Временно спиране на външно кървене по различни начини. Методи за временно спиране на кървенето

При наранявания и други увреждания на кръвоносните съдове се използва временен метод за спиране на кървенето. Целта е да се стабилизира състоянието на пострадалия, да се спре и да се направи възможно транспортирането на пациента до болницата за оказване на медицинска помощ.

Видове кървене и начини за спирането им

Методът за спиране на кървенето се избира в зависимост от това кои съдове са повредени, местоположението им по тялото и колко бързо настъпва загуба на кръв. Въз основа на естеството на щетите се разграничават:

• Венозна.
• Артериална.
• Капилярна.
• Смесени.

Въз основа на клинични данни се използва временен метод за спиране на кървенето:

Нека разгледаме двата най-често срещани вида животозастрашаващи съдови увреждания - артериално и венозно кървене.

Признаци на артериално кървене

Прилагането на турникет е най-ефективният временен начин за спиране на кървенето от крайниците. Но този метод е доста травматичен, тъй като напълно спира кръвообращението в тъканите, разположени под мястото на приложение, и ако се използва неправилно, може да доведе до сериозни усложнения. Ето защо е необходимо ясно да се разграничи артериалното и венозното кървене.

При увреждане на артерията се наблюдават следните симптоми.

• Цветът на кръвта е яркочервен, червен, наситен.
• Кръвта изтича на тласъци, което съответства на сърдечните контракции. Ако главната артерия е повредена, потокът буквално тече като фонтан.
• Загубата на кръв настъпва много бързо. Без рендиране спешна помощжертвата може да го получи само за няколко минути. Ако кървенето не бъде спряно, тогава смъртстава за 5-10 минути.

Как да спрем артериалното кървене

Техниките са няколко, най-често се комбинират. Най-бързият временен начин за спиране на кървенето от артерия е да притиснете съда с пръст към издатината на подлежащата кост над мястото на раната. След това подгответе всички необходими материали и нанесете турникет или усукване. Това са най-ефективните начини за временно спиране на артериалното кървене в съдовете на крайниците.

Ако страничният клон на главната артерия е повреден, може да се използва превръзка под налягане.

Натискане на съда с пръсти

Тези методи за спиране на артериално кървене се използват, когато са увредени следните съдове:

• Каротидна артерия.
• Аксиларна артерия.
• Брахиална артерия.

Или с четири пръста съдът се притиска към изпъкналостта на костта над зоната на увреждане. Не трябва да има пулс под точката на налягане. Трябва да знаете точките предварително, като практикувате върху себе си или партньора си.

Важно е да запомните, че натискането с пръсти е трудно да се извършва дълго време. Ето защо, след спиране на кървенето, нанесете турникет или, при негово отсъствие, усукване с помощта на импровизирани средства.

Методи за кръгова компресия

С този метод всички съдове се притискат от меките тъкани на крайника. Кръвоснабдяването под мястото на приложение е напълно спряно. При използване на методи за временно спиране на външно кървене чрез кръгова компресия на крайника е важно да се спазват основните правила.

• На строго определено място се прилага турникет, в противен случай може да се увредят нервите на крайника. Те се опитват да направят това възможно най-близо до раната, но без да докосват увредената тъкан.
• Не прилагайте турникет, ако има възпаление на мястото на приложение.
• Контролирайте продължителността на прилагане на турникета. Това е не повече от 1,5 часа през зимата и 2 часа през лятото. Прикрепете бележка, посочваща точното време на прилагане, като я фиксирате върху дрехите на жертвата или директно под турникета.
• Забранено е покриването на турникета с дрехи или превръзка. Трябва да се вижда.
• За да предотвратите нараняване на меките тъкани, поставете превръзка, парче плат или друг мек материал под турникета.

Място за кандидатстване:

• До средата на прасеца.
• Долна трета на предмишницата.
• Горна трета на рамото.
• Точно под средата на бедрото.
• Коренът на крайника с фиксация към тялото.

Турникетна техника

Методите за временно спиране на външно кървене от артериите на крайниците с помощта на турникет се извършват в следния ред.

Ако са изминали повече от 2 часа от прилагането, турникетът трябва да се разхлаби за 15 минути, без да се отстранява от крайника. По това време артерията се притиска с пръст. Турникетът се поставя отново на място малко по-високо от предишното и за по-кратък период от време. При повторно прилагане на турникета можете да използвате метода на Герш-Жоров. При този метод на срещуположната страна на крайника се поставя контраопора - дървена шина. По този начин кръвообращението се запазва частично. Същият метод се използва за поставяне на турникет върху каротидната артерия. При липса на шина, ръката на жертвата от противоположната страна се използва като контраопора, повдигайки я нагоре.

Ако не е наличен стандартен колан, се използва гумена тръба. Можете също така да приложите компресия на крайника, като приложите усукване. На съответното място се поставя лента от здрава материя, шал, шал или колан за панталон, завързва се и се издърпва с пръчка, докато се притисне артерията и спре кървенето.

Пръчката се фиксира към крайника с помощта на бинт.

Признаци на кървене от вена

Методите за временно спиране на кървене от вена се различават от тези за увреждане на артерия. Кървенето от вена се характеризира със следните симптоми.

• Кръвта изтича в постоянен поток.
• Цветът на кръвта е тъмен, черешов.
• Интензивността на кървенето е по-малка, отколкото при увреждане на артерията, но без помощ, ако е нарушена целостта на големите вени, е възможна значителна загуба на кръв и падане кръвно наляганеи смърт от хиповолемичен шок.

Начини за спиране на венозно кървене

В случай на обширно увреждане на венозните съдове на крайника е възможно да се приложи турникет по същите принципи като при венозно кървене. В други случаи се прилага притискаща превръзка или крайникът се огъва.

Методи за спиране венозно кървенечрез прилагане на превръзка под налягане:

Можете да компресирате вената и да спрете кървенето, като използвате метода на огъване на крайниците. На мястото на огъване се поставя дебел плат или превръзка, крайникът се огъва възможно най-много и се фиксира в това положение с помощта на лента от плат, колан или превръзка.

Използват се методи за временно спиране на кървенето, когато травматично уврежданеартерии и вени. На пострадалия е оказана първа помощ, стабилизиран и транспортиран до болница, където се подава хирургични методивъзстановяване на целостта на кръвоносните съдове.

Кървенето е една от най-драматичните ситуации в медицината и затова заема специално място в хирургията. Способността на хирурга да се справи с кървенето е показател за неговия професионализъм.

Кървенето е усложнение на много на пръв поглед безобидни заболявания и наранявания, както и следствие от действията на хирурга.

Продължаващото кървене е непосредствена заплаха за живота на пациента.

При кървене бързината на вземане на решение и помощ е изключително важна.

Кървене: определение, класификация Определение

кървене(хеморагия)- изтичане (изтичане) на кръв от лумена на кръвоносен съд поради неговото увреждане или нарушаване на пропускливостта на стената му.

В този случай се разграничават три понятия - самото кървене, кръвоизлив и хематом.

ОТНОСНО кървенеказват, когато кръвта активно тече от съд (съдове) във външната среда, кух орган или телесни кухини. В случаите, когато кръвта, излизайки от лумена на съда, прониква и попива околните тъкани, говорим за кръвоизлив.Обемът му обикновено е малък, скоростта на кръвния поток намалява. Ако излятата кръв предизвиква разслояване на тъканите, раздалечава органи и в резултат на това се образува изкуствена кухина, пълна с кръв, говорим за хематом.Последващото развитие на хематома може да доведе до резорбция, нагнояване или организация. Ако хематомът комуникира с лумена на увредената артерия, те говорят за пулсиращ хематом. Клинично това се проявява чрез откриване на пулсация на хематома по време на палпация и наличие на систоличен шум по време на аускултация.

Класификация на кървенето

Съществуват различни класификациикървене.

Анатомична класификация

Всяко кървене се разграничава според вида на увредения съд и се разделя на артериално, венозно, капилярно и паренхимно.

Артериално кървене.Кръвта изтича бързо, под налягане, често на пулсираща струя и е ярко алена на цвят. Скоростта на загуба на кръв е доста висока. Обемът на загубата на кръв зависи от калибъра на съда и естеството на нараняването (странично, пълно и т.н.).

Венозно кървене.Постоянно кървене с черешов цвят. Скоростта на загуба на кръв е по-ниска, отколкото при артериално кървене, но при голям диаметър на увредената вена може да бъде много значителна. Само когато увредената вена е разположена до голяма артерия, е възможна пулсация на струята поради трансмисионна пулсация. При кървене от вените на шията трябва да запомните опасността от въздушна емболия.

Капилярно кървене.Смесено кървене, причинено от увреждане на капиляри, малки артерии и вени. В този случай, като правило, цялата повърхност на раната след изсъхване отново се покрива с кръв. Такова кървене обикновено е по-малко масивно, отколкото когато са увредени по-големи съдове.

Паренхимно кървеневъзниква поради увреждане на паренхимни органи: черен дроб, далак, бъбреци, бели дробове. По същество това е капилярно кървене, но обикновено е по-опасно, което е свързано с анатомо-физиологичните особености на органите.

Според механизма на възникване

В зависимост от причината има три вида кървене:

Хеморагия на рексин- кървене поради механично увреждане (разкъсване) на съдовата стена - най-честият вид кървене.

Хеморагия на диаброзин- кървене по време на арозия (разрушаване, улцерация, некроза) на съдовата стена поради някакъв патологичен процес. Такова кървене възниква по време на възпалителен процес, туморен разпад, ензимен перитонит и др.

Хеморагия на диапедезин- кървене поради нарушена пропускливост съдова стенана микроскопично ниво. Нараства

Нарушена пропускливост на съдовата стена възниква при заболявания като дефицит на витамин С, хеморагичен васкулит, хронична бъбречна недостатъчност, скарлатина, сепсис и др.

Състоянието на системата за коагулация на кръвта играе определена роля в развитието на кървене. Нарушеното образуване на тромби само по себе си не води до кървене, но значително усложнява ситуацията. Ако малка вена е повредена, системата за спонтанна хемостаза се задейства, но ако състоянието на коагулационната система е нарушено, тогава всяко, дори най-малкото нараняване може да доведе до фатално кървене. Известна болестс нарушение на процеса на кръвосъсирване - хемофилия.

Във връзка с външната среда

Въз основа на този критерий всяко кървене се разделя на два основни вида: външно и вътрешно.

В случаите, когато кръвта от раната изтича във външната среда, говорим за на откритокървене. Такова кървене е очевидно и бързо се диагностицира. Външното кървене също включва кървене чрез дренаж от следоперативна рана.

Вътрешеннаречено кървене, при което кръвта навлиза в лумена на кухи органи, тъкани или вътрешни кухини на тялото. Има явни и скрити вътрешни кръвоизливи. Вътрешен очевидноса тези кръвоизливи, при които кръвта, дори и в променена форма, се появява навън след определен период от време, поради което диагнозата може да се постави без сложен преглед и идентифициране на специални симптоми. Например, при кървене от стомашна язва, кръвта навлиза в лумена му и ако се натрупа достатъчно, възниква повръщане. Кръв в стомаха при контакт с солна киселинапроменя цвета и консистенцията си - появява се така нареченото повръщане с утайка от кафе. Ако кървенето не е обилно или язвата се намира в дванадесетопръстника, кръвта преминава през естествения път за чревно съдържимо и излиза през ануса под формата на черни изпражнения. (мелена).Вътрешното очевидно кървене също включва кървене от жлъчната система - хемобилия,от бъбреците и пикочните пътища - хематурия.

При скритПри вътрешно кървене кръвта навлиза в различни кухини и следователно не се вижда. Изтичането на кръв в коремната кухина се нарича хемоперитонеум,в гърдите - хемоторакс,в

перикардна кухина - хемоперикард,в ставната кухина - хемартроза.При кървене в серозните кухини плазменият фибрин се отлага върху серозния слой, излятата кръв се дефибринира и обикновено не се съсирва.

Диагнозата на скритото кървене е трудна. В същото време се определят местни и общи симптоми и се използват специални диагностични методи.

По време на възникване

В зависимост от времето на възникване кървенето може да бъде първично и вторично.

Възникване първиченкървенето е свързано с директно увреждане на съда по време на нараняване. Появява се веднага или в първите часове след увреждането.

Вторикървенето може да бъде ранно (обикновено от няколко часа до 4-5 дни след нараняване) и късно (повече от 4-5 дни след нараняване).

Две са основните причини за развитието рановторично кървене:

Изплъзване на лигатурата, наложена за спиране на първичното кървене от съда;

Измиване на кръвен съсирек от съд поради повишаване на системното налягане и ускоряване на кръвния поток или поради намаляване на спастичното свиване на съда, което възниква по време на остра загуба на кръв.

Късенвторичен, или раздразнителен,кървенето е свързано с разрушаване на съдовата стена в резултат на развитието на инфекциозен процес в раната. Такива случаи са сред най-трудните, тъй като цялата съдова стена в тази област е променена и е възможно повторно кървене по всяко време.

С потока

Всяко кървене може да бъде остро или хронично. При остъркървене, кървенето се появява в кратък период от време, и когато хроничен- възниква постепенно, на малки порции, понякога незначителни, периодично кървене се наблюдава в продължение на много дни. Хронично кървене може да има при язва на стомаха и дванадесетопръстника, злокачествени тумори, хемороиди, миома на матката и др.

Според тежестта на кръвозагубата

Оценката на тежестта на загубата на кръв е изключително важна, тъй като определя естеството на нарушенията на кръвообращението в тялото на пациента и опасността от кървене за живота на пациента. Смъртта по време на кървене настъпва поради нарушения на кръвообращението (остра сърдечно-съдова недостатъчност), а също и много по-рядко поради загуба на функционалните свойства на кръвта (пренос на кислород, въглероден диоксид, хранителни вещества и метаболитни продукти). Два фактора са от решаващо значение за развитието на резултата от кървенето: обемът и скоростта на кръвозагубата. Внезапна загуба на около 40% от обема на циркулиращата кръв (CBV) се счита за несъвместима с живота. В същото време има ситуации, когато на фона на хронично или периодично кървене пациентите губят значително количество кръв, червените кръвни клетки рязко намаляват и пациентът става, ходи и понякога дори работи. Важни са и соматичните заболявания, на фона на които възниква кървене [наличие на шок (травматичен), анемия, изтощение, недостатъчност на сърдечно-съдовата система], както и пол и възраст.

Има различни класификации на тежестта на кръвозагубата. Удобно е да се разграничат четири степени на тежест на загубата на кръв:

Лека степен - загуба до 10% от bcc (до 500 ml);

Средна степен - загуба на 10-20% bcc (500-1000 ml);

Тежка степен - загуба на 21-30% от bcc (1000-1500 ml);

Масивна кръвозагуба - загуба на повече от 30% от обема на кръвта (повече от 1500 ml). Определянето на тежестта на загубата на кръв е изключително важно за избора на тактика на лечение.

Промени в тялото по време на остра загуба на кръв

Компенсаторни и приспособителни механизми

Поради изтичането на кръв от съдовото легло в тялото на пациента възниква хиповолемия - намаляване на обема на циркулиращата течност. В отговор на това се активират определени компенсаторни и адаптивни механизми:

венозен спазъм;

Приток на тъканна течност;

тахикардия;

олигурия;

Хипервентилация;

Периферен артериолоспазъм.

Механизмът на съдовите промени е свързан с рефлексна реакция, започваща от обемно-, баро- и хеморецептори на кръвоносните съдове. Важна роля за това играе стимулацията на симпатико-надбъбречната система. Дразненето на обемните рецептори на сърцето и големите съдове води до активиране на структурите на хипоталамуса, а след това на хипофизната жлеза и надбъбречните жлези. Диаграмата на активиране на симпато-надбъбречната система е показана на фиг. 5-1.

венозен спазъм

Вените са основната капацитивна част на съдовото легло, те съдържат 70-75% от bcc. Веномоторният ефект, който се развива при загуба на кръв (повишен венозен тонус), компенсира загубата на до 10-15% от обема на кръвта. В този случай венозното връщане към сърцето практически не се засяга.

Приток на тъканна течност

Поради хиповолемия, както и поради последващия симптом на малък сърдечен дебити спазъм на артериолите, хидростатичното налягане в капилярите намалява, което води до прехвърляне на междуклетъчна течност в тях. През първите 5 минути от загубата на кръв такъв механизъм може да осигури приток на до 10-15% от обема на кръвта в съдовете. Така се развива хемодилуция след краткотрайна хемоконцентрация. Основните показатели за степента на хемодилуция са специфично тегло на кръвта, хематокрит, ниво на хемоглобин и брой червени кръвни клетки. Именно тези показатели се използват в клиниката при оценка на обема и тежестта на кръвозагубата.

Автохемодилуцията, развиваща се по време на остра загуба на кръв, има следните ефекти:

Компенсира хиповолемията;

Подобрява реологичните свойства на кръвта;

Насърчава измиването на червените кръвни клетки от депото и възстановява кислородния капацитет на кръвта.

Физиологичните депа на тялото включват нефункциониращи капиляри (90% от всички капиляри), главно капилярната мрежа на скелетните мускули, както и черния дроб (до 20% от BCC се отлага) и далака (до 16 % от bcc).

При остра кръвозагуба транскапилярното движение на течност може да достигне половината или една трета от обема на извънклетъчната течност, т.е. 4-7 л. Съставът на междуклетъчната течност се различава от състава на кръвта

Ориз. 5-1.Схема за стимулиране на симпато-надбъбречната система. TPR - общо периферно съпротивление; SV - ударен обем на сърцето; MOC - минутен обем на кръвообращението; VCP - обем на циркулиращата плазма; TCE - обем на циркулиращи червени кръвни клетки

Таблица 5-1.Условия за компенсиране на обема на кръвозагубата

липса на фасонни елементи и ниско съдържаниепротеини. Следователно, въпреки бързото попълване на BCC, неговият качествен състав се възстановява постепенно, което е представено в табл. 5-1.

тахикардия

Развитието на хиповолемия води до намаляване на венозния поток към сърцето и съответно на сърдечния дебит. Развиваща се тахикардия, свързана с влиянието на симпатоадреналната система, определено времеви позволява да поддържате сърдечния дебит на нормално ниво.

олигурия

При хиповолемия се стимулира секрецията на антидиуретичен хормон от хипофизната жлеза и алдостерон. Това води до увеличаване на реабсорбцията на вода, задържане на натриеви и хлоридни йони и развитие на олигурия.

Хипервентилация

Първо, адаптивната хипервентилация е насочена към увеличаване на ефекта на засмукване на гръдния кош и компенсаторно увеличаване на притока на кръв към сърцето. Тогава неговото развитие до голяма степен е свързано с метаболитни промени в органите и тъканите и нарушаване на киселинно-алкалния баланс.

Периферен артериолоспазъм

Спазъм на периферните артерии е преходен етап между компенсаторни и патологични реакции по време на загуба на кръв, най-важният механизъм за поддържане на системното кръвно налягане и кръвоснабдяването на мозъка.

ха, сърце и бели дробове. В случаите, когато тези компенсаторни механизми са достатъчни за поддържане на нормален кръвен обем и спиране на кървенето, състоянието на всички органи и системи постепенно се нормализира. Ако обемът на загубата на кръв надвишава компенсаторните възможности на организма, възниква комплекс от патологични разстройства.

Промени в кръвоносната система

Централизация на кръвообращението

Острата загуба на кръв води до хиповолемия, намалено венозно връщане и намален сърдечен дебит. Впоследствие настъпва повишаване на венозния тонус и периферен артериолоспазъм, което се свързва с влиянието на симпато-надбъбречната система и възниква α-адренергична стимулация. Поради това артериолите на кожата, коремната кухина и бъбреците, където броят на α-адренергичните рецептори е висок, се стесняват в по-голяма степен. Напротив, коронарните и церебралните съдове, бедни на тези рецептори, практически не са подложени на вазоконстрикция. По този начин се развива централизация на кръвообращението.

Централизацията на кръвообращението е защитен механизъм, който поддържа системната хемодинамика и най-много

по-оптимален кръвен поток в мозъка, белите дробове и сърцето за осигуряване на жизнените функции на тялото. Въпреки това, ако тази ситуация продължи дълго време, повишаването на периферното съдово съпротивление води до по-нататъшно намаляване на сърдечния дебит, нарушаване на реологичните свойства на кръвта, нейната секвестрация и прогресиране на хиповолемия. Така се получава образуването на порочен хиповолемичен кръг (фиг. 5-2).

Ориз. 5-2.Порочен хиповолемичен кръг (според A.P. Zilber, 1984)

Децентрализация на кръвообращението

Централизацията на кръвообращението е придружена от изразено намаляване на кръвния поток в черния дроб, бъбреците и подкожна тъкан, което води до органна недостатъчност и метаболитни нарушения. В тъканите, чиято перфузия е значително намалена, съдържанието на хистамин и млечна киселина се увеличава, развива се ацидоза, което допринася за разширяването на капилярите и секвестрацията на 10% от bcc или повече в тях. Така децентрализацията замества централизацията на кръвообращението и води до загуба на ефективен кръвен обем, неконтролирана артериална хипотония и смърт.

Най-важната връзка в развитието на хиповолемия е нарушение на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта.

Нарушаване на реологичните свойства на кръвта

Периферният кръвен поток зависи не само от перфузионното кръвно налягане, кръвния обем и съдовия тонус. Важна роля играят реологичните свойства на кръвта и на първо място нейният вискозитет.

Стесняването на пре- и пост-капилярите значително намалява притока на кръв през капилярите, което създава условия за агрегация на еритроцити, тромбоцити и развитие на така наречената "утайка" от формирани елементи. В резултат на това вискозитетът на кръвта се увеличава. Тъй като ацидозата се увеличава поради тъканна хипоксия, прекапилярните сфинктери се отварят, докато посткапилярните сфинктери са все още затворени. При тези условия притока на кръв към капилярите предизвиква повишаване на вътрекапилярното налягане, освобождаване на течност в интерстициалното пространство и създаване на локална хемоконцентрация, което допълнително повишава вискозитета на кръвта. По този начин хемоконцентрацията, стазата на кръвта, ацидозата и хипоксията допринасят за образуването на вътресъдови агрегати от формирани елементи - „утайка“ от еритроцити и тромбоцити, което причинява блокада на капилярите и ги изключва от кръвния поток. В допълнение към прогресивната тъканна хипоксия, това води до един вид секвестрация на кръвта (т.нар. Непряка кръвозагуба), което допълнително намалява обема на кръвния обем.

Метаболитни промени

Нарушенията в системната хемодинамика, микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта водят до значително влошаване на тъканната перфузия, намаляване на доставката на кислород до тъканите и развитие на хипоксия. Има промяна в естеството на метаболизма от аеробен към анаеробен. По-малко пируват влиза в цикъла на Кребс и преминава

се превръща в лактат, което заедно с хипоксията води до развитие на тъканна ацидоза. Ацидозата от своя страна нарушава микроциркулацията и като цяло функциите на основните органи и системи. В допълнение, кининовата система играе определена роля, която се активира от протеолитични ензими, които навлизат в кръвта по време на хипоксия на панкреаса, червата и бъбреците.

Промени в органите

Нарушенията на микроциркулацията и обмяната на веществата водят до развитие на патологични процеси във всички органи, като най-важните са промени в сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбреците.

В сърцето се наблюдава намаляване на контрактилната активност на миокарда и намаляване на сърдечния дебит.

В белите дробове крайният резултат от тези промени в метаболизма и микроциркулацията е развитието на прогресиращ интерстициален оток и образуването на т. нар. „шоков бял дроб” поради нарушена пропускливост на белодробната капилярна мембрана.

В бъбреците се отбелязва преобладаващо намаляване на кортикалния кръвен поток, което води до спад на гломерулното налягане и намаляване или спиране на гломерулната филтрация, т.е. възниква олиго- или анурия. Това от своя страна може да доведе до развитие на остра бъбречна недостатъчност.

В черния дроб загубата на кръв причинява намаляване на кръвния поток, особено артериалния поток, и се развива центрилобуларна некроза. Поради нарушена чернодробна функция се повишава активността на трансаминазите, намалява количеството на протромбина и албумина, понякога се появява жълтеница.

Диагностика на кървене

За да идентифицирате кървене при пациент, трябва да знаете неговите местни и общи симптоми и да използвате специални диагностични методи.

Местни симптоми

При външен кръвоизлив диагнозата се поставя лесно. Почти винаги е възможно да се идентифицира неговият характер (артериален, венозен, капилярен) и адекватно, въз основа на количеството изтекла кръв, да се определи

обем на кръвозагуба. Малко по-трудно е да се диагностицира очевидно вътрешно кървене, когато кръвта под една или друга форма навлиза във външната среда не веднага, а след определено време. При белодробен кръвоизлив се наблюдава хемоптиза или отделяне на пенлива кръв от устата и носа. При кървене от хранопровода и стомаха се появява повръщане на кръв или „утайка от кафе“. Кървенето от стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища може да бъде под формата на катранени изпражнения - мелена,и от дебелото или ректума - под формата на малинова, черешова, алена кръв в изпражненията. Червен цвят на урината (хематурия)показва кървене от бъбреците. Трябва да се отбележи, че при очевидно вътрешно кървене кървенето не става очевидно веднага, а малко по-късно, което налага използването на общи симптоми и използването на специални диагностични методи.

Най-трудната диагноза е вътрешната скрито кървене. Местните симптоми за тях могат да бъдат разделени на две групи:

Откриване на изтекла кръв;

Промени във функциите на увредените органи.

Признаците за изтичане на кръв могат да бъдат открити по различни начини, в зависимост от местоположението на източника на кървене. При кървене в плевралната кухина (хемоторакс)забележете тъпота на перкуторния звук над съответната повърхност на гръдния кош, отслабване на дишането, изместване на медиастинума, както и феномена дихателна недостатъчност. При кървене в коремната кухина (хемоперитонеум)- подуване на корема, отслабена перисталтика, притъпяване на перкуторния звук в наклонени области на предната коремна стена и понякога симптоми на перитонеално дразнене. Кървене в ставната кухина (хемартроза)проявява се с увеличаване на обема на ставата, силна болка и дисфункция. При кръвоизливи и хематоми се появява подуване и силна болка.

В някои случаи промените във функциите на органите в резултат на кървене, а не самата загуба на кръв, са причина за влошаване и дори смърт на пациентите. Това се отнася например за кървене в перикардната кухина. Настъпва сърдечна тампонада, която води до рязък спадсърдечен дебит и сърдечен арест, въпреки че количеството на загубата на кръв е малко. Кървенето в мозъка, субдуралните и интрацеребралните хематоми са изключително трудни за тялото. Тук кръвозагубата е незначителна и всички симптоми са свързани с неврологични разстройства. По този начин, кръвоизлив в басейна на средната церебрална артерия

обикновено води до контралатерална хемипареза, нарушение на говора, признаци на увреждане черепномозъчни нервии т.н.

За диагностицирането на кървене, особено вътрешно, специалните диагностични методи са от голямо значение.

Специални диагностични методи

Сред специалните изследователски методи за диагностициране на кървене най-важните са:

Диагностични пункции;

ендоскопия;

ангиография;

Ултразвук, рентген, CT, ядрено-магнитен резонанс (MRI).

Трябва да се отбележи, че те трябва да се използват в случаите, когато диагнозата на кървенето не е ясна или е необходимо да се изясни естеството му; това може да повлияе на управлението на лечението. Ако диагнозата е ясна и тактиката е недвусмислена, е необходимо да започнете да оказвате помощ на пациента възможно най-скоро.

Диагностични пункции използва се за редица скрити вътрешни кръвоизливи. Пункция плеврална кухина- при съмнение за хемоторакс, ставна пункция - при съмнение за хемартроза, абдоминална пункция (или лапароцентеза) - при съмнение за хемоперитонеум, лумбална пункция - за диагностика на вътречерепни кръвоизливи и хематоми, пункция на задния влагалищен свод - при съмнение на разкъсани тръби на яйчник или маточна киста по време на извънматочна бременност. За диагностика на хематоми в меките тъкани се използват и пункции, които се извършват с игла и спринцовка. След като поставите иглата в съответната кухина, издърпайте буталото на спринцовката към вас. Появата на кръв в спринцовката потвърждава диагнозата кървене. При хемоперитонеум, вместо пункция с игла, инжектиране на тънък дренажна тръбачрез троакар (лапароцентеза), което намалява вероятността от увреждане на вътрешните органи,

Ендоскопски методи са основни при диагностицирането на вътрешно кървене. При кървене в лумена на стомашно-чревния тракт се извършва езофагогастродуоденоскопия или колоноскопия, при хематурия - цистоскопия, при хемартроза - артроскопия, кървене в корема или гръдна кухина- съответно лапароскопска или торакоскопия.

Ангиография- доста сложно изследване. Прилага се при незначителна кръвозагуба, неясна локализация и характер

увреждане на съдовете. Така че, с ретроперитонеален хематом, може да се извърши аортография. Има редица кръвоизливи, които са много трудни за диагностициране без ангиография (например кървене от аневризма на артериите на стомаха или дванадесетопръстника в техния лумен).

Ултразвук, рентген, CT, MRI. Всички тези методи позволяват да се определи местоположението на кървенето и количеството на загубата на кръв. Така при хемоторакс диагнозата може да се постави чрез обикновена рентгенография, при хемоперитонеум - чрез ултразвук на коремните органи, хематомите и кръвоизливите в черепната кухина се диагностицират добре чрез ехолокация, CT и MRI.

Общи симптоми

Значението на идентифицирането на общи симптоми на кървене е много голямо. Първо, необходимо е да се диагностицира вътрешно кървене, когато състоянието на пациента е лошо и причината е неясна. Второ, идентифицирането на общи симптоми е необходимо за оценка на тежестта (обема) на загубата на кръв, което е изключително важно за определяне на тактиката и естеството на лечението.

Класически признаци на кървене:

Бледа влажна кожа;

тахикардия;

Намалено кръвно налягане.

Разбира се, тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. При по-внимателно разглеждане клинична картинакървенето може да бъде представено по следния начин.

Оплаквания на пациентите:

Слабост;

Замаяност, особено при повдигане на главата;

„тъмнина в очите“, „петна“ пред очите;

Чувство за недостиг на въздух;

безпокойство;

гадене

Данни от обективно изследване:

Бледа кожа, студена пот, акроцианоза;

Липса на физическа активност;

Летаргия и други нарушения на съзнанието;

Тахикардия, нишковиден пулс;

Намалено кръвно налягане;

диспнея;

Намалена диуреза.

Лабораторни показатели

Изследването на лабораторните данни по време на кървене е важно поради необходимостта от диагностика, определяне на обема на загубата на кръв, както и за наблюдение на динамиката на състоянието на пациента (спряло ли е кървенето или продължава).

Оценяват се следните показатели:

Брой червени кръвни клетки. Нормата е 4-5x10 12 /l.

Хематокритът е съотношението на обема на формираните елементи към обема на цялата кръв. Нормално е 44-47%.

Специфично тегло на кръвта. IN практическа медицинарядко определени. Обикновено 1057-1060 единици.

Когато се появи кървене, стойностите на тези показатели намаляват.

Сред другите лабораторни показатели трябва да се отбележи значението на определянето на броя на ретикулоцитите при хронична кръвозагуба. За да се оцени състоянието на коагулационната система, особено при масивна загуба на кръв, е необходимо да се извърши коагулограма.

Оценка на обема на кръвозагубата

Компоненти на BCC и неговото разпределение в тялото

В допълнение към директното диагностициране на наличието на кървене е важно да се определи обемът на загубата на кръв. Именно този показател определя тежестта на състоянието на пациента и тактиката на лечение.

Според компонентите си bcc е всички формирани елементи и плазма. Тяхното съотношение и разпределение в съдовото русло е представено на фиг. 5-3.

Методи за определяне на BCC

За определяне на първоначалния bcc на конкретно лицеИма редица методи, представени в табл. 5-2 и 5-3. Средно нормалният BCC е 5-6 литра.

Ориз. 5-3.Компоненти на bcc и неговото разпределение в съдовото русло

Таблица 5-2.Методи за определяне на BCC здрави хора

За точно определение BCC използвайте багрила (Evans blue) или радиоизотопен методс помощта на I 131 и I 132, а за определяне на масата на еритроцитите - Cr 51 и Cr 52. Въпреки това, в клиниката тези методи се използват изключително рядко, което се дължи на липсата на време за изследване на пациента.

Методи за определяне на обема на кръвозагубата

Има директни начини за оценка на обема на загубата на кръв:

Чрез директното количество кръв, пролята по време на външно кървене;

По тегло на превързочния материал (по време на операция). Тези методи са неточни и неинформативни. Много

По-ценно е да се определи относителният показател - степента на загуба на кръвен обем при даден пациент.

Таблица 5-3.Определяне на BCC при здрави хора според Moore (в ml)

В клиниката е възприета оценка на обема на кръвозагубата въз основа на основните лабораторни показатели (Таблица 5-4).

В допълнение, те използват оценка на тежестта на кръвозагубата, като използват шоковия индекс Allgover (съотношението на сърдечната честота [HR] към кръвното налягане), който обикновено е 0,5 и се увеличава с кръвозагуба (фиг. 5-4).

Приблизително е възможно да се определи дефицитът на кръвен обем чрез измерване на централното венозно налягане (CVP). Обикновено той е 5-15 cm воден стълб, като намаляването му е характерно за загуба на кръв над 15-20% от bcc. Редица клиницисти използват така наречения тест за полиглюкин, за да определят количеството на загубата на кръв: интравенозно

Таблица 5-4.Определяне на степента на кръвозагуба чрез специфично теглокръв, съдържание на хемоглобин и хематокрит

Ориз. 5-4.Allgover Shock Index. HR - сърдечна честота

200 ml декстран (средно молекулно тегло 50 000-70 000) се инжектират на струя и се измерва централното венозно налягане. Ако на този фон се повиши ниското централно венозно налягане, загубата на кръв е умерена, ако няма увеличение, загубата на кръв е масивна.

Съответствието на клиничните симптоми на различни степени на кръвозагуба е представено в таблица. 5-5. Клиничната оценка на тежестта на кръвозагубата все още е най-често използваният метод.

Таблица 5-5.Клинични симптоми с различна степен на кръвозагуба

Концепцията за хеморагичен шок

Хеморагичният шок е един от видовете хиповолемичен шок (виж Глава 8). Клиничната картина на шока може да се появи при кръвозагуба от 20-30% от обема на кръвта и до голяма степен зависи от първоначалното състояние на пациента.

Има три етапа на хеморагичен шок:

I стадий - компенсиран обратим шок;

II стадий - декомпенсиран обратим шок;

III стадий - необратим шок.

Компенсиран обратим шок - обемът на загубата на кръв, който се попълва добре от компенсаторните и адаптивни възможности на тялото на пациента.

Декомпенсиран обратим шок възниква при по-дълбоки нарушения на кръвообращението, артериоларният спазъм вече не може да се поддържа централна хемодинамика, нормално кръвно налягане. Впоследствие, поради натрупването на метаболити в тъканите, възниква пареза на капилярното легло и се развива децентрализация на кръвния поток.

Необратим хеморагичен шок характеризиращ се с дългосрочна (повече от 12 часа) неконтролирана артериална хипотония, неефективна трансфузионна терапия и развитие на полиорганна недостатъчност.

Хирургична тактика при кървене

Кървенето е задължителен признак на всяка рана, която в различна степен на тежест съпътства всяка хирургична интервенция и манипулация. Кървенето е състояние, което сега, в този момент, застрашава живота на пациента и изисква бързо действиенасочени към спирането му.

На хирурга се представя решение на три основни проблема:

Колкото е възможно по-скоро, поне временно спрете кървенето, спрете загубата на кръв от пациента и по този начин премахнете заплахата за живота му;

Постигнете надежден контрол на кървенето с минимални загубиза функции различни органии системи на тялото;

Елиминирайте смущенията в тялото, възникнали в резултат на загуба на кръв.

Едва след спиране на кървенето може да се мисли, разсъждава, да се изследва допълнително пациента, да се проведе консултация, да се обади консултант и т.н. До известна степен действията на хирурга по време на кръв

потокът може да се сравни с ремонт на дупка на кораб: трябва бързо да го покриете с нещо, да премахнете теча, така че водата да не тече, а пълният ремонт на кораба отнема време. Това не означава, че кървенето може да бъде спряно временно и тогава няма бързане; не, веднага щом можете да приложите адекватен метод за спиране на кървенето, който отговаря на изискването на втората задача (надеждност и запазване на функциите), трябва да направите това.

Има бързи и надеждни начини за спиране на кървенето. Например кървене от рана горен крайник- какво да правя? Те превързаха брахиалната артерия - кървенето спря, просто и надеждно. Но в същото време лишавате целия крайник от кръвоснабдяване, развива се исхемия и почти винаги гангрена, налагаща ампутацията му. Следователно този метод не се използва. Когато се гарантира надеждност, дисфункциите на органите не могат да бъдат пренебрегнати. Можете да отворите раната, внимателно да я огледате, да изолирате увредения артериален клон и да го превържете. В този случай крайникът ще остане жизнеспособен и кървенето ще спре. Ако голям главен съд е повреден, може да се приложи съдов шев (зашиване на дефекта в съдовата стена без затваряне на лумена му) и поддържане на кръвния поток в органа.

Въпреки това, дори след като кървенето е спряло, най-много по адекватен начинне може да се говори за пълно възстановяване на пациента. Загубата на кръв и произтичащата от нея анемия могат да доведат до декомпенсация на функциите на сърдечно-съдовата система и полиорганна недостатъчност, така че е необходимо да се компенсира загубата на кръв и да се компенсират нарушените функции на органите.

Всички методи за спиране на кървенето са разделени на две групи: временноИ финал.Временните методи са насочени към решаването на първия проблем, крайните методи са насочени към решаването на втория проблем. Понякога първо се използват временни методи, а след това окончателни. По възможност крайните методи се прилагат веднага, без предишни временни, което със сигурност е оптимално. Това зависи от местоположението на грижите (на улицата, в болница или операционна зала), оборудването на болницата, квалификацията на хирурга и, разбира се, от естеството на кървенето.

Преди да разгледате методите за временно и трайно спиране на кървенето, трябва да обърнете внимание на системата за спонтанна хемостаза.

Система за спонтанна хемостаза

Тялото има система за спонтанна хемостаза, която в редица случаи му позволява да се справи с кървенето самостоятелно, без чужда помощ. Често се наблюдава леко кървене, което понякога просто се игнорира. Всяко леко нараняване (натъртване, ожулване, драскотина, вземане на кръв за анализ, инжектиране и т.н.) причинява увреждане на малките съдове и ако не е системата за спонтанна хемостаза, такова увреждане може да доведе до смърт на жертвата.

Хемостазата се постига чрез три основни механизма.

1. Съдова реакция.

2. Активиране на тромбоцитите (клетъчен механизъм).

3. Система за коагулация на кръвта (плазмен механизъм).

Съдова реакция

При увреждане на съд се получава вазоконстрикция - повишаване на тонуса на увредения съд. Това се дължи на свиването на гладкомускулните клетки на съдовата стена. Освен това при увреждане на ендотела настъпват възпалителни или алергични промени в съдовата стена, появяват се едематозни зони и се нарушава пропускливостта на съдовата стена. Това намалява хидрофобните свойства на вътрешния слой на съдовата стена, което обикновено предотвратява вътресъдовата коагулация и насърчава бързото разтваряне на съсирека.

Важен момент за осигуряване на хемостаза е състоянието на хемодинамиката. Промените в системната хемодинамика поради масивна загуба на кръв възникват в резултат на вазоконстрикция, нарушаване на реологичните свойства на кръвта и понижаване на кръвното налягане. Всичко това води до намаляване на скоростта на кръвния поток и подобрява условията за съдова тромбоза. Освен това увреждането на съдовата стена задейства следните два механизма – клетъчен и плазмен.

Активиране на тромбоцитите (клетъчен механизъм на хемостаза)

Клетъчният механизъм на спонтанна хемостаза е предимно биофизичен процес, в основата на който са електрокинетични явления в съдовата стена и действието на освободените биологично активни вещества.

IN клетъчен механизъмИма три фази на хемостазата:

Тромбоцитна адхезия;

Тромбоцитна агрегация;

Образуване на тромбоцитен съсирек.

Тромбоцитна адхезия

Тромбоцитната адхезия е адхезията и прикрепването на тромбоцитите към съдовата стена в областта на интимното увреждане, свързано с промяна на електрическия потенциал в засегнатата област и излагане на колаген. В допълнение към колагена, гликопротеин Ib, фактор на фон Вилебранд, калциеви йони и други фактори (тромбоспондин, фибронектин) участват в процеса на адхезия на тромбоцитите.

Адхезията на тромбоцитите към открития колаген на съдовата стена става за няколко секунди и е придружена от освобождаване на биологично активни вещества, които допринасят за развитието следваща фаза- тромбоцитна агрегация.

Тромбоцитна агрегация

Агрегацията на тромбоцитите отнема няколко минути. В тази фаза се разграничават началните, вторичните етапи на агрегация и етапът на образуване на ейказоноиди.

Първоначално агрегиране. Агрегацията се задейства биологично активни вещества: аденозин дифосфат, епинифрин, тромбин. Механизъм на агрегация: Ca 2+ -зависим трансмембранен гликопротеин IIb-IIIa - фибриногенен рецептор (плазмен фактор I) - свързва се с фибриногена.

Вторично агрегиране. Когато тромбоцитите се прикрепят към субендотелната съединителна тъкан, те се активират, придобиват сферична форма, образуват метаболити на арахидоновата киселина и секретират серотонин, който ограничава притока на кръв към увредената област.

Образуване на ейкозаноиди. Арахидоновата киселина, освободена от тромбоцитните фосфолипиди, се превръща от циклооксигеназа в нестабилни циклични ендопероксиди (простагландини G2 и H2). Тромбоксан синтетазата превръща простагландин Н2 в тромбоксан А2, който стимулира по-нататъшното освобождаване на аденозин дифосфат, което повишава агрегацията на тромбоцитите.

Образуване на тромбоцитен съсирек

Когато агрегираните тромбоцити взаимодействат с тромбин и фибрин, се образува тромбоцитен съсирек, който създава повърхност за сглобяването на комплекс от коагулационни протеини.

Система за коагулация на кръвта (плазмен механизъм)

Функционирането на системата за кръвосъсирване се основава на класическата ензимна теория на A.A. Шмид (1861).

Фактори на коагулационната система

Съгласно съвременната схема коагулацията на кръвта се осигурява от тринадесет фактора на коагулационната система (Таблица 5-6). С изключение на Ca 2+ йони, фактор VIII, тромбопластин и тромбоцитни фактори, всички те се синтезират в черния дроб.

Механизъм на съсирване на кръвта

Процесът на коагулация се състои от три фази.

Първа фаза- образуване на кръвен и тъканен тромбопластин (трае 3-5 минути, докато следващите две продължават 2-5 секунди). Втора фаза- превръщане на протромбина в тромбин. Трета фаза- образуване на фибрин.

Процесът на кръвосъсирване възниква в резултат на контакт с чужда повърхност - увредена съдова стена. В първата фаза, фазата на образуване на тромбопластин, протичат две паралелни реакции: образуването на кръвен тромбопластин (вътрешна хемостатична система) и тъканен тромбопластин (външна хемостазна система) (фиг. 5-5).

Преходът на протромбина към тромбин (втората фаза на коагулацията) се осъществява под въздействието на кръвния и тъканния тромбопластин.

Третата фаза - образуването на фибрин протича на три етапа: първо, в резултат на ензимен процес, профибринът се образува от фибриноген, след това след разцепването на фибринопластините А и В се образува фибринов мономер, молекулите на който се подлагат на полимеризация в присъствието на Ca 2+ йони. Тази фаза завършва с участието на плазмен фактор XIII и тромбин. Целият процес завършва с прибиране на образувалия се съсирек. Наличието на само такава система обаче би направило появата на вътрешен

Таблица 5-6.Фактори на коагулационната система

съдова коагулация на ориз. Има редица механизми за предотвратяване на това:

В нормално състояние всички фактори на коагулационната система са в неактивно състояние, за стартиране на процеса е необходимо активиране на фактора на Хагеман (XII);

Ориз. 5-5.Механизъм на съсирване на кръвта

В допълнение към прокоагулантите има и инхибитори на процеса на хемостаза; универсален инхибитор, който засяга всички фази на коагулацията, е натриевият хепарин, синтезиран от мастоцитите, главно в черния дроб;

Фибринолитичната система е част от антикоагулантната система и осигурява лизиране на образувания фибринов съсирек.

Балансът на изброените системи води до факта, че нормално кръвта тече спокойно през съдовете и практически не се появяват вътресъдови кръвни съсиреци, въпреки че непрекъснато се образува париетален фибрин.

Когато настъпи кървене, на мястото на нараняване на съдовата стена бързо се образува тромбоцитен съсирек, върху който „седи“ фибринът.

което води до доста надеждна хемостаза. По този начин кървенето от малките съдове спира доста бързо. Ако организмът не може сам да се справи с кървенето, прибягват до изкуствени методи за спирането му.

Методи за временно спиране на кървенето

Методите за временно спиране на кървенето са механични по природа. Използват се максимална флексия или повдигнато положение на крайника, притискаща превръзка, дигитален натиск на артериите, прилагане на турникет, тампонада на раната, прилагане на скоба към кървящ съд и временен байпас.

Методът е ефективен при кървене от съдовете на бедрото (максимално сгъване в тазобедрената става), подбедрицата и стъпалото (максимално сгъване в колянната става), ръката и предмишницата (максимално сгъване в лакътната става) (фиг. 5- 6).

Показания

Максимална флексия на крайника се използва при артериално кървене, както и при всяко масивно кървене от рани на крайниците. Методът е по-малко надежден от използването на хемостатичен турникет (виж по-долу), но в същото време е по-малко травматичен. Максималната флексия на лакътната става често се използва за спиране на кървенето след пункция на улнарната вена (интравенозни инфузии, вземане на кръв за изследване).

Ориз. 5-6.Максимална флексия на крайниците

Повишено положение на крайниците

Методът е изключително прост - трябва да повдигнете увредения крайник. Използва се при венозни или капилярни кръвоизливи, особено от рани на долните крайници.

Превръзка под наляганеПоказания

Превръзка под налягане се използва при умерено кървене от малки съдове, венозно или капилярно кървене. Този метод е метод на избор при кървене от разширени вени на долните крайници. На раната може да се приложи превръзка под налягане, за да се предотврати ранно кървене. постоперативен период(след флебектомия, секторна резекция на млечна жлеза, мастектомия и др.). За да приложите това прост начинНеобходим е само превързочен материал.

Техника

Няколко стерилни салфетки се нанасят върху раната (понякога се оформя ролка отгоре) и се превързват плътно. Преди да приложите превръзка на крайника, е необходимо да му дадете повишено положение. Превръзката трябва да се прилага от периферията към центъра.

Притискане на артериите с пръсти

Това е доста прост метод, който не изисква никакви помощни елементи. Основното му предимство е възможно най-бързото изпълнение, недостатъкът е, че е ефективен само за 10-15 минути, т.е. кратка продължителност.

Показания

Индикацията за цифрово налягане на артериите е артериално или масивно кървене от съответния артериален басейн. Методът е важен в спешни ситуации, за да се подготвите за използването на друг метод на хемостаза, например, прилагане на турникет.

Точки на натиск страхотни съдове

В табл Фигури 5-7 показват наименованията на главните артерии, външни ориентири за точката на тяхното притискане и костните образувания, към които се притискат артериите.

На фиг. Фигури 5-7 показват основните точки на натиск на главните артерии, които лежат най-повърхностно, а отдолу има кост, което улеснява запушването на лумена на артерията с прецизен натиск с пръст.

Притискане на кървящ съд в рана

Натискането на съд в рана се откроява малко по-различно. Хирурзите често използват тази техника, когато се появи кървене по време на операция. Мястото на увреждане на съда или съдът по-проксимално се компресира с един или повече пръсти, кървенето спира, раната се изсушава и се избира най-адекватният краен метод за спиране на кървенето.

Таблица 5-7.Основните точки на натиск с пръсти на артериите

Прилагане на турникет

Прилагането на турникет е много надежден начинвременно спиране на кървенето. Стандартният колан е ластик с дължина 1,5 м с верига и кука в краищата.

Фиг.5-7.Основните точки на натиск на главните артерии

Показания

Обикновено методът се използва при кървене от рани на крайниците (фиг. 5-8 а), въпреки че е възможно да се приложи турникет в слабините и аксиларните области, както и на шията (в този случай нервно-съдовата снопът от ненаранената страна е защитен с шина на Cramer, фиг. 5-8 b).

Основни показания за прилагане на турникет:

Артериално кървене от рани на крайниците;

Всяко масивно кървене от рани на крайниците.

Особеността на този метод е пълното спиране на кръвния поток дистално от турникета. Това гарантира надежден контрол на кървенето, но в същото време причинява значителна тъканна исхемия. В допълнение, турникетът може да компресира нерви и други образувания.

Ориз. 5-8.Прилагане на турникет: а - на бедрото, б - на шията

Общи правила за прилагане на турникет

Правила за прилагане на турникет.

1. Преди да поставите турникет, крайникът трябва да бъде повдигнат.

2. Турникетът се прилага проксимално на раната и възможно най-близо до нея.

3. Необходимо е да поставите плат (дрехи) под турникета.

4. При поставяне на турникет направете 2-3 обиколки, като го разтягате равномерно, като не е необходимо обиколките да се поставят една върху друга.

5. След поставяне на турникета трябва да посочите точното време на поставянето му (обикновено под турникета се поставя лист хартия със съответната бележка).

6. Частта от тялото, където се поставя турникетът, трябва да бъде достъпна за проверка.

7. Пострадалите с турникет се транспортират и лекуват първи.

Критерии за правилно поставен турникет:

Спрете кървенето;

Прекратяване на периферната пулсация;

Блед и студен крайник.

Изключително важно е турникетът да не се държи повече от 2 часа на долните крайници и 1,5 часа на горните крайници. В противен случай може да се развие некроза на крайника поради продължителна исхемия. Ако е необходимо да се транспортира жертвата за дълго време, турникетът се освобождава на всеки час за около 10-15 минути, като този метод се заменя с друг временен метод за спиране на кървенето (натиск с пръст). Турникетът трябва да се отстрани постепенно, като се разхлаби, с предварително прилагане на болкоуспокояващи.

Тампонада на рани

Методът е показан при умерено кървене от малки съдове, капилярно и венозно кървене при наличие на кухина на раната. Този метод често се използва по време на операция: кухината на раната се запълва плътно с тампон и се оставя за известно време. В този случай кървенето спира, тогава се използва по-адекватен метод.

Поставяне на скоба върху кървящ съд

Методът е показан за спиране на кървене по време на операция. Хирургът поставя специална хемостатична скоба (скоба на Билрот) върху кървящия съд и кървенето спира. След това се използва последният метод, най-често лигиране на съда. Методът е много прост, ефективен и надежден, поради което е широко разпространен. Когато поставяте скоба, трябва да запомните, че това трябва да се направи изключително внимателно, в противен случай освен повредената, в скобата може да попадне и голям съд или нерв.

Временен байпас

Използването на метода е необходимо в случай на увреждане на големи магистрални съдове, главно артерии, спирането на кръвния поток, през които може да доведе до нежелани последствияи дори застрашават живота на пациента.

Нека обясним това с пример. Млад хирург приема пациент с ранена бедрена артерия в резултат на автомобилна катастрофа. На мястото на инцидента е поставен турникет, изминали са 1,5 часа. PSO рании при инспекция разкрива пълно пресичане на бедрената артерия със смачкване на нейните краища. Ако артерията е лигирана, съществува риск от развитие на гангрена на крайника. За извършване на сложна съдова интервенция за възстановяване на съд са необходими специални инструменти и подходящ опит. Прилагането на турникет и транспортирането на пациента до съдовия център е опасно поради вече доста дългия период на исхемия. Какво да правя? Хирургът може да вкара тръба (полиетилен, стъкло) в увредените краища на съда и да я фиксира с две лигатури. Кръвообращението в крайника е запазено, няма кървене. Такива временни шънтове функционират в продължение на няколко часа или дори няколко дни, което след това прави възможно прилагането на съдов шев или замяна на съда.

Методи за окончателно спиране на кървенето

Методите за окончателно спиране на кървенето, в зависимост от естеството на използваните методи, се разделят на механични, физични (термични), химични и биологични.

Механични методи

Механичните методи за спиране на кървенето са най-надеждни и се използват за увреждане на големи съдове, средни съдове и артерии.

Лигиране на съдове

Лигирането (лигирането) на съд е много стар метод, предложен за първи път от Корнелий Целз в зората на нашата ера (1 век). През 16 век методът е възроден от Амброаз Паре, оттогава е основен метод

метод за спиране на кървенето. Съдовете се лигират по време на PSO на рани, по време на всякакви хирургични операции. Има два вида съдово лигиране:

Лигиране на съд в рана;

Лигиране на съда навсякъде.

Лигиране на съд в рана

Лигирането на съда в раната, директно на мястото на нараняване, със сигурност е за предпочитане. Този метод за спиране на кървенето нарушава кръвоснабдяването на минимално количество тъкан. Най-често по време на операцията хирургът прилага хемостатична скоба върху съда и след това лигатура (временният метод се заменя с окончателния - фиг. 5-9 а). В някои случаи, когато съдът е видим преди увреждането, той се пресича между две предварително приложени лигатури (фиг. 5-9 b). Алтернатива на лигирането може да бъде изрязване на съдове - поставяне на метални скоби върху съда с помощта на специална машинка. Този метод се използва широко в ендоскопската хирургия.

Лигиране на съда навсякъде

Лигирането на целия съд е коренно различно от лигирането на рана. Говорим за лигиране на голям, често основен ствол в близост до мястото на нараняване. В този случай лигатурата много надеждно блокира кръвния поток през главния съд, но кървенето, макар и по-малко сериозно, може да продължи поради колатерали и обратен кръвен поток.

Ориз. 5-9.Метод за лигиране на съда: а - лигиране на съда след прилагане на хемостатична скоба; b - пресичане на съда след предварително лигиране

Най-важният недостатък на лигирането на съд по дължината му е лишаването от кръвоснабдяване на по-голям обем тъкан, отколкото при лигиране на рана. Този метод е фундаментално по-лош, той се използва като принудителна мярка.

Има две индикации за лигиране на съда по дължината му.

1. Не може да се открие увреден съд, което се случва при кървене от голяма мускулна маса (масивно кървене от езика - езиковата артерия на шията е завързана в триъгълника на Пирогов, кървене от мускулите на седалището - вътрешния илиачна артерияи т.н.).

2. Вторично арозивно кървене от гнойна или гнилостна рана (превръзката на раната е ненадеждна, тъй като е възможна корозия на пъна на съда и повтарящо се кървене, освен това манипулациите в гнойна рана ще допринесат за прогресирането на възпалителния процес).

В тези случаи, в съответствие с топографски и анатомични данни, съдът се експонира и лигира по протежение на проксималната дължина на зоната на увреждане.

Зашиване на съда

В случаите, когато кървящият съд не изпъква над повърхността на раната и е невъзможно да се захване със скоба, около съда през околната тъкан се налага портмоне или Z-образен шев, последвано от затягане на конеца - така нареченото зашиване на съда (фиг. 5-10).

Ориз. 5-10.Зашиване на кървящ съд

Усукване, смачкване на кръвоносните съдове

Методът рядко се прилага при кървене от малки вени. На вената се поставя скоба, която след известно време се отстранява. Освен това можете да завъртите скобата няколко пъти около оста си, което причинява максимално нараняване на съдовата стена и надеждна тромбоза.

Тампонада на рани, превръзка под налягане

Тампонадата на раната и прилагането на притискаща превръзка са методи за временно спиране на кръвта

течения, но могат да станат и окончателни. След отстраняване на притискащата превръзка (обикновено на 2-3-ия ден) или отстраняване на тампоните (обикновено на 4-5-ия ден), кървенето може да спре поради тромбоза на увредените съдове.

Отделно трябва да се отбележи тампонада в коремна хирургияи с кървене от носа.

Тампонада при коремна хирургия

По време на операции на коремните органи, в случаите, когато е невъзможно надеждно да се спре кървенето и да се „измъкне от корема“ със суха рана, на мястото на изтичане на кръв се поставя тампон, който се изважда, като се зашива основната рана. Това се случва изключително рядко при кървене от чернодробната тъкан, венозно или капилярно кървене от областта на възпалението и др. Тампоните се съхраняват 4-5 дни и след отстраняването им кървенето обикновено не се възобновява.

Тампонада при кървене от носа

При епистаксис тампонадата е лечение на избор. Почти невъзможно е да се спре кървенето с друг механичен метод. Има предна и задна тампонада: предната се извършва през външните носни проходи, техниката за извършване на задната е показана на фиг. 5-11. Тампонът се отстранява на 4-5-ия ден. Почти винаги се получава стабилна хемостаза.

Ориз. 5-11.Метод на задната тампонада на носната кухина: а - преминаване на катетър през носа и извеждането му през устната кухина навън; b - закрепване на копринена нишка с тампон към катетъра; в - обратно изтегляне на катетъра с прибиране на тампона

Съдова емболизация

Методът се класифицира като ендоваскуларна хирургия. Използва се при кървене от клоните на белодробните артерии, крайни разклонения коремна аортаи т.н. В този случай, според метода на Seldinger, те катетеризират феморална артерия, катетърът се довежда до мястото на кървене и се поставя контрастно веществои изпълнявайки рентгенови лъчи, идентифицирайте местоположението на повредата (диагностичен етап). След това изкуствен ембол (спирала, химическо вещество: алкохол, полистирол) се въвежда през катетър до мястото на увреждане, затваряйки лумена на съда и причинявайки бърза тромбоза. Методът е малотравматичен и позволява да се избегне сериозна хирургична интервенция, но показанията за него са ограничени, освен това е необходимо специално оборудване и квалифицирани специалисти.

Емболизацията се използва както за спиране на кървенето, така и в предоперативния период за предотвратяване на усложнения (например емболизация на бъбречната артерия за бъбречен тумор за последваща нефректомия на „сух бъбрек“).

Специални методи за борба с кървенето

Механичните методи за спиране на кървенето включват определени видове операции: спленектомия при паренхимно кървене от далака, гастректомия при кървене от язва или тумор, лобектомия при белодробен кръвоизлив и др.

Един от специалните механични методи е използването на обтураторна сонда за кървене от варици на хранопровода - доста често усложнение на чернодробни заболявания, придружени от синдром на портална хипертония. Използва се сонда Blackmore, оборудвана с два маншета, като долният се фиксира в сърдечната част на стомаха, а горният, когато се надуе, притиска кървящите вени на хранопровода.

Съдов шев и съдова реконструкция

Съдовият шев е доста сложен метод, който изисква специално обучение на хирурга и определени инструменти. Използва се при увреждане на големи магистрални съдове, спирането на кръвотока през които би довело до неблагоприятни последици за живота на пациента. Има ръчни и механични шевове. Напоследък по-често се използва ръчно шиене.

Ориз. 5-12.Техника за съдов шев на Carrel

Методът за прилагане на съдов шев според Carrel е показан на фиг. 5-12. Обикновено се използва атравматичен нерезорбируем шев (нишки?? 4/0-7/0 в зависимост от калибъра на съда).

При различни видове увреждания на съдовата стена се използват различни възможности за реконструктивна интервенция на кръвоносните съдове: страничен шев, страничен пластир, резекция с анастомоза от край до край, протезиране (подмяна на съд), шунтиране (създаване на байпас за кръв) .

При реконструкция на кръвоносни съдове като протези и шънтове обикновено се използват автовенозна вена, автоартерия или синтетичен материал. За такава съдова операция трябва да бъдат изпълнени следните изисквания:

Висока степен на плътност;

Липса на смущения в кръвния поток (констрикции и турбулентност);

Възможно най-малко шевни материали в лумена на съда;

Прецизно съвпадение на слоевете на съдовата стена.

Трябва да се отбележи, че сред всички методи за спиране на кървенето най-добрият е прилагането на съдов шев (или реконструкция на съда). Само при този метод кръвоснабдяването на тъканите се запазва напълно.

Физически методи

Когато започваме да представяме други, немеханични методи за спиране на кървенето, трябва да се отбележи, че те се използват само за кървене от малки съдове, паренхимни и капилярни, тъй като кървенето от средна или голяма вена и особено артерия може да бъде само спря механично.

Физическите методи иначе се наричат ​​термични, тъй като се основават на използването на ниски или висока температура.

Излагане на ниска температура

Механизмът на хемостатичния ефект на хипотермията е спазъм кръвоносни съдове, забавяне на кръвния поток и съдова тромбоза.

Локална хипотермия

За да предотвратите кървене и образуване на хематоми в ранния следоперативен период, поставете леден пакет върху раната за 1 - 2 часа.Методът може да се използва при кървене от носа (леден компрес върху моста на носа), стомашно кървене(пакет с лед върху епигастричния регион). В случай на стомашно кървене е възможно също да се въведат студени (+4 ° C) разтвори в стомаха чрез сонда (обикновено се използват химични и биологични хемостатици).

Криохирургия

Криохирургията е специална област на хирургията, основана на използването на много ниски температури. Локалното замразяване се използва при операции на мозъка, черния дроб и при лечение на съдови тумори.

Излагане на висока температура

Механизмът на хемостатичния ефект на високата температура е коагулация на протеина на съдовата стена, ускоряване на съсирването на кръвта.

Използване на горещи разтвори

Методът може да се прилага по време на операция. Например при дифузно кървене от рана, паренхимно кървене от черния дроб, леглото на жлъчния мехур и др. В раната се поставя кърпа, навлажнена с горещ физиологичен разтвор. След 5-7 минути салфетките се отстраняват и се следи надеждността на хемостазата.

Диатермокоагулация

Диатермокоагулацията е най-често използваният физикален метод за спиране на кървенето. Методът се основава на използването на

високочестотни вълни, водещи до коагулация и некроза на съдовата стена на мястото на контакт с върха на устройството и образуване на кръвен съсирек. Без диатермокоагулация не е възможна нито една сериозна операция. Методът ви позволява бързо да спрете кървенето от малки съдове и да оперирате „суха рана“, без да оставяте лигатури в тялото ( чуждо тяло). Недостатъци на метода на електрокоагулацията: неприложим е при големи съдове, ако прекомерната коагулация е неправилна, възниква обширна некроза, което усложнява последващото зарастване на рани. Методът може да се използва при кървене от вътрешни органи (коагулация на кървящ съд в стомашната лигавица чрез фиброгастроскоп) и др. Използва се и за разделяне на тъкани с едновременна коагулация на малки съдове (инструментът е „електронен нож“), което значително улеснява редица операции, тъй като разрезът по същество не е придружен от кървене.

Въз основа на антибластичните съображения, електрическият нож намира широко приложение в онкологичната практика.

Лазерна фотокоагулация, плазмен скалпел

Методите се класифицират като нови технологии в хирургията и са базирани на същия принцип като диатермокоагулацията (създаване на локална коагулационна некроза), но позволяват по-дозирано и щадящо спиране на кървенето. Това е особено важно, когато паренхимно кървене. Този метод се използва и за разделяне на тъкани (плазмен скалпел). Лазерната фотокоагулация и плазменият скалпел са високоефективни и подобряват възможностите на традиционната и ендоскопската хирургия.

Химични методи

Според метода на приложение всички химични методи се разделят на локални и общи (или резорбтивни).

Местни хемостатични средства

Местните хемостатични средства се използват за спиране на кървене в рана, от лигавицата на стомаха и други вътрешни органи. Основните лекарства са както следва:

1. Водородният прекис се използва при кървене от рана. Лекарството ускорява образуването на тромби.

2. Вазоконстриктори (епинефрин) се използват за предотвратяване на кървене при екстракция на зъб, инжектирани в субмукозния слой при стомашно кървене и др.

3. Инхибитори на фибринолизата (аминокапронова киселина) се инжектират в стомаха при стомашно кървене.

4. Желатиновите препарати (gelaspon) са гъби, направени от разпенен желатин. Те ускоряват хемостазата, тъй като при контакт с желатин тромбоцитите се увреждат и се освобождават фактори, които ускоряват образуването на кръвен съсирек. Освен това имат тампониращ ефект. Използва се за спиране на кървене в операционна зала или случайна рана.

5. Восъкът има тампониращи свойства. Използва се за покриване на увредени плоски кости на черепа (по-специално по време на операция за краниотомия).

6. Карбазохром се използва при капилярно и паренхимно кървене. Намалява съдовата пропускливост и нормализира микроциркулацията. Нанесете кърпички, навлажнени с разтвора, върху повърхността на раната.

7. Caprofer се използва за напояване на стомашната лигавица по време на кървене от ерозии и остри язви (по време на ендоскопия).

Кръвоспиращи вещества с резорбтивно действие

В тялото на пациента се въвеждат хемостатични вещества с резорбтивен ефект, което води до ускоряване на процеса на тромбоза на увредените съдове. Основните лекарства са изброени по-долу.

1. Инхибитори на фибринолизата (аминокапронова киселина). Понастоящем ефективността на това лекарство като резорбтивен хемостатичен агент се счита за съмнителна.

2. Калциев хлорид - използва се при хипокалциемия, тъй като калциевите йони са един от факторите на системата за кръвосъсирване.

3. Веществата, които ускоряват образуването на тромбопластин (например натриев етамзилат), също нормализират пропускливостта на съдовата стена и микроциркулацията.

4. Вещества конкретно действие. Например, използването на окситоцин за маточно кървене: лекарството предизвиква свиване на мускулите на матката, което намалява лумена на съдовете на матката и по този начин помага за спиране на кървенето.

5. Синтетичните аналози на витамин К (менадион натриев бисулфит) насърчават синтеза на протромбин. Показан за чернодробна дисфункция (например холемично кървене).

6. Вещества, които нормализират пропускливостта на съдовата стена (аскорбинова киселина, рутозид, карбазохром).

Биологични методи

Биологичните методи за спиране на кървенето също могат да бъдат местни или общи.

Местни методи

Местните биологични методи са разделени на два вида:

Използвайки своя собствена телесни тъкани;

Използване на продукти от биологичен произход.

Използване на собствените тъкани на тялото

Най-често използваните са мастна (част от оментума) и мускулна тъкан, богата на тромбопластин. Свободно парче от тези тъкани или нишка (ламбо) върху съдовата дръжка се фиксира към желаната зона. В този случай се получава известен тампониращ ефект. Така, в случай на капилярно кървене в коремната кухина (например при паренхимно кървене от черния дроб), към мястото на кървене се фиксира оментумна клапа; по време на трепанация на тръбна кост, получената кухина се запълва с изместен близък мускул и т.н.

Използване на биологични продукти

Използват се хомо- и хетерогенни компоненти кръвна плазма(предимно коагулационни фактори), понякога с добавка на колаген, който има собствена хемостатична активност.

Основните лекарства са изброени по-долу.

1. Тромбинът се използва само локално (!) под формата на прах или разтвор. Включва се в други хемостатични средства (хемостатични гъби, хемостатична памучна вата и др.). В комбинация с други биологични и химични средства се използва при стомашно кървене (въвеждане през сонда на охладена смес от аминокапронова киселина, тромбин и фибриноген).

2. Фибриногенът в чист вид не се използва като локално хемостатично средство. Заедно с тромбина, той е част от локални хемостатични средства и фибринови лепила.

Последните обикновено се състоят от тромбин, фибриноген, калциеви соли, фактор XII на коагулационната система, те се приготвят от отделни компоненти ex tempore.Медицинските лепила се използват за запечатване на ожулвания, спиране на кървене от черния дроб, далака и белите дробове (Tissel, Beriplast, Tissukol, Fibrinkleber).

3. Кръвоспираща гъбае лиофилизирана плазма. Различните му видове също съдържат допълнително тромбин, калциеви йони, понякога инхибитори на фибринолизата (хемостатична гъба с аминокапронова киселина), антисептици (биологичен антисептичен тампон) и могат да имат тъканна основа (хемостатична марля). Те се използват за спиране на паренхимно и капилярно кървене и имат доста висока хемостатична активност.

Методи обща употреба

Биологичните методи за общо приложение са агенти от биологичен произход, които усилват образуването на тромби. Основните лекарства са изброени по-долу.

1. Инхибитори на фибринолизата (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Преливане на кръвни продукти (хемостатична доза 250 ml).

4. Преливане на кръвна плазма.

5. Трансфузия на тромбоцитна маса (особено при заболявания, които нарушават броя и функцията на тромбоцитите - болест на Werlhof и др.).

6. Антихемофилна плазма, антихемофилен криопреципитат (използва се при лечение на хемофилия А и В, болест на фон Вилебранд).

Концепцията за комплексно лечение

Тактика при кървене

По принцип лечението на пациент с кървене се състои от следните стъпки:

1. Определяне на показанията за операция и възможността за механично спиране на кървенето.

2. Определяне на възможността за осигуряване на локален хемостатичен ефект (коагулация на съд на дъното на язвата, прилагане на студено

хемостатични разтвори, използването на местни фактори от биологично естество).

3. Комплексно консервативно лечение.

Комплексна хемостатична терапия

Комплексното консервативно лечение включва четири части: 1. Заместителна терапия (възстановяване на кръвен обем и еритроцитна маса). При провеждане на заместителна терапия първо трябва да се вземе предвид обемът на кръвозагубата (Таблица 5-8).

Таблица 5-8.Заместваща терапия при загуба на кръв:

* При възрастни хора и с съпътстващи заболяванияВъзможно е преливане на до 500 ml кръв.

2. Самата хемостатична терапия (използване на химични и биологични методи на общо действие).

3. Борба с ацидозата (преливане на 150-300 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат).

4. Симптоматична терапия, насочена към поддържане на функциите на основните органи и системи на тялото (предимно сърдечно-съдовата система, белите дробове и бъбреците).

Методи за спиране на кървенето

Навременното спиране на кървенето е от решаващо значение за спасяването на живота на жертвата, а времето се превръща в прогностичен фактор. Прави се разлика между спонтанно и изкуствено спиране на кървенето.

Спонтанното спиране на кървенето възниква в резултат на спазъм на кръвоносния съд и образуването на кръвен съсирек в неговия лумен, което се улеснява от хипотония. И така, при пълно напречно разкъсване на артерията, съдът се свива, вътрешна обвивкасе завинтва навътре, в резултат на което възможността за образуване на тромб и вероятността от спонтанно спиране на кървенето е много по-висока, отколкото при маргинално увреждане на артерията. По правило кървенето от малките артерии и вени, както и от капилярите, спира спонтанно.

Изкуственото спиране на кървенето може да бъде временно или постоянно.

Методи за временно спиране на кървенето

Методите за временно спиране на кървенето включват: тампонада на раната и прилагане на притискаща превръзка, максимално огъване на крайника в ставата, повдигнато положение на крайника, цифрово притискане на артерията навсякъде и в раната, прилагане на скоба върху кървящия съд в раната, прилагане на турникет, временен байпас на съда.

Тампонадата на раната и прилагането на превръзка под налягане са най-простият и най-ефективен начин за временно спиране на кървенето от вени, малки артерии и капиляри - притискането на съда директно на мястото на нараняване с плътно поставена превръзка намалява лумена на съда, насърчава тромбозата и предотвратява развитието на хематом. Този методхемостазата трябва да се комбинира с обездвижване и повдигане на крайника над нивото на тялото.

Максималната флексия на крайника в ставата е ефективен и добре познат метод за временно спиране на артериално кървене, базиран на сгъване на крайника до отказ в лежащата над раната става - лакът, коляно и тазобедрена става и фиксирането му с превръзка или импровизиран материал.

Натискането на артерията с пръст по нейната дължина се използва в случаите, когато е необходимо незабавно спиране на артериалното кървене. Този метод се основава на притискане на повърхностно разположен артериален съд към близките кости на скелета над мястото на кървене в случай на рани на съдовете на крайника и под раната в случай на увреждане на съдовете на шията. Тази техникаизвършва се със значително усилие, натискът с пръсти се прилага по такъв начин, че луменът на съда е напълно блокиран. Каротидната артерия може да бъде притисната към каротидния туберкул на напречния процес на VI шиен прешлен. Подклавиалната артерия се компресира, притискайки я към първото ребро в точка, разположена над ключицата, непосредствено навън от мястото на прикрепване на стерноклеидомастоидния мускул към манубриума на гръдната кост, докато ръката на пациента се прибира надолу и назад. Аксиларната артерия се притиска лесно подмишницакъм главата раменна кост. Брахиалната артерия се притиска към вътрешната повърхност на раменната кост във вътрешния ръб на двуглавия мускул. Феморалната артерия се притиска към срамната кост в точка, разположена непосредствено под пупартовия лигамент по средата между предния горен илиачен бодил и симфизата. Когато оказвате помощ на жертва с рана на голяма вена, увреденият съд трябва да се притисне вътре и над раната. По-добре е да натиснете съда палцидвете ръце, като поставите единия пръст върху другия. Този метод е особено важен по време на оказване на първа помощ, при подготовка за поставяне на турникет или смяна.

Използва се натиск с пръст върху съд в рана в случай на спешност, понякога по време на операции. Ефективен начинВременното спиране на кървенето е прилагането на хемостатична скоба върху кървящ съд в раната. Прилагането на скоба към кървящ съд се извършва само в операционната зала и не можете да приложите скоба към съда сляпо: първо, това е неефективно, и второ, можете да повредите близките нерви и самата артерия. За да предотвратите усложнения, първо трябва да се опитате да спрете кървенето, като натиснете съда с пръсти в раната и след това, след изсушаване на раната, приложете скоба директно към кървящия съд.

Временният съдов байпас (временно вътресъдово заместване) е метод за временно възстановяване на кръвообращението в случай на увреждане на големи артериални съдове и предотвратява по-нататъшното развитие остра исхемиякрайници (Новиков Ю.В. и др., 1984). В двата края на увредения съд се вкарва протезна тръба и краищата на съда се фиксират към протезата с лигатури. С помощта на шунтове, поставени в лумена на увредените артерии и вени, е възможно да се поддържа временно кръвообращението за 6-24 часа или повече. Временното протезиране бива външно (външно), вътрешно и странично. Тръби, направени от различни материали, предпочитание се дава на протези, изработени от силикон - материал, който е химически инертен, издръжлив, има водоотблъскващи и атромбогенни свойства, лесно се стерилизира и надеждно се фиксира в лумена на увреден съд.

Прилагането на турникет е най-надеждният метод за временно спиране на кървенето. Този метод не е лишен от редица сериозни недостатъци, но се е доказал в практиката на предоставяне спешна помощжертви с кървене в крайниците. От въвеждането на турникета на Есмарх през 1873 г този методстана широко разпространена поради простотата, бързината и надеждността на спиране на кървенето в случай на нараняване на крайниците. Кръвоспиращият турникет на Есмарх представлява гумена лента с дължина 1,5 м, завършваща с метална верига от едната страна и кука от другата. Принципът на спиране на кървенето се основава на притискане на основния артериален ствол заедно с меките тъкани към костта. В тази връзка се прилага само турникет върху горната трета на рамото и средната третина на бедрото.Ако турникетът е поставен правилно, артериалното кървене ще спре веднага, пулсът ще остане непроменен. периферни артериище изчезне, крайникът ще стане блед и студен и чувствителността му ще намалее. Трябва да се помни, че турникетът спасява живота на ранения, но не и крайника. Следователно, за да се намалят негативните последици, е необходимо стриктно да се спазва следното: правила за работа с турникети:

— нанесете турникета само върху рамото и бедрото и само върху мека подплата;

— не забравяйте да прикрепите бележка към турникета, указваща датата и часа (час и минута) на поставяне на турникета;

— турникетът винаги трябва да е ясно видим и затова е препоръчително да завържете парче бинт или марля към него и никога да не поставяте превръзка върху него;

— с помощта на стандартни или импровизирани шини, осигурете обездвижване на увредения крайник;

— първо евакуирайте жертвата с турникет;

- в студения сезон, след прилагане на турникет, за да предотвратите измръзване, увийте крайника топло.

Не трябва да забравяме, че поставянето на турникет далеч не е безразлична процедура. При прилагане на турникет върху крайник се получава пълно кървене на дисталните му части не само поради компресия на главните съдове, но и на колатералите и мускулните клонове. Непокътнатите нервни стволове също са обект на компресия, което може да доведе до прекъсване двигателна функциякрайници до парализа, постоянен вазоспазъм; Отстраняването на турникета може да бъде придружено от шок от турникета. В тази връзка турникетът трябва да се прилага без прекомерно затягане и само с такава сила, че да спре кървенето. Най-сериозното усложнение при затягане на крайник с турникет е тъканна некроза и развитие на гангрена на крайника поради продължително спиране на кръвния поток. Това усложнение се развива предимно при неконтролирано използване на турникет за дълго време. Ето защо турникетът се поставя за не повече от 2 часа през лятото и 1 час през зимата. При необходимост от транспортиране на ранени за по-продължителен период от време за частично възстановяванекръвообращението в стегнатия крайник, турникетът трябва да се разхлаби за няколко минути, след като първо натиснете с пръст голямата артерия над мястото, където е поставен турникетът, докато крайникът стане розов и топъл, след което стегнете и фиксирайте турникета отново. Трябва да се помни, че турникетът винаги трябва да се оставя в областта на рамото за по-малко време, отколкото в областта на бедрото, което се дължи на по-слабо изразения обем на мускулите на горния крайник и съответно на ограничените ресурси на кръвообращението.

Временно и постоянно спиране на кървенето.

Временното спиране на кървенето се осигурява от медицинския персонал на мястото на инцидента и при транспортирането на пациента до болницата.

Видове временно спиране на кървенето:

1) придайте на увредената част на тялото повишено положение спрямо сърцето;

2) прилагане на притискаща превръзка - при венозно и капилярно кървене (стерилна памучно-марлена превръзка с пелот се закрепва към крайника със стегната циркулярна превръзка).

3) флексия на крайник в става - извършва се при увреждане на подколенната артерия в колянната става, брахиалната артерия в лакътя, бедрената артерия в слабините и др.

4) притискане на съд в раната - каротидна, бедрена, подколенна артерия и др. - по протежение на потока кръв в раната.

5) стегната тампонада на раната - поставяне на тампон в раната и прилагане на стегната компресия.

6) поставяне на скоба върху кървящ съд;

7) натиск с пръст на увредената артерия по нейната дължина;

8) прилагане на артериален турникет.

Показания:

а) абсолютно артериално кървене;

б) относителни - авулсии, дълготрайна компресия на дисталните части на крайника (DC), когато се използва турникет за предотвратяване на вторично кървене и намаляване на последващата токсемия.

Тъй като кръвта тече през артериите от сърцето, препоръчително е да натиснете артерията над мястото на нараняване. Това правило обаче не важи за рани на шията и главата; в този случай се прилага натиск под зоната на нараняване. Необходимо е да притиснете артерията към костта, тъй като артериите са много еластични и могат лесно да се изплъзнат от вас в меките тъкани, без да имат „опора“ под тях. Ако артериите на крайниците са увредени, те могат да бъдат повдигнати.

Правила (алгоритъм) за прилагане на турникет:

1) крайникът се повдига и мястото, където се прилага турникетът, се увива в няколко слоя превръзка (може да се приложи върху дрехите на жертвата);

2) турникетът се разтяга и се прави едно или две завъртания (плътно) около крайника; следващите кръгове на турникета се прилагат спираловидно в проксималната посока, припокривайки се един с друг, без напрежение, т.к. служат само за укрепване на турникета на крайника;

3) краищата на турникета са закрепени с верига и кука;

4) бележка, указваща датата и часа на прилагане на турникета, се поставя под един от кръговете на турникета; не нанасяйте превръзка върху турникета;

5) облекчаване на болката;

6) транспортна имобилизация на крайника.

Признаци за правилно прилагане на турникет:

1. Спрете кървенето.

2. По-бледа кожа на крайника.

3. Липса на периферен пулс.

Турникетът се прилага за не повече от 1,5 часа през зимата и 2 часа през лятото. Ако транспортирането е по-дълго, турникетът се отпуска за няколко минути (до лека загуба на кръв).

Грешки при прилагане на турникет.

1. Не прилагайте турникет към средната трета на рамото - възможно увреждане на брахиалния нерв, лежащ върху раменната кост (неврит и др.)

2. Прекомерно стягане с притискане на меки тъкани, кръвоносни съдове и нерви.

3. Недостатъчно затегнат турникет (прилага се на венозен принцип) - усилва кървенето поради венозен застой.

Вместо турникет може да се използва усукване (колан, фрагменти от дрехи и др.) За временно спиране на кървенето.

При артериално кървене на шията се поставя турникет по специален метод в областта на шията с помощта на шина на Kramer.

Окончателни начини за спиране на кървенето:

I. Механичен метод:

Базира се на PHO за всякакви случайни наранявания (ще го обсъдим подробно в лекцията за „рани“).

1) лигиране на съд в раната (лигиране) - това се извършва по време на PSO.

2) Съдов шев - прилага се при увреждане на големи съдове със специален шев и атравматични игли. Тази работа е микрохирургия.

II Физични методи:

1. локално приложение на студ (торби с лед);

2. електрокоагулация - в момента се използва широко по време на операция (със специално устройство - електрокоагулатор);

3. използване на горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид (0,9%) - 60-70°C (при коремни операции);

4. лазерна фотокоагулация (фокусиран лазерен лъч разрязва тъканта и спира кървенето чрез коагулация).

5. плазмен скалпел (дисекцията на тъканта е придружена от коагулация).

III. Химични методи:

1. използване на вазоконстрикторни лекарства (адреналин, мораво рогче) (локално или парентерално);

2. употребата на лекарства, които повишават съсирването на кръвта (коагуланти): викасол, калциев хлорид 10%, витамин "С", аминокапронова киселина, дицинон и др. (парентерално); водороден прекис (външен).

IV. Биологични методи:

1. локално използване на хемостатични средства: хемостатична гъба, фибринов филм, тромбин; антисептичен биологичен тампон;

по време на коремни операции (особено при паренхимно кървене) парче мускул, оментум, мастна тъкан; За същите цели се използва и кетгут (материал за зашиване като биологичен агент).

2. интравенозно: фракционно кръвопреливане в малки дози (директното кръвопреливане е особено ефективно);

прясно замразена плазма, хемофобин, A.GP (антихемофилна плазма), фибриноген, тромбоцитна маса, криопреципитат; инхибитори на протеолизата (контрикал, трасилол, гордокс).

Основен клинични критерииадекватна терапия:

1. Стабилизиране на хемодинамичните параметри (BP не по-малко от 90 mm Hg; Ps по-малко от или 120 удара в минута) или тяхното нормализиране. Големината на централното венозно налягане, което в резултат на инфузионна терапиятрябва да стане положителен, но не надвишава 120 mm воден стълб. Изкуство.

2.Функция за стабилизиране външно дишанена безопасно ниво или облекчаване на задуха.

3. Възстановяване на диурезата.

4. Признаци за разрешаване на кризата на микроциркулацията - затопляне на кожата, възстановяване нормален цвяткожата и видимите лигавици.

5. Основните клинични и лабораторни показатели за адекватността на лечението остра загуба на кръвса: Хемоглобин не по-малко от 70-80 g/l; общ плазмен протеин не по-малко от 60 g/l; липса на лабораторни признаци на хипер- и хипокоагулация; няма признаци на бъбречна и чернодробна недостатъчност.

НАЛАГАНЕ НА Турникет

Стандартният колан е ластик с дължина 1,5 м с верига и кука в краищата.

Обикновено методът се използва при кървене на крайниците, въпреки че е възможно да се приложи турникет в областта на слабините и аксиларната област, както и на шията (нервно-съдовият сноп от ненаранената страна е защитен с шина на Крамер). Това осигурява надежден контрол на кървенето, но в същото време причинява значителна тъканна исхемия, освен това механичният турникет може да компресира нерви и други образувания.

Правила за прилагане на турникет:

1. Преди да поставите турникет, крайникът трябва да бъде повдигнат.

2. Турникетът се прилага проксимално на раната, възможно най-близо до нея.

3. Необходимо е да поставите плат (дрехи) под турникета.

4. При поставяне на турникет направете 2-3 кръга, като го разтягате равномерно, като кръговете не трябва да лежат един върху друг.

5. След поставяне на турникета, не забравяйте да посочите точното време на поставянето му.

6. Частта от тялото, където се поставя турникетът, трябва да бъде достъпна за проверка.

7. Пострадалите с турникет се транспортират и лекуват първи.

8. Турникетът трябва да се отстрани чрез постепенно разхлабване, с предварителна анестезия. Критериите за правилно поставен турникет са:

Спрете кървенето.

Прекратяване на периферната пулсация.

Блед и студен крайник.

Изключително важно е турникетът да не се държи повече от 2 часа на долните крайници и 1,5 часа на горните крайници.

Ако е необходимо да се транспортира жертвата за дълго време, турникетът се освобождава на всеки час за около 10-15 минути, като този метод се заменя с друг временен метод за спиране на кървенето (натиск с пръст).

2. НАТИСКАНЕ С ПРЪСТ НА АРТЕРИИ

Предимството е, че може да бъде завършен възможно най-бързо. Недостатък - може да се използва ефективно само за 10-15 минути, тоест е краткотраен.

Основните точки на натиск с пръсти на артериите

Натискането на съд в рана се откроява малко по-различно. Хирурзите често използват тази техника, когато се появи кървене по време на операция.

3. МАКСИМАЛНА ФЛЕКСИЯ НА КРАЙНИКА

Методът е ефективен при кървене от бедрото (максимално сгъване в тазобедрената става), от подбедрицата и ходилото (максимално сгъване в колянната става), ръката и предмишницата (максимално сгъване в лакътната става).

Методът е по-малко надежден, но в същото време по-малко травматичен.

4. Повишено положение на крайниците

Показания за употреба: венозни или капилярни кръвоизливи, особено от долните крайници.

5. ПРЕВЪРЗКА ПРИ НАЛЯГАНЕ

Използва се при умерено кървене от малки съдове, венозно или капилярно кървене. За предотвратяване на кървене в ранния следоперативен период върху раната може да се постави превръзка под налягане.

6. ТАМПОНАДА НА РАНА

Често се използва при операции. Кухината на раната се запълва плътно с тампон, който се оставя за известно време. Спира се кървенето, печели се време и тогава се прибягва до по-адекватен метод.

7. ПРИЛАГАНЕ НА СКОБАТА

НА КЪРВОТОЧЕН СЪД

Кървенето спира, след това се използва последният метод, най-често лигиране на съда. Методът е много прост, ефективен и надежден, поради което се използва широко. Когато поставяте скоба, трябва да запомните, че това трябва да се прави изключително внимателно, под визуален контрол, в противен случай, освен повредената, в скобата може да попадне голям съд или нерв, което ще доведе до неблагоприятни последици.

8. ВРЕМЕНЕН БАЙПАС

Използването на метода е необходимо в случай на увреждане на големи магистрални съдове, главно артерии, спирането на кръвния поток, през които може да доведе до нежелани последствия и дори да застраши живота на пациента.

Ако артерията е лигирана, съществува риск от развитие на гангрена на крайника. За извършване на сложна съдова интервенция за възстановяване на съд са необходими специални инструменти и подходящ опит. Хирургът може да вкара тръба (полиетилен, стъкло) в увредените краища на съда и да я фиксира с 2 лигатури. Кръвообращението в крайника е запазено, няма кървене. Такива временни шънтове функционират няколко часа и дори няколко дни.

НАЧИНИ ЗА ОКОНЧАТЕЛНО СПиране на кървенето

1. МЕХАНИЧНИ МЕТОДИ

Механичните методи за спиране на кървенето са най-надеждни.

(1) ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ

Лигирането на съд е много древен метод. Корнелий Целз е първият, който предлага лигиране на съд при кървене в зората на нашата ера (1 век). През 16 век методът е възобновен от Амброаз Паре и оттогава е основен метод за спиране на кървенето. По време на една интервенция е необходимо да се прилагат лигатури върху съдовете много пъти.

Има два вида съдово лигиране:

Лигиране на съд в рана,

Лигиране на съда навсякъде.

а) Лигиране на съд в рана

Лигирането на съда в раната, директно на мястото на нараняване, със сигурност е за предпочитане. Този метод за спиране на кървенето нарушава кръвоснабдяването на минимално количество тъкан.

b) Лигиране на целия съд

Лигирането на целия съд е коренно различно от лигирането на рана. Тук говорим за лигиране на доста голям, често основен ствол, проксимално на мястото на нараняване. В този случай лигатурата много надеждно блокира кръвния поток през главния съд, но кървенето, макар и по-малко сериозно, може да продължи поради колатерали и обратен кръвен поток.

Има две индикации за лигиране на съдове:

Краищата на съда не могат да бъдат открити, което се случва при кървене от голяма мускулна маса (масивно кървене от езика - лингвалната артерия на шията е вързана в триъгълника на Пирогов, от мускулите на седалището - вътрешната илиачна артерия е вързана по дължина и др.).

Вторично арозивно кървене от гнойна или гнилостна рана (превръзката на раната е ненадеждна, тъй като е възможно арозивно кървене от пънчето на съда и повтарящо се кървене.

(2) ЗАШИПВАНЕ НА СЪДОВЕ

Когато кървящият съд не излиза над повърхността на раната и не е възможно да се захване със скоба, около съда се налага кисетичен или Z-образен шев.

(3) УСУКВАНЕ, ПРИЩИПВАНЕ НА СЪДОВЕ

Рядко се използва при кървене от малки вени. В този случай съдовата стена е максимално увредена и надеждно тромбирана.

(4) ТАМПОНАДА НА РАНА, ПРЕВЪРЗКА ПРИ НАЛЯГАНЕ

Методи за временно спиране на кървенето, но могат да станат и постоянни.

а) Тампонада при коремна хирургия

б) Тампонада при кървене от носа

(5) ЕМБОЛИЗАЦИЯ НА СЪДОВЕ

Методът се отнася до ендоваскуларната хирургия. Използва се при кървене от клоновете на белодробните артерии и крайните клонове на коремната аорта. В този случай, съгласно техниката на Seldinger, феморалната артерия се катетеризира, катетърът се довежда до зоната на кървене, инжектира се контрастно средство и мястото на увреждане се идентифицира с помощта на рентгенови лъчи. След това изкуствен ембол (спирала, химическо вещество: алкохол, полистирол) се довежда до мястото на увреждане чрез катетър.

(6) СПЕЦИАЛНИ МЕТОДИ ЗА БОРБА С КЪРВЕНИЕТО

Някои видове операции включват: спленектомия при паренхимно кървене от далака, стомашна резекция при кървене от язва или тумор, лобектомия при белодробно кървене и др.

Използване на обтураторна сонда за кървене от варици на хранопровода. Сонда Блекмор.

(7) СЪДОВ ШЕВ И СЪДОВА РЕКОНСТРУКЦИЯ

Доста сложен метод, който изисква специално обучение на хирурга и определени инструменти. Използва се при увреждане на големи магистрални съдове, спирането на кръвотока през които би довело до неблагоприятни последици за живота на пациента. Има ръчни и механични шевове.Напоследък се използват предимно ръчни шевове.

При прилагане на ръчен шев се използва атравматичен нерезорбируем шев (нишки № 4/0-7/0 в зависимост от калибъра на съда).

Използват се различни варианти за съдова интервенция:

страничен шев, страничен пластир, резекция с анастомоза от край до край, протезиране (подмяна на съд), байпас (създаване на байпас за кръв).

При реконструкция на кръвоносни съдове обикновено се използва автовенозен или синтетичен материал като протези и шънтове.

2. ФИЗИЧНИ МЕТОДИ

Трябва да се каже, че те, подобно на химичните и биологичните, се използват само за кървене от малки съдове, паренхимни и капилярни. Кървенето от средна или голяма вена и особено от артерия може да бъде спряно само механично.

Физическите методи иначе се наричат ​​термични, тъй като се основават на използването на ниска или висока температура.

ИЗЛАГАНЕ НА НИСКА ТЕМПЕРАТУРА

Механизмът на хемостатичния ефект на хипотермията е спазъм на кръвоносните съдове, забавяне на кръвния поток и съдова тромбоза.

а) Локална хипотермия

За да предотвратите кървене и образуване на хематоми в ранния следоперативен период, поставете леден пакет върху раната за 1-2 часа. Същият метод може да се използва и при кървене от носа.

б) Криохирургия

Криохирургията е специална област на хирургията. Тук те използват много ниски температури. Локалното замразяване се използва при операции на мозъка, черния дроб и при лечение на съдови тумори.

(2) ИЗЛАГАНЕ НА ВИСОКА ТЕМПЕРАТУРА

Механизмът на хемостатичния ефект на високата температура е коагулация на протеина на съдовата стена, ускоряване на съсирването на кръвта.

а) Използване на горещи разтвори

б) Диатермокоагулация

Методът се основава на използването на високочестотни токове, водещи до коагулация и некроза на съдовата стена в мястото на контакт с върха на устройството и образуване на кръвен съсирек. Без диатермокоагулация вече е немислима сериозна операция. Тя ви позволява бързо да спрете кървенето от малки съдове, без да оставяте лигатури. Недостатъци на метода на електрокоагулация: не е приложим за големи съдове, ако прекомерната коагулация е неправилна, възниква обширна некроза.

Електрокоагулацията може да се използва и за разделяне на тъкани с едновременна коагулация на малки съдове (инструмент ~ електрически нож).

Въз основа на антибластичните съображения, електрическият нож намира широко приложение в онкологичната практика.

в) Лазерна фотокоагулация, плазмен скалпел

Методите са свързани с новите технологии в хирургията. Позволява ви да спрете кървенето по по-дозиран и щадящ начин.

3. ХИМИЧНИ МЕТОДИ

Всички химични и биологични методи са разделени на местни и общи (или резорбтивни).

(1) МЕСТНИ ХЕМОСТАТИЦИ

Основни лекарства:

1. Водороден прекис. Използва се при кървене в раната, действа като ускорява образуването на тромби.

2. Вазоконстриктори (адреналин). Използва се за предотвратяване на кървене при екстракция на зъб, инжектира се в субмукозния слой при стомашно кървене и др.

3. Инхибитори на фибринолизата - епсилон-аминокапронова киселина. Инжектира се в стомаха при стомашен кръвоизлив.

4. Желатинови препарати (gelaspon). Те са гъби, направени от разпенен желатин. Те ускоряват хемостазата, тъй като при контакт с желатин тромбоцитите се увреждат и се освобождават фактори, които ускоряват образуването на кръвен съсирек. Освен това имат тампониращ ефект.

5. Восък. Използва се тампониращият му ефект. Повредените места се покриват с восък плоски костичереп (по-специално по време на операция за краниотомия).

6. Карбазохром. Използва се при капилярно и паренхимно кървене. Намалява съдовата пропускливост, нормализира микроциркулацията.

ХЕМОСТАТИЧНИ ВЕЩЕСТВА С РЕЗОРБТИВНО ДЕЙСТВИЕ

Основни лекарства:

1. Инхибитори на фибринолизата (епсилон-аминокапронова киселина).

2. Калциев хлорид - използва се при хипокалциемия, тъй като калциевите йони са един от факторите на системата за кръвосъсирване.

3. Вещества, които ускоряват образуването на тромбопластин - дицинон, етамзилат (освен това те нормализират пропускливостта на съдовата стена и микроциркулацията).

4. Вещества със специфично действие. Например, употребата на питуитрин при маточно кървене: лекарството предизвиква свиване на мускулите на матката, което намалява лумена на маточните съдове.

5. Синтетични аналози на витамин К (викасол). Насърчава синтеза на протромбин. Показан за чернодробна дисфункция (например холемично кървене).

6. Вещества, които нормализират пропускливостта на съдовата стена (аскорбинова киселина, рутин, карбазохром).

4. БИОЛОГИЧНИ МЕТОДИ

Местните биологични методи са разделени на два вида:

Използване на собствените тъкани на тялото

Локално използване на биологични продукти.

а) Използване на собствените тъкани на тялото

Най-често се използва мастна тъкан(нишка на оментума) и мускулна тъкан, най-богата на тромбопластин.

б) Използване на продукти от биологичен произход

Използват се хомо- и хетерогенни компоненти на кръвната плазма, понякога с добавка на колаген, който има собствена хемостатична активност. Основни лекарства:

Тромбин - използва се само локално (!) Под формата на прах или разтвор или е част от други хемостатични средства (хемостатични гъби, хемостатична памучна вата и др.).

Фибриноген - в чиста формаНе се използва като локално хемостатично средство. Заедно с тромбина, той е част от локални хемостатични средства и фибринови лепила. Последните обикновено се състоят от тромбин, фибриноген и калциеви соли. XIII фактор на коагулационната система и се приготвят от отделни компоненти.

Хемостатична гъба - представлява лиофилизирана плазма. Те се използват за спиране на паренхимно и капилярно кървене и имат доста висока хемостатична активност.

МЕТОДИ НА ОБЩО ПРИЛОЖЕНИЕ

Биологичните методи за общо приложение са агенти от биологичен произход, които усилват образуването на тромби. Основни лекарства:

Инхибитори на фибринолизата (тразилол, контрикал),

фибриноген,

Преливане на цяла кръв (хемостатична доза - 250 ml),

Преливане на кръвна плазма

Трансфузия на тромбоцитна маса (особено при заболявания, които нарушават броя и функцията на тромбоцитите - болест на Werlhof и др.),

Антемофилна плазма, антихемофилен криопреципитат (използван при лечението на хемофилия А и В, болест на фон Вилебранд).

5. КОНЦЕПЦИЯ ЗА КОМПЛЕКСНО ЛЕЧЕНИЕ НА КРЪВЕНИЕТО