Естеството и характеристиките на последствията от травматично увреждане на мозъка при бременни жени. Патологични процеси, причинени от механично нараняваневеднага след прилагането му, претърпяват комплексно развитие през цялото заболяване, до остатъчни

Характеристики на хода на бременността и раждането при жени, претърпели черепно-мозъчни травми Изходът от бременността е известен при 31 от 53 бременни жени след сътресение и при 22 от 36 след мозъчна контузия. От 31 бременни след мозъчно сътресение

Лечение на пациенти с последствия от черепно-мозъчна травма Лечението на пациенти с последствия от черепно-мозъчна травма трябва да бъде изчерпателно с диференциран индивидуален подход, като се вземе предвид клиничната форма на увреждането.

Причина 5 Стрес, психическа травма Причината за бъбречно заболяване могат да бъдат фактори, които нарушават нервната и хуморалната регулация на бъбреците. По този начин, под въздействието на психологическа травма, когато има промяна в съотношението на възбудителни и инхибиторни процеси, могат да възникнат проблеми

Психиатърът вероятно ще се сблъска с два основни типа пациенти, претърпели травматично мозъчно увреждане. Първата група е малка; Това включва пациенти със сериозни и дълготрайни умствени усложнения, като персистиращо увреждане на паметта. Втората, по-голяма група включва пациенти с емоционални симптоми и анергия; Тези симптоми са по-малко очевидни и лесно се пропускат, но често водят до дълготрайна инвалидност. (Вижте Brooks 1984 за общ преглед на черепната травма.)

ОСТРИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА, ПРОИЗТИЧАЩИ ОТ ТРАВМА

Нарушено съзнание се наблюдава след всякакви (с изключение на най-леките) затворени черепно-мозъчни наранявания, докато при проникващи наранявания това се случва по-рядко. Причината е неясна, но вероятно е свързана с ротационното налягане в мозъка. След възстановяване на съзнанието обикновено се откриват дефекти в паметта. Периодът на посттравматична амнезия обхваща периода от време между момента на нараняване и възобновяването на нормалната дългосрочна памет. Продължителността на посттравматичната амнезия е тясно свързана: първо, с неврологични усложнения, като напр. двигателни нарушения, дисфазия, трайно увреждане на паметта и броенето; второ, с психични разстройства и генерализиран спад в интелигентността; трето, с промени в личността след травматично мозъчно увреждане. Периодът на ретроградна амнезия включва периода от време между травмата и последното ясно припомнено събитие ПредиНаранявания. Този симптом не е надежден предсказател за изхода. След тежка травматична мозъчна травма често има продължителна фаза на делириум, понякога нарушено поведение, разстройства на настроението, делириум и дезориентация.

ХРОНИЧНИ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА

Хроничните психични последици от травмата се определят предимно от увреждане на мозъка. Други фактори също играят важна роля, особено типът на преморбидната личност и факторите на околната среда, по-специално професията, степента на налична социална помощ; В случаите, когато има иск за обезщетение, вълнението, свързано със съдебния спор, може да окаже известно влияние.

Lishman (1968) установи, че местоположението и степента на увреждане на мозъка от проникваща черепна травма до голяма степен определя психическото състояние на пациента за дълъг период от време - от една до пет години след нараняването. Установено е, че връзката между намаляването на интелигентността и „органичните“ психопатологични симптоми, като апатия, еуфория, дезинхибиция и нарушена способност за логично разсъждение, зависи от степента на увреждане на мозъчната тъкан. В същото време невротичните симптоми не корелират със степента на увреждане. Данни от проучване, проведено от Lishman, показват, че когнитивното увреждане е свързано предимно с увреждане на теменните и темпоралните дялове на мозъка (особено от лявата страна). Афективните разстройства са по-характерни за увреждане на фронталния лоб.

Дългосрочно посттравматично когнитивно увреждане

Ако травмата на главата е придружена от посттравматична амнезия, продължаваща повече от 24 часа, това показва вероятност от трайно когнитивно увреждане, чиято тежест е пропорционална на тежестта на мозъчното увреждане. При затворена травматична мозъчна травма увреждането обикновено е глобално и варира по тежест от очевидна деменция до леки увреждания, които се появяват само по време на интензивна интелектуална дейност. Последиците от проникващо нараняване на черепа или друго локално увреждане на мозъка могат да бъдат изразени във фокални дефекти в когнитивните функции, но обикновено се откриват някои признаци на общо увреждане. По-малко тежките травматични мозъчни увреждания, придружени само от краткотрайна загуба на съзнание, често причиняват дифузно увреждане на мозъка с последващо увреждане на когнитивната сфера (виж: Boll and Barth 1983). Подобрението обикновено настъпва бавно, процес, който продължава месеци или дори години. Например, Милър и Стърн (1965), следвайки 100 пациенти с тежка травматична мозъчна травма средно за 11 години, установяват, че през този период е настъпило значително подобрение. Състоянието на някои пациенти се подобри значително, въпреки песимистичните прогнози на специалистите, записани три години след нараняването. Тези данни вероятно отразяват бавното развитие на компенсаторните способности на здравата мозъчна тъкан. Деменция, която не съответства на тежестта на мозъчното увреждане, дава повод за спекулации за субдурален хематом, хидроцефалия с нормално налягане или дегенеративен процес, съвпадащ с нараняването.

Промяна на личността

След тежка травматична мозъчна травма, особено тези, свързани с увреждане на фронталния лоб, промяната на личността е често срещано явление. В такива случаи пациентът често става раздразнителен, настъпва загуба на спонтанност и мотивация, известно огрубяване на поведението, а понякога и отслабване на контрола над агресивните импулси. Всичко това често сериозно усложнява живота на пациента и семейството му, въпреки че с течение на времето такива личностни черти могат постепенно да се смекчат.

Емоционални симптоми

Емоционалните симптоми могат да придружават всяка травма. Не е ясно дали тези симптоми след травматично мозъчно увреждане се дължат на неспецифична реакция или са специфичен резултат от увреждане на мозъка. Основните фактори, определящи вероятността от развитие на емоционален дистрес, са степента на увреждане, личността на пациента и социалните условия (виж: Brooks 1984). Всякакви правни процедури, свързани с получаване на обезщетение, съдебни спорове или процедури също могат да бъдат важни (вижте Глава 12, раздел за неврозата на наема). Малка част от пациентите го описват като основните характеристики на тревожност, депресия и раздразнителност, често придружени от главоболие, световъртеж, умора, лоша концентрация и безсъние. Lewis (1942) изследва продължително невротични реакциипри войници с наранявания на черепа и заключи, че в повечето случаи те се наблюдават „при тези, които така или иначе биха развили психопатологичен синдром“. В проучване на пациенти, които предявяват искове за обезщетение, Miller (1961) не открива съответствие между тежестта на травматичното мозъчно увреждане и тежестта на невротични симптоми. Lishman (1968), в своето изследване на проникващи черепни наранявания, не открива значима връзка между степента на увреждане на мозъка и основните симптоми. Може да се заключи, че предразположената („уязвима“) личност е основният етиологичен фактор, причиняващ емоционални проблеми след травматично мозъчно увреждане (вижте Trimble 1981 - преглед).

Шизофренични и афективни синдроми

Трудно е да се стигне до категорични заключения относно разпространението на шизофреноподобен синдром сред оцелелите от травматично мозъчно увреждане. В проучване на 3552 финландски войници на възраст 22-26 години, които са претърпели такава травма, се установява, че честотата на шизофреноподобни синдроми сред тях е много по-висока от очакваното (Achte et al. 1969). В обширен преглед на шизофреноподобни синдроми, свързани с органични лезиицентралната нервна система, Davison и Bagley (1969) потвърждават резултатите на своите финландски колеги и стигат до извода, че констатациите не могат да се обяснят с просто съвпадение. Тези автори предполагат, че травмата понякога може да има пряка етиологична роля, а не просто да действа като провокиращ фактор. Според някои доклади (вижте например Achte et al. 1969) съществува връзка между черепната травма и параноичните и афективни психози, но това мнение не е подкрепено с убедителни доказателства. Общоприето е, че рискът от самоубийство е значително повишен при пациенти, които са претърпели черепно-мозъчна травма, въпреки че причината за това е неясна.

Социални последици от травматично увреждане на мозъка

Физическите и психологическите последици от травматично мозъчно увреждане често поставят тежко бреме върху плещите на близките на пациента. Много роднини преживяват всичко това дълбоко, изпитват сериозни трудности и понякога са принудени радикално да променят обичайния си начин на живот. Семейният живот е особено засегнат, ако пациентът развие личностни промени. При разработването на план за рехабилитация трябва да се вземе предвид тежестта, поета от семейството на пациента, и да се осигурят подходящи грижи (вж. Brooks 1984; Livingston et al. 1985).

^ ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ МОЗЪЧНИ ТРАВМИ

В момента травматичното увреждане на мозъка заема едно от водещите места в мозъчните увреждания и е най-разпространено сред младите хора в трудоспособна възраст, а тежките форми често водят до смърт или увреждане. Всичко това, заедно с интензивното нарастване на броя на пациентите, обяснява голямото социално-медицинско значение на тази патология и прави проблема за лечението им изключително актуален.

Напоследък черепно-мозъчната травма образно се нарича убиец номер едно сред хората под 45-годишна възраст, по отношение на дела на смъртните случаи тя изпреварва най-често срещаните (сърдечно-съдови и онкологични) заболявания (J.D. Miller, 1992; V.V. Yartsev). и др., 1995; V. P. Nepomnyashchikh и др., 1998).

Поради ускорения ритъм на живот, проблемът с травматичните мозъчни наранявания като цяло и психичните разстройства, свързани с тях, става все по-актуален. Най-честата причина за тази група нарушения е морфологично структурно увреждане на мозъка в резултат на черепно-мозъчна травма.

В съдебната психиатрия последиците от черепно-мозъчната травма през последните десетилетия са най-честата психична патология (T. N. Gorlova, 1949-1977; V. P. Belov, 1982-1986; F. S. Nasrullaev, 1984, 1994; I M. Parhomenko, 1999, и др.), което се дължи както на явленията на урбанизацията (Т. А. Доброхотова, 1994; М. М. Аксенов, В. Я. Семке, 1995), така и на виктимизацията в това отношение на лица с криминално минало (В. П. Белов и др., 1979-1987; V.E. Filinskaya, 1982; N.E. Polishchuk, A.P. Romodanov, 1999 и др.), наличието на определена връзка между естеството на психичните разстройства и техните характеристики поведение, включително

^ 207 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

включително незаконни (Т. Н. Гордова, 1971; В. В. Вондиш-Бубко и др., 1996, 1999; М. Р. Бережной, 1997 и др.).

По отношение на разпространението психичните разстройства, свързани с травматични мозъчни наранявания, заемат второ място след разстройствата, свързани с алкохолизма (F.I. Ivanov, 1971).

Психични разстройства, пряко причинени от травматично мозъчно увреждане, се формират на етапи, характеризиращи се с полиморфизъм на психичните синдроми и, като правило, тяхното регресивно развитие.

Има затворени и открити черепно-мозъчни травми. Последните представляват по-малко от 10% от всички мозъчни травми.

Затворените наранявания включват сътресение на мозъка (същотио cerebri) и натъртване (соптусио церебр) мозък

Откритите наранявания на главата могат да бъдат проникващи и непроникващи. Проникващите наранявания (с увреждане на мозъчната материя) обикновено се наблюдават при наранявания на черепа.

Най-ранното откриване на признаци на травматично увреждане на мозъка, включително психопатологични (психотични), е от голямо значение във връзка с постиженията на реанимацията, неврохирургията и помага за извършване на по-прецизна диагностика и целенасочено лечение на пациенти с тази патология, а също така улеснява разрешаване на въпроси, свързани с експертизата, включително съдебно-психиатрична.

Идентифицирани са четири етапа (периода) на развитие на психичните разстройства след травматично увреждане на мозъка: начален, остър, реконвалесценция и дългосрочни последици.

^ Клинични прояви на психични разстройства при черепно-мозъчни травми (начален и остър период)

Начален период.Веднага след нараняването, в повечето случаи (до 95%), съзнанието на пациента се изключва, след което се наблюдава период на колебания в нивото на съзнание от дълбока комадо лека степен на ступор - изтръпване.

^ Остър период.Този период се характеризира с възстановяване на съзнанието и изчезването на други церебрални нарушения. Типичен синдром на острия период е астения с изразени адинамични, автономни и вестибуларни нарушения. При по-леките форми на астения пациентите имат соматични оплаквания, фоново настроение

^ 208 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

намалена, пациентите са раздразнителни, чувствителни, слабосърдечни. Често се наблюдава амнезия и преди всичко ретроградна, при която нарушението на паметта, в зависимост от тежестта на нараняването, може да се простира не само до момента на нараняване, но и до периода, който го предхожда, с продължителност от няколко дни до няколко месеца и дори години. Сред неврологичните разстройства с контузии могат да се наблюдават двигателни нарушения под формата на парализа, пареза, могат да се открият промени в чувствителността под формата на хипестезия и анестезия и с фрактури на костите на основата на черепа, парализа на възниква лицевият нерв.

ДА СЕ тежки усложнениятравматичните мозъчни наранявания включват вътречерепни кръвоизливи, резултатът от които е компресия на мозъка с церебрални и локални симптоми: Динамиката на симптомите се различава по това, че след изчезването на симптомите на началния период, след няколко часа или дни състоянието отново се влошава: появява се остро, нарастващо главоболие, локализирано в определена област. Развива се летаргия и зашеметено съзнание. Появява се типична триада от симптоми: артериална и ликворна хипертония и брадикардия. Открива се конгестия на фундуса. Могат да се появят гърчове от джаксънов тип, парализа, пареза и афазични разстройства.

Могат да се наблюдават психични разстройства, подобни на описаните вътречерепни кръвоизливив резултат на мастна емболия на мозъчните съдове поради усложнения на черепно-мозъчна травма с костни фрактури.

Продължителността на острия период на затворена черепно-мозъчна травма варира от един ден до два месеца или повече. Психичните разстройства в този период се класифицират в зависимост от тежестта на черепно-мозъчната травма на леки, умерени и тежки. При лека степен съзнанието се изключва за секунди (минути), изключването на съзнанието може да липсва или да присъства мястото е лесностепен на анулиране.

Пациентите в острия период или не показват никакви оплаквания, или показват отделни церебрални симптоми: главоболие, световъртеж, гадене. При умерено травматично увреждане на мозъка съзнанието се изключва от няколко минути до няколко часа, след което от 1 час до 1-2 дни има загуба на съзнание, впоследствие - антероретроградна амнезия. При пациенти, в допълнение към главоболие, световъртеж

^ 209 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

изразена астения с мнестично-интелектуални разстройства и симптоми на адинамия. При тежки черепно-мозъчни травми се наблюдава ступор или кома с продължителност до няколко дни. Характерни са ретро-, антероградна и фиксационна амнезия.

Отбелязват се явления на психоорганичния синдром, който се характеризира с обща психическа безпомощност с намалена памет, интелигентност, отслабване на волята и афективна нестабилност, намалена работоспособност и други възможности за адаптация.

Повечето автори не идентифицират психоорганичния синдром с деменция. Най-обоснованата гледна точка по този въпрос е U. Kirsten, който идентифицира и описва етапите на развитие на психоорганичния синдром (псевдоневрастеничен - с липса на обективно определени признаци на деменция, органични промени в личността - наличие на когнитивни разстройства с задълбоченост на мисленето, с фиксиране върху незначителни детайли, афективна инконтиненция и накрая деменция).

Има различни клинични варианти на психоорганичния синдром в зависимост от доминирането на определен набор от разстройства: астеничен, експлозивен, еуфоричен, апатичен.

Психоорганичният синдром е основно разстройство на личността след травматично мозъчно увреждане.

В острия период (обикновено в първите дни или 1-2 седмици, по-рядко след месец) е възможно развитието на остри психози, обикновено под формата на замъгляване на съзнанието на здрач, делириозен или ониричен тип. Понякога се наблюдава синдром на Корсаков, при който се изразяват фиксация и ретроградна амнезия и в по-малка степен антероградна амнезия и конфабулация; апаличен синдром, проявяващ се с картина на посттравматична кататония, при която има комбинация от психични и неврологични разстройства, причинени от спиране на активността на кората - декортикация. Отбелязва се и акинетичен мутизъм, при който липсата на движение се комбинира с липсата на реч. По-рядко се срещат афективни (с понижено настроение, по-близо до дисфория) и налудни психози (със сензорни налудности, вербални халюцинации). При церебрални контузии могат да се развият епилептиформни симптоми.

^ 210 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

гърчове, които при зачестяване понякога водят до развитие на епилептичен статус.

Увреждането на взривната вълна - специален вид мозъчно увреждане - може да бъде придружено от сътресение и контузия на мозъка и мозъчно-съдов инцидент. В този случай съзнанието се губи внезапно, до звуковото възприемане на експлозията. Продължителността на периода на изключено съзнание е от няколко минути до 5-6 часа; През този период пациентът изглежда като убит човек. Поведението на тези пациенти рязко се различава от поведението на ранените. Пациентите, които са ранени от взривна вълна, са летаргични, неактивни и безразлични. Наблюдават се явления на сурдомутизъм (глухоняма).

При открити черепно-мозъчни наранявания симптомите на началния и острия период не се различават от подобни проявисъс затворени черепно-мозъчни травми.

В острия период се отбелязва посткомоционен синдром. Характеризира се с появата в рамките на четири седмици след черепно-мозъчна травма със загуба на съзнание на главоболие и сенестопатии, астения, афективни разстройства, нарушения на вниманието (затруднена концентрация) и паметта, нарушения на съня, намалена толерантност към алкохол, с фиксация върху по-горе симптоми с прохондрична или надценена трансформация.

Период на дълготрайни последици от черепно-мозъчна травма. Психопатологични синдроми късен периодЧерепно-мозъчните травми се формират няколко месеца до една година след нараняването и не претърпяват пълно обратно развитие.

Те се проявяват в различни форми на астенични, психопатични, пароксизмални синдроми, афективни, халюцинаторно-налудни и параноидни психози, както и състояния на деменция.

^ Травматична астения (cerebrastia) е много характерен за този стадий. Астения се нарича разстройство "от край до край" на периода на дългосрочни последици от травматично увреждане на мозъка. Между клинични проявленияАстенията на този период е доминирана от раздразнителност и изтощение, пациентите бързо се уморяват и се оплакват от главоболие и световъртеж. Те не понасят добре топлината и транспорта и трудно преминават от един вид дейност към друг.

^ 211 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

Травматична енцефалопатиявключва истерични разстройства, експлозивност, преходни интелектуално-мнестични разстройства.

Пароксизмалният синдром се характеризира с наличието на големи конвулсивни припадъци, често абортивни, които се появяват след открити и тежки травматични мозъчни наранявания. Много по-често се наблюдават други видове пароксизми: абсанси, петит мал, съдово-вегетативни гърчове, дисфория.

Често се наблюдават сенестопатии. Непосредствено след конвулсивни припадъци се появява здрачно зашеметяване.

Развитието на астенични, психопатични, пароксизмални синдроми като правило има регресивен ход, чийто темп обикновено е бавен, а описаните симптоми се наблюдават в продължение на години и десетилетия.

В дългосрочен период се наблюдават травматични психози, които обикновено се провокират от повтарящи се черепно-мозъчни травми, интоксикация, инфекция и психични травми. Има афективни и халюцинаторно-налудни психози.

Афективните психози се проявяват чрез периодични и единични (по-рядко) състояния на депресия или мания и като правило са следствие от лека или умерена травматична мозъчна травма. Депресивният синдром се проявява с понижено настроение, тъга с наличие на хипохондрични и диефорични симптоми. При мания повишаването на настроението се комбинира с експлозивност, афективни изблици и склонност към спорно поведение. Откриват се признаци на неизразен психоорганичен синдром. При първите атаки често се наблюдава замъгляване на съзнанието.

Развиват се афективни психози различни терминислед черепно-мозъчна травма, но по-често след 10-20 години.

Психозата обикновено възниква внезапно след екзогенен процес (леки наранявания на главата, леки инфекции и др.). Симптомите се развиват остро. Психичните разстройства се комбинират с диенцефални. Психозата обикновено продължава до 3-4 месеца, ходът на атаките е регресивен.

Халюцинаторно-налудни психози се наблюдават при тежки и умерени травматични мозъчни увреждания. В началото на психозата има помътняване на съзнанието, подобно на здрач или

^ 212 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

делириум с водещ синдром на вербална халюциноза. Впоследствие в клиниката преобладават афективно-налудните разстройства. Делириумът винаги е белязан от конкретността на преживяванията. Травматичните психози се проявяват чрез налудна (надценена) ревност и склонност към спорове. Астения е слабо изразена.

Травматичната деменция е сравнително рядка проява на периода на дългосрочни последици от травматично мозъчно увреждане. По-често се развива след открити травми на главата и тежки мозъчни контузии с фрактура на основата на черепа. Деменцията се развива по дисмнестичен тип. Клиничната картина включва летаргия, спонтанност, слабост или еуфория, прекъсвани от кратки изблици на дразнене.

При травматични мозъчни наранявания при възрастни хора често се наблюдава загуба на съзнание дори при леки случаи на сътресение. В острия период най-често се наблюдава световъртеж. След нараняването са изразени нарушения на паметта.

^ Етиология, патогенеза и патоморфологични промени

Нарушенията, произтичащи от травматично мозъчно увреждане, включително психични, зависят както от неговата тежест, локализация, така и от много други условия - едновременно увреждане на други органи, пълна загуба на кръв, добавяне на инфекции, съпътстваща интоксикация и други фактори, което дава на клиниката разнообразие от симптоми и обяснява полиморфизма на психичните разстройства.

Психозата в острия период на травматично мозъчно увреждане е свързана с мозъчна хипоксия и остри хемодинамични нарушения.

За проявата, развитието и протичането на травматичната психоза от съществено значение е мозъчният оток, който възниква в резултат на повишена капилярна пропускливост.

Както при затворени, така и при открити черепно-мозъчни травми в острия период се появяват общомозъчни симптоми. При открити нараняваниявпоследствие клиничната картина зависи както от самото мозъчно увреждане, така и от развитието инфекциозен процес, по-често гноен менингоенцефалит.

Патоморфологичните промени в психозата в острия период на травматично увреждане на мозъка се проявяват с оток на главата

^ 213 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчно увреждане

мозък и кръвоизливи. Патоморфологичният субстрат на дългосрочните последици от травматично увреждане на мозъка е енцефалопатията.

^ Лечение, профилактика

Лечението на черепно-мозъчните травми трябва да бъде цялостно и строго диференцирано в зависимост от състоянието след нараняването, неговия характер, времето на неговата отдалеченост, психопатологичните симптоми, както и неврологичните и соматичните разстройства.

В началния и острия период на травматично мозъчно увреждане е необходимо да се проведат активни реанимационни мерки за облекчаване на церебралния оток, облекчаване на възбудата на пациента и елиминиране на други прояви на психоза. Провежда се дехидратираща терапия и се използват транквиланти.

При лечение на психози в периода на дългосрочни последици от травматични мозъчни наранявания, в допълнение към дехидратацията и възстановителната терапия, се предписват антипсихотици, като се вземе предвид водещият психопатологичен синдром.

Предотвратяването на психични разстройства е правилното лечение на пациентите от момента на травматичното увреждане на мозъка: хоспитализация, строг режим на легло, активно наблюдение, дехидратираща терапия, със значително повишаване на вътречерепното налягане - спинална пункция, ако се появят първите симптоми на психоза - използване на транквиланти, антипсихотици .

За пациенти с дългосрочни последици от травматични мозъчни наранявания е необходимо: да се спазва режим на работа и почивка, да се елиминира психическият и физически стрес, да се провежда 1-2 пъти годишно курс на дехидратираща терапия, възстановително лечение, предотвратяване и премахване декомпенсиращи фактори на интоксикация и общи заболявания. Необходимо е да се проведе широк спектър от рехабилитационни мерки: психотерапия, създаване на подходящи условия у дома и на работното място. Важно е правилното наемане на лица с ограничена работоспособност.

^

Съдебно-психиатрична експертиза на травматично увреждане с психопатологични прояви на мозъка

^ 214 Раздел III. Някои форми на психични заболявания на мозъка

е двусмислен и зависи от тежестта на психопатологичните симптоми.

По-голямата част от лицата, претърпели последствията от черепно-мозъчна травма, могат да осъзнават действителния характер и обществената опасност на своите действия (бездействие) и да ги управляват, което е решаващо при решаването на въпроса за тяхната вменяемост във връзка с противозаконното извършени деяния.

ДА СЕ голяма групаЛица, признати за вменяеми, включват лица под експертиза с церебрални и психопатични синдроми, с редки епилептични прояви без изразени психоорганични разстройства.

При наличие на психотични прояви (объркване, делириум, афективни психози, халюцинаторно-налудни психози), както и тежка травматична деменция, пациентите по правило се обявяват за луди по време на съдебно-психиатрична експертиза. Поради дълбоката дезорганизация на психическата дейност те не могат да осъзнаят действителния характер и обществената опасност на извършените от тях противоправни деяния. Такива пациенти се изпращат по решение на съда в психиатрични болници за принудително лечение.

Трябва да се има предвид, че психическото състояние на лица, претърпели травматично мозъчно увреждане на всички етапи на заболяването, се характеризира с нестабилност и лекота на възникване на състояния на декомпенсация и психогенни разстройства.

Когато в структурата на декомпенсацията се отбелязва, че често има изразени психопатични и афективни (без дисфория) разстройства в комбинация с достатъчна критичност при оценката на личността и действията, е възможно решение за вменяемост.

Ако декомпенсацията придобие характер на психотично състояние с брутална експлозивност, меланхолично-гневен дисфоричен афект, придружен от откъслечни налудни идеи и разстройство на съзнанието, тогава лицата, извършили незаконни действия през този период (а те често извършват тежки агресивни действия) са признати за невменяеми и подлежат на насочване към психиатрични болници за задължително лечение.

Подобни състояния на декомпенсация могат да се развият след арест в съдебно-следствена ситуация. В тези случаи, съгласно чл. 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация лица, които след като

^ 215 Глава 16. Нарушения, дължащи се на мозъчни травми

След извършване на престъпление, настъпва психично разстройство, те се освобождават от наказание и се насочват за принудително лечение в психиатрична болница до възстановяване от болезненото състояние, след което могат да бъдат подложени на наказателна отговорност и наказание.

Подобно решение може да бъде взето по отношение на осъдените, изтърпяващи присъдите си в поправително-трудова колония. Те са вътре. в съответствие с решението на лекарската комисия се изпращат за лечение в психиатрични болници в местата за лишаване от свобода до възстановяване и извеждане от болезненото състояние, след което могат да продължат да изтърпяват наказанието си.

Новите медицински технологии (компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс) с помощта на съвременни неврофизиологични методи (ехо и електроенцефалография) значително разшириха възможностите за разпознаване на патологичния субстрат (V.B. Belov, 1987) в централната нервна система. Тази ситуация може да се приложи и при изследване на сложни случаи без ясни клинични признаци на увреждане на мозъка, което в съдебната психиатрия допринася за обективната им диагностика (B.V. Shostakova, 1997).

При травматичното мозъчно увреждане, по-специално, има ясна връзка между тежестта на последствията от травматичното мозъчно увреждане и вида на фоновата електроенцефалография.

Резултатите от неврофизиологичното изследване, заедно с клиничните диагнози, могат да бъдат специално интегрирани в системата за експертна оценка на травматичното увреждане на мозъка на ниво правен критерий (Ю. А. Ражба, 1998, 1999).

Понякога декомпенсацията на травматично мозъчно увреждане, възникваща в съдебно-следствена ситуация, има дълъг и прогресивен курс с увеличаване на грубия интелектуално-мнестичен дефект и неблагоприятна прогноза, което дава основание да се приравни към хронично психично заболяване. Съгласно чл. 443 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация, пациентът се освобождава от съда от наказателна отговорност и се изпраща за лечение в психиатрична болница. Ако в осъденото лице се е развила тежка и упорита декомпенсация, тогава в съответствие с параграф 1 на чл. 81 от Наказателния кодекс на Руската федерация подлежи на предсрочно освобождаване от по-нататъшно изтърпяване на присъдата и въз основа на характеристиките на психическото състояние може да бъде изпратено за принудително лечение в психиатрична болница.

^ 216 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

болница или прехвърлени на грижите на здравните власти.

Дееспособността на пациентите с психични разстройства, причинени от черепно-мозъчни травми, се определя въз основа на общи клинични критерии, като се отчита динамиката на развитието на заболяването и неговата прогноза. При наличие на деменция или продължителна травматична психоза тези лица се признават за некомпетентни. Извършените от тях граждански действия се признават за недействителни.

^ Глава 17

ЕПИЛЕПСИЯ

Епилепсията („падаща болест“) е психично заболяване, проявяващо се с различни конвулсивни или неконвулсивни припадъци (пароксизми), психози и специфични личностни промени, придружени в тежки случаи от развитие на деменция.

Експертите на СЗО определиха епилепсията като хронично заболяванечовешки мозък, характеризиращ се с повтарящи се гърчове, които възникват в резултат на прекомерни нервни разряди и са придружени от различни клинични и параклинични симптоми.

Името на заболяването отразява един от най-характерните му симптоми - гранд мал гърч, който е надеждно описан в преднаучния период на медицината.

Конвулсивни и други пароксизмални състояния, характерни за епилепсията, възникват при голямо разнообразие от органични лезии на централната нервна система. Истинската епилепсия се разграничава от т. нар. симптоматична епилепсия (травматичен, инфекциозен, съдов, алкохолен и друг произход) и състояния с епилептиформни прояви. Последните, които са само един от симптомите на увреждане на мозъка, не определят характеристиката тази болестстереотип за развитието на болестния процес.

С натрупването на научни данни за генезиса на истинската епилепсия обхватът й постепенно се стеснява. Теглото по-често причина за епилептични симптоми са фокални мозъчни лезии: раждане и следродилна травма,

^ 217 Глава 17. епилепсия

асфиксия, аномалии в развитието на плода и др. В много случаи обаче причината за епилепсията остава неясна. Основна роля в произхода на заболяването се отдава на повишената конвулсивна готовност, която възниква в резултат както на наследствено предразположение, така и на промени, придобити по време на живота. функционално състояниецентрална нервна система и метаболизъм.

Разпространението на епилепсията сред населението е 0,8-1,2%.

Значителен брой от пациентите с епилепсия са деца. Обикновено първият пристъп настъпва преди 20-годишна възраст. При новородени и кърмачета най често срещани причинигърчове: тежка хипоксия, генетични метаболитни дефекти, както и перинатални лезии. В детска възраст гърчовете в много случаи са причинени от инфекциозни заболявания на нервната система. Има доста ясно дефиниран синдром, при който гърчовете се развиват само като следствие от треска - фебрилни гърчове. Известно е, че 19-36 деца от 1000 са имали конвулсии поне веднъж в живота си, когато температурата им се повиши. При около половината от тях трябва да се очаква втори пристъп, а при една трета от тази половина са възможни три или повече такива епизода. Предразположението към фебрилни гърчове се наследява. При приблизително 30% от пациентите такива гърчове се идентифицират в анамнезата на един от членовете на семейството. При децата се срещат тежки, устойчиви на лечение форми на епилепсия - синдром на Lennox-Gastaut, синдром на West.

При младите хора основната идентифицирана причина за епилептични разстройства е черепно-мозъчната травма. В този случай трябва да се помни за възможността за развитие на гърчове както в острия период на травматично увреждане на мозъка, така и в по-късен период.

През последните години във всички развити страни се наблюдава значително увеличение на случаите на епилепсия в по-възрастните възрастови групи. Демографските изследвания у нас и в чужбина, проведени през последните 20 години, показват, че продължителността на живота в икономически развитите страни се е увеличила значително. Поради тенденцията към „застаряване“ на населението на повечето големи градове по света, увеличаването на трудовия период и специалното внимание, което се обръща на качеството на живот, проблемът с епилепсията

^ 218 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Това е от особено значение при възрастни и възрастни хора: разпространението на епилепсията в по-възрастните възрастови групи може да достигне 1,5-2%.

При пациенти над 50 години сред етиологични факториепилепсията трябва да посочи преди всичко съдови и дегенеративни заболявания на мозъка. Епилептичният синдром се развива при 6-10% от пациентите, претърпели исхемичен инсулт, най-често извън острия период на заболяването. Проблемът с епилепсията при пациенти в напреднала възраст включва критични въпросигеронтология, епилептология и сърдечно-съдова патология. При обсъждане на тактиката за лечение на такива пациенти Специално вниманиесе обръща не толкова на силата на антиепилептичния ефект на лекарствата, колкото на тяхната поносимост, малкия брой странични ефекти и липсата на взаимодействие с други лекарства, приемани от пациенти в напреднала възраст (A. B. Gekht, 2000).

^ Клинични проявления

Симптомите на епилепсията са сложни и разнообразни. Нарушенията при това заболяване могат да се разделят на следните големи групи: краткотрайни конвулсивни или неконвулсивни припадъци - пароксизми; остри, продължителни и хронични епилептични психози; промени в личността - характерни и интелектуални.

^ Голям (предимно генерализиран) припадък най-типични и важни за диагностицирането на епилепсия. Може да бъде предшествано няколко часа или дни от неспецифични предвестници (главоболие, раздразнителност, нарушения на съня и др.) - предпристъпно състояние. При голям конвулсивен припадък има определен ред, фаза на болезнени прояви: внезапна загуба на съзнание, придружена от отпускане на мускулите на тялото и падане на пациента, фаза на тонични гърчове (около 30 s), фаза на клонични гърчове. (1-3 минути), последният период на припадъка - коматозно състояние с неподвижност, липса на реакция към околната среда, постепенно преминаващо в съпорозно състояние и след това обикновено в сън. По време на клоничната фаза пациентът често прехапва езика си, понякога неволно уриниране, понякога дефекация. Продължителността на атаката обикновено е 1-2 минути.

^ 219 Глава 17. Епилепсия

В някои случаи след гърч настъпва не сън, а зашеметяване с дезориентация в околната среда, обърканост, амнестична афазия, олигофазия, двигателно безпокойство - следприпадъчно състояние. Няма спомени за припадъка (амнезия), но паметта на пациента може да запази самото начало на припадъка. Това се случва в случаите, когато припадъкът е предшестван от аура (лат. аура- бриз, духане) - разстройство, което не е необичайно при епилепсия, появяващо се няколко секунди, понякога минути преди пълна загубасъзнание.

Има четири основни типа аура. Сензорната аура (най-често) се проявява чрез различни усещания (мравучкане, изтръпване, парене, изтръпване), фрагментарни халюцинации (искри, светлинни петна, звънене, шум, писъци, неприятна миризма, необичайни вкусови усещания). Вегетативната аура се изразява в сърцебиене, чувство на задушаване, чувство на глад, жажда и изпотяване. Моторната аура се проявява чрез различни монотонни движения (тропане, въртене на място, пляскане с език, желание за бягане), повторение отделни думи, фрази. Психическата аура се изразява в афекти на страх, ужас, съчетани със сложни халюцинации. Възможна комбинация различни видовеаура, но всеки пациент има постоянно съдържание на аура. Припадъците, ограничени само до аурата или някакъв друг етап от големия припадък, се наричат ​​рудиментарни или абортивни.

Честотата на гърчовете при различните пациенти е много различна, от единични гърчове през целия живот до няколко гърчове на ден. Понякога възникват поредица от гърчове - те следват един след друг без пълна яснота на съзнанието между тях (до 100 и повече на ден). Това състояние се нарича епилептичен статус,представлява заплаха за живота на пациента.

До обобщениСледните припадъци също включват:

^ Атипичен абсансен припадък характеризиращ се с внезапна и много краткотрайна (няколко секунди до минута) загуба на съзнание, която не е придружена от падане на пациента. Понякога има слаби конвулсивни потрепвания в определени мускулни групи. Болните сякаш замръзват за момент в едно положение и замлъкват, погледът им става безсмислен и блуждаещ. Понякога пациентите правят стереотипни движения или повтарят няколко пъти едни и същи думи или фрази; След като се събудят, те продължават прекъснатата дейност. Пациенти за случилото се

^ 220 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

не помня или знам по косвени доказателства. По-кратка загуба на съзнание се нарича прост абсансен припадък(Френски) Аbsepse -отсъствие). Тук няма конвулсивен компонент. Броят на абсансите е от 1 до 130 на ден.

Атоничен(акинетичен) гърчовесе характеризират рязък спадмускулен тонус, в резултат на което пациентът внезапно пада, възможна е краткотрайна загуба на съзнание.

^ Миоклонични гърчове се изразяват под формата на краткотрайно тонизиращо напрежение на мускулните групи на тялото, крайниците и шията.

До частичнотакива припадъци включват.

Неблагоприятен припадъкзапочва с тоничната фаза, по време на която цялото тяло на пациента се обръща в посока, обратна на лезията, първо очните ябълки и главата, а след това цялото тяло на пациента, след което пациентът пада. След това идва клоничната фаза на припадъка, неразличима от тази на големия припадък.

^ Припадъци на Джаксън (виж глава 10) може да покрие ръката, крака, един крайник; понякога постепенно се разпространява от дисталния крайник до цялата половина на тялото. Може да има моторни, сензорни, сензомоторни припадъци.

^ Оперкуларни гърчове, причинени от дразнене на оперкуларната област на фронталните и темпоралните лобове, се характеризират с появата на мляскащи дъвкателни и смукателни движения и могат да възникнат на фона на ясно съзнание или да бъдат началната фаза на голяма конвулсивна атака.

^ Неконвулсивни пароксизмални припадъци или психични еквиваленти, - краткотрайни психични разстройства, които се появяват независимо, сякаш вместо припадък. Точно като припадъците, еквивалентите възникват и завършват внезапно, краткотрайни са (въпреки че за разлика от припадъците могат да продължат часове и дни) и обикновено са постоянни в клиничните си прояви при един и същ пациент. Психичните еквиваленти могат да бъдат предшествани от неспецифични прекурсори, в някои случаи аура.

^ Нарколептичен припадък - внезапно (за секунди, минути, понякога за няколко десетки минути) развитие на неустоима сънливост, последвана от сън. Гърчът възниква при всякакви условия - при ходене, при шофиране или

^ 221 Глава 17. Епилепсия

за шофиране по време на работа, включително при животозастрашаващи условия.

Катаплексичен припадък -внезапно отпускане на мускулите под въздействието на неочаквани стимули, като звук или силни емоции (страх, радост, гняв и др.). Припадъкът може да бъде придружен от падане. Съзнанието е запазено. Поради атония на речевите двигателни мускули, пациентите не отговарят на въпроси по време на припадък.

дисфория -епилептични разстройства на настроението. Това е най-често срещаната форма на психични еквиваленти. При дисфория най-често се наблюдават меланхолия, безпокойство и необоснован страх, съчетани с гняв, подозрение, напрежение и готовност за разрушителни действия, обикновено насочени срещу другите. Често пациентите се оплакват от непреодолимо желание да убият близък или да се самоубият. Дисфорията може да бъде придружена от неприятни и понякога болезнени физически усещания - сенестопатии: болка в сърцето, парене в различни части на тялото, усещане за компресия на някои вътрешни органи.

Понякога има потиснато настроение с оплаквания от затруднено концентриране, неспособност да се разберат въпросите на другите и да се разбере какво се случва. Такива пациенти са двигателно инхибирани.

Състоянията на повишено настроение обикновено са придружени от ентусиазъм, достигащ до екстаз в разгара на епизода. По-рядко приповдигнатото настроение има оттенък, подобен на Мори, или черти на глупост с клоунада. Като правило се отбелязва повече или по-малко изразена раздразнителност. В разгара на афективното разстройство може да се развие замъгляване на съзнанието, както се вижда от откъслечните спомени на пациента за случилото се.

^ Сумрачно замъгляване на съзнанието - най-честата форма на нарушение на съзнанието при епилепсия, обусловена от дезориентация в място, време и себе си; придружено от некоректно поведение. Когато преобладават само тези симптоми, можем да говорим за проста форма на здрачно зашеметяване. Тази форма обикновено възниква остро. Пациентът не възприема обкръжението си и това не се отразява на поведението му. Пациентът може да извършва относително сложни целенасочени действия, но по-често това са индивидуални автоматизирани движения. Речта или липсва, или е безмълвна

^ 222 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

свързан. Невъзможно е да се влезе в разговор с пациента. Нарушенията изчезват постепенно. Няма спомен от този болезнен епизод. Състоянието на здрач (проста форма) продължава от няколко часа до няколко дни. Тази форма най-често се среща при епилепсия с преобладаване на гранд мал гърчове.

Зашеметяването по здрач може да бъде придружено от заблуди, халюцинации и променен афект. Халюцинаторно-налудните форми на зашеметяване на здрача често се развиват постепенно. Съдържанието на халюцинаторно-налудните разстройства се отразява във възприятието на пациента за околната среда, техните изявления и действия. Речевият контакт с пациентите е запазен в една или друга степен. Преобладават налудни идеи за преследване, лична и универсална смърт, еротично-религиозни или експанзивни налудности (величие, реформизъм, месианство). По-чести са зрителните и обонятелните халюцинации, по-рядко слуховите. Зрителните халюцинации са чувствено ярки, често оцветени в червено, розово, жълто и други цветове; обикновено това са войни, бедствия, убийства, мъчения, религиозни, мистични и еротични видения. Пациентите виждат тълпа, която ги струпва, превозни средства, които се блъскат в тях, срутващи се сгради, движещи се водни маси. Типичните обонятелни халюцинации са миризмата на изгорели пера, дим, гниене и урина. Страшната природа на налудностите и халюцинациите се комбинира с афект на страх, ужас, гняв, неистов гняв; състоянията на екстаз са много по-рядко срещани. Нарушенията на движението под формата на възбуда могат да бъдат холистични и последователни, придружени от действия, които изискват голяма сръчност и физическа сила. Зашеметяването на здрача с продуктивни разстройства продължава от няколко дни до седмица или повече. Често се придружава от променливо съзнание с краткотрайна яснота. Симптомите на психозата могат внезапно да изчезнат. Заедно с пълната амнезия пациентите могат първо да си спомнят и след това да забравят предишните си разстройства (забавена амнезия). Степента на увреждане на съзнанието по време на здрач може да бъде много различна - от дълбока тъмнина до леко стесняване и лек ступор.

Особено трудни за разпознаване са случаите на т.нар здрачно съзнание, характеризиращ се с малка дълбочина на зашеметяване, запазване при пациенти на способността за основна ориентация в околната среда -

^ 223 Глава 17. Епилепсия

юш, разпознаване на близки, липса или краткотрайна поява на психотични симптоми (налудности, халюцинации, афект на страх, гняв). Пациентите в такива състояния външно създават впечатление на хора, които не са напълно будни - имат нестабилна походка и бавна реч.

Ако в картината на здрачното зашеметяване преобладават сценични зрителни халюцинации, свързани по съдържание и последователно заменящи се, тогава говорим за делириозно объркване или епилептичен делириум;ако халюцинаторно-налудните разстройства имат фантастично съдържание, но няма пълна амнезия, тогава случаят се класифицира като епилептичен онейроид.Често оставя след себе си остатъчен делириум, преходен или продължителен.

По време на здрачен ступор, с епилептичен онейроид, както и с тежка дисфория, може да се появи непълна или пълна неподвижност (епилептичен субступор или ступор). Последният никога не достига дълбоки степени, например летаргия с изтръпване. Глупавите условия продължават часове, дни, а понякога и седмици.

Халюцинаторно-налудни форми на зашеметяване на здрача, делириозно объркване и онейроид обикновено се срещат при епилепсия с преобладаване на полиморфни пароксизми. Характеристиките на заблудите, халюцинациите и афектите, които възникват в тези форми, често са причина за поведението на пациентите, което е много опасно за другите. Атакувайки въображаеми врагове или защитавайки живота си, пациентите унищожават всичко, осакатяват и убиват всеки по пътя си. Състоянието на здрач без налудности и халюцинации включва амбулаторен автоматизъм и сомнамбулизъм.

^ Амбулаторен автоматизъм (фуга, транс) - неволно блуждаене в състояние на променено съзнание. При него околната среда се възприема неясно и неясно, но пациентите реагират на външни стимули с обичайни автоматизирани действия. Пациентите създават впечатление на неудобни хора, потопени в мислите си. Продължителност на-

^ 224 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

колабирано съзнание - от няколко минути до няколко дни и седмици; в последните случаи пациентите понякога правят дълги пътувания, например могат да напуснат един град в друг. Състоянието обикновено завършва с дълбок сън. Няма спомени за случилото се.

^ Сомнамбулизъм (сънливост, ходене насън) наблюдава се не само при епилепсия, но и при други заболявания, предимно при неврози, особено при деца и юноши. След като станаха от леглото по време на нощен сън, пациентите се скитат безцелно из стаята, излизат на улицата, понякога извършват действия, които са опасни за живота им, например, изкачване на покриви, пожарни стълби и т.н. Те не отговарят на въпроси попитани, не разпознават близки и външно изглеждат някак объркани. Обикновено след няколко минути те сами лягат и заспиват, понякога на най-неподходящото място. Не са запазени спомени от епизода.

Специални условия -пароксизмални частични нарушения на съзнанието. В тези случаи се нарушава умствената ориентация, възприемането на времето, пространството и околната среда; появяват се симптоми на „вече видяно“, „невиждано“, появяват се нарушения в диаграмата на тялото и оптико-вестибуларни нарушения. Това е придружено от афективни разстройствапод формата на тревожност, страх, объркване и невъзможност за осъзнаване на случващото се, но самосъзнанието е запазено. Запазени са и спомени за случилото се, има и критично отношение към изстраданото.

^ Епилептични психози възникват, като правило, на фона на липсата на конвулсивни припадъци. Те могат да бъдат остри, продължителни и хронични, протичащи без замъгляване на съзнанието. Налудните форми са от най-голямо значение в съдебната психиатрия. Остър епилептичен параноид може да се развие на фона на дисфория или след състояния на зашеметяване без пълна амнезия (особени състояния, епилептичен онейоид). Състояния с тревожно-депресивен афект, несистематизирани налудности за преследване, отравяне и хипохондрични налудности са по-чести от параноидите с експанзивни налудности.

Продължителните и хроничните налудни епилептични психози често се различават само по продължителност. Механизмът на възникването им, както и симптомите са сходни. Те могат да се развият като остатъчно състояние или на фона на повтарящи се

^ 225 Глава 17. Епилепсия

обикновени остри параноиди, по-рядко възникват като първични. Има параноидни, параноидни и парафрени картини. В някои случаи клиничните прояви на психозата са постоянни, в други имат тенденция към постепенно усложняване. Параноичните състояния често са придружени от идеи за материални щети, магьосничество и ежедневни взаимоотношения. При параноидни синдромиделириумът на влияние често е придружен от ярки патологични усещания. Парафреничните състояния се характеризират с религиозен и мистичен делириум. Острите параноиди продължават дни и седмици; протрахираните и хроничните параноиди продължават месеци и години.

Еквивалентите и особено епилептичните психози се появяват по-често в отдалечени стадии на заболяването, с намаляване или дори пълно изчезване на пароксизмалните конвулсивни разстройства. В тези редки случаи, когато проявите на епилепсия са ограничени само до еквиваленти или психози, те говорят за скрита, маскирана или психична епилепсия.

^ Промени в личността. В допълнение към пароксизмално-конвулсивни разстройства, еквиваленти и психози без зашеметяване, епилепсията се характеризира с промени в личността, особено нарушения в афективната сфера. Възникващият афект преобладава дълго време и следователно новите впечатления не могат да го изместят - така нареченият вискозитет на афекта. Това се отнася не само за негативно оцветените афекти, като раздразнение, но и за противоположните афекти - чувства на съчувствие, радост. Мисловните процеси се характеризират с бавност и скованост - тежко мислене (П. Б. Ганушкин). Речта на пациентите е подробна, многословна, пълна с маловажни подробности, но в същото време не може да подчертае главното. Преходът от един набор от идеи към друг е труден. Словесният състав е беден (олигофазия), а казаното често се повтаря (персеверация). Характерно е използването на стереотипни фрази, умалителни думи и определения, съдържащи афективна оценка - „добро, прекрасно, отвратително“. Собственото „Аз“ на пациента винаги остава в центъра на вниманието. В изявленията на преден план е самият той, болестта му, ежедневните му дела, както и близките, за които пациентът говори с уважение и подчертава техните положителни свойства. Болните от епилепсия са големи педанти, особено в ежедневните дреболии, „привърженици на истината и справедливостта“. Те са склонни към банални назидателни учения, обичат да покровителстват, отколкото

^ 226 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Близките и приятелите са много обременени. Въпреки факта, че пациентите с епилепсия смятат заболяването си за сериозно и с готовност се подлагат на лечение, вярата в възстановяването не ги напуска дори в късните стадии на заболяването (епилептичен оптимизъм).

При някои пациенти тези промени се комбинират с повишена раздразнителност, придирчивост, склонност към кавги, изблици на гняв, които често са придружени от опасни и жестоки действия, насочени към другите. При други, напротив, преобладават плахостта, плахостта, склонността към самоунижение, преувеличената учтивост, ласкателството и сервилността, уважението и привързаното поведение.

Тези полярни черти на характера могат да съществуват едновременно. Често е невъзможно да се предскаже как ще се държи пациентът, тъй като „интермитентността психични явленияв сферата на чувствата и характера е изключителна черта в характера на епилептиците” (Falret Jr., 1860). Ако посочените характерологични изменения са частични и слабо изразени, професионалната и житейска адаптация е запазена, говорим за епилептичен характер.Резките характерологични промени, придружени от отчетливи промени в паметта, предимно за факти, които нямат нищо общо с пациента, правят възможно диагностицирането епилептична концентрична деменция.Пациентите с епилепсия също изпитват някои неспецифични соматоневрологични симптоми: диспластичност на тялото, забавеност, тромавост, тромавост на двигателните умения, дефекти в произношението. След гърчове се откриват патологични рефлекси, възможни са парализа и пареза на крайниците, нарушение на речта (афазия).

Протичането на епилепсията обикновено е хронично. Началото на гърчовете най-често се случва в детска възраст и юношеството, по-рядко заболяването дебютира след 40 години (т.нар. късна епилепсия). Появата на първия припадък в живота понякога съвпада с влиянието на провокиращи фактори (нараняване на главата, инфекция, психическа травма и др.).

При отделните пациенти проявите на заболяването са различни, но всеки пациент се характеризира с относително постоянство на епилептичните разстройства. Може да възникне само един тип пароксизми, например само големи или малки припадъци, но често се открива полиморфна структура на епилептичните пароксизми. Понякога заболяването се ограничава само до психични еквиваленти или психози без помътняване на съзнанието (т.нар

^ 227 Глава 17. Епилепсия

известна скрита или маскирана епилепсия). Също така е възможно да се трансформират някои болезнени прояви в други: големи конвулсивни припадъци - в абортивни, леки припадъци и, обратно, еквиваленти - в психози без замъгляване на съзнанието.

Болестният процес спира в приблизително 5-10% от случаите. Обикновено гърчовете или други нарушения, които се появяват, не спират, въпреки че могат да се появят на дълги интервали (10 години или повече). Може да има временно влошаване на болезнените симптоми (състояние на декомпенсация), спонтанно или поради влиянието на екзогенни фактори ( алкохолна интоксикация, инфекция, психическа травма и др.). При пациенти с епилепсия е строго забранено да пият алкохолни напитки.

Скоростта на нарастване на личностните промени и мнестичните разстройства зависи от редица причини - възрастта на началото на заболяването, неговата продължителност, честота и характер на пароксизмалните и други продуктивни разстройства, терапевтични ефекти. Появата на епилепсия в ранна детска възраст причинява забавяне умствено развитие, близки по структура до олигофренията.

^ Диференциална диагноза

Типичните големи гърчове и епилептичните психични промени винаги улесняват диагностицирането на епилепсия. Разграничаването на епилептичните пароксизми от феноменологично подобни епилептиформни прояви при симптоматична епилепсия често е много трудно. В такива случаи е необходимо внимателно проучване на данните от сложни клинични, соматоневрологични и лабораторно изследване, както и динамиката на заболяванията с идентифициране на промени в личността, характерни за различни мозъчни лезии.

В съдебно-психиатричната практика е важно да се прави разлика между епилептични и истерични припадъци и смущения в здрачасъзнание. Истеричните разстройства се развиват по-често в отговор на емоционални влияния, не са придружени от дълбоко нарушение на съзнанието и обикновено отразяват разбираеми желания или страхове на пациента, обусловени от реалната ситуация. По време на истерични атаки, като правило, няма тежки синини, ухапвания на езика или синьо-лилав тен, типичен за епилепсия ( популярно имеепилепсия -

^ 228 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

"черна болест"); зеничните реакции на светлина и дълбоките рефлекси са запазени. Конвулсиите нямат правилна смяна на фазите, а са хаотични и причудливи. Позите на пациентите са изразителни, а припадъкът често е придружен от писъци и ридания. Често по време на атака пациентите реагират на външната среда и забележките на присъстващите. Цялото поведение на пациентите в истерични състояния има нотка на театралност и преднамереност. Истеричните атаки могат да продължат няколко часа, но през последните години, поради патоморфозата на психичните заболявания, такива изразени истерични разстройства практически не се срещат. Епилепсията и истерията са придружени от различни промени в личността.

Необходимо е да се вземе предвид, особено в съдебно-следствена ситуация, възможността за комбинация от епилептични, истерични разстройства и ясно симулиращи тенденции. Експертът трябва да определи специфично тегловсяка от тези прояви.

Психичните еквиваленти на припадъци и особено продължителни епилептични психози с халюцинаторно-налудни разстройства са подобни на шизофреничните симптоми. При епилепсията те се отличават с преобладаването на ярки, чувствени зрителни халюцинации (при шизофренията доминират слуховите измами), липсата на промени в личността от шизофреничен тип (аутизъм, емоционален парадокс и др.) И наличието на епилептична деградация.

Епилептичните афективни пристъпи се различават от фазите на маниакално-депресивната психоза по внезапността на тяхното начало и край, постоянство, напрежение и монотонност на афекта. При дисфория меланхолията се комбинира с гневно-раздразнителен нюанс на настроението, афект на безпокойство и страх. Епилептичната еуфория, за разлика от маниакалните състояния, не е придружена от радостно настроение, повишено разсейване на вниманието или „скок“ на идеи; мисленето остава замряло и трудно за превключване. Състоянието на екстаз обикновено е насочено към себе си („нежност“, „озарение“ на пациентите), а за маниакалните пациенти източникът на приятни преживявания е външният свят.

Важни диференциални диагностични признаци на епилептичен припадък са липсата на чувствителност, реакциите на зеницата към светлина и наличието на патологични рефлекси. Диференциалната диагноза се подпомага чрез идентифициране

^ 229 Глава 17. Епилепсия

върху ЕЕГ на нарушения в мозъчните биотокове, характерни за епилепсията под формата на "вълнов пик", остри и други пикови вълни.

Лечение

Епилепсията е заболяване, което изисква продължителна, многогодишна (най-малко две години след спиране на пристъпите) терапия. Тази терапия е от фундаментално значение за здравето и качеството на живот на пациента; неговият ефект в повечето случаи е очевиден (E.I. Gusev et al.; O. Devinsky, 1996). Сред пациентите има значителен брой деца и възрастни хора, така че е важно да се използват лекарства с малък брой странични ефекти, които няма да имат токсичен ефект върху други органи и минимално да взаимодействат с други лекарства. Пациентската популация включва и значителна част от потенциално трудоспособни млади хора, за които употребата на нетоксично, високоефективно лекарство в продължение на няколко години с потенциално възстановяване може да бъде разумна алтернатива на доживотната инвалидност при приемане на остарели лекарства.

Целта на лечението на епилепсията е да се предотврати развитието на гърчове чрез използване на антиепилептични лекарства, за да се осигури постоянната им адекватна концентрация в кръвта. Лечението на пациента трябва да се извършва в съответствие със съвременните стандарти, разработени от Международната лига срещу епилепсията.

Принципите на лекарствената терапия за епилепсия предполагат.

1. Назначаване на терапия, адекватна на различните видове гърчове и епилептични синдроми с един от препаратите от първа линия (монотерапия); Лечението започва с малка доза и постепенно се увеличава до спиране на гърчовете или поява на признаци на предозиране. При недостатъчен ефект се изяснява диагнозата, проверява се редовността на приема на лекарството и дали е достигната максимално поносимата доза. По правило при 70% от пациентите правилно подбраната монотерапия осигурява адекватен контрол на пристъпите. Когато се използват повечето лекарства, е необходимо да се следи концентрацията им в кръвта.

2. Лекарства от първа линия за парциални пристъпи - карбаазепини и валпроати. Като цяло, с парциални пристъпи

^ 230 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

редица лекарства (карбамезепини и валпроати, фенитоин, фенобарбитал, ламотрижин) са доста ефективни.

При първично генерализирани гърчове, абсанси (в комбинация с генерализирани гърчове) и миоклонични гърчове лекарствата на избор са валпроат; карбамазепините и фенитоинът са противопоказани при абсанси и миоклонични гърчове. При прости абсанси, лекарствата по избор са валпроат или етосуксимид. Ако тези лекарства са недостатъчно ефективни или се понасят лошо, се използва ламотрижин.

3. Само ако правилно избраната монотерапия е неефективна (след последователни опити за използване на няколко лекарства в монотерапия), политерапията е възможна. В тези случаи, ако гърчовете продължават по време на монотерапия, е препоръчително да се добави второ лекарство. Ако резултатът е добър, е възможно да се прекрати първото лекарство. Продължително лечениедве лекарства се извършва изключително, когато е невъзможна адекватна монотерапия. Възможно е постепенно да се замени първото допълнително лекарство (ако е неефективно) с друго допълнително лекарство. Лечение с три лекарства е препоръчително само ако терапията с две адекватни лекарства е неефективна.

4. Неблагоприятните лекарствени взаимодействия трябва да се имат предвид.

При резистентни на консервативно лечение пациенти е възможно операцияепилепсия - неврохирургична интервенция, чиято основна цел е да се намали тежестта на епилепсията.

Лечението на епилепсията трябва задължително да включва комплекс от медицински и социални мерки. В съвременната епилептология една от приоритетните цели е подобряването на качеството на живот и рехабилитацията на пациенти с епилепсия (A. B. Gekht, 2000).

^ Съдебно-психиатрична експертиза

Съдебно-психиатричното значение на епилепсията се определя от значителното разпространение на това заболяване сред населението (1-5 души на 1000) и най-важното от специалната тежест на престъпленията (главно срещу личността), извършени от пациенти в различни патологични състояния , както и

^ 231 Глава 17. Епилепсия

трудността на клиничната и експертна оценка на редица епилептични разстройства.

Поставянето на диагноза епилепсия не предопределя еднозначно експертно решение. Освен това същият пациент може да бъде признат за вменяем по отношение на престъпление, извършено в периода между нападенията, и невменяем по отношение на деяние, извършено по време на пароксизъм, което се потвърждава от практиката на държавата научен центърсоциална и съдебна психиатрия на името на. В. П. Сърбски.

Най-важното и трудно в съдебно-психиатричната практика е разпознаването на преходни епилептични разстройства, които често водят до обществено опасни действия на пациентите (главно срещу личността). Трудността се обуславя преди всичко от необходимостта от ретроспективно възпроизвеждане на клиничната картина на състоянието към момента на извършване на противоправните действия. Основна роля за това играят показанията на свидетелите. Важни са и първоначалните показания на обвиняемия, дадени от него малко след престъплението. За експертите задълбочеността и уменията са от първостепенно значение. събрани материалислучаи, съдържащи характеристики на поведението на пациента, неговия външен вид, произнасяне на речта скоро, по време и малко след престъплението.

Престъпните деяния, извършени в здрач, имат редица характеристики: внезапност, липса на мотив, липса на умисъл, предпазни мерки и желание да се скрият следите от престъплението, често невероятна и безсмислена жестокост, нанасяне на множество тежки рани на жертвата, безцелно осакатяване и разчленяване. на трупа и т.н. Този характер на престъплението сам по себе си поражда предположението за зашеметяване на здрача. Допълнителни данни за появата на припадък в период от време, близък до престъплението, рязка промяна в състоянието, „странен“ вид на пациента (разсеян поглед, бавни движения или немотивирана възбуда), дълбок сън след престъплението - пациентът понякога заспива до жертвата, наличието на такива състояния в миналото прави диагнозата зашеметяване на здрач доста убедителна.

В същото време е необходимо да се помни различни опцииздрачни състояния, включително такива с малка дълбочина на промяна в съзнанието, със запазена способност на пациентите за груба ориентация и повърхностен контакт с околните и

^ 232 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Също така за възможността за психогенно оцветяване на болезнени (халюцинаторно-налудни) преживявания. Понякога пациентите в състояние на здрач показват агресия срещу хора, с които преди това са били в конфликт. С мигаща редуваща се промяна в съзнанието с периоди на известно просветление, някои свидетели може да забележат нередности в поведението на пациента, докато други не.

В такива случаи е необходимо особено внимателно проучване на всички обстоятелства по делото, за да не се направи погрешен извод за вменяемост. Някои повърхностни признаци могат да създадат погрешно впечатление за достатъчна ориентация на субекта, целенасоченост на действията му и разбиране на ситуацията.

Амнезията по време на съдебно-психиатрична експертиза е само допълнителен критерий, който се взема предвид в сравнение с други данни, тъй като субектите често използват препратката към забравяне на действията си за отбранителни цели. Необходимо е обаче да се има предвид възможността за ретардирана (забавена) амнезия. В тези случаи, по време на първите разпити, субектът съобщава за своите минали болезнени разстройства и впоследствие не си спомня не само за тях, но понякога дори за самите разпити. Възможно е също така да има последващо припомняне на болезнени разстройства, за разлика от непосредствения период след престъплението, когато е отбелязана пълна амнезия; това е свързано с бавно подобрение на състоянието на пациента, по-специално с постепенно пълно изчистване на съзнанието. Това обстоятелство не сочи болезнено състояние към момента на престъплението. По отношение на действията, извършени в здрач, зашеметяването на съзнанието, пациентите са луди.

Субектът Ш., 35-годишен, работник, е обвинен в убийството на тъщата и тъста си и нанасяне на телесна повреда на съпругата си.

от медицинска история: От 11-годишна възраст Ш. страда от силни конвулсивни пристъпи, които се появяват ежемесечно, понякога по няколко пъти на ден. 4 години преди престъплението Ш. е настанен в психиатрична болница поради необичайно поведение след припадъци: бяга безцелно, опитва се да има полов акт с крава, казва, че храната е отровена, че съветът на колхоза се е събрал да отрови него, качи се на покрива и изкрещя: "Спасете!"

Лекарите смятаха тези условия за здрач. През последните 2 години Ш. злоупотребявал с алкохол; стана повече

^ 233 Глава 17. Епилепсия

раздразнителен, възбудим. В нетрезво състояние бил особено придирчив и натрапчив, поради което близките му често го връзвали. Впоследствие не помнех поведението си.

В деня на нарушението, около 9 ч. сутринта, той изпил 200 г вино и работил из къщата. Към 14 часа той изпил още 100 г вино на вечеря, поговорил известно време спокойно, после изведнъж се навъсил и започнал да търси кусури на жена си. След като тъща му забеляза, че е пиян, той хвърли чиния по нея, започна да ругае и разкъса роклята на жена си. Близките му го завързали и го положили в лятната кухня. Успокои се и заспа. Около 17 ч. Ш. самостоятелно развързва оплитащите го въжета и срязва с нож перото и възглавницата. Скоро съпругата влезе в кухнята. Внезапно Ш. мълчаливо я намушкал два пъти в гърба и врата и избягал след нея от кухнята. На улицата изтичал до тъща си, намушкал я няколко пъти и тя паднала. Ш. също замахнал с нож към притичалия при него съсед.

Ш. не реагирал на обръщението към него и опита да бъде успокоен; "Той изглеждаше страшен." Съседката успяла да му отнеме ножа. Тогава Ш. изтичал до дома си, грабнал още един нож в лятната кухня и бързо тръгнал към съседната къща. Тук той попита къде е жена му и пак избяга навън. Там дотичал до просналата на земята ранена тъща и въпреки молбите й да не я убива, нанесъл още няколко удара с нож. Озовалият се наблизо тъст също бил намушкан няколко пъти в гърдите и корема, а при падането го обърнал с лицето нагоре и порязал врата му. След това, седнал на трупа, той продължи да го удря. Ш. едва се откъснал от мъртвия и му бил отнет ножът. Ш. се върнал в двора си, легнал по лице върху купчина боклук и заспал. 50 минути след пристигането на районния инспектор Ш. бил събуден и извикан по име. Той скочи и се втурна към инспектора. Погледът на Ш. блуждаеше, беше вързан. На път за полицейското управление Ш. мълчала. В полицейското управление той „изглеждаше някак див и изненадан“ и не разбираше къде се намира. На въпрос той отговори: „Нищо не знам“. Не помнех какво се случи.

Развитието на възбуда в Ш. известно време след пиене на алкохол и във връзка с външна причина (неприятна забележка), участието на психогенни същества (посоката на агресията е главно срещу „нарушителите” на втория етап на възбуда - след сън) затрудняват квалифицирането на психическото му състояние. Тези точки обаче не противоречат на картината на здрачното зашеметяване, провокирано от приема на алкохол с нарушена ориентация и разбиране на ситуацията, автоматизирани действия с безсмислена жестока агресия. от-

^ 234 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

следващият дълбок сън, който отстъпи място на ступор, амнезията за стореното също потвърждават здрачното зашеметяване на съзнанието в Ts].

Заключение: Ш. страда от епилепсия. Незаконните действия са извършени в състояние на здрач; луд.

По-редки са нарушенията, извършени в състояние на дисфория. За разпознаване на дисфория е важна обективната информация за безмотивни, внезапни промени в настроението и наличието на подобни състояния преди това. Понякога самите пациенти създават трудности при квалифицирането на бившия си болезнена промяна, тъй като те се стремят да обяснят появата на „лошо“ настроение с някаква външна причина. Съдебно-психиатричната оценка зависи от дълбочината на дисфорията. Включването на налудни преживявания и нарушения на съзнанието в разгара на дисфорията води до признаването на такива пациенти като луди.

Обществено опасни действия, макар и много по-рядко, са възможни при леки пристъпи, както и при други краткотрайни епилептични разстройства (абсанси, амбулаторни автоматизми и др.). В съдебно-психиатричната практика това обикновено са транспортни произшествия (отвличания), палежи, прояви на ексхибиционизъм (разкриване на гениталиите в присъствието на други лица или на обществени места) и др. В тези случаи пациентите се обявяват за невменяеми.

Подсъдимият И., 30 г., таксиметров шофьор, е обвинен в блъсване на двама пешеходци.

от медицинска история: 2 години по-рано започнаха спорадично да се появяват гранд мал гърчове по време на нощен сън, за които не беше прилагано лечение. Вечерта преди престъплението е имало пълен гърч, придружен с прехапване на езика. На сутринта И. започна работа. 15 минути след като тръгва по позната магистрала в неусложнена ситуация, без никакви препятствия на пътя, той навлиза в средата на улицата и следвайки осевата линия с постоянна скорост от 50-60 км/ч, без да наложи спирачка, той блъснал гражданин, който според свидетели лесно можел да обикаля. След като се движил също в права линия още около 400 м. и продължил да се движи при червено на светофара, И. блъснал втора жена на пешеходна пътека, след което продължил да се движи със същата скорост в близост до осевата линия. И. едва не се сблъскал с тролейбус на кръстовището, чийто водач бил принуден да набие рязко спирачка.

Скоро И. спрял колата по знак на инспектор КАТ. Излизайки от колата, той, според свидетели, изглеждаше някак странно и

^ 235 Глава 17. Епилепсия

объркан, не може да обясни причината за щетите по колата си, блед. 2 часа по-късно при медицински преглед по езика на И. са открити следи от скорошно ухапване. И. бил отпаднал, отпаднал, монотонен, оплаквал се от главоболие, говорел тихо, бавно, без модулации. Пробата за алкохол е отрицателна. При преглед от лекар и при последващи повторни разпити същия ден не помни какво е правил.

При огледа не си спомня не само извършените нападения, но и последвалите събития в деня на престъплението: преглед от лекар, повторен разпит от следовател. Състоянието на променено съзнание по време на атаките се доказва и от зашеметеното състояние, наблюдавано няколко часа след престъплението. Това се потвърждава от разпокъсаността на спомените за събитията, последвали престъплението.

Заключение: И. страда от епилепсия, извършва противоправни действия в състояние на амбулаторен автоматизъм с нарушено съзнание (липса на реакция към пътните условия) при поддържане на автоматизирани действия (държи волана в едно положение); луд.

Лицата с остри, продължителни и хронични епилептични психози трябва да бъдат признати за невменяеми, но често възникват определени трудности при разпознаването на тези състояния. Това важи особено за случаите на остатъчен делириум, който до момента на изследването може да избледнее и да загуби своята значимост. Материалите по делото са от решаващо значение, както в здрача. Случаите на параноидна психоза (например, спорни) също могат да бъдат трудни за съдебно-психиатрична оценка.

Ако престъплението е извършено в междупристъпния период, тогава вменяемостта зависи от дълбочината на съществуващите промени в личността. При тежка епилептична деградация и деменция, пациентите се считат за луди. Решава се и въпросът за дееспособността и способността да свидетелства.

Често определянето на дълбочината на епилептичните промени в психиката причинява значителни трудности. Тогава от решаващо значение са интелектуалните разстройства и увреждането на критичните способности.

Потърсеният Б., на 38 години, е обвинен в извършване на хулиганство.

от медицинска история: От ранна възраст Б. преживява състояния на променено съзнание няколко пъти в годината: по време на разговор той понякога „започваше да казва грешни думи“, няколко пъти се озоваваше в

^ 236 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

на неочаквано място. Големите конвулсивни припадъци се появяват на възраст от 32 години, обикновено през нощта, веднъж на няколко месеца. Лекуван е амбулаторно с антиконвулсанти. Поради болест не се жени и живее сам с майка си. Работил е като учител по математика във вечерно училище. През последните 6 години той е сменил няколко работни места, тъй като навсякъде забелязва това, което смята за враждебно отношение към себе си.

Според очевидци той бил усамотен, рядко говорел с колеги, не посещавал празници и постоянно се страхувал от нещо. Б. влезе в час колебливо; Ако получавах заплатата си вечер, я оставях на гледача. Няколко пъти на работа той се държеше странно: започна да мърмори неясно, да се смее без причина, да танцува, да маха с ръце, очите му да блуждаят.

Последен път подобно състояниенаблюдавани 3 дни преди престъплението. В деня на нарушението, след извършено дребно нарушение, ученикът внезапно изпаднал в силна възбуда, започнал да крещи, да псува, да обвинява студентите и администрацията в предубеденост към себе си, да прави нетактични, обидни изявления, за което е съден. Вкъщи разказал на майка си, че на работа „отново организирали интриги” срещу него, искали да го махнат, нарочно му се заяждали и настройвали учениците му срещу него. Изпратен е за съдебно-психиатрична експертиза. Стационарната експертна комисия го призна за вменяем.

Диагноза: епилепсия с редки конвулсивни припадъци, епизоди на нарушено съзнание и леки промени в личността.

При повторен преглед е навъсен и се държи настрана от пациентите. Пред лекарите той разказал, че след като 6 години не можел да получи желаната работа, стигнал до извода за несправедливостта, която цари около него и написал много жалби до различни инстанции. На последното си работно място той постоянно очакваше „трикове“, избягваше празнични вечери, „за да не могат да бъдат обвинени в пиянство“, страхуваше се за живота си, вярваше, че може да бъде убит. Убеден съм, че той е умишлено потиснат, умишлено създаден неблагоприятни условияза работа, за да не може да се справи със задълженията си и да бъде уволнен. Той смята, че колегите му са извършили „подривна дейност срещу неговите ученици“ срещу него, тъй като един ден студент го помолил да реши задача „за пирони“. Той смята това за доказателство за съзнанието на учениците, че е бил „вкаран с пирони“ в отбора. Смята, че разследването се води неправилно

^ 237 Глава 17. Епилепсия

Със сигурност свидетелите го „клеветят”, тъй като режисьорът има много познати.

Мисленето на субекта е малко сложно, речта е бавна и паметта е нарушена. Интересите са насочени към тяхното здраве и тесен кръг от лични нужди. Емоционално нестабилен, раздразнителен, отмъстителен. Той говори студено за майка си и не изпитва привързаност към никого. Критичните способности са намалени.

В този случай епилептичните промени на личността, които са трудни за разграничаване (егоцентризъм, емоционална ригидност, недоверие, предпазливост, негодувание) се преплитат с параноични налудни идеи за връзки, преследване, спорове и болезнено изкривена интерпретация реални фактисъс склонност към генерализиране. Комбинацията от тези разстройства, придружена от липса на критичност към тях, въпреки незначителността на интелектуално-мнестичните разстройства, предизвика изразени промени в психиката.

Заключение: Б. страда от епилепсия с изразени личностни промени и параноични налудности; луд.

Истинският психичен дефект често се маскира от психогенни декомпенсации, проявяващи се или чрез увеличаване на епилептичните симптоми (повишена честота и сложност на припадъците, влошаване на психичните промени), или появата на смесени психогенно-органични състояния (комбинация от истерични и органични симптоми) . Поради временното засилване на епилептичните прояви, деградацията на личността може да изглежда по-дълбока, отколкото е в действителност. Възможно е и развитие на истински реактивни психози. Поведението с пръсти също може да попречи на откриването на действителни умствени промени.

Във всички тези случаи е необходимо дългосрочно наблюдение и диференцирано лечение (с използване на антиконвулсанти и невролептици), винаги в болница. Само след изглаждане на демокомпенсацията или симптомите на реактивно състояние може да се установи истинският психичен дефект на пациента. В този случай е необходимо да се вземат предвид материалите по делото, медицинската документация за социалната и трудова адаптация на пациента, способността му да се ориентира трудни ситуациии защита на вашите интереси.

Прогресивният ход на заболяването и резистентността към терапията служат като допълнителни фактори за обявяване на пациента за луд или изпращането му на принудително лечение.

^ 238 Раздел III. Някои форми на психични заболявания

Пациентите, обявени за невменяеми, се изпращат за принудително лечение в зависимост от психическото им състояние. В специализираните болници се лекуват пациенти с чести състояния на здрач и тежка дисфория с агресивни тенденции, както и пациенти с тежка епилептична деградация на личността, съчетана със значителни афективни разстройства.

Пациентите могат да бъдат насочени за лечение на обща основа, например при извършване на леко нарушение в краткотраен пароксизъм, с редки припадъци и незначителни промени в личността.

Пациентите без изразени психични промени се признават за вменяеми за престъпления, извършени извън пароксизма. За да се предотврати по-нататъшното развитие на заболяването и да се предотвратят повторни нарушения на такива пациенти в случай на осъждане, се препоръчва амбулаторно антиепилептично лечение в поправително-трудови институции.

В заключението на съдебно-психиатричната експертиза трябва да се отбележи, че пациентът, страдащ от гърчове, няма право да работи в близост до огън, на височина или в близост до движещи се механизми.

Мозъчните травми и последствията от тях остават един от най-трудните и нерешени проблеми на съвременната медицина страхотна ценапоради разпространението му и тежките медицински и социални последици. Според данни от началото на 90-те години. ХХ век Епидемиологично проучване на черепно-мозъчните травми показва, че повече от 1,2 милиона души страдат от мозъчни травми годишно в Русия. В структурата на инвалидността и причините за смъртта, черепно-мозъчни травми и техните последици дълго времезаемат второ място след сърдечно-съдовата патология. Пациентите, претърпели черепно-мозъчни травми, съставляват значителен брой хора, регистрирани в психоневрологичните диспансери. Сред съдебно-психиатричния контингент значителна част са хората с органични мозъчни лезии и техните последствия, които имат травматична етиология.

Под мозъчни травмиразбира механични наранявания на мозъка и черепните кости от различни видове и тежест.

Черепно-мозъчните травми се делят на отворени и затворени. За разлика от откритата травма на главата, закритата травма на главата включва мозъчно сътресение (комоцио), натъртвания (мозъчно сътресение) и баротравма. Мозъчната контузия се характеризира с фокално макроструктурно увреждане на медулата различни степени(кръвоизлив, разрушаване), както и кръвоизливи, фрактури на костите на свода и основата на черепа, чиято тежест зависи от тежестта на контузията. Обикновено се наблюдава оток и подуване на мозъка, те могат да бъдат локални или генерализирани.

Патологичен процес, който се развива в резултат на механично увреждане на мозъка и се характеризира, въпреки разнообразието от клинични форми, с единството на етиологията, патогенетичните механизми на развитие и резултатите, се нарича травматично мозъчно заболяване.В резултат на нараняване на главата едновременно се стартират два противоположно насочени процеса - дегенеративниИ регенеративен,които идват с постоянно или променливо преобладаване на един от тях. Това определя наличието или отсъствието на определени клинични прояви, особено в дългосрочния период на нараняване на главата. Пластичното преструктуриране на мозъка след нараняване на главата може да продължи дълго време (месеци, години и дори десетилетия).

При травматичната мозъчна болест има четири основни периода: начален, остър, подостър и продължителен.

Най-голям интерес представлява дългосрочен период на травматично заболяване,което продължава няколко години, а понякога и целия живот на пациента. Характерно е за него афективна патология,което може да се прояви като леки депресивни разстройства в комбинация с повече или по-малко изразена афективна лабилност, когато по незначителна причина лесно се появяват промени в настроението в посока на низходяща тенденция. Депресивните разстройства обикновено са придружени от повишена възбудимост, раздразнителност, гняв или мрачност, мрачност, недоволство от другите, нарушения на съня и намалена работоспособност. Повечето болни хора се характеризират с намаляване на прага на психогенна чувствителност. Това води до увеличаване на ситуативно обусловените истерични реакции и други примитивни форми на изразяване на протест (авто- и хетероагресия, опозиционни реакции), увеличаване на грубостта и афективните реакции. Формите на тяхното поведение в такива случаи се определят от краткотрайни афективно-експлозивни реакции с повишена раздразнителност, възбудимост, чувствителност, чувствителност и неадекватна реакция на външни влияния.

В редки случаи след тежки наранявания на главата се развива травматична деменция.Поведението на пациентите с травматична деменция се определя от емоционално втвърдяване, изчезване на семейни привързаности, намаляване на морално-етичния праг и цинизъм. На този фон, обикновено поради незначителна причина, лесно възникват експлозивни и истерични реакции, често последвани от депресивни разстройствас намалени интереси, летаргия, пасивност, адинамия. Наблюдава се тежък спад в социалната адаптация.

В хода на травматично заболяване появата на пароксизмални разстройстваИ състояния на променено съзнание(травматична епилепсия). Пароксизмалните нарушения се появяват както през първата година след нараняването, така и в дългосрочния му период след 10-20 или повече години. Понякога се наблюдават епизоди на зашеметяване по здрач. Болните в това състояние са двигателно възбудени, агресивни, а в края на психозата изпитват терминален сън и амнезия.

Незаконните действия в такива държави винаги са насочени срещу живота и здравето на другите, нямат адекватна мотивация, характеризират се с жестокост, невземане на мерки за прикриване на престъплението и усещане за чуждостта на деянието. В съдебно-психиатричната практика те често се оценяват като краткотрайни болезнени психични разстройства под формата на състояние на здрач.

В дългосрочен период на травматично заболяване, травматични психози,които обикновено се появяват 10-15 години след нараняване на главата. Тяхното развитие се прогнозира от повтарящи се наранявания на главата, инфекциозни заболявания и психогенни влияния. Те протичат под формата на афективни или халюцинаторно-налудни разстройства.

Съдебно-психиатрична експертизалечението на хора, претърпели наранявания на главата, е двусмислено и зависи от стадия на заболяването и клиничните прояви на заболяването. Най-трудната експертна оценка е острия период на травматично заболяване, тъй като експертите не го наблюдават лично. Експертната оценка на жертвите е от особено значение.

По отношение на лицето, извършило противозаконното деяние, леките и средните степени на тежест на черепно-мозъчната травма са от най-голямо значение, тъй като съзнанието в тези случаи не е дълбоко замъглено. Тези състояния попадат в понятието временно психично разстройство и сочат лудостлице по отношение на вмененото му деяние.

Съдебно-психиатричната експертиза на отдалечените последици от черепно-мозъчната травма се отнася предимно до решаване на въпроса за вменяемостта на тези лица. Към момента на извършване на престъплението и провеждане на експертизата те обикновено имат леки посттравматични разстройства под формата на психопатоподобни, неврозоподобни, афективни и астенични разстройства, което не ги изключва. здравия разум.При наличие на изразени интелектуално-мнестични разстройства, до травматична деменция, пациентите трябва да бъдат приети луд.