Infekcijos pilvo chirurgijoje. Subfreninis abscesas

Rentgeno diagnostika. Rentgeno tyrimas su subdiafragminiu abscesu jis turi didelę, kartais lemiamą reikšmę diagnozei; tai leidžia nustatyti buvimą ir lokalizaciją subfreninis abscesas, taip pat susijusias komplikacijas pleuros ir plaučių audiniuose. Pagrindiniai tyrimo tipai yra fluoroskopija ir rentgenografija vertikalioje (tiesioje ir šoninėje) padėtyje ir gulint ant šono (šoninė padėtis). Paciento tyrimas horizontali padėtis ant trochoskopo nepasiekia tikslo, nes nesimato horizontalus skysčio lygis.

Labai tipiškas dešiniojo dujinio subdiafragminio absceso rentgeno vaizdas, jam būdingas dujų buvimas ir horizontalus skysčio lygis su labai išsidėsčiusiu arba šiek tiek ar visiškai nejudančiu diafragmos kupolu. Kupolo šešėlis išsiplečia dėl to, kad uždegiminiame procese dalyvauja diafragma ir dengiantys pilvaplėvės bei pleuros sluoksniai (2, 1 ir 2 pav.). Nedujinis subdiafragminis abscesas neturi tipiško rentgeno vaizdo. Netiesioginiai diagnostiniai požymiai subfreniniam abscesui nustatyti yra aukštai stovintis ir stačiai išlenktas diafragmos kupolo išsikišimas ir beveik visiškas nejudrumas, o kartais ir paradoksalūs judesiai (2, 3 ir 4 pav.). Šie simptomai taip pat gali atsirasti dėl kitų patologinių procesų.

Kairiosios pusės subdiafragminio absceso rentgeno diagnozė yra sunkesnė, nes skrandžio ir gaubtinės žarnos dujų burbulas gali imituoti dujas subdiafragminiame abscese. Lateroskopinis tyrimas leidžia išsiaiškinti dujų susidarymo vietą žarnyne arba už jos ribų. Kairiojo podiafragminio absceso diagnostikai svarbus skrandžio skliauto ir gaubtinės žarnos blužnies kampo suspaudimo ir poslinkio į apačią simptomas (2, 6 pav.). Kartu su šiais požymiais labai vertingas skrandžio ir storosios žarnos kontrastas su bario suspensija (3 pav.).

Vidurinės diafragmos abscesas, kaip taisyklė, yra dujų turintis, todėl jo rentgeno diagnozė nėra sudėtinga. Išilgai vidurinės linijos xiphoid proceso lygyje projektuojamas subdiafragminis abscesas dujų burbulo pavidalu su horizontaliu skysčio lygiu; kai tiriama iš šono, jis yra greta priekinio. pilvo siena(2, 7 ir 8 pav.).

Visais subfreninio absceso atvejais nustatomas kartu esantis reaktyvusis pleuritas.

Retroperitoniniai subfreniniai abscesai yra daug rečiau nei intraperitoniniai abscesai. Esant aukštai lokalizuotam retroperitoniniam subdiafragminiam abscesui, nustatoma aukšta diafragmos kupolo vieta ir reaktyvusis pleuritas. Jei subdiafragminiame abscese yra dujų, po diafragmos kupolu matomas dujų burbulas su horizontaliu skysčio lygiu, kuris šoninėje padėtyje yra užpakalyje, projektuojamas ant stuburo šešėlio (2 pav. , 9 ir 10).

Skiriant subdiafragminį abscesą nuo radiologiškai panašių ligų, būtina turėti omenyje sekančių valstybių: perforuotas pneumoperitoneumas, dujos storojoje žarnoje jai įsiterpus tarp kepenų ir diafragmos (2, 5 pav.), encistuota bazinė empiema (2, 11 ir 12 pav.), dideli apatinių plaučių skilčių abscesai (pav.). 2, 13 ir 14), žievės kepenų abscesas (2, 15 ir 16 pav.), diafragminė išvarža ir diafragmos atpalaidavimas.

Ryžiai. 2. Subdiafragminių abscesų rentgeno nuotrauka: 1 ir 2 - dešinės pusės dujinis subdiafragminis abscesas, aukštas dešiniojo diafragmos kupolo stovis ir jo šešėlio išsiplėtimas, po diafragmos kupolu - dujų ir horizontalus skysčio lygis, mažas reaktyvusis pleuritas dešinėje pleuros ertmė; 3 ir 4 - dešinės pusės nedujinis subfreninis abscesas, aukšta diafragmos padėtis su stačiu lankiniu kupolo išsikišimu, nedidelis reaktyvus pleuritas sinusuose; 5 - skersinės storosios žarnos tarpas, dujomis patinusi žarna yra tarp diafragmos ir kepenų; c - kairysis nedujinis subfreninis abscesas, skrandžio pūslė spaudžiama į vidų, gaubtinės žarnos blužnies kampas pasislinkęs žemyn; 7 ir 8 - vidurinis dujinis subfreninis abscesas, skrandžio kelmas pasislinkęs į užpakalį, pūlinys greta priekinės pilvo sienelės, pilvo ertmėje po diafragma po operacijos joje likę pusmėnulio formos dujų šešėliai.
Ryžiai. 2. Subdiafragminių abscesų rentgeno nuotrauka (tęsinys): 9 ir 10 - retroperitoninis dujinis subdiafragminis abscesas, atsiradęs dėl pūlingo proceso inkste, po dešiniuoju diafragmos kupolu - horizontalus skysčio lygis su dujų burbulu virš jo; esantis už kepenų ir projektuojamas ant stuburo šešėlio; 11 ir 12 - bazinė empiema, matomas viršutinės šešėlio ribos kontūro paaštrėjimas (tarpšvartavimas); 13 ir 14 - didelis apatinės plaučių skilties abscesas, nelygus, tarsi suplyšęs ertmės stogo kontūras; 15 ir 16 - dujų burbulas, esantis viršutinė dalis kepenys; padėtyje ant šono (šoninė padėtis), nustatoma, kad pūlinio ertmė yra kepenų audinio storyje ir yra sferinės formos.
Ryžiai. 3. Kairysis dujinis subfreninis abscesas. Skrandžio pūslė deformuojasi ir stumiama į vidų ir žemyn. Storosios žarnos blužnies lenkimas pasislenka žemyn.

Pilvo organų ligų paūmėjimai gali pasireikšti dėl įvairių priežasčių: uždegiminiai procesai, patogeninė mikroflora, chirurginės intervencijos, traumos. Gana retai, bet nepaprastai pavojinga komplikacija laikomas subdiafragminiu abscesu. Jos simptomai dažnai slepiasi po ligų, kurios sukelia pūliavimą, apraiškomis, todėl sunku laiku diagnozuoti.

Kas yra abscesas subfreninėje erdvėje?

Subdiafragminis abscesas - pūlių koncentracija po diafragma ir šalia pilvo organų - skrandžio, kepenų, blužnies, skersinių dvitaškis. Ši dalis, esanti viršutinėje pilvo dalyje, vadinama subfrenine erdve. Jo viduje yra intraperitoninės ir retroperitoninės dalys. Daugeliu atvejų abscesas išsivysto intraperitoninėje srityje. Stuburas o falciforminis kepenų raištis padalija jį į dešinę ir kairę puses. Subdiafragminiam abscesui priskiriamas TLK 10 kodas K65.

Ugdymo procese uždegiminis infiltratas paviršines organų sritis, diafragmą ir didesnis smukimas. Visiškai susiformavęs abscesas yra uždarytas kapsulėje jungiamasis audinys su nelygiu kontūru. Viduje yra pūlių. Be to, kapsulėje gali būti dujų, kartais jų randama tulžies akmenligė, smėlis. Skystame kapsulės turinyje yra Skirtingos rūšys mikroorganizmai. Dažniausiai tai yra anaerobinė flora, E. coli, streptokokai, baltieji ar Staphylococcus aureus. Kai pakanka didelis dydis Abscesas daro spaudimą šalia esantiems organams, sutrikdydamas jų normalų funkcionavimą. Padidėjimas dažniausiai atsiranda dėl dujų kaupimosi. Dažnai abscesą lydi pleuros efuzijos susidarymas.

Tai antrinė liga Ir vyrai, ir moterys yra jautrūs. Dauguma jų – pagyvenę ir senatviniai žmonės. Negalavimas dažniau pasireiškia vyrams.

Kodėl susidaro abscesas?

Daugiau nei 80% vietinio absceso susidarymo atvejų atsiranda dėl ūminio uždegiminės ligos pilvo organai. Patologiniai procesai šalia esančiuose ir kaimyniniuose organuose tampa infekcijų židiniais. Norėdami gauti infekciją po diafragma yra Skirtingi keliai: neigiamo slėgio susidarymas diafragmos kupoloje kvėpuojant, žarnyno peristaltika, limfos tekėjimas, kraujagyslės. Labiausiai bendrų priežasčių yra kontaktai su sergančiais organais.

Subfreninis abscesas laikomas rimta pooperacinio laikotarpio komplikacija. Pūlių kaupimąsi gali sukelti daugybė veiksnių, dažnai lydinčių pilvo ertmėje esančių organų operacijas:

• hemostazės technikos klaidos;
• vietinis arba difuzinis peritonitas;
• didelė organų trauma su anatominių jungčių sunaikinimu;
• anastominių siūlių gedimas;
• sumažėjęs sisteminis ir imunologinis reaktyvumas;
• infekcija;
• neefektyvus drenažas.

Rizikos grupei priklauso žmonės, turintys piktybinių pilvo organų pažeidimų. Tai paaiškinama žemas lygis organizmo imuninė apsauga nuo infekcijų. Blužnies pašalinimas pašalina pagrindinį barjerą infekcijoms subdiafragminėje srityje ir žymiai sulėtina leukocitų susidarymo procesą.

Pūlingos kapsulės susidarymo priežastis gali būti krūtinės pilvo traumos, tiek atviros (šautinės, peilio žaizdos), tiek uždaros (smūgiai, suspaudimas). Uždarosios hematomos, atsiradusios dėl sužalojimo, dažnai yra jautrios pūliavimui.

Kur gali būti abscesas?

Priklausomai nuo vietos, subdiafragminis abscesas gali būti dešinysis, kairysis arba vidurinis. Dešinės pusės abscesas yra daug dažnesnis. Lokalizacija su dešinioji pusė paaiškinama anatominėmis ir topografinėmis sąlygomis, palankiomis ribojančios pūlinio membranos susidarymui. Dešinėje yra vidaus organai, jautrūs uždegiminiams procesams.

Dvišaliai abscesai susidaro labai retai. Jie sudaro tik 4-5% viso.

Po skrandžio rezekcijos gali susidaryti vidurinis abscesas, kuris sutrinka anatominė struktūra subdiafragminė sritis.

Labai retai retroperitoninėje skyriaus dalyje susidaro pūlinys. Skysčio kaupimasis vyksta viršutinėse srityse, tarp diafragmos ir nepilvinės kepenų dalies.

Intraabdominalinio absceso simptomai

Subfreninio absceso diagnozė yra gana sudėtinga. Taip yra dėl to, kad apraiškos patologinis procesas yra paslėpti po ligų simptomais, kurie yra pagrindinė pūlių kaupimosi po diafragma priežastis. Be to, svarbu yra pūlingos kapsulės vieta, jos dydis, dujas formuojančios mikrofloros buvimas ar nebuvimas pūlinėje.

Chirurginės intervencijos metu absceso vystymosi požymiai yra paslėpti po reiškiniais, būdingais pooperaciniam laikotarpiui. Paciento vartojami antibiotikai padeda pašalinti simptomus. Todėl klinikinis vaizdas neaiškus. Komplikacijos buvimą gali rodyti šie simptomai:

• silpnumas;
• šaltkrėtis ir karščiavimas;
• prakaitavimas;
• temperatūros padidėjimas;
• tachikardija;
• dusulys;
• vemti.

Klinikinis vaizdas labai priklauso nuo apsinuodijimo laipsnio. Pulsas pasiekia 120 dūžių / min sunkus apsinuodijimas kūnas.

Po šonkauliais jaučiamas sunkumas ir skausmas. Skausmas lokalizuotas patologijos paveiktoje pusėje ir gali būti ūmus arba vidutinio sunkumo. Sustiprėjimas pasireiškia staigiais judesiais, kosint, čiaudint, gilūs įkvėpimai. Kartais skausmas spinduliuoja į petį, mentę, kaklą. Kvėpavimas paprastai būna greitas. Šiuo atveju absceso susidarymo vietoje krūtinė šiek tiek atsilieka. Palengvėjimas gali atsirasti, jei užimsite pusiau sėdimą padėtį.

Kaip atliekamas diagnostinis tyrimas?

Kraujo tyrimas rodo poslinkį leukocitų formulėį kairę. Rentgeno spinduliai ir ultragarsinis tyrimas, kompiuterinė tomografija.

Norint nustatyti paūmėjimą, standartinis tyrimas atlieka esminį vaidmenį. Absceso buvimą rodo šie išoriniai požymiai:

• tarpšonkaulinių tarpų išlyginimas;
• išsikišimas ties dideli dydžiai abscesas;
• pilvo pūtimas;
• kvėpavimo tonų pasikeitimas;
• skausmas palpuojant.

Subfreninio absceso gydymas

Nustačius abscesą po diafragma, pagrindinis gydymo būdas yra operacija. Dažniausiai naudojamos minimaliai invazinės technologijos. Operacijos metu pūlinys atidaromas ir nusausinamas. Tada skiriami antibiotikai, kurių pasirinkimas priklauso nuo bakteriologinių tyrimų duomenų.

Ligos prognozė dviprasmiška, nes galimos komplikacijos pakankamai. Mirtingumas yra apie 20%.

Subfreninis abscesas reiškia sunkios komplikacijos, kurių klinika, diagnostika ir gydymas yra gana sunkūs. Laikymasis prevencinės priemonės, įskaitant savalaikę pilvo ertmės uždegiminių procesų diagnostiką ir tinkamą gydymą, taip pat pooperacinių procesų pašalinimą. infekcinės komplikacijosžymiai sumažina patologijos atsiradimo riziką.

Subfreninis abscesas laikomas retu ir labai retu pavojinga liga. Tai reiškia pilvo ertmės pūlinį ir uždegimą. Šia liga dažniausiai serga 35–55 metų žmonės, o vyrams – beveik 4 kartus dažniau.

Išoriškai atsiradus abscesui, diagnozuojant ligą sunkumų nekyla. Jei abscesas yra ant Vidaus organai diagnozė tampa žymiai sunkesnė. Būtina ištirti simptomus ir pasidaryti rentgeno nuotrauką.

Ši liga skirstoma pagal absceso vietą:

• Dešinės pusės (dažniausiai stebimas dešinės pusės abscesas);
• Kairiarankis;
• Mediana.

Būdingas abscesas skirtingos formos: Dažniausiai suapvalintas, o kartais plokščias. Abscese yra pūlių, kartais yra dujų, išmatų ir tulžies akmenų. Dažnai lydi subfreninis abscesas pleuros efuzija, kuris daro spaudimą diafragmai ir gretimiems organams, taip pablogindamas jų funkcionalumą.

Ligos simptomai

Ši liga dažnai pasireiškia kitos gyvybei pavojingesnės ligos fone.

Įjungta Pradinis etapas Yra simptomų, atsirandančių dėl kitų tipų pilvo absceso:

• Stiprus silpnumas;
• Padidėjęs prakaitavimas;
• Aukšta kūno temperatūra;
• Šaltkrėtis.

Kai liga palaipsniui patenka pilna jėga Aktyviai stebimi šie simptomai:

• Krūtinės skausmas;
• Pykinimas;
• Skausmas šonkaulių srityje;
• Padidėja širdies susitraukimų dažnis;
• Atsiranda dusulys.

Jei atsiranda tokių simptomų, būtina skubi hospitalizacija. Jei šią ligą gydysite namuose, mirties tikimybė yra 85%.

Pagrindinės ligos priežastys

Šios ligos atsiradimo priežastys yra daug. Spartus uždegiminis-pūlingas procesas plinta dėl to, kad per kraujo ir limfos apytaką į gyvybės palaikymo sistemas ir vidaus organus patenka pūliai.

Ši liga dažnai yra tiesiogiai susijusi su įvairiomis komplikacijomis:

• Operacijos dėl opų ar dvylikapirštės žarnos;
• Apendicito uždegimas su pūliais;
• Uždegiminės inkstų ligos;
• Pilvo organų operacijos;
• Tulžies pūslės ir kepenų uždegimas.

Gydymas pradiniame ir pažengusiame etape

Pradiniame etape ši liga yra gana lengvai išgydoma. Pacientui parenkamas antibiotikas, kuris švirkščiamas į veną, taip pat naudojamas esant išoriniams pūliniams (dūriantys iš visų pusių). Be to, jie skiria įvairios procedūros ir tepant tvarsčius su tepalu. Kiekviename gydymo etape rekomenduojama naudoti vaistai enteroprotektorių grupė, kuri saugos skrandžio ir žarnyno gleivinės struktūrą ir vientisumą pradinėje ligos stadijoje, taip pat padės atkurti teisingas darbas Virškinimo traktas reabilitacinėje terapijoje po absceso pašalinimo.

Jei abscesas visiškai susiformavęs, atliekama chirurginė anga. Jei abscesas yra ant vidaus organų, tuomet reikia pašalinti pūlį ir įvesti specialius antibakteriniai vaistai. Būna sunkių atvejų, kai gydytojas privalo pašalinti pūlinį iš organo, kuris buvo pažeistas ligos eigoje.

Sėkmingas subdiafragminio absceso gydymo rezultatas garantuojamas, jei pacientas laiku kreipiasi pagalbos į gydytoją. Šiuolaikiniai vaistai padės pacientui išvengti ligos komplikacijų ir kuo greičiau pasveikti.

40 psl. iš 67

Daug klaidų atsiranda atpažįstant tokias komplikacijas kaip subfreninis ar subhepatinis abscesas. Subfreninis abscesas yra neaiškios kilmės, sunkiai diagnozuojama, sudėtingos eigos ir sunkios baigties liga (V. M. Belogorodsky, 1964).
Esant nepalankiai pooperacinio laikotarpio eigai dėl perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, ūminis cholecistitas, ūminis apendicitas ir pankreatitas, būtina pagalvoti apie subfreninių abscesų galimybę. 15 autorių duomenimis, 3379 ligoniams, susiuvus perforuotą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos angą, 1,9% atvejų buvo pastebėti subdiafragminiai abscesai (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) cituoja Instituto darbuotojų medžiagą. N. V. Sklifosovskis: iš 1226 pacientų, kuriems buvo perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, 21 (1,7%) pasireiškė komplikacija - subfreninis abscesas.
V.M.Belogorodskio (1964) duomenimis, skrandžio opos, kaip subfreninio absceso priežastis, pasireiškė 24,7%, apendicitas – 20%, tulžies pūslės ligos – 14,3% atvejų.
Apie 85% subfreninių abscesų buvo intraabdominalinės kilmės. Maždaug 2/3 pacientų, chirurginė intervencija pilvo ertmėje. 10% pacientų absceso priežastis nebuvo nustatyta (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Šios komplikacijos vystymosi pradžioje klinikinis vaizdas yra silpnas, o diagnozė yra sunki. Liga vystosi ūmiai arba lėtai, subdiafragminio absceso simptomai nėra aiškiai išreikšti ir gali būti būdingi kepenų abscesui ar eksudacinis pleuritas, kuris iš tikrųjų yra „simpatinis pleuritas“. Subfreninio absceso simptomatika skiriasi priklausomai nuo jo vietos: priekinėje, užpakalinėje ar viršutinėje subfreninės erdvės dalyje. Kartais taip pat yra subhepatinis abscesas, esantis tarp kepenų ir skrandžio. Subhepatiniai abscesai gali būti nepriklausomi arba derinami su subfreniniais ar kitais pilvo ertmės abscesais. Subhepatinių abscesų klinikinis vaizdas yra neryškesnis nei subdiafragminių abscesų. Tai paaiškinama tuo, kad viršuje yra didelis organas – kepenys, kurios, uždengdamos pūlinį, nesukelia fizinių plaučių pakitimų, todėl nesikeičia diafragmos padėtis ir funkcija bei nėra “. simpatinis pleuritas“. Labai sunku radiografiškai nustatyti skysčio lygį ir dujų burbuliuką po kepenimis.
Pagrindiniai pacientų nusiskundimai: skausmas viršutinėje pilvo dalyje, aukšta protarpinė temperatūra su šaltkrėtis, išskyros. didelis skaičius prakaitas, leukocitozė su leukocitų kiekio kraujyje poslinkiu į kairę. Dažnai galima aptikti skleros gelta ir kartais odos gelta. Ryšium su tuo klinikinis vaizdas Diagnozuojamas kepenų abscesas arba subdiafragminis, bet ne subhepatinis.
Pacientams atsiranda subfreniniai abscesai įvairaus amžiaus. Intraperitoniniai abscesai yra dažnesni, o ekstraperitoniniai – rečiau. Paprastai subdiafragminiai abscesai atsiranda antriškai, dažniau stebimi dešinėje (58%), rečiau kairėje (37%) ir retai būna dvišaliai (5%). Pūlinio dydis gali skirtis: nuo dydžio lazdyno riešutas iki 4-5 litrų ertmės, kurioje gali būti pūlių su įvairia mikroflora (streptokokai, stafilokokai ir kiti mikrobai). E. coli pūliai suteikia išmatų kvapą. Pūliai gali perforuoti diafragmą ir prasiskverbti į plaučius, bronchus, pleuros ir pilvo ertmė, perikardo ar žarnyno spindis.
Norint išvengti klaidų, vėlyvos diagnozės ar nesugebėjimo atpažinti subdiafragminio absceso, reikia atsižvelgti į šiuos simptomus: Blogas jausmas arba paciento bendros būklės pablogėjimas pooperacinis laikotarpis, temperatūra pakyla iki 39-40° su šaltkrėtis ir gausiu prakaitavimu. Temperatūra ryte nukrenta, o vakare pakyla. Paprastai randama kraujyje padidintas kiekis leukocitų, kai leukocitų formulė pasislenka į kairę, ROE pagreitėja. Pastebimas spaudimo, sunkumo, pilnumo ir skausmo pojūtis pošonkaulinėje srityje arba viršutiniame išoriniame pilvo kvadrante arba epigastrinis regionas. Šie skausmai gali plisti į nugarą ar apatinę nugaros dalį, taip pat į viršų į supraclavicular ir mentės sritis, gali sustiprėti pacientui judant. Pacientas jaučia pykinimą, vėmimą, žagsėjimą ir vidurių pūtimą.
Skausmas lokalizuotas tarpšonkaulinėse erdvėse, ypač įkvėpus. Paspaudus IX, X, XI šonkaulius pažeistoje pusėje, pastebimas stiprus skausmas (M. M. Kryukov, 1901). Paciento kvėpavimas atsilieka pažeistoje pusėje krūtinė, toje pačioje pusėje plaučių apačioje gali būti susilpnėjęs kvėpavimas; Kai kuriems pacientams girdimas ir padidėja pleuros trinties triukšmas balso drebulys. Yra dusulys ir sausas kosulys, kai procese dalyvauja pleuros, tachikardija ir sunkūs intoksikacijos simptomai. Su perkusija viršutinis limitas kepenys pakyla ir virš jų nustatomas timpanitas (dėl plaučių audinio).
Įkvėpus kartais pastebimas epigastrinio regiono atsitraukimas, o iškvepiant – išsikišimas (Dušeno simptomas). Esant labai sunkiems simptomams, paciento tarpšonkauliniai tarpai išsilygina arba išsiskleidžia arba juosmens ar epigastriniame regione gali atsirasti išsikišimas. Fluoroskopija atskleidžia aukštą stovėjimą, ribotą judėjimą ar diafragmos nejudrumą ir žema padėtis kepenys. Pažeistos pusės pleuros ertmėje gali būti aptikta efuzija. Po diafragma 25-30% pacientų randamas horizontalus skysčio lygis, o virš jo yra dujų burbulas, kuris laikomas būdingu abscessus subphrenicus. Patikimas ženklas subfreninis abscesas yra pūlių atsiradimas pūlinio punkcijos metu.
Pacientas A., 28 metų, buvo paguldytas su tipišku klinikiniu subfreninio absceso dešinėje pusėje. Operacinėje buvo pradurtas pūlinys, gauta pūlių. Jie man suteikė anesteziją. Kvėpavimas staiga sustojo ir kvėpavimas negalėjo būti atstatytas. Mirtis ant operacinio stalo.
Skrodimo metu: pūlingas kepenų echinokokas; subfreninio absceso nerasta.
Diagnostinė subfreninės erdvės punkcija nėra lengva manipuliacija ir turi būti atliekama pagal vietinė anestezija didžiausio išsikišimo, nuobodulio ir skausmo vietoje po fluoroskopinių duomenų analizės. Paprastai punkcijai parenkami II, III ir IX tarpšonkauliniai tarpai palei pažasties linijas. Jei adata prasiskverbia tik į absceso dujų burbulą, atsiranda išmatų kvapas dėl coli. Kartais reikia padaryti daug pradūrimų (iki 20, pagal V. F. Voino-Yasenetsky, 1946), kol galima rasti pūlių, kartais jų negauna, o skrodimo metu aptinkamas pūlinys. Vienam iš mūsų stebėtų pacientų pūlinys rastas tik po 12 dūrių, o kitam – nerastas net po 13 dūrių. Pacientas ir toliau karščiavo, neteko svorio, simptomai nedidėjo, radiologiškai nepastebėtas horizontalus lygis ar dujų burbulas po diafragma. Nebuvo skausmo spaudžiant šonkaulius, nebuvo tarpšonkaulinių tarpų išsikišimų. Diagnostinių punkcijų metu pūlių niekada nebuvo gauta.
Pacientas mirė, o skrodimo metu jie aptiko nedidelį subdiafragminį abscesą, kuris buvo įskilęs į pilvo ertmę.
Punkcija turi būti atliekama ant operacinio stalo, kad pacientą, užsikrėtus pūliavimu, būtų galima nedelsiant operuoti, nenuėmus adatos, kad būtų išvengta sveikų audinių, pleuros, pilvaplėvės užkrėtimo, paprastesnis gydymas. abscesas. Esant „kontroversiškai“ diagnozei, B. A. Petrovas rekomenduoja atlikti ekstrapleuralinį arba ekstraperitoninį įtariamo absceso vietos atidarymą.
Mirtingumas, remiantis sena statistika (Maydl, Lang ir Peritz), be chirurginės intervencijos siekia 85-100%. Chirurgijažymiai sumažina mirtingumą. Prieš vartojant antibiotikus mirtys pacientų, sergančių subfreniniais abscesais, pastebėta 20 proc.
Dažnis šios ligos mažas. Yra pavienių pranešimų apie sėkmingas gydymas subfreniniai abscesai dėl pūlių aspiracijos, o po to į ertmę įvedami antibiotikų (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 ir kt.). Pasak A. A. Gerasimenko, vienam ligoniui išgijo po 10 dūrių, 2 - po 7, vienam - po 6, 2 - po 4, vienam - po 2 dūrių; dėl dvišalio subfreninio absceso per 90 dienų prireikė 22 punkcijos. Po pūlių aspiracijos į pūlinio ertmę buvo suleidžiama 200 000-600 000 vienetų penicilino, retai 800 000 vienetų penicilino ir 250 000 vienetų streptomicino. V. M. Belgorodskis sulfonamidus ir peniciliną vartojo 27 ligoniams, iš kurių 13 pasveiko. Autorius pasisako apie galimybę gydyti infiltraciją ir pradines formas subfreniniai abscesai.

Ryžiai. 14. Užpakalinė ekstraperitoninė prieiga prie absceso (pagal U. A. Oshner ir Graves):
a - kepenys, b - abscesas, c - pleura, d - diafragma, e - pilvaplėvė.

Šiuo metu negalima nuvertinti penicilinui atsparių mikroorganizmų formų atsiradimo. Po to reikia skirti gydymą antibiotikais laboratorinis nustatymas patogenų jautrumas antibiotikams. Ten, kur susiformavo piogeninė absceso kapsulė, punkcinis pūlinio gydymo metodas bus neefektyvus ir būtinas chirurginis gydymas.

Ryžiai. 13. Diafragmos pjūvis ir pūlinės kapsulės eksponavimas pagal A.V.Melnikovą:

a - pleuros sinusas, b - išpjaustyta diafragma, c - išpjauto šonkaulio galai, d - absceso kapsulė (pagal V. M. Belogorodskį).

Pacientas paguldomas į pusiau sėdimą padėtį ant sveikos pusės ir IX-X šonkauliai rezekuojami į šoną (tarp užpakalinės ir vidurinės pažasties linijų) arba užpakalyje (į vidų nuo užpakalinės pažasties linijos). Pūlinys atidaromas prisiuvus parietalinę pleurą prie diafragmos persidengiančiu siūlu. Kaip siuvimo medžiaga naudojamas ketgutas arba šilkas. Jo storis turi būti toks
perlenkiant siūlą per pusę jis nebuvo storesnis už adatą, antraip siuvant siūlas pažeistų krūtinplėvę. Susiuvus pleurą, dygsniuotoje vietoje įpjaunama diafragma ir pūlinys nusausinamas.
Šis metodas yra pavojingas pleuros ertmės infekcijai. Šiems nusilpusiems pacientams pleuros ertmės infekcija punkcijos ar operacijos metu jiems dažnai būna „mirtina“. Todėl priklausomai nuo absceso vietos – priekinio ar užpakalinio – geriau naudoti ekstrapleurinį-ekstraperitoninį pjūvį. Jei abscesas yra priekyje, tada pjūvis daromas išilgai IX arba X šonkaulių priekyje nuo kremzlių iki vidurinės pažasties linijos (13 pav.), jei gale, tai išilgai XI-XII šonkaulių nuo ilgieji nugaros raumenys iki vidurinės pažasties linijos (14 pav.) su šonkaulių rezekcija. Pleuros bukai nulupamas į viršų, atidengiama diafragma, kuri išpjaustoma, pilvaplėvė nulupama iki pūlinio ir nusausinama. Jei abscesas yra priekyje, negalima prie jo prieiti iš užpakalio ir atvirkščiai. Pooperaciniu laikotarpiu pacientas, valdydamas rentgeno ekraną, gali reguliuoti guminio drenažo padėtį ertmėje, atsižvelgdamas į skysčio buvimą po diafragma.
Kai kuriems pacientams leidžiama intraperitoninė prieiga prie subfreninio absceso; esantis pilvo ertmėje. Jei žaizdoje yra pooperacinis pūlinys, pastaroji atsidaro. Aptikus abscesą, jis atidaromas, įdėjus tamponus, kurie izoliuoja pūlinį nuo laisvos pilvo ertmės ir sukelia sąaugų, izoliuojančių buvusio absceso operacijos vietą, susidarymą.
Po operacijos subdiafragminių opų gydymo principai susideda iš priemonių rinkinio, kurį trumpai aptarėme peritonito skyriuje.

Subfreniniai abscesai apima abscesus, lokalizuotus tarp diafragmos ir storosios žarnos mezenterijos, kurie liečiasi su diafragma ir yra po kepenimis, nes jų etiologija ir patogenezė yra dažni ir kai kuriais atvejais atsiranda vienu metu.

Subfreninis abscesas dešinėje atsiranda 7 kartus dažniau nei kairėje.

Etiologija

Subfreninių abscesų priežastis pirmiausia yra ūminės komplikacijos chirurginės ligos pilvo organai: perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, ūminis destrukcinis apendicitas, pankreatitas, taip pat dvylikapirštės žarnos kelmo siūlų gedimas ar jo pažeidimas dėl traumų, pūlinga hematoma dėl kepenų pažeidimų, pūlingas pleuritas ir kt.

Klinika ir diagnostika.

Subfreninį abscesą visada lydi sunkus klinikinė eiga. Kūno temperatūra pakyla iki 38 - 39° ir ją lydi šaltkrėtis, stiprėja intoksikacijos simptomai, pablogėja bendra būklė, leukocitozė didėja formulei pasislinkus į kairę. Tokiu atveju dažnai pastebimas skausmas apatines dalis krūtinė, dažnai spinduliuojanti į dešinę mentę ir petį; spaudimas į IX-XI šonkaulius sukelia stiprų skausmą.

Fluoroskopija atskleidžia ribotą diafragmos mobilumą, kartais jos aukštą padėtį. Dažnai pleuros ertmėje aptinkama efuzija, kuri gali būti klaidingai interpretuojama kaip pleuritas. Dažnai abscese yra šiek tiek dujų, kurias galima aptikti kada rentgeno tyrimas(dėl veidrodžio atspindžio)

Gydymas.

Nustačius subdiafragminio absceso diagnozę, pastarasis turi būti plačiai atvertas ir nusausintas. Negalima atidėti absceso atidarymo, nes jis gali prasiskverbti į pilvo ertmę ir sukelti peritonitą. Be to, ilgalaikis absceso buvimas sukelia organizmo intoksikaciją su visomis neigiamomis pasekmėmis.

Jei įmanoma, abscesas turi būti atidarytas ekstraperitoniniu ir ekstrapleuraliniu būdu, kad būtų išvengta peritonito ar pleuros empiemos, keliančios didelę grėsmę paciento gyvybei.

Norint atidaryti subdiafragminį abscesą, naudojama prieiga, priklausomai nuo absceso vietos.

Dešinės pusės suprahepatinis užpakalinis viršutinis abscesas atidaromas naudojant užpakalinį požiūrį (bet su Melnikovu).

Pacientas paguldomas ant kairės pusės su atrama po apatine nugaros dalimi. Taikant endotrachėjinę nejautrą (dešiniojo pneumotorakso pavojus), išilgai XII šonkaulio padaromas iki 10 cm ilgio pjūvis ir rezekuojamas, išsaugant periostą. 1-ojo juosmens slankstelio stuburo ataugos lygyje dešiniojo XII šonkaulio guolis kerta į šoną. Dešinėje šonkaulio pusėje yra tarpšonkaulinio raumens skaidulos, o kairėje – apatinis serratus posterior raumuo. Po jais yra dalis diafragmos, kuri kerta išilgai pjovimo linijos. Po to apatiniame žaizdos kampe matoma inkstų fascija, o po ja viršutiniame žaizdos kampe yra kepenys. Atliekant smiliumi aukštyn atsargiai už inksto ir kepenų, atskirkite užpakalinę dalį parietalinė pilvaplėvė nuo vidinio diafragmos paviršiaus ir pajutus abscesą, jis praduriamas ir atidaromas. Į žaizdą įkišamos žnyplės, žandikauliais praplatinama anga ir pašalinamas pūlinio turinys. Į pūlinio ertmę įvedami guminiai drenai, žaizda susiuvama sluoksniais, kol pašalinami drenai.

Jei abscesas yra priekyje, tarp diafragmos ir kepenų, jo atidarymui naudojamas priekinis požiūris. Pacientas taip pat paguldomas ant kairės pusės su atrama po apatine nugaros dalimi. Iki 10 cm ilgio pjūvis daromas 1,5 cm žemiau šonkaulių lanko ir lygiagrečiai jam dešinėje iki pilvaplėvės. Virš kepenų esanti pilvaplėvė kruopščiai atskiriama gumburu nuo diafragmos iki absceso. Pajutus pirštu pūlinys praduriamas, o gavus pūlių – atidaromas. Turinys išsiurbiamas, ertmė išplaunama antiseptikais, nusausinama marlės tamponais ir guminiais drenažo vamzdeliais, žaizda susiuvama sluoksniais, kol atsiranda drenažas.

Pooperaciniu laikotarpiu iš pradžių vartojami antibiotikai Platus pasirinkimas veiksmus, o tada atsižvelgiant į jautrumą mikrobų flora. Atlikite intensyvią detoksikaciją ir atkuriamąją terapiją