Nėščiųjų galvos smegenų traumos padarinių pobūdis ir ypatumai.Patologiniai procesai, kuriuos sukelia mechaninis pažeidimas iš karto po jo panaudojimo, kompleksiškai vystosi per visą ligą iki likučio

Moterų, patyrusių galvos smegenų traumą, nėštumo ir gimdymo eigos ypatumai Nėštumo baigtis žinoma 31 iš 53 nėščiųjų po smegenų sukrėtimo ir 22 iš 36 po smegenų sumušimo. Iš 31 nėščios moters po smegenų sukrėtimo

Pacientų, patyrusių galvos smegenų traumos pasekmes, gydymas Pacientų, patyrusių galvos smegenų traumos pasekmes, gydymas turi būti kompleksinis, taikant diferencijuotą individualų požiūrį, atsižvelgiant į klinikinę traumos formą.

5 priežastis Stresas, psichinės traumos Inkstų ligos priežastis gali būti veiksniai, kurie sutrikdo nervinę ir humoralinę inkstų reguliaciją. Taigi, veikiant psichologinei traumai, pasikeitus sužadinimo ir slopinimo procesų santykiui, gali kilti problemų.

Tikėtina, kad psichiatras susidurs su dviem pagrindiniais pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, tipais. Pirmoji grupė yra maža; Tai apima pacientus, kuriems yra sunkių ir ilgalaikių psichinių komplikacijų, tokių kaip nuolatinis atminties sutrikimas. Antrajai, didesnei grupei priklauso pacientai, turintys emocinių simptomų ir nerimo; Šie simptomai yra ne tokie ryškūs ir lengvai nepastebimi, tačiau dažnai sukelia ilgalaikę negalią. (Bendrą kaukolės traumos apžvalgą žr. Brooks 1984).

ŪMINIAI PSICINIAI SUTRIKIMAI, KELDAMI DĖL TRAUMOS

Sąmonės sutrikimas stebimas po bet kokių (išskyrus lengviausius) uždarų galvos smegenų sužalojimų, o esant skvarbiems pažeidimams – rečiau. Priežastis neaiški, tačiau tikėtina, kad tai susiję su sukimosi slėgiu smegenyse. Atkūrus sąmonę dažniausiai atrandami atminties defektai. Potrauminės amnezijos laikotarpis apima laikotarpį nuo sužalojimo momento iki normalios ilgalaikės atminties atkūrimo. Potrauminės amnezijos trukmė yra glaudžiai susijusi: pirma, su neurologinėmis komplikacijomis, pvz. judėjimo sutrikimai, disfazija, nuolatinis atminties ir skaičiavimo pažeidimas; antra, su psichikos sutrikimais ir bendru intelekto sumažėjimu; trečia, su asmenybės pokyčiais po trauminio smegenų pažeidimo. Retrogradinės amnezijos laikotarpis apima laikotarpį nuo traumos iki paskutinio aiškiai prisiminto įvykio Prieš Traumos. Šis simptomas nėra patikimas rezultato prognozuotojas. Po sunkios trauminės smegenų traumos dažnai būna užsitęsusi kliedesio fazė, kartais sutrikęs elgesys, nuotaikos sutrikimai, kliedesys ir dezorientacija.

LĖTINIAI PSICINIAI SUTRIKIMAI

Lėtinės psichinės traumos pasekmės pirmiausia nulemtos smegenų pažeidimo. Kiti veiksniai taip pat vaidina svarbų vaidmenį, ypač sergančios asmenybės tipas ir aplinkos veiksniai, ypač profesija, turimos socialinės paramos lygis; Tais atvejais, kai pateikiamas reikalavimas atlyginti žalą, su bylinėjimusi susijęs jaudulys gali turėti tam tikrą įtaką.

Lishman (1968) nustatė, kad smegenų pažeidimo, atsiradusio dėl prasiskverbiančios kaukolės traumos, vieta ir mastas iš esmės lemia paciento psichinę būseną per ilgą laikotarpį – nuo ​​vienerių iki penkerių metų po traumos. Nustatyta, kad ryšys tarp intelekto sumažėjimo ir „organinių“ psichopatologinių simptomų, tokių kaip apatija, euforija, slopinimas ir sutrikęs gebėjimas logiškai mąstyti, priklauso nuo smegenų audinio pažeidimo laipsnio. Tuo pačiu metu neuroziniai simptomai nekoreliuoja su žalos laipsniu. Lishmano atlikto tyrimo duomenys rodo, kad pažinimo sutrikimas pirmiausia yra susijęs su parietalinių ir laikinųjų smegenų skilčių (ypač kairėje pusėje) pažeidimu. Afektiniai sutrikimai labiau būdingi priekinės skilties pažeidimams.

Ilgalaikis potrauminis pažinimo sutrikimas

Jei galvos traumą lydi potrauminė amnezija, trunkanti ilgiau nei 24 valandas, tai rodo nuolatinio pažinimo sutrikimo tikimybę, kurio sunkumas proporcingas galvos smegenų pažeidimo sunkumui. Esant uždaram trauminiam smegenų sužalojimui, žala dažniausiai būna visuotinė ir įvairaus sunkumo – nuo ​​akivaizdžios demencijos iki lengvų sutrikimų, atsirandančių tik intensyvios intelektinės veiklos metu. Skvarbios kaukolės sužalojimo ar kitų vietinių smegenų pažeidimų pasekmės gali būti išreikštos židininiais pažinimo funkcijų defektais, tačiau dažniausiai aptinkami kai kurie bendro pažeidimo požymiai. Ne tokie sunkūs trauminiai smegenų sužalojimai, kuriuos lydi tik trumpalaikis sąmonės netekimas, dažnai sukelia difuzinį smegenų pažeidimą, o vėliau pažeidžia kognityvinę sferą (žr.: Boll ir Barth 1983). Pagerėjimas paprastai vyksta lėtai, procesas, kuris tęsiasi mėnesius ar net metus. Pavyzdžiui, Milleris ir Sternas (1965), vidutiniškai 11 metų stebėję 100 pacientų, patyrusių sunkią trauminę smegenų traumą, nustatė, kad per šį laikotarpį įvyko reikšmingas pagerėjimas. Kai kurių pacientų būklė gana ženkliai pagerėjo, nepaisant pesimistinių specialistų prognozių, užfiksuotų praėjus trejiems metams po traumos. Šie duomenys tikriausiai atspindi lėtą sveiko smegenų audinio kompensacinių galimybių vystymąsi. Dėl demencijos, kuri neatitinka smegenų pažeidimo sunkumo, galima spėlioti apie subdurinę hematomą, normalaus slėgio hidrocefaliją arba degeneracinį procesą, kuris sutampa su sužalojimu.

Asmenybės pasikeitimas

Po sunkių trauminių smegenų sužalojimų, ypač susijusių su priekinės skilties pažeidimu, keičiasi asmenybė dažnas reiškinys. Tokiais atvejais pacientas dažnai tampa irzlus, prarandamas spontaniškumas ir motyvacija, šiek tiek grubėja elgesys, kartais susilpnėja agresyvių impulsų kontrolė. Visa tai dažnai rimtai apsunkina paciento ir jo šeimos gyvenimą, nors laikui bėgant tokie asmenybės bruožai gali pamažu suminkštėti.

Emociniai simptomai

Emociniai simptomai gali lydėti bet kokią traumą. Neaišku, ar šie simptomai po trauminio smegenų pažeidimo atsirado dėl nespecifinės reakcijos, ar jie yra specifinis smegenų pažeidimo rezultatas. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys emocinio streso išsivystymo tikimybę, yra žalos laipsnis, paciento asmenybė ir socialinės sąlygos (žr.: Brooks 1984). Taip pat gali būti svarbios bet kokios teisinės procedūros, susijusios su kompensacijos gavimu, bylinėjimusi ar procesu (žr. 12 skyrių, skyrių apie nuomos neurozę). Nedaugelis pacientų tai apibūdina kaip pagrindinius nerimo, depresijos ir dirglumo požymius, kuriuos dažnai lydi galvos skausmas, galvos svaigimas, nuovargis, prasta koncentracija ir nemiga. Lewisas (1942) studijavo ilgai neurozinės reakcijos kaukolės traumų patyrusių karių ir padarė išvadą, kad daugeliu atvejų jie stebimi „tiems, kuriems vis tiek būtų išsivystęs psichopatologinis sindromas“. Tirdamas pacientus, pateikusius pretenzijas dėl kompensacijos, Milleris (1961) nenustatė jokio atitikimo tarp trauminio smegenų pažeidimo sunkumo ir smegenų sužalojimo sunkumo. neuroziniai simptomai. Lishmanas (1968), tyrinėdamas prasiskverbiančius kaukolės sužalojimus, nerado jokio reikšmingo ryšio tarp smegenų pažeidimo laipsnio ir pagrindinių simptomų. Galima daryti išvadą, kad linkusi („pažeidžiama“) asmenybė yra pagrindinis etiologinis veiksnys, sukeliantis emocines problemas po galvos smegenų traumos (žr. Trimble 1981 – apžvalgą).

Šizofreniniai ir afektiniai sindromai

Sunku padaryti aiškias išvadas dėl į šizofreniją panašaus sindromo paplitimo tarp trauminį smegenų pažeidimą išgyvenusių asmenų. Ištyrus 3552 tokią traumą patyrusių 22–26 metų suomių karių, į šizofreniją panašių sindromų dažnis tarp jų buvo daug didesnis nei tikėtasi (Achte ir kt., 1969). Išsamioje į šizofreniją panašių sindromų, susijusių su organiniai pažeidimai centrinę nervų sistemą, Davison ir Bagley (1969) patvirtino savo kolegų suomių rezultatus ir padarė išvadą, kad išvadų negalima paaiškinti vien atsitiktinumu. Šie autoriai teigė, kad trauma kartais gali turėti tiesioginį etiologinį vaidmenį, o ne tiesiog veikti kaip provokuojantis veiksnys. Remiantis kai kuriais pranešimais (žr., pavyzdžiui, Achte ir kt., 1969), yra ryšys tarp kaukolės traumos ir paranoidinių bei afektinių psichozių, tačiau ši nuomonė nepatvirtinta įtikinamais įrodymais. Visuotinai pripažįstama, kad savižudybės rizika žymiai padidėja tarp pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, nors to priežastis neaiški.

Socialinės trauminės smegenų traumos pasekmės

Fizinės ir psichologinės galvos smegenų traumos pasekmės dažnai užkrauna didelę naštą ant paciento artimųjų pečių. Daugelis artimųjų visa tai išgyvena giliai, patiria rimtų sunkumų, kartais būna priversti kardinaliai pakeisti įprastą gyvenimo būdą. Šeimos gyvenimas ypač nukenčia, jei pacientui išsivysto asmenybės pokyčiai. Rengiant reabilitacijos planą, reikia atsižvelgti į paciento šeimos naštą ir suteikti tinkamą priežiūrą (žr. Brooks 1984; Livingston ir kt. 1985).

^ PSICINIAI SUTRIKIMAI SU SMEGENŲ TRAUMOS

Šiuo metu trauminis smegenų pažeidimas užima vieną iš pirmaujančių smegenų pažeidimo vietų ir yra labiausiai paplitęs tarp jaunų darbingo amžiaus žmonių, o sunkios formos dažnai baigiasi mirtimi ar negalia. Visa tai kartu su intensyviu pacientų skaičiaus augimu paaiškina didelę šios patologijos socialinę ir medicininę reikšmę ir jų gydymo problemą daro itin aktualiu.

Pastaruoju metu trauminis smegenų sužalojimas perkeltine prasme vadinamas pirmuoju žudiku tarp jaunesnių nei 45 metų amžiaus, pagal mirčių dalį lenkia dažniausiai pasitaikančias (širdies ir kraujagyslių bei onkologines) ligas (J.D. Miller, 1992; V.V. Yartsevas). ir kt., 1995; V. P. Nepomnyashchikh ir kt., 1998).

Dėl greitėjančio gyvenimo tempo vis aktualesnė tampa galvos smegenų traumų apskritai ir su jais susijusių psichikos sutrikimų problema. Dažniausia šios grupės sutrikimų priežastis – galvos smegenų morfologinis struktūrinis pažeidimas dėl trauminio smegenų pažeidimo.

Teismo psichiatrijoje trauminio smegenų sužalojimo pasekmės per pastaruosius dešimtmečius buvo dažniausia psichinė patologija (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belovas, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994; I M. 1 Park999, ir kt.), kurį nulemia tiek urbanizacijos reiškiniai (T. A. Dobrokhotova, 1994; M. M. Aksenov, V. Ya. Semke, 1995), tiek asmenų, turinčių kriminalinę istoriją, viktimizacijos (V. P. Belovas ir kt., 1979-1987; V.E. Filinskaya, 1982; N.E. Polishchuk, A.P. Romodanov, 1999 ir kt.), tam tikro ryšio tarp psichikos sutrikimų pobūdžio ir jiems būdingo elgesio, įskaitant

^ 207 16 skyrius. Sutrikimai dėl smegenų traumos

tarp jų ir nelegalios (T. N. Gordova, 1971; V. V. Vondysh-Bubko ir kt., 1996, 1999; M. R. Berezhnoy, 1997 ir kt.).

Pagal paplitimą psichikos sutrikimai, susiję su trauminiais smegenų sužalojimais, užima antrą vietą po sutrikimų, susijusių su alkoholizmu (F.I. Ivanov, 1971).

Psichiniai sutrikimai, tiesiogiai sukeltos trauminio smegenų pažeidimo, formuojasi etapais, kuriems būdingas psichikos sindromų polimorfizmas ir, kaip taisyklė, jų regresinis vystymasis.

Yra uždarų ir atvirų galvos smegenų sužalojimų. Pastarieji sudaro mažiau nei 10% visų smegenų traumų.

Uždaryti sužalojimai apima smegenų sukrėtimą (sottotio cerebri) ir mėlynė (soptusio cerebr) smegenys

Atviros galvos traumos gali būti prasiskverbiančios arba neprasiskverbiančios. Prasiskverbiantys sužalojimai (su smegenų medžiagos pažeidimu) dažniausiai stebimi sužalojant kaukolę.

Ankstyvas galvos smegenų traumos, įskaitant psichopatologinį (psichotinį), požymių nustatymas turi didelę reikšmę reanimacijos, neurochirurgijos pasiekimams ir padeda atlikti tobulesnę diagnostiką bei tikslingiau gydyti šia patologija sergančius pacientus, taip pat palengvina jų ekspertizės, įskaitant teismo psichiatrijos, klausimų sprendimas.

Išskiriamos keturios psichikos sutrikimų vystymosi stadijos (laikotarpiai) po galvos smegenų traumos: pradinis, ūminis, sveikstantis ir ilgalaikės pasekmės.

^ Klinikinės psichikos sutrikimų apraiškos trauminių smegenų sužalojimų metu (pradiniais ir ūminiais laikotarpiais)

Pradinis laikotarpis. Iš karto po traumos daugeliu atvejų (iki 95%) paciento sąmonė išsijungia, tada stebimas sąmonės lygio svyravimų periodas nuo gili koma iki nedidelio stuporo laipsnio – nutirpimas.

^ Ūminis laikotarpis.Šiam laikotarpiui būdingas sąmonės atstatymas ir kitų smegenų sutrikimų išnykimas. Tipiškas ūminio periodo sindromas yra astenija su ryškiais adinaminiais, autonominiais ir vestibuliariniais sutrikimais. Sergant lengvesnėmis astenijos formomis, pacientai skundžiasi somatiniais skundais, fonine nuotaika

^ 208 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

sumažėja, pacientai būna irzlūs, jautrūs, silpnaširdžiai. Dažnai stebima amnezija, ypač retrogradinė, kai atminties sutrikimas, priklausomai nuo sužalojimo sunkumo, gali tęstis ne tik iki traumos momento, bet ir iki jo buvusio laikotarpio, trunkančio nuo kelių dienų iki kelių mėnesių ir net. metų. Tarp neurologinių sutrikimų su sumušimais galima pastebėti motorinius sutrikimus paralyžiaus forma, parezę, jautrumo pokyčius hipestezijos ir anestezijos forma, o su kaukolės pagrindo kaulų lūžiais, paralyžius. atsiranda veido nervas.

KAM sunkios komplikacijos trauminiai smegenų pažeidimai apima intrakranijinius kraujavimus, kurių pasekmė yra smegenų suspaudimas smegenų ir vietiniai simptomai: Simptomų dinamika skiriasi tuo, kad išnykus pradinio periodo simptomams, po kelių valandų ar dienų būklė vėl pablogėja: atsiranda aštrus, stiprėjantis galvos skausmas, lokalizuotas tam tikroje srityje. Vystosi letargija ir priblokšta sąmonė. Atsiranda tipiška simptomų triada: arterinė ir alkoholinė hipertenzija bei bradikardija. Nustatomas akių dugno perkrovimas. Gali pasireikšti Jacksono tipo traukuliai, paralyžius, parezė ir afaziniai sutrikimai.

Psichikos sutrikimai, panašūs į aprašytuosius, gali būti stebimi su intrakranijiniai kraujavimai dėl galvos smegenų kraujagyslių riebalinės embolijos dėl trauminio smegenų sužalojimo komplikacijų su kaulų lūžiais.

Ūminio uždaro galvos smegenų pažeidimo periodo trukmė svyruoja nuo vienos dienos iki dviejų mėnesių ar daugiau. Atsižvelgiant į galvos smegenų traumos sunkumą, šiuo laikotarpiu psichikos sutrikimai skirstomi į lengvus, vidutinio sunkumo ir sunkius. Esant silpnam laipsniui, sąmonė išsijungia sekundėms (minutėms), išsijungiančios sąmonės gali nebūti arba jos gali būti vieta lengva panaikinimo laipsnis.

Ūminiu laikotarpiu pacientai nesiskundžia arba nurodo individualius galvos smegenų simptomus: galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas. Esant vidutinio sunkumo trauminiam smegenų sužalojimui, sąmonė išjungiama nuo kelių minučių iki kelių valandų, po to nuo 1 valandos iki 1–2 dienų atsiranda sąmonės netekimas, vėliau - anteroretrogradinė amnezija. Pacientams, be galvos skausmo, galvos svaigimas

^ 209 16 skyrius. Sutrikimai dėl smegenų traumos

išreikšta astenija su mnestiniais-protiniais sutrikimais ir adinamijos simptomais. Esant sunkiam trauminiam smegenų sužalojimui, stebimas iki kelių dienų trunkantis stuporas arba koma. Būdinga retro, anterogradinė ir fiksacinė amnezija.

Pastebimi psichoorganinio sindromo reiškiniai, kuriems būdingas bendras psichikos bejėgiškumas su pablogėjusia atmintimi, intelektu, valios ir afektinio nestabilumo susilpnėjimu, darbingumo ir kitų adaptacinių gebėjimų sumažėjimu.

Dauguma autorių netapatina psichoorganinio sindromo su demencija. Labiausiai pagrįstas požiūris šiuo klausimu yra U. Kirsten, kuris nustatė ir apibūdino psichoorganinio sindromo (pseudoneurasteninio - nesant objektyviai nustatytų demencijos požymių, organinių asmenybės pokyčių - pažinimo sutrikimų su kognityviniais sutrikimais) vystymosi stadijas. mąstymo kruopštumas, fiksuojant smulkmenas, afektinis šlapimo nelaikymas ir galiausiai demencija).

Priklausomai nuo tam tikro sutrikimų spektro dominavimo, yra įvairių klinikinių psichoorganinio sindromo variantų: asteninis, sprogstamasis, euforinis, apatiškas.

Psichoorganinis sindromas yra pagrindinis asmenybės sutrikimas po trauminio smegenų pažeidimo.

Ūminiu periodu (dažniausiai pirmosiomis dienomis arba 1-2 savaites, rečiau po mėnesio) gali išsivystyti ūminės psichozės, dažniausiai prieblandos, kliedesio ar oneirinio tipo sąmonės aptemimo forma. Kartais pastebimas Korsakovo sindromas, kurio metu išreiškiama fiksacija ir retrogradinė amnezija, o kiek mažesniu mastu – anterogradinė amnezija ir konfabuliacija; apalinis sindromas, pasireiškiantis potrauminės katatonijos paveikslu, kuriame yra psichikos ir neurologinių sutrikimų, atsiradusių dėl žievės veiklos sustabdymo, derinys - dekortikacija. Taip pat pastebimas akinetinis mutizmas, kai judėjimo nebuvimas derinamas su kalbos nebuvimu. Rečiau pasitaiko afektinės (su pablogėjusia nuotaika, arčiau disforijos) ir kliedesinės psichozės (su sensoriniais kliedesiais, verbalinėmis haliucinacijomis). Esant smegenų sumušimams, gali išsivystyti epilepsijos simptomai.

^ 210 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

priepuolių, kurie, dažnėjant, kartais sukelia epilepsinės būklės išsivystymą.

Sprogimo bangos sužalojimas – ypatingas smegenų sužalojimo tipas – gali būti lydimas smegenų sukrėtimo ir sumušimo bei smegenų kraujotakos sutrikimo. Tokiu atveju sąmonė netenkama staiga, iki garsinio sprogimo suvokimo. Išjungtos sąmonės periodo trukmė – nuo ​​kelių minučių iki 5-6 valandų; Šiuo laikotarpiu pacientas atrodo kaip nužudytas žmogus. Šių pacientų elgesys smarkiai skiriasi nuo sužeistųjų. Pacientai, kuriuos sužaloja sprogimo banga, yra mieguisti, neaktyvūs ir abejingi. Stebimi surdomutizmo (kurčnebylumo) reiškiniai.

Esant atviriems galvos smegenų pažeidimams, pradinio ir ūmaus laikotarpių simptomai nesiskiria nuo panašios apraiškos su uždarais kaukolės smegenų sužalojimais.

Ūminiu laikotarpiu pastebimas posmegenų sindromas. Jai būdinga tai, kad per keturias savaites po trauminio galvos smegenų pažeidimo atsiranda sąmonės netekimas, galvos skausmai ir senestopatijos, astenija, afektiniai sutrikimai, dėmesio (sunku susikaupti) ir atmintis, miego sutrikimai, sumažėjusi tolerancija alkoholiui, fiksacija aukščiau išvardyti simptomai su prochondrine arba pervertinta transformacija.

Trauminio smegenų pažeidimo ilgalaikių pasekmių laikotarpis. Psichopatologiniai sindromai vėlyvas laikotarpis Trauminiai smegenų sužalojimai susidaro nuo kelių mėnesių iki metų po traumos ir visiškai nevyksta atvirkštine forma.

Jie pasireiškia įvairiomis asteninių, psichopatinių, paroksizminių sindromų formomis, afektinėmis, haliucinacinėmis-kliedesinėmis ir paranoidinėmis psichozėmis, taip pat demencijos būsenomis.

^ Trauminė astenija (cerebrastija) šiai stadijai labai būdinga. Astenija vadinama ilgalaikiu trauminio smegenų pažeidimo pasekmių laikotarpio sutrikimu. Tarp klinikinės apraiškosŠio laikotarpio astenijoje vyrauja dirglumas ir išsekimas, pacientai greitai pavargsta, skundžiasi galvos skausmais, svaiguliu. Jie blogai toleruoja šilumą ir neperneša, jiems sunku pereiti nuo vienos veiklos rūšies prie kitos.

^ 211 16 skyrius. Sutrikimai dėl smegenų sužalojimo

Trauminė encefalopatija apima isterinius sutrikimus, sprogstamumą, laikinus intelekto-mnestikos sutrikimus.

Paroksizminiam sindromui būdingi dideli traukulių priepuoliai, dažnai nepertraukiami, atsirandantys po atvirų ir sunkių trauminių smegenų sužalojimų. Kiti paroksizmų tipai pastebimi daug dažniau: absanso priepuoliai, petit mal traukuliai, kraujagysliniai-vegetaciniai traukuliai, disforija.

Dažnai stebimos senestopatijos. Iškart po traukulių priepuolių atsiranda prieblandos apsvaigimas.

Asteninių, psichopatinių, paroksizminių sindromų vystymasis, kaip taisyklė, turi regresuojančią eigą, kurios tempas dažniausiai yra lėtas, o aprašyti simptomai stebimi metus ir dešimtmečius.

Ilgainiui stebimos trauminės psichozės, kurias dažniausiai išprovokuoja pasikartojantis trauminis galvos smegenų pažeidimas, intoksikacija, infekcija, psichinės traumos. Yra afektinės ir haliucinacinės-kliedesinės psichozės.

Afektinės psichozės pasireiškia periodinėmis ir vienkartinėmis (rečiau) depresijos ar manijos būsenomis ir, kaip taisyklė, yra lengvo ar vidutinio sunkumo galvos smegenų traumos pasekmė. Depresinis sindromas pasireiškia pablogėjusia nuotaika, liūdesiu su hipochondriniais ir dieforiniais simptomais. Sergant manija, nuotaikos pakilimas derinamas su sprogstamumu, emociniais protrūkiais ir polinkiu į ginčytiną elgesį. Aptinkami neišreikšto psichoorganinio sindromo požymiai. Pirmųjų priepuolių metu dažnai pastebimas sąmonės aptemimas.

Vystosi afektinės psichozės skirtingi terminai po galvos smegenų traumos, bet dažniau po 10-20 m.

Psichozė dažniausiai atsiranda staiga po egzogeninių reiškinių (nežymių galvos traumų, lengvų infekcijų ir kt.). Simptomai vystosi ūmiai. Psichikos sutrikimai derinami su diencefaliniais sutrikimais. Psichozė dažniausiai trunka iki 3-4 mėnesių, priepuolių eiga regresyvi.

Haliucinacinės-kliedesinės psichozės stebimos esant sunkiems ir vidutinio sunkumo trauminiams smegenų pažeidimams. Psiozės pradžioje atsiranda sąmonės drumstis, panašus į prieblandą arba

^ 212 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

kliedesio su pagrindiniu verbalinės haliucinozės sindromu. Vėliau klinikoje vyrauja afektiniai-kliedesiniai sutrikimai. Delyras visada paženklintas išgyvenimų konkretumo. Trauminės psichozės pasireiškia kliedesiniu (pervertintu) pavydu ir polinkiais bylinėtis. Astenija yra silpnai išreikšta.

Trauminė demencija yra gana reta ilgalaikių trauminio smegenų sužalojimo pasekmių laikotarpio apraiška. Dažniau išsivysto po atvirų galvos traumų ir sunkių smegenų sumušimų su kaukolės pagrindo lūžiu. Demencija vystosi pagal dismnezinį tipą. Klinikinis vaizdas apima mieguistumą, spontaniškumą, silpnumą ar euforiją, kurią nutraukia trumpi dirginimo priepuoliai.

Su trauminiais smegenų sužalojimais vyresnio amžiaus žmonėms sąmonės netekimas dažnai stebimas net ir lengvais smegenų sukrėtimo atvejais. Ūminiu laikotarpiu dažniausiai pastebimas galvos svaigimas. Po traumos ryškūs atminties sutrikimai.

^ Etiologija, patogenezė ir patomorfologiniai pokyčiai

Sutrikimai, atsirandantys dėl trauminio smegenų sužalojimo, įskaitant psichikos, priklauso tiek nuo jo sunkumo, lokalizacijos, tiek nuo daugelio kitų būklių - tuo pačiu metu pažeistų kitų organų, bendro kraujo netekimo, infekcijų priemaišų, gretutinės intoksikacijos ir kitų veiksnių, kurie suteikia klinikai simptomų įvairovę ir paaiškina psichikos sutrikimų polimorfizmą.

Psichozė ūminiu galvos smegenų traumos laikotarpiu yra susijusi su smegenų hipoksija ir ūminiais hemodinamikos sutrikimais.

Trauminės psichozės pasireiškimui, vystymuisi ir eigai būtina smegenų edema, atsirandanti dėl padidėjusio kapiliarų pralaidumo.

Tiek uždarų, tiek atvirų trauminių smegenų sužalojimų atveju ūminiu periodu pasireiškia bendri smegenų simptomai. At atviri sužalojimai vėliau klinikinis vaizdas priklauso ir nuo paties smegenų pažeidimo, ir nuo vystymosi infekcinis procesas, dažniau pūlingas meningoencefalitas.

Patomorfologiniai psichozės pokyčiai ūminiu galvos smegenų traumos laikotarpiu pasireiškia galvos edema

^ 213 16 skyrius. Sutrikimai dėl smegenų traumos

smegenys ir kraujavimas. Trauminio smegenų pažeidimo ilgalaikių pasekmių patomorfologinis substratas yra encefalopatija.

^ Gydymas, profilaktika

Smegenų traumų gydymas turi būti visapusiškas ir griežtai diferencijuotas, atsižvelgiant į būklę po traumos, pobūdį, atokumo laiką, psichopatologinius simptomus, neurologinius ir somatinius sutrikimus.

Pradiniame ir ūminiame trauminio smegenų pažeidimo laikotarpiais būtina atlikti aktyvias gaivinimo priemones, skirtas sumažinti smegenų edemą, palengvinti paciento susijaudinimą ir pašalinti kitas psichozės apraiškas. Atliekama dehidratacijos terapija, naudojami trankviliantai.

Gydant psichozes ilgalaikių trauminių smegenų sužalojimų pasekmių laikotarpiu, be dehidratacijos ir atkuriamojo gydymo, atsižvelgiant į pagrindinį psichopatologinį sindromą, skiriami antipsichoziniai vaistai.

Psichikos sutrikimų prevencija – tai teisingas pacientų gydymas nuo trauminio galvos smegenų pažeidimo momento: hospitalizavimas, griežtas lovos režimas, aktyvus stebėjimas, dehidratacijos terapija, žymiai padidėjus intrakranijiniam spaudimui – stuburo punkcija, atsiradus pirmiesiems psichozės simptomams – trankviliantų, antipsichozinių vaistų vartojimas .

Pacientams, turintiems ilgalaikių galvos smegenų traumų pasekmių, būtina: laikytis darbo ir poilsio grafiko, pašalinti psichinę ir fizinę įtampą, 1-2 kartus per metus atlikti dehidratacijos terapijos kursą, atkuriamąjį gydymą, prevenciją ir šalinimą. dekompensuojantys intoksikacijos ir dažnų ligų veiksniai. Būtina atlikti įvairiausias reabilitacijos priemones: psichoterapiją, tinkamų sąlygų namuose ir darbe sukūrimą. Svarbu tinkamai įdarbinti riboto darbingumo asmenis.

^

Trauminio pažeidimo su psichopatologinėmis smegenų apraiškomis teismo psichiatrinė ekspertizė

^ 214 III skyrius. Tam tikros smegenų psichikos ligų formos

yra dviprasmiškas ir priklauso nuo psichopatologinių simptomų sunkumo.

Didžioji dauguma asmenų, patyrusių galvos smegenų traumos pasekmes, gali suvokti savo veiksmų (neveikimo) tikrąjį pobūdį ir socialinį pavojingumą bei juos valdyti, o tai yra lemiama sprendžiant jų sveiko proto klausimą neteisėtų veiksmų atžvilgiu. padarytus veiksmus.

KAM didelė grupė Prie sveiko proto pripažinti asmenys, turintys cerebrasteninį ir psichopatinį sindromą, su retais epilepsijos pasireiškimais be ryškių psichoorganinių sutrikimų.

Esant psichozinėms apraiškoms (sumišimui, kliedesiui, afektinėms psichozėms, haliucinacinėms-kliedesinėms psichozėms), taip pat sunkiai trauminei demencijai, teismo psichiatrijos ekspertizės metu pacientai paprastai pripažįstami bepročiais. Dėl gilaus psichikos veiklos netvarkingumo jie negali suvokti savo padarytų neteisėtų veiksmų tikrojo pobūdžio ir socialinio pavojingumo. Tokie pacientai teismo sprendimu siunčiami priverstiniam gydymui į psichiatrijos ligonines.

Reikėtų nepamiršti, kad asmenų, patyrusių galvos smegenų traumą visose ligos stadijose, psichinei būklei būdingas nestabilumas ir dekompensacijos bei psichogeninių sutrikimų būklių atsiradimo lengvumas.

Kai dekompensacijos struktūroje pažymima, kad dažnai būna ryškūs psichopatiniai ir afektiniai (be disforijos) sutrikimai kartu su pakankama kritika vertinant asmenybę ir savo veiksmus, galimas sveiko proto sprendimas.

Jei dekompensacija įgauna psichozinės būsenos pobūdį su žiauriu sprogstamumu, melancholiškai piktu disforiniu afektu, lydimu fragmentiškų kliedesių ir sąmonės sutrikimo, tai asmenys, kurie tokiu laikotarpiu padarė neteisėtus veiksmus (ir dažnai daro sunkius agresyvius veiksmus) yra pripažinti bepročiais ir siunčiami į psichiatrijos ligonines priverstiniam gydymui.

Panašios dekompensacijos būsenos gali išsivystyti ir po sulaikymo teismo medicinos tyrimo situacijoje. Šiais atvejais, vadovaujantis 2008 m. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 81 str., asmenys, kurie po

^ 215 16 skyrius. Sutrikimai dėl smegenų traumų

Padarius nusikaltimą atsiranda psichikos sutrikimas, jie atleidžiami nuo bausmės ir siunčiami priverstiniam gydymui į psichiatrijos ligoninę, kol pasveiks iš skausmingos būsenos, po to jiems gali būti taikoma baudžiamoji atsakomybė ir bausmė.

Panašus sprendimas gali būti priimtas ir dėl pataisos darbų kolonijoje bausmę atliekančių nuteistųjų. Jie yra. gydytojų komisijos sprendimu siunčiami gydytis į psichiatrijos ligonines laisvės atėmimo vietose iki pasveikimo ir pasveikimo iš skausmingos būsenos, po to gali toliau atlikti bausmę.

Naujos medicinos technologijos (kompiuterinė tomografija, branduolinis magnetinis rezonansas), taikant šiuolaikinius neurofiziologinius metodus (echo ir elektroencefalografija), iš esmės išplėtė patologinio substrato atpažinimo galimybes (V.B. Belov, 1987) centrinėje nervų sistemoje. Šią situaciją galima pritaikyti ir nagrinėjant sudėtingus atvejus be aiškių klinikinių smegenų pažeidimo požymių, o tai teismo psichiatrijoje prisideda prie objektyvios jų diagnozės nustatymo (B.V. Šostakova, 1997).

Visų pirma, esant trauminiam smegenų pažeidimui, yra aiškus ryšys tarp trauminio smegenų pažeidimo pasekmių sunkumo ir foninės elektroencefalografijos tipo.

Neurofiziologinio tyrimo rezultatai kartu su klinikinėmis diagnozėmis gali būti specialiai integruoti į trauminio smegenų pažeidimo ekspertinio vertinimo sistemą teisinio kriterijaus lygiu (Yu. A. Razhba, 1998, 1999).

Kartais trauminio galvos smegenų sužalojimo, atsiradusio teismo medicinos tyrimo situacijoje, dekompensacija užtrunka ilgai ir progresyviai, didėjant dideliam intelekto-mnestiniam defektui ir nepalankiai prognozei, kas suteikia pagrindo ją prilyginti lėtinei psichikos ligai. Pagal str. Remiantis Rusijos Federacijos baudžiamojo proceso kodekso 443 straipsniu, pacientą teismas atleidžia nuo baudžiamosios atsakomybės ir siunčia gydytis į psichiatrijos ligoninę. Jeigu nuteistajam išsivystė sunki ir nuolatinė dekompensacija, tai pagal BK 1 str. Remiantis Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 81 straipsniu, jis gali būti anksčiau laiko atleistas nuo tolesnio bausmės atlikimo ir, atsižvelgiant į psichinės būklės ypatybes, gali būti išsiųstas priverstiniam gydymui į psichiatrijos ligoninę.

^ 216 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

ligoninėje arba perduotas sveikatos priežiūros institucijoms.

Pacientų, turinčių psichikos sutrikimų, atsiradusių dėl galvos smegenų traumų, darbingumas sprendžiamas remiantis bendraisiais klinikiniais kriterijais, atsižvelgiant į ligos vystymosi dinamiką ir prognozę. Esant demencijai ar užsitęsusiai trauminei psichozei, šie asmenys pripažįstami neveiksniais. Jų padaryti civiliniai aktai pripažįstami negaliojančiais.

^ Skyrius 17

EPILEPSIJA

Epilepsija („krentanti liga“) yra psichikos liga, pasireiškianti įvairiais traukuliais ar nekonvulsiniais priepuoliais (paroksizmais), psichozėmis ir specifiniais asmenybės pokyčiais, sunkiais atvejais kartu su demencijos išsivystymu.

PSO ekspertai epilepsiją apibrėžė kaip lėtinė ligažmogaus smegenys, kurioms būdingi pasikartojantys priepuoliai, atsirandantys dėl pernelyg didelių nervų iškrovų ir kuriuos lydi įvairūs klinikiniai ir paraklinikiniai simptomai.

Ligos pavadinimas atspindi vieną būdingiausių jos simptomų – ​​grand mal priepuolį, kuris buvo patikimai aprašytas dar ikimoksliniu medicinos laikotarpiu.

Konvulsinės ir kitos epilepsijai būdingos paroksizminės būklės atsiranda esant įvairiausiems organiniams centrinės nervų sistemos pažeidimams. Tikroji epilepsija skiriasi nuo vadinamosios simptominės epilepsijos (trauminės, infekcinės, kraujagyslinės, alkoholinės ir kitos kilmės) ir būklių su epileptiforminėmis apraiškomis. Pastarieji, būdami tik vienas iš smegenų pažeidimo simptomų, charakteristikos nenulemia ši liga ligos proceso vystymosi stereotipas.

Kaupiantis moksliniams duomenims apie tikrosios epilepsijos atsiradimą, jos apimtis palaipsniui siaurėjo. Svoris dažniau epilepsijos simptomų priežastis buvo židininiai smegenų pažeidimai: gimdymo ir pogimdyminės traumos,

^ 217 17 skyrius. Epilepsija

asfiksija, vaisiaus vystymosi anomalijos ir kt. Tačiau daugeliu atvejų epilepsijos priežastis lieka neaiški. Pagrindinis vaidmuo ligos atsiradime skiriamas padidėjusiam konvulsiniam pasirengimui, kuris atsiranda tiek dėl paveldimo polinkio, tiek dėl gyvenimo metu įgytų pokyčių. funkcinė būklė centrinė nervų sistema ir medžiagų apykaita.

Epilepsijos paplitimas tarp gyventojų yra 0,8-1,2 proc.

Nemaža dalis epilepsija sergančių pacientų yra vaikai. Paprastai pirmasis priepuolis ištinka iki 20 metų amžiaus. Naujagimiams ir kūdikiams – daugiausia bendrų priežasčių traukuliai: sunki hipoksija, genetiniai medžiagų apykaitos defektai, taip pat perinataliniai pažeidimai. Vaikystėje priepuolius daugeliu atvejų sukelia infekcinės nervų sistemos ligos. Yra gana aiškiai apibrėžtas sindromas, kai priepuoliai išsivysto tik kaip karščiavimo pasekmė – febriliniai priepuoliai. Yra žinoma, kad 19-36 vaikai iš 1000 bent kartą gyvenime yra patyrę traukulius pakilus temperatūrai. Maždaug pusėje jų reikėtų tikėtis antrojo priepuolio, o trečdalyje šios pusės galimi trys ar daugiau tokių epizodų. Polinkis į febrilinius priepuolius yra paveldimas. Maždaug 30% pacientų tokie priepuoliai nustatomi vieno iš šeimos narių anamnezėje. Būtent vaikams pasireiškia sunkios, gydymui atsparios epilepsijos formos – Lennox-Gastaut sindromas, Vakarų sindromas.

Jauniems žmonėms pagrindinė nustatyta epilepsijos sutrikimų priežastis yra trauminis galvos smegenų pažeidimas. Tokiu atveju reikėtų prisiminti apie galimybę išsivystyti priepuoliams tiek ūminiu galvos smegenų traumos laikotarpiu, tiek vėlesniu laikotarpiu.

Pastaraisiais metais visose išsivysčiusiose šalyse gerokai padaugėjo vyresnio amžiaus grupių sergamumo epilepsija. Demografiniai tyrimai mūsų šalyje ir užsienyje, atlikti per pastaruosius 20 metų, rodo, kad ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse gyvenimo trukmė gerokai pailgėjo. Dėl daugumos didžiųjų pasaulio miestų gyventojų „senėjimo“ tendencijos, ilgėjančio darbingo gyvenimo laikotarpio ir ypatingo dėmesio gyvenimo kokybei, epilepsijos problemai.

^ 218 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

Tai ypač svarbu suaugusiems ir pagyvenusiems žmonėms: epilepsijos paplitimas vyresnio amžiaus grupėse gali siekti 1,5–2 proc.

Vyresniems nei 50 metų pacientams tarp etiologiniai veiksniai epilepsija pirmiausia turėtų rodyti kraujagyslių ir degeneracines smegenų ligas. Epilepsinis sindromas išsivysto 6-10% pacientų, patyrusių išeminį insultą, dažniausiai ne ūminiu ligos periodu. Senyvų pacientų epilepsijos problema apima kritiniais klausimais gerontologija, epileptologija ir širdies ir kraujagyslių patologija. Aptariant gydymo taktiką tokiems pacientams Ypatingas dėmesys atsižvelgiama ne tiek į vaistų antiepilepsinio poveikio stiprumą, kiek į jų toleravimą, nedidelį šalutinių poveikių skaičių ir sąveikos su kitais senyvo amžiaus pacientų vartojamais vaistais nebuvimą (A. B. Gekht, 2000).

^ Klinikinės apraiškos

Epilepsijos simptomai yra sudėtingi ir įvairūs. Sutrikimus sergant šia liga galima suskirstyti į tokias dideles grupes: trumpalaikės konvulsinės arba nekonvulsinės priepuolių būsenos – paroksizmai; ūminės, užsitęsusios ir lėtinės epilepsinės psichozės; asmenybės pokyčiai – charakteriologiniai ir intelektualiniai.

^ Didysis (pirmiausia generalizuotas) priepuolis būdingiausias ir svarbiausias epilepsijai diagnozuoti. Prieš kelias valandas ar dienas gali pasireikšti nespecifiniai pirmtakai (galvos skausmas, dirglumas, miego sutrikimai ir kt.) – būsena prieš priepuolius. Esant dideliam konvulsiniam priepuoliui, yra tam tikra tvarka, skausmingų apraiškų fazė: staigus sąmonės netekimas, lydimas kūno raumenų atsipalaidavimo ir paciento kritimo, toninių traukulių fazė (apie 30 s), kloninių traukulių fazė. (1-3 min.), paskutinis priepuolio periodas - komos būsena su nejudrumu, nereagavimu į aplinką, palaipsniui pereinanti į mieguistą būseną, o vėliau dažniausiai į miegą. Kloninės fazės metu pacientas dažnai įkanda liežuvį, kartais nevalingas šlapinimasis, kartais tuštinimasis. Priepuolio trukmė paprastai yra 1-2 minutės.

^ 219 17 skyrius. Epilepsija

Kai kuriais atvejais po priepuolio atsiranda ne miegas, o apsvaigimas su dezorientacija aplinkoje, sumišimas, amnestinė afazija, oligofazija, motorinis neramumas – būsena po priepuolio. Atsiminimų apie priepuolį (amneziją) nėra, tačiau paciento atmintyje gali išlikti pati priepuolio pradžia. Tai atsitinka tais atvejais, kai prieš priepuolį atsiranda aura (lot. aura- vėjelis, pučia) - sutrikimas, kuris nėra neįprastas sergant epilepsija, pasireiškiantis likus kelioms sekundėms, kartais likus kelioms minutėms iki Bendras nuostolis sąmonė.

Yra keturi pagrindiniai auros tipai. Jutiminė aura (dažniausia) pasireiškia įvairiais pojūčiais (smeigtukai, dilgčiojimas, deginimas, tirpimas), fragmentinėmis haliucinacijomis (kibirkštys, šviesios dėmės, skambėjimas, triukšmas, riksmas, nemalonus kvapas, neįprasti skonio pojūčiai). Vegetatyvinė aura išreiškiama širdies plakimu, uždusimo jausmu, alkio, troškulio, prakaitavimo jausmu. Motorinė aura pasireiškia įvairiais monotoniškais judesiais (tupdymas, sukimasis vietoje, daužymas į liežuvį, noras bėgti), kartojimas atskirus žodžius, frazės. Psichinė aura išreiškiama baimės, siaubo afektais, kartu su sudėtingomis haliucinacijomis. Galimas derinys įvairių tipų aura, bet kiekvienas pacientas turi pastovų auros turinį. Priepuoliai, apriboti tik aura ar kita grand mal priepuolio stadija, vadinami pradiniais arba abortiniais.

Priepuolių dažnis skirtingiems pacientams yra labai skirtingas – nuo ​​pavienių priepuolių visą gyvenimą iki kelių priepuolių per dieną. Kartais įvyksta priepuolių serija – jie seka vienas po kito be visiško sąmonės aiškumo tarp jų (iki 100 ir daugiau per dieną). Ši sąlyga vadinama epilepsinė būklė, kelia grėsmę paciento gyvybei.

Į apibendrintąŠie priepuoliai taip pat apima:

^ Netipinis absanso priepuolis būdingas staigus ir labai trumpalaikis (nuo kelių sekundžių iki minutės) sąmonės netekimas, nelydimas paciento kritimo. Kartais tam tikrose raumenų grupėse atsiranda silpni konvulsiniai trūkčiojimai. Pacientai tarsi akimirką sustingsta vienoje pozicijoje ir nutyla, jų žvilgsnis tampa beprasmis ir klajojantis. Kartais pacientai atlieka stereotipinius judesius arba kelis kartus kartoja tuos pačius žodžius ar frazes; Pabudę jie tęsia nutrūkusią veiklą. Pacientai apie tai, kas atsitiko

^ 220 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

neprisimena arba žino netiesioginiais įrodymais. Trumpesnis sąmonės netekimas vadinamas paprastas nebuvimo priepuolis(Prancūzų kalba) Absepse - nebuvimas). Čia nėra konvulsinio komponento. Nebuvimo priepuolių skaičius yra nuo 1 iki 130 per dieną.

Atoniškas(akinetinis) traukuliai yra charakterizuojami staigus nuosmukis raumenų tonusas, dėl kurio pacientas staiga krenta, galimas trumpalaikis sąmonės netekimas.

^ Miokloniniai traukuliai Išreiškiami trumpalaikiu tonizuojančiu kamieno, galūnių ir kaklo raumenų grupių įtempimu.

Į dalinį tokie priepuoliai apima.

Neigiamas priepuolis prasideda tonizuojančia faze, kurios metu visas paciento kūnas pasukamas priešinga pažeidimui kryptimi, pirmiausia akių obuoliai ir galva, o paskui visas paciento kūnas, po kurio pacientas krenta. Toliau ateina kloninė priepuolio fazė, kuri nesiskiria nuo grand mal priepuolio.

^ Jacksono priepuoliai (žr. 10 skyrių) gali uždengti ranką, pėdą, vieną galūnę; kartais palaipsniui plinta iš distalinės galūnės į visą kūno pusę. Gali būti motorinių, sensorinių, sensomotorinių priepuolių.

^ Operaciniai traukuliai, sukeltas priekinės ir smilkininės skilčių operacinės srities sudirginimo, būdingi smirdantys kramtymo ir čiulpimo judesiai ir gali atsirasti esant aiškiai sąmonės fone arba būti pradine didelio traukulių priepuolio faze.

^ Nekonvulsiniai paroksizminiai priepuoliai arba psichiniai ekvivalentai, - trumpalaikiai psichikos sutrikimai, atsirandantys savarankiškai, tarsi vietoj priepuolio. Lygiai taip pat, kaip priepuoliai, lygiaverčiai atsiranda ir baigiasi staiga, yra trumpalaikiai (nors, skirtingai nei priepuoliai, gali trukti valandas ir dienas) ir paprastai būna pastovūs savo klinikine išraiška tam pačiam pacientui. Prieš psichikos ekvivalentus gali būti nespecifiniai pirmtakai, kai kuriais atvejais aura.

^ Narkoleptinis priepuolis - staigus (sekundėmis, minutėmis, kartais per kelias dešimtis minučių) nenugalimas mieguistumas, po kurio užmiega. Priepuolis ištinka bet kokiomis sąlygomis – einant, vairuojant transporto priemonę ar

^ 221 17 skyrius. Epilepsija

apie vairavimą dirbant, įskaitant gyvybei pavojingas sąlygas.

Katapleksijos priepuolis - staigus raumenų atsipalaidavimas, veikiamas netikėtų dirgiklių, tokių kaip garsas, arba stiprios emocijos (baimė, džiaugsmas, pyktis ir kt.). Traukulį gali lydėti kritimas. Sąmonė išsaugoma. Dėl kalbos motorinių raumenų atonijos priepuolio metu pacientai neatsako į klausimus.

Disforija - epilepsijos nuotaikos sutrikimai. Tai yra labiausiai paplitusi psichinių atitikmenų forma. Sergant disforija, dažniausiai stebima melancholija, nerimas, nepagrįsta baimė, kartu su pykčiu, įtarumu, įtampa ir pasirengimu destruktyviems veiksmams, dažniausiai nukreiptiems prieš kitus. Pacientai dažnai skundžiasi nenumaldomu noru nužudyti artimą žmogų arba nusižudyti. Disforiją gali lydėti nemalonūs, o kartais ir skausmingi fiziniai pojūčiai – senestopatijos: skausmas širdyje, deginimas įvairiose kūno vietose, kai kurių vidaus organų suspaudimo jausmas.

Kartais būna prislėgta nuotaika, skundžiamasi sunkumu susikaupti, nesugebėjimu suprasti kitų klausimų ir suprasti, kas vyksta. Tokie pacientai yra motoriškai slopinami.

Pakilusios nuotaikos būsenas dažniausiai lydi entuziazmas, ekstazė pasiekiantis epizodo įkarštyje. Rečiau pakili nuotaika turi Mori atspalvį arba kvailumo bruožus su klounada. Paprastai pastebimas daugiau ar mažiau ryškus dirglumas. Afektinio sutrikimo įkarštyje gali išsivystyti sąmonės drumstis, tai liudija fragmentiški paciento prisiminimai apie tai, kas nutiko.

^ Sąmonės aptemimas prieblandoje - dažniausia sąmonės sutrikimo forma sergant epilepsija, nulemta dezorientacijos vietoje, laike ir aš; lydimas neteisingo elgesio. Kai vyrauja tik šie simptomai, galime kalbėti apie paprastą prieblandos apsvaigimo formą. Ši forma dažniausiai pasireiškia ūmiai. Pacientas nesuvokia savo aplinkos ir tai neturi įtakos jo elgesiui. Pacientas gali atlikti gana sudėtingus kryptingus veiksmus, tačiau dažniau tai yra individualūs automatizuoti judesiai. Kalbos arba nėra, arba nekalbama

^ 222 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

prijungtas. Neįmanoma užmegzti pokalbio su pacientu. Sutrikimai išnyksta palaipsniui. Šio skausmingo epizodo neprisimena. Prieblandos būsena (paprasta forma) trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų. Ši forma dažniausiai pasireiškia sergant epilepsija, kai vyrauja grand mal traukuliai.

Prieblandos apsvaigimą gali lydėti kliedesiai, haliucinacijos ir pakitęs afektas. Haliucinacinės ir kliedesinės prieblandos apsvaigimo formos dažnai vystosi palaipsniui. Haliucinacinių-kliedesinių sutrikimų turinys atsispindi pacientų aplinkos suvokime, pasisakymuose ir veiksmuose. Kalbinis kontaktas su pacientais vienu ar kitu laipsniu išsaugomas. Vyrauja kliedesinės persekiojimo, asmeninės ir visuotinės mirties idėjos, erotiniai-religiniai arba ekspansyvūs kliedesiai (didybė, reformizmas, mesianizmas). Dažnesnės – regos ir uoslės, rečiau – klausos haliucinacijos. Regos haliucinacijos yra jausmingai ryškios, dažnai būna raudonos, rožinės, geltonos ir kitų spalvų; dažniausiai tai būna karas, nelaimės, žmogžudystės, kankinimai, religinės, mistinės ir erotinės vizijos. Pacientai mato juos besigrūdančią minią, į juos važiuojančias transporto priemones, griūvančius pastatus, judančias vandens mases. Tipiškos uoslės haliucinacijos yra apdegusių plunksnų, dūmų, puvinio ir šlapimo kvapas. Bauginanti kliedesių ir haliucinacijų prigimtis derinama su baimės, siaubo, pykčio, pašėlusio įniršio afektu; ekstazio būsenos yra daug rečiau paplitusios. Judėjimo sutrikimai, pasireiškiantys susijaudinimo forma, gali būti holistiniai ir nuoseklūs, lydimi didelio miklumo ir fizinės jėgos reikalaujančių veiksmų. Prieblandos apsvaigimas su produktyvumo sutrikimais trunka nuo kelių dienų iki savaitės ar ilgiau. Jį dažnai lydi kintanti sąmonė su trumpalaikiu aiškumu. Psichozės simptomai gali staiga išnykti. Kartu su visiška amnezija pacientai pirmiausia gali prisiminti, o paskui pamiršti apie savo ankstesnius sutrikimus (uždelstą amneziją). Sąmonės sutrikimo laipsnis prieblandoje gali būti labai įvairus – nuo ​​gilios tamsos iki lengvo susiaurėjimo ir lengvo stuporo.

Ypač sunku atpažinti vadinamųjų orientuotų atvejų prieblandos sąmonė, kuriam būdingas nedidelis apsvaigimo gylis, išsaugomas pacientų gebėjimas orientuotis aplinkoje -

^ 223 17 skyrius. Epilepsija

yush, artimųjų atpažinimas, psichozės simptomų (kliedesių, haliucinacijų, baimės, pykčio) nebuvimas arba trumpalaikis pasireiškimas. Tokiomis sąlygomis esantys pacientai išoriškai daro įspūdį apie žmones, kurie nėra visiškai pabudę - Jie turi netvirtą eiseną ir lėtą kalbą.

Jei prieblandos apsvaigimo paveiksle vyrauja į sceną panašios vaizdinės haliucinacijos, kurios yra susijusios ir paeiliui keičia viena kitą, tada kalbame apie kliedesinis sumišimas arba epilepsinis kliedesys; jei haliucinaciniai kliedesiniai sutrikimai turi fantastišką turinį, bet nėra visiškos amnezijos, atvejis klasifikuojamas kaip epilepsijos onoidozė. Dažnai jis palieka liekamąjį kliedesį, trumpalaikį ar užsitęsusį.

Prieblandos stuporo metu, sergant epilepsija oneiroidu, taip pat su sunkia disforija, gali pasireikšti nepilnas ar visiškas nejudrumas (epilepsinis substuporas arba stuporas). Pastarasis niekada nepasiekia gilių laipsnių, pavyzdžiui, letargija su tirpimu. Kvailos sąlygos trunka valandas, dienas, o kartais ir savaites.

Epilepsijos atveju, kai vyrauja polimorfiniai paroksizmai, dažniausiai pasireiškia haliucinacinės-kliedesinės prieblandos apsvaigimo, kliedesinio sumišimo ir oniroidinės formos. Tokiomis formomis atsirandančios kliedesių, haliucinacijų ir afekto savybės dažnai yra labai pavojingo aplinkiniams pacientų elgesio priežastis. Puldami įsivaizduojamus priešus ar gindami jų gyvybes, pacientai viską naikina, suluošina ir žudo visus savo kelyje. Prieblandos būsenos be kliedesių ir haliucinacijų apima ambulatorinį automatizmą ir somnambulizmą.

^ Ambulatorinis automatizmas (fuga, transas) nevalingas klajojimas pakitusios sąmonės būsenoje. Su juo aplinka suvokiama neaiškiai ir miglotai, tačiau pacientai į išorinius dirgiklius reaguoja įprastais automatizuotais veiksmais. Pacientai sukuria nepatogių žmonių, pasinėrusių į savo mintis, įspūdį. Trukmė -

^ 224 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

sąmonės netekimas - nuo kelių minučių iki kelių dienų ir savaičių; pastaraisiais atvejais pacientai kartais keliauja ilgai, pavyzdžiui, gali išvykti iš vieno miesto į kitą. Būklė paprastai baigiasi giliu miegu. Atsiminimų apie tai, kas įvyko, nėra.

^ Somnambulizmas (vaikščiojimas mieguistumas, vaikščiojimas per miegus) stebimas ne tik epilepsija, bet ir kitomis ligomis, pirmiausia neurozėmis, ypač vaikams ir paaugliams. Nakties miego metu išlipę iš lovos pacientai be tikslo klaidžioja po kambarį, išeina į gatvę, kartais atlieka pavojingus jų gyvybei veiksmus, pavyzdžiui, lipa ant stogų, lipa į gaisrą ir pan. Į klausimus neatsako. paklausė, neatpažįsta artimųjų, o išoriškai atrodo kiek sutrikęs. Dažniausiai po kelių minučių jie patys atsigula ir užmiega, kartais – pačioje netinkamiausioje vietoje. Jokie prisiminimai apie epizodą neišsaugomi.

Specialios sąlygos - paroksizminiai daliniai sąmonės sutrikimai. Tokiais atvejais sutrinka psichinė orientacija, laiko, erdvės ir aplinkos suvokimas; atsiranda simptomai „jau matytas“, „niekada nematytas“, kūno diagramos sutrikimai ir regos-vestibuliariniai sutrikimai. Tai lydi afektiniai sutrikimai nerimo, baimės, sumišimo ir nesugebėjimo suvokti, kas vyksta, forma, tačiau savimonė išsaugoma. Taip pat išlikę prisiminimai apie tai, kas nutiko, kritiškai žiūrima į tai, kas iškentėjo.

^ Epilepsinės psichozės paprastai atsiranda, kai nėra traukulių priepuolių. Jie gali būti ūmūs, užsitęsę ir lėtiniai, atsirandantys be sąmonės užtemimo. Kliedesinės formos turi didžiausią reikšmę teismo psichiatrijoje. Ūminis epilepsinis paranoidas gali išsivystyti disforijos fone arba po apsvaigimo būsenų be visiškos amnezijos (ypatingos būklės, epilepsijos onoidozė). Būklės, turinčios nerimą-depresinį afektą, nesusisteminti persekiojimo, apsinuodijimų ir hipochondrinių kliedesių, yra dažnesni nei paranoidų, turinčių ekspansyvius kliedesius.

Užsitęsusios ir lėtinės kliedesinės epilepsinės psichozės dažnai skiriasi tik trukme. Jų atsiradimo mechanizmas, kaip ir simptomai, yra panašūs. Jie gali išsivystyti kaip liekamoji būklė arba pasikartojančių ligų fone

^ 225 17 skyrius. Epilepsija

dažni ūmūs paranoidai, rečiau atsiranda tarsi pirmiausia. Yra paranojiškų, paranojiškų ir parafreniškų vaizdų. Kai kuriais atvejais klinikinės psichozės apraiškos yra pastovios, kitais – palaipsniui sudėtingėja. Paranoidines būsenas dažnai lydi materialinės žalos, raganavimo ir kasdienių santykių idėjos. At paranojiniai sindromaiįtakos kliedesį dažnai lydi ryškūs patologiniai pojūčiai. Parafreninėms būsenoms būdingas religinis ir mistinis kliedesys. Ūminiai paranojimai tęsiasi kelias dienas ir savaites, o užsitęsę ir lėtiniai – mėnesius ir metus.

Ekvivalentai, o ypač epilepsinės psichozės, dažniau pasireiškia tolimose ligos stadijose, kai sumažėja ar net visiškai išnyksta paroksizminiai traukulių sutrikimai. Tais retais atvejais, kai epilepsijos apraiškos apsiriboja tik ekvivalentais ar psichozėmis, kalbama apie paslėptą, užmaskuotą ar psichinę epilepsiją.

^ Asmenybės pokyčiai. Be paroksizminių-konvulsinių sutrikimų, ekvivalentų ir psichozių be apsvaigimo, epilepsijai būdingi asmenybės pokyčiai, ypač afektinės sferos sutrikimai. Atsirandantis afektas vyrauja ilgą laiką, todėl nauji įspūdžiai jo negali išstumti – vadinamasis afekto klampumas. Tai galioja ne tik neigiamos spalvos afektams, tokiems kaip dirginimas, bet ir priešingiems afektams – užuojautos, džiaugsmo jausmams. Mąstymo procesams būdingas lėtumas ir standumas – sunkus mąstymas (P. B. Gannushkin). Pacientų kalba detali, žodiška, kupina nesvarbių detalių, tuo pačiu nesugebėjimas išryškinti pagrindinio dalyko. Sunku pereiti nuo vienos idėjos prie kitos. Žodinė kompozicija prasta (oligofazija), dažnai kartojama tai, kas jau buvo pasakyta (perseveracija). Stereotipinių frazių, mažybinių žodžių ir apibrėžimų, kuriuose yra afektinis vertinimas, vartojimas yra tipiškas – „geras, nuostabus, šlykštus“. Paciento „aš“ visada lieka dėmesio centre. Pareiškimuose pirmame plane – jis pats, jo liga, kasdieniai reikalai, taip pat artimieji, apie kuriuos pacientas kalba su pagarba ir pabrėždamas jų teigiamas savybes. Epilepsija sergantys pacientai yra puikūs pedantai, ypač kasdienėse smulkmenose, „tiesos ir teisingumo šalininkai“. Jie linkę į banalius ugdomuosius mokymus, mėgsta globoti, nei

^ 226 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

Artimieji ir draugai yra labai apkrauti. Nepaisant to, kad sergantieji epilepsija savo ligą laiko sunkia ir noriai gydosi, tikėjimas pasveikti neapleidžia net ir vėlyvose ligos stadijose (epilepsinis optimizmas).

Kai kuriems pacientams šie pokyčiai derinami su padidėjęs dirglumas, išrankumas, polinkis ginčytis, pykčio priepuoliai, kuriuos dažnai lydi pavojingi ir žiaurūs veiksmai, nukreipti į kitus. Kitiems, atvirkščiai, vyrauja nedrąsumas, nedrąsumas, polinkis į save žeminti, perdėtas mandagumas, meilikavimas ir vergiškumas, pagarba ir meilus elgesys.

Šie poliniai charakterio bruožai gali egzistuoti kartu. Dažnai neįmanoma numatyti, kaip elgsis pacientas, nes „nutrūkstamas psichiniai reiškiniai jausmų ir charakterio sferoje yra išskirtinis epileptikų charakterio bruožas“ (Falret Jr., 1860). Jei nurodyti charakterio pokyčiai yra daliniai ir silpnai išreikšti, išsaugoma profesinė ir gyvenimo adaptacija, tada kalbame apie epilepsijos charakteris. Aštrūs charakterio pokyčiai, kuriuos lydi ryškūs atminties pokyčiai, pirmiausia dėl faktų, kurie neturi nieko bendra su pacientu, leidžia diagnozuoti epilepsinė koncentrinė demencija. Epilepsija sergantiems pacientams taip pat pasireiškia nespecifiniai somatoneurologiniai simptomai: kūno displastiškumas, lėtumas, nerangumas, motorinių įgūdžių nerangumas, tarimo defektai. Po traukulių išryškėja patologiniai refleksai, galimas galūnių paralyžius ir parezė, kalbos sutrikimas (afazija).

Epilepsijos eiga dažniausiai būna lėtinė. Priepuoliai dažniausiai ištinka vaikystėje ir paauglystė, rečiau liga debiutuoja po 40 metų (vadinamoji vėlyvoji epilepsija). Pirmojo priepuolio atsiradimas gyvenime kartais sutampa su provokuojančių veiksnių įtaka (galvos trauma, infekcija, psichinė trauma ir kt.).

Atskiriems pacientams ligos pasireiškimai yra skirtingi, tačiau kiekvienam pacientui būdingas santykinis epilepsijos sutrikimų pastovumas. Gali pasireikšti tik vieno tipo paroksizmai, pavyzdžiui, tik dideli arba nedideli priepuoliai, tačiau dažnai nustatoma polimorfinė epilepsijos priepuolių struktūra. Kartais liga apsiriboja tik psichikos ekvivalentais ar psichozėmis be sąmonės užtemimo (vadinamoji

^ 227 17 skyrius. Epilepsija

žinoma paslėpta arba užmaskuota epilepsija). Taip pat galima kai kurias skausmingas apraiškas transformuoti į kitas: didelius konvulsinius priepuolius - į abortinius, nedidelius priepuolius ir, atvirkščiai, ekvivalentus - į psichozes, neužtemdant sąmonės.

Ligos procesas sustoja maždaug 5-10% atvejų. Paprastai atsirandantys traukuliai ar kiti sutrikimai nesibaigia, nors gali pasireikšti ilgais intervalais (10 metų ar daugiau). Gali laikinai paūmėti skausmingi simptomai (dekompensacijos būsena), spontaniškai arba dėl išorinių veiksnių įtakos ( apsinuodijimas alkoholiu, infekcija, psichinė trauma ir kt.). Pacientams, sergantiems epilepsija, griežtai draudžiama gerti alkoholinius gėrimus.

Asmenybės pokyčių ir psichikos sutrikimų padidėjimo greitis priklauso nuo daugelio priežasčių – ligos pradžios amžiaus, jos trukmės, paroksizminių ir kitų produktyvių sutrikimų dažnumo ir pobūdžio, terapinis poveikis. Epilepsijos pradžia ankstyvoje vaikystėje sukelia vėlavimą psichinis vystymasis, savo struktūra artima oligofrenijai.

^ Diferencinė diagnostika

Tipiški grand mal traukuliai ir epilepsiniai psichikos pokyčiai visada palengvina epilepsijos diagnozę. Atskirti epilepsijos priepuolius nuo fenomenologiškai panašių epileptiforminių pasireiškimų esant simptominei epilepsijai dažnai yra labai sunku. Tokiais atvejais būtina atidžiai išstudijuoti sudėtingų klinikinių, somatoneurologinių ir laboratorinis tyrimas, taip pat ligų dinamika, nustatant įvairiems smegenų pažeidimams būdingus asmenybės pokyčius.

Teismo psichiatrijos praktikoje svarbu atskirti epilepsijos ir isterijos priepuolius ir prieblandos sutrikimai sąmonė. Isteriniai sutrikimai dažniau išsivysto reaguojant į emocinę įtaką, nėra lydimi gilaus sąmonės sutrikimo ir dažniausiai atspindi suprantamus paciento norus ar baimes, sąlygojamus realios situacijos. Isterijos priepuolių metu, kaip taisyklė, nėra sunkių mėlynių, liežuvio įkandimų ar mėlynai violetinės spalvos, būdingos epilepsijai ( populiarus vardas epilepsija -

^ 228 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

„juodoji liga“); išsaugomos vyzdžių reakcijos į šviesą ir gilūs refleksai. Traukuliai neturi reguliaraus fazių kaitos, bet yra chaotiški ir išgalvoti. Pacientų pozos yra išraiškingos, o priepuolį dažnai lydi riksmai ir verkšlenimai. Dažnai priepuolio metu pacientai reaguoja į išorinę aplinką ir susirinkusiųjų pastabas. Visas isteriškos būsenos pacientų elgesys turi teatrališkumo ir sąmoningumo atspalvį. Isterijos priepuoliai gali trukti kelias valandas, tačiau pastaraisiais metais dėl psichikos ligų patomorfozės tokių ryškių isterinių sutrikimų praktiškai nepasitaiko. Epilepsiją ir isteriją lydi įvairūs asmenybės pokyčiai.

Būtina atsižvelgti, ypač teismo ekspertizės situacijoje, epilepsijos, isterinių sutrikimų ir aiškiai apsimestinių polinkių derinio galimybę. Ekspertas turi nustatyti specifinė gravitacija kiekviena iš šių apraiškų.

Priepuolių ir ypač užsitęsusių epilepsinių psichozių su haliucinaciniais-kliedesiniais sutrikimais psichiniai atitikmenys yra panašūs į šizofrenijos simptomus. Sergant epilepsija, jie išsiskiria ryškių, juslinių regos haliucinacijų vyravimu (sergant šizofrenija dominuoja klausos apgaulės), šizofreninio tipo asmenybės pokyčių nebuvimu (autizmas, emocinis paradoksas ir kt.) ir epilepsijos degradacijos buvimu.

Epilepsijos afektiniai priepuoliai skiriasi nuo maniakinės-depresinės psichozės fazių savo pradžios ir pabaigos staigumu, afekto patvarumu, įtampa ir monotoniškumu. Sergant disforija, melancholija derinama su pykčio ir dirglios nuotaikos atspalviu, nerimo afektu ir baime. Epilepsinė euforija, skirtingai nei maniakinės būsenos, nėra lydima džiugios nuotaikos, padidėjusio dėmesio išsiblaškymo ar idėjų „šuolio“; mąstymas išlieka audringas ir sunkiai keičiasi. Ekstazės būsena dažniausiai nukreipta į save (pacientų „švelnumas“, „apšvietimas“), o manijos ligoniams malonių išgyvenimų šaltinis yra išorinis pasaulis.

Svarbūs diferencinės diagnostikos epilepsijos priepuolio požymiai yra jautrumo stoka, vyzdžių reakcijos į šviesą ir patologinių refleksų buvimas. Diferencinę diagnozę padeda nustatyti

^ 229 17 skyrius. Epilepsija

dėl epilepsijai būdingų smegenų biosrovių sutrikimų EEG „bangos piko“, aštrių ir kitų smailių formos bangų pavidalu.

Gydymas

Epilepsija – tai liga, kuriai reikalingas ilgalaikis, daugiametis (mažiausiai dvejus metus po priepuolių nutraukimo) gydymo. Ši terapija itin svarbi paciento sveikatai ir gyvenimo kokybei; jo poveikis daugeliu atvejų yra akivaizdus (E.I. Gusev ir kt.; O. Devinsky, 1996). Tarp sergančiųjų yra nemažai vaikų ir pagyvenusių žmonių, todėl svarbu vartoti nedaug šalutinio poveikio turinčius vaistus, kurie neturėtų toksinio poveikio kitiems organams ir minimaliai sąveikauja su kitais vaistais. Pacientų populiacijoje taip pat yra nemaža dalis potencialiai darbingų jaunuolių, kuriems netoksiško, labai veiksmingo vaisto vartojimas kelerius metus su galimu pasveikimu gali būti protinga alternatyva visam gyvenimui, kai vartojami pasenę vaistai.

Epilepsijos gydymo tikslas yra užkirsti kelią priepuoliams, naudojant vaistus nuo epilepsijos, kad būtų užtikrinta nuolatinė adekvati jų koncentracija kraujyje. Pacientų valdymas turi būti atliekamas pagal šiuolaikinius Tarptautinės kovos su epilepsijos lygos standartus.

Epilepsijos gydymo vaistais principai rodo.

1. Įvairių tipų priepuoliams ir epilepsijos sindromams tinkamos terapijos paskyrimas vienu iš pirmos eilės vaistų (monoterapija); Gydymas pradedamas maža doze ir palaipsniui didinama tol, kol baigiasi traukuliai arba atsiranda perdozavimo požymių. Jei poveikis nepakankamas, patikslinama diagnozė, tikrinamas vaisto vartojimo reguliarumas, ar pasiekta maksimali toleruojama dozė. Paprastai 70% pacientų tinkamai parinkta monoterapija užtikrina tinkamą traukulių kontrolę. Vartojant daugumą vaistų, būtina stebėti jų koncentraciją kraujyje.

2. Pirmos eilės vaistai nuo dalinių priepuolių – karbaazepinai ir valproatai. Apskritai, su daliniais priepuoliais

^ 230 III skirsnis. Tam tikros psichikos ligos formos

nemažai vaistų (karbamezepinai ir valproatai, fenitoinas, fenobarbitalis, lamotriginas) yra gana veiksmingi.

Pirminiams generalizuotiems priepuoliams, absansams (kartu su generalizuotais priepuoliais) ir miokloniniams traukuliams pasirinkti vaistai yra valproatas; Karbamazepinai ir fenitoinas yra kontraindikuotini esant absanso priepuoliams ir miokloniniams traukuliams. Paprastiems nebuvimo priepuoliams pasirinkti vaistai yra valproatas arba etosuksimidas. Jei šie vaistai yra nepakankamai veiksmingi arba blogai toleruojami, vartojamas lamotriginas.

3. Tik tuo atveju, jei teisingai parinkta monoterapija yra neveiksminga (po eilės bandymų monoterapijoje naudoti kelis vaistus), galima politerapija. Tokiais atvejais, jei priepuoliai tęsiasi monoterapijos metu, patartina pridėti antrą vaistą. Jei rezultatas geras, galima nutraukti pirmojo vaisto vartojimą. Ilgalaikis gydymas du vaistai skiriami tik tada, kai neįmanoma atlikti tinkamos monoterapijos. Pirmąjį papildomą vaistą (jei jis neveiksmingas) galima palaipsniui pakeisti kitu papildomu vaistu. Gydymas trimis vaistais patartinas tik tuo atveju, jei gydymas dviem tinkamais vaistais yra neveiksmingas.

4. Reikia turėti omenyje nepageidaujamą vaistų sąveiką.

Pacientams, atspariems konservatyviam gydymui, tai įmanoma chirurgija epilepsija – neurochirurginė intervencija, kurios pagrindinis tikslas – sumažinti epilepsijos sunkumą.

Epilepsijos gydymas būtinai turi apimti medicininių ir socialinių priemonių kompleksą. Šiuolaikinėje epileptologijoje vienas iš prioritetinių tikslų yra gerinti sergančiųjų epilepsija gyvenimo kokybę ir reabilitaciją (A. B. Gekht, 2000).

^ Teismo psichiatrijos ekspertizė

Epilepsijos teismo psichiatrinę reikšmę lemia reikšmingas šios ligos paplitimas tarp gyventojų (1-5 žmonės iš 1000) ir, svarbiausia, ypatingas įvairių patologinių būklių pacientų nusikaltimų (daugiausia prieš asmenį) sunkumas. , taip pat

^ 231 17 skyrius. Epilepsija

daugelio epilepsijos sutrikimų klinikinio ir ekspertinio vertinimo sunkumai.

Epilepsijos diagnozės nustatymas nelemia vienareikšmiško eksperto sprendimo. Be to, tas pats pacientas gali būti pripažintas sveiku protu dėl nusikaltimo, padaryto tarppuolių laikotarpiu, ir beprotišku dėl poelgio, padarytos priepuolio metu, tai patvirtina ir valstybės praktika. mokslo centras vardu pavadinta socialinė ir teismo psichiatrija. V. P. Serbskis.

Svarbiausias ir sunkiausias dalykas teismo psichiatrijos praktikoje yra praeinančių epilepsijos sutrikimų atpažinimas, dažnai sukeliantis socialiai pavojingus pacientų veiksmus (daugiausia prieš individą). Sunkumą pirmiausia lemia būtinybė retrospektyviai atkurti klinikinį būklės vaizdą neteisėtų veiksmų metu. Liudytojų parodymai čia vaidina svarbų vaidmenį. Svarbūs ir pirminiai kaltinamojo parodymai, duoti netrukus po nusikaltimo. Ekspertams kruopštumas ir įgūdžiai yra itin svarbūs. surinktos medžiagos atvejų, kuriuose yra paciento elgesio, jo išvaizdos, kalbos gamybos ypatybių netrukus, pažeidimo metu ir netrukus po jo.

Prieblandoje padarytos nusikalstamos veikos pasižymi daugybe požymių: staigumas, motyvo nebuvimas, tyčios nebuvimas, atsargumo priemonės ir noras paslėpti nusikaltimo pėdsakus, dažnai neįtikėtinas ir beprasmis žiaurumas, daugybinių sunkių sužalojimų padarymas aukai, betikslis žalojimas ir suskaldymas. lavono ir tt Toks nusikaltimo pobūdis savaime kelia prielaidą, kad prieblandoje yra apsvaigimas. Papildomi duomenys apie priepuolio atsiradimą per laikotarpį, artimą nusikaltimui, staigų būklės pasikeitimą, „keistą“ paciento išvaizdą (išsiblaškęs žvilgsnis, lėtumas judesiuose ar nemotyvuotas susijaudinimas), gilų miegą po nusikaltimo - pacientas kartais užmiega šalia aukos, o tokių būklių buvimas praeityje daro prieblandos apsvaigimo diagnozę gana įtikinamą.

Kartu būtina prisiminti įvairių variantų prieblandos būsenos, įskaitant tokias, kurių sąmonė pakinta nedideliu gyliu, kai pacientų gebėjimas grubiai orientuotis ir paviršutiniškai kontaktuoti su kitais žmonėmis, ir

^ 232 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

Taip pat apie galimybę psichogeniškai nuspalvinti skausmingus (haliucinacinius-kliedesius) išgyvenimus. Kartais prieblandoje esantys pacientai demonstruoja agresiją prieš žmones, su kuriais anksčiau konfliktavo. Kai sąmonės pokytis mirga, kai kurie tam tikro nušvitimo laikotarpiai gali pastebėti paciento elgesio nelygumus, o kiti – ne.

Tokiais atvejais reikia ypač atidžiai išnagrinėti visas bylos aplinkybes, kad nebūtų padaryta klaidinga išvada apie sveiką protą. Kai kurie paviršutiniški ženklai gali sudaryti klaidingą įspūdį apie pakankamą subjekto orientaciją, jo veiksmų kryptingumą ir situacijos supratimą.

Amnezija teismo psichiatrinės ekspertizės metu yra tik papildomas kriterijus, į kurį atsižvelgiama lyginant su kitais duomenimis, nes dažnai tiriamieji gynybiniais tikslais naudoja užuominą apie savo veiksmų pamiršimą. Tačiau būtina turėti omenyje uždelstos (uždelstos) amnezijos galimybę. Tokiais atvejais per pirmąsias apklausas tiriamasis praneša apie savo buvusius skausmingus sutrikimus, o vėliau neprisimena ne tik apie juos, bet kartais net apie pačius tardymus. Taip pat gali būti, kad vėliau bus prisiminti skausmingi sutrikimai, priešingai nei iškart po nusikaltimo, kai buvo pastebėta visiška amnezija; tai susiję su lėtu paciento būklės gerėjimu, ypač su laipsnišku visišku sąmonės išvalymu. Ši aplinkybė nerodo skausmingos būsenos nusikaltimo padarymo metu. Kalbant apie veiksmus, padarytus sąmonės apsvaigimo prieblandoje, pacientai yra pamišę.

Tiriamasis Sh., 35 metų, darbininkas, kaltinamas nužudęs savo uošvę ir uošvį bei sukėlęs kūno sužalojimą savo žmonai.

Iš medicinos istorija: Nuo 11 metų Sh kenčia nuo didelių traukulių priepuolių, kurie kartojasi kas mėnesį, kartais kelis kartus per dieną. Likus 4 metams iki nusikaltimo, Š. buvo paguldytas į psichiatrijos ligoninę dėl nenormalaus elgesio po traukulių: be tikslo bėgiojo, bandė lytiškai santykiauti su karve, sakė, kad maistas buvo apsinuodijęs, kolūkio valdyba susirinko apsinuodyti. jis užlipo ant stogo ir sušuko: „Gelbėk!

Gydytojai šias sąlygas vertino kaip prieblandą. Pastaruosius 2 metus Sh piktnaudžiavo alkoholiu; tapo daugiau

^ 233 17 skyrius. Epilepsija

irzlus, susijaudinęs. Neblaivus buvo ypač išrankus ir įkyrus, todėl artimieji jį dažnai surišdavo. Vėliau savo elgesio neprisimenau.

Nusikaltimo dieną, apie 9 val., išgėrė 200 g vyno ir dirbo po namus. 14 valandą vakarienės metu jis išgėrė dar 100 g vyno, kurį laiką ramiai kalbėjosi, paskui staiga pasidarė niūrus ir ėmė ieškoti priekaištų žmonai. Po to, kai anyta pastebėjo apie jo girtumą, jis metė į ją lėkštę, ėmė keikti ir suplėšė žmonos suknelę. Artimieji jį surišo ir paguldė į vasaros virtuvę. Jis nusiramino ir užmigo. Apie 17 valandą Š. savarankiškai atrišo jį įpainiojusias virves ir peiliu perpjovė plunksninę lovą bei pagalvę. Netrukus į virtuvę įėjo žmona. Staiga Sh. tylėdamas du kartus dūrė jai į nugarą bei kaklą ir išbėgo paskui ją iš virtuvės. Gatvėje jis pribėgo prie uošvės, kelis kartus smogė peiliu ir ji nukrito. Sh. taip pat siūbavo peiliu į savo kaimyną, kuris pribėgo prie jo.

Į kreipimąsi į jį ir bandymą jį nuraminti Š. „Jis atrodė baisu“. Kaimynas sugebėjo iš jo atimti peilį. Tada namo parbėgo Š., vasaros virtuvėje griebė dar vieną peilį ir greitai nuėjo į kaimyninį namą. Čia jis paklausė, kur jo žmona, ir vėl išbėgo į lauką. Ten jis pribėgo prie sužeistos ant žemės gulinčios uošvės ir, nepaisydamas jos prašymų jos nežudyti, dar kelis kartus smogė peiliu. Netoliese atsidūręs uošvis taip pat kelis kartus buvo smogtas peiliu į krūtinę ir pilvą, o pargriuvus apvertė veidu į viršų ir perpjovė kaklą. Tada, atsisėdęs ant lavono, jis toliau smogė jam. Nuo žuvusio vyro vos atitrūko Š., o peilis buvo paimtas. Š., grįžęs į savo kiemą, atsigulė veidu į šiukšlių krūvą ir užmigo. Praėjus 50 minučių po apylinkės inspektoriaus atvykimo buvo pažadintas Š. Jis pašoko ir puolė prie inspektoriaus. Š. žvilgsnis klaidžiojo, jis buvo pririštas. Pakeliui į policijos komisariatą Š. Policijos komisariate jis „atrodė pašėlusiai ir nustebęs“ ir nesuprato, kur yra. Paklaustas jis atsakė: „Nieko nežinau“. Neprisiminiau, kas atsitiko.

Susijaudinimo atsiradimas Š. praėjus kuriam laikui po alkoholio išgėrimo ir dėl išorinės priežasties (nemaloni pastaba), psichogeninių sosentų dalyvavimas (agresijos kryptis daugiausia nukreipta prieš „nusikaltėlius“ antroje susijaudinimo stadijoje - po miegas) apsunkina jo psichinės būklės įvertinimą. Tačiau šie taškai neprieštarauja prieblandos apsvaigimo, kurį sukelia alkoholio vartojimas, su orientacijos ir situacijos supratimo pažeidimu, automatizuoti veiksmai su beprasmiška žiauria agresija, paveikslui. pagal-

^ 234 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

kitas gilus miegas, kuris užleido vietą stuporui, amnezija už tai, ką jis padarė, taip pat patvirtina prieblandinį sąmonės apsvaigimą Ts].

Išvada: Epilepsija serga Sh. Neteisėti veiksmai buvo atlikti prieblandos apsvaigimo būsenoje; beprotiškas.

Nusikaltimai, padaryti esant disforijai, yra retesni. Norint atpažinti disforiją, svarbi objektyvi informacija apie be motyvus, staigius nuotaikos pokyčius ir panašias sąlygas anksčiau. Kartais pacientai patys sukuria sunkumų kvalifikuodami savo buvusius skausmingas pokytis, nes „blogos“ nuotaikos atsiradimą jie stengiasi paaiškinti kažkokia išorine priežastimi. Teismo psichiatrijos vertinimas priklauso nuo disforijos gylio. Kliedesių išgyvenimų ir sąmonės sutrikimų įtraukimas disforijos įkarštyje verčia tokius ligonius pripažinti bepročiais.

Socialiai pavojingi veiksmai, nors ir daug rečiau, galimi nedidelių priepuolių, taip pat kitų trumpalaikių epilepsijos sutrikimų (absanso priepuolių, ambulatorinių automatizmų ir kt.) metu. Teismo psichiatrijos praktikoje dažniausiai tai būna transporto nelaimingi atsitikimai (pagrobimai), padegimai, ekshibicionizmo aktai (lyties organų apnuoginimas kitų asmenų akivaizdoje ar viešose vietose) ir kt. Tokiais atvejais pacientai pripažįstami bepročiais.

Subjektas I., 30 metų, taksi vairuotojas, kaltinamas partrenkęs du pėsčiuosius.

Iš medicinos istorija: Prieš 2 metus naktinio miego metu sporadiškai prasidėjo grand mal traukuliai, kurie nebuvo gydomi. Naktį prieš nusikaltimą buvo pilnas priepuolis, lydimas liežuvio įkandimo. Ryte I. pradėjo dirbti. 15 minučių išvažiavęs pažįstamu greitkeliu nesudėtingoje situacijoje, be kliūčių kelyje, išvažiavo į gatvės vidurį ir, važiuodamas vidurio linija pastoviu 50-60 km/h greičiu, nestabdydamas, jis partrenkė pilietį, kuris, pasak liudininkų, galėjo lengvai apeiti. Taip pat važiavęs tiesia linija dar 400 m ir toliau judėdamas degant raudonam šviesoforo signalui, I. pėsčiųjų perėjoje partrenkė antrą moterį, po kurios toliau tuo pačiu greičiu judėjo šalia vidurio linijos. I. sankryžoje vos neatsitrenkė į troleibusą, kurio vairuotojas buvo priverstas staigiai stabdyti.

Netrukus I. sustabdė automobilį prie kelių policijos inspektoriaus ženklo. Išlipęs iš automobilio jis, pasak liudininkų, atrodė kažkaip keistai ir

^ 235 17 skyrius. Epilepsija

sutrikęs, negalėjo paaiškinti savo automobilio apgadinimo priežasties, buvo išblyškęs. Po 2 valandų medicininės apžiūros metu I. ant liežuvio buvo rasti neseniai įkandimo pėdsakai. I. buvo vangus, vangus, monotoniškas, skundėsi galvos skausmu, kalbėjo tyliai, lėtai, be moduliavimo. Alkoholio testas neigiamas. Gydytojo apžiūrėtas ir vėlesnių pakartotinių apklausų tą pačią dieną metu neprisiminė, ką padarė.

Apžiūros metu neprisiminė ne tik padarytų užpuolimų, bet ir vėlesnių nusikaltimo dieną vykusių įvykių: gydytojo apžiūros, pakartotinės tyrėjos apklausos. Apie pakitusią sąmonės būseną priepuolių metu liudijo ir apsvaigimo būsena, stebėta kelias valandas po nusikaltimo. Tai patvirtina ir po nusikaltimo vykusių įvykių prisiminimų fragmentacija.

Išvada: I. serga epilepsija, neteisėtus veiksmus atliko ambulatorinio automatizmo būsenoje su sutrikusia sąmone (nereagavo į eismo sąlygas), išlaikant automatizuotus veiksmus (laikė vairą vienoje padėtyje); beprotiškas.

Asmenys, sergantys ūmiomis, užsitęsusiomis ir lėtinėmis epilepsinėmis psichozėmis, turėtų būti pripažinti bepročiais, tačiau dažnai kyla tam tikrų sunkumų atpažįstant šias sąlygas. Tai ypač pasakytina apie liekamąjį kliedesį, kuris tyrimo metu gali išnykti ir prarasti savo aktualumą. Bylos medžiaga turi lemiamą reikšmę, kaip ir prieblandoje. Paranoidinės psichozės atvejai (pavyzdžiui, bylinėjimosi) taip pat gali būti sudėtingi teismo psichiatriniam vertinimui.

Jei nusikaltimas padarytas interiktaliniu laikotarpiu, sveikas protas priklauso nuo esamų asmenybės pokyčių gilumo. Esant sunkiam epilepsijos degradavimui ir demencijai, pacientai laikomi bepročiais. Taip pat sprendžiamas veiksnumo ir gebėjimo duoti parodymus klausimas.

Dažnai epilepsijos psichikos pokyčių gylio nustatymas sukelia didelių sunkumų. Tuomet lemiamos reikšmės turi intelekto sutrikimai ir kritinių gebėjimų susilpnėjimas.

Subjektas B., 38 m., kaltinamas chuliganizmu.

Iš medicinos istorija: B. nuo mažens kelis kartus per metus jautė pakitusios sąmonės būsenas: pokalbio metu kartais „pradėdavo sakyti netinkamus žodžius“, kelis kartus atsidurdavo

^ 236 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

netikėtoje vietoje. Dideli traukulių priepuoliai pasireiškė sulaukus 32 metų, dažniausiai naktį, kartą per kelis mėnesius. Jis buvo gydomas ambulatoriškai prieštraukuliniais vaistais. Dėl ligos nevedė ir gyveno vienas su mama. Jis dirbo matematikos mokytoju vakarinėje mokykloje. Per pastaruosius 6 metus jis pakeitė keletą darbų, nes visur pastebėjo, jo nuomone, nedraugišką požiūrį į save.

Liudininkų teigimu, jis buvo atsiskyrėlis, retai bendraudavo su kolegomis, nedalyvaudavo šventiniuose vakarėliuose, nuolat kažko bijojo. B. į klasę įėjo nedrąsiai; Jei algą gaudavau iš vakaro, palikdavau ūkvedžiui. Keletą kartų darbe elgėsi keistai: ėmė neaiškiai murmėti, be jokios priežasties juokėsi, šoko, mojavo rankomis, akys klaidžiojo.

Paskutinį kartą panaši būklė pastebėtas likus 3 dienoms iki nusikaltimo padarymo. Nusižengimo dieną, po nesunkaus nusižengimo, mokinys staiga labai susijaudino, pradėjo šaukti, keiktis, kaltinti studentus ir administraciją šališkumu savo atžvilgiu, darė netaktiškus, įžeidžiančius pareiškimus, už ką buvo patrauktas baudžiamojon atsakomybėn. Namuose jis pasakė mamai, kad darbe prieš jį „vėl rengė intrigas“, nori jo atsikratyti, tyčia erzino, prieš jį nukreipia mokinius. Jis buvo išsiųstas teismo psichiatrijos ekspertizei. Stacionari ekspertų komisija jį pripažino sveiku.

Diagnozė: epilepsija su retais traukulių priepuoliais, sąmonės sutrikimo epizodais ir nežymiais asmenybės pokyčiais.

Pakartotinio tyrimo metu jis yra paniuręs ir laikosi atokiai nuo pacientų. Gydytojams jis pasakojo, kad 6 metus negalėjęs gauti norimo darbo, padarė išvadą apie aplink tvyrančią neteisybę ir parašė daugybę skundų įvairioms institucijoms. Paskutinėje darbo vietoje nuolat tikėjosi „gudrybių“, vengė šventinių vakarų, „kad nebūtų apkaltinti girtavimu“, bijojo dėl savo gyvybės, tikėjo, kad gali būti nužudytas. Esu įsitikinęs, kad jis buvo sąmoningai engiamas, sąmoningai sukurtas nepalankios sąlygos už darbą, kad nesusitvarkytų su savo pareigomis ir galėtų būti atleistas. Jis mano, kad jo kolegos prieš jį vykdė „ardomąją veiklą prieš jo mokinius“, nes vieną dieną studentas paprašė jo išspręsti problemą „dėl vinių“. Jis tai laiko įrodymu, kad studentai suprato, kad jis buvo „įterptas vinimis“ į komandą. Mano, kad tyrimas atliekamas neteisingai

^ 237 17 skyrius. Epilepsija

Žinoma, liudininkai jį „šmeižia“, nes režisierius turi daug pažįstamų.

Tiriamo mąstymas yra šiek tiek sudėtingas, kalba lėta, atmintis sutrikusi. Pomėgiai yra sutelkti į jų sveikatą ir siaurą asmeninių poreikių spektrą. Emociškai nestabilus, irzlus, kerštingas. Apie mamą jis kalba šaltai ir niekam nejaučia meilės. Sumažėja kritiniai gebėjimai.

Šiuo atveju sunkiai atskiriami epilepsiniai asmenybės pokyčiai (egocentrizmas, emocinis rigidiškumas, nepasitikėjimas, atsargumas, pasipiktinimas) persipina su paranojiškomis kliedesinėmis idėjomis apie santykius, persekiojimą, bylinėjimąsi ir skausmingai iškreiptą interpretaciją. tikrus faktus su polinkiu apibendrinti. Šių sutrikimų derinys, lydimas kritikos jų atžvilgiu, nepaisant intelekto-mnestinių sutrikimų nereikšmingumo, sukėlė ryškius psichikos pokyčius.

Išvada: B. serga epilepsija su ryškiais asmenybės pokyčiais ir paranojiniais kliedesiais; beprotiškas.

Tikras psichikos defektas dažnai užmaskuojamas psichogeninėmis dekompensacijomis, pasireiškiančiomis epilepsijos simptomų padažnėjimu (padidėjęs priepuolių dažnis ir sudėtingumas, sunkėjantys psichikos pokyčiai), arba mišrių psichogeninių-organinių būsenų atsiradimas (isterinių ir organinių simptomų derinys). . Dėl laikino epilepsijos apraiškų sustiprėjimo asmenybės degradacija gali atrodyti gilesnė, nei yra iš tikrųjų. Galimas ir tikrų reaktyviųjų psichozių išsivystymas. Elgesys pirštais taip pat gali trukdyti nustatyti tikrus psichinius pokyčius.

Visais šiais atvejais būtinas ilgalaikis stebėjimas ir diferencijuotas gydymas (vartojant prieštraukulinius ir neuroleptikus), visada ligoninėje. Tik išlyginus demokompensaciją ar reaktyviosios būsenos simptomus galima nustatyti tikrąjį paciento psichinį defektą. Šiuo atveju būtina atsižvelgti į bylos medžiagą, medicininę dokumentaciją apie paciento socialinę ir darbinę adaptaciją, jo gebėjimą orientuotis. sunkios situacijos ir ginti savo interesus.

Progresuojanti ligos eiga ir atsparumas terapijai yra papildomi veiksniai, leidžiantys pacientą paskelbti beprotišku ar siųsti priverstiniam gydymui.

^ 238 III skyrius. Tam tikros psichikos ligos formos

Pacientai, pripažinti bepročiais, siunčiami priverstiniam gydymui, atsižvelgiant į jų psichinę būklę. Specializuotose ligoninėse gydomi pacientai, sergantys dažnomis prieblandomis ir sunkia disforija su agresyviu polinkiu, taip pat pacientai, kuriems yra sunkus epilepsinis asmenybės degradavimas kartu su reikšmingais afektiniais sutrikimais.

Pacientai gali būti siunčiami gydytis bendrais pagrindais, pavyzdžiui, padarius nesunkų nusikaltimą trumpalaikio priepuolio metu, retais priepuoliais ir nedideliais asmenybės pokyčiais.

Pacientai, neturintys ryškių psichikos pakitimų, pripažįstami sveikais už nusikaltimus, padarytus ne priepuolių metu. Siekiant užkirsti kelią tolesniam ligos vystymuisi ir išvengti pakartotinių nusikaltimų tokiems pacientams nuteisimo atveju rekomenduojamas ambulatorinis antiepilepsinis gydymas pataisos darbų įstaigose.

Teismo psichiatrijos ekspertizės išvadoje pažymėtina, kad priepuolių kamuojančiam pacientui draudžiama dirbti prie ugnies, aukštyje, šalia judančių mechanizmų.

Smegenų traumos ir jų pasekmės išlieka viena sunkiausių ir neišspręstų šiuolaikinės medicinos problemų Gera vertė dėl jo paplitimo ir sunkių medicininių bei socialinių pasekmių. Remiantis duomenimis, atliktais 90-ųjų pradžioje. XX amžiuje Epidemiologinis trauminio smegenų sužalojimo tyrimas rodo, kad Rusijoje kasmet smegenų traumas patiria daugiau nei 1,2 mln. Neįgalumo ir mirties priežasčių, galvos smegenų traumų ir jų padarinių struktūroje ilgas laikas užima antrą vietą po širdies ir kraujagyslių patologijos. Pacientai, patyrę galvos smegenų traumą, sudaro nemažą skaičių psichoneurologijos ambulatorijų registruojamų asmenų. Tarp teismo psichiatrijos kontingento nemaža dalis yra žmonės, turintys organinių smegenų pažeidimų ir jų padarinių, turinčių trauminę etiologiją.

Pagal smegenų sužalojimai suprasti įvairaus tipo ir sunkumo galvos smegenų ir kaukolės kaulų mechaninius pažeidimus.

Trauminiai smegenų pažeidimai skirstomi į atvirus ir uždarus. Priešingai nei atviros galvos traumos, uždaros galvos traumos apima smegenų sukrėtimą (sumišimą), mėlynes (smegenų sukrėtimą) ir barotraumą. Smegenų kontūzijai būdingas židininis makrostruktūrinis smegenų pažeidimas įvairaus laipsnio(kraujavimas, destrukcija), taip pat kraujosruvos, skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų lūžiai, kurių sunkumas priklauso nuo sumušimo sunkumo. Paprastai stebima smegenų edema ir patinimas; jie gali būti vietiniai arba generalizuoti.

Patologinis procesas, kuris išsivysto dėl mechaninio smegenų pažeidimo ir kuriam, nepaisant klinikinių formų įvairovės, būdinga etiologijos, patogenetinių vystymosi mechanizmų ir baigčių vienove, vadinamas trauminė smegenų liga. Dėl galvos traumos vienu metu pradedami du priešingai nukreipti procesai - degeneracinis Ir regeneruojantis, kurie ateina su nuolatiniu arba kintamu vieno iš jų vyravimu. Tai lemia tam tikrų klinikinių apraiškų buvimą ar nebuvimą, ypač ilgalaikiu galvos traumos laikotarpiu. Plastinis smegenų restruktūrizavimas po galvos traumos gali trukti ilgą laiką (mėnesius, metus ir net dešimtmečius).

Trauminės smegenų ligos išskiriami keturi pagrindiniai periodai: pradinis, ūminis, poūmis ir ilgalaikis.

Didžiausią susidomėjimą kelia ilgalaikis trauminės ligos laikotarpis, kuris trunka keletą metų, o kartais ir visą paciento gyvenimą. Jam tai būdinga afektinė patologija, kurie gali pasireikšti kaip lengvi depresiniai sutrikimai kartu su daugiau ar mažiau ryškiu afektiniu labilumu, kai dėl nedidelės priežasties lengvai svyruoja nuotaikos svyravimai jos mažėjimo kryptimi. Depresinius sutrikimus dažniausiai lydi padidėjęs jaudrumas, dirglumas, pyktis ar niūrumas, niūrumas, nepasitenkinimas aplinkiniais, miego sutrikimai, pablogėjęs darbingumas. Daugumai sergančių žmonių būdingas psichogeninio jautrumo slenksčio sumažėjimas. Tai lemia situacijoje nulemtų isterinių reakcijų ir kitų primityvių protesto raiškos formų (auto- ir heteroagresijos, opozicinių reakcijų) gausėjimą, grubumo ir afektinių reakcijų padidėjimą. Jų elgesio formas tokiais atvejais lemia trumpalaikės afektinės-sprogstamosios reakcijos su padidėjusiu dirglumu, jaudrumu, lytėjimu, jautrumu, neadekvačia reakcija į išorinį poveikį.

Retais atvejais po sunkių galvos traumų išsivysto trauminė demencija. Pacientų, sergančių traumine demencija, elgesį lemia emocinis grūdinimasis, šeimyninio ryšio nykimas, moralinio ir etinio slenksčio sumažėjimas, cinizmas. Atsižvelgiant į tai, paprastai dėl nedidelės priežasties, lengvai kyla sprogstamųjų ir isteriškų reakcijų, dažnai depresiniai sutrikimai su sumažėjusiais interesais, letargija, pasyvumu, adinamija. Labai mažėja socialinė adaptacija.

Trauminės ligos eigoje atsiranda paroksizminiai sutrikimai Ir pakitusios sąmonės būsenos(trauminė epilepsija). Paroksizminiai sutrikimai atsiranda tiek pirmaisiais metais po traumos, tiek ilgalaikiu laikotarpiu po 10-20 ir daugiau metų. Kartais stebimi prieblandos apsvaigimo epizodai. Šios būklės pacientai yra motoriškai susijaudinę, agresyvūs, o pasibaigus psichozei jie patiria galutinį miegą ir amneziją.

Neteisėtos veikos tokiose valstybėse visada yra nukreiptos prieš aplinkinių gyvybę ir sveikatą, neturi tinkamos motyvacijos, pasižymi žiaurumu, nesiėmimu priemonių nusikaltimui nuslėpti, veikos svetimumo išgyvenimu. Teismo psichiatrijos praktikoje jie dažnai vertinami kaip trumpalaikiai skausmingi psichikos sutrikimai, pasireiškiantys prieblandos būsenos forma.

Ilgalaikiu trauminės ligos laikotarpiu, trauminės psichozės, kurios dažniausiai atsiranda praėjus 10-15 metų po galvos traumos. Jų vystymąsi prognozuoja pasikartojančios galvos traumos, infekcinės ligos, psichogeninės įtakos. Jie atsiranda kaip afektiniai arba haliucinaciniai-kliedesiniai sutrikimai.

Teismo psichiatrijos ekspertizėžmonių, patyrusių galvos traumas, gydymas yra dviprasmiškas ir priklauso nuo ligos stadijos bei klinikinių ligos apraiškų. Sunkiausias ekspertų vertinimas yra ūminis trauminės ligos laikotarpis, nes ekspertai jo asmeniškai nestebi. Ypatingą reikšmę turi ekspertinis aukų vertinimas.

Neteisėtą veiką padariusio asmens atžvilgiu didžiausią reikšmę turi lengvas ir vidutinio sunkumo galvos smegenų sužalojimas, nes šiais atvejais sąmonė nėra giliai aptemdyta. Šios sąlygos patenka į laikino psichikos sutrikimo sąvoką ir rodo beprotybė asmuo, susijęs su jam inkriminuota veika.

Ilgalaikių galvos traumos pasekmių teismo psichiatrinė ekspertizė daugiausia susijusi su šių asmenų sveiko proto klausimo sprendimu. Iki nusikaltimo padarymo ir ekspertizės atlikimo jie dažniausiai turi nežymių potrauminių sutrikimų, pasireiškiančių psichopatiniais, neuroziniais, afektiniais ir asteniniais sutrikimais, o tai jų neatmeta. sveiko proto. Esant ryškiems intelekto-mnestikos sutrikimams, iki trauminės demencijos, pacientai turi būti priimami. beprotiškas.