Akušerinės žnyplės ir vakuuminis ištraukimas. Pilvo žnyplės, indikacijos, sąlygos, technika, komplikacijos

„Akušerinės žnyplės“ yra įprastas vaisiaus ištraukimo operacijos, naudojant specialias žnyples, pavadinimas.

Sovietų Sąjungoje dažniausiai buvo paplitęs Simpsono-Fenomenovo žnyplių modelis (žr.).

Indikacijos. Akušerinės žnyplės taikomos, kai dėl motinos ar vaisiaus interesų reikalingas greitas gimdymas, dažniau nei abu (gresia, silpnumas darbinė veikla išstūmimo laikotarpiu, stūmimo išjungimas ir pan. Operacijos sąlygos: pakankami dubens matmenys (tikrasis konjugatas ne mažiau 8 cm); visiškas gimdos os atidarymas; nejudanti galva, stovinti patogioje padėtyje uždėti akušerines žnyples; pakankamo dydžio galva (neturi būti per didelė ar per maža); suplyšusi; gyvas (pastarasis yra sąlyginis).

Pasiruošimas operacijai. Akušerinės žnyplės uždedamos moteriai gulint ant Rachmanovo lovos arba ant jos; Kojos turi būti atvestos prie pilvo, laikomos asistento (arba jos laikomos su kojos laikikliu). Prieš operaciją moteris turi ištuštinti. šlapimo pūslė, žarnynas (valanti klizma). Išorinių lytinių organų tualetas. Taikomos akušerinės žnyplės, dažniausiai taikant anesteziją.

Akušerinių žnyplių tipai. Priklausomai nuo to, kurioje dubens vietoje (įvade, ertmėje ar išėjimo angoje) yra vaisiaus galva, išskiriamos išeinamosios arba tipinės akušerinės žnyplės [galva, baigusi sukimąsi (vidinį sukimąsi), yra dubens apačioje, ji geriau, jei jis yra prie išėjimo]; ertmės, arba netipinės (galva dubens ertmėje su nepilnu sukimu), ir vadinamosios aukštos (netipiškumo aukštis) akušerinės žnyplės (galva, pasitelkus žnyples, turi pereiti visą gimdymo mechanizmą). Įprastoje akušerinėje praktikoje aukštų žnyplių naudojimas nėra atliekamas.

Išeinamųjų (tipinių) akušerinių žnyplių uždėjimo technika. Išeinančias akušerines žnyples uždeda akušeris. Prieš taikant akušerines žnyples, pirmiausia būtina atlikti nuodugnų gimdančios moters makšties tyrimą (nustatyti gimdos ryklės atsivėrimo laipsnį, vaisiaus vandenų maišelio būklę, sagitalinio siūlės ir fontanelių padėtį). Nepakankamai išmanant techniką, būtina atlikti makšties tyrimą puse rankos (nykščiu už lytinių organų angos).

Išėjimo žnyplės uždedamos ant galvos, kuri atliko visus sukamuosius judesius: mažas šriftas yra po simfize, sagitalinė siūlė yra tiesioginiame dubens išleidimo angoje, galva yra dubens apačioje, atliekant visa kryžkaulio ertmė. Išėjimo (tipinės) žnyplės naudojamos skersiniame dubens matmenyje ir skersiniame (biparietiniame) galvos matmenyje.

Šaukštų pristatymas. Kairysis šaukštas visada įkišamas pirmas. Užsegant žnyplę, ji turi gulėti po dešine (kitaip uždaryti bus sunku). Kad nesuklystumėte renkantis šaukštą, prieš įkišdami žnyples reikia sulankstyti ir, abiem rankomis laikydami už rankenų, padėti jas prieš save taip, kad abu šaukštai būtų vienas šalia kito: kairysis – ant kairėje, dešinysis yra dešinėje (1 pav.). Šaukštas imamas kaire ranka, laikomas kaip tušinukas ar lankelis (šaukšto negalima griebti visa ranka, nes gali išsivystyti didelė jėga ir susižaloti motina bei vaisius). Prieš įdedant kairįjį dėklą, įkišti keturi (ne du) dešinės rankos (kontrolinės rankos) pirštai, skirti valdyti ir apsaugoti minkštuosius audinius. Kontrolinės rankos pirštai turi būti įkišti taip, kad jie išsikištų už vaisiaus galvos parietalinių gumbų.

Ryžiai. 1. Žnyplės ir sulankstytos.

Kaire ranka suimdami už kairiojo šaukšto rankenos, įdėkite jo apatinį kraštą į griovelį tarp vidurinio ir rodomojo pirštų. Šaukšto apatinio krašto nugara remiasi į ištiestą nykštį. Šaukšto galas (jo viršus) turi būti nukreiptas į priekį, link mamos. Šaukšto rankena turi būti laikoma pakelta, arti vertikalios padėties, lygiagrečiai gimdančios moters dešiniajai kirkšnies raukšlei.

Žnyplių šaukšto judėjimas į priekį turėtų būti atliekamas daugiausia dėl jo gravitacijos jėgos; Iš dalies pažangą gali padėti padėti valdymo dešinės rankos nykštį išorėje (lengvai paspaudus apatinį šaukšto kraštą) ir taip pat lengvai ir atsargiai stumti rankeną. Likusius dešinės (valdymo) rankos pirštus, įkištus į vidų, nukreipkite žnyplių šaukštą į priekį taip, kad jis remtųsi į galvą iš šono, dubens išėjimo skersinio matmens plokštumoje. APIE teisinga padėtis apie įkištą šaukštą į dubenį galima spręsti pagal Bušo kabliukus: jie turi stovėti griežtai skersiniame dubens išleidimo angoje.

Šaukštas tikrai turi eiti už kontrolinės rankos pirštų galų, tai yra už parietalinio gumburo. Šaukštą reikia įkišti labai atsargiai, lengvai, be jokios jėgos.

Įkišto šaukšto rankena perduodama padėjėjui, kuris turi ją laikyti šioje pozicijoje. Bet koks šaukšto naudojimas gali sukelti komplikacijų ateityje.

Dešinysis šaukštas akušerinių žnyplių įkišamas taip pat, kaip ir kairysis: dešinė ranka– V dešinioji pusė, po pirštų, įkištų į kairę ranką, apsauga. Dešinysis žnyplių šaukštas visada turi būti virš kairiojo. Dešinį šaukštą įkišti sunkiau nei kairįjį. Tai dažnai paaiškinama tuo, kad kairiojo šaukšto rankena nepakankamai nuleista žemyn, link tarpvietės. [Posakiai „priekinė“, „užpakalinė“, „dešinė“, „kairė“ taikomi vertikaliai („stovinčiam“) moters padėčiai: „priekinis“ - prie simfizės, „užpakalinis“ - prie kryžkaulio, „ dešinėn“, „kairėn“ - į gimdančios moters pusę, neatsižvelgiant į gydytojo pareigas.]
Uždarančios (uždarančios) akušerinės žnyplės. Prieš uždarant akušerines žnyples, reikia patikrinti, ar tarpvietės ar makšties gleivinės oda neįstrigo į užraktą. Norint tinkamai užsidaryti, replių rankenos turi būti toje pačioje plokštumoje ir lygiagrečios.

Išbandykite trauką. Siekiant užtikrinti, kad sukibimas būtų pritaikytas tinkamai. Norėdami tai padaryti, kairę ranką reikia uždėti ant dešinės; jos ištiestas rodomasis pirštas turi liestis su vaisiaus galva mažojo šrifto srityje (2 pav.). Traukos metu galva turi sekti žnyplėmis ir rodomasis pirštas kairiarankis.

Galva nuimama akušerinėmis žnyplėmis (pati trauka) stovint. Dešine ranka, esančia ant rankenos ir Bush kabliukų srityje, taikoma energinga trauka (trauka). Kairė ranka turi būti uždėta viršuje, rodomasis pirštas įduboje, esančioje šalia užrakto. Šioje padėtyje jis suteikia energingą pagalbą dešinėje traukos metu. Žnyplės kartu su galva turi judėti išilgai dubens vielos linijos, tai yra, keisti kryptį, palaipsniui judant pirmyn ir aukštyn (išilgai lanko). Traukimas atliekamas išilgai lanko, kol atsiranda pakaušis ir pakaušio duobė. Neleidžiama daryti sąnario traukos keturiomis rankomis (dviem iš karto arba pamainomis, viena po kitos). Jei 8-10 traukų neduoda sėkmės, tolimesnių traukų reikėtų atsisakyti. Nuimant galvą žnyplėmis, reikia imituoti natūralius susitraukimus, kaitaliojant trauką su pauzėmis. Kiekviena trauka prasideda lėtai, palaipsniui didinant savo jėgą ir, pasiekusi maksimumą, pereina į pauzę, sumažindama traukos jėgą. Pauzės turi būti pakankamai ilgos.

Ryžiai. 2. Išbandykite trauką.

Ištraukdami galvą žnyplėmis, neturėtumėte daryti jokių siūbavimo, sukimosi ar švytuokliškų judesių – kuria kryptimi prasidėjo trauka, ją reikia užbaigti. Norint išvengti bereikalingo, kartais per didelio galvos gniaužimo, tarp žnyplių šaukštų rankenėlių rekomenduojama padėti keliais sluoksniais sulankstytą rankšluostį.

Galvos perdavimas po simfize ir pašalinimas. Galva praleidžiama po gaktos lanku taip, kad ji apvirstų ant pakaušio duobės (sukimosi taško). Tokiu atveju galva juda iš sulenktos padėties į ištiesimo padėtį (3 pav.). Traukimas atliekamas horizontalia kryptimi, kol atsiras pakaušis ir popakalis pasieks apatinį simfizės kraštą. Šiuo metu jie pradeda šalinti galvą. Norėdami tai padaryti, atsistokite gimdančios moters dešinėje pusėje, kaire ranka suimkite žnyples, o dešine apsaugokite tarpvietę, kol galva pjaunama. Atsargiai, lėtai, centimetras po centimetro, šiek tiek traukdami galvą žnyplėmis, pakelkite žnyplių rankeną aukštyn.

Ryžiai. 3. Galvos nuėmimas.

Žnyplių nuėmimas (atidarymas). Žnyplės nuimamos po to, kai galva yra už lytinių organų plyšio (galvos gimimas). Jie atsargiai atidaromi stumiant abu šaukštus. Kiekvienas šaukštas paimamas į tą pačią ranką ir išimamas taip pat, kaip buvo uždėtas, tačiau atvirkštine tvarka, tai yra, dešinysis šaukštas, apibūdinantis lanką, paimamas į kairę kirkšnies raukšlę, kairysis - į dešinę. . Šaukštai turi slysti sklandžiai, be trūkčiojimo. Nuėmus galvą vaisiaus kūnas išnešamas Bendrosios taisyklės(cm. ).

Ertmines žnyples, arba netipines, gali uždėti tik akušeris. Tokiais atvejais žnyplės uždedamos ant galvos, kuri yra beveik dubens apačioje. Žnyplėse galva turi atlikti vidinį sukimąsi (sukimąsi), pjovimą ir pjovimą. Kai galva yra įstrižai dubens dydžiu, žnyplės naudojamos tik įstrižai. Taikant jas galioja tos pačios taisyklės kaip ir naudojant išėjimo žnyples, tik svarbu tiksliai nustatyti, kuriame iš įstrižų dubens matmenų (dešinėje ar kairėje) yra vaisius. Ant galvos, stovint su strėlės formos siūle viename iš įstrižų matmenų, žnyplės uždedamos priešingame įstrižais matmenyje. Antrasis žnyplių uždėjimo ant galvos, esančios įstrižoje dubens dalyje, bruožas yra susijęs su šaukštų įdėjimo technika. Vienas šaukštas įkišamas už galvos ir paliekamas čia - tai galinis arba fiksuotas šaukštas. Iš pradžių įkišamas kitas šaukštas, o po to daromas 90° lankas, kad būtų pasiektas priekyje gulintis parietalinis gumburas. Tai vadinamasis klajojantis šaukštas. Priklausomai nuo strėlės formos siūlės padėties, bus fiksuotas (atgal) dešinysis arba kairysis šaukštas: pirmoje (kairėje) padėtyje (rodyklės formos siūlė dešiniojo įstrižo dydžio) bus pritvirtintas kairysis šaukštas. , antroje (dešinėje) padėtyje (rodyklės formos siūlė kairėje įstrižai dydis ) - dešinė. Šaukštai turi būti dedami taip, kad jų galai visada būtų nukreipti į vielos tašką (į priekį).

Pagimdžiusios motinos ir naujagimio valdymas pritaikius žnyples. Pritaikius akušerines žnyples, dažnai pasitaiko gimdos kaklelio, makšties, tarpvietės ir kt. traumų, plyšimų, todėl po gimdymo būtina atidžiai apžiūrėti minkštąjį gimdymo taką. Ašaros turi būti susiūtos.

Šiuo metu akušerinėje praktikoje įdiegtas naujas gimdymo aparatas - vakuuminis ekstraktorius (žr.), kuris yra švelnesnis ir švelnesnis nei akušerinės žnyplės.

Po gimdymo moteris turi laikytis režimo, kaip ir po akušerinės operacijos (žr.). Į darželį siunčiamas vaikas turėtų gauti tokią pat priežiūrą, kaip ir po sunkaus gimdymo ar operacijos gimę vaikai (žr.).

Akušerinės žnyplės. Žnyplių naudojimo sąlygos, kontraindikacijos. Ant fantomo pademonstruokite, kaip įkišamos išėjimo žnyplės Vaizdas iš priekio pakaušio pateikimas. Akušerinės žnyplės

Akušerinės žnyplės yra instrumentas, pakeičiantis gimdos susitraukimų jėgą gimdymo metu arba jos nebuvimą. Akušerinės žnyplės tarnauja kaip akušerio rankų pratęsimas („geležinės akušerio rankos“).
Akušerinių žnyplių taikymas – viena svarbiausių ir atsakingiausių operacijų akušerio praktikoje. Pagal techninį sudėtingumą operacija užima vieną pirmųjų vietų operatyvinėje akušerijoje. Taikant A. shch. galima įvairios žalos ir komplikacijų.
Akušerinių žnyplių įtaisas – žr. Akušerijos ir ginekologijos instrumentai. Labiausiai paplitęs modelis SSRS yra angliškas A. shch. Simpsonas modifikuotas N. N. Fenomenovo. Kai kuriose akušerijos įstaigose naudojamos I. P. Lazarevičiaus rusiškos akušerinės žnyplės - be dubens išlinkimo (tiesios žnyplės) ir su nekertančiais šaukštais (žnyplės su lygiagrečiais šaukštais); Kielland akušerinės žnyplės (užsienyje plačiai naudojamas modelis) yra pagamintos pagal I. P. Lazarevičiaus žnyplių tipą.
Pagrindinis akušerinių žnyplių veiksmas yra grynai mechaninis: galvos suspaudimas, tiesinimas ir ištraukimas. Galvos suspaudimas, neišvengiamas naudojant žnyples, turi būti minimalus, jokiu būdu ne didesnis nei gimdymo metu, esant natūraliai galvos konfigūracijai. Priešingu atveju neišvengiamai nukentės vaisiaus galvos kaulai, kraujagyslės ir nervai. A. sh. yra tik jaudinanti ir patraukli priemonė, bet ne korekcinė klaidingi pristatymai ir įkišti galvą.
Indikacijos ir kontraindikacijos. Anksčiau akušerinės žnyplės buvo taikomos asmeniniu akušerio nuožiūra, tačiau dabar yra sukurtos tam tikros jų taikymo indikacijos. Akušerinės žnyplės taikomos tais atvejais, kai būtina greitai užbaigti gimdymą dėl motinos, vaisiaus ar abiejų kartu: eklampsija, priešlaikinis placentos atsiskyrimas, virkštelės prolapsas, prasidedanti vaisiaus asfiksija, motinos ligos, komplikuojančios gimdymo eigą. išstūmimo laikotarpis (širdies ydos, nefritas), karščiuojantis ir tt Esant antriniam gimdymo susilpnėjimui, akušerinės žnyplės naudojamos tais atvejais, kai pirmą kartą gimdyvių išvarymo laikotarpis trunka ilgiau nei 2 valandas. (3-4 val.), o daugiavaisėms moterims – daugiau nei valandą.
Būtina griežtai atsižvelgti į kontraindikacijas naudoti akušerines žnyples. Jie atsiranda dėl šių sąlygų, kuriomis galima atlikti šią operaciją: dubuo yra pakankamai didelis, kad pro jį galėtų praeiti galva – tikrasis konjugatas turi būti ne mažesnis kaip 8 cm; vaisiaus galva neturi būti nei per didelė (hidrocefalija, sunkus nėštumas po termino), nei per maža (jaunesnio nei 7 mėnesių vaisiaus galvos negalima dėti žnyplėmis); galva turi stovėti dubenyje patogioje padėtyje uždėti akušerines žnyples (judinama galva yra kontraindikacija); gimdos kaklelis turi būti išlygintas, gimdos os turi būti visiškai atviros, jos kraštai turi išsikišti už galvos; turi būti plyšęs amniono maišelis; vaisius turi būti gyvas.
Tarp išvardytų būklių ypač svarbus galvos aukštis dubenyje. Praktiniam darbui galite naudoti šią diagramą, kad nustatytumėte galvos vietą. 1. Galva stovi virš įėjimo į mažąjį dubenį (1 pav.), stumiant lengvai juda, grįžta atgal (balsuoja). Žnyplių naudojimas yra kontraindikuotinas. 2. Galva pateko į dubenį kaip mažas segmentas (2 pav.). Didžiausias jo perimetras (biparietinis skersmuo) yra virš įėjimo į dubenį. Kaklo pakaušio griovelis stovi trimis skersiniais pirštais virš simfizės; galva riboto judrumo, šiek tiek fiksuota. Makšties tyrimo metu iškyšulys pasiekiamas tiriamajam pirštui; sagitalinis siūlas - skersiniame arba šiek tiek pasvirusiame dubens dydžiu. Taip pat negalima naudoti žnyplių. 3. Galva yra prie įėjimo į dubenį su dideliu segmentu (3 pav.); biparietinio skersmens jis praėjo pro įėjimą į dubenį, nejudėdamas; Gimdos kaklelio ir pakaušio griovelis yra dviem pirštais virš simfizės. Makšties tyrimo metu iškyšulys nepasiekiamas; galva užimta priekyje - viršutinis kraštas ir gaktos simfizės užpakalinio paviršiaus viršutinis trečdalis, už - iškyšulys ir pirmojo kryžmens slankstelio vidinis paviršius. Rodyklės formos siūlė yra vieno iš įstrižų dydžių, kartais arčiau skersinės. Vielos taškas beveik pasiekia pagrindinės plokštumos, einančios per apatinį simfizės kraštą, liniją. Nerekomenduojama naudoti žnyplių, ypač pradedančiajam akušeriui (aukštos žnyplės). 4. Galva yra plačiojoje dubens ertmės dalyje (4 pav.); jo didžiausias perimetras kerta plačiosios ertmės dalies plokštumą, kaklo-pakaušio griovelį - maždaug vienu pirštu virš simfizės. Makšties tyrimo metu pasiekiami sėdmeniniai stuburai, kryžkaulio ertmė beveik pilna, iškyšulys nepasiekiamas. Vielos taškas beveik siekia stuburo liniją, sagitalinė siūlė yra įstriža. Lengvai apčiuopiami III ir IV kryžkaulio slanksteliai ir uodegikaulis. Leidžiama naudoti žnyples (netipinės žnyplės, sunkus valdymas). 5. Galva yra siauroje dubens ertmės dalyje (5 pav.); Jis neapibrėžtas virš įėjimo į dubenį (kaklo ir pakaušio griovelis yra simfizės aukščio lygyje). Makšties apžiūros metu sėdmenų stuburai nenustatyti, sacrococcygeal sąnarys laisvas. Galva artėja prie dubens dugno, jos biparietinis dydis užima siauros dubens ertmės dalies plokštumą. Mažas fontanelis (vielos taškas) - žemiau stuburo linijos; galva dar nebaigta suktis, sagitalinė siūlė yra viename iš įstrižų dubens matmenų, arčiau tiesiojo. Gali būti naudojamos žnyplės. 6. Galva ties dubens išėjimo anga (6 pav.). Jis ir jo kaklo ir pakaušio griovelis virš įėjimo į dubenį nėra apibrėžti. Galva baigė vidinį sukimąsi (sukimąsi), sagitalinė siūlė yra tiesioginio dubens išleidimo angos dydžiu. Palankios sąlygos uždėti žnyples (tipinės žnyplės).

Žnyplių naudojimo indikacijos gali būti tiek motinos, tiek vaisiaus pusėje (nors šis skirstymas yra savavališkas).

Indikacijos iš motinos:

· sunkios ligosširdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos; inkstai, regėjimo organai ir kt.;

· sunki gestozė, eklampsija;

· trumparegystė aukštas laipsnis;

· gimdymo silpnumas, netoleruojamas medikamentinis gydymas.

Indikacijos nuo vaisiaus:

· ūminė hipoksija;

· virkštelės kilpų netekimas pasibaigus antrajam gimdymo etapui;

· priešlaikinis placentos atsiskyrimas, įvykęs išstūmimo laikotarpio pabaigoje.

Jei motina nustoja stumdytis (didelė trumparegystė su pakitimais dugne, tinklainės atsiskyrimo grėsmė, širdies ir plaučių nepakankamumas ir kt.), patartina gimdyti atliekant cezario pjūvį, kad būtų išvengta galimo vaisiaus sužalojimo užmovus žnyplę.

Elektyvinės išėjimo žnyplės yra labai populiarios JAV ir naudojamos naudojant epidurinį nuskausminimą, nes pastaroji gali susilpninti pastangas.

Žnyplių naudojimo sąlygos:

· gyvi vaisiai;

· pilnas gimdos os atidarymas. Nevisiškai atsivėrus ryklei, žnyplėmis gali būti fiksuojamas gimdos kaklelis, dažnai įvyksta gimdos kaklelio plyšimas, kuris gali išplisti į apatinį gimdos segmentą;

· vaisiaus vandenų maišelio nebuvimas. Pritraukimas prie membranų gali sukelti priešlaikinį placentos atsiskyrimą;

· neturi būti ryškaus neišnešiotumo, galva turi būti normalaus tankumo (kitaip traukimo metu žnyplės nuo galvos gali nuslysti);

· galva turi būti siauroje dubens ertmės dalyje su sagitaliniu siūlu tiesiame arba beveik tiesiame dubens matmenyje;

· tuščia šlapimo pūslė.

Kontraindikacijos akušerinių žnyplių naudojimui:

· - negyvas vaisius;

· - nepilnas gimdos os atsidarymas;

· - hidrocefalija, anencefalija;

· - labai neišnešiotas vaisius;

· - aukšta vaisiaus galvos padėtis (galva prispausta, su dideliu segmentu prie įėjimo į dubenį, plačiojoje dubens ertmės dalyje);

· - grėsmingas arba prasidėjęs gimdos plyšimas.

Pasiruošimas operacijai. Gimdanti moteris paguldoma į makšties operacijų padėtį (kojos sulenktos per kelius ir klubo sąnariai ir išsiskyręs). Prieš operaciją šlapimo pūslė kateterizuojama, o išoriniai lytiniai organai apdorojami 1% jodonato tirpalu, okteniseptu, oktenidermu ir kt.. Ant mamos kojų uždedami sterilūs batų užvalkalai, išoriniai lytiniai organai uždengiami steriliais apatiniais, paliekant. įėjimas į makštį nemokamas.

Taikant žnyples, naudojama intraveninė, rečiau inhaliacinė bendroji anestezija. Jei gimdymo metu taikoma epidurinė anestezija, ją galima tęsti.

Operacijos technika. Taikant žnyples, reikia laikytis šių taisyklių (triguba taisyklė).

Pirmoji taisyklė. Kairysis šaukštas pirmiausia įkišamas kaire ranka į kairę dubens pusę (motina), valdant dešinę ranką; dešinysis šaukštas dešine ranka įkišamas į dešinę dubens pusę, valdant kaire ranka.

Antroji taisyklė. Šaukštų viršūnės turi būti nukreiptos į dubens vielos ašį; Žnyplės turi suimti galvą išilgai didelių įstrižų matmenų ir dvipusiškai, kad galvos vielos taškas būtų žnyplių šaukštų viduryje.

Trečia taisyklė. Traukos kryptis atitinka dubens vielos liniją. Šiuo atveju kryptis nustatoma stovinčios moters atžvilgiu: žemyn reiškia link inkstų, į priekį – link skrandžio, atgal – link nugaros.

36. Išimkite akušerines žnyples pakaušio vaizde iš galo. Žnyplių uždėjimo indikacijos, sąlygos. Anestezija.

Galimas pakaušio pateikimo vaizdas iš nugaros normalus mechanizmas gimdymas, todėl reikia pašalinti vaisiaus galvą iš užpakalinio vaizdo.

Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija priskiriama gimdymui. Gimdymo operacijos – tai operacijos, kuriomis užbaigiamas gimdymas. Gimdymo operacijos per natūralų gimdymo kanalą apima: vaisiaus ištraukimą akušerinėmis žnyplėmis, vakuuminį ekstrakciją, vaisiaus ištraukimą dubens arkliu, vaisiaus naikinamąsias operacijas.

Žnyplių uždėjimo operacija yra nepaprastai svarbi akušerijoje. Namų akušeriai daug nuveikė, kad sukurtų ir patobulintų šią operaciją, visų pirma, buvo išsamiai parengtos indikacijos jai ir jos vykdymo sąlygų apibrėžimas, sukurti savo tipų instrumentai, nedelsiant ir ilgai. -ištirti terminai operacijos rezultatai motinai ir vaikui. Akušerio vaidmuo, teikiant operatyvią pagalbą gimdančioms moterims komplikuoto gimdymo atvejais, yra didelis ir atsakingas. Tai ypač puiku akušerinių žnyplių uždėjimo operacijos metu. Todėl tarp nedaugelio, bet labai svarbių akušerinių operacijų (neskaičiuojant plaučių), akušerinių žnyplių panaudojimo operacija neabejotinai užima ypatingą vietą tiek santykiniu jos naudojimo dažnumu, palyginti su kitomis akušerinėmis operacijomis, tiek teigiamais rezultatais. kad ši operacija gali duoti, jei ji atliekama laiku, sumaniai ir kruopščiai ją naudojant.

Akušerinių žnyplių paskirtis ir poveikis

Literatūroje dažniausiai aptariami šie klausimai:

1. ar akušerinės žnyplės skirtos tik galvai (įskaitant ir paskesnę), ar jas galima uždėti ant vaisiaus sėdmenų;
2. Ar leidžiama naudoti žnyples, kad būtų pašalintas motinos dubens ir vaisiaus galvos dydžių neatitikimas, naudojant jėgą ir ypač galvos pritraukimo ar suspaudimo jėgą šaukštais;
3. koks yra žnyplių ištraukiamosios jėgos pobūdis;
4. ar galima sukti galvą žnyplėmis aplink vertikalią arba horizontalią ašį;
5. Ar žnyplės veikia dinamiškai;
6. ar žnyplės turėtų išsitempti? minkšti audiniai gimdymo kanalas, ruošiant juos vaisiaus galvos išsiveržimui.

Pirmasis klausimas – ar galima naudoti žnyples ant sėdmenų – buvo išspręstas teigiamai namų akušerijoje. Beveik visuose vadovuose galima uždėti žnyples ant sėdmenų, su sąlyga, kad pastarosios jau yra tvirtai įspraustos į mažojo dubens įėjimą ir neįmanoma uždėti piršto už kirkšnies raukšlės, kad būtų ištrauktas vaisius. Traukimas turi būti atliekamas atsargiai, nes žnyplės neslysta.

Dėl antrojo klausimo – apie gimdančios moters vaisiaus galvos ir dubens neatitikimo įveikimą naudojant žnyples – namų akušeriai laikosi vieningos nuomonės. Žnyplės nėra skirtos neatitikimui įveikti, o siauras dubuo pats savaime niekada nėra operacijos indikacija. Reikėtų pažymėti, kad operacijos metu galvos suspaudimas žnyplėmis yra neišvengiamas ir yra neišvengiamas instrumento trūkumas. Dar 1901 metais A.L.Gelferio disertaciniame darbe buvo tiriami naujagimių lavonų intrakranijinio slėgio pokyčiai žnyplėmis perleidžiant galvą per siaurą dubenį. Autorius priėjo prie išvados, kad perleidžiant galvą žnyplėmis per įprastą dubenį intrakranijinis spaudimas padidėjo 72-94 mmHg. Art. Tik 1/3 padidėjusio slėgio atvejų priklauso nuo žnyplių gniuždymo, o 1/3 - nuo dubens sienelių spaudimo. Kai tikrasis konjugatas 10 cm, intrakranijinis slėgis padidėjo iki 150 mm, iš kurių 1/3 buvo dėl žnyplių naudojimo; su 9 cm konjugatu intrakranijinis slėgis siekė 200 mm, o su 8 cm - net 260 mm Hg . Art.

Išsamiausias požiūrio dėl ištraukiamosios jėgos pobūdžio ir taikymo galimybės pagrindimas skirtingi tipai sukimosi judesius davė N. N. Fenomenovas. Dabar aišku, kad žnyplės skirtos tik vaisiaus ištraukimui, o ne dirbtinis pakeitimas galvos padėtis. Šiuo atveju akušerė seka galvos judesius ir juos palengvina, derindama transliacinius ir sukamuosius galvos judesius, kaip nutinka savaiminio gimdymo metu. Dinaminis žnyplių veikimas išreiškiamas padidėjusiu darbu įdedant žnyplių šaukštus, tačiau tai nėra reikšminga.

Akušerinių žnyplių naudojimo indikacijos

Žnyplių operacijos indikacijos paprastai skirstomos į motinos ir vaisiaus indikacijas. Šiuolaikinėse rekomendacijose akušerinių žnyplių naudojimo indikacijos yra tokios: ūminis vaisiaus išgyvenimas (kančia) ir antrojo periodo sutrumpėjimas. Labai skiriasi atskirų indikacijų operacijai dažnumas. A.V.Lankowitzas monografijoje „Akušerinių žnyplių panaudojimo operacija“ (1956) nurodo, kad šis skirtumas išlieka didelis, net jei nesilaikant skirstymo detalių ir sujungiant indikacijas į grupes: indikacijos iš motinos, iš vaisius ir mišrus. Taigi motinos indikacijos sudaro nuo 27,9 iki 86,5%, o įskaitant mišrius - nuo 63,5 iki 96,6%. Vaisiaus indikacijos svyruoja nuo 0 iki 68,6%, o įskaitant mišrius - nuo 12,7 iki 72,1%. Daugelis autorių visai nenurodo mišrių požymių. Pažymėtina, kad bendra N. N. Fenomenovo (1907) parodymų formuluotė išreiškia bendrą dalyką, kuriuo grindžiamas individualus parodymas, ir apima visą konkrečių aspektų įvairovę. Taigi N. N. Fenomenovas pateikė tokį bendrą operacijos indikacijų apibrėžimą: „Žnyplių naudojimas nurodomas visais tais atvejais, kai, esant būtinoms jų naudojimo sąlygoms, išvarymo jėgų nepakanka gimdymo aktui užbaigti. Šis momentas. Ir toliau: „Jei gimdymo metu atsiranda kokių nors aplinkybių, keliančių grėsmę motinai ar vaisiui arba abiem kartu, ir jei šį pavojų galima pašalinti greitai užbaigus gimdymą su žnyplėmis, tada nurodomos žnyplės“. Žnyplių naudojimo indikacijos yra grėsminga gimdančios moters ir vaisiaus būklė, dėl kurios, kaip ir vaisiaus ekstrahavimo operacijos metu, būtina skubiai užbaigti gimdymo veiksmą.

Tai yra: dekompensuotos širdies ydos, sunkios plaučių ir inkstų ligos, eklampsija, ūminė infekcija, kartu su kūno temperatūros pakilimu, vaisiaus asfiksija. Be šių bendrųjų ir kitų akušerinių operacijų, yra specialios indikacijos žnyplėms.

1. Darbo silpnumas. Šios indikacijos dažnis yra reikšmingas. Atsiradus gimdymo takų ar vaisiaus minkštųjų audinių suspaudimo požymiams, reikia imtis operacijos, nepaisant laiko, kurį galva stovėjo gimdymo kanale. Tačiau net ir be akivaizdžių ženklų gimdančios moters vaisiaus galvos ir minkštųjų audinių suspaudimas, akušeris, jei yra sąlygos, gali griebtis operacijos vidutiniškai po 2 val.
2. Siauras dubuo. Akušerei, tvarkant gimdymą, svarbu ne pats siauras dubuo, o moters dubens dydžio ir formos bei vaisiaus galvos santykis. Reikia paminėti, kad ilgą laiką žnyplių paskirtis ir veikimas buvo matomas suspaudžiant galvą, kuri padeda ją nukreipti per siaurą dubenį. Vėliau dėl vietinių autorių, ypač N. N. Fenomenovo, darbo, šio požiūrio į žnyplių veikimą buvo atsisakyta. Autorius rašė: „Pasakydamas kategoriškiausiu būdu prieš doktriną, pagal kurią siauras (plokščias) dubens yra žnyplių indikacija, aš, žinoma, puikiai suprantu, kad žnyplių naudojimas vis dėlto bus ir turėtų užtrukti. vieta su siauru dubens, bet ne dėl susiaurėjimo, o dėl bendrosios indikacijos(susilpnėjus gimdymui ir pan.), esant reikalingoms žnyplėms sąlygoms. Po to, kai gamta atitinkamos galvos konfigūracijos pagalba išlygino arba beveik išlygino pirminį esamą neatitikimą tarp dubens ir gimimo objekto, o galva jau visiškai ar beveik visiškai praėjo susiaurėjusią vietą ir galutiniam gimdymui tereikia sustiprinti (susilpnėjusią) stūmimo veiklą, kurią galima pakeisti dirbtinai, žnyplių uždėjimo operacija šiuo atveju yra visiškai tinkama pagalba. Yra didžiulis ir gana akivaizdus skirtumas tarp šio požiūrio į žnyples ir siaurą dubenį bei aukščiau pateiktą vaizdą. Taigi, mano nuomone, siauras dubuo pats savaime niekada negali būti laikomas žnyplės operacijos indikacija. Juk indikacijos akušerinėms operacijoms paprastai visada yra tos pačios – tai yra neįmanoma savavališkai nutraukti gimdymą, nesukeliant pavojaus motinai ir vaisiui.
3. Gimdymo takų minkštųjų audinių siaurumas ir nelankstumas bei jų pažeidimas – šios indikacijos yra itin retos.
4. Neįprasti galvos įdėklai. Neįprastas galvos įkišimas negali būti operacijos indikacija, jei tai yra dubens ir galvos neatitikimo pasireiškimas ir šis neatitikimas nebuvo pašalintas. Galvos padėčiai koreguoti negalima naudoti žnyplių.
5. Pavojingas ir baigtas gimdos plyšimas. Šiuo metu tik N. A. Tsovyanovas mano, kad apatinio gimdos segmento hiperekstenzija yra viena iš žnyplių naudojimo indikacijų. A. V. Lankowitz (1956) mano, kad jei galva yra dubens ertmėje ar juo labiau jos išėjimo angoje, tai tokiais atvejais cezario pjūvis neįmanomas, o žnyplių šaukštai negali turėti tiesioginio kontakto su gimda, nes gimdos kaklelis jau pasislinko už galvos . Autorius mano, kad esant tokiai situacijai ir gimdos plyšimo grėsmei, yra pagrindas svarstyti nurodytą pilvo ir išėjimo žnyplių uždėjimo operaciją. Visiškai akivaizdu, kad atsisakymas gimdyti per makštį diagnozavus gimdos plyšimą gimdymo metu yra vienintelė teisinga gydytojo pozicija.
6. Kraujavimas gimdymo metu yra tik išskirtiniais atvejais yra žnyplių operacijos indikacija.
7. Eklampsija yra indikacija žnyplių operacijai gana dažnai – nuo ​​2,8 iki 46 proc.
8. Endometritas gimdymo metu. A.V.Lankowitzas, remdamasis 1000 gimdymų, komplikuotų endometritu, stebėjimu, mano, kad tik tuo atveju, jei pastangos paspartinti gimdymo eigą konservatyviomis priemonėmis bus nesėkmingos arba jei kiti rimtus parodymus Chirurgija yra leistina motinos ar vaisiaus pusėje.
9. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos – klausimas turėtų būti sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į ekstragenitalinės ligos kliniką, kartu su terapeutu.
10. Kvėpavimo takų ligos - nustatant išorinių kvėpavimo funkcijų rodmenis, atsižvelgiama į motinos būklės funkcinį įvertinimą.
11. Intrauterinė vaisiaus asfiksija. Jei atsiranda prasidedančios asfiksijos požymių, kurių negalima gydyti konservatyviai, nurodomas skubus gimdymas.

Sąlygos, reikalingos taikyti akušerines žnyples

Norint atlikti žnyplių uždėjimo operaciją, būtinos kelios sąlygos, kad būtų užtikrintas palankus rezultatas tiek motinai, tiek vaisiui:

1. Galvos buvimas dubens ertmėje arba išleidimo angoje. Jei nurodyta sąlyga yra, paprastai yra visos kitos. Žnyplių uždėjimas aukštai stovinčia galvute reiškia vadinamąsias aukštąsias žnyples ir šiuo metu nenaudojamas. Tačiau aukštomis žnyplėmis akušeriai vis tiek reiškia visiškai kitokias operacijas. Vieni aukštomis žnyplėmis reiškia operaciją, kai jas uždeda ant galvos, kuri susidaro kaip didelis segmentas prie įėjimo į mažąjį dubenį, bet dar neperžengė galinės plokštumos, kiti – operaciją, kai galva prispaudžiama prie įėjimo. , o dar kiti – kai galva kilnojama. Aukštomis žnyplėmis turime omenyje jų pritaikymą taip, kad didžiausias segmentas galva, tvirtai pritvirtinta prie įėjimo į mažąjį dubenį, dar nespėjo praeiti terminalo plokštumos. Be to, jis visiškai teisingai pažymi, kad nustatyti galvos aukštį dubenyje nėra taip paprasta, kaip gali pasirodyti iš pirmo žvilgsnio. Nė vienas iš siūlomų galvos aukščio dubenyje nustatymo metodų (kryžkaulio ertmė, užpakalinis gaktos paviršius, iškyšulio siekis ir kt.) negali pretenduoti į tikslumą, nes šį nustatymą gali įtakoti įvairūs veiksniai, būtent: galvos dydis, jos konfigūracijos laipsnis ir forma, dubens aukštis ir deformacija bei daugybė kitų aplinkybių, į kurias ne visada galima atsižvelgti.

Todėl svarbu ne galva apskritai, o didžiausia jos apimtis. Šiuo atveju didžiausia galvos apimtis ne visada praeina toje pačioje galvos dalyje, bet yra susijusi su įterpimo ypatumu. Taigi, kai įterpiamas pakaušis, didžiausias apskritimas eis per mažą įstrižą matmenį, parietalinį (anterocefalinį) įterpimą - per tiesią liniją, įkišus priekinį - per didelį įstrižą matmenį, o įterpus veidą - per vertikalioji. Tačiau su visais šiais galvos įkišimo tipais bus beveik teisinga manyti, kad didžiausia jo apimtis eina ausų lygyje. Makšties tyrimo metu pakankamai aukštai pakėlus pusę rankos (visus pirštus, išskyrus nykštį), nesunkiai rasite ir ausį, ir liniją innominata, kuri sudaro įėjimo į dubenį kraštą. Todėl, norint pasiekti ausį ir tiksliai nustatyti, kurioje dubens plokštumoje yra didžiausia galvos apimtis ir kaip ji yra, prieš operaciją rekomenduojama atlikti tyrimą puse rankos, o ne dviem pirštais. yra įdėtas.

Žemiau pateikiamos galvos vietos dubens plokštumų atžvilgiu (Martiuso diagrama), į kurias reikia atsižvelgti taikant akušerines žnyples:

• 1 variantas - vaisiaus galva yra virš įėjimo į dubenį, negalima naudoti žnyplių;
• 2 variantas - vaisiaus galva yra mažas segmentas prie įėjimo į dubenį, žnyplių naudojimas yra draudžiamas;
• 3 variantas - vaisiaus galva yra didelis segmentas prie įėjimo į dubenį, žnyplių naudojimas atitinka aukštų žnyplių techniką. Šiuo metu ši technika nenaudojama, nes kiti gimdymo būdai (vasiaus ištraukimas vakuume, cezario pjūvis) duoda vaisiui palankesnių rezultatų;
• 4 variantas - vaisiaus galva plačioje dubens ertmės dalyje, gali būti naudojamos pilvo žnyplės, tačiau chirurginė technika yra labai sudėtinga ir reikalauja aukštos kvalifikacijos akušerio;
• 5 variantas - vaisiaus galva siauroje dubens ertmės dalyje, galima uždėti pilvo žnyples;
• 6 variantas - vaisiaus galva išėjimo iš dubens plokštumoje, geriausia pozicija akušerinių žnyplių pritaikymui naudojant išėjimo žnyplių techniką.

Visiškai antraeilį vaidmenį atlieka klausimas, kur yra apatinis galvos stulpas, nes su skirtingais įdėklais apatinis galvos stulpas bus skirtinguose aukščiuose, o su galvos konfigūracija - apatinis stulpas. žemesnė. Didelė svarba turi vaisiaus galvos mobilumą arba nejudumą. Visiškas galvos nejudrumas dažniausiai būna tik tada, kai didžiausia jos apimtis sutampa arba beveik sutampa su įėjimo plokštuma.

1. Motinos dubens ir vaisiaus galvos dydžių atitikimas.
2. Vidutinis galvos dydis, t. y. vaisiaus galva neturi būti per didelė ar per maža.
3. Tipiškas galvos įkišimas – žnyplės naudojamos vaisiui pašalinti, todėl jomis negalima keisti galvos padėties.
4. Visiškas gimdos ryklės atsivėrimas, kai ryklės kraštai visur juda už galvos.
5. Vaisiaus vandenų maišelio plyšimas yra būtina sąlyga.
6. Gyvi vaisiai.
7. Tikslios pateikiamos dalies vietos, padėties išmanymas, įskaitant asinklitizmo laipsnį.
8. Apatinis galvos polius yra sėdmenų stuburo lygyje. Reikėtų pažymėti, kad ryškus gimdymo navikas gali užmaskuoti tikrąją galvos padėtį.
9. Pakankami dubens išėjimo išmatavimai – lin. intertubero daugiau nei 8 cm.
10. Pakankama epiziotomija.
11. Tinkama anestezija (pudendalinė paracervikalinė ir kt.).
12. Šlapimo pūslės ištuštinimas.

Neapsistojus prie akušerinių žnyplių taikymo technikos, kuri yra aprašyta visuose vadovuose, reikėtų apsisaugoti ties teigiamais ir neigiamais aspektais naudojant žnyples tiek motinai, tiek vaisiui. Tačiau šiuo metu yra pavienių darbų, susijusių su akušerinių žnyplių ir vakuuminio ekstraktoriaus panaudojimo lyginamuoju vertinimu.

Akušerinių žnyplių modeliai

Žnyplės – akušerijos instrumentas, kuriuo iš gimdymo takų už galvos pašalinamas gyvas, pilnametis ar beveik pilnametis vaisius.

Yra virš 600 skirtingų akušerinių žnyplių modelių (prancūzų, anglų, vokiečių, rusų). Jie daugiausia skiriasi žnyplių šaukštų ir užrakto struktūra. Levre žnyplės (prancūzų k.) turi susikertančius ilgus nasrus ir standų užraktą. Nägele žnyplės (vokiečių kalba) - trumpi susikertantys nasrai, užraktas primena žirkles: kairiajame šaukšte yra dangtelio formos strypas, dešinėje yra įpjova, tinkanti prie strypo. Lazarevičiaus žnyplės (rus.) turi nekryžiuojančius (lygiagrečius) šaukštus, turinčius tik galvos išlinkimą ir kilnojamą užraktą.

Pastaruoju metu dauguma akušerių naudojasi Simpsono-Fenomenovo modelio žnyplėmis (anglų k.): susikertantys šaukštai turi du išlinkimus – galvos ir dubens, užraktas yra pusiau judamas, o žnyplių rankena turi šonines iškyšas – Bush kabliukus.

Bendrosios akušerinių žnyplių taikymo taisyklės

Norint atlikti operaciją, gimdanti moteris paguldoma ant Rachmanovo lovos makšties operacijų padėtyje. Prieš operaciją atliekama šlapimo pūslės kateterizacija ir išorinių lytinių organų gydymas. Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija atliekama pagal bendroji anestezija arba epidurinė anestezija.Prieš operaciją dažniausiai atliekama epiziotomija.

Pagrindiniai akušerinių žnyplių taikymo momentai yra žnyplių šaukštų įvedimas, žnyplių uždarymas, traukų atlikimas (bandymas ir darbo), žnyplių nuėmimas.

Pagrindinius pagrindinius dalykus, kurių reikia laikytis naudojant akušerines žnyples, diktuoja trejopos taisyklės.

1. Pirmasis trigubas kaukimas susijęs su žnyplių nasrų (šaukštų) įkišimu. Jie įkišami į lytinius organus atskirai: pirmasis įkiša kairįjį šaukštą kaire ranka į kairę dubens pusę („trys kairėje“), valdomas dešinės rankos, antrasis įkiša dešinįjį šaukštą. dešinę ranką į dešinę dubens pusę („trys dešinėje“), valdant kaire ranka.
2. Antroji triguba taisyklė yra ta, kad uždarant žnyples, žnyplių ašis, galvos ašis ir dubens vielos ašis turi sutapti („trys ašys“). Norėdami tai padaryti, žnyples reikia uždėti taip, kad šaukštų viršūnės būtų pasuktos į vaisiaus galvos vielinį tašką, suimkite galvą išilgai didžiausio perimetro, o galvos vielos taškas būtų vaisiaus ašies plokštumoje. žnyplėmis. Teisingai uždedant žnyples ausis vaisius dedamas tarp žnyplių šaukštų.
3. Trečioji triguba taisyklė rodo traukos kryptį ištraukiant galvą žnyplėmis, priklausomai nuo galvos padėties („trys padėtys - trys traukos“). Pirmoje padėtyje vaisiaus galva yra kaip didelis segmentas įėjimo į mažąjį dubenį plokštumoje, o trauka nukreipta iš viršaus į apačią (ant sėdinčio akušerio batų pirštų). Vaisiaus galvos, esančios prie įėjimo į dubenį, pašalinimas akušerinėmis žnyplėmis (aukštomis žnyplėmis) šiuo metu nenaudojamas. Antroje padėtyje vaisiaus galva yra dubens ertmėje (ertmės žnyplės), o trauka atliekama lygiagrečiai horizontaliai (sėdinčio akušerio kelių kryptimi). Trečioje padėtyje galva yra išėjimo iš dubens plokštumoje (išėjimo žnyplės), trauka nukreipta iš apačios į viršų (ant veido, o paskutinę akimirką - sėdinčio akušerio kaktos kryptimi) .

Akušerinių žnyplių uždėjimo technika

Išėjimo žnyplės uždedamos ant vaisiaus galvos, esančios išėjimo iš dubens plokštumoje. Šiuo atveju nubraukiamas siūlas yra tiesioginiame išėjimo plokštumos matmenyje, o žnyplės taikomos šios plokštumos skersiniame matmenyje.

Žnyplių šaukštų įkišimas atliekamas pagal pirmąją trigubą taisyklę, žnyplių uždarymas pagal antrąją trigubą taisyklę. Žnyplių šaukštai uždaromi tik tada, kai jie yra tinkamai išdėstyti. Jei šaukštai guli ne toje pačioje plokštumoje, tada paspaudus Bush kabliukus, šaukštus reikia pasukti į vieną plokštumą ir uždaryti. Jei neįmanoma uždaryti žnyplių, šaukštus reikia išimti ir vėl uždėti.

Uždarius stuburą, atliekama trauka. Pirma, kad patikrinčiau, ar tinkamai pritaikytos žnyplės, aš atlieku! bandomoji trauka. Norėdami tai padaryti, dešine ranka suimkite replių rankeną iš viršaus, kad dešinės rankos rodomasis ir vidurinis pirštai gulėtų ant „Bush“ kabliukų. Kairė ranka dedama ant dešinės taip, kad rodomasis pirštas liestų vaisiaus galvą. Jei žnyplės uždėtos teisingai, tada atliekant bandomąjį trauką galva juda už žnyplių.

Jei žnyplės uždedamos neteisingai, rodomasis pirštas kartu su žnyplėmis nutolsta nuo vaisiaus galvos (žnyplės slysta). Skiriamas vertikalus ir horizontalus slydimas.Vertikalaus slydimo atveju žnyplių šaukštų viršūnės išsiskiria, slysta išilgai galvos ir išeina iš lytinių takų Horizontalaus slydimo atveju žnyplės slysta nuo galva aukštyn (į gimdą) arba atgal (iki kryžkaulio). Toks slydimas galimas tik pakelta galva. Atsiradus pirmiesiems žnyplių slydimo požymiams, operaciją reikia nedelsiant nutraukti, ištraukti žnyplės šaukštus ir vėl įdėti.

Darbinės traukos (pačios traukos) atliekamos įsitikinus bandomosios traukos sėkme. Dešinė ranka lieka ant žnyplių, o kaire ranka uždengia žnyplių rankenas iš apačios. Traukos kryptis atitinka trečią trigubą taisyklę – pirmiausia ant veido, paskui ant sėdinčio akušerio kaktos. Traukos jėga primena stūmimą – ji palaipsniui didėja ir palaipsniui silpnėja. Trakcija, kaip ir potuti, atliekama su pauzėmis, kurių metu pravartu atpalaiduoti žnyples, kad būtų išvengta pernelyg didelio galvos suspaudimo.

Po to, kai virš tarpvietės atsiranda vaisiaus pakaušio, akušeris turi atsistoti ant gimdančios moters šono, rankomis suimti žnyplių rankenas ir nukreipti trauką į viršų. Išdygus galvai, viena ranka tempimas nešamas aukštyn, o kita – tarpvietė.

Ištraukus didžiausią vaisiaus galvos perimetrą, žnyplės išimamos atvirkštine tvarka (iš pradžių dešinysis šaukštas, paskui kairysis). Po to vaisiaus galva ir pečiai pašalinami rankomis.

Išeinamųjų (tipinių) akušerinių žnyplių užpakalinės pakaušio dalies taikymo metodas

Užpakaliniame pakaušio vaizde žnyplės taikomos taip pat, kaip ir priekiniame vaizde, tačiau traukos pobūdis šiuo atveju skiriasi. Pirmosios traukos staigiai nukreipiamos žemyn, kol po gaktos simfize atsiduria didesniojo šrifto plotas, o tada vainikas iškeliamas su trauka į viršų.

Virš tarpvietės atsiradus pakaušiui, žnyplių rankenos nuleidžiamos žemyn, vaisiaus galva atlenkiama ir priekinė jos dalis atsiranda lytinių organų plyšyje.

Pilvo (netipinių) akušerinių žnyplių uždėjimo technika

Pilvo žnyplės uždedamos ant vaisiaus galvos, esančios dubens ertmėje. Šiuo atveju nuvalytas siūlas yra viename iš įstrižų dubens matmenų (dešinėje arba kairėje), žnyplės uždedamos priešingame šios plokštumos įstrižaime matmenyje. Pirmoje padėtyje (rodyklės formos siūlė dešiniajame įstrižaime matmenyje) žnyplės uždedamos kairiajame įstrižais matmenyje, antroje padėtyje (rodyklės formos siūlė kairiajame įstrižaime matmenyje) - dešiniajame įstrižaime matmenyje (1 pav.). 109).

Žnyplių šaukštai įkišami pagal pirmąją trigubą taisyklę („trys kairėje, trys dešinėje“), tačiau tam, kad žnyplės šaukštai tilptų į įstrižą dubens dydį, vienas iš šaukštų turi būti pastumtas aukštyn (gimdos link). Šaukštas, kuris nejuda po įdėjimo į dubens ertmę, vadinamas fiksuotu. Šaukštas, pasislinkęs link gimdos, vadinamas klajojimu. Kiekvienu atskiru atveju, priklausomai nuo sagitalinio siūlės vietos, bus tvirtinamas dešinysis arba kairysis šaukštas. Pirmoje padėtyje (rodyklės formos siūlė dešiniojo įstrižo dydžio) fiksuotas šaukštas bus kairysis, antroje padėtyje (rodyklės formos siūlė kairiajame įstrižame dydžiu) - dešinysis.

Žnyplių uždarymas, bandomoji ir darbinė trauka atliekama pagal aukščiau aprašytas taisykles.

Be komplikacijų, susijusių su netinkama chirurgine technika, gali atsirasti tarpvietės, makšties, didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų bei klitorio srities plyšimų. Galimi šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai pogimdyminiu laikotarpiu.

Operacija taip pat gali būti trauminė vaisiui: galvos minkštųjų audinių pažeidimas, cefalohematoma, kraujavimas tinklainėje, pažeidimas smegenų kraujotaka, kaukolės kaulų trauma.

Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija iki šių dienų išlieka gana trauminiu chirurginio gimdymo būdu per natūralų gimdymo kanalą. Vaisiaus gimimo baigtis labai priklauso nuo jo kūno svorio, galvos ūgio, galvos padėties, operacijos trukmės, gydytojo kvalifikacijos, vaisiaus būklės operacijos pradžioje ir naujagimių priežiūros kokybės. .

• minkštųjų audinių pažeidimas;
• kraujavimas smegenyse ir kaukolės ertmėje;
• asfiksija;
• reti kaukolės, akių, nervų, raktikaulio ir kt.

Perinatalinis sergamumas ar mirtingumas išėjus iš žnyplių nepadidėjo. Dėl ertmių žnyplių klausimas iki šiol nėra visiškai aiškus. Kai kurie autoriai mano, kad perinatalinio sergamumo ir mirtingumo sumažėjimas yra susijęs su daugiau plačiai paplitęs Cezario pjūvio operacijos, akušerinės žnyplės siūlomos tik esant sunkiai gimdymui.

Apibendrinant, galime pagrįstai teigti, kad net rusiško tipo žnyplės – pažangiausios iš visų šio instrumento tipų – nėra visiškai saugus įrankis ir neturėtų būti naudojamos be pakankamos priežasties.

Tai vienintelis kelias teisingu keliu Tą akušeris gali padaryti tik gerai organizuotas akušerinės priežiūros organizavimas, kūrybingas Rusijos akušerijos mokyklos paveldo plėtojimas, nuolatinis žinių ir patirties tobulinimas, apgalvotas viso gimdančios moters kūno klinikinis įvertinimas. Šio kelio sunkumai nemaži, bet gana įveikiami.

Akušerinių žnyplių uždėjimo ir vaisiaus vakuuminio ištraukimo operacijos priskiriamos prie gimdymo per makštį operacijos. Įvairių gimdymo operacijų naudojimo dažnis šiuolaikinėje akušerijoje didžiąja dalimi nustatyta perinatalinės vaisiaus apsaugos požiūriu. Įprasto gimdymo per makštį poreikį pakeičia planinio cezario pjūvio pasirinkimas. Tuo pačiu metu, norint greitai užbaigti antrąjį gimdymo etapą, šios operacijos yra pasirenkamos.

Apibrėžimas.Akušerinės žnyplės yra instrumentas, naudojamas gyvam, pilnalaikiam vaisiui ištraukti per galvą per natūralų gimdymo kanalą. Jie skirti tvirtai suimti galvą ir pakeisti išstūmimo jėgas gydytojo pritraukiančia jėga. Gimdymo operacija, kurios metu per natūralų gimdymo kanalą akušerinėmis žnyplėmis pašalinamas gyvas, pilnametis vaisius, vadinama „akušerinių žnyplių panaudojimo operacija“.

Žnyplės yra tik atitraukimo, o ne sukimosi ar suspaudimo instrumentas.

Istorinis aspektas. Manoma, kad akušerines žnyples išrado „daktaras“ 1 (mirė 1631 m.), prancūzų hugenoto gydytojo sūnus, kuris, emigravęs iš Prancūzijos, 1569 m. apsigyveno Sautamptone (Anglija).

Daugelį metų akušerinės žnyplės išliko šeimos paslaptimi, perduodamos iš kartos į kartą, nes buvo išradėjo ir jo palikuonių pelno objektas. Paslaptis vėliau buvo parduota už labai didelę kainą. Tačiau pelno troškulys nugalėjo: šeima ciniškai pardavė tik vieną žnyplės šakelę (šaukštą), o tai neleido kitiems gydytojams sėkmingai užbaigti gimdymo. Po 125 metų (1723 m.) Ženevos anatomas ir chirurgas I. Palfinas „išrado“ akušerines žnyples ir iš karto paviešino, todėl pirmenybė išradant akušerines žnyples teisėtai priklauso jam. Priemonė ir jos naudojimas greitai išplito. Rusijoje akušerines žnyples 1765 metais Maskvoje pirmą kartą panaudojo Maskvos universiteto profesorius I.F. Erasmus. Tačiau nuopelnas už šios operacijos įdiegimą į kasdienę praktiką iš esmės priklauso Rusijos mokslinės akušerijos įkūrėjui Nestorui Maksimovičiui Maksimovičiui-Ambodikui (1744–1812). Mano Asmeninė patirtis jis išdėstė knygoje „Audimo menas, arba mokslas

1 Pasaulio medikų bendruomenė nusprendė niekada netarti Hipokrato priesaiką sulaužiusio apgaviko vardo.

apie moters verslą“ (1784–1786). Pagal jo piešinius instrumentų kūrėjas Vasilijus Koženkovas (1782) pagamino pirmuosius akušerinių žnyplių modelius Rusijoje. Vėliau namų akušeriai Antonas Jakovlevičius Krassovskis, Ivanas Petrovičius Lazarevičius ir Nikolajus Nikolajevičius Fenomenovas labai prisidėjo prie akušerinių žnyplių taikymo teorijos ir praktikos kūrimo.

Akušerinių žnyplių įtaisas. Akušerinės žnyplės susideda iš dviejų simetriškų dalių - šakos, kurios gali turėti kairiosios struktūros skirtumų ir teisingos dalys pilis Viena iš šakų, kuri paimama kaire ranka ir įkišama į kairę dubens pusę, vadinama palikošaka, kita šaka - teisingai.

Kiekviena šaka susideda iš trijų dalių: šaukštas, spynos elementas, rankena.

Šaukštas yra lenkta plokštė su plačia išpjova - langas. Suapvalinti šaukštų kraštai vadinami šonkauliai(Viršus ir apačia). Šaukštas turi ypatingą formą, kurią lemia tiek vaisiaus galvos, tiek dubens forma ir dydis. Galvos kreivumas- tai šaukštų išlinkimas priekinėje žnyplių plokštumoje, atkartojantis vaisiaus galvos formą. dubens kreivumas - Tai šaukštų kreivumas sagitalinėje žnyplių plokštumoje, savo forma atitinkantis kryžkaulio ertmę ir tam tikru mastu dubens vielos ašį. Akušerinių žnyplių šaukštai, neturintys dubens išlinkio, vadinami tiesiomis žnyplėmis (Lazarevičius, Kiellandas).

Užraktas padeda sujungti žnyplių šakas. Spynų dizainas nėra vienodas įvairių modeliųžnyplės. Išskirtinis bruožas yra juo sujungtų šakų mobilumo laipsnis:

Rusiškos žnyplės (Lazarevičius) - spyna laisvai kilnojama;

Angliškos žnyplės (Smellie) - spyna vidutiniškai judama;

Vokiškos žnyplės (Negele) - spyna beveik nejuda;

Prancūziškos žnyplės (Levre) – spyna nejuda.

Svirtis tarnauja sugriebti žnyplėms ir sukurti trauką. Ji turi lygią vidiniai paviršiai, todėl užvertus šakas jos tvirtai priglunda viena prie kitos. Žnyplės rankenos dalių išoriniai paviršiai turi gofruotą paviršių, kuris neleidžia chirurgo rankoms slysti atliekant trauką. Rankena yra tuščiavidurė, kad sumažintų įrankio svorį. Rankenos išorinio paviršiaus viršuje yra šoninės iškyšos, kurios vadinamos Krūmų kabliukai. Atliekant trauką, jie patikimai palaiko chirurgo ranką. Be to, „Bush“ kabliukai leidžia spręsti apie netinkamą akušerinių žnyplių naudojimą, jei uždarant šakas kabliukai nėra vienas priešais kitą. Tačiau simetriškas jų išdėstymas negali būti teisingumo kriterijus

Ryžiai. 4.3.11. Simpson-Fenomenov akušerinės žnyplės

akušerinių žnyplių taikymas. Rusijoje dažniausiai naudojamos Simpsono-Fenomenovo žnyplės (4.3.11 pav.).

Klasifikacija. Priklausomai nuo galvos vietos mažajame dubenyje, yra savaitgalis Ir ertmė akušerinės žnyplės.

Indikacija operacijai

akušerinių žnyplių naudojimas yra pavojus motinai ar vaisiui išvarymo laikotarpiu, kurį galima visiškai arba iš dalies pašalinti greitu gimdymu. Operacijos indikacijas galima suskirstyti į dvi grupes: indikacijos iš motinos ir indikacijos iš vaisiaus.

Mamos liudijimas galima suskirstyti į: susijusias su nėštumu ir gimdymu - akušerines indikacijas (sunkios gestozės formos, nuolatinis gimdymo silpnumas ir (arba) stūmimo silpnumas, kraujavimas antroje gimdymo stadijoje, endometritas gimdymo metu) ir susijusias su ekstragenitalinėmis gimdymo ligomis. moteriai, kuriai reikia „sumažinti“ stūmimą - somatines indikacijas (širdies ir kraujagyslių sistemos ligos dekompensacijos stadijoje, kvėpavimo sutrikimai dėl plaučių ligų, didelė trumparegystė, ūminė užkrečiamos ligos, sunkios neuropsichinių sutrikimų formos, intoksikacija ar apsinuodijimas). Dažnai yra jų derinys.

Vaisiaus indikacijos- ūminė vaisiaus hipoksija.

Akušerinių žnyplių taikymo sąlygos. Norint atlikti akušerinių žnyplių uždėjimo operaciją, būtinos tam tikros sąlygos, užtikrinančios palankų rezultatą tiek gimdančiai moteriai, tiek vaisiui. Jei kuri nors iš šių sąlygų nėra, operacija yra kontraindikuotina.

Norint naudoti akušerines žnyples, reikia laikytis šių sąlygų:

Gyvi vaisiai;

Visiškas gimdos os atidarymas;

Amniono maišelio nebuvimas;

Motinos dubens ir vaisiaus galvos dydžių atitikimas;

Vaisiaus galva turi būti ties mažojo dubens išėjimo anga su sagitaliniu siūlu tiesiame matmenyje arba dubens ertmėje su sagitaliniu siūlu viename iš įstrižų matmenų.

Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija gali būti atliekama tik esant visoms aukščiau išvardintoms sąlygoms.

Akušeris, pradėdamas taikyti akušerines žnyples, turi aiškiai suprasti gimdymo biomechanizmą, kurį teks dirbtinai imituoti. Būtina aiškiai suprasti, kuriuos gimdymo biomechanizmo momentus vaisiaus galva jau baigė, o kuriuos jis turės atlikti traukimo metu.

Pasiruošimas operacijai akušerinių žnyplių taikymas apima keletą punktų: anestezijos metodo parinkimas, gimdančios moters paruošimas, akušerio paruošimas, makšties apžiūra, žnyplių patikrinimas.

Akušerinių žnyplių uždėjimo operacija atliekama gimdančiai moteriai ant nugaros, kojos sulenktos kelio ir klubo sąnariuose. Prieš operaciją šlapimo pūslė turi būti ištuštinta. Išoriniai lytiniai organai ir vidinės šlaunys apdorojamos dezinfekuojančiu tirpalu. Akušerio rankos gydomos kaip chirurginės operacijos metu.

Prieš operaciją turite patikrinti pačias žnyples. Atsižvelgiant į tai, kad vaisiaus galvą šalinant žnyplėmis, padidėja tarpvietės plyšimo rizika, akušerinių žnyplių taikymas turėtų būti derinamas su epiziotomija.

Iš karto prieš naudojant žnyples, būtina atlikti išsamų makšties tyrimą, kad būtų patvirtintos operacijos sąlygos ir nustatyta galvos padėtis dubens plokštumų atžvilgiu.

Anestezija. Skausmo malšinimo metodo pasirinkimas priklauso nuo moters būklės ir operacijos indikacijų. Tais atvejais, kai moters aktyvus dalyvavimas gimdyme atrodo tinkamas (somatiškai sveikos moters gimdymo silpnumas ir/ar ūminė vaisiaus hipoksija), operacija gali būti atliekama naudojant ilgalaikę epidurinę nejautrą (LPA) arba azoto oksido inhaliaciją su deguonimi. Gimdančioms moterims, kurioms stumti draudžiama, operacija atliekama taikant anesteziją. Anestezija neturėtų baigtis išėmus kūdikį, nes pilvo žnyplių uždėjimo operaciją kartais lydi kontrolinis rankinis gimdos ertmės sienelių tyrimas.

Operacijos technika. Operacija susideda iš penkių pagrindinių punktų:

Pirmas punktas – šaukštų įvedimas ir įdėjimas;

Antrasis taškas yra žnyplių uždarymas;

Trečias taškas – bandomoji trauka;

Ketvirtas taškas – galvos nuėmimas;

Penktasis taškas yra žnyplių nuėmimas.

Šaukštų įvedimui yra pirmoji „triguba“ taisyklė (trijų „L“ ir trijų „R“ arba „trys kairėje - trys dešinėje“ taisyklė):

1) palikošaukštas paimamas paliko ranka ir įkišama į paliko motinos dubens pusė, kontroliuojama akušerio dešinės rankos;

2) teisingaišaukštas paimamas teisingai ranka ir įkišama į teisingai motinos dubens pusėje, kontroliuojant akušerio kaire ranka.

Norėdamas kontroliuoti kairiojo šaukšto padėtį, akušeris į makštį įkiša pusę rankos, t.y. keturi dešinės rankos pirštai (išskyrus pirmąjį). Pusė rankos turi būti nukreipta į delno paviršių link galvos ir įkišama tarp galvos ir kairiosios dubens šoninės sienelės. Dešinysis nykštys lieka išorėje ir perkeliamas į šoną. Įdėjus šaukštą pradedama tepti pusrankiais.

Žnyplių rankena sugriebiama ypatingu būdu: pagal tipą rašomasis rašiklis arba pagal tipą lankas. Specialus šaukšto suėmimas žnyplėmis leidžia išvengti jėgos taikymo jį kišant.

Prieš įkišant šaukštą į gimdymo taką, žnyplės rankena perkeliama į šoną ir dedama lygiagrečiai priešingai kirkšnies raukšlei, t.y. kišant kairįjį šaukštą lygiagrečiai dešiniajai kirkšnies raukšlei ir atvirkščiai. Šaukšto viršus dedamas ant makštyje esančios pusės rankos delno paviršiaus. Užpakalinis šonkaulisšaukštas yra ant šoninio 4-ojo piršto paviršiaus ir remiasi į pagrobtą nykštį.

Šaukšto pakėlimas į gimdymo takų gelmes turėtų būti atliktas dėl paties instrumento gravitacijos ir pirmuoju dešinės rankos pirštu stumiant šaukšto apatinį kraštą. Tokiu atveju rankenos galo judėjimo trajektorija turėtų būti lankas. Įkišus šaukštą, žnyplių rankena pasislenka žemyn ir užima horizontalią padėtį (4.3.12 pav.).

Ryžiai. 4.3.12.Žnyplės šakos padėtis įkišus šaukštą

Pusė rankos, esanti gimdymo kanale, yra kreipiamoji ranka ir kontroliuoja teisingą šaukšto kryptį ir padėtį. Su jo pagalba akušerė užtikrina, kad šaukšto viršus nebūtų nukreiptas į fornix, į šoninę makšties sienelę ir neužfiksuotų gimdos kaklelio krašto. Įdėjus kairįjį šaukštą, jis perduodamas padėjėjui, kad būtų išvengta pasislinkimo. Antrasis (dešinysis) šaukštas įkišamas tais pačiais būdais kaip ir pirmasis, laikantis „trigubo“ taisyklės: dešinysis šaukštas paimamas į dešinę ranką ir įkišamas į dešinę motinos dubens pusę, valdant kairiąją pusę. ranka.

Teisingai uždėti šaukštai ant vaisiaus galvos dedami pagal antrąją „trigubą“ taisyklę:

Šaukštų ilgis eina per ausis nuo pakaušio iki smakro išilgai didelio įstrižinio skersmens (skersmuo mento-occipitalis) (4.3.13 pav.);

Šiuo atveju šaukštai suima galvą didžiausiu skersmeniu, kad parietaliniai gumbai būtų žnyplių šaukštų langeliuose;

Replių rankenų linija yra nukreipta į galvos tašką.

Jeigu šaukštai išsidėstę asimetriškai ir jiems uždaryti reikia tam tikros jėgos, vadinasi, šaukštai uždėti neteisingai, juos reikia išimti ir uždėti iš naujo (4.3.14 pav.).

Trečias operacijos momentas – bandomasis sukibimas. Šis būtinas momentas leidžia užtikrinti, kad žnyplės būtų tinkamai uždėtos ir nėra pavojaus, kad jos paslys. Akušeris dešine ranka griebia žnyplių rankenas iš viršaus taip, kad rodomasis ir vidurinis pirštai gulėtų ant Busho kabliukų. Kairiarankis deda ant dešiniojo užpakalinio paviršiaus, ištiesia rodomąjį arba vidurinįjį pirštą ir paliečia vaisiaus galvą priekinio taško srityje (4.3.15 pav.). Jei žnyplės uždėtos teisingai, bandomosios traukos metu piršto galiukas visada liesis

Ryžiai. 4.3.13.Šaukštų padėtis pakaušio pateikimui

Ryžiai. 4.3.14.Žnyplių uždarymas

Ryžiai. 4.3.15. Išbandykite trauką

tinka prie galvos. Jei jis nutolsta nuo galvos, tada žnyplės uždėtos netinkamai. Tokiu atveju žnyplės turi būti pakeistos.

Išbandę trauką, jie pradeda nuimti galvą. Norėdami tai padaryti, dešinės rankos rodomasis ir bevardis pirštai uždedami ant „Bush“ kabliukų, vidurinis pirštas dedamas tarp besiskiriančių žnyplių šakų, o nykščiu ir mažuoju pirštu uždengiamos rankenos šonuose. Kaire ranka suimkite rankenos galą iš apačios.

Nuimant galvą žnyplėmis, būtina atsižvelgti į traukos pobūdį, stiprumą ir kryptį. Galvos traukimas žnyplėmis turėtų imituoti natūralius susitraukimus. Norėdami tai padaryti, turėtumėte:

Imituokite susitraukimą pagal jėgą: pradėkite trauką ne staigiai, o silpnu traukimu, palaipsniui stiprinkite ir taip pat susilpninkite;

Vykdydami trauką, neugdykite per didelės jėgos ir nedidinkite jos pakreipdami kūną atgal arba atremdami koją į stalo kraštą;

Tarp atskirų traukų būtina padaryti 0,5-1 minutės pauzę;

Po 4-5 traukimų atidarykite žnyples ir pailsėkite galvą 1-2 minutes;

Stenkitės trauką atlikti kartu su susitraukimais, taip sustiprindami natūralias išstūmimo jėgas. Jei operacija atliekama be anestezijos, gimdanti moteris turi būti priversta stumdytis traukimo metu.

Traukos kryptį lemia trečioji „triguba“ taisyklė - ji visiškai egzistuoja, kai ant galvos, esančios plačioje dubens ertmės dalyje, uždedamos žnyplės (ertmės žnyplės):

Pirmoji traukos kryptis (nuo plačios mažosios ertmės dalies

dubens į siaurą) - žemyn ir atgal, pagal dubens vielos ašį (4.3.16 pav.) 1;

Ryžiai. 4.3.16. Pavarų kryptis, kai galva yra plačiausioje dubens ertmės vietoje

Antroji traukos kryptis (nuo siauros dubens ertmės dalies iki išėjimo plokštumos) yra žemyn (4.3.17 pav.);

Ryžiai. 4.3.17. Pavarų kryptis, kai galva yra siauroje dubens ertmės dalyje

Trečioji traukos kryptis (galvos ištraukimas žnyplėmis) yra priekinė (4.3.18 ir 4.3.19 pav.).

1 Visos traukos kryptys nurodytos atsižvelgiant į vertikali padėtis gimdančios moters kūnas.

Ryžiai. 4.3.18. Pavarų kryptis, kai galva yra ties dubens išleidimo anga

Reikėtų atsiminti, kad žnyplės yra vilkimo įrankis; trauka turi vykti sklandžiai tam tikra kryptimi. Siūbavimas, sukimasis ir švytuokliniai judesiai yra nepriimtini.

Žnyplių nuėmimo prieš pjaunant galvą procedūra yra tokia:

Dešinėje rankoje paimkite dešinę rankeną, kairę – kairę ir, jas išskleidę, atidarykite užraktą;

Ištraukite šaukštus atvirkštine tvarka nei buvo įdėta, t.y. pirmiausia ištraukite dešinįjį šaukštą, o tada kairįjį; išimant šaukštus, rankenos turi būti pakreiptos į priešingą kirkšnies raukšlę.

Sunkumai operacijos metu. Kiekviename operacijos etape kartais gali kilti sunkumų.

Šaukštų įkišimo sunkumai gali būti susiję su makšties siaurumu ir dubens dugno standumu, todėl reikia išpjaustyti tarpvietę.

Sunkumų gali kilti ir uždarant žnyples. Užraktas neužsidarys, jei žnyplių šaukštai ant galvos bus ne vienoje plokštumoje arba vienas šaukštas bus įkištas aukščiau už kitą. Šioje situacijoje būtina

Ryžiai. 4.3.19. Galvos nuėmimas žnyplėmis

įkiškite ranką į makštį ir pakoreguokite šaukštų padėtį. Neteisinga padėtisšaukštai yra susiję su klaidomis diagnozuojant galvos vietą dubenyje ir siūlių bei fontanelių vietą galvoje, todėl būtinas pakartotinis makšties tyrimas ir šaukštų įdėjimas.

Įtraukimo data: 2014-12-11 | Peržiūrų: 2895 | autorinių teisių pažeidimas

Žnyplės naudojamos tais atvejais, kai reikia skubiai užbaigti gimdymą išsiuntimo laikotarpiu ir yra sąlygos atlikti šią operaciją. Skiriamos 2 indikacijų grupės: indikacijos, susijusios su vaisiaus būkle ir motinos būkle. Dažnai pastebimi jų deriniai.

Indikacija naudoti žnyples vaisiaus labui yra hipoksija, kuri išsivystė dėl įvairių priežasčių (priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, virkštelės prolapsas, gimdymo silpnumas, vėlyva gestozė, trumpa virkštelė, susipainiojusi virkštelė aplink kaklą ir kt.). Gimdymui vadovaujantis akušeris yra atsakingas už savalaikę vaisiaus hipoksijos diagnozę ir tinkamos gimdymo taktikos parinkimą, įskaitant gimdymo būdo nustatymą.

Gimdančios moters interesais žnyplės taikomos esant šioms indikacijoms: 1) antriniam gimdymo silpnumui, kartu su vaisiaus judėjimo į priekį sustojimu pasibaigus išstūmimo laikotarpiui; 2) sunkūs vėlyvosios gestozės apraiškos (preeklampsija, eklampsija, sunki hipertenzija, sunkiai įveikiama konservatyvi terapija); 3) kraujavimas antroje gimdymo stadijoje, atsiradęs dėl priešlaikinio normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo, kraujagyslių plyšimo virkštelės membranos prisitvirtinimo metu; 4) širdies ir kraujagyslių sistemos ligos dekompensacijos stadijoje; 5) kvėpavimo sutrikimai dėl plaučių ligų, dėl kurių reikia atsisakyti stūmimo; 6) bendro pobūdžio ligos, ūminės ir lėtinės infekcijos, karštis gimdančioje moteryje. Gimdančioms moterims, kurios pagimdė dieną prieš tai, gali prireikti naudoti akušerines žnyples chirurginė intervencija ant organų pilvo ertmė(pilvo raumenų nesugebėjimas visiškai stumti). Akušerinių žnyplių naudojimas kai kuriais atvejais gali būti skirtas tuberkuliozei, ligoms nervų sistema, inkstai, regėjimo organai (dauguma

Dažna žnyplių indikacija yra didelė trumparegystė).

Taigi, indikacijos naudoti akušerines žnyples, atsižvelgiant į gimdančios moters interesus, gali būti dėl būtinybės skubiai nutraukti gimdymą arba panaikinti stūmimą. Išvardintos indikacijos daugeliu atvejų yra derinamos, todėl būtina skubiai nutraukti gimdymą ne tik motinos, bet ir vaisiaus interesais. Akušerinių žnyplių taikymo indikacijos nėra būdingos šiai operacijai, jos gali būti ir kitų operacijų (cezario pjūvio, vakuuminio vaisiaus ekstrakcijos, vaisiaus naikinimo operacijų) indikacijos. Pristatymo operacijos pasirinkimas labai priklauso nuo tam tikrų sąlygų, leidžiančių atlikti konkrečią operaciją, buvimo. Šios sąlygos labai skiriasi, todėl kiekvienu atveju reikia atidžiai įvertinti teisingas pasirinkimas pristatymo būdas.

Akušerinių žnyplių taikymo sąlygos. Taikant žnyples, reikia laikytis šių sąlygų:

1. Gyvi vaisiai. Mirus vaisiui ir esant indikacijoms skubiai gimdyti, atliekamos vaisiaus naikinimo operacijos, retais kraštutiniais atvejais – cezario pjūvis. Akušerinės žnyplės yra kontraindikuotinos, jei vaisius negyvas.

2. Visiškas gimdos os atidarymas. Nukrypimas nuo šios būklės neišvengiamai sukels gimdos kaklelio ir apatinio gimdos segmento plyšimą.

3. Vaisiaus vandenų nebuvimas. Ši būklė išplaukia iš ankstesnės, nes tinkamai valdant gimdymą, kai gimdos ertmė yra visiškai išsiplėtusi, turi būti atidarytas amniono maišas.

4. Vaisiaus galva turi būti siauroje ertmės dalyje arba mažojo dubens išėjimo angoje. Kitiems galvos padėties variantams akušerinių žnyplių naudoti draudžiama. Tiksliai nustatyti galvos padėtį dubenyje galima tik makšties apžiūros metu, kurią būtina atlikti prieš taikant akušerines žnyples. Jei apatinis galvos polius yra tarp siauros dubens dalies plokštumos ir išėjimo plokštumos, tai reiškia, kad galva yra siauroje dubens ertmės dalyje. Gimdymo biomechanizmo požiūriu tokia galvos padėtis atitinka vidinį galvos sukimąsi, kuris bus baigtas galvai nukritus iki dubens dugnas, t.y. prie išėjimo iš mažojo dubens. Kai galva yra siauroje dubens ertmės dalyje, sagitalinė (sagitalinė) siūlė yra viename iš įstrižų dubens matmenų. Galvai nusileidus į dubens dugną, atliekant makšties apžiūrą, sagitalinis siūlas nustatomas tiesiame dubens išeinamosios angos dydžiu, visa dubens ertmė užpildyta galva, jos dalys nepasiekiamos palpacijai. Tokiu atveju galva baigė vidinį sukimąsi, tada seka kitas gimdymo biomechanizmo momentas – galvos pratęsimas (jei yra pakaušio įterpimo vaizdas iš priekio).

5. Vaisiaus galva turi atitikti vidutinį pilnalaikio vaisiaus galvos dydį, t.y., būti ne per didelė (hidrocefalija, didelis ar milžiniškas vaisius) ar per maža (neišnešiotas vaisius). Taip yra dėl žnyplių dydžio, kurie tinka tik vidutinio dydžio pilnalaikio vaisiaus galvai, priešingu atveju jų naudojimas traumuoja vaisius ir motiną.

6. Pakankami dubens matmenys, kad būtų galima praeiti pro žnyplėmis nuimtą galvą. Esant siauram dubeniui, žnyplės yra labai pavojingas instrumentas, todėl jų naudojimas yra kontraindikuotinas.

Akušerinių žnyplių taikymas reikalauja visų išvardytų sąlygų. Pradėdamas gimdymą žnyplėmis, akušeris turi aiškiai suprasti gimdymo biomechanizmą, kurį teks dirbtinai imituoti. Būtina suprasti, kuriuos gimdymo biomechanizmo momentus galva jau baigė, o kuriuos turi atlikti su žnyplėmis. Žnyplės yra traukimo įrankis, kuris pakeičia trūkstamą stūmimo jėgą. Žnyplių naudojimas kitiems tikslams (netaisyklingų galvos įdėjimų koregavimui, pakaušio įkišimo užpakaliniam vaizdui, kaip korekcinis ir rotacinis instrumentas) jau seniai buvo pašalintas.

Pasiruošimas naudoti akušerines žnyples. Žnyplės uždedamos gimdančiai moteriai ant operacinio stalo (arba ant Rachmanovo lovos) ant nugaros, sulenkus kojas per kelių ir klubų sąnarius. Prieš operaciją būtina ištuštinti žarnas ir šlapimo pūslę, dezinfekuoti išorinius lytinius organus. Prieš operaciją atliekamas kruopštus makšties tyrimas, siekiant patvirtinti, ar yra galimybių uždėti žnyples. Priklausomai nuo galvos padėties, nustatoma, kokia operacijos versija bus naudojama: pilvo akušerinės žnyplės galvai, esančioms siauroje dubens ertmės dalyje, ar išeinamosios akušerinės žnyplės, jei galva nukrito į dubens dugną, y., į mažojo dubens išėjimo angą.

Naudojant akušerines žnyples, anestezijos naudojimas yra pageidautinas ir daugeliu atvejų privalomas. Be to, daugeliu atvejų akušerinės žnyplės naudojamos dėl būtinybės pašalinti gimdančios moters stūmimo aktyvumą, o tai galima pasiekti tik taikant tinkamą anesteziją. Anestezija taip pat reikalinga norint sumažinti šios operacijos skausmą, o tai savaime yra labai svarbu. Taikant žnyples, naudojama inhaliacija, intraveninė anestezija arba pudendalinė anestezija.

Kadangi ištraukiant vaisiaus galvą žnyplėmis, padidėja tarpvietės plyšimo rizika, akušerinių žnyplių taikymas dažniausiai derinamas su perineotomija.

Išeikite iš akušerinių žnyplių. Išeinamosios akušerinės žnyplės – tai operacija, kurios metu žnyplės uždedamos ant vaisiaus galvos, esančios dubens išėjimo angoje. Tuo pačiu metu galva baigė savo vidinį sukimąsi, o paskutinis gimdymo biomechanizmo momentas prieš gimimą atliekamas naudojant žnyples. Galvos pakaušio įkišimo iš priekio vaizde šis momentas yra galvos ištiesimas, o užpakaliniame vaizde – lenkimas, po kurio seka galvos ištiesimas. Išeinamosios akušerinės žnyplės taip pat vadinamos tipinėmis, priešingai nei ertminėmis, netipinėmis, žnyplėmis.

Tiek tipinių, tiek netipinių žnyplių naudojimo būdai apima sekančius punktus: 1) šaukštų įkišimas, kuris visada atliekamas laikantis šių taisyklių: kairysis šaukštas įkišamas pirmiausia kaire ranka į kairė pusė(„trys kairieji“), antrasis - dešinysis šaukštas su dešine ranka į dešinę („trys dešinieji“); 2) žnyplių uždarymas; 3) išbandyti sukibimą, siekiant įsitikinti, kad žnyplės uždėtos teisingai ir nėra pavojaus, kad jos paslys; 4) pati trauka – galvos ištraukimas žnyplėmis pagal natūralų gimdymo biomechanizmą; 5) pasitraukimas

žnyplės atvirkštine tvarka: dešinysis šaukštas pirmiausia išimamas dešine ranka, kairysis šaukštas nuimamas antras kaire ranka.

Išeinamųjų akušerinių žnyplių uždėjimo technika su priekiniu pakaušio įterpimo vaizdu.

Pirmas punktas – šaukštų įvedimas. Sulenktos žnyplės padedamos ant stalo, kad būtų galima tiksliai atpažinti kairįjį ir dešinįjį šaukštus. Pirmiausia įkišamas kairysis šaukštas, nes uždarant žnyples jis turi gulėti po dešiniuoju, kitaip uždaryti bus sunku. Akušeris paima kairįjį šaukštą į kairę ranką, sugriebdamas jį kaip rašiklį ar lanką. Prieš įvedant kairę ranką į makštį, keturi dešinės rankos pirštai įkišti į kairę pusę, kad būtų galima kontroliuoti šaukšto padėtį ir apsaugoti minkštuosius gimdymo takų audinius. Ranka turi būti nukreipta į galvą delno paviršiumi ir įkišta tarp galvos ir dubens šoninės sienelės. Nykštys lieka lauke ir perkeliamas į šoną. Prieš įkišant kairiojo šaukšto rankena įtaisyta beveik lygiagrečiai dešiniajai kirkšnies raukšlei, šaukšto viršus yra ties genitalijų plyšiu išilgine (priekine-užpakaline) kryptimi. Apatinis šaukšto kraštas remiasi į pirmąjį dešinės rankos pirštą. Šaukštas įkišamas į lytinių organų angą atsargiai, be smurto, dešinės rankos pirštu stumiant apatinį šonkaulį I, ir tik iš dalies šaukšto įkišimą palengvina nežymus rankenos pakėlimas į priekį. Kai šaukštas įsiskverbia gilyn, jo rankena palaipsniui juda žemyn link tarpvietės. Naudodamas dešinės rankos pirštus, akušeris padeda nukreipti šaukštą taip, kad jis būtų ant galvos šono dubens išėjimo skersinio matmens plokštumoje. Apie teisingą šaukšto padėtį dubenyje galima spręsti iš to, kad Bush kabliukas stovi griežtai skersiniame išėjimo iš dubens matmenyje (es horizontali plokštuma). Teisingai uždėjus kairįjį šaukštą ant galvos, akušeris nuima vidinė ranka iš makšties ir perduoda žnyplių kairiojo šaukšto rankenėlę padėjėjui, kuris turi ją laikyti nejudindamas. Po to akušerė dešine ranka išskleidžia lytinių organų plyšį ir įkiša 4 kairės rankos pirštus į makštį išilgai jos dešinės sienelės. Antrasis įkiša dešinįjį šaukštą žnyplių dešine ranka į dešinę dubens pusę. Dešinysis žnyplių šaukštas visada turi gulėti kairėje. Teisingai uždėtos žnyplės suima galvą per zigomatinę-parietalinę plokštumą, šaukštai guli šiek tiek prieš ausis kryptimi nuo pakaušio per ausis iki smakro. Tokiu būdu šaukštai sugriebia galvą didžiausiu skersmeniu, o žnyplių rankenėlių linija yra nukreipta į galvos vielinį tašką.

Antras punktas yra žnyplių uždarymas. Atskirai įkišti šaukštai turi būti uždaryti, kad žnyplės galėtų pasitarnauti kaip galvos sugriebimo ir nuėmimo įrankis. Kiekviena rankena suimama ta pačia ranka, tuo tarpu nykščiai yra ant Bush kabliukų, o likę 4 užsega pačias rankenas. Po to turite suartinti rankenas ir uždaryti žnyples. Norint tinkamai uždaryti, reikia griežtai simetriškai išdėstyti abu šaukštus.

Uždarius šaukštus gali kilti tokių sunkumų: 1) spyna neužsidaro, kadangi šaukštai ant galvos dedami ne toje pačioje plokštumoje, dėl to nesutampa įrankio fiksavimo dalys. Šis sunkumas paprastai lengvai pašalinamas nykščiais paspaudus ant šoninių kabliukų; 2) spyna neužsidaro, nes vienas iš šaukštų įkištas aukščiau už kitą. Gilesnis šaukštas šiek tiek perkeliamas į išorę, kad krūmo kabliukai sutaptų vienas su kitu. Jei, nepaisant to, žnyplės neužsidaro, vadinasi, šaukštai buvo uždėti neteisingai, juos reikia išimti ir uždėti iš naujo; 3) užraktas uždarytas, bet žnyplių rankenos išsiskiria. Taip yra dėl to, kad galvos dydis yra šiek tiek didesnis nei atstumas tarp šaukštų galvos išlinkime. Rankų sujungimas tokiu atveju suspaudžia galvą, o to galima išvengti tarp jų padėjus sulankstytą rankšluostį ar vystyklą.

Uždarius žnyples, reikia atlikti makšties tyrimą ir įsitikinti, kad žnyplės neužfiksuoja minkštųjų audinių, žnyplės yra tinkamai išdėstytos, o galvos vielos taškas yra žnyplių plokštumoje.

Trečias taškas – bandomasis sukibimas. Tai būtina patikra, siekiant užtikrinti, kad žnyplės uždėtos teisingai ir kad nėra pavojaus, kad jos paslys. Bandomoji traukos technika yra tokia: dešine ranka suspaudžia žnyplių rankenas iš viršaus taip, kad rodomasis ir vidurinis pirštai gulėtų ant šoninių kabliukų; kairiarankis guli ant dešiniojo, o jos rodomasis pirštas yra ištiestas ir liečia galvą vielos taško srityje. Dešinė ranka atsargiai daro pirmą trauką. Po traukos reikia naudoti žnyplę, kairė ranka viršuje su ištiestu rodomuoju pirštu ir galva. Jei traukimo metu atstumas tarp rodomojo piršto ir galvos didėja, tai reiškia, kad žnyplės uždėtos neteisingai ir galiausiai nuslys.

Ketvirtas taškas yra galvos nuėmimas žnyplėmis (iš tikrųjų trauka). Traukos metu žnyplės dažniausiai suimamos taip: dešine ranka suimama už spynos iš viršaus, įdedant (Simpsono-Fenomenovo žnyplėmis) trečiąjį pirštą į tarpą tarp šaukštų virš spynos, o antrąjį ir ketvirti pirštai ant šoninių kabliukų. Kaire ranka suimkite žnyplių rankenas iš apačios. Pagrindinę traukos jėgą išvysto dešinė ranka. Yra ir kitų būdų, kaip sugriebti žnyples. N. A. Tsovjanovas pasiūlė žnyplių sugriebimo metodą, leidžiantį vienu metu traukti ir pagrobti

galvos į kryžkaulio ertmę. Taikant šį metodą, abiejų akušerio rankų II ir III pirštai, sulenkti kabliu, suima išorinį ir viršutinį instrumento paviršių šoninių kabliukų lygyje, o pagrindines šių pirštų falangas su Bush kabliukais, praeinančiais tarp jų. jie yra ant išorinio rankenų paviršiaus, tų pačių pirštų vidurinės falangos - viršutiniame paviršiuje, o nagų falangos yra viršutiniame priešingo žnyplės šaukšto rankenos paviršiuje. Ketvirtasis ir penktasis pirštai, taip pat šiek tiek sulenkti, sugriebia lygiagrečias žnyplių šakas, besitęsiančias nuo užrakto iš viršaus ir juda kuo aukščiau, arčiau galvos. Nykštys, būdami po rankenomis, remiasi į apatinio rankenų paviršiaus vidurinį trečdalį su nagų falangų minkštimu. Pagrindinis darbas su šiuo žnyplių suėmimu tenka abiejų rankų IV ir V pirštams, ypač nagų falangoms. Paspaudus šiuos pirštus ant žnyplių šakų viršutinio paviršiaus, galva atitraukiama nuo gaktos sąnario. Tai taip pat palengvina nykščiai, kurie spaudžia apatinį rankenų paviršių, nukreipdami jas į viršų.

Nuimant galvą žnyplėmis, būtina atsižvelgti į traukos kryptį, jų pobūdį ir stiprumą. Traukos kryptis priklauso nuo to, kurioje dubens dalyje yra galva ir kokius gimdymo biomechanizmo aspektus reikia atkurti nuimant galvą žnyplėmis. Iš priekio žiūrint į pakaušio įterpimą, galvos ištraukimas su išeinamomis akušerinėmis žnyplėmis atsiranda dėl jos išsiplėtimo aplink fiksavimo tašką - popakalis. Pirmieji traukimai atliekami horizontaliai, kol iš po gaktos lanko atsiranda popakalis. Po to traukoms suteikiama kryptis aukštyn (rankenų galus akušeris nukreipia į veidą), kad galva būtų ištiesta. Traukos turi būti atliekamos viena kryptimi. Siūbavimas, sukimasis, švytuokliniai judesiai yra nepriimtini. Trauka turi būti baigta ta kryptimi, kuria ji buvo pradėta. Atskiros traukos trukmė atitinka bandymo trukmę, traukos kartojamos su 30-60 s pertraukomis. Po 4-5 traukimų žnyplės atidaromos, kad būtų sumažintas galvos suspaudimas. Traukos stiprumas imituoja susitraukimą: kiekviena trauka prasideda lėtai, didėjant jėgai ir, pasiekusi maksimumą, palaipsniui nyksta ir pereina į pauzę.

Trakcijas atlieka gydytojas stovint (rečiau sėdint), akušerio alkūnės turi būti prispaustos prie kūno, o tai neleidžia susidaryti per didelės jėgos nuimant galvą.

Penktas taškas – žnyplių atidarymas ir nuėmimas. Vaisiaus galva ištraukiama žnyplėmis arba rankiniu būdu, nuėmus žnyples, o pastaruoju atveju tai atliekama išdygus didžiausiam galvos apskritimui. Norėdami nuimti žnyples, paimkite kiekvieną rankeną ta pačia ranka, atidarykite šaukštus, tada juos išskirkite ir po to šaukštai išimami taip pat, kaip buvo uždėti, tik atvirkštine tvarka: pirmiausia išimamas dešinysis šaukštas, kol rankena perkeliama į kairę kirkšnies raukšlę, kairysis šaukštas išimamas antras, jo rankena atitraukta į dešinę kirkšnies raukšlę.