• Усложнения след трепанобиопсия на костен мозък. Как се извършва биопсия на костен мозък? Цел на процедурата

    ТОМ 7 БРОЙ 3 2014г

    КЛИНИЧНА

    ОНКО ХЕМАТОЛОГИЯ

    КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЛИМФОИДНИ ТУМОРИ

    Технически аспекти на извършване на трепанобиопсия на костен мозък

    Ю.А. Кривостъпие

    Държавна образователна институция за висше професионално образование „Северозападен държавен медицински университет на името на I.I. Мечников",

    191015, ул. Кирочная, 41, Санкт Петербург, Руска федерация

    Целта на трепанобиопсията на костния мозък е да се получи пълна проба за хистологично изследване на хемопоетична тъкан. Статията предоставя информация за показанията и противопоказанията за извършване на тази манипулация. Техниката на трепанобиопсия с игла Jamshidi е описана с необходимите подробности, обсъждат се възможните усложнения на процедурата и дефектите при нейното изпълнение.

    Ключови думи: трепанибиопсия, изследване на костен мозък, игла Джамшиди, манипулационна техника.

    Ю.А. Криволапов - д-р мед. наук, професор, ръководител на катедрата по клинична молекулярна морфология, +7 812 303 5039, [имейл защитен]

    За кореспонденция: Ю.А. Криволапов, 191015, ул. Кирочная, 41, Санкт Петербург, Руска федерация, +7 812 303 5039, [имейл защитен]За цитиране: Криволапов Ю.А. Технически аспекти на извършване на трепанобиопсия на костен мозък. Клин. онкохематол. 2014 г.; 7(3): 290-5.

    Процедурни съображения за трефин биопсия на костен мозък

    И.И. Мечников Северозападен държавен медицински университет, ул. Кирочная, 41, ул. Петербург, 191015, Руска федерация

    Целта на процедурата за трефин биопсия на костен мозък е да се получи правилен образец за хистологична оценка на хематопоетичната тъкан. Прегледът дава информация за показания и противопоказания за процедурата. Той също така подробно описва процедурата на трепанбиопсия с помощта на игла Jamshidi и обсъжда процедурни грешки и потенциални усложнения.

    Ключови думи: трепанобиопсия, изследване на костен мозък, игла Джамшиди, биопсична техника.

    Приет: 14 май 2014 г

    Ю.А. Криволапов - DSci, професор, ръководител на катедрата по клинична молекулярна морфология, +7 812 303 5039, [имейл защитен]Адресна кореспонденция до: Yu.A. Криволапов, ул. Кирочная, 41, ул. Петербург, 191015, Руска федерация, +7 812 303 5039, [имейл защитен]

    За цитиране: Криволапов Ю.А. Процедурни съображения за трефин биопсия на костен мозък. Клин. онкогематол. 2014 г.; 7(3): 290-5 (на рус.).

    ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТРЕПАНОБИОПСИЯ НА КОСТЕН МОЗЪК

    Трепанобиопсията на костен мозък е медицинска диагностична процедура, чиято цел е да се получи проба от пореста кост и хемопоетична тъкан за хистологично изследване. Трепанобиопсия и хистологично изследване се прибягват в случаите, когато е необходимо да се определи количествено съотношението на хематопоетичната тъкан и мастните клетки в костния мозък, да се проучи пространственото разпределение и относителното разположение на клетките на костния мозък, да се изключат фиброзата и метастатичните лезии на костния мозък, и изследвайте костната тъкан.

    Показания за извършване на костна трепанобиопсия

    мозък

    Диагностика и определяне на разпространението (стадия) на Ходжкинов лимфом и неходжкинови лимфоми.

    Хронична лимфоцитна левкемия (първична диагноза и потвърждение на ремисия).

    Косматоклетъчна левкемия (в случай на "сух" аспират).

    Изследване на пациент със съмнение за плазмен миелом.

    Хронични миелопролиферативни заболявания (политемия вера, есенциална тромбоцитемия, първична миелофиброза, системна мастоцитоза).

    ONCO_3_2014.indd Sec3:290

    09.10.2014 16:08:11

    Trephine биопсия на костен мозък

    Диагностика и оценка на ефекта от лечението на апластична анемия, диференциална диагноза с хипопластични форми на миелодиспластични синдроми и остра миелоидна левкемия.

    Диагностика, определяне на разпространението (стадия) и оценка на ефекта от лечението на солидни тумори при деца (невробластом, рабдомиосарком, PNET/сарком на Юинг и др.).

    Диагностика (в някои случаи) и оценка на отговора към лечението на остра миелоидна левкемия.

    Диагностика (в някои случаи) на миелодиспластични синдроми.

    Оценка на състоянието на костния мозък преди автоложна трансплантация на костен мозък.

    Изследване на пациент с левкоеритробластна кръвна картина (увеличен брой метамиелоцити и лентови гранулоцити, поява на нормобласти).

    Преглед на пациент с треска с неясен произход.

    Съмнение за разпространение на грануломатозни инфекциозни заболявания (туберкулоза, микози).

    Диагностика (в някои случаи) на болести на съхранение.

    Оценка на пациент със съмнение за първична амилоидоза.

    Изследване на пациенти с костни заболявания.

    Невъзможност за получаване на адекватен диагностичен материал („сух“ аспират) по време на пункция на костен мозък.

    Практически няма абсолютни противопоказания за извършване на трепаникопсия на костен мозък, както и за получаване на аспират. При спазване на необходимите предпазни мерки, тези манипулации могат да се извършват при всички нуждаещи се пациенти, включително тези с дълбока тромбоцитопения или дефицит на кръвосъсирващи фактори (хемофилия). Относителните противопоказания за получаване на колона от костна тъкан от posterosuperior илиачен бодил включват локална инфекция на кожата и подкожната тъкан, изгаряне или механична травма.

    Може би единственото противопоказание за трепанобиопсия на костен мозък е липсата на ясно определени индикации.

    МАНИПУЛИРАЩА ТЕХНИКА

    Най-удобният инструмент за извършване на биопсия на костен мозък е иглата Jamshidi. Инструментът е цилиндрична игла с дължина повече от 15 cm, чиято дистална част за около 1,5 cm има конусовидно стесняване на външния контур и вътрешната кухина. Иглата завършва с рязко заострена фаска. Вътре в иглата се поставя стилобтуратор, който има срез, чиято равнина съвпада с среза на иглата на Джамшиди. Понякога стилетът има остра пирамидална тетраедрична форма, а иглата има заточване във формата на корона. Обтураторът на стилета е здраво фиксиран вътре в иглата с помощта на заключващо устройство. В допълнение към иглата с обтуратор, стандартният комплект включва тласкащ прът, предназначен да отстрани трепанобиопсия от иглата.

    Ориз. 1. Топография на анатомични ориентири, необходими за трепанобиопсия на костен мозък. Ъгълът между вертикалната линия и линията, на която е разположена задно-горната илиачна шипа, е приблизително 30° при мъжете и малко по-голяма при жените

    Трепанобиопсия се извършва в областта на задно-горния шип на десния и/или левия илиум (spina iliaca posterior superior) (фиг. 1). Пациентът се поставя в една от следните позиции:

    1) седнал на висок диван с гръб към лекаря, торсът е леко изведен към бедрата, може да се постави възглавница на коленете, за да се поддържат коленете, краката на пациента са на пейката;

    2) лежите настрани на висок диван, краката са свити в коленете и са доведени до гърдите, гърбът е леко огънат;

    3) легнал по корем на нисък диван.

    В изключителни случаи (изключително критично състояние на пациента, изкуствена вентилация, късна бременност, затлъстяване и др.), когато никоя от тези позиции не е възможна, манипулацията се извършва в легнало положение и се прави трепанобиопсия на предно-горния илиачен шип. Обемът на трепанобиопсия, получена от предно-горната част на гръбначния стълб, винаги е значително по-малка.

    Най-често при извършване на трепанобиопсия пациентът е в съзнание, но не вижда мястото на манипулация, така че лекарят трябва да коментира всички свои действия и да предупреди пациента за всички усещания, които могат да съпътстват процедурата. При деца манипулацията се извършва под анестезия.

    След палпиране на гребена, задно-горните илиачни шипове, сакроилиачната става и избиране на мястото за биопсия с трепани, върху кожата се поставя маркировка с постоянен маркер. Кожата се третира с антисептични разтвори, както при операция. С помощта на тънка игла се използва локален анестетичен разтвор (избран, като се вземе предвид вашата история на алергия) за изтръпване на кожата („лимонова кора“). С помощта на спринцовка, съдържаща 5-10 ml разтвор за локална анестезия, с игла, чиято дължина е по-голяма от дебелината на подкожната тъкан, се извършва послойна анестезия на тъканите до периоста. Особено внимателно трябва да се инфилтрира надкостницата, като инжектира анестетичния разтвор със сила в няколко съседни точки, всеки път през нова пункция на фиброзната мембрана, обвиваща костта. Първата пункция на периоста е придружена от усещане за убождане, за което трябва да бъдете предупредени

    ONCO_3_2014.indd Sec3:291

    09.10.2014 16:08:11

    Ю.А.Криволапов

    Ориз. 2. Прозрачен ламеларен хоризонтален участък на таза, преминаващ през предно-горните и задно-горните илиачни шипове. Ъгълът между сагиталната ос (червена линия) и посоката на движение на иглата (жълта линия) е приблизително 30° за мъжете и малко по-голям за жените

    търпелив. След като периостът се инфилтрира с анестетичния разтвор, е необходимо да се изчака поне 1 минута за началото на анестезията. Тестова инжекция с игла в периоста, която е загубила чувствителност към болка, се възприема като тактилно усещане без остра болка (на пациента се задава въпрос: „Остра? Тъпа?“).

    След анестезия със скалпел с тясно острие се прави разрез на кожата и подкожната тъкан с дължина около 3-5 mm и дълбок до периоста. Игла Jamshidi с обтураторен стилет, фиксиран вътре в иглата, се вкарва през разреза и се прокарва през меката тъкан до периоста. Леко странично и нагоре (към предно-горния шип на същия илиум; Фиг. 1.2), иглата се вкарва дълбоко в костната маса чрез ротационно-транслационни движения със сила. Ротационните движения около оста на иглата трябва да се извършват последователно по посока на часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка с не повече от 120° във всяка посока. Не трябва да завивате иглата като тирбушон. Проникването през кортикалната плоча се възприема от лекаря като усещане за „провал“ в тъкан с по-ниска плътност.

    След преминаване на кортикалната пластина, лекарят отстранява обтураторния стилет от иглата на Jamshidi и се придвижва 3-4 cm в костта с ротационно-транслационно движение (фиг. 3). Напредването на иглата Jamshidi в дебелината на порестата кост може да бъде придружено от неприятни усещания за пациента, излъчващи се към бедрото, за което пациентът трябва да бъде предупреден. Инфилтрацията на пореста кост с анестетичен разтвор през игла Jamshidi е неприемлива за намаляване на възможната последваща болка, тъй като дори малки количества инжектирана течност водят до значителни промени в хистологичната структура на костния мозък, при които се получава "смесване" на клетки от миелоидна тъкан .

    Когато се вмъква в масата на илиачната кост, трепанът винаги трябва да бъде насочен малко странично и нагоре към предно-горния гръбнак. Движенията на завинтване с амплитуда около 120° в едната или другата посока трябва да бъдат внимателно съгласувани със силата на движението на иглата напред. Ако усилието

    Ориз. 3. Пациент по време на трепанобиопсия на костен мозък

    ще бъде прекомерно и движението напред ще бъде преобладаващо, иглата ще смаже порестата кост, вместо да изреже цилиндрична колона. След като иглата е проникнала в костта на достатъчна дълбочина, можете без усилие да изследвате съдържанието на нейния лумен през външния отвор на иглата със стерилен тласкач, за да се уверите, че дължината на костния стълб е достатъчна и не е смачкана .

    За да се отдели колона, изрязана с игла и разположена в нейния лумен, от костната маса, нейната основа трябва да бъде „подрязана“. За да направите това, първо трябва да завъртите иглата няколко пъти в една посока, а другата около оста. След това с леки ротационни движения иглата се отстранява 2-3 mm (не повече) назад от костта. Като се внимава да не се огъне иглата, инструментът със сила се насочва малко по-различно (с 5-10°), например нагоре, и с ротационно-постъпателни движения отново се вкарва леко наклонено на 2-3 mm дълбочина. След това иглата отново се изтегля на 2-3 mm от костта и, придавайки й сила в обратна посока, отново се завинтва на 2-3 mm дълбочина. Описаното действие се повтаря само 4 пъти, като се променя наклона на иглата с 5-10° нагоре и надолу, надясно и наляво в произволна последователност. Ако последната част от манипулацията не се извърши достатъчно внимателно, тогава, когато иглата Jamshidi бъде отстранена, стълбът от костна тъкан, свързан с основата към костта, ще остане на място и иглата ще излезе празна. Иглата се отстранява бавно с ротационни и транслационни движения. Когато иглата се извади от костта със стерилен тласкач, можете да пробвате през външния й отвор отстрани на дръжката, за да видите дали костната колона остава в иглата. Ако основата на костната колона е била лошо подрязана, тогава колоната ще бъде „издърпана“ от иглата и по време на сондирането тласкащият прът ще започне да прониква по-дълбоко в иглата, когато иглата бъде изтеглена. Ако колоната излезе заедно с иглата, тогава сондата в лумена (буталка) ще остане на място.

    Не трябва да отделяте колона от костна тъкан чрез просто завъртане и разхлабване на иглата вътре в костната маса.

    При правилно извършена манипулация с иглата се отстранява трепанобиоптичен материал с дължина 3,0-3,5 см или повече (фиг. 4), понякога до 5-6 см. С помощта на пръчка тласкач, диам.

    Клинична онкохематология

    ONCO_3_2014.indd Sec3:292

    09.10.2014 16:08:11

    Trephine биопсия на костен мозък

    Ориз. 4. Костно-мозъчна трепанибиопсия с оптимално качество: цял цилиндричен фрагмент от пореста кост с диаметър 3 mm и дължина 30 mm

    метър, от който е по-малък от диаметъра на дисталния отвор на иглата Jamshidi, материалът за биопсия с трепан се изтласква в посока от върха към дръжката, тоест през отвора в дръжката на инструмента, а не през дупката в режещия край.

    Екстракцията на трепанобиопсия от костната маса е значително опростена чрез устройство под формата на тънкожилен фиксатор с обтуратор, което е включено в някои търговски комплекти за еднократна употреба за трепанобиопсия на костен мозък. Обтураторът има дръжка, подобна на стилето и е с 35 mm по-къса от иглата Jamshidi. В края на обтуратора под ъгъл около 30° е запоена заточена еластична тънка тел с дължина 35 mm, така че при сглобяване заостреният край на телта да достигне до режещия коронообразен ръб на иглата. Този обтуратор с тел е много лесен за използване. След като от костната маса се изреже стълб от тъкан с необходимата дължина с помощта на игла Jamshidi (важно е да не е по-голяма от 35 mm), в лумена на иглата се вкарва обтуратор с теленен фиксатор до много край. Дръжката на обтуратора щраква в дръжката на иглата, която сега трябва да се завърти около оста си няколко пъти заедно с фиксатора на обтуратора без никакво усилие и бавно да се отстрани с ротационно-транслационни движения. Тъй като ключалката е пружинираща и запоена под ъгъл, тя преминава през лумена на иглата по вътрешната стена до самия ръб на режещия ръб, без да докосва или деформира костната колона. На ръба на режещия ръб остра телена скоба притиска основата на костната колона към стената на иглата и я предпазва от оставане на място при отстраняване на трепан от костната маса. Недостатъкът на теления фиксатор е ограничената дължина на извлечената колона (35 mm).

    Извършването на трепанобиопсия на костен мозък като правило не изисква много физически усилия, по-важно е да владеете техниките на манипулиране и да използвате удобен, висококачествен инструмент.

    След извършване на трепанобиопсия, може да се получи аспират от костен мозък през същия кожен разрез чрез пробиване на задно-горния илиачен бодил далеч от дупката. Почти всички игли за трепанобиопсия на костен мозък имат конична втулка от страната на дръжката, която ви позволява да прикрепите спринцовка, за да създадете вакуум в лумена на иглата и аспирация на костния мозък. Ако започнете да сучете

    Ориз. 5. Промени в костния мозък в резултат на аспирация. Горната част на зрителното поле съдържа смес от клетки на миелоидната тъкан и натрошени малки капчици мазнина. Оцветяване на азур II - еозин, х400

    съдържанието на клетките на костния мозък преди костната колона да бъде отстранена, след това кръвта от разкъсаните съдове, нахлувайки в спринцовката, унищожава мастните клетки, измива и смесва клетките на миелоидната тъкан - образуват се мастна емулсия и клетъчен хомогенат междулъчевите пространства, които нямат тъканна структура (фиг. 5).

    Костният мозък може да бъде аспириран само след отстраняване на биопсията с трепан от костта на пациента (и от лумена на иглата). Използването на игла Jamshidi за аспирация не е много удобно, по-добре е да използвате специални, по-тънки и по-къси игли. За да направите това, е необходимо да преминете през съществуващ кожен разрез с аспирационна игла до костта и след като преместите иглата заедно с меките тъкани, отново пробийте кортикалната плоча на известно разстояние (> 1,5 cm) от първия отвор направени, потопете се в порестата кост в съседната област и едва след това от там се аспирира костен мозък за приготвяне на натривки. Опитът за аспириране на костен мозък от зони в непосредствена близост до мястото на трепан на костта може да бъде неуспешен поради тромбоза на малките кръвоносни съдове на костния мозък около тунела на трепан, тъй като механичната травма на костта и костния мозък (биопсия на трепан) води за освобождаване на тъканни тромбопластини.

    В края на манипулацията върху кожата се поставя асептична превръзка (стикер). Пациентът трябва да прекара 2-3 часа под наблюдението на медицински персонал, легнал по гръб върху твърда повърхност (можете да поставите книга с твърди корици), ако е необходимо, с леден пакет в областта, където е извършена биопсията с трепан. На следващия ден трябва да прегледате мястото на биопсията, да обработите кожата около разреза и да смените превръзката. По време на хигиенни процедури пациентът трябва да избягва намокряне на превръзката (стикера).

    Усложненията при технически правилно извършена манипулация, с изправен инструмент и при отчитане на противопоказанията са изключително редки. B. Bain (2003) събира информация за усложнения по време на 54 890 основни биопсии, извършени от хематолози в Обединеното кралство от 1995 до 2001 г. Тя записва 26 усложнения, едно от които е фатално. Най-честите усложнения са кървене (14, включително 1 фатално),

    ONCO_3_2014.indd Sec3:293

    09.10.2014 16:08:11

    Ю.А. Криволапов

    Ориз. 6. Trephine биопсия съдържа срез от ставната повърхност на сакроилиачната става с няколко подкорови клетки от костен мозък

    счупване на игла (7), локална инфекция (3). В моята практика усложненията по време на трепанобиопсията също бяха много редки. В периода от 1999 до 2013 г. изследвах костно-мозъчни биопсии от 4887 пациенти, усложнения възникнаха в 3 случая. При два от тях иглата се счупи: веднъж дръжката се счупи (иглата трябваше да бъде извадена, като стърчащата част от костта се хване с обикновени клещи), друг път иглата се счупи близо до костта (хирурзите извадиха фрагмента през малък разрез). Третото усложнение е внезапното „пропадане“ на иглата по цялата й дължина с излизане през костта в ретроперитонеалното пространство при пациент с тромбоцитопения. „Повредата“ на иглата доведе до развитие на нарастващ хематом на ретроперитонеалното пространство, което изискваше хирургическа интервенция, но всичко завърши добре.

    ДЕФЕКТИ В ТЕХНИКАТА ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТРЕПАНОБИОПСИЯ НА КОСТЕН МОЗЪК

    В пробите от трепан биопсия на костен мозък могат да възникнат промени, които по никакъв начин не са свързани със заболявания на хемопоетичната тъкан, а са причинени от самата трепан биопсия и хистологичната техника за обработка на препарата от трепан биопсия, подготовката и оцветяването на срезовете. Най-честите причини за вземане на проба от костен мозък, която се оказва неподходяща за изследване, са грешки в техниката на трепанобиопсията. Неинформативен трепаноби-оптат, обикновено малък по размер, съдържа главно периост, кортикална плоча от пореста кост и 2-3 субкортикални клетки от костен мозък. Оценяването на клетъчността на костния мозък въз основа на субкортикални клетки, ако те сами се открият в пробата от биопсия с трепан, може да доведе до погрешно заключение за хипоплазия (или дори аплазия). В тези клетки костният мозък обикновено съдържа по-малко миелоидна тъкан, отколкото в дълбоките клетки, това е особено забележимо при по-възрастните хора.

    В някои случаи проби от трепанобиопсия с дължина 25-30 mm съдържат само компактна кортикална кост. Такава биопсия се получава, ако иглата за трепанация не е насочена в дебелината на спонгиозната костна маса, когато се трефинира posterosuperior илиачен шип, а тангенциално, по протежение на кортикалната пластина (твърде латерално) или по протежение на ставната повърхност на сакроилиачната става (също сагитален) (фиг. 6) .

    Друг дефект в манипулационната техника е недостатъчният обем трепанобиопсия. Обемът на трепанобиопсия е от решаващо значение при диагностицирането на фокални промени в костния мозък, например при търсене на метастази и определяне на степента на лимфоми.

    Лош инструмент и „лоши ръце” често причиняват внезапна механична деформация на костния стълб. Технически е най-трудно да се получи желаната тъканна колона при пациенти с остеопороза или от място на разрушаване на костната тъкан (например при миелом от плазмени клетки). При извършване на трепанобиопсия при спортисти и особено при млади мъже, които са се занимавали с вдигане на тежести и са употребявали анаболни стероиди, са необходими големи физически усилия. В тези случаи доста често се наблюдава деформация на трепанобиопсичния материал. В хистологичните препарати трепанобиопсията е представена от фрагменти от костни греди, натрошен костен мозък и непроменена кръв между тези фрагменти. Независимо от това, хистологичното изследване на механично грубо деформирани трепан биопсични проби понякога предоставя важна диагностична информация. Например, когато става въпрос за идентифициране на ракови метастази, използването на имунохистохимия понякога е много ефективно, тъй като експресията на цитокератините може да бъде открита под формата на нелокализирано оцветяване в безструктурна, деформирана клетъчна маса. При интерпретацията на деформирани трепан биопсични проби е необходимо да се избягват категорични диагностични заключения, ограничавайки се до описателни заключения.

    Изразени промени в структурата на костната тъкан и костния мозък могат да бъдат открити, ако пациентът преди това е бил подложен на биопсия с трепан и при повторна манипулация трепанът случайно е попаднал в областта на предишно увреждане на костната тъкан. Промените се оказват много разнообразни: това включва разрешаване на кръвоизлив с хемосидероза, некроза на мастната тъкан и гранулационна тъкан. Често се откриват области на фиброза и преструктуриране на костни греди, които могат погрешно да се разглеждат като прояви на първична миелофиброза.

    Изкуствените промени, или по-скоро обекти, в трепан биопсичния препарат трябва да включват кожни частици (епидермален епител, космен фоликул, пот или мастна жлеза), скелетни мускулни влакна и понякога дори синовиална тъкан, които се въвеждат в биопсичния препарат от трепанационната игла , като ги улавя, докато се движи през меките тъкани. По правило разпознаването на такива „преминаващи“ обекти не създава особени затруднения.

    Клинична онкохематология

    ONCO_3_2014.indd Sec3:294

    Trephine биопсия на костен мозък

    ЛИТЕРАТУРА/ПРЕПОРЪЧАНИЯ

    1. Wilkins B.S. Клопки в патологията на костния мозък: избягване на грешки при диагностицирането на трефин биопсия на костен мозък. J. Clin. Патол. 2011 г.; 64(5): 380-6.

    2. Cotelingam J.D. Биопсия на костен мозък: интерпретативни насоки за хирургичния патолог. адв. Anat. Патол. 2003 г.; 10 (1): 8-26.

    3. Бейн Б. Дж. Трепанбиопсия на костен мозък. J. Clin. Патол. 2001 г.; 54 (10): 737-42.

    4. Schmid C, Isaacson P.G. Трефин биопсия на костен мозък при лимфопролиферативно заболяване. J. Clin. Патол. 1992 г.; 45(9): 745-50.

    5. Wolf-Peeters de C. Тълкуване на костен мозък с трефин: диагностична полезност и потенциални капани. Хистопатология 1991; 18(6): 489-93.

    6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Биопсия на костен мозък в клиничната медицина: преглед. Haematologia (Budap.) 1982; 15 (3): 245-85.

    7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Костна биопсия при хематологични нарушения. J. Clin. Патол. 1982 г.; 35 (3): 257-84.

    8. Bairey O., Shpilberg O. Задължителна ли е биопсията на костен мозък при всички пациенти с неходжкинов лимфом? Acta Haematol. 2007 г.; 118 (1): 61-4.

    9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. et al. Биопсията с трепан на костния мозък винаги ли е задължителна при стадиране на болестта на Ходжкин? Haematologica 2005; 90 (1): 134-6.

    10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. С.П. et al. Биопсия на костен мозък в началния стадий на болестта на Ходжкин. Med. Pediatr. Oncol. 1989 г.; 17 (1): 1-5.

    11. Франко В., Триподо С., Рицо А. и др. Биопсия на костен мозък при лимфом на Ходжкин. Евро. J. Haematol. 2004 г.; 73 (3): 149-55.

    12. Hot A, Jaisson I, Girard C et al. Ефективност на изследването на костен мозък при диагностициране на източника на треска с неизвестен произход. Арх. Стажант. Med. 2009 г.; 169 (21): 2018-23.

    13. Ито М. Диагнозата от патологична гледна точка на заболяване на кръвта. Вътр. J. Hematol. 2002 г.; 76 (Допълнение 2): 2-5.

    14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Биопсии на костен мозък при пациенти на 85 или повече години. Am. J. Clin. Патол. 2008 г.; 130(5): 832-5.

    15. Parapia L.A. Трепаниране или трепаниране: анамнеза за биопсия на костен мозък. бр. J. Haematol. 2007 г.; 139 (1): 14-9.

    16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Трефин биопсия на костен мозък: преден горен иличен бодил спрямо заден горен иличен бодил. Clin. лаборатория. Haematol. 1993 г.; 15 (1): 15-9.

    17. Devalia V., Tudor G. Изследване на костен мозък при пациенти със затлъстяване. бр. J. Haematol. 2004 г.; 125 (4): 538-9.

    18. Reid M.M., Roald B. Trephine биопсия на костен мозък при кърмачета. Арх. дис. дете. 1997 г.; 77 (1): 60-1.

    19. Дъглас Д.Д., Рисдал Р.Дж. Техника за биопсия на костен мозък. Артефакт, предизвикан от аспирация. Am. J. Clin. Патол. 1984 г.; 82 (1): 92-4.

    20. Ислям А.Б. Аспирация на костен мозък преди биопсия на ядрото на костен мозък с помощта на същата игла за биопсия на костен мозък: добра или лоша практика? J. Clin. Патол. 2007 г.; 60: 212-5.

    Трепанобиопсията е метод за извличане на парче костен мозък от човек без нарушаване на целостта му за целите на хистологичния анализ.

    Тази процедура позволява на лекаря да определи дали има промени в костния мозък и да идентифицира редица заболявания: еритремия, левкемия, остеомиелосклероза и други.

    В допълнение, този метод ви позволява да извлечете достатъчно количество материал, което е невъзможно да се направи с пункция. За пункция обикновено се използват специални игли, които се наричат ​​също трепан.

    Има два вида трепан биопсия: костен мозък и гърда. В първия случай тази процедура остава най-информативна, тъй като фрагментът за анализ не променя структурата си, когато се вземе. Иглата за операцията е малка, само 2 мм.

    За да се стигне до илиачния гребен, откъдето се взема материалът, се прави пункция.

    Цялата процедура отнема няколко минути. Извършва се под местна анестезия. Няма последствия, така че не се налага престой в лечебно заведение след манипулациите.

    Трефиновата биопсия на гърдата е най-точният начин да се определи дали има ракови клетки в тялото на пациента или не. Точността на този метод е повече от 90%.

    Ако има киста на мястото на образуване, където се взема материалът за анализ, тогава трепанобиопсията ще помогне да се отървете от нея. За да направите това, специалистите отстраняват течността и обгарят стените на кистата.

    Процедурата отнема не повече от 20 минути. Изследването се извършва и под местна анестезия с помощта на специални пружинни игли. Най-приятният бонус от тази манипулация е, че няма нужда от шевове. След трепанобиопсия на гърдата не остават белези.

    Кога трябва да се направи биопсия на ядрото?

    Трепанобиопсия не е необходима при всички случаи на заболяването. Използва се за определяне на спленомегалия с неизвестен произход, хронични миелопролиферативни заболявания, апластична анемия и увреждане на костния мозък.

    Лекарите прибягват до тази процедура, когато конвенционалната биопсия е неуспешна.

    Що се отнася до противопоказанията, има няколко от тях:

    • процедурата не може да се извърши при пациенти с алергии към анестезия;
    • пациентът няма тумор, открит чрез ултразвук;
    • наличието на остри инфекциозни заболявания;
    • лошо съсирване на кръвта;
    • епилепсия;
    • заболявания на дихателната система.

    Процедурата за извършване на трепанобиопсия

    Преди процедурата пациентът трябва да премине необходимите тестове и да го направи. Процедурата трепанобиопсия се извършва от лекар. Подготвят се инструментите и хирургичното поле. Пункцията се прави в илиачния гребен. Иглата е проектирана по такъв начин, че докато се върти, тя изрязва стълб от костна и медуларна тъкан. Това ви позволява да направите процедурата по-бърза и да защитите пациента.

    След това се събира материал за изследване. След това инструментът се отстранява и материалът за анализ се изпраща за изследване. Резултатите се очакват не по-рано от две седмици. Благодарение на този метод е възможно точно да се определи наличието на сериозни заболявания или аномалии при пациента.

    Усложнение след операция

    Всяка хирургическа интервенция винаги е риск. И не трябва да забравяте за това, дори когато извършвате трепанобиопсия. Най-важният показател е здравословното състояние на пациента. Най-честите усложнения след процедурата са кървене и инфекция на тялото.

    След операцията може да има и последствия:

    1. Инфекция на мястото на трепанобиопсия;
    2. Инфекции на кръвта;
    3. Висока степен на остеопороза;
    4. Нарушаване на сърдечно-съдовата система.

    За да се предпазят, лекарите съветват пациентите, които приемат лекарства за разреждане на кръвта по време на пробата, да спрат да ги приемат за известно време. След трепанобиопсия човек може да получи усложнения като втрисане, треска, болезненост на мястото на пункцията, кървене или зачервяване, гадене и повръщане, болки в ставите, умора, задух, болка в гърдите и кашлица.

    В този случай трябва незабавно да се консултирате с Вашия лекар. Обикновено всички неопасни симптоми изчезват на втория ден след процедурата.

    Следоперативен период

    В случай, че са извършени манипулации на млечната жлеза, експертите препоръчват да не вдигате тежести в продължение на 2-3 дни. Благодарение на локалната анестезия пациентите не изпитват болка, има вероятност да се чувстват неудобно и неприятно по време на процедурата.

    Изследването дава възможност да се изследва структурата на иззетия материал, съставът на клетките и характеристиките на кръвоносните съдове. Когато лекарят извършва трепанобиопсия, той се ръководи от следните принципи: полза, безопасност и безболезненост.

    Трепанобиопсия се извършва от много години. Ето защо не трябва да се притеснявате за техниката на манипулация. Благодарение на натрупания опит, той е разработен до най-малкия детайл.

    Ако няма достатъчно лабораторни диагностични средства за откриване на развитието на различни видове злокачествени хемобластози (тумори на кръвоносната система), на пациента може да бъде предписана пункция на костен мозък от илиума. Trephine биопсията дава по-информативни и надеждни резултати от стерналната пункция. По време на тази процедура част от тъканта на илиачния гребен се отстранява с помощта на специален инструмент. Хистологичното изследване на такъв материал позволява да се диагностицира патологията и да се разграничат различни заболявания на кръвоносната система.

    Предимства и недостатъци на метода

    Структурата на илиачния гребен след отстраняване запазва свойствата си за дълго време, поради което при извършване на хистология е възможно да се получат най-точните и надеждни отговори на въпросите, които диагностикът формулира преди процедурата. Това не е единственото предимство на трепанобиопсията.

    От дупката, през която е отстранен фрагментът на илиачния гребен, може да се получи аспират от костен мозък, течност от клетки. Така по време на една операция лекарите имат възможност да получат два материала за изследване. Това спомага за разширяване на диагностичния капацитет.

    Ако операцията е извършена правилно, рисковете от усложнения от трепанобиопсия на илиачната кост са изключително ниски. Процедурата е лесна за изпълнение и достъпна за всички без изключение. Обхватът на противопоказанията е минимален. Но това не означава, че всеки лекар може да го извърши. Манипулацията по отстраняване на част от илиума изисква познанията и опита на хирурга. При неточно извършване биопсията се оказва негодна за диагностично изследване.

    Важно е да се отбележи, че процедурата е много болезнена. Пациентът изпитва силна болка по време на цялата операция, въпреки анестезията. Трябва да сте подготвени за това. Trephine биопсията е голяма тежест за тялото, така че се извършва с повишено внимание при възрастни хора.

    Показания и противопоказания за биопсия на илиачна кост

    Към трепанобиопсия се прибягва в крайни случаи, когато други методи са неефективни или неточни. Често се използва за потвърждаване на анемия с неизвестен произход, левкемия, остеомиелофиброза и костни тумори. Тази процедура позволява да се установи причината за продължително повишаване на телесната температура и увеличени лимфни възли. Трябва да се използва:

    • за определяне на качествените характеристики на костния мозък преди трансплантация;
    • за откриване на метастази на злокачествени неоплазми;
    • за оценка на ефективността на химиотерапията при лимфом и невробластом.

    Друга индикация е диагностицирането на заболявания на съхранението и патологии на макрофагалната система.

    Като се има предвид жизненоважното значение на трепанобиопсията, няма противопоказания за нея. Може би те ще предпочетат да заменят операцията с други диагностични методи, ако се установи, че пациентът има хеморагичен синдром, тъй като съществува риск от тежко кървене. Процедурата не се извършва в следните случаи:

    • възпалителен процес се развива на мястото на потенциална пункция на кожата;
    • пациентът има анамнеза за тежки съпътстващи заболявания: сърдечна недостатъчност, захарен диабет;
    • Не е възможно пациентът да се постави по корем поради затлъстяване или наранявания на гръбначния стълб.

    Самият пациент може писмено да откаже да се подложи на болезнена диагностична процедура. Това могат да направят и близките му, ако пациентът е недееспособен.

    Подготвителен етап и техника

    Преди операцията пациентът е помолен да вземе общ кръвен тест и тест за съсирване на кръвта. След това те са помолени да идентифицират алергии към лекарства и наличие на остеопороза. Лекарят, който ще извърши трепанобиопсия, трябва да установи дали е имало операция или костни фрактури на гръбначния стълб или таза.

    Сутринта на операцията на пациента се разрешава лека закуска.

    Операцията започва с поставяне на пациента по корем. Хирургът старателно дезинфекцира мястото на пункцията, след което прилага локална анестезия с инжекции с новокаин. Разтворът на анестетика се инжектира първо в кожата, след това в подкожната мастна тъкан и в периоста. По време на операцията пациентът е в съзнание.

    Трепанобиопсията се извършва със специална троакарна игла, която прилича на тирбушон: има широка дръжка и спираловиден връх. Пробива лесно през пореста кост. Първо, хирургът прави пункция в кожата, която се намира точно над илиачния гребен. След това, използвайки ротационни движения, той натиска иглата на троакара и я вкарва в костната тъкан. С рязко движение инструментът се отстранява, като в кухината му остава фрагмент, подходящ за хистологично изследване.

    Материалът се потапя в разтвор на формалдехид и се изпраща в лабораторията. Мястото на пункцията се дезинфекцира втори път и се покрива със стерилна превръзка. Пункцията отнема не повече от тридесет минути.

    Материален анализ

    Използвайки микроскопи, лаборантите оценяват степента на развитие на кръвните клетъчни елементи, преброяват ги и ги оцветяват със специални реактиви. Аспиратът се подлага на цитологично изследване.

    Част от костния мозък се поставя в епруветки и се изпраща за хистохимичен анализ, с помощта на който се определя ензимната активност, съдържанието на гликоген и се извършва имунофенотипизиране - диагностика на имунни нарушения.

    Рискове и усложнения след пункция

    При правилно извършена процедура усложненията са изключително редки. Някои пациенти развиват локално кървене след операция. Ако не се грижите правилно за мястото на пробиване, раната може да се инфектира.

    Ако нервът е повреден, пациентът дълго време страда от болка на мястото на пункцията. В редки ситуации се образува обща реакция от вегетативната система: замаяност, спад на кръвното налягане, ускорен пулс, загуба на съзнание. Това се случва в отделни случаи и се разглежда като реакция на организма към хирургичното натоварване.

    Период на възстановяване

    Пациентът може да се прибере вкъщи час след приключване на пункцията. Той не може да шофира, затова трябва да дойде в болницата придружен от роднини или близки приятели.

    През първите три дни не трябва да се къпете или душ. Важно е да смените стерилната превръзка и да дезинфекцирате повърхността на раната през първите два до три дни сутрин и вечер. Правилното спазване на препоръките на лекаря помага да се предотврати развитието на нежелани последствия.

    Прижизнено изследване на хистологични проби, получени чрез трепанобиопсия, става необходимо в случаите, когато пункцията не успява да получи достатъчно количество костен мозък за потвърждаване на определен патологичен процес. Хистологичният метод придобива особено значение при заболявания като левкемия, еритремия, остеомиелосклероза, хипо- и апластични процеси и др.

    За пробиване и извличане на парче костна тъкан М.Г. Абрамов предложи да се използва троакарна игла. Иглата е проектирана на принципа на стерналната игла на Kassirsky.

    Дебелина на иглата на троакара- 3 мм, вътрешен диаметър - 2 мм, дължина - 6 см. Периферният край на иглата има подобие на нож и спираловидна форма, поради което иглата придобива способността да реже костната тъкан, когато се върти. Компонентите на иглата са мандрин (стилет със заострен край) и дръжка. В.А. Ершов, Н.А. Климков модернизира игла-троакар на Абрамов, което го прави по-удобен за използване. Иглата се различава от описаната по-горе по това, че нейният дорник се завинтва в долния край на дръжката и при пробиване на кортикалния слой бързо се отстранява от иглата без предварително разглобяване, което ускорява процеса на трепанобиопсия.

    Пункцията се извършва в гребена на илиачната кост, 2-3 см отзад от нейния преден горен шип. Технически е по-удобно да пробиете левия илиум. Мястото на пункцията се дезинфекцира със спирт и йодна тинктура. Иглата първо се стерилизира по сух метод или чрез кипене и се изсушава с алкохол и етер. С помощта на винтова резба се монтира ограничителен щит върху суха игла до необходимата дълбочина на пробиване, като се вземе предвид дебелината на подкожната мастна тъкан. Преди въвеждането на иглата на троакара кожата, подкожната тъкан и периоста се анестезират с 2% разтвор на новокаин.

    След проникване в меките тъкани с троакарна игла, използвайте края на заострен дорник, за да напипате мястото на костта, където трябва да се направи пункцията. Иглата се вкарва в костната тъкан под известен натиск с помощта на ротационни движения. Когато се появи усещане за здраво фиксиране на иглата, дорникът се отстранява. След разединяване на мандрена и дръжката, последната се завинтва обратно върху иглата, фиксирана в костта. Чрез извършване на въртеливо движение по посока на часовниковата стрелка иглата може да бъде вкарана в гъбестото вещество на костната тъкан без много затруднения.

    След това иглата се отстранява с въртеливо движение.Цилиндрична колона от костна тъкан, разположена в иглата, се изтласква с дорник от лумена на иглата върху предметно стъкло, а оттам се прехвърля в буркан с формалдехид и се изпраща за хистологично изследване. Правят се петна от костния мозък, останал върху стъклото, в иглата и на мандрена. Най-често е възможно отрязване и извличане на парче костна тъкан с дължина от 6 до 10 mm, понякога и повече.

    Трепанатът (пореста костна тъкан) при здрави хора и при пациенти с хиперпластични процеси е богат на костен мозък. При тежки апластични процеси трепанатът има жълт цвят, което се дължи на почти пълното изчезване на елементите на костния мозък и заместването им с мастна тъкан.

    При всички форми на остеомиелосклероза и миелофиброза, извлеченото парче костна тъкан често изглежда „сухо“ и само много малко количество костен мозък може да бъде извлечено от него за приготвяне на намазки.

    Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
    Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.

    Извършва се пункция на костен мозък, за да се получи тъкан за цитологично или хистологично изследване. Процедурата се счита за безопасна, практически безболезнена и лесно поносима,поради това се среща доста често както при възрастни пациенти, така и при деца, дори и при най-малките.

    За съжаление, не винаги е възможно да се установи точна диагноза чрез изследване на периферна кръв. В сложни случаи, при злокачествени тумори и много други състояния, става необходимо да се вземе костен мозък директно от гъбестите кости на скелета.

    Пункцията на костната пластина се нарича пункция.За манипулация се използват специални игли, оборудвани с предпазни елементи, които предотвратяват твърде дълбокото проникване в костта, така че такива пробиви се считат за относително безопасни. Използването на локални анестетици значително подобрява поносимостта на процедурата, тъй като всяко въздействие върху периоста е изключително болезнено.

    Пункцията на костен мозък и вземането на малко количество тъкан от костен мозък се извършва както амбулаторно, така и в болнични условия, но винаги със стерилен сух инструмент след предварителна дезинфекция на кожата. Спазването на правилата за асептика по време на костна пункция е най-важното условие за предотвратяване на сериозни усложнения, които никой разумен лекар не би пренебрегнал.

    Пункцията на костния мозък позволява да се получи доста голямо количество информация относно неговия клетъчен състав, съотношението и степента на активност на хемопоетичните кълнове, наличието на фиброза и др. Освен това след пункцията лекарят може да определи дали даден пациент се лекува ефективно, което е важно за пациентите в хематологичните отделения.

    Показания и противопоказания за пункция на костен мозък

    Показания за костна пункция за получаване на костен мозък са:

    • Новообразувания на хематопоетичната тъкан - левкемия, парапротеинемия, миелодиспластичен синдром и др.;
    • Хипо- и апластична анемия;
    • Левкемоидни реакции (за изключване на възможен злокачествен процес);
    • Подозрение за метастази на рак в други органи;
    • Оценка на ефективността на лечението на злокачествени тумори и анемия;
    • Анализ на годността на хемопоетичната тъкан за трансплантация както на донора, така и на самия пациент при необходимост от химиотерапия.

    В някои случаи се прави пункция на костите за прилагане на медикаменти, но за вземане на проби и анализ на костно-мозъчна тъкан не може да се говори, тъй като целта е не нейната морфологична оценка, а създаване на допълнителен път за инжекционно лечение.

    При някои пациенти пункцията на костен мозък може да бъде противопоказана.Сред тях са пациенти с тежки нарушения на хемостазата, декомпенсирана патология на вътрешните органи, общи инфекциозни заболявания и хронични в обострения стадий, възрастни хора с признаци на остеопороза, както и тези, които имат остър възпалителен фокус в областта на предвидена пункция.

    В допълнение, самият пациент или родителят на детето може да откаже да се подложи на пункция, считайки я за болезнена, опасна или неефективна. В този случай лекарят обяснява възможно най-подробно значението на пункцията и обосновката за нейната цел.

    Подготовка за пункция на костта

    Пункцията на костен мозък не изисква специална подготовка, освен че показанията за нея трябва да се определят изключително прецизно. Преди манипулацията, не повече от 5 дни преди това, е необходимо да се направи общ кръвен тест и да се подложи на коагулационен тест. Пациентът се храни и пие не по-късно от 2 часа преди определеното време и непосредствено преди пункцията изпразва пикочния мехур и червата.

    Лекарят, който планира пункцията, определено ще установи наличието на алергии към анестетици, списъка на приеманите лекарства (антикоагуланти и антитромбоцитни средства временно се отменят), наличието на съпътстващи заболявания, остеопороза, което може да усложни операцията. В деня на изследването на пациента не се предписват други изследвания или процедури.

    Сутринта на събирането на костен мозък субектът взема душ, мъжете бръснат косите си и е разрешена лека закуска. Не трябва да отказвате храна, тъй като чувството на глад може да влоши безпокойството и да предизвика припадък. Особено мнителни и паникьосани пациенти могат да приемат лек седатив и аналгетик половин час преди планираната операция.

    Много пациенти се страхуват от пункция на костен мозък, защото смятат, че е много болезнено. Наистина ли, Процедурата е неприятна, но не толкова болезнена, колкото много хора си мислят.Пациентът може да почувства болка в момента, когато иглата минава през периоста, попадайки в тъканта на костния мозък, но болката е доста поносима, тъй като тъканта вече е била обработена с упойка.

    Преди пункцията пациентът трябва да подпише съгласието си за операцията, при работа с деца това се прави от някой от родителите или настойниците, като лекуващият лекар обяснява хода на предстоящата пункция, необходимостта от нея и успокоява в случай на прекомерна тревожност.

    Техника на костна пункция

    Пункция на костен мозък може да се извърши:

    1. На гръдната кост (гръдна кост);
    2. На илиума (трепанобиопсия);
    3. На калканеуса, бедрената кост или тибията - при малки деца.

    Най-често в хематологията се използват стернална пункция и трепанобиопсия на илиума. Тези видове пункции ви позволяват да получите достатъчно количество кръв за последващо морфологично изследване.

    Trephine биопсия на илиума

    Trephine биопсия на илиума се извършва, когато е необходимо да се получи голям обем тъкан за изследване. Той е много важен при левкемия, еритремия, хипо- и апластична анемия и други тежки заболявания на хематопоетичната тъкан както при възрастни, така и при деца.

    За пробиване и извличане на тъкан от костен мозък се използва троакарна игла, напомняща иглата на Касирски, предназначена за стернална пункция. Троакарът е с дебелина 3 мм, вътрешният диаметър на канала е 2 мм и дължина 6 см. В дисталния край на иглата на троакара има своеобразен резец, с помощта на който при завъртане се иглата се врязва в плътна костна тъкан. Вътре в троакара се поставя мандрен с остър край и хирургът го държи за дръжката. При пробиване на външния слой на илиума дорникът бързо се отстранява от канала на троакара.


    Пункция по време на трепанобиопсия се извършва в областта на илиачния гребен,    отстъпвайки няколко сантиметра назад от предния си горен гръбнак. Обикновено пункцията се извършва от лявата страна, така че е по-удобно за хирурга да манипулира.

    Преди пункцията кожата се третира с антисептичен разтвор (йод или алкохол), пациентът лежи на дясната страна или по корем.Преди въвеждането на иглата на троакара кожата, меките тъкани и периоста на мястото на пункцията се анестезират с новокаин. Върху суха стерилна игла е монтиран щит, който ограничава дълбочината на нейното въвеждане в зависимост от тежестта на подкожния мастен слой.

    Иглата се инжектира в меката тъкан и се вкарва в костта със сила с помощта на ротационни движения. Когато е здраво монтиран, вътрешният мандрин се изважда, отделя се от дръжката на троакара, дръжката се връща обратно към иглата и се завърта по посока на часовниковата стрелка, достигайки медуларната кухина.

    След отстраняване на биопсичната колона, иглата се отстранява с ротационни движения, а пунктатът се поставя върху предметно стъкло и в бутилка с формалдехид. Предметни стъкла с натривки от костен мозък се изпращат за цитологично изследване, а колона във формалдехид (до 10 mm) се изпраща за приготвяне на хистологичен препарат.

    При здрави хора и пациенти с хиперпластични процеси в хемопоетичната тъкан образуваният костен мозък е изобилен и сочен, червен на цвят, при апластични промени става жълт, а при миелофиброза изглежда сух и оскъден.

    Видео: Техника за биопсия на илиачна кост

    Стернална пункция

    (стернална пункция) се извършва в положение на субекта по гръб, с ролка, поставена под лопатките, повдигайки гръдния кош и по този начин улеснявайки пункцията.

    Преди да поставите иглата, мястото на пункцията се третира с антисептик, космите се отстраняват при мъжете и иглата се вкарва в третото междуребрие по средната линия.В повечето случаи процедурата се извършва под местна анестезия с новокаин, но има доказателства, че анестетикът, случайно попаднал в иглата за пункция, може да причини деформация и промяна в цвета на клетките на костния мозък, което впоследствие ще усложни морфологичния анализ на биопсията. екземпляр.

    Иглата на Касирски, която успешно се използва за пункционна биопсия на костен мозък в продължение на много десетилетия, има ограничител, който лекарят фиксира до необходимата дълбочина, в зависимост от възрастта и тежестта на подкожната мастна тъкан на пациента, и след това поставя мандрен в то.

    Иглата се насочва перпендикулярно на повърхността на костта и се инжектира с бързо и прецизно движение в третото междуребрие. Първоначално се вкарва с известно усилие, но веднага щом лекарят почувства някакъв провал, движението спира - което означава, че иглата вече е навлязла в медуларната кухина на гръдната кост. За да вземете биопсия на костен мозък, иглата трябва да бъде здраво фиксирана към гръдната кост. Ако това не се случи (с метастази на рак, мултиплен миелом, остеомиелит), предпазителят се премества малко по-високо и иглата се движи малко по-дълбоко.

    Когато иглата е добре поставена, мандрена се отстранява от нея и се прикрепя спринцовка, с която се получава необходимото количество тъкан (до 1 ml). Иглата се отстранява от костта заедно със спринцовката, а мястото на пункцията се покрива с пластир или салфетка.

    Костният мозък, получен чрез стернална пункция, бързо се поставя върху предметно стъкло за приготвяне на препарати. Тъй като тъканта на костния мозък се коагулира много бързо, някои експерти препоръчват третиране на очилата със сух натриев цитрат, който, разтворен в течната част на тъканта на костния мозък, ще предотврати коагулацията.

    Ако биопсичният материал е богат на кръв, по-добре е да го отстраните с пипета или хартия, така че да не пречи на изследването на клетъчния състав на тъканта. Ако пунктатът е твърде течен, той може да бъде подложен на левкоконцентрация, когато клетките се отделят от плазмата и се прави намазка от получената клетъчна утайка.

    За най-точната диагноза на патологията на костния мозък се препоръчва да се използва целият обем, получен по време на микроскопията, като се направят възможно най-много микрослайдове. Това е особено важно при апластични и хипопластични състояния, когато изследваната тъкан е много бедна на клетъчни елементи и недостатъчното количество материал допълнително ще затрудни и без това трудната диагноза.

    Видео: извършване на стернална пункция

    Пункция на други кости

    В допълнение към трепанобиопсия на илиума и стернална пункция, други порести кости могат да се използват за извличане на костен мозък. По-често необходимостта от това възниква при тези пациенти, за които пункцията на гръдната кост или илиачната гребен може да бъде опасна - малки деца, възрастни хора с остеопороза, пациенти, приемащи дълго време кортикостероидни лекарства.

    При малки деца гръдната кост е по-тънка и по-мека, подкожният слой е много по-малък, така че не може напълно да се изключи сквозна пункция на гръдната кост и това е опасно усложнение. Остеопорозата също увеличава риска от проникващо увреждане и дори фрактура на гръдната кост, така че е по-добре да изберете различно място за пункция.

    Пункцията на костен мозък от бедрото се извършва по-често при деца.Пункцията се извършва в най-близкия до тялото участък на бедрената кост, обърнат към тазобедрената става, в областта на големия трохантер. За пункция пациентът се моли да легне на страната, противоположна на мястото на пункцията, след това се взема стерилна и суха игла за пункция и се вкарва на 2-2,5 cm надолу от върха на големия трохантер под ъгъл от 60 градуса спрямо дължината на бедрото.

    При пункция в дисталната част на костта (над колянната става) пациентът ляга на противоположната на пункцията страна, под коляното се поставя възглавничка, палпаторно се открива центърът на външния бедрен кондил и иглата се вкарва перпендикулярно на повърхността на костта на дълбочина 2 см след предварителна обработка с антисептици и локална анестезия.

    При пробиване на тибиалната туберкулоза коляното се поставя върху опора, туберкулозата се опипва с пръст, мястото на пункцията се анестезира и се прави пункция на дълбочина 1,5-2 cm от грудката на 1 cm надолу.

    При новородени и кърмачета се предпочита пункцията на петната кост, тъй като е по-безопасна.Иглата се вкарва от външната страна на костта на няколко сантиметра под глезена и 4 см зад него, след което иглата трябва да удари централната част на костта.

    Последици и анализ на резултатите

    Обикновено както самата пункция, така и възстановяването след нея протичат бързо и почти безболезнено. Процедурата отнема около четвърт час, след което пациентът остава под стриктното наблюдение на лекар поне още един час, следейки кръвно налягане, пулс, температура и общо състояние.

    Имате право да напуснете клиниката в същия ден, но лекарят категорично не препоръчва шофиране, извършване на опасна работа, спортуване или пиене на алкохол поради риска от припадък и влошаване на благосъстоянието.

    Пробитият отвор не изисква специални грижи, но през първите три дни след убождането трябва да избягвате душ, къпане, посещение на басейн или сауна. Общият режим, работа и хранене не се променят след пункцията, а ако има забележима болка в първия ден, е разрешено да се приемат болкоуспокояващи.

    Неблагоприятните последици след пункция на костен мозък са изключително редки и малко вероятниподлежи на техника на пункция, третиране на кожата с антисептици и точно определяне на показанията и мястото на пункция. В някои случаи е възможно:

    • Перфорация или фрактура на гръдната кост;
    • Кървене и инфекция на мястото на пункцията;
    • Припадък и дори шок при прекалено чувствителни пациенти с тежка съпътстваща патология на сърцето и кръвоносните съдове.

    Пункцията на костен мозък се счита за напълно безопасна и безобидна манипулация, разпространена и практикувана от повечето лекари, които я практикуват, така че няма място за страх, паника или депресия. Правилната психологическа подготовка и разговор с лекуващия лекар значително помагат да се премахнат ненужните страхове и да се подложи на операция почти безболезнено.

    Костният мозък, получен чрез костна пункция, се изпраща за изследване в цитологична или хистологична лаборатория. В първия случай намазките се приготвят веднага след отстраняване на тъканта от костта, във втория колона от костен мозък се фиксира във формалдехид и преминава през всички етапи на получаване на хистологичен образец.

    Цитологичното изследване се извършва бързо, още в деня на прегледа лекарят може да получи мнението на цитолога за естеството на клетките, техния брой и структурни характеристики. Хистологичният анализ изисква повече време - до 10 дни,но предоставя информация не само за клетките, но и за микросредата (фиброзна рамка, съдов компонент и т.н.).

    Изследването на цитонамазка или хистологичен препарат от костен мозък показва морфологичните характеристики на клетките на хематопоетичната тъкан, техния брой и съотношение, наличието на патологични промени, характерни за дадено заболяване. В миелограмата лекарят оценява характеристиките на белия зародиш на хематопоезата (броя на миелокариоцитите, мегакариоцитите, незрелите елементи на бласта и др.).

    Резултатите от оценката на костния мозък се отразяват в заключението на морфолог, който определя вида на хемопоезата, цитозата, индексите на костния мозък и наличието на специфични клетки, характерни за определени заболявания. Лекуващият лекар съпоставя тези пункции с характеристиките на клиничната картина и резултатите от други изследвания, което позволява най-точната диагноза.

    Прочетете още: