Инфекции при коремна хирургия. Поддиафрагмален абсцес

рентгенова диагностика. рентгеново изследванепри субдиафрагмален абсцес е от голямо, понякога решаващо значение за диагнозата; дава възможност да се установи наличието и локализацията поддиафрагмален абсцес, както и свързани усложнения в плеврата и белодробната тъкан. Основните видове изследвания са флуороскопия и рентгенография във вертикално (право и странично) положение и легнало настрани (странично положение). Проучване на пациента в хоризонтално положениена трохоскопа не достига целта, тъй като хоризонталното ниво на течността не се вижда.

Рентгеновата картина на десен газов поддиафрагмален абсцес е много типична, характеризира се с наличие на газ и хоризонтално ниво на течност с високо разположен или леко или напълно неподвижен купол на диафрагмата. Сянката на купола е разширена поради участието на диафрагмата и покриващите слоеве на перитонеума и плеврата във възпалителния процес (фиг. 2, 1 и 2). Негазовият субдиафрагмален абсцес няма типична рентгенова картина. Косвени диагностични признаци за идентифициране на субфреничен абсцес са високото стоене и стръмно изпъкнало изпъкналост на купола на диафрагмата и почти пълна неподвижност, а понякога и парадоксални движения (фиг. 2, 3 и 4). Тези симптоми могат да се появят и при други патологични процеси.

Рентгеновата диагностика на левостранен субдиафрагмален абсцес е по-трудна, тъй като газовият мехур на стомаха и газът в дебелото черво могат да симулират газ в субдиафрагмален абсцес. Латероскопското изследване дава възможност да се изясни интра- или екстраинтестиналното местоположение на газовете. За диагностицирането на левостранен субдиафрагмален абсцес е важен симптомът на компресия и изместване надолу на свода на стомаха и далачния ъгъл на дебелото черво (фиг. 2, 6). Наред с тези признаци много ценно е контрастирането на стомаха и дебелото черво с бариева суспензия (фиг. 3).

Среднодиафрагмалният абсцес като правило е газосъдържащ и следователно неговата рентгенова диагностика не е трудна. Поддиафрагмален абсцес се проектира по средната линия на нивото на мечовидния израстък под формата на газов мехур с хоризонтално ниво на течност; когато се изследва отстрани, той е в съседство с предната коремна стена(фиг. 2, 7 и 8).

Във всички случаи на поддиафрагмален абсцес се определя съпътстващ реактивен плеврит.

Ретроперитонеалните поддиафрагмални абсцеси са много по-рядко срещани от интраперитонеалните абсцеси. При високо разположен ретроперитонеален субдиафрагмален абсцес се определя високо местоположение на купола на диафрагмата и реактивен плеврит. Ако има газ в субдиафрагмалния абсцес, под купола на диафрагмата се вижда газов мехур с хоризонтално ниво на течност, който в странично положение е разположен отзад, проектиран върху сянката на гръбначния стълб (фиг. 2 , 9 и 10).

При разграничаване на субдиафрагмален абсцес от рентгенологично подобни заболявания е необходимо да се има предвид следните състояния: перфориран пневмоперитонеум, газ в дебелото черво по време на интерпозицията му между черния дроб и диафрагмата (фиг. 2, 5), енцистиран базален емпием (фиг. 2, 11 и 12), големи абсцеси на долните дялове на белите дробове (фиг. 2, 13 и 14), кортикален абсцес на черния дроб (фиг. 2, 15 и 16), диафрагмална хернияи отпускане на диафрагмата.

Ориз. 2. Рентгенова снимка на субдиафрагмални абсцеси: 1 и 2 - десен газов субдиафрагмален абсцес, високо стоене на десния купол на диафрагмата и разширяване на сянката му, под купола на диафрагмата - ниво на газ и хоризонтална течност, малък реактивен плеврит вдясно плеврална кухина; 3 и 4 - десен негаз субфреничен абсцес, висока позиция на диафрагмата със стръмна дъговидна изпъкналост на купола, малък реактивен плеврит в синуса; 5 - интерпозиция на напречното дебело черво, набъбналото с газ черво се намира между диафрагмата и черния дроб; c - левостранен негаз поддиафрагмален абсцес, стомашният мехур е притиснат навътре, далачният ъгъл на дебелото черво е изместен надолу; 7 и 8 - среден газов поддиафрагмен абсцес, пънчето на стомаха е изместено назад, абсцесът е в съседство с предната коремна стена, в коремната кухина под диафрагмата има полумесечни сенки от газ, останал в него след операцията.
Ориз. 2. Рентгенова снимка на субдиафрагмални абсцеси (продължение): 9 и 10 - ретроперитонеален газов субдиафрагмален абсцес, причинен от гноен процес в бъбрека, под десния купол на диафрагмата - хоризонтално ниво на течност с газов мехур над него, разположени отзад на черния дроб и проектирани върху сянката на гръбначния стълб; 11 и 12 - базален емпием, видимо е изостряне на контура на горната граница на сянката (интерлобарно акостиране); 13 и 14 - голям абсцес на долния лоб на белия дроб, неравен, сякаш разкъсан контур на покрива на кухината; 15 и 16 - газов мехур, разположен в горна частчерен дроб; в положение отстрани (странично положение) се определя, че абсцесната кухина е разположена в дебелината на чернодробната тъкан и има сферична форма.
Ориз. 3. Левостранен газов поддиафрагмален абсцес. Стомашният мехур е деформиран и изтласкан навътре и надолу. Слезката на дебелото черво е изместена надолу.

Могат да възникнат обостряния на заболявания на коремните органи поради различни причини: възпалителни процеси, патогенна микрофлора, хирургични интервенции, наранявания. Доста рядко, но изключително опасно усложнениесе счита за субдиафрагмален абсцес. Неговите симптоми често са скрити под проявите на заболявания, които провокират нагнояване, което затруднява навременната диагноза.

Какво е абсцес в поддиафрагмалното пространство?

Поддиафрагмален абсцес - концентрация на гной под диафрагмата и до коремните органи - стомах, черен дроб, далак, напречно дебело черво. Този участък, разположен в горната част на корема, се нарича субфренично пространство. Вътре в него има интраперитонеална и ретроперитонеална част. В повечето случаи абсцесът се развива в интраперитонеалната област. Гръбначен стълби фалциформният лигамент на черния дроб го разделя на дясна и лява половина. Поддиафрагмалният абсцес се присвоява на ICD 10 код K65.

В процеса на обучение възпалителен инфилтратповърхностни области на органи, диафрагмата и по-голям оментум. Напълно образуваният абсцес е затворен в капсула от съединителната тъканс неравен контур. Вътре има гной. В допълнение, газове могат да присъстват в капсулата, понякога открити камъни в жлъчката, пясък. Течното съдържание на капсулата съдържа различни видовемикроорганизми. Най-често това е анаеробна флора, Е. coli, стрептококи, бели или Стафилококус ауреус. Когато достатъчно голям размерАбсцесът оказва натиск върху близките органи, нарушавайки нормалното им функциониране. Увеличението най-често се дължи на натрупването на газове. Често абсцесът е придружен от образуване на плеврален излив.

Това вторично заболяванеПодатливи са както мъжете, така и жените. Повечето от тях са хора в напреднала и сенилна възраст. Неразположението е по-често при мъжете.

Защо се образува абсцес?

Повече от 80% от случаите на образуване на локален абсцес възникват поради остър възпалителни заболяваниякоремни органи. Патологичните процеси в близките и съседните органи стават огнища на инфекции. За да получите инфекция под диафрагмата има различни начини: създаване на отрицателно налягане в купола на диафрагмата по време на дишане, чревна перисталтика, лимфен поток, кръвоносни съдове. Повечето често срещани причиниса контакти с болни органи.

Поддиафрагмалният абсцес се счита за сериозно усложнение на следоперативния период. Натрупването на гной може да бъде причинено от редица фактори, които често придружават операции на органи, разположени в коремната кухина:

• грешки в техниката на хемостазата;
• локален или дифузен перитонит;
• обширна органна травма с разрушаване на анатомични връзки;
• неуспех на анастомотични конци;
• понижена системна и имунологична реактивност;
• инфекция;
• неефективен дренаж.

Рисковата група включва хора със злокачествени лезии на коремните органи. Това е обяснено ниско нивоимунната защита на организма срещу инфекции. Отстраняването на далака премахва основната бариера пред инфекциите в субдиафрагмалната област и значително забавя процеса на образуване на левкоцити.

Причината за образуването на гнойна капсула може да бъде торакоабдоминални наранявания, както отворени (огнестрелни, ножови рани), така и затворени (удари, компресия). Затворените хематоми, които се появяват в резултат на нараняване, често са податливи на нагнояване.

Къде може да се намира абсцесът?

В зависимост от местоположението субдиафрагмалният абсцес може да бъде десен, ляв или среден. Десностранният абсцес е много по-често срещан. Локализация с правилната странасе обяснява с анатомични и топографски условия, благоприятстващи създаването на ограничителна мембрана на абсцеса. Вдясно са вътрешните органи, които са податливи на образуване на възпалителни процеси.

Много рядко се образуват двустранни абсцеси. Те съставляват едва 4-5% от общия брой.

Средният абсцес може да се образува след резекция на стомаха, което нарушава анатомична структурасубдиафрагмална област.

Изключително рядко се образува абсцес в ретроперитонеалната част на отдела. Натрупването на течност възниква в горните области, между диафрагмата и екстраабдоминалната част на черния дроб.

Симптоми на интраабдоминален абсцес

Диагнозата на поддиафрагмалния абсцес е доста трудна. Това се дължи на факта, че проявите патологичен процесса скрити под симптомите на заболявания, които са основната причина за натрупването на гной под диафрагмата. Освен това е важно местоположението на гнойната капсула, нейният размер и наличието или отсъствието на газообразуваща микрофлора в гнойта.

По време на хирургическа интервенция признаците на развитие на абсцес са скрити под явления, характерни за следоперативния период. Антибиотиците, приемани от пациента, помагат за заличаване на симптомите. Следователно клиничната картина е неясна. Наличието на усложнение може да бъде показано от следните симптоми:

• слабост;
• втрисане и треска;
• изпотяване;
• повишаване на температурата;
• тахикардия;
• диспнея;
• повръщане.

Клиничната картина до голяма степен зависи от степента на интоксикация. Пулсът достига 120 удара/мин тежко отравянетяло.

Усеща се тежест и болка под ребрата. Болката е локализирана от страната, засегната от патологията, и може да бъде остра или умерена. Укрепването настъпва при резки движения, кашляне, кихане, дълбоки вдишвания. Понякога болката се излъчва към рамото, лопатката, врата. Дишането обикновено е учестено. В този случай гръдният кош на мястото на образуване на абсцес е малко назад. Облекчението може да дойде, ако заемете полуседнало положение.

Как се извършва диагностичното изследване?

Кръвният тест показва промяна левкоцитна формуланаляво. Рентгенови лъчи и ултразвуково изследване, компютърна томография.

За идентифициране на екзацербация стандартният преглед играе съществена роля. Наличието на абсцес се показва от следните външни признаци:

• изглаждане на междуребрените пространства;
• издатина при големи размериабсцес;
• подуване на корема;
• промяна в тоновете на дишане;
• болка при палпация.

Лечение на субфренален абсцес

При откриване на абсцес под диафрагмата основният метод на лечение е операцията. Обикновено се използват минимално инвазивни технологии. По време на операцията абсцесът се отваря и дренира. След това се предписват антибиотици, изборът на които зависи от данните от бактериологичните изследвания.

Прогнозата на заболяването е двусмислена, т.к възможни усложнениядостатъчно. Смъртността е около 20%.

Поддиафрагмалният абсцес се отнася до тежки усложнения, чиято клиника, диагностика и лечение са доста трудни. Съответствие предпазни мерки, включително навременна диагностика и адекватно лечение на възпалителни процеси в коремната кухина, както и изключване на постоперативни инфекциозни усложнениязначително намаляване на риска от образуване на патология.

Субфреничният абсцес се счита за рядък и много опасна болест. Представлява нагнояване и възпаление на коремната кухина. Това заболяване в повечето случаи се наблюдава при хора на възраст 35-55 години, а при мъжете се среща почти 4 пъти по-често.

Когато абсцесът се появи външно, няма трудности при диагностицирането на заболяването. Ако абсцесът се намира на вътрешни органи, диагностицирането става значително по-трудно. Необходимо е да се проучат симптомите и да се направи рентгенова снимка.

Това заболяване се разделя според местоположението на абсцеса:

• Десностранен (най-често се наблюдава десен абсцес);
• Левичар;
• Медиана.

Характеризира се абсцес различни форми: Най-често заоблени, а понякога и плоски. Абсцесът съдържа гной и понякога съдържа газове, изпражнения и жлъчни камъни. Често се придружава от субфреничен абсцес плеврален излив, което оказва натиск върху диафрагмата и съседните органи, като по този начин нарушава тяхната функционалност.

Симптоми на заболяването

Това заболяване често се появява на фона на друго, по-застрашаващо живота заболяване.

На начална фазаИма симптоми, които се появяват при други видове коремен абсцес:

• Тежка слабост;
• Повишено изпотяване;
• Висока телесна температура;
• Втрисане.

Когато болестта постепенно навлиза пълна силаАктивно се наблюдават следните симптоми:

• Болка в гърдите;
• гадене;
• Болка в ребрата;
• Сърдечната честота се увеличава;
• Появява се недостиг на въздух.

Ако се появят такива симптоми, е необходимо спешна хоспитализация. Ако лекувате това заболяване у дома, има 85% шанс за смърт.

Основни причини за заболяването

Има много причини за появата на това заболяване. Бързото разпространение на възпалително-гнойния процес се дължи на навлизането на гной в системите за поддържане на живота и вътрешните органи на тялото чрез циркулация на кръвта и лимфата.

Това заболяване често е пряко свързано с различни усложнения:

• Операции при язви или дванадесетопръстника;
• Възпаление на апендицит с гной;
• Възпалителни бъбречни заболявания;
• Операции на коремни органи;
• Възпаление на жлъчния мехур и черния дроб.

Лечение в начален и напреднал стадий

В началните етапи това заболяване е доста лесно за лечение. За пациента се избира антибиотик, който се прилага интравенозно като инжекция, а също и при външни абсцеси (убождат го от всички страни). Освен това предписват различни процедурии прилагане на превръзки с мехлем. На всеки етап от лечението се препоръчва да се използва лекарствагрупа ентеропротектори, които ще защитят структурата и целостта на лигавицата на стомаха и червата в началния стадий на заболяването, а също така ще помогнат за възстановяване правилна работаСтомашно-чревен тракт при рехабилитационна терапия след елиминиране на абсцес.

Ако абсцесът е напълно оформен, се извършва хирургично отваряне. Ако абсцесът се намира на вътрешните органи, тогава е необходимо да се отстрани гнойта и да се въведе специален антибактериални лекарства. Има тежки случаи, когато лекарят трябва да отстрани абсцес от орган, който е бил повреден по време на заболяването.

Успешният резултат от лечението на субдиафрагмален абсцес е гарантиран, ако пациентът навреме потърси помощ от лекар. Съвременни лекарстваще помогне на пациента да избегне усложненията на заболяването и да се възстанови възможно най-бързо.

Страница 40 от 67

Значителен брой грешки възникват при разпознаването на усложнения като субфреничен или субхепатален абсцес. Поддиафрагмалният абсцес е заболяване с неясен произход, трудно за диагностициране, сложно по ход и тежко протичащо (V. M. Belogorodsky, 1964).
В случай на неблагоприятно протичане на следоперативния период на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър холецистит, остър апендицити панкреатит, е необходимо да се мисли за възможността за субфренични абсцеси. Според 15 автори, при 3379 пациенти, след зашиване на перфорирания отвор на язва на стомаха и дванадесетопръстника, субдиафрагмалните абсцеси са наблюдавани в 1,9% от случаите (I. I. Neimark, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) цитира материали от служители на института. Н. В. Склифосовски: от 1226 пациенти с перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника, 21 (1,7%) са имали усложнение - субфреничен абсцес.
Според V. M. Belogorodsky (1964), стомашни язви като причина за поддиафрагмален абсцес се срещат в 24,7% от случаите, апендицит в 20%, заболяване на жлъчния мехур в 14,3% от случаите.
Около 85% от субфреничните абсцеси са с интраабдоминален произход. При приблизително 2/3 от пациентите, хирургична интервенцияв коремната кухина. При 10% от пациентите не е открита причина за абсцеса (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В началото на развитието на това усложнение клиничната картина е слаба и диагнозата е трудна. Заболяването се развива остро или бавно, симптомите на субдиафрагмален абсцес не са ясно изразени и могат да бъдат характерни за чернодробен абсцес или ексудативен плеврит, което всъщност е "симпатичен плеврит". Симптоматологията на субфреничния абсцес варира в зависимост от местоположението му: отпред, отзад или в горната част на субфреничното пространство. Понякога има и субхепатален абсцес, който се намира между черния дроб и стомаха. Субхепаталните абсцеси могат да бъдат независими или комбинирани с субфренични или други абсцеси на коремната кухина. Клиничната картина на субхепаталните абсцеси е по-размита от тази на субдиафрагмалните. Това се обяснява с факта, че на върха има голям орган - черният дроб, който, покривайки абсцеса, не причинява физически промени в белите дробове, следователно положението и функцията на диафрагмата не се променят и няма " симпатичен плеврит”. Много е трудно рентгенографски да се определи наличието на ниво на течност и газов мехур под черния дроб.
Основните оплаквания на пациентите: болка в горната част на корема, висока периодична температура с втрисане, отделяне голям бройпот, левкоцитоза с изместване на броя на левкоцитите в кръвта наляво. Често може да се открие иктер на склерата и понякога жълтеница на кожата. Във връзка с това клинична картинаПоставя се диагноза чернодробен абсцес или субдиафрагмален, но не субхепатален.
При пациентите се появяват поддиафрагмални абсцеси на различни възрасти. Интраперитонеалните абсцеси са по-чести, а екстраперитонеалните - по-редки. По правило субдиафрагмалните абсцеси възникват вторично, по-често се наблюдават отдясно (58%), по-рядко отляво (37%) и рядко са двустранни (5%). Размерът на абсцеса може да варира: от размера лешникдо размер на кухина 4-5 литра, която може да съдържа гной с разнообразна микрофлора (стрептококи, стафилококи и други микроби). E. coli придава на гной фекален мирис. Гнойта може да перфорира диафрагмата и да проникне в белите дробове, бронхите, плевралната и коремна кухина, перикард или чревен лумен.
За да се избегнат грешки, късно диагностициране или неразпознаване на субдиафрагмален абсцес, трябва да се вземат предвид следните симптоми: лошо чувствоили влошаване на общото състояние на пациента в постоперативен период, повишаване на температурата до 39-40° с втрисане и обилно изпотяване. Температурата се понижава сутрин и се повишава вечер. Обикновено се среща в кръвта увеличено количестволевкоцити с изместване на левкоцитната формула наляво, ROE се ускорява. Усещане за натиск, тежест, пълнота и болка се забелязва в субкосталната област или горния външен квадрант на корема или епигастрална област. Тези болки могат да излъчват към гърба или долната част на гърба, както и нагоре към супраклавикуларната и скапуларна област, може да се засили, когато пациентът се движи. Пациентът изпитва гадене, повръщане, хълцане и метеоризъм.
Болката е локализирана в междуребрените пространства, особено при вдишване. При натискане на IX, X, XI ребра от засегнатата страна се отбелязва силна болка (М. М. Крюков, 1901). Дишането на пациента изостава от засегнатата страна гръден кош, от същата страна в долната част на белите дробове може да има отслабено дишане; При някои пациенти се чува и засилва шум от плеврално триене треперене на гласа. Има задух и суха кашлица, когато плеврата е включена в процеса, тахикардия и тежки симптоми на интоксикация. С ударни инструменти горен лимитчерният дроб се издига и над него се определя тимпанит (поради белодробна тъкан).
По време на вдишване понякога се наблюдава прибиране на епигастричния регион, а при издишване се наблюдава изпъкналост (симптом на Дюшен). При значително тежки симптоми междуребрените пространства на пациента се изглаждат или изпъкват, или може да се появи изпъкналост в лумбалната област или епигастричния регион. Флуороскопията разкрива високо изправено положение, ограничено движение или неподвижност на диафрагмата и ниска позициячерен дроб. В плевралната кухина от засегнатата страна може да се открие излив. Под диафрагмата при 25-30% от пациентите се открива хоризонтално ниво на течност, а над него има газов мехур, който се счита за характерен за abscessus subphrenicus. Надежден знаксубфреничен абсцес е получаване на гной по време на пункция на абсцеса.
Пациент А., 28 години, е приет с типична клинична картина на поддиафрагмален абсцес вдясно. В операционната се направи пункция на абсцеса и се получи гной. Сложиха ми упойка. Дишането внезапно спря и дишането не можеше да се възстанови. Смърт на операционната маса.
При аутопсия: гноен ехинокок на черния дроб; не е открит субфреничен абсцес.
Диагностичната пункция на поддиафрагмалното пространство не е лесна манипулация и трябва да се извършва под локална анестезияна мястото на най-голяма изпъкналост, тъпота и болка след анализ на флуороскопски данни. Обикновено за пункция се избират II, III и IX междуребрие по протежение на аксиларните линии. Ако иглата проникне само в газовия мехур на абсцеса, тогава се появява фекална миризма поради наличието на коли. Понякога трябва да направите много пункции (до 20, според V.F. Voino-Yasenetsky, 1946), преди да намерите гной, понякога не го получавате, а при аутопсията се открива абсцес. При един от пациентите, които наблюдавахме, абсцесът беше открит едва след 12 пункции, а при друг пациент не беше открит дори след 13 пункции. Пациентът продължава да има температура, губи тегло, симптомите не се увеличават и рентгенологично няма хоризонтално ниво или газов мехур под диафрагмата. Нямаше болка при натиск върху ребрата и нямаше изпъкналости на междуребрените пространства. По време на диагностичните пункции никога не е получена гной.
Пациентът починал, а при аутопсията открили малък поддиафрагмален абсцес, който се разбил в коремната кухина.
Пункцията трябва да се извърши на операционната маса, така че след получаване на гной пациентът да може да бъде опериран незабавно, без да се маха иглата, за да се избегне инфекция на здрава тъкан, инфекция на плеврата, перитонеума и за по-прост достъп до абсцес. В случай на "противоречива" диагноза Б. А. Петров препоръчва извършване на екстраплеврално или екстраперитонеално отваряне на мястото на предполагаемия абсцес.
Смъртността, според стари статистики (Maydl, Lang и Peritz), без хирургическа интервенция достига 85-100%. хирургиязначително намалява смъртността. Преди употреба на антибиотици смъртни случаипри пациенти с поддиафрагмални абсцеси са наблюдавани в 20% от случаите.
Честота на това заболяванемалък. Има отделни съобщения за успешно лечениеподдиафрагмални абсцеси чрез аспирация на гной, последвано от въвеждане на антибиотици в кухината (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 и др.). Според А. А. Герасименко излекуване е настъпило при един пациент след 10 пункции, при 2 - след 7, при един - след 6, при 2 - след 4, при един - след 2 пункции; за двустранен субфреничен абсцес са необходими 22 пункции за 90 дни. След аспирация на гной в кухината на абсцеса се инжектират 200 000-600 000 единици пеницилин, по-рядко 800 000 единици пеницилин и 250 000 единици стрептомицин. V. M. Belgorodsky използва сулфонамиди и пеницилин при 27 пациенти, от които 13 души се възстановяват. Авторът говори за възможността за лечение на инфилтрация и начални формисубфренични абсцеси.

Ориз. 14. Заден екстраперитонеален достъп до абсцеса (според U. A. Oshner и Graves):
a - черен дроб, b - абсцес, c - плеврата, d - диафрагма, e - перитонеум.

Понастоящем не може да се подценява появата на резистентни към пеницилин форми на микроорганизми. След това трябва да се приложи антибиотично лечение лабораторно определянечувствителност на патогени към антибиотици. Когато се е образувала пиогенна капсула на абсцес, пункционният метод за лечение на абсцеса няма да бъде ефективен и е необходимо хирургично лечение.

Ориз. 13. Разрез на диафрагмата и разкриване на абсцесната капсула според А. В. Мелников:

a - плеврален синус, b - дисекция на диафрагмата, c - краища на изрязаното ребро, d - абсцесна капсула (според V. M. Belogorodsky).

Пациентът се поставя в полуседнало положение на здравата страна и IX-X ребра се резецират странично (между задната и средната аксиларна линия) или отзад (навътре от задната аксиларна линия). Абсцесът се отваря след зашиване на париеталната плевра към диафрагмата с припокриващ се шев. Като материал за зашиване се използва кетгут или коприна. Дебелината му трябва да бъде такава, че
при сгъване на конеца наполовина, той не беше по-дебел от иглата, в противен случай при зашиване конецът щеше да повреди плеврата. След зашиване на плеврата диафрагмата се разрязва в зашитата област и абсцесът се дренира.
Този подход е опасен по отношение на инфекцията на плевралната кухина. Инфекцията на плевралната кухина по време на пункция или по време на операция при тези отслабени пациенти често е „смъртоносна“ за тях. Ето защо, в зависимост от местоположението на абсцеса - преден или заден - по-добре е да се използва екстраплеврално-екстраперитонеален разрез. Ако абсцесът е разположен отпред, тогава разрезът се прави по протежение на IX или X ребра отпред от хрущялите до средната аксиларна линия (фиг. 13), ако отзад, тогава по протежение на XI-XII ребра от дългите мускули на гърба до средната аксиларна линия (фиг. 14) с резекция на ребрата. Плеврата се отлепва тъпо нагоре, оголва се диафрагмата, която се дисектира, перитонеума се отлепва до абсцеса и се дренира. Ако абсцесът е разположен отпред, не можете да го приближите отзад и обратно. В постоперативния период пациентът под контрола на рентгенов екран може да коригира позицията на гумения дренаж в кухината в съответствие с наличието на течност под диафрагмата.
При някои пациенти е разрешен интраперитонеален достъп до субфреничния абсцес; разположени в коремната кухина. Ако има следоперативно нагнояване в раната, последната се отваря. След откриване на абсцес, той се отваря след въвеждане на тампони, които изолират абсцеса от свободната коремна кухина и след това предизвикват образуването на сраствания, които изолират мястото на операцията на бившия абсцес.
След операцията принципите на лечение на субдиафрагмални язви се състоят от набор от мерки, които разгледахме накратко в раздела за перитонит.

Субфреничните абсцеси включват абсцеси, локализирани между диафрагмата и мезентериума на дебелото черво, както в контакт с диафрагмата, така и разположени под черния дроб, тъй като тяхната етиология и патогенеза са общи и в някои случаи се появяват едновременно.

Поддиафрагмалният абсцес се появява отдясно 7 пъти по-често, отколкото отляво.

Етиология

Причината за поддиафрагмалните абсцеси е преди всичко усложнения на острия хирургични заболяваниякоремни органи: перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър деструктивен апендицит, панкреатит, както и неуспех на шевовете на дуоденалното пънче или увреждането му поради наранявания, гноен хематом поради наранявания на черния дроб, гноен плеврит и др.

Клиника и диагностика.

Subphrenic абсцес винаги е придружен от тежка клинично протичане. Телесната температура се повишава до 38 - 39 ° и е придружена от втрисане, симптомите на интоксикация се засилват, влошават се общо състояние, левкоцитозата се увеличава с изместване на формулата наляво. В този случай често се наблюдава болка в долни секциигръдния кош, често излъчващ към дясната лопатка и рамото; натискът върху IX-XI ребра причинява интензивна болка.

Флуороскопията разкрива ограничена подвижност на диафрагмата, понякога високото й положение. Често се открива излив в плевралната кухина, който може погрешно да се тълкува като плеврит. Често абсцесът съдържа малко газ, който може да бъде открит, когато рентгеново изследване(поради огледално отражение)

Лечение.

Когато се постави диагноза субдиафрагмален абсцес, последният трябва да бъде широко отворен и дрениран. Не можете да отлагате отварянето на абсцеса, тъй като той може да пробие в коремната кухина и да причини перитонит. В допълнение, продължителното присъствие на абсцес причинява интоксикация на тялото с всички негативни последици.

Ако е възможно, абсцесът трябва да се отвори екстраперитонеално и екстраплеврално, за да се предотврати появата на перитонит или плеврален емпием, които представляват голяма заплаха за живота на пациента.

За отваряне на субдиафрагмален абсцес се използва достъп в зависимост от местоположението на абсцеса.

Дясностранният супрахепатален задно-горен абсцес се отваря с помощта на заден достъп (но с Мелников).

Пациентът се поставя на лявата страна с опора под долната част на гърба. Под ендотрахеална анестезия (опасност от десен пневмоторакс) се прави разрез с дължина до 10 cm по XII ребро и се резецира, като се запазва периоста. На нивото на спинозния процес на 1-ви лумбален прешлен странично се пресича леглото на дясното XII ребро. Отдясно на реброто са влакната на междуребрения мускул, а отляво - долният заден назъбен мускул. Под тях се намира част от диафрагмата, която се пресича по линията на среза. След това в долния ъгъл на раната се вижда бъбречната фасция, а черният дроб се намира под нея в горния ъгъл на раната. Дирижиране показалецнагоре внимателно зад бъбрека и черния дроб, отделете задната париетален перитонеумот вътрешната повърхност на диафрагмата и при напипване на абсцес се пробива и след това се отваря. В раната се поставя форцепс, отворът се разширява с челюсти и съдържанието на абсцеса се отстранява. В кухината на абсцеса се вкарват гумени дренажи, раната се зашива на слоеве до отстраняване на дренажите.

Ако абсцесът е разположен отпред, между диафрагмата и черния дроб, се използва преден достъп за отварянето му. Пациентът също се поставя на лявата страна с опора под долната част на гърба. Прави се разрез с дължина до 10 cm на 1,5 cm под ребрената дъга и успоредно на нея вдясно до перитонеума. Перитонеумът над черния дроб се отделя внимателно с тупер от диафрагмата до абсцеса. Когато се напипа с пръст, абсцесът се пробива и когато се получи гной, се отваря. Съдържанието се отстранява чрез изсмукване, кухината се промива с антисептици, дренира се с марлени тампони и гумени дренажни тръби, раната се зашива на слоеве до дренаж.

В следоперативния период първоначално се използват антибиотици широк обхватдействия и след това като се вземе предвид чувствителността микробна флора. Провеждане на интензивна детоксикация и възстановителна терапия