Основни принципи на терапия при отравяне с лекарства. Остро отравяне при хора

Най-често в общата структура на отравянията са отравянията с обгарящи течности, следвани от отравянията с лекарства. Това са преди всичко отравяне със сънотворни, транквиланти, FOS, алкохол, въглероден оксид. Въпреки разликата в етиологичните фактори, мерките за помощ на етапите на медицинска помощ са фундаментално сходни. Тези принципи са както следва: 1) БОРБА С НЕАБСОРБИРАНАТА ОТРОВА ОТ ГИТТЕРИНАЛНИЯ ТРАКТ. Най-често това се изисква в случай на орално отравяне. Най-често острото отравяне се причинява от поглъщане. Задължителна и спешна мярка в това отношение е стомашна промивка през сонда дори 10-12 часа след отравяне. Ако пациентът е в съзнание, се извършва стомашна промивка с голямо количество вода и последващо предизвикване на повръщане. Повръщането се предизвиква механично. В безсъзнание стомахът на пациента се промива през сонда. Необходимо е да се насочат усилията към адсорбцията на отровата в стомаха, за което се използва активен въглен (1 супена лъжица перорално или 20-30 таблетки наведнъж преди и след стомашна промивка). Стомахът се промива няколко пъти след 3-4 часа, докато веществото се изчисти напълно.

Повръщането е противопоказано в следните случаи: - при коматозни състояния - при отравяне с корозивни течности;

При отравяне с керосин, бензин (възможност за бикарбонатна пневмония с некроза на белодробна тъкан и др.).

Ако жертвата е малко дете, тогава е по-добре да използвате физиологични разтвори в малки обеми (100-150 ml) за изплакване. Най-добре е да премахнете отровата от червата с помощта на солени лаксативи. Следователно, след измиване, можете да въведете 100-150 ml 30% разтвор на натриев сулфат или дори по-добре магнезиев сулфат в стомаха. Солените лаксативи са най-мощните, действат бързо в червата. Тяхното действие се подчинява на законите на осмозата, така че те спират действието на отровата за кратък период от време.

Добре е да се дават адстрингенти (разтвори на танин, чай, череша), както и обвиващи средства (мляко, яйчен белтък, растително масло). Ако отровата влезе в контакт с кожата, е необходимо кожата да се изплакне обилно, за предпочитане с течаща вода. Ако токсинът навлезе в белите дробове, вдишването трябва да се спре, като се извади жертвата от отровената атмосфера.

Когато tox се прилага подкожно, абсорбцията му от мястото на инжектиране може да се забави чрез инжектиране на разтвор на адреналин около мястото на инжектиране, както и чрез охлаждане на областта (лед върху кожата на мястото на инжектиране).

2) Вторият принцип на помощ при остро отравяне е ВЪЗДЕЙСТВИЕТО ВЪРХУ АБСОРБИРАНАТА ОТРОВА, ОТСТРАНЯВАЩА СЕ ОТ ОРГ-МА. За бързо отстраняване на токсините от тялото се използва преди всичко форсирана диуреза. Същността на този метод е да се комбинира повишено водно натоварване с въвеждането на активни, мощни диуретици. Извършваме обливане на тялото чрез обилно пиене на пациента или прилагане на различни интравенозни разтвори (кръвозаместващи разтвори, глюкоза и др.). Най-често използваните диуретици са FUROSEMIDE (Lasix) или MANNITOL. Използвайки метода на форсирана диуреза, ние сякаш „измиваме“ тъканите на пациента, освобождавайки ги от токсини. Този метод успява да отстрани само свободни вещества, които не са свързани с протеини и кръвни липиди. Необходимо е да се вземе предвид електролитният баланс, който при използване на този метод може да бъде нарушен поради отстраняването на значително количество йони от тялото. При остра сърдечна недостатъчност, тежка бъбречна дисфункция и риск от развитие на мозъчен или белодробен оток, форсираната диуреза е противопоказана.

В допълнение към принудителната диуреза се използват хемодиализа и перитонеална диализа, когато кръвта (хемодиализа или изкуствен бъбрек) преминава през полупропусклива мембрана, освобождавайки се от токсини, или перитонеалната кухина се „измива“ с разтвор на електролити.

МЕТОДИ ЗА ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ДЕТОКСИКАЦИЯ. Успешен метод за детоксикация, получил широко разпространение е методът ХЕМОСОРБЦИЯ (лимфосорбция). В този случай наличните в кръвта токсини се адсорбират върху специални сорбенти (гранулиран въглен, покрит с кръвни протеини, алосплен). Този метод дава възможност за успешна детоксикация на организма при отравяне с невролептици, транквиланти, ФОС и др. Методът на хемосорбция премахва вещества, които трудно се отстраняват чрез хемодиализа и перитонеална диализа.

КРЪВОЗАМЕСТВАНЕ се използва, когато кръвопускането се комбинира с донорско кръвопреливане.

3) Третият принцип за борба с острите отравяния е ОТСТРАНЯВАНЕ НА АБСОРБИРАНАТА ОТРОВА чрез въвеждане на АНТАГОНИСТИ и АНТИДОТИ. Антагонистите се използват широко при остри отравяния. Например, атропин за отравяне с антихолинестеразни лекарства, FOS; налорфин - в случай на отравяне с морфин и др. Обикновено фармакологичните антагонисти взаимодействат конкурентно със същите рецептори като веществата, причинили отравянето. В тази връзка много интересно изглежда създаването на СПЕЦИФИЧНИ АНТИТЕЛА (моноклонални) срещу вещества, които особено често са причина за остро отравяне (моноклонални антитела срещу сърдечни гликозиди).

За специфично лечение на пациенти с химично отравяне е ефективна АНТИДОТОВАТА ТЕРАПИЯ. АНТИДОТИ са средства, използвани за специфично свързване на отрова, неутрализиране, инактивиране на отрови чрез химично или физическо взаимодействие. Така при отравяне с тежки метали се използват съединения, които образуват нетоксични комплекси с тях (например унитиол при отравяне с арсен, D-пенициламин, десферал при отравяне с железни препарати и др.).

4) Четвъртият принцип е провеждането на СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПИЯ. Симптоматичната терапия е особено важна при отравяне с вещества, които нямат специални антидоти.

Симптоматичната терапия подпомага жизнените функции: КРЪВООБРАЩЕНИЕ и ДИШАНЕ. Те използват сърдечни гликозиди, вазотоници, средства, които подобряват микроциркулацията, кислородна терапия и дихателни стимуланти. Конвулсиите се елиминират с инжекции със сибазон. При церебрален оток се провежда дехидратираща терапия (фуроземид, манитол). използват се аналгетици и се коригира киселинно-алкалното ниво на кръвта. Ако дишането спре, пациентът се прехвърля на изкуствена вентилация с набор от реанимационни мерки.

Глава 36.

Основни принципи на терапия на лекарствени отравяния (фармакология)

Лекарствата в големи дози могат да причинят отравяне. Такива отравяния могат да бъдат случайни или умишлени (например с цел самоубийство). Особено често от-; Деца под 3-годишна възраст нямат право да приемат лекарства, ако родителите им небрежно съхраняват лекарствата.

Основни принципи на лечение на остро отравяне:

1) спиране на абсорбцията на отрова по пътищата на нейното приложение;

2) инактивиране на абсорбираната отрова;

3) неутрализиране на фармакологичния ефект на отровата;

4) ускорено елиминиране на отровата;

5) симптоматична терапия.

36.1. Спиране на абсорбцията на отрова по пътя на нейното приложение

Ако отровата навлезе в стомашно-чревния тракт, те се стремят да отстранят отровата от стомаха и червата възможно най-бързо; в същото време се използват средства, които могат да инактивират отровата. За да премахнете отровата, когато се приема перорално, използвайте:

1) стомашна промивка

2) предизвикване на повръщане

3) чревна промивка.

Стомашна промивка През дебела сонда в стомаха се инжектират 200-300 ml топла вода или изотоничен разтвор. NaCl ; след това течността се отстранява. Тази манипулация се повтаря, докато водата за измиване стане бистра.

Възможна е и стомашна промивка, когато пациентът е в безсъзнание, но след предварителна интубация.

Стомашна промивка може да бъде показана 6-12 часа след отравяне, тъй като токсичните вещества могат да се задържат в стомаха или да се освободят в стомашния лумен (морфин, етилов алкохол).

Предизвикване на повръщане- по-малко ефективен начин за изпразване на стомаха. Повръщането най-често се предизвиква като рефлекс.

Предизвикването на повръщане е противопоказано, когато пациентът е в безсъзнание, при отравяне с обгарящи течности (киселини, основи), конвулсивни отрови (конвулсиите могат да се засилят), бензин, керосин (опасност от „химическа пневмония“).

Лаваж (промиване) на червата извършва се чрез предписване перорално или чрез въвеждане на 1-2 литра разтвор на полиетиленгликол в стомаха през сонда за 1 час (полиетиленгликолът действа като осмотично слабително). Също така се предписва перорално Na2SO4 (MgS O 4 не се препоръчва поради възможния резорбтивен ефект на йони Mg 2+ ). При отравяне с мастноразтворими вещества вазелиновото масло се използва като слабително (не се абсорбира в стомашно-чревния тракт).

За неутрализиране на отрови инжектиран вътре противоотрови,които инактивират токсични вещества поради физикохимично взаимодействие.

Активен въглен адсорбира много токсични вещества: алкалоиди (морфин, атропин), барбитурати, фенотиазини, трициклични антидепресанти, НСПВС, живачни съединения и др. Активен въглен на прах, разреден във вода, се прилага в стомаха в размер на 1 g / kg в 300-400 ml вода и се отстранява след известно време.

Активният въглен е неефективен и не се използва при отравяне с алкохоли (етилов, метилов), киселини, основи, цианиди.

Калиев перманганат (KMnO 4) има изразени окислителни свойства. Разтвор на калиев перманганат 1: 5000 се инжектира в стомаха при алкалоидно отравяне.

Разтвор на танин 0,5% (или силен чай) образува нестабилни комплекси с алкалоиди и метални соли. След въвеждане на разтвор на танин в стомаха, разтворът трябва да се отстрани незабавно.

При отравяне със сол Hg, As, Bi 50 ml 5% разтвор се предписват перорално унитиол.

В случай на отравяне със сребърен нитрат ( AgN O 3); стомахът се измива с 2% разтвор на готварска сол ( NaCl ); образува се нетоксичен AgCl2

В случай на отравяне с разтворими бариеви соли, стомахът се промива с 1% разтвор натриев сулфат( Na2S 0 4); се образува неразтворим BaS O 4 .

Парентерално приложение на отрова При подкожно приложение на токсична доза от лекарството, на мястото на инжектиране се прилага студ, за да се намали абсорбцията му, и се инжектират 0,3 ml 0,1% разтвор на адреналин.

При въвеждане на отрова в крайник над мястото на инжектиране се прилага турникет, който се разхлабва на всеки 15 минути, за да не се наруши кръвообращението в крайника.

При подкожно или интрамускулно приложение на разтвор на калциев хлорид (CaCl2), за да се предотврати тъканна некроза, мястото на инжектиране се инжектира с 2% разтвор Na2S 0 4 (неразтворим CaS 0 4).

36.2. Инактивиране на абсорбираната отрова

Антидотите се използват за инактивиране на абсорбираната отрова.

Unithiolприлага се интрамускулно (по-рядко подкожно) при отравяне със сол Hg, As, Bi, Au . Молекулата на унитиола съдържа 2 сулфхидрилни групи ( SH -групи), с които се свързват металите.

Unithiol не е ефективен при отравяне със съединения Fe, Cd (токсичността на тези съединения дори се увеличава под въздействието на унитиол); малко ефективен срещу отравяне Pb, Ag.

Натриев калциев едетат (динатриева сол на етилендиаминтетраоцетна киселина в комбинация с калций) образува хелати с йони, които могат да изместят калция от това съединение. Лекарството се прилага интравенозно в случай на отравяне със съединения Pb, Zn, Cd, Co, Fe, Chr. Той ефективен срещу отравяне Hg.

Дефероксаминприлага се венозно при остро отравяне със сол Fe . При хронично отравяне със съединения Fe лекарството се прилага интрамускулно.

Натриев тиосулфат прилага се венозно при отравяне със съединения As, Hg, Pb (образуват се нетоксични сулфити), както и при отравяне с цианиди (образуват се нискотоксични тиоцианатни съединения).

Метилтиониниев хлорид (метиленово синьо) се прилага интравенозно в количество от 50-100 ml 1% разтвор при цианидно отравяне. Образуваният метхемоглобин се свързва CN.

В малки дози (1% разтвор - 0,1 ml/kg) лекарството се прилага при отравяне с метхемоглобинообразуващи отрови (нитрити, анилинови производни); Метхемоглобинът се редуцира до хемоглобин.

При отравяне с цианид се прилага интравенозно 3% разтвор натриев нитрит( NaN O 2) или се използва чрез вдишване амил нитрит;образува се метхемоглобин, който се свързва CN.

Пенициламин(купренил) се предписва перорално при хронично отравяне с Cu съединения, Pb, Hg, As, Fe, Zn, Co.

36. 3. Неутрализиране на фармакологичното действие на отровата

Използване на антагонисти За неутрализиране на фармакологичния ефект на отровите се използват техните директни антагонисти (например налоксон за отравяне с морфин, флумазенил за отравяне с бензодиазепин) и непреки антагонисти (атропин за отравяне с антихолинестеразни лекарства).

Възстановяване на ензимната активност При инхибиране на ензимната активност се използват вещества, които възстановяват тяхната активност. Например при отравяне с органофосфорни съединения (ФОС; те инхибират холинестеразите) се използват холинестеразни реактиватори - тримедоксим (дипироксим), изонитрозин (стр. 63), алоксим.

Промяна в метаболизма на отровата При отравяне с метилов алкохол се предписват перорално 300-400 ml 20% етилов алкохол, а в тежки случаи 5% разтвор на етилов алкохол в 5% разтвор на глюкоза се прилага интравенозно. Етиловият алкохол има значително по-висок афинитет към алкохолдехидрогеназата и „разсейва“ този ензим, като по този начин предотвратява метаболизма на метиловия алкохол и образуването на неговите токсични метаболити (формалдехид и мравчена киселина).

36.4. Ускорено отстраняване на отровата

За отстраняване на отровата от кръвта се използват хемодиализа, перитонеална диализа, детоксикационна хемосорбция, операция за заместване на кръвта и принудителна диуреза.

Хемодиализа- използване на апарат "изкуствен бъбрек", при който токсичните вещества се отстраняват от кръвта през полупропусклива мембрана, ако размерът на техните молекули не надвишава диаметъра на порите на мембраната.

Хемодиализата е високоефективна при отравяне с етилов и метилов алкохол, етиленгликол, барбитурати, НСПВС, сулфонамиди, аминогликозиди, литиеви соли, хинин, хлорамфеникол и др.

Хемодиализата не е много ефективна в случай на отравяне със съединения, които са до голяма степен свързани с протеините на кръвната плазма (бензодиазепини, фенотиазини) или вещества с висока Vd , т.е. вещества, които се отлагат в тъканите и се намират в кръвта в ниски концентрации (например трициклични антидепресанти).

Перитонеална диализа подобни по ефективност на хемодиализата.

Специален разтвор се инжектира в перитонеалната кухина (между париеталния и висцералния слой на перитонеума) чрез катетър, в който токсичните вещества се освобождават от кръвта през слоевете на перитонеума. Разтворът в перитонеалната кухина се сменя няколко пъти.

При детоксикация хемосорбцияКръвта на жертвата преминава през колони от специално обработен активен въглен. В този случай се адсорбират не само свободни токсични вещества, но и вещества, свързани с плазмените протеини. Хемосорбцията, за разлика от хемодиализата, е ефективна при отравяне с бензодиазепини и фенотиазини.

Хирургия за заместване на кръвта извършва се в случай на отравяне с хемолитични отрови, метхемоглобин-образуващи съединения, FOS.

Форсирана диуреза използва се за ускорено елиминиране на токсични вещества, които се екскретират от бъбреците поне частично непроменени.

Във вената се инжектират 1-2 литра изотоничен разтвор на натриев хлорид или глюкоза („натоварване с вода“) и след това се използва високоефективен диуретик. Прилагането на изотоничния разтвор продължава с повишена диуреза; При необходимост диуретика се въвежда отново. Така на ден се инжектират и принудително извеждат по 10-12 литра течност, от която се отделя по-голямата част от отровата.

Фуроземидът най-често се прилага интравенозно като диуретик. Тъй като употребата на този диуретик значително променя електролитния баланс (йони се екскретират Na + , C I - , K + , Mg 2+ , Ca 2+), периодично се въвежда разтвор, съдържащ тези йони.

Ако сърдечната контрактилност е запазена, се използва манитол, високоефективен диуретик, който премахва главно водата. Манитолът обаче увеличава обема на кръвната плазма, което допълнително натоварва сърцето.

За да се увеличи ефективността на принудителната диуреза при отстраняване на слаби електролити, рН на бъбречния филтрат се променя по такъв начин, че да се увеличи йонизацията на веществото и да се намали неговата реабсорбция. Например, в случай на отравяне със слабо киселинни съединения (фенобарбитал, салицилати), натриевият бикарбонат се прилага интравенозно ( NaHC 0 3), което води до промяна в рН на бъбречния филтрат към алкалната страна.

36. 5. Симптоматична терапия

Симптоматичното лечение на отравяне включва следните мерки:

1) контрол на жизнените функции (централна нервна система, дишане, сърдечно-съдова система);

2) предотвратяване на застойни белодробни лезии (използване на антибиотици и др.);

3) профилактика на чернодробни нарушения (прилагане на глюкоза, витамини В1, В6, В12, В15, Е);

4) корекция на киселинно-алкалния баланс;

5) корекция на водно-електролитния баланс;

6) облекчаване на болката.

Характеристика на интензивната терапия за тежко остро отравяне с химическа етиология е необходимостта от едновременно провеждане на два основни вида терапевтични мерки - изкуствена детоксикация и симптоматична терапия, насочена към поддържане на общата хомеостаза, както и функциите на тези органи и системи на тялото. които се влияят предимно от това вещество поради неговата селективна токсичност.

Детоксикация- процесът на спиране или намаляване на ефекта на токсично вещество и отстраняването му от тялото. Въз основа на принципа на действие методите за детоксикация се разделят на методи за засилване на естествените процеси на детоксикация на организма, методи за изкуствена детоксикация и методи за антидотична детоксикация.

За някои видове отравяния е от съществено значение специфичната (антидотна) терапия с помощта на определени лекарства, които могат да намалят токсичността на отровите, които влизат в тялото.

Методите за симптоматично интензивно лечение на критични състояния при остро отравяне нямат фундаментални разлики нито в показанията, нито в техниката на тяхното използване. Те са насочени към поддържане или заместване на нарушени функции на дихателната (трахеална интубация, механична вентилация) и сърдечно-съдовата система (инфузионна терапия, фармакотерапия на шокови и ритъмни нарушения, изкуствено изкуствено кръвообращение).

Методите за изкуствена детоксикация намаляват количеството на токсичните вещества в организма (специфичен ефект), допълвайки процесите на естествено прочистване на тялото от отрови, а също така заместват функциите на бъбреците и черния дроб, ако е необходимо.

Използването на методи за изкуствена детоксикация спомага за засилване на естествените процеси на детоксикация. Това явление се свързва с наличието на така наречените неспецифични ефекти на изкуствената детоксикация.

Повечето методи за изкуствена детоксикация се основават на принципите на разреждане, диализа, филтрация и сорбция.

Изкуствената детоксикация включва методи за интра- и екстракорпорална детоксикация, хемодилуция, обменно кръвопреливане, плазмафереза, лимфорея, перитонеална и чревна хемодиализа, хемосорбция, хемофилтрация, ентеро-, лимфна и плазмена сорбция, плазмена и лимфодиализа, квантова хемотерапия (ултравиолетови и лазерни лъчи). радиационна кръв ).

Някои от тези методи се използват широко в съвременната клинична токсикология (хемосорбция, хемодиализа, хемофилтрация, ентеросорбция, плазмосорбция). Други методи (обменно кръвопреливане, перитонеална диализа) вече са загубили своето значение поради относително ниската си ефективност. Основната задача на лекаря при лечението на остро отравяне е да избере оптималната комбинация от различни методи за изкуствена детоксикация и симптоматична терапия, тяхното последователно и цялостно използване, като се вземе предвид всяка конкретна ситуация.

За да се осигури най-голяма клинична ефективност, комплексното лечение на остри отравяния се извършва, като се вземат предвид тежестта на химическото увреждане, вида на токсичния агент, етапа на токсичния процес, причинен от взаимодействието на отровата с тялото, както и като адаптивните възможности на тялото на жертвата.

Намаляване на токсичния ефект на токсичните вещества.В зависимост от пътя на навлизане на токсичното вещество в тялото се предприемат определени мерки, насочени към спиране (или намаляване) на ефекта на токсичното вещество върху тялото на пациента.

В случай на инхалационно отравяне е необходимо да се изведе пациентът от зоната на действие на токсичния газ (изведете жертвата на чист въздух и др.).

При перкутанен път на проникване на отровата е необходимо засегнатата кожа и лигавици да се измият обилно с течаща вода, а при отравяне с мастноразтворими вещества - със сапунена вода, последвано от изплакване с течаща вода.

При перорален прием на токсични вещества (90-95% от случаите на всички отравяния) основната мярка е стомашна промивка. Най-често използваният метод е методът на сондата. Стомашна промивка по метода на механично предизвикване на повръщане (така нареченият ресторантски метод) се използва само в изключителни случаи при липса на възможност за промиване на тръбата. При пациенти в кома се извършва стомашна промивка с помощта на сонда след интубация на трахеята с тръба с надуваем маншет.

Метод на стомашна промивка. Пациентът се поставя на лявата страна, спускайки главата на леглото с 15 °. В стомаха се вкарва дебела стомашна сонда. Част от стомашното съдържимо (50 - 100 ml) се взема за токсикологично изследване. След това течност за промиване (обикновена вода при стайна температура, за предпочитане изотоничен разтвор на натриев хлорид) се излива в стомаха през сонда със скорост 5-7 ml / kg телесно тегло еднократно. Отвореният край на тръбата се поставя под нивото на стомаха, като се следи потокът на течността. Общото количество течност за изплакване е 10 - 15% от телесното тегло на пациента. Задължително е да се вземе предвид количеството инжектирана и отстранена течност (разликата не трябва да надвишава 1% от телесното тегло на пациента).

Най-честите грешки при пранеЛудка:

1. Седнало положение на пациента създава условия за навлизане на течност в червата (под влияние на тежестта му).
2. Голям обем от еднократно инжектиране на течност насърчава отварянето на пилора; течността с отровата, съдържаща се в стомаха, се втурва в червата, където протича най-интензивният процес на абсорбция на отровата.
3. Липсата на контрол върху количеството въведена и отстранена течност, наличието на голямо количество течност в тялото на пациента води до развитие на така нареченото водно отравяне (хипотонична свръххидратация), особено при деца.
4. Широкото използване на концентрирани разтвори на калиев перманганат за стомашна промивка е неоправдано и дори опасно - те допринасят за развитието на химическо изгаряне на стомаха. При остро отравяне с алкалоиди и бензол се използва бледорозов разтвор на калиев перманганат.

Въпреки интравенозния път на отровата в случай на предозиране с опиати, пациентите се нуждаят от стомашна промивка, тъй като алкалоидите на опиума се секретират от стомашната лигавица и се реабсорбират. След стомашна промивка се предписват адсорбенти: активен въглен, ентеросорбент SKN, карболонг, ентеросгел и др.

Като се има предвид, че действието на солните лаксативи отнема повече от 6 до 12 часа, употребата им при остри отравяния не е препоръчителна. При отравяния с мастноразтворими вещества се използва вазелиново масло в доза 1 - 2 ml/kg от телесната маса на болния.

Също така е неподходящо да се провеждат почистващи клизми на доболничния етап.

Стомашната промивка трябва да се третира по различен начин в зависимост от конкретната ситуация. В случай на субективни и обективни затруднения (липса на сонда или комплект за трахеална интубация, тежка психомоторна възбуда на пациента и др.), Възможността за бърза хоспитализация на пациента в специализирано отделение (в рамките на 30 минути) е препоръчително първо да хоспитализира пациента и след това да промие стомаха му в болнична обстановка.

Инфузионна терапия.Ако пациентът е в коматозно състояние и има съмнение за остро отравяне, трябва да се приложат венозно 40 ml 40 % разтвор на глюкоза. Това се дължи, първо, на необходимостта от лечение на възможна хипогликемична кома, и второ, за коригиране на хипогликемията, която се наблюдава при много отравяния.

Екзотоксичният шок при остро отравяне е с изразен хиповолемичен характер. Развива се абсолютна (при отравяне с обгарящи вещества, хлорирани въглеводороди, гъба и др.) Или относителна хиповолемия (при отравяне със сънотворни и психотропни лекарства, фосфорорганични инсектициди). В резултат на това се използват кристалоидни и изотонични разтвори (разтвори на глюкоза, разтвори на натриев хлорид) за коригиране на хиповолемията като основен патофизиологичен механизъм за развитие на екзотоксичен шок.

Колоидните разтвори (полиглюкин, реополиглюкин) не са показани, тъй като те са значително (с 50 % и повече) намаляват абсорбционния капацитет на сорбента по време на последваща хемосорбция, която често се използва при тежко остро отравяне. Обемът на инфузионната терапия зависи от степента на нарушение на централната и периферната хемодинамика.

Преобладаващата част от острите химически интоксикации са придружени от развитие на метаболитна ацидоза. На пациентите се прилагат алкализиращи разтвори (натриев бикарбонат, тризамин, лактазол).

Сериозна грешка на спешния лекар е прилагането на диуретици (лазикс и др.) за стимулиране на диурезата. Всяка първоначална терапия, насочена към дехидратация на тялото на пациента, допринася за влошаване на хиповолемията и прогресията на екзотоксичен шок. Преувеличено е значението на прилагането на различни лекарства, в частност витамини, като задължителни лекарства при остро отравяне. Витаминните препарати се предписват според показанията, т.е. ако са антидот или средство за специфична терапия (витамин В 6 се предписва при отравяне с изониазид, витамин С при отравяне с образуващи метхемоглобин).

Антидотна терапия.Антидотната терапия е най-ефективна само в ранния токсичен стадий. Като се има предвид високата специфичност на антидотите, те се използват само при установяване на точна диагноза.

Най-неспецифичният и следователно най-универсалният антидот от токсикотропната група е активният въглен. Той е ефективен при почти всички отравяния. Най-голям ефект се постига чрез използване на синтетични и естествени въглища с висок сорбционен капацитет (ентеросорбент SKN, enterosgel, carbolong, KAU, SU GS и др.). Сорбентът се прилага чрез сонда или през устата под формата на водна суспензия в доза от 5 - 50 g.

Броят на ефективните специфични антидоти, които трябва да бъдат приложени още на предболничния етап, е относително малък. Холинестеразните реагенти (алоксим, диетиксим, диироксим, изонитрозин) се използват за отравяне с органофосфатни инсектициди, налоксон (налорфин) за отравяне с опиати, физостигмин (аминостигмин, галантамин) за отравяне с централни М-антихолинергични отрови, метиленово синьо за отравяне с мен темоглобин- образуващи агенти, етилов алкохол - при отравяне с метанол и етиленгликол, витамин В 6 при отравяне с изониазид, флумазенил (анексат) - при отравяне с бензодиазепинови транквиланти.

Специфичните метални антидоти (унитиол, тетацин-калций, десферал, купренил), като се има предвид токсикокинетиката на тези отрови, се прилагат в продължение на няколко дни и дори седмици, така че не е необходимо да се прилагат на предболничния етап.

Антидотите се класифицират, както следва:

Острото отравяне с химикали, включително лекарства, е доста често срещано явление. Отравянията могат да бъдат случайни, умишлени (суицидни) и свързани с особеностите на професията. Най-честите остри отравяния са етилов алкохол, хипнотици, психотропни лекарства, опиоидни и неопиоидни аналгетици, органофосфатни инсектициди и други съединения. Създадени са специални токсикологични центрове и отделения за лечение на отравяния с химични вещества. Основната задача при лечението на остро отравяне е отстраняването на веществото, което е причинило интоксикация, от тялото. В случай на тежко състояние на пациентите, това трябва да бъде предшествано от общи терапевтични и реанимационни мерки, насочени към осигуряване на функционирането на жизненоважни системи - дишане и кръвообращение. ЗАБАВЯНЕ НА АБСОРБЦИЯТА НА ТОКСИЧНО ВЕЩЕСТВО В КРЪВТА Най-често острото отравяне се причинява от поглъщане на вещества. Затова един от важните методи за детоксикация е прочистването на стомаха. За да направите това, предизвикайте повръщане или измийте стомаха. Повръщането се предизвиква механично (чрез дразнене на задната стена на фаринкса), чрез приемане на концентрирани разтвори на натриев хлорид или натриев сулфат или чрез прилагане на еметика апоморфин. При отравяне с увреждащи лигавицата вещества (киселини и основи) не трябва да се предизвиква повръщане, тъй като ще настъпи допълнително увреждане на лигавицата на хранопровода. Освен това са възможни аспирация на вещества и изгаряния на дихателните пътища. Стомашната промивка с помощта на сонда е по-ефективна и безопасна. Първо се отстранява съдържанието на стомаха и след това стомахът се измива с топла вода, изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на калиев перманганат, към който се добавя активен въглен и други антидоти, ако е необходимо. За забавяне на абсорбцията на вещества от червата се дават адсорбенти (активен въглен) и лаксативи (солни лаксативи, вазелин). Освен това се извършва чревна промивка. Ако веществото, което причинява интоксикация, се приложи върху кожата или лигавиците, е необходимо да ги изплакнете обилно (за предпочитане с течаща вода). Ако токсични вещества попаднат в белите дробове, трябва да спрете да ги вдишвате (извадете жертвата от отровната атмосфера или му поставете противогаз). Когато токсично вещество се прилага подкожно, абсорбцията му от мястото на инжектиране може да се забави чрез инжектиране на разтвор на епинефрин около мястото на инжектиране, както и чрез охлаждане на мястото (върху повърхността на кожата се поставя пакет с лед). Ако е възможно, приложете турникет, който затруднява изтичането на кръв и създава венозен застой в областта, където се прилага веществото. Всички тези мерки намаляват системния токсичен ефект на веществото. ПРЕМАХВАНЕ НА ТОКСИЧНИ ВЕЩЕСТВА ОТ ТЯЛОТО

Ако веществото се абсорбира и има резорбтивен ефект, основните усилия трябва да бъдат насочени към възможно най-бързото му отстраняване от тялото. За тази цел се прилагат форсирана диуреза, перитонеална диализа, хемодиализа, хемосорбция, кръвозаместване и др.

ЕЛИМИНИРАНЕ НА ДЕЙСТВИЕТО НА АБСОРБИРАНОТО ТОКСИЧНО ВЕЩЕСТВО

Ако се установи какво вещество е причинило отравянето, тогава те прибягват до детоксикация на тялото с помощта на антидоти.

Антидотите са лекарства, използвани за специфично лечение на отравяне с химични вещества. Те включват вещества, които инактивират отровите чрез химично или физическо взаимодействие или чрез фармакологичен антагонизъм (на ниво физиологични системи, рецептори и др.)

СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПИЯ НА ОСТРО ОТРАВЯНЕ

Симптоматичната терапия играе важна роля при лечението на остро отравяне. Това става особено важно в случай на отравяне с вещества, които нямат специфични антидоти.

На първо място е необходимо да се поддържат жизнените функции - кръвообращението и дишането. За тази цел се използват кардиотоници, вещества, които регулират кръвното налягане, средства, които подобряват микроциркулацията в периферните тъкани, често се използва кислородна терапия, понякога дихателни стимуланти и др.

Лекарства, които намаляват чувствителността на аферентните нерви, класификация. Местни анестетици, класификация, механизъм на действие, сравнителна характеристика на отделните лекарства, основни ефекти и показания за употреба, нежелани реакции.

Средствата, които намаляват чувствителността на окончанията на аферентните влакна, включват локални анестетици, а средствата, които предотвратяват действието на дразнещи вещества върху тях, включват адстрингенти и адсорбенти. Локалните анестетици са вещества, които могат временно, обратимо да блокират сензорните рецептори. Преди всичко се блокират рецепторите за болка, а след това температурните и тактилните. В допълнение, локалните анестетици нарушават провеждането на възбуждане по нервните влакна. На първо място, се нарушава проводимостта по сетивните нервни влакна; въпреки това, при по-високи концентрации, локалните анестетици могат също да блокират двигателните влакна. Механизмът на действие на локалните анестетици се дължи на блокадата на Na+ каналите в мембраните на нервните окончания и влакна. Поради блокадата на Na + каналите се нарушават процесите на деполяризация на мембраната на нервните окончания и влакна, възникването и разпространението на потенциалите на действие. Местните анестетици са слаби основи. Нейонизираната (непротонирана) част от молекулите на веществото прониква в нервните влакна, където се образува йонизирана форма на анестетика, която въздейства върху цитоплазмената (вътреклетъчната) част на Na+ каналите. В кисела среда локалните анестетици са значително йонизирани и не проникват в нервните влакна. Следователно, в кисела среда, по-специално при възпаление на тъканите, ефектът на локалните анестетици е отслабен. С резорбтивния ефект на локалните анестетици може да възникне ефектът им върху централната нервна система. В този случай локалните анестетици могат да причинят тревожност, тремор, конвулсии (потискане на инхибиторните неврони), а в по-високи дози имат потискащ ефект върху дихателните и вазомоторните центрове. Локалните анестетици инхибират контрактилитета на миокарда, разширяват кръвоносните съдове (директно действие, свързано с блокада на N+ канали, както и депресивен ефект върху симпатиковата инервация) и намаляват кръвното налягане. Изключение прави кокаинът, който укрепва и ускорява сърдечния ритъм, свива кръвоносните съдове и повишава кръвното налягане. Най-ценното свойство на локалните анестетици е способността им да блокират рецепторите за болка и сетивните нервни влакна. В тази връзка те се използват за локална анестезия (местна анестезия), по-специално по време на хирургични операции.

Локалните анестетици се класифицират на естери (АНЕСТЕЗИН, ДИКАИН, НОВОКАИН) и заместени амиди (ЛИДОКАИН, ТРИМЕКАИН, БУПИВАКАИН).

Тетракаин (дикаин) е активен и токсичен анестетик. Поради високата си токсичност тетракаинът се използва главно за повърхностна анестезия: анестезия на лигавиците на окото (0,3%), носа и назофаринкса (1-2%). Най-високата единична доза тетракаин за анестезия на горните дихателни пътища е 3 ml 3% разтвор. В случай на предозиране, дори когато се прилага локално, тетракаинът може да се абсорбира през лигавиците и да има резорбтивен токсичен ефект. В този случай се развива възбуждане на централната нервна система, което в тежки случаи се заменя с нейната парализа; смъртта настъпва от парализа на дихателния център. За да се намали абсорбцията на тетракаин, към неговите разтвори се добавя адреналин.

Бензокаин (анестезин), за разлика от други локални анестетици, е слабо разтворим във вода; разтворим в алкохол и мазни масла. В тази връзка бензокаинът се използва изключително за повърхностна анестезия в мехлеми, пасти, прахове (например при кожни заболявания, придружени от силен сърбеж), в ректални супозитории (при лезии на ректума), както и перорално в прахове за болки в стомаха и повръщане.

Прокаин (новокаин) е активен анестетик, чийто ефект продължава 30-45 минути. Лекарството е силно разтворимо във вода и може да се стерилизира по конвенционални методи. При определени предпазни мерки (добавяне на разтвор на адреналин, спазване на дозировката) токсичността на прокаина е ниска. Разтворите на прокаин се използват за инфилтрационна (0,25-0,5%), проводна и епидурална (1-2%) анестезия. За да се предотврати абсорбцията на прокаин, към неговите разтвори се добавя 0,1% разтвор на адреналин. Прокаинът понякога се използва за спинална анестезия и във високи концентрации (5-10%) за повърхностна анестезия. Бупивакаинът е един от най-активните и дългодействащи локални анестетици. За инфилтрационна анестезия се използва 0,25% разтвор, за проводна анестезия - 0,25-0,35% разтвори, за епидурална анестезия - 0,5-0,75% разтвори и за субарахноидна анестезия - 0,5% разтвор. Резорбтивният ефект на бупивакаин може да се прояви чрез симптоми като главоболие, замаяност, замъглено зрение, гадене, повръщане, камерни аритмии и атриовентрикуларен блок.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин). За повърхностна анестезия се използват 2-4% разтвори, за инфилтрационна анестезия - 0,25-0,5% разтвори, за проводна и епидурална анестезия - 1-2% разтвори. Токсичността на лидокаина е малко по-висока от тази на прокаина, особено когато се използва във високи концентрации (1-2%). Разтворите на лидокаин са съвместими с адреналин (1 капка 0,1% разтвор на адреналин на 10 ml разтвор на лидокаин, но не повече от 5 капки за цялото количество анестетичен разтвор).Лидокаинът се използва и като антиаритмично средство.

Лекарства, които намаляват чувствителността на аферентните нерви, класификация. Адстрингенти, обвиващи и адсорбиращи средства, основни лекарства и показания за употреба, нежелани реакции.

Стягащи средствакогато се прилагат върху възпалени лигавици, те предизвикват уплътняване (коагулация) на слузните протеини. Полученият протеинов филм предпазва клетките на лигавицата и чувствителните нервни окончания от действието на различни дразнители. Това намалява болката, отока и хиперемията на лигавицата. По този начин адстрингентите действат като локални противовъзпалителни средства. Био - танин, таналбин, дъбова кора, боровинки, листа от градински чай, жълт кантарион. Неорганични - оловен ацетат, основен бисмутов нитрат, стипца, цинков оксид, цинков сулфат, сребърен нитрат, ксероформ. MD: коагулация на протеини на повърхностните лигавици с образуване на филм. E: локално стесняване на кръвоносните съдове, намалена пропускливост, намалена ексудация, инхибиране на ензимите. Адсорбент- талк, активен въглен, бяла глина. MD: адсорбират вещества върху повърхността си E: защитават окончанията на сетивата. нерви, предотвратяват усвояването на отрови. P: възпаление на стомашно-чревния тракт, метеоризъм, диария. PE: запек, сънливост. Досадно- горчица, пречистено терпентиново масло, ментол, разтвор на амоняк. MD: дразнят чувствителните нервни окончания на кожата и лигавиците. E: потиска болката, подобрява трофиката на вътрешните органи. P: невралгия, миалгия, артралгия, припадък, интоксикация. PE: зачервяване на кожата, подуване.

31. Лекарства, повлияващи еферентната инервация, класификация.

Спешна помощ при остро отравяневключва провеждане на терапевтични мерки, насочени към спиране на по-нататъшното навлизане на отрова в тялото и ускоряване на нейното елиминиране чрез активни методи за детоксикация; патогенетично лечение - използването на специфични антидоти (неутрализиране, намаляване на токсичността на токсично вещество или промяна на неговия метаболизъм в организма); симптоматична терапия (поддържане и защита на функциите на органите и системите на тялото, които са предимно засегнати); транспортиране на пациента до болницата.

Детоксикационна терапиявключва мерки за намаляване на адсорбцията (натрупване на отрова в тялото), което се постига чрез предизвикване на повръщане („ресторантски метод“), сонда за стомашна промивка, въвеждане на сорбенти (например активен въглен) перорално, ако е необходимо, отново, засилване на елиминирането на отрова чрез въвеждане на течност и стимулиране на диурезата.

Първична спешна помощзависи от пътя на навлизане на токсичното вещество. Ако отровата попадне вътре, е необходимо спешно лечение. стомашна промивкачрез сонда. Той е най-ефективен през първия час от отравянето, следователно, ако пациентът не може да бъде хоспитализиран незабавно, тази процедура се извършва там, където е настъпило отравянето (у дома, на работа и др.).

Ако пациентът е в съзнание, при липса на стомашна сонда, понякога се извършва стомашна промивка чрез предизвикване на изкуствено повръщане. Първо на пациента се дават 4-5 чаши вода за пиене, след което се натиска с шпатула върху корена на езика или се дразни задната стена на фаринкса. В някои случаи се използват лекарства, които предизвикват повръщане (инжекции с апоморфин, еметин и др.).

Умишленото предизвикване на повръщане и употребата на еметици са строго противопоказани при деца под 5-годишна възраст, пациенти в състояние на ступор или безсъзнание (при липса на ванилови и ларингеални рефлекси съществува висок риск от аспирация на повръщано в дихателните пътища). ), както и при отравяне с обгарящи отрови (ако веществото премине отново през хранопровода, ще се нанесе допълнителна вреда на тялото).

За да се предотврати аспирация на повръщане в дихателните пътища и да се предотврати увреждане на белите дробове в случай на отравяне с каутеризиращи вещества (например силни киселини, основи или ако пациентът е в безсъзнание), се извършва стомашна промивка след предварителна интубация на трахеята с тръба с надуващ се маншет. По-добре е да се извърши стомашна промивка, като пациентът лежи на лявата си страна, с наведена глава, през дебела стомашна сонда, в края на която е прикрепена фуния.

Преди да започне процедурата, пациентът се отстранява с тампон, слуз и повръщане от устната кухина, протезите се отстраняват и се разхлабват от тесни дрехи. Сондата се смазва с вазелин или слънчогледово масло и се вкарва вътре по задната стена на фаринкса. Фунията на сондата се повдига до нивото на лицето на пациента и в нея се наливат 300-500 ml вода със стайна температура (18 °C). Фунията, пълна с течност, се повдига на 25-30 cm над главата на пациента и когато нивото на течността достигне гърлото на фунията, фунията се спуска на 25-30 cm под нивото на лицето на пациента и се преобръща.

Ако след спускане на фунията течността не тече обратно, трябва да промените позицията на сондата в стомаха или да изплакнете сондата с вода с помощта на спринцовка Janet. Първата част от промивната вода се събира за изследване за съдържание на отрова, след което процедурата се повтаря до получаване на чиста промивна вода. Наличието на кръв във водата за измиване не е индикация за завършване на процедурата. Един възрастен пациент обикновено се нуждае от най-малко 12-15 литра вода за цялостно промиване на стомаха.

Трапезната сол обикновено се добавя към водата (2 супени лъжици на 1-2 литра), което причинява спазъм на пилорната част на стомаха, като по този начин създава пречка за навлизането на отрова в тънките черва, където основното усвояване на токсични вещества възниква. Трапезната сол не трябва да се използва в случай на отравяне с обгарящи отрови (киселини, основи, соли на тежки метали), тъй като в този случай има допълнителен дразнещ ефект.

При пациенти в безсъзнание (например при тежко отравяне със сънотворни или органофосфорни съединения) изплакването се повтаря 2-3 пъти през първия ден от момента на отравяне. Това се дължи на факта, че по време на кома абсорбцията на токсичния агент рязко се забавя и значително количество неабсорбирано вещество обикновено се отлага в стомашно-чревния тракт. Освен това някои вещества (морфин, бензодиазепини) се секретират от стомашната лигавица и след това се абсорбират отново. И накрая, таблетираните лекарства, разположени в гънките на стомашната лигавица, може да не се разтворят дълго време.

След приключване на промиването в стомаха се инжектират 100-150 ml 30% разтвор на натриев сулфат или магнезиев сулфат (при отравяне с водоразтворими отрови) или 100 ml вазелин (при отравяне с мастноразтворими отрови) като слабително, за да се ускори освобождаването на чревното съдържимо. Употребата на солни лаксативи при отравяне с обгарящи отрови е противопоказана.

Адсорбция на токсични вещества в стомашно-чревния тракт(включително алкалоиди - атропин, кокаин, стрихнин, опиати и др., сърдечни гликозиди) се прилагат с активен въглен през устата. Стомахът се промива със суспензия от активен въглен (2-4 супени лъжици на 250-400 ml вода), прилага се през сонда преди и след промиване под формата на каша (1 супена лъжица прах или 50-100 mg активен въглен под формата на таблетки се разтваря в 5-10 ml вода).

Токсичните вещества, обикновено отложени в тънките черва, се отстраняват с помощта на "чревна промивка" - ендоскопско сондиране на червата и измиването му със специално приготвен електролитен разтвор. Възможно е да се направи почистваща клизма.

При инхалационно отравяне с газообразни отровина първо място е необходимо да се извади жертвата от засегнатата атмосфера (медицинският персонал, работещ в засегнатата зона, трябва да има изолиращо защитно оборудване - противогаз), да се постави така, че да се осигури свободен дихателен път, като преди това го освободите от ограничаващото облекло, загрейте го и започнете инхалация на кислород.

Контакт на токсични вещества върху открита кожа или лигавициизисква незабавното им отстраняване чрез измиване на засегнатата повърхност с хладка течаща вода (не по-висока от 18 ° C) или антидот. Ако киселините влязат в контакт с кожата, използвайте чиста вода със сапун или разтвор на сода; за изгаряния с основи използвайте 2% разтвор на лимонена киселина. При измиване на очите и назофаринкса, в допълнение към течаща вода, можете да използвате 1% разтвор на новокаин. Ако токсични вещества са били въведени в телесните кухини, те също се измиват с хладка вода или сорбенти с помощта на клизма или душ.

При подкожно, интравенозно, интрамускулно приложение на токсични дози лекарства или ухапвания от змии, върху тази област се прилагат компреси с лед за 6-8 ч. За да се намали абсорбцията на отровата, 0,3 ml 0,1% разтвор на адреналин и 5 ml 0,5% разтвор на новокаин се инжектират директно в мястото на инжектиране, над токсини на мястото на инжектиране, извършва се кръгова новокаинова блокада на крайника, осигурява се обездвижване на крайника, докато отокът продължава.

Ако концентрацията на въведените лекарства е висока, през първите 30 минути след инжектирането можете да направите кръстообразен разрез на мястото на инжектиране и да приложите превръзка с хипертоничен разтвор. Прилагането на турникет върху крайник е противопоказано.

За отстраняване на абсорбираната отрова от тялото в болницата се предприемат мерки, насочени към укрепване на процесите на очистване на тялото от токсични продукти. Детоксикацията на организма може да започне още в доболничния етап, нейният основен метод е провеждане на форсирана диурезас използване на осмотични диуретици (урея, манитол) или салуретици (Lasix), които увеличават уринирането.

Укрепването на отделителната функция на бъбреците спомага за ускоряване на отделянето на отровата, циркулираща в кръвния поток в урината с 5-10 пъти. Пряка индикация за форсирана диуреза е отравяне с водоразтворими вещества, които се екскретират от тялото предимно през бъбреците. Форсираната диуреза включва три последователни етапа: предварително водно натоварване, интравенозно приложение на диуретици и заместващо приложение на електролитни разтвори.

В същото време се установява мониторинг на почасовата диуреза чрез поставяне на уринарен катетър, концентрацията на токсично вещество в кръвта и урината, съдържанието на електролити в кръвта и хематокрит (съотношението на формираните елементи и кръвната плазма) са определен. Тези параметри се проследяват както по време на форсирана диуреза, така и след нейното приключване; Ако е необходимо, коригирайте водно-електролитните нарушения.

Предварителното водно натоварване при леки случаи обикновено е 1,5-2 литра вода перорално за 1 час; тежко отравяне с развитие на екзотоксичен шок (намален обем на циркулиращата течност, дехидратация) изисква интравенозно приложение на плазмозаместващи разтвори (полиглюкин, хемодез) и 5% разтвор на глюкоза, разтвор на Рингер в обем най-малко 1-1,5 литра. При пациенти в безсъзнание или с тежки диспептични симптоми, често повръщане, количеството на приложената течност се увеличава (под контрола на диурезата) до 3-5 литра.

Липсата на спонтанна диуреза се регулира чрез интравенозно приложение на фуроземид в доза от 80 до 200 mg. Осмотични диуретици (30% разтвор на урея или 15% разтвор на манитол) се прилагат интравенозно струйно в продължение на 10-15 минути със скорост 1 g / kg. Страничен ефект на фуроземид, особено при многократно приложение, е значителна загуба на калий и други електролити, което изисква подходяща корекция.

Заместителното приложение на електролитни разтвори започва веднага след края на приложението на осмотичния диуретик, като продължава водното натоварване с електролитен разтвор (4,5 g калиев хлорид, 6 g натриев хлорид и 10 g глюкоза на 1 литър разтвор), със скорост на интравенозно приложение, съответстваща на скоростта на диурезата (поне 800-1200 ml/h).

Ако е необходимо, форсираната диуреза се повтаря на всеки 4-5 часа до пълното отстраняване на токсичното вещество от кръвния поток. Прилагането му е противопоказано при остра сърдечна или съдова недостатъчност (постоянен колапс, циркулаторна недостатъчност II-III стадий), нарушена бъбречна функция (анурия, олигурия, азотемия, повишен креатинин в кръвта над 5 mg%). Намаляване на ефективността на този метод се наблюдава при пациенти на възраст над 50 години.

Увеличаването на диурезата и повишената секреция на отрова (заедно с водното натоварване) също допринасят за алкализиране на кръвта, който е показан при отравяне с хемолитични и други отрови, които причиняват тежка метаболитна ацидоза, както и за лечение на остро отравяне с лекарства, чиито разтвори са киселинни (барбитурати, салицилати и др.).

В допълнение, промяната в реакцията на кръвта към алкалната страна ускорява освобождаването на отрова от клетките на тялото в извънклетъчната течност. Под контрола на киселинно-алкалното състояние, за да се поддържа постоянна алкална реакция на урината (pH над 8,0), 4% разтвор на натриев бикарбонат се инжектира интравенозно на части на капки - 500-1500 ml на ден. Алкалната реакция на урината се поддържа в продължение на няколко дни.

Противопоказанията за алкализиране на кръвта са същите като за водно натоварване с форсирана диуреза. При липса на нарушение на съзнанието и повръщане, натриев бикарбонат може да се прилага перорално в доза от 4-5 g на всеки 15 минути за първия час, след това 2 g на всеки 2 часа; Също така се препоръчва да се пият много алкални напитки (до 3-5 литра на ден). Борбата с ацидозата се води много внимателно, поради опасност от развитие на алкалоза - по-тежко и трудно поправимо състояние.

В болницата, при отравяне с водоразтворими отрови, които могат да проникнат през полупропускливата мембрана на диализатора, се използват методи за екстракорпорална детоксикация (хемодиализа, хемофилтрация и хемодиафилтрация, ултрафилтрация), които превъзхождат 2-3 пъти форсираната диуреза в клирънс (отделянето на отрова за единица време - скоростта на пречистване на кръвта).

Показания за методи за екстракорпорална детоксикация са ранният токсикогенен стадий на отравяне с летално ниво на концентрация на токсично вещество в кръвта, прогресивно влошаване на състоянието по време на поддържаща терапия и соматогенен стадий със заплаха от животозастрашаващи усложнения, развитие на остра бъбречна или чернодробна недостатъчност със забавяне на елиминирането на токсични вещества от тялото, свръххидратация на тялото.

Най-ефективният метод за отстраняване на неразтворимите във вода токсични вещества от тялото е детоксикационната хемосорбция, по време на която кръвта на пациента преминава през детоксикатор (специална колона с активен въглен или друг вид сорбент).

За отстраняване на токсични вещества, отложени в мастната тъкан или способни да се свързват здраво с плазмените протеини, се използва перитонеална диализа, която по отношение на клирънса на токсични вещества не е по-ниска от принудителната диуреза и често се използва едновременно с нея.

Физиохемотерапия - магнитна, ултравиолетова, лазерна, химиохемотерапия (интравенозно приложение на 400 ml 0,06% разтвор на натриев хипохлорит) позволява удвояване на скоростта на елиминиране на токсични вещества (особено психотропни ефекти) чрез засилване на процесите на биотрансформация на токсични вещества и коригиране на нарушенията в хомеостазата показатели.

В случай на остро отравяне с химикали, които причиняват токсични увреждания на кръвта (масивна хемолиза, образуване на метхемоглобин, дълготрайно намаляване на активността на плазмената холинестераза и др.), е показана операция за заместване на кръвта (в обем от 2-3 литра индивидуално избран донор с една група Rh-съвместима кръв).

За да се подобрят реологичните свойства на кръвта, 15-20% от обема на трансфузираната течност трябва да бъдат плазмени заместващи разтвори (полиглюкин, реополиглюкин). Ефективността на операцията за заместване на кръвта за изчистване на токсични вещества е значително по-ниска от другите методи за активна детоксикация, след завършване изисква наблюдение и корекция на електролитния и киселинно-алкалния състав на кръвта, най-често се използва в педиатрията.

Симптоматично лечение на остро отравяне, включително мерки за реанимация, е основно, особено на доболничния етап; обемът му се определя от клиничните прояви на интоксикация.

Повечето токсични вещества причиняват недостиг на кислород в тялото - хипоксия. В случай на тежко отравяне при пациенти в дълбока кома, дихателните и вазомоторните центрове на продълговатия мозък се инхибират, което води до дихателна недостатъчност. В този случай ритъмът на дишането се нарушава, забавя се до спиране. Клетките на централната нервна система, предимно мозъчната кора, са най-чувствителни към недостиг на кислород.

Най-често проблемите с дишането се развиват в резултат на обструкция на дихателните пътищапоради ретракция на езика, спазъм на ларинкса, аспирация на повръщано, повишена бронхиална секреция или силно слюноотделяне. Обструкцията на дихателните пътища се проявява чрез често шумно дишане с участието на спомагателна дихателна мускулатура, кашлица и цианоза.

В тези случаи, на първо място, е необходимо да се отстрани слузта и повръщането от фаринкса и устната кухина с помощта на електрическо изсмукване или „круша“, да се отстрани и укрепи езика с държач за език, да се постави въздушна тръба или да се извърши трахеална интубация. При тежка бронхорея и слюноотделяне се прилага подкожно атропин 1 ml 0,1% (при необходимост - повторно). Вдишването на кислород се препоръчва при всички пациенти с проблеми с дишането.

След възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, в случай на дихателни нарушения, дължащи се на нарушена инервация на дихателната мускулатура с недостатъчност или липса на независими дихателни движения, се извършва изкуствена вентилация на белите дробове, за предпочитане механично дишане с предварителна трахеална интубация. Изкуственото дишане е най-добрият метод за борба с остра дихателна недостатъчност в случай на отравяне. Ларингеален отокв случай на отравяне с каутеризиращи отрови се налага незабавна долна трахеостомия.

Белодробен оток, който възниква поради изгаряния на горните дихателни пътища от пари на хлор, амоняк, силни киселини, отравяне с фосген и азотни оксиди (които имат селективен белодробен токсичен ефект), се облекчава чрез интравенозно приложение на 30-60 mg преднизолон или 100-150 mg хидрокортизон на 20 ml 40% разтвор на глюкоза (повторете, ако е необходимо), 100-150 ml 30% разтвор на урея или 80-100 mg фуроземид (Lasix); при нестабилна хемодинамика се използват вазопресори (допамин, добутамин, норепинефрин). Освен това се изсмукват секрети от горните дихателни пътища и се вдишват кислород и алкохолни пари (чрез назален катетър). Количеството на приложената течност е ограничено.

За да се предотврати развитието на късни усложнения - пневмония, който често се появява след изгаряния на горните дихателни пътища с обгарящи химикали или при пациенти в кома, изисква ранна антибактериална терапия. Антибиотиците се прилагат интрамускулно (например пеницилин в доза най-малко 12 милиона единици на ден), ако ефектът е недостатъчен, дозата се увеличава.

С хемична хипоксия(в резултат на хемолиза), метхемоглобинемия, карбоксихемоглобинемия и тъканна хипоксия (поради блокиране на тъканните респираторни ензими, например при отравяне с цианид), кислородната терапия и специфичната антидотна терапия се считат за основните методи на лечение.

Селективен кардиотоксичен ефект(в случай на отравяне със сърдечни гликозиди, трициклични антидепресанти, калиеви соли, никотин, хинин, пахикарпин) се проявява чрез намаляване на сърдечния дебит, което може да се дължи както на директния токсичен ефект на отровата върху миокарда, така и на сърдечни аритмии.

Съдова недостатъчностсе развива в резултат на директния токсичен ефект на отровите върху съдовата стена (при отравяне с нитрити, амидопирин), както и поради инхибиращия ефект на отровата върху вазомоторния център на продълговатия мозък (при отравяне с барбитурати, фенотиазини, бензодиазепинови производни).

Най-честата и ранна дисфункция на сърдечно-съдовата система при остро отравяне е екзотоксичен шок, проявяващо се със спадане на кръвното налягане, бледа кожа, студена пот, чест слаб пулс, задух; метаболитна ацидоза възниква на фона на дихателна недостатъчност.

Обемът на циркулиращата кръв и плазмата намалява, централното венозно налягане спада и ударният и сърдечният дебит намаляват (т.е. развива се хиповолемия). Дехидратация на тялото с последващо развитие на шок е възможна в случай на отравяне с киселини, основи, метални соли, гъби и др. На пациента се дава хоризонтално положение с повдигнат край на крака, върху краката и ръцете се прилагат нагревателни подложки .

Интравенозно се прилагат плазмозаместващи течности до възстановяване на обема на циркулиращата кръв и нормализиране на артериалното и централното венозно налягане (понякога до 10-15 l/ден). Обикновено се използват 400-1200 ml полиглюкин или хемодез, при тяхно отсъствие - изотоничен разтвор на натриев хлорид и 10-15% разтвор на глюкоза с инсулин, докато се провежда хормонална терапия (преднизолон IV до 500-800 mg на ден). ). Ако инфузионната терапия е неефективна, се използват вазопресори (допамин, добутамин, норепинефрин).

Нарушенията на интракардиалната проводимост и брадикардията се купиратинтравенозно приложение на 1-2 ml 0,1% разтвор на атропин; ако има противопоказания за употребата му, могат да се използват симпатикомиметици (алупент, новодрин). В случай на нарушения на интравентрикуларната проводимост е показано също прилагането на хидрокортизон (250 mg интравенозно), унитиол (10 ml 5% разтвор интрамускулно) и алфа-токоферол (300 mg интрамускулно).

Токсична нефропатияразвива се при отравяне не само с чисто нефротоксични отрови (антифриз-етиленгликол, соли на тежки метали - сублимат, дихлоретан, тетрахлорметан, оксалова киселина и др.), но и с хемолитични отрови (оцетна киселина, меден сулфат), т.к. както и при продължителен токсичен шок, дълбоки трофични разстройства с миоглобинурия (появата на мускулен протеин в урината) и развитието на миоренален синдром (развиващ се с артериална хипотония и принудително положение, некроза на скелетните мускули с последващо развитие на миоглобинурична нефроза и остра бъбречна недостатъчност).

Лечение на остра бъбречна недостатъчностизвършва се под контрола на електролитния състав, съдържанието на урея и креатинин в кръвта. Комплексът от терапевтични мерки включва перинефрална новокаинова блокада, интравенозно капково приложение на глюкозоно-новокаинова смес (300 ml 10% разтвор на глюкоза, 30 ml 2% разтвор на новокаин) и алкализация на кръвта.

Използването на хемодиализа, индикации за което включват хиперкалиемия (над 5,5 mmol/l), високи нива на урея в кръвта (над 2 g/l или mol/l), значително задържане на течности в кръвта, може да предотврати увреждане на бъбреците в ранен период на остро отравяне с нефротоксични отрови.тяло.

Токсична хепатопатияразвива се при остро отравяне с "черен дроб", хепатотоксични отрови (хлорирани въглеводороди - дихлоретан, тетрахлорметан; феноли и алдехиди), растителни форми (мъжка папрат, гъби) и някои лекарства (акрихин).

Клинично остра чернодробна недостатъчност, в допълнение към увеличения и болезнен черен дроб, истерия на склерата и кожата, тя е придружена от церебрални нарушения (двигателно безпокойство, последвано от сънливост, апатия, делириум, кома), явления на хеморагична диатеза (кървене от носа, кръвоизливи в конюнктивата, склерата , кожа и лигавици).

Най-ефективните методи за лечение на остра чернодробна недостатъчност са методите за екстракорпорална детоксикация. Като спешна терапия се използват биоантиоксиданти - 5% разтвор на унитиол до 40 ml / ден, алфа-токоферол, селенови препарати, алфа-липоева киселина. Като лиотропни лекарства се прилагат интрамускулно витамини от група В (2 ml 5% разтвор на тиамин, 2 ml 2,5% разтвор на никотинамид, 100 mcg цианокобаламин) и 200 mg кокарбоксилаза.

За възстановяване на запасите от гликоген се прилагат интравенозно 20-40 ml 1% разтвор на глутаминова киселина и 4 ml 0,5% разтвор на липоева киселина. Интравенозно два пъти на ден се прилагат 750 ml 5-10% разтвор на глюкоза с 8-16 IU/ден инсулин. За стабилизиране на мембраните на хепатоцитите се използват Essentiale и Heptral.

Често увреждането на черния дроб се комбинира с увреждане на бъбреците (хепаторенална недостатъчност). В този случай се извършва плазмафереза ​​(отстраняват се до 1,5-2 литра плазма, попълвайки загубата с прясно замразена плазма и физиологични разтвори в същото количество), хемодиализа или заместване на кръвта.

Селективен невротоксичен ефектс психични разстройства (включително развитие на психози), токсична кома, токсична хиперкинеза и парализа е типично за отравяне с алкохол и неговите сурогати, бензол, производни на изониазид, амидопирин, атропин, въглероден оксид, органофосфорни съединения, психотропни лекарства (антидепресанти, наркотични аналгетици). , транквиланти, включително барбитурати).

Нововъзникващи интоксикационни психозиобикновено се лекуват с широкоспектърни психотропни лекарства (аминазин, халоперидол, виадрил, натриев хидроксибутират) независимо от вида на отравянето, докато токсичната кома изисква строго диференцирани мерки.

При токсичен мозъчен отокИзвършват се повторни спинални пункции с отстраняване на 10-15 ml цереброспинална течност в зависимост от налягането на цереброспиналната течност. Осмотичните диуретици се прилагат интравенозно, без предварително водно натоварване. Употребата на манитол е за предпочитане пред уреята поради по-малко тежкия рикошет феномен (повторно повишаване на вътречерепното налягане).

Глицеринът се инжектира в стомаха през сонда или се използва интравенозно под формата на 30% разтвор в размер на 1 g / kg телесно тегло в 20% разтвор на натриев аскорбат. Възникващите метаболитни нарушения се спират чрез прилагане на 10-20% разтвор на глюкоза с инсулин, калиеви препарати, АТФ, кокарбоксилаза и витамини.

В случай на развитие на конвулсивен синдромпри отравяне със стрихнин, амидопирин, тубазид, органофосфатни инсектициди и др. или поради мозъчна хипоксия (след възстановяване на проходимостта на дихателните пътища) се прилагат венозно 4-5 ml 0,5% разтвор на диазепам (седуксен, реланиум). Прилагането на диазепам се повтаря в същата доза (но не повече от 20 ml общо) през 20-30 s до спиране на гърчовете. В изключително тежки случаи са показани трахеална интубация, етерно-кислородна анестезия и прилагане на мускулни релаксанти.

Хипертермия при остро отравянечесто придружава конвулсивни състояния и токсичен мозъчен оток. Диференциална диагноза се извършва с фебрилни състояния (например пневмония). Краниоцеребрална хипотермия (охлаждане на главата - покриване с лед и използване на специални устройства), интрамускулно приложение на лирична смес (1 ml 2,5% разтвор на хлорпромазин, 2 ml 2,5% разтвор на дипразин и 10 ml 4% хлорпромазин ) са посочени.висок разтвор на амидопирин); При необходимост се правят повторни спинални пункции.

Синдром на болка в случай на отравяне с каутеризиращи киселини и основиоблекчава се интравенозно с 500 ml 5% разтвор на глюкоза с 50 ml 2% разтвор на новокаин, наркотични аналгетици или с помощта на невролептаналгезия.

Използвайте противоотрови (антидоти)препоръчва се възможно най-рано, тъй като те пряко влияят върху действието и метаболизма на токсично вещество, попаднало в тялото, неговото отлагане или отделяне и по този начин отслабват ефекта на отровата. Има 4 групи специфични антидоти: химически (токсикотропни), биохимични (токсично-кинетични), фармакологични (симптоматични), антитоксични имунолекарства.

Химическите антидоти се дават перорално (например метален антидот) или се прилагат парентерално (тиолови съединения, които образуват нетоксични съединения, когато се комбинират - унитиол, мекаптид; хелатни агенти - EDTA соли, тетанин). Действието на токсикотропните антидоти, предписани перорално, се основава на реакцията на "свързване" на токсични вещества в стомашно-чревния тракт; Парентералните антидоти неутрализират отровите в хуморалната среда на тялото.

За отлагане на отрова в стомашно-чревния тракт при отравяне със соли на тежки метали се използват сорбенти: яйчен белтък, активен въглен и др. Образуването на разтворими съединения и ускоряването на тяхното елиминиране с помощта на принудителна диуреза се улеснява от използване на унитиол.

Биохимичните антидоти променят метаболизма на токсичните вещества или биохимичните реакции. При отравяне с органофосфорни съединения се използват реактиватори на холинестераза - оксими (дипироксим, диетаксим и алоксим); при отравяне с метхемоглобин-образуващи отрови - метиленово синьо (хромосмон). Използването на антиметаболити позволява да се забави образуването на токсични метаболити на тези отрови в черния дроб. Например, прилагането на етилов алкохол при отравяне с етиленгликол и метилов алкохол инхибира натрупването на формалдехид, мравчена или оксалова киселина.

Действието на фармакологичните антидоти се основава на фармакологичен антагонизъм между вещества (например атропин-ацетилхолин, прозерин-пахикарпин, физостигмин-атропин, налоксон-опиати, флумазенил-бензодиазепини). В лечебните заведения се използват антитоксични имунопрепарати (имунни серуми против змии и др.), Като се вземат предвид техните специални условия на съхранение и кратък срок на годност. Тези лекарства обикновено са неефективни, когато се използват късно и могат да причинят анафилактичен шок.