Наранявания на сърцето. Клиника

Основни въпроси на темата.

1. История на хирургията на сърдечни рани.
2. Честота на сърдечните увреждания.
3. Класификация на сърдечните рани.
4. Клиника за сърдечни рани.
5. Диагностични методи.
6. Диференциална диагноза.
7. Показания и принципи на хирургично лечение.

Известният френски хирург Рене Лериш пише в книгата си „Спомени от миналия ми живот“: „Обичах всичко, което се изисква в спешната хирургия – решителност, отговорност и пълно включване в действието.“ Тези изисквания са изключително необходими при оказване на помощ на пострадали със сърдечни наранявания. Дори изпълнението на всички тези изисквания не винаги води до положителни резултати при сърдечни травми.

Първото споменаване на фаталните последици от сърдечна травма е описано от гръцкия поет Омир в 13-та книга на Илиада (950 г. пр.н.е.).

Особено впечатляващо е наблюдението на Гален: „Когато една от вентрикулите на сърцето е перфорирана, гладиаторите умират веднага на място от загуба на кръв, особено бързо, ако е увредена лявата камера. Ако мечът не проникне в сърдечната кухина, а спре в сърдечния мускул, тогава някои от ранените оцеляват цял ​​ден, а също, въпреки раната, следващата нощ; но след това умират от възпаление.”

В края на 19 век, когато процентът на оцеляване при сърдечни рани е бил приблизително 10%, авторитетни хирурзи, по-специално Т. Билрот, твърдят, че неопитни хирурзи без солидна репутация се опитват да лекуват сърдечни рани хирургично.

За първи път е наложен шев на прободна рана на сърцето от Капелен в Осло на 5 септември 1895 г., но раненият умира 2 дни по-късно от перикардит. През март 1896 г. Фарина в Рим зашива раната на дясната камера, но шест дни по-късно раненият умира от пневмония.

Първата успешна операция от този вид е извършена на 9 септември 1896 г. от L. Rehn, който демонстрира пациента на 26-ия конгрес на немските хирурзи в Берлин (J.W.Blatford, R.W.Anderson, 1985). През 1897 г. руският хирург А.Г. Ъндъркът е първият в света, който успешно зашива огнестрелна рана в сърцето. През 1902 г. L.L. Хил е първият в Съединените щати, който успешно зашива прободна рана в сърцето на 13-годишно момче (на кухненска маса под светлината на две керосинови лампи). Въпреки това, с натрупването на опит, романтичната конотация на този раздел от спешната хирургия започва да изчезва и още през 1926 г. К. Бек в своята класическа монография, която не е загубила значението си и до днес, пише: „Успешно зашиване на раната на сърцето не е специален хирургически подвиг.

Класификация.

Сърдечните рани се делят на неогнестрелни (нож и др.) и огнестрелни: на проникващи в кухините на сърцето и непроникващи. Проникващите от своя страна се делят на слепи и проходни. Това е локализацията на нараняванията по отношение на камерите на сърцето: наранявания на лявата камера (45-50%), дясната камера (36-45%), лявото предсърдие (10-20%) и дясното предсърдие (6- 12%). Те от своя страна със и без увреждане на интракардиалните структури.

В момента сърдечните наранявания представляват 5-7% от всички проникващи рани на гръдния кош, включително огнестрелни рани - не повече от 0,5-1%. При прободни рани на сърцето и перикарда изолираните перикардни наранявания са 10-20%. Самите перикардни наранявания не представляват заплаха за живота на жертвата, но кървенето от кръстосаните перикардни съдове може да доведе до сърдечна тампонада.

Сърдечната тампонада е състояние, при което кръвта, навлизаща в перикардната кухина, "задушава" сърцето.

Острата сърдечна тампонада се среща при 53-70% от всички сърдечни увреждания. Степента на тампонада се определя от размера на сърдечната рана, скоростта на кървене от сърцето в кухината на сърдечната мембрана, както и от размера на перикардната рана. Малките прободни рани на перикарда бързо се затварят от кръвен съсирек или съседна мазнина и бързо настъпва сърдечна тампонада. Натрупването на повече от 100-150 ml кръв в кухината на сърдечната мембрана води до компресия на сърцето и намаляване на контрактилитета на миокарда. Пълненето на лявата камера и ударният обем бързо намаляват и настъпва дълбока системна хипотония. Миокардната исхемия се влошава поради компресия на коронарните артерии. Ако има 300-500 мл, в повечето случаи настъпва сърдечен арест. Трябва да се помни, че обширната перикардна рана предотвратява появата на тампонада, т.к кръвта тече свободно в плевралната кухина или навън.

Според S. Tavares (1984) смъртността от сърдечни наранявания е свързана с естеството, размера, местоположението на сърдечната рана, както и свързаните с нея наранявания и продължителността на времето от момента на нараняване до началото на реанимацията и лечението. През последните години се наблюдава увеличение на смъртността, което се дължи предимно на тежестта на сърдечните увреждания.

Прогнозата се влияе и от ритъмни нарушения. Например при синусов ритъм преживяемостта е 77,8%. Според J. P. Binet (1985) само 1/3 от жертвите със сърдечни наранявания са приети в болницата, а останалите умират на място или по пътя към болницата. Предполагаемите причини за смърт на доболничния етап, според наблюденията на V.N. Wolf (1986), следното: 32,8% умират от масивна кръвозагуба, 26,4% от комбинация от масивна кръвозагуба и сърдечна тампонада, 12,7% от изолирана сърдечна тампонада. В допълнение, нивото на смъртност се влияе от фактори като продължителността на острата сърдечна тампонада, степента на загуба на кръв и наличието на увреждане на коронарните артерии и интракардиалните структури.

Най-висока смъртност се наблюдава при огнестрелни рани.

Диагностика.

Според литературата определящите фактори при диагностицирането на сърдечни рани са локализацията на гръдната рана в проекцията на сърцето и степента на кръвозагуба. Важен и надежден признак на сърдечно увреждане е локализирането на външната рана в проекцията на сърцето, което според наблюденията на V.V. Chalenko et al., (1992) – среща се в 96%, M.V. Гринева, A.L. Болшакова, (1986) - в 26,5% от случаите.

Трудности при диагностицирането възникват при липса на типични клинични признаци. Според Д.П. Chukhrienko et al., (1989), сърдечна тампонада се среща в 25,5% от случаите на сърдечни увреждания. В.Н. Wolf (1986) разграничава два етапа на сърдечна тампонада: първият е кръвното налягане на ниво 100-80 mm Hg. чл., докато хемоперикардът не надвишава 250 ml; второто, когато кръвното налягане е под 80 mm Hg. чл., което съответства на хемоперикард над 250 ml. Дж.Х. Василиев (1989) смята, че внезапното натрупване на 200 ml течност в перикардната кухина причинява клинична картина на сърдечна компресия; натрупване на около 500 ml води до сърдечен арест.

Сърдечната тампонада може да бъде причинена и от пневмоперикард.

Триадата на Бек, според А.К. Benyan et al.(1992), се наблюдава в 73% от случаите, според заключението на D. Demetriades (1986) - в 65%, според M. McFariane et al. (1990) – в 33%.

Рентгенови изследвания на сърдечни увреждания се извършват в 25% и 31,5%. Въз основа на рентгенови снимки може да се прецени обемът на кръвта в перикардната кухина - обемът на кръвта от 30 ml до 85 ml не се открива; ако има 100 ml, се наблюдават признаци на отслабване на пулсацията; когато обемът на кръвта е повече от 150 ml, има увеличение на границите на сърцето с изглаждане на "дъгите".

За диагностициране на сърдечно увреждане се използват допълнителни методи за изследване - ултразвук, перикардиоцентеза [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Деметриадес Д., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], перикардиотомия [Василиев Ж.Х., 1989; Grewal N. et al., 1995].

Трябва да се подчертае, че при извършване на перикардна пункция са получени фалшиво отрицателни резултати в 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] и в 80% от случаите.

ЕКГ се извършва доста често: в 60%. В същото време признаци на сърдечно увреждане като широкофокални наранявания с промени в вълната Т, намаляване на RST интервала са открити при 41,1%, нарушения на ритъма - при 52%.

Диагнозата сърдечно увреждане преди операцията е установена при 75,3%.

Според авторите напредъкът в диагностиката е очевиден, но главно благодарение на „класическия” клиничен подход. Това мнение се споделя и от K.K.Nagy et al., (1995), те класифицират клиничните признаци на увреждане и активната хирургична интервенция като най-надеждните диагностични методи.

Следната триада от симптоми трябва да се счита за характерни признаци на сърдечно увреждане:

1. локализиране на раната в проекцията на сърцето;
2. признаци на остра загуба на кръв;
3. признаци на остра сърдечна тампонада.

Когато раната е разположена в следните граници: отгоре - нивото на второто ребро, отдолу - епигастралната област, отляво - предната аксиларна линия и отдясно - парастерналната линия, винаги съществува реална опасност от нараняване. към сърцето. 76,8% от нашите пострадали са с такава локализация на раните.

Когато раната е локализирана в епигастралната област и ударът е насочен отдолу нагоре, каналът на раната, прониквайки в коремната кухина, преминава по-нататък през сухожилния център на диаграмата в кухината на сърдечната торбичка и достига върха на сърцето.

Класическата клинична картина на сърдечната тампонада е описана от K. Beck (1926): тъпота на сърдечните тонове; ниско кръвно налягане с нисък ускорен пулс (и ниско пулсово налягане); високо венозно налягане с подуване на вените на шията.

Ако състоянието на пациента е стабилно, диагнозата сърдечно увреждане може да бъде потвърдена чрез рентгеново изследване.

В момента най-точният и бърз неинвазивен диагностичен метод е ехокардиографията. В този случай, в рамките на 2-3 минути, дивергенцията на перикардните листове (с повече от 4 mm), наличието на течност и ехо-отрицателни образувания (кръвни съсиреци) в кухината на сърдечната мембрана, зони на акинезия в зоната на миокардната рана, както и намаляването на контрактилитета на миокарда са ясно разкрити.

Напоследък хирурзите понякога започнаха да използват минимално инвазивен метод като торакоскопия за диагностициране на сърдечни увреждания. Струва си да се отбележи, че показанията за този метод възникват доста рядко, например в клинично неясни случаи, когато е невъзможно да се диагностицира сърдечно увреждане с ехокардиография, когато, от една страна, е опасно да продължите наблюдението и изследването във времето, и от друга страна е опасно да се извършва класическа торакотомия (например при пациенти с декомпенсиран захарен диабет).

Лечение.

Когато сърцето или перикардът са наранени, след отваряне на плевралната кухина ясно се вижда как кръвта блести през стените на напрегнатия перикард. По-нататъшните манипулации на хирурга и неговите помощници, целия дежурен екип, включително анестезиолога, трябва да бъдат ясно координирани. Хирургът поставя два държача за шев върху перикарда и го отваря широко, успоредно и пред диафрагмалния нерв.

Асистентът, който държи, разпространява широко перикардната рана и в същото време освобождава перикардната кухина от течна кръв и съсиреци, а хирургът, воден от пулсиращата струя кръв, незабавно запушва малка сърдечна рана с втория пръст на своя лявата ръка или, ако размерът на раната надвишава 1 см, с първия пръст, като поставите дланта си под задната стена на сърцето.

В случай на по-обширни рани може да се използва катетър на Foley за постигане на временна хемостаза. Поставянето на катетър в сърдечната камера и надуване на балона с леко напрежение може временно да спре кървенето. Тази задача може да бъде изпълнена и чрез вкарване на пръст в миокардната рана. Използвахме успешно последната техника в четири наблюдения. При зашиване на сърдечна рана се използва изключително нерезорбируем конец, за предпочитане с атравматична игла. Трябва да се помни, че тънките нишки лесно се прорязват при зашиване на отпусната стена, особено в областта на предсърдията.

В тези случаи е по-добре да използвате по-дебели конци и под тях да поставите лепенки, изрязани под формата на ленти от перикарда. В случай на нараняване на придатъка на сърцето, вместо да прилагате конци, е по-добре просто да превържете придатъка в основата, след като първо приложите към него Luer скоба с прозорец.

За да се избегне инфаркт на миокарда, когато клоните на коронарните артерии са опасно близо до раната, трябва да се прилагат вертикални прекъснати шевове, заобикаляйки коронарната артерия.

От не малко значение за следоперативния ход е внимателната санация и правилното дрениране на кухината на сърдечната мембрана. Ако това не се направи, следоперативният перикардит неизбежно се развива, което води до увеличаване на продължителността на болничното лечение и в някои случаи до намаляване на работоспособността на пациента.

Следователно кухината на сърдечната мембрана се измива старателно с топъл изотоничен разтвор, в задната стена на перикарда се изрязва участък с диаметър около 2-2,5 cm, като се прави така нареченият „прозорец“, който се отваря в свободния плеврална кухина, а на предната стена на перикарда се поставят редки прекъснати конци, за да се предотврати разместването на сърцето и „удушаването” му в широка рана на перикарда.

В случаите на коремно-гръдни рани с увреждане на сърцето отдолу нагоре е по-удобно сърдечната рана да се зашие през диафрагмено-перикардния достъп, без да се извършва латерална торакотомия.

Заслужава да се отбележи предложеният Trinkle J.K. (1979) субксифоидна фенестрация на перикарда. Състои се от дисекция на меките тъкани в областта на мечовидния израстък, резекция на последния, достигане до перикарда, поставяне на държачи върху него, отваряне и евакуиране на кръвни съсиреци по открит начин. Тази операция може да се извърши с локална анестезия и е животоспасяваща в случаите, когато е необходимо да се спечели време, но не е възможно да се направи торакотомия.

Историята на диагностиката и лечението на сърдечни травми, колкото и да е странно, датира от много векове. Първото споменаване на фаталните последици от сърдечно увреждане се съдържа в 13-та книга на Илиада (950 г. пр. н. е.). През 1 век от н.е известният Целзий пише: "Ако сърцето е пробито, настъпва тежко кървене, пулсът постепенно изчезва, цветът на ранения става блед, самият той е студен. По тялото се разпространява зловонна пот, сякаш е мокра с роса, крайниците изстиват и след това бързо настъпва смърт.”

Наблюдението на Гален е впечатляващо: "Когато един от вентрикулите на сърцето е перфориран, гладиаторите умират веднага на място от загуба на кръв, особено бързо, ако лявата камера е повредена. Ако мечът не проникне в сърдечната кухина, но спре в сърдечния мускул, тогава някои от ранените оцеляват цял ​​ден, а също, въпреки раната, и последвалата нощ, но след това умират от възпаление."

В края на 19-ти век, когато процентът на оцеляване при сърдечни рани е бил приблизително 10%, авторитетен

Много хирурзи (по-специално T. Bil-roth) твърдят, че неопитни хирурзи, без солидна репутация, се опитват да извършват хирургично лечение на сърдечни рани. С. Паджет, възпитаник на викторианската колониална епоха, в монографията си „Хирургия на гърдата“, публикувана през 1896 г., категорично заявява: „Що се отнася до хирургията на гърдата, сега тя е в зенита си“. И още: "Сърдечната хирургия вероятно е достигнала границите, определени от природата. Никакви нови методи, никакви нови средства не могат да преодолеят естествените трудности, които съпътстват сърдечните рани."

Въпреки това, по това време вече е натрупан определен положителен опит при зашиване на сърдечни рани при експерименти с животни [Филипов Н., 1896; Блок, 1892]. За първи път Капелен наложи шев на прободна рана на сърцето в Осло на 5 септември

1895 г., но раненият умира след това
2 дни от перикардит. През март 1896г
Фарина в Рим заши раната
дясна камера, но след 6 дни
Младият мъж почина от пневмония.

1896 г. Л. Рен, който демонстрира
лекува пациент на 26-ия конгрес
Германски хирурзи в Берлин. През 1897 г. руският хирург А. Г. Подрез пръв в света успешно зашива огнестрелна рана на сърцето. През 1902 г. Л. Л. Хил е първият в Съединените щати, който успешно зашива прободна рана в сърцето на 13-годишно момче (на кухненска маса под светлината на две керосинови лампи). Въпреки това, с натрупването на опит, романтичната конотация на този раздел от спешната хирургия започва да изчезва и още през 1926 г. К. Веск в своята класическа монография, която не е загубила значението си и до днес, пише: „Успешно зашиване на раната на сърцето не е специален хирургически подвиг.

В момента сърдечните наранявания представляват 5-7% от всички проникващи рани на гръдния кош, включително огнестрелни рани - не повече от 0,5-1%.

В редки случаи сърдечно увреждане може да бъде причинено от фрактура на гръдната кост или ребро [Abakumov M.M. et al., 1986]. Ятрогенно увреждане възниква при катетеризация на централни вени, сърдечни кухини, както и ендоваскуларна дилатация на коронарните артерии.

Едновременно със сърцето се уврежда и перикардът. При огнестрелни рани изолираните перикардни наранявания (тангенциални рани) са изключително редки и в такива случаи са придружени от контузионни миокардни лезии.

При прободни рани на сърцето и перикарда изолираните перикардни наранявания са 10-20%. Перикардните наранявания сами по себе си не са животозастрашаващи, но кървенето от кръстосаните перикардни съдове може да доведе до сърдечна тампонада. В допълнение, диагнозата на изолирано увреждане на перикарда може да се постави само след внимателна визуална проверка по време на операцията. Следователно в клиничната практика раните на сърцето и перикарда се разглеждат заедно.

По правило нараняванията на сърцето и перикарда са придружени от нараняване на други органи на гръдната кухина, а при жертви с комбинирани рани на гръдния кош и корема - с увреждане на коремните органи. Това обстоятелство утежнява състоянието на пострадалите, усложнява предоперативната диагностика на сърдечните увреждания, увеличава обема и продължителността на операцията и следователно значително влияе върху смъртността. В допълнение, нивото на смъртност се влияе от фактори като продължителността на острата сърдечна тампонада, степента на загуба на кръв, както и увреждане на коронарните артерии и интракардиалните структури. Литературните данни по този въпрос са противоречиви: за някои автори смъртността от сърдечни наранявания не надвишава 10-15%, за други достига 30-40 %. Според най-авторитетните автори смъртността на доболничния етап достига 40%, на болничния етап (преди операция, по време на операция и в следоперативния период) - 20-25%. Най-висока смъртност се наблюдава при огнестрелни рани.

Раните на сърцето се делят на проникващи в сърдечната кухина и непроникващи. Проникващите от своя страна са слепи и сквозни. В допълнение, локализацията на нараняванията по отношение на камерите на сърцето е от голямо значение: наранявания на лявата камера (45-50%), дясната камера (36-45%), лявото предсърдие (10-20%) и различават се дясното предсърдие (6-12%).

В 4-5% от случаите се появяват множество рани на сърцето, броят на раните може да надвишава 10 или повече. В такива случаи рязко се увеличава вероятността от увреждане на коронарните съдове и интракардиалните структури - прегради, клапи, капилярни мускули и chordae tendineae. Травми от този вид се срещат при 1-2% от всички сърдечни увреждания.

Диагностика.Следната триада от симптоми се счита за характерни признаци на сърдечно увреждане:

Локализация на раната в проекцията на сърцето;

Признаци на остра загуба на кръв;

Признаци на остра сърдечна тампонада.

Когато раната е локализирана в епигастралната област и ударът е насочен отдолу нагоре, каналът на раната, прониквайки в коремната кухина, след това преминава през сухожилния център на диаграмата в кухината на сърдечната торбичка и достига върха на сърцето.

Въпреки факта, че такива наранявания са наблюдавани от много автори [Lobachev SV., 1985; Булинин В.И. et al., 1989; Нифантиев O.E. и др., 1989], те са подробно проучени и обособени в отделна група коремно-гръдни рани от М. М. Абакумов (1985, 1988). Екстраплевралният (а понякога и екстраперитонеалният) ход на канала на раната е придружен от изключително оскъдни симптоми и ако няма ясна клинична картина на сърдечна тампонада, диагнозата се поставя само по време на първичната хирургична обработка на коремната рана. Хирургически

Кои тактики за такава рана имат свои собствени характеристики, които ще бъдат обсъдени в раздела за лечение.

Локализация на раната.Когато раната е разположена медиално от следните граници: горе - нивото на второ ребро, долу - епигастралната област, вляво - предната аксиларна линия и вдясно - парастерналната линия - винаги съществува реална опасност от нараняване на сърцето.

Остра загуба на кръв.Признаците на остра загуба на кръв, строго погледнато, са патогномонични за всяка проникваща рана на гръдния кош с увреждане на големи съдове, а не само на сърцето. Следователно е по-правилно да се говори за „прогресивни хемодинамични нарушения, въпреки липсата на признаци на интраплеврално кървене“ [Kutushev F.Kh. et al., 1989].

Сърдечна тампонада.Острата сърдечна тампонада се среща при 53-70% от всички сърдечни увреждания. Степента на тампонада се определя от размера на сърдечната рана, скоростта на кървене от сърцето в кухината на сърдечната мембрана, както и от размера на перикардната рана. Малки рани от нож на перикарда бързо се затварят с кръвен съсирек

Ориз. 11.1.Сърдечно увреждане: сферична конфигурация на сърдечната сянка поради тампонада, липса на сърдечна пулсация по време на флуороскопия.

или съседна мазнина и бързо настъпва сърдечна тампонада. Натрупването на повече от 100-150 ml кръв в кухината на сърдечната мембрана води до компресия на сърцето и намаляване на контрактилитета на миокарда. Пълненето на лявата камера и ударният обем бързо намаляват и настъпва дълбока системна хипотония. Миокардната исхемия се влошава поради компресия на коронарните артерии. Ако има 300-500 мл, в повечето случаи настъпва сърдечен арест. Предстоящите патофизиологични промени са представени на Схема 11.1. кръв,

изтичащ от кухините на сърцето през раната, бързо се коагулира и в кухината на сърдечната торбичка хирургът открива, като правило, плътни кръвни съсиреци. Трябва да се помни, че обширна рана на перикарда предотвратява появата на тампонада, тъй като кръвта тече свободно в плевралната кухина или навън.

Класическата клинична картина на сърдечната тампонада е описана от K. Beck (1926): тъпота на сърдечните звуци, ниско кръвно налягане с нисък ускорен пулс (и ниско пулсово налягане), както и високо венозно налягане с подуване на вените на шията.

Интересно е да се отбележи, че при рани на сърцето често се среща симптомът, описан от Н. И. Пирогов - краткотрайно припадък веднага след нараняването и постоянно чувство на страх.

Ако състоянието на пациента е стабилно, диагнозата сърдечно увреждане може да бъде потвърдена чрез рентгеново изследване. Характерни рентгенологични признаци на такава рана са сферичната конфигурация на сърдечната сянка и липсата на видими контракции по контура на сърцето по време на флуороскопия (фиг. 11.1). В 12-15% от случаите се наблюдава пневмоперикард (фиг. 11.2).

В момента обаче най-точният и бърз неинвазивен диагностичен метод е ехокардиографията. В този случай, в рамките на 2-3 минути, дивергенцията на перикардните листове (с повече от 4 mm), наличието в кухината на сърдечната мембрана на течност и ехо-отрицателни образувания (кръвни съсиреци) (фиг. 11.3), зони на акинезия в областта на миокардната рана, както и намаляване на контрактилитета на миокарда.

Електрокардиографията е информативна предимно при увреждане на коронарните артерии. Освен това отнема повече време от ехокардиографията. Електрокардиографията е много по-важна за оценка на динамиката на температурата

Ориз. 11.3.Ехография за сърдечно увреждане: хемоперикард.

изследване на следоперативния период (особено в случаи на увреждане на коронарните артерии), а не за предоперативна диагностика.

През последните години някои хирурзи започнаха да използват инвазивен метод като торакоскопия за диагностициране на сърдечни увреждания. Всъщност индикации за този метод възникват доста рядко, например в клинично неясни случаи, когато е невъзможно да се диагностицира сърдечно увреждане чрез ехокардиография, когато, от една страна, е опасно да се продължи наблюдението и изследването във времето, и от друга страна. от друга страна е опасно да се извършва класическа торакотомия (например при пациенти с декомпенсиран захарен диабет).

В повечето случаи целесъобразността на торакоскопията е проблематична: при нестабилна хемодинамика е необходима незабавна торакотомия, при стабилна хемодинамика

Диагнозата може да се изясни с помощта на неинвазивни диагностични методи, предимно ехокардиография.

хирургия.Ясната клинична картина и тежкото състояние на жертвата са абсолютна индикация за незабавна операция без допълнителни методи на изследване. Екипите на линейката доставят такива пациенти директно в операционната зала, заобикаляйки спешното отделение. Установено е, че на предболничния етап при пациенти със сърдечни увреждания реанимацията трябва да се ограничи до ендотрахеална интубация, допълнена (ако е показано) с дефибрилация. Разширяването на обхвата на помощ на мястото на инцидента за сметка на бързо транспортиране до болница и незабавна операция води до рязко повишаване на смъртността

В такива случаи дежурният екип от хирурзи и анестезиолози вече трябва да е в операционната, за да започне операцията в следващите минути. Като се има предвид фактът, че времето наистина играе решаваща роля тук, спешната медицинска помощ по радиото или по телефона предупреждава дежурната служба на болницата за предстоящото пристигане на пострадал с възможна сърдечна травма.

Често, дори по време на транспортирането на такъв пациент, има нужда от реанимационни мерки, които продължават по време на хоспитализация и на операционната маса. Тези мерки обаче не трябва да нарушават най-важния принцип за предоставяне на грижи за сърдечни наранявания - възможно най-ранната операция, която е най-ефективната реанимационна помощ.

Изключително тежко - основно е преагоналното и агоналното състояние

иновация за незабавно извършване на антеролатерална торакотомия в петото междуребрие с пациента в легнало положение. В такива случаи операцията се извършва едновременно с въвеждането на анестезия. Централната венозна катетеризация е задължителна, тъй като мониторирането на централното венозно налягане е важно по време на операцията. Операцията се състои в бързо отваряне и изпразване на кухината на сърдечната торбичка, временна хемостаза, ако е необходимо, възстановяване на сърдечната дейност и накрая зашиване на сърдечната рана. Допълнителният обхват на операцията зависи от наличието на увреждане на други органи.

Ако раната на гръдната стена е локализирана вляво, е необходимо да се извърши антеролатерална торакотомия в петото междуребрие вляво; ако раната на гръдната стена е локализирана вдясно, трябва да се извърши дясна торакотомия. Ако жертвата има множество рани на гръдната стена и не е ясно коя рана е довела до нараняването

Ориз. 11.4. Трансдиафрагмален достъп и техника за зашиване на сърдечни рани при коремно-гръдни рани.

а - мобилизиране на левия лоб на черния дроб чрез пресичане на триъгълния лигамент; б - налагане на стойкови конци и надлъжна дисекция на сухожилния център при разпръскване на стойките; в - раната на върха на сърцето е видима; d - зашиване на раната на центъра на сухожилията; г - частична надлъжна стернотомия.

сърце, трябва да започнете с лява торакотомия, тъй като най-честата травма е вляво. Ако е необходимо, преминете към трансбиплеврален достъп с пресичане на гръдната кост. В случаите на коремно-гръдни рани с увреждане на сърцето отдолу нагоре е по-удобно сърдечната рана да се зашие чрез трансдиафрагмално-перикарден достъп, без да се извършва латерална торакотомия. При такива пациенти, за проникваща рана на коремната кухина, се извършва суперомедиална лапаротомия и се открива рана в центъра на сухожилията на диафрагмата. Натрупаната в кухината на сърдечната торбичка кръв прозира през сухожилния център като тъмно петно, а сухожилният център се издува към коремната кухина. Кръвта тече на тласъци от раната в диафрагмата. В такава ситуация преминаването към типична антеролатерална торакотомия е опасно, тъй като загубата на време може да доведе до смъртта на жертвата. Необходимо е бързо да се мобилизира левият лоб на черния дроб чрез разрязване на триъгълния лигамент (фиг. 11.4, а). След натискане на левия дял на черния дроб надолу и надясно с коремното огледало, целият сухожилен център на диафрагмата се отваря широко. По краищата на раната на диафрагмата се поставят конци на стойката и центърът на сухожилието се разрязва надлъжно, като се разстилат стойките (фиг. 11.4, b). Кръвта се изпразва от кухината на сърдечната торбичка и раната на върха на сърцето (дясна или лява камера) става ясно видима. Прилагането на конци върху сърдечна рана от този подход не е трудно (фиг. 11.4, c).

След спиране на кървенето кухината на сърдечната торбичка се измива и в нея се оставя дренаж, който се поставя на коремната стена близо до мечовидния израстък. Раната на центъра на сухожилието се зашива (фиг. 11.4, d). Ако е необходимо, този достъп може лесно да бъде разширен чрез частична надлъжна стернотомия (фиг. 11.4, д).

Що се отнася до много популярния достъп сред американските хирурзи - пълна надлъжна стернотомия, трябва да се признае, че този достъп е наистина идеален за планирани интервенции на сърцето и перикарда. Въпреки това, с рани преди операцията, хирургът никога не може да бъде сигурен в липсата на нараняване на други органи на медиастинума и плевралната кухина, диафрагмата (особено с огнестрелни рани), следователно, като избере надлъжна стернотомия като достъп до сърцето , той се поставя в трудна позиция, тъй като е много вероятно да се премине към торакотомия. Във връзка с гореизложеното, стандартната антеролатерална торакотомия е универсален достъп за този тип пострадали.

След отваряне на плевралната кухина ясно се вижда напрегнат перикард с кръв, видима през стената му. По-нататъшните манипулации на хирурга и неговите помощници, целия дежурен екип, включително анестезиолога, трябва да бъдат ясно координирани. Хирургът поставя два държача за конци върху перикарда, отваря го широко успоредно и предно на диафрагмалния нерв (фиг. 11.5, а). Асистентът, използвайки държачи, широко разпространява перикардната рана и хирургът, ръководен от пулсиращия поток от кръв, незабавно запушва малка рана на сърцето с втория пръст на лявата ръка (фиг. 11.5, b) или, ако размерът на раната надвишава 1 cm, с първия пръст, привеждайки дланта под задната стена на сърцето (фиг. 11.5, c). Асистентът едновременно изчиства перикардната кухина от течна кръв и съсиреци. Течната кръв се аспирира в стерилен съд с консервант и се влива отново. Сливането на рейна кръв при сърдечни увреждания е изключително важно, тъй като осигурява връщането на собствената кръв на пациента в съдовото русло и не изисква тест за съвместимост или биологичен тест.

Ориз. 11.5.Основните етапи на зашиване на сърдечна рана.

а - отваряне на перикарда успоредно и отпред на диафрагмалния нерв; b - опаковане на сърдечната рана с втория пръст на лявата ръка; в - дланта се поставя под задната стена на сърцето; г - Маневра на Бек за временна хемостаза.

не би носил риск от вирусна инфекция (хепатит, СПИН) и позволява рязко намаляване на трансфузията на донорски кръвни продукти.

Ако възникнат технически затруднения (нарязване на конци), маневрата на Бек се използва за временна хемостаза (фиг. 11.5, d): две части се поставят от двете страни на раната

хленчене, пресичането и опъването на които води до спиране на кървенето. При по-големи рани може да се използва катетър на Foley за постигане на временна хемостаза. Поставянето на катетър в сърдечната камера и надуване на балона с леко напрежение може временно да спре кървенето.

Ориз. 11.6.Временна компресия на празната вена при зашиване на разкъсна рана на лявата камера.

Накрая, като екстремна мярка за временна хемостаза, може да се използва клампиране на празната вена (фиг. 11.6), но тази техника изисква разширяване на достъпа чрез напречна стернотомия, а в някои случаи и трансбиплеврален достъп. Тази техника ви позволява да поставите прекъснати или U-образни конци върху сърдечна рана в спокойна среда, като използвате изключително нерезорбируем конец, за предпочитане с атравматична игла. Трябва да се помни, че тънките нишки лесно се прорязват, когато се нанасят шевове върху отпусната стена, особено в областта на предсърдията, така че е по-добре да използвате по-дебели нишки и да поставите петна под тях, нарязани под формата на ленти от перикарда (фиг. 11.7). В случай на нараняване на ухото на сърцето, вместо да се налагат конци, по-добре е просто да се превърже ухото в основата, след като първо се постави заключване на Luer върху него.

За да се предотврати развитието на миокарден инфаркт, когато клоните на коронарната артерия са опасно близо до раната,

артерии, трябва да се прилагат вертикални прекъснати шевове, заобикаляйки коронарната артерия (фиг. 11.8).

Ако попадналите в миокарда чужди тела не предизвикват сърдечни аритмии или са множествени, малки и трудни за отстраняване, те не се пипат.

Чуждите тела, лежащи свободно в камерите на сърцето, трябва да бъдат отстранени възможно най-рано, но със закъснение под прикритието на изкуствено кръвообращение.

Внимателната санация и правилният дренаж на кухината на сърдечната мембрана са от немалко значение за следоперативния ход. Ако това не се направи, неизбежно се развива следоперативен перикардит, което води до увеличаване на продължителността на болничното лечение и в някои случаи до намаляване на работоспособността на пациента. Кухината на сърдечната мембрана се измива старателно с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, в задната стена на перикарда се изрязва секция с диаметър около 2-2,5 cm, образувайки така наречения прозорец, който се отваря в свободната плеврална кухина. кухина, а редки прекъснати шевове се поставят на предната стена на перикарда, за да се предотврати разместване на сърцето и „прищипването“ му в широка рана на перикарда.

Операцията завършва с дрениране на плевралната кухина и зашиване на торакотомичната рана.

Консервативно лечение.Първата публикация в историята за спонтанно възстановяване след сърдечна рана принадлежи на Кабриолан (17 век), който по време на аутопсията на обесен разбойник открива белези по атриума и перикарда, съвпадащи по местоположение с белег на гръдната стена поради стара рана от нож.

Наблюдения от този вид се срещат и днес, когато точно нараняване на предсърдието води до леко кървене, което спира след известно време.

изчезва и остава неразпознат. В други случаи на неразпознати рани, бавното натрупване на кръв в кухината на сърдечната мембрана причинява постепенно развитие на сърдечна недостатъчност, докато хемоперикардът с ексудативен компонент може да достигне 3 литра или повече.

Въз основа на опита от наблюдението на продължително и ниско интензивно кървене в перикардната кухина, американските хирурзи, започвайки с А. Блалок (1943), за прободни рани на сърцето, насърчават и широко използват така наречения метод на консервативна хирургия - субксифоид пункция на кухината на сърдечната торбичка „с контролирана евакуация на кръвта“. Някои автори се ограничават до еднократна пункция и при многократно (в рамките на 24 часа) натрупване на кръв дават индикации за отворен метод на хирургично лечение, други са привърженици на непрекъснатия дренаж на перикардната кухина на фона на внимателна антикоагулантна терапия.

Сред руските хирурзи тези подходи за лечение на сърдечни рани не намериха широка подкрепа поради следните причини.

Първо, тактиката за отказ от окончателна хемостаза в случай на диагностицирано сърдечно увреждане е опасна за живота на пациента и трябва да се използва само принудително, при липса на възможност за радикално лечение.

Второ, методът за дрениране на кухината на сърдечната мембрана сам по себе си е опасен и използването му в широката практика ще доведе до голям брой сериозни усложнения.

Трето, методът не е достатъчно ефективен, тъй като в повечето случаи в кухината на сърдечната торбичка се образуват плътни кръвни съсиреци, които не могат да бъдат евакуирани чрез пункция или чрез дренаж. Оставянето на коагулирана кръв в кухината на сърдечната мембрана води до развитие на фибринозна адхезия.

Ориз. 11.7.Зашиване на отпусната сърдечна стена с уплътнения от перикардни ленти.

тежък перикардит, т.е. до увреждането на жертвата.

Субксифоидната фенестрация на перикарда, предложена от JK Trinkle (1979) (фиг. 11.9), се състои в дисекция на меките тъкани в областта на мечовидния процес, резекцията му, достигане до перикарда, прилагане на държачи към него, отваряне и евакуиране на кръвни съсиреци по открит начин. Тази операция може да се извърши под местна анестезия и

Ориз. 11.8.Прилагане на вертикален шев върху раната в непосредствена близост до коронарната артерия.

Увреждането на сърцето възниква при затворени и отворени наранявания. След тъп удар настъпва сътресение на сърцето, разкъсване на аортата, перикарда и нарушаване на структурата на клапния апарат. Огнестрелните и прободните рани причиняват кървене и сърдечна тампонада. Всяка от тези патологии е изключително опасна за живота. Необходима е спешна хоспитализация и противошокова терапия, операция.

📌 Прочетете в тази статия

Причини за увреждане на сърцето

На първо място сред всички фактори, водещи до увреждане на сърдечния мускул, са транспортните инциденти (автомобилни инциденти, при управление на мотоциклет). Следват падания от високо, наранявания, свързани с професионална дейност, природни бедствия, огнестрелни и ножови наранявания, електрически наранявания.

Има възможност за нараняване на сърцето при инциденти по време на домакински ремонтни работи (например с метален прът, част от арматурата). Сърдечният мускул може да бъде повреден от счупено ребро или електрод на пейсмейкър. Специална група се състои от наранявания, причинени от спортно оборудване, бокс и карате. Опасни спортове за такива въздействия са баскетбол, бейзбол, бойни изкуства, хокей и футбол.

Класификация

В зависимост от вида на полученото нараняване, клиничната картина и последствията от нараняването варират.

Затворено (натъртено) сърце

Води до фокално разрушаване на клетките на сърдечния мускул. В леки случаи пациентите се оплакват от болка в гърдите, но тя не може да бъде ясно свързана със сърцето, тъй като има силно кръвонасядане на меките тъкани. Ако пациентът има тежък инсулт:

Само незабавната дефибрилация може да спаси човек. Поради късно диагностициране и липса на професионални действия 85% от хората, получили такава травма, умират. Дори ако е възможно да се възстанови ритъмът за известно време по време на забавяне на хоспитализацията, промените в мозъка остават необратими поради енцефалопатия.

тъпо

По-често се случва при автомобилна катастрофа, възниква при падане, в резултат на удар с тъп предмет или поради затворен сърдечен масаж. При такова нараняване перикардът може да се разкъса и входящата кръв се натрупва в перикардната торбичка. Също отбелязано:

Тежестта на състоянието на пациента е свързана със спад на сърдечната дейност, хипотония и спиране на контракциите.

С кръвоизлив

Притокът на кръв в перикарда по време на нараняване (дори и с относително малък обем) води до. Това пречи на вентрикулите да се напълнят с кръв, сърдечният дебит рязко намалява и се увеличават признаците на спад на налягането в артериалната мрежа.

Проникващи рани

Среща се при рани с нож и куршуми, фрактури на ребра и сърдечни операции. Нараняванията с нож са по-малко обширни, дефектът в перикардната торбичка може да бъде затворен от тромб и натрупаната кръв остава в перикарда, причинявайки тампонада. Стената на лявата камера е по-дебела, така че може да се свие по-силно, прищипвайки увредените съдове, а травмата на дясната камера и всякакви огнестрелни рани причиняват масивно вътрешно кървене.

Електрическо нараняване

Възниква при удар от мълния и контакт с променлив ток. Под въздействието на електричеството зарядът на клетъчната мембрана се променя, което води до отделяне на ацетилхолин и силни мускулни спазми. В миокарда се увеличават зоните на некроза и ритъмни нарушения.

Тези процеси водят до появата на асистолия (спиране на контракциите). В този случай най-опасната посока е напречната (от ръка на ръка), тъй като дишането спира едновременно.

Високочестотните редуващи се електрически импулси могат да причинят прегряване на миокарда, нарушения на проводимостта, фокални зони на инфаркт, различни видове, но такива наранявания имат по-благоприятна прогноза.

Усложнения при увреждане на сърцето

Тежестта на състоянието на пациента след сърдечна травма зависи от това кои структури са увредени и колко опасно е нарушението на интракардиалното и системното кръвообращение.

Остра клапна недостатъчност

Недостатъчността на трикуспидалната клапа е по-лека. Пациентите се оплакват от подуване на долните крайници, изразена слабост и тежест в десния хипохондриум.

Запушване на коронарните артерии

Поради образуването на кръвни съсиреци и отлепването на вътрешната обвивка, притока на кръв през коронарните артерии може да бъде блокиран. Травматичните инфаркти протичат по-лесно при млади хора без съпътстващи атеросклеротични изменения на кръвоносните съдове. При тежко увреждане на сърцето те могат да доведат до образуване на аневризма на стената и нарушаване на целостта на преградата между вентрикулите.

Възниква при получаване на остър удар в областта на сърцето. Придружен от спазъм на коронарните съдове и миокардна исхемия. Проявява се като болка, подобна на кратки пристъпи на ангина. Те могат да възникнат веднага след нараняване или на по-късен етап. Типично сърдечно заболяване е аритмия под формата на:

• или ;
• забавяне на провеждането на импулси, до пълна блокада;

Характеристика на хемодинамичните промени е повишаване на венозното и спадане на артериалното кръвно налягане. Удар в гърдите (дори и не особено силен) може да причини сърдечен арест, ако се случи по време на пресистола. Такова излагане води до атака на камерно ускорение или фибрилация. Спирането на сърцето настъпва внезапно и в повечето случаи няма резултат.

Увреждане на аортата

Рязкото спиране по време на пътнотранспортни произшествия или падане от височина допринася за разкъсване или разкъсване на аортните мембрани. Ако стената е напълно разрушена, пациентите умират. Най-често се унищожава частта, където се захваща за гръбначния стълб. Появява се остра болка в гърдите и кръвното налягане рязко спада. В редки случаи такива пациенти могат да бъдат спасени.

Натрупването на кръв в перикардната торбичка е често срещано усложнение при затворени и отворени травми на гръдния кош. Типичните прояви на тампонада съставляват комплекса от симптоми на Beck. Те включват:

Диагноза на пациента

Характеристиките на инструменталното и лабораторното изследване на пациент със съмнение за сърдечно увреждане са необходимостта от бърза диагностика и реанимационни мерки за спасяване на живота. В много случаи се налага спешно хирургично лечение. Следователно по-често се използват методи, които не изискват продължителна подготовка или получаване на резултати.

Първо се уверяват, че дихателните пътища са отворени и има сърдечен ритъм. Определи , . Пациентите се подлагат на рентгенова снимка на гръдния кош. Взема се кръвен тест за маркери на миокардна деструкция (кретинфосфокиназа, тропонин), общи клинични изследвания и се определя кръвната група и Rh фактор.

Ако има нестабилно кръвообращение, нови признаци на сърдечна недостатъчност, както и ако се открие миокардна исхемия или натрупване на течност в перикарда, се предписва ултразвук, за да се изключи тампонада, руптура на аортата или увреждане на клапата.

Трябва да се има предвид, че дори тези изследвания не винаги дават пълна картина на състоянието на миокарда и хемодинамичните нарушения, не всички увреждания на сърцето и аортата могат да бъдат диагностицирани.

За по-късен период или в случай на леки наранявания, на пациентите се показва пълен набор от изследвания, включително стрес тестове, ЕКГ мониторинг, трансезофагеална електрофизиологична диагностика за откриване на скрита аритмия или миокардна исхемия.

Опции за лечение

Първият етап обикновено се провежда в интензивното отделение. На пациентите се предписва противошокова терапия за възстановяване на обема на циркулиращата кръв и поддържане на кръвното налягане, необходимо за подхранване на мозъка и сърцето.

Прилагат се плазмени заместители (Реополиглюкин, Волувен), електролитни разтвори (Калиев хлорид, Рингер), глюкоза, албумин, червени кръвни клетки или. Ако е необходимо, използвайте лекарства за:

• повишено налягане (след спиране на кървенето) - допамин, адреналин;
• облекчаване на болката - Droperidol, Omnopon се прилагат интравенозно, а по време на спонтанно дишане се предписва вдишване на смес от азот и кислород;
• нормализиране на ритъма - Isoptin, Novocainamide и Cordarone; в случай на непълен атриовентрикуларен блок се използва Atropine;
• елиминиране на белодробен оток - предписват се сърдечни гликозиди (Strophanthin, Korglykon), кислородна терапия, след възстановяване на налягането, диуретици (Lasix).

По време на периода на възстановяване пациентите се съветват да приемат антикоагуланти за предотвратяване на тромбоза (Cibor, Fragmin) с преминаване към таблетки. Препоръчват се и средства за подобряване на микроциркулацията (дипиридамол, пентилин), метаболитни процеси (ретаболил).

При наличие на вентрикуларна фибрилация първо се извършва дефибрилация и след това инфузионна терапия; в случай на електрическо нараняване на пациентите се предоставя спешна помощ под формата на компресия на гръдния кош и изкуствено дишане.

В случай на нараняване, разкъсване на аортата или сърдечна тампонада е необходимо спешно лечение. Руптурата на клапните клапи е индикация за протезиране; в случай на напречна блокада може да се наложи имплантиране на пейсмейкър; в случай на пристъпи на трептене и фибрилация може да се наложи инсталиране на кардиовертер.

Сърдечно увреждане най-често възниква при автомобилни катастрофи. Според характера на увреждането то бива: тъпо, закрито и открито (рани с нож или огнестрелно оръжие), с кървене, от електрически ток.

Тежестта на състоянието на пациента зависи от целостта на аортата, сърдечните камери, клапния апарат и коронарните съдове. Често се развиват животозастрашаващи състояния като камерно мъждене и сърдечна тампонада. Пациентите се нуждаят от незабавна реанимация и операция, за да оцелеят.

Полезно видео

Гледайте видеоклипа за това какво трябва да знаете за сърдечната недостатъчност:

Прочетете също

Кардиогенен шок възниква поради сериозни сърдечни проблеми. Причините могат да се крият в тумори, като следствие от инфаркт. Основният симптом е кръвното налягане под 90 mmHg. Изкуство. Класификацията разделя шока на аритмичен, истински и рефлекторен. Само спешната помощ и навременната диагноза ще помогнат за връщането на пациента към живота.

Откритите наранявания на сърцето са сред най-опасните наранявания и се причиняват предимно от огнестрелни оръжия или ножове. В мирно време приблизително 95% от случаите са от прободни рани, а по време на война се появяват огнестрелни рани. Понякога откритото увреждане на сърдечната тъкан се причинява от остри фрагменти от ребра, ръбове на счупена гръдна кост или катетър.

Според статистиката откритите рани на сърцето представляват около 13-15% от всички проникващи наранявания на гръдния кош и се откриват по-често при мъжете. Възрастта на пострадалите е 16-40 години. По правило увреждането се появява на предната стена на гръдния кош. А огнестрелните рани обикновено водят до смъртта на жертвата на място.

Благодарение на развитието на сърдечната хирургия сърдечните наранявания вече не винаги се считат за фатални. Благодарение на нововъведенията, които се появиха, стана възможно да се извърши зашиване на сърдечна тъкан и да се спаси животът на жертвите. Въпреки това, въпреки новите техники, смъртността от отворени рани на сърцето все още остава висока и варира от 12 до 22%.

Важен момент при спасяването на ранен с подобно нараняване са фактори като бързото транспортиране до хирургическа болница (за предпочитане сърдечна хирургия) и правилното предоставяне на спешна първа помощ. В много случаи тези моменти могат да станат решаващи за живота на жертвата и често причината за смъртта е липсата на навременна квалифицирана помощ, а не смъртоносна рана.

В тази статия ще ви запознаем с видовете, проявите, правилата за първа помощ и методите за лечение на открити сърдечни наранявания. Тази информация ще ви помогне правилно да осигурите спешна помощ на жертвата и да увеличите шансовете му за оцеляване.

Понякога огнестрелните наранявания на сърцето се случват в мирно време

В зависимост от травматичния фактор отворените рани на сърцето са:

• стаб-реже - прилага се със студено оръжие (нож, острие и др.), метални игли, игла и др.;
• огнестрелни - причинени с огнестрелни оръжия (куршуми, изстрели или осколки от снаряди);
• комбинирани - причинени от различни увреждащи фактори (например огнестрелна рана и изгаряне, нараняване от експлозия на мина и др.).

Откритите сърдечни травми често са единични, в по-редки случаи - множествени. В особено опасни травматични ситуации те могат да бъдат комбинирани с увреждане на други органи и тъкани.

В зависимост от степента на увреждане на сърцето и околните тъкани, раните са:

• непроникваща - сърдечната кухина не комуникира с перикардната торбичка;
• проникващ – преминава миокардно увреждане.

По-често се уврежда лявата камера на сърцето (1-во място), по-рядко - дясната камера (2-ро място). Увреждането на предсърдията е изключително рядко. В допълнение към камерите на сърцето, нараняването може да засегне коронарните артерии, проводните пътища, клапите, папиларните мускули и интервентрикуларната преграда.

Защо откритите сърдечни травми са изключително опасни

Основните опасности от сърдечни наранявания са следните последици:

1. Увреждането на сърцето води до. Когато се натрупа голям обем, това значително нарушава сърдечната дейност. Сърцето не може да се свие напълно и може да бъде компресирано, докато спре напълно.
2. Сърдечните наранявания са придружени от масивно кървене. Останалите органи спират да получават необходимия обем кръв и функциите им се потискат. Особено опасна последица от такива наранявания е липсата на кислород в мозъка.
3. По време на сърдечно нараняване жертвата изпитва толкова силна болка, че се развива. Такава реакция на тялото може допълнително да влоши състоянието на жертвата.

Симптоми

Открито сърдечно увреждане може да се подозира по характерното местоположение на раната в гръдния кош над или близо до проекцията на сърцето. Такива наранявания винаги са придружени от кървене, като то често е външно и обилно. В допълнение, изтичащата кръв се натрупва в перикардната и плевралната кухина.

Сърдечна тампонада се установява при приблизително 76-86% от жертвите. Обикновено се развива в първите минути след нараняване, но понякога се образува само няколко часа (до 24 часа) след нараняване. Това състояние, характерно за открити сърдечни наранявания, се проявява със следните симптоми:

• бледост;
• усещане за липса на въздух;
• страх от смъртта;
• увеличаване на синьото на устните, върха на носа и ушите;
• подуване на вените на шията;
• слаб пулс;
• смущения в честотата и ритъма на пулса.

При преглед на пациент лекарят може да открие повишаване на венозното налягане и заглушени сърдечни звуци (до пълното им отсъствие). Понякога при слушане на сърдечни тонове се открива неравномерен пляскащ звук, провокиран от натрупването на кръв и въздух в перикардната кухина. В допълнение, общото състояние на пациента се влошава от признаци на масивно кървене: студена лепкава пот, бледност, хипотония, слаб периферен пулс.

По време на операция може да се извлече от 150 до 600 ml кръв от перикардната торбичка за сърдечни наранявания. Особено неблагоприятни са нараняванията на така наречените "опасни зони" на сърцето - горните части и основите на междукамерната преграда.

Състоянието на жертвата със сърдечна рана е тежко и тежестта му се определя от обема на общата загуба на кръв, количеството кръв, натрупана в перикардната кухина и зоната на локализиране на увреждането в миокарда.

Спешна помощ на жертвата

В случай на открити наранявания на сърцето трябва незабавно да се обадите на екип за линейка. Преди да пристигнат лекарите, на жертвата трябва да бъде оказана спешна помощ:

1. Ако в гърдите има травматичен предмет (нож, треска, кама и т.н.), той не трябва да се отстранява. Такива действия само ще влошат кървенето и ще влошат състоянието на жертвата.
2. Раненият трябва да бъде положен на плоска, твърда повърхност и да повдигне главата на леглото.
3. Пострадалият трябва да бъде успокоен и да му се обясни, че не може да се движи и да говори.
4. Ако раненият е в безсъзнание, тогава трябва да се изследва устната му кухина и, ако е необходимо, да се почистят дихателните пътища от фактори, които възпрепятстват дишането (повръщане, кръвни съсиреци, слуз, чужди предмети). Главата на пациента трябва да бъде обърната настрани, за да се предотврати аспирация чрез повръщане и не забравяйте постоянно да наблюдавате дишането.
5. Раната трябва да се третира с антисептичен разтвор и да се постави уплътняваща асептична превръзка от марлени кърпички (или сгънати парчета стерилна превръзка) и ленти от лепяща лента, поставени близо една до друга.
6. Преди пристигането на лекарите можете да приложите студ към гърдите, да дадете таблетка нитроглицерин под езика и да извършите интрамускулни инжекции от 2 ml аналгин и 1 ml дифенхидрамин (смесете лекарствените разтвори в една спринцовка) и 2 ml кордиамин (или камфор).

Транспортирането на жертвата до хирургическата болница трябва да се извършва възможно най-леко, в легнало положение с повдигната глава на стола.

Диагностика

Диагностиката на сърдечни рани на предболничния етап често е трудна поради нетипичното местоположение на раната. В други случаи типичните признаци на отворена рана и сърдечна тампонада позволяват правилната диагноза.

Ако състоянието на жертвата позволява, след пристигането в болницата се извършват следните видове инструментални изследвания:

• Рентгенография на гръдния кош - признаци на разширяване на сърдечната сянка, отслабване или липса на пулсация на контурите на сърцето, наличие на течност и въздух в перикардната торбичка, гладкост на талията на сърцето, наличие на разкриват се чужди тела в случай на шрапнелна рана;
• – определят се нарушения на пулса и сърдечния ритъм;
• – определят се признаци на увреждане на сърдечните структури и хемоперикарда.

Освен това се извършва спешен анализ за определяне на кръвната група.

Преди това често се препоръчваше диагностична перикардна пункция за идентифициране на сърдечни увреждания. Напоследък обаче много експерти смятат прилагането му за непрактично и рисковано, тъй като кръвта в перикардната торбичка не винаги се открива, вече образуваните съсиреци могат да попречат на откриването му и тази манипулация забавя началото на радикалното лечение. Единствените изключения са случаите на потвърдена сърдечна тампонада, когато е необходима перикардиоцентеза като терапевтична мярка.

Лечение

Всички пострадали със сърдечни наранявания подлежат на спешна хоспитализация в операционната зала. При сърдечна тампонада може да се направи спешна перикардиоцентеза, която се извършва под местна анестезия.

Обикновено, поради липсата на време преди интервенции за отстраняване на сърдечни увреждания, етапът на предоперативна подготовка и реанимация на жертвата от последствията от шока и нарушения на кръвообращението се извършва много бързо и може да продължи дори след началото на операцията. За оказване на такава помощ се използват антишокови и симптоматични лекарства, насочени към попълване на загубата на кръв и поддържане на дихателната и сърдечната дейност.

Сърдечните операции се извършват под ендотрахеална анестезия с помощта на мускулни релаксанти. Хирургът извършва антеролатерална торакотомия отляво по IV-V междуребрие. След това, за по-голям хирургичен достъп, раната се разширява чрез пресичане на хрущялите на ребрата или чрез пълно пресичане на гръдната кост.

След извършване на перикардиотомия, хирургът премахва кръвта и всички съсиреци. U-образни шевове се налагат върху сърдечната рана през цялата дебелина на миокарда и внимателно се завързват, за да се предотврати изригване. След това лекарят извършва задълбочена проверка на задните части на сърцето, за да изключи проходна рана. Ако се открие увреждане на големи съдове, върху тях се прилагат странични шевове с помощта на атравматична игла.

Освен това преди и по време на интервенцията се извършва интраартериална кръвна инфузия. След отстраняване на тампонадата и зашиване на сърдечната рана, тя се заменя със струйно венозно кръвопреливане. Тази тактика за попълване на загубата на кръв се обяснява с факта, че докато тези последствия от нараняване не бъдат елиминирани, въвеждането на кръв във вената може да причини претоварване на сърцето.

След операцията на пациента се осигурява достатъчно обезболяване. Провеждат се последни мерки за възстановяване на загубената кръв, назначени са кислородна терапия, курс на антибиотична терапия и лекарства за поддържане на сърдечната дейност. Освен това се обръща голямо внимание на навременното отстраняване на въздуха и кръвните съсиреци от дренираната плеврална кухина.

Решението за постепенно разширяване на активността на пациента се взема от хирурга в зависимост от размера и местоположението на раната, хемодинамичните данни и ЕКГ. Ставането от леглото обикновено се разрешава 8-10 или 20-25 дни след операцията.

Откритите наранявания на сърцето винаги са изключително опасни. Резултатът от такива рани зависи не само от тежестта на миокардното увреждане и скоростта на настъпване на сърдечната тампонада, но и от скоростта на спешната долекарска и медицинска помощ.

СЪРЦЕ

Сърцето е кух мускулест орган. Сърдечният мускул съчетава свойствата както на набраздената, така и на гладката мускулатура и се обособява като отделен вид мускул. Сърдечният мускул се нарича миокард. В гръдния кош сърцето е разположено леко вляво и е заобиколено от перикард, наречен перикард. Казват, че размерът на сърцето съответства на размера на юмрука на всеки човек. Средното тегло на сърцето е 500 г. Въпреки това, индивидуалните вариации могат да бъдат много значителни. Това до голяма степен зависи от начина на живот на човека. При заседнал начин на живот сърцето става по-малко. мускулът става отпуснат. По време на физическата тренировка сърдечният мускул укрепва и сърдечната маса се увеличава. Средното тегло на сърцето е 500 g, при възрастен човек теглото на сърцето е 0,5% от телесното тегло, а при новородено - 0,9%. Размерът на сърцето по вертикалната ос е 13-15 см, по хоризонталната ос - 8-11 см. Нормалният обем на сърцето при здрав човек е 600-750 мл. Обемът на сърцето на спортиста може да достигне 800-1600 мл. Обемът на сърцето на известния колоездач Еди Мерц е 1660 мл.

При мъжете теглото на сърцето след 30 години се увеличава годишно с 1 g, при жените с 1,4 g. Сърцето достига пика на своята продуктивност до 58 години.

След 90 години теглото на сърцето започва да намалява („Пътят към дълголетието“). Известно е, че никога не е късно да започнете да укрепвате сърдечния мускул. Можете да започнете да правите това на всяка възраст.

Експериментите са проведени върху бременни зайци: една група живее в познати условия, в друга група зайците са ограничени в движението си, а третата е принудена постоянно да се движи. В резултат на това размерът на сърцето на новородените зайци във втората група е по-малък от контролата, а в третата група е значително по-голям от този в контролата. Следователно физическата активност по време на бременност има благоприятен ефект върху сърцето на плода.

Хората имат четирикамерно сърце: ляво и дясно предсърдие и лява и дясна камера. Лявото предсърдие получава наситена с кислород кръв от белите дробове и преминава в лявата камера. Оттам навлиза в аортата, която се разклонява на артерии, артериоли и артериални капиляри. Другият край на капиляра се нарича венозен. Венозните капиляри се сливат във венули, вени и накрая в долна и горна празна вена. Венозната кръв се влива в дясното предсърдие. Оттам до дясната камера. От дясната камера кръвта навлиза в белите дробове. Движението на кръвта възниква поради свиването на сърдечния мускул. Свиването на сърдечния мускул се отразява върху стените на артериите като артериална вълна или пулс.

При възрастен броят на тези контракции е 70 на минута, при дете - 140.

При 5 контракции сърцето изпомпва 1 литър кръв, на ден 7-9 хиляди литра. Усилената работа увеличава кръвообращението с 2500 литра на час. Има данни, че в аортата скоростта на кръвния импулс е 4 км/ч, в капилярите се движи на милиметрови стъпки. За 60 години обикновен, не много стресиращ и вълнуващ живот, човешкото сърце прави повече от 2 милиарда контракции и извършва същата работа, която би извършил трактор, ако вдигне огромен камък с тегло 65 тона от морското равнище на височина 5500. м (почти височината на Елбрус). През това време сърцето изпомпва 224 милиона литра кръв, което е еквивалентно на водния поток на река като Сена за 10 минути.

Импулсите, които причиняват свиване на сърдечния мускул, идват от така наречените пейсмейкъри, способни да работят в системата за автогенерация, разположени в атриумния мускул и преминаващи през мускулните влакна на цялото сърце. Дейността на тези центрове не зависи от нашата воля. Съветският офицер от разузнаването Рихард Зорге е заловен и обесен от японците през 1944 г. След екзекуцията сърцето му работи в автоматичен режим, без подкрепа от мозъка почти 29 минути.

Още преди 400 години хората са смятали, че кръвта се „готви“ в сърцето и по този начин затопля цялото тяло.

През 1551 г. „светите“ църковни отци наредиха 42-годишният Мигел Сервет да бъде изгорен на клада заради различните му идеи, включително тази, че кръвта циркулира в белите дробове.

В Норвегия лекари трансплантираха донорско сърце в дясната страна на гръдния кош на 8-годишно момче Йонас Бьорнс с вроден сърдечен дефект. Лекарите оставят собственото сърце на пациента на същото място, то се свива и кара сърцето на донора да се свие. Сега на света има човек с две едновременно работещи сърца.

Знанията за човешкото тяло са натрупани не само в европейските, но и в други страни. Въпреки това, когато изучаваме историята на науката, ние, като правило, се позоваваме главно на откритията на европейски учени, а в по-късен период - на американски учени. Но вече през 7 г. сл. Хр. Китайците описват системното и белодробното кръвообращение. На Запад това откритие се приписва на англичанина Харви, което той прави много по-късно, след като преди това е посетил Китай.

Установено е, че състоянието на кръвоносната система е подложено на сезонни и дневни колебания. Луменът на капилярите сутрин е по-малък, отколкото вечер.

Между септември и януари се наблюдават капилярни спазми. Смята се, че това явление е в основата на сезонните прояви на заболявания, по-специално хипертония.

В обществото се обръща голямо внимание на сърдечно-съдовите заболявания и тяхната профилактика. Много често се появяват нови препоръки, които опровергават установените преди това идеи. Така се смяташе, че алкохолът е враг номер едно за сърдечно-съдовата система. Но напоследък все повече започнаха да говорят за ползите от малки количества гроздово вино и коняк за сърцето. Например списанието Medical News съобщи, че е открита обратна връзка между консумацията на вино и коронарната болест на сърцето.

През 1959 г. Стефан Фагар от Прага показва в експеримент, че човек чрез усилие на волята си може да предизвика повишаване на кръвното налягане у друг човек.

Дъглас Дийн от Инженерния колеж в Нюарк установи, че дългите, постоянни мисли за приятел водят до факта, че кръвното налягане на последния се повишава, независимо къде се намира („Грешката на Ромео“).

Американският психолог Майкъл Аргайл смята, че циниците са по-склонни да страдат от сърдечно-съдови заболявания. Потенциалните „основни хора“ се отличават с желанието да успеят на всяка цена, конкурентоспособност, твърдо, агресивно поведение, желание да правят всичко с ускорени темпове и висока ефективност.

Тези хора, според Майкъл Аргайл, са два пъти по-склонни да страдат от инфаркт („Диена” Рига).

Норман Канзис в книгата си Лечебното сърце пише за това как е оцелял след инфаркт: вяра, надежда, любов, решителност да оцелее, добро настроение, чувство за хумор, нуждата да вярваш, способността да се заблуждаваш - всичко това качествата са ценни за здравето. Те предизвикват положителни емоции, помагат за оцеляване и поддържане на здравето.

Човекът е социално същество. Но комуникацията не е бърборене, а действия. Човек, който води уединен начин на живот, бързо влошава състоянието си, както психическо, така и физическо. Хората, които са по-малко общителни, са по-склонни да развият сърдечно-съдови заболявания.

Както вече споменахме, постоянният стрес е много опасен за хората. Учените са установили, че до 80% от жителите на развитите страни са в състояние на хроничен стрес (депресия). При депресия нивото на ендорфините в кръвта се оказва невероятно ниско. Икономисти в САЩ установиха, че широко разпространеният стрес разстройва икономиката на САЩ и струва на фирмите 150 милиарда долара годишно. Същото важи и за Япония. Според СЗО към края на 80-те години Япония излиза на първо място в света по закупуване на лекарства на глава от населението, което е 116 долара годишно, а в САЩ хората харчат 110 долара годишно за лекарства на глава от населението, независимо от възрастта.

Тази информация трябва да бъде на масата за редакторите на повечето украински издания: те трябва да смятат, че лесният успех на публикуването на горещи факти или здравето на нацията е по-важен.

Помагат за облекчаване на стреса: домашни любимци котки, кучета, папагали, риби; арт терапия: рисуване, скулптура, колекциониране, калиграфия. Установено е, че при писане на йероглифи сърдечната честота намалява.

Докторът и художник Николай Токманов предложи 250 акварелни миниатюри. С различни цветове. Когато се поставят пред пациента в определен ред, те помагат за облекчаване на умората.

За да се елиминира причината за стреса, П. В. Симонов предлага „разгръщане на зелевата глава“, достигане до първопричината, търсене на веригата от събития, довели до стреса, и веднага щом се открие първопричината, ще стане ясно какви са нуждите да бъдат елиминирани.

Физическата активност, особено бягането, може да трансформира човек и да облекчи стреса. По време на тренировка ендорфините се отделят в кръвта и това осигурява драматично подобрение както на психическото, така и на физическото състояние на човек.

Акупунктурата може да се използва и за борба със стреса. Добрият специалист познава „магическите точки” на човешкото тяло. Често можете да наблюдавате как след поставяне на игли в определени точки пациентът заспива почти моментално. Доказано е, че акупунктурата освобождава ендорфини в кръвта. Поради това може да бъде ефективно средство за превенция на стрес и сърдечно-съдови заболявания.

Много проблеми могат да бъдат решени, като се отдалечите от дребните конфликти. Излезте без загуби - не се намесвайте. Развийте чувството си за хумор. Не бива да бързате и да се заемете с друго, без да сте го завършили. Трябва да се научите да казвате „НЕ“.

В сравнение с уравновесените хора, хората, които реагират бурно на стресиращ стимул, получават 4 пъти повече инфаркти. Тинктурата от корен на валериана помага за успокояване на нервната система. Съдържа вещества, които забавят предаването на нервните импулси към централната нервна система, което ви позволява да се успокоите.

За да предотвратите ситуации, водещи до инфаркт, трябва да използвате психологически тестове и да използвате тези тестове, за да определите какво трябва да се направи в момента. Правете автотренинг. Много ефективен ефект върху подсъзнанието в профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания за всеки: внушение по време на лягане или събуждане.

Можете да повлияете на емоционалните състояния с помощта на изражението на лицето, както и да предизвикате определени психофизиологични състояния в себе си, като си ги представите.

Можете да регулирате собственото си състояние с помощта на цвят, казва Ю.А. Андреев. Трябва да си представите листо от маруля, което блести на слънце. Цветът му, вените и т.н. След това си представете червено венчелистче от лале с всички детайли, вени, нюанси.

Сравнете кое ви е било по-лесно да си представите. Ако има салата, значи сте уморени, ако има лале, значи вълнението надделява. Но във всеки случай трябва да си представите това, което ви е трудно да си представите сега. Ако ви е било по-лесно да си представите салата, тогава трябва да ободрите нервната си система.

И от известно време много внимателно се опитвате да си представите цвете на лале с преход от червено към черно в долната част на венчелистчето, тичинката и т.н.

Оказа се, че сърцето и кръвоносните съдове реагират много чувствително на музиката и различната музика може да предизвика различни ефекти.

Също като сърцето, стомахът не може да понася силна твърда музика. Доказано е, че поп музикантите често страдат от сърдечно-съдови заболявания и стомашни язви. Един от американските информационни листове предоставя данни, че озвучената пшеница съдържа 20 пъти повече витамин А, 5 пъти повече витамин С и В6 в сравнение с контролата. Повишава се общият добив на зелена маса от люцерна. Листата на растенията реагират добре не само на музиката, но и на чуруликането на птиците. Музиката и песента на птиците могат да се използват за лечение на сърдечно-съдови заболявания. Гората обаче е различна от гората. Установено е, че много ядра не възприемат добре близостта на борови гори. Това очевидно се дължи на наличието на голямо количество озон във въздуха на боровата гора.

Според изследване на главния кардиолог на Волгоградска област Юрий Лопатин, в района живеят 5 души със сърце, разположено отдясно. Това не се отразява на здравето им. Лопатин смята, че 1 на 10 000 души се раждат с тази подредба на сърцето.

Един от най-важните показатели за състоянието на сърдечно-съдовата система е кръвното налягане. Все пак трябва да се отбележи, че това е динамичен индикатор, който постоянно се променя. Дори когато човек говори, кръвното му налягане се повишава, а когато слуша - спада (Science News).

Съдовият тонус и работата на сърцето определят кръвното налягане. Нивото на кръвното налягане в организма се следи от невроендокринната система. Наскоро беше открито, че не само ендокринните жлези участват в производството на регулаторни хормони, но и самото сърце, което произвежда хормона, който регулира кръвното налягане (Агенция DPA, Хамбург). Рецепторите за този хормон са концентрирани във филтриращия апарат на бъбреците - гломерулите. Основната функция на хормона е да засили филтриращата способност на бъбреците, т.е. подобряват отстраняването на водата от тялото, а с това и натриевите йони. Хормонът се освобождава в кръвта, когато предсърдното налягане се повишава. След началото на действието му се увеличава отделянето на урина и се понижава кръвното налягане (J. of Biological Chemistry).

Повишаването на кръвното налягане (хипертония) рязко нарушава снабдяването на тъканите с кислород, здравето на човека се влошава и работоспособността му се влошава. Но най-лошото е, че всичко може да завърши с инсулт или инфаркт.

Американски изследователи са показали, че при млади хора, предразположени към хипертония, след като пият черно кафе, нивата на кортизол в плазмата се повишават, което в крайна сметка допринася за развитието на хипертония.

Американски кардиолози са установили, че хората с нисък ръст (до 154 см) са по-податливи на инфаркт, отколкото хората с ръст над 183 см. Освен това най-лошо е положението при хората, чийто растеж се е забавил в детството поради лоши условия на живот.

Ако кислородът беше разтворен в кръвта и не беше свързан с хемоглобина в червените кръвни клетки, тогава сърцето, за да осигури тъканно дишане, би трябвало да бие 40 пъти по-бързо, отколкото бие (Тайната мъдрост на човешкото тяло).

Въпросът за ревитализацията на органите стана особено важен днес. Така изолирано сърце на жаба може да бъде съживено след няколко десетки часа. Сърцето на телето може да бъде съживено след 6 часа. Този въпрос стана актуален във връзка с развитието на трансплантацията на органи. Но това е също толкова важно в случаите на човешка реанимация. Клиниката успя да рестартира сърцето на двайсетгодишната канадка Жан Джобоун, което беше без движение 3 часа и 32 минути, преди работата му да бъде възстановена от медицински екип, състоящ се от 26 души от медицински център Уинипег (Книгата на рекордите на Гинес ).

Понякога се случва, когато сърцето е наранено, човек остава жив. От историята е известно, че един дуелист, ранен в сърцето, е преследвал противника си 200 метра.

Дванадесетгодишно ученик дойде в една от регионалните болници и се оплака от слабост и световъртеж. При прегледа е установено, че момчето е с огнестрелна рана в областта на сърцето. По време на операцията е установено, че куршумът е преминал през десния бял дроб, ранил е дясната камера на сърцето и след като е пробил сърдечната преграда, е попаднал в лявата камера. Кръвният поток отнесе куршума в аортата. Движейки се с кръвта, куршумът попада в сънната артерия, където спира.

В историята на медицината са описани около 30 случая, при които наранено сърце е изхвърлило чужди тела, попаднали в него. По-късно те са открити в различни части на тялото.

Григорий Олховски получава рана от куршум в сърцето по време на Втората световна война и оцелява.

Войникът от фронтовата линия Василий Алексеевич Брюханов беше ранен в сърцето. Лекарите установиха, че куршумът е в сърцето, но не можаха да го извадят. Няколко десетилетия след войната Брюханов живее с куршум в сърцето си.

Михаил Мизанов живее 50 години с немски куршум в сърцето. Куршумът е заседнал в мускула на лявата камера. Михаил е ранен на 19 години. След това той няколко пъти влиза в болница, но не се стига до операция (рабочая газета).

Куршумът може да премине през цялото тяло, дори ако удари други части на тялото, които нямат големи артерии.

В продължение на 44 години куршум се скиташе в тялото на китаеца Гао Жун. Случайно го намери близо до глезена си. Гао беше ранен в слабините по време на войната, но тогава лекарите не откриха куршума.

Познавах един руски войник, Моисей Василиевич Тарасенко, чийто куршум се усещаше на различни места по тялото му в продължение на 30 години след Втората световна война, докато не беше изваден.

Григорий Иванович Четковски, Герой на Съветския съюз, е ранен в сърцето по време на Втората световна война. Смятаха го за мъртъв.

20 години след Победата видях името си в един от музеите сред загиналите панфиловци. Въпреки това през 2001 г. той беше жив и живееше в село в Луганска област (Украйна).

В Московския институт за спешна медицина на името на. Склифасовски изчисли, че в случай на сърдечно нараняване и навременно предоставяне на медицинска помощ на жертвата, само 22% от жертвите умират, повече от 2/3 от такива ранени оцеляват. Това се дължи на високата жизненост на човешкото сърце.