• Увреждане и заместване на сърфактант при синдром на респираторен дистрес при възрастни. Белодробен сърфактант

    ID: 2015-12-1003-R-5863

    Козлов A.E., Микеров A.N.

    GBOU VPO Саратовски държавен медицински университет на името на. В И. Разумовски, Министерство на здравеопазването на Русия, Катедра по микробиология, вирусология и имунология

    Резюме

    Повърхността на алвеоларния епител в белите дробове е покрита с повърхностно активно вещество, необходимо за осигуряване на дишане и адекватна имунна защита. Белодробният сърфактант се състои от липиди (90%) и редица протеини с различни функции. Повърхностноактивните протеини са представени от протеини SP-A, SP-D, SP-B и SP-C. IN този прегледОбсъждат се основните функции на повърхностно активните протеини.

    Ключови думи

    Белодробен сърфактант, сърфактант протеини

    Преглед

    Белите дробове изпълняват две основни функции в тялото: осигуряване на дишане и функциониране на имунните защитни механизми. Правилното изпълнение на тези функции е свързано с белодробния сърфактант.

    Повърхностно активното вещество в белите дробове се синтезира от алвеоларни клетки тип II и се секретира в алвеоларното пространство. Повърхностно активното вещество покрива повърхността на алвеоларния епител и се състои от липиди (90%) и протеини (10%), съставляващи липопротеиновия комплекс. Липидите са представени главно от фосфолипиди. Дефицит и/или качествени промени в състава на белодробния сърфактант са описани при туберкулоза, респираторен дистрес синдромновородени, пневмония и други заболявания. .

    Повърхностно активните протеини са представени от протеини SP-A (повърхностно активен протеин А, 5,3%), SP-D (0,6%), SP-B (0,7%) и SP-C (0,4%). .

    Функциите на хидрофилните протеини SP-A и SP-D са свързани с имунната защита на белите дробове. Тези протеини свързват липополизахаридите на грам-отрицателните бактерии и агрегират различни микроорганизми, засягайки активността на мастоцитите, дендритните клетки, лимфоцитите и алвеоларните макрофаги. SP-A инхибира съзряването на дендритните клетки, докато SP-D повишава способността на алвеоларните макрофаги да поемат и представят антигени, стимулирайки адаптивен имунитет.

    Сърфактант протеин А е най-разпространеният белодробен сърфактант протеин. Има изразени имуномодулиращи свойства. Протеинът SP-A влияе върху растежа и жизнеспособността на микроорганизмите, като повишава пропускливостта на тяхната цитоплазмена мембрана. Освен това SP-A стимулира хемотаксиса на макрофагите, повлиява пролиферацията на имунните клетки и производството на цитокини, увеличава производството на реактивни оксиданти, повишава фагоцитозата на апоптотичните клетки и стимулира бактериалната фагоцитоза. Човешкият SP-A се състои от два генни продукта, SP-A1 и SP-A2, чиято структура и функция са различни. Най-важната разлика в структурата на SP-A1 и SP-A2 е аминокиселинна позиция 85 на колагеноподобната област на протеина SP-A, където SP-A1 има цистеин, а SP-A2 има аргинин. Функционалните разлики между SP-A1 и SP-A2 включват способността им да стимулират фагоцитозата, да инхибират секрецията на сърфактант... Във всички тези случаи SP-A2 има по-голяма активност от SP-A1. .

    Функциите на хидрофобните протеини SP-B и SP-C са свързани с осигуряване на възможността за дишане. Те намаляват повърхностното напрежение в алвеолите и насърчават равномерното разпределение на повърхностно активното вещество върху повърхността на алвеолите. .

    Литература

    1. Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., Ерохин М.В., Бочарова И.В., Куринина А.В., Онищенко Г.Е. Селективно влияние на белодробен сърфактант върху различни субпопулации на алвеоларни макрофаги при туберкулоза // Актуални проблемифтизиатрия - 2012. - № 11. - стр. 22-28.
    2. Filonenko T.G., Разпределение на сърфактант-свързани протеини при фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза с активна бактериална екскреция // Tauride Medical-Biological Bulletin. - 2010.- № 4 (52). - стр. 188-192.
    3. Chroneos Z.C., Север-Chroneos Z., Shepherd V.L. Белодробен сърфактант: имунологична перспектива // ​​Cell Physiol Biochem 25: 13-26. - 2010 г.
    4. Розенберг О.А. Белодробен сърфактант и употребата му при белодробни заболявания // Обща реанимация. - 2007. - № 1. - стр. 66-77
    5. Паства А.М., Райт Дж.Р., Уилямс К.Л. Имуномодулаторни роли на сърфактантни протеини A и D: последици при белодробно заболяване // Proc Am Thorac Soc 4: 252-257.-2007.
    6. Oberley R.E., Snyder J.M. Рекомбинантните човешки SP-A1 и SP-A2 протеини имат различни характеристики на свързване с въглехидрати // Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 284: L871-881, 2003.
    7. А.Н. Микеров, Г. Уанг, Т.М. Umstead, M. Zacharatos, N.J. Томас, Д.С. Фелпс, Дж. Флорос. Вариантите на сърфактантния протеин А2 (SP-A2), експресирани в СНО клетки, стимулират фагоцитозата на Pseudomonas aeruginosa повече, отколкото вариантите SP-A1 // Инфекция и имунитет. - 2007. - кн. 75. - С. 1403-1412.
    8. Микеров A.N. Ролята на сърфактант протеин А в имунната защита на белите дробове // Фундаментални изследвания. - 2012. - № 2. - стр. 204-207.
    9. Синюкова Т.А., Коваленко Л.В. Повърхностноактивни протеини и тяхната роля във функционирането дихателната система// Бюлетин на медицината на държавния университет в Сургу. - 2011. - № 9. - стр. 48-54

    ПОВЪРХНОСТНО АКТИВНО ВЕЩЕСТВО(от английски повърхностно активни вещества повърхностноактивни вещества; синоним: антиателектатичен фактор, повърхностноактивен фактор) е сложно вещество от липидно-протеиново-въглехидратна природа, разположено под формата на филм на границата въздух-течност в алвеолите на белите дробове и регулиращо повърхностното напрежение при промяна на обема им. Основни физиол. Ролята на S. е да поддържа стабилността на алвеоларната структура на белите дробове (виж) чрез понижаване на повърхностното напрежение в алвеолите, като същевременно намалява техния обем при издишване. S. участва в обмяната на газове и течности през аерохематична бариера, отстраняване на чужди частици от повърхността на алвеолите, защита на елементите на алвеоларната стена от вредните ефекти на оксиданти и пероксиди, както и, както е повярвал, в имунни реакции.

    Структурата на S., неговите функции и значение в патологията остават недостатъчно ясни и са предмет на дебат. Най-обоснованата идея е, че S. е ламеларна или ретикуларна структура, ръбовете на която се състоят от билипидни мембрани и включват липопротеинови и гликопротеинови комплекси. Подобна структура имат и мембраните на осмиофилните ламеларни тела на алвеолоцитите, които синтезират и отделят повърхностноактивни вещества. Главен хим. Компонентът на S. е фосфолипиди, от които фракцията на наситения фосфатидилхолин (лецитин) - дипалмитилфосфатидилхолин - има най-изразена повърхностна активност; освен това бяха изолирани фракции от фосфатидилетаноламин, фосфатидилглицерол, фосфатидилсерин, лизофосфатидилхолин, сфингомиелин, фосфатидилинозитол, фосфатидна и лизодифосфатидна киселина. S. включва също триглицериди, холестерол, серум (албумин, имуноглобулини и др.) И специфични несерумни (S. апопротеини) протеини, въглехидрати (глюкоза, галактоза, фукоза, гликозаминогликани и др.).

    Различни екзогенни и ендогенни фактори могат да имат увреждащ ефект върху S.: нарушение парциално наляганекислород във вдишания въздух, замърсяване на въздуха, микроорганизми, анестетици, хемодинамични нарушения, вентилация, инервация и метаболизъм в белите дробове при белодробни и сърдечни заболявания, хирургични интервенциии т.н.

    Много патол. процеси в белите дробове (оток, кръвоизливи, ателектаза, съдова емболия) са придружени от намаляване на повърхностната активност на S. Промените в S. се откриват в огнища на пневмония, пневмосклероза, туберкулоза и белодробен емфизем. Въпреки това, в повечето случаи причинно-следствената връзка между нарушенията на свойствата на S. и определен тип лезия не е напълно изяснена, както и ролята на промените в S. в развитието на конкретен патолог. белодробни състояния. Установено е значението на дефицита на S. в патогенезата на вродена ателектаза (виж), заболяване на хиалинната мембрана на новородени (виж) и други пневмопатии на новородени, клинично проявени чрез синдром на респираторен дистрес (виж). Намаляването на активността на С. се счита за един от механизмите за развитие на фокална ателектаза, оток и хиалинови мембрани по време на дихателна недостатъчностпри възрастни.

    S. се изследва с помощта на морфол. методи, гл. обр. електронна микроскопия (виж) белодробна тъкан, както и чрез физико-хим. и биохим. изследвания на ендобронхиални промивки, аспирати, екстракти от белодробна тъкан, от трахеята и фаринкса, амниотична течност. Chem. съставът на С. се изследва по общоприети методи. Резултатите от изследването на S. са използвани в клиниката за разработване на диагностични тестове за пренатална оценка на риска от развитие на дистрес синдром (например определяне на количественото съотношение на лецитин към сфингомиелин в амниотичната течност, тест за разклащане) , прогнозиране на резултата от този синдром, намиране на средства за превенция и лечение на дихателна недостатъчност (см.).

    Библиография:Березовски В. А. и Горчаков В. Ю. Повърхностно активен белодробни вещества, Киев, 1982, библиогр.; Биркун А. А., Нестеров Е. Н. и Кобозев Г. В. Белодробен сърфактант, Киев, 1981 г., библиогр.; Laryushvina R. M. и P u h o fi-skaya N. V. Биохимична диагностика на състоянието на сърфактантната система на белите дробове на плода и новороденото, Педиатрия, № 1, стр. 9, 1980; Magomedov M.K., T i-t o v a G. P. и B a r i n o v a M. V. Морфология на белодробна ателектаза при оперирани и неоперирани пациенти, като се вземе предвид състоянието на белодробния сърфактант, Арх. патол., т. 41, № 11, с. 57, 1979; Романова Л. К. и др. Механизми за адаптация, които осигуряват повърхностно напрежение в белите дробове, Physiol. лице, т. 3, бр.6, с. 1006, 1977; O b 1 a d e n M. Фактори, влияещи върху състава на повърхностно активното вещество при новороденото, Europ. J. Pediat., v. 128, стр. 129, 1978; Робъртсън Б. Заместване на повърхностно активно вещество, бял дроб, v. 158, стр. 57, 1980; Scarpelli E. M. Повърхностноактивната система на белия дроб, Филаделфия, 1968 г., библиогр.


    4. Промяна в белодробния обем по време на вдишване и издишване. Функция на вътреплевралното налягане. Плеврално пространство. Пневмоторакс.
    5. Дихателни фази. Обем на белите дробове. Скорост на дишане. Дълбочина на дишане. Белодробни въздушни обеми. Дихателен обем. Резервен, остатъчен обем. Капацитета на белите дробове.
    6. Фактори, влияещи върху белодробния обем по време на инспираторната фаза. Разтегливост на белите дробове (белодробна тъкан). Хистерезис.

    8. Съпротивление на дихателните пътища. Белодробно съпротивление. Въздушно течение. Ламинарен поток. Турбулентен поток.
    9. Съотношение поток-обем в белите дробове. Налягане в дихателните пътища по време на издишване.
    10. Работа на дихателната мускулатура по време на дихателния цикъл. Работата на дихателните мускули по време на дълбоко дишане.

    Тънък слой течностпокрива повърхността алвеоли на белите дробове. Преходната граница между въздух и течност има повърхностно напрежение, което се образува от междумолекулни сили и което ще намали повърхността, покрита от молекулите. Въпреки това, милиони алвеоли на белите дробове, покрити с мономолекулен слой течност, не се свиват, тъй като тази течност съдържа вещества, които обикновено се наричат повърхностно активно вещество(повърхностно активен агент). Повърхностно активните вещества имат свойството да намаляват повърхностното напрежение на слоя течност в алвеолите на белите дробове на фазовата граница въздух-течност, поради което белите дробове стават лесно разтегливи.

    Ориз. 10.7. Приложение на закона на Лаплас към промяната в повърхностното напрежение на слой течност, покриващ повърхността на алвеолите. Промяната на радиуса на алвеолите директно променя стойността на повърхностното напрежение в алвеолите (T). Налягането (P) вътре в алвеолите също варира в зависимост от промените в техния радиус: то намалява при вдишване и се увеличава при издишване.

    Алвеоларен епителсе състои от плътно контактуване алвеолоцити (пневмоцити) тип I и II и е покрит с мономолекулен слой повърхностно активно вещество, състоящ се от фосфолипиди, протеини и полизахариди (глицерофосфолипиди 80%, глицерол 10%, протеини 10%). Синтезът на сърфактант се извършва от алвеолоцити тип II от компоненти на кръвната плазма. Основен компонент повърхностно активно веществое дипалмитоилфосфатидилхолин (повече от 50% от повърхностноактивните фосфолипиди), който се адсорбира на фазовата граница течност-въздух с помощта на повърхностноактивни протеини SP-B и SP-C. Тези протеини и глицерофосфолипиди намаляват повърхностното напрежение на течния слой в милиони алвеоли и осигуряват на белодробната тъкан висока разтегливост. Повърхностно напрежениеСлоят от течност, покриващ алвеолите, се променя правопропорционално на техния радиус (фиг. 10.7). В белите дробове сърфактантът променя степента на повърхностно напрежение на повърхностния слой течност в алвеолите, тъй като тяхната площ се променя. Това се дължи на факта, че по време на дихателни движенияколичеството на сърфактанта в алвеолите остава постоянно. Следователно, когато алвеолите се разтягат по време на вдишване, слоят повърхностно активно веществоизтънява, което води до намаляване на ефекта му върху повърхностното напрежение в алвеолите. Тъй като обемът на алвеолите намалява по време на издишване, молекулите на повърхностно активното вещество започват да се прилепват по-плътно една към друга и, увеличавайки повърхностното налягане, намаляват повърхностното напрежение на границата въздух-течност. Това предпазва алвеолите от колабиране (колабиране) по време на издишване, независимо от неговата дълбочина. Белодробният сърфактант влияе върху повърхностното напрежение на слоя течност в алвеолите, в зависимост не само от неговата площ, но и от посоката, в която се променя площта на повърхностния слой течност в алвеолите. Този повърхностно активен ефект се нарича хистерезис(фиг. 10.8).

    Физиологичният смисъл на ефекта е следният. При вдишване, тъй като обемът на белите дробове се увеличава под въздействието повърхностно активно веществонапрежението на повърхностния слой течност в алвеолите се увеличава, което предотвратява разтягане на белодробната тъкани ограничава дълбочината на вдъхновението. Напротив, при издишване повърхностното напрежение на течността в алвеолите под въздействието на сърфактанта намалява, но не изчезва напълно. Следователно дори при най-дълбоко издишване няма колапс в белите дробове, т.е. колапс на алвеолите.


    Ориз. 10.8. Ефект на повърхностното напрежение на течния слой върху промените в белодробния обемв зависимост от вътреплевралното налягане по време на надуване на белия дроб физиологичен разтвори въздух. При увеличаване на обема на белите дробове поради напълването им с физиологичен разтвор липсва повърхностно напрежение и явлението хистерезис. По отношение на интактните бели дробове, зоната на хистерезисната верига показва увеличаване на повърхностното напрежение на течния слой в алвеолите по време на вдишване и намаляване на тази стойност по време на издишване.

    IN състав на повърхностно активно веществоИма протеини от типа SP-A и SP-D, благодарение на които повърхностно активно веществоучастват в локални имунни реакции, посредничество фагоцитоза, тъй като има SP-A рецептори върху мембраните на алвеолоцитите тип II и макрофагите. Бактериостатичната активност на повърхностно активното вещество се проявява във факта, че това вещество опсонизира бактериите, които след това по-лесно се фагоцитират от алвеоларните макрофаги. Освен това, повърхностно активно веществоактивира макрофагите и влияе върху скоростта на тяхната миграция в алвеолите от междуалвеоларните прегради. Сърфактантът играе защитна роля в белите дробове, предотвратявайки директния контакт на алвеоларния епител с прахови частици и инфекциозни агенти, които достигат до алвеолите с вдишвания въздух. Повърхностно активното вещество е в състояние да обвие чужди частици, които след това се транспортират от респираторната зона на белия дроб до големите дихателни пътища и се отстраняват от тях със слуз. И накрая, сърфактантът намалява повърхностното напрежение в алвеолите до стойности, близки до нула, и по този начин създава възможност за разширяване на белите дробове по време на първото вдишване на новороденото.

    Лекарствена форма:  лиофилизат за приготвяне на емулсия за ендотрахеално, ендобронхиално и инхалационно приложениеСъединение:

    Един флакон съдържа 75 mg сърфактант, изолиран от белите дробове на едър рогат добитък и представляващ смес от фосфолипиди и протеини, свързани с повърхностно активното вещество.

    Описание: Лиофилизирана маса или прах, пресован в таблетка, бяла или бяла с жълтеникав оттенък.

    При добавяне на 5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид към препарата и внимателно разбъркване чрез пипетиране (използвайте спринцовка с игла, за да вземете суспензията от бутилката и да я излеете обратно в бутилката по стената, процедурата се повтаря 4-5 пъти до пълно равномерно емулгиране, като се избягва образуването на пяна), образува се хомогенна бяла емулсия с кремав или бял с жълтеникав оттенък, в която не трябва да се наблюдават люспи или твърди частици.

     Фармакотерапевтична група:повърхностно активно вещество ATX:  
  • Белодробни сърфактанти
    •  Фармакодинамика:

    Surfactant-BL, високо пречистен естествен сърфактант от белите дробове на говеда, представлява комплекс от вещества от смес от фосфолипиди и протеини, свързани с повърхностно активното вещество, има способността да намалява повърхностното напрежение на повърхността на белодробните алвеоли, предотвратявайки техния колапс и развитието на ателектаза.

    Surfactant-BL възстановява съдържанието на фосфолипиди на повърхността на алвеоларния епител, стимулира включването на допълнителни области на белодробния паренхим в дишането и насърчава отстраняването на токсични вещества и храчки заедно с храчки. инфекциозни агентиот алвеоларното пространство. Лекарството повишава активността на алвеоларните макрофаги и инхибира експресията на цитокини от полиморфонуклеарни левкоцити (включително еозинофили); подобрява мукоцилиарния клирънс и стимулира синтеза на ендогенен сърфактант от алвеолоцитите тип II, а също така предпазва алвеоларния епител от увреждане от химични и физични агенти, възстановява функциите на местния вроден и придобит имунитет.

    Експериментът установява, че при ежедневно инхалационно приложение в продължение на 10 дни или 6 месеца и допълнително наблюдение в продължение на един месец, лекарството не оказва влияние върху сърдечносъдова система, няма локално дразнещо действие, не засяга състава на кръвта и хемопоезата, не влияе върху биохимичните показатели на кръвта, урината и системата за кръвосъсирване, не предизвиква патологични променифункции и структура вътрешни органи, не притежава тератогенни, алергизиращи и мутагенни свойства.

    Установено е, че при недоносени новородени с респираторен дистрес синдром (RDS), които са на изкуствена белодробна вентилация (ALV), ендотрахеалното, микроструйното или болусното приложение на Surfactant-BL може значително да подобри газообмена в белодробната тъкан. При микроструйна инжекция след 30-120 минути и при болус след 10-15 минути намаляват признаците на хипоксемия, частичното кислородно напрежение в артериална кръв(PaO 2) и насищането на хемоглобина (Hb) с кислород и хиперкапнията намалява (намалява парциалното напрежение на въглеродния диоксид). Възстановяването на функцията на белодробната тъкан ви позволява да преминете към по-физиологични параметри на механичната вентилация и да я намалите продължителност. При използване на сърфактант-BL, смъртността и честотата на усложненията при новородени с RDS са значително намалени. Установено е също, че при възрастни със синдром на остро белодробно увреждане (ALI) и синдром на остър респираторен дистрес (ARDS), рано, в първия ден от развитието на ARDS, ендобронхиалното приложение на лекарството намалява наполовина времето, което пациентите прекарват на механична вентилация и в интензивното отделение и интензивни грижи(ICU), предотвратява развитието на гнойно-септични усложнения, свързани с продължителна механична вентилация (гноен бронхит и пневмония, свързана с вентилация), и значително намалява смъртността при преки и непреки белодробни увреждания. По-изразено и по-раноефектът от терапията се наблюдава при комбинирана употребаендобронхиално приложение на Surfactant-BL и маневра за „отваряне“ на белия дроб.

    Клиниката е установила, че при пациенти с белодробна туберкулоза, които не са отговорили положително на лечение с противотуберкулозни лекарства (АТД) в продължение на 2-6 месеца, при добавяне на двумесечен курс на инхалация на лекарството към режима на лечение, абацилирането е постигнато при 80,0% от пациентите, намаляване или изчезване на инфилтративни и фокални промени в белодробната тъкан при 100% и затваряне на кухината (кухините) при 70,0% от пациентите. По този начин комплексната противотуберкулозна химиотерапия с добавяне на курс на инхалации Surfactant-BL позволява да се получат положителни резултати. резултатите от лечението са значително по-бързи и при значително по-голям процент от пациентите.

     Фармакокинетика:

    Експериментално е доказано, че след еднократно интратрахеално приложение на Surfactant-BL на плъхове, съдържанието му в белите дробове спада след 6-8 часа и достига първоначалната стойност след 12 часа. Лекарството се метаболизира напълно в белите дробове от алвеолоцити тип II и алвеоларни макрофаги и не се натрупва в тялото.

    Показания:

    1. Респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени с тегло над 800 g при раждането.

    2. В комплексното лечение на синдром на остро белодробно увреждане (ALI) и синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) при възрастни, които са се развили в резултат на пряко или индиректно белодробно увреждане.

    3. В комплексната терапия на белодробна туберкулоза, както при новодиагностицирани пациенти, така и при рецидив на заболяването, с инфилтративен (с и без разпад) или кавернозен клинична форма, включително при наличие на лекарствена резистентност Mycobacterium tuberculosis, до мултилекарствена резистентност.

     Противопоказания:

    I. За синдром на респираторен дистрес (RDS) на новородени:

    1. Интравентрикуларни кръвоизливи от III-IV степен.

    2. Синдром на изтичане на въздух (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициален емфизем).

    3. Дефекти в развитието, несъвместими с живота.

    4.DIC синдром със симптоми на белодробен кръвоизлив

    II. За ARDS и SOPL при възрастни:

    1. Нарушения на газообмена, свързани с левокамерна сърдечна недостатъчност.

    2. Нарушения на газообмена, причинени от бронхообструкция.

    3. Деца под 18 години, тъй като в тази възрастова група не са провеждани клинични изпитвания и дозите не са определяни.

    4. Синдром на изтичане на въздух.

    III. За белодробна туберкулоза:

    1. Склонност към хемоптиза и белодробен кръвоизлив.

    2. Деца под 18 години, тъй като не са провеждани клинични изпитвания в тази възрастова група и не са определени дози.

    3. Синдром на изтичане на въздух.

    Бременност и кърмене:

    Използва се по здравословни причини при лечението на ARDS.

     Начин на употреба и дозировка:

    Преди започване на лечението е необходимо да се коригира ацидозата, артериална хипотония, анемия, хипогликемия и хипотермия. Желателно е радиологично потвърждение на RDS.

    Лекарството се прилага микроструйно, под формата на аерозол чрез пулверизатор или болус. При микроструйно приложение емулсията Surfactant-BL се прилага бавно с помощта на дозатор за спринцовка (доза от 75 mg в обем от 2,5 ml) в продължение на 30 минути, а под формата на аерозол през алвеоларен пулверизатор - същата доза в продължение на 60 минути . Surfactant-BL може да се прилага като болус в доза от 50 mg/kg телесно тегло (в обем от 1,7 ml/kg). Вторият и, ако е необходимо, третият път, лекарството се прилага след 8-12 часа в същите дози, ако детето продължава да се нуждае от повишена концентрация на кислород в подаваната газова смес (Fi O 2 >0,4). Трябва да се помни, че многократните приложения на Surfactant-BL са по-малко ефективни, ако първото приложение е било забавено (късно).

    В случай на тежък RDS (тип 2 RDS, който често се развива при доносени бебета поради аспирация на мекониум, вътрематочна пневмония, сепсис) трябва да се използва голяма дозаПАВ-BL - 100 mg/kg. Лекарството се прилага отново на интервали от 8-12 часа и, ако е необходимо, в продължение на няколко дни.

    Важен фактор за ефективността на употребата на Surfactant-BL в комплексното лечение на RDS при новородени е ранен старттерапия със Surfactant-BL, в рамките на два часа след раждането с установена диагноза RDS, но не по-късно от първиядни след раждането.

    Използването на високочестотна осцилаторна вентилация значително повишава ефективността на терапията с Surfactant-BL и намалява честотата нежелани реакции.

    Приготвяне на емулсията

    Непосредствено преди приложение Surfactant-BL (75 mg във флакон) се разрежда с 2,5 ml 0,9% инжекционен разтвор на натриев хлорид. За да направите това, добавете 2,5 ml топъл (37 ° C) 0,9% разтвор на натриев хлорид в бутилката и оставете бутилката да престои 2-3 минути, след това внимателно разбъркайте суспензията в бутилката, без да разклащате, изтеглете емулсията в спринцовка с тънка игла се изсипва обратно в бутилката по стената няколко (4-5) пъти до пълно равномерно емулгиране, като се избягва образуването на пяна. Бутилката не трябва да се разклаща. След разреждане се образува млечна емулсия, в която не трябва да има люспи или твърди частици.

    Приложение на лекарството

    Микроструйно впръскване. Детето първо се интубира и от него се аспирира храчка респираторен тракти ендотрахеална тръба (ЕТ). Правилното местоположение и съответствието на размера на ЕТ с диаметъра на трахеята е важно, тъй като при голямо изтичане на емулсията през ЕТ (повече от 25% при респираторен монитор или аускултация), както и при селективна интубация в десния бронх или високо стоящ ЕТ, ефективността на терапията с Surfactant-BL значително намалява или се обезценява.

    След това дихателният цикъл на новороденото се синхронизира с режима на работа на използващия вентилатор успокоителни- или и в случаи на тежка хипоксия - наркотични аналгетици. Приготвената емулсия Surfactant-BL се прилага през катетър, поставен през адаптер с допълнителен страничен вход в ЕТ, така че долният край на катетъра да не достига долния ръб на ендотрахеалната тръба с 0,5 см. Приложението се извършва с дозатор за спринцовка за 30 минути без прекъсване Механична вентилация без понижаване на налягането в дихателния кръг. За равномерно разпределениесърфактант в различни части на белите дробове по време на прилагане на лекарството, ако тежестта на състоянието на детето позволява, първата половина от дозата се прилага, като детето е разположено от лявата страна, а втората половина от дозата - с детето, разположено върху правилната страна. В края на приложението в спринцовката се изтеглят 0,5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и приложението продължава, за да се измести останалото лекарство от катетъра. Препоръчително е да не се извършва саниране на трахеята 2-3 часа след приложението на Surfactant-BL.

    Аерозолно приложение на Surfactant-BLизвършва се с помощта на алвеоларен пулверизатор, включен във веригата на вентилатор, синхронизиран с вдишване, възможно най-близо до ендотрахеалната тръба, за да се намалят загубите на лекарство. Ако това не е възможно, за предпочитане е да се използва микроструен или болусен път на приложение. За получаване на аерозол и прилагане на лекарството не може да използваултразвукови пулверизатори, тъй като Surfactant-BL се разрушава, когато емулсията се третира с ултразвук. Необходимо е да се използват компресорни пулверизатори.

    Болус приложение на Surfactant-BL. Преди прилагане на лекарството, както и при микроструйно приложение, стабилизиране на централната хемодинамика, корекция на хипогликемия, хипотермия и метаболитна ацидоза. Желателно е радиологично потвърждение на RDS. Детето се интубира и се аспирират храчки от дихателните пътища и ЕТ. Непосредствено преди приложението на Surfactant-BL, детето може временно да бъде прехвърлено на ръчна вентилация с помощта на саморазширяващ се сак тип Ambu. При необходимост детето се седира с натриев хидроксибутират или диазепам. Приготвената емулсия Surfactant-BL (30 mg/ml) се използва в доза 50 mg/kg в обем 1,7 ml/kg. Например, на дете с тегло 1500 g се прилагат 75 mg (50 mg / kg) в обем от 2,5 ml. Лекарството се прилага като болус за 1-2 минути през катетър, поставен в ендотрахеалната тръба, като детето внимателно се обръща на лявата страна и се прилага първата половина от дозата, след това се обръща на дясната страна и втората се прилага половината от дозата. Въвеждането завършва с принудителна ръчна вентилация за 1-2 минути с концентрация на вдишвания кислород, равна на първоначалната стойност на вентилатора или ръчна вентилация с помощта на саморазширяваща се торба тип Ambu. Мониторингът на насищането на хемоглобина с кислород е задължителен, желателно е да се следи съдържанието на кръвни газове преди и след приложението на Surfactant-BL.

    След това детето се прехвърля на асистирана вентилация или принудителна механична вентилация и се коригират параметрите на вентилацията. Болусното приложение на лекарството ви позволява бързо да доставяте терапевтична доза в алвеоларното пространство и да избегнете неудобствата и нежеланите реакции от микроструйното приложение.

    При доносени новородени с тегло над 2,5 kg с тежка форма на RDS тип 2, поради големия обем на емулсията, половината доза се прилага като болус, а другата половина от дозата като микроструя.

    Болусното приложение може да се използва и за профилактично приложение на Surfactant-BL. Впоследствие, в зависимост от първоначалното състояние и ефективността на терапията, детето може да бъде екстубирано с възможен преводза неинвазивен метод на вентилация с поддържане на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CP AR).

    2. Лечение на синдром на остро белодробно увреждане и синдром на остър респираторен дистрес при възрастни.

    Лечението със Surfactant-BL се извършва чрез ендобронхиално болус приложение с помощта на фиброоптичен бронхоскоп. Лекарството се прилага в доза 12 mg/kg/ден. Дозата се разделя на две инжекции от 6 mg/kg на всеки 12-16 часа. Може да се наложи повторно приложение на лекарството (4-6 инжекции), докато се постигне трайно подобрение на газообмена (увеличаване на индекса на оксигенация с повече от 300 mm Hg), увеличаване на въздушността на белите дробове по време на рентген на гръдния кош. лъч и възможност за извършване на механична вентилация с FiO 2< 0,4.

    В повечето случаи продължителността на курса на използване на Surfactant-BL не надвишава два дни. При 10-20% от пациентите употребата на лекарството не е придружена от нормализиране на газообмена, предимно при тези пациенти, на които лекарството се прилага на фона на напреднала множествена органна недостатъчност (MOF). Ако в рамките на два дни няма подобрение в оксигенацията, приложението на лекарството се спира.

    Най-важният факторЕфективността на употребата на Surfactant-BL в комплексното лечение на остра дихателна недостатъчност / ARDS се определя от момента на започване на приложението на лекарството. Трябва да започне в рамките на първите 24 часа ( по-добър от първиячаса) от момента, в който индексът на оксигенация падне под 250 mm Hg.

    Лекарството може да се прилага и профилактично, ако има заплаха от развитие на SOPL/ARDS при пациенти с хронични болестибелите дробове, включително тези с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), както и преди обширни операции на гръден кошв доза 6 mg/kg на ден, 3 mg/kg на всеки 12 часа.

    Приготвяне на емулсията . Преди приложение Surfactant-BL (75 mg в бутилка) се разрежда по същия начин, както при новородени, в 2,5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Получената емулсия, която не трябва да съдържа люспи или твърди частици, се разрежда допълнително с 0,9% разтвор на натриев хлорид до 5 ml (15 mg на 1 ml).

    Ендобронхиално приложение е по възможно най-добрия начиндоставка на лекарства. Приложението на Surfactant-BL се предшества от щателна санитарна бронхоскопия, извършена по стандартната методика. В края на тази процедура във всеки бял дроб се инжектира равно количество от лекарствената емулсия. Най-добър ефектсе постига чрез въвеждане на емулсията във всеки сегментен бронх. Обемът на инжектираната емулсия се определя от дозата на лекарството.

    Повечето ефективен начинИзползването на Surfactant-BL при лечението на SOPL/ARDS е комбинация от ендобронхиално приложение на лекарството и маневра за „отваряне“ на белия дроб, като сегментното приложение на лекарството се извършва непосредствено преди маневрата за „отваряне“ на белия дроб.

    След прилагане на лекарството в продължение на 2-3 часа е необходимо да се въздържате от саниране на бронхите и да не използвате лекарства, които увеличават отделянето на храчки.

    Използване на интратрахеална инстилация показан, ако бронхоскопията не е възможна. Емулсията се приготвя по описания по-горе метод. Преди да приложите лекарството, е необходимо да се дезинфекцира старателно трахеобронхиалното дърво, като преди това са предприети мерки за подобряване на дренажа на храчките (вибромасаж, постурална терапия). Емулсията се инжектира през катетър, инсталиран в ендотрахеалната тръба, така че краят на катетъра да е разположен под отвора на ендотрахеалната тръба, но винаги над карината на трахеята. Емулсията трябва да се прилага в две дози, разделяйки дозата наполовина, с интервал от 10 минути. В този случай, също след накапване, може да се извърши маневра за "отваряне" на белия дроб.

    Лечението на белодробна туберкулоза се извършва чрез многократни инхалации на лекарството Surfactant-BL като част от комплексната терапияна фона на напълно развита терапия с противотуберкулозни лекарства (ATD), т.е. когато пациентът е емпирично или въз основа на данни за лекарствената чувствителност на патогена, се избират 4-6 противотуберкулозни лекарства, които в предписаните дозата и комбинацията се понасят добре от пациента. Едва след това на пациента се предписва инхалаторна емулсия на Surfactant-BL в доза 25 mg на прием:

    Първите 2 седмици - 5 пъти седмично,

    Следващите 6 седмици - 3 пъти седмично (през 1-2 дни).

    Продължителността на курса е 8 седмици - 28 инхалации, общата доза Surfactant-BL е 700 mg.

    По време на лечението с Surfactant-BL противотуберкулозните лекарства могат да бъдат прекратени (заменени) според показанията.

    Химиотерапията продължава след приключване на курса на лечение със Surfactant-BL.

    Приготвяне на емулсията : Преди употреба Surfactant-BL (75 mg в бутилка) се разрежда по същия начин, както при новородени, в 2,5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Получената емулсия, която не трябва да съдържа люспи или твърди частици, се разрежда допълнително с 0,9% разтвор на натриев хлорид до 6 ml (12,5 mg на 1 ml). След това 2,0 ml от получената емулсия се прехвърлят в камерата на пулверизатора и към нея се добавят още 3,0 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, като се разбърква внимателно. Така камерата на пулверизатора съдържа 25 mg Surfactant-BL в 5,0 ml емулсия. Това е дозата за една инхалация на един пациент. Така 1 бутилка Surfactant-BL съдържа три дози за инхалация при трима пациенти. Приготвената емулсия за инхалация трябва да се използва в рамките на 12 часа, когато се съхранява при температура 4-8 ° C (не замразявайте емулсията). Преди употреба емулсията трябва да се разбърка внимателно и да се затопли до 36-37 ° C.

    Инхалаторно приложение : 5,0 ml от получената емулсия (25 mg), намираща се в камерата на пулверизатора, се използва за инхалация. Инхалациите се извършват 1,5-2 часа преди или 1,5-2 часа след хранене. За вдишване се използват компресорни инхалатори, например " Boreal" от Flaem Nuova, Италия или "Pari Boy SX" от Pari GmbH, Германия или техни аналози, които позволяват пръскането на малки количества лекарства и са оборудвани с устройство за икономия, което ви позволява да спрете подаването на лекарството по време на издишване, което значително намалява загубата на лекарството. Използването на економайзер е изключително важно, така че пациентът да получи терапевтична доза от лекарството без загуба (25 mg). Ако поради тежестта на състоянието пациентът не може да използва целия обем на емулсията, трябва да се направят прекъсвания за 15-20 минути и след това да се продължи инхалацията. В присъствието на голямо количествохрачките трябва да се изкашлят старателно преди вдишване. При наличие на данни за бронхиална обструкция, 30 минути преди инхалация на емулсията Surfactant-BL е необходимо предварително инхалиране на бета 2 - адренергични агонисти (по избор на лекар), които намаляват бронхиалната обструкция. Необходимо е да се използват само компресорни, а не ултразвукови пулверизатори, тъй като Surfactant-BL се разрушава, когато емулсията се третира с ултразвук. Преди да приложите лекарството, е необходимо да се дезинфекцира напълно трахеобронхиалното дърво, като предварително са предприети мерки за подобряване на дренажа на храчки: вибрационен масаж, постурална терапия и муколитици, които трябва да се предписват 3-5 дни преди началото на терапията с Surfactant-BL в липса на противопоказания за тяхното използване. Странични ефекти:

    1. За синдром на респираторен дистрес (RDS) на новородени:

    При микроструйно и болус приложение на Surfactant-BL може да възникне обструкция с ЕТ лекарството или регургитация на емулсията. Това може да се случи, ако не се спазва разделът от инструкциите „приготвяне на емулсията“ (използване на 0,9% разтвор на натриев хлорид с температура под 37 ° C, нееднородна емулсия), с твърд гръден кош, висока активностдете, придружено от кашлица, плач, несъответствие между размера на ЕТ и вътрешния диаметър на трахеята, селективна интубация, приложение на Surfactant-BL в единия бронх или комбинация от тези фактори. Ако всички тези фактори са изключени или елиминирани, тогава в този случай е необходимо за кратко да се увеличи пиковото инспираторно налягане (P пик) за дете на механична вентилация. Ако детето показва признаци на запушване на дихателните пътища, когато не е на механично дишане, е необходимо да се направят няколко дихателни циклис помощта на ръчна вентилация с високо кръвно наляганеза да преместите лекарството по-дълбоко. При използване на аерозолния метод за приложение на лекарството такива явления не се наблюдават.

    Задължително е физикално и инструментално проследяване на хемодинамиката и насищането на хемоглобина с кислород (SaO 2).

    Може да се появи кръвоизлив в белите дробове, обикновено в рамките на 1-2 дни след приложението на лекарството при недоносени деца с ниско или изключително ниско тегло при раждане. Профилактиката на белодробния кръвоизлив се състои в ранна диагностикаи адекватно лечение на функциониращ дуктус артериозус.

    При бързо и значително повишаване на частичното кислородно напрежение в кръвта може да се развие ретинопатия. Концентрацията на кислород в инхалираната смес трябва да се намали възможно най-бързо до безопасна стойност, като се поддържа целевата сатурация на хемоглобина с кислород в рамките на 86-93%.

    Някои новородени изпитват краткотрайна хиперемия кожата, изискващи оценка на адекватността на параметрите на механичната вентилация за изключване на хиповентилация поради преходна обструкция на дихателните пътища.

    В първите минути след микроструйно и болус приложение на Surfactant-BL при вдишване в белите дробове могат да се чуят едри мехурчета. В продължение на 2-3 часа след използване на Surfactant-BL трябва да се въздържате от саниране на бронхите. При деца с интрапартална инфекция на дихателните пътища, приложението на лекарството може да увеличи производството на храчки поради активиране на мукоцилиарния клирънс, което може да наложи тяхното саниране на по-ранна дата.

    2. За ARDS и дюза при възрастни:

    Към днешна дата не са наблюдавани специфични нежелани реакции при лечение с Surfactant-BL на POPL и ARDS от различен произход.

    При използване на ендобронхиален път на приложение е възможно влошаване на газообмена с продължителност от 10 до 60 минути, свързано със самата бронхоскопия. Когато насищането на хемоглобина на артериалната кръв с кислород (SaO 2) намалее под 90%, е необходимо временно да се увеличи положителното крайно експираторно налягане (PEEP) и концентрацията на кислород в газовата смес, подадена на пациента (FiO 2). В случай на комбинация от ендобронхиално приложение на Surfactant-BL и маневрата за "отваряне" на белите дробове не се наблюдава влошаване на газообмена.

    3. За белодробна туберкулоза:

    При лечение на белодробна туберкулоза при 60-70% от пациентите след 3-5 инхалации има значително увеличение на обема на отделянето на храчки или се появява храчка, която не е била там преди началото на инхалациите.

    Отбелязва се и ефектът на „леко отделяне на храчки“, докато интензивността и болката на кашлицата значително намаляват и се подобрява толерантността към физическо натоварване.

    Тези обективни промени и субективни усещания са проява на прякото действие на Surfactant-BL и не са нежелани реакции.

    Предозиране:

    Surfactant-BL, когато се прилага интравенозно, интраперитонеално и подкожно на мишки в доза от 600 mg / kg и когато се прилага инхалационно на плъхове в доза от 400 mg / kg, не предизвиква промени в поведението и състоянието на животните. В нито един случай не е имало смърт на животни. При клинична употребане са наблюдавани случаи на предозиране.

    Взаимодействие: Surfactant-BL не може да се използва заедно с отхрачващи средства, тъй като последните ще премахнат приложеното лекарство заедно с храчките. Специални инструкции:

    Използване на Surfactant-BL за лечение критични състоянияза новородени и възрастни е възможно само в специализирано интензивно отделение, а за лечение на белодробна туберкулоза - в болница и специализиран противотуберкулозен диспансер.

    1. Лечение на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени.

    Преди прилагането на Surfactant-BL е необходимо задължително стабилизиране на централната хемодинамика и корекция на метаболитната ацидоза, хипогликемия и хипотермия, които влияят отрицателно на ефективността на лекарството. Желателно е радиологично потвърждение на RDS.

    2. Лечение на дюза и ARDS.

    Лекарството трябва да се използва като част комплексно лечение SOPL и ARDS, включително рационална респираторна поддръжка, антибиотична терапия, поддържане на адекватна хемодинамика и водно-електролитен баланс.

    Въпросът за използването на Surfactant-BL за POPL, комбиниран с тежка множествена органна недостатъчност (MOF), трябва да се решава индивидуално, в зависимост от възможността за корекция на други компоненти - MOF.

    3. Лечение на белодробна туберкулоза.

    IN в редки случаислед 2-3 инхалации може да се появи хемоптиза. В този случай е необходимо да се прекъсне курсът на лечение със Surfactant-BL и да се продължи след 3-5 дни.

    Не е отбелязана несъвместимост с което и да е противотуберкулозно лекарство Surfactant-BL. Няма данни за взаимодействия с противотуберкулозни лекарства, прилагани в аерозоли, така че тази комбинация трябва да се избягва.

    Лечението със Surfactant-BL не повлиява способността за шофиране на превозни средства.

     Форма на освобождаване/дозировка:

    Лиофилизат за приготвяне на емулсия за ендотрахеално, ендобронхиално и инхалационно приложение, 75 mg.

    Пакет:

    75 mg в стъклени бутилки с вместимост 10 ml, запечатани с гумени запушалки и навити алуминиеви капачки.

    2 бутилки са поставени в картонена опаковка, 5 опаковки заедно с равен брой инструкции за употреба са поставени в картонена кутия с дунапренова вложка.

     Условия за съхранение:

    На защитено от светлина място при температура не по-висока от минус 5 °C.

    Да се ​​пази далеч от деца.

    Ако емулсията в отворена бутилка не е напълно използвана, тогава когато се съхранява при асептични условия при температура 4-8 ° C (не замразявайте емулсията), тя може да се използва не по-късно от 12 часа след нейното приготвяне.

    Най-доброто преди среща:

    Да не се използва след изтичане на срока на годност.

     Условия за отпускане от аптеките:По лекарско предписание Регистрационен номер: P N003383/01 Дата на Регистрация: 15.12.2008 Притежател на удостоверението за регистрация: BIOSURF, LLC     Русия Производител:   Дата на актуализиране на информацията:   14.02.2016 Илюстрирани инструкции

    Повърхностно активно вещество(в превод от английски - повърхностноактивно вещество) - смес от повърхностноактивни вещества, облицоващи белодробните алвеоли отвътре (тоест разположени на границата въздух-течност). Предотвратява стените на алвеолите от колапс (слепване) по време на дишане чрез намаляване на повърхностното напрежение на филма от тъканна течност, покриващ алвеоларния епител. Повърхностноактивното вещество се секретира от специално разнообразие от алвеолоцити тип II от компоненти на кръвната плазма.

    Съединение

    Състав на белодробен сърфактант:

    Фосфолипиди - 85% % фосфолипиди
    Фосфатидилхолин: 7,3
    дипалмитоилфосфатидилхолин 47,0
    ненаситен фосфатидилхолин 29,3
    Фосфатидилглицерол 11,6
    Фосфатидилинозитол 3,9
    Фосфатидилетаноламин 3,3
    Сфингомиелин 1,5
    други 3,4
    Неутрални липиди - 5%
    Холестерол, свободни мастни киселини
    Протеини - 10%
    Повърхностно активен протеин А ++++
    Повърхностно активен протеин В +
    Повърхностноактивен протеин С +
    Повърхностноактивен протеин D ++
    други
    Точният състав на повърхностноактивните протеини все още не е известен

    Имоти

    Сърфактантът се синтезира и секретира от пневмоцити (алвеолоцити) (епителни клетки) тип II. Благодарение на повърхностно-активното напрежение, повърхностно активното вещество понижава повърхностното напрежение в алвеолите, предотвратявайки неговия „колапс“. Повърхностно активното вещество има и защитен ефект. Високите повърхностноактивни свойства на повърхностно активното вещество се обясняват с наличието в него на дипалмитоилфосфатидилхолин, който се образува в белите дробове на доносения плод непосредствено преди раждането.

    Повърхностно активното вещество помага на белите дробове да абсорбират и метаболизират кислорода. Напоследък модата за хранене с ниско съдържание на мазнини води до хипоксия (кислородно гладуване) при хора, които не ядат висококачествени мазнини, тъй като повърхностно активното вещество е приблизително 90% мазнини.

    Структура

    Повърхностно активното вещество, разположено на повърхността на алвеоларния епител, включва 2 фази:

    Хипофаза

    Долната се състои от тубуларен миелин, който има решетъчен вид и изглажда неравностите на епитела.

    Апофазата

    Повърхностен мономолекулен филм от фосфолипиди, обърнат към алвеоларната кухина с хидрофобни зони.

    Функции

    1. Намаляване на повърхностното напрежение на филма от тъканна течност, покриващ алвеоларния епител, което насърчава изправянето на алвеолите и предотвратява слепването на стените им по време на дишане.
    2. Бактерицидно.
    3. Имуномодулиращо.
    4. Стимулиране на активността на алвеоларните макрофаги.
    5. Образуване на антиедематозна бариера, която предотвратява проникването на течност в лумена на алвеолите от интерстициума.

    Напишете рецензия на статията "Белодробен сърфактант"

    Бележки

    Вижте също

    Литература

    • Биков В. Л.Специална човешка хистология. - Санкт Петербург. : СОТИС, 1999. - С. 144. - ISBN 5-85503-116-0.

    Връзки

    Откъс, описващ белодробен сърфактант

    - Какво казаха, криви Кутузов, за едното око?
    - Иначе не! Съвсем криво.
    - Не... брат, той има по-големи очи от теб. Ботуши и ботуши - всичко разгледах...
    - Как може, брат ми, да ми гледа краката... бе! Мисля…
    - И другият австриец, при него, беше като намазан с тебешир. Като брашно, бяло. Аз чай, как чистят боеприпаси!
    - Какво, Федешоу!... каза ли, че като започна боят, ти си стоял по-близо? Всички казаха, че самият Бунапарт стои в Бруново.
    - Бунапарте си струва! той лъже, глупако! Какво не знае! Сега прусакът се бунтува. Следователно австриецът го умиротворява. Веднага щом сключи мир, войната ще започне с Бунапарт. Иначе, казва, Бунапарте стои в Бруново! Това показва, че е глупак. Слушайте повече.
    - Вижте, проклетите квартиранти! Петата рота, вижте, вече завива в селото, ще готвят каша, а ние все няма да стигнем до мястото.
    - Дай ми един крекер, по дяволите.
    - Даде ли ми тютюн вчера? Това е, братко. Е, ето, Бог да е с вас.
    — Поне спряха, иначе няма да ядем още пет мили.
    – Хубаво беше как германците ни подариха колички. Когато отидете, знайте: важно е!
    — А тука, братко, хората съвсем побесняха. Всичко там изглеждаше като поляк, всичко беше от руската корона; и сега, брат, той е станал напълно германец.
    – Текстописци напред! – чу се викът на капитана.
    И двайсетина души изтичаха от различни редици пред компанията. Барабанистът започна да пее и се обърна с лице към авторите на песните и, махвайки с ръка, започна провлачена войнишка песен, която започваше: „Не е ли зора, слънце изгря...“ и завършваше с думите : „Така, братя, ще има слава за нас и бащата на Каменски...“ Тази песен е създадена в Турция и сега се пее в Австрия, само с промяната, че на мястото на „бащата на Каменски“ бяха вмъкнати думите: „ Бащата на Кутузов.
    След като откъсна тези последни думи като войник и размаха ръце, сякаш хвърляше нещо на земята, барабанистът, сух и красив войник на около четиридесет години, погледна строго войниците-песенници и затвори очи. След това, като се увери, че всички погледи са приковани в него, той сякаш внимателно вдигна с две ръце някакво невидимо, скъпоценно нещо над главата си, задържа го така няколко секунди и изведнъж отчаяно го хвърли:
    О, ти, мой балдахин, мой балдахин!
    „Моят нов балдахин...“, отекнаха двайсетина гласа, а лъжикарят, въпреки тежестта на амунициите си, бързо скочи напред и тръгна назад пред компанията, движейки рамене и заплашвайки някого с лъжиците си. Войниците, размахвайки ръце в ритъма на песента, вървяха с дълги крачки, неволно удряйки краката си. Иззад компанията се чуваха звуци на колела, скърцане на пружини и тропот на коне.
    Кутузов и свитата му се връщаха в града. Главнокомандващият даде знак на хората да продължат да вървят свободно, а на лицето му и на всички лица от свитата му се изписа удоволствие при звуците на песента, при вида на танцуващия войник и войниците от компанията върви бодро и бодро. Във втория ред, от десния фланг, откъдето каретата изпреварваше ротите, неволно привличаше погледа на синеокия войник Долохов, който особено бодро и грациозно вървеше в ритъма на песента и гледаше лицата на минаващите с такова изражение, сякаш съжаляваше всички, които не отидоха в този момент с компанията. Хусарски корнет от свитата на Кутузов, имитирайки командира на полка, падна зад каретата и се приближи до Долохов.
    Хусарският корнет Жерков по едно време в Санкт Петербург принадлежеше към онова буйно общество, ръководено от Долохов. В чужбина Жерков се запознава с Долохов като войник, но не смята за необходимо да го разпознае. Сега, след разговора на Кутузов с понижения, той се обърна към него с радостта на стар приятел:
    - Скъпи приятелю, как си? - каза той под звуците на песента, съобразявайки стъпката на коня си със стъпката на ротата.
    - Аз съм като? - студено отговори Долохов, - както виждате.
    Живата песен придаваше особено значение на тона на нахално веселие, с който говореше Жерков, и нарочната студенина в отговорите на Долохов.
    Прочетете още: