Топографска анатомия на дванадесетопръстника. Топографска анатомия на дванадесетопръстника Проекция на дванадесетопръстника върху предната коремна стена

дванадесетопръстник, дванадесетопръстника, представлява началния отдел на тънките черва, разположен на задната стена на коремната кухина. Дължината на дванадесетопръстника при жив човек е 17-21 см, а при труп - 25-30 см. Червата започват от пилора и след това обикалят подковообразно главата на панкреаса. Има четири части: горна, низходяща, хоризонтална и възходяща.

горна част,ал превъзхождащ, започва от пилора на стомаха вдясно от XII гръден или I лумбален прешлен, отива вдясно, леко назад и нагоре и образува горната флексура на дванадесетопръстника, флексура дуод- ni превъзхождащ, преминавайки в низходящата част. Дължината на тази част от дванадесетопръстника е 4-5 см.

Зад горната част са порталната вена, общият жлъчен канал, а горната му повърхност е в контакт с квадратния дял на черния дроб.

Низходяща частал descendens, започва от горната флексура на дванадесетопръстника на ниво 1-ви лумбален прешлен и се спуска по десния ръб на гръбначния стълб надолу, където на ниво 3-ти лумбален прешлен завива рязко наляво, в резултат на което се образува долната флексура на дванадесетопръстника, флексура дуодени непълноценен. Дължината на низходящата част е 8-10 см. Десният бъбрек е разположен отзад на низходящата част, а общият жлъчен канал минава наляво и малко по-назад. Отпред дванадесетопръстника се пресича от корена на мезентериума на напречното дебело черво и е в съседство с черния дроб.

хоризонтална част,ал horizontalis, започва от долната флексура на дванадесетопръстника, върви хоризонтално вляво на нивото на тялото IIIлумбален прешлен, пресича долната куха вена, разположена пред гръбначния стълб, след това се завива нагоре и продължава Vвъзходящата част.

Възходящата частал ascendens, завършва с остър завой надолу, напред и наляво в левия ръб на тялото на II лумбален прешлен - това е дванадесет и първо-слаб завой, флексура duodenojejunalis, или дуоденално съединение Vкльощав. Огъването е фиксирано към диафрагмата с помощта на мускул, който окачва дванадесетопръстникаT.суспензорий дуодени. Зад възходящата част е коремната част на аортата, а на кръстовището на хоризонталната част във възходящата част горната мезентериална артерия и вена преминават над дванадесетопръстника, навлизайки в корена на мезентериума на тънките черва. Между низходящата част и главата на панкреаса има жлеб, в който се намира краят на общия жлъчен канал. Свързвайки се с панкреатичния канал, той се отваря в лумена на дванадесетопръстника в неговата голяма папила.

Дуоденумът няма мезентериум и е разположен ретроперитонеално. Перитонеумът е в съседство с червата отпред, с изключение на местата, където се пресича от корена на напречното дебело черво (ал descendens) и корен на мезентериума на тънките черва (ал хори- sontalis). Началният участък на дванадесетопръстника е негов ампула ("крушка"),ампула, покрити с перитонеум от всички страни.

На вътрешната повърхност на стената на дванадесетопръстника се виждат кръгли гънки,plicae circuldres, характерни за цялото тънко черво, както и надлъжни гънки, които присъстват в началната част на червата, в неговата ампула. Освен това, надлъжна гънка на дванадесетопръстника,plica longitudinalis дуодени, разположен на медиалната стена на низходящата част. В долната част на гънката има голяма дуоденална папила,папила дуодени майор, където общият жлъчен канал ■ и панкреатичният канал се отварят през общ отвор. Разположен над голямата папила малка дуоденална папила,папила дуодени незначителен, върху който е разположен отворът на допълнителния панкреатичен канал. Отворете в лумена на дванадесетопръстника дванадесетопръстникжлези, glandulae дванадесетопръстници. Те се намират в субмукозата на чревната стена.

Съдове и нерви на дванадесетопръстника.Горните предна и задна панкреатодуоденална артерия (от гастродуоденалната артерия) и долната панкреатодуоденална артерия (от горната мезентериална артерия) се приближават до дванадесетопръстника, които анастомозират помежду си и дават дуоденални клонове към чревната стена. Вените със същото име се вливат в порталната вена и нейните притоци. Лимфните съдове на червата са насочени към панкреатодуоденалните, мезентериалните (горните), целиакичните и лумбалните лимфни възли. Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от директни клонове на блуждаещите нерви и от стомашния, бъбречния и горния мезентериален плексус.

Рентгенова анатомия на дванадесетопръстника.Началната част на дванадесетопръстника се отличава т.нар "лук"булбус дуодени, който се вижда под формата на триъгълна сянка, като основата на триъгълника е обърната към пилора на стомаха и е отделена от него с тясно стеснение (контракция на пилорния сфинктер). Върхът на "крушката" съответства на нивото на първата кръгова гънка на дуоденалната лигавица. Формата на дванадесетопръстника варира индивидуално. По този начин форма на подкова, когато всичките й части са добре дефинирани, се среща в 60% от случаите. В 25% от случаите дуоденумът има формата на пръстен и в 15% от случаите формата на бримка, разположена вертикално, наподобяваща буквата "U". Възможни са и преходни форми на дванадесетопръстника.

Мезентериалната част на тънките черва, в която продължава дванадесетопръстника, се намира под напречното дебело черво и неговия мезентериум и образува 14-16 бримки, покрити отпред от големия оментум. Само 1/3 от всички бримки е на повърхността и се вижда, а 2/3 лежат дълбоко в коремната кухина и за да ги изследвате, е необходимо да изправите червата Около 2/3 от мезентериалната част на тънките черва принадлежат към йеюнума и 3 D към илеума Ясно Няма ясна граница между тези части на тънките черва.

Дуоденумът е разделен на 4 части: горна хоризонтална, низходяща, долна хоризонтална и възходяща част. Горна хоризонтална част (pars horizontalis superior)лежи на нивото на първия поясен прешлен. Разполага се в горния етаж на коремната кухина: интраперитонеално - в началната част, където пасва хепатодуоденалният лигамент, мезоперитонеално - в средната част и ретроперитонеално - в областта на горната чупка. Отгоре той влиза в контакт с жлъчния мехур и квадратния дял на черния дроб, отдолу с главата на подстомашната жлеза, отзад с тялото на първия поясен прешлен и отпред с антрума на стомаха.

Низходяща част (pars descendens)отива вдясно от гръбначния стълб на ниво LI–LIII. Горният отдел на низходящата част на червата се намира над мезентериума на напречното дебело черво, т.е. в горния етаж на коремната кухина. Средният участък (приблизително със същата дължина) лежи зад корена на мезентериума на напречното дебело черво. Долният участък с дължина до 6 cm се намира под мезентериума на напречното дебело черво, вдясно от корена на мезентериума на тънките черва в долния етаж на коремната кухина. Намира се ретроперитонеално; Перитонеумът, когато преминава към десния бъбрек, образува дуоденално-бъбречната връзка. Лигавицата има малка (0,5-1 cm дължина) надлъжна гънка (plica longitudinalis duodeni), която завършва с възвишение – голямата дуоденална папила (папила на Vater, папила дуодени майор), при което се отваря чернодробно-панкреатичната ампула (хепатопанкреатична ампула).

В случаите, когато има допълнителен канал на панкреаса (ductus pancreaticus accessorius), отваря се върху чревната лигавица малко над главния канал върху малката дуоденална папила (papilla duodeni minor).

Низходящата част контактува отляво с главата на панкреаса, зад и отдясно с десния бъбрек, дясната бъбречна вена, долната куха вена и уретера; отпред - с мезентериума на напречното дебело черво и под неговото прикрепване - с бримките на тънките черва.

Долна хоризонтална част (pars horizontalis inferior)лежи на ниво LIII. Разполага се ретроперитонеално. Граничи с главата на панкреаса отгоре, с долната празна вена и коремната аорта отзад и с бримките на тънките черва отпред и отдолу.

Издигаща се част (pars ascendens)отива на ниво LIII вляво и нагоре към флексурата на дванадесетопръстника-йеюнума (flexura duodenojejunalis),разположен на ниво LII и фиксиран Лигамент на Treitz.Възходящата част на червата е разположена мезоперитонеално; отгоре е в контакт с долната повърхност на тялото на панкреаса, отзад - с долната празна вена и коремната аорта, отпред и отдолу - с бримките на тънките черва.

Хепатодуоденалният лигамент се намира между porta hepatis и горната стена на луковицата на дванадесетопръстника; той е крайната дясна част на малкия оментум и ограничава оменталния отвор отпред.

Дуоденалният лигамент е опънат между външния заден ръб на низходящата част на дванадесетопръстника и областта на десния бъбрек; той ограничава оменталния отвор отдолу.

Лигамент на Treitzподдържа дуоденумно-йеюнуалната флексура в нормалното й положение. Образува се от гънка на перитонеума, покриваща мускула, който окачва дванадесетопръстника.

Кръвоснабдяването се осъществява от клоните на целиакия ствол (предни и задни горни панкреатодуоденални артерии) и горната мезентериална артерия (предни и задни долни панкреатодуоденални артерии), които анастомозират помежду си на нивото на средата на низходящата част на дванадесетопръстника.

Венозният отток се осъществява през едноименните вени в системата на порталната вена.

Лимфният дренаж се извършва в горните и долните панкреатодуоденални лимфни възли и по-нататък в целиакичните лимфни възли.

Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от клоните на целиакия, горния мезентериален, чернодробния, стомашния плексус и двата блуждаещи нерва.

Дуоденум, дванадесетопръстник (виж Фиг. , , , ), започва под черния дроб на нивото на тялото на XII гръден или I лумбален прешлен, вдясно от гръбначния стълб. Започвайки от пилора на стомаха, червата вървят отляво надясно и назад, след това се обръщат надолу и се спускат пред десния бъбрек до ниво II или горния ръб на III лумбален прешлен; след това се завърта наляво, първоначално се намира почти хоризонтално, пресича долната празна вена отпред, а след това върви наклонено нагоре пред коремната аорта и накрая на нивото на тялото на I или II лумбален прешлен , вляво от него, преминава в йеюнума. По този начин дванадесетопръстникът образува, така да се каже, подкова или непълен пръстен, покриващ главата и частично тялото на панкреаса отгоре, отдясно и отдолу.

Първоначалният отдел на червата - горна част, par superior, който първоначално е донякъде разширен и оформя ампула, ампула; втори отдел – низходяща част, pars descendens, тогава - хоризонтална (долна) част, pars horizontalis (долен), който влиза в последния раздел - възходяща част, pars ascendens. Когато горната част преминава в низходяща, това се забелязва горна флексура на дванадесетопръстника, flexura duodeni superior, а когато низходящата част премине в хоризонтала – долен завой на дванадесетопръстника, flexura duodeni inferior. И накрая, по време на прехода на дванадесетопръстника към йеюнума, най-стръмният дуоденоеюнална флексура, flexura duodenojejunalis. Подходящ за задната повърхност на завоя мускул, който окачва дванадесетопръстника, m. suspensorius duodeni, което представлява мускулно-съединителнотъканна връв, прикрепена към лявото краче на диафрагмата. Дължината на дванадесетопръстника е 27-30 см, диаметърът на най-широката низходяща част е 4,7 см. Забелязва се леко стесняване на лумена на дванадесетопръстника на нивото на средната дължина на низходящата част, на мястото, където се пресича от дясната артерия на дебелото черво и на границата между хоризонталната и възходящата част, където червото се пресича отгоре надолу от горните мезентериални съдове.

Стената на дванадесетопръстника се състои от три мембрани: лигавична, мускулна и серозна. Само началото на горната част (за 2,5-5 см) е покрито с перитонеум от три страни; низходящите и долните части са разположени ретроперитонеално и са покрити с адвентиция.

Мускулна мембрана, tunica muscularis, дванадесетопръстника има дебелина 0,3-0,5 мм, по-голяма от дебелината на останалата част от тънките черва. Състои се от два слоя гладка мускулатура: външен - надлъжен слой, stratum longitudinale, а вътрешните – кръгъл слой, stratum circulare.

Мукоза, tunica mucosa, се състои от епителен слой с подлежаща пластина от съединителна тъкан, мускулна плоча на лигавицата, lamina muscularis mucosae, и слой от субмукозна рехава тъкан, разделяща лигавицата от мускулната мембрана. В горната част на дванадесетопръстника лигавицата образува надлъжни гънки, в низходящата и хоризонтална (долна) част - кръгови гънки, plicae circulares. Кръговите гънки са постоянни и заемат 1/2 или 2/3 от обиколката на червата. В долната половина на низходящата част на дванадесетопръстника (по-рядко в горната половина) на медиалната част на задната стена има надлъжна гънка на дванадесетопръстника, plica longitudinalis duodeni, дълъг до 11 mm, дистално завършва с туберкула - голяма дуоденална папила, papilla duodeni major, на върха на който се намира устието на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (виж фиг.). Малко по-високо от него, на върха малка дуоденална папила, papilla duodeni minor, има устието на допълнителния канал на панкреаса, което се среща в някои случаи.

Лигавицата на дванадесетопръстника, подобно на останалата част от тънките черва, образува малки израстъци на повърхността си - чревни власинки(виж фиг.), има до 40 от тях на 1 mm 2, което му придава кадифен вид. Власинките имат листовидна форма, височината им варира от 0,5 до 1,5 mm, а дебелината - от 0,2 до 0,5 mm.

В тънките черва вилите са цилиндрични, в илеума са були.

В централната част на вилата има лимфен капиляр. Кръвоносните съдове се насочват през цялата дебелина на лигавицата към основата на вилата, проникват в нея и, разклонявайки се в капилярни мрежи, достигат върха на вилата (виж фиг.). Около основата на вилите лигавицата образува вдлъбнатини - крипти, в които се отварят устата чревни жлези, glandulae intestinales. Жлезите са прави тръби, които достигат дъното си до мускулната пластина на лигавицата. Те са разположени по цялата лигавица на тънките черва, като образуват почти непрекъснат слой и се прекъсват само на места, където се срещат групови лимфни фоликули. Лигавицата на дванадесетопръстника, вилите и криптите са облицовани с еднослоен призматичен епител с примес от бокални клетки; в най-дълбоката част на криптите има жлезисти епителни клетки. В субмукозата на дванадесетопръстника лежат разклонени тръбести дуоденални жлези, glandulae duodenales(виж фиг.); Повечето от тях са в горната част, към дъното броят им намалява. По цялата лигавица на дванадесетопръстника има единични лимфни фоликули, folliculis lymphatici solitarii.

Топография на дванадесетопръстника.

Горната част на дванадесетопръстника се намира вдясно от тялото на I лумбален или XII гръден прешлен, на няколко сантиметра от пилора интраперитонеално, така че е относително подвижен. От горния ръб следва хепатодуоденален лигамент, lig. хепатодуоденален.

Горният ръб на горната част граничи с квадратния лоб на черния дроб. В непосредствена близост до предната повърхност на горната част е жлъчният мехур, който понякога е свързан с него чрез малък перитонеален лигамент. Долният ръб на горната част е в непосредствена близост до главата на панкреаса. Низходящата част на дванадесетопръстника е разположена по десния ръб на телата на I, II и III лумбални прешлени. Отдясно и отпред е покрит с перитонеум. Отзад низходящата част граничи с медиалната част на десния бъбрек, а отляво - с долната празна вена. Средата на предната повърхност на дванадесетопръстника се пресича от мезентериума на напречното дебело черво с вградената в него дясна колична артерия; над това място дясната флексура на дебелото черво е в съседство с предната повърхност на низходящата част.

В медиалния ръб на низходящата част е главата на панкреаса; предната горна панкреатодуоденална артерия минава по ръба на последната, която дава клонове на захранване към двата органа. Хоризонталната част на дванадесетопръстника е разположена на нивото на третия лумбален прешлен, пресичайки го отдясно наляво, пред долната празна вена; лежи ретроперитонеално. Отпред и отдолу е покрит с перитонеум; само мястото на прехода му в йеюнума (флексура на дванадесетопръстника-йеюнума) е интраперитонеално; на това място, до неговия антимезентериален ръб от основата на мезентериума на напречното дебело черво има перитонеален горна гънка на дванадесетопръстника (duodenojejunal гънка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis)(вижте фиг.). Възходящата част достига до тялото на I (II) лумбален прешлен.

На границата на хоризонталната и възходящата част червата се пресичат почти вертикално от горните мезентериални съдове (артерия и вена), а отляво - корен на мезентериума на тънките черва, radix mesenterii. Задната повърхност на възходящата част е в съседство с коремната аорта. Горният ръб на долната част на дванадесетопръстника граничи с главата и тялото на панкреаса.

Дуоденум-йеюнуална флексура, flexura duodenojejunalis, фиксирана мускул, който окачва дванадесетопръстника, m. suspensorius duodeni, и куп. Мускулът се състои от гладки мускулни влакна; горният край започва от левия крак на лумбалната част на диафрагмата, долният край е вплетен в мускулния слой на червата.

дванадесетопръстникае началната част на тънките черва. Лежи дълбоко и не граничи директно с предната коремна стена. По местоположение част от червата принадлежи към горния етаж на коремната кухина, а част към долната, поради което дванадесетопръстникът се намира в същинската епигастрална и пъпна област.

дванадесетопръстникаТой се намира в по-голямата си част в ретроперитонеалното пространство и, огъвайки се около главата на панкреаса, най-често има пръстеновидна форма. Освен това има U-образни, V-образни, C-образни и сгънати форми; тези отклонения не трябва да се считат за патологични.

В дванадесетопръстникаразграничават се четири секции: горната част, pars superior, низходяща, pars descendens, хоризонтална (долна), pars horizontalis (inferior) и възходяща, pars ascendens. Има и два завоя: горният, flexura duodeni superior, и долният, flexura duodeni inferior.

Топография на дванадесетопръстника. Проекция на дванадесетопръстника

дванадесетопръстникасе проектира върху предната стена на корема в квадрат, образуван от две хоризонтални линии: горната, прекарана през предните краища на VIII ребра, и долната, прекарана през пъпа. Лявата вертикална линия минава на 4 см вляво от средната линия, а дясната вертикална линия минава на 6-8 см вдясно от нея.

По отношение на прешлените, горното ниво дванадесетопръстникасъответства на горния ръб на I лумбален прешлен, долният - на III-IV лумбален прешлен.

1. Дванадесетопръстникпредставлява началната част на тънките черва между стомаха и йеюнума. Разграничете 4 отдела:
горен
низходящ
хоризонтална
възходящ.
Горна част– между пилора на стомаха и горната флексура на червата, разположен на свободния ръб на lig. Hepatoduodenale, 3/4 покрит с перитонеум. Низходяща частзапочва от горната чупка под формата на дъга, пада надолу, образувайки долна чупка и преминава в хоризонталната (долната) част. Горната му част се намира в горния етаж на коремната кухина. Средната част лежи зад корена на мезентериума на напречното дебело черво. Долната част е вдясно от корена на мезентериума на тънките черва. Перитонеумът покрива предната външна част на червата над мезентериума на напречното дебело черво. Задната вътрешна повърхност е в непосредствена близост до главата на панкреаса . Хоризонтална(отдолу) и възходящчастите вървят хоризонтално под формата на лека дъга от долния завой до дуоденумно-йеюнуалния завой. Долната част е покрита с перитонеум отпред, с изключение на възходящата част, разположена зад корена на мезентериума на тънките черва.
дванадесетопръстника проектиранина предната коремна стена между две хоризонтални линии, горната - през предните краища на VIII ребра, долната - през пъпа; и два вертикални, левият е на 4 см вляво от средната линия, десният е на 6–8 см вдясно от нея. Крушкасе проектира на 4–6 cm над пъпа в средата на ширината на десния прав коремен мускул. Горното ниво съответства на горния ръб на 1-ви лумбален прешлен, долното – на 4-ти лумбален прешлен.
2. Дуоденални връзки. Хепатодуоденалният лигамент - между porta hepatis и горната стена на луковицата, като крайната дясна част на малкия оментум, ограничава оменталния отвор отпред. Дуоденален лигамент- гънка, опъната между външния заден ръб на низходящата част и областта на десния бъбрек. Ограничава отвора на салника отдолу. Поддържащ Лигамент на Treitzобразувана от гънка на перитонеума, покриваща мускула, който окачва дванадесетопръстника. Голям дванадесетопръстник(на Vater) папила - мястото, където общият жлъчен канал и панкреатичният канал навлизат в дванадесетопръстника, разположени на границата на долната и средната трета на низходящата част на червата по постеромедиалната стена. На върха на папилата има отвор с диаметър 2–4,5 mm, през който изтича жлъчката и панкреатичният сок. Понякога на папилата се отварят два отвора - отворът на главния панкреатичен канал и по-високо - отворът на общия жлъчен канал. Още по-високо, на малък дванадесетопръстникДопълнителният канал на панкреаса се отваря в папилата. Кръвоснабдяванеизвършва се от aa.gastroduodenalis и mesenterica superior. От тях се отклоняват предната и задната (горна и долна) панкреатодуоденална артерия. Освен това предните образуват предната артериална дъга, а задните - задната. Ампулата (луковицата) се кръвоснабдява от aa.gastroduodenalis, a.gastroepiploica dextra, a. gastrica dextra и hepatica propria. Вените следват хода на едноименните артерии, вливащи се в системата на порталната вена.

ЛЕКЦИЯ 27. ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ НА СТОМАХА

1. Гастростомия по Witzel. Показания– неоперабилен рак на хранопровода и кардиалната част на стомаха, рани, изгаряния, стеснение на хранопровода. Достъп– трансректална лява лапаротомия. Стомахът се извежда в оперативната рана. На предната стена в средата между малката и голямата кривина се поставя гумена тръба, така че краят й да е в областта на пилора. Поставен над тръбата серомускуленшевове, а в областта на пилора - портмоне. Вътре в кисетичния шев стената на стомаха се отваря и свободният край на тръбата се вкарва там, кисетичният шев се затяга и над него се поставят два серомускулни шева. Другият край на тръбата се отстранява през отделен кожен разрез по протежение на външния ръб на левия прав мускул. Стомашната стена се фиксира по протежение на образувания канал към париеталния перитонеум с прекъснати шевове. Започва и операция Топпроров. Стената на стомаха се вкарва в раната под формата на конус и се поставят два държача на разстояние 2 см. Под тях се поставят концентрично три кисетични конци на разстояние 1,5-2 см един от друг. Стената между държачите се изрязва и се вкарва гумена тръба. Конците на портмонето се затягат един по един и тръбата се озовава в изкуствения канал. Стомахът е фиксиран към париеталния перитонеум и към апоневротичната обвивка на правия коремен мускул. Третият ред шевове се използва за зашиване на стената на стомаха към кожата, за да се образува постоянна лабиформна фистула.
2. Гастроентероанастомоза. Показания– неоперабилен рак на пилорната част на стомаха, цикатрициално стесняване на пилора при отслабен пациент. Достъп– горна средна лапаротомия. Предна предна гастроеюностомия на дебелото черво(според Велфлер). Големият оментум с напречното дебело черво се извежда в раната.
Открива се първата бримка на йеюнума и се измерва участък с дължина 50 см. Чревната бримка се довежда до предната стена на стомаха пред големия оментум и напречното дебело черво. Аддукторната бримка (малка бримка) се фиксира с копринен шев в малката кривина, по-близо до сърдечния отдел, абдукторната бримка (голяма бримка) - в голямата кривина, по-близо до пилорния отдел на стомаха, след което задната прилага се ред серозно-мускулни конци. Първо се отваря стомахът, а след това тънките черва, отдалечавайки се от серомускулния шев. Непрекъснат кетгутов шев се прилага през всички слоеве към задните ръбове (устните) на анастомозата и след това към предните ръбове - шев на Schmieden, след което се прилага втори ред прекъснати серомускулни шевове към предните ръбове (устните) на анастомозата. анастомоза. Задна ретроколична гастроеюностомияспоред Hacker-Petersen. За анастомоза се взема 7-10 cm дълга бримка от йеюнума от flexura duodenojejunalis. Напречното дебело черво се дисектира във вертикална посока, под арката на Риолан, в аваскуларната зона. С лявата ръка, разположена на предната стена на стомаха, задната стена на стомаха е изпъкнала. Чревната бримка се фиксира към стомаха с два копринени шева в посока, вертикална спрямо оста на стомаха; адукторната бримка е по-близо до малката кривина, абдукторната бримка е по-близо до голямата кривина. Стомашно-чревната анастомоза се прилага съгласно метода, описан по-горе, отстрани.
3. С перфорирана язваСтомашната перфорация се зашива. Достъп – горна средна лапаротомия. Открива се перфорация, която често се намира в пилорната област на предната стена на стомаха. Дупката се зашива с прекъснати серомускулни конци в посока, напречна на оста на стомаха, последвано от прилагане на втори ред серомускулни конци в същата посока.

ЛЕКЦИЯ 28. СТОМАШНА РЕЗЕКЦИЯ

1. Показания:
усложнени язви на стомаха и дванадесетопръстника (кървене, проникваща, калозна, стеноза на пилора)
доброкачествени тумори (полипи, аденоми)
рак на стомаха
2. Стомашна резекция по Billroth I. Извършва се горна средна лапаротомия.
Мобилизиране на стомаха по голяма кривина. Стомахът и напречното дебело черво се отстраняват в раната. Гастроколичният лигамент се отваря на нивото на средната трета на стомаха. Между скобите лигаментът и артериите се пресичат до желаното ниво по лявата половина на голямата кривина. Връзват се и се режат и клонките на а. gastroepiploica dextra вдясно от началото на мобилизацията до нивото на пилора. На нивото на пилора основният ствол на а. е превързан отделно. gastroepiploica dextra. Клонове, идващи от централната част на a. gastroepiploica dextra към пилора и дванадесетопръстника се срязва между скобите и се превързва. 2-3 клона на артерията, отиваща към задната повърхност на дванадесетопръстника, се лигират и пресичат. Малкият оментум първо се дисектира в аваскуларната зона и след това се поставят скоби, притискащи лявата стомашна артерия между тях, която се пресича и лигира. Дясната стомашна артерия се лигира между скобите. Резекцията започва от страната на голямата кривина; скобата се прилага перпендикулярно на оста на стомаха до ширината на анастомозата. Втората скоба захваща останалата част от диаметъра от страната на по-малката кривина. Дистално от тези скоби върху отстранената част на стомаха се прилага преса за смачкване Payra, по която стомахът се отрязва. Върху частта от стомашното пънче, която се зашива, се налага краен опаковъчен шев. Горният ръб на малката кривина на стомаха се потапя с полукисетичен шев. На останалата част се прилагат отделни серомускулни конци. Създава се анастомоза между стомашното пънче и дванадесетопръстника (ширината на анастомозата на стомашното пънче е по-голяма от тази на дванадесетопръстника).
2. Стомашна резекция по метода Billroth II, модифициран от Hoffmeister-Finsterer.Извършва се горна средна лапаротомия. Мобилизиране на стомаха и дванадесетопръстника. Дуоденалното пънче се зашива с непрекъснат обвиващ шев. Пънчето се потапя или с Z-образен и кръгъл гърбичен копринен конец, или с два полу-гимфилови конеца с допълнителни серозно-серозни конци. Стомахът се отстранява и пънчето му се обработва. Прилага се стомашно-чревна анастомоза, така че привеждащият край да е в малката кривина (не достигайки до нея с 2-3 cm), а еферентният край да е в голямата кривина. Аферентното черво се зашива над нивото на анастомозата до малката кривина на стомаха. Гастроентероанастомозата се прилага с помощта на двуредов шев (непрекъснат кетгутов шев на задните ръбове на анастомозата през всички слоеве с преход към предните ръбове като винтов шев на Schmieden и прекъснати копринени серомускулни шевове на предния полукръг на анастомозата) .