Горната граница на чернодробната тъпота. Определение за чернодробна тъпота

Перкусия на черния дроб (Фиг. 429)

Позицията на черния дроб в коремната кухина е такава, че той приляга към гръдната стена само с част от горната предна повърхност.

Ориз. 429.Перкусионни граници на черния дроб по топографски линии. На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота; разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.

тениска. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично покривайки белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, до органите, носещи въздух (газ) (бели дробове отгоре, черва и стомах отдолу) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.

При перкусия на черния дроб се използват обичайните топографски ориентири - ребра и условни вертикални линии на гръдния кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.Отгоре има две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.

Относителна чернодробна тъпота- това е границата между чистия белодробен звук и притъпяването поради дълбоко разположения купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, тази граница не винаги е лесна за откриване чрез перкусия поради дълбочината на нейното местоположение, особено при пациенти със затлъстяване и хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, т.е. горната граница на черния дроб, непокрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, субфреничен абсцес, чернодробна ехинококоза и рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.

Относителната чернодробна тъпота се определя първо по дясната средноклавикуларна линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линия. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическото развитие на човека: колкото по-голям е той, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на плесиметъра, до силна палпационна перкусия. Така се постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 cm.

Перкусията започва от интеркосталното пространство по средата на клавиша

линия на брадичката с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 см, просто трябва да вземете предвид известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и факта, че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенно. Първо забележимо

тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребро, по линията на лопатката - от средата на лопатката.

Горна граница на относителна чернодробна тъпота по средноключичната линияпри тихо дишане здравият човек е при ниво на V ребро,маркира се по горния ръб на пръста на песиметъра. Горен лимит Средната аксиларна линия е разположена на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.

За определяне на горната граница абсолютна чернодробна тъпотаИзползва се тиха перкусия на принципа на определяне на долния ръб на белия дроб. Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средноключичната линия е на VI ребро(долния ръб на VI или горния ръб на VII ребро), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по протежение на скапуларната линия - на X ребро.Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.

Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава известни затруднения поради непосредствената близост на кухите органи, което води до силен тимпанит, който прикрива тъпия звук. При перкусия отзад трудностите се причиняват от сливането на чернодробната тъпота с глухия звук на дебелите лумбални мускули и десния бъбрек. Невъзможно е да ги различим.

Тимпанитът на коремната кухина с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може да бъде значителен (с 2-3 cm) "намаляване"истинския размер на черния дроб, особено ако подутите чревни бримки се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също допринася за избутването на черния дроб назад. Следователно резултатите от чернодробната перкусия трябва да се оценяват с известна предпазливост.

За определяне на долната граница на черния дроб само по предната и страничната повърхност тихоили най-тихите перкусии.Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с плътта на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky).

При перкусия по обичайния начин пръстовият песиметър е разположен хоризонтално паралеленочаквания ръб на черния дроб. Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии: по дясната средноключична;

По дясната парастернална;

На предната аксиларна дясна;

На средната аксиларна;

На предната медиана;

от налявопарастернална.

Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см, докато тимпаничният звук стане напълно тъп. По протежение на всяка линия се прави знак по външния ръб на пръста на песиметъра, тоест отдолу. Като свържете точките, можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб и неговата конфигурация.

В здравнормостеника, долният ръб на черния дроб се намира:

по дясната средноключична линия - на ръба на ребрената дъга;

По дясната парастернална линия - на 2 см под ръбаребрена дъга;

По предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;

по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;

по предната средна линия- 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,

по лявата парастернална линия- на ръба на ребрената дъга (VII-

VIII ребро).

При астеници долният ръб на черния дроб по средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеници с широк гръден кош - на нивото на горната трета от това разстояние,а понякога и на върха на мечовидния израстък. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (черният дроб е обърнат назад по фронталната ос), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.

Най-широко използваният метод в клиничната практика е методът за оценка на размера на черния дроб по M.G. Курлов(Фиг. 430).С помощта на конвенционална умерена перкусия се определят три размера на черния дроб:

първият размер е средноключичен;перкусията се извършва по средноключичната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпотаи по-долу; отразява размера (дебелината) на десния лоб на черния дроб;

вторият размер е средният размер;горната точка не се определя чрез перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота,

Ориз. 430.Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според M.G. Курлов.

А.Фигурата отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където перкусията започва и завършва. Размер на средната ключица:

- началото на перкусия от интеркосталното пространство вдясно;

- горната граница на относителната чернодробна тъпота е на 5-то ребро, абсолютната граница е на 6-то ребро;

- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга. Среден размер:

- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема като горно ниво на черния дроб;

- началото на перкусия под нивото на пъпа;

- долната граница на черния дроб е разположена точно над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).

Наклонен размер:

- горната точка е основата на мечовидния процес;

Началото на перкусията е от лявата средно-ключична линия, перкусията се извършва по ребрената дъга;

Долната граница на тъпотата е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.

б. A-B - средноключичен размер, относителната чернодробна тъпота е равна на 12 см,от абсолютна чернодробна тъпота (A 1 -B) е равно на 10 см.Този размер отразява дебелината на десния лоб. V-G - средният размер е - 9 см,отразява дебелината на левия дял. V-D - наклоненият размер е равен на 8 см,отразява дължината на левия дял.

Формула за размера на черния дроб според M.G. Курлов: за мъже = 12(10), 9, 8 за жени - 1-2 см по-малко от мъжете.

намира се чрез изчертаване на перпендикуляр от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това най-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); най-ниската точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробната тъпота. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;

трети размер -перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата ребрена дъга, перпендикулярно на ребрената дъга се монтира песиметър на пръста на нивото на средноклавикуларната линия и се перкутира нагоре по крайбрежната дъга, докато се появи чернодробна тъпота; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес;този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.

За нормостеничен човек със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов са приблизително равни на:

Първо - 12 см, измерено от относителна чернодробна тъпота; 10 см, измерено от абсолютна чернодробна тъпота;

Втора - 9 см;

Третата е 8 см.

При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За висок и нисък ръст се прави корекция с 2 см за всеки 10 см отклонение от средния ръст.

Има вариантОпределяне на размера на черния дроб според M.G. Курлов, при него само горната точка на размер I се определя чрез перкусия. Най-ниските точки и на трите размера се установяват чрез палпация.

Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.

Резултати от изследване на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се запише като формула:

Перкуторните индикатори за размера на черния дроб могат се различават значителноот нормалното поради истинска чернодробна патология,което води до уголемяване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, при нормално състояние на черния дроб, перкусионните данни могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва при патология на съседни органи, създавайки тъп звук, който се слива с чернодробния, или тимпаничен звук, "абсорбиращ" чернодробната тъпота.

Истинско увеличениеи трите размера на черния дроб са по-често свързани с дифузно увреждане на черния дробпри хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от изместване главно долната му граница, горнапочти винаги остава на същото ниво.

Фалшиво увеличение на размера на чернодробната тъпотанаблюдава се при уплътняване в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясната плеврална кухина, с енцестиран диафрагмен плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, коремен тумор, разположен в десния хипохондриум.

Истинско намаляване на размера на черния дробвъзниква при остра чернодробна атрофия и атрофична версия на чернодробна цироза.

Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаОтбелязва се, когато черният дроб е покрит с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна и дуоденална язва, както и с маргинално положение (“ изхвърляне назад”) на черния дроб.

Изчезване на чернодробната тъпотаможе да се дължи на следните причини:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;

Екстремна степен на жълта чернодробна атрофия („скитащ черен дроб”);

Изразена ротация на черния дроб около фронталната ос - леко нагоре или надолу. Изместването им нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално наляганепо време на бременност, затлъстяване, асцит, много големи коремни кисти, както и с намаляване на обема на десния бял дроб (свиване, резекция) и отпускане на десния купол на диафрагмата.

Едновременно изместване надолу на горната и долната граница е възможно при тежък белодробен емфизем, висцероптоза и десен напрегнат пневмоторакс.

Перкусия на жлъчния мехур (Фиг. 431)

Перкусия на жлъчния мехурс нормалните си размери не е много информативен. Това се дължи на факта, че той изпъква под ръба на черния дроб с не повече от 0,5-1,2 см. Само при разширяване на жлъчния мехур може да се получи зона на тъп (тъп) звук над мястото на проекцията му върху корема стена: пресечната точка на ръба на ребрената дъга с външния ръб на десния прав коремен мускул.

За перкусия пръстовият песиметър се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга беше на външния ръб на правия мускул.Използвайки мека или нежна перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.

Ако преди перкусия на жлъчния мехур долният ръб на черния дроб вече е определен по топографски линии, и той се оказа гладък,тогава няма смисъл от перкусия на жлъчния мехур. Ако ръбът на черния дроб е деформиран с изпъкналост надолу по средноключичната линия или леко надясно или наляво, има основание да се предполага, че жлъчният мехур е увеличен.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур

Методът на палпиране е решаващ при изследване на черния дроб и жлъчния мехур, той ви позволява да получите най-пълната

нова информация за физическото състояние на тези органи:

локализация;

размер;

форма;

Ориз. 431.Перкусия на жлъчния мехур.

Пръстът на песиметъра е монтиран хоризонтално на нивото на пъпа, средата на фалангата трябва да е на външния ръб на правия мускул. Мехурът е локализиран в пресечната точка на ръба на ребрената дъга и външния ръб на ректусния мускул.

естеството на повърхността;

естеството на ръба на черния дроб;

чувствителност;

денивелация.

Всеки път след палпиране на черния дроб и жлъчния мехур, лекарят трябва да ги характеризира според диаграмата, представена по-горе.

Трудностите при палпиране на черния дроб и жлъчния мехур се дължат на факта, че повечето от тези органи лежат дълбоко в хипохондриума и Само малки участъци от тях са достъпни за палпиране:

Предна повърхност на левия лоб на черния дроб;

Предният долен ръб на черния дроб от дясната средноключична до лявата парастернална линия;

Частично долната повърхност на десния лоб на черния дроб;

Дъното на жлъчния мехур.

Въпреки това, често, поради значителната дебелина на предната коремна стена и напрежението на нейните мускули, предната повърхност на левия лоб на черния дроб и долният му ръб не могат да бъдат палпирани и лекарят трябва да прецени състоянието на черния дроб, съсредоточавайки се само върху палпацията на долния му ръб в ребрената дъга по средноключичната линия. Само при слаба коремна стена, слабо хранене, пролапс и уголемяване на черния дроб и жлъчния мехур информацията може да бъде доста пълна.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно принципите на дълбоката палпация на коремните органи(Фиг. 432).Пациентът обикновено е в хоризонтално положение, по-рядко изследването се извършва във вертикално положение, лежащо на лявата страна и седнало.

Обърнете внимание на позицията на ръцете на лекаря. Лявата ръка покрива и компресира ребрената дъга, ограничавайки движението й по време на вдъхновение, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб надолу. Пръстите на дясната ръка са разположени успоредно на ръба на черния дроб, ръката лежи на корема, наклонена, дланта е разположена над пъпа.

Ориз. 432.Бимануална палпация на черния дроб

Особеността на палпирането на черния дроб в легнало положение е, че коремните мускули трябва да бъдат възможно най-спокоен,Раменете са леко притиснати към гърдите, предмишниците и ръцете са положени на гърдите. Значението на тази позиция на ръцете е да значително ограничаване на горното крайбрежно дишане и увеличаване на диафрагмалното дишане.Така се постига максимално изместване надолу на черния дроб с дълбоко вдишване, излизането му от хипохондриума и б Опо-голяма достъпност за изследване.

Допълнително при палпиране на черния дроб е участието на лявата ръка на лекаря.Лявата ръка се поставя върху дясната лумбална област от нивото на последните две ребра перпендикулярно на гръбначния стълб и потапя се в него колкото е възможно повече,което води до значително изместване напред на задната коремна стена. Палецът на същата ръка се поставя на ръба на ребрената дъга отпред.По този начин се създават условия за значително намаляване на постеролатералната част на долната част на гръдния кош, което предотвратява разширяването му по време на дълбоко вдъхновение и насърчава по-голямото изместване на черния дроб надолу от хипохондриума.

Дланта на дясната ръка на лекаря се поставя плоско върху стомаха в десния хипохондриум с четири изпънати пръста и леко свит среден пръст, така че краищата на пръстите да са в една линия, успоредна на изчисления или вече известен чрез перкусия долен ръб на черен дроб. Върховете на пръстите трябва да се поставят на 1-2 см под ръба на черния дроб (ребрената дъга) по протежение на средноключичната линия и да се направи малка кожна гънка, движейки кожата надолу.

След инсталирането на ръцете пациентът е помолен да вдишва и издишва средно аритметичнодълбочини, по време на всяко издишванепръстите постепенно и внимателно (не грубо) се потапят в дълбините на десния хипохондриум (надолу и напред под черния дроб). Трябва да обърнем внимание на по време на вдишване пръстите остават потопени,осигуряване на устойчивост на повдигащата се коремна стена. Обикновено са достатъчни 2-3 цикъла.

Дълбочината на потапяне на пръстите ще зависи от съпротивлението на коремната стена на пациента и неговите усещания, Ако се появи умерена болка, изследването се спира.Необходимо е първото потапяне на пръстите да бъде плитко (около 2 см), като се има предвид, че ръбът на черния дроб лежи повърхностно непосредствено зад коремната стена.

След като пръстите влязат в коремната кухина, субектът е помолен да поемете спокойно, но дълбоко дъх от корема си.В този случай черният дроб се спуска и предно-долния ръб на черния дроб

попада в изкуствен джоб (дупликация на коремната стена), образуван при натискане на коремната стена с пръсти на лекаря. На височината на вдишване, когато пръстите не са потопени дълбоко, ръбът на черния дроб се изплъзва от джоба и обикаля около пръстите. По време на дълбоко гмуркане лекарят движи върховете на пръстите си нагоре към ребрената дъга, плъзгайки се по долната повърхност на черния дроб и след това по ръба му.

Техниката на палпиране се повтаря няколко пъти, степента на потапяне на пръстите в дълбочината на хипохондриума постепенно се увеличава. В бъдеще подобно изследване се извършва с изместване на палпиращата ръка на лекаря надясно и наляво от средноклавикуларната линия. Ако е възможно, е необходимо да се изследва ръбът на черния дроб по цялата дължина от дясната до лявата ребрена дъга.

Ако палпацията е неуспешна, ръбът на черния дроб не е уловен, трябва да промените позицията на пръстите, като ги преместите леко надолу или нагоре.

С помощта на описания метод черният дроб може да се палпира при повечето здрави хора (до 88% при млади). Не може да се палпира поради следните причини:

Мощно развитие на мускулите на коремната стена;

Устойчивост на тествания обект на палпация;

затлъстяване;

Завъртане на черния дроб назад около фронталната ос (позиция на ръба - долният ръб на черния дроб се движи нагоре, а горният ръб се движи назад и надолу);

Натрупване на подути чревни бримки между коремната стена и предната повърхност на черния дроб, което избутва черния дроб назад. Най-често ръбът на нормален черен дроб се определя чрез палпация

на ръба на ребрената дъга по средноключичната линия, а на височината на вдъхновението пада на 1-2 cm под ръба на ребрата.По други вертикални линии, особено по протежение на дясната парастернална и предна средна, черният дроб често не се палпира поради напрегнати прави мускули.По дясната предна аксиларна линия нормален черен дроб също не се палпира, но поради дълбочината на разположението му под ребрената дъга.

Ако коремната стена не предлага силно съпротивление и няма затлъстяване, подуване на корема и черният дроб не се палпира (това обикновено се комбинира със значително намаляване на чернодробната тъпота), методът за палпиране на черния дроб в изправено положение или в може да се използва положение на пациента от лявата страна. Принципът на палпиране е същият. Палпацията се извършва в изправено положение

с лек наклон на пациента напред, което спомага за отпускане на коремните мускули и спускане на черния дроб с 1-2 см.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур при седнало положение на пациента(Фиг. 433).Този метод не е описан в учебниците, но има редица предимства. Тя е удобна, проста и често по-информативна от класическата палпация при легнало положение на пациента.

Субектът сяда на твърд диван или стол, като се навежда леко напред и подпира ръцете си на ръба му. Така се постига отпускане на коремните мускули. Наклонът може да се промени, дихателните движения се извършват със стомаха.

Лекарят, разположен отпред и отдясно на пациента, държи рамото му с лявата си ръка, променяйки наклона на торса, докато коремните мускули се отпуснат максимално. Дясната ръка на лекаря се поставя на външния ръб на десния прав мускул, перпендикулярно на коремната стена, но с дланта нагоре. При всяко издишване (2-3 цикъла на дишане) пръстите, без да променят позицията си, се потапят дълбоко в хипохондриума чак до задната стена. След това пациентът е помолен да поеме бавно дълбоко въздух. В този момент черният дроб се спуска и ляга с долната си повърхност върху дланта, създавайки идеални условия за палпиране.

Лекарят прави плъзгащо движение, като леко огъва пръстите си

до крайбрежната дъга (ръба на черния дроб), като същевременно получавате представа за еластичността на черния дроб, естеството на долната повърхност и ръба на черния дроб и тяхната чувствителност. Чрез последователно движение на ръката странично и медиално, можете да получите представа за по-голямата част от долната повърхност на черния дроб и неговия ръб. Понякога по време на палпация на ръба на правия мускул може да се палпира жлъчния мехур или локална чувствителност. Това е особено успешно при хора със слаба коремна стена и увеличен жлъчен мехур. При класическия метод на палпиране това е по-малко вероятно да се случи.

Трябва да се отбележи, че при класическия метод за палпиране на черния дроб пръстите на лекаря докосват само органа

Ориз. 433.Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение на пациента.

преднокътните области на крайните фаланги и главно най-изпъкналите, достъпни части на черния дроб. При палпиране в седнало положение черният дроб и жлъчният мехур се усещат по цялата повърхност на крайните фаланги, които имат най-голяма чувствителност, а областта на изследване е много по-голяма. Тази техника често дава възможност да се диференцира причината за болката в десния хипохондриум - дали е причинена от патология на черния дроб или жлъчния мехур, или и двете, или заболяване на дванадесетопръстника.

Когато се палпира, черният дроб на здрав човек е еластичен, повърхността му е гладка, равна, ръбът на черния дроб е остър или леко закръглен, безболезнен, понякога по време на преглед може леко да се обърне.

При палпиране на долния ръб на черния дроб в редки случаи е възможно да се идентифицират два прореза: единият е локализиран вдясно на ръба на правия мускул и съответства на местоположението на жлъчния мехур, а другият в предната средна линия на тяло.

В допълнение към описаните методи за палпиране на черния дроб, при наличие на асцит, можете да използвате така нареченото „балотиране“ или резко палпиране (Фиг. 434).За да направите това, лекарят поставя стиснатите II, III и IV пръсти на дясната ръка върху коремната стена над засегнатата област и прави кратки резки движения дълбоко в коремната кухина на дълбочина 3-5 см. Изследването започва от долната трета на корема, стигайки до черния дроб, е по-добре да се придържате към топографските линии.

При докосване на черния дроб пръстите възприемат плътно тяло, което лесно се движи надолу, а след това изплува като парче лед във водата и удря пръстите.

Може да се използва и подобна техника с някои характеристики при липса на асцитза определяне на ръба на черния дроб, особено при хора със слаба коремна стена и с увеличен черен дроб. За да направите това, използвайте два или три пръста на дясната си ръка лекарят прави плъзгащи се движения с леки сътресения(възможно е и без тях) от мечовидния процес, от ръба на ребрената дъга надолу. Там, където има черен дроб, пръстите усещат съпротивление; където свършва, съпротивлението изчезва и пръстите лесно падат в дълбините на коремната кухина. Можете да промените донякъде техниката - преминете от нивото на пъпа нагоре. Първата съпротива на пръстите ще се дължи на ръба на черния дроб.

Ориз. 434.Резко палпиране на черния дроб при наличие на асцит (A.F. Tomilov, 1990).

А- изходно положение на ръката; б- натискане и удар с пръсти върху черния дроб (стрелките показват разпръскване на течност от пространството между коремната стена и черния дроб); IN- след удара черният дроб навлиза дълбоко в корема, течността отново запълва пространството между коремната стена и черния дроб; Ж- черният дроб изплува нагоре - вторият удар, усетен от пръстите.

При перкусия и палпация на черния дроб понякога възникват затруднения поради въртенето му около фронталната (напречна) ос напред или назад (фиг. 435).При обръщане назад ръбът на черния дроб отива в хипохондриума, при перкусия предните размери на черния дроб намаляват и той не се палпира. При завъртане напред предният ръб на черния дроб пада под ребрената дъга, като същевременно горната граница на относителната чернодробна тъпота се запазва на същото ниво. Перкусията увеличава предните размери на черния дроб и създава невярновпечатление за нарастването му.

Ориз. 435. Схема на въртене на черния дроб около фронталната ос:

А- обърни се назад, б- обръщане напред (маргинално положение на черния дроб).

За да се направи разлика между истинско и фалшиво уголемяване или намаляване на размера на черния дроб, след определяне на неговите предни размери, е необходимо да се определи степента на чернодробна тъпота с помощта на вертикални топографски линии отзад, където обикновено лентата на тъпота е 4-6 cm , Когато черният дроб се завърти напред, лентата ще бъде стеснена или може да изчезне, ако се обърне назад - се увеличава. За по-точно определяне на размера се използва чернодробен ултразвук и сканиране.

Изследването на черния дроб задължително включва перкусия за определяне на границите и размера на черния дроб, след това палпация. Важно е да се има предвид тази последователност, тъй като черният дроб може да се спусне, понякога долният му ръб може да бъде на нивото на пъпа, което при липса на перкусия създава фалшиво впечатление за увеличен орган. На това специално обърна внимание Н.Д. Стражеско (Фиг. 436).

Техниката на палпиране на жлъчния мехур не се различава от техниката на подобно изследване на черния дроб, но по-информативно, според нас, е палпацията в седнало положение на пациента (Фиг. 433).Зоната за палпиране на жлъчния мехур е 2-3 cm под мястото на неговата проекция или леко вдясно на нивото на средноключичната линия. При здрав човек жлъчният мехур не се палпира,тъй като плътността му е по-малка от плътността на коремната стена, изследването е безболезнено.

Ориз. 436.Варианти на положението на черния дроб в коремната кухина:

1 - нормално положение; 2 - умерен чернодробен пролапс; 3 - значителен пропуск.

Моля, имайте предвид, че основно дясната външна част на черния дроб се спуска.

Има специална техника за палпаторно изследване на жлъчния мехур (Фиг. 437).Това е лява дланЛекарят го поставя върху ребрената дъга на пациента, така че първата фаланга на палеца да е над областта на жлъчния мехур, а останалите да лежат на повърхността на гръдната стена. На височината на вдишване палецът

палпира областта, където се намира жлъчния мехур, като прави плъзгащи се движения в различни посоки и постепенно се потапя 2-3 см в хипохондриума.

Признаци на патология, открити чрез палпация на черния дроб:

Увеличаване или намаляване на размера на черния дроб, което се оценява от нивото на долния ръб на черния дроб;

Промени в естеството на долния ръб и предната повърхност на черния дроб;

Наличие на болка при палпация;

Наличие на чернодробна пулсация.

Лекарят преценява увеличаването или намаляването на размера на черния дроб предимно въз основа на резултатите от перкусията, както е обсъдено подробно по-горе. Това обаче може да се направи и въз основа на резултатите от палпацията, според нивото на долния ръб.Както е известно, горното ниво на черния дроб има значителна позиционна стабилност и когато размерът на органа се промени, само долната му граница се измества.

Уголемяване на черния дробМоже би униформаИ неравен.

Равномерно уголемяване на черния дробвъзниква при чернодробен оток (стагнация на кръвта, възпаление, нарушено изтичане на жлъчка), при заболявания на натрупването (мастна хепатоза, хемохроматоза, обструкция

Ориз. 437.Палпация на жлъчния мехур с лявата ръка.

обмен на мед, амилоидоза), с дифузно развитие на съединителната тъкан, дифузен растеж на тумори и огнища на хематопоеза. Най-голямото увеличение на черния дроб, когато долният му ръб достига до пъпа и дори до илиума, е характерно за конгестивен черен дроб, хепатоцелуларен карцином, хипертрофична цироза на черния дроб и амилоидоза.

Неравномерно уголемяване на черния дробпричинени от растеж в един от лобовете на тумора, образуване на сифитична гума, растеж на алвеоларен или еднолокуларен ехинокок на черния дроб.

Намаляване на размера на черния дробвъзниква при остра чернодробна атрофия, атрофична цироза на черния дроб и понякога при сифилис.

Отново обръщаме внимание на факта, че увеличаването или намаляването на размера на черния дроб може да бъде фалшиво поради въртенето на черния дроб около предната ос напред или назад.

Ръб на черния дробтрябва да се изследва с специални гриживсичко свърши. Тя трябва да се характеризира със следните качества:

Локализация;

Насоченост на ръба;

Плътност (консистенция);

Естеството на повърхността на ръба;

пулсации;

Болезненост.

Локализация на долния ръб на черния дробобикновено се оценява по 4 вертикални линии: дясна средноклавикуларна, дясна парастернална, медиана и лява парастернална. Той може да бъде пропуснатос уголемяване на черния дроб, с пролапс на черния дроб, с ротацията му по фронталната ос напред. Ръбът на черния дроб може да бъде веднъж-

върнете се надяснопо сагиталната ос, докато десният лоб на черния дроб ще бъде понижен, а левият лоб повдигнат. Така ръбът на черния дроб върви косо нагоре от дясно на ляво.

Краят на черния дроб може да не е осезаем, което се улеснява от намаляване на размера на черния дроб, обръщане на черния дроб назад (маргинална позиция), покриване на черния дроб с газ или подути черва.

Плътност на черния дробможе да се увеличи или намали. Умерено уплътняване на ръбоветенаблюдава се при развиваща се дясна вентрикуларна недостатъчност, с хепатит, мастна хепатоза, сифилис. Значителна плътностсреща се при чернодробна цироза, рак, левкемия, ехинококоза, но особено при амилоидоза (дървесна плътност).

Мек, тестен черен дробнаблюдава се при остра чернодробна атрофия.

По формапри патологични състояния ръбът на черния дроб може да бъде остър, удебелен, заоблен и вълнообразен.

Остър ръбстава с цироза на черния дроб, това винаги е съчетано с увеличаване на неговата плътност. Закръгленапротича с венозен застой (дяснокамерна недостатъчност), мастна дегенерация, амилоидоза. Вълнообразна формаръбът придобива с цироза и рак на черния дроб. Удебелениръбът става поради венозна стагнация, с възпалително увреждане на черния дроб или с затруднено изтичане на жлъчката.

Предна и долна повърхност на черния дробпри патологични състояния може да бъде равномерен, гладък, но може да бъде и на бучки. Ровнаяповърхността се отбелязва при хепатит, болести на съхранение, левкемия, хепатоцелуларен карцином. Лумпичерният дроб има повърхност при цироза, метастатичен рак, ехинококоза, сифилис (гума). При ехинококова киста, разположена на предната повърхност на черния дроб, може да се открие кръгла, безболезнена, еластична формация.

пулсациицелият ръб на черния дроб, цялата му повърхност, се наблюдава при недостатъчност на трикуспидалната сърдечна клапа. Пулсацията на черния дроб само по средната линия е предавателна пулсация от коремната аорта.

Болезненост на черния дробпри палпация поради механични дразнене на преразтегнатата чернодробна капсула,какво се случва при конгестивен черен дроб, хепатит, абсцес, холангит, бърз туморен растеж, ехинокок, сифилис. Болка при палпация се появява при дразнене на възпаления перитонеум, покриващ долния

повърхност на черния дроб, тоест с перихепатит. При амилоидоза, цироза, болести на съхранение, левкемия и рак на черния дроб често няма болка при палпация.

Патологично състояние на жлъчния мехурпалпацията може да се прояви:

Разширяване на балона;

Болка в областта, където се намира жлъчния мехур. Уголемяване на жлъчния мехурсе случва поради увеличаване на съдържанието му:

Увеличаване на количеството жлъчка;

Наличие на камъни;

Натрупване на възпалителна течност със серозен или гноен характер;

Хидроцеле на жлъчния мехур; както и туморен растеж на пикочния мехур. Увеличаването на обема на жлъчния мехур възниква поради нарушение на изтичането на жлъчка поради лоша проходимост на жлъчните пътища в области на мехурчетатаили общ жлъчен канал(камък, компресия, белези, тумор). Обемът на жлъчния мехур се увеличава с неговата атония, както и с неговата воднянка. Водянка се развива на фона на продължително запушване от камък или компресия на кистозния канал, кистозната жлъчка се абсорбира и пикочният мехур се пълни с трансудат.

Увеличеният жлъчен мехур се усеща палпаторно като еластично, кръгло или крушовидно образувание, често лесно изместено в страни. Само при тумор той придобива неправилна форма, туберкулоза и плътна консистенция.

Болезненостпри палпация на жлъчния мехур се наблюдава при неговото преразтягане възпаление на стената му, включително възпаление на покриващия го перитонеум (перихолецистит). Болката често се отбелязва при наличие на камъни или рак на жлъчния мехур.

Има няколко палпационни техники, които предизвикват болка,Използва се за диагностициране на патология на жлъчния мехур. 1. Проникваща палпация за идентифициране на симптома на Кер

(Фиг. 438)и знак Образцов-Мърфи (Фиг. 439).

Ръката на лекаря се поставя върху стомаха, така че крайните фаланги на II и III пръсти да са над точката на жлъчния мехур - пресечната точка на ребрената дъга и външния ръб на десния ректус мускул. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. На височината на вдишване пръстите се потапят в дълбините на хипохондриума. Появата на болка показва

Ориз. 438.Позиция на ръката при изследване на знака на Кер.

Ориз. 439.Позиция на ръцете при изследване на симптома на Образцов-Мърфи.

показва патология на жлъчния мехур - положителен симптом на Кер, липса на болка - симптом на Кер (-).

Ръката на лекаря се поставя плоско по протежение на правите коремни мускули, така че крайната фаланга на палеца беше в точката на жлъчния мехур.След това, на фона на спокойното дишане на пациента, пръстът внимателно се потапя в хипохондриума с 3-5 см. След това пациентът е помолен да поеме спокоен, дълбок дъх, по време на който палецът на лекаря трябва да остане в хипохондриума, поставяйки натиск върху коремната стена. По време на вдишване жлъчният мехур се "блъска" в пръста. При неговата патология се появява болка, симптомът на Образцов-Мърфи е положителен, липсата на болка е симптом (-).

2. Потупване на улнарната част на дланта по ребрената дъга наляво и после надясно- идентифициране на симптома на Греков-Ортнер (фиг. 440).При патология на жлъчния мехур потупването от дясната страна причинява болка.

3. Натиск с показалеца в надключичните области наляво, тогава

Ориз. 440.Идентифициране на симптома на Греков-Ортнер.

на дясномежду краката на стерноклеидомастоидните мускули - идентифициране на симптома на Муси (симптом на френикус, ориз. 441).При патология на жлъчния мехур натискът от дясната страна причинява болка.

Откриване при палпация на увеличени, с гладки, напрегнати стени, болезнени,жлъчният мехур, изместен по време на вдишване и палпация, се определя като положителен знак на Курвоазие-териер.

Ориз. 441.Идентифициране на симптома на Муси.

Аускултация на черния дроб и жлъчния мехур

Аускултацията на черния дроб не е много информативна. Неговата цел е да идентифицира шума от перитонеалното триене, който възниква по време на развитието на перихепатит и перихолецистит (Фиг. 442).Слушането се извършва с последователно движение на фонендоскопа върху предната повърхност на черния дроб (горната половина на епигастриума) и на ръба на крайбрежната дъга по средноклавикуларната линия вдясно. По време на аускултация пациентът прави спокойни, дълбоки вдишвания и издишвания със стомаха си, което насърчава по-голямо изместване на черния дроб, жлъчния мехур и триенето на перитонеума.

При здрави хора няма шум от триене на перитонеума върху черния дроб и жлъчния мехур, ухото често долавя само звуците от перисталтиката на газосъдържащите органи.

При перихепатит, перихолецистит се чува шум от перитонеално триене, напомнящ шум от плеврално триене, интензивността му може да бъде различна.

Ориз. 442.Слушане на шум от перитонеално триене по време на перихепатит и перихолецистит.

Чрез перкусия се определят границите на черния дроб. Обикновено горната граница на абсолютната чернодробна тъпота се намира в горния край на VI ребро по парастерналната линия, на VI ребро по средноключичната линия и на VII ребро по дясната аксиларна линия (съответства на долните граници на десен бял дроб). Увеличаването на черния дроб става главно надолу, така че долната граница на черния дроб е важна. Границата на черния дроб се определя чрез перкусия отдолу нагоре, от дълбок звук до абсолютно тъп звук.

Схема за определяне на границите на абсолютната чернодробна тъпота

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб: по дясната предна аксиларна линия минава по X реброто, по средноклавикуларната линия - по долния ръб на дясната ребрена дъга, по дясната парастернална линия - 2 cm под дясно ребрена дъга; по протежение на предната средна линия на 4-6 cm под мечовидния процес; по лявата парастернална линия - по долния ръб на лявата ребрена дъга. Височината на чернодробната тъпота (разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на черния дроб) обикновено е 8-10 cm по дясната парастернална линия, 9-11 cm по дясната средноключична линия и 10-12 cm по дясната предна аксиларна линия.

Увеличаването на черния дроб се наблюдава при хронична сърдечна недостатъчност и чернодробни заболявания.

При лека пункция на повърхността на гръдния кош (над черния дроб) е възможна болка поради чернодробни заболявания. Болка при потупване на ръба на дланта върху дясната ребрена дъга се появява при холецистит.

Перкусия на корема

Коремната кухина е изпълнена с кухи органи, така че по време на перкусия се открива тимпаничен перкусионен звук над предната стена на корема. Ако е съчетано с уголемяване на корема, мислим за метеоризъм.Когато коремът се увеличава с асцит, за разлика от метеоризма, в наклонените области на корема се чува тъп ударен звук, който се премества заедно с промяната в позицията на тялото на пациента към долните части на коремната кухина.

Перкусия на бъбреците ИПикочен мехур

Бъбреците са покрити с чревни бримки, така че над тях се получава тимпаничен перкусионен звук, границите на органа не могат да бъдат определени. Методът на потупване е по-важен.

Фелдшерът поставя лявата си ръка върху долната част на гърба на пациента в областта на проекцията на бъбреците и с пръсти, ръба на дланта или юмрук, нанася кратки, но доста силни удари по него. Ако пациентът изпитва болка, Симптом, -а; м. Субективно усещане (напр. болка) или обективен признак (напр. увеличени лимфни възли) по някаква причина. заболявания. От гръцки symptdma - съвпадение, знак.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id="jqeasytooltip8" title=" Симптом">симптом считается положительным (симптомом Пастернацкого). Положительный симптом Пастернацкого бывает при мочекаменной болезни, пиелонефрите, гломерулонефрите, радикулите, миозите.!}

Перкусията може да открие тъпота в надпубисната област, когато пикочният мехур прелива с урина. Перкусията се извършва от пъпа отгоре надолу по средната линия, пръстовият плесенметър се поставя успоредно на пубиса.

Перкусия на далака

С ограничена стойност, използва се за определяне на границите на далака. Перкусията се извършва в изправено или легнало положение на дясната страна. Трябва да удряте тихо - от чист звук до тъп. Обикновено тъпотата на далака се определя между IX и XI ребра; големината му е 4-6см.

(модул Подобни материали)

Тук трябва да споменем, че с локал перитонит, развиващи се около пилорната част на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и дебелото черво, често се наблюдава особена промяна в чернодробната тъпота. Благодарение на образуването на сраствания между изброените органи, подуването на стомаха, което в такива случаи се изтласква надясно и нагоре, и подуването на дясната колична кривина, черният дроб трябва да се издигне нагоре и да се върти около напречната ос.

Но, обаче, това движението е затруднено от срастваниятя с посочените органи и париеталния перитонеум, поради което не може да заема маргинално положение. Основно по-гъвкавата и по-малко масивна част от черния дроб се движи нагоре, т.е. левият лоб и частта от десния лоб, разположени по-близо до ligamentum suspensorium, докато останалата част от десния лоб остава на мястото си.

Това обстоятелство, поради по-плътното прилягане на стомаха, сякаш запоен с черния дроб, а понякога и дебелото черво, което в някои случаи се премества върху долния ръб на черния дроб, причиняват деформация на чернодробна тъпота и появата на отпечатък на долната граница тъпота между дясната гръдна кост и мамиларните линии. Тези промени в конфигурацията на долната граница на чернодробната тъпота са много ценни клинични признаци на локален перитонит в тази област (перигастрит, перидуоденит, перихолецистит).

връщане към изчезване на черния дроб, трябва да се спомене, че може да бъде причинено не само от колосален метеоризъм на червата, но и от вмъкването на чревни бримки между черния дроб и диафрагмата.

Това явление се наблюдава доста Рядкои то само при определени условия. За да навлязат чревните бримки, е необходимо черният дроб да бъде намален по обем и уплътнен; ако черният дроб е нормален, трябва да отпуснете коремните мускули и да увеличите подвижността на черния дроб и червата. Такива състояния възникват, от една страна, с атрофична цироза и жълта атрофия, от друга, с придобита спланхноптоза.

В нормална връзка, когато чревни бримкипо време на метеоризъм те оказват натиск върху черния дроб, те няма да могат да преминат между черния дроб и диафрагмата поради причината, че мекият нормален черен дроб лесно се адаптира към пространствените отношения. Той не само се завърта, но и като че ли се разпространява и през цялото време с изпъкналата си повърхност остава в контакт с диафрагмата. Но ако черният дроб е намален и особено ако също е станал плътен, тогава при натискане на чревните бримки той не приляга толкова плътно към диафрагмата и червата могат да попаднат между него и диафрагмата.

Особено благоприятства напредванетовърху черния дроб на червата е рязко спускане на черния дроб по време на спланхноптоза, когато освен това, поради мудността на коремната преса, няма пълен близък контакт с коремната стена, а червата, поради разтягане на връзките и мезентериума, стават по-подвижни. Трябваше да наблюдавам повечето случаи на чревни бримки върху черния дроб при придобита спланхноптоза. Такова заклещване на чревни бримки (най-често flexura hepatica, colon ascendens, а понякога влиза и бримка от тънки черва) може да се получи при перфориран перитонит и при отделяне на газове в свободната коремна кухина, тъй като в този случай газът може да изтласка черен дроб далеч от коремната стена и диафрагмата до средните линии; Чревните бримки могат да навлязат в пространството, което се появява, и дори да се фиксират там със сраствания.

Перкусия на черния дроб(Фиг. 429)

Ти. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично покривайки белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, до органите, носещи въздух (газ) (бели дробове отгоре, черва и стомах отдолу) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.

Перкусията започва от интеркосталното пространство по средата на клавиша

По дясната парастернална;

На предната аксиларна дясна;

На средната аксиларна;

На предната медиана;

от налявопарастернална.

В здравнормостеника, долният ръб на черния дроб се намира:

по дясната средноключична линия - на ръба на ребрената дъга;

По дясната парастернална линия - на 2 см под ръбаребрена дъга;

По предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;

по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;

по предната средна линия- 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,

по лявата парастернална линия- на ръба на ребрената дъга (VII-

VIII ребро).

Ориз. 430.Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според M.G. Курлов.

- началото на перкусия от интеркосталното пространство вдясно;

- горната граница на относителната чернодробна тъпота е на 5-то ребро, абсолютната граница е на 6-то ребро;

- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга. Среден размер:

- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема като горно ниво на черния дроб;

- началото на перкусия под нивото на пъпа;

Наклонен размер:

- горната точка е основата на мечовидния процес;

Началото на перкусията е от лявата средно-ключична линия, перкусията се извършва по ребрената дъга;

Долната граница на тъпотата е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.

Формула за размера на черния дроб според M.G. Курлов: за мъже = 12(10), 9, 8 за жени - 1-2 см по-малко от мъжете.

За нормостеничен човек със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов са приблизително равни на:

Първо - 12 см, измерено от относителна чернодробна тъпота; 10 см, измерено от абсолютна чернодробна тъпота;

Втора - 9 см;

Третата е 8 см.

Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.

Резултати от изследване на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се запише като формула:

Изчезване на чернодробната тъпотаможе да се дължи на следните причини:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;

Екстремна степен на жълта чернодробна атрофия („скитащ черен дроб”);

Перкусия на жлъчния мехур(Фиг. 431)

Нисък граница на абсолютна чернодробна тъпотаразрязва торса и гърдите в следните точки: по l. parasternalis sinistra - ребрена дъга; от л. mediana - на границата на горна и средна 1/3. л. xyphoumbelicalis; от л. parasternalis dexstra - 2 cm под ребрената дъга; от л. mammillaris - ребрена дъга; от л. axillaris - 10-то ребро.

Така че височината чернодробна тъпотаот л. parasternalis е 8-10 cm, по дължината на l. mammillaris 9 11см. и от л. axillaris 10,5-12 cm (при жените винаги е по-тесен, отколкото при мъжете, с 1-2 cm).
След като определихме всички точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб, изграждаме проекционна фигура на чернодробна тъпота, която има типичен вид).

За да сложи край с перкусия на черния дроб, също така е необходимо да се спомене, че Гроко перкутира черния дроб отзад не само вдясно, но и вляво от гръбначния стълб и намира зона на тъп звук от 3,5-5 см вляво от гръбначния стълб, която има горна хоризонтална граница, която е продължение на горната граница на тъпотата вдясно. При уголемяване на черния дроб, главно левия му лоб, тази зона може да достигне 7-10 cm.

Михайлов и Евалд придават известно значениетова паравертебрално ляво притъпяване на черния дроб, но аз лично не можах да се убедя в някакво значение за разпознаване на промените в черния дроб.
Това са перкусиите граници на нормален черен дробс правилно телосложение, средно хранене и нормално състояние на гръдната и коремната кухини.

Всяко отклонение в структурата скелет, всеки патологичен процес в гръдния кош и коремната кухина, променяйки размера и положението на органите, разположени в тях, както и условията на налягането в кухината, незабавно засягат формата и размера на чернодробната тъпота, с оглед на факта, че черният дроб, поради условията на неговата фиксация, е способен да се върти близо до фронталната и сагиталната ос и поради мекотата на тъканта си да се адаптира към пространствените отношения на коремната кухина.

Подобен различни заболявания на самия черен дробса свързани с промени в неговия обем и конфигурация и незабавно имат забележим ефект върху формата и местоположението на абсолютната чернодробна тъпота.

Засега ще оставим разглеждането промени в черния дробсрещани в клиниката, и нека преминем към изучаването на друг метод за изследване на черния дроб, а именно палпация. След като се запознаете с него, ще се върнем към този въпрос и след това ще анализираме как различните отклонения в конституцията и различните патологични процеси на гръдната и коремната кухина, както и заболяванията на самия черен дроб влияят върху резултатите от перкусия и палпация .

Приготвяме се да започнем палпация на черния дроб, трябва да помним общите правила, които бяха изложени в първите ни лекции, тъй като без да ги спазваме, в много случаи няма да можем да палпираме черния дроб, където е възможно. Тези правила са, че винаги трябва да палпирате с максимално отпускане на коремната преса, винаги в перпендикулярна посока спрямо оста или ръба на органа, който се палпира, и с помощта на дихателните движения на органите и коремната кухина.

НесъответствиеТрябва да се предположи, че тези правила са причината дори и сега в почти всички диагностични наръчници (Sahli, Brugsch n Schittenhelm, Krause, Seifert и Muller, Levin и Pletnev, Yanovsky и др.) и дори в специални монографии (Quincke und Hoppe- Seyler, Gilbert и др.) категорично заявяват, че нормален черен дроб не може да се палпира, а ако се палпира, то е само при отпусната и мека коремна преса и при пролапс на черния дроб или в случаите, когато самият черен дроб е променен в по някакъв начин или патологичен процес.

Този поглед беше обмислен толкова твърдо установени, че дори такъв майстор на палпацията като Гленард, след като палпира черния дроб при 70% от различните пациенти, които се обърнаха към него, разпозна това явление като аномалия и създаде специална теория за така наречения „хепатизъм“. И само някои автори , подобно на Керниг и отчасти Евалд, плахо заяви, че нормалният черен дроб също може да бъде палпиран.

Но в клиниката ОбразцоваТе отдавна са на друго мнение и през 1916 г. Образцов категорично заявява, че нормален черен дроб може да се палпира и че ако не се палпира, то по-скоро това явление трябва да се счита за някаква аномалия, изискваща всеки път своето обяснение. Въпреки това, за да се палпира нормален здрав черен дроб, той трябва да се палпира със специална техника и при спазване на основните правила за палпиране, посочени по-горе.