Болест на Крон. Причини, симптоми, съвременна диагностика и ефективно лечение

Болестта на Крон получи името си от американския лекар, който, заедно със своите колеги, първи публикува данни за 14 случая на това заболяване през 1932 г. Патологията може да засегне всеки храносмилателен орган - от устната кухинакъм ануса. Най-често обаче заболяването се проявява в илеоцекалната област на червата. Той включва последния сегмент тънко черво, преминавайки в сляпото черво – началото на дебелото черво. Това е и мястото, където се намира апендиксът. Тънките черва са защитени от обратен поток изпражненияклапи - илеоцекална клапа. Симптомите в острата форма на заболяването приличат на апендицит. За разлика от улцерозния колит, болестта на Crohn е нелечима.

Определение и причини

Болестта на Crohn е хронично заболяване на храносмилателната система, което има рецидивиращ ход. Причините за това са неясни. Патологията се основава на възпаление на чревната стена. Придружава се от усложнения както от страна на червата (локални), така и от цялото тяло (системни). В червата се образуват язви и зони на некроза (смърт), което води до белези и стесняване на лумена му.

Болестта протича вълнообразно, с ремисии и обостряния. Рецидивът (обостряне, атака) на заболяването е придружен от появата на симптоми. По време на ремисия пациентът се чувства добре.

Има 3 вида ремисия:

клинични: няма симптоми на заболяването;
ендоскопски: няма забележими прояви на лезията по време на колоноскопия;
хистологично: няма признаци на възпаление при изследване под микроскоп.

Въпреки че причините за заболяването са неизвестни, се смята, че следните фактори участват в неговото развитие:

бактериална или вирусна инфекция;
хранителни алергии;
генетично предразположение;
неправилно функциониране на илеоцекалната клапа;
нарушено кръвоснабдяване на червата;
автоимунни процеси.

Патогенезата на заболяването включва преди всичко значителни промени в състава на чревната микрофлора. Броят на полезните бифидобактерии намалява и се заменя с патогенни микроорганизми. Предполага се, че в този случай организмът започва да произвежда антитела срещу клетките на собствените си черва.

Възпалението започва под лигавицата. Той е наситен с имунни клетки - лимфоцити. Този слой съдържа множество възли - лимфоидни фоликули, отговорни за локалната имунна защита. Те се уголемяват и разязвяват.

Язвите при това заболяване са удължени, под формата на дълбоки пукнатини. Те образуват фистули (през дупки) и абсцеси (язви), които увеличават дисбаланса на микрофлората. Абсорбцията се влошава хранителни вещества, което причинява синдром на малабсорбция. Липсата на желязо, фолиева киселина и витамин В12 води до развитие на анемия. Освен това се влошава от повтарящо се кървене от язви.

Патогенезата на екстраинтестиналните признаци е слабо разбрана. Предполага се, че тези симптоми са автоимунни.

Класификация

Класификацията на болестта на Crohn е доста сложна.

Монреалската класификация се използва за описание на локализацията на възпалението в червата. Според нея такава лезия може да засегне края на тънкото черво (терминален илеит), тънкото черво и началото на дебелото черво (илеоколит) или дебело черво(колит). Може също да бъде засегната горни секциихраносмилателния тракт, но това се случва рядко.

Според разпространението има локализирани форми (увреждане на илеоцекалния ъгъл) и широко разпространени (със сбор от всички области на възпаление над 100 cm).

Естество на заболяването:

остър - по-малко от половин ден от появата на първите симптоми с внезапно или постепенно начало;
хронична продължителна - дори при терапия не настъпва ремисия с продължителност повече от шест месеца;
хронично рецидивиращ - на фона на повече от шест месеца ремисия на заболяването, понякога се появяват обостряния.

Тежестта на обострянето се оценява в зависимост от следните прояви:

честота на изпражненията;
болка в корема;
треска;
повишен сърдечен ритъм;
отслабване;
анемия и други промени в кръвния тест;
промени в нивата на протеин в кръвта;
извънчревни и чревни усложнения.

В допълнение, индексът на активност на болестта на Crohn се използва за оценка на тежестта на обострянето. Той взема предвид тежестта на признаците на възпаление през последната седмица и се изчислява с помощта на специална скала. Изразява се в точки. За да определите този индекс, определете:

честота на редки изпражнения;
болка в корема;
благополучие на пациента;
болка в ставите;
увреждане на очите;
кожни промени;
стоматит;
патология на ануса (фистули, фисури);
тежест на треска;
нужда от лоперамид;
мускулно напрежение на коремната стена;
кръвна картина;
телесно тегло.

Класификация на болестта на Crohn според тежестта на атаката:

по-малко от 150 точки - ремисия;
150-300 точки - леко обостряне;
300-450 точки – умерена атака;
повече от 450 точки - тежък рецидив.

Болестта на Crohn има варианти:

без образуване на стеснения и чрез увреждане на чревната стена;
със стесняване на лумена (стриктуриращ тип);
с перфорация на стената (проникващ тип).

И накрая, в зависимост от ефективността на хормоналното лечение се разграничават форми, които са резистентни към глюкокортикоиди, и такива, които са хормонално зависими.

Симптоми

Болестта на Crohn засяга предимно мъже на възраст 20-40 години.

По време на обостряне пациентите имат оплаквания:

гадене;
повръщане;
треска и втрисане;
подуване на корема;
диария;
понякога има кръв в изпражненията.

Колко време продължава едно обостряне на болестта на Crohn? Ако лечението започне своевременно, продължителността му е няколко дни. По време на ремисия оплакванията може да липсват. С напредването на заболяването се появяват системни и локални признаци.

Системни прояви:

умора, загуба на работоспособност;
леко повишаване на температурата;
отслабване;
подуване;
признаци на дефицит на витамин (намалено зрение привечер, пукнатини по устните и ъглите на устата, кървене от венците, възпаление на кожата);
костен, болка в ставите, болки в гърба;
суха кожа, чупливи нокти, плешивост;
потъмняване кожата, понижено кръвно налягане, подуване на лицето, сънливост, безпокойство менструален цикъли потентност, фрактури, конвулсии, голям бройотделена урина и жажда (нарушение на ендокринните органи);
образуване на възли под кожата или гнойни процеси (еритема нодозум, пиодерма);
рани в устата;
увреждане на очите;
псориазис;
жълтеница;
амилоидоза на вътрешните органи.

Местни симптоми:

тъпа болка в корема, първо периодично, след това постоянно;
течност пенесто изпражнениес патологични примеси (кръв, слуз);
когато луменът на червата се стеснява - симптоми на частична обструкция (остра коремна болка, гадене и повръщане, запек);
образуването на комуникация между червата и кожата (външни фистули), които могат да се отворят в слабините или лумбалната област;
образуване на вътрешни фистули между различни части на червата, пикочен мехур, вагина;
чревно кървене;
пукнатини, възпаление на тъканта около ануса;
при палпация се определя уплътняване в коремната кухина;
развитие на абсцеси между чревните бримки.

Болестта на Crohn при деца е придружена от същите прояви. Най-често засяга тийнейджърите, но има случаи на заболяването и в по-млада възраст. В същото време това, което излиза на преден план, не е чревни проявии признаци на нарушен растеж и развитие, свързани с лошо усвояване на хранителни вещества, както и извънчревни симптоми.

Допълнителни методи за изследване

В допълнение към клиничните данни и прегледа, диагнозата на болестта на Crohn се основава на инструментални и лабораторни изследвания:

сигмоидоскопия (изследване на ректума с ендоскоп);
коремна рентгенография;
колоноскопия и илеоскопия (ендоскопско изследване на дебелото черво, включително цекума и илеоцекалната област);
фиброгастродуоденоскопия (ендоскопско изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника);
Рентгеново изследване на движението на бариевата суспензия през тънките черва;
биопсия на засегнатата област с микроскопско изследванеполучени тъкани;
ултразвуково изследване (ултразвук) на вътрешни органи;
Ултразвук през ректума, ако е засегнат;
анализи на чревно съдържимо за изключване на инфекция и псевдомембранозен колит (минимум 4 проби);
кръвен тест - общ и биохимичен;
общ анализ на урината.

При съмнение за абсцеси, фистули или инфилтрати се извършва магнитен резонанс или компютърна томография. Външните фистули се изследват с помощта на фистулография - рентгеново изследванеизползвайки контраст. При липса на признаци на обструкция на тънките черва може да се извърши капсулна ендоскопия. Ако има съмнение за увреждане на тънките черва, е показана балонна ентероскопия.

Прогноза

Болестта на Crohn е прогресивно състояние. В рамките на 10 години след диагностицирането 90% от пациентите развиват фистули и чревни стриктури. През тези години приблизително половината от пациентите се подлагат на операция, но 60% от пациентите след това хирургично лечениеПрез следващото десетилетие се развива рецидив на заболяването.

Фактори, които влошават прогнозата:

пушене;
Болест на Crohn при деца;
увреждане на ректума;
склонност към перфорация на чревната стена;
често срещан процес в тънките черва.

Повечето пациенти с тежки форми на заболяването стават инвалиди.

Състояние, което може да доведе до бързо обезводняване на тялото, е честа диария, при възрастни причините за такова чревно разстройство могат да бъдат различни.

Хроничната диария често е симптом на сериозно заболяване. Поради усложнения хронична диарияне трябва да се подценява. Свържете се с Вашия лекар, за да установите причината и да започнете лечението възможно най-скоро. Трябва да се има предвид, че по време на диария е необходимо да се пият големи количества течност, тъй като последствията от дехидратацията са опасни за възрастни и деца.

1 Симптом
2 Секреторна диария
3Осмотичен
4 Мазнини
5 Възпалителни
6 Диференциация на разстройствата
7 Диагностика и лечебни мерки
8Усложнения на хроничната форма

1 Симптом

Честата диария е редки изпражненияпри пациент, характеризиращ се с повишена честота на поява. Изпражненията имат течна или полутечна консистенция. Повишена честота- дефекация повече от 3 пъти на ден.

Диарията се разделя на остра и хронична. Острата форма продължава до 14 дни, а хроничната - повече от 4 седмици. Диарията често е придружена от болка, дискомфорт в ректалната област и фекална инконтиненция.

Разделяне на хронична диария:

секреторна диария;
осмотична диария;
мастна диария;
възпалителна диария.

При възрастни сред причините за диария има и психични фактори (стрес, невротични заболявания), отравяне и заболявания на стомашно-чревния тракт. Честата диария може да бъде причинена от продължителна употреба на антибиотици. В този случай лечението се извършва с пробиотични лекарства.

Диарията може да бъде придружена от коремни спазми и болка, обща слабостнеразположение, повръщане и висока температура, повишена жажда или рядко уриниране.

Важно е да се определи какво причинява диарията и да започне своевременно лечение.

2 Секреторна диария

Секреторната диария може да бъде следствие от действието на някои лекарства, токсини, жлъчни и мастни киселини. Ако говорим за лекарства, тогава най-често дългосрочната диария се причинява от лаксативи от групата на стимулантите (бисакодил, сеннозиди, алое).

Токсините, които причиняват ежедневна диария, включват хронична злоупотреба с алкохол. Жлъчните киселини, ако тяхната абсорбция е нарушена, също могат да причинят диария при възрастни. Подобно състояние може да възникне при повишена концентрация на бактерии в червата, възпаление на илеума или след резекция на част от илеума.

Някои видове рак могат да причинят редки причини за хронична диария:

карциноиден тумор;
гастрином;
медуларен рак щитовидната жлеза.

Ракът в този случай е придружен от редица други симптоми. Ето защо, ако имате диария всеки ден, не трябва да подозирате, че имате рак. За да разберете какво причинява диарията, трябва да посетите специалист и да преминете някои тестове.

3Осмотичен

Причини за осмотична диария:

лекарства - магнезиев сулфат, лактулоза, орлистат, постоянно приеман холестирамин, неомицин;
някои храни и сладкиши, съдържащи сорбитол, манитол;
дефицит на лактаза (вродено или придобито състояние в резултат на възпалителни процеси, протичащи в червата);
синдром на късо тънко черво;
чревни фистули.

Този тип диария е свързана с прекомерна осмоларност на веществата, намиращи се в чревния лумен. Диарията продължава при пациентите дори по време на гладуване.

4 Мазнини

Относително е общ типдиария, причинена от лошо храносмилане или усвояване. Храносмилателни разстройства се наблюдават при заболявания на панкреаса, при които този орган не изпълнява правилно екскреторната си функция: не отделя или отделя твърде малко панкреатичен сок. Тогава някои вещества в червата, особено мазнините, не се усвояват или абсорбират. Малабсорбцията възниква при повишаване на концентрацията на бактерии в червата и при някои чернодробни заболявания.

Нарушенията на малабсорбцията включват заболявания като цьолиакия, болест на Уипъл ( бактериална инфекция, обхващащ предимно дебелото и тънкото черво) и чревна исхемия. Хроничната диария, свързана с малабсорбция, може да персистира при пациенти дори когато стомахът е празен.

5 Възпалителни

Причините за тази диария са възпалителни заболявания на червата, т.е. болест на Crohn и улцерозен колит, свръхчувствителност на организма, имунодефицити, злокачествени новообразувания (например рак на дебелото черво), лекарства от групата на цитостатиците и НСПВС, както и протозои в червата. Хронична диария от този тип се среща доста често.

Някои заболявания, като синдром на раздразнените черва, свръхактивна щитовидна жлеза и прокинетични лекарства (метоклопрамид, цизаприд) могат да причинят диария, тъй като ускоряват чревната подвижност.

6 Диференциация на разстройствата

Когато търсите причината за диарията при възрастен, първо трябва да определите дали имате работа с остра или хронична диария. Както беше посочено по-горе, остра диарияпродължава по-малко от 14 дни, а хроничният - повече от 4 седмици. Тази граница се определя условно, но ви позволява да отделите и разграничите естеството на диарията.

Следващата стъпка в диагностиката е да се определи вида на хроничната диария. В някои случаи можете веднага да откриете причината за заболяването, но не винаги е толкова лесно, така че трябва да действате стъпка по стъпка.

Клиничната картина при всеки тип диария е следната:

Секреторната диария се характеризира с обилни воднисти изпражнения, често движенията на червата не са придружени от коремна болка;
продължава, когато стомахът е празен;
с осмотична диария, изпражненията често са пенливи и изчезват при пациенти на празен стомах;
с мастна диария, изпражнения с наличие на мазнина, много лъскави и трудни за измиване в тоалетната, често придружени от много неприятна миризма;
Възпалителната диария се характеризира с изпражнения, примесени с кръв и гной;
диарията често е придружена от симптоми на продължителен възпалителен процес (висока температура, втрисане, повишено изпотяване).

При извършване на изследване на изпражненията резултатът може да посочи определена група причини.

7 Диагностика и лечебни мерки

Диагнозата се поставя първо на базата на разговор между лекар и пациент, при който се установява естеството на диарията – остра или хронична. След това се извършва изследване на изпражненията, за да се види дали диарията продължава, докато не се храните. Всичко това и няколко допълнителни въпроса помагат да се определи защо пациентът има честа диария.

Когато се сблъсквате с хронична диария, важно е да си направите основни кръвни изследвания, тъй като диарията може да доведе до сериозни усложнения. ДА СЕ фундаментални изследваниякръвта включва:

пълна кръвна картина;
Обозначаване на концентрацията на Ca;
определяне на концентрацията на витамин В12;
определяне на концентрацията на фолиева киселина;
Обозначаване на концентрацията на Fe;
проверка на функцията на черния дроб и щитовидната жлеза;
изследвания за целиакия.

В зависимост от причината за диарията, допълнителни изследванияда го потвърди и назначи адекватно лечение. Лекарят може да предпише специални изследвания въз основа на оплакванията на пациента. Те включват:

Ултразвук на коремна кухина;
коремна рентгенова снимка;
колоноскопия с вземане на биопсия от чревна лигавица за хистопатологично изследване.

Основата на лечението е напояване и хранене с нискомаслени задушени храни. Освен това се използват пробиотици и (в зависимост от причината) лекарства, които инхибират чревната подвижност (например лоперамид), както и антибактериални лекарства. Ако причината за диарията са лекарства, трябва да спрете да ги използвате.

Лечението не винаги е прост процес, например, когато пациентът има неспецифично възпаление на червата (болест на Крон или улцерозен колит). След това се използва симптоматична терапия, насочена към намаляване на тежестта на симптомите. Важно е да се елиминират дефицитите на микроелементи, тъй като те също могат да доведат до опасни усложнения.

8Усложнения на хроничната форма

Най-често срещаното разстройство е дехидратацията. Ако е леко, не е много опасно, но когато става дума за загуба на повече вода, състоянието може да бъде животозастрашаващо. Симптомите на дехидратация са:

отслабване;
суха уста;
намалена секреция на слюнка;
загуба на еластичност на кожата;
тъмни кръгове под очите;
бледност на конюнктивата, кожата;
сухи, напукани устни;
силно главоболие, световъртеж;
количеството отделена урина намалява;
тахикардия, припадък.

Тежката дехидратация може да доведе до хиповолемичен шок, поради което предотвратяването и лечението на дехидратацията е толкова важно.

Други усложнения на хроничната диария включват:

електролитни нарушения;
метаболитна ацидоза (киселинно-базов дисбаланс);
дефицит на витамини и микроелементи.

Постоянната диария е често срещан симптом на много заболявания. Защото възможни усложненияДиарията не трябва да се подценява, необходима е консултация с лекар, за да се установи причината за диарията възможно най-скоро и да се започне лечение. Моля, имайте предвид, че по време на честа диарияТрябва да пиете много течности, тъй като последствията от дехидратацията могат да бъдат опасни за здравето на всеки човек.

Пробиотици и пребиотици за деца: първа помощ за малки коремчета

Дисбалансът на чревната микрофлора е често срещан проблем сред младите пациенти. За борба с него педиатрите предписват специални лекарства– пребиотици и пробиотици за деца, способни бързо да възстановят нормалния качествен и количествен състав на бактериите, елиминирайки неприятни симптомии предотвратяване на развитието на усложнения.

Пробиотици и пребиотици: разлики и прилики

Пробиотиците са непатогенни и нетоксични живи микроорганизми, вещества от микробен и друг произход, които се използват в лечебни целиза възстановяване на нормалното и потискане на растежа на патогенната и опортюнистична микрофлора. Те включват представители на рода Lactobacilli, Bifidobacteria, Enterococci и Bacillus, непатогенни щамове на Escherichia coli и някои дрожди, които са обитатели на червата. Пробиотиците се съдържат в специално разработени лекарствени препарати, биологично активни добавкии хранителни продукти (кефир, ферментирало печено мляко, кисело мляко, сирена и др.).

Млечни продукти - най-добрите източниципробиотици за деца

Пребиотиците са хранителни компоненти, които не се усвояват или абсорбират в горните отдели на стомашно-чревния тракт, а се ферментират от микрофлората на дебелото черво и селективно стимулират растежа и активността на бактериите, живеещи в него. По същество те осигуряват храна за полезната естествена микрофлора или създават благоприятни условия за нейното развитие.

Пребиотиците присъстват в храните (млечни продукти, зърнени храни, трици, бобови растения, сурови зеленчуци и плодове) и се предлагат под формата на лекарства.

В зависимост от структурата има следните групипребиотици:

монозахариди (ксилитол, сорбитол);
дизахариди (лактулоза);
олигозахариди (фруктоза и галактоолигозахариди);
полизахариди (целулоза, фибри, инулин, пектини, декстрин, хитозан);
органични киселини (лимонена, оцетна, пара-аминобензоена, глутаминова);
пептиди;
аминокиселини и др.

Общото свойство на пробиотиците и пребиотиците е крайният им резултат от действието - нормализирането на чревната микрофлора, а разликите са в механизма за постигането му. Те могат да се предписват на деца поотделно или в комбинация, тъй като взаимно допълват терапевтичните си ефекти.

Ефект върху тялото

Активността на имунната система, процесът на смилане на храната, усвояването на хранителни вещества и дори настроението на детето зависят от състоянието на чревната микрофлора. Важно е да се поддържа балансът на полезните и патогенните бактерии здравето на децатанормално и профилактика на редица заболявания, включително инфекциозни. При някакви аномалии помагат пробиотиците.

Когато попаднат в червата, те не само увеличават броя на полезните бактерии, но също така:

участват в синтеза на антибактериални вещества, органични киселини, ензими, които инхибират растежа на патогенната чревна флора;
конкурират се с вредните бактерии за местата на закрепване върху чревната лигавица;
стимулиране на имунния отговор, увеличаване на производството на антитела, Т-убийци, увеличаване на производството на интерферон;
намаляване на пропускливостта на чревната лигавица;
има положителен ефект върху метаболитните процеси;
участват в синтеза на витамини от група В (биотин, цианокобаламин, фолиева киселина) и витамин К.

Пребиотиците също изпълняват важни функции в стомашно-чревния тракт:

създават в червата оптимални за развитие полезна микрофлораниво на pH;
активиране на местния имунитет;
предотвратяват гнилостните процеси, намаляват образуването на газове и улесняват елиминирането им;
потискат растежа на патогенната микрофлора (клостридиум, шигела, листерия, кандида и др.), свързват произведените от нея токсини;
подобряване на абсорбцията на калций;
засилване на чревната подвижност, увеличаване на обема на изпражненията, премахване на запек;
помагат за отстраняване на слуз от дебелото черво;
допринасят за бързото възстановяване на лигавицата на дебелото черво, ако е увредена.

Показания

Основната индикация за предписване на пробиотици или пребиотици за деца е дисбиозата, тоест дисбаланс на чревната микрофлора. Според известния педиатър Е. О. Комаровски причината за развитието на чревна дисбиоза е нарушение на диетата, преяждане, закуски между основните хранения, следователно, за да го премахнете, трябва да храните детето според апетита му и да давате здравословни храни.

Про- и пребиотиците за деца често се предписват при остри респираторни инфекции, отслабен имунитет, като част от комплексна терапиядисфункции на стомашно-чревния тракт:

синдром на раздразнените черва;
склонност към запек;
некротизиращ ентероколит;
възпалителни процеси (болест на Crohn, улцерозен колит);
алергични реакции върху кожата;
диария от инфекциозен произход;
диария, свързана с антибиотици;
туморни заболявания на дебелото черво;
чернодробна енцефалопатия.

Съвет: Пробиотиците и пребиотиците имат комплексен ефект върху тялото на детето, така че те трябва да се предписват само от педиатър по показания. Но родителите могат самостоятелно да обогатят диетата на децата си с храни, съдържащи тези вещества в големи количества.

Ролята на пробиотиците за кърмачета

По време на вътреутробното развитие стомашно-чревният тракт на детето е стерилен. Колонизацията от бактерии започва в момента на раждането при преминаване родовия канали последващо прикрепване към гърдите на майката. Първите обитатели на червата на бебето са ешерихия коли и стрептококи, а след известно време, в резултат на контакт с майката, близки и предмети от бита, щамове на бифидобактерии, лактобацили, бактероиди и други колонии, както полезни, така и не толкова полезен, появяват се.

Основните причини за развитието на дисбиоза при кърмачета се считат за късно прикрепване към майчината гърда, лошо хранене на майката, ако детето консумира кърма и прехвърляне на изкуствено хранене. Кърмата съдържа пребиотика лактоза (млечна захар), която подпомага развитието на полезна микрофлора, антитела, ензими, витамини и много други биологично полезни активни съставки, осигуряващи формирането на имунитет и нормална работаСтомашно-чревния тракт. Ако е невъзможно кърменеЗа новородени и деца до 6 месеца се препоръчва да се избират млечни формули, съдържащи лакто- и бифидобактерии.

Полезната чревна микрофлора е важна за здравето и нормалното развитие на новородените, спомага за:

борба с недостиг на витамини и ензимни нарушения;
синтезират незаменими аминокиселини, пептиди и нуклеотиди;
регулират процеса на адаптиране към новите условия на живот;
намаляване на риска от чревни инфекции;
образуват защитна бариера върху чревната лигавица.

Интересно: Децата, родени със секцио и хранени с шише, имат по-малко бифидобактерии и лактобацили в червата си, отколкото бебетата, родени по естествен път.

Ако е необходимо да се коригира съставът на чревната микрофлора при деца младенческа възрастпредписват се про- и пребиотици. Едно от показанията за приемане на такива лекарства през първите месеци е чревни коликипричинени от адаптирането на стомашно-чревния тракт към нова хранаи условия на живот. Лактобацилите са особено важни за премахване на болезнени симптоми. Пробиотиците за бебета през първата година от живота се предписват в комплексно лечениеи за профилактика инфекциозни заболявания, алергии, запек, лактазна недостатъчност.

Пробиотици

Списъкът с лекарства с пробиотици, представени днес на рафтовете на аптеките, е доста широк. Лекарствата се различават по своя качествен състав, форма на освобождаване, цена, срок на годност и условия на съхранение.

За деца се използват пробиотици различен състав. Първите бяха монокомпонентни продукти, съдържащи само един вид бактерии.

Те се използват при идентифициране на дефицит на определен вид бактерии:

Бифидумбактерин (Bifidobacterium bifidum), от раждането;
Колибактерин (Ешерихия коли), от 6 месеца;
Ацилакт и Биобактон (Lactobacillus acidophilus), от раждането;
Лактобактерин (Lactobacillus plantarum и fermentum), от раждането;
Бактиспорин (Bacillus subtilis), от 1 месец;
Споробактерин (Bacillus subtilis), от 6 месеца;
Ентерол (Saccharomyces boulardii), от раждането;
Биоспорин (Bacillus Subtilis и Licheniformis), от раждането.

Повечето налични в търговската мрежа пробиотици за деца са многокомпонентни, което означава, че съдържат няколко вида полезни бактерии едновременно. Те са ефективни в борбата с преобладаването на патогенна микрофлора в червата.

Те включват лекарства със следните имена:

Бифиформ (бифидобактерии и ентерококи), от 2 месеца;
Бификол (Бифидобактерии и Ешерихия коли бактерии), от 6 месеца;
Линекс (лакто-, бифидобактерии и ентрококи), от раждането;
Аципол (Lactobacillus и кефирени зърна), от 3 месеца;
Полибактерин (бифидобактерии и лактобацили), от 3 години;
Symbiolact (бифидо- и лактобацили), от първите дни на живота;
Lactomune (бифидобактерии и лактококи), от раждането.

Съвременни лекарства последно поколениеса сорбирани пробиотици, при които полезните бактерии са имобилизирани върху малки частици активен въглен или други ентеросорбенти. Имат изразено защитно и детоксикиращо действие и висока бионаличност.

В сорбираните пробиотици бактериите са защитени от разрушителни ефекти стомашен соки прикрепете по-здраво към вътрешна стеначервата:

Пробифор (бифидобактерии), от раждането;
Флорин Форте (лакто- и бифидобактерии), от раждането;
Ecoflor (лакто- и бифидобактерии), от 3 години;
Bifidumbacterin Forte (Bifidobacteria), от раждането.

Ако при деца се открие вродена непоносимост към лактоза и протеин от краве мляко, е необходимо да се изберат пробиотици за новородени, които не съдържат тези компоненти: Bifiform Baby, Narine, Liveo Baby, Biovestin-Lacto.

Пробиотиците трябва да се дават на деца в дози, подходящи за възрастта, следвайки инструкциите или препоръките на лекаря. Лекарствата под формата на прах се разреждат предварително в топла вода, таблетките и капсулите се поглъщат цели с малко количество вода. Капсулите и таблетките могат да се използват от 3-годишна възраст. При по-малки деца капсулите се отварят и съдържанието им се разрежда с вода. На малко детеЗа предпочитане е пробиотиците да се дават в течна форма. Те съдържат високи концентрациижизнеспособни, неизсушени бактериални култури и хранителна среда за тях, започват да действат в рамките на няколко часа след прилагане, лесни са за дозиране и удобни за употреба.

Пребиотици

Пребиотиците се предлагат под формата на сиропи, капки, гранули, таблетки и прахове.

В педиатрията се използват:

сиропи на базата на лактулоза (Duphalac, Normaze, Romphalac, Portalac и Goodluck) от раждането;
Хилак-Форте капки, съдържащи безмикробни водни субстрати от метаболитни продукти на полезната чревна микрофлора, от 2 години;
Lactusan и Prelax Baby сиропи с пребиотици лактулоза, лактоза и галактоза, от раждането;
Импортал Н и Експортал прахчета, съдържащи лактитол, от 1 година.

Някои продукти съдържат пребиотици в комбинация с други активни съставки:

Lactofiltrum и Lactofiltrum-Eco, таблетки с лактулоза и лигнинов сорбент, са разрешени от 1 година;
Stimbifide, таблетки с витамини (групи B, E, PP, C), минерали, инулин и олигофруктоза, от 6 месеца;
Pikovit Prebiotic, витамини B, A, E, C, K, D с олигофруктоза, от 3 години.

Препоръка: За предотвратяване на дисбиоза и коригиране на леки форми на чревна дисфункция е по-добре първо да се увеличи количеството хранителни продукти, съдържащи пребиотици в диетата на детето, и след това, ако е необходимо, да се прибегне до лекарства.

Комбинирани лекарства

Отделна група включва лекарства, съдържащи както про-, така и пребиотици.

Продуктите повишават преживяемостта на приетите бактериални добавки в червата, създават благоприятни условия за полезната микрофлора и подобряват метаболитните процеси:

емулсия Biovestin-Lacto, съдържа бактериите Bifidobacterium adolescentis и Lactobacillus plantarum, бифидогенни фактори и метаболитни продукти на Bifidobacterium и Lactobacilli, от 1 година;
Капсулите Normospectrum съдържат комплекс от бифидобактерии и лактобацили, витамини, минерали, пребиотици олигофруктоза и инулин, от 1,5 години;
симбиотични комплекси Normoflorin, съдържащи лактобацили (Normoflorin L), бифидобактерии (Normoflorin B) или смес от тях (Normoflorin D), в комбинация с органични киселини, аминокиселини, метаболитни продукти на бактерии, минерали, витамини и пребиотика лактитол, от раждането ;
Максилак на прах, включващ комплекс от лакто- и бифидобактерии в комбинация с фрукто-олигозахариди, от 4 месеца.

Предпазни мерки

Пробиотиците и пребиотиците се разглеждат безопасни лекарства, поради което повечето от тях са разрешени за употреба от раждането. Това обаче не означава, че те трябва да се дават на деца по някаква причина и да се предписват независимо, тъй като дългосрочните последици от дългосрочната им употреба все още не са напълно проучени.

Противопоказанията за тяхното използване включват:

алергични реакции към всички компоненти на лекарството, включително помощни вещества;
чревна непроходимост;
наличието на кръвни примеси в изпражненията;
патологии, засягащи състоянието на имунната система.

При използване на пробиотици, особено при течна форма, важно е да проверите срока на годност и стриктно да спазвате условията за съхранение, в противен случай продуктът може бързо да се влоши и да не доведе до желания ефект.

– Обществото вече е свикнало да помага на онкоболни деца. Все още ли не е очевидно за всички, че има заболявания в гастроентерологията, които могат да завършат трагично и изискват сериозни финансови инвестиции?

– Много благотворителни организацииДнес те помагат на деца с хематологични и онкологични заболявания. Но в гастроентерологията сравнявам болестта на Crohn конкретно с хематологията и онкологията. Това ужасна болест– прогресира постепенно, може да изисква хирургическа намеса, причинява възпаление на цялата чревна стена, дупки в червата, сраствания, фистули, може да засегне хранопровода, дванадесетопръстника, водят до смърт.

И децата, тийнейджърите са мои голяма болка. Тийнейджърите много по-трудно се справят и приемат болестта, отколкото възрастните. Те са максималисти. Представете си, спортували сте, били сте капитан на баскетболен отбор и изведнъж тази катастрофа... Психологическата помощ е слабо развита у нас. Детето е уплашено, родителите са шокирани – това е невъзможно, това е невъзможно. И настъпва отчаянието – животът свърши.

Или момичето беше приятелка, говореше с момчета, а сега на преднизон е подута, има акне... Детето е напълно изгубено.

– В същото време родителите очевидно могат да пропуснат симптомите на болестта на Crohn и други сериознигастроентерологични заболявания, защото „Който не го боли коремът“. Какви симптоми трябва да ги предупредят?

– Диария, продължаваща повече от 6 седмици. Кръв в изпражненията. Отслабване. Стомашни болки.

Но болестта на Кронможе да се случи без диария, така че ако пациентът губи тегло и има болки, трябва да се консултирате с лекар.

Пациентите пристигат в болницата много късно.Средното време за диагностициране на болестта на Crohn е 2-3 години.

– Тоест, дори когато се отиде на лекар, диагнозата не се поставя веднага?

– Да, по някаква причина най-често погрешно се диагностицира чревна дисбиоза, понякога хроничен гастродуоденит.

– Кой е изложен на риск от възпалителни заболявания на червата? деца?

– Що се отнася до Русия, няма данни за разпространението на болестта. Но като цяло в света сега се наблюдава рязко нарастване и рязко подмладяване на тези заболявания. Увеличава се броят на децата, които се разболяват преди 6-годишна възраст. Ако дойдете при нас по-раноотделение по гастроентерология на година се приемаха максимум 4 деца до 3 години, но сега за един септември приехме 5 деца.

Наталия Щиголева

Хирургията все още е увреждане

– Когато говорим за възпалителни заболявания на червата (IBD), имаме предвид преди всичко болестта на Crohn и улцерозния колит?

– Да, основно тези две заболявания. Все още се идентифицира недиференциран колит - заболяване, което има характеристики както на улцерозния колит, така и на болестта на Crohn. Но не е осигурена лекарствена терапия за недиференциран колит, така че разделяме пациентите на тези две нозологични форми.

Улцерозният колит е възпалително заболяване на червата, което засяга лигавицата на дебелото черво. Затова се смята, че улцерозният колит може да бъде излекуван чрез колектомия – отстраняване на дебелото черво.Въпреки че в действителност пациентите, оперирани от UC, имат много проблеми, някои трябва да оставят постоянна стома. Операцията все още е увреждане.

Болестта на Crohn засяга целия стомашно-чревен тракт от устата до ануса. хирургияИзвършва се само в крайни случаи, тъй като след операцията заболяването се рецидивира доста бързо.

Бих сравнил болестта на Крон по опасност и сложност на лечение с хематологични и онкологични заболявания. За съжаление това е заболяване, от което в момента няма лечение, можете само да влезете в ремисия.

За разлика от улцерозния колит, болестта на CrohnЗасяга се цялата стена на червата, което води до развитие на стеноза (стеснение на червата), образуване на фистули както между червата, така и между другите органи, абсцеси (язви) в коремната кухина, тежки увреждания на областта около ануса: язви, фисури, фистули. Много пациенти се подлагат на множество операции.

Това заболяване води до тежка инвалидност. Следователно, колкото по-бързо поставим диагнозата и започнем лечението, толкова по-малко усложнения ще има пациентът.

При децата, за разлика от възрастните, както улцерозният колит, така и болестта на Crohn протичат по-агресивно. Но с децата ниепо-ограничен в лекарствата.

– Какво знаем днес за причините за болестта на Крон и улцерозния колит?

- Преди всичко, предразполагащ генетични фактори . IBD се класифицира като полигенни заболявания, при които се откриват повече от сто чувствителни локуса, които повишават риска от заболяването. Към днешна дата са открити около 200 локуса, където тези гени могат да бъдат локализирани.

Но за да се реализират генетичните фактори, е необходим някакъв задействащ фактор, това е:

1. Фактори заобикаляща среда. Колкото по-висока е урбанизацията, толкова по-високо е нивото на развитие на страната, толкова по-високо е нивото на развитие на IBD.

2. Лошо хранене:ядене на храни с добавени емулгатори, хранителни Е-добавки, бързо хранене. Има интересна статистика, че в азиатските страни, където е разпространена така наречената ориенталска диета – ориз, морски дарове – отдавна няма възпалителни заболявания на червата. Но веднага щом жителите започнаха да преминават към европейската диета, имаше рязко увеличение на заболяванията.

3. Пушенето.

4. Стрес.В крайна сметка какво е стресът? Това е срив на всички наши механизми за адаптация. Ние сме изложени на различни фактори: инфекциозни, вирусни и др. Хроничен стресводи до отслабване на имунитета ни.

– Как се диагностицират болестта на Крон и улцерозният колит?

– Специфичен маркер за IBD е фекален калпротектин. Повишаването му над 150 mcg/g трябва да ви алармира за улцерозен колит и болест на Crohn.

При UC могат да се открият антитела към неутрофили, при CD - към Saccharomycetes.

IBD може също да се подозира въз основа на рутинни тестове като пълна кръвна картина и скатология. При такива пациенти анемия, повишена ESR, левкоцити и червени кръвни клетки могат да бъдат открити в тестовете на изпражненията.

– Винаги ли са необходими генетични изследвания?

– Когато пациентът не се вписва в дадена част клинична картинаи не реагира на терапия. Това вече не е язвен колит или болестта на Крон, а моногенни заболявания, които са много трудни за идентифициране и за които има съвсем друга терапия - до трансплантация на костен мозък.

За съжаление в моята практика имаше две деца, които бяха диагностицирани твърде късно и починаха.

Що се отнася до търговските тестове, които хората правят, за да идентифицират предразположеност към заболяването, смятам, че те не са информативни. IBD вече може да се разпознае по редица признаци.

Двама тежки пациенти и едно добро лекарство

– Какви са съвременните възможности за лекарствена терапия на болестта на Крон и улцерозния колит?

– Лекарствената терапия при болестта на Крон и улцерозния колит е аминосалицилати, цитостатици и антицитокини, които блокират определена част от възпалителната реакция и позволяват заздравяването на лигавицата. По този начин можем да предотвратим рецидиви на заболяването.

Миналата есен в Русия беше регистрирано ново лекарство "Ведолизумаб (Entyvio). Използва се, когато нашите пациенти не реагират на антитела срещу тумор некротизиращ фактор, Remicade или Humira.

Ведолизумаб блокира миграцията на Т-лимфоцитите, които причиняват хронично възпаление. Това е целенасочена, целенасочена терапия.

Все още не е регистриран за лечение на деца, но е в ход голямо многоцентрово проучване за употребата му. Но въпреки това по целия свят вече има опит в използването на Vedolizumab при деца - в Канада и Норвегия например. Резултатите са много добри.

Света е на 14 години, тя е от Иркутск. Кървене, гноен секрет, треска, стоматит, язви в устата, кожен обрив. Тогава Света прекара дълго време в болницата и отслабна много. Най-лошото беше, че никой не знаеше какво му е на детето - гастрит, язвен колит? Година по-късно ми поставиха диагноза болест на Крон. По това време Света беше станала напълно прозрачна и напълно отслабена.

– Имате ли деца във вашето отделение, които се нуждаят от това лекарство?

– Имаме двама тежки пациенти, чиято диагноза днес не е напълно ясна – Момиче с тежки увреждания на червата и устната кухина е оперирано, тъй като има тежки фистули.момче с чести обостряния на заболяването, тежко увреждане на устната кухина и висока възпалителна активност в кръвните изследвания.

Виждаме ги с болестта на Крон, но протичането им не е типично.

От какво ни е страх? За да не доведе заболяването до стеноза - стесняване на червата, тъй като тогава ще се наложи хирургическа интервенция, детето ще се инвалидизира и болестта ще започне да прогресира много по-бързо. При тези две деца сега ситуацията е такава, че или ще пробваме Ведолизумаб, лекарството, което дава добри резултати и може да се повлияе положително, или ще говорим за трансплантация на костен мозък.

Альоша е на 13 години, живее в района на Амур, село Прогрес. Альоша се разболява на шестгодишна възраст. Венците бяха подути, кръвен тест показа висока възпалителна активност. И започнаха пътувания до лекарите - херпес? Не. Варицела? Не. Първичен имунен дефицит? Неуточнено. Болест на Крон? Не типичен курс. И така шест години.

Альоша е уморен, болен е, изглежда, цял живот, но болестта не минава и не минава. Много е уморен.

– И към какво решение клоните?

– Разбира се, ако претеглите консервативната терапия и трансплантацията на костен мозък с нейните опасности и усложнения, то с новото лекарство има повече шансове.

Московският отдел закупува лекарството само за възрастни. За деца, докато лекарството не е регистрирано, е възможно да се използваизвън етикета , тоест по жизнени показания.

Ще можем да поставим децата в ремисия и да предотвратим развитието на усложнения.

И още един много важен момент - ако сега започнем терапия и има положителен ефект, регионите ще се включат и ще намерят възможности в местния бюджет да отделят пари за закупуване на това лекарство. Децата ще продължат да получават безплатно лекарства по местоживеене.

– Състоянието на ремисия при деца с възпалителни заболявания на червата – доколко е възможен пълноценен живот в такава ситуация?

„Имам рисунки от пациенти – как са виждали живота си преди и след терапия с антицитокинови лекарства. Преди – всичко е сиво и черно. След това - слънце, радост, червени, жълти, зелени цветове.

Когато видите тези снимки, разбирате как животът им се променя. Разбира се, появата на нови лекарства е просто надежда за спасение за нашите пациенти.

И в бъдеще нашата задача е да научим детето да живее с улцерозен колит и болестта на Крон. Защото понякога болестта може да се върне и да се влоши. Препоръчваме в бъдеще децата да търсят професии със свободен график, за да не зависят от болнични. Има и ограничения за физическа активност и хранене. Но като цяло, веднъж в ремисия, децата могат да живеят пълноценен живот.

болест на Крон - е възпалително заболяване на червата, чиято причина все още не е известна. Поради някои фактори клетките на имунната система започват да атакуват и унищожават собствените си органи. Всяка част от храносмилателния тракт от устата до ануса може да бъде въвлечена във възпалителния процес.

Заболяването е кръстено на д-р Бърил Крон, който го описва през 1932 г. Проявите на заболяването са различни - от умерено зачервяване до изразени промени, когато чревната стена се удебелява и деформира, покрива се с дълбоки язви. Статистиката показва, че болестта на Crohn се среща еднакво често както при мъжете, така и при жените. Почти всеки пети пациент с болестта на Крон има близък роднина в семейството със същата диагноза, най-често брат или сестра, понякога родител или дете. Обикновено заболяването се проявява в в млада възрастмежду 15 и 30 години.

Напоследък хората по целия свят са по-склонни да страдат от болестта на Crohn. Също така се наблюдава, че болестта на Crohn е по-често срещана в западните страни, в северните региони и обикновено се среща при хора с високо социално-икономическо ниво.

Може би не всеки лекар, който се сблъсква с това все още неизучено заболяване, ще се заеме да обясни всички тези данни. И тъй като няма ясен отговор на много въпроси, дори в съвременния свят на високи технологии и открития се смята за нелечимо. Това е най-важният и може би труден за оспорване мит за болестта на Crohn.

От една страна, болестта наистина се смята за нелечима. От друга страна, има методи на лечение, които ви позволяват да спрете процеса и временно да върнете пациента към нормалното здраве и начин на живот. Болестта на Crohn е хронично заболяване, протичащо с периоди на обостряния и ремисии. Понякога пациентът се чувства толкова добре, че може да прави каквото си поиска в живота си. И понякога е толкова лошо, че веднага изисква хирургично лечение.

Мит 1 – Периодите на ремисии и обостряния са непредвидими

Наистина е трудно да се предвиди честотата им понякога. Но когато правилно лечениеи с медицинско наблюдение дори може да бъде предотвратено. Болестта на Crohn може да изчезне за десетилетия, но симптомите обикновено се връщат. Особено под въздействието на различни стимулиращи фактори. Отказът от тютюнопушенето, диетата и положителното емоционално отношение несъмнено ще помогнат за избягване на обостряния.

Факт е, че пушачите имат висок риск от развитие на абсцеси или фистули. Колкото повече пушите, толкова повече по-вероятносимптомите на заболяването ще се върнат отново и ще е необходима по-мощна терапия. В допълнение, пациентите, които пушат, имат повишен риск от операция, почти удвоен. Увеличава се и рискът от рецидив на заболяването след операция, най-малко два до три и дори шест пъти.

Мит 2 – Диагнозата е изключително трудна

Симптомите на болестта на Crohn са подобни на редица други заболявания - синдром на раздразнените черва, улцерозен колит, язвена болест и др. Острите му прояви обикновено често се бъркат с апендицит. За заболяването е характерно и извънчревно възпаление на очите: лигавица, средна обвивка на очната стена, бяла ципа, ирис, болки в ставите, най-често периферен артрит, кожни обриви - болезнени червени възелчета по ръцете или краката. Пациентите и много лекари не винаги свързват подобни прояви с основното заболяване. Ето защо те се лекуват от ревматолози, дерматолози, офталмолози и други специалисти.

Поставянето на диагноза не е трудно, лекарят има възможностите за това: клинични и биологични изследвания, потвърждаващи наличието на признаци на възпаление в кръвта, ендоскопски, рентгенови и хистологични изследвания. Ендоскопията предоставя най-високите доказателства за заболяване. Използва се и сравнително нов метод за изследване, който позволява ясно да се видят стените на тънките черва без излагане на радиация - хидромагнитен резонанс. И, разбира се, най-новата техника е капсулната ендоскопия. модерен методизследване с помощта на видео капсула. Малко устройство, малко по-голямо от таблетка, се поглъща, измива се с вода и след това се движи свободно през храносмилателния тракт. Благодарение на сензори върху тялото на пациента, той предава изображение на лигавицата на тънките черва на компютърен монитор. Няма един единствен метод, който може да открие всички случаи на болестта на Crohn, а комбинация различни изследванияни позволява да направим ясни заключения.

Мит 3 – Хирургията не може да бъде избегната

- За съжаление има пациенти, при които консервативната терапия е била неуспешна или при които са се развили усложнения. Само в този случай е необходима операция. В повечето случаи можете да опитате да спрете процеса с лекарства. Проучванията показват, че приблизително половината от пациентите с болестта на Crohn имат лек курс и имат полза от минимална или интермитентна терапия. При пациенти с умерено (30%) или тежко (20%) заболяване е необходимо постоянно лечениеиндивидуално подбрани лекарства.

Мит 4 – Операцията не е радикална

- Операцията за отстраняване на засегнатата част от червата не може да излекува болестта на Crohn, но може да подобри състоянието на човека. Ние сме свикнали, че операцията лекува заболяване: ако апендицитът се възпали, той се отстранява и човекът се лекува, ако има възпаление на жлъчния мехур, жлъчният мехур се отстранява и се лекува. При болестта на Крон нещата са различни. Основата на заболяването е прекомерна активностимунната система срещу чревните клетки. И след операцията тази реакция на тялото към червата продължава. Следователно рецидивите се появяват често, но не в 100% от случаите. При някои пациенти, след отстраняване на патологичната област и последващо правилно лечение, рецидивите изобщо не се появяват. Всичко зависи от начина на лечение. Ако изобщо не се лекува, ще има повече рецидиви, отколкото ремисии. Ако се лекува правилно, ще има повече ремисии, отколкото рецидиви.

Когато се използва компетентен цялостен подход към лечението, рецидивите след операцията се появяват в по-малко от половината от случаите. Факт е, че това специфично заболяване, от една страна, традиционно се лекува от гастроентеролози, но пациентите могат да получат усложнения, които гастроентеролозите не могат да елиминират. След това лечението продължава от хирурга и се завършва отново от гастроентеролога. Голямо значениеима избор правилният подходза лечение на всеки етап. По време на операции, които се извършват с щадящ лапароскопски метод, трябва да се използват нови технологии за разделяне на тъкани и висококачествен материал за зашиване. А най-често срещаното усложнение на болестта на Crohn, стеснението на червата, се отстранява чрез техниката на балонна дилатация, без да се премахват засегнатите области.

Мит 5 – Лечението с лекарства предизвиква само странични ефекти

Традиционната лекарствена терапия за болестта на Crohn включва лекарства, които намаляват възпалението в дебелото черво, хормонални лекарства, бързо облекчаващи екзацербациите и лекарства, които блокират активността на имунната система. Трябва да платите за това със странични ефекти - гадене, главоболие или болки в стомаха.

Известен пробив в лечението настъпи през последните няколко години с въвеждането на така наречените биологични лекарства.

Биологичните лекарства са протеинови молекули, които действат по-селективно и специфично върху цитокините, освободени по време на възпаление. Селективното действие прави биологичните лекарства не само по-ефективни, но и най-безопасни за пациента. Освен това те са показани в случаите, когато традиционните лекарствена терапиянеефективно. При някои пациенти в рамките на 24 часа след приема на лекарството се подобрява здравословното им състояние - намаляват коремната болка, диарията, кървенето и дискомфортът, възстановяване физическа дейност, апетитът се повишава. При някои пациенти е възможно спиране на хормона, а при други дори операция. Големият успех на биологичните препарати е, че бързо облекчават симптомите на болестта на Крон. Според фиброколоноскопията те дори имат способността да лекуват засегнатата лигавица.

Новите лекарства предлагат и по-щадящ режим на лечение. През първите 1,5 месеца лекарството се прилага само 3 пъти, с положителен ефект - веднъж на всеки два месеца. А оперативното лечение вече не е задължително за всеки пациент.

Мит 6 – Можете да забравите за нормалния живот

Дори ако сте принудени постоянно да приемате лекарства, животът ви може да бъде доста пълноценен. Въпреки необходимостта от дългосрочно лечениеи периодични хоспитализации, повечето пациенти могат да запазят работата си, да осигурят семействата си, да бъдат успешни у дома и в общността и да се наслаждават на спорт и развлечения. Има много примери за това.

Анна Василевская
Доктор Петър

(терминален илеит) принадлежи към групата на идиопатичните възпалителни заболявания на дебелото черво и представлява сложно хронично автоимунно заболяванес неизвестна етиология, характеризиращ се с рецидивиращо и периодично възпаление във всички части на стомашно-чревния тракт от устната кухина до перианалната област.

Патогенезае отражение на сложното взаимодействие между генетична предразположеност, фактори на околната среда (диета, инфекции и др.) и имунна система: иницииращите фактори предизвикват повишаване на пропускливостта на лигавицата, което улеснява сенсибилизацията към антигени. Консолидирането и укрепването на имунния отговор впоследствие води до автодеструктивни процеси.

Защото специфични причина за болесттаотсъства, проведеното лечение също носи неспецифичен характер. За разлика от улцерозния колит (UC), хирургията на болестта на Crohn не е лечебна и следователно е показана само за усложнения на заболяването.

Парадоксално е, но >50% от пациентитеизискват операция през първите 10 години от заболяването; при >70-90% този риск продължава през целия живот. Повтарящите се интервенции значително повишават риска от вторични усложнения (стомия, синдром на късото черво).

а) Епидемиология:
Годишна заболеваемост в западните страни: 6-8 нови случая на 100 000; разпространението на заболяването е 50-100 случая на 100 000. Бимодален възрастов пик: 15-30 и 60-80 години. Градиент север-юг: по-висока честота сред жителите на индустриализираните страни, градско население > селско население. Тежестта на заболяването не се различава при различните етнически групи.
Наличието на фамилна анамнеза при 15-25% от пациентите. Съгласуваност на заболяването сред двойките близнаци: 30-67% - сред еднояйчните, 4% - сред двуяйчните. Пушенето увеличава първоначалния риск и риска от рецидив (за разлика от UC, където никотинът има обратен ефект). Смъртността е по-висока сред пациентите с болестта на Crohn, отколкото в общата популация. Болестта на Крон се свързва с повишен рискразвитие на рак на тънките черва и колоректален рак в области на хронично възпаление.

б) Симптоми на болестта на Crohn. Тежестта на заболяването, честотата на обострянията и ремисиите са променливи:
Общи симптоми(по-специално в началото на заболяването в детска възраст): анорексия, загуба на тегло, изтощение, анемия (загуба на кръв, дефицит на витамин В12), забавяне на растежа.
Коремни симптоми: диария (поради увреждане на епитела в комбинация с намалена абсорбция на жлъчни киселини, предизвикващи слабителен ефект), кървене, коремна болка и спазми, възпалителни инфилтрати, треска, сепсис, симптоми на обструкция (стриктура).
Перианални прояви: подути анални фимбрии, нагнояване/абсцеси, фистули, незаздравяващи фисури/язви, анална стеноза.
Екстраинтестинални прояви: холелитиаза (намалена абсорбция на мастни киселини в тънките черва), уролитиаза (жлъчните киселини свързват калция => повишена абсорбция на оксалати => повишена концентрация на оксалати в урината), склерозиращ холангит, кожни промени ( еритема нодозум, pyoderma gangrenosum), офталмопатия (увеит, конюнктивит, ирит), ревматологични заболявания (нодозен полиартрит, артралгия, ревматоиден спондилит), бронхобелодробни заболявания.
Усложнения: масивно кървене, сепсис, ретроперитонеален абсцес, токсичен мегаколон, злокачествена дегенерация.
а - ирит при болестта на Crohn. Тежка инфекция на конюнктивата, хипопион.
b - терминален илеит при болестта на Crohn. Илеоскопия по време на колоноскопия.
c - рецидив на болестта на Crohn след резекция: засегната е останалата част от терминалния сегмент на илеума.
г - язви в йеюнумс болестта на Crohn. Капсулна ендоскопия.
V) Диференциална диагноза:
UC, неопределен колит (7-15%), исхемичен колит, апендицит, дивертикулит ( сигмоидно дебело черво, дясна половина на дебелото черво), индуциран колит лекарства(напр. НСПВС), инфекциозен колит (включително псевдомембранозен C. difficile колит), проктит при HNSCC (напр. lymphogranuloma venereum, гонорея), радиационен проктит, IBS, целиакия, болест на Whipple, болест на Behçet.

G) Патоморфология на болестта на Crohn:
Разпределение в стомашно-чревния тракт: тънко и дебело черво - 40-50%, само тънко черво - 30%, само дебело черво - 20% (фиг. 4-14 А), перианални лезии - 15-40% (в 3-5 % случаи се отбелязват само перианални прояви на заболяването).

Макроскопско изследване:
- „Пачуърк“ дискретно възпаление (редуване на засегнати и незасегнати сегменти), подобни на надлъжни цепки язви („следи от мечи нокти, гребло“), вид на „калдъръм“, афтоидни язви, дълбоки язви и фисури, които могат да образуват фистули, мезентериални чревни обвивни влакна , мезентериално удебеляване и лимфаденопатия.
- Перианални лезии: анални фимбрии, хемороиди, фисури, анални язви, фистули, ректовагинални фистули. Перинанални абсцеси. Аноректални стриктури, анален рак.
- Внимание: ракът, който възниква поради болестта на Crohn, често няма формата на тумор!

Микроскопско изследване:
- Трансмурално остро и хронично възпаление (неутрофили, лимфоцити), улцерация, образуване на неказеозни грануломи (обща степен на откриване 50-60%, но рядко с повърхностна биопсия!), проникващи фисури => фистули, абсцеси; хронично възпаление => фиброза, стриктури.
- Внимание: частично съвпадение с морфологични признаци при 7-15% от пациентите (неопределен колит).

а - болест на Crohn, активен стадий. Микроскопска картина на тясна и дълбока процеповидна язва на илеума. В засегнатата област се забелязва изразена възпалителна реакция с образуване на гранулационна тъкан
б - болест на Crohn. Микроскопска картина на субмукозния слой на илеалната стена. Клъстер от неказеозни грануломи е заобиколен от плътен инфилтрат от лимфоцити
д) Скрининг за болест на Crohn

Изисква се минимален стандарт:
Анамнеза: семейна история IBD? Функция на дебелото черво, перианални промени (настоящи, минали), ход на симптомите, екстраинтестинални прояви, фекална инконтиненция, тютюнопушене? Рискови фактори за диференциална диагнозас други заболявания?
Клиничен преглед: стигми на болестта на Crohn (перианална деформация, фистули и др.), стриктури?
Ендоскопия:
- Ригидна сигмоидоскопия или фибросигмоидоскопия: засягане на ректума, биопсия?
- Колоноскопия: „златен стандарт“ за определяне на степента и активността на заболяването в дебелото черво.
Култура на изпражненията, яйца на глисти, токсини на C. difficile => идентифициране на специфична инфекциозна етиология.
Лабораторни изследвания: реактивен протеин (CRP), кръвна картина, чернодробни функционални изследвания, хранителни показатели.
Изследване на тънките черва: преминаване на контраст през тънките черва, CT ентерография или капсулна ендоскопия (внимание: наличие на стриктури!).
Спешна хоспитализация: обикновена рентгенографиякоремни органи => откриване на перфорация или дилатация на дебелото черво.

Допълнителни изследвания (по избор):
Маркери: определяне на антитела срещу Saccharomyces cerevisae (ASCA) при болест на Crohn дава положителен резултат в 60% от случаите; тест за перинуклеарни антинеутрофилни цитоплазмени антитела (pANCA) - отрицателният е положителен в 60-80% от случаите с UC) => комбинацията от ASCA-позитивен/pANCA-отрицателен при болестта на Crohn има 80% прогностична стойност, крайната роля на маркерите остава неясен.
КТ: за промени, специфични за болестта на Crohn, чувствителност > 70% и точност > 90%.
MRI: изследване за сложни тазови и периректални фистули.
Рентгеноконтрастни изследвания (иригоскопия с барий или гастрографин): състояние на лигавицата, чревна конфигурация, стриктури, фисури и фистули; изследването е противопоказано при пациенти с остро заболяване(може да влоши ситуацията с токсична дилатация).
Виртуална колоноскопия: ролята не е определена, съществува риск от перфорация.
PET PET-CT - ролята в момента не е определена, изследванията могат да бъдат полезни за идентифициране на фистули и характерния модел на редуване на засегнати и незасегнати сегменти, оценка на активността на процеса и диференциална диагноза между болестта на Crohn и UC.

а - Болест на Crohn: удебеляване на крайните фаланги на пръстите на краката
b - Болест на Crohn: афтозен стоматит
в - артропатия на коленните стави - излив в супрапателарната бурса
d - рентгенова снимка колянна ставапациент с болестта на Crohn
д) Класификация на болестта на Crohn:
Според характера на заболяването: със и без образуване на стриктури, с и без образуване на пенетрации.
По анатомична локализация: терминален илеум (дистална трета на тънките черва), дебело черво (без засягане на тънките черва), илеоколит (тънко и дебело черво), горен стомашно-чревен тракт (проксимално на детайлната трета на тънките черва), перианален форма.
По тежест (отразена в индекса на активност на болестта на Crohn): умерена, умерена, тежка, фулминантна, ремисия.

и) Лечение на болестта на Crohn без операция:
- Консервативно лечение= лечение по избор; крайна цел: постигане на ремисия (контрол на симптомите, потискане на активността на заболяването), поддържане на ремисия, предотвратяване на рецидив след операция; в тежки случаи е необходимо пълно парентерално хранене, за да се осигури „чревна почивка“. - Групи лекарства:
Салицилати: лека до умерена форма.
Кортикостероиди: умерени до тежки форми, бързо потискане на активността в 70-80% от случаите.
Антибиотици: от умерени до тежки форми с нагнояване и образуване на абсцес.
Стандартни имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин (6-MP), метотрексат, циклоспорин, такролимус, микофенолат мофетил): Поддържането на дългосрочно потискане за предотвратяване на хронична стероидна зависимост може да изисква 3-6 месеца употреба за постигане на видим ефект.
Биологични имуносупресори (инфликсимаб, натализумаб, адалимумаб): бързо потискане на активността на резистентното към стероиди заболяване (20-30%).
А - . Сегментът на илеума е стеснен, чревната стена е леко удебелена (дебела стрелка). Възпалителни връзки (черна стрелка) в мезентериума на тънките черва. Компютърна томография, аксиален образ на ниво пъп.
b - известно удебеляване на стената на две чревни бримки (празна стрелка). Възпалителни връзки в мезентериума на тънките черва (дълга стрелка). Възпалителните връзки в мезентериума приличат на ръб (къса стрелка) и отразяват съдови промени и перилимфатично възпаление. КТ сканиране на нивото на илиачните гребени на същия пациент, както в (а).
в - увеличаване на чревните власинки при болестта на Crohn. В дисталната част на илеума се забелязват пет възела (посочени със стрелка), чревните власинки са увеличени поради оток и възпалителна инфилтрация. Клизма с високо съдържание на барий.
d - болест на Crohn на терминалния сегмент на илеума. На мезентериалния ръб на червата се вижда дълга язва под формата на тънка вдлъбнатина, пълна с барий (тънки стрелки), заобиколена от едематозна, повдигната радиопрозрачна лигавица. Мукозната мембрана на дисталната част на терминалния илеум е нодуларна.
Илеоцекалната клапа е стеснена (дебела стрелка). Рентгеново контрастно изследване с барий.
з) Хирургия при болест на Crohn

Показания:
Симптоматични подостри/хронични усложнения на заболяването: рецидивиращ/персистиращ абсцес (при невъзможност за перкутанен дренаж), фистули, стриктури.
Остри животозастрашаващи усложнения: фулминантен колит, токсичен мегаколон, перфорация, сепсис, масивно кървене. Няма отговор или се влошава в рамките на 3-5 дни консервативна терапия.
Малигнизация: открит рак, дисплазия от всякаква (ниска, висока) степен, стриктура, недостъпна за проверка (риск от злокачествено заболяване - 5-10%).
Рефрактерен ход на заболяването в ограничена степен: неуспех или странични ефекти от консервативната терапия, риск от развитие на стероидна зависимост.

Хирургичен подход. Принципи:
Цел: Оптимизиране на контрола на симптомите и реконструкцията с ниска заболеваемост/смъртност и високо качество на живот (напр. без образуване на стома).
Невъзобновяем ресурс от тънките черва => нужда от запазване на червата: няма полза от радикална хирургия => няма разлика в честотата на рецидиви между ограничени и широки резекции.
Лапароскопски подход (ако е възможно) => намаляване на риска от развитие на адхезивен SBO в дългосрочен план.

Програма за лечение на болестта на Крон
Лечението на болестта на Crohn се основава на активността на заболяването и местоположението на лезията.
Парентерално хранене, ентерално хранене с адаптирана лечебна смес “Модулен IBD*”

Лекарства от първа линия: 5-ASA лекарства (Pentas), глюкокортикоиди, буденофалк.

Ако горните лекарства са неефективни, предписвайте лекарства от втора линия: имуносупресори (азатиоприм, циклоспорин, 6-меркаптопурин);

Имунокорективна терапия (селективен имуносупресор Humira (адалимумаб) - моноклонални антитела към TNF α).

Антибактериална терапия.

В острия период на болестта на Крон е противопоказано приемането на каквато и да е храна, препоръчва се използването само на специални адаптирани смеси за ентерално хранене (смес Modulen IBD*).
Основата лекарствена терапия за болестта на Crohn са месалазин, глюкокортикоиди и имуносупресори. 5-ASA лекарства (Pentasa) са лекарствата на избор за стандартна терапияБолест на Crohn, имуносупресори - алтернативна терапия за резистентни форми на заболяването към терапия с производни на аминосалициловата киселина и глюкокортикоиди. Средната терапевтична доза месалазин е 3-4 g. При тежки рефрактерни случаи пероралният месалазин се комбинира с използването му в микроклизми. Ако е необходимо, дневната доза на лекарството може да достигне (4 g перорално, 4 ректално). Редовна срещалекарства 5 – АСК намалява риска от развитие на колоректални заболявания. Глюкокортикоидите се използват в комбинация с месалазин, когато няма ефект от лечението с 5-ASA лекарства и когато тежки формихронични възпалителни заболявания на червата.
Budenofalk (3 mg капсули) е показан при леки и умерени форми на болестта на Crohn. При терминален илеити десностранен колит дневната доза е 9 мг., с увреждане на напречната и низходяща дебело черводостига 18 mg/ден. При лечение на дистални форми на заболяването е възможно да се използва буденофалк под формата на ректална пяна 2-4 mg / ден. След използване на буденофалк в продължение на 8 седмици. Дозата се намалява до 3 mg/ден за 2 седмици. При използване на буденофалк честотата на странични ефекти, характерни за кортикостероидите, докато ефективността на буденофалк при активни форми на болестта на Crohn достига 53-70%, но зависи от локализацията на процеса. Терапия с 5-ASA и GCS лекарства за хронични болестичервата в 20-25% от случаите не е достатъчно ефективен. В такива случаи се предписват имуносупресори. Антибактериална терапия - предписана като се вземе предвид микробиологичното изследване на чревното съдържимо, предотвратява активирането на опортюнистичната флора и появата на сепсис.
Показания за хирургично лечение на пациенти с болест на Crohn
Следните критерии играят решаваща роля при определяне на показанията за операция:
Експресивност клинични симптоми;

Наличие на усложнения;

Предишни операции;

Обемът на операцията и нейните естествени последици;

Прогноза за хода на заболяването след операция и без нея.

Абсолютни показания:
перфорация, перитонит, абсцес

чревна непроходимост

силно кървене

токсичен мегаколон

участие на пикочните пътища в процеса (компресия на уретера, ентеровезикални фистули)

Относителни показания:
хронична обструкция

фистули

хроничен активен колит