Išeminis pilvo sindromas: priežastys, simptomai, gydymo principai. Pilvo sindromas (ūmus pilvas): priežastys, pasireiškimai, diagnozė, kaip gydyti

Valstybinė biudžetinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos „Irkutsko valstybinis medicinos universitetas“.

V.V. Florensovas O.E. Barjajeva

Pilvo skausmo sindromas

Pamoka

Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos valstybinio medicinos universiteto instituto Valstybinės biudžetinės aukštojo profesinio mokymo įstaigos Pediatrijos fakulteto metodinė taryba rekomenduoja kaip mokymo priemonę medicinos, pediatrijos ir medicinos profilaktikos medicinos fakultetų studentams. universitetai

UDC 618.11 – 618.15 618.1-089

medicinos universitetų medicinos, pediatrijos ir medicinos-profilaktikos fakultetų studentams

V.V. Florensovas – medicinos mokslų daktaras, Akušerijos ir ginekologijos katedros vedėjas, baigęs vaikų ir paauglių ginekologijos kursą, Valstybinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga, Valstybinio medicinos universiteto institutas, Rusijos sveikatos apsaugos ministerija

O.E. Barjajeva – medicinos mokslų kandidatė, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Valstybinio medicinos universiteto instituto Akušerijos ir ginekologijos katedros docentė, turinti vaikų ir paauglių ginekologijos kursą, Valstybinė aukštojo profesinio mokymo įstaiga

Recenzentai:

Odareeva E.V. – Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos valstybinė biudžetinė profesinio tobulinimo įstaiga „Irkutsko valstybinė medicinos antrosios pakopos studijų akademija“, Perinatologijos ir reprodukcinės medicinos katedros docentė, mokslų daktarė.

Gorobets E.A. – MBUZ miesto klinikinė ligoninė Nr.1, vyr ginekologijos skyrius, aukščiausios kategorijos gydytojas

Florensovas, V.V., Barjajeva, O.E.

Pilvo skausmo sindromas / O.E. Barjajeva; Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos GBOU VPO IGMU. – Irkutskas: IGMU, 2012. – 36 p.

IN vadovėlis Nurodoma pagrindinių pilvo skausmo sindromu lydinčių ligų nosologinių formų etiologija, patogenezė, klinikinis vaizdas, diagnostika, gydymas. Vadovas skirtas medicinos universitetų medicinos, pediatrijos ir medicinos profilaktikos fakultetų studentams.

UDC 618.11 – 618.15 618.1-089

© Florensovas V.V., Baryaeva O.E., 2012 m

© GBOU VPO IGMU Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, 2012 m

Įvadas

Skausmas apatinėje pilvo dalyje yra viena iš dažniausių apsilankymo pas ginekologą priežasčių. Terminas „pilvo skausmo sindromas“ vartojamas kalbant apie kompleksą

požymiai, kurių priežastis yra skausmas ar diskomfortas pilve. Situacijos sudėtingumas, gydytojo požiūriu, slypi nepaprastoje būklių ir ligų, kurias lydi skausmas pilvo srityje, įvairovė.

Ūmus skausmas daugeliu atvejų atsiranda staiga ir dažniausiai būna stiprus. Jei skausmas išlieka šešis mėnesius ar ilgiau, jis laikomas lėtiniu.

Cikliniam skausmui pilvo apačioje būdingas ryšys su tam tikra faze mėnesinių ciklas.

Ūminį skausmą dažnai lydi baimės jausmas, autonominės reakcijos (pykinimas, vėmimas, gausus prakaitavimas) ir dažnai uždegimo požymiai – karščiavimas ir leukocitozė, tai sukelia uždegimo mediatorių išsiskyrimas į kraują. Esant lėtiniam skausmui, šių simptomų nėra.

Etiologija

Pilvo skausmo sindromo priežastis galima suskirstyti į organinius – į navikus panašius darinius arba kiaušidžių navikus, negimdinį nėštumą, intrauterinio nėštumo nutraukimą, salpingoooforitą, endometriozę, kiaušintakių tuberkuliozę, mažojo dubens venų varikozes, patologijas. virškinimo trakto, Urogenitalinė sistema ir funkcinė – ovuliacija, priešmenstruacinis sindromas, somatopsichinės reakcijos, paūmėjimas.

Ūmus skausmas gali būti susijęs su menstruaciniu ciklu:

dismenorėja

ovuliacijos sindromas

kiaušidžių plyšimas

kiaušidžių hiperstimuliacija

endometriozė

nenormalus gimdos ir makšties vystymasis

Nedidelis skausmas, susijęs su bet kuria menstruacinio ciklo faze:

priešmenstruacinis sindromas

endometriozė (mažos formos arba „tyli“ lokalizacija)

policistinių kiaušidžių sindromas

mikrohematoperitoneum

psichogeninis skausmas

vegetoneurozės

visceroneurozės

padidėjusi diskinezija virškinimo trakto

Ūmus skausmas, kuris nėra cikliškas ir neturi tiesioginio ryšio su menstruaciniu ciklu:

lytinių organų pažeidimai

nutrūkęs gimdos ir negimdinis nėštumas

gimdos sukimas

kiaušidžių masės su komplikacijomis

lėtinio salpingooforito paūmėjimas

Ashermano sindromas

apendikulinis-genitalinis sindromas (paūmėjimas)

grupė chirurginės ligos pilvo organai, įskaitant kriptogeninis peritonitas, ligos, lokalizuotos ne pilvo ertmėje, sisteminės ligos)

lengvas nereguliarus lėtinis skausmas(apendikulinis-genitalinis sindromas be paūmėjimo)

priedų tuberkuliozė

lėtinis salpingooforitas

dubens venų varikozė

Ūmus skausmas apatinėje pilvo dalyje.

Skausmo pobūdis dažnai padeda nustatyti diagnozę. Aštrus, staigus skausmas rodo tuščiavidurio organo perforaciją arba sutrikusį aprūpinimą krauju. Mėšlungio skausmą dažniausiai sukelia intensyvūs raumenų susitraukimai, atsirandantys, kai yra užsikimšęs tuščiaviduris organas, pvz., žarnynas ar gimda. Difuzinis pilvo skausmas būdingas pilvaplėvės dirginimui.

Esant ūminiam skausmui pilvo apačioje, būtina kuo anksčiau nustatyti diagnozę. Vėliau pradedamas gydymas, komplikacijų tikimybė yra didesnė ir didesnis mirtingumas.

Svarbi vieta diferencinė diagnostika Esant ūminiam skausmui apatinėje pilvo dalyje, surenkama anamnezė. Išsiaiškinkite paskutinių dviejų menstruacijų datas ir pobūdį, buvimą

tarpmenstruacinės išskyros iš lytinių organų. Nustatykite, ar pacientas yra seksualinis gyvenimas kaip apsisaugoti nuo nestumo, kokiomis ligomis ji serga, ar kada nors sirgo? ginekologinės ligos, LPL, operacijos. Jie išsamiai teiraujasi, kaip ir kada atsirado skausmas, ar jį lydėjo virškinimo trakto sutrikimai (apetito netekimas, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, vidurių pūtimas), šlapimo takų pažeidimo simptomai (svarbus šlapinimasis, dažnas ir. skausmingas šlapinimasis, hematurija), uždegimo požymiai (karščiavimas, šaltkrėtis).

Negimdinis nėštumas

Negimdinio nėštumo metu apvaisintas kiaušinis yra už gimdos ertmės. 95% atvejų negimdinis nėštumas yra kiaušintakių. Negimdinio nėštumo diagnozė buvo žymiai supaprastinta nuo tada, kai klinikinėje praktikoje buvo pradėtas tirti hCG β-subvieneto lygis serume. Tačiau nepaisant to, negimdinis nėštumas vis dar yra dažna motinų mirtingumo priežastis.

Klinikinis vaizdas. Kiaušialąstės padidėjimas veda į tempimą kiaušintakis ir pasireiškia skausmu pilvo apačioje. Plyšus kiaušintakiui skausmas laikinai sumažėja, o vėliau sustiprėja ir tampa difuzinis. Difuzinį skausmą sukelia pilvaplėvės dirginimas trykštantis krauju. Jei pilvo ertmėje susikaupęs kraujas pakyla dešiniuoju šoniniu kanalu iki diafragmos, tada atsiranda skausmas dešinėje pečių juostoje (dėl šaknų dirginimo C3-C5). Anamnezėje dažniausiai yra požymių, kad menstruacijos vėluoja ir kruvini klausimai iš lytinių organų (dėl hCG lygio svyravimų ir mažos progesterono sekrecijos). Kraujo kaupimąsi tiesiosios gimdos ertmėje gali lydėti tenezmas. Esant dideliam kraujo netekimui, atsiranda galvos svaigimas ir sąmonės netekimas.

Diagnostika. Diagnostikoje intraabdominalinis kraujavimas Labai svarbus yra ortostatinis tyrimas (kraujospūdžio matavimas gulint ir stovint). Palpuojant pilvą dažniausiai pastebimas apatinių dalių skausmas ir priekinių raumenų įtampa. pilvo siena. Kai kraujas kaupiasi pilvo ertmėje, pastebimas pilvo pūtimas, žarnyno garsų susilpnėjimas ir Shchetkin-Blumberg simptomas. Atliekant bimanualinį tyrimą, skausmingi gimdos priedai, labiau pažeistoje pusėje, atsiranda skausmas pasislinkus gimdos kakleliui. Gimdos priedų srityje dažnai apčiuopiamas erdvę užimantis darinys. Tai gali būti hematosalpinksas, hematoma, kurią riboja sukibimai, arba, dažniausiai, nėštumo geltonkūnis. Jei plyšta kiaušintakis, galimas nedidelis karščiavimas ir vidutinė leukocitozė.

Visoms moterims vaisingo amžiaus Tie, kurie skundžiasi pilvo skausmais, tiriami dėl hCG β-subvieneto buvimo šlapime (nėštumo testas) ar šio hormono kiekio kraujo serume. Jei testas yra teigiamas ir (arba) kraujyje aptinkamas hCG β-subvienetas, pirmiausia atmetamas negimdinis ar komplikuotas intrauterinis nėštumas. Jei atliekant dubens organų echoskopiją gimdoje randamas apvaisintas kiaušialąstė ir nėra savaiminio aborto požymių, naviko ar gimdos priedų susisukimo, kiaušidžių masės perforacijos ar plyšimo, sutrikusio miomatozės aprūpinimo krauju. mazgas neįtraukiamas. Neatmetama galimybė, kad pacientas turi ūmią chirurginę patologiją, virškinamojo trakto ar šlapimo takų ligas.

Esant stipriam intraabdominaliniam kraujavimui, hemoglobino hematokrito lygis mažėja. Jauniems pacientams ir vidutiniam kraujavimui pirmą dieną šie rodikliai praktiškai nesikeičia.

Gydymas. Chirurginis, dažniausiai plyšus vamzdeliui – kiaušintakio pašalinimas, vamzdelio rezekcija. Lygiagrečiai vykdoma kova su kraujo netekimu ir kraujo tūrio atkūrimas.

Vietą užimančios gimdos priedų masės plyšimas

Funkcinės kiaušidžių cistos – folikulinės, geltonkūnio cistos – dažniausiai vietą užimantys kiaušidžių dariniai. Skausmas, kai folikulas plyšta ovuliacijos metu, vadinamas ovuliaciniu skausmu. Ovuliacinis skausmas pasireiškia menstruacinio ciklo viduryje dėl kraujo ir folikulų skysčio, kuriame yra kraujo, išpylimo. didelis skaičius prostaglandinai. Šis skausmas yra lengvas arba vidutinio sunkumo ir praeina savaime. Didelis kraujavimas iš pilvo po ovuliacijos stebimas tik esant dideliems hemostazės sutrikimams.

Geltonkūnio cistos plyšimas – kiaušidžių apopleksija – dažniausiai pasireiškia mėnesinių ciklo liutealinės fazės pabaigoje. Kraujo netekimo apimtis skiriasi.

Taip pat gali plyšti ar mikroperforuoti gerybiniai navikai (dažniausiai dermoidinės cistos ir įvairios cistadenomos) bei endometrioidinės kiaušidžių cistos. Kartais pacientė žino, kad jos kiaušidėse yra masinis darinys. Jei plyšus vietą užimančiam pažeidimui atsiranda kraujavimas iš pilvo ertmės arba atsiranda aseptinis peritonitas (su endometrioidinėmis ir dermoidinėmis cistomis), nurodoma operacija. Aseptinis peritonitas prisideda prie klijavimo procesas ir padidina nevaisingumo riziką.

Klinikinis vaizdas.Ūmus skausmas su masiniu gimdos priedų formavimu

atsiranda tik tada, kai jis yra susisukęs, užkrėstas, mikroperforuotas, plyšęs ar

greitas padidėjimas. Klinikinis plyšusios geltonkūnio cistos vaizdas panašus į plyšusį negimdinį nėštumą. Skausmas dažniausiai atsiranda staiga ir greitai didėja, tampa difuzinis. Esant dideliam kraujo netekimui, atsiranda galvos svaigimas ir sąmonės netekimas. Endometrioidinės ar dermoidinės cistos plyšimas turi panašių simptomų, tačiau galvos svaigimas ir arterinė hipotenzija yra nebūdingi, nes tokiais atvejais kraujo netekimas yra nedidelis.

Pastebimas skausmas palpuojant pilvą ir Shchetkin-Blumberg simptomas. Pilvas gali būti vidutiniškai išsiplėtęs, o žarnyno garsai susilpnėti. Esant intraabdominaliniam kraujavimui, atsiranda arterinė hipotenzija. Bimanualinis tyrimas gali aptikti vietą užimantį darinį gimdos priedų srityje (su mikroperforacija). Karščiavimas ir leukocitozė yra reti. Hematokritas mažėja tik tęsiant gausų kraujavimą.

Diagnozė nustatoma remiantis ligos istorija, bendra analizė kraujas, hCG β-subvieneto lygio nustatymas (nėštumo testas, siekiant atmesti nėštumą), dubens organų ultragarso rezultatai, spalvotas Doplerio kartografavimas (skysčio vizualizavimas pilvo ertmėje, padidėję gimdos priedai, kraujotakos sutrikimai gimdos prieduose). Lytiškai aktyvioms moterims galima kuldocentezė. Naujausi tyrimai padeda nustatyti pilvaplėvės dirginimo priežastį: šviežias kraujas būdingas kiaušidžių apopleksijai, senas tamsus kraujas - endometrioidinės kiaušidės cistos plyšimui, riebalinis skystis - dermoidinės cistos plyšimui, pūliai - PID.

Gydymas. Esant intraabdominaliniam kraujavimui, nurodoma operacija (laparoskopinė arba pilvo prieiga). Jei šių simptomų nėra, pacientas stebimas.

Vietą užimančios gimdos priedų masės sukimasis

Kiaušidės masės sukimasis arba paraovarinė cista sukelia išemiją, kuri pasireiškia ūmiu skausmu apatinėje pilvo dalyje. Dermoidinės kiaušidžių cistos dažniausiai yra sukimosi. Torsionas vaikams pasireiškia dažniau nei suaugusiems tūriniai dariniai kiaušidės ir nepakitę priedai. Dėl to anatominės savybės: plonesnis ir netobulesnis raiščių aparatas, nepakankamas stambesnio pilvo dydis ir aktyvesnis gyvenimo būdas.

Klinikinis vaizdas. Su visišku sukimu, stiprus nuolatinis skausmas. Dalinis sukimasis, kurio metu periodiškai atstatomas kraujo tiekimas erdvę užimančiam dariniui, būdingas skausmo intensyvumo pokyčiui. Gali atsirasti sukimasis

atliekant sunkų kėlimą, fizinį krūvį ar lytinių santykių metu. Baimė, pykinimas ir vėmimas yra dažni simptomai.

Palpuojant pilvą, aptinkamas stiprus skausmas, apatinėse dalyse - Shchetkin-Blumberg simptomas. Bimanualinis tyrimas atskleidžia didelį masės susidarymą. Galimas nedidelis karščiavimas ir leukocitozė. Torsionas neįtraukiamas visiems pacientams, kuriems yra ūmus skausmas apatinėje pilvo dalyje ir vienpusis gimdos priedų masės susidarymas.

Atsiradus sukimui, sutrinka limfos ir venų nutekėjimas iš erdvę užimančio pažeidimo ir dalies gimdos priedų, esančių distaliau nuo sukimo. Jie greitai didėja, todėl juos lengva atpažinti atliekant fizinę apžiūrą ir dubens ultragarsą. Jei bimanualinis tyrimas atskleidžia didelį (mažiausiai 8-10 cm skersmens), skausmingą darinį gimdos priedų srityje, ultragarsas nėra būtinas.

Gydymas. Susisukus erdvę užimančiai gimdos priedų masei, nurodomas chirurginis gydymas. Jei išemija nesukelia nekrozės, torsionas pašalinamas ir pašalinama tik cista arba auglys. Nekrozės atveju būtina pašalinti gimdos priedus. Priklausomai nuo darinio dydžio, atliekama laparoskopija arba laparotomija.

Ūminis salpingooforitas

PID gali sukelti įvairūs patogenai – tiek lytiniu keliu plintantys (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), tiek prasiskverbiantys į gimdą ir iš makšties kylančius priedus. Endometrito ir salpingooforito išsivystymą palengvina dirbtinis abortas, gimdymas, endometriumo biopsija ir histerosalpingografija.

Klinikinis vaizdas. Ūminis gonokokinis salpingooforitas pasireiškia ūmiu skausmu apatinėje pilvo dalyje, kurį apsunkina judesiai, karščiavimas, pūlingos išskyros iš lytinių organų, rečiau su pykinimu ir vėmimu. Liga dažniausiai pasireiškia menstruacijų metu, o tai skatina infekciją. Klinikinis ūminio chlamidinio salpingooforito vaizdas paprastai būna ne toks ryškus.

Palpuojant pilvą pastebimas skausmas. Svarbiausias ūminio salpingooforito simptomas yra skausmas palpuojant gimdos priedus ir gimdos kaklelio poslinkis. Bimanualinis tyrimas yra sunkus dėl stipraus skausmo. Nepaisant to, ji turėtų būti atliekama visiems pacientams, nes tai leidžia atskirti ūminį salpingooforitą nuo kiaušintakių-kiaušidžių absceso ir vietą užimančio gimdos priedų darinio sukimosi (su ūminiu salpingooforitu – erdvės dariniu toje srityje. gimdos priedų nėra nustatyta).

Diagnostika. PID diagnozė nustatoma remiantis anamneze, rezultatais laboratoriniai tyrimai, objektyvus tyrimas – jei apčiuopiamas aptinkamas skausmas apatines dalis pilvo ir gimdos priedų, taip pat skausmas, kai bimanualinio tyrimo metu pasislenka gimdos kaklelis. Shchetkin-Blumberg simptomas yra neprivalomas. Pasitikėjimas diagnoze padidėja, jei yra bent vienas iš šių simptomų: karščiavimas, leukocitozė, leukocitų ar bakterijų kiekis kudocentezės metu gautame skystyje, gramneigiami, intraląstelėje išsidėstę diplokokai ar Chlamydia trachomatis antigenai gimdos kaklelio tepinėlyje. PID reikia atskirti nuo ūminio apendicito.

Gydymas. Ūminis salpingooforitas gali būti gydomas ambulatoriškai, paskyrus antibakteriniai agentai platus veikimo spektras peroraliniam vartojimui. Hospitalizacija nurodoma esant abejonių dėl diagnozės, įtarus kiaušintakių ir kiaušidžių abscesą, nėštumo metu, esant gimdos ertmėje spiralei, esant pykinimui ir vėmimui, dėl kurių negalima vartoti vaistų per burną, taip pat esant pilvaplėvės dirginimo požymiams. viršutinės sekcijos pilvas ir neefektyvumas antimikrobinis gydymas per 48 valandas nuo jo panaudojimo. Taip pat rekomenduojamas stacionarinis gydymas vaikystėje ir paauglystėje bei mažiems pacientams, planuojantiems turėti vaikų ateityje.

Nesudėtingam PID atveju ambulatorinis gydymas yra veiksmingas. Pakartotinis tyrimas atliekamas po 48 val. Jei paciento būklė nepagerėjo arba pagerėjo nežymiai, ji hospitalizuojama ir skiriami antimikrobiniai vaistai. parenterinis vartojimas.

Tuboovarinis abscesas

Tuboovario abscesas yra ūminio salpingooforito, dažniausiai dvišalio, komplikacija. Klinikinis vaizdas panašus į ūminį salpingooforitą, tačiau skausmas ir karščiavimas išlieka ilgiau nei 1 savaitę. Tubo-kiaušidžių absceso plyšimas yra gyvybei pavojinga būklė skubi operacija. Ypač pavojingi yra gramneigiamų mikroorganizmų sukeltos kiaušidžių pūlinės. Tokiu atveju plyšus išsiskiria didelis kiekis endotoksino ir greitai išsivysto septinis šokas.

Diagnostika. Bimanualinio tyrimo metu tubo-kiaušidžių abscesas apibrėžiamas kaip labai tankus, itin skausmingas, neaktyvus darinys. Jis gali būti tiesiosios gimdos ertmėje ir būti dvišalis. Diagnozė patvirtinama dubens ultragarsu. Tuboovarinis abscesas skiriasi nuo

naviko sukimasis ir erdvę užimančios gimdos priedų masės mikroperforacija,

endometrioidinė kiaušidžių cista, abscesas dėl apendicito. Jei po fizinės apžiūros ir ultragarso diagnozė lieka neaiški, nurodoma laparoskopija arba laparotomija.

Gydymas. Tuboovarium abscesas gali būti gydomas konservatyviai, antimikrobinės medžiagos intraveniniam vartojimui. Būtina atidžiai stebėti ankstyva diagnostika mikroperforacija ar plyšimas. Tubo-kiaušidžių absceso plyšimas greitai sukelia difuzinį peritonitą, kuris pasireiškia tachikardija, Shchetkin-Blumberg simptomu visose pilvo dalyse, karščiavimu ir oligurija. Jei plyšta tubo-kiaušidžių abscesas, nurodoma laparotomija, pūlingo židinio pašalinimas ir pilvo ertmės sanitarinė priežiūra.

Gimdos fibroma

Sergant gimdos mioma, ūmus skausmas apatinėje pilvo dalyje pasireiškia retai. Vidutinio sunkumo skausmas ar diskomfortas sergant šia liga atsiranda dėl gretimų organų suspaudimo ( Šlapimo pūslė ir tiesiosios žarnos) arba gimdos raiščių įtempimas. Ūmus skausmas pastebimas, kai iškraipomas ir sutrinka kraujo tiekimas į miomatinį mazgą. Poserozinės gimdos fibromos dažniausiai yra sukimosi. Šią komplikaciją reikia atskirti nuo vietą užimančios gimdos priedų masės sukimo. Sutrinka kraujo tiekimas ir miomatinio mazgo nekrozė dažniausiai atsiranda, kai staigus augimas, kuri būdinga nėštumui. Ne nėštumo metu ši diagnozė daugeliu atvejų yra klaidinga. Dažniausiai lėtinio salpingooforito paūmėjimas laikomas miomatinio mazgo aprūpinimo krauju pažeidimu. At poodinė mioma galimi mėšlungio skausmai ir kraujavimas.

Diagnostika. Bimanualinio tyrimo metu nustatomas išsiplėtęs, tankus, gumbuotas gimdos kūnas. Su myomatozinio mazgo nekroze pastebimas pilvo skausmas palpuojant ir Shchetkin-Blumberg simptomas. Galimas karščiavimas ir leukocitozė. Dubens organų ultragarsas vaidina svarbų vaidmenį diferencinėje diagnozuojant erdvę užimančių darinių, kylančių iš gimdos ir jos priedų.

Gydymas. Jei sutrinka kraujo tiekimas į miomatinį mazgą, pacientas stebimas ir atliekamas simptominis gydymas. Esant sukimui subserozinės fibromos gimdos atlieka laparoskopinę miomektomiją. Pogleivinės gimdos miomos pašalinamos histeroskopijos metu.

Endometriozė

Endometriozei būdingas audinių, panašių į endometriumą, atsiradimas už gimdos gleivinės ribų.

Klinikinis vaizdas. Sergant endometrioze, pastebima dismenorėja, dispareunija ir tuštinimosi sutrikimai. Anamnezėje paprastai yra požymių, kad iš

lytiniai organai menstruacinio ciklo liuteininėje fazėje ir nevaisingumas. Aštrus skausmas apačioje

Pilvo sindromas – simptomų kompleksas, kurio pagrindinis kriterijus yra pilvo skausmas, kuris neturi tiesioginio ryšio su ūmine chirurgine patologija. Pilvo sindromo priežastis gali būti pilvo organų, plaučių, širdies, nervų sistemos ligos. Skausmo susidarymo mechanizmas šioje patologijoje yra susijęs su uždegiminiu procesu pilvaplėvėje dėl toksinių medžiagų poveikio arba sergančio organo tempimo.

Kada gali išsivystyti pilvo sindromas?

Bendros šios patologijos klasifikacijos nėra. Sąlyginis jos skirstymas grindžiamas ligomis, kuriomis jis pasireiškia. Pilvo sindromas (AS) būdingas daugeliui ligų virškinimo organai: hepatitas, cirozė, dvylikapirštės žarnos pylorinė stenozė ir daugelis kitų. Pilvo skausmas taip pat stebimas su organų ligomis krūtinė: sergant pneumonija, miokardo infarktu, stemplės divertikuloze. Net infekcinės ir virusinės ligos gali sukelti pilvo sindromo susidarymą (herpes zoster, sifilis). Speciali grupė ligos, kurių metu pastebimas pilvo sindromo (AS) susidarymas, yra ligos, kurias sukelia medžiagų apykaitos sutrikimai arba imuninės sistemos patologija, ty porfirija, cukrinis diabetas ir reumatas.

Pagrindinis klinikinis požymis pilvo sindromas - pilvo skausmas. Skausmo vieta gali būti bet kur, dažnai tai nesusiję su sergančio organo anatomine padėtimi. Skausmas sukelia pilvo raumenų įtampą. Skausmą gali lydėti pykinimas, pilvo pūtimas, vidurių pūtimas, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas. Be to, šį simptomų kompleksą papildo pagrindinės ligos simptomai – karščiavimas infekcijos metu, širdies skausmas miokardo išemijos metu, artralgija reumato metu.

Vaikai yra ypatinga rizikos grupė pilvo sindromo išsivystymui, kuris yra susijęs su gebėjimu vaiko kūnas per daug reaguoti į bet kokį žalingą veiksnį.

Pilvo skausmo tipai.

1. Spazminis pilvo skausmas (diegliai):

Sukeltas spazmo lygiųjų raumenų tuščiaviduriai organai ir šalinimo latakai (stemplė, skrandis, žarnos, tulžies pūslė, tulžies takai, kasos latakai ir kt.);

Gali atsirasti dėl patologijos Vidaus organai(kepenų, skrandžio, inkstų, kasos, žarnyno diegliai, apendikso spazmai), su funkcinės ligos(dirgliosios žarnos sindromas), apsinuodijus (švino diegliai ir kt.);

Jie atsiranda staiga ir dažnai taip pat staiga nutrūksta, t.y. turi skausmingo priepuolio pobūdį. Esant ilgalaikiam spazminiam skausmui, jo intensyvumas kinta, po šilumos ir antispazminių priemonių vartojimo pastebimas jo sumažėjimas;

Lydimas tipinio švitinimo: priklausomai nuo jo atsiradimo vietos, spazminis pilvo skausmas spinduliuoja į nugarą, pečių ašmenis, juosmens sritį, apatines galūnes;

Paciento elgesiui būdingas susijaudinimas ir nerimas, kartais jis skuba lovoje, ima priverstinė situacija;

Dažnai pacientas patiria gretutinius reiškinius – pykinimą, vėmimą, vidurių pūtimą, ūžimą (ypač vartojant horizontali padėtis arba padėties pakeitimas). Šie simptomai yra svarbius veiksnius, rodantys žarnyno, skrandžio, tulžies latakų veiklos sutrikimus ar uždegiminius kasos procesus. Šaltkrėtis ir karščiavimas dažniausiai lydi pavojingas žarnyno infekcijas arba tulžies latakų užsikimšimą. Šlapimo ir išmatų spalvos pokyčiai taip pat yra tulžies latakų užsikimšimo požymis. Šiuo atveju šlapimas, kaip taisyklė, įgyja tamsi spalva, ir išmatos tampa lengvesnės. Stiprus mėšlungiškas skausmas kartu su juodomis ar kruvinomis išmatomis rodo, kad yra kraujavimas iš virškinimo trakto, todėl reikia nedelsiant hospitalizuoti.

Mėšlungis skrandyje yra varginantis, spaudžiantis pojūtis, kuris praeina po kelių minučių. Nuo pat jo atsiradimo momento skausmas įgauna stipresnį pobūdį, o vėliau palaipsniui mažėja. Spazminiai reiškiniai ne visada pasireiškia skrandyje. Kartais šaltinis yra daug žemiau. Pavyzdys yra dirgliosios žarnos sindromas. Šie sutrikimai Virškinimo sistema neaiškios kilmės gali sukelti skausmą, mėšlungį, laisvą išmatą ir vidurių užkietėjimą. Žmonės, kenčiantys nuo dirgliosios žarnos sindromo, paprastai jaučia skausmą iškart po valgio, kurį lydi pilvo pūtimas, padidėjusi peristaltika, ūžesys, viduriavimas ar išmatų netekimas. Skausmas sumažėja po tuštinimosi ir dujų išsiskyrimo ir, kaip taisyklė, nevargina naktį. Dirgliosios žarnos sindromo skausmo sindromas nėra lydimas svorio kritimo, karščiavimo ar anemijos.

Uždegiminė žarnyno liga (celiakija, Krono liga, opinis kolitas (UC)) taip pat gali sukelti pilvo spazmus ir skausmą, dažniausiai prieš arba po tuštinimosi, kartu su viduriavimu.

Dažna pilvo skausmo priežastis yra maistas, kurį valgome. Stemplės dirginimą (spaudžiantį skausmą) sukelia sūrus, per karštas ar šaltas maistas. Tam tikri maisto produktai (riebūs, daug cholesterolio turintys maisto produktai) skatina tulžies akmenų susidarymą arba judėjimą, sukeldami tulžies dieglių priepuolius. Valgydami nekokybiškus produktus arba netinkamai paruoštą maistą, dažniausiai sukelia apsinuodijimas maistu bakterinės kilmės. Ši liga pasireiškia mėšlungiu pilvo skausmu, vėmimu ir kartais laisvos išmatos. Nepakankamas kiekis Maistinių skaidulų kiekis maiste ar vandenyje taip pat gali būti laikomas pagrindine vidurių užkietėjimo ir viduriavimo priežastimi. Šiuos ir kitus sutrikimus taip pat dažnai lydi mėšlungiškas pilvo skausmas.

Be to, mėšlungiškas pilvo skausmas atsiranda netoleruojant laktozės – nesugebėjimo virškinti pieno produktuose esančio cukraus, sergant autoimunine uždegimine plonosios žarnos liga – celiakija, kai organizmas netoleruoja glitimo.

Kitas sutrikimas, sukeliantis skausmą, gali būti virusinė infekcija.

2. Skausmas dėl tuščiavidurių organų tempimo ir jų raiščių aparato įtempimo

Jie išsiskiria skausmingu ar traukiančiu pobūdžiu ir dažnai neturi aiškios lokalizacijos.

3. Pilvo skausmas, priklausomai nuo vietinių kraujotakos sutrikimų

Išeminiai arba staziniai kraujotakos sutrikimai pilvo ertmės kraujagyslėse.

Sukeltas spazmų, aterosklerozinės, įgimtos ar kitos kilmės šakų stenozės pilvo aorta, žarnyno kraujagyslių trombozė ir embolija, sąstingis vartų ir apatinės tuščiosios venos sistemoje, mikrocirkuliacijos sutrikimai ir kt.

Angiospastinis pilvo skausmas yra paroksizminis;

Stenoziniam pilvo skausmui būdinga lėtesnė pradžia, tačiau abu dažniausiai pasireiškia virškinimo aukštyje („pilvo rupūžė“). Kraujagyslės trombozės ar embolijos atveju tokio tipo pilvo skausmas tampa stiprus ir didėja.

4. Pilvaplėvės skausmas

Pavojingiausios ir nemaloniausios sąlygos sujungtos į „ūmaus pilvo“ sąvoką ( ūminis pankreatitas, peritonitas).

Jie atsiranda esant struktūriniams pakitimams ir organų pažeidimams (išopėjimas, uždegimas, nekrozė, auglių augimas), perforacija, prasiskverbimas ir uždegiminių pokyčių perėjimas į pilvaplėvę.

Skausmas dažniausiai būna stiprus, difuzinis, prasta bendra savijauta, dažnai pakyla temperatūra, smarkiai vemiama, įsitempę priekinės pilvo sienelės raumenys. Dažnai pacientas užima ramybės padėtį, vengia nedidelių judesių. Esant tokiai situacijai, jūs negalite duoti jokių nuskausminamųjų prieš apsilankydami pas gydytoją, bet turite skubiai paskambinti greitoji pagalba ir paguldytas į chirurginę ligoninę. Įjungtas apendicitas ankstyvosios stadijos paprastai nelydi labai stiprus skausmas. Priešingai, skausmas yra bukas, bet gana pastovus, dešinėje apatinėje pilvo dalyje (nors gali prasidėti ir viršutinėje kairėje), dažniausiai šiek tiek pakyla temperatūra, gali būti ir vienkartinis vėmimas. Laikui bėgant sveikatos būklė gali pablogėti ir ilgainiui atsiras „ūmaus pilvo“ požymių.

Pilvo skausmas pilvo ertmėje atsiranda staiga arba palaipsniui ir trunka ilgiau ar mažiau, palaipsniui mažėja. Šio tipo pilvo skausmas yra labiau lokalizuotas; palpuojant galima aptikti ribotas skausmingas vietas ir taškus. Kosint, judant ar palpuojant skausmas sustiprėja.

5. Nurodytas pilvo skausmas

Kalbame apie skausmo atspindį pilve sergant kitų organų ir sistemų ligomis. Nurodytas pilvo skausmas gali pasireikšti esant pneumonijai, miokardo išemijai, embolijai plaučių arterija, pneumotoraksas, pleuritas, stemplės ligos, porfirija, vabzdžių įkandimai, apsinuodijimai).

6. Psichogeninis skausmas.

Šio tipo pilvo skausmas nėra susijęs su žarnyno ar kitų vidaus organų ligomis – neuroziniais skausmais. Žmogus gali skųstis skausmu, kai ko nors bijo ar nenori, arba po kokio nors psichoemocinio streso ar šoko. Tuo pačiu visai nebūtina, kad jis apsimetinėja, skrandį tikrai gali skaudėti, kartais net skausmas būna labai stiprus, primenantis „ūmų skrandį“. Tačiau apžiūros metu nieko neranda. Tokiu atveju reikia kreiptis į psichologą ar neurologą.

Ypatingą reikšmę psichogeninio skausmo atsiradimui turi depresija, kuri dažnai pasireiškia paslėpta ir neatpažįstama pačių pacientų. Psichogeninio skausmo pobūdį lemia asmenybės ypatybės, emocinių, pažintinių, socialinių veiksnių įtaka, paciento psichologinis stabilumas ir praeities „skausmo patirtis“. Pagrindiniai šių skausmų požymiai yra jų trukmė, monotonija, difuzinis pobūdis ir derinys su kitos lokalizacijos skausmu. galvos skausmas, skausmas nugaroje, visame kūne). Dažnai psichogeninis skausmas išlieka numalšinus kitų rūšių skausmus, žymiai pakeisdamas jų charakterį.

Ką daryti, jei skauda pilvą?

Jei skauda pilvą, reikėtų skubiai kreiptis į gydytoją – tik jis galės nustatyti tikrąją pilvo sindromo priežastį. Savarankiškas gydymas yra kupinas rimtų komplikacijų. Pilvo sindromas gali būti vienas iš ūminio pilvo pasireiškimų, lydinčių peritonitą ir reikalaujančių chirurginis gydymas. Su miokardo infarkto pilvo forma, ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas. Bendrasis ir biocheminis kraujo tyrimas, ultragarso rezultatai bei pilvo ir pilvo organų rentgenografija padeda gydytojui nustatyti AS priežastį. krūtinės ertmė. Pats pacientas padeda gydytojui diagnozuoti, išsamiai atsako į visus klausimus.

Kokiais atvejais dėl pilvo skausmo reikėtų apsilankyti pas proktologą?

Jei atsakymas bent į vieną iš šių klausimų yra teigiamas, turėtumėte pasikonsultuoti su gydytoju:

Ar dažnai jaučiate pilvo skausmą?

Ar skausmas, kurį patiriate, turi įtakos jūsų kasdieninė veikla ir atlieka darbo pareigas?

Ar krenta svoris ar sumažėjęs apetitas?

Ar pastebite savo tuštinimosi įpročių pokyčius?

Ar pabundate nuo stipraus pilvo skausmo?

Ar anksčiau sirgote tokiomis ligomis kaip uždegiminė žarnyno liga?

Ar vartojami vaistai turi šalutinį poveikį virškinamajam traktui (aspirinas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo)?

Pilvo skausmo (skrandžio skausmo) diagnozė.

1. Visoms reprodukcinio amžiaus moterims turi būti atliktas biocheminis tyrimas nėštumui nustatyti.

2. Šlapimo tyrimas padeda diagnozuoti šlapimo takų infekciją, pielonefritą ir šlapimo akmenligę, tačiau yra nespecifinis (pavyzdžiui, sergant ūminiu apendicitu, gali būti nustatyta pyurija).

3. Esant uždegimui, paprastai būna leukocitozė (pavyzdžiui, su apendicitu, divertikulitu), tačiau normali analizė kraujas neatmeta uždegiminės ar infekcinės ligos buvimo.

4. Kepenų funkcijos tyrimų, amilazės ir lipazės rezultatai gali rodyti kepenų, tulžies pūslės ar kasos patologiją.

5. Vizualizacijos metodai:

Jei įtariate tulžies takų ligą, pilvo aortos aneurizmą, Negimdinis nėštumas arba ascitas, pasirenkamas metodas yra pilvo ultragarsas;

Pilvo organų kompiuterinė tomografija gana dažnai leidžia diagnozuoti teisinga diagnozė(nefrolitiazė, pilvo aortos aneurizma, divertikulitas, apendicitas, mezenterinė išemija, žarnyno nepraeinamumas);

Skausmo lokalizacija orientuoja gydytoją į galimo topografiją patologinis procesas. Epigastrinį regioną sudaro trys skyriai: dešinė ir kairioji hipochondrija, pats epigastriumas. Skausmas dešinėje hipochondrijoje dažnai signalizuoja apie tulžies pūslės, tulžies latakų, kasos galvos, dvylikapirštės žarnos, storosios žarnos kepenų kampo, dešiniojo inksto ir neįprastai aukštai išsidėsčiusio apendikso ligas. Hepatomegalija pasireiškia ne taip intensyviai. Kairėje hipochondrijoje skausmas registruojamas su skrandžio, kasos, blužnies, kairiojo inksto, kairiosios storosios žarnos pusės ir kairiosios kepenų skilties pažeidimais. Epigastrium yra tiesiogiai prijungtas prie širdies stemplės dalies, skrandžio, dvylikapirštės žarnos, diafragmos, kasos, pilvo sienos išvaržos, disekuojančios pilvo aortos aneurizmą. Mezogastrium centrinėje bambos srityje atspindi plonosios žarnos būklę, pilvo aortą, išvaržos pokyčius pilvo sienelėje, omentum, mezenteriją, limfmazgiai ir laivai. Dešinė klubinė sritis tradiciškai siejama su pakitimais apendiksuose, aklojoje žarnoje, terminalo skyrius plonoji žarna su Baugine vožtuvu, dešinysis inkstas, šlapimtakis, dešinė kiaušidė. Kairė klubinė sritis yra kairioji storosios žarnos pusė, kairysis inkstas, šlapimtakis, kairioji kiaušidė. Tik suprapubic regionas susiaurina sąrašą galimi pralaimėjimaiį urogenitalinę sistemą ir kirkšnies išvaržas. Išplitęs (difuzinis) skausmas visame pilvo ertmės paviršiuje būdingas difuziniam peritonitui, žarnyno nepraeinamumas, pilvo ertmės kraujagyslių pažeidimai, parenchiminių organų plyšimai, kapiliarų toksikozė, ascitas.
Patogenetiškai yra 3 pilvo skausmo tipai.
Tikrąjį visceralinį skausmą išprovokuoja slėgio pokyčiai organuose juos tempiant (tiek parenchiminiuose, tiek tuščiaviduriuose organuose) arba staigus tuščiavidurių organų raumenų susitraukimas, pakitęs aprūpinimas krauju.
SU klinikinis taškas Kalbant apie regėjimą, tikrasis visceralinis skausmas apima trijų tipų pojūčius: spazminį, ištempimą ir kraujagyslių skausmą. Spazminiam skausmui būdingas paroksizminis skausmas, ryškus intensyvumas ir aiški lokalizacija. Turėkite aiškų švitinimą (nurodo antrojo tipo pilvo skausmą, bet neminėkite to aprašydami klinikinės charakteristikos mes neturime teisės į skausmą), kuris atsiranda dėl anatominio artumo stuburo ir talaminių centrų paveikto organo aferentinių inervacijos takų ir srities, į kurią sklinda skausmas. Pavyzdžiai gali būti skausmas jei pažeidžiama tulžies sistema, „aukštyn ir į dešinę“ dešinė mentė, mentė, dešinė ranka, jei pažeidžiama kasa - „juostančio“ pobūdžio skausmas ir kt. Spazminis skausmas dažnai vadinamas „diegliais“, nors terminas „diegliai“ išvertus iš graikų kalbos („colikos“) reiškia tik „skausmą storojoje žarnoje“. Praktiškai tulžies dieglių, inkstų dieglių derinių naudojimas, skrandžio diegliai, žarnyno diegliai atsiranda nuolat. Nociceptorius (skausmo receptorius) gali suaktyvinti įvairūs stimuliatoriai: aukštos ir žemos temperatūros, stiprūs mechaniniai poveikiai, išsiskiria biologiškai veikliosios medžiagos(bradikininas, histaminas, serotoninas, prostaglandinai) uždegimo ar pažeidimo vietoje. Pastarieji arba sumažina jautrumo kitiems dirgikliams slenkstį, arba tiesiogiai suaktyvina skausmo receptoriai. Spazinis skausmo mechanizmas rodo teigiamą poveikį vartojant antispazminius vaistus. Kartu gali pasireikšti vėmimas, kuris dažnai nepalengvėja, refleksinės kilmės karščiavimas ir vietinė priekinės pilvo sienos raumenų įtampa.
Visceralinio skausmo atsiradimą gali sukelti tiek organiniai, tiek funkciniai sutrikimai. Tačiau bet kuriuo atveju jie pirmiausia yra virškinimo trakto motorinės funkcijos pažeidimo pasekmė. Virškinimo trakto motorinė funkcija turi reguliavimo mechanizmus iš išorinės ir vidinės inervacijos. Išorinė inervacija atliekama per autonominę nervų sistemą (simpatinę ir parasimpatinę). Virškinimo trakto pogleivinį ir raumenų rezginį vienija vidinės inervacijos samprata. Intramuralinių neuronų buvimas Auerbacho (raumenų) rezginyje leidžia valdyti autonominę sistemą motorinė veikla Virškinimo traktas net tada, kai autonominė nervų sistema yra išjungta.
Virškinimo trakto susitraukimą lemia lygiųjų raumenų ląstelių aktyvumas, kuris tiesiogiai priklauso nuo joninės sudėties, kur dominuojantį vaidmenį atlieka kalcio jonai, sukeliantys susitraukimą. raumenų skaidulos. Atidarymas kalcio kanalai nes Ca2+ jonų patekimas į ląstelę koreliuoja su natrio jonų koncentracijos padidėjimu ląstelėje, kas charakterizuoja depoliarizacijos fazės pradžią. Intramuraliniai mediatoriai vaidina svarbų vaidmenį reguliuojant transporto jonų srautus ir tiesioginį virškinimo trakto judrumą. Taigi, acetilcholino prisijungimas prie M receptorių skatina natrio kanalų atsidarymą.
Serotoninas aktyvuoja keletą receptorių potipių, o tai sukelia diametraliai priešingą poveikį: ryšys su 5-MT-3 receptoriais skatina atsipalaidavimą, su 5-MT-4 - raumenų skaidulų susitraukimą.
Šiuo metu nauji mediatoriai yra: medžiaga P, enkefalinai, vazoaktyvus intersticinis polipeptidas, somatostatinas.
Medžiaga P (atskirta į atskirą grupę nuo tachikininų grupės), tiesiogiai kontaktuojanti su atitinkamais miocitų receptoriais, padidina jų motorinę funkciją dėl tiesioginio aktyvavimo ir dėl acetilcholino išsiskyrimo.
Enkefalinai moduliuoja intramuralinių neuronų, veikiančių Auerbacho (raumenų) rezginio lygyje, aktyvumą. Enkefalinerginiai receptoriai yra plačiai atstovaujami virškinimo trakte ir yra lokalizuoti lygiųjų raumenų skaidulų virškinamojo trakto efektorinėse ląstelėse.
Endorfinai taip pat atlieka tam tikrą vaidmenį reguliuojant virškinimo trakto motorinę veiklą: jiems sąveikaujant su miocitų m ir D-opioidiniais receptoriais, atsiranda stimuliacija, susijungus su k receptoriais, motorinė veikla sulėtėja. Virškinimo traktas.
Somatostatinas gali stimuliuoti ir slopinti intramuralinius neuronus, o tai sukelia panašius motorinius pokyčius.
Įrodytas tiesioginis motilino polipeptido poveikis stimuliuojantiems raumenų ląstelių receptorius, padidinantis apatinio stemplės sfinkterio tonusą, pagreitinantis skrandžio ištuštinimą ir sustiprinantis storosios žarnos susitraukiamumą.
Vazoaktyvusis žarnyno peptidas (VIP) (vyraujanti sekrecijos sritis yra poodinis ir raumenų rezginys storojoje žarnoje) gali atpalaiduoti apatinio stemplės sfinkterio, skrandžio dugno ir storosios žarnos raumenis.
Virškinimo trakto funkcinių sutrikimų pagrindas yra neurotransmiterių ir reguliuojančių peptidų (motilino, serotonino, cholecistokinino, endorfinų, enkefalinų, VIP) disbalansas, o motorinio aktyvumo pokyčiai laikomi pagrindiniu patogenezės komponentu. Funkciniai sutrikimai (FD) – tai virškinimo sistemos simptomų kompleksų visuma, kurių atsiradimo negalima paaiškinti organinėmis priežastimis – uždegimu, destrukcija ir kt. Dėl aukštas laipsnis Remiantis šios patologijos paplitimu, parengtos metodinės rekomendacijos („Roma III kriterijai“) dėl pateiktos nozologinės formos patogenezės, diagnostikos ir gydymo. 1 lentelėje pateikta virškinimo sistemos rizikos veiksnių klasifikacija.
Minėtų būklių analizė įrodo, kad funkcinių sutrikimų patogenezės pagrindas yra motorinės veiklos pokytis kartu su virškinamojo trakto centrinės, periferinės ir humoralinės reguliavimo sutrikimais bei virškinimo organų hiperalgezija.
Ištempiamas skausmas atsiranda, kai pakinta vidaus organų (tiek tuščiavidurių, tiek parenchiminių) tūris ir jų raiščių aparato įtempimas. Skundai pacientų apibūdinami kaip mažo intensyvumo, palaipsniui atsirandantys, ilgalaikiai, be aiškios lokalizacijos ir skausmo apšvitinimo; antispazminių vaistų vartojimas neturi jokio poveikio teigiamas poveikis, kartais sukelia priešingą efektą. Pilvo pūtimo sindromas, virškinimo trakto dispepsija su sekrecijos nepakankamumu, hepatomegalija, splenomegalija pasireiškia aukščiau aprašytais klinikiniais skundais. Jei sutrinka pilvo organų aprūpinimas krauju (arterijų embolija, mezanterinė trombozė, pilvo aortos ir jos šakų aterosklerozė – „pilvo rupūžė“), skausmas atsiranda staiga, difuziškai, dažniausiai intensyvus, palaipsniui didėjantis.
Kita skausmo kategorija yra parietalinis skausmas. Mechanizmas: smegenų stuburo dirginimas nervų galūnės parietalinė pilvaplėvė arba mezenterinė šaknis, taip pat tuščiavidurių organų sienelės perforacija. Peritonito patogenezė gali būti uždegiminės kilmės (apendicitas, cholecistitas laikomi perforacijos pasekmė). Priklausomai nuo etiologijos, pilvaplėvės skausmo pradžia iš laipsniško į staigų ūminį, skausmo sindromo intensyvumas nuolat didėja iki nepakeliamo skausmo. Privalomas palydovas yra uždegimo, intoksikacijos ir galimo ūminio kraujagyslių nepakankamumo simptomai.
Refleksinis (spinduliuojantis, atspindėtas) skausmas. Skausmo aprašymas siejamas su G.A. vardais. Za-har-i-na ir Geda, kurie pirmą kartą įrodė ryšį tarp vidaus organų ir padidėjusio odos jautrumo zonų, atsirandančių dėl visceralinių skaidulų ir somatinių dermatomų sąveikos nugaros smegenų nugariniuose raguose. . Pavyzdžiui, visceralinė aferentacija iš kepenų kapsulės, blužnies kapsulės ir perikardo per freninį nervą patenka į centrinę nervų sistemą iš nervų segmentų (dermatomų) C3-5. Aferentacija iš tulžies pūslės ir plonosios žarnos praeina per saulės rezginį, pagrindinį celiakijos kamieną ir patenka į nugaros smegenis T6-T9 lygiu. Apendiksas, dvitaškis ir dubens organai atitinka T6-T9 lygį per mezenterinį rezginį ir smulkias šakas celiakijos kamienas. Lygis T11-L1 yra sujungtas per apatines celiakijos nervo šakas su sigmoidine storosios žarnos, tiesiosios žarnos, inkstų dubens ir kapsulė, šlapimtakis ir sėklidės. Tiesioji žarna, sigmoidinė gaubtinė žarna ir šlapimo pūslė patenka į nugaros smegenis S2-S4 lygiu. Be padidėjusio odos jautrumo sričių (Zakharyin-Ged zonų), skausmas aptinkamas gilesniuose audiniuose. Pavyzdžiui, skausmas, kurį sukelia žarnyno išsiplėtimas Pradinis etapas, yra suvokiami kaip visceraliniai, tačiau progresuodami jie spinduliuoja į nugarą.
Skausmo sindromo gydymas. Buitinė medicina Etiologiniai ir patogenetiniai metodai yra būdingi bet kurios ligos gydymui. Gydymas, atliktas tik dėl vieno iš nurodytų nusiskundimų, negali būti laikomas pagrindu, juo labiau, kad jo atsiradimo priežasčių yra daug, pirma, ir, antra, pats skausmo sindromas skiriasi savo vystymosi mechanizmais. Tačiau humaniškas noras palengvinti paciento kančias suteikia mums teisę, teisingai įvertinus visus surinktus skundus ir paciento būklę, pasiūlyti pilvo skausmo gydymo metodus. Dažniausias to mechanizmas yra lygiųjų raumenų spazmas. Atsižvelgiant į jo atsiradimo priežastis, naudojami vaistai, kurie veikia skirtingų sričių refleksinė grandinė (2 lentelė).
Iš lentelėje pateiktų vaistų plačiausiai vartojami miotropiniai antispazminiai vaistai. Jų veikimo mechanizmas yra sumažintas iki c-AMP kaupimosi ląstelėje ir kalcio jonų koncentracijos sumažėjimo, kuris slopina aktino ryšį su miozinu. Toks poveikis gali būti pasiektas slopinant fosfodiesterazę arba aktyvinant adenilato ciklazę, arba blokuojant adenozino receptorius, arba derinant šiuos efektus. Dėl farmakologinio poveikio selektyvumo miotropiniai antispazminiai vaistai neturi cholinomimetikams būdingo nepageidaujamo sisteminio poveikio. Tačiau šios grupės vaistų antispazminis poveikis nėra pakankamai stiprus ir greitas. Miotropiniai antispazminiai vaistai daugiausia skiriami esant funkcinėms virškinamojo trakto ligoms (neopinei dispepsijai, dirgliosios žarnos sindromui), taip pat esant antriniams spazmams, kuriuos sukelia organinės ligos.
Iš neselektyvių miotropinių antispazminių vaistų šiuo metu labiausiai ištirtas papaverinas ir drotaverinas, tačiau pastarasis yra labiau tinkamas renkantis gydytoją. Drotaverinas (Spazmonet) yra labai selektyvus. Jo veikimo selektyvumas lygiems virškinamojo trakto miocitams yra 5 kartus didesnis nei papaverino. Dažnai nepageidaujamas šalutiniai poveikiai, įskaitant nuo širdies ir kraujagyslių sistemos (arterinė hipotenzija, tachikardija), vartojant vaistą, yra žymiai mažesnis. Spasmonet neprasiskverbia į centrinę nervų sistemą ir neturi įtakos autonominei nervų sistemai.
Svarbus drotaverino pranašumas, priešingai nei anticholinerginiai vaistai, yra naudojimo saugumas.
Spasmonet idealiai tinka ilgalaikiam naudojimui, siekiant užtikrinti ilgalaikį spazmolitinį poveikį. Gastroenterologijoje indikacijos yra: spastinė tulžies takų diskinezija, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų skausmo malšinimas, pilorospazmas, dirgliosios žarnos sindromas, inkstų akmenligė.
Spasmonet mažina kraujo klampumą, trombocitų agregaciją ir neleidžia susidaryti trombams. Ši savybė gali būti naudinga gydant pacientus, sergančius žarnyno išemija.
Tačiau sergant lėtinėmis patologijomis, tokiomis kaip DŽS ar tulžies pūslės sutrikimai, šių vaistų per burną skiriant gydomosiomis dozėmis dažnai nepakanka, todėl reikia didinti jų dozę arba vartoti parenteriniu būdu. Siekiant sustiprinti terapinis poveikis, gaminami didesnių dozių vaistai veiklioji medžiaga. Pavyzdys yra vaisto Spasmonet-forte (KRKA) tabletės forma. 80 mg drotaverino 1 tabletėje leidžia gauti ryškesnį antispazminį poveikį, tuo pačiu sumažinant vartojimo dažnumą, taip pat sumažinant vartojamų dozavimo formų skaičių.
Nors drotaverinas ir papaverinas paprastai yra gerai toleruojami, didelėmis dozėmis arba kartu su intraveninis vartojimas jie gali sukelti galvos svaigimą, sumažėti miokardo jaudrumą ir sutrikdyti intraventrikulinį laidumą.
Nepaisant to, kad pilvo skausmo sindromo monoterapija nėra pilnavertis tiek funkcinių, tiek organinių virškinamojo trakto pažeidimų gydymas, ji gali būti viena iš kompleksinio paciento gydymo sričių.

Literatūra
1. Belousova E.A. Antispazminiai vaistai gastroenterologijoje: lyginamosios charakteristikos ir vartojimo indikacijos // Pharmateka. 2002, Nr. 9, p. 40-46.
2. Grigorjevas P.Y., Jakovenko A.V. Klinikinė gastroenterologija. M.: Medicina informacijos agentūra, 2001. P. 704.
3. Grossman M. Virškinimo trakto hormonai ir virškinimo sistemos patologija:.- M.: Medicina, 1981. - 272 p.
4. Ivaškinas V.T., Komarova F.I., Rapoport S.I. Trumpas vadovas gastroenterologijoje. - M.: UAB „M-Vesti“, 2001 m.
5. Ivaškinas V.T. Metabolinis skrandžio funkcijų organizavimas. - L.: Mokslas, 1981 m.
6. Menšikovas V.V. Virškinimo trakto hormonai: mokslinė apžvalga. Maskva, 1978 m.
7. Parfenovas A.I. Enterologija. 2002 m.
8. Frolkis A.V. Farmakologinis žarnyno funkcijų reguliavimas. - L.: Mokslas, 1981 m.
9. Henderson J. M. Virškinimo organų patofiziologija. 2005 m.
10. Chramova Yu A Terapiniai sindromai. GASTROENTEROLOGIJA 2007-2008.
11. Drossman DA. Funkciniai virškinimo trakto sutrikimai ir Roma III procesas. Gastroenterologija 2006; 130 (5): 1377-90.
12. Thompson WG, Longstreth GF, Desman DA ir kt. Funkciniai žarnyno sutrikimai ir funkcinis pilvo skausmas. Gut 1999; 45(II priedas):43-7.

Pilvo skausmas yra vienas dažniausių skundų. Ji turi Platus pasirinkimas apraiškos: nuo nedidelio diskomforto iki nepakeliamos kančios, gali būti skausmingos arba ūmios ir signalizuojančios labiausiai įvairių ligų(ne tik pilvo ertmėje esantys organai). Pagrindiniai pilvo skausmo gydymo principai – priežasčių šalinimas ir įtaka jo atsiradimo mechanizmui. Nepakanka tik palengvinti skausmo simptomą. Jei pacientas pilvo skausmui malšinti tiesiog vartoja įvairius nuskausminamuosius vaistus, tai padės laikinai sumažinti diskomfortą. Tuo tarpu liga progresuos tol, kol sukels katastrofiškų pasekmių.

Pilvo skausmo mechanizmai ir priežastys

Pilvo ertmės organai, išskyrus visceralinę pilvaplėvę ir didžiąją pilvaplėvę, yra aprūpinti skausmo (nociceptiniais) receptoriais. Iš jų sužadinimas perduodamas į centrinę nervų sistemą, o juos veikia šie dirgikliai:

1. Tuščiavidurio organo ar mezenterijos tempimas. Tokiu atveju skausmas atsiranda labai greitai didėjant vidaus organo sienelės įtampai. Jei tempimas vyksta lėtai, palaipsniui, tada skausmo simptomai nesirodo.
2. Padidėjęs slėgis stemplės, skrandžio, žarnyno ertmėje.
3. Pilvo organų sienelės, parietalinės pilvaplėvės uždegimas ar pažeidimas. Dėl uždegiminis procesas, pažeidžiamas sienelės vientisumas, pažeidžiami mediatoriai, išsiskiria biologiškai aktyvios medžiagos (bradikininas), dirgina skausmo receptorius.
4. Organų išemija, kurią sukelia kraujotakos sutrikimai. Mezentralinė trombozė, embolija, organų suspaudimas lemia biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimą.

Kai organas plyšta, sutraiškomas ar perpjaunamas, skausmo nekyla.

Skausmo trukmė ir stiprumas priklauso ne tik nuo skausmo impulso perdavimo iš nociceptorių intensyvumo ir dažnio, bet ir nuo:

• endogeninės opiatų sistemos darbas;
• serotonino koncentracija;
• norepinefrino kiekis.

Endogeninės opiatų sistemos dėka gaminamos į morfiną panašaus poveikio medžiagos (endorfinai, enkefalinai), kurios mažina skausmą. Padidėjusi serotonino ir norepinefrino koncentracija padeda sumažinti skausmą, taip pat slopina arba sustiprina didesnio skausmo suvokimą nervinė veikla. Pavyzdžiui, sergant depresija, skausmo pojūčiai žymiai sumažėja, o tai prisideda prie patologinio proceso chronizavimo.

Priklausomai nuo to, kur atsirado patologinis procesas, išskiriami šie pilvo skausmo tipai:

• visceralinis;
• somatinė (parietalinė);
• švitinant.

Atitinkamai, jo atsiradimo mechanizmai ir priežastys skiriasi. Diagnozei svarbu:

• skausmo ypatybės;
• jį įtakojantys veiksniai (ryšys su maisto suvartojimu, tuštinimasis, šlapinimasis ir kt.);
• kitų simptomų buvimas ();
• apraiškų sezoniškumas.

Be išsamios apklausos, būtina atlikti fizinę apžiūrą, o pirmasis prioritetas yra pilvo palpacija.

Kaip ir kodėl atsiranda visceralinis skausmas

Visceralinis skausmas atsiranda dėl lygiųjų raumenų spazmo, smarkiai padidėjusio slėgio organo ertmėje, sienelės tempimo, mezenterijos įtempimo. Tokiu atveju dirginami pilvo organų sienelių (stemplės, skrandžio, žarnyno, tulžies pūslės, kasos latakų ir šlapimtakių, šlapimo pūslės), pilvaplėvės, parenchiminių organų (inkstų, kepenų) kapsulių skausmo receptoriai.

1. Staigiai išreikštas lygiųjų raumenų spazmas atsiranda obstrukcijos ar šlapimo takų formavimosi metu.
2. Tuščiavidurio organo sienelių ištempimas atsiranda su opa ir lydi virškinamojo trakto motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimą.
3. Uždegiminiai pokyčiai, opos, erozijos sukelia biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimą iš mediatorių, kurios sukelia lygiųjų raumenų spazmą.
4. Spazinis pilvo skausmas gali atsirasti dėl virškinamojo trakto motorinio aktyvumo neurohumoralinio reguliavimo pažeidimo ().
5. Prasta kraujotaka, dėl kurios atsiranda organų išemija. Dažniausiai pasitaiko senyviems ir senyviems pacientams. Skausmingi pojūčiai atsiranda pavalgius, kai dėl kraujagyslių spazmo ir ant jų sienelių susidarančių aterosklerozinių plokštelių organui trūksta deguonies.

Apibūdindami visceralinį skausmą, pacientams sunku nurodyti tikslią vietą, ypač jei diskomfortą sukelia tuščiavidurių organų tempimas (toks skausmas vadinamas ištempimo skausmu). Taip yra dėl to, kad pilvo ertmės organai yra inervuojami abipusiai, iš kelių nugaros smegenų segmentų, o šalia yra aferentiniai impulsų perdavimo iš arti esančių organų keliai. Tempimo skausmas atsiranda, kai:

• vidurių pūtimas;
• atoninis, hipotoninis;
• sumažėjusi sekrecija ir motorinė funkcija skrandis.

Šio tipo skausmas yra difuzinio pobūdžio, kartais pacientai skundžiasi diskomfortu ir sunkumu pilve.

Spazinis visceralinis skausmas atsiranda dėl lygiųjų raumenų spazmo. Jų pobūdis ir sunkumas priklauso nuo tuščiavidurio organo sienelių įtampos padidėjimo laipsnio ir greičio bei slėgio padidėjimo jo viduje. Vienas iš svarbiausių diagnostiniai kriterijaiŠio tipo skausmą padeda sumažinti spazminiai vaistai. Labai svarbu atskirti spazminį visceralinį skausmą nuo parietalinio skausmo. Tais atvejais, kai patologinis procesas nepaveikia pilvaplėvės, palpuojant lokalizacijos srityje nemalonus pojūtis skausmas sustiprėja, tačiau nėra apsauginės įtampos priekinės pilvo sienelės raumenyse.

Vienas is labiausiai ryškių pavyzdžių spazminis visceralinis skausmas yra pilvo diegliai (mėšlungis, ūmus ir labai stiprus pilvo skausmas, jis greitai auga, gali trukti nuo kelių minučių iki kelių valandų, o vėliau nurimsta). Priepuolio metu pacientai skuba aplinkui ir itin retai užima priverstinę padėtį, kurioje skausmas iš dalies palengvėja. Jo atsiradimą provokuojantys veiksniai yra prasta mityba ir drebulys. Klinikinėje praktikoje dažniau randama:

• žarnyno;
• kepenų;
• inkstų.

Diegliukų atsiradimo mechanizmas – ne tik lygiųjų raumenų spazmas. Netoli tos vietos, kur yra obstrukcija ar spazmas, tuščiavidurio organo plotas staiga išsiplečia, smarkiai pakyla slėgis, smarkiai sustiprėja skausmas.

Kraujagyslių skausmas, atsirandantis dėl sutrikusios kraujotakos ir vidaus organų išemijos, yra difuzinio pobūdžio, palaipsniui stiprėja. Jie nurodo sunkūs pažeidimai, ir reikia nedelsiant gydyti, kitaip jie gali sukelti žarnyno nekrozę, peritonitą ir paciento mirtį.

Kai liga ką tik atsirado, pilvaplėvė dar nedalyvauja patologiniame procese, palpuojant skausmas ir raumenų rigidiškumas neatskleidžiami. Kartais pilvo skausmas būna difuzinis, pacientai skundžiasi skaudantis skausmas ir pasirodo tik 2–3 dienomis būdingi simptomai mezenterinė trombozė, difuzinis peritonitas.

Esant lėtiniam mezenterinės kraujotakos sutrikimui, atsiranda pilvo skausmas. Skausmo atsiradimą provokuojantis veiksnys yra persivalgymas.

Kaip ir kodėl atsiranda parietalinis skausmas

Somatinis skausmas atsiranda, kai dirgiklis veikia parietalinės pilvaplėvės ir omentum nociceptorius. Jo atsiradimo priežastys yra šios:

1. Infekcinis uždegimas. Bakterinis peritonitas atsiranda dėl vidaus organų uždegimo ar perforacijos ir patologinio proceso išplitimo į pilvaplėvę (žarnyno nekrozė).
2. Aseptinis uždegimas. Su metastazėmis pilvaplėvėje vėžinis navikas, poliserozitas ir kiti autoimuniniai procesai.
3. Cheminis dirginimas. Pilvaplėvė užsidega dėl skrandžio ar kasos sulčių sąlyčio su kasos nekroze ir kt.

Parietalinis skausmas nuolat stiprėja, kartu didėja intoksikacija, karščiavimas, kraujagyslių nepakankamumas (iki šoko), pacientui reikia skubios chirurginės intervencijos.

Kaip ir kodėl atsiranda nurodytas skausmas

Pilvo skausmas gali atsirasti ne tik dėl pilvo organų pažeidimo. Pavyzdžiui, sergant ūminiu pleuritu, pleuropneumonija, pacientai skundžiasi skausmu viršutinėje pilvo dalyje. Norėdami nustatyti tikslią diagnozę, gydytojas turi pašalinti ūminį cholecistitą, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opas, gastritą ir ezofagitą. Taip pat pilvo skausmas gali atsirasti dėl lytinių organų patologijų ir stuburo ligų. Štai kodėl būtina išsami skausmo analizė:

• nustatyti, ar yra ryšys su kvėpavimu, fiziniu aktyvumu, maisto vartojimu;
• atlikti rentgeno tyrimą, ultragarsą, CT arba MRT (priklausomai nuo numatomos diagnozės);
• kai reikia priskirti .

Vienas iš svarbių nukreipto skausmo požymių yra tai, kad skausmas nedidėja palpuojant.

Be to, pilvo skausmas gali atsispindėti už pilvo ertmės ribų. Tokiais atvejais nustatomos odos hiperestezijos sritys ir skausmo taškai, esantys už organo projekcijos ribų. Taip yra dėl to, kad netoliese yra organų ir odos aferentinės inervacijos takai. Pažeidus organą, aferentiniai impulsai sužadina nugaros smegenų segmentus ir padidina odos receptorių jautrumą:

1. Jei pažeistos kepenys ar tulžies pūslė, skausmas gali plisti į dešinįjį petį ar pečių ašmenis.
2. Su kasos patologija pacientai skundžiasi nugaros, kairiojo peties ir kaukolės skausmais.
3. Skrandžio ir žarnyno ligos sukelia nugaros skausmus, o blužnies ligos - apatinėje nugaros dalyje.

Tik gydytojas gali nustatyti, ar skausmas yra somatinis, nukreiptas ar visceralinis, atlikdamas palpaciją, auskultaciją, pilvo apžiūrą ir kitus klinikinius tyrimus. Savarankiškai diagnozuoti kategoriškai nerekomenduojama, o tuo labiau nepasikonsultavus su specialistu nereikėtų vartoti nuskausminamųjų (vaistų vartojimas gali gerokai pasikeisti klinikinis vaizdas ir sunku nustatyti tikslią pilvo skausmo priežastį). Gydymą skiria gydytojas, vadovaudamasis tam tikrais principais.

Pilvo skausmo gydymo principai

Kai pacientas ateina pas gydytoją skųsdamasis pilvo skausmais, neužtenka vien pašalinti šį nemalonų simptomą. Norint nustatyti šio simptomo priežastį, būtina atlikti išsamų tyrimą. Pilvo skausmu besiskundžiančių pacientų gydymas priklauso nuo daugelio veiksnių:

• ligos sunkumas;
• ligos trukmė;
• žalos pobūdis;
• skausmo mechanizmas;
• kitų ligų ir komplikacijų buvimas.

Jei pacientas skundžiasi ūmiu pilvo skausmu, kurį lydi karščiavimas, intoksikacija, kraujavimo iš virškinimo trakto požymiai ar pilvaplėvės dirginimas, būtina išspręsti skubios chirurginės intervencijos klausimą.

Pacientams, sergantiems lėtiniu visceraliniu skausmu, reikia atlikti išsamų tyrimą, kad būtų galima nustatyti tikslią diagnozę ir nustatyti skausmo mechanizmą. Tokių pacientų gydymo principai yra šie:

• pagrindinės ligos gydymas (ne tik simptominis, bet ir priežasčių pašalinimas);
• motorinių sutrikimų normalizavimas;
• skausmo suvokimo mechanizmų korekcija;
• sumažėjęs vidaus organų jautrumas.

Jei nustatomas spazminis skausmas, skiriami antispazminiai vaistai:

• M-cholinerginių receptorių blokatoriai;
• fosfodiesterazės inhibitoriai;
• lėti kalcio kanalų blokatoriai;
• nitratai;
• natrio kanalų blokatoriai.

Antispazminiai vaistai atpalaiduoja lygiuosius raumenis, mažina tuščiavidurių organų mechanoreceptorių sužadinimą, taip sumažindami skausmą. Jie atkuria intraluminalinio turinio judėjimą ir pagerina kraujotaką. Kadangi jie neturi tiesioginės įtakos skausmo jautrumo mechanizmui, jų naudojimas nesukelia sunkumų nustatant diagnozę. Jie netgi rekomenduojami fluoroskopinio tyrimo metu, siekiant kuo tiksliau nustatyti ligos priežastį.

Be vaistų, spazminį skausmą galima numalšinti ant skrandžio uždėjus šiltą kaitinimo pagalvėlę.

Jei pilvo skausmą sukelia rūgštus skrandžio turinys, patekęs į dvylikapirštės žarnos, rekomenduoju:

• valgyti baltyminį maistą;
• gerti daug šilto vandens (jis atskies rūgštinį skrandžio turinį);
• Venkite valgyti sulčių turinčio maisto (marinuotų agurkų, kopūstų nuoviro, stiprūs sultiniai ir kt.);
• antacidiniai vaistai (Almagel, Maalox, magnezija);
• antisekreciniai vaistai (ranitidinas, omeprazolas ir kt.).

Kai kurių ligų negalima gydyti, todėl gydytojas skiria tik tuos vaistus, kurie tiesiogiai malšina skausmą:

1. Vietiniai anestetikai. Vaistai, veikiantys serotonino receptorius (alosetronas, tegaserodas), turi analgetinį poveikį. Jie ypač veiksmingi esant žarnyno išsiplėtimui.
2. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Jie padeda nuo skausmo, atsirandančio dėl pilvaplėvės dirginimo, kepenų kapsulės tempimo ir jos metastazavusio pažeidimo. Vidutinio stiprumo skausmą rekomenduojama gydyti paracetamoliu. Jis turi tik karščiavimą mažinantį ir analgezinį poveikį ir nesukelia stipraus šalutinio poveikio, kuris atsiranda vartojant daugumą nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.
3. Narkotiniai vaistai. Jie skiriami, kai labai stiprus skausmas sumažinti bet kokio tipo juos (visceralinius, somatinius, spinduliuojančius). Šie vaistai turi didžiulį trūkumą – jie sukelia priklausomybę.

Kiti taip pat skiriami vaistai, kuriame pagrindinis poveikis nėra nuskausminimas:

• antidepresantai;
• trankviliantai.

Šie vaistai sustiprina analgetikų poveikį.

Antidepresantai yra veiksmingi esant neuropatiniam skausmui (sukeltam dėl nervų struktūrų pažeidimo). Pilvo skausmui gydyti jie skiriami mažesnė dozė nei gydant depresiją.

Trankviliantai turi hipnotizuojantis poveikis, mažina raumenų įtampą, mažina nerimo simptomus.