Увреждане на сърцето. Може ли белодробна саркоидоза да бъде открита на КТ? Има ли други ефективни начини за диагностициране на заболяването? Рентгенови признаци на белодробна саркоидоза

а — пневмофиброза с форма на пеперуда;
б - дифузна пневмосклероза.

Саркоидоза в стадий III, дифузна пневмосклероза, булозен емфизем.
Биопсия на бял дроб и кожа.

Рентгеновата картина на този етап се проявява под формата на два основни варианта: пневмофиброза с форма на пеперуда и дифузна пневмофиброза. При пневмофиброза във формата на фигура на пеперуда, в средните зони, доста симетрично се определя нехомогенно потъмняване в близост до корена. Вижда се, че обемът на белодробната тъкан е намален, тъй като бронхите се сближават. В други участъци се наблюдават деформация на белодробния модел, булозни отоци и емфизем в базалните предни зони, което се определя ясно при изследване в странична проекция.

При дифузно и по-равномерно увреждане, белодробният модел във всички полета е рязко деформиран и дезорганизиран, има отделни емфизематозни зони. При изследване в странична проекция може също да се отбележи, че предната и базалната част са най-емфизематозни.

Тук също се определят груби, тежки сенки. Диагнозата и рентгеновата диагностика на саркоидоза в III стадий, за разлика от нейния медиастинално-белодробен стадий, е много по-трудна, тъй като при еднократно изследване без данни за инволюцията на заболяването от II в III стадий, описаният „пневмосклеротичен“ и фиброзните промени трудно се оценяват като саркоидоза.

В тази връзка в повечето случаи, особено при дифузна форма на лезия, точната диагноза без белодробна биопсия е почти невъзможна. Бронхоскопската картина също е по-малко информативна: при някои пациенти се открива атрофичен бронхит и рядко се откриват туберкулозни промени. Ако е необходимо да се потвърди диагнозата, тогава най-добри резултати се получават чрез отворена белодробна биопсия.

„Диференциална рентгенова диагностика
заболявания на дихателната система и медиастинума",
L.S.Rozenshtrauch, M.G.Winner

Саркоидоза (D86), Белодробна саркоидоза (D86.0)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

Министерство на здравеопазването на Руската федерация
Руското респираторно общество

Диагностика и лечение на саркоидоза(Федерални консенсусни клинични насоки)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

саркоидозае системно възпалително заболяване с неизвестен произход, характеризиращо се с образуване на неказеозни грануломи, мултисистемно засягане с определена честота на засягане на различни органи и активиране на Т клетки на мястото на грануломатозно възпаление с освобождаване на различни хемокини и цитокини , включително фактор на туморна некроза (TNF-алфа). Клиничните признаци на саркоидоза са разнообразни и липсата на специфични диагностични тестове затруднява неинвазивната диагностика. Вариациите в представянето на това заболяване предполагат, че саркоидозата има повече от една причина, което може да допринесе за различен клиничен ход (фенотипове) на заболяването.

XI конгрес KARM-2019: Лечение на безплодие. VRT

Класификация

Фенотипове (специални варианти на курса) на саркоидоза
1. По локализация
а. Класически, с преобладаване на интраторакални (белодробни) лезии
b. С преобладаване на извънбелодробни лезии
° С. Генерализиран
2. Според характеристиките на потока
а. При остро начало на заболяването (синдроми на Löfgren, Heerfordt-Waldenström и др.)
b. С първоначално хроничен ход.
° С. Рецидив.
д. Саркоидоза при деца под 6 години.
д. Саркоидоза, рефрактерна на лечение.

В момента саркоидозата на гръдния кош е разделена на 5 етапа (от 0 до IV). Тази класификация се използва в повечето чуждестранни и някои местни произведения и е включена в международното споразумение.

д50- дКЛАС 89III. Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения, свързани с имунния механизъм

D86 Саркоидоза
D86.0 Белодробна саркоидоза
D86.1 Саркоидоза на лимфните възли.
D86.2 Саркоидоза на белите дробове със саркоидоза на лимфните възли
D86.3 Саркоидоза на кожата
D86.8 Саркоидоза на други уточнени и комбинирани локализации
Иридоциклит при саркоидоза +(H22.1*)
Множествена парализа на черепните нерви при саркоидоза +(G53.2*)

саркоидоза:
атропатия +(M14.8*)
миокардит +(I41.8*)
миозит +(M63.3*)

D86.9 Саркоидоза, неуточнена.

Етиология и патогенеза

МОРФОЛОГИЯ НА САРКОЙДОЗАТА

Морфологичният субстрат на саркоидозата е епителиоидноклетъчен гранулом - компактно натрупване на мононуклеарни фагоцити - макрофаги и епителиоидни клетки, със или без наличието на гигантски многоядрени клетки, лимфоцити и гранулоцити. Процесите на клетъчна трансформация и диференциация се регулират от цитокини - нискомолекулни протеини, произведени от клетките на имунната система.

По-често от други органи саркоидозата засяга белите дробове и интраторакалните лимфни възли (до 90% от случаите). Всеки гранулом при саркоидоза преминава през няколко етапа на развитие: 1) ранен - ​​натрупване на макрофаги, понякога с примес от хистиоцити, лимфоцити, неутрофили, 2) гранулом с натрупване на епителни клетки в центъра и макрофаги по периферията, 3) епителиоидно-лимфоцитен гранулом 4) появата на гигантски многоядрени клетки (първо клетки на "чуждо тяло", а впоследствие клетки на Пирогов-Ланханс), 5) ранна клетъчна некроза в центъра на гранулома поради пикноза на ядрата, появата на апоптотични тела, некроза на епителни клетки, 6) централна фибриноидна, гранулирана, коагулационна некроза, 7) гранулом с частична фиброза, понякога напомнящ на амилоид; при оцветяване със сребро се откриват ретикулинови влакна, 8) хиалинизиращ гранулом. Въпреки това, биопсичните проби почти винаги разкриват грануломи в различни стадии на развитие и няма съответствие между клиничните, рентгенологичните и морфологичните стадии на процеса при саркоидоза.

Процесът на организиране на грануломите започва от периферията, което им придава ясно дефиниран, „щампован“ вид. Местните автори разграничават три етапа на образуване на грануломи - пролиферативен, грануломатозен и фиброзно-хиалинозен. Грануломите при саркоидоза обикновено са по-малки по размер, отколкото при туберкулоза и не се характеризират със сливане. При саркоидоза централната некроза може да се развие в 35% от случаите, но обикновено е точкова и слабо визуализирана. В този случай в центъра на гранулома може да има натрупване на клетъчен детрит и некротични гигантски клетки. Малки некробиотични огнища или единични апоптотични клетки не трябва да се разглеждат като фиброза. В началния етап на образуване на некроза могат да бъдат открити неутрофили. Саркоидните грануломи заздравяват или чрез характерна концентрична фиброза, или като хомогенни хиалинни тела. За разлика от саркоидозата, туберкулозните грануломи зарастват под формата на линейни или звездовидни белези или на тяхно място остават лимфохистиоцитни натрупвания.

Моноцитите, тъканните макрофаги и епителните клетки имат общ произход и принадлежат към мононуклеарната фагоцитна система. Епителните клетки са по-големи от макрофагите, техният размер е 25-40 µm, имат централно или ексцентрично разположено ядро ​​с нуклеоли и хетерохроматин. Значителен брой лимфоцити в белодробната тъкан при саркоидоза са представени предимно от Т-клетки. Лимфоцитите обикновено са многобройни и ясно видими в хистологичните срезове по периферията на грануломите.

Гигантските клетки се образуват чрез сливането на мононуклеарни фагоцити, но тяхната фагоцитна активност е ниска. Първоначално гигантските клетки съдържат произволно разположени ядра - клетки от типа "чуждо тяло", впоследствие ядрата се изместват към периферията, което е характерно за клетките на Пирогов-Ланханс. Понякога гигантските клетки могат да съдържат включвания в цитоплазмата, като астероидни тела, тела на Шауман или кристалоидни структури.

Астероидни включвания се откриват и в цитоплазмата на гигантски клетки при различни грануломатози. При саркоидните грануломи те се откриват при 2-9% от пациентите. Телцата на Hamazaki-Wesenberg се срещат и при саркоидоза. Тези тела се намират в грануломи, в областите на периферните синуси на лимфните възли вътре в гигантски клетки и извънклетъчно. Те се наричат ​​още жълти или спираловидни тела. Това са овални, кръгли или продълговати структури с размери 0,5-0,8 микрона, съдържащи липофусцин. Подобни на процеп (игловидни) кристалоидни структури, които представляват холестеролни кристали, се срещат при повече от 17% от пациентите със саркоидоза. Също така при саркоидоза се описва наличието на центросфери - дефинирани клъстери от вакуоли в цитоплазмата на гигантски клетки. Когато се оцветят с хематоксилин и еозин, тези структури могат да наподобяват гъби.

При изследване на биопсични проби от бронхите и белите дробове при грануломатозни заболявания, като правило, се открива дисеминирана лезия с васкулит, периваскулит и перибронхит; грануломите най-често се локализират в междуалвеоларните прегради; понякога диагнозата се усложнява от развитие на фиброза. Грануломатозните лезии на бронхите и бронхиолите при саркоидоза са чести и се описват при 15-55% от пациентите. В този случай лигавицата на бронхите може да не се промени, в редица наблюдения тя се удебелява, възниква оток и хиперемия. Изследване на бронхобиопсии потвърждава наличието на грануломи в бронхиалната стена в 44% с непроменена лигавица и в 82% с ендоскопски видими промени. Грануломатозните лезии на бронхите могат да доведат до бронхоконстрикция с последващо развитие на ателектаза. Бронхоконстрикцията може също да бъде свързана с развитието на фиброза и изключително рядко с компресия на бронхите от увеличени лимфни възли.

Съдовото засягане на белодробната циркулация е често срещана находка; честотата на грануломатозния ангиит може да достигне 69%. При някои наблюдения появата на грануломи в съдовата стена се дължи на растежа на грануломи от периваскуларната белодробна тъкан, но в повечето случаи грануломите първоначално се образуват в съдовата стена. В редки случаи се откриват саркоидни грануломи в интимата на съда.
Смята се, че развитието на алвеолит предшества образуването на грануломи. Алвеолитът при саркоидоза се характеризира с наличието на възпалителна инфилтрация в интерстициума на белия дроб, като 90% от клетъчния състав е представен от лимфоцити.

ЕТИОЛОГИЯ НА САРКОИДОЗАТА
Понастоящем няма указания, които дават точна информация за етиологията на това заболяване, което ги ограничава до редица хипотези.

Хипотези, свързани с инфекциозни фактори. Инфекционният фактор при саркоидоза се счита за отключващ фактор: постоянната антигенна стимулация може да доведе до дисрегулация на производството на цитокини при генетично предразположен индивид. Въз основа на резултатите от проучвания, публикувани по целия свят, тригерите за саркоидоза могат да включват:
- миокобактерии (класически и филтрируеми форми)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- причинител на Лаймска болест;
- Propionibacterium acnesкомменсални бактерии на кожата и червата на здрав човек;
- някои видове вируси: вирус на хепатит С, херпесен вирус, JC вирус (John Cunningham).
Значението на тригерната теория се потвърждава от възможността за предаване на саркоидоза от животно на животно в експерименти по време на трансплантация на органи при хора

Екологични хипотези.Вдишването на метален прах или дим може да причини грануломатозни промени в белите дробове, подобни на саркоидоза. Прахове от алуминий, барий, берилий, кобалт, мед, злато, редкоземни метали (лантаниди), титан и цирконий имат способността да стимулират образуването на грануломи. Международното проучване ACCESS установи повишен риск от саркоидоза сред хората, заети в индустрии, изложени на органичен прах, особено тези с бяла кожа. Повишен риск от саркоидоза е отбелязан сред работниците, които работят със строителни и градински материали, както и сред учителите. Рискът от саркоидоза също е по-висок сред хората, които работят в контакт с деца. Има изолирани проучвания, свързващи саркоидоза с вдишване на тонер на прах. Американски изследователи отбелязват, че има доста убедителни проучвания, които показват, че селскостопанският прах, мухълът, работата в пожари и военната служба, свързани с контакт със смесен прах и дим, са рискови фактори за развитието на саркоидоза.

Пушенето при саркоидоза има два различни ефекта. Като цяло саркоидозата е значително по-рядко срещана сред пушачите, но пушачите, страдащи от саркоидоза, имат по-ниски стойности на белодробната функция, интерстициалните промени са по-чести и нивото на неутрофилите в BAL течността е по-високо. При заклетите пушачи диагнозата се поставя късно, тъй като саркоидозата е скрита от други симптоми.

Хипотези, свързани с наследствеността.Предпоставки за възможна наследствена чувствителност към саркоидоза включват фамилни случаи на това заболяване, първият от които е описан в Германия при две сестри през 1923 г. Членовете на семейството на хора със саркоидоза са няколко пъти по-склонни да развият саркоидоза, отколкото други хора от същата популация. Многоцентровото проучване ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) показа, че сред роднините от първо и второ ниво на пациент със саркоидоза рискът от заболяването е значително по-висок, отколкото в общата популация. В Съединените щати фамилната саркоидоза се среща в 17% от случаите сред афро-американците и 6% сред белите. Феноменът на фамилната саркоидоза допуска наличието на специфични генетични причини.

Най-вероятните наследствени фактори са:
- хромозомни локуси, отговорни за левкоцитни антигени на човешкия основен комплекс за хистосъвместимост (HLA);
- полиморфизъм на гени на тумор некротизиращ фактор - TNF-алфа;
- полиморфизъм на гена на антиотензин-конвертиращия ензим (ACE);
- полиморфизъм на гена на рецептора на витамин D (VDR);
- други гени (все още има отделни публикации).

Ролята на макрофагите и лимфоцитите, ключови цитокини.Основата на имунопатогенезата на белодробната саркоидоза е реакция на свръхчувствителност от забавен тип (DTH). Този тип имунно възпаление представлява ефекторната фаза на специфичен клетъчен отговор. Класическата ХЗТ реакция включва следните процеси на имунореактивност: активиране на съдовия ендотел от цитокини, набиране на моноцити и лимфоцити от кръвния поток и тъкани към мястото на ХЗТ, активиране на функциите на алвеоларните макрофаги от лимфокини, елиминиране на причинния антиген и тъканно увреждане от продукти на секреция на активирани макрофаги и лимфоцити. Най-честият ефекторен орган на възпаление при саркоидоза са белите дробове; могат да се наблюдават и лезии на кожата, сърцето, черния дроб, очите и други вътрешни органи.

В острата фаза на развитие на ХЗТ, антиген, който персистира в тялото и е трудно да се унищожи, стимулира секрецията на IL-12 от макрофагите. Активирането на Т-лимфоцитите от този цитокин води до потискане на цитокин-секретиращата функция на Th2 лимфоцитите и до повишена секреция на IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF от Th1 лимфоцитите, които активират макрофагите/моноцитите, допринасяйки за не само за стимулиране на производството им, но и за миграцията им от кръвния поток към мястото на възпалението. Неуспехът да се елиминира антигенният стимул кара макрофагите да се диференцират в епителни клетки, които секретират TNF-α. Впоследствие някои епителни клетки се сливат, за да образуват многоядрени гигантски клетки.
Грануломатозният тип възпаление, който се основава на реакцията на ХЗТ, се характеризира с активиране на тип 1 Т хелперни клетки. Един от ключовите цитокини за индуциране на клетъчен имунен отговор в белите дробове е IL-12. Взаимодействието на IL-12 със специфични рецептори на повърхностната мембрана на лимфоцитите води до активиране на синтеза на g-INF и развитие на Th1 клетъчен клон.

Прогресивният ход на саркоидозата се характеризира със следните показатели:

1. Високи нива на хемокини в BALF и в супернатантите на BALF клетки - CXC хемокини (MIP-1, MCP-1, RANTES), както и CC хемокин - IL-8. Именно тези хемокини са отговорни за набирането на възпалителни ефекторни клетки в белодробната тъкан.
2. Повишени нива на експресия на IL-2 и INF-g, както и на CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R от CD4+ лимфоцити на BALF.
3. Нивото на синтез на TNF-a от алвеоларните макрофаги има най-голяма прогностична стойност. Използвайки този критерий, е възможно да се идентифицира група пациенти, при които заболяването ще прогресира в близко бъдеще и може да влезе в етапа на образуване на пневмофиброза.

Епидемиология

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА САРКОЙДОЗАТА

Откриването на саркоидоза е тясно свързано с нивото на познаване на лекарите за признаците на това заболяване, тъй като саркоидозата се счита за „великият имитатор“. Интраторакалните форми на заболяването най-често се откриват по време на флуорографско и радиографско изследване, след което пациентът незабавно се изпраща на фтизиатър (за изключване на туберкулоза) и / или на пулмолог за по-нататъшно изследване и наблюдение. При постъпване с оплаквания най-често се откриват ставни, кожни, очни, неврологични (други локализации - по-рядко) прояви на саркоидоза. Процесът на диагностициране на саркоидоза далеч не е перфектен и до 2003 г., когато всички пациенти със саркоидоза бяха под наблюдението на фтизиатри, всеки трети пациент беше подложен на пробна противотуберкулозна терапия и почти всички получиха превантивна терапия с изониазид. В момента тази практика се признава за нерационална.

заболеваемостсаркоидозата в Русия не е достатъчно проучена, според наличните публикации тя варира от 2 до 7 на 100 хиляди възрастно население.

Разпространениесаркоидоза в Русия варира от 22 до 47 на 100 хиляди възрастно население и зависи от наличието на центрове и специалисти. В Казан през 2002 г. е извършен първият активен скрининг на тези пациенти, разпространението е 64,4 на 100 000. Разпространението на саркоидоза сред афро-американците достига 100 на 100 000, в скандинавските страни - 40-70 на 100 000 население, а в Корея, Китай, африканските страни, Австралия - саркоидозата е рядка. Има етнически характеристики на проявата на заболяването - чести кожни лезии сред чернокожи пациенти, високо разпространение на сърдечна саркоидоза и невросаркоидоза - в Япония. Разпространението на фамилната саркоидоза е 1,7% в Обединеното кралство, 9,6% в Ирландия и до 14% в други страни, 3,6% във Финландия и 4,3% в Япония. Най-големият риск от развитие на саркоидоза е открит при братя и сестри, следвани от чичовци, след това от баби и дядовци, след това от родители. В Татарстан случаите на фамилна саркоидоза са 3%.

Смъртните изходи от саркоидоза в Русия са сравнително редки - от 0,3% от всички наблюдавани и до 7,4% от хронично болните пациенти. Причината за тях е предимно белодробна сърдечна недостатъчност, невросаркоидоза, сърдечна саркоидоза, а при имуносупресивна терапия - следствие от присъединяване на неспецифична инфекция и туберкулоза. Смъртността от саркоидоза е не повече от 5-8%. В САЩ смъртността от саркоидоза е 0,16-0,25 на 100 хиляди възрастни. Смъртността от саркоидоза в референтните проби достига 4,8%, което е повече от 10 пъти, отколкото в популационната извадка (0,5%). В референтната извадка кортикостероидите се предписват 7 пъти по-често, отколкото в популацията, и този фактор е силно свързан със смъртността. Това доведе до заключението, че прекомерната употреба на стероиди при саркоидоза може да повлияе неблагоприятно на прогнозата на това заболяване.

Диагностика

КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА

Анамнеза (излагане на фактори на околната среда и работа, симптоми)
Физическо изследване
Обикновена рентгенова снимка на гръдни органи във фронтална и странична проекция
RCT на гръдните органи
Изследване на дихателната функция: спирометрия и DLco
Клиничен кръвен тест: бяла кръв, червена кръв, тромбоцити
Съдържание на кръвен серум: калций, чернодробни ензими (ALAT, AST, ALP), креатинин, уреен азот в кръвта
Общ анализ на урината
ЕКГ (холтер мониторинг, ако е показано)
Преглед от офталмолог
Туберкулинови кожни тестове

Събиране на анамнеза, оплаквания. Пациентите с остра саркоидоза най-ярко описват състоянието си: Синдром на Löfgren, което лесно се разпознава въз основа на остра треска, еритема нодозум, остър артрит на глезените и двустранна хиларна лимфаденопатия, ясно видима на директна и странична обикновена рентгенография на гръдния кош.

Слабост. Честотата на умората и отпадналостта варира от 30% до 80% в зависимост от възрастта, пола, расата и може да няма пряка връзка с увреждането на определени органи, участващи в грануломатозния процес.

Болка и дискомфортв гърдите са чести и необясними симптоми. Болката в гърдите при саркоидоза няма пряка връзка с естеството и степента на промените, открити дори при RCT. Пациентите често отбелязват дискомфорт в гърба, парене в интерскапуларната област и тежест в гърдите през целия активен период на заболяването. Болката може да бъде локализирана в костите, мускулите, ставите и няма характерни признаци.

диспнеяможе да има различни причини – белодробен, централен, метаболитен и сърдечен произход. Най-често е признак на нарастващи рестриктивни нарушения и намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове. При детайлизиране на оплакването пациентът обикновено характеризира задуха като усещане за липса на въздух, а лекарят уточнява дали е инспираторен, експираторен или смесен.

кашлицапри саркоидоза обикновено е суха. Когато интраторакалните лимфни възли са увеличени, това може да бъде причинено от компартмент синдром. В същото време в по-късните етапи кашлицата е следствие от обширни интерстициални промени в белите дробове и сравнително рядко - следствие от увреждане на плеврата.

Треска- характеристика на острия ход на синдрома на Löfgren или синдрома на Heerfordt-Waldenström - "увеопаротидна треска", когато пациентът, заедно с треска, има увеличени паротидни лимфни възли, преден увеит и парализа на лицевия нерв (парализа на Бел). Честотата на треската при саркоидоза варира от 21% до 56%.

Ставен синдромнай-изразен при синдрома на Löfgren, но може да се появи като независим симптом. Болка и подуване могат да се появят в глезените, пръстите на ръцете и краката и по-рядко в други стави, включително гръбначния стълб. Ставният синдром се разделя на остър, който може да премине без последствия, и хроничен, който води до деформация на ставите.

Намалена зрителна острота и/или замъглено зрение- могат да бъдат важни признаци на саркоиден увеит, който изисква задължителен офталмологичен преглед и активно лечение.

Неприятни усещания от сърцетосърцебиене или брадикардия, усещане за нередности - може да е признак на сърдечно увреждане от саркоидоза, което е една от най-сериозните прояви на това заболяване, водещо до внезапна сърдечна смърт. Според клиничните прояви на саркоидозата на сърдечно-съдовата система се разграничават три основни синдрома: болка (кардиалгичен), аритмичен (прояви на ритъмни и проводни нарушения) и синдром на циркулаторна недостатъчност. Описани са също инфарктоподобни и миокардни варианти на хода на сърдечната саркоидоза. Диагнозата сърдечна саркоидоза се основава на резултатите от инструменталните изследвания и, ако е възможно, биопсия.

Неврологични оплакванияразнообразен. Парализата на Bell, едностранна парализа на лицевия нерв, се счита за патогномонична за саркоидозата, което се счита за признак на благоприятна прогноза. Церебралните нарушения се проявяват в напредналите стадии на саркоидоза, тъй като невросаркоидозата може да бъде асимптоматична за доста дълго време. Оплакванията са неспецифични: усещане за тежест в тилната област, намалена памет за текущи събития, засилващо се с времето главоболие, менингеална симптоматика без температура, умерена пареза на крайниците. При саркоидоза с "обемно" мозъчно увреждане се развиват епилептични припадъци и психични промени. Има случаи на удароподобно начало, последвано от тежки неврологични дефицити. Обемът на неврологичното увреждане се определя от смъртта на нервните клетки и разрушаването на интерневронните връзки между оцелелите неврони.

инспекцияе критичен аспект от диагностицирането на саркоидоза, тъй като кожата се засяга доста често и може да бъде биопсирана. Еритема нодозум е важен, но неспецифичен признак, неговата биопсия няма диагностична стойност. Нодули, плаки, макулопапулозни промени, лупус пернио, цикатрициална саркоидоза са специфични за саркоидозата. Проявите на кожна саркоидоза е вероятно да се появят в участъци от кожата, където може да са попаднали чужди тела (белези, белези, татуировки и др.). Откриването на кожни промени и тяхното хистологично изследване понякога може да избегне ендоскопски или открити диагностични операции. Откриването на увеличени слюнчени жлези (паротит) е от голямо клинично значение при саркоидоза на по-малки деца.

Физическо изследванеможе да не открие белодробна патология дори при изразени промени в рентгенографията на гръдния кош. При палпация могат да се открият неболезнени, подвижни, увеличени периферни лимфни възли (обикновено цервикални и ингвинални), както и подкожни бучки - саркоиди на Дарие-Руси. Стето-акустични промени се наблюдават при приблизително 20% от пациентите със саркоидоза. Важно е да се оцени размера на черния дроб и далака. Явни клинични признаци на дихателна недостатъчност се откриват при саркоидоза на дихателните органи сравнително рядко, като правило, в случай на развитие на изразени пневмосклеротични промени и IV стадий.

Увреждане на органи и системи при саркоидоза

Увреждане на белите дробове при саркоидозае най-честата, нейните прояви са в основата на тези препоръки.

Кожни промени при саркоидозасе срещат с честота от 25% до 56%. Кожните промени при саркоидозата могат да бъдат разделени на реактивни - еритема нодозум, възникваща в острото и подостро протичане на заболяването и самата кожна саркоидоза - специфични полиморфни нарушения, които трудно се разпознават визуално и изискват биопсия.
Еритема нодозум ( Еритема нодозум ) е васкулит с първично деструктивно-пролиферативно увреждане на артериоли, капиляри и венули. В дермата се наблюдава периваскуларна хистиоцитна инфилтрация. Наблюдават се признаци на септален паникулит. Подкожните мастни прегради са удебелени и инфилтрирани от възпалителни клетки, които се простират до перисепталните области на мастните лобули. Удебеляването на преградите се причинява от оток, кръвоизлив и неутрофилна инфилтрация. Хистопатологичният маркер на еритема нодозум е наличието на така наречените радиални грануломи на Miescher - вид некробиоза липоидика - които се състоят от добре дефинирани нодуларни клъстери от малки хистиоцити, подредени радиално около централна цепнатина. Еритема нодозум не съдържа саркоидни грануломи, биопсията на неговите елементи няма диагностично значение. При саркоидоза еритема нодозум често се проявява като част от синдрома на Löfgren, което го прави препоръчително провеждане на директна обикновена рентгенография във фронтални и странични проекции за идентифициране или изключване на хиларна лимфаденопатия.
Обикновено възлите на еритема нодозум регресират спонтанно в рамките на няколко седмици и често просто почивката и почивката в леглото са достатъчно лечение. Аспиринът, НСПВС и калиевият йодид помагат за облекчаване на болката и разрешаване на синдрома. Системните кортикостероиди могат бързо да премахнат проявите на еритема нодозум. Не трябва да забравяме за високата вероятност от спонтанна ремисия на саркоидозата, а самата еритема нодозум не е индикация за предписване на SCS за саркоидоза.

Саркоидоза на кожатасе среща с честота 10-30% или почти всеки 3-ти пациент със системна саркоидоза, което прави обстойното изследване на кожата на пациент със саркоидоза изключително важно. Кожните лезии могат да бъдат първата забележима проява на заболяването. Нодули, плаки, макулопапулозни промени, лупус пернио, цикатрициална саркоидоза са специфични за саркоидозата. Редките прояви включват лихеноидни, псориазиформни, язви, ангиолупоидни, ихтиоза, алопеция, хипопигментирани макули, лезии по ноктите и подкожна саркоидоза. Саркоидозата може да се прояви и като пръстеновидни, индуративни плаки - granuloma annulare. Различават се следните форми на кожна саркоидоза: клинично типична - кожен саркоид на Бек - едронодуларен, дребнонодуларен и дифузно-инфилтративен; лупус пернио на Besnier-Thenesson, Broca-Pautrier angiolupoid; подкожни саркоиди на Дарие-Руси и атипични форми - петнисти, лихеноидни, псориазис-подобни саркоиди, както и смесени форми - дребнонодуларни и едронодуларни, дребнонодуларни и субкутанни, дребнонодуларни и ангиолупоидни, дифузно-инфилтриращи и подкожни.
Саркоидозни плакиобикновено локализирани симетрично върху кожата на торса, задните части, крайниците и лицето, те са безболезнени, ясно очертани, повдигнати зони на уплътняване на кожата с пурпурно-синкав цвят по периферията и атрофични, по-бледи в центъра. Плаките са една от системните прояви на хроничната саркоидоза, съчетана със спленомегалия, увреждане на белите дробове и периферните лимфни възли, персистират дълго време и изискват лечение. Хистологичното изследване на плаката има висока диагностична стойност.
Хистологичната картина на кожната саркоидоза най-често се характеризира с наличието на "гол" епителиоиден клетъчен гранулом, т.е. без възпалителна реакция около и вътре в гранулома, без казеизация (възможна е фибриноидна некроза); наличието на различен брой гигантски клетки от типа на Пирогов-Лангханс и вида на чужди тела; непроменен или атрофичен епидермис. Всички тези признаци се използват при диференциалната диагноза на кожна саркоидоза и туберкулозен лупус.
Лупус pernio (Лупус pernio) - хронични лезии на кожата на носа, бузите, ушите и пръстите. Най-честите промени са по кожата на носа, бузите и ушите и по-рядко по челото, крайниците и задните части, причиняват сериозни козметични дефекти и с това причиняват значителни психологически страдания на пациентите. Засегнатите участъци от кожата са удебелени и оцветени в червено, лилаво или виолетово поради големия брой кръвоносни съдове в областта на промяната. Заболяването е хронично, обикновено с рецидиви през зимата. Lupus pernio, като правило, е един от компонентите на хроничната системна саркоидоза с увреждане на белите дробове, костите и очите; не изчезва спонтанно, често е резистентен на терапевтични и хирургични интервенции и може да се използва като маркер за ефективността на лечението на системна саркоидоза.
Острата кожна саркоидоза обикновено преминава спонтанно, докато хроничната кожна саркоидоза причинява естетични увреждания и изисква лечение. Локалното приложение на GCS под формата на мехлеми, кремове и интрадермални инжекции на триамсинолон ацетонид (3-10 mg / ml) е ефективно при ограничени кожни лезии без изразени системни прояви, когато не се използват системни GCS или тяхната доза трябва да бъде намалена. Тежките кожни лезии и генерализираната саркоидоза, засягаща кожата, са индикации за системна терапия, включително системни стероиди, метотрексат и антималарийни средства.

Увреждане на органа на зрението при саркоидозасе считат за най-опасните, изискващи вниманието на лекарите и лечението, тъй като неадекватната оценка на състоянието и ненавременната предписана терапия могат да доведат до значително намаляване и дори загуба на зрение. Очите са засегнати при саркоидоза в приблизително 25-36% от случаите. 75% от тях имат преден увеит, 25-35% имат заден увеит. Има лезии на конюнктивата, склерата и ириса. Увреждането на очите изисква активна терапия, локална и системна. Нелекуваните очни лезии могат да доведат до слепота. Саркоидозата е възможна причина за дълготрайни възпалителни процеси в съдовия тракт на очите. 1,3-7,6% от пациентите с хроничен увеит и увеоретинит имат саркоидна етиология. 13,8% от хроничните грануломатозни увеити са саркоидни. При очна саркоидоза 80% имат системни нарушения (паротидни и субмандибуларни жлези, лимфни възли на корените на белите дробове, патология на скелетната система, черен дроб, далак, кожа и лигавици). Увеитът е компонент на синдрома на Heerfordt-Waldenström или „увеопаротидната треска“, характерна за саркоидозата, когато пациентът, заедно с треска, има увеличени паротидни лимфни възли, преден увеит и парализа на лицето (парализа на Бел).
При откриване на увеит от всякакво естество е необходимо дългосрочно наблюдение на пациента, тъй като системната саркоидоза може да бъде открита през следващите 11 години. Освен това, ако увеитът предшества диагнозата саркоидоза с 1 година или повече, саркоидозата трябва да се разглежда като хронична. Пациентите със саркоидоза се препоръчват да се подлагат на ежегоден преглед от офталмолог с определяне на зрителната острота и изследване с прорезна лампа. Деца под 5-годишна възраст се характеризират с клинична триада от увеит, кожни лезии и артрит. Засягането на зрителния нерв от саркоидоза е необичайно, но е индикация за продължително лечение с кортикостероиди.

Саркоидоза на периферните лимфни възли (LN),достъпна палпация се среща при всеки четвърти пациент. По-често процесът обхваща задните и предните цервикални лимфни възли, супраклавикуларни, лакътни, аксиларни и ингвинални. Лимфните възли са плътно еластични, не се размекват и не образуват фистули. Появата на саркоидоза в периферните лимфни възли или включването им в процеса е лош прогностичен белег. Ходът на заболяването в този случай може да бъде рецидивиращ. Хистологичното изследване на отстранения лимфен възел и откриването на грануломи от епителни клетки в него изисква сравнение с клиниката и увреждането на други органи за диференциална диагноза на саркоидоза и саркоидна реакция.

Увреждане на далака при саркоидоза.При саркоидоза се наблюдават спленомегалия - уголемяване на далака и хиперспленизъм - уголемяване на далака с увеличаване на броя на клетъчните елементи в костния мозък и намаляване на формените елементи в периферната кръв (червени кръвни клетки, левкоцити или тромбоцити). Честотата на засягане на далака варира от 10% до 40%. Промените се откриват чрез ултразвук, MRI и CT изследвания и са основа за диференциална диагноза с неопластични и инфекциозни заболявания. Промените в далака имат характер на огнища или огнища, размерът на органа се увеличава (хомогенна спленомегалия).
Спленомегалията може да се прояви клинично с коремен дискомфорт и болка. Системните ефекти могат да включват тромбоцитопения с пурпура и агранулоцитоза. Саркоидозата може да засегне далака и костите на черепа без интраторакална патология; описани са случаи на спленомегалия и хиперспленизъм при пациенти с многоорганна саркоидоза.
Иглената биопсия на далака (информативността достига 83%) под контрола на компютърна томография или ултразвуково изображение е трудна, ако размерът на променените области е малък. Може да бъде опасно, ако лезията е разположена близо до хилуса или е локализирана по периферията. При масивна спленомегалия с изразени системни прояви се извършва спленектомия. Понякога спленектомията има благоприятен ефект върху хода на саркоидозата. Лезиите на далака при саркоидоза най-често са чувствителни към лечение с SCS.

Саркоидоза на хемопоетичната система.Грануломите са необичайна находка при биопсия на костен мозък и могат да бъдат свързани с широк спектър от инфекциозни и неинфекциозни заболявания. В този контекст саркоидозата е най-вероятната причина за грануломи в костния мозък. Грануломите могат да възникнат и вторично, причинени от приема на лекарства (токсична миелопатия), както и с миелопатия, причинена от HIV инфекция. В тези случаи грануломите са малки, свързани с основното заболяване и трудни за разпознаване. За идентифициране на микроорганизми е необходимо специално оцветяване. Фибриновите пръстеновидни грануломи (пръстеноподобни грануломи) са типични за Ку-треска, но могат да се появят при реактивни състояния, след лекарствена терапия и по време на други инфекциозни заболявания като Лаймска болест. Една от проявите на неказеозни грануломи на костния мозък може да бъде треска с неизвестен произход в комбинация с лимфопения. Най-често увреждането на хемопоетичната система се открива при множествена органна саркоидоза.

Бъбречно уврежданесъс саркоидоза се среща при 15-30% от пациентите. Спектърът от клинични признаци, свързани с бъбречното засягане при саркоидоза, е доста широк - от субклинична протеинурия до тежък нефротичен синдром, тубулоинтерстициални нарушения и бъбречна недостатъчност. Увреждането на бъбреците при саркоидоза се причинява от промени, дължащи се на образуването на грануломи и неспецифични реакции, подобни на саркоид, включително електролитен дисбаланс и преди всичко нарушения на калциевия метаболизъм. Грануломите в бъбреците най-често се локализират в кората.
Важен принос за развитието на нефропатия при саркоидоза имат нарушенията на калциевия метаболизъм, хиперкалциемията и хиперкалциурията. Калциевата нефролитиаза се открива при 10-15% от пациентите със саркоидоза; при някои пациенти калцификациите изчезват, когато калциевият метаболизъм се нормализира.
Трябва да се има предвид, че откриването на епителни клетъчни грануломи в бъбреците само по себе си не потвърждава окончателно диагнозата саркоидоза, тъй като може да се появи и при други заболявания, например инфекции, лекарствена нефропатия и ревматични заболявания.

Увреждане на опорно-двигателния апаратпри саркоидоза често се среща, предимно под формата на ставен синдром, докато лезиите на костите и мускулите се диагностицират много по-рядко.
Увреждане на ставитепри саркоидоза е включена в комплекса от симптоми на синдрома на Löfgren. Честотата на ставния синдром при остра саркоидоза достига 88%. Най-често артритът се локализира в областта на глезените, коленете и лактите, като често артритът е придружен от еритема нодозум. Клиничните прояви изчезват в рамките на няколко седмици, хроничните или ерозивни промени са изключително редки и винаги са придружени от системни прояви на саркоидоза. Ревматичните прояви на саркоидоза, заедно с артрита, могат да бъдат придружени от подуване на меките тъкани, съседни на ставата, теносиновит, дактилит, увреждане на костите и миопатия. Има 2 вида артрит, които се различават по клинично протичане и прогноза. Острият артрит при саркоидоза често преминава спонтанно и без последствия. Хроничният артрит, макар и по-рядко срещан, може да прогресира и да причини ставни деформации. В този случай настъпват пролиферативни и възпалителни промени в синовиума, а при половината от пациентите се появяват неказеозни грануломи. Диференциална диагноза най-често се извършва с ревматоиден артрит.
Саркоидоза на коститесе среща с различна честота в различните страни – от 1% до 39%. Най-честият е асимптоматичният цистоиден остеит на малките кости на ръцете и краката. Литичните лезии са редки, локализирани в телата на прешлените, дългите кости, таза и лопатката и обикновено са придружени от висцерални лезии. При диагностицирането радиографията, рентгеновата CT, MRI, PET, радиоизотопното сканиране са информативни, но само костната биопсия ни позволява уверено да говорим за наличието на грануломатоза. Увреждането на костите на пръстите се проявява чрез костни кисти на крайните фаланги и дистрофия на ноктите; най-често тази комбинация е признак на хронична саркоидоза. Сцинтиграфската картина е подобна на множество костни метастази.
Увреждане на костите на черепаСреща се рядко и се проявява като кистообразни образувания на долната челюст, изключително рядко - под формата на разрушаване на костите на черепа.
Лезии на гръбначния стълбпроявява се с болки в гърба, литични и деструктивни промени в прешлените и може да бъде подобен на анкилозиращ спондилит.
Мускулна саркоидозапроявява се чрез образуване на възли, грануломатозен миозит и миопатия. Диагнозата се потвърждава чрез електромиография. Мускулната биопсия разкрива наличието на мононуклеарна клетъчна инфилтрация с образуване на неказеозни грануломи.

Саркоидоза на УНГ органи и устната кухинапредставлява 10-15% от случаите на саркоидоза.
Синоназална саркоидозасе среща по-често от други локализации на саркоидоза в УНГ органи. Увреждането на носа и параназалните синуси при саркоидоза се среща в 1-4% от случаите. Саркоидозата на носа се проявява с неспецифични симптоми: назална конгестия, ринорея, образуване на корички по лигавицата, кървене от носа, болка в носа и нарушено обоняние. При ендоскопско изследване на носната лигавица най-често се установява картина на хроничен риносинузит с възли по септума и/или в носните раковини, с образуване на крусти, могат да се открият малки саркоидни възли. Най-типичната локализация на промените в лигавицата е носната преграда и горната носна раковина. В редки случаи при саркоидоза се наблюдава деструкция на носната преграда, синусите и небцето, което създава сериозни диференциално-диагностични проблеми и изисква задължителна хистологична проверка на диагнозата.
Саркоидоза на сливицитевъзниква като проява на генерализирана саркоидоза, много по-рядко като независима патология. Може да се прояви като асимптоматично едностранно или двустранно увеличение на палатинните тонзили, в чиято тъкан след тонзилектомия са открити неказеозни грануломи, характерни за саркоидоза.
Саркоидоза на ларинкса(0,56-8,3%) често е проява на мултиорганна, системна саркоидоза и може да доведе до симптоми като дисфония, дисфагия, кашлица и понякога учестено дишане поради обструкция на горните дихателни пътища. Саркоидозата на ларинкса може да се открие чрез директна или индиректна ларингоскопия: тъканите на горната част на ларинкса са симетрично променени, тъканта е бледа, подута и подобна на тъканта на епиглотиса. Можете да откриете подуване и еритема на лигавицата, грануломи и възли. Окончателната диагноза се потвърждава чрез биопсия. Саркоидозата на ларинкса може да доведе до животозастрашаваща обструкция на дихателните пътища. Първоначално могат да бъдат предписани инхалаторни и/или системни стероиди, но ако симптомите продължават и/или възникнат проблеми с горните дихателни пътища, кортикостероидите могат да бъдат инжектирани в засегнатата област. В тежки случаи се използва трахеотомия, ниска доза лъчева терапия и хирургична ексцизия.
Саркоидоза на ухотосе отнася до редки локализации на заболяването и обикновено се комбинира с други локализации на заболяването. Саркоидозата на ухото се проявява със загуба на слуха, звънене в ушите, глухота и вестибуларни нарушения. Увреждането на ухото може да се комбинира с увреждане на слюнчените жлези, често придружено от пареза и парализа на лицевия нерв. Саркоидозата може да причини сензорна загуба на слуха с различна тежест. Докладвани са случаи с увреждане на средното ухо и кондуктивна загуба на слуха. Грануломите се идентифицират в средното ухо по време на диагностична тимпанотомия. Грануломатозният процес причинява некроза на инкуса на вътрешното ухо и обгражда нерва chorda tympani. Засягането на ухото при саркоидоза може да бъде подобно на много други ушни заболявания. Не се подозира саркоидоза и интраторакалните прояви на заболяването може да отсъстват или да останат незабелязани. Комбинацията от увреждане на няколко органа помага да се подозира саркоидоза на ухото.
Саркоидоза на устата и езикаНе е често срещано и може да се прояви като подуване и разязвяване на лигавицата на устата, езика, устните и венците. Орофарингеалната саркоидоза може да причини обструктивна сънна апнея като единствена проява на заболяването. Както при саркоидозата на други локализации, увреждането на устната кухина и езика може да бъде изолирано или проява на системно заболяване. Саркоидозата на устната кухина и езика създава диференциално-диагностични проблеми. В случай на хистологично потвърждение на саркоидоза на устната кухина и езика е необходимо допълнително изследване на пациента, насочено към търсене на други локализации на саркоидоза или източник на саркоидоподобна реакция. В случай на тежко увреждане на множество органи, като правило, е необходимо прилагането на системни кортикостероиди; в случай на изолирано увреждане може да е достатъчно локално приложение на противовъзпалителни лекарства.

Саркоидоза на сърцетое една от животозастрашаващите прояви на заболяването, срещаща се при 2-18% от пациентите със саркоидоза. Курсът на сърдечната саркоидоза се характеризира с известна автономност, която не съвпада с фазите на процеса в белите дробове и интраторакалните лимфни възли. Има фулминантни (внезапна сърдечна смърт, инфаркт-подобен вариант, кардиогенен шок), бързо прогресиращи (с увеличаване на тежестта на проявите до критично ниво в рамките на максимум 1-2 години) и бавно прогресиращи (хронични, с рецидиви и подобрения) варианти на сърдечна саркоидоза. Независими предиктори на смъртността са функционалният клас на циркулаторна недостатъчност (NC, според класификацията на Ню Йорк), крайният диастоличен размер на лявата камера (LV) и наличието на продължителна камерна тахикардия. Лабораторни маркериПонастоящем няма специфични лекарства за сърдечна саркоидоза. Обсъжда се ролята на повишените натриуретични пептиди тип А и В при пациенти с нормална фракция на изтласкване. Нивото на специфичните за сърцето ензими и тропонини се повишава изключително рядко. При пациенти със сърдечна саркоидоза е описано повишаване на титъра на антителата към миокарда без уточняване на количествения диапазон. Честота на откриване на ЕКГ патологиязначително зависи от естеството на грануломатозата в сърцето: 42% за микроскопичния тип и 77% за обширната грануломатозна инфилтрация. За да изясните диагнозата, извършете миокардна сцинтиграфияс перфузионни радиофармацевтици, ЯМР на сърцето със забавено усилване на контраста с гадолиниев диетил пентаацетат, PET.

невросаркоидоза
Лезиите на нервната система се срещат в 5-10% от случаите. Различават се следните клинични прояви на невросаркоидоза:
1. Увреждане на черепномозъчните нерви.
2. Увреждане на мембраните на мозъка.
3. Хипоталамична дисфункция.
4. Лезии на мозъка.
5. Лезии на тъканите на гръбначния мозък.
6. Конвулсивен синдром.
7. Периферна невропатия.
8. Миопатия.
Грануломатозният процес при саркоидоза обхваща всички части на централната и периферната нервна система, поотделно или в различни комбинации. Пациентите се оплакват от хронично главоболие с тъп, много по-малко остър и понякога мигренозен характер; умерено, рядко интензивно, замайване, обикновено в изправено положение; люлеене при ходене, понякога в продължение на няколко години; постоянна сънливост през деня. Доминиращо място в обективните неврологични симптоми заема дисфункцията на анализаторите: вестибуларен, вкусов, слухов, зрителен, обонятелен. При прегледа на пациенти водещо значение имат КТ и ЯМР изследванията. Саркоидозата на хипофизната жлеза може да се прояви като дисфункция и импотентност. Много неспецифични симптоми при саркоидоза могат да показват увреждане на малки нервни влакна (невропатия на малките влакна), чиято проява в 33% от случаите е импотентност. Клиничните данни, количественото изследване на чувствителността и кожните биопсии предполагат, че невропатията на малките влакна е често срещана находка при саркоидоза. По правило пациентите с невросаркоидоза изискват активно лечение със СКС и имуносупресори.

Саркоидоза в гинекологията

Саркоидоза на пикочните пътища. Саркоидозата на уретрата при жените се среща в отделни случаи и се проявява чрез намаляване на силата на струята на урината.

Саркоидоза на външните полови органие много рядко състояние, което се проявява като нодуларни промени във вулвата и кожата на перианалната област

Саркоидоза на яйчниците и матката. Най-опасната проява на саркоидоза на матката е кървенето в постменопаузата. Диагнозата обикновено се поставя случайно след хистологично изследване на материал, получен при кюртаж или отстраняване на матката.

Увреждане на фалопиевите тръбипри саркоидоза е изключително рядко при жени с множество органни увреждания.

Саркоидоза на гърдатачесто се открива по време на преглед за съмнение за рак на гърдата. Диагностицира се чрез биопсия на плътно, безболезнено образувание в млечната жлеза въз основа на идентифициране на множество неказеозни грануломи.
По този начин, саркоидозата не трябва да се разглежда като състояние, което често и сериозно уврежда репродуктивната функция на жената. В повечето случаи бременността може да бъде спасена, но във всеки случай проблемът трябва да се решава индивидуално и патронажът на бременната жена трябва да се извършва както от лекари в предродилна клиника, така и от специалисти по саркоидоза.

Саркоидоза в урологията.
Саркоидоза на тестисите и придатъцитеможе да възникне както с интраторакални лезии, с други екстраторакални прояви, така и без тях. Саркоидозата на тестиса и придатъците може да се комбинира с онкопатология на същата локализация или грануломатозна реакция може да придружава туморния процес, без да е признак на саркоидоза.
Саркоидоза на простататасъздава трудности при диференциалната диагноза с рак на простатата, тъй като може да бъде придружен от повишени нива на PSA.
Становището за активното лечение на урогенитална саркоидоза при мъжете е двусмислено: от ранното използване на глюкокортикостероиди за предотвратяване на развитието на мъжко безплодие до много години наблюдение без лечение и сериозни последствия; импотентността при пациенти със саркоидоза е много вероятно следствие от увреждане на хипофизната жлеза и невропатия на малките влакна.

Увреждане на храносмилателната система при саркоидоза

Саркоидоза на слюнчените жлези(6%) трябва да се диференцират от промените при хроничен сиаладенит, туберкулоза, болест на котешка драскотина, актиномикоза и синдром на Sjogren. Проявява се като двустранно подуване на паротидните слюнчени жлези, което обикновено е придружено от увреждане на други органи. Възниква като част от характерен синдром - Хеерфорд-Валденстрьом) , когато пациентът има треска, уголемени паротидни жлези, преден увеит и парализа на лицето (парализа на Бел).

Саркоидоза на хранопроводаизключително рядка и трудна за диагностика локализация. Тракционните дивертикули са по-чести при грануломатозно възпаление на медиастиналните лимфни възли; описана е вторична ахалазия, дължаща се на саркоидоза на хранопровода.
саркоидозастомахавъзниква по-често като грануломатозен гастрит, може да причини образуване на язви и стомашно кървене, образувания, подобни на полипи по време на гастроскопия. При всички пациенти хистологичното изследване на биопсични проби разкрива неказеозни грануломи от епителиоидни клетки.
Саркоидоза на черватакакто тънките, така и дебелите са представени в литературата чрез описания на отделни случаи, потвърдени от хистологични изследвания на биопсични проби. Може да се комбинира с ограничена и масивна абдоминална лимфаденопатия.
Саркоидоза на черния дробсе нарича честа (66-80% от случаите) локализация на заболяването, често протичаща латентно. Множество фокални промени с намалена плътност са описани в черния дроб и далака при RCT на коремните органи, дори при нормална рентгенова снимка на гръдния кош. Хепатопулмоналният синдром (HPS), характеризиращ се с триада от тежка чернодробна патология, артериална хипоксемия и интрапулмонална съдова дилатация, е рядък при саркоидоза. Чернодробната саркоидоза води до цироза и портална хипертония само в 1% от случаите.
ПанкреасРядко се засяга и промените могат да наподобяват рак. Болка в корема се среща при 2/3 от пациентите с панкреатична саркоидоза, а хиларна лимфаденопатия се среща при 3/4 от случаите. Хронично повишените нива на липаза могат да бъдат един от основните признаци за изключване на саркоидоза. В някои случаи захарният диабет може да се развие в резултат на саркоидна инфилтрация на панкреаса.

ФУНКЦИОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Задължителен и доста информативен метод е спирометрия. От целия комплекс от спирометрични изследвания трябва да се използва форсирана експираторна спирометрия с определяне на обеми (FVC, FEV 1 и тяхното съотношение FEV 1 / FVC%) и обемни скорости - пикови (POV), и моментни на ниво от 25%, 50% и 75% от началото на принудителното издишване (MOE 25, MOE 50 и MOE 75). Освен това е препоръчително да се определи средната обемна скорост в областта от 25% до 75% FVC (SOS 25-75). Спирометрията трябва да се извършва най-малко веднъж на всеки 3 месеца по време на активната фаза на процеса и ежегодно по време на проследяването.

Вторият важен метод е измерването дифузионен капацитет на белите дробовеметод на еднократно вдишване за оценка на степента на абсорбция на въглероден окис ( DLco). Тази техника обикновено се предлага в белодробни или диагностични центрове.
Оценката на белодробния комплайънс, базирана на измерване на интраезофагеално и трансдиафрагмално налягане, не се препоръчва за широко приложение, но може да се използва в центрове, занимаващи се с диагностика на саркоидоза, за оценка на динамиката на състоянието на пациенти с изразен интерстициален процес в белите дробове .

Резултати от изследванията на белодробната респираторна функция (RPF) при саркоидозамного разнородни. В етап I състоянието на дихателния апарат остава непокътнато за дълго време. С напредването на саркоидозата настъпват промени, които са характерни както за интерстициални белодробни лезии, така и за хиларна лимфаденопатия. Повечето пациенти с прогресираща саркоидоза развиват рестриктивни нарушения, но ендобронхиално разположените грануломи могат да доведат до развитие на необратима бронхиална обструкция. Видът на увреждането не корелира строго със стадия на саркоидоза (с изключение на стадий IV). Така при пациенти със саркоидоза в III стадий са описани и двата вида дисфункция на външното дишане - с преобладаване на обструкция и с преобладаване на ограничение.

Ограничителни променис прогресивна интраторакална саркоидоза, те се дължат предимно на нарастваща фиброза на белодробната тъкан и образуването на "пчелна пита". Намаляването на VC (FVC) по време на динамично изследване показва необходимостта от активна терапия или корекция на лечението. За точното диагностициране на рестриктивен синдром е необходимо да се проведе телесна плетизмография с оценка на общия белодробен капацитет (TLC) и остатъчния обем (RR).

Обструктивен синдромв ранните етапи се проявява с намаляване само на MOS 75 . Приблизително половината от пациентите са намалили MOC 50 и MOC 75 в комбинация с понижение на DLco. Класическият тест с краткодействащ бронходилататор при пациенти със саркоидоза е отрицателен; използването на SCS не подобрява отговора към бронходилататора. Някои пациенти може да получат подобрение на обструкцията след лечение със SCS или метотрексат. Бронхиалната хиперреактивност, доказана с метахолинов тест, често придружава ендобронхиалната саркоидоза.
За да се оцени безопасността и обратимостта на функционалното състояние на белите дробове по време на наблюдение и лечение, FVC (VC) и DLco са най-информативни

Дифузионен капацитет на белите дробове (DLco) - показател, който е включен в стандарта за задължително изследване за интерстициални (дифузни, дисеминирани) белодробни заболявания. При саркоидоза DLco е силно информативен и динамичен параметър. Клетъчната инфилтрация може да деформира капилярното легло и да доведе до обратими смущения в газообмена. По-често нарушенията на дифузионния капацитет при пациенти се появяват в стадий II, III и IV на заболяването, с разпространение на саркоидни огнища и развитие на пневмофиброза.

Нарушения на газообмена при саркоидозаможе да се открие чрез измерване на насищането на кръвта с кислород (сатурация, Sa0 2) по време на 6-минутен тест за ходене (6MWT). При пациенти със стадий II или по-висока саркоидоза, 6MWD може да бъде намалена. Фактори, ограничаващи това разстояние, са FVC, насищане по време на тренировка и самооценен респираторен здравен статус.

Нарушения на централната дихателна функция и мускулни нарушения. Белите дробове са засегнати в повечето случаи на саркоидоза, но дихателната недостатъчност не е непременно следствие от увреждане на самите бели дробове. Нарушената респираторна регулация с хипоксемия, изискваща вентилационна поддръжка, може да се дължи на невросаркоидоза (това трябва да се има предвид, когато сатурацията е намалена при пациенти със саркоидоза). Намаляването на параметрите на спирометрията може също да бъде следствие от мускулно увреждане от саркоидоза. Максималното орално налягане по време на вдишване (PImax) и по време на издишване (PEmax) се намалява при всеки трети пациент със саркоидоза.

Кардиопулмонални стрес тестовеса по-чувствителни индикатори за ранно откриване на белодробно заболяване, отколкото тестовете за белодробна функция при пациенти със саркоидоза. Промените в газообмена по време на тренировка може да са най-чувствителният метод за отразяване на разпространението на саркоидозата в нейните ранни стадии. При саркоидоза се наблюдава намаляване на максималния аеробен капацитет (VO2max) с 20-30%. Това е отбелязано при пациенти както с нормална, така и с увредена дихателна функция, което прави механизма на това явление неясен. Обясненията за хиповентилация могат да включват мускулна слабост или намален стимул от централната нервна система.

МЕТОДИ ЗА ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Поради трудностите при клиничното и лабораторно разпознаване на саркоидозата в различни органи, решаваща роля в нейната диагностика принадлежи на методите за образна диагностика, които включват традиционни рентгенови техники, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI), радионуклидни методи. , ултразвук ( ултразвук), включително ендоскопски ултразвук с тънкоиглена биопсия на лимфни възли.

Традиционни рентгенови техникиважни в първичната диагноза на интраторакалната саркоидоза са проверката на флуорографията и обикновената рентгенография в две проекции. Рентгенографията запазва своето значение при динамично наблюдение и оценка на ефективността на лечението. Специалните рентгенови техники, като линейна томография, контрастни техники и рентгенови функционални техники, вече са загубили своето практическо значение и са заменени от компютърна томография (КТ). Рентгенова снимка на пациент с интраторакална саркоидоза разкрива симетрично увеличение на лимфните възли на корените на белите дробове и / или двустранни фокални интерстициални промени в белите дробове. Има характерно несъответствие между относително задоволителното състояние на пациента и разпространението на патологичния процес на снимките. Трябва да се помни, че е възможна атипична рентгенова картина на саркоидозата - едностранно увеличение на горните медиастинални лимфни възли или лимфни възли, едностранна дисеминация, огнища, инфилтрати, кухини, були. В 5-10% от случаите на саркоидоза изобщо няма промени в белите дробове на рентгенография.
Рентгеновият метод, запазвайки водещо място в първичното откриване на белодробна патология, постепенно губи значението си за характеризиране на белодробната болест. Освен това, така наречените радиологични етапи, които са в основата на класификацията на саркоидозата, не отразяват хронологията на процеса, те са по-точно наречени видове или варианти на хода на процеса. Това стана особено очевидно, когато рентгеновата компютърна томография стана широко използвана в диагностиката и наблюдението на пациенти със саркоидоза.

компютърна томографияв момента е най-точният и специфичен метод за диагностициране на интраторакална и екстрапулмонална саркоидоза.
Понастоящем при диагностицирането на саркоидоза се използват две КТ технологии. Първият от тях е традиционно поетапно изследване, при което отделни тънки томографски срезове (1-2 mm) се разделят един от друг на разстояние 10-15 mm. Такова изследване може да се извърши на всеки томограф. Позволява ви да получите подробно изображение на най-малките анатомични структури на белодробната тъкан и да идентифицирате минимални патологични промени в нея. Недостатъкът на поетапната технология е селективното изображение на белодробния паренхим, невъзможността за конструиране на дву- и триизмерни реформи, трудността при оценката на мекотъканните структури и кръвоносните съдове на медиастинума, за което е необходимо първо извършете серия от стандартни томограми с дебелина 8-10 mm.

Появата на многосрезовата КТ (MSCT) значително промени подхода към диагностицирането на белодробна патология. Томографите с многоредов детектор позволяват един рентгенов лъч да бъде разделен на няколко томографски слоя от 4 до 300 или повече. Предимството на MSCT е възможността за получаване на поредица от съседни томографски срезове с дебелина 0,5 - 1 mm. Резултатът от спиралното сканиране с MSCT е възможността за конструиране на дву- и триизмерни реформации, както и едновременна HRCT и CT ангиография.

Саркоидозата се характеризира с увеличаване на лимфните възли на всички групи на централния медиастинум и корените на белите дробове, което се проявява рентгенографски чрез двустранно разширяване на сянката на медиастинума и корените на белите дробове и полицикличността на техните контури. . Лимфните възли имат сферична или яйцевидна форма, хомогенна структура, гладки ясни контури, без перифокална инфилтрация и склероза. При значително увеличение на лимфните възли, което води до външна компресия на бронхите, в белите дробове могат да се появят промени, характерни за хиповентилация и ателектатични нарушения. Въпреки това, такива промени се наблюдават много по-рядко, отколкото при туберкулоза или туморно увреждане на лимфните възли. При дългосрочно хронично протичане се появяват калцификации в структурата на лимфните възли при една трета от пациентите. Последните в КТ изображението се появяват като множествени, двустранни, монолитни варовити включвания с неправилна форма, разположени далеч от бронхите в центъра на лимфните възли.

Най-характерният признак на саркоидозата е дисеминация със смесен, фокален и интерстициален характер. Повечето големи показват полиморфизъм на огнищните изменения. Множество малки огнища са разположени по дължината на бронховаскуларните снопове, интерлобарните пукнатини, ребрената плевра и в интерлобуларните прегради, причинявайки неравномерно („с форма на мъниста“) удебеляване на интерстициалните структури на белите дробове. Този тип разпределение на огнищата по белодробния интерстициум се определя в КТ като перилимфатичен, т.е. възникват лезии, които се визуализират по хода на лимфните съдове. За разлика от други заболявания с подобно разпределение на огнищата, като лимфогенна карциноматоза, при саркоидозата преобладават фокалните промени в комбинация с перибронхиални и перваскуларни връзки, докато удебеляването на интерлобуларните и интралобуларните септи се наблюдава в много по-малка степен. Една от проявите на активна саркоидоза при HRCT може да бъде симптом на "матово стъкло" с различна степен и локализация. Морфологичният субстрат на симптома на шлифовано стъкло е множество малки огнища, които са неразличими при HRCT като независими образувания или, в по-редки случаи, се наблюдава истинско шлифовано стъкло като проява на дифузно удебеляване на интералвеоларните прегради, дължащо се на алвеолит. Такива промени трябва да се диференцират от лимфогенна дисеминирана туберкулоза, алергичен алвеолит и десквамативна интерстициална пневмония.

Хроничният рецидивиращ ход на саркоидозата се характеризира с появата на полиморфизъм на фокалните промени под формата на увеличаване на размера на лезиите, деформация на техните контури и сливане в малки зони на консолидация. Заедно с това се определят различна степен на тежест на инфилтрация и склероза на интерстициалните структури на белите дробове. Около бронхите на горния лоб се образуват повече или по-малко големи мекотъканни конгломерати, неотделими от анатомичните структури на корена. В структурата на мекотъканните маси се виждат деформирани лумени на бронхите. Перибронхиалните конгломерати се разпространяват дълбоко в белодробната тъкан по бронхо-съдовите снопове. В такива инфилтрати могат да се образуват кухини.

Четвъртият стадий на интраторакална саркоидоза се характеризира с фиброзна трансформация на белодробната тъкан в различна степен с образуване на плевропневмоцироза, дистрофични промени, развитие на белодробна пита или емфизем. В повечето случаи в белодробната тъкан се образуват обширни зони на пневмосклероза под формата на зони на уплътняване на белодробната тъкан с видими в тях разширени и деформирани въздушни междини на бронхите. Такива промени обикновено се наблюдават в горните лобове, в базалната област. Обемът на горните лобове намалява. Което води до подуване на кортикалната и наддиафрагмалната част на белите дробове, а в най-тежките случаи - до образуване на булозен емфизем и белодробна пита.

Магнитен резонанс(MRI) при пациенти със саркоидоза има диагностични възможности, подобни на КТ при откриване на хиларна лимфаденопатия. Но при оценката на състоянието на белодробния паренхим ЯМР значително отстъпва на КТ и следователно няма независима диагностична стойност. ЯМР е информативен при невро- и сърдечна саркоидоза.

от радионуклидни методиИзследванията за респираторна саркоидоза използват перфузионна белодробна сцинтиграфия с MMA-Tc-99m и положителна белодробна сцинтиграфия с Ga-67 цитрат. Сцинтиграфските методи имат важна диагностична стойност за характеризиране на нарушенията в белодробната микроциркулация и функцията на лимфните възли, както в областта на локализацията на процеса, така и в непокътнати части на белия дроб, и позволяват да се изясни разпространението и степента на активност на възпалителния процес при пациенти с различни курсове на респираторна саркоидоза.
Въпреки това, радионуклидното изследване не е метод за нозологична диагностика и положителният резултат от пневмосцинтиграфия с Ga-67 цитрат не е диагностичен за саркоидоза, тъй като повишеното натрупване на радиофармацевтици в белите дробове и VLN се открива в тумори, метастатични лезии, различни възпалителни и грануломатозни заболявания и туберкулоза.

Позитронно-емисионна томография(PET) е един от сравнително новите методи за радиологична диагностика. Най-честият индикатор е 18-флуоро-2-диоксиглюкоза (18FDG). Освен това в клиниката се използват радиофармацевтици, маркирани с 13N и 15O. При саркоидоза PET позволява да се получи надеждна информация за активността на процеса и в комбинация с анатомични методи за изобразяване (CT, MRI) да се идентифицира локализацията на повишена метаболитна активност, тоест топографията на активната саркоидоза. Лечението с преднизолон потиска възпалителната активност до такава степен, че е неоткриваема с PET.

Ендоскопско ултразвуково изследванес трансезофагеална тънкоиглена аспирационна биопсия на медиастиналните лимфни възли, в момента се превръща в най-обещаващия метод за диференциална диагноза на лимфаденопатия. Ендоскопската ехографска картина на лимфните възли при саркоидоза има някои отличителни черти: лимфните възли са добре разграничени един от друг; структурата на възлите е изоехогенна или хипоехогенна с атипичен кръвен поток. Въпреки това, тези характеристики не позволяват да се разграничи увреждането на лимфните възли при саркоидоза от туберкулоза или тумор.

Лъчева диагностика на екстрапулмонална саркоидоза.Ултразвукът обикновено разкрива множество хипоехогенни възли, които са локализирани както в черния дроб, така и в далака. При някои пациенти КТ изследванията не само ще потвърдят хепатолиеналните промени, но и ще открият малки фокални промени и инфилтрати в двата белия дроб, със или без хилусна лимфаденопатия. Компютърните томограми, като правило, показват хепатомегалия с гладки или вълнообразни контури и дифузна хетерогенност на паренхима. При контрастиране могат да се открият малки огнища с ниска плътност в структурата на черния дроб. В повечето случаи също се откриват спленомегалия и увеличени лимфни възли в хепатодуоденалния лигамент, в хилуса на черния дроб и далака и в перипанкреатичната тъкан. КТ промените при грануломатозни заболявания са неспецифични и изискват морфологична проверка.

При сърдечна саркоидоза ултразвукът разкрива единични лезии в миокарда, включително в интервентрикуларната преграда, с размери 3-5 mm. Лезиите в сърцето могат да се калцират с течение на времето. ЕКГ може да регистрира екстрасистоли и нарушения на проводимостта. При ЯМР в засегнатата област на сърцето може да има увеличение на интензитета на сигнала при претеглени Т-2 изображения и след контраст при Т-1 претеглени изображения. В редки случаи при компютърна томография сърдечната саркоидоза може да се прояви като области на удебеляване на миокарда, които слабо натрупват контрастното вещество, но този признак е неспецифичен и може да се разглежда само във връзка с клинични и лабораторни данни.
При невросаркоидоза ЯМР разкрива хидроцефалия, дилатация на базалните цистерни, единични или множество грануломи, изоинтензивни на Т-1 претеглени томограми и хиперинтензивни на Т-2 претеглени изображения с добро усилване на сигнала след контрастиране. Типичната локализация на саркоидите е хипоталамусът и областта на оптичната хиазма. Възможна е съдова тромбоза с микроинсулти. MRI е особено чувствителен за менингеални лезии.

Саркоидозата на костите и ставите се проявява на рентгенови и рентгенови снимки като кистозни или литични промени. ЯМР за мускулно-скелетни симптоми разкрива инфилтрация на малки и големи кости, признаци на остеонекроза, артрит, инфилтрация на меки тъкани, масови образувания с различна локализация, миопатия и нодуларни образувания в мускулите. Важно е, че от тези пациенти, при които са открити костни лезии на ЯМР, рентгеновото изследване показва подобни промени само в 40% от случаите.

ИНВАЗИВНИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Белодробната саркоидоза изисква диференциална диагноза с редица белодробни заболявания, която се основава на морфологична проверка на диагнозата. Това дава възможност да се предпазят такива пациенти от най-често неоснователно предписваната противотуберкулозна химиотерапия или химиотерапия с противотуморни лекарства. Системната стероидна терапия, използвана по показания за саркоидоза, също трябва да се използва само при наличие на морфологично потвърдена диагноза, за да не се предизвика рязка прогресия на заболяването при хора с погрешна диагноза саркоидоза.
Саркоидозата се отнася до заболявания, при които само изследването на тъканния материал позволява да се получат диагностично значими данни, за разлика от туберкулозата и някои видове рак на белия дроб, когато е възможно да се изследват естествени секрети (храчки) за съдържанието на патогена или туморните клетки.

В идеалния случай диагнозата саркоидоза се установява, когато клиничните и радиологичните данни са подкрепени от идентифицирането на неказеообразуващи (без некроза) епителни клетъчни грануломи в биопсия на белодробна тъкан и/или лимфни възли и/или бронхиална лигавица.
При пациенти с белодробна саркоидоза морфологичната проверка на диагнозата трябва да се извърши във всички случаи веднага след идентифициране на радиологични промени в лимфните възли на медиастинума и / или белодробната тъкан, независимо от наличието или отсъствието на клинични прояви. Колкото по-остър е процесът и колкото по-кратка е продължителността му, толкова по-голяма е вероятността да се получи биопсия, съдържаща характерни за това заболяване структури (неказеозни епителиоидни клетъчни грануломи и клетки от чужди тела).
В световната практика (включително в Руската федерация) се счита за препоръчително да се използват следните методи за биопсия за диагностициране на белодробна саркоидоза:

Бронхоскопски:
· Трансбронхиална белодробна биопсия (TBL). Извършва се по време на бронхоскопия със специални микрощипки, които се придвижват в субплевралното пространство под рентгенов контрол или без него и биопсират белодробната тъкан там. По правило се извършва при наличие на дисеминация в белодробната тъкан, но при пациенти със саркоидоза е доста ефективна дори при рентгенологично непокътната белодробна тъкан.
· Класическа трансбронхиална иглена биопсия на интраторакални лимфни възли - KCHIB VGLU (синоним трансбронхиална иглена аспирация (VHLN), международно съкращение TBNA). Извършва се по време на бронхоскопия със специални игли, мястото на пункция през бронхиалната стена и дълбочината на проникване се избират предварително според данните от компютърната томография. Извършва се само със значително увеличение на VGLU на определени групи.
· Ендоскопска тънкоиглена пункция на медиастинални лимфни възли под ендосонографски контрол. Извършва се по време на ендоскопия с ултразвуков бронхоскоп или ултразвуков гастроскоп със специални игли, „прицелването” и самата пункция се контролират чрез ултразвуково сканиране [EUSbook 2013]. Използвайте само за увеличени VGLU. Има следните видове биопсии, използвани за белодробна саркоидоза:

♦ Трансбронхиална тънкоиглена аспирационна биопсия с ендобронхиална сонография EBUS-TTAB (международно съкращение - EBUS-TBNA) . Извършва се по време на бронхоскопия с ултразвуков бронхоскоп.
♦ Тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-FNA (международно съкращение - EUS-FNA) (трансезофагеално с ултразвуков гастроскоп). Извършва се по време на езофагоскопия с ултразвуков гастроскоп.
♦ Тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-b-FNA (международно съкращение - EUS-b-FNA) (трансезофагеално с ултразвуков бронхоскоп). Извършва се по време на езофагоскопия с ултразвуков бронхоскоп.
· Директна биопсия на бронхиалната лигавица (директна биопсия). По време на бронхоскопия се извършва ухапване на лигавицата. Прилага се само при наличие на характерни за саркоидоза изменения в лигавицата.
· Четка биопсия на бронхиална лигавица (четкова биопсия). Извършва се скарификация и със специална четка се отстранява слоят на бронхиалната лигавица. Прилага се само при наличие на характерни за саркоидоза изменения на лигавицата.
· Бронхоалвеоларен лаваж (BAL), за получаване на бронхоалвеоларен лаваж (синоним - бронхоалвеоларен лаваж), се извършва по време на бронхоскопия чрез инжектиране и аспириране на физиологичен разтвор в бронхоалвеоларното пространство. Съотношението на субпопулациите на лимфоцитите има диагностична стойност, но цитограмата се използва главно за определяне на активността на саркоидозата.

Хирургически методибиопсия

Торакотомия с биопсия бял дроб И интраторакален лимфен възли .
Така наречената „отворена биопсия“ в момента се използва изключително рядко поради нейния травматичен характер; по-често се използва нейната по-нежна версия - миниторакотомия, която също позволява отстраняване на фрагменти от белия дроб и лимфни възли от всяка група.
По време на операцията се използва ендотрахеална анестезия и се използва антеролатерална торакотомия през 4-то или 5-то междуребрие, което осигурява оптимален достъп до елементите на белодробния корен.
ПоказанияПри този вид хирургична интервенция е невъзможно на предоперативния етап процесът в белодробната тъкан и медиастиналните лимфни възли да се класифицира като доброкачествен. Подозрителни случаи са изолирани асиметрични кръгли сенки в комбинация с медиастинална лимфаденопатия, които често са прояви на бластоматозен процес при хора над 50 години. В такива случаи диагнозата респираторна саркоидоза е хистологична находка в стените на онкологичните институции.
Относително противопоказанияКакто при всяка коремна хирургия, има нестабилни състояния на сърдечно-съдовата и дихателната система, тежки чернодробни и бъбречни заболявания, коагулопатия, декомпенсиран захарен диабет и др.
Торакотомията е придружена от дълъг следоперативен период на възстановяване. Пациентите в повечето случаи се оплакват от болка в областта на следоперативния белег, усещане за изтръпване в дерматома по протежение на увредения интеркостален нерв, което продължава до шест месеца, а в някои случаи и за цял живот.
Торакотомията осигурява най-добър достъп до органите на гръдната кухина, но винаги трябва да се оценяват рисковете от обща анестезия, хирургична травма и продължителна хоспитализация. Типичните усложнения на торакотомията са хемоторакс, пневмоторакс, образуване на бронхоплеврални фистули и плевротораксални фистули. Смъртността от този вид хирургическа интервенция варира от 0,5 до 1,8%, според различни източници.

Видеоторакоскопия/ видео- подпомаган торакоскопия (ДДС).
Има следните видове минимално инвазивни интраторакални интервенции:
· Видеоторакоскопски операции, при които торакоскоп и инструменти, комбинирани с видеокамера, се въвеждат в плевралната кухина през торакопорти,
· Операции с видео-асистирана поддръжка, когато съчетават мини-торакотомия (4-6 cm) и торакоскопия, което позволява двоен оглед на оперираната зона и използване на традиционни инструменти.
Тези методи на минимално инвазивни интервенции значително намалиха продължителността на хоспитализацията на пациентите и броя на следоперативните усложнения.
Абсолютни противопоказанияза видеоторакоскопия са облитерация на плевралната кухина - фиброторакс, нестабилна хемодинамика и шоково състояние на пациента.
Относителни противопоказанияса: невъзможността за отделна вентилация на белите дробове, предишни торакотомии, голям обем плеврално увреждане, коагулопатия, предишна лъчева терапия за белодробни тумори и планове за белодробна резекция в бъдеще.

Медиастиноскопия

Процедурата е малотравматична, високоинформативна при наличие на увеличени групи лимфни възли, достъпни за инспекция, и е значително по-евтина от торакотомията и видеоторакоскопията.

Абсолютни противопоказания: противопоказания за анестезия, екстремна кифоза на гръдния кош, наличие на трахеостомия (след ларингектомия); синдром на горна куха вена, предишна стернотомия, медиастиноскопия, аортна аневризма, трахеални деформации, тежки лезии на цервикалния гръбначен мозък, лъчева терапия на медиастинума и шийните органи.

Алгоритъм за използване на биопсии:
· първо се извършват ендоскопски (бронхоскопски или трансезофагеални) биопсии, при изменения в бронхиалната лигавица - директна биопсия и четкова биопсия на участъци от лигавицата. Ако се идентифицират увеличени VLN, които са налични за аспирационна биопсия, се извършват също CCIP VLN или EBUS-TBNA и/или трансезофагеална EUS-b-FNA
· хирургични биопсии се извършват само при тези пациенти, при които ендоскопските методи не са успели да получат диагностично значим материал, което е около 10% от пациентите със саркоидоза. По-често това е VATS резекция, като най-малко травматична от операциите, по-рядко класическа отворена биопсия и още по-рядко медиастиноскопия (поради малкия брой налични VGLU групи).
Положителни точкиизползване на ендоскопски техники: възможност за извършване на амбулаторна база, под локална анестезия или седация; провеждане на няколко вида биопсии от различни групи лимфни възли и различни области на белия дроб и бронхите в едно изследване; нисък процент на усложнения. Значително по-ниска цена от хирургичните биопсии.
Отрицателни точки: малък размер на биопсията, който е достатъчен за цитологични, но не винаги за хистологични изследвания.
Противопоказаниеза всички видове ендоскопски биопсии има всички противопоказания за бронхоскопия и допълнително - нарушение на системата за коагулация на кръвта, наличие на инфекциозен процес в бронхите, придружен от гноен секрет
Индикатори за ефективността на ендоскопските биопсии, включително сравнителни.

Трансбронхиална белодробна биопсия(NBL) е препоръчителната биопсия за саркоидоза. Диагностичният добив до голяма степен зависи от опита от извършената процедура и броя на биопсиите, а също така носи риск от пневмоторакс и кървене.
Общото диагностично ниво за саркоидоза е значително по-добро от EBUS-TBNA, отколкото от PBL (стр<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (стр<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Класическа трансбронхиална иглена биопсияинтраторакални лимфни възли - KIB VGLU има диагностична стойност до 72% при пациенти с белодробна саркоидоза в стадий 1, чувствителност - 63,6%, специфичност - 100%, положителна прогностична стойност - 100%, отрицателна прогностична стойност - 9,1%.

Трансезофагеална тънкоиглена аспирационна биопсия под ендосонографски контрол EUS-FNA (EUS- FNA) ИEUS- b- FNAимат много висока диагностична стойност и са намалили рязко броя на медиастеноскопиите и отворените биопсии при диагностицирането на белодробна саркоидоза. Тези видове биопсии се използват само когато са засегнати медиастиналните лимфни възли, съседни на хранопровода.

Трансбронхиална аспирация с тънка иглабиопсия, ръководена от ендобронхиална сонография EBUS-TBNA е разумен метод за оценка на състоянието на интраторакалните лимфни пътища при липса на тежки усложнения. С негова помощ е възможно да се диагностицира саркоидоза, особено в стадий I, когато има аденопатия, но няма радиологични прояви в белодробната тъкан. Сравнението на резултатите от съвременната сонографски насочена биопсия - EBUS-TBNA и медиастиноскопия за медиастинална патология доказа високо съответствие на методите (91%; Kappa - 0.8, 95% доверителен интервал 0.7-0.9). Специфичността и положителната прогнозна стойност и за двата метода са 100%. Чувствителността, отрицателната прогнозна стойност и диагностичната точност бяха съответно 81%, 91%, 93% и 79%, 90%, 93%. В същото време няма усложнения при EBUS - TBNA, а при медиастиноскопия - 2,6%.

Директна биопсия на бронхиалната лигавица (директна биопсия) и четкова биопсия на бронхиалната лигавица (четкова биопсия).По време на бронхоскопия при 22-34% от пациентите в активната фаза на белодробна саркоидоза се откриват промени в бронхиалната лигавица, характерни за това заболяване: изкривени съдове (съдова ектазия), единични или множествени белезникави образувания под формата на възли и плаки, исхемични участъци на лигавицата (исхемични петна). При такива изменения при 50,4% от пациентите, а при непроменена лигавица - при 20%, е възможно да се идентифицират неказеозни грануломи и/или епителни клетки в биопсичния препарат.

Бронхоалвеоларен лаваж,Течна биопсия се извършва при пациенти със саркоидоза по време на диагнозата и по време на лечението. По този начин съотношението CD4/CD8 > 3,5 е характерно за саркоидозата и се среща при 65,7% от пациентите със саркоидоза в стадий 1-2. Ендопулмоналната цитограма на бронхоалвеоларния лаваж, получена в резултат на BAL, се използва за характеризиране на активността на белодробната саркоидоза и ефективността на лечението: при активен процес делът на лимфоцитите достига 80%, при стабилизиране намалява до 20%.

Лабораторна диагностика

Лабораторна диагностика

Интерпретация на лабораторни резултати и допълнителни изследвания
Клиничен кръвен тест

може да бъде в нормални граници. Неспецифично и в същото време важно е увеличението на ESR, което е най-изразено при острите варианти на саркоидоза. Възможни са вълнообразни промени в ESR или умерено увеличение за дълго време с хроничен и асимптоматичен ход на заболяването. Увеличаване на броя на левкоцитите в периферната кръв е възможно при остра и подостра саркоидоза. Признаците на активност също включват лимфопения. Тълкуването на клиничен кръвен тест трябва да се извърши, като се вземе предвид провежданата терапия. При използване на системни стероиди ESR намалява и броят на левкоцитите в периферната кръв се увеличава и лимфопенията изчезва. По време на терапията с метотрексат мониторирането на броя на левкоцитите и лимфоцитите е критерий за безопасност на лечението (едновременно с оценката на стойностите на аминотрансферазите - ALT и AST). Левко- и лимфопения в комбинация с повишаване на ALT и AST са индикация за прекратяване на лечението с метотрексат.

Тромбоцитопенияпри саркоидоза протича с увреждане на черния дроб, далака и костния мозък, което налага подходящи допълнителни изследвания и диференциална диагноза с автоимунна тромбоцитопенична пурпура.

Оценка на бъбречната функциявключва общ тест на урината, определяне на креатинин, уреен азот в кръвта.

Ангиотензин конвертиращ ензим (ACE). При грануломатозни заболявания локалното стимулиране на макрофагите води до анормална секреция на АСЕ. Определянето на активността на АСЕ в кръвта отнема 5-10 минути. Когато вземате кръв от вена за това изследване, не трябва да прилагате турникет за твърде дълго време (повече от 1 минута), тъй като това ще изкриви резултатите. 12 часа преди вземане на кръв пациентът не трябва да пие и да яде. Основата за определяне на АСЕ е радиоимунният метод. За лица над 20 години за нормални се приемат стойности от 18 до 67 единици на литър (u/l). При по-млади хора нивата на ACE варират значително и този тест обикновено не се използва. С достатъчна степен на сигурност белодробният процес може да се определи като саркоидоза само когато серумната ACE активност достигне повече от 150% от нормалната. Увеличаването на активността на АСЕ в кръвния серум трябва да се тълкува като маркер за активността на саркоидозата, а не като значим диагностичен критерий.

С-реактивен протеин- протеин от острата фаза на възпалението, чувствителен индикатор за увреждане на тъканите по време на възпаление, некроза и нараняване. Обикновено по-малко от 5 mg/l. Увеличаването му е характерно за синдрома на Löfgren и други варианти на острия ход на саркоидоза от всяка локализация.

Нива на калций в кръвта и урината. Нормалните серумни нива на калций са както следва: общ 2,0—2,5 mmol/l, йонизиран 1,05-1,30 mmol/l; в урината - 2,5 -- 7,5 mmol/ден; в цереброспиналната течност - 1,05 - 1,35 mmol/l; в слюнката - 1,15 - 2,75 mmol/l. Хиперкалцемията при саркоидоза се счита за проява на активна саркоидоза, причинена от свръхпроизводство на активната форма на витамин D (1,25-дихидроксивитамин D3 или 1,25(OH)2D3) от макрофагите на мястото на грануломатозната реакция. Хиперкалциурията е много по-честа. Хиперкалциемията и хиперкалциурията при установена саркоидоза са повод за започване на лечение. В тази връзка трябва да внимавате с хранителните добавки и витаминните комплекси, съдържащи високи дози витамин D.

Тест на Квейм-Зилцбах. Разбивка на Kveimнаречено интрадермално инжектиране на тъкан от лимфен възел, засегнат от саркоидоза, в отговор на което при пациенти със саркоидоза се образува папула, при биопсия на която се откриват характерни грануломи. Louis Silzbach подобри този тест с помощта на суспензия от далак. Понастоящем тестът не се препоръчва за широко приложение и може да се използва в добре оборудвани центрове, специално ангажирани с диагностиката на саркоидоза. Тази процедура може да въведе инфекциозен агент, ако антигенът е лошо подготвен или лошо контролиран.

Туберкулинов тесте включен в списъка на задължителните първични изследвания както в международни, така и в национални препоръки. Пробата Манту с 2 TE PPD-L при активна саркоидоза дава отрицателен резултат. При лечение на SCS при пациенти със саркоидоза, които преди това са били заразени с туберкулоза, тестът може да стане положителен. Отрицателният тест на Манту има висока чувствителност за диагностициране на саркоидоза. BCG ваксинацията, извършена в детска възраст, няма връзка с туберкулиновата реакция при възрастни. Туберкулиновата анергия при саркоидоза не е свързана с туберкулинова чувствителност в общата популация. Положителният тест на Манту (папула 5 mm или повече) при съмнение за саркоидоза изисква много внимателна диференциална диагноза и изключване на съпътстваща туберкулоза. Значението на Diaskintest (интрадермално инжектиране на рекомбинантен туберкулозен алерген - CPF10-ESAT6 протеин) при саркоидоза не е окончателно установено, но в повечето случаи резултатът от него е отрицателен.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

саркоидоза

Саркоидоза (болест на Besnier-Beck-Schaumann)– доброкачествено системно заболяване с неизвестна етиология, което се основава на образуването на епителиоидни клетъчни грануломи без казеоза, в отсъствието на Mycobacterium tuberculosis. При саркоидоза лимфните възли (периферни, интраторакални, мезентериални) са засегнати при 95–100%, белите дробове при 80–86, далака и черния дроб при 65, кожата при 40, мускулите при 30, очите и сърцето при 20, 19% – кости, бъбреци и други органи (нервна система, слюнчени жлези). Етиологията на саркоидозата остава неизвестна до днес. Повечето изследователи считат саркоидозата за полиетиологично заболяване.

Класификация на респираторната саркоидоза

В съответствие с международните споразумения етапите на заболяването се определят въз основа на данните от рентгенографията на гръдния кош:

Етап 0: няма промени на рентгенографиите;

1-ви етап: двустранна хилусна лимфаденопатия;

2-ри етап: двустранна хилусна лимфаденопатия и промени в белодробния паренхим;

3-ти етап: промени в белодробния паренхим без двустранна хилусна лимфаденопатия;

4-ти етап: фиброзни промени в белодробната тъкан, включително образуването на бял дроб тип „пчелна пита“.

Стадий 0 включва пациенти, които нямат промени на рентгенографията на гръдния кош, но имат екстраторакални прояви на саркоидоза.

Първият етап се нарича медиастинална или саркоидоза на хиларните лимфни възли (HTNL). Характеризира се с двустранно симетрично увеличение на бронхопулмоналните лимфни възли, по-рядко се засягат трахеобронхиалните и паратрахеалните лимфни възли.

Вторият етап е медиастинално-белодробна или саркоидоза на горните лимфни възли и белите дробове. На фона на намаляване или персистиране на промени в горната белодробна тъкан, в белодробната тъкан се появяват: огнища с размери 6-10 mm, области на инфилтрация по протежение на съдовете и бронхите, главно около корените, в средната и долните зони на белите дробове, оставяйки върховете свободни.

Третият и четвъртият етап (белодробна саркоидоза) се характеризират с по-нататъшно увеличаване на увреждането на белодробната тъкан при липса на изразени промени в горната белодробна тъкан. Възможно е да се развие плътна дребноогнищна дисеминация, намаляваща в апико-каудална посока, фокални и конгломератни промени с различна форма и размери с постепенно образуване на белодробна „пчелна пита“, увеличаване на пневмофиброзата и циротични промени главно в средната и хилусните области на белите дробове от двете страни.

Клинична картина

Заболяването се среща предимно (80%) при хора на възраст от 20 до 40 години, жените са засегнати 2 пъти по-често от мъжете. Саркоидоза на дихателната система може да възникне при остраили хрониченформа. При хронична форманачалото на заболяването често е асимптоматично (35–40% от пациентите) - патологията се открива по време на превантивен флуорографски преглед. Възможно е и асимптоматично начало на заболяването, при което пациентите могат да се оплакват от слабост, умора, изпотяване, което се развива постепенно, субфебрилна температура и "летяща" болка в ставите. Има суха кашлица и дискомфорт зад гръдната кост. С напредването на заболяването се появява задух.

За остра формаСаркоидозата, заедно с медиастиналната лимфаденопатия, се характеризира с: повишаване на температурата до 38-39 ° C за кратък период от време (5-7 дни), болки в ставите, появата на еритема нодозум на краката, понякога на ръцете , увеличени периферни лимфни възли, болка в гърдите, суха кашлица, загуба на тегло. Острото начало винаги е придружено от повишаване на ESR до 40-50 mm / h.

Комплексът от симптоми, включващ медиастинална лимфаденопатия, треска, еритема нодозум, артралгия и повишена СУЕ, се нарича Синдром на Löfgren(Лофгрен), кръстен на учения, който го описва при пациенти със саркоидоза през 1946 г. Синдромът на Löfgren се среща главно при жени под 30-годишна възраст.

В 10-12% от случаите острото начало на саркоидозата се характеризира с появата на Синдром на Heerfordt(Heerfordt, 1909) под формата на подостър или хроничен увеит, уголемяване на паротидните и други групи слюнчени жлези, пареза на черепните нерви, главно n. фациалис.

Острото и подострото начало на заболяването може да се характеризира с Синдром на Микулич– саркоидно увреждане на слъзните и слюнчените жлези, което води до намаляване на сълзоотделянето и слюноотделянето и до поява на сухота в устата.

Сравнително рядко се наблюдава Синдром на Морозов-Jungling, при който се развива множествен кистозен остеит с увреждане на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката, където се образуват малки кисти.

При физическо изследванеПри пациенти със саркоидоза данните са оскъдни. Състоянието на пациентите обикновено не страда. Някои от тях са склонни към наднормено тегло. По кожата се появява еритема нодозум. Периферните лимфни възли са увеличени, по-често в надключичната, шийната, аксиларната и по-рядко в лакътната и ингвиналната групи. Лимфните възли не са слети помежду си и с околните тъкани, имат плътна еластична консистенция, безболезнени са при палпация и нямат склонност към разпадане и образуване на фистули (за разлика от туберкулозата). Перкусията може да показва скъсяване на звука в междулопаточното пространство и парастернално. Аускултаторната картина на белите дробове в началните стадии на саркоидоза обикновено не се различава от нормата. Може да се чуе намалено дишане. На етапа на образуване на белия дроб "пчелна пита" се появява крепитус.

При генерализирана саркоидозаЗаедно с картината на дисеминация в белите дробове често на преден план излизат симптоми, причинени от извънбелодробни локализации на процеса. Особено тежки са саркоидозата на черния дроб и далака, бъбреците, централната нервна система и сърцето.

При клиничен кръвен тест пациентите със саркоидоза се характеризират най-вече с наличието на левкопения и лимфопения. Биохимичните промени включват хипергамаглобулинемия, намаляване на съотношението албумин-глобулин и повишаване на нивата на калций в кръвта и урината. Mycobacterium tuberculosis липсва в изследвания материал, чувствителността към туберкулин е ниска и отрицателна, както и серологични реакции към наличието на антитуберкулозни антитела.

Рентгеновпри саркоидоза VGLUИма разширяване на сянката на медиастинума и корените на белите дробове. Лезията обикновено е двустранна. При 2/3 от пациентите се наблюдава уплътняване на интерлобарната плевра. На томограмите на медиастинума лимфните възли се появяват под формата на големи конгломерати, контурите им са ясни, лимфните възли имат кръгла или овална форма.

Рентгенова снимка белодробна саркоидоза и VHLхарактеризиращ се с промени в белодробния модел на мрежест характер и образуване на фокални сенки, причинени от образуването на грануломи. Промените са с двустранна локализация с преобладаващо разпространение в средните долни части на белите дробове.

Рентгенова семиотика с белодробна саркоидоза без видимо увеличение на VLNхарактеризиращ се с наличието на фокални сенки и интерстициални уплътнения в белите дробове, по-често в горните средни части на белите дробове и по-плътно в кортикалните части на белите дробове. С развитието на тежка пневмосклероза се образува картина на бял дроб с пчелна пита и е възможно образуването на големи були, напомнящи на туберкулозни кухини.

При бронхоскопияоткриване: дифузно подуване на лигавицата и нейната хиперемия, хиперваскуларизация, туберкулозни обриви по лигавицата, малки бронхиални стенози, причинени от инфилтративни или пролиферативни лезии на лигавицата; косвени признаци на увеличение на VGLU (разширяване на бифуркацията на трахеята, изпъкналост на стените на бронхите).

Бронхоалвеоларен лаважни позволява да идентифицираме характеристиките на цитограмата на бронхоалвеоларния лаваж (BAF). Нормалната цитограма се характеризира със следния клетъчен състав: алвеоларни макрофаги - 85-87%, лимфоцити - 7-10, неутрофили - 2-5%. При активна саркоидоза, независимо от локализацията, се наблюдава висока лимфоцитоза - до 80% и поява на до 10% неутрофили.

Тест на Квеймсе състои от интрадермално инжектиране на саркоиден антиген, получен от органи, засегнати от саркоидоза (отстранени хомогенати на далака или VSLU). Реакцията се счита за положителна, ако 3-4 седмици след интрадермално инжектиране на 0,1 ml антиген на Kveim в предмишницата или бедрото се образува папула, състояща се от саркоидни грануломи, чието присъствие се потвърждава от хистологично изследване.

Хистологична диагноза.Най-простият и най-достъпен метод е трансбронхиалната биопсия на лигавицата, субмукозната стена на бронха, съседния лимфен възел и дори белия дроб по време на фибробронхоскопия. Можете също така да направите биопсия на кожата, периферните лимфни възли и, ако е необходимо, черния дроб, далака и щитовидната жлеза. Основният патоморфологичен субстрат на саркоидозата е епителиоиден гранулом, състоящ се почти изключително от епителиоидни клетки и единични гигантски клетки на Пирогов-Лангханс, с тесен лимфоиден клетъчен ръб по периферията, без огнища на сиренеста некроза в центъра, без MBT, но понякога с наличие на асептична некроза.

Различни лезии на интраторакалните лимфни възли.

Бронхоскопията разкрива индиректни признаци на хиперплазия на лимфните възли под формата на разширяване на ъглите на бронхиалните деления и появата на съдова мрежа на бронхиалната лигавица. В 10 - 15% от случаите има туберкулозна лезия на лигавицата. Биопсията на лигавицата и трансбронхиалната пункция на лимфните възли позволяват да се потвърди диагнозата в 70-80%, а в комбинация с медиастиноскопия или отворена биопсия - в 100% от случаите. Описаният стадий на саркоидоза има много характерна радиологична картина, която в комбинация с оскъдни клинични прояви или в комбинация със синдрома на Löfgren позволява да се установи диагнозата саркоидоза без биопсия.

Положителната радиологична динамика с благоприятен ход на заболяването в 80-88% от случаите се проявява чрез пълна регресия на аденопатията и нормализиране на белодробния модел в рамките на 4-8 месеца. (Rabukhin E. A., 1975; Yaroszewicz W., 1976), спонтанно възстановяване се постига в рамките на 6 месеца. до 3 години. В същото време рецидивите се наблюдават 3 пъти по-често, отколкото при лекуваните пациенти (Костина З. И., 1984).

В III, или белодробен, стадий на саркоидоза, заболяването се разглежда като хроничен процес, резултат от прогресирането на предишния медиастинално-белодробен стадий.

В приблизително 25% от случаите заболяването протича безсимптомно. При същия брой пациенти към основния процес бързо се присъединява вторична инфекция, след което се развиват хроничен бронхит и белодробно сърце. В III стадий всички пациенти имат дихателна недостатъчност в една или друга степен: задух по време на физическо натоварване и след това в покой, кашлица, понякога ниска телесна температура, особено в случай на неспецифична инфекция на бронхите.

„Диференциална рентгенова диагностика
заболявания на дихателната система и медиастинума",
L.S.Rozenshtrauch, M.G.Winner