Хронична лъчева болест. Част 1

Федерална агенцияза здравеопазване и социално развитие

Катедри по вътрешни болести №1, №2

МЕТОДИЧЕСКИ УКАЗАНИЯ

За студенти

IY курс на Медицинския факултет

ДА СЕ практически урокЗа

Работа в клас

тема: – „РАДИАЦИОННИ ТРАВМИ: ХРОНИЧНА ЛЪЧЕВА БОЛЕСТ”

Одобрен на заседание на катедрата. вътрешни болести №1

протокол No9

Глава отдел по вътрешни болести №1

Държавна образователна институция за висше професионално образование KrasSMA Roszdrav

д-р на медицинските науки, проф. Шулман В.А. (подпис) ………………

Одобрен на заседание на катедрата. вътрешни болести №2

протокол No9

Глава отдел по вътрешни болести №2

Държавна образователна институция за висше професионално образование KrasSMA Roszdrav

д-р на медицинските науки, проф. Терещенко Ю.А. (подпис) ………………

съставен от:

доц. д.ф.н. Щегман О.А.,

доц. д.ф.н. Головенкин С.Е.

Красноярск

1. ТЕМА НА УРОКА

Хронична лъчева болест. Етиология. Патогенеза. Клиника. Диагностика. Лечение

2. ЗНАЧЕНИЕ НА ИЗУЧАВАНЕТО НА ТЕМАТА Опасността за населението и отбранителните звена от радиационните поражения е реалност на нашето време. Комплексът за ядрен цикъл за преработка на ядрено гориво и отпадъци от атомни електроцентрали, демонтаж на отработени реактори представляват сериозна заплаха от дългосрочно облъчване на човешкото тяло. Широко въвеждане на рентгенови и радиоизотопни образни методи в медицинска практикапороди проблема с профес радиационни нараняваниямежду медицински работници. Ето защо образователна стойностдадена тема: има представа за етиологията, патогенезата, клинична картина, диагностика, диференциална диагноза и лечение на тази патология. Професионална значимостТеми: обучение на висококвалифициран специалист, който е добре запознат с въпросите на класификацията, клиничната картина, диагностиката и лечението на хроничната лъчева болест. Лично значение Теми: развитие на отговорността на бъдещия лекар за правилната диагноза на хроничната лъчева болест.

3. Цели на урока: въз основа на знания за етиологията, патогенезата, класификацията, диагнозата, клиничната картина на ХРОНИЧНАТА РАДИАЦИОННА БОЛЕСТ, да може да обоснове и постави правилната диагноза на тази патология.

За да направите това ви трябва:

а) да знае какво е необходимо за етиологията, патогенезата, клиничната картина, лечението на хроничната лъчева болест;

б) да може да извършва диференциална диагноза на хронична лъчева болест с други патологии;

в) имат представа за лабораторията, инструментална диагностикахронична лъчева болест

г) притежават умения за диагностициране на хронична лъчева болест според тежестта.

4. План за изучаване на тема:

А. самостоятелна работа до леглото на болния – 60 мин.

б. Практическа работа(анализ на пациенти) – 95 мин.

Б. Решаване на задачи – 15 мин.

Г. Заключение от урока (финален контрол) писмено или устно с оценка на знанията 15 мин.

Г. Задание за следващия урок 3 мин.

5. Основни понятия и положения на темата

определение:Хронична лъчева болест (CRS) - общо заболяванена тялото, развиващо се в резултат на дългосрочно (месеци, години) излагане на йонизиращо лъчение в относително малки дози, но значително надвишаващо границата на дозата, установена за лица, които са в постоянен контакт с източници на йонизиращо лъчение.

Хроничната лъчева болест е самостоятелна нозологична форма. Не се наблюдава преход от остра към хронична лъчева болест.

Етиология

CRS може да се развие поради грубо нарушаване на мерките за безопасност от лица, които постоянно работят с източници на йонизиращо лъчение (рентгенови апарати, ускорители). елементарни частици, радиологични лаборатории, предприятия за обогатяване на естествени радиоактивни руди, дефектоскопи и др.). Следователно CRD обикновено е рядкост Професионална болестмирно време. Може да се предположи, че във военно време ще се създадат условия за неговото развитие и за лица, принудени да останат в радиоактивно замърсени райони и подложени на външно и вътрешно облъчване в малки дози за дълго време. В мирно време за персонала, който работи директно с източници на йонизиращи лъчения (категория А), е установена граница на дозата от 50 mEv/година (NRB 1999).

При системно облъчване в дози, значително надвишаващи тази граница (10-15 пъти), CRS се образува след 2-3 години. Ако границата на дозата е превишена по-значително, тогава времевата рамка за поява на заболяването може да бъде значително намалена.

Следователно, основното условие за образуване на CRS при всякакъв вид радиационно облъчване е системното свръхоблъчване в дози от най-малко 0,1 Gy/година. Приблизително минималната обща доза йонизиращо лъчение, водеща до появата на това заболяване, трябва да се счита за 1,5-2,0 Gy.

Патогенеза

В основата на радиационното увреждане на тъканите, което възниква при системно излагане на малки дози йонизиращо лъчение, е репродуктивната смърт на слабо диференцирани митотично активни клетки, т.е. умира не самата облъчена клетка, а нейното потомство в първото или по-късните поколения. в резултат на натрупване на дефекти в генетичния материал . Известно е, че в облъчен организъм, наред с процесите на промяна, естествено се развиват пролиферативни защитни реакции. В този случай съотношението на увреждане и възстановяване е основният фактор в патогенезата на CRS. Колкото по-ниска е единичната доза облъчване, толкова по-продължителен е процесът на натрупване на общата патологична доза, толкова по-ефективни са възстановителните процеси.

Клиника

Зависимостта на клиничните прояви от единичните и общите дози на облъчване е най-ясно видима при формирането на CRS.

В началото на заболяването централните реакции излизат на преден план. нервна система(астения). Морфологични променипрез този период са по-слабо изразени. Впоследствие телесните тъкани, които имат голям резерв от относително незрели клетки и интензивно обновяват своя клетъчен състав при физиологични условия, вече при относително малки общи дози реагират с ранно увреждане на някои клетки и нарушаване на тяхната митотична активност. Такива тъкани включват хемопоетична тъкан (синдром на костния мозък, анемия, хеморагичен синдром, синдром на инфекциозни усложнения), кожен и чревен епител, зародишни клетки и др. Системи, които се регенерират в ограничена степен при физиологични условия (нервна, сърдечно-съдова и ендокринна), реагират на хронично излагане със сложен набор от функционални промени. Тези промени маскират за дълго време бавното нарастване на дистрофичните и дегенеративни променивъв вътрешните органи.

Тежестта на CRD зависи от продължителността на контакт с източници радиационни емисиии характеристики на инкорпорирането на радиоактивни вещества в тъканите на засегнатото лице. CRL I степен на тежест е обратима.

Етапите и периодите на CRS са показани на схема 2.

Има три периода в развитието на хроничната лъчева болест:

1) периодът на формиране или самата хронична лъчева болест;

2) период на възстановяване;

3) периодът на последствията и резултатите от лъчева болест.

Първи периодили период на формиране патологичен процес, е приблизително 1-3 години - времето, необходимо за формиране при неблагоприятни условия на труд клиничен синдромлъчева болест с нейните характерни прояви. Според тежестта на последното се разграничават 3 степени на тежест: I – лека, II средна, III – тежка. Критериите за тежест на хроничната лъчева болест са дадени в таблица 1. Всички 3 степени са само различни фазиединичен патологичен процес. Навременното диагностициране на заболяването и рационалната работа на пациента позволяват да се спре заболяването на определен етап и да се предотврати прогресирането му.

Втори период, или възстановителен период, обикновено се определя 1-3 години след прекратяване на облъчването или когато рязък спаднеговата интензивност. През този период е възможно ясно да се установи степента на тежест на първичните деструктивни промени и да се формира определено мнение за възможността за репаративни процеси. Болестта може да приключи пълно възстановяванездраве, възстановяване с дефект, стабилизиране на предишни промени или влошаване (напредване на процеса).

Трети периодили период на дългосрочни последствия и резултати,характерно само за 2 и 3 клас. През този период се наблюдават инволюционни, хипотрофични и бластомогенни ефекти в органи и тъкани, които са били най-изложени на радиоактивно лъчение или отлагат радионуклиди.

Хроничната лъчева болест (ХЛБ) е заболяване на целия организъм, което възниква в резултат на многократно или продължително излагане на тялото на малки дози йонизиращо лъчение, надвишаващи максимално допустимите нива, т.е. с други думи, CRS е проява на хронични радиационни увреждания, чиято класификация е описана по-горе.

Максимално допустимата доза за човека на външно гама облъчване се счита за 0,017 рад/ден или 5 рад/година. Тези дози са подценени. Ако те са надвишени 10 пъти, ЧеВсе още няма да има промени, характерни за CRS, но с увеличение от 30-50 или повече пъти, а дори и по-често, вече ще настъпят промени.

Моментът на развитие и тежестта на CRD се определят от общата доза и състоянието на реактивност на организма. Обикновено дозата, необходима за предизвикване на CRS, се натрупва за 3-5 години, но понякога може да отнеме 2-3 години или дори по-малко. В на време на престойТе смятат, че за CRS може да се говори, ако дозата е била повишавана за период от повече от 6 месеца.

Клинични проявления CRL се определя от условията на облъчване (виж Класификацията на хроничните радиационни увреждания), общата доза на облъчване, скоростта на натрупване на дозата и индивидуалната реактивност на организма.

Най-пълно развитата симптоматика на CP се наблюдава при първия вариант на CP (от външно облъчване). При втория вариант на CRS клиничната картина на заболяването е по-оскъдна, има прояви на увреждане на „критичния” орган от вътрешно замърсяване с един или друг радионуклид. При третия вариант на CRS симптомите на увреждане на "критичен" орган са основните прояви на заболяването.

При напредналите форми на CRD клиничната картина на заболяването се състои от характерна комбинация от няколко синдрома:

промени в работата на централната нервна система с вегетативно-съдови нарушения;

инхибиране на хематопоезата;

хеморагичен синдром;

нарушения на секреторните и двигателните функции на стомашно-чревния тракт;

дисфункция ендокринни жлези, особено сексуални;

трофични кожни нарушения.

В случай на CLB от външно облъчване, клиничните прояви на заболяването се определят основно от общата доза външно облъчване, което от своя страна определя тежестта на CLB.

Въз основа на тежестта CLP в момента е разделен на 4 степени;

1 степен (лека) възниква при облъчване с приблизителна обща доза (за 2-3 години) -180 - 200 rad;

2-ра степен (средна) - 200 - 250 rad;

3-та степен (тежка) - 250 - 300 rad;

4-та степен (изключително тежка) - 300 - 350 рада или повече.

CHL клиника 1-ва степен се определя преди всичко от развитието на астеничен синдром (повишена умора, раздразнителност, намалена работоспособност, нарушение на паметта, нарушения на съня, главоболие, влошаване на апетита, сексуално желание). При обективен преглед много пациенти имат акроцианоза, локална хиперхидроза, ангиодистонни нарушения на назофаринкса, намалена резистентност на капилярната стена (симптом на щипка, тест на А. И. Нестеров), лабилен пулс, често с тенденция към брадикардия, при много пациенти има тенденция до артериална хипотония, при аускултация - приглушен 1 тон на върха, слаб систолен шум. Някои пациенти изпитват функционални нарушения на храносмилателната система - намаление секреторна функциястомах, склонност към запек и др.

Инхибирането на хемопоезата при CRD 1 степен е незначително изразено. Броят на тромбоцитите (150-180 x 10 9 / l) и левкоцитите (3-4 x 10 9 / l) намалява до долната граница на нормата или малко по-ниско. Съдържанието на левкоцитите намалява главно поради неутрофилите, докато се появява относителна лимфоцитоза. Броят на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин обикновено са нормални. При изследване на пунктат костен мозъксе откриват незначителни промени.

Етап 1 CRS, когато е изключен по-нататъшен контакт с източника на радиация, протича благоприятно и клиничното възстановяване може да настъпи за относително кратък период от 1,5-2,0 месеца.

CHL 2-ра степен характеризиращ се с по-изразени и разнообразни симптоми. Прояви на астеничен синдром и съдова дистонияпри такива пациенти те са още по-изразени. В допълнение към горните оплаквания, много пациенти се притесняват от дискомфорт в областта на сърцето, различни болки в различни части на корема и болки в костите. При тази степен на тежест на CHL има значително инхибиране на хемопоетичната система, една от проявите на която е една или друга степен на хеморагичен синдром. В тази връзка пациентите се оплакват от кървене от венците, кървене от носа, маточно кървене и кръвоизливи по кожата.

При обективен преглед се установява намалена еластичност и суха кожа, набраздени и чупливи нокти, локална хиперхидроза и акроцианоза, точковидни (петехии) или по-обширни кръвоизливи (екхимози) по кожата, цианотични, отпуснати и кървящи венци. Има субатрофични и атрофични промени в лигавицата на назофаринкса и горната респираторен тракт.

От сърдечно-съдовата система се откриват брадикардия, артериална хипотония и известно разширяване на лявата граница относителна глупостсърце, приглушаване на 1 тон и систолен шум на върха. На ЕКГ много пациенти показват умерено изразени дифузни дистрофични промени (гладкост или слабо отрицателна Т вълна).

От страна на храносмилателната система има трайно инхибиране на секреторната функция на стомаха и червата, нарушена двигателна функция, може да има известно уголемяване на черния дроб с леко увреждане на неговите функции (повишено съдържание на билирубин и др.)

От страна на кръвта се отбелязва инхибиране на всички хемопоетични микроби. Броят на тромбоцитите намалява до 100 x 10 9 / l и по-долу, левкоцитите (поради гранулоцитите) - до 1,5 - 2,5 x 10 9 / l, еритроцитите - до 3,5 -2,0 x 10 / l. Анемията обикновено е нормохромна, но понякога макроцитарна. В костния мозък всички хемопоетични зародиши се потискат.

Етап 2 CHL протича упорито, в продължение на години, с чести екзацербации под въздействието на неспецифични въздействия (инфекции, претоварване и др.) Пациентите се нуждаят от многократно стационарно и санаториално лечение. Пълно възстановяване няма.

CHL 3-та степен характеризиращ се с още по-тежко протичане. Хематопоезата се характеризира с рязко инхибиране на цялата хемопоеза. Развива се тежка анемия (броят на червените кръвни клетки намалява до 1,5 - 2,0 x10 |2 /l), тежка тромбоцитопения (брой на тромбоцитите 20 - 50x109 /l), тежка левкопения (левкоцити 1x109 /l и по-малко). Настъпва рязко опустошение в костния мозък. Но този фон причинява тежък хеморагичен синдром и инфекциозни усложнения. От страна на централната нервна система такива пациенти имат органични лезии (енцефаломиелит, полирадикулит, фокални промени). От външната страна вътрешни органиНа фона на изразени метаболитни и трофични нарушения се развиват различни нарушения.

Заболяването се характеризира с прогресивен ход и често завършва със смърт поради хеморагични или инфекциозни усложнения, но под влияние на активното продължително лечение може да се наблюдава непълна клинична и хематологична ремисия.

CHL 4 градуса Исе характеризира с още по-изразено инхибиране на хематопоезата - панмиелофтиза в костния мозък и изразена персистираща панцитопения в периферната кръв. Силно изразен хеморагичен синдром, инфекциозни усложнения, полигландуларни нарушения на ендокринните жлези, увреждане на нервната система, кожата, храносмилателната система, други вътрешни органи. Прогнозата е неблагоприятна.

Хроничната лъчева болест (ХЛБ) е патологично състояние, което е следствие от продължително излагане на йонизиращи лъчения върху човешкото тяло при не- големи дози, превишаващ безопасни нива. В момента това заболяване се открива при хора, чиято професия е свързана с работа в вредни условияи редовно облъчване.

Главна информация

Появата на CRS може да бъде причинена от външни или вътрешно облъчване.

• В първия случай радиоактивните вещества се разпределят равномерно в тялото, засягайки всички негови тъкани. Най-податливи на радиация са кръвотворните органи (костния мозък), нервната и ендокринната системи и стомашно-чревния тракт. Понякога външното облъчване има само локален ефект.
• Вътрешното облъчване възниква поради проникването на радиоактивни вещества в човешкото тялопрез дихателните пътища, храносмилателната система или през кожата. Освен това те могат да бъдат селективно отложени в някои органи (например в черния дроб или щитовидната жлеза) или също така разпределени в цялото тяло.

Периоди на развитие на болестта

Първите прояви на заболяването не се появяват веднага след облъчването, а няколко години след редовно излагане на тялото на радиация. Прието е да се разграничават следните периоди в развитието на тази патология:

• образуване на патологичен процес (времето, необходимо за възникване на клиничния синдром на лъчева болест при вредни условия);
• възстановяване (загубените функции на тялото могат да бъдат възстановени напълно или непълно);
• последствия и резултати (в зависимост от тежестта на заболяването, навременното му откриване и лечение).

Първият период продължава 1-3 години, понякога продължава до 5 години. Тежестта на протичането му зависи от общата доза радиация и реактивността на самия организъм.

• Леките и средно тежки форми на заболяването протичат при обща доза облъчване от 1 до 5 Gy.
• По-високите дози радиация са свързани с тежки и екстремни тежко протичанепатологичен процес.

При продължително облъчване всички тези форми на заболяването плавно преминават една в друга във все по-голяма степен, поради което се считат за етапи на един процес. Ако е възможно да се открие заболяването своевременно и да се спре експозицията вреден фактор, след което прогресията му спира и болестта преминава в възстановителен период. Обикновено репаративните процеси започват 1-3 години след намаляване на интензивността на радиацията или пълното прекратяване на контакта с нея. Резултатът зависи от тежестта патологични промении възможностите на тялото. Може да е:

• пълно възстановяване;
• непълно възстановяване;
• стабилизиране на процеса;
• стабилното му прогресиране.

Симптоми

Клиничната картина на CLP има свои характерни черти:

• неспецифични симптоми в ранните етапи;
• тяхното разнообразие в острия период;
• бавно развитие;
• склонност към прогрес;
• Предимно увреждане на кръвотворните органи, нервната система, ендокринните жлези, сърцето и кръвоносните съдове.

Тежестта на симптомите при тази патология зависи от дозата радиация, нейното разпределение в органите и тъканите и чувствителността на организма към радиация. По-долу ще разгледаме 2 основни варианта на заболяването.

CRS, причинен от обща радиация

Тази форма на заболяването дебютира с неспецифични реакции на вегетативната нервна система и съдово леглопротичащи на фона на нарушена хемопоетична функция на костния мозък. В този случай се откриват промени в кръвта, които първоначално са преходни, а след това стават постоянни. С напредването на процеса се наблюдава следното:

• инхибиране на секреторната функция на храносмилателната система;
• намалена подвижност на стомаха и червата;
• ендокринни нарушения;
• различни трофични промени в кожата и нейните придатъци;
• рязко намаляване на имунната защита и общата устойчивост на тялото;
• инфекциозни усложнения.

В зависимост от характеристиките клинично протичанеи неговата тежест се разделя на 4 степени на лъчева болест.

Етап 1 CHL се характеризира с функционални нарушениявъв функционирането на органи и системи, които се считат за обратими. Симптомите му са разнообразни:

• немотивирана обща слабост;
• слаб апетит;
• нестабилност на настроението;
• V през деняи безсъние през нощта;
• храносмилателни разстройства (гадене, оригване, нарушения на изпражненията);
• нарушение при жените;
• намалена работоспособност.

При изследване на такива пациенти може да се открие следното:

• прояви (учестен пулс, аритмия, лабилност кръвно наляганеи пулс, треперене на пръстите и др.);
• повишена чупливост на капилярите ( положителен симптомщипка);
• промени в кръвта (леко понижаване на нивото на левкоцитите и тромбоцитите, в неутрофилите може да се открие токсична грануларност);
• признаци (увеличаване на общия брой незрели клетъчни елементи).

При CHL от степен 2 продължава развитието на астеновегетативните разстройства и функциите на хематопоетичните органи се инхибират. Всички прояви на болестта стават по-изразени и към тях се добавят нови признаци:

• упорит;
• повишено кървене (кръвоизливи във вътрешните органи);
• увреждане на черния дроб;
• косопад;
• нарушение на интелектуалните функции (намалена памет) и др.

В кръвта се открива стабилна левкопения (нивото на левкоцитите спада до 2,0 × 10⁹), броят на неутрофилите и тромбоцитите намалява.

Етап 3 CRS е свързан с тежки и често необратими промени в тъканите със загуба на способността им да се регенерират. IN различни органии системи се наблюдават дистрофични промени, тежки лезииЦентрална нервна система. Пациентите са силно астенични. В допълнение към масивната загуба на коса, зъбите им могат да се разклатят и да падат. Има множество кръвоизливи по кожата, язвени дефекти и области на некроза на лигавиците. Поради пълното инхибиране на хемопоетичната функция на костния мозък се наблюдава панцитопения в кръвта. Няма достатъчно формирани елементи на кръвта, за да изпълнява функциите си. Съпротивлението на организма е рязко отслабено, което създава предпоставки за гнойно-възпалителни процеси с различни локализации и.

Етап 4 CRS е крайният етап на патологичния процес и не се среща в наше време.

CRS, свързан с натрупването на радиоизотопи в тялото

Клиничната картина на CRD, причинена от проникването на радиоактивни вещества вътре, зависи от естеството на тези вещества и мястото на тяхното натрупване в тялото. Например, когато радиоизотоп навлезе през дихателните пътища, белите дробове са засегнати предимно (възможно е развитие на пневмофиброза). Ако увреждащите вещества се отлагат избирателно в костната тъкан, те причиняват радиационна некроза на костите и болка в тях.

На фона на функционални и органични нарушения в засегнатия орган възниква комплекс от вторични патологични промени в близките структури. Други органи и системи се приспособяват да функционират в такива условия. В същото време пациентите показват признаци на астения и различни вегетативни реакции.

Диагностика

Много е трудно да се открие хроничната лъчева болест в ранните етапи, тъй като всички нейни симптоми са неспецифични. Признаци на астения, вегетативно-съдова дистония, смущенията в храносмилателната система могат да бъдат причинени от поради различни причини, несвързани с радиация. За постановка правилна диагнозанеобходимо картографиране:

• клинични данни;
• лабораторни промени;
• продължителен контакт с радиация (често професионален).

Резултатите от дозиметрията и количествено определянерадиоизотопи в биологични течности.

Тактика за управление на пациента

Лечението на хроничната лъчева болест трябва да бъде цялостно. Сила на звука терапевтични меркизависи от стадия на заболяването и тежестта на патологичния процес. При работа във вредни условия пациентът временно се отстранява от изпълнение на задълженията си с цел лечение и проверка на работоспособността му.

В ранните етапи на CHL общите укрепващи мерки са достатъчни за възстановяване, които включват:

• щадящ режим;
• достатъчно излагане на чист въздух;
• добро хранене;
• класове физиотерапия;
• прием на витамини.

Лекарствената терапия се използва главно за премахване на неприятните симптоми.

За пациенти със стадий 2 CRS е показана хоспитализация. За тяхното лечение се използват:

• стимуланти на левкопоеза (левкоген, натриев нуклеинат);
• антихеморагични средства (витамин С, К; калциеви добавки);
• антимикробни средства широк обхватдействия (за инфекциозни усложнения);

Те също могат да се използват за отстраняване на радиоактивни вещества от тялото. специални диети. Така при натрупване на уран в организма се препоръчва алкална диета, стронций – магнезий.

След изписване от болницата лечението продължава в санаториум.

Хронична лъчева болест

Хронична лъчева болест(ХБЛ) е общо хронично заболяване, което се развива в резултат на продължително, често повтарящо се излагане на йонизиращи лъчения в относително малки (еднократни) дози, които обаче значително надвишават максимално допустимите. CRS може да възникне както във военни условия, така и в условия на професионална експозиция поради грубо нарушаване на правилата за безопасност.

Клиника, класификация и диагностика на хроничната лъчева болест

Хроничната лъчева болест е клинично изявена и възниква при различни случаиварира, което критично зависи от общата доза облъчване, естеството на разпределението на погълнатата доза, а също и от радиочувствителността на тялото. В тази връзка понастоящем се предлага (A.K. Guskova, G.D. Baisogolov) да се разграничат три варианта на CRS в съответствие с условията на излагане на радиация на тялото. Първата - основната версия на CRS - се характеризира с външно, относително равномерно, дългосрочно излагане на радиация. Вторият, по-малко хомогенен вариант включва случаи на CRS от външно и вътрешно облъчване, характеризиращи се със селективно локално облъчване на органи и тъкани. Третият вариант на CRS обхваща комбинирани форми, характеризиращи се с различни комбинации от общо и локално облъчване. Най-пълната подробна симптоматика на заболяването се наблюдава при първия основен вариант. Клиничната картина на случаите на CRS, свързани с втория вариант, е по-оскъдна и се определя главно от симптоми, отразяващи функционални и морфологични промени в най-радиочувствителния („критичен“) орган или тъкан, които са предимно изложени на облъчване.

Въпреки отбелязаното отличителни черти, всички варианти и форми на CLP се характеризират с такива общи клинични признаци от фундаментално значение като постепенно бавно развитие, дълготраен персистиращ курс, бавно възстановяване на нарушени функции. Това дава основание да се раздели целият ход на заболяването на три периода (A.K. Guskova, G.D. Baisogolov): период на формиране на заболяването, период на възстановяване и период на дългосрочни усложнения и последствия.

Клиничните симптоми и протичането на CRS (първият основен вариант) зависят главно от общата доза външно облъчване; Скоростта на натрупване на дозата и индивидуалната реактивност на организма са от известно значение. За състояния на хронично облъчване все още не е установена достатъчно точна връзка между получената обща доза облъчване и тежестта на заболяването. Наличните литературни данни ни позволяват условно да приемем, че при обща доза под 100-150 rem, отчетливи клинични формине се развиват; при обща доза над 400-450 rem се образуват тежки форми на CHL.

Обикновено заболяването се развива 2-3-5 години от началото на облъчването, чиито еднократни и общи стойности значително надвишават установените максимално допустими дози* (*За условия на професионално облъчване дозата е 0,017 r/ден, не повече от 5 r на година.). Симптомите на заболяването се появяват и прогресират постепенно. При напредналите форми на заболяването клиничната картина естествено се състои от характерна комбинация от редица синдроми: промени във функцията на централната нервна система с вегетативно-съдови нарушения, инхибиране на хемопоезата (предимно левкопоеза) и явления на кървене. Потискане на секреторните и двигателните функции на стомаха и червата, намалена функция на жлезите с вътрешна секреция (особено на гениталиите), трофични нарушения на кожата (суха кожа, повишена кератинизация, намалена еластичност) и нейните придатъци (трофични нарушения на нокътните плочи , плешивост) често се наблюдават.

Въпреки значителното разнообразие на клиничните прояви и естеството на протичането на CLP при различни случаи, на преден план в картината на заболяването, като правило, са симптомите, свързани с промени във функцията на централната нервна система (ЦНС) и инхибиране на хемопоезата. Трябва да се подчертае торпидният характер на хода на това заболяване, склонността към обостряния от различни неспецифични неблагоприятни ефекти върху тялото.

Въз основа на тежестта на заболяването CHL обикновено се разделя на лека (степен I), умерена (степен II) и тежка (степен III). През последните години те започнаха да разграничават началния „начален“ стадий на CRS, характеризиращ се с леко изразен неспецифични променифункции на централната нервна система под формата на лек астеничен синдром, обикновено придружен от симптоми на съдова дистония и някои соматични разстройства.

Симптоматика лека степен CRD (степен I) се различава само леко от началния стадий на заболяването. Сред проявите на заболяването най-ясно дефиниран е астеничният синдром. Пациентите се оплакват от повишена умора, раздразнителност, намалена работоспособност, често нарушение на паметта, сънят обикновено е нарушен: пациентите заспиват трудно, спят леко, събуждат се лесно и не се чувстват добре отпочинали сутрин. Тъпите главоболия са често срещани. Има оплаквания от загуба на апетит и намалено либидо. Обективните симптоми са малко и слабо изразени. Пациентите често се представят с лека акроцианоза, локална хиперхидроза и ангиодистонични нарушения на назофарингеалната лигавица. Открива се намаляване на съпротивлението на капилярната стена (симптом на прищипване, тест за налягане на A.F. Александров, тест на A.I. Нестеров). Пулсът е лабилен, често с тенденция към брадикардия. Доста характерна е тенденцията към артериална хипотония. Най-малко 1/3 от пациентите имат приглушен първи тон на върха и слаб систолен шум там. Няма признаци на органични промени във вътрешните органи, но доста често се наблюдават малки функционални промени, особено в храносмилателната система (потискане на секреторната и киселинно-образуващата функция на стомаха, спастично-атоничен чревен синдром, склонност към запек, и т.н.).

При тази форма на заболяването (CLD стадий I) кръвната система се променя малко. Съдържанието на червени кръвни клетки и хемоглобин обикновено е нормално. Брой на тромбоцитите - на долна границанорми (150-180 хиляди), в някои случаи формулата на тромбоцитите се променя леко (откриват се гигантски форми, броят на старите форми се увеличава). Най-характерната е лабилността на броя на левкоцитите с ясна тенденция към умерена левкопения (до 3000-4000 в 1 mm 3) поради намаляване на броя на неутрофилите с относителна лимфоцитоза: често се откриват качествени промени в неутрофилите ( хиперсегментация на неутрофилното ядро, хроматинолиза, токсично гранулиране). Леки промени се откриват и при изследване на пункция на костен мозък. Броят на миелокариоцитите обикновено е нормален; Счита се за характерно леко инхибиране на узряването на миелоидните клетки и плазмоцитна реакция. На този етап заболяването има благоприятен ход и клиничното възстановяване, като правило, може да се постигне в относително кратко време(7-8 седмици).

HLB умерена тежест(II степен) се характеризира с обширни и разнообразни симптоми. В допълнение към ясно изразените симптоми на астения и съдова дистония (по-често - хипотоничен тип), при тази форма на заболяването се наблюдават явления на кървене, различни трофични нарушения, промени във функцията на вътрешните органи, така нареченият астеничен синдром. Съществена характеристика на клиничната картина на CRD II стадий е потискането на функцията на кръвоносната система.

Оплакванията са по-многобройни и по-изразени, отколкото при I стадий CRS. В допълнение към изброените по-горе, трябва да се отбележат оплаквания от различни прояви на кървене (кървене от венците, кървене от носа, метрорагия при жени, различни видове кожни кръвоизливи), болка в костите, дискомфорт в областта на сърцето, различни (обикновено леки) ) болка в различни части на корема и др. При изследване на пациенти с тази форма на CLP, като правило, обективни симптомитрофични нарушения и кървене. Венците са цианотични, разхлабени и леко кървящи. По кожата - точковидни (петехии) или по-обширни (екхимози) огнища на кръвоизлив с различна продължителност; Най-често се наблюдават кръвоизливи по кожата на корема, гърдите, вътрешна повърхностбедрата Често се наблюдава намаляване на еластичността и сухота на кожата, особено в областта на задната част на ръцете, предмишниците, краката, както и промени в нокътните плочки (изразени ивици, изтъняване, чупливост). Заедно с това - локална хиперхидроза и акроцианоза. Почукването (или натискането) върху дългите кости и гръдната кост обикновено е болезнено.

От назофаринкса и горните дихателни пътища, заедно със симптомите на съдова и секреторна дистония, се открива развитието на субатрофичен и атрофичен катар на лигавицата. При изследване на кръвоносната система в повечето случаи се откриват брадикардия, хипотония, леко увеличение на сърцето вляво, заглушен първи звук и слаб систоличен шум на върха. ЕКГ често разкрива признаци, характерни за умерено тежки дифузни променимиокарда.

Характерни са също постоянното инхибиране на секреторната функция на стомаха и червата, дистония и дискинезия на стомашно-чревния тракт. Често се открива и умерено увеличение на черния дроб, придружено от леко частично увреждане на неговата функция (преходна билирубинемия, умерено намаляване на детоксикационната функция и др.).

За етап II CRD, потискането на всички видове хематопоеза е много значително, в периферната кръв има умерено понижение на хемоглобина и червените кръвни клетки (до 3,5-2 милиона на 1 mm 3), анемията често е хипохромна, понякога изразена се наблюдават пойкилоцитоза и анизоцитоза с поява на макроцити и дори мегалоцити. Броят на тромбоцитите (заедно с качествени промени) е по-ясно намален, чийто брой намалява до 100 хиляди на 1 mm 3 и по-малко. Левкопенията достига изразена степен (броят на левкоцитите е 1500-2500 на 1 mm 3), поради намаляване на броя на гранулоцитните клетки. Тежка левкопения с неутропения и относителна лимфоцитоза (до 40-50%) - характерна, но не постоянна хематологични симптоми CHL с умерена тежест. Качествените промени в неутрофилите (хиперсегментация на техните ядра, вакуолизация и токсична гранулация на протоплазмата, гигантски и разпадащи се клетки и др.) Настъпват съвсем естествено в тази форма. Намален в костния мозък общ броймиелокариоцити, има инхибиране на всички видове хематопоеза (гранулоцитопоеза, еритропоеза, мегакариоцитопоеза).

Заболяването персистира с години с чести екзацербации, причинени от различни неблагоприятни неспецифични въздействия (инфекции, преумора и др.). Пациентите се нуждаят от множество стационарни и санаториално лечение, по-често заболяването завършва с непълно възстановяване.

Тежката степен на лъчева болест се характеризира с рязко инхибиране на всички видове хематопоеза с тежък хеморагичен синдром, органични лезии (различни фокални промени, енцефаломиелит, полирадикулит и др.) На централната нервна система и вътрешните органи, дълбоки метаболитни и трофични нарушения. и инфекциозни усложнения. Пациентите проявяват тежка анемия, броят на червените кръвни клетки е под 1,5-2 милиона на 1 mm 3, тежка левкопения (левкоцити по-малко от 1000 на 1 mm 3) с гранулоцитопения до агранулоцитоза, тежка тромбоцитопения (брой на тромбоцитите 20-50 хиляди на 1 mm 3 и по-малко). Открива се рязко изчерпване на костния мозък (броят на миелокариоцитите е под 1000), чийто клетъчен състав е доминиран от ретикуларни, ендотелни и плазмени клетки.

Заболяването има прогресивен ход и често завършва със смърт в резултат на инфекциозни или хеморагични усложнения. Въпреки това може да настъпи и непълна клинична и хематологична ремисия.

Трябва да се отбележи, че всички пациенти с CRD, особено тези с умерена степен на заболяването, поради намаляване на имунобиологичната резистентност, са податливи на различни инфекциозни усложнениявлошаване на хода на основното заболяване. В същото време самите остри инфекциозни заболявания, като пневмония, дори при пациенти с леки (включително начални) степени на CRS, се проявяват и протичат с определени характеристики, които могат да бъдат схематично сведени до скрито бавно начало на инфекцията, отслабване на общи реакции, включително треска, продължително и постоянно протичане с инхибиране на репаративните процеси и склонност към нагнояване.

Диагнозата на CRD трябва да включва изясняване на тежестта (формата на тежестта) и варианта (според условията на облъчване) на заболяването. Разпознаването на умерени и тежки степени на CRD, както е очевидно от горното, не създава големи затруднения: комбинацията от картината на хипопластична анемия с трофични нарушения и функционални и морфологични промени в централната нервна система изглежда е до голяма степенхарактерен и оригинален.

Много по-трудно е да се диагностицират леките форми и началните стадии на CLP, които в момента се срещат почти изключително. Тези форми, както е посочено, имат лека и неспецифична клинична картина. За правилното разпознаване на тези форми е необходимо внимателно диференциална диагнозаизключват заболявания и интоксикации, които могат да причинят клинични прояви от подобен характер.

Ако се подозира възможност за вътрешно радиоактивно облъчване, трябва да се извършат специални радиометрични изследвания (радиометрия на биологични среди - урина, изпражнения, кръв, авторадиография, изследване на пълен бодиметър и др.).

Профилактика и лечение

Най-важното условие за профилактика на CRD е стриктното спазване на правилата за безопасност и подходящ дозиметричен контрол на работещите с източници на йонизиращи лъчения. От особено значение са правилният подбор на персонала за работа с източници на радиация, системното медицинско наблюдение и прилагането на общи хигиенни мерки, насочени към подобряване на здравето.

Лечението трябва да бъде комплексно, индивидуално и по възможност ранно. Абсолютно изискване е да се спре контактът с източници на йонизиращи лъчения. Всички пациенти с CRD (и дори тези със съмнение за това заболяване) подлежат на стационарно изследване и лечение.

Пациенти със лека форма(И начални етапи) CHL се предписва активен двигателен режим и ЛФК. Диетата е физиологична, добре обогатена, т.е. като обща болнична маса. Сред лекарствата успешно се предписват различни лекарствени стимуланти на нервната система (жен-шен, шизандра, заманика, елеутерокок, тинктура от стрихнин, секюринин и др.), витаминни препарати (B 12 s). фолиева киселина, аскорбинова киселина, витамин B 1 и др.), бром с кофеин, леки транквиланти. Трябва да се използват и физиотерапевтични процедури с първоначално седативен характер (йонофореза с новокаин, бром, калций и др.), а по-късно с тонизиращ характер (подходящи хидропроцедури).

Пациентите с ХХЛ в стадий II по време на екзацербация обикновено изискват задържане на легло (слабо почивка на легло). Често се налага да им се предписва механично и химически щадяща диета, която обаче трябва да е достатъчно калорична и добре обогатена с витамини. В допълнение към горепосочените средства, които нормализират функциите на централната нервна система, при лечението на тези пациенти широко приложениеоткриват се стимуланти на левкопоезата (витамин B 12, тезан, пентоксил, натриева нуклеинова киселина), антихеморагични лекарства (аскорбинова киселина в големи дози, витамини B 6, P, K, калциеви препарати, серотонин), анаболни хормони (метилтестостерон, неробол и др. .), различни средства за симптоматична терапия. Често се предписва антибактериални лекарствапоради наличието на инфекциозни процеси, придружаващи или усложняващи хода на заболяването. Слабият ефект на хемостимулантите принуждава човек да прибягва до кръвопреливане и кръвозаместители. Според индивидуалните показания на пациентите се предписва физиотерапия и физиотерапевтично лечение. Продължителността на лечението в болница обикновено е най-малко 1,5-2 месеца.

Пациентите с тежки форми на CLP изискват като цяло подобно, но дори по-продължително и по-упорито лечение. Основното внимание се обръща на борбата с хипопластичното състояние на хематопоезата (многократни кръвопреливания, трансплантация на костен мозък), инфекциозни усложнения (антибактериални лекарства, гама-глобулин и др.) И дълбоки трофични и метаболитни нарушения ( хормонални лекарства, витамини, кръвозаместители).

Когато радиоактивните вещества попаднат върху повърхността на раната, те се абсорбират в кръвта и зарастването на раната се забавя. Комбинацията от лъчева болест и изгаряне е много неблагоприятна, консолидацията на костните фрактури също се забавя.

В лечението на пациенти с комбинирани радиационни увреждания трябва да участват лекари от редица специалности (хирург, терапевт, невролог, офталмолог и др.).

В момента все повече хора имат постоянен контакт с различни изкуствени източници на йонизиращо лъчение. Необходимо е да се установят научно обосновани максимално допустими дози и нива на радиация, за да се предотвратят радиационните увреждания.

Максимално допустимата доза (ПДД) на радиация е най-високата годишна доза, чието въздействие върху организма в продължение на 50 години не предизвиква соматични и генетични последици, които могат да бъдат открити съвременни методи. ПДД се диференцират по отношение на три категории хора: 1) за персонала, пряко работещ с източници на йонизиращи лъчения (категория А) – 0,05 Gy/година; 2) за лица, допуснати в санитарно-охранителната зона (категория Б) – 0,005 Gy/година; 3) за населението от всички възрасти (категория Б) – 0,0005 Gy/год.

Хронична лъчева болест(CLB) може да възникне поради продължително, повтарящо се повтаряне външно влияниевърху човешкото тяло чрез относително малки дози йонизиращо лъчение, надвишаващи максимално допустимите, или чрез вграждане на радиоактивни вещества.

Факторът време и фракционността на частичните дози са от най-голямо значение за формирането на CRD. В същото време, както показва опитът, дори дългосрочно повтарящо се (многократно) облъчване с обща доза по-малка от 1 Gy не води до началото на заболяването. Хроничната лъчева болест от първа степен се развива при сумарни дози 1-2 Gy, втора степен - 3-4 Gy и трета степен - 6 Gy и по-общо равномерно облъчване. Трябва да се има предвид, че по правило няма строга връзка между количеството на общата доза и тежестта на CRS.

Първите признаци на заболяването обикновено се появяват 1-4 години след началото на излагането на йонизиращо лъчение. Скоростта на натрупване на дозата и индивидуалната реактивност на организма имат съществено значение за развитието на клиничната картина. Като цяло характерни са постепенностразвитие на основните симптоми на заболяването и вялостнеговите течения. При продължително излагане на радиация, леките форми на CRS могат да се развият в по-тежки форми.

Клиничните прояви и характеристиките на хода на CRS зависят от общата доза радиация, естеството на разпределението на абсорбираната доза и радиочувствителността на тялото. Има три варианта на CRS: първият - основният вариант - се причинява от външно, относително равномерно, дългосрочно излагане на радиация. Вторият вариант включва случаи на CRS, причинени от външно и вътрешно облъчване, характеризиращи се със селективно увреждане на „критичните“ органи. Третият вариант обхваща форми на CRS, включително комбинации от общо и локално облъчване. Симптомите на заболяването са най-пълно представени в първия - основен вариант.

В клиничната картина на напредналия стадий на CRD водещото място се заема от синдроми на увреждане на нервната система, инхибиране на хематопоезата на костния мозък и повишено кървене. Постепенно нарастващи функционални и органични промени в сърдечно-съдовата и ендокринни системи, стомашно-чревния тракт, признаци на потискане на естествения имунитет, трофични нарушения на кожата и нейните производни.

Хроничната лъчева болест не се характеризира с характерната за ARS цикличност. Въпреки това, той има такива общи клинични характеристики като постепенно начало и бавно развитие, дълъг и упорит ход, непълно и забавено възстановяване на нарушените функции. Много типична тенденция е рецидив не само под въздействието на допълнително облъчване, но и в резултат на излагане на различни неспецифични неблагоприятни фактори върху тялото. На тази основа се разграничават три периода във формирането на болестта: формиране на болестта, оздравяване и отделни усложнения и последствия. Има леки, средни и тежкахронична лъчева болест (Таблица 5).

Характеристиките на клиниката и хода на CRD, възникнали поради включването на радиоактивни вещества, се свеждат главно до преобладаващото увреждане на "критичните" органи и тъкани, в които се извършва селективно натрупване на радиоактивни вещества. Окончателната диагноза на вътрешното радиоактивно замърсяване се извършва въз основа на радиометрично изследване на урина и изпражнения в специални лаборатории.