. При възпалителни процеси се използва антибактериална терапия, а при неоплазми - хирургическа интервенция. Ако се наблюдават енцефалит, менингит и други подобни, тогава се провежда само цялостно лечение. Ако заболяването не изисква лечение, но пациентът иска да коригира дефекта, може да се предпише операция. В много случаи може да се използва терапия с капки за очи. По-често. В зависимост от това защо се появяват зеници с различни размери, могат да се предписват противовъзпалителни и кортикостероидни лекарства.

ВНИМАНИЕ! Строго е забранено самолечението и използването на капки за очи. Не забравяйте, че лекарствената терапия може да бъде предписана само от офталмолог след задълбочен преглед.

Усложнения

Ако не обърнете своевременно внимание на зениците с различни размери, особено във форма, която изисква хирургическа интервенция, могат да последват сериозни нарушения, които да доведат до развитие на заболявания на очите, кръвоносната система и мозъка. В някои случаи изходът може да бъде фатален.

Операцията LASIK е най-широко рекламираната и широко извършвана корекция на зрението при астигматизъм и други заболявания. Всяка година по света се извършват милиони операции.

Много е казано за ползите от него, но възможните усложнения не се разглеждат често. След LASIK усложнения от един или друг вид с различна тежест се наблюдават в приблизително 5% от случаите. Сериозни последици, които значително намаляват зрителната острота, се срещат в по-малко от 1% от случаите. Повечето от тях могат да бъдат елиминирани само чрез допълнително лечение или операция.

Операцията се извършва с ексимерен лазер. Позволява ви да коригирате астигматизъм до 3 диоптъра (миопичен, хиперметропичен или смесен). Може да се използва и за коригиране на късогледство до 15 диоптъра и далекогледство до 4 диоптъра.

Хирургът използва микрокератомен инструмент, за да отреже горната част на роговицата. Това е така наречената клапа. Единият край остава прикрепен към роговицата. Клапата се обръща настрани и се отваря достъп до средния слой на роговицата.

След това лазерът изпарява микроскопична част от тъканта в този слой. Така се образува нова, по-правилна форма на роговицата, така че светлинните лъчи да се фокусират точно върху ретината. Това подобрява зрението на пациента.

Процедурата е изцяло компютърно контролирана, бърза и безболезнена. След завършване клапата се връща на мястото си. След няколко минути залепва стабилно и не са необходими шевове.

Последици от LASIK

Най-честите (около 5% от случаите) са последствията от LASIK, които усложняват или удължават периода на възстановяване, но не засягат значително зрението. Те могат да бъдат наречени странични ефекти. Те обикновено са част от нормалния следоперативен процес на възстановяване.

По правило те са временни и се наблюдават 6-12 месеца след операцията, докато роговичният капак зараства. Въпреки това, в някои случаи те могат да се превърнат в постоянно явление и да създадат известен дискомфорт.

Страничните ефекти, които не причиняват намаляване на зрителната острота, включват:

В тропическата джунгла тясната специализация се превръща в ключ към оцеляването. Има цветя, които получават храна само под формата на насекоми, които хващат и убиват. И има насекоми, които ядат само своите събратя, уловени от тези цветя. Така че сега в медицината универсалните лекари се заменят с ултраспециалисти, които са станали заложници на развитието на медицинската наука и технологии. Преди двадесет години офталмологът се смяташе за тесен специалист, след това се появиха офталмохирурзи и офталмотерапевти, след това невроофталмолози, офталмоендокринолози и рефрактивни хирурзи. Все по-често срещаме лекари на една операция, а в „Ромашка“ на Федоров имаше дори лекари на един етап от хирургическата интервенция.

В чужбина се опитват да спрат безкрайното стесняване на специализацията на лекарите, провокирано от срива на новите технически иновации, като създават широк слой от парамедици, според нас парамедици, които изпълняват част от медицинските функции, свързани главно с извършване на диагностични процедури с помощта на полуавтоматично оборудване. Въпреки това е невъзможно да се преодолее стесняването на специализацията, инициирано от развитието на цивилизацията.

Тясната специализация води до факта, че в други свързани области знанията на специалиста стават повърхностни. Тази книга ще позволи на офталмолозите, занимаващи се с други области на офталмологията, и лекарите от други специалности да разберат принципите на лазерната корекция. В края на краищата, лекарите „неофталмолози“ имат роднини, приятели и пациенти, които искат съвет за лазерна корекция. Винаги е хубаво, когато нечие мнение е балансирано и аргументирано.

Третата част на книгата, надявам се, ще представлява интерес не само за любопитни читатели, бъдещи и бивши пациенти и лекари от различни специалности, но и за самите рефрактивни хирурзи. За начинаещи, все пак. Не защото тук ще бъдат представени някои уникални и авангардни данни за рефрактивната хирургия. Напротив, тук бих искал да подчертая практическата страна на лазерната корекция, която е само бегло спомената в научни монографии, статии и тези. Някои второстепенни техники, използвани по време на диагностични и хирургични процедури. Характеристики на интерпретация на аберометрични данни. Нови елементи в рефрактивната хирургия. Един начинаещ хирург трябва да получи всички тези знания не от научно-популярни книги, а чрез практическо обучение. В Русия обаче все още няма нито един център за обучение, който да преподава техники за ексимерна лазерна корекция на зрението.

И така, предоставям ви малко информация за ексимер лазерна корекция на аметропия и други аберации.

Отново?

Тук искам да отговоря на въпроса възможно най-подробно, но в разумни граници: „Защо е необходимо това за лазерна корекция?“ Като цяло информацията е на ниво „напреднал потребител“.

Аметропия

Да започнем с класификацията на аметропията.

1. Силна (миопия) и слаба (хиперметропия) рефракция.

2. Конвенционално сферични (без астигматизъм) и асферични (с астигматизъм).

3. Слаба (под 3 диоптъра), умерена (от 3,25 до 6 диоптъра) и силна (повече от 6 диоптъра) аметропия.

4. Изометрични (разликата между очите е 1 диоптър или по-малко) и анизометопични (разликата между очите е повече от 1 диоптър).

5. Вродени, рано придобити (придобити в предучилищна възраст), придобити в училищна възраст, късно придобити.

6. Първични и вторични (предизвикани).

7. Усложнени (с промени в анатомичното и функционалното състояние на окото) и неусложнени.

8. Стационарни и прогресивни.

Изследване

Първият е от колко време пациентът носи контактни лещи и преди колко време за последно ги е свалил. Ако сте попитали това, това означава, че сте попълнили 50% от анкетата.

Второ, кога се появи късогледството и прогресира ли сега? Ако се появи след осемнадесет години, тогава в най-лошия случай може да се подозира кератоконус, а в най-добрия случай късогледството може да прогресира след корекция.

Трето – епидемиологична анамнеза. Знаете за какво е нужно, заедно с кръвните изследвания за инфекции, но за рефрактивната офталмология не е толкова важно. Просто трябва да принудите пациента да дари кръв за анализ.

Необходим е само за визометрия („измерване на зрението” - изследване на зрителната острота) с корекция. В същото време ARM предоставя много предварителна информация. Сфера над +5 диоптъра е причина да се мисли за отказ от лазерна корекция и евентуално аспирация на прозрачна леща (съответно трикратна ултразвукова биометрия за последващо изчисляване на оптичната сила на изкуствената леща).

Сфера, по-голяма от –6 диоптъра, принуждава предварително да се запита дали пациентът е бил подложен на профилактична лазерна фотокоагулация на ретината. Днес такова укрепване на ретината е спорна процедура. Все пак ще трябва да следите внимателно за счупвания на ретината по време на офталмоскопия.

Кератометрични данни по една от осите над 46 диоптъра и сложен миопичен астигматизъм с наклонени оси (около 45° или 135°) могат да бъдат признаци на кератоконус. Има много други косвени признаци на кератоконус, които трябва да принудят пахиметрията и кератотопографията да се извършват по-внимателно. Те включват:

коригирана зрителна острота под 0,8;

значително подобряване на зрителната острота без корекция на очилата, но през диафрагмата (малък отвор с диаметър 1–3 mm);

изненадващо добро зрение без очила при големи диоптри;

забележими колебания в оптичната сила на астигматизма и неговите оси по време на многократни измервания (включително с циклоплегия).

Също така си струва да се отбележи, че ако данните от кератометрията са по-малко от 40 диоптъра, тогава може би пациентът вече е претърпял кераторефрактивна операция за миопия.

Като цяло си струва да се има предвид връзката между данните от кератометрията и размера на предно-задния сегмент (APS) на очната ябълка. Кератометрията е обратно пропорционална на PZO. Колкото по-голяма е кератометрията, толкова по-малка трябва да бъде PZO и, обратно, колкото по-малка е кератометрията, толкова по-голяма трябва да бъде PZO (до необходимостта от превантивна лазерна коагулация при лека миопия).

Например, обикновено:

с кератометрични данни ≤ 43,0 диоптъра, PZO трябва да бъде ≤ 24,0 mm;

с кератометрични данни ≤ 46,0 диоптъра, PZO трябва да бъде ≤ 23,0 mm;

с кератометрични данни ≤ 40,0 диоптъра, PZO трябва да бъде ≤ 25,0 mm.

кератометрични данни? 43.0 и PZ? 26.0 mm, тогава това е лека или умерена миопия (именно с това съотношение може да възникне необходимостта от превантивна лазерна коагулация на ретината, въпреки ниската степен на миопия);

кератометрични данни? 46.0 и PZO? 26.0 mm, тогава това е висока миопия;

кератометрични данни? 40.0 и PZO? 24.0 mm, тогава това е далекогледство.

Всяко нарушение на връзката между кератометрията и PZO всъщност води до появата на миопия или далекогледство. А лазерната корекция само връща съотношението на кератометрията и PZO към нормалното, променяйки кривината на роговицата. Що се отнася до абсолютните стойности на кератометрията и PZO, които току-що дадох в примера, това са чисто приблизителни цифри, които само илюстрират принципа на модела. Тези съотношения не отчитат индивидуалните параметри на лещата, която за някои може да бъде с дебелина 3 mm, а за други 5 mm (което може да се определи чрез извършване на ултразвукова биометрия едновременно с измерване на PZO).

Между другото, много параметри на проучването стават по-информативни и надеждни, когато постоянно се сравняват един с друг. А подобно жонглиране с числата е необходимост при прегледа на всеки пациент.

Безконтактна тонометрия на вътреочното налягане (пневмотонометрия)

Повишеният офталмотонус при лесно възбудими (нервни) млади пациенти се среща доста често и не трябва да се подозира глаукома при всички. Въпреки това, в такива случаи е възможно да се премахне „младата“ глаукома с мигане. Има смисъл при 2–3 „допълнителни“ mmHg. Изкуство. въпреки това, извършвайте лекарствена дилатация на зеницата (мидриаза), която трябва да провокира повишаване на налягането при глаукома. И ако при мидриаза, вместо да се повиши, налягането остава същото или дори намалява, това означава, че някакъв вид стрес тест не е потвърдил глаукома. Ако въпреки това вътреочното налягане от капките се повиши, незабавно предписваме диуретици (следователно преди мидриаза е по-добре да попитаме дали пациентът има аденом на простатата и ако е така, по-добре е да не капе). Ако има съмнение за глаукома, тогава не трябва да извършвате такава провокация с мидриатици. По-добре е да се подходи към разработването на алгоритъм за изследване по-консервативно: тонометрия според Маклаков, електротонография, периметрия. Докато не поставите диагноза глаукома или не я опровергаете, не препоръчвам лазерна корекция. След корекция ще бъде по-трудно да се постави диагноза.

При „очна хипертония” или симптоматична хипертония (склонност към повишено вътреочно налягане) съществува риск от рефрактивна регресия на резултата от LASIK. Налягането от вътрешността на окото върху роговицата, която внезапно е изтъняла след LASIK, в първите месеци преди заздравяването да се стабилизира, може да я „изпъкне“ малко и 1-2 диоптъра да се върнат. Допълнителна корекция в този случай ще помогне както обикновено, но пациентът трябва да бъде предупреден за това предварително. И за повишеното внимание към вашето вътреочно налягане след четиридесет години също. И за да се предотврати такава регресия, има смисъл да се внушават лекарства, които намаляват вътреочното налягане за един месец след операцията. Освен това е по-добре да се предписват лекарства, които не подобряват изтичането (арутимол), но намаляват обема на производството на сълзи (betoptik).

И по-нататък. По време на предоперативния преглед лекарят трябва да обърне внимание на връзката между тонометричните данни и пахиметричните данни (дебелината на роговицата). Отново жонглиране с числа.

Зрителна острота

Необходимо е да се фокусира вниманието на пациента върху това кой е най-долният ред, който чете с максимална корекция на очилата. Точно толкова ще вижда след лазерна корекция, но без очила.

Екскурзия в разделителната способност на окото

Развитието на предоперативната връзка между рефрактивния хирург и пациента води до нарастваща информираност на последния за възможните усложнения и особености на състоянието на очите след LASIK. Разбира се, основният критерий за оценка на ефективността на рефрактивната хирургия е зрителната острота. Въпреки това, зрителната острота е само един от компонентите на по-широко понятие - „способност за разделителна способност на окото“. Това е разделителната способност, която най-пълно характеризира качествените параметри на акта на зрение. Следователно, когато се оценява ефективността на лазерната корекция, е необходимо да се имат предвид три основни компонента на разделителната способност на окото:

зрителна острота;

контрастна чувствителност;

устойчивост на отблясъци.

Зрителна острота

Следните фактори на пречупване влияят на зрителната острота:

наличието на дифракционни, хроматични и монохроматични аберации;

разсейване на част от светлината, преминаваща през оптична среда (с възрастта такова разсейване се увеличава);

абсорбция (поглъщане) на част от светлинната енергия от оптични среди, които в действителност са само условно прозрачни (колкото по-къса е дължината на вълната, толкова по-малко от нея достига до ретината);

неясно акомодативно фокусиране на изображението върху ретината поради липсата на ясно дефинирани „цели“ в зрителното поле.

Но основата за яснотата на възприятието на изображението все още е не само механизмът на пречупване, но и функционирането на ретината, зрителния път и мозъчната кора. Колкото по-малък е вроденият размер на пръчиците и конусите, толкова по-висока е зрителната острота на човек. Зрителната острота зависи и от процеса на формиране на зрителното усещане в мозъка. Има три етапа на формиране на зрителното усещане.

Способността да забележите присъствието на обект. Способността да се забележи стимул с минимален размер, който нарушава непрекъснатостта на видимото хомогенно пространство, не е постоянна за всички видове зрителни обекти. Например черна коса с дебелина 0,12 mm може да се види на бял фон от разстояние около 12 m, но точка със същия диаметър се вижда само от разстояние 60 cm. Тази способност се използва при тестване на контрастната чувствителност, които ще бъдат разгледани по-долу.

Способността да се разпознае структурата на обект в детайли.

Способността за разпознаване и идентифициране на визуален образ в съответствие с предварително известни представи за обекти от външния свят. Дори ако човек не е в състояние да види ясно структурата на даден обект в детайли (предишна способност), мозъкът е в състояние да познае за какъв обект говорим въз основа на собствения си визуален опит. Така нареченият ефект на ултрависока зрителна острота, който е тясно свързан не само с количеството получена преди това визуална информация, но и с нивото на умствено развитие на човек. Разбира се, тук са възможни грешки. При проверка на зрителната острота с помощта на таблицата на Головин-Сивцев, човек, използващ способността си да идентифицира, може да обърка буквите „k“ и „b“, „y“ и „sh“, „i“ и „n“.

Комбинацията от определени рефракционни грешки с процесите на формиране на визуален образ понякога води до парадоксални явления. Един такъв случай е наблюдението на обект, разположен извън разделителната способност на ретината. Тоест изображението на черна коса, разположена на бял фон на разстояние 13 метра от окото, се проектира върху ретината като обект, по-малък от диаметъра на конуса. Съответно такъв малък обект не трябва да се вижда. Разпръскването на малка част от светлинната енергия в оптичните среди на окото обаче води до замъгляване на образа на разширен зрителен стимул (косъм) и до неговото уголемяване. И такъв „размазан“ обект става достъпен за визуализация поради несъвършенството на пречупване на оптичните среди на окото и въпреки разрешаващата способност на размера на фоторецепторите на ретината.

Друг парадоксален феномен може да се счита за подобряване на зрителната острота след образуване на роговичен капак, но без лазерна аблация. Появата на индуцирани монохроматични аберации от по-висок порядък води до замъгляване на клиничния фокус на окото. От няколко изображения мозъкът, използвайки способността да идентифицира визуален образ, избира най-ясния и разпознаваем.

Следователно е невъзможно да се направи обективно и правилно сравнение на зрителната острота на двама души. Всички тези 1.0 и 0.1 зависят от твърде много причини, за да бъдат абсолютна истина при оценката на ефективността на лазерната корекция. Неслучайно през последното десетилетие качествените характеристики на следоперативното зрение са толкова активно изследвани.

Контрастна чувствителност

Контрастната чувствителност е способността да се откриват минимални разлики в осветеността на две съседни области и да се разграничават по яркост.

Зрителната острота отразява минималния размер на знаците, видими за окото, които имат максимален контраст с фона. Недостатъкът на измерването на зрителната острота е, че то е едноизмерно. Контрастната чувствителност ви позволява да оценявате 2D и 3D обекти.

Контрастната чувствителност на зрителния анализатор позволява:

Информирайте за малките детайли на обекта.

Възприемане на цялостен образ на обект.

Качествено анализирайте контурите на обект.

Устойчивост на отблясъци

Когато фоновата яркост е силна и яркостта на обекта е ниска, е трудно да се видят обекти, които са ясно видими при различно съотношение на яркост. Това явление може да се наблюдава, когато се гледа далечно дърво на фона на покривка, искряща под слънцето. Също така е невъзможно да видите частично слънчево затъмнение без специален филтър. В ежедневието шофьорите често изпитват заслепяване - заслепяване от фаровете на идваща кола: детайлите на пътя вече не се виждат.

Отблясъкът или отблясъкът е усещане, причинено от появяваща се в зрителното поле светлина, която е по-силна от тази, към която е адаптирано окото, и се изразява в зрителен дискомфорт, намалена видимост или временна загуба на работоспособност.

Катаракта, оток на епитела и помътняване на стромата на роговицата водят до намаляване на устойчивостта на отблясъци, в резултат на което при наличие на източник на отблясъци контрастната чувствителност намалява, т.е. зрителната острота намалява.

След лазерна корекция, особено при тънка роговица (и съответно стесняване на зоната на лазерна аблация), въпреки постигнатата максимална възможна зрителна острота, пациентите понякога се оплакват от зрителен дискомфорт при слаба светлина. Такива оплаквания са свързани с леко намаляване на контрастната чувствителност и устойчивостта на отблясъци. Преди извършване на лазерна корекция, рефрактивният хирург трябва да предупреди пациента за възможността от подобни нарушения в разделителната способност на окото. Понякога лекарят изпитва големи трудности, когато се опитва да обясни същността на нарушенията, но пациентът трябва да вземе решение за такива разходи за следоперативно качество на зрението, преди да се подложи на лазерна корекция.

Биомикроскопия

Не забравяйте да изследвате предната част на очната ябълка както с тясна, така и с широка зеница. При тясна зеница можете да забележите признак на лека сублуксация на лещата - треперене на ириса (иридодонеза), при широка зеница - едноточкови непрозрачности от вроден характер по периферията на лещата. По-добре е да отбележите и двете в листа за преглед и да уведомите пациента. За да не се оправдавате след LASIK пред пациент, който може да представи сублуксацията и „началната“ катаракта като усложнение на лазерната корекция.

Биомикроскопията е хранилище на информация и източник на противопоказания. Безсмислено е да ги изброявам всички. Само няколко твърдения по най-популярните чувствителни въпроси.

Тежката склероза на лещата (факосклероза) не е противопоказание за лазерна корекция. Пациентът трябва да е наясно с възможността от развитие на катаракта. Операцията за отстраняване на лещата след лазерна корекция може да се извърши не по-рано от 6 месеца и хирургът трябва да бъде предупреден за използвания метод на корекция.

Изтъняване или прекъсване на пигментната граница на ириса, ексфолиация и плитка предна камера са признаци на глаукома.

Ако конюнктивата е склонна към алергични реакции и като цяло, ако има тенденция към хронични прояви на алергии, е необходимо да се предписват антихистаминови таблетки (противоалергични) през първата следоперативна седмица. По този начин можете да намалите риска от дифузен ламеларен кератит.

Ако птеригиумът излиза повече от 1 mm на „територията“ на роговицата, първо трябва да се отстрани птеригиумът и след това, не по-рано от 1-2 месеца, трябва да се извърши LASIK.

В случай на много широка сенилна арка (arcus sinilis) или други дистрофии на роговицата е по-добре да се наблюдава една година за прогресия. Сенилната арка, разбира се, не е противопоказание за лазерна корекция, но друга нозология може да я имитира. Не всеки тип дистрофия на роговицата може да бъде диагностициран без динамично наблюдение и допълнителни изследвания (конфокална микроскопия, генетична консултация и др.).

Предните и задните синехии („срастване” на част от ириса към роговицата или лещата поради възпаление или нараняване), ако е възможно, е най-добре да се отстранят с подходящ лазер няколко дни преди прегледа при циклоплегия. Изкривяването на формата на зеницата поради наличието на синехия по време на аберометрия може да повлияе негативно на надеждността на изследването и впоследствие на резултатите от LASIK.

Периметрия

Визуалното полево изследване, в този случай скрининг (бързо и широко разпространено), позволява диагностициране на заболявания на ретината и зрителния нерв, както и неврологична патология (по-специално увреждане на хиазмата поради аденом на хипофизата и др.). Не всички от тях са противопоказания за LASIK. Загубата на половината зрително поле (хомонимна или хетеронимна хемианопсия), ако заболяването не прогресира и пациентът вижда много по-добре с корекция с очила, отколкото без тях, не е противопоказание за лазерна корекция. Често думата "лазер" има магически ефект върху хората и те се надяват да излекуват всички очни заболявания с негова помощ. Пациентът не трябва да има фалшиви надежди и трябва да е наясно с риска от прогресиране на неврологичното заболяване в бъдеще.

Друго нещо е, че при стабилно прогресиране на заболяването, по-специално при таперетинална абиотрофия (наследствено заболяване, поради което клетките на ретината постепенно, но необратимо умират), по принцип лазерната корекция е абсолютно противопоказана. Ако пациентът настоява, може да има изключения. Но пациентът трябва да осъзнае, че рано или късно ще получи зрителни увреждания и задачата на лекарите е да го подготвят за това както емоционално, така и професионално, а не да му предлагат лазерна корекция.

Офталмоскопия

По-добре е да отразите подробно състоянието на ретината в доклада от консултацията, така че по-късно да няма погрешни схващания като „поради LASIK се появи миопичен конус“. Предразсъдъците и страховете растат правопропорционално на вярата на хората в неограничените възможности на лазерите.

Другите диагностични аспекти са стандартни и без коментар.

В офталмологията има широко разпространено мнение, че спазъм на акомодацията е възможен само в детството и юношеството. И ако човек е над четиридесет, тогава просто не може да има спазъм. Грешка. Провеждането на циклоплегия при пациенти с пресбиопия в много значителен процент от случаите води до промяна в рефракцията. Следователно, независимо от възрастта на пациента, е необходимо да се изчислят параметрите на лазерната аблация САМО с помощта на данни, получени при циклоплегия. Знам, че има различни подходи към този въпрос, но няма да ги споменавам тук.

Визометрията с широка зеница не е нито диагностика, нито получаване на истински параметри. Само ред и навик. Апертурата, при която се тества зрителната острота на широката зеница, неутрализира влиянието на някои аберации (главно астигматизъм) върху зрението и некоригираната зрителна острота се подобрява (феномен, използван в очилата за лазерно зрение с форма на дупка). Това „видение на диафрагмата“ няма нищо общо с реалния живот на пациента.

Кератотопография или аберометрия

Повече за това в следващата глава.

Ултразвукова диагностика

Ултразвукова биометрия, А- и В-скенер.

Пахиметрия

Ултразвукова или оптична. Кардинален преглед. И окончателно. След това остава само разговор с пациента.

Най-значимите данни са пахиметричните данни в центъра. И дори не в центъра, а в точката, където дебелината на роговицата е минимална. Ако тази точка не е близо до центъра, а по-близо до долната периферия на роговицата, тогава това е косвен признак на кератоконус. Или увреждане на епитела на роговицата по време на изследването (ултразвукова пахиметрия, А-сканиране). В края на краищата епителът е с дебелина около 50 микрона и всяка вдлъбнатина или микроерозия може значително да изкриви пахиметричните данни.

При корекция на миопия най-дълбоката част от профила на лазерна аблация е в средата. И когато коригират хиперметропията, някои използват пахиметрия в областта на бъдещата бразда на роговицата, на 2,5–3 mm от центъра на роговицата. Роговицата е много по-дебела в периферията, отколкото в центъра. Изглежда възможно да се изчисли по-голяма дебелина на аблация. Не трябва да правя това. С лазерна корекция на хиперметропия създаваме профил на роговицата на псевдокератоконус с локална „изпъкналост” и прекомерно намаляване на дебелината на роговицата по периферията. Има твърде голям риск псевдокератоконусът да стане ятрогенен.

А сега за връзката между дебелината на роговицата и вътреочното налягане. Отново жонглиране с числа.

Ако вътреочното налягане (ВОН) е 23 mm Hg. Изкуство. (с нормално ниво до 21 mm Hg с пневмотонометрия) и дебелина на роговицата от 600 µm е нормална. Тъй като няколко mmHg. Изкуство. повишената "твърдост" (биомеханични свойства) на дебелата роговица добавя към истинското налягане. Тоест реалното налягане на човек не е 23, а приблизително 18 mmHg. Изкуство.

Ако IOP е 20 mm Hg. Изкуство. и дебелина на роговицата от 480 микрона означава повишено вътреочно налягане. Тъй като тънката роговица е твърде мека и се съпротивлява на въздушния тласък, който получава по време на тонометрия, с по-малка сила от средното око, за което всичко е предназначено (дебелината на роговицата в оптичния център е средно? 550 микрона).

Истинското IOP помага да се определи наскоро въведено офталмологично устройство - анализатор на биомеханичните свойства на роговицата.

Любопитни факти за диагностика

Често изправен пред пациенти, работещи на тъмно или, още по-лошо, живеещи в условия на полярна нощ, лекарят започва да обръща внимание на размера на зеницата на тъмно по време на прегледа. Ако диаметърът на зеницата на тъмно е значително по-голям от предвидената зона за лазерна аблация, това може да доведе до значително намаляване на зрението в здрач и невъзможност за изпълнение на работни задължения през нощта. И пациентът трябва да бъде предупреден за това преди лазерна корекция.

Вярно е, че съвременните алгоритми за лазерна аблация са намалили значително риска от подобни проблеми. При достатъчна дебелина е възможно да се образува много плоска преходна зона, т.е. много постепенен преход между мястото, където стромата на роговицата е била изпарена, и периферията, която не е засегната от лазерното излагане.

Когато преглежда човек с интелектуална работа или представител на „офисния планктон“, лекарят целенасочено започва да търси признаци на синдром на сухото око. Безценен диагностичен метод тук е тестът на Ширмер, предназначен да определи обема на сълзите. За да направите това, парчета филтърна индикаторна хартия се поставят зад долните клепачи и се оставят да седят там със затворени очи за 5 минути. Ако една сълза намокри 15 mm хартия или повече за 5 минути, резултатът от теста е добър и няма причина за безпокойство. 0 mm, 5 mm и 10 mm намокряне със сълзи на филтърната хартия показва различна тежест на симптома на сухото око.

За прогнозиране на удовлетвореността на пациентите от резултатите от лазерната корекция е важен и обемът на настаняване при пациенти с висока степен на миопия. Акомодационните способности в такива случаи често са отслабени, което може да причини проблеми със зрението наблизо след корекция, дори в млада възраст.

Няма смисъл да се изброяват всички подобни диагностични подробности тук, има специализирана литература за това. Но не трябва да ги забравяте.

Разговор с лекар

Лев Толстой в последната част на романа „Война и мир” има следните думи: „Докторът... според задълженията на лекарите смяташе за свой дълг да изглежда като човек, чиято всяка минута е ценна за страдащото човечество. .." Това е вярно. В днешно време този тип лекар често не е засегната поза, а естествено състояние, свързано с все по-голям поток от пациенти и случаи. Особено в офталмологията, особено в рефрактивната хирургия.

Извършвайки LASIK операция на понякога повече от тридесет пациенти на ден, лекарят започва да се чувства като работник на поточна линия. Да, всичко в този конвейер е дебъгвано и не се проваля, но не остава време за разговор с всеки пациент (всъщност това беше един от мотивите за написването на тази книга). Трябва да формулираме основните моменти от това, което трябва да знае конкретен пациент в кратка реч и да го изречем в лаф, след което да отговорим на възникналите въпроси. Ето няколко подобни мача, които предлагам на вашето внимание.

За пациент с лека до умерена миопия

Имате такава и такава степен на късогледство. Можете да си направите лазерна корекция и да премахнете цялото късогледство, което имате. Няма трудности. Всеки от нас обаче лекува по различен начин. И ако изцелението ви върви нетрадиционно, тогава 15 процента от късогледството, което имате сега, може да се върне. Ако това се случи и остатъчната миопия ви притеснява, тогава не по-рано от три месеца ще бъде възможно да направите втория етап на лазерна корекция (допълнителна корекция) и да премахнете тази остатъчна миопия. Не първия, но втория път ще имате визията, която ви обещахме. Каква визия ви обещаваме? Броят линии, които сега виждате с очила, ще се виждат и без очила. Това не е така, защото ще остане някакъв „минус“, а защото за вашия мозък този брой линии е сто процента. Ще имате такова зрение при условие, че спазвате всички ограничения, посочени в листовката. Основното ограничение е, че не можете да докосвате или търкате очите и клепачите си (по-правилно би било да се каже „избършете“, а не „търкайте“, но така е по-ясно). По-добре е да не докосвате дори бузата до окото. И трябва да спазвате тези изисквания в продължение на един месец. След това каквото искаш, но трябва да се грижиш за един месец.

Единствените очила, от които ще се нуждаете, са очилата за четене след четиридесет години. Не заради корекцията, просто очилата за четене са възрастова норма. Някакви въпроси?

За пациент с високо късогледство (особено късогледство над 8-10 диоптъра или дебелина на роговицата под 520 µm)

Имате силно късогледство. Можете да си направите лазерна корекция и да премахнете цялото късогледство, което имате. Въпреки това има вероятност част от късогледството да се върне. Всеки от нас лекува по различен начин. И ако лечението ви върви нетрадиционно, тогава 15-20 процента от късогледството, което имате сега, може да се върне през първия месец след корекцията. Възможно е също да има известна прогресия на миопията през целия живот. Ако остатъчната миопия ви притеснява, тогава не по-рано от три месеца ще бъде възможно да направите втория етап на лазерна корекция (допълнителна корекция) и да премахнете тази остатъчна миопия. Но ако дебелината на роговицата (а тя не е много голяма) не ви позволява да премахнете цялата остатъчна миопия, тогава тя може частично да остане. Никога няма да имате високо късогледство, но, да речем, -1,0 може да остане. При такова късогледство не е необходимо да носите очила през цялото време, но понякога може да се наложи да ги използвате (докато шофирате или гледате телевизия). Но след четиридесет години, когато всички си сложат очила за четене, вашето остатъчно късогледство ще ви позволи да не носите такива очила.

Ако няма остатъчна миопия, тогава след четиридесет години, разбира се, ще имате нужда от очила за четене. Очилата за четене са подходящи за възрастта на всеки.

Какво друго може да ви притеснява? Разстройство на тъмната адаптация. Мисля, че все още не се чувствате много комфортно в здрача и тъмнината? И след корекция тези усещания ще се засилят. На тъмно може да имате дъгови кръгове около източници на светлина, сливане на два близки източника на светлина, замъгляване и известна загуба на периферно зрение. Постепенно тези дефекти ще намалеят, но остатъчните ефекти могат да продължат през целия живот. В обикновения живот такива дефекти не пречат, просто трябва да разберете за тях преди корекция. Трудно е обаче да се каже кога ще можете да карате по тъмно.

Позволете ми да ви напомня, че ще трябва да спазвате всички ограничения, изброени в бележката. Основното ограничение е, че не можете да докосвате или търкате очите и клепачите си. По-добре е да не докосвате прекалено много бузата до окото. И трябва да спазвате тези изисквания в продължение на един месец. След това каквото искаш, но трябва да се грижиш за един месец. Някакви въпроси?

За пациент с висока степен на астигматизъм

Имате висока степен на астигматизъм. Астигматизмът е вродена неправилност на роговицата (прозрачната повърхност на окото, през която виждаме). Тоест хоризонтално имаш толкова много диоптри. А вертикално - толкова. Разликата между тях е толкова много диоптри. Използвайки лазерна корекция с „гаранция“, можете да премахнете 4 диоптъра. Ние ще премахнем почти целия ви астигматизъм. Но с годините (възрастта на пациента) тялото е свикнало с тази неравност и ще се опита да върне това, което е имало. По време на лечебния период той може частично да успее. Ако възникне частично връщане на астигматизма, тогава не по-рано от три месеца ще бъде възможно да се направи вторият етап на лазерна корекция (допълнителна корекция) и да се премахне този остатъчен астигматизъм. Но дори и след втория етап е възможен лек остатъчен астигматизъм. Това обаче няма да повлияе значително на зрителната острота.

В момента LASIK е най-безопасният от всички методи за хирургична корекция на астигматизма.

Каква визия ви обещаваме? Оптималният резултат е броят на линиите, които виждате в момента в очилата. След лазерна корекция ще можете да ги видите без очила. Може би един или два реда по-малко или повече.

Какво друго може да ви притеснява? Разстройство на тъмната адаптация. На тъмно може да имате дъгови кръгове около източници на светлина, сливане на два близки източника на светлина, замъгляване и известна загуба на периферно зрение. Постепенно тези дефекти ще намалеят, но остатъчните ефекти могат да останат за цял живот. В обикновения живот такива дефекти не пречат, просто трябва да разберете за тях преди корекция. Кога обаче ще можете да карате на тъмно, не мога да кажа.

Единствените очила, от които ще се нуждаете, са очилата за четене след четиридесет години. Не заради корекцията, просто очилата за четене са възрастова норма. Някакви въпроси?

За пациенти с далекогледство над +3,0 D

Имате такава и такава степен на далекогледство. Можете да си направите лазерна корекция. Но основната трудност при лазерната корекция на далекогледството е частичното връщане на диоптрите, които имате в момента. Вашата зрителна острота със сигурност ще се подобри, но е възможна остатъчна полза. Не са ви необходими очила, които да носите постоянно. Може би с течение на времето ще имате нужда от очила, когато шофирате кола и със сигурност рано или късно ще имате нужда от очила за четене. Особено след четиридесет години, когато се появява и възрастовото далекогледство.

Ако остатъчното далекогледство е достатъчно голямо, тогава ако роговицата е достатъчно дебела, не по-рано от три месеца ще бъде възможно да се извърши вторият етап на лазерна корекция. Но и след втория етап е възможно леко остатъчно далекогледство.

Обикновено при коригиране на миопията на пациента може да се обещае добро зрение в рамките на няколко часа. При коригиране на далекогледство, особено високо, като вашето, зрителната острота ще се възстанови постепенно. Първо, зрението наблизо ще се подобри. След това постепенно точката на ясно виждане ще започне да се отдалечава.

Позволете ми да ви напомня, че ще трябва да спазвате всички ограничения, изброени в бележката. Основното ограничение е, че не можете да докосвате или търкате очите и клепачите си. По-добре е да не докосвате прекалено много бузата до окото. И вие трябва да спазвате тези изисквания в продължение на един месец. След това каквото искаш, но трябва да се грижиш за един месец.

Въпроси от пациенти при разговор с лекар

Тези няколко стереотипни кратки речи, дадени по-горе, са много примерни и променливи. Те обаче съдържат основното обобщение на информацията, която пациентът трябва да знае преди операцията. Разбира се, след такова кратко съобщение мнозина започват да задават въпроси. Най-разнообразни и неочаквани. Пациентът е в стресова ситуация, не се държи съвсем адекватно и задава подходящи въпроси. Известно объркване на съзнанието затруднява възприемането от пациента, така че някои точки от съобщението са преувеличени, опростени колкото е възможно повече и частично повторени.

По-долу са отговорите на най-често задаваните въпроси от пациентите. Други лекари могат да говорят по различен начин и да отговарят на въпроси по различен начин, но всеки лекар има своя собствена мотивация, която не е насочена към увреждане на пациента.

Кога мога да нося контактни лещи?

Не по-рано от година. И ще ги понесете по-трудно, отколкото преди операцията. Контактните лещи ще трябва да се свалят по-често и препарати за изкуствена сълза (Oftagel, Systane и др.) ще трябва да се накапват периодично на курсове. Няма да е необходимо да носите лещи с диоптри (има изключения за много силно късогледство и далекогледство поради тънка роговица). Говорим за цветни контактни лещи за промяна на цвета на очите.

Ще почувствате сълзене на очите и фотофобия през първите три часа. Няма да имате време за визуален стрес. В бъдеще, според толерантността: уморен - отпочинал. Вярно е, че колкото повече зрителен стрес има, толкова по-голяма е вероятността от временна сухота в очите, преходна мъгла и периодично намаляване на зрението. Въпреки че зрителният стрес не влияе на крайния резултат, периодът на заздравяване може да се забави (ще отнеме повече време за накапване на капки). Няма нужда да се страхувате от това.

Кога можете да се върнете на работа?

Следващият ден. Но ако работата включва шофиране или трудни условия на работа (прах във въздуха, вредни изпарения, риск от нараняване на областта на очите и т.н.), тогава може да се наложи да бъдете освободен от работа (отпуск по болест „поради условия на труд“) . Трябва сами да оцените ситуацията, като вземете предвид всички ограничения. Трудно е да работите, не сте уверени в собствената си визия - отивате в клиниката на работното си място (или местоживеене) и „обвинявате“ клиниката за лазерна корекция. Идеалната ситуация е, ако клиниката, в която сте оперирани, може да ви издаде болничен лист. Няколко дни „отпуск по болест“ мисля, че ще са напълно достатъчни.

Колко дълго трябва да носите слънчеви очила?

Обикновено първите три часа, докато има фотофобия. Очилата са само за ваше удобство. Има и друг начин да ги използвате. Препоръчително е да спите в тях няколко нощи. Те ще ви предпазят от случайно разтриване на очите в съня ви. Някои клиники използват оклудер и други устройства за тази цел.

Но без домашни превръзки за очи! Самата превръзка може да премести роговичния капак!

Колко струва вторият етап?

Най-често е безплатно. Всяка клиника има свои собствени правила.

Кога ще може да се спортува?

Механичните въздействия върху очите трябва да се избягват в продължение на един месец. Съответно изключете колективните спортове (можете да ударите окото с топка и т.н.) и бойните изкуства. Препоръчително е да не изпитвате максимални силови натоварвания за един месец. Например, когато практикувате пауърлифтинг, бодибилдинг и вдигане на тежести, трябва да намалите теглото на оборудването, да увеличите броя на подходите и повторенията и да „работите за издръжливост“.

Ще летя до морето. Мога?

Мога. Препоръчително е да носите слънчеви очила (с UV защита), когато сте на открито. Не можете да се гмуркате (налягането на водния стълб е върху очите ви) и е по-добре да не плувате изобщо. За превантивни цели е по-добре да използвате препарати от изкуствена сълза.

Отивам доста далеч след корекцията.

Ако случайно потъркам окото си, какво трябва да направя?

Ако след случайно триене на окото усетите рязко влошаване на зрението, усещане за чуждо тяло в окото, сълзене и фотофобия, незабавно се свържете с най-близката клиника, която извършва лазерна корекция, или се обадете в тази, където сте направили операцията . Времето се отчита по часовника!

Какво трябва да направя, ако през първия месец получа нараняване на окото и почувствам рязко влошаване на зрението, фотофобия, лакримация и усещане за чуждо тяло в окото?

В продължение на отговора на предишния въпрос ще добавя следното. Професионална помощ при травматична дислокация на ламбо на роговицата трябва да бъде получена в рамките на следващите няколко часа или, в краен случай, в рамките на следващите няколко дни.

Самата медицинска процедура е доста проста. Повдигнете капака, изплакнете го и го преместете на място. За повече подробности вижте главата за усложненията на лазерната корекция.

Опасно ли е да правите лазерна корекция втори път?

Не. При извършване на първата корекция остава резерв от дебелина на роговицата, така че не се предвиждат затруднения. Просто трябва да следвате ограниченията, както първия път.

Ако имате много тънка роговица, вторият етап не е възможен.

Кога ще виждам добре след лазерна корекция на късогледство?

Обичайният отговор на такъв въпрос е следният.

„През първите три часа ще имате сълзене и фотофобия, така че през този период няма време за зрителна острота. До вечерта вече ще имате 60 процента зрителна острота. На следващата сутрин около 80%. И в рамките на един месец трябва да получите вашите сто процента.

Това не е съвсем вярно. При повечето пациенти всичко се случва много по-бързо и по-добре. За някои е по-дълго и по-лошо (тогава можем да говорим за втори етап). Но такъв отговор на въпроса според мен позволява на пациента да се настрои към правилното отношение към резултата от лазерната корекция.

Усложнения след лазерна корекция?

И те ми казаха...

LASIK е лазерна, повърхностна, амбулаторна хирургия. И затова, както всички операции, има усложнения.

LASIK е една от най-безопасните хирургични процедури в света.

По-голямата част от усложненията на LASIK могат да бъдат обърнати. Говорихме за някои от тях в предишната глава. Разбира се, пациентът трябва да бъде предупреден за това преди корекцията. Защото всичко, което лекарят казва след корекцията, се счита за извинение за собствения му непрофесионализъм.

Но има по-сериозни усложнения на LASIK, които намаляват зрителната острота. Вероятността да се появят е в пъти по-малка от един процент, но те съществуват.

Този нисък процент на усложнения е феноменален за хирургията. Ето защо не е обичайно да се говори за тези усложнения на пациентите, което, разбира се, поставя голяма тежест на отговорността върху раменете на хирурга. Има следните мнения по този въпрос.

Сред лекарите има мнение, че пациентът не трябва да знае всички нюанси на лечението, тъй като може да ги оцени неправилно и субективно. И той ще откаже лечение, обричайки се с много по-голяма вероятност на по-тъжна съдба. Да не говорим за необходимостта да се вдъхне оптимизъм на пациента, за да се създаде положителен емоционален фон за лечение. От правна гледна точка това е много несигурна позиция, тъй като според закона за защита на потребителите пациентът има право да знае всички нюанси.

От друга страна, здравноосигурителната система, която дойде при нас от Запада, принуждава лекаря срещу подпис да запознае пациента с възможните усложнения от хирургична операция. Там лекарят не толкова се бори за здравето и живота на пациента с всички налични методи, а по-скоро изпълнява алгоритъма, предписан му в този случай от застрахователните компании. Той само се опитва да защити себе си и застрахователната компания от съдебните искове на пациента. Това е цената за високите заплати на здравните работници. Точно както липсата на шедьоври е цената, която трябва да се плати за големите бюджети на холивудските филми. Така стигнахме до тази система. Засега само в ексимер лазер и козметична хирургия.

Рефрактивните хирурзи не скриха усложненията на лазерната корекция, но и не ги рекламираха, опитвайки се да оправдаят рекламните обещания със своя професионализъм. Сега обаче дори медицинският мениджмънт стига до необходимостта от по-широко обхващане на тези проблеми. Защото отговорът на мълчанието беше необузданото нарастване на слуховете за опасностите от LASIK. Просто погледнете форумите в интернет за лазерна корекция. Смес от невежество и предразсъдъци. Вярно, сега се появиха няколко професионални уебсайта, които обясняват и отговарят на въпроси от бъдещи пациенти.

Общественото мнение е инертно и ако нарастването на недоверието към лазерната хирургия не бъде прекъснато сега, тогава ще бъде трудно да се оправдае по-късно. Надявам се, че тази книга ще помогне за обективна оценка на възможностите на ексимерната лазерна хирургия и ще определи нейното място в предоставянето на медицински услуги.

Усложнения на PRK

Има различни класификации на усложненията. По време на поява, по причина на възникване, по локализация. Очевидно в тази книга най-подходящата класификация се основава на степента на влияние върху резултата от лазерната корекция.

забавена реепителизация;

филаментозна епителиокератопатия;

оток на роговицата;

алергии към използвани лекарства;

сухота в очите (лека форма).

Усложнения, които изискват интензивно медикаментозно лечение за отстраняването им, а понякога и повторна намеса за отстраняване на последствията:

обостряне на херпетичен кератит;

синдром на сухото око (тежка степен);

помътняване на роговицата (с други думи, замъгляване, субепителна фиброплазия или флер) (леко);

бактериален кератит.

непълно отстраняване на епитела;

децентрация на зоната на аблация;

недостатъчна корекция;

хиперкорекция на миопия;

регресия на пречупващия ефект;

помътняване на роговицата (с други думи, замъгляване, субепителна фиброплазия или флер) (тежка степен).

Усложнения на LASIK

Усложнения, които влошават (удължават, създават дискомфорт) лечебния период, но не влияят на крайния резултат от корекцията:

увреждане на епитела на роговицата от спекулум на клепача или по време на маркиране;

временна птоза (известно увисване на клепача);

токсичен ефект върху епитела на багрилото или оцветяване на субфлапното пространство след маркиране;

отломки (остатъци от тъкан, изпарени от лазера под клапата, невидими за пациента и разтварящи се с течение на времето);

врастване на епител под клапата (без да причинява намалено зрение или дискомфорт);

увреждане на епителния слой по време на образуването на клапа;

маргинална или частична кератомалация (резорбция) на ламбото;

синдром на сухото око (лека форма).

Усложнения, които изискват интензивно медикаментозно лечение за отстраняването им и понякога многократна намеса за отстраняване на последствията, са кератитите.

Усложнения, които изискват повторна намеса за елиминиране:

неправилно поставяне на клапата;

децентрация на оптичната зона на лазерна аблация;

недостатъчна корекция;

хиперкорекция;

прибиране на ръба на капака;

изместване на клапата;

врастване на епител под клапата (причиняващо намалено зрение и дискомфорт);

отломки (ако са в центъра на оптичната зона и засягат зрителната острота).

Усложнения, при които се използват други методи на лечение:

некачествено изрязване на ламбото (децентрирано, непълно, тънко, разкъсано, дребно, със стрии, пълно изрязване на ламбото);

травматично увреждане на клапата (разкъсване или разкъсване на клапата);

синдром на сухото око (хронична форма).

Няколко думи за онези усложнения, които могат да бъдат елиминирани чрез повторна намеса.

Отломки и врастване на епител под клапата

По време на процеса на лазерна аблация, тоест изпаряването на роговичното вещество, се образуват малки частици, повечето от които се разнасят във въздуха. Ето откъде идва миризмата на „изгоряло“. Но малко количество от тези частици се утаяват обратно върху роговицата. Разбира се, роговицата се измива, но някои продукти за лазерна аблация, заедно с отлепените мейбомиеви жлези (жлези по ръбовете на клепачите), талк от ръкавиците на хирурга и др., могат да останат под роговичното ламбо. Този „боклук“ се нарича отломки. Най-често не засяга зрението по никакъв начин и не притеснява пациента и постепенно отзвучава. Ако отломките са достатъчно големи, разположени са близо до центъра на оптичната зона на роговицата и пациентът ги забелязва като петънце в зрителното поле, тогава подклапното пространство се промива и клапата се препозиционира. Нищо специално. Същото се прави, когато епителът (повърхностният клетъчен слой на роговицата) расте под клапата.

Врастването възниква поради недостатъчно прилепване на роговичното ламбо, неговите неравни ръбове или поради навлизане на клетки под ламбото по време на операция. Клетките, уловени по време на операция, се разтварят сами. Епителът, който расте под ръба на роговицата, има връзка с основния слой и получава постоянно презареждане. Следователно може да расте доста далеч. Това причинява локално повдигане на клапата, усещане за чуждо тяло в пациента и промяна в рефракцията към увеличаване на астигматизма. Няма нужда да се коригира допълнително този астигматизъм. Когато това врастване бъде премахнато, по-голямата част от астигматизма също ще изчезне. Но рецидивът е напълно възможен. Факт е, че под операционен микроскоп епителът е почти невидим. Следователно е доста трудно да се премахне всичко. Съществуват различни техники за изключване на рецидив, по-специално използването на багрила (постоянно оцветяване на цялото пространство под клапата), измиване на пространството под клапата (интерфейс) със слаб разтвор на дексаметазон и старателно почистване на мястото на врастване. На мястото на врастване на епитела е необходимо да се деепителизира малка част от роговицата. Ръбът на клапата не трябва да е разкъсан, а гладък и следователно да приляга по-плътно към леглото на роговицата.

Неправилно поставяне, прибиране на ръба или разместване на клапата

Ако хирургът няма достатъчно опит, клапата може да бъде поставена неправилно (неравномерно, неравномерно). Или пациентът може случайно да докосне клепача и да прибере или измести ръба на капака на роговицата. В такива случаи се извършва и преинсталация.

Лошо качество на изрязване на капака

Ако ламбото е с лошо качество, се преценява възможността за лазерна аблация. Ако е изложена достатъчна площ от леглото на роговицата, можете да продължите както обикновено. Ако няма достатъчно място, клапата се поставя внимателно на място (можете да поставите контактна леща отгоре за няколко дни за фиксиране) и след 3-6 месеца се прави нов разрез и нова корекция. Всичко това се отнася за децентрализирани, непълни, тънки, скъсани (отвор на дъното и други опции), малки клапи и пълно изрязани клапи.

Стрийното ламбо е ламбо, което има гънки. Гънките могат да се появят както поради нестандартна работа на микрокератома или особеностите на състоянието на роговицата, така и поради механични ефекти върху окото през първите дни. Ако клапата е била преместена от мястото си, тогава, разбира се, тя трябва да бъде преместена, но остатъците от гънките (стриите) ще останат. Стриите могат да доведат до намаляване на качеството на зрението поради аберации (повече за това в следващата глава). Вторият етап на лазерна корекция ще помогне за подобряване на ситуацията.

Децентрация на оптичната зона на лазерна аблация.

Недостатъчна корекция. Хиперкорекция

Всеки е чувал за нанотехнологиите. Учените създават чудеса, като манипулират вещества на молекулярно ниво. Необходими са супер апарати, за да работят в такъв миниатюрен мащаб. Нанотехнологиите отварят пътя към бъдещето на човечеството.

Но при извършване на лазерна корекция е необходимо да се изпари роговицата с точност до 1000 нанометра. И за целта се използва апаратура, близка по сложност до космическите кораби. Ето защо точността на ексимерния лазер се проверява няколко пъти на ден - извършва се калибриране.

И все пак такава точност не е достатъчна. Всеки човек е твърде индивидуален. Има няколко хипотези, които обясняват случайните малки несъответствия между планираните и получените резултати от лазерната корекция.

Например, хидратацията в човешката тъкан варира в доста широк диапазон. Вие сами знаете за това. Лицата на някои хора може да се подуят след сън. До вечерта краката ви може да се подуят, особено за тези, които цял ден стоят на едно място. По-лошо от това. Един човек има отпусната конституция, тъканите са наситени с вода, а другият има суха, слаба конституция и почти никога не изпитва оток. И роговицата на всеки е различна. А водата поглъща ултравиолетовото лъчение, включително ултравиолетовия ексимерен лазер. Следователно, при една и съща изчислена доза лазерно лъчение, човек с разхлабена, водниста роговица може да изпита недостатъчна корекция, тъй като водата ще „изяде“ много. А при човек с ниска плътност на водата в роговицата може да възникне хиперкорекция, изпарявайки повече микрометри дебелина от планираното.

Или има например научни трудове, които доказват на хистологично ниво разликата в реакцията на роговицата към LASIK. При оформяне на роговично ламбо и изпаряване на роговичната тъкан се отстраняват част от съединителнотъканните микрофибри - колагенови фибрили (от които се състои предимно роговицата). Някои от останалите фибрили, загубили едно от местата си на закрепване, се свиват и удебеляват. Този процес има центробежен характер и може да доведе до леко, 1-2 микрона, удебеляване на периферията на роговицата, което почти няма ефект върху нейната кривина. почти. Невъзможно е да се предвиди степента на това влияние и тежестта на този процес поотделно във всеки отделен случай.

Това са само няколко хипотези, които се опитват да обяснят вероятността от възникване на недостатъчна или свръхкорекция. Има още много такива хипотези.

На практика обаче такива усложнения са изключително редки и ако се появят, те няма да съсипят остатъка от живота ви. Вашето зрение ще се подобри след корекция във всеки случай. И вторият етап на лазерна корекция ще ви помогне да постигнете 100% резултат.

Що се отнася до децентрацията, много зависи от тънкостите на извършените диагностични манипулации и индивидуалните характеристики на местоположението на оптичната ос на окото. Появата в ексимерните лазери на системи за проследяване на позицията на очната ябълка и нови аберометри с функцията да определят не само центъра на зеницата и центъра на роговицата, но и локализацията на оптичната ос почти доведе до елиминиране на възможност за почти пълно децентриране.

Децентрирането се коригира най-добре с ексимерен лазер, който може да елиминира аберации от по-висок порядък.

Сухо око (хронично)

Изглежда като дребно нещо. Но това малко нещо понякога причинява много проблеми. Не е чудно, че толкова много офталмолози търсят решение на този проблем през последните пет години.

Има много причини за синдрома на сухото око. Екология, въздух от климатици, стрес, повишена сухота на въздуха в помещенията, работа на компютър и, разбира се, повишен зрителен стрес.

При продължителна зрителна концентрация, независимо дали кара кола или гледа телевизия, човек всъщност мига по-рядко. Така е замислила природата. И това състояние на „изсушаване“ на окото и намаляване на производството на сълзи става хронично. И тогава има въздух. И тогава има лазерна корекция, която донякъде нарушава нервната регулация на производството на сълзи. Временно. Но ако сте имали синдром на сухото око преди корекцията, той няма да изчезне дори след това. И за известно време ще се засили.

Ще трябва да поставите препарати за изкуствена сълза, за щастие пристрастяването към тях не се развива (но все пак се опитайте да правите повече почивки, когато ги използвате).

Кератит

Кератитът е възпаление на роговицата, придружено от болка, намалено зрение, силна фотофобия и лакримация. Кератитът може да бъде травматичен, бактериален, вирусен, невротрофичен и с неизвестна етиология (причина). Подобно на много други заболявания, никой не е имунизиран от кератит. Може да възникне в тези:

който носи контактни лещи;

който има грип;

който беше издухан;

кой има боклук в очите;

който има зъбобол;

който има синузит;

които се намокриха в дъжда или замръзнаха в студа.

В академичен план етиологичните фактори за развитието на кератит се делят на общи и локални. Честите причини, които могат да причинят кератит, включват настинки (остри респираторни инфекции, ARVI), заболявания на параназалните синуси, кариес, туберкулоза, сифилис и др. Местните причини за кератит са конюнктивит, малки чужди тела на роговицата, неправилно използване на контактни лещи, травма и др.

След лазерна корекция на очите има слабо място и всяка инфекция в тялото може да отключи развитието на кератит. Основното нещо е да се диагностицира кератитът навреме и да се лекува добре. Следователно, преди корекция е необходимо да се подложи на общ кръвен тест, RW, Hbs Ag, HIV. Препоръчително е да се консултирате със зъболекар, отоларинголог и др. При наличие на бавни хронични заболявания (от хроничен пиелонефрит до стоматит), пациентът трябва да предупреди хирурга за тях и, ако е необходимо, да проведе превантивно лечение.

Кератитът, възникнал непосредствено след лазерна корекция, се лекува с капки и таблетки и няма последствия за зрението. Обикновено. Но има и изключения.

Херпесният и гъбичният кератит са трудни за лечение. Ако преди сте имали херпесен кератит и планирате да се подложите на лазерна корекция, предупредете Вашия лекар и започнете превантивно лечение в навечерието на операцията. Херпесният вирус, веднъж установен в тялото ни, почти никога не го напуска. В края на краищата, настинката на устните може да бъде само инфекция, предадена от някого за първи път. И вторият път, и всички останали пъти, често това е просто обостряне на заболяването поради намален имунитет. Същото се случва и с окото - ултравиолетовата светлина от лазер може да активира херпесния вирус, който е бил латентен в миналото огнище на възпаление в роговицата. В такива случаи лазерната корекция трябва да се извърши под прикритието на подходящи лекарства (минимум).

Що се отнася до лечението на гъбични инфекции, в допълнение към стандартното лечение не трябва да се пренебрегват съвременните лекарства за обща противогъбична терапия (например флукостат). Неоценима помощ при ранната диагностика може да окаже самият пациент, който своевременно призна наличието на хронични гъбични заболявания, които могат да бъдат локализирани във всяка част на тялото (отомикоза, микоза на краката и др.).

Усложнения на LASIK, които могат значително и необратимо да намалят зрението

Сега по-подробно за тези усложнения на LASIK, които могат необратимо да намалят зрението. Вероятността всяка от тях да се появи се измерва в десети и стотни от процента, а вероятността от необратима загуба на зрението е още по-малка. Но тази възможност съществува.

Травматично нараняване на клапата

Сериозните травматични наранявания след LASIK са изключително редки. През първия месец след LASIK пациентите се опитват да се придържат към ограниченията и да избягват дори лек допир около очите. Като правило те успяват.

В световната офталмологична научна литература има описания на загуба на роговично ламбо поради нараняване. Разбира се, спешна хоспитализация е показана за пациент, който е загубил капа на роговицата. Такава обширна рана на роговицата заздравява дълго време и е болезнена. След края на дълъг лечебен процес такъв пациент има големи диоптри "плюс" - индуцирана или по-скоро ятрогенна хиперметропия. И сериозно намаляване на качеството на зрението. По-нататъшното лечение се състои в имплантиране на пациента вместо (или заедно, т.е. факични ВОЛ) с вътреочна леща (изкуствена леща, ВОЛ). Вътреочната леща е подбрана така, че да покрие възникналия дефицит в диоптрите и да елиминира ятрогенното далекогледство. Подобна операция се извършва при операция на катаракта. Това, разбира се, е коремна операция. Но това е изход от ситуацията в случай на загуба на капа на роговицата.

Дифузен ламеларен кератит (DLK)

Кератитът вече беше обсъден по-горе, но DLK трябва да се отдели в отделна група.

Дифузният ламеларен кератит (ДЛК) е коварен с това, че никой не знае надеждно причината за появата му и не може да го предвиди и предотврати. На 2-4-ия ден след LASIK се появява лек дискомфорт, придружен от известна загуба на зрението и мъгла в едното око. След това започва постепенното прогресиране на тези симптоми.

Много пациенти идват за лазерна корекция от населени места, понякога и отдалечени. Няма нужда да бързате да се върнете назад. Дори ако Вашият лекар Ви позволи. Останете близо до клиниката, където сте направили LASIK за около седмица. И за всички неприятни симптоми се консултирайте с лекар.

Ако DLK не се лекува навреме с интензивни курсове на хормонална терапия, тогава можете да загубите няколко линии на зрителна острота. Доста трудно е без последствия да се отстрани развилото се помътняване под капака на роговицата в оптичния център на роговицата.

За DLK е необходимо да се влива дексаметазон (за предпочитане офтан-дексаметазон) или 1% преднизолон ацетат в окото 4-6 пъти на ден (понякога на всеки час). Същият дексаметазон трябва да се прилага под конюнктивата. Понякога е показана дори обща хормонална терапия. В специализирана клиника е възможно еднократно изплакване с дексаметазон под капака на роговицата.

За профилактика на ДЛК засега има само един съвет - преди лазерната корекция и след нея е препоръчително алергиците да приемат профилактично антихистамини (Кестин, Зиртек, Ериус, Кларитин, Лоратадин и др.). 10–14 дни.

Има предположения, че причината за DLK може да са отломки, микрокератомен лубрикант или талк от ръкавиците на хирурга, които са попаднали под клапата по време на LASIK, но не е открита пряка връзка с тези фактори. Въпреки това е по-добре хирургът да играе на сигурно и да не поема рискове.

Аберации

Представата за окото като перфектно оптично устройство придобиваме от училище, когато изучаваме раздела по физика „Оптика“. При изучаване на съответните науки във висши или средни специализирани учебни заведения тази идея за окото се консолидира, придобивайки допълнителна информация. Следователно твърдението на С.Н. Федоров, че окото е несъвършен инструмент и задачата на офталмолога е да го подобри, дълго време се възприемаше със скептицизъм от много лекари.

Какво е лазерната корекция, ако не подобряването на грешките на природата? Грешките на природата тук включват късогледство, далекогледство и астигматизъм. И не само. Оптиците знаят за това отдавна. Те знаеха, че при проектирането дори на най-простия телескоп е необходимо не само да се фокусира оптичната система в една точка (за да се изключи късогледство, далекогледство и астигматизъм на телескопа), но и да се гарантира качеството на полученото изображение. Лещите, от които се прави телескопът, трябва да са от добро стъкло, почти идеална форма и с добре завършена повърхност. В противен случай изображението ще бъде неясно, изкривено и замъглено. Тогава започна проучването аберации– най-малката грапавост и неравномерност на пречупване. И с появата на устройства за идентифициране и измерване на очни аберации, ново измерение навлезе в офталмологията - аберометрията.

Аберациите могат да бъдат от различен порядък. Най-простите и най-известните аберации всъщност са късогледство, далекогледство и астигматизъм. Те се наричат ​​дефокус или аберации от втори, по-нисък порядък. Аберациите от най-висок порядък са същата грапавост и неравномерност на пречупване, които вече бяха споменати по-горе.

Аберациите от по-висок порядък също се разделят на няколко порядъка. Общоприето е, че качеството на зрението се влияе от аберации главно до седми ред. За по-лесно възприемане има набор от полиноми на Zernike, които показват типовете монохроматични аберации като триизмерен модел на неравномерност на пречупване. Набор от тези полиноми може повече или по-малко точно да покаже всяка неравномерност в пречупването на окото.

Откъде идват аберациите?

Всеки ги има. Те изграждат индивидуалната рефрактивна карта на окото. Съвременните устройства откриват аберации от по-висок порядък, които по някакъв начин влияят на качеството на зрението, при 15% от хората. Но всеки има индивидуални характеристики на пречупване.

Доставчици на аберации са роговицата и лещата.

Причините за аберациите могат да бъдат:

вродена аномалия (много малки неравности, които имат малък ефект върху зрението, лентиконус);

травма на роговицата (белегът на роговицата стяга околната тъкан, лишавайки роговицата от сферичност);

хирургия (радиална кератотомия, отстраняване на лещата чрез разрез на роговицата, лазерна корекция, термокератопластика и други операции на роговицата);

заболявания на роговицата (последици от кератит, катаракта, кератоконус, кератоглобус).

Причината офталмолозите да обръщат внимание на аберациите е офталмологичната хирургия. Пренебрегвайки аберациите и без да отчита тяхното въздействие върху качеството на зрението, офталмологията съществува доста дълго време. Преди това само производителите на телескопи, телескопи и микроскопи изучаваха аберациите и се бореха срещу тяхното негативно влияние.

Операциите на роговицата или лещата (което означава разрез на роговицата) увеличават аберациите от по-висок порядък с няколко порядъка, което понякога може да доведе до намаляване на следоперативната зрителна острота. Следователно широкото въвеждане на имплантиране на изкуствени лещи, кератотомия и лазерна корекция в офталмологичната практика допринесе за развитието на диагностично оборудване: появиха се кератотопографи, които анализират рефрактивната карта на роговицата, а сега и аберометри, които анализират целия вълнов фронт от предната повърхност на роговица към ретината.

Аберации, причинени от LASIK

Чрез коригиране на дефокуса (миопия, далекогледство), рефрактивният хирург добавя аберации от висок порядък на пациента.

Образуването на капа на роговицата чрез микрокератом води до увеличаване на аберациите от по-висок порядък.

Усложненията по време на LASIK водят до увеличаване на аберациите от по-висок порядък.

Лечебният процес води до увеличаване на аберациите от по-висок порядък.

Борба с аберациите, предизвикани от LASIK

Не беше възможно да се премахнат микрограпавините и неравностите с помощта на ексимерен лазер с прорезен лъч. Беше изобретено и пуснато в производство устройство с възможност за точкова аблация, тоест диаметърът на лазерния лъч при някои модели е по-малък от милиметър. Използвайки полиномите на Зернике, бяха приложени на практика компютърни програми, които правят възможно автоматичното преобразуване на индивидуална карта на пречупване, получена от аберометър в лазерна инсталация, в алгоритъм, който контролира лъча, елиминирайки не само остатъчното разфокусиране, но и аберации от по-висок порядък. Полиномите на Zernike се превръщат в набор от инструменти, всеки от които е предназначен да премахне специфичен компонент в аберационния комплекс. Като дърводелец, рендето е за изравняване, длетото е за вдълбочаване, трионът е за разделяне, брадвата е за цепене. Не е толкова просто, разбира се. Точно както брадвата може да има не едно, а десет приложения, полиномът е предназначен да премахва пространствено доста сложни форми. Но основният принцип е ясен.

При извършване на такава персонализирана лазерна аблация, роговицата трябва да се доближава по форма до нивото на оптически идеална сфера.

Супер визия

След персонализирана лазерна корекция някои пациенти постигнаха зрителна острота над 1,0. Пациентите виждаха не само десет реда, но и единадесет, дванадесет и дори повече. Това явление е наречено „надзор“.

В научните среди се разгоря едва ли не дискусия за нарушаването на човешките права. Колко правилно е да дадете на човек твърде добро зрение, защото той ще види недостатъци по лицата на близките си, ще започне да различава всеки пиксел на екрана на компютъра и телевизора и ще страда от излишък на визуална информация. Доста научен подход. Може би този дебат ще бъде актуален след няколко години.

Паралелно с този спор обаче се появиха и търговски предложения. Рекламите на клиниките Excimer обещаваха супер зрение за всички. Но супер визията не е предвидима! Някои пациенти ще успеят, но десетки други не. В крайна сметка способността за наблюдение се определя от размера на фотодетекторите на окото, същите тези конуси на ретината. Колкото по-малък е конусът и колкото по-голяма е плътността му в макулата, толкова по-малък обект може да види човек. В допълнение, ефектът на всеки тип аберация от по-висок порядък върху зрението все още не е достатъчно проучен. Следователно търговското предложение за супервизия под формата на superLASIK (виж по-горе) е неправилно. Можем да говорим само за персонализирана лазерна корекция.

Ефектът на аберациите върху зрението

По време на Студената война между СССР и САЩ научният и военно-промишленият шпионаж се превърнаха в една от най-важните области на работа на разузнавателните служби на двете страни. Когато новият съветски изтребител МиГ демонстрира в местните войни явно предимство на техническите си характеристики пред вражеските самолети, американското разузнаване направи всичко възможно да завладее секретните разработки на конструкторското бюро на Артем Микоян. В крайна сметка успяха да получат почти цял МиГ.

Едно от предимствата на МиГ пред американските му аналози е неговата маневреност и скорост, дължащи се на изключително ниското съпротивление на въздуха по време на полет по това време. Въздухът сякаш нямаше никакво съпротивление на корпуса на самолета, плавно течеше около контура му.

За да постигнат този ефект, американските авиоконструктори се опитаха да направят повърхността на своите самолети идеално гладка, равна и опростена. Представете си изненадата им, когато видяха неравната грапава повърхност на МиГ със стърчащи глави от „нитове и болтове“. Тайната на обтекаемостта на руския самолет се оказа проста и гениална. Всички тези грапавини по време на полета създадоха нещо като въздушна възглавница около корпуса на самолета, което позволява съпротивлението на въздуха да бъде намалено доколкото е възможно.

Може би това е мит или легенда на конструкторите на самолети, но тази аналогия отлично илюстрира отношението на офталмолозите към аберациите от най-висок порядък. Факт е, че възгледите на офталмолозите по въпроса за влиянието на аберациите върху зрението през последните десет години са претърпели известна еволюция, подобно на еволюцията на американските дизайнери по отношение на характеристиките на повърхността на самолета.

Както бе споменато по-горе, офталмолозите обърнаха голямо внимание на проблема с аберациите, главно поради влошаването на качеството на зрението след корнеорефрактивни операции. Пациентите виждат необходимия брой линии, но се оплакват от намалена тъмна адаптация, изкривяване и замъгляване на границите на видимите обекти. Имаше и такива, чиято зрителна острота с практически нулева рефракция (т.е. липса на късогледство и далекогледство) беше с 1-2 реда по-малко от нивото, което имаха с очила преди корекцията. Не е изненадващо, че отношението към аберациите беше чисто негативно, като придобита или вродена патология. Именно това отношение предизвика надпреварата за идеална сферичност на роговицата и супер зрение.

Сега мнението на офталмолозите се променя. Първият знак беше легендарният офталмохирург Паликарис (световноизвестен рефрактивен хирург и един от основателите на лазерната корекция). През 2001 г. в Кан той предполага, че във всеки човек, в допълнение към параметрите на очите, записани с помощта на съвременни инструменти, има и „динамичен зрителен фактор“. Времето ще покаже до какво ще доведат по-нататъшните изследвания в тази област. Едно е сигурно: аберациите могат както да намалят, така и да увеличат зрителната острота.

Може би по-нататъшното изследване на „динамичния визуален фактор“ ще се основава на следната хипотеза.

LASIK води до увеличаване на аберациите от по-висок порядък. Може да не е напълно правилно да се стеснят тези аберации до седем порядъка от гледна точка на научни изследвания. Това, което има значение тук, е разликата в оптичната плътност в зоната на интерфейса (пространството на сублапата) и грапавостта на получената повърхност на корнеалното легло и лечебните процеси (ремодулация на формата на роговицата, тракция на увредени фибрили, неравности на епителен слой и др.). Всичко това, съчетано с други аберации, води до замъглено фокусиране върху ретината и появата на няколко образа. Мозъкът, използвайки механизма на акомодация, избира от всички представени образи най-ясния и удовлетворяващ за даден период от време (принципа на мултифокалността). Индивидуалните характеристики на адаптацията на мозъка към променливостта на полученото изображение ще бъдат „динамичният визуален фактор“, от който зависи дали даден набор от аберации ще подобри зрението на даден човек или ще намали качеството му. А това вече е свързано с баланса на съзнанието и подсъзнанието, психомоторните характеристики, интелекта, психологическия статус...

От джунглата на предположенията до конкретни въпроси. Какво представляват аберациите?

Хроматичен, астигматизъм на наклонени лъчи, кома и др. Всички те заедно образуват образ на околния свят върху ретината, чието възприемане е строго индивидуално за всеки човек. Всеки от нас наистина вижда света само по свой начин. Само пълната слепота може да бъде еднаква за всички.

Ето няколко вида аберации от по-висок порядък.

1. Сферична аберация. Светлината, преминаваща през периферията на двойноизпъкнала леща, се пречупва повече, отколкото в центъра. Основният „доставчик” на сферична аберация в окото е лещата и на второ място роговицата. Колкото по-широка е зеницата, т.е. колкото по-голяма част от лещата участва в зрителния акт, толкова по-забележима е сферичната аберация. В рефрактивната хирургия сферичната аберация най-често предизвиква:

изкуствена леща;

лазерна термокератопластика.

2. Аберации на ъглите на наклона на оптичните лъчи. Асферичност на пречупващите повърхности. Представлява несъответствие между центровете на изображения на светещи точки, разположени извън оста на оптичната система. Те са разделени на аберации на големи ъгли на наклон (астигматизъм на наклонени лъчи) и малки ъгли на наклон (кома).

Комата няма нищо общо с познатата диагноза на реаниматорите. Неговият аберометричен модел е подобен на кръг, разположен в оптичния център на роговицата и разделен с линия на две равни половини. Едната половина има висока оптична мощност, а другата половина има ниска оптична мощност. При такава аберация човек вижда светеща точка като запетая. Когато описват обекти, хората с такова отклонение използват думите "опашка", "сянка", "допълнителен контур", "двойно виждане". Посоката на тези оптични ефекти (аберационният меридиан) може да бъде различна. Причината за кома може да бъде вроден или придобит дисбаланс на оптичната система на окото. Оптичната ос (върху която е фокусът на лещата) на роговицата не съвпада с оста на лещата и цялата оптична система не е фокусирана в центъра на ретината, в макулата. Комата може също да бъде един от компонентите на рефракционната неравномерност при кератоконус. По време на LASIK може да се появи кома в резултат на децентриране на зоната на лазерна аблация или лечебните характеристики на роговицата по време на лазерна корекция на далекогледство.

3. Изкривяване - нарушаване на геометричното сходство между обект и неговото изображение - изкривяване. Точки от обект на различно разстояние от оптичната ос се изобразяват с различни увеличения.

Лазерната корекция не е монополист в коригирането на аберации. Вече са разработени изкуствени лещи и контактни лещи, които компенсират някои видове аберации от по-висок порядък.

Екскурзия в офталмологичната класификация на аберациите

Аберациите се разделят на три основни групи:

дифракция;

хроматичен;

едноцветен.

ДифракцияАберациите се появяват, когато лъч светлина преминава близо до непрозрачен обект. Светлинната вълна се отклонява от посоката си, преминавайки близо до ясна граница между прозрачна среда (въздух) и непрозрачна среда. В окото тази непрозрачна среда е ирисът. Тази част от светлинния лъч, която преминава не в центъра на зеницата, а в нейния ръб, се отклонява, което води до разсейване на светлината по периферията.

Хроматиченаберациите възникват поради следното оптично явление. Слънчевата светлина, както вече споменахме, се състои от светлинни вълни с много различни дължини на вълната. Видимата светлина варира от виолетови лъчи с къса дължина на вълната до червени лъчи с дълга дължина на вълната. Помните ли римата за броене за запомняне на спектъра на видимата светлина - цветовете на дъгата?

« ДА СЕвсеки Оловец ииска чне, Жде сотива fезан."

ДА СЕчервен, Одиапазон, ижълт, чзелено, Жсин, ссин, fлилаво

Всеки от тези видове лъчи има свой собствен индекс на пречупване. Всеки цвят се пречупва по различен начин в роговицата и лещата. Грубо казано, изображението на сините и зелените части на обекта се фокусира от ретината на еметрона и червените части зад него. В резултат на това изображението на цветен обект върху ретината се оказва по-размазано от черно-бялото. Именно върху ефекта, свързан с хроматичната аберация, се основава триизмерното видео.

Едноцветенвсъщност аберациите са основният предмет на изследване за рефрактивните хирурзи. Именно монохроматичните аберации се делят на аберации от по-висок и от по-нисък ред. Монохроматични аберации от нисък порядък: миопия, далекогледство и астигматизъм. Монохроматични аберации от по-висок порядък: сферична аберация, кома, астигматизъм на наклонения лъч, кривина на полето, изкривяване, неправилни аберации.

За да се опише комплекс от монохроматични аберации от по-висок порядък, се използват полиноми на математическия формализъм на Zernike (Zernike). Добре е те да са близки до нула и средноквадратичното отклонение на вълновия фронт RMS (средноквадратично) е по-малко от 1/14 от дължината на вълната или равно на 0,038 μm (критерий на Марешал). Това обаче са тънкостите на рефрактивната хирургия.

Стандартната таблица на полиномите на Zernike е вид набор от триизмерни илюстрации на аберации до седми ред: дефокус, астигматизъм, астигматизъм на наклонен лъч, кома, сферична аберация, трилистник, четирилистник и така нататък, до осмолистник (трилистник, тетрафолио, пентафолио, хексафолио...). „Трилистниците“ представляват от три до осем равномерни сектора на кръг с повишена оптична сила. Появата им може да бъде свързана с главните центростремителни посоки на фибрилите на стромата, един вид укрепващи ребра на роговицата.

Аберационният модел на окото е много динамичен. Монохроматичните аберации маскират хроматичните. Когато зеницата се разшири в по-тъмна стая, сферичните аберации се увеличават, но дифракционните аберации намаляват и обратно. С свързаното с възрастта намаляване на акомодационните способности, аберациите от по-висок порядък, които преди са били стимул и са повишавали точността на акомодацията, започват да намаляват качеството на зрението. Ето защо в момента е трудно да се определи значението на положителните и отрицателните ефекти на всеки тип аберация върху зрението на всеки човек.

Ролята на аберометрията (с функция кератотопография) в предоперативния преглед

За това вече всичко е казано. Въз основа на данните от аберометрията се съставя индивидуална карта на вълновия фронт, въз основа на параметрите на която се извършва персонализирана лазерна корекция. При повечето пациенти нивото на аберации от по-висок порядък е, меко казано, много малко. И няма нужда да използвате персонализирана лазерна аблация. Данните от авторефрактокератометрията са достатъчни. Но това не означава, че не трябва да се стремите към персонализация. В крайна сметка, ако имате аберации, те могат да бъдат идентифицирани само с аберометрия. И с корекция е по-вероятно да получите по-добра зрителна острота, отколкото някога сте имали с очила или дори контактни лещи.

Ориз. 17.

Анализатор на вълновия фронт на очите (аберометър с функция за кератотопография). Същността на кератотопографията е следната. Светещи концентрични кръгове се проектират върху предната повърхност на роговицата (диск на Placido) б)и отражението им се снима от апарата (А). Въз основа на разликата между параметрите на проектираните и отразените кръгове, устройството изчислява кривината на роговицата в 10 000 точки и генерира рефракционна „карта“

Персонализирана лазерна аблация се извършва и за допълнителна корекция, за корекция след други операции и при тънки роговици.

Що се отнася до диагнозата като такава, т.е. търсенето на патология, основното тук е да не пропускате кератоконуса.

Още веднъж за кератоконуса

Много лесно е за рефрактивен хирург да идентифицира кератоконус с подходящо оборудване. Но не това е проблема. Проблемът е отговорността. Точно както трудността на работата на сапьора не е само в познаването на тънкостите на занаята. Трудността е, че сапьорът прави само една грешка. Не можете да сбъркате с кератоконус. Никога. И за да направите това, трябва постоянно да имате предвид косвените му признаци:

миопичен астигматизъм, често с наклонени оси;

оптичната сила на роговицата е повече от 46 диоптъра;

тънка роговица;

изненадващо добро зрение без очила и изненадващо лошо с очила при наличие на тежък астигматизъм;

прогресия на астигматизма;

локална протрузия на роговицата, често в долния сектор.

Именно тази издатина не може да бъде пропусната по време на кератотопография (или аберометрия). Протрузията е придружена от увеличаване на оптичната мощност. Общоприетият стандарт за цветна индикация оцветява областите с по-ниска оптична мощност (диоптър) в изображение на вълнов фронт в синьо и областите с по-висока оптична мощност (диоптър) в червено. Класическият кератоконус се появява като червено петно ​​в долния десен или долния ляв сектор на роговицата.

Между другото, нормалният астигматизъм с висока степен изглежда като червена пеперуда. Понякога крилата на тази пеперуда губят своята симетрия. Едното крило става огромно, движи се надолу, а другото става по-малко. Подобно на пясък в пясъчен часовник, оптичната сила тече от върха към дъното. Това вече може да е проява на кератоконус. В този случай не може да се направи лазерна корекция (виж Глава 6).

Кой понася по-зле аберациите, придобити след LASIK?

Млади хора с лабилна психика и широки зеници. Всеки от нас има различен размер на зеницата на светлина. Средната стойност е три милиметра, но някои имат няколко милиметра повече от раждането. И колкото по-голяма е зеницата, толкова по-голяма е площта на роговицата и лещата, която участва в акта на зрение. И колкото повече малки грапавини изкривяват изображението. По правило мозъкът не обръща внимание на такива дреболии. Точно както изключва плаващи непрозрачности в стъкловидното тяло от визуална информация (повечето хора с късогледство ги имат), и човек обръща внимание на тях само понякога, гледайки ослепително бял сняг или, да речем, ярък компютърен екран. Но при фините, творчески, нервни натури възприятието често е повишено и това може да допринесе за факта, че те постоянно обръщат внимание на подобни стимули. Това не е придирчивост, а характеристика на нервната система, като индивидуален праг на чувствителност към болка.

В такива случаи можете да опитате да привикнете мозъка към аберации или по-скоро да отклоните вниманието му от този проблем, като накапвате капки, които свиват зеницата (пилокарпин) за един месец. Ако тази тактика се провали, ще трябва да се направи допълнителна корекция, за да се намалят аберациите от по-висок порядък.

Къде в ежедневната практика един офталмолог може да срещне аберации от по-висок порядък?

При кератоконус зрителната острота с пълна корекция на очилата често е под 1,0. При тестване на зрението през отвор от три милиметра или по-малко, зрителната острота се подобрява значително (вижте по-горе). И в двата случая причината за случващото се са аберации.

След отстраняване на катаракта с имплантиране на изкуствена леща пациентът често, дори и при пълна корекция на очилата, не вижда 1.0. Не във всички случаи това е свързано със заболявания на ретината, амблиопия или вторична катаракта.

Изкуствената леща е с по-малък диаметър от естествената. Понякога изкуствената леща може да не е нивелирана. При извършване на операция с разрез на роговицата се променя сферичната форма на роговицата. Всички тези причини причиняват аберации от най-висок порядък. В краен случай те могат да бъдат намалени чрез извършване на персонализирана лазерна корекция (повече за биоптиците в следващата глава).

Има смисъл да се провежда аберометрия в случай на така наречената нощна слепота, която се проявява чрез влошаване на зрителната острота привечер, но не е придружена от признаци на сериозни заболявания на ретината (тапеторетинална абиотрофия и др.).

Могат да се дадат много примери. Ако има съмнение за аберации, пациентът може да бъде насочен за преглед в център за рефрактивна хирургия.

В научни трудове, в речи на конференции и в други видове професионална комуникация между офталмолози по света се обсъждат различни аспекти на лазерната корекция. Такава комуникация е изключително информативна и оказва голямо влияние върху подобряването на качеството на предоставяните медицински услуги. Но има една област, която почти не се засяга по време на такава комуникация - практическите характеристики на LASIK. Такива характеристики обикновено се предават от учител на ученик по време на обучението по дадена професия, което вече е на работното място. Най-често крайният резултат от лазерната корекция не зависи от тях, но те създават индивидуалния стил на всеки хирург, всяка клиника. Натрупването на малки практически знания с течение на времето води до появата на нови методи, инструменти и пътища за развитие. Количеството се превръща в качество.

За съжаление, в Русия няма нито един център за обучение по лазерна корекция, който да натрупа в работата си такива нюанси на практическата работа на рефрактивните хирурзи.

В тази екскурзия са представени няколко характеристики на извършване на LASIK по стандартната техника.

Изчисляване на параметрите на лазерна аблация

1. При закупуване на ексимерна лазерна система от производителя, в комбинация с оборудването, като правило се доставят компютърни програми, които автоматично преобразуват аберометричните данни на всеки пациент в пространствен алгоритъм за лазерна аблация. Този алгоритъм включва три етапа:

елиминиране на сферична аметропия;

елиминиране на цилиндрична аметропия - астигматизъм;

елиминиране на неправилния компонент на пречупването - монохроматични аберации от по-висок порядък.

При повечето пациенти третият етап или липсва, или заема изключително малка част от общата планирана дълбочина на лазерна аблация. Ако очакваната дълбочина на лазерна аблация в третия етап е малка (да речем по-малко от 3 микрона), препоръчително е да не се изключва нейното прилагане по време на LASIK. Лека нередност не само няма значителен ефект върху следоперативната зрителна острота, но като цяло може да бъде грешка в аберометрията, свързана с преразпределението на сълзите.

Факт е, че разпределението на сълзите по повърхността на роговицата по време на офталмологичен преглед има доста значителен отрицателен ефект. Накапването на капки, които разширяват зеницата, дразни лигавицата на окото и допринася за промяна в нормалното производство на сълзи. Особено при тези пациенти, които имат дълга история на носене на контактни лещи. Освен това, по време на аберометрия, лекарят моли пациента да не мига за няколко секунди. На фона на накапване на капки, няколко секунди често са напълно достатъчни за непредсказуемо и неравномерно преразпределение на сълзите по повърхността на роговицата, до появата на „сухи петна“ - зони на пълно изсъхване на слъзния филм върху роговицата. При такива условия повишаването на надеждността на аберометрията може да се постигне чрез задължително изискване от пациента да мига няколко пъти точно преди изследването. Също така е препоръчително да се извърши аберометрия поне два пъти на всяко око. При изчисляване на параметрите на лазерна аблация, сравняването на стойностите и контурите на третия етап, изчислени на базата на две или повече изследвания, ще ни позволи да оценим надеждността и значимостта на получените измервания на монохроматични аберации от по-висок порядък.

2. Непременно ще има лека разлика между стойностите на аметропията, получени по време на авторефрактокератометрия и аберометрия. Разликата в параметрите е свързана преди всичко с диаметъра на изследваната зона. Авторефрактометърът има изследвана област от обикновено 3 mm, докато аберометърът има много по-голяма площ. Ето защо оценката на рефрактивния резултат от LASIK с помощта на данни от аберометрия и данни от авторефрактометрия са „две големи разлики“. И кой е по-правилен ще се определи само от зрителната острота и качество на пациента.

3. Преди това само един параметър се смяташе за ключов за липсата на хало ефекти - диаметърът на оптичната зона на лазерна аблация. Колкото по-голяма е оптичната зона, т.е. колкото по-голяма е зоната за коригиране на стойността на пречупване на роговицата, толкова по-малък е шансът за отрицателни промени в качеството на зрението в условия на широка зеница (здрач, частична тъмнина). Сега приоритет се дава на друг параметър - постепенното преминаване от оптичната зона към повърхността на роговицата, която не е била подложена на лазерно облъчване (преходна зона). Профилът на преходната зона в съвременните ексимерни лазери може да има повече от седем градации - от рязък преход, към който трябва да се прибягва при тънка роговица с висока степен на аметропия, до много плавен преход, който може значително да намали вероятност от нежелани светлинни ефекти. Въпреки това, за да се получи благоприятен профил на преходната зона, е необходимо да се увеличи нейната продължителност. А увеличаването на продължителността на преходната зона води до намаляване на оптичната зона. Препоръчителното съотношение на диаметрите на оптичните и преходните зони е 5,5 mm, 7,5 mm или повече. Но ако сте принудени да изберете рязък преход от оптичната към преходната зона, има смисъл да увеличите размера на оптичната зона и да намалите размера на преходната зона. Това е изборът на хирурга.

4. Размерът на преходната зона трябва да се изчисли, като се вземе предвид планираният размер на капака на роговицата. Ако диаметърът на роговицата е малък и нейната кривина е голяма, по време на операцията се образува клапа с по-малък диаметър.

Например, ако диаметърът на клапата е планиран да бъде 8,5 mm, тогава размерът на преходната зона трябва да бъде не повече от 7,5 mm. И като се има предвид възможността за лека децентрация на клапата или несъответствие между нейния действителен диаметър и планирания, препоръчително е да намалите размера на преходната зона до 7 mm.

Етапи на LASIK

1. След като пациентът е поставен на операционната маса, на пръста му обикновено се поставя сензор за пулсов оксиметър, който ви позволява да наблюдавате пулса на пациента и нивото на кислород в кръвта в реално време. Увеличаването на сърдечната честота до 100 удара в минута или повече може да се счита за естествена реакция на човек в стресова ситуация. Но ако пулсът е по-малък от 60 удара в минута, това трябва да предупреди лекаря. А честотата на пулса под 50 може да се счита за относително противопоказание за лазерна корекция. Най-честите причини за рядък пулс (брадикардия): хипертрофия на лявата камера на сърцето при хора, които преди това са се занимавали интензивно със спорт (лека атлетика, бягане, ски и др.) и склонност към припадък (състояние на колапс) поради стрес. Ако брадикардията по време на хипертрофия на лявата камера може да се приравни към нормален вариант, тогава брадикардията като предвестник на припадък (колапс) по време на лазерна корекция е нежелано явление.

Ето защо, когато пулсът се забави, лекарят се препоръчва да започне разговор с пациента, по време на който се опитва да го успокои. Речта на лекаря трябва да бъде спокойна, уверена и без да бърза. Тембърът на гласа е възможно най-нисък. Необходимо е да се съчувства на пациента. Струва си да изразите съжаление, че той е толкова притеснен и обещава липса на болка. Можете да поставите ръката си върху челото или слепоочието му (чрез стерилна кърпичка, разбира се). Ако при това лечение в рамките на 5-10 секунди пулсът се увеличи до 70-80 удара в минута, можете да започнете да оперирате. По време на операцията трябва да се следи и пулса. Най-важен в този смисъл е моментът на поставяне на вакуумния пръстен. Ако приложението му провокира увеличаване на сърдечната честота, тогава това е благоприятна реакция на тялото. Но понякога (изключително рядко) повишаването на вътреочното налягане поради прилагането на вакуумен пръстен може да доведе до спад на пулса. Такава реакция може да бъде причинена например от наличието на патологичен окулокарден рефлекс при пациента. Окулокардният рефлекс е атипична реакция на нервната система към натиск върху очните ябълки, изразяваща се в забавяне на сърдечната честота. При такава реакция и други състояния на припадък е по-добре временно да се прекъсне лазерната корекция, за да се успокои пациентът. Ако пулсът първоначално е нисък (по-малко от 50), за да се предотврати припадък, може да се препоръча предоперативно подкожно или интравенозно приложение на атропин 0,1%, около 0,5 ml или друго лекарство, като се започне с тинктура от валериана или майчинка.

Като се има предвид, че причината за редкия пулс може да бъде начален малък епилептичен припадък, слединфарктно състояние или недиагностицирано нарушение на сърдечния ритъм, препоръчително е в операционната зала да има анестезиолог. Не всички пациенти лесно понасят стреса, свързан с чакането на операция, а анестезиологът ще им помогне да се справят с различни негативни реакции на нервната система.

2. Прилагане на средство за разширяване на клепачите (блефаростат). Първа среща на пациента с инструментите. Препоръчително е тази среща да протече на приятелска основа. Болката в началото на LASIK ще допринесе за неволно свиване на клепачите по време на операцията, тоест постоянна болка. Това не само ще намали способността на пациента да контролира фиксацията на собствения си поглед, но и ще стесни донякъде палпебралната фисура, като по този начин ще затрудни извършването на други манипулации. Болезнените усещания по време на прилагането на спекулум на клепачите се улесняват от контакта на роговицата с клона и рефлекторния спазъм на клепачите.

Докосването на роговицата до клона на блефаростата е възможно, ако пациентът не се контролира напълно. При такъв пациент, когато лекарят докосне горния клепач, очите започват да „бягат“ в различни посоки с тенденция да се търкалят нагоре. Можете допълнително да капнете болкоуспокояващи капки в очите и да се опитате да успокоите пациента. Спокойната, уверена и бърза реч на лекаря може да „сътвори чудо“ и тук.

След поставяне на челюстта на долния клепач често следва рефлекторен спазъм. Невъзможността да се затворят клепачите на едното око може дори да предизвика паника при някои пациенти, задвижвайки порочен кръг от възбуда: паника? повишен спазъм на клепачите? повишена болка? паника. За да се избегне такъв цикъл, се препоръчва разширяване на палпебралната фисура постепенно и между пристъпите на свиване на клепача. Когато използвате пружинен блефаростат, постепенно увеличавайте максималното му налягане, а когато използвате винтов блефаростат, постигнете необходимата ширина на палпебралната фисура в три до четири стъпки. Ако възникне затворен цикъл на възбуждане, можете да освободите натиска на челюстите върху клепачите и да успокоите пациента. В този момент не можете да използвате болкоуспокояващи. Рефлекторната защитна реакция при попадане на течност в окото само ще засили спазъма на клепачите.

3. Необходимо е да се приложи микрокератомен вакуумен пръстен, като се вземе предвид местоположението на зрителната ос. За да направите това, пациентът трябва да погледне точката на фиксиране. Въпреки това, при малък диаметър на роговицата, такова местоположение на пръстена може да доведе до едностранно увреждане на перикорнеалните съдове по време на рязане. При малки роговици е по-добре да поставите пръстена на еднакво разстояние от лимба.

4. Преди да се направи разрез, повърхността на роговицата трябва да се навлажни, тъй като в зоните на изсъхване може да настъпи локална деепителизация или дори перфорация на ламбото.

По време на оформянето на роговичен капак е препоръчително да не разчитате изцяло на автоматичния ограничител на движението на главата, а да контролирате степента на разреза с поглед. За съжаление, това не е възможно при всички модели микрокератоми. Визуалният контрол ви позволява да спрете движението на главата на микрокератома, ако съществува риск от пълно изрязване на клапата. При ротационните микрокератоми има по-голяма възможност да се забележи рискът от пълно разрязване навреме, отколкото при линейните, тъй като запушалката върви по кръг с център в оптичната ос на окото и нейният път е по-дълъг (половината от дължината на кръгът е по-голям от неговия диаметър, което дава на хирурга повече време да реагира при появата на риск от пълно разрязване).

Предимствата на автоматичните микрокератоми пред ръчните са толкова значими, колкото и предимствата на ръчните пред автоматичните.

Някои модели микрокератоми имат намалено ниво на вакуум, което се използва за ръчно центриране и задържане на очната ябълка в позиция по време на лазерна аблация. Въпреки това, вакуумният пръстен и неговата дръжка могат да попречат на системата за автоматично проследяване на очите (автоматично проследяване). И окото на пациента се самоцентрира много по-точно (чрез просто гледане на фиксиращия знак), отколкото с помощта на пръстен. Така че сега намаленото ниво на вакуум се използва много по-рядко. Например, ако пациентът има вроден нистагъм (неволеви ритмични движения на очите).

5. Фиксирането на погледа на пациента върху желаната маркировка е от решаващо значение при извършване на лазерна аблация. Ако пациентът фиксира погледа си неправилно, това ще доведе до децентрация на зоната на аблация и необходимост от втори етап на корекция.

За да илюстрираме, можем да дадем възможен алгоритъм за комуникация с пациент в ситуация, в която е необходимо да се фиксира погледът на пациента върху червен знак, тоест върху лъча на насочващия лазер (диоден или хелиево-неонов).

Лекар:

Търпелив:Това не е важното.

Лекар:да Това е по-скоро червено петно. виждате ли го

Търпелив: Да.

Лекар:

Такъв диалог е най-благоприятен. Той доказва, че пациентът е достатъчно адекватен и вижда белега, който трябва да се гледа. Лекарят знае, че с отстраненото капаче на роговицата зрението на пациента е много замъглено. Червената точка му изглежда като голямо, неравномерно, размазано петно. Лекарят умишлено провокира пациента във въображаем спор относно липсата на точка, проверявайки адекватността и вниманието. Но е възможен и друг обрат на диалога.

Лекар:Моля, погледнете червената точка.

Болният мълчи.

Лекар:Виждате ли червената точка?

Търпелив:да Това не е важното.

При такова развитие на диалога възниква съмнение относно достатъчното ниво на внимание на пациента. Но отговорът „Това не е точка“ показва връщане на вниманието.

Лекар:Моля, погледнете червената точка.

Болният мълчи.

Лекар:Виждате ли червената точка?

Търпелив:да

Лекар:По-скоро прилича на червено петно, отколкото на точка. да

Търпелив:да

Лекар:Погледнете само центъра на червеното петно. Не използвайте очите си. Сега ще има катастрофа. Не се тревожете. Това е просто остър звук.

Тук лекарят има съмнения относно способността на пациента да следва стриктно инструкциите. Съществува повишен риск окото да се отдалечи от желаната позиция по време на лазерна аблация. Лекарят трябва да бъде нащрек и може би да инструктира отново пациента, като го предупреди да не отклонява поглед от червения знак.

Ако пациентът не отговори на въпросите на лекаря, лазерната корекция не може да бъде продължена.

6. Насоките за подравняване за зоната на лазерна аблация може да са различни. По принцип центърът на зоната на аблация трябва да се намира в точката, където оптичната ос на окото пресича роговицата. Определянето на тази точка по време на лазерна корекция обаче понякога може да бъде доста трудно, дори при стриктно спазване на основното условие - фиксиране на погледа на пациента върху светлинния знак. Пресечната точка на роговицата с оптичната ос на роговицата не съвпада с анатомичния център на роговицата и зеницата, така че такива ориентири могат да се използват само за приблизително центриране.

Има и друг начин за грубо определяне на центъра на зоната на аблация. Когато червеният лазерен лъч съвпада с оптичната ос на окото, той се отразява от макулата строго перпендикулярно на нея, което води до появата на отражение, петна и ореол около лъча. Но такова отражение може да се появи, когато лъчът се отразява не само от макулата, но и от парамакуларната част на ретината.

В съвременните компютърни програми за изчисляване на параметрите на лазерната експозиция въз основа на аберометрични данни има специална функция, която ви позволява да определите местоположението на точката на пресичане на роговицата с оптичната ос на окото спрямо анатомичния център на окото. роговица. Но този метод има само препоръчителен характер, тъй като е невъзможно напълно да се повтори позицията на главата на пациента както по време на аберометрия, така и по време на лазерна корекция. А локализирането на анатомичния център на роговицата не винаги е надеждно.

Определянето на центъра на зоната на лазерна аблация често е показателно. Но при коригиране на миопия и миопичен астигматизъм това не е от основно значение. Зоната, в която рефракционните промени след миопична аблация са еднакво задоволителни, има диаметър от един милиметър или повече (в зависимост от степента на миопия). Следователно грешка в подравняването на зоната на аблация от няколко десети от милиметъра няма да доведе до значителни последствия за следоперативната зрителна острота.

Друго нещо е лазерната корекция на далекогледство. В идеалния случай върхът на конусообразната издатина на повърхността на роговицата, образувана от ексимерния лазер, трябва да съвпада с оптичната ос на окото. Дори лека децентрация на зоната на аблация може да доведе до остатъчен комплексен хиперметропичен и неправилен астигматизъм. Това е един от многото недостатъци на ексимер лазерната корекция на хиперметропия и хиперметропичен астигматизъм.

7. Преди извършване на лазерна аблация има смисъл да се обърне внимание на параметрите на образуваното корнеално легло. В оптиката на хирургическия микроскоп, вграден в ексимерния лазер, има маркировки, които ви позволяват грубо (!) да оцените размера на планираната зона за лазерна аблация и нейното местоположение. Ако поради някаква децентрация на капака на роговицата (и съответно леглото на роговицата) или неговия недостатъчен размер, границата на планираната аблация се доближава до ръба на леглото и дори излиза извън него, тогава е необходимо да се промени настройките на ексимерния лазер и намаляване на преходните и оптичните зони. Ако това условие не е изпълнено, има вероятност да възникне недостатъчна корекция и рефракционна регресия.

8. Не е препоръчително да прекъсвате лазерната аблация. Причината за временно прекъсване на аблацията е или нарушение на подравняването, или възникване на препятствие, което пречи на доставянето на лазерния лъч към повърхността на корнеалното легло.

Неправилно подравняване в съвременните лазери възниква главно, когато автоматичното проследяване, система за автоматично проследяване на позицията на очната ябълка, се провали. Такава система не само е в състояние да движи главата на ексимерния лазер с достатъчна скорост след малки движения на окото, но в същото време може сама да идентифицира центъра на роговицата и да установи зоната на планирана аблация спрямо него. Въпреки това, хирургът не трябва напълно да се доверява на тази настройка на позицията на лъча. Позицията на ориентирите и следователно параметрите, върху които работи системата за автоматично проследяване, могат да изкривят или напълно да скрият следните фактори.

Прекалено широка зеница. В повечето случаи този проблем може лесно да бъде решен чрез увеличаване на яркостта на осветеността на хирургичното поле. Дори при остатъчна лекарствено-индуцирана мидриаза, зеницата реагира на светлина, като леко намалява диаметъра си. В случай на пълна лекарствена мидриаза е по-добре да отложите лазерната корекция.

Ако чужд обект навлезе в „зрителното поле“ на системата за автоматично проследяване - тампон, салфетка или дори носа на пациента и т.н. Необходимо е да се отстранят смущаващите обекти. В случай на носа, препоръчително е леко да обърнете главата на пациента настрани, като по този начин преместите гърба на носа далеч от хирургичното поле.

Изразена грапавост на повърхността на корнеалното легло след изсъхването му. Препоръчително е лазерът да се центрира ръчно. Най-често след 3–8 лазерни импулса (сканиране) грапавата повърхност спира да „отблясва“ и автоматичното проследяване вече може да работи (при извършване на лазерна аблация се извършват няколко десетки сканирания, понякога повече от сто). Среща се обаче и обратната ситуация - децентриране на лазерния лъч по време на аблация поради погрешно повторно центриране на автоматичното проследяване под въздействието на отблясъци от външна светлина. Постоянното визуално наблюдение на операцията за автоматично проследяване от страна на хирурга позволява такъв неуспех да бъде идентифициран и коригиран своевременно.

Дори при липса на изброените причини, които нарушават работата на автоматичното проследяване, неговата работа трябва да бъде наблюдавана. Възможно е да се появят неизправности при автоматичното проследяване, които са напълно несвързани с изброените по-горе фактори. Започвайки от различни характеристики на дизайна на системата или софтуерни повреди, завършвайки с дефекти в правилата за работа на устройството.

Появата на препятствие, което пречи на доставянето на лазерния лъч към повърхността на корнеалното легло и принуждава прекъсването на лазерната аблация означава:

Попадане в зоната на аблация с тупфер. Това може не само да попречи на автоматичното проследяване, но и да доведе до неправилен следоперативен астигматизъм. И въпросът тук не е толкова в случайното и мимолетно попадане на тупфера в центъра на хирургичното поле, а в умишлената и продължителна манипулация за принудителен постоянен дренаж на корнеалното легло.

Внезапно движение на главата на пациента като реакция на силен звук.

Появата на ръцете на пациента в областта на хирургичното поле. Такава спешна ситуация принуждава не само да се прекъсне аблацията, но и да се повторят всички асептични и антисептични мерки, включително обработка на хирургичното поле и ръцете на хирурга, подмяна на инструменти и др.

Освобождаване на клепачите на пациента от клоните на разширителя на клепачите, придружено от мигащи движения.

Спонтанно падане на недостатъчно фиксирано роговично ламбо върху роговичното легло.

Проникване на течност върху повърхността на корнеалното легло, подложено на аблация.

9. Дори когато автоматичното проследяване работи, е необходимо постоянно визуално наблюдение на процеса на лазерна аблация. Целта на такъв контрол е преди всичко ранното откриване на момента на появата на слой течност върху повърхността на роговичното легло. Течността на повърхността на корнеалното легло се образува от:

остатъци от лекарства, накапани в конюнктивалната кухина и върху повърхността на роговицата;

изтичане на кръв от увредената перикорнеална мрежа;

течност, отделена от роговицата по време на аблация.

От конюнктивалната кухина течността навлиза в повърхността на леглото на роговицата, най-често от страната на клапата. В този момент гънката на капака на роговицата образува един вид капиляр, в който течността навлиза през празнината, образувана от предната повърхност на роговицата и конюнктивата. Понякога е необходимо редовно или непрекъснато дрениране на този капиляр с помощта на сух тампон, дори по време на аблация. Същите мерки трябва да се вземат при изтичане на кръв от увредена перикорнеална мрежа. Увреждането на перикорнеалната мрежа се случва доста рядко и се причинява от:

много малък диаметър на роговицата;

изразена разлика между вертикалния и хоризонталния диаметър на роговицата;

покълване на кръвоносни съдове в роговицата при продължително носене на контактни лещи.

Не е трудно да забележите появата на слой течност. По време на аблация хирургът вижда трептящо синьо петно ​​върху повърхността на корнеалното легло. Появата на слой течност се визуализира като неочаквано появяваща се и центростремително разпространяваща се „локва” в областта на мигащото петно. Промяната в яркостта и равномерността на петното, както и силата на съпътстващия звук (пукане) са допълнителни признаци за появата на течност.

Ако върху повърхността на корнеалното легло се появи слой течност, е необходимо незабавно да спрете лазерната аблация и да го отстраните със сух туф. Течността абсорбира по-голямата част от енергията на ексимерния лазерен лъч, което може да доведе до остатъчна аметропия и неправилен астигматизъм.

Следоперативно управление на пациентите

1. В първите дни след корекцията на хиперметропията рефракцията на пациента обикновено е "минус". Постоперативната миопия или лекият миопичен астигматизъм е не само прогностично благоприятна рефракция, но дори и желана. Рефракционна регресия след корекция на всяка степен на хиперметропия се среща в по-голямата част от случаите. А ранната миопична рефракция позволява крайният, дълготраен, стабилизиран, дълготраен резултат от лазерната корекция на хиперметропията да бъде по-близо до еметропията.

2. Слабата миопична рефракция след лазерна корекция на миопия се понася най-добре от пациента. Въпреки това, целият въпрос тук е количеството остатъчна аметропия. Понякога дори остатъчната миопия от -0,75 диоптъра намалява зрителната острота на пациента с 0,1-0,3. Следователно, дори много слабо късогледство в първия ден след лазерната корекция заслужава внимание.

Алгоритъмът на поведение на лекаря е следният. Първо, погледнете степента на спазъм на акомодацията по време на предоперативния офталмологичен преглед (т.е. разликата между рефракция без циклоплегия и с циклоплегия). Приблизителното съвпадение на величината на спазма на акомодацията с постоперативната рефракция ще бъде допълнителен аргумент при оценката на резултатите от корекцията като задоволителни. Особено при висока зрителна острота без корекция с очила.

Но ако зрителната острота без корекция на очилата е малко по-ниска от планираната, рефракцията е -1,0 диоптъра или повече (с лек спазъм на акомодацията според предоперативния преглед) и се открие астигматизъм, тогава говорим за недостатъчна корекция, най-вероятно поради децентриране на лазерната зонова аблация Признаците на децентрация могат да бъдат по-надеждно установени с помощта на аберометрия. Във всеки случай, при истинска остатъчна миопия, се препоръчва да се предпише вливане на лекарства, които намаляват нивото на вътреочното налягане за период от 1-2 месеца. Същото предписание трябва да се направи, ако има повишен риск от рефракционна регресия, свързана с тънка роговица или висока степен на миопия.

Предписването на такива лекарства не само намалява степента на възможните странични ефекти на глюкокортикоидите, но също така облекчава натиска върху роговицата от вътрешността на окото. Това не е обичайна цел. Няма доказателства, че ВОН насърчава ремодулация на роговицата, водеща до рефракционна регресия. По-скоро, напротив, има повече доказателства, че постоянното увеличаване на клетъчните слоеве на епитела в областите на следоперативно „вдлъбнатина“ на външната повърхност на роговицата е по-виновно за рефракционната регресия. Но лекарите стигнаха до предписването на такива лекарства емпирично и във всеки случай няма вреда от тях.

Между другото, за да се намали нормалното ниво на вътреочно налягане, е по-добре да се използват не лекарства, които подобряват оттока (арутимол и др.), А лекарства, които намаляват производството на вътреочна течност, или комбинирани лекарства (betoptik и др.). ).

3. Рефракционният хирург не трябва да счита допълнителната корекция за най-добрия начин да задоволи претенциите на пациент, който е недоволен от резултата от лазерната корекция. Особено при хиперметропия. Въпреки дебелата роговица и малката дълбочина на лазерна аблация, всяка допълнителна корекция за хиперметропия увеличава риска от развитие на ятрогенен кератоконус. И изчисленията нямат нищо общо с това. Тази информация е получена от лекари благодарение на пострадали пациенти и не трябва да се пренебрегва. Качеството на зрението след ексимерна лазерна корекция на хиперметропия може да не е задоволително, но допълнителната корекция не винаги помага. Това е още един аргумент срещу корекцията не само на висока, но понякога дори на умерена хиперметропия.

Има много хирургически нюанси (някои от които са изброени в тази глава). Някои от тях подобряват качеството на резултатите от лазерната корекция, други са само характеристики на индивидуалния почерк на лекаря, а трети дори могат да се окажат предразсъдъци, които нямат значение с времето. Но такива малки неща заслужават внимание, дори само защото могат да служат като малки стъпки в подобряването на уменията на хирурга.

Всяка година в офталмологията се появяват много нови методи за диагностика и лечение. След няколко години всичко, изложено в тази глава, може да стане обичайно, неразделна част от работата на повечето офталмологични клиники. А някои иновации ще се считат за ненужни в клиничната практика и ще се използват само в изследователски дейности.

Диагностична апаратура

Кератотопограф с функция за триизмерно изображение на преден сегмент на очната ябълка (Pentacam). Тя ви позволява не само да изследвате рефракцията на предната и задната повърхност на роговицата, но и да провеждате безконтактна пахиметрия (определяне на дебелината на роговицата), определяне на оптичната плътност на лещата, измерване на ъгъла на предната камера и като цяло осигуряват триизмерно изображение на предната камера. Устройството не предоставя никакви нови характеристики за рефрактивна хирургия. Същата кератотопография, както обикновено. Може би диагнозата кератоконус е по-показателна. Не само локално усилване на рефракцията, но и местоположението на издатината на роговицата в сагиталната равнина, тоест в профил, и пахиметрия на върха на кератоконуса. В същото време по-подробна диагностика на ириса и лещата по време на предоперативния преглед.

Оптични скенери. Има много от тях. Ето само няколко:

лазерен сканиращ конфокален офталмоскоп (ретинотомограф ХЗТ);

оптичен кохерентен томограф (Stratus OCT);

сканиращ лазерен поляриметър (GDx VCC);

анализатор на дебелината на ретината (RTA).

Основната им цел е дигитален анализ на състоянието на ретината. След лазерна корекция дебелината на роговицата намалява, което затруднява определянето на истинското вътреочно налягане. В такава ситуация може да не се забележи развитието на глаукома. Скенерите могат да диагностицират глаукома независимо от измерването на налягането (т.е. глаукома с ниско налягане). Те откриват дребни промени в диска на зрителния нерв, който увисва под въздействието на повишено вътреочно налягане при глаукома или съответни промени в дебелината на ретината.

Освен това първите два скенера имат модификации, които ви позволяват да изследвате роговицата. Лазерно сканиращият офталмоскоп HRT има корнеален модул, който позволява конфокална микроскопия на роговицата. А оптичният кохерентен томограф има модели, които ви позволяват да правите снимки на роговицата в сагиталната равнина. Това ви позволява да измервате не само дебелината на роговицата, но също така, например, дебелината на капака на роговицата или да оцените дълбочината на катаракта и т.н. Такова устройство може да се използва не само за предоперативно изследване, но и за постоперативно динамично наблюдение на състоянието на роговицата след корнеална рефрактивна хирургия (включително LASIK) .

Конфокален микроскоп. Такъв микроскоп може да бъде или отделно устройство (Confoscan), или модул за лазерен скенер (модул Rostock на HRT ретинотомографа). Неговата функция е интравиталната хистология на роговицата и другите тъкани на предния сегмент на очната ябълка. Устройството практически не докосва окото, но роговицата на клетъчно ниво става видима на монитора на компютъра. Плътността на епителните, стромалните или ендотелните (ХЗТ) клетки на роговицата може да бъде определена или може да се измери дебелината на същото капаче на роговицата. И още много.

ХЗТ се е доказала добре при следоперативно проследяване на LASIK, диференциална диагноза на наследствени корнеални дистрофии и определяне на индикации за фототерапевтично лечение на катаракта. А що се отнася до диагностицирането на глаукома с ниско налягане, тя обикновено се нарича „златен стандарт“. Въпреки това, всъщност обхватът на клиничното му приложение все още не е напълно дефиниран и е в етап на разработка (виж книгата „Лазерна томография на окото: преден и заден сегмент“. Aznabaev B.M. et al.).

Анализатор на биомеханичните свойства на роговицата.Ако рефрактивната клиника не разполага с оптичен скенер за диагностика на глаукома, тогава клиниката е длъжна да разполага с анализатор на биомеханичните свойства на роговицата.

След няколко години хората, които са се подложили на лазерна корекция на зрението, повечето от тях ще достигнат четиридесет години. След четиридесетгодишна възраст всички хора са изложени на риск от развитие на катаракта и глаукома. За да се открие навреме глаукомата, всеки на тази възраст трябва поне веднъж годишно да измерва вътреочното налягане. Тези, които са се подложили на лазерна корекция, трябва да измерват кръвното си налягане в рефракционни клиники. Единственото устройство, което ще покаже истинското налягане при хора с тънка роговица (и между другото твърде дебела), е анализатор на биомеханичните свойства на роговицата.

Ново в лазерната корекция

Ексимерните лазерни системи непрекъснато се усъвършенстват, но революционни нововъведения почти няма. Разбира се, ако считаме, че персонализираната лазерна корекция, автоматичната система за проследяване на очите, точковото захранване с лазерен лъч и вентилационната система за хирургичното поле (евакуация на аблационни продукти със структура, подобна на микро-прахосмукачка) не са нови , но съвсем стандартно. Фундаменталните иновации в момента включват фемтосекундния лазер, епимикрокератома и ексимер лазерната корекция на пресбиопията. Тези нови продукти не се появиха миналата или по-миналата година, но тяхното въвеждане в клиничната практика едва сега започва.

Фемтосекунден лазер

Фемтосекундният лазер позволява формирането на роговично ламбо без използване на микрокератом, както и интракорнеални канали за имплантиране на интракорнеални пръстени.

Предимството пред микрокератома е, че манипулацията е ПОЧТИ безконтактна и не се налага създаване на вакуум, което спомага за повишаване на вътреочното налягане до 50 mm Hg. Чл., И повишен контрол върху процеса на формиране на роговичния капак.

Недостатъкът е много високата цена на устройството, сравнима с цената на ексимерния лазер, продължителността на процедурата и по-малко гладката повърхност на корнеалното легло. Последните два фактора могат да бъдат технически елиминирани в процеса на подобряване на устройството, но цената му няма да намалее значително в близко бъдеще. Преди три години се смяташе, че фемтосекундният лазер никога няма да навлезе в широката клинична практика. Сега обаче доста рефрактивни клиники в САЩ закупиха устройството и го превърнаха в един от основните аргументи в конкуренцията. В Русия фемтосекундни лазери се появиха в Москва и Чебоксари.

Въпреки минималните предимства на фемтосекундния лазер пред микрокератома, повишената конкуренция на пазара на рефракционни услуги може да доведе до широкото въвеждане на устройства в практиката у нас. Вярно е, че производителите на микрокератоми също не се отказват, непрекъснато подобрявайки своите продукти. Фемтосекундният лазер все още няма фундаментално предимство пред микрокератома.

Епимикрокератоми

Имената на тези устройства може да са различни, но същността е една и съща. Доста голям брой пациенти с противопоказания за LASIK (най-често тънка роговица) остават „непокрити“ от съвременната рефрактивна хирургия. Това се превърна в основна мотивация в търсенето на метод, който съчетава предимствата на PRK и LASIK и няма техните недостатъци. Компромис може да се счита за микрокератом, способен да образува роговичен капак с дебелина около 50 микрона, състоящ се само от епителния слой на роговицата. Методът се нарича EpiLASIK. Индикациите за него тепърва растат, но доколко ще се освободи от недостатъците на PRK (изразена регресия на рефракционния резултат с умерена и силна аметропия, замъгляване - помътняване на роговицата), времето ще покаже. Двете му безспорни предимства пред PRK са намаляването на периода на дискомфорт след операцията (първо с помощта на контактна леща) и лечебния процес. И предимството пред LASIK е възможността за извършване на корекция дори при ултратънка роговица (но не и при висока аметропия).

Ексимер лазерна корекция на пресбиопия

Пресбиопията е свързано с възрастта далекогледство (вижте глава 1). Има много опити за хирургическа корекция на пресбиопията. Но всички те срещнаха две трудности. Първият е, че е трудно да се подобри зрението наблизо, без да се влоши зрението на разстояние. Второто е, че пресбиопията винаги прогресира, добавяйки диоптър с всяко изминало десетилетие и по този начин неутрализира ефекта от всяка корекция.

Сега, използвайки точен лазерен лъч, те се опитват да превърнат роговицата в мултифокална леща, тоест леща с няколко фокуса. На ретината също се формират няколко образа, като мозъкът избира от тях образа, който е по-ясен в момента. Трябва да погледнете нещо отблизо - мозъкът избира фокус, който дава по-ясен образ отблизо. Трябва да погледнете в далечината - мозъкът избира друг образ, който е по-подходящ за тази цел.

Това се постига чрез различни персонализирани алгоритми за лазерна аблация. Има идеи за стъпаловидна роговица и дозирана децентрация на зоната на аблация. И още много. По-нататъшни изследвания ще покажат колко ефективно и дълготрайно ще бъде това.

Алтернативи на LASIK. Нови методи за хирургична корекция на миопия, далекогледство и астигматизъм

Сега въпросът за алтернатива на LASIK възниква главно при наличието на противопоказания за лазерна корекция. Други методи са или по-рискови, или техните резултати са по-малко предвидими и по-малко точни.

Аспирация за прозрачни лещи (CLA). Факични и мултифокални ВОЛ. Биоптични операции

Ако имате много високо късогледство или далекогледство, LASIK е безсмислен. Диоптрите ще намалеят, но доста от тях ще останат и пациентът няма да може без очила, въпреки че оптичната им сила ще намалее значително.

Тъй като не е възможно да смените роговицата, тогава си струва да помислите за смяна на лещата. Простото намаляване или увеличаване на оптичната мощност на обектива няма да работи. При всяко увреждане на външната капсула лещата става мътна и се развива травматична катаракта. Следователно има две възможности: или да премахнете прозрачната си леща и да имплантирате изкуствена на нейно място (вътреочна леща - IOL), или да поставите факична IOL до лещата си. Операции, подобни на първата, се извършват за отстраняване на катаракта. Но тук не мътната, а прозрачната леща се отстранява и аспирира (изсмуква през микротубула).

Терминологията е следната.

Афакия е око без леща (това се правеше преди, сега само в тежки случаи).

Псевдофакия е око без собствена леща, но с изкуствена.

Факичната ВОЛ е изкуствена леща, която се поставя в окото, без да се отстранява лещата.

Предимствата на тези техники са, че е възможно да се елиминира почти всяка степен на късогледство или далекогледство, а при наличие на торични ВОЛ, астигматизъм.

Недостатъкът, както всяка друга коремна операция, е възможността от сериозни усложнения. Разбира се, всяка клиника се опитва да намали риска до нула и това почти успява. Рискът от загуба на око е минимален. Основните възможни усложнения: инфекция (ендофталмит), кръвоизлив (експулсивен кръвоизлив, хемофталм) и дистрофия (епителна-ендотелна дистрофия на роговицата).

Дори при липса на усложнения, при инсталиране на факична ВОЛ, нейната леща често става мътна с течение на времето (факичната ВОЛ докосва капсулата на естествената леща и хроничната микротравма води до катаракта).

При пълна смяна на лещата се губи способността за акомодация, т.е. пациентът вижда добре както надалеч, така и наблизо. Решението е да се имплантират мултифокални ВОЛ, които имат няколко фокуса, така че мозъкът сам да избере фокуса, който е подходящ в даден момент. Но е невъзможно точно да се изчисли оптичната мощност на ВОЛ всеки път и да се постави перфектно. Често след такива операции остава малък „плюс“, „минус“ или астигматизъм, да не говорим за аберации от по-висок порядък. Повтарящата се операция рязко повишава риска от усложнения и не може да се гарантира точна рефрактивна грешка втори път. Ето защо наскоро, в случай на значителни грешки в оптичната мощност след имплантиране на ВОЛ, LASIK започна да се извършва. Тази комбинация беше наречена биоптика.

Биоптиката („би“, „оптика“) е промяна в две оптични среди – роговицата и лещата. Биоптичната хирургия сега включва различни комбинации от операции: PRK + имплантиране на факична ВОЛ, тангенциална кератотомия + факоемулсификация на катаракта, LASIK + аспирация на прозрачна леща с имплантиране на мултифокална ВОЛ. Много различни операции в различни комбинации.

Предложени са много методи за извършване на LASIK + аспирация на прозрачни лещи (или факоемулсификация на катаракта). Например, предлага се първо да се създаде капа на роговицата, няколко дни по-късно да се аспирира лещата с имплантиране на IOL и след това месец по-късно да се направи лазерна аблация за отстраняване на остатъчния астигматизъм. Този подход намалява риска от изместване на ВОЛ по време на лазерна корекция (а именно по време на прилагане на вакуумен пръстен) и в същото време премахва не само вродени, но и остатъчни (появяващи се в резултат на неточен избор на мощност на ВОЛ и др. ) астигматизъм. Въпреки това, ако ВОЛ не се „клати“ в рамките на 3–6 месеца след имплантирането (няма рефракционни или аберометрични флуктуации), тогава е невъзможно да се премести с вакуумен пръстен. Следователно извършването на LASIK шест месеца след имплантирането на ВОЛ също е оправдано и безопасно.

Провеждането на биоптична операция или само аспирация на прозрачна леща по време на хирургическа корекция на високо късогледство има един неприятен нюанс. Високият риск от отлепване на ретината в око с тежка миопия след коремна операция се увеличава многократно, дори въпреки превантивната лазерна коагулация на ретината. Ако има противопоказания за лазерна корекция и риск от усложнения по време на коремна операция, тогава можете да продължите да използвате очила или контактни лещи. Вярно е, че освен коремните операции има и друга алтернатива на LASIK.

Интракорнеални (интракорнеални) лещи и пръстени

Вместо да имплантирате леща в окото, ако роговицата е тънка, можете да я инсталирате в дебелината на роговицата. Строго погледнато, това е същото като LASIK, но след създаването на роговично ламбо не е необходимо да правите лазерна аблация, а просто да поставите специална микролеща под ламбото. ( Всъщност не се изрязва клапа, а специален джоб в дебелината на роговицата. Ходът на операцията е преувеличен за по-лесно разбиране.) Това е за хиперметропия. При коригиране на миопия е невъзможно да се постави отрицателна леща вместо положителна. Корнеалното капаче, което го покрива, елиминира цялата му негативност.

Затова при коригиране на късогледство не се имплантира леща, а се поставя пръстен по периферията на роговицата. Периферията на роговицата, повдигната от пръстена, превръща предната повърхност от изпъкнала положителна леща в отрицателна.

Недостатъците на този метод са не много високата точност на рефракционния ефект и невъзможността да се елиминират астигматизъм и аберации от по-висок порядък. Но по отношение на безопасността е почти толкова добър, колкото LASIK. В последните научни разработки на чуждестранни автори се използва фемтосекунден лазер за формиране на роговичен тунел за интракорнеални пръстени. Такава работа дава надежда, че с течение на времето този метод ще се превърне в истински конкурент на LASIK в корекцията на миопия и далекогледство при пациенти с тънка роговица.

Екскурзия в офталмологичната имплантология

По материали от уебсайта на Московския държавен институт по радиотехника, електроника и автоматика www.fcyb.mirea.ru (Импланти в офталмологията. Бабушкина Н.А.)

Имплантите в офталмологията се използват основно за следните цели.

1. За коригиране на нарушения при рефрактивни заболявания (миопия, далекогледство, пресбиопия, астигматизъм). Факични рефрактивни лещи, заместители на прозрачни лещи, интракорнеални импланти и склерални импланти.

2. За оперативно лечение на катаракта. Различни видове вътреочни лещи за смяна на лещи.

3. Увреждания на ретината (ретинит пигментоза, дегенерация на макулата, таперетинална абиотрофия, тежки лезии на ретината с усложнена висока миопия и др.). Електрически методи за стимулация.

Имплантация в рефрактивната хирургия.

Първите опити за коригиране на рефракционни грешки са направени преди повече от 200 години. Тези процедури, извършени от Tadini (1790) и Casannatta (1790), са насочени към модифициране на лещата и намаляване на предно-задния размер на окото. 100 години по-късно V. Fukala показа, че отстраняването на прозрачната леща при високо късогледство води до положителен резултат. Но разпространението на тази рефрактивна хирургия беше възпрепятствано от честите усложнения - гнойна инфекция и отлепване на ретината. Според мнозинството от тези, които изучават историята на този проблем, именно кератотомията за астигматизъм, извършена през 1885 г. от норвежкия офталмолог L. Schiotz, е първата рефрактивна операция.

Всички импланти за коригиране на рефракцията на очите могат да бъдат разделени на следните групи.

Факични лещи (PRL, Phakic Refractive Lens) – монтират се успоредно с живата леща.

ВОЛ, която замества жива леща.

Склерални импланти (SEBs, Scleral Expansion Bands).

Интракорнеални пръстени (ICR, Intra Corneal Ring).

Днес има около 1500 модела ВОЛ, произведени от повече от 30 компании по света.

Две технологии са водещи в лечението на пресбиопията: допълнителни склерални сегменти или склерални импланти (SEBs, Scleral Expansion Bands) и факични пресбиопични ВОЛ.

Интракорнеални пръстени (виж по-горе). Основната разлика на тази операция, както е замислена от авторите, е обратимостта на метода. Имплантът може да бъде отстранен, ако е необходима корекция на зрението или ако има недоволство от роговичните пръстени.

Телескопични ВОЛ. Има заболяване на ретината - свързана с възрастта макулна дегенерация (AMD), което води до загуба на централно зрение и изкривяване на геометрията на възприемания образ, както и пълна загуба на зрение. За коригиране на изображението се използват специални телескопични очила, лупи и видеоувеличители на текст.

Ориз. 18.

Някои модели вътреочни лещи (ВОЛ) и различни форми на хаптика

– хаптика (байонет), – оптична част (обектив). А– преднокамерна факична леща; B,C,G– лещи за смяна на лещата (поставят се в капсулата на лещата); B, D, E– заднокамерни факични лещи; Е– леща за фиксиране върху ириса.

Използване на акомодиращи ВОЛ. Предната оптична част на Synchrony IOL, която има по-голяма оптична сила, е способна на триизмерно движение - по-интензивно в предно-задна посока и по-малко под ъгъл, тангенциален спрямо оптичната ос на окото. Аксиалното движение е в основата на промените в пречупването, но тангенциалното движение на предната леща може да доведе до промяна в градиента на пречупване на оптиката, което увеличава дълбочината на фокуса и подобрява близкото зрение.

Перспективи за ВОЛ. В бъдеще броят на различните модели ВОЛ само ще се увеличава. Вече има лещи с хромофорно вещество, което действа като жълт филтър. Това е необходимо, за да се предпази ретината от вредното ултравиолетово лъчение, което при здраво око частично блокира живата леща. Микросензорите също се въвеждат във ВОЛ за наблюдение на вътреочното налягане. Но основните усилия ще бъдат насочени към премахване на основните недостатъци на ВОЛ: ефекта на отблясъци, оптични аберации, загуба на акомодация и появата на светещи ореоли около ярки източници на светлина. Оптичните аберации са пропорционални на дебелината на лещата, така че бъдещите ВОЛ ще бъдат много тънки.

Наскоро Smart Lens беше изобретен от Medennium. Тази ВОЛ е способна да променя формата си при телесна температура от твърда пръчка до сферична гелообразна акомодираща леща, която изпълва напълно капсулния сак. В момента това устройство е най-близо до свойствата на естествената леща. Те могат да бъдат направени по поръчка, като се използват данни от ядрено-магнитен резонанс за точния размер на капсулния сак и имплантирани през разрез, малък от 1,0 mm.

В бъдеще ще бъде възможно също така да се симулира силата на лещите по време на следоперативния период.

Благодарение на прекалено оптимистичното медийно отразяване, най-много митове обграждат работата на учените за разработване на електрически импланти. И това не е изненадващо. Днес електрическите импланти са най-обещаващото направление за лечение на необратима слепота. Увреждането на ретината и зрителния нерв вече се счита за смъртна присъда - човечеството все още не се е научило как да възстанови такъв брой мъртви нервни клетки. А развитието на електрическите импланти дава надежда за преодоляване на слепотата.

Днес има около 15 групи учени по целия свят, които се занимават с практически изследвания и разработване на изкуствени ретини.

Работната схема на електрическите изкуствени ретинални импланти е както следва.

Фотодетектор преобразува светлината в електрически сигнал. Конверторът (микропроцесорът) прекодира получения електрически сигнал в последователност от импулси, които могат да бъдат възприети от невроните. Електродите, получавайки сигнал от преобразувателя, стимулират невроните, като по този начин предизвикват потенциал на действие и по-нататъшно предаване на информация към нервните центрове.

Според разположението си фотодетекторите се делят на:

вътрешен (матрица от фотодетектори, инсталирани на фундуса);

външен (камера, инсталирана в специални очила).

Физически преобразувателят е микропроцесор, така че трябва да бъде захранван с енергия. Няма достатъчно светлинна енергия за захранване на преобразувателя и електродите, така че трябва да има външен възобновяем източник на енергия. Такъв източник се намира извън човешкото тяло и се захранва от батерии. Енергията се прехвърля безжично въз основа на електромагнитна индукция: за това предавателна намотка се поставя върху „ушите“ на специални очила, а приемаща намотка, свързана с микросхеми и електроди, се имплантира в склерата на окото. Това не се отнася за технологията за изкуствена силиконова ретина (ASR), където изобщо няма трансдюсер, а стимулацията с електроди се извършва с помощта на светлинна енергия. Artificial Silicon Retina е силиконов чип с диаметър 2 мм и дебелина 25 микрона, върху който са поставени 5000 електрода. Към всеки електрод е свързан фотодиод, който преобразува светлината в електрически импулси, които след това се предават на клетките на ретината. Чипът се захранва само със светлинна енергия и не изисква външни източници на захранване. Предклиничните тестове са показали наличието на електроретинограмни (ERG) сигнали и понякога зрителни предизвикани потенциали (VEP) в мозъка.

В зависимост от местоположението на електродите се разграничават:

епиретинална технология (EPI-RET). При епиретиналната технология електродите се поставят върху ретината и стимулират нейните ганглийни клетки;

субретинална технология (SUB-RET). Субретиналната технология включва поставяне на електроди между пигментния слой и рецепторите на ретината;

поставяне на импланти на зрителния нерв. Група учени в рамките на европейския проект MIVIP (Microsystems Based Visual prosthesis) изследва стимулацията на зрителния нерв директно с електроди. Протезата включва външна камера, невростимулатор в титанов корпус със спираловиден електрод под формата на маншет и интерфейс за предаване на информация и енергия чрез радиовълни. Електродът се имплантира зад очната ябълка в свободно пространство, където зрителният нерв не е покрит от менингите, което би отслабило стимулацията;

поставяне на импланти в зрителните зони на кората на главния мозък. От 60-те години на миналия век се провеждат изследвания за въвеждането на системи за изкуствено зрение в зрителната зона на мозъчната кора. Цялата протетична система се състои от външна камера, трансдюсер, набор от електроди и интерфейс за безжично предаване на информация и енергия. Невростимулаторът е матрица от иглени електроди, изработени от биосъвместими материали: Si или IrOx. Силиконът е за предпочитане, тъй като в него могат да се вграждат микропроцесорни елементи. Мозъкът е вискоеластичен материал, така че въвеждането на електродите трябва да бъде много бързо (1 m/s). В противен случай настъпва съдово увреждане и деформация на кортикалната повърхност. Електродите са инсталирани в първичната зрителна кора (област V1 или поле на Бродман 17).

Офталмологията не стои неподвижна. Всяка година се появяват нови решения. Развитието на химията, електрониката и компютърните технологии днес позволява използването на висококачествени импланти за отстраняване на последствията от различни очни заболявания. Въпреки психологическата бариера, която човек трябва да преодолее, за да се съгласи с операцията по имплантиране, както и множеството възможни усложнения, за много хора имплантирането е единственият шанс за възстановяване на зрението и подобряване на качеството им на живот.

Ученици с различни размери се наблюдават при хора при някои офталмологични и неврологични заболявания. В медицината симптом, проявяващ се с неравенство в размера на зениците на очите, се нарича анизокория. Тази патология се наблюдава, когато симпатиковите влакна на окото, свързани с мускула, или парасимпатиковите очни влакна, свързани с мускула, отговорен за свиването на зеницата, са увредени.

Ученици с различни размери, причини за патология

Ако анизокорията се появи в резултат на нараняване на окото, при което мускулът, който свива зеницата, е повреден, тогава веднага след инцидента зеницата първо се стеснява, но скоро отново се разширява и престава да реагира на акомодация и светлинни стимули.

Зениците с различни размери понякога причиняват възпаление на ириса, така нареченият ирит.

Всички зенични реакции са намалени при закритоъгълна глаукома в резултат на исхемия на ириса. Глаукомата е придружена от забележима остра болка и зрението на пациента постепенно намалява.

Ако учениците с различни размери са по-забележими при ярка светлина, тогава това най-вероятно е проява на нарушения на парасимпатиковата инервация. Това заболяване причинява разширяване на зеницата (мидриаза) и всички нейни реакции също отслабват. Най-често мидриазата е следствие от лезия, придружена от различен страбизъм, ограничени двигателни функции на очната ябълка, птоза и двойно виждане.

Различните зеници при анизокория може да са резултат от тумор или аневризма, притискащи окуломоторния нерв.

Парасимпатиковата денервация (ученици с различни размери) възниква поради инфекциозно възпаление на очите или нараняване на орбитата на цилиарния ганглий.

В този случай зеницата не реагира на светлина, но бавната способност за акомодация (адаптация) остава.

и Хорнър

Синдромът на Eydie се характеризира с това, че когато погледът се премести в далечината, зеницата се разширява бавно, което от своя страна нарушава акомодацията и се губи.Този синдром често се наблюдава при млади жени и е причина за мидриаза на едното око .

Ако анизокорията се засили на тъмно или когато светлината е премахната, това е проява на обикновена анизокория или синдром на Horner.

Този синдром е придружен от птоза, лицева анхидроза (нарушено изпотяване) и свиване на зеницата и често е следствие от нарушена симпатикова инервация на очите. Зениците при синдрома на Horner реагират нормално на настаняване и светлина.

Причината за синдрома на Horner е рак на горната част на белия дроб, увреждане на гръбначния мозък или горната цервикална област. При синдрома на Horner, възникнал от рак на горната част на белия дроб, в същото време се наблюдава загуба на болка в малките мускули, излъчваща се към медиалната повърхност на ръцете.

Зениците с различни размери се появяват в резултат на компресия на симпатиковите влакна поради рак на щитовидната жлеза, поради различни хирургични интервенции, наранявания, тумори, увеличени лимфни възли на шията, тромбоза на каротидната артерия и по други причини.

Ако каротидната артерия е дисектирана в резултат на нараняване, синдромът на Horner се придружава от лицева болка от същата страна и мозъчно-съдови инциденти.

Синдромът на Horner при деца се причинява от невробластом в цервикалната или горната торакална област.

При проста анизокория (есенциална) често се диагностицира малка разлика в размера на зениците (не повече от 0,5 mm).

Мигренозният пристъп понякога се причинява от едностранна мидриаза. В този случай зениците с различни размери не траят дълго и реакциите на зеницата са напълно запазени.

Различните зеници са сериозна причина да се консултирате с лекар, тъй като те могат да бъдат резултат от сериозни заболявания.